E.coli
advertisement
GASTROENTERİTLER Gastroenteritler, günümüzde tüm dünyada önemli bir sağlık sorunu oluşturmayı sürdürmektedir. Bir yandan çevre ve hijyen koşullarının iyi olmadığı bölgelerde klasik etkenler yaygın olarak infeksiyon oluşturup toplum sağlığını ciddi ölçüde tehdit ederken, öte yandan yeni tanımlanan pek çok mikroorganizma da hem normal sağlıklı popülasyonda, hem de immün sistem hastalığı olan kişilerde gastroenterit etkeni olmaktadır. Çağımızın ulaşım imkanlarının kolaylığı ve yaygınlığı, bu hastalıkların ülkeler arasında yayılımını sağlamakta, sadece alt yapı koşulları kötü bölgelerle sınırlı kalmasını engellemektedir. Ülkemizde özellikle kırsal kesimlerde daha fazla olmak üzere önemli bir sağlık sorununu oluşturan gastroenteritler ve besin zehirlenmelerinin tanımları, çeşitli kaynaklarda ufak tefek farklılıklar göstermekle birlikte, oldukça ortak kriterlere dayandırılmaktadır. Gastroenteritler; “proksimal ince barsakların non-inflamatuvar infeksiyonlarından, kolonun inflamatuvar infeksiyonlarına kadar, çeşitli faktörlerin etkisiyle ortaya çıkan ishal veya bulantı-kusma semptomlarının oluşturduğu bir sendrom” olarak tanımlanabilir. Diğer gastrointestinal sistem (GİS) infeksiyonları ise daha çok sistemik belirtilerle ortaya çıkarlar İSHAL (Diyare): İçerdiği su miktarının %85’in üzerine çıkması kaydıyla, erişkinler için günlük dışkı miktarının 200 gramın, dışkı sayısının ise o kişinin normaldeki dışkılama sayısının üzerine çıkması durumudur. Sağlıklı bir erişkinde günlük ortalama dışkı miktarı 200 g olup, içeriğinin %65-85’i sudur. Dışkılama sıklığı ise kişisel ve toplumsal özelliklere bağlı olarak günde 2-3 kezden, haftada 3-4 defaya kadar değişebilir Gastrointestinal infeksiyonlar, özellikle de infeksiyöz diyareler, bütün dünyada üst solunum yolları infeksiyonlarından sonra en sık görülen infeksiyonlardır. Birçok olguda etyolojik ajanın bulunamamasına karşın, özellikle epidemiyolojik özellikleri nedeniyle hastalığın infeksiyöz yönü, kendisini kolayca belli eder; - örneğin aile veya grup içinde yayılma, seyahat edenler arasında oluşması gibi BESİN ZEHİRLENMELERİ: Besinlerin; patojenik mikroorganizmalar, mikrobiyal toksinler veya kimyasal ajanlarla kontaminasyonu sonucu ortaya çıkan sendromlardır. İshal patogenezinde rol oynayan faktörler şu şekilde sıralanabilir: KONAKÇIYA AİT FAKTÖRLER Genetik faktörler ve yaş: Enterik patojenlerin kolonizasyonu ve gastroenterit patogenezinde çok önemli role sahiptirler. Hem genetik faktörler, hem de yaş faktörü; gastrointestinal lümende mukus sekresyonu, hücre yüzey faktörleri, mikrobiyal flora, mukozal immünite gibi faktörler üzerinde büyük etkiye sahiptirler. Kişisel hijyen: Hemen tüm gastroenterit etkenleri oral yolla alınırlar. Çoğunlukla da fekal-oral yolla geçiş söz konusudur. Gıda ve içeceklerin kontaminasyonu ile kişisel hijyen bu bakımdan büyük öneme sahiptir. GİRİŞ KAPISI ENGELLERİ Birçok mikroorganizma midedeki asit barajını aşıp barsaklara ulaşamaz. Ancak bu baraj antiasitler ya da gıda ve sıvı alımı ile nötralize edilirse, enterik bakteriyel ve paraziter infeksiyonlar oluşabilir. Mide asidi yanında sindirim enzimleri de mikroorganizma kolonizasyonuna engel olabilirler. Kolonizasyona engel bir başka faktör de motilitedir. Bir diğer giriş kapısı engeli oluşturan faktör, mikrofloradır. İntestinal floranın %99.9’unun anaerop bakterilerce oluşturulmaktadır. Normal flora, patojen mikroorganizmaların GİS’e yerleşmesine, inhibisyon ya da kompetitisyon yolu ile engel olan önemli bir faktördür. Normal floranın kaybolması ya da antibiyotik kullanımı ile dengenin bozularak yerlerini Pseudomonas, Klebsiella, Clostridium veya Candida gibi mikroorganizmalara bırakması halinde, bu mikroorganizmalar ile ciddi sistemik infeksiyon gelişme riski artmaktadır. Özellikle bu şekilde ortaya çıkan nozokomiyal infeksiyonlar ciddi riskler doğururlar. Deneysel çalışmalarda, florayı oluşturan Lactobacillus, Bacteroides ve Clostridium gibi bakterilerin intestinal epitelyal yüzeye bağlanarak immün sistem ile sinerjik bir şekilde S.typhimurium infeksiyonunu engellediği gösterilmiştir. Profilaktik antibiyotik kullanan ve kullanmayan İsveçli turistler arasında Salmonella infeksiyon sıklığını araştıran bir çalışmada da, antibiyotik kullananlarda daha fazla Salmonella infeksiyonu geliştiği bildirilmiştir MUKOZAL İMMÜNİTE Gastrointestinal sistemde mukozal immüniteyi oluşturan sıvısal ve hücresel komponentler, bulundukları yere göre özellikler gösterirler. Normal intestinal mukoza; lamina propria’daki nötrofiller, makrofajlar, plazma hücreleri ve lenfositlerle birlikte adeta fizyolojik bir inflamasyon gösterir. Epitel örtüyü aşarak doku içine invaze olmaya başlayan bir mikroorganizma, ilk olarak non-spesifik immün sistem elemanları olan makrofajlar ve polimorf nüveli lökositlerce karşılanır. Bu hücreler tarafından fagositoz ve oksidatif reaksiyonlarla parçalanmaya çalışılan mikroorganizmanın antijenik determinantları, bu hücrelerin taşıdıkları Major Histocompatibility Complex (MHC) molekülleri ile T lenfositlerine sunulur (antijen sunucu hücreler, APC). Böylelikle, spesifik immün sistemin de aktive olması sağlanır. Spesifik immün sistemin uyarılması için diğer dokulardan farklı olarak mikroorganizmanın bu şekilde doku içine invazyonu her zaman gerekli değildir. Mukozal epitel hücrelerinden bazıları farklılaşarak lümen içindeki çeşitli antijenik determinantları yakalayıp önce hücre içerisine alır, daha sonra da bazal membran yönünde interstisyel mesafeye aktarırlar. Membranöz hücre (M cell) adını alan bu hücreler spesifik immün sistem elemanlarının, yani B ve T lenfositlerin, daha mikroorganizma ile karşılaşmadan bu antijenlerle tanışmalarını ve primer immün yanıtı oluşturmalarını sağlayan çok özel hücrelerdir. Mukozal immün sistemde dikkati çeken bir başka özellik, mukozal lenfoid yapılardır. GALT (Gut Associated Lymphoid Tissue), yani barsakla ilişkili lenfoid dokular; submokozada lenfoid folliküller ve interfolliküler bölgedeki lenfositlerden oluşur. Bu lenfoid folliküller B lenfositlerden, interfolliküler bölgedeki lenfositler ise T lenfositlerden oluşur. Mikroorganizmaların kendilerinin ya da antijenlerinin direkt olarak veya M hücreleri tarafından bu bölgeye aktarılmasından sonra, B lenfositler yüzey immünglobulinleri (Ig) ile, T lenfositler ise APC tarafından sunulan antijenleri T hücre reseptörleri (TCR) ile tanıyarak proliferasyon ve diferansiyasyon gösterir ve primer immün yanıtı oluştururlar. Bu bölgede oluşan sitokin profilinin de etkisiyle, plazma hücreleri özellikle IgA sınıfı antikorlar üretirler. Oluşan IgA molekülleri yine çok özel bir şekilde ve aktif olarak lümen içine sekrete edilebilirler. Bu olay, mukoza epitel hücrelerinin membranlarında bulunan S-protein ya da diğer adı ile Ig-Fc-alfa reseptörü (Ig-Fc-aR) adı verilen bir protein aracılığı ile gerçekleştirilmektedir. Bu protein, alfa ağır zincirine sahip olan IgA moleküllerini bağlayıp hücre içine alır ve daha sonra da lümene doğru hücre dışına çıkarıp serbestleştirir. Bu nedenle, sekrete edilmiş IgA molekülünde 60.000 mol. ağırlığında bir sekretuvar parça bulunmaktadır. Bakterisidal, opsonizan veya nötralizan etkili bu antikorların lümen içindeki varlıkları, doğal bağışıklığın çok özel bir şekilde spesifik, yani kazanılmış bağışıklık ile desteklenmesini sağlayan bir durumdur. MİKROORGANİZMAYA AİT FAKTÖRLER Çeşitli bakteriyel virülans faktörleri, diyarelerin patogenezini belirleyen en önemli faktörlerdir. - Örneğin Escherichia coli (E.coli)’nin değişik tipleri, değişik mekanizmalarla ishale sebep olabilmektedir. Virülans faktörlerinin plazmidler ya da fajlarla kodlanmasına bağlı olarak E.coli, - üç enterotoksin ailesinden birini üretebilir (LT, Sta, STb); invaziv olabilir (EIEC), hemorajik kolit yapabilir (EHEC) ya da 4 farklı aderans özelliğinden birini gösterebilir. Her bir özellik ayrı bir mekanizma ile absorbsiyon fonksiyonunu bozarak ishale yol açabilmektedir. Toksinler: Birçok enterik patojenin hastalık oluşturma yeteneği, toksik yapılarına ya da ürünlerine bağlıdır. Toksinojenik mikroorganizmaların kültür filtratları, mikroorganizma içermemesine karşın, gastrointestinal yapı ya da fonksiyonları etkileyebilmektedirler. Toksin üretebilen enterik patojenlerin toksinleri üç gruba ayrılabilir: 1. Nörotoksinler: Staphylococcus aureus, Bacillus cereus (B.cereus) ait toksinler bu grup içinde yer alır. Stafilokoksik enterotoksinin şiddetli üst gastrointestinal semptomların gelişimine yol açması, otonom sinir sistemini etkilemesine bağlı olarak meydana gelmektedir. Bazı B.cereus besin zehirlenmelerinden izole edilen ısıya dayanıklı toksin de stafilokoksik enterotoksine benzer etkiye sahiptir. 2. Enterotoksinler: Gerçek enterotoksinler direkt olarak mukozaya etki ederek sıvı sekresyonunu uyaran toksinlerdir. Koleratoksin, doku adenilat siklaz aktivasyonu ile intestinal cAMP konsantrasyonunu artırarak sıvı sekresyonuna yol açan bir toksindir. Diğer bazı Vibrio toksinleri, bazı E.coli toksinleri de bu grupta yer alır. Ayrıca Clostridium perfringens (C.perfringens) tipA, Shigella dysenteriae (S.dysenteriae) ve B.cereus toksinleri de enterotoksik etkilere sahiptirler. 3. Sitotoksinler: Birçok enterik patojenin sitotoksik ürünleri, mukozal harabiyete ve inflamatuar kolite yol açarlar. - En iyi örnek S.dysenteriae tip-I’in (Shiga basili) oluşturduğu basilli dizanteridir. C.perfringens’in enterotoksini de sitotoksisiteye yol açabilen bir toksindir. Vibrio parahaemolyticus ise hem enterotoksin, hem de sitotoksin etkilere sahip toksin üreten bir ajan olarak kabul edilmektedir. Diğer ajanlar arasında S.aureus, C.difficile ve bazı E.coli’ler sayılabilir. Yapışma (Attachment): Birçok enterik patojenin hastalık yapabilme kabiliyeti, yalnızca mukozayı penetre edebilme ya da toksin üretebilme yeteneklerine bağlı değildir. Bu mikroorganizmaların mukozaya yapışma ve kolonize olma yetenekleri de aynı oranda önemlidir. Bu yapışma, yani aderans kapasitesi E.coli’de oldukça iyi anlaşılmıştır. ETEC hastalık oluşturabilmek için yalnızca enterotoksin üretmek zorunda değildir. Aynı zamanda üst intestinal mukozaya bağlanarak kolonize olmak zorundadır. Aynı özellik EPEC için de geçerlidir. İnvazyon: Shigella ve bazı invaziv E.coli türleri epitel dokuya invazyon yapıp harabiyete yol açarak inflamasyon ve ishale yol açar. E.coli ishallerinden sorumlu patojenik mekanizmalar ETKEN MEKANİZMA GEN KODU Enterotoksijenik E.coli (ETEC LT E.coli (LTEC) STa E.coli (STaEC) STb E.coli (STbEC) Enterohemorajik E.coli (EHEC) Enteroinvaziv E.coli (EIEC) Enteropatojenik E.coli (EPEC) Adenilat siklaz benzeri koleratoksin Guanilat siklaz Nonsiklik nükleotide bağlı Plazmid Plazmid Plazmid Bikarbonat sekresyonu Verotoksin 1 veya 2 ‘nin protein sentezi inhibisyonu Lokal mukozal invazyon Faj Epitelin fırçamsı kenarına yapışarak yapıyı bozması Plazmid Plazmid Class-I EPEC Class-II EPEC Enteroadheran E.coli (EAEC) Normal enterik flora Plazmid Epitelin fırçamsı kenarına yapışarak yapıyı bozması Sitotoksik etki Adhezyon Plazmid - Enterik bakteriyel toksinler Enterotoksin Grubu Sitotoksin grubu - Staphylococcus aureus (Enterotoksin B) - Bacillus cereus (Emetik toksin) - Vibrio cholerae (cAMP) - Non-cholerae vibriolar - E.coli-LT (cAMP) - E.coli-STa (cGMP) - E.coli-STb - Clostridium perfringens (A) - Shigella dysenteriae - B.cereus - Shigella - C.perfringens (A) - Vibrio parahaemolyticus - S.aureus - C.difficile - E.coli (O grup26,39,128,157) İnfektif gastroenterit etkenlerinin kullandığı mekanizmalar Toksin oluşturanlar Önceden oluşturulmuş toksin Enterotoksin Sitotoksin Barsak hücresine yapışanlar Bacillus cereus Clostridium perfringens Staphylococcus aureus Aeromonas ETEC Vibrio cholerae Clostridium difficile E.coli (O157:H7) Cryptosporidium Entero adheran ve EPEC Helmintler Giardia Mukozal invazyon yapanlar Hafif Şiddette Değişken şiddette Şiddetli Sistemik İnfeksiyonlar Norwalk virüsü Rotavirüs Diğer virüsler (Adeno v., CMV, HSV...) Aeromonas Campylobacter Salmonella V.Parahaemolyticus Shigellalar E.histolytica EIEC Legionella, kızamık, hepatit v.b. Campylobacter: Hem enterotoksin salgılar hemde mukozal invazyon yapar, İmmun yetmezlikli, malnutrisyonlu çocuklarda, yenidoğanlarda bakteriyemiye yol açar Komplikasyonları: Reaktif artirit, Gullian Barre Sendromu, Reiter Send., eritama nodosum Tedavide: Eritromisin, 18 yaş üstü siprofloksasin veya oflaksasin kullanılır Clostridium Dificile Asemptomatik kolonizasyon, şiddetli ishal, psödomembranöz enterokolit, toksik megakolon, kolon perforasyonu ve ölüme neden olabilir. Toksin A enterosit mikrovilluslarında bulunan kendi reseptörlerine bağlanır. Polimorfonükleer hücrelerin ve makrofajların göçünü uyararak yoğun inflamatuar reaksiyona neden olur. Kuvvetli bir sitotoksiteye sahip olan toksin B ise inflamasyona uğrayan dokulara penetre olarak mukozada ciddi lezyonların gelişimine yol açar. % 50 vakada ishal olmadan kolon yerleşimi olur Tedavide metranidazol , klinik ciddi ise vankomisin kullanılır Escherichia coli Enterotoksijenik tip: Primer olarak jejenum ve ileumu etkiler ve sekretuar diyare yapar Kontamine yiyecekler ve su ile bulaşır Gaitada kan ve mukus bulunmaz Genellikle 3-5 gün içinde kendiliğinden düzelir Süt çocuklarında ağır dehidratasyona yol açabilir Escherichia coli Enterohemorajik Tip: Ateş olmaksızın kanlı ishale yol açar Primer olarak terminal ileum ve kolondaki enterositlerde sitotoksini ile nekroz oluşturur Bulantı,kusma, karın ağrısı, suılu ishal sonrası kanlı gaita ve hemorajik kolit görülür En sık serotipi 0157:H7 hemolitik üremik sendroma neden olmaktadır Escherichia coli Enteroinvaziv E.coli: Kolon epitel hücrelerine invazyon gösterir, nekroz ve kolonda ülser oluşturur. İnkübasyon süresi 2-4 gün olup ateş, bulantı, kramplar ve tenesmusa neden olur Bebeklerde nadir, daha çok erişkinlerde görülür Escherichia coli Enteropatojenik E.coli: İnce barsak epitel hücrelerine sıkıca yapışır, invazyon yapmaz, mikrovilluslarda destrüksiyon ve fırçamsı kenarda bozulma yapar Absorbsiyon bozulur ve osmotik diyare olur İnkübasyon 8-60 saattir Gaita sulu, yeşil renktedir, kan ve lökosit bulunmaz Escherichia coli Enteroagretif E.coli: İntestinal sekresyonu stimule eden 3 toksin salgılar Barsak epiteline invaze olmaz Bebek ve çocuklarda akut ve kronik ishale neden olur Ateş, kusma, gaitada kan görülür Diğer Bakteriyel Etkenler Salmonella Shigella Staph. aureus Vibria cholera Vibrio parahemoliticus Yersinia enterocolitica Kremalı pasta, dondurma, sütlaç, mayonezli patates salatasından 1-6 saat sonra bulantı kusma gelişmesi, S. aureus ısıya dayanıklı enterotoksinleri ile oluşan besin zehirlenmesi, Pirinç pilavı ve makarnadan 1-6 saat sonra tablo oluşursa B. cereus besin zehirlenmesi (toksini ısıya dayanıklıdır.) Et ve et ürünlerinin yenmesinden sonraki 8-16 saat içinde gelişen sulu bir ishalde C. perfiringens ısıya dayanıksız toksini ile oluşan besin zehirlenmesi Vibrio, ETEC ve B. cereus alındıktan sonra barsakta çoğalırken salgıladığı ısıya dayanıksız toksini hastalık yapar. Kolera, infekte suyun alınmasından ortalama 3 gün sonra pirinç suyu görünümünde, ağrısız, kokusuz, bol ishal ile seyreder. ETEC endemik bölgelere seyahat edenlerde görülür. Ortalama 3 günde tablo gelişir. 4 günde iyileşir ve turist ishali olarak adlandırılır. İyi pişmemiş deniz ürünleri ile V. parahemolyticus ve Norwalk virus ; İyi pişirilmeden yenen et ve çiğ sütten Campylobacter infeksiyonu, Tavuk eti ve yumurtadan Salmonella infeksiyonu, Kuşkulu etlerden (domuz eti gibi) Trişinoz (enterit, periorbital ödem,miyozit triadı), Son 6 hafta içinde kullanılan antibiyotik C. Difficile infeksiyonu, HIV ve diğer immunsupresif hastaların ishalinde Rotavirus, CMV, HSV, Coxasackie virus, salmonella, M. avium, Giardiya, Amip, Isospora, Strongyloides… GASTROENTERİT YAPAN VİRÜSLER Viral gastroenteritler fekal oral yolla bulaşmaları nedeniyle, alt yapı yetersizliği bulunan gelişmekte olan ülkelerin en yaygın hastalıkları arasındadır. Tüm yaş gruplarında endemik ve epidemik olarak görülmektedir. Genellikle kendiliğinden iyileşmekle beraber yaşlılarda ve bebeklerde öldürücü olabilmektedirler. Gastroenterit etkeni olan virüsler farklı virüs familyaları içerisinde yer almakta olup, bu virüsler şunlardır. 1.Reovirus 5.Norwalk Ajanı 2.Rotavirus 6.Calicivirus 3.Adenovirus 7.Coronavirus 4.Echovirus 8.Astrovirus REOVİRUS Reoviridae ailesinde yer alan virüslerdir. Tüm dünyada yaygın olarak görülürler. Gerek diyare ve hafif üst solunum yolu hastalığı olanlardan, gerekse sağlıklı kişilerden izole edilebilmektedir. Genellikle dışkı ve solunum yolu sekresyonlarından izole edilirler. Morfolojik Özellikleri Reovirus'lar 60-80 nm çapında, ikozahedral simetrili, çift kapsidli, çift sarmallı, segmentli, doğrusal RNA içeren virüslerdir. Zarfları bulunmaz. Sitoplazma içerisinde çoğalırlar. Mikroskopik Görünümleri Patogenez Reovirus’ lar organizmaya solunum ve sindirim sistemi yoluyla girer. Solunum ve sindirim sistemi mukozasında lokal olarak çoğalırlar. Zarfsız virüs olmaları nedeniyle mide asiditesinden etkilenmezler. Virüs özellikle bağırsakların payer plaklarının lenfoid dokusunda çoğalırlar. Viremi oluşturup oluşturmadığı tam olarak bilinmemektedir. Klinik Bulgular Reovirus’ lar genellikle çocuklarda üst solunum yolu infeksiyonları, gastrointestinal infeksiyonlar ve hafif ateşli hastalıklar oluşturmaktadır. Fakat oluşan hastalıklar genellikle hafif seyirli infeksiyonlar şeklinde olmaktadır. Bu yüzden çoğu zaman diğer hastalıklarla karışmaktadır. Reovirus infeksiyonları genellikle komplikasyonsuz olarak kendiliğinden iyileşmektedir. Laboratuvar Tanısı 1.Virüs İzolasyonu : Virüs izolasyonu amacıyla dışkı, rektal sürüntü, boğaz sürüntüsü, boğaz çalkantı suyu kullanılır. Alınan inceleme örneği duyarlı hücre kültürlerine ekilir. İnceleme örneğinde virüs bulunması durumunda CPE oluşturarak ürerler. 2.Serolojik İnceleme : Serolojik yöntemlerle kanda spesifik immünglobulinler ve total antikorlar araştırılır. Epidemiyoloji Reovirus infeksiyonları tüm yeryüzünde yaygın olarak görülür. Gerek insanlarda, gerekse hayvanlarda infeksiyonlar yapar. Genellikle yaz sonu, sonbahar ve kış aylarında hastalık yaparlar. Tüm yaş gruplarında görülür. Fekal oral yol ile bulaştığı için, toplumdaki yaygınlığı alt yapı yetersizliği ile ilişkilidir. ROTAVİRUS Reoviridae ailesinde yer alırlar. Bebeklerin ve küçük çocukların önemli gastroenterit etkenidirler. Morfolojik Özellikleri Rotavirus'lar de Reovirus’larda olduğu gibi 60-80 nm boyutlarında, çift katlı kapsidleri bulunan, çift iplikçikli, doğrusal RNA içeren virüslerdir. Zarfları bulunmaz. Sitoplazmada replike olurlar. Tekerleğe ya da rotaya benzemesinden dolayı Rotavirus olarak adlandırılmıştır. Mikroskopik Görünümleri Sınıflandırılması İnsan ve hayvanlarda infeksiyon oluşturan Rotavirus'lar gruplara, alt gruplara ve serotiplere ayrılmaktadır. İnsan Rotavirus’ ları A,B,C olmak üzere 3 gruba ayrılır. A grubu ise 2 alt gruba ve 4 serotipe ayrılır. Serotipler kapsid proteinlerine bağlı olarak nötralizasyon deneyi ile ortaya konulur. Patogenez Rotavirus'lar organizmaya sindirim sistemi yoluyla girerler. Zarfsız olmaları nedeniyle mide asiditesine karşı dirençlidirler. Virüs ince barsaklardaki villüslerin hücrelerinin sitoplazmasında çoğalırlar. Virüs çoğalmasına bağlı olarak barsak hücrelerinin transport mekanizmaları bozulur. Enfekte hücreler içindeki virüsler barsak lümenine dökülürler. Buna bağlı olarak da virüs dışkı ile bol miktarda dışarı atılır. Enfekte hücrelerin transport mekanizmaları bozulduğu için sodyum ve glikoz absorbsiyonunda aksamalar olur. Yani emilim tam olarak gerçekleşemez. Dökülen enfekte hücrelerin yerlerini hemen yeni hücreler almasına rağmen, bu hücreler olgunlaşmamış oldukları için bozulan transport mekanizmasını düzeltemezler. Buna bağlı olarak da hastalarda uzun süreli bol sulu ishal görülür. Patogenez Klinik Bulgular Rotavirus infeksiyonunda klinik bulgular 48 saatlik inkübasyon süresini takiben ortaya çıkar. Hastalık kusma, diyare, ateş, abdominal ağrı gibi gastroenterit tablosuyla aniden ortaya çıkar. Kusma ve ishale bağlı sıvı ve elektrolit kaybı ciddi dehidratasyona ve bazen de ölüme yol açar. Dışkıda kan ve mukus bulunmaz. Ateş 38,5oC’ye kadar yükselebilir. Diyare oldukça uzun sürmekte olup ortalama 5-8 gün devam eder. Diyarenin uzun sürmesi Rotavirus infeksiyonunun önemli özelliğidir. Genellikle 6-24 aylık bebeklerde görülür ve oldukça ağır seyreder. Laboratuvar Tanısı Rotavirus infeksiyonlarının laboratuvar tanısı, dışkıda direkt antijen araştırılması, hücre kültüründe virüs izolasyonu ve serolojik inceleme ile mümkün olmaktadır. 1.Dışkıda Virüsün ya da Viral Antijenlerin Araştırılması : Dışkıda virüsü elektron mikroskobu ile göstermek mümkündür. Fakat bu yöntem rutin olarak kullanılmaz. Bunun yerine dışkıda bol miktarda virüs bulunması nedeniyle spesifik antikorlar kullanmak suretiyle ELISA, lateks aglutinasyon deneyi, immünfloresan, immünelektroforez deneyleri ile antijen araştırılması hem pratik, hem çabuk, hem de daha ucuz bir yöntemdir. 2.Dışkıdan Virüs İzolasyonu : Dışkıdan alınan örneği duyarlı hücre kültürlerine ekerek virüsü üretmek mümkündür. Fakat rutin olarak kullanılan bir yöntem değildir. 3.Serolojik İnceleme : Çeşitli serolojik yöntemlerle Rotavirüse özgül spesifik IgG ve IgM antikorları araştırılır. Bunun yanında total antikorlar ve antikor titresinde yükselme olup olmadığı araştırılır. İki serum örneği arasında antikor titresindeki belirgin yükselme akut infeksiyonu gösterir. Epidemiyoloji Rotavirus infeksiyonları dünyada oldukça yaygın olarak görülmektedir. Özellikle alt yapısı yetersiz geri kalmış ülkelerde önemli sağlık problemi oluşturmaktadır. Bu tür ülkelerde çocuk ölümlerinin başta gelen nedenleri arasında yer alır. Genellikle primer infeksiyonlar 6-24 aylık bebeklerde görülür. Primer infeksiyonlar oldukça ağır seyreder. Bebeklerde ciddi dehidratasyonlara ve ölümlere neden olur. Farklı serotipler bulunması nedeniyle Rotavirüs infeksiyonları tekrar tekrar oluşabilir. Rotavirüs infeksiyonlarında oluşan bağışıklık 6 ay kadar kısa süreli olmaktadır. Korunmada lokal IgA'lar ve interferon önemli rol oynar. Bu tür antikorlar kısa süreli olduğu için aynı tiple yeniden infeksiyon oluşabilir. Bununla birlikte serumdaki antikorlar aynı tiple oluşan infeksiyonların şiddetini azatır. Rotavirus'lar kontamine su ve gıdalarla bulaşabileceği gibi dışkı ile kirlenmiş eller, çeşitli eşyalar ve oyuncaklarla kişiden kişiye direkt ya da indirekt temasla da bulaşabilir. Dışkıda bol miktarda Rotavirüs bulunması bu hastalığın yaygınlaşmasını kolaylaştırır. Bu yüzden pediatri kliniklerinde önemli hastane infeksiyonları oluştururlar. infeksiyonlar genellikle sonbahar sonu, kış ve ilk bahar başlangıcında görülür. Geri kalmış ülkelerde tüm yıl boyunca hastalık görülebilir. Korunma Rotavirus'lar fekal oral yolla bulaştığı için genel hijyenik kurallara dikkat edilmesi, kanalizasyon sularının içme sularına karışmasının engellenmesi, alt yapının iyi hale getirilmesi Rotavirus infeksiyonlarını önemli ölçüde engelleyecektir. Rotavirus infeksiyonlarından korunma amacıyla hayvan ve insan kaynaklı Rotavirus'lardan hazırlanan attenüe aşılar geliştirilmiştir. Bu tür aşılar özellikle bebeklere ağız yoluyla uygulanmakta ve % 90-95 oranında bağışıklık geliştirmektedir. Aşı genellikle alt yapısı yetersiz geri kalmış ülkelerde uygulanmaktadır. ADENOVİRUS Enterik Adenovirus'lar genellikle F grubunda yer alan Adenovirus'lardır. Bu tür Adenovirus'lar serolojik olarak solunum sisteminde hastalık oluşturan Adenovirüslerden farklıdırlar. Enterik Adenovirus'lar de morfolojik olarak Adenoviridae ailesinin genel özelliklerini gösterirler. Yaklaşık 70-90 nm büyüklüğünde, yuvarlak görünümlü, zarfsız, DNA virüsleridir. Genellikle çocuklarda gastroenterit oluştururlar. Bu virüsün oluşturduğu en önemli bulgu diyaredir. İnfeksiyon Rotavirus’lardan daha az ateşli, daha az kusmalı, daha hafif şiddetlidir. Semptomlar bir kaç günden, birkaç haftaya kadar sürebilir. Adenovirus infeksiyonları genellikle endemiktir. Bununla birlikte salgınlar da oluşturabilmektedir. Ilık mevsimlerde daha sık görülürler. Enterik Adenovirus’lar rutin olarak hücre kültürlerinde kolaylıkla üretilemezler. Üretilmeleri için özel tekniklere gerek vardır. Bu yüzden rutin tanı için kullanılmazlar. Laboratuvar tanısı genellikle serolojik deneylerle dışkıda antijen araştırılması ile olur. Ayrıca immün elektron mikroskopisi ile de dışkıda virüs araştırılabilir. Adenovirus’ların Şematik ve Mikroskopik Görünümleri ECHOVİRUS Echovirus’lar Picornaviridae ailesinde yer alan virüslerdir. ECHO virüs ismi, Enterik Cytopathogenic Human Orphan kelimelerinin baş harflerinden oluşan bir isimdir. Otuzdan fazla serotipi bulunmakta olup, bunların hepsi insanda hastalık oluşturur. Morfolojik yönden Picornavirus’ların genel özelliklerini gösterirler. Genellikle prematüre bebeklerde, normal bebeklerde ve çocuklarda gastroenterit tablosu oluştururlar. İnfekte çocuklarda ateş, kusma ve kanlı mukuslu ishal görülür. Hücre kültürlerinde kolaylıkla üretilebilirler. NORWALK VİRÜSÜ Norwalk ajanı olarak da adlandırılır. İlk defa 1969 yılında Norwalk şehrinde gastroenterit olgularında saptandığı için bu virüse Norwalk Ajanı adı verilmiştir. Virüs 27 nm büyüklüğünde olup, içerdiği nükleik asit yapısı tam olarak anlaşılamamıştır. Fekal oral yolla bulaşan bir virüs olup, 3 serotipi bulunur. Kuluçka süresi 18-48 saat arasındadır. Hastalık aniden diyare, bulantı, kusma, hafif ateş, karın ağrısı şeklinde başlar, 1-2 gün içerisinde kendiliğinden iyileşir. Hastalık genellikle salgın şeklinde seyreder. Sulu kıvamda ve bol dışkılama görülür. İnfeksiyon daha çok ileri yaş gruplarında ortaya çıkar. Hücre kültürlerinde ve deney hayvanlarında virüsü üretmek mümkün olmamıştır. Bu yüzden hastalığın tanısı ya dışkıda direkt olarak virüsün gösterilmesi, ya da serolojik yöntemlerle kanda antikor araştırılmasıyla olmaktadır. Norwalk Virüsünün Mikroskopik Görünümü CALİCİVİRUS Bu virüsler Astrovirus’lardan biraz daha büyüktürler. Bazı Calicivirus’ların yüzeyinde sivri uçlar bulunmakta olup, bu hali ile yıldıza benzetilirler. Dışkıda kümeler halinde görülürler. Genellikle damlacık infeksiyonu ve sindirim yoluyla bulaşarak, bulantı ve kusma ile ani olarak başlayan bir infeksiyon oluştururlar. Oluşan gastroenterit tablosu oldukça kısa sürer. Bu gastroenterit tablosuna ilaveten hastalarda başağrısı ve deri döküntüleri de görülebilir. Tüm yaş gruplarında hastalık oluşturabilir. Laboratuvar tanısı dışkıda antijen araştırılması ve serolojik yöntemlerle olur Calicivirus’ların Mikroskopik Görünümleri Calicivirus’ların Patogenezi CORONAVİRUS Coronaviridae ailesinde yer alan virüslerdir. Üst solunum yolu ve barsak infeksiyonlarına yol açarlar. 80-160 nm büyüklüğünde, RNA içeren, pleomorfik, küresel veya elips şeklinde görülen virüslerdir. Patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Vücuda genellikle üst solunum yolundan girerler. Gastrointestinal sistem ve üst solunum yolları mukozasında çoğalırlar. Genellikle solunum sistemi, gastrointestinal sistem ve sinir sisteminde infeksiyon oluştururlar. Laboratuvar tanısı direkt olarak dışkıda antijen araştırılması ve serolojik yöntemlerle serumda antikor araştırılmasıyla mümkün olmaktadır. Coronavirus’ların Şematik ve Mikroskopik Görünümleri ASTROVİRUS Yıldız şeklinde görünümlerinden dolayı bu isim verilmiştir. 28-30 nm çapında, RNA ihtiva eden, kübik simetrili, zarfsız virüslerdir. Virüs sindirim yoluyla vücuda girer. Kuluçka süresi 3-4 gün kadardır. İshal başağrısı, halsizlik, hafif ateş, bulantı şeklinde belirtilere yol açan infeksiyon oluşturur. Hastalık 4-5 gün içerisinde kendiliğinden iyileşir. Genellikle bebeklerde ve çocuklarda infeksiyon oluşturur. Dışkıda virüsün ya da viral antijenlerin gösterilmesi ile tanı konulur. Astrovirus’ların Mikroskopik Görünümleri İntestinal Parazitozlar Az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde güncel sağlık sorunu Çocuklarda – Bedensel ve zihinsel gerilik, – Çevreye uyumda zorluk, – Psikolojik sorunlar İmmün yetmezlikli hastalarda fırsatçı infeksiyonlar yoluyla ciddi klinik tablolar Amipli dizanteri Entamoeba hystolytica’nın neden olduğu kanlı, mukuslu diyare ile seyreden, sessiz formlardan ağır diyareye kadar çeşitli klinik tablolara yol açan paraziter bir hastalıktır. E. histolytica Kist: suda 1 ay, dışkıda 10 gün canlı metakist metakistik trofozoid Trofozoid: kalın barsakta prekist kist Amebiazis’te Klinik: Çoğu asemptomatik, intestinal kolonizasyon 8-12 ay İntestinal Ekstraintestinal Amipli dizanteri Karaciğer absesi Fulminan kolit Plöropulmoner Amebiazis Kronik dizanteri Serebral abse Ameboma Genitoüriner amebiazis Dizanteride Dışkı Makroskopisi E. coli ve E. histolytica Kistleri E.coli cyst Entamoeba histolytica E. histolytica kisti H.E. boyasıyla E. hystolytica’ da kolonoskopi Amebiazis’te tanı: İntestinal Gaitada kist/trofozoid Endoskopi Serumda Ab saptanması Gaitada amip kültürü Ekstraintestinal Görüntüleme yöntemleri (US, CT, MR) Kesin tanı için serumda amip Ab saptanması Amebiazis tedavisi Metronidazol Küçük çocuklarda Büyüklerde 35-50 mg/kg/gün, 10 gün 3x750 mg, 10 gün Ekstraintestinal Amebiaziste: Abseler bulunsa dahi ilk aşamada medikal tedavi, sonra lokalizasyona göre cerrahi de yapılabilir. Giardia intestinalis Giardia intestinalis Trofozoid Kist Giardia intestinalis Tedavi edilmezse %30-50 kronikleşir; steatore, malnutrisyon, kilo kaybı. Malabsorbsiyon hastalıklarıyla karışabilir. Tedavi; – Metronidazol 15 mg/kg/gün, 5 gün; – protein, uzamış olguda vitamin TEDAVİ VE KORUNMA B. Cereus besin zehirlenmesi: Destek tedavisi C. jejuni: Destek tedavisi, ciddi olgularda eritromisin veya kinolonlar EHEC: Destek tedavisi, böbrek fonks.,hb-hct-PLT yakın takibi ETEC: Destek tedavisi,Bactrim veya kinolonlar Salmonella spp: Destek tedavisi, barsak dışı yayılım varsa kinolonlar Shigella spp: Destek tedavisi, bactrim veya kinolonlar S. aureus: Destek tedavisi, V. cholerae: Hızlı rehidrat., erişkinde tetrasiklin,kinolon. Çocukta Bactrim. V. parahaemolyticus: Destek tedavisi,ciddi olgularda tetrasiklin, doksisiklin veya sefotaksim. Y. enterocolytica: Destek tedavisi. Sepsis veya invaziv tablolar varsa gentamisin, sefotaksim, doksisiklin veya kinolon. C. perfringens besin zehirlenmesi: Destek tedavisi Norwalk virusu: Destek tedavisi, bizmut sülfat kullanılabilir Rotavirus GE: Destek tedavisi. E. histolytica: metranidazol İSHALLERİN ÖNLENMESİ Sosyokültürel ve ekonomik gelişim: • Yaşam düzeyinin yükselmesi Alt yapı hizmetlerinin yeterliliği Gıda ve içeceklerin yeterli kontrolü Sağlık ekibinin görevi; bilimsel desteği sağlaması, toplumun bilinçleştirilmesi ile uygunsuz ortam koşullarının düzeltilmesine halkın katılımınıda sağlamak ve çözüm için gerekenleri uygulamasıdır. • • • Çevre koşullarının düzeltilmesi: Şehrin kanal ve içme suyu şebekelerinin temasının önlenmessi Klorlama Çöplük ve gübreliklerin çağdaş konuma getirilmesi Gıdaların sağlıklı hazırlanması ve tüktilmesi Vektörlerin kontrol altına alınması Sağlık Eğitimi: Üç temel kural; gıdaların pişirilmesi, güvenli su kullanımı ve ellerin yıkanması sık sık vurgulanmalı.
