EK-3 Göz Muayenesi Ortopedi Muayenesi Protokol No : a) Uzak Görme : GEMİADAMLARI SAĞLIK b) Yakın Görme : MUAYENE FORMU Fotoğraf (Photo) Psikiyatri Muayenesi Protokol No : Tashihsiz Sağ /10 Sol /10 Tashihli Sağ /10 Sol /10 Geçirilmiş kaza, kırık, çıkık hikayesi Var Yok Geçirilmiş veya devam eden eklem ve kemik enfeksiyonu Var Yok Normal Anormal Var Yok Normal Anormal (Açıklayınız) Normal Anormal Yürüyüş : Var Yok e) Çift Görme : Yok Var (Açıklayınız) Information About Applicant Identity T.C. Kimlik Numarası Başarısız 2) Fener ve Yumak Testi Başarılı Başarısız 3) Diğer (Anamalaskop) Başarılı Başarısız Ekstremite Eşitsizliği Soyadı Adı Last Name of Applicant First Name 2. Diğer (Muayene, tetkik vb.) : Doğum Tarihi (Gün / Ay / Yıl) Doğum Yeri Şehir (City) Ekstremite Hareket Kısıtlılığı Meslek Güverte Sınıfı Occupation Deck Class ( ) Makine Sınıfı Machine Class ( Yardımcı Sınıf ) Normal Anormal (Açıklayınız) Asistant Class ( ) Adres Adress Var Yok Var Yok Var Yok Var Yok Görsel : Uzak : Tespit : Konuşma ve Lisan : Yapıp Çatma Yeteneği : Hesaplama : Açıklama : Düşünce : Ekstremitede Kuvvet Kaybı * : Hekim gerek görürse ** : Kişinin gece körlüğünden şüphelenip ilgili amir yada birimler tarafından gönderilirse Mezoptometre Testi yapılan hastanelerde bakılır. Place of birth Ülke (Country) Date of birth (Day / Month / Year) Yok Yok Açıklama : Ekstremitede Instabilite Var Var Yakın : Sözel : Açıklama : Identity Number g) Gece Körlüğü ** : Gözlenen : Hafıza : EKSTREMİTE MUAYENESİ Başarılı 1) Ishiara Testi Amfetamin-Metamfetamin Yönelim : Yok f) Renk Görme : Kokain Kendi İfadesi : Var (hemivertebra,vertebral füzyon,spina bifida,spondilolistezis) Seri No: 1- KİMLİK BİLGİLERİ (Başvurana ait) Opiat Duygulanım : c) Fizik Muayene : Deformite : d) Derinlik Duygusu : Madde Kullanımı : İdrarda Esrar Postür : Ekstremiteler ve gövdedeki yara izleri ve enfeksiyon sinüsleri c) Görme Alanı * : Muayene Edilenin Genel Tanımlaması : b) Gözlem : Tam Değil (Açıklayınız) Tam Protokol No : Öz yaşam öyküsü, soy geçmişi, varsa psikiyatrik geçmişi, seksüel gelişimi dosyasına kaydedilecek. a) Hikaye : 1. Görme : Muhakeme : Planlama : Soyutlama : Bilgi Dağarcığı : Açıklama : Ekstremitede Atrofi Açıklama : Psikiyatrist uygun görürse Psikoteknik Muayene isteyebilir. Göz Muayenesi Sonucu : Ortopedi Muayenesi Sonucu : Psikiyatri Muayenesi Sonucu : Uzman Hekim Adı Soyadı Uzman Hekim Adı Soyadı Uzman Hekim Adı Soyadı Diploma No Diploma No Diploma No İmza İmza İmza Tarih Tarih Tarih Telefon No Phone Number SAĞLIK YOKLAMASI İç Hastalıkları Muayenesi Boy : cm.Kilo : Kulak Burun Boğaz Muayenesi Protokol No : kg. Nabız : / dak.Tansiyon : a) İşitme : Protokol No : Normal Anormal (Açıklayınız) mmHg. b) Odyometri : Kan Grubu : Fizik Muayenesi 125 250 500 1000 2000 3000 4000 8000 Hz. dB 10 Tetkikler Sonuç Tarih BAŞVURAN / APPLICANT 20 İlgili Laboratuar Protokol No. 30 Hemogram Hb Hct Lökosit Trigliserit Total Kolesterol *** I declare the information that I have given during the medical examination is true and complete. I accept full responsibility in this respect. 40 50 BAŞVURANIN : Adı, Soyadı 60 First / Last Name of Applicant HDL Kolesterol LDL Kolesterol VLDL Kolesterol AST ALT GGT LDH ALP Açlık Kan Şekeri Tam İdrar Tahlili Üre (BUN) Kreatinin HbsAg Anti HIV Anti HCV EKG PA Akciğer Grafisi Başvuran kişi Kimlik Belgesini ibraz etmek zorundadır. The Applicant has to show his identity *** Muayeneler esnasında verdiğim tüm bilgilerin eksiksiz ve doğru olduğunu beyan eder ve doğabilecek her türlü yasal sorumluluğu kabul ederim. MESUL MÜDÜR / BAŞHEKİM SAĞLIK KURULUŞUNUN : Adı, Soyadı : Adı : Tarih : Mühür : : İmza : : 70 Tarih 80 Date 90 İmza Signature 100 55 dB de konuşmayı ayırt etme yüzdesi Sağ Kulak : % Sol Kulak : % Konuşma Bozukluğu Var Yok Artikülasyon Bozukluğu Var Yok Anlamayı bozacak tarzda konuşma bozukluğu (artikülasyon bozukluğu,disartri,kekemelik vb.) Diğer Tetkikler ve ses bozukluğu (disfoni,hipernasalite,hiponasalite vb.) olan kişiler telsiz operatörü olamazlar. İç Hastalıkları Muayene Sonucu : KBB Muayenesi Sonucu : Uzman Hekim Adı Soyadı Uzman Hekim Adı Soyadı Diploma No Diploma No İmza İmza Tarih Tarih