PHARYNX (yutak)

PHARYNX
(yutak)
Hazırlayan Prof.Dr.Orhan TACAR
Dersin amacı
• Pharynx’in anatomisinin öğrenilmesi
Öğrenim hedefleri
• Pharynx’in yeri
• Pharynx’in komşulukları
• Pharynx’in bölümleri ve buralarda bulunan
yapılar
• Pharynx’in yapısı
• Pharynx’in damar ve sinirleri
• Yutma fonksiyonun mekanizması
• Sindirim sisteminde ağız boşluğundan
•
•
sonra gelen bölümdür.
Solunum sisteminde üst solunum yolları
içinde nasopharynx ve oropharynx denilen
bölümleri yer alır.
Hem sindirim ve hem de solunum ile
ilgilidir.
• Dikey konumlu bir organ olup, 12-14 cm’ dir.
• Columna vertebralisin önünde, kafatası
•
•
•
•
tabanından başlar, cartilago cricoidea’nın
altında(C6 seviyesi) oesophagus ile devam
eder.
Huni şeklindedir. kafa tabanında 5 cm,
oesophagus ile birleşme yerinde 1.5 cm’dir.
Pharynx’in genişliği özellikle konstriktör
kasların tonusuna bağlı olarak sürekli değişir.
İstirahatte pharnyngo-oesophageal birleşme
kapalıdır.
Uyku sırasında kas tonusu düşük ve
pharynx’in boyutlarında belirgin azalma söz
konusudur. Bu da horlama ve uyku apnesine
neden olabilir.
• Pharynx ağız, burun
ve laryngeal
boşluklarla irtibat
halinde olup, bu
yapıların arkasında yer
alır.
• Pharynx’in yan ve
arka duvarları tam, ön
duvarları tam olmayıp
ağız, burun ve larynx
boşluklarına açılırlar.
• Pharynx yukarıda corpus
•
sphenoidalis ve occipital
kemiğin pars basilaris ile
sınırlanır.Aşağıda oesophagus
ile devam eder.
pharynx’in arkasında columna
vertebralis’in cervical parçası
üzerinde yeralan m.longus
capitis ve colli’nin üzerini
örten fascia prevertebralis
bulunur.Pharynx arka duvarı
ile fascia arasında spatium
retropaharngeum ve bu
boşlukta gevşek bağ dokusu
bulunur.
• Pharynx’in yapışma
•
•
•
•
•
•
•
yerleri
Lamina medialis
proc.pterygoidei
Raphe
pterygomandibularis
Mandibula
Dil
Hyoid kemik
Cartilago thyroidea
Cartilago cricoidea
• Angulus
mandibulae’den
geçirilen düzlem ile
baş ve boyun kısmı
komşulukları olarak
incelenir.
Pharynx’in komşuluğu
• Baş kısmı
• Arka yüzde ---yukarıda os occipitale’in pars
•
basilaris’i,prevertebral kaslar ve lamina
prevertebralis(lamina prevertebralis ile
pharynx arka duvarı arasında gevşek bağ
dokunun olduğu spatium retropharyngeum
vardır)
Yan yüzde----spatium parapharyngeum
içinde gl.parotidea,a.carotis
interna,v.jugularis interna,9,10,11,12.kafa
sinirleri ile lenf düğümleri yer alır.
BAŞ BÖLÜMÜNÜN KOMŞULUKLARI
• Boyun parçasında
• Arka yüzde---prevertebral kaslar ve lamina
•
•
prevertebralis, spatium retropharyngeum
Yan yüzlerde---cartilago thyroidea’nın üst
kenarı üzerinde a.carotis externa ve
interna, a.thyroidea superior, a.lingualis,
a.pharyngea ascendens, v.jugularis
interna, n.vagus, m.stylohyoideus,
m.digastricus ve gl.submandibularis
Cartilago thyroidea’nın üst kenarının
altında a.carotis communis, v.jugularis
interna,n.vagus, gl.thyroidea’nın yan
loblarının iç yüzü ile komşuluk yapar
•
•
•
•
•
•
•
N.glossopharyngeus (IX)
N.vagus (X)
N.accessorius (XI)
N.hypoglossus (XII)
A. carotis communis(CC)
V. jugularis interna (IJ)
Vagina carotica (CS)
Pharynx’in bölümleri
pars nasalis pharyngis
pars oralis pharyngis
pars laryngea pharyngis
pars nasalis pharyngis(Nasopharynx)
• Kafa tabanından palatum molle’nin serbest olan arka
•
•
•
•
kenarı arasında yer alan bölümdür.
Palatum molle dışında hareketsiz bölümdür. Bu bölümün
boşluğu hiç kapanmaz.
Solunum ve işitme fonksiyonunu destekleyen bölümdür.
En geniş bölümdür.
Palatum molle arka kenarı ile pharynx arka duvarı
arasındaki açıklık isthmus pharyngis denir. Yutma
esnasında bu açıklık kapanır. Sıvı ve besin maddelerinin
burun boşluğuna kaçması önlenir.
Komşulukları
ön, arka, yan duvarları ile tavan ve tabanı vardır.
• Tavanını---corpus ossis sphenoidalis ve os occipitale’nin pars
basilaris’i yapar.
• Tabanını---- palatum molle’nin üst yüzü oluşturur.
• Ön duvarında-----choana delikleriyle burun boşluğuna açılır.
• Yan duvarlarında---ostium pharyngeum tubae auditivae denilen delik
vardır. (östaki borusunun farinkse açılma deliğidir).Bu deliğin;
-Üst ve arka kısmında torus tubarius denilen kabartı vardır.
-Torus tubarius mukozasının içinde tonsilla tubaria(Gerlach bademciği)
denilen lenfoid doku bulunur.Çocuklarda büyümesi sağırlığa neden olur.
-Torus tubarius’un önünden (plica salpingopalatina) ve alt
kısmından(plica salpingopharyngea) başlayan plikalar vardır.Bu plikalar
içinde aynı isimli kaslar olan m.salpingoplatina ve m.salpingopharnygeus
bulunur.
-Ostium pharyngeum tubae auditivae(tuba auditiva;Pharyngotympanic
Tube) arkasında bulunan çukura recessus pharyngeus (Rosenmüller
çukuru) denir.
• Arka duvarı---tavanın devamı şeklindedir. Arka duvarın üst ucunda fornix
pharyngis denilen çıkmazın mukozasının içinde tonsilla pharyngealis
bulunur. Bu lenfoid oluşum 6-7 yaşlarına kadar büyür, daha sonra atrofi
olmaya başlar ve puberteden sonra gittikçe küçülür.ENFEKSİYONUNDA
ADENOİD MEYDANA GELİR.
Conchae
nasopharynx’in arkadan görünümü.
Tonsilla pharyngealis, choana, conchae, palatum molle, uvula,
septum nasi
pars oralis pharyngis(Oropharynx)
• Palatum molle hizasından epiglottisin üst
•
kenarına kadar uzanır.
Hem solunum hem de besin maddelerinin
geçtiği ortak yoldur.sindirim ve solunum
yolunun kesiştiği bölümdür.
Komşulukları
ön, arka, yan duvarları ile tavan ve tabanı vardır.
• Ön duvarında ----isthmus faucium ile ağız boşluğuna açılır.
• Arka duvarında--- 2. ve 3. boyun omurların cisimleri vardır.
• Yan duvarlarında--- ağız boşluğunda bakıldığında önde (arcus
palatoglossus) ve arkada (arcus palatopharyngeus) kemerler
bulunur. Arcus palatoglossus m.palatoglossus’un üzerini örten
mukozanın oluşturduğu kabartıdır. Arcus palatopharyngeus
m.palatopharyngeus’un üzerini örten mukozanın oluşturduğu
kabartıdır. Kemerler arasında fossa tonsillaris denilen çukur
bulunur. Fossa tonsillaris’te tonsilla palatina denilen bademcikler
yer alır.
• Tavanını--- palatum molle’nin alt yüzü oluşturur.
• Tabanını--- dilin 1/3 lük arka kısmı ile epiglottisin ön yüzü
arasındadır. Bu alanda tonsilla lingualis olan lenfoid dokunun
bulunduğu pürtüklü kısım görülür. Dil mukozası epiglottisin ön
yüzüne atlarken ortada (plica glossoepiglottica mediana) ve
yanlarda (plica glossoepigllotica lateralis) olmak üzere 3 plika
oluşturur. Bu plikalar arasında, diğer bir ifade ile plica
glossoepiglottica mediana’nın iki yanında bulunan çukurlara
vallecula epiglottica denir.
Palatum molle
Arcus palatoglossus
Arcus palatopharyngeus
Uvula
Tonsilla palatina
Pharynx’in arka duvarı
• plica glossoepiglottica
•
mediana
plica glossoepigllotica
lateralis
• vallecula epiglottica
Tonsilla lingualis
Tonsilla palatina(Bademcik)
• Her bademcik orofarenksin lateral duvarında
yer alan lenfoid dokunun oval kitlesidir. Boyutu
(bademcikler hipertrofik veya iltihaplı olabilir)
yaşa, bireye ve patolojik durumuna göre
değişir. Bu nedenle bademciğin normal
görünümünü tanımlamak zordur. Yaşamın ilk 5
veya 6 yıl içinde bademciklerin boyutu hızla
artar. Genellikle pubertede maksimum boyuta
ulaşır, dikeyde ortalama 20-25 mm, transvers
çapı 10-15 mm olur. Tonsiller involusyonu
ergenlikte başlar ve yaşlılıkta sadece küçük
lenfoid doku şeklinde kalır.
• Tonsilla palatina arcus palatoglossus ve
•
•
•
arcus palatopharngeus arasında bulunan
fossa tonsillaris’e yerleşmiştir.
Normal boyutlarda fossa tonsillaris’i
tamamen doldurmaz. Özellikle üst tarafta
fossa supratonsillaris denilen çukur kalır.
İzdüşümü angulus mandibulae’ya uyar.
İç yüz veya medial yüzü serbest olup düz
veya kabarıklık yapar. Fossulae tonsillae
denilen 10-20 arasında çukurlar,
tonsilla’nın derinine doğru uzanan girintiler
olan cryptae tonsillae şekillenir.
komşuluğu
• İç yan yüzü ağız boşluğuna bakar.
• Dış yan yüzü capsula tonsillaris denilen fibröz kapsüle
•
•
•
yapışıktır. Bu kapsülün dışında gevşek bağdokusu, daha
dışta m.constrictor pharyngis sup. ve
m.palatopharyngeus bulunur. Bu bölgede a.facialis’in dalı
olan a.tonsillaris m.cons.phar.sup. deler ve veni de eşlik
eder. V.paratonsillaris veya v.palatina externa pharynx’e
yumuşak damaktan aşağıya iner.
Ön kenarı arcus palatoglossus, arka kenarı arcus
palatopharyngeus ile komşudur.
Üst ucu palatum molle, alt ucu dilin 1/3 lük alt kısmı ile
komşudur.
A.carotis interna tonsilla’nın 2.5 cm posterolateralinde
seyreder.
Arterleri, venleri, lenf damarları sinirleri
• Tonsilla’nın afferent lenfatikleri
• A.carotis externa’dan
gelir.
a.tonsillaris(a.facialis)
A.dorsalis
linguae(a.lingualis)
a.pharyngea ascendens
A.palatina descendens
v.palatina externa—plexus
pterygoideus—v.facialis
•
yoktur. Bu yüzden lenf nodu
gibi fonksiyon görmez.
Nodi lymphatici cervicales
profundi superiores ve nodolus
jugulodigastricus (angulus
mandibula altı ve arkasındadır)
• Sinirleri:Sensitifleri n.palatinus
•
minor (N.maxillaris) ve
n.tympanicus
(N.glossopharyngeus) gelir.
Akut tonsillitte orta kulakta
ağrı duyulmasının sebebi
n.tympanicus’un orta kulak
mukozasından sensitif duyuyu
taşımasıdır.
Tonsilla palatina(Bademcik)
TONSİLLEKTOMİ
WALDEYER’İN LENFATİK HALKASI
• Waldeyer’in lenfatik halkası
sindirim ve solunum yolları
içindeki açıklıkları çevreleyen
lenfoid doku ilişkili
mukozanın circumpharyngeal
bir halkasıdır.Önde ve
aşağıda tonsilla lingualis,
yanda üstte tonsilla tubaria,
yanda aşağıda tonsilla
palatina, yukarıda ve arkada
tonsilla pharyngealis bu
halkayı oluşturur.
(Adenoids)
Pars laryngea pharyngis(Laryngopharynx)
• Epiglottis’in üst kenarından cartilago
cricoidea’nın alt kenarına kadar uzanan bu
bölüm gırtlağın arkasında kalan
bölümdür.Aşağıda oesophagus ile devam
eder.
Komşulukları
Ön, arka ve yan duvarları vardır.
• Ön duvarında--- epiglottis ve plica aryepiglottica ile
•
sınırlandırılan aditus laryngis ile komşudur.
Aditus laryngis’in her iki yanında larynx ve
laryngopharynx arasında recessus piriformis denilen
çıkmazlar bulunur.Çıkmaz içte plica aryepiglottica, dışta
cartilago thyroidea ve membrana thyroidea ile sınırlanır.
Recessus piriformis’i örten mukozanın altında
n.laryngeus superior’un ramus internus’u yer alır. Bu
yapının mukoza üzerinde oluşturduğu kalınlaşmaya plica
nervi laryngei denir.
• Arka duvarında--- mukozanın altında m.constrictor
pharyngis medius ve inferior bulunur.
• Dış yan duvarında--- cartilago thyroidea ve
membrana thyroidea yer alır.
Pharynx’in duvar yapısı
• İçten dışa doğru tunica mucosa, tunica
fibrosa, tunica muscularis ve tunica
adventitia olmak üzere 4 tabakada incelenir.
• Tunica mucosa:Nasopharynx solunum
epiteli, oropharynx ve laryngopharynx
sindirim epiteli ile örtülüdür.
• Tunica fibrosa; Elastik liflerin oluşturduğu bu
tabakada bir zar bulunur, membrana
fibroelastica denilen bu zar yukarı doğru
çıkıldıkça kalınlaşan bu kısım pharynx’in üst
konstriktör kasın üst kenarı ile kafa tabanı
arasındaki açıklığı kapatır, buna fascia
pharyngobasilaris denir. Aşağıya inildikçe
kalınlığı azalan bu fasya orta hatta kalınlaşarak
raphe pharyngis’i oluşturur ve pharynx
kaslarının sonlandığı bir yapıdır.
• Tunica muscularis;
• Pharynx’in en önemli kısmını oluşturur.
• Çizgili kaslardan oluşur, istemli çalışırlar. Ayrıca
otonom sinirleri ile de kontrolleri vardır. Hareket
refleks olarak istemli olarak başlar,sonra
otamatik olarak devam eder. Konstrüktör ve
levator kaslar olmak üzere iki grupta incelenir.
• 3 tane konstrüktör kas vardır. Biri içine geçmiş
külah şekilinde olan kaslardır. Bu kaslar başladığı
yerlere göre bölümlere ayrılır. Tüm konstrüktör
kaslar raphe pharyngis’te sonlanır.
• M.constrictor pharyngis superior
En üstte ve içte yer alır. Başladığı yere göre 4
bölümde incelenir.
-Pars pterygopharyngea
-Pars buccopharyngea
-Pars mylopharyngea
-Pars glossopharyngea
Yutma esnasında bu kasın üst kenarının yaptığı
kabartı passavant kabartısı olarak ifade edilir.
• M.constrictor pharyngis medius: Ters V harfi
şeklindekibu kasın 2 bölümü vardır.
-Pars condropharyngea
-Pars ceratopharyngea
• M.constrictor pharyngis inferior: En kalın ve en dışta yer
alan kastır. Kasın 2 bölümü vardır.
-Pars thyropharyngea
-Pars cricopharyngea
• Kasın üst lifleri yukarı ve içe doğru uzanarak raphe
pharngis’te sonlanırken,kasın alt lifleri yüzük şeklinde
olup raphe yapısı yoktur. Bu bölge zayıf olup killian
açıklığı denir. Pars cricopharyngea lifleri yutma dışında
kapalıdır. Hava yutulmasını önler ve endoskopi
uygulanırken buranın rezistanı ile karşılaşılır.
• Bütün konsrüktör kaslar kasıldığında pharynx’i büzer.
• Levator kaslar 3 tanedir.
• M.stylopharyngeus: proc.styloideus’dan başlayan kas
•
m.constrictor pharyngeus superior ile medius arasından
geçerek tunica mucosa’da dağılır.
Yutma esnasında pharynx’i kaldırır ve genişletir. En güçlü
kastır.
M.salpingopharyngeus:Tuba auditivae deliği yakından
başlar, plica salpingopharyngea içinde uzanarak
m.palatopharyngeus arka liflerine karışarak sonlanır.
Pharynx’in yükselmesine yardımcı olur.
• M.palatopharyngeus: Arcus palatopharngeus ooluşturan
bu kas yumuşak damaktan başlar, cartilago thyroidea’nın
arka kenarında sonlanır.
Palatum molle’yi aşağı çekerken, pharynx’i yukarı kaldırır.
• ***M.stylopharyngeus N.glossopharyngeus tarafından
innerve olur. Pharynx’in diğer tüm kasları plexus
pharyngeus tarafından innerve edilir.
• Tunica adventitia: Gevşek bağ
dokusundan yapılmış olup, m.buccinator’u
örten fascia’dan başlayan fascia
buccopharyngea arkada fascia
prevertebralis’e dayanamış ve
oesopgagus’u örten fascia’ya karışır.
Fascia buccopharyngea’da sinir ve venlerin
oluşturduğu plexus pharyngeus bulunur.
Constrictor kaslar arasından geçen
yapılar
• M.constrictor pharyngis superior-kafa tabanı
•
•
•
•
M.tensor veli palatini
M.levator veli palatini
Tuba auditiva
M.cons.pharyngis sup. - m.con.phary.med.
M.stylopharngeus ve n.glossopharyngeus
M.cons.pharnygis.med.-m.cons.pharyngis inf.
N.laryngeus superior’un R.internus’u ve a.v.laryngea
superior’lar
M.cons.pharyngis inf. Altından
N.laryngeus inferior ve A.laryngea inferior
• Pharynx’in damar ve sinirleri
• Arterleri
A.pharyngea ascendens, A.palatina ascendens,
A.palatina major’durr.
• Venleri
V.facialis ve V.jugularis interna’ya açılır.
• Lenfatikleri
Nodi lymphatici submandibulares
Nodi lymphatici retropharyngeales
Nodi lymphatici cervicales profundi’ ye
açılır.
Sinirleri
• Motor ve sensitif sinirlerin çoğu plexus pharyngeus’tan
gelir. Plexus pharyngeus N.glossopharyngeus ve
N.vagus’un pharyngeal dalları ile ganglion cervicale
superius’tan gelen sempatik liflerle oluşur.
• Pharynx’in sensitif lifleri nasopharynx’e n.maxillaris,
oropharynx’e n.glossopharngeus, laryngopharynx’e
n.vagus’tan gelir.
• Pharynx’in bezlerine gelen sekretomotor parasempatik
lifleri n.vagus ile gelir.
• Pharynx kasları m.stylopharyngeus(n.glossopharyngeus)
dışında plexus pharyngeus tarafından innerve edilir.
Plexus pharyngeus N.glossopharyngeus. N.vagus ve
N.accessorius cranial parçası(N.vagus’un içinde seyreder)
ve sempatiklerin oluşturduğu sinir ağıdır.
yutma
•
•
•
•
•
1. evre(istemli)
Dilin ön kısmının yukarı kalkması(dilin intrinsik kasları)
Yumuşak damağın aşağı inmesi(m.palatoglossus)
Hyoid kemiğinin ön ve yukarı hareketi(genio, mylo,stylohyoideusdigastric)
Dilin arka bölümünün yukarı ve arkaya doğru hareketi
• 2.evre(istemsiz)
• Yumuşak damağın gerilmesi ve yukarı hareketi(m.levator-tensor
•
•
•
•
veli palatini)
İsthmus pharyngeus kapanması (m.cons.ph.sup)
Larynx ve pharynx’in yukarı hareketi ( pharynx levator kasları,
m.thyrohyoideus)
Larynx girişinin kapatılması (m.aryepiglotticus)
M.cons.pharyngis sup ve medius, m.palatopharngeus’un
kontraksiyonu ve yerçekimi
• 3.evre(istemsiz)
• M.constrictor pharyngis inferior’un kontraksiyonu
KLİNİK
• Killian alanı –paryngeangeal divertiküllerin geliştiği
•
•
•
•
•
alan(M.C.P.İ parçaları arasında)
Tonsilla tubaria büyümesi
Adenoid(tonsilla pharyngea’nın büyümesi)
Malign tümörler
Yabancı cisimler N.laryngeus sup.r.internus’u
zedeleyebilir.
Endoskopi’de M.C.P.İ. Pars cricopharyngea’sı(hava
yutmayı önler) resistans nedenidir.sadece yutmanın
başlangıcında gevşer.
tonsilit