kuş gribi (avıan ınfluenza)

TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 2005: 4 (6)
DERLEME
KUŞ GRİBİ
(AVIAN INFLUENZA)
Uzm.Dr. Ali ACAR*, Doç.Dr. Bülent BEŞİRBELLİOĞLU**
* TSK Sağlık Komutanlığı, Ankara
** GATA İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik.Mikrobiyoloji AD, Ankara
Gönderildiği Tarih: 14 Ekim 2005, Kabul Tarihi: 25 Kasım 2005.
ÖZET
Avian influenza veya kuş gribi, influenza A
virüslerinin neden olduğu bulaşıcı bir hayvan
hastalığıdır. Bu virüsler doğal olarak kuşlar
arasında görülür. Kuş gribi virüsü genellikle
insanlara bulaşmaz. Bununla beraber, kümes
hayvanlarını etkileyen bir salgın esnasında;
hasta hayvanların çıkartılarıyla veya bu
çıkartılarla kirlenmiş yüzeylere temas edilmesi
halinde virüsün insanlara bulaşması mümkün
olabilir. Kuş gribine yakalanmış bir kişide; basit
grip belirtilerinden, şiddetli sonum hastalıkları
ve diğer hayatı tehdit eden komplikasyonlara
kadar uzanan belirtiler ortaya çıkar. Bu nedenle
hasta kuşlara ve bunların kontamine ettiği
yüzeylere temastan kaçınılmalı ve kümes
ve
ürünlerinin
tüketilmesi
hayvanlarının
esnasında dikkatli olunmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Kuş gribi, İnfluenza, Grip,
Kuş
Sorumlu Yazar (Corresponding Author):
Dr. Ali ACAR, TSK Sağlık Komutanlığı, Ankara
Tel:312.4024042
E-posta: alacar@tsk.mil.tr
ABSTRACT
BIRD FLU
(AVIAN INFLUENZA)
Avian influenza (bird flu) is a contagious
disease of animals caused by influenza A
viruses. These flu viruses occur naturally
among birds. Actually, humans are not infected
by bird flu viruses.. However, during an
outbreak of bird flu among poultry, there is a
possible risk to people who have contact infect
birds or surface that have been contaminated
with excreations from infected birds. Symptoms
of bird flu in humans have ranged from typical
flu-like symptoms to eye infections, pneumonia,
severe respiratory diseases and other severe
and life-threatening complications. In such
situation, people should avoid contact with
infected birds or contaminated surface, and
should be careful when handling and cooking
poultry.
Key Words: Bird flu, Influenza, Flu, Bird
345
TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 2005: 4 (6)
GİRİŞ
İnfluenza virüsünün A, B, C olmak
üzere üç değişik antijenik tipi
mevcuttur. A tipi en önemli ve en sık
rastlanan
influenza
virüsüdür.
İnfluenza A insanlarda, kuşlarda,
domuzlarda,
atlarda,
deniz
memelilerinde ve başka hayvanlarda
enfeksiyona neden olabilir. İnfluenza
B sadece insanlarda, influenza C
insanlarda ve domuzlarda enfeksiyona
yol açar (1).
İnfluenza A virüslerinde bilinen 16
farklı Hemaglutinin (HA) ve 9 farklı
Neurominidase (NA) tipinin varlığı
söz konusudur. HA ve NA
proteinlerin
bir
çok
farklı
kombinasyonlarda
bir
araya
gelmesiyle bu serotipler oluşmaktadır.
Bu alt gruplardan hepsi kuşlarda
bulunurken, insanlarda sadece üç tip
HA (H1,H2,H3) ve iki tip NA
(N1,N2) proteinlerini ihtiva eden
virüslerle enfeksiyon oluşmaktadır.
Ancak virüsün yapısal değişiklikleri
sonucu diğer serotiplerin de insanda
enfeksiyon yapmaya uyumlu hale
gelebilmesi mümkündür (2).
Kanatlıları enfekte eden A tipi
influenza virüslerine “avian influenza
virüsleri” denmektedir ve bir çok
serotipi bulunmaktadır (2).
346
Tüm kanatlı türleri enfeksiyona
duyarlıdır. Ancak hastalık, evcil
kümes hayvanlarında hızlı yayılan
salgınlara neden olmaktadır. Vahşi
kuşlar enfeksiyon etkenini bağırsak
sisteminde
taşımalarına
rağmen
genellikle
hastalık
belirtisi
göstermezler ve hastalığın kıtalar
arasında yayılmasında rol oynarlar
(2).
Avian influenza, halk arasında
tavuk vebası veya kuş gribi olarak da
bilinir. Hastalık kuşlarda iki farklı
formda görülür. Orta şiddette
hastalığa neden olan formunda
yumurta üretiminde azalma ve
tüylerde kabarma görülürken, yüksek
derecede
patojenite
gösteren
formunda ise hasta hayvanlar arasında
son derece hızlı bir yayılım
görülmektedir. Ölüm oranı %100
civarındadır. Bu tip hastalık ilk olarak
1878 yılında İtalya’da tanımlanmıştır
(3).
BULAŞMA VE
EPİDEMİYOLOJİK BİLGİLER
a. Kuşlarda: Hasta kuşlarda virüs
tükürükte, burun akıntısında ve
dışkıda bulunur. Virüsün en çok
bulaşma şekli dışkının doğrudan veya
besinlerin kirlenmiş haliyle ağızdan
alınması (fekal-oral) ile olmaktadır
TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 2005: 4 (6)
(2). Ayrıca hastalık böcekler, kan
emici
sinekler
ve
kemiriciler
vasıtasıyla hasta hayvanlardan duyarlı
olan hayvanlara mekanik olarak da
bulaşabilir (1,2). Tavuktan yumurta
yoluyla civcive geçiş şeklindeki
bulaşma hakkında kesin kanıt
bulunmamakla
birlikte,
hasta
hayvanlardan elde edilen yumurtaların
kabuklarında
etkenin
varlığı
gösterilmiştir. Kuluçka süresi birkaç
saat
ile
2-3
gün
arasında
değişebilmektedir. Virüse ve kuş
tipine göre değişen şiddette hastalık
belirtileri ortaya çıkar. Özellikle H5
ve H7 türleri geniş yayılımlı hastalığa
neden olabilir ve tavuk, hindi gibi
evcil kuşlarda son derece ölümcüldür
(2,3).
Son yıllarda yapılan araştırmalar,
virüsün esasen düşük derecede
hastalık yapıcı etkiye sahip olduğu,
ancak kanatlı popülasyonu arasındaki
kısa süreli dolaşımı ile genetik
değişime uğrayarak yüksek derecede
hastalandırıcılık etkisi kazandığı
yönünde şekillenmektedir (3,4).
Amerika Birleşik Devletleri’ndeki
(ABD) 1983-1984 salgınında H5N2
virüsü başlangıçta düşük bir ölüm
hızına sahipken, altı ayda yüksek bir
patojenite kazanarak yaklaşık %
90’larda seyreden bir ölüm hızına
ulaşmıştır. Bu salgında kontrol için
ABD’de yaklaşık 65 milyon dolar
değerindeki 17 milyon kanatlı hayvan
itlaf edilmiştir (3).
İtalya’daki
1999-2001
H7N1
influenza A alt tip epidemisinde de
başlangıçta düşük patojenite gösteren
virüs, 9 ay içinde genetik değişime
uğrayarak
yüksek
patojenite
kazanmıştır. Bu salgında yine 13
milyon kanatlı hayvanın bir kısmı
ölmüş, bir kısmı da itlaf edilmiştir (3).
Asya
kıtasında
8
ülkede
(Kamboçya,
Çin,
Endonezya,
Japonya, Laos, Güney Kore, Tayland
ve Vietnam) 2003 yılı sonu ile 2004
yılı başlarında H5N1 influenza A
epidemisi görülmüş, 100 milyondan
fazla kanatlı hayvan salgının kontrol
edilebilmesi için itlaf edilmiştir. Mart
2004’de salgının kontrol altına
alındığı
bildirilmesine
rağmen
Haziran 2004’de halen H5N1
enfeksiyonu nedeniyle ölümlerin
görüldüğünü
bildiren
ülkeler
olmuştur. Ağustos 2005 tarihinde
Rusya ve Kazakistan'da, Ekim 2005
tarihinde Romanya ve Türkiye'de
hastalığın görülmesi H5N1 nedenli
salgının
halen
devam
ettiğini
göstermektedir (2,3).
b. İnsanlarda: İnfluenza virüsleri
çok kolay genetik değişikliğe
347
TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 2005: 4 (6)
uğrayabilmekte, bu sayede de daha
önce insanda enfeksiyona neden
olmayan türler insanları hasta ederek
kolaylıkla
insanlar
arasında
yayılabilmektedir. Avian influenza
virüsünün, mutasyonla insanlara
yönelik
olarak
patojenite
kazanabileceği ve salgınlara yol
açabileceği bilinmektedir. Hastalığın
insanlara
bulaşması,
enfekte
hayvanlara veya enfekte hayvanların
dışkı, burun salgıları vb. materyalleri
ile bulaşmış yüzeylere temas sonucu
ya da bu materyallerden havaya
karışan virüslerin solunması ile
olabileceği belirtilmektedir (2,3).
Az da olsa influenza A (H5N1)'nın
insandan insana bulaştığı vakalar
1997'de Hong Kong'da ve 2003'de
Hollanda'da görülmüştür. Vietnam’ın
kuzeyinde 2004 yılı Ocak ayında
şiddetli solunum yolu enfeksiyonu ile
seyreden bazı vakalar görülmüş ve
yapılan laboratuar incelemelerinde
etkenin avian influenza A H5N1
olduğu belirlenmiştir. Fakat bu ikincil
vakalar bir bulaşma zincirine ya da
geniş salgınlara yol açmamıştır. Bu
deneyim kuş gribi virüslerinin sınırlı
bile olsa insandan insana bulaştığını
göstermiştir (3).
Kuş gribi insanda görüldüğünde
tipik
grip
(influenza)
benzeri
348
semptomlar gösterir (ateş, öksürük,
boğaz ağrısı ve kas ağrısı). Göz ve
akciğer enfeksiyonları, akut solunum
yetmezliği gibi şiddetli ve hayatı
tehdit eden komplikasyonlar da
görülebilir (3,4).
H5N1 alt tipi 1997 yılında insanları
direkt enfekte etmiş ve 2004 yılı ocak
ayında tekrar ortaya çıkmıştır. Bu
yönüyle H5N1 alt tipi insanlar için
büyük bir tehdit unsuru olarak
görülmektedir (3).
H5N1 alt tipinin genetiğinde ortaya
çıkabilecek bir değişim sonucunda bu
virüs insandan insana kolaylıkla
yayılabilme yeteneği kazanabilir.
İnsanlarda bu virüse karşı bağışıklık
olmadığı düşünülürse; böyle bir
genetik
değişim
sonucu
bir
pandeminin (kıtalar arası salgın)
ortaya çıkması kaçınılmazdır (3,5).
TANI
İnfluenza tanısı için hızlı ve
güvenilir test metotları mevcuttur.
Ülkemizde de gerek veteriner
araştırma enstitüleri gerekse Refik
Saydam
Hıfzısıhha
Merkezi
Başkanlığı Laboratuvarlarının lüzumu
halinde
gereken
çalışmaları
yapabilecek alt yapıları bulunmaktadır
(6).
TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 2005: 4 (6)
TEDAVİ
İnsanlarda görülen İnfluenza A
enfeksiyonlarında
amantadine,
rimantadine, oseltamivir ve zanamivir
gibi antiviral ilaçlar tedavide ve
korunmada kullanılmaktadır. İnsan
influenza virüsüne karşı etkili olduğu
gösterilmiş olan bu antiviral ajanlar
kuş gribi enfeksiyonlarını önlemede
de kullanılabilir. Ancak 2004 ve 2005
yıllarında Asya kıtasında görülen
H5N1 subtipinin neden olduğu kuş
gribi enfeksiyonlarında amantadine ve
rimantadine kullanılmış fakat etkisiz
bulunmuştur. Halen etkin olarak
kullanılabilecek antiviral ilaçlar;
Oseltamivir ve Zanamivir’dir (2, 4, 5,
7).
Antiviral tedavi yanında destek
tedavisi de ihmal edilmemeli ve
yüksek mortalite hızından dolayı
hastalar
mümkün
olduğunca
yatırılarak
tedavi
edilmelidir.
Antiviral
tedaviye
semtomlar
başladıktan sonraki mümkün olan en
kısa sürede başlanmalıdır. İlk 48
saatten sonra başlanan antiviral
tedavinin hiçbir etkisinin olmadığı
gösterilmiştir.
Tedavide
kullanılabilecek ilaçların doz ve
süreleri şu şekildedir (4):
Zanamivir (Relenza®) :
2X(2X5mg) inhalasyon (5 gün)
Oseltamivir (Tamiflu®) : 2X75 mg
oral tb. (5 gün)
KORUNMA VE KONTROL
Araştırmacılar Nisan 2005'de H5N1
virüsüne karşı aşının denenmeye
başlandığını ayrıca H9N2 virüsüne
karşı aşı çalışmalarının devam ettiğini
bildirmektedirler. Bu gün için, ortaya
çıkması
muhtemel
pandemide,
pandemik suşdan korunmak için
elimizde bir aşı bulunmamaktadır.
Dolayısıyla günümüzde hastalıktan
korunmanın en etkili yolu koruyucu
önlemlere
azami
dikkatle
sağlanabilmektedir.
a. Kanatlılarda Hastalığın
Belirlenmesi Durumunda
Hastalık tespit edilen çiftliklerin
karantinaya alınması ve etkene bir
maruziyetin söz konusu olduğu
sürülerin itlafı ile standart kontrol
metotlarının uygulanması hastalığın
yayılmasını
engellemek
için
gereklidir. Ülkemizde bu alandaki
hizmetler
Tarım
ve
Köyişleri
Bakanlığı tarafından yapılmaktadır.
Elde edilen bilgiler, hastalığın
insanlardaki
şeklinin,
özellikle
hastalığın
görüldüğü
çiftliklerle
alakalı olduğunu gösterdiğinden,
tavuk
çiftliklerinde
çalışanların
349
TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 2005: 4 (6)
korunma önlemlerini uygulamaları
(eldiven, maske, kişisel hijyen vb.)
sağlanmalı, bu kişiler hastalıkla ilgili
olarak
bilgilendirilmeli
ve
bilinçlendirilmelidir.
b. Uluslar Arası Yolcular İçin
Tavsiyeler
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)
halihazırda insanlarda da vakaların
görüldüğü ülkeler de dahil olmak
üzere kümes hayvanlarında kuş gribi
görülen ülkelere herhangi bir seyahat
kısıtlaması önermemektedir. H5N1
virüsü ile ölümlü insan vakalarının
görüldüğü ülkeler Vietnam ve
Tayland'dır. Bu vakalar direk olarak
enfekte kuşlarla temas etmişlerdir (3).
(1) Kuş
Gribi
Vakalarının
Görüldüğü Bölgelere Gitmeden
Önce:
(a) Temel ilk yardım ve tıbbi
ilaçları içeren bir sağlık seti
hazırlanmalı. İçerisinde termometre
ve el hijyeninin sağlanması için alkol
bazlı el temizleyicileri mutlaka
bulundurulmalı,
(b) Grip hastalığı (influenza)
konusunda bilgi edinilmeli,
(c) Tüm aşılar tam olarak
yapılmalı, (Yurt dışı seyahatlerinden
önce yapılması
gerekli aşılar,
350
koruyucu ilaçlar, seyahat riskleri ve
uyarılar hakkında; GATA K.lığı
tarafından aylık olarak yayımlanan
“TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni”
dergisinden, Sağlık Bakanlığına bağlı
bir kuruluş olan Hudut ve Sahiller
Sağlık Genel Müdürlüğünün web
sitesinden (http://www.hssgm.gov.tr),
Amerika Hastalık Kontrol Merkezinin
(CDC)
web
sitesinden
(http://www.cdc.gov/travel/yellowboo
k/pdf) ihtiyaç duyulan bilgilere
ulaşılabilmektedir.
(d) Seyahate çıkmadan 4-6 hafta
önce seyahat hizmeti veren bir
merkezdeki hekimle görüşüp gerekli
bilgiler alınmalı,
(e) Sağlık sigortası yaptırılmalı,
gerekiyorsa ek poliçe düzenlenmeli,
(f) Gidilecek ülkedeki sağlık
kuruluşlarının isim ve adresleri
seyahatten önce tespit edilmelidir
(3,8).
(2) Kuş
Gribi
Vakalarının
Görüldüğü Bölgelerde Bulunurken:
(a) Canlı hayvan pazarları ve kümes
hayvanları çiftliklerinde bulunulmamalı,
(b) El hijyenine dikkat edilmeli,
eller sık olarak su ve sabunla
yıkanmalı veya alkol bazlı el
temizleyicileri kullanılmalı,
TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 2005: 4 (6)
(c) Influenza virüsleri ısı ile tahrip
olurlar. Virüs 56oC'de üç saatte,
60oC'de 30 dakikada ölür (4). Önlem
olarak, tüketiciler kümes hayvanlarını
ve yumurtalarını tüketirken tam olarak
pişirildiğine emin olmalıdırlar. Bu
nedenle yenilecek gıdaların iyi
pişirilip
pişirilmediğine
dikkat
edilmeli,
(d) Eğer solunum şikayetleri veya
herhangi bir rahatsızlık belirtileri
varsa acilen bir sağlık kuruluşuna
başvurulmalıdır (8).
(3) Kuş
Gribi
Vakalarının
Görüldüğü Bölgelerden Dönüşte:
(a) Sağlık durumu 10 gün süreyle
izlenmeli,
(b) Ateş ve solunum şikayetleri ile
seyreden
bir
hastalığın
mevcudiyetinde hemen bir sağlık
kuruluşuna başvurulmalı,
(c) Yakın zaman içerisinde Kuş
Gribi görülen bir bölgede seyahat
edildiği
mutlaka
hekime
bildirilmelidir (3,8).
(4) Sağlık Personelinin Kontrol
Tedbirleri:
Sağlık
personeli,
bildirilen
bölgelerden
gelen
yolcu
ve
beraberindeki eşya ve yüklerini
kontrol
ederken
şu
önlemleri
almalıdır.
(a) Yüksek ateş ve solunum
güçlüğü olan yolcuları dikkatle
incelemeli, şüpheli gördükleri vakaları
kimseyle temas ettirmeden, maske
taktırarak
ambulansla
sevkini
sağlamalı,
(b) Vaka
yola
çıkmadan
gönderileceği
hastane
bilgilendirilmeli,
(c) Kişilerin eşya ve yüklerinin
muayenesi sırasında sağlık personeli
direk temastan kaçınmalı, mutlaka
eldiven
ve
maske
giymeli,
muayeneden sonra eller kesinlikle
sabun ve suyla yıkanmalıdır (3,4,8).
c. Gıda Güvenliği
Daha önce de belirtildiği gibi virüs
ısıya duyarlıdır ve gıdaların her
noktası uygun şekilde pişirildiği
taktirde kanatlıların etleri veya
yumurtaları yenebilir. Ancak, çiğ
kanatlı etleri veya yumurtalara
temastan
sonra
eller
mutlaka
yıkanmalıdır. Çiğ gıdaların temas
ettiği yüzeyler sabunlu sıcak su ile
temizlenmelidir.
Buzdolabında
bekletmek veya dondurmak virüsü
öldürmez. Bu yüzden, bu türlü
gıdalara da taze çiğ gıdalara karşı
351
TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 2005: 4 (6)
alınan
önlemler
uygulanmalıdır.
aynen
d. Kemoprofilaksi
Pandemi esnasında kemoprofilaksi
toplumun geneline değil, sadece
hastane ortamında sağlık personeli ve
ciddi risk altındaki hastalar için
önerilmektedir.
Kemoprofilaksinin
zamanlamasına
ve
kimlere
uygulanacağına karar vermedeki
güçlükler, olası yanlış kullanımlar ve
bu yanlış kullanımlar ile birlikte
ortaya çıkabilecek direnç oranı ve
ilacın olası yan etkilerinden dolayı
toplum genelinde kemoprofilaksi
uygulanması sakıncalıdır.
Sağlık personeli için kemoprofilaksi
temas öncesi ve temas sonrası olmak
üzere iki farklı şekilde uygulanır
(2,4).
(a) Temas sonrası: Hasta bir kişi
ile korunmasız temas meydana gelmiş
ise şu şekildedir:
“Oseltamivir tb 1X75mg; 7-10 gün”
veya
“Zanamivir inhaler 2X5mg; 10 gün
(b) Temas öncesi: Yüksek riskli
girişimlerden önce aynı ajanlar
kullanılır. Doz ve süre konusunda
352
kaynaklarda
kesin
bulunmamaktadır.
bir
bilgi
TAVUK VEBASI İLE İLGİLİ
ÜLKEMİZDE YAPILAN
UYGULAMALAR
Tarım ve Köyişleri Bakanlığı
tarafından 07 Ekim 2005 tarihinde
Balıkesir Manyas İlçesi Kızıksa
Beldesinde kuş gribi vakası tespit
edildiği açıklanmıştır. 08 Ekim 2005
tarihinde, üç hafta sürecek karantina
uygulaması başlatılmıştır. Hastalığın
yayılmasını önlemek için hastalığın
görüldüğü bölgelerdeki tüm kanatlılar
itlaf edilmiş olup, bu süre içersinde
tüm evcil hayvanlar kapalı alanda
tutulmaya çalışılmış, bölgeye hayvan
ve yem giriş çıkışları kontrol altında
tutulmuştur.
Ayrıca, hayvanlarda söz konusu
hastalığa karşı mücadele ve alınacak
önlemlere ilişkin hususlar, 3285 sayılı
Hayvan
Sağlığı
ve
Zabıtası
Yönetmeliği ve bu Yönetmeliğe bağlı
olarak
Tarım
ve
Köyişleri
Bakanlığınca yayımlanan Tavuk
Vebası Hastalığına (Avian Influenza)
Karşı
Korunma
ve
Mücadele
Talimatnamesi ile düzenlenmiştir. Söz
konusu Talimatnamede, hastalıkla
ilgili bilgilerden teşhis yöntemlerine,
numune
gönderme
şekillerinden
TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 2005: 4 (6)
korunma ve kontrol önlemlerine kadar
bütün bilgiler geniş bir şekilde yer
almıştır.
ülkemize girişlerinde avian influenza
yönünden muayenelerinin yapılması
sağlanmaktadır.
PANDEMİ HAZIRLIĞI İLE
İLGİLİ ÜLKEMİZDE YAPILAN
UYGULAMALAR
Sağlık Bakanlığı, Temel Sağlık
Hizmetleri
Genel
Müdürlüğü
koordinasyonu
ile;
GATA
/
Ankara’dan üyesi temsilcilerinin de
katılımı ile, 2005 yılı Ekim ayında
“Pandemik İnfluenza Ulusal Faaliyet
Planı” hazırlanmıştır. Bu plan son
derece ayrıntılı olarak hazırlanmış
olup, pandemi öncesindeki ve
esnasındaki tüm idari, lojistik ve tıbbi
faaliyetleri içermektedir.
Bunun yanında, yine Sağlık
Bakanlığı, Temel Sağlık Hizmetleri
Genel Müdürlüğü’nün bir genelgesi
ile seçilen 14 ilde, insanlarda grip
sürveyansı başlatılmıştır. Sürveyansın
amacı,
insanlar
arasında
baş
göstermesi ihtimali olan H5N1 virüs
enfeksiyonlarının
erkenden
fark
edilmesi ve gerekli önlemlerin
gecikmeden uygulamaya konmasıdır.
Bunların yanı sıra Hudut ve Sahiller
Sağlık
Genel
Müdürlüğünce
hastalığın görüldüğü ülkelere seyahat
edenlere gerekli uyarılar yapılmakta
ve bu ülkelerden dönen kişilerin
KAYNAKLAR
1. John JT. Influenza virus. In:
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R
(ed). Principles and Practice of
Infectious Diseases. 5 th ed. New
York: Churchill Livingstone. 2000;
1823-49.
2. http://www.cdc.gov/flu Center for
Disease Control and Prevention
(Mayıs 2005).
3. http://www.who.int/csr/disease/
avian_influenza/avian_faqs/en/
World Health Organization, (Ekim
2005).
4. Beigel JH, Farrar J, Han AM,
Hayden FG, Hyer R, at all. Avian
influenza A (H5N1) infection in
humans. N Engl J Med.
2005;353(13):1374-85.
5. Ligon BL. Avian Influenza Virus
H5N1: A Review of Its History and
Information
Regarding
Its
Potential to Cause the Next
Pandemic. Semin Pediatr Infect
Dis. 2005;16(4):326-35.
6. http://www.saglik.gov.tr TC Sağlık
Bakanlığı (Ekim 2005)
7. de la Barrera CA, Reyes-Teran G.
Influenza:
forecast
for
a
pandemic.
Arch
Med
Res.
2005;36(6):628-36.
8. http://www.hssgm.gov.tr Hudut ve
Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü
(Ekim 2005).
353