sağlık muayene formunu indirmek için tıklayınız

SPORCU TEMEL SAĞLIK MUAYENE FORMU
Adı ve Soyadı:
TC Kimlik No:
Doğum Tarihi (G/A/Y): __ /__ /____
Muayene Tarihi (G/A/Y): __ /__ /____
Boy (m):
BKİ (ağırlık/boy2):
Ağırlık (kg):
Yağ (%) (mümkünse):
Nabız:
Kan basıncı: ___ / ___ mmHg
Solunum hızı: ___ / dakika
Cinsiyet:
K
FOTOĞRAF
E
Hekimin adı ve soyadı:
Kurum:
TEMEL ÖYKÜ
CEVAP
AÇIKLAMA
Herhangi bir alerjiniz var mı? (ilâç, bitki, hayvan, gıda
Hayır  Evet 
vs.)
Daha önce uzun süre kullandığınız veya şu anda
kullanmakta olduğunuz ilâç(lar) var mı?
Uzun süredir devam eden bir hastalığınız var mı?
Hayır  Evet 
Hayır  Evet 
Geçirdiğiniz ameliyat(lar) var mı?
Hayır  Evet 
Egzersiz sırasında veya sonrasında bayılma
geçirdiniz mi?
Hayır  Evet 
Egzersiz sırasında dudaklarınızda hiç morarma oldu
mu?
Hayır  Evet 
Egzersiz sırasında göğsünüzde rahatsızlık, ağrı,
sıkışma veya baskı hissettiniz mi?
Hayır  Evet 
 Astım  Anemi  Diyabet
 Enfeksiyon  Diğer ……………
Kalbinizde durup dururken hızlanma/yavaşlama oldu
Hayır  Evet 
mu?
Doktorunuz hiç kalp sorununuz olduğunu söyledi mi?
Hayır  Evet 
 Hipertansiyon  Enfeksiyon
 Kawasaki Hast.  Üfürüm
 Diğer
………………………………
Doktorunuz sizden hiç herhangi bir kalp testi istedi
mi?
Hayır  Evet 
 EKG  EKO  Holter
 Diğer …………………………….
Egzersiz sırasında baş dönmesi veya nefes darlığı
hissettiniz mi?
Hayır  Evet 
Hiç nöbet geçirdiniz mi?
Hayır  Evet 
Egzersiz sırasında arkadaşlarınızdan daha çok
Hayır  Evet 
yorulur veya daha kısa zamanda nefesiniz kesilir mi?
Ailenizde 50 yaşından önce kalp sorunu veya
açıklanamayan nedenler ile ölen var mı?
Hayır  Evet 
Ailenizde kalp pili veya defibrilatör taşıyan var mı?
Hayır  Evet 
Adet gördünüz mü? (Kızlar için)
Hayır  Evet 
Adet başlama yaşı: ___
Erkekler için: İnmemiş testis var mı?
Hayır  Evet 
Solda 
Sağda 
TEMEL MUAYENE
NORMAL
Omurga (boyun, göğüs, bel, sakrum; kifoz, lordoz,
skolyoz)

Pelvis muayenesi

Üst ekstremite (omuz, kol, dirsek, önkol, bilek, el)

Alt ekstremite (kalça, uyluk, diz, bacak, bilek, ayak)

Alt ekstremite uzunlukları (spina iliaca anterior superior
- malleolus medialis arası uzunluk)
Kardiyovasküler muayene
 Anormal Q açısı  Genu varum
 Düztabanlık
 Genu valgum
 Yüksek kemer
 Soluk alma zorluğu
 Burun tıkanıklığı
 Gece uyku bozukluğu

Görme muayenesi

Nörolojik muayene (denge, koordinasyon, kuvvet,
epilepsi, serebellar belirtiler, uyuşmalar, refleksler)

Abdomen muayenesi

Tam idrar tahlili(1)
 Öne  Arkaya  Yana


Tam kan sayım, demir, demir bağlama kapasitesi, HIV,
hepatit A, hepatit B(1)
Tilt:
Sol : ____
Sağ: ____
Solunum muayenesi
İşitme muayenesi
ANORMAL


Sporcunun basketbol oynamasında bir engel
bulunmamaktadır.
Velinin adı soyadı
İmza
Hekimin adı soyadı
İmza-kaşe
Sporcu sağlık raporunun;
a.
İlk-lisans/Lisans (16 yaş ve daha küçük yaş sporcular) çıkarmak için Çocuk Hastalıkları Uzmanı, Aile
Hekimi veya Spor Hekimi tarafından,
b.
17-18 yaş yeni lisans çıkarmak veya 18 yaşını bitirdikten sonra yapılacak vize veya transfer işlemi için
Spor Hekimi, Dahiliye veya Kardiyoloji Uzmanı tarafından onaylanmış,
en fazla 6 ay içerisinde alınmış olması gereklidir
(1) Muayene eden doktorun lüzumlu görmesi halinde gereklidir.