ASİSTAN DR . MUHAMMED CEMALLIOĞLU • Kurtarıcılar tarafından CPR'nin erken başlatılmasının önemi yeniden vurgulanmıştır. • Erken epinefrin hakkında önceki öneriler yönetimi vurgulanarak yeniden teyit edilmiştir. • Arteriyel kan basıncının sürekli ölçülmesi ve son- ACLS canlandırması sırasında (ETCO2) CPR kalitesini iyileştirmek için yararlı olabilir. • En yeni kanıtlarda, çift ardışık defibrilasyonun rutin kullanımı önerilmemektedir. • İntravenöz (IV) erişim, ACLS resüsitasyonu sırasında tercih edilen ilaç uygulama yoludur. IV erişim mevcut değilse intraosseöz (IO) erişim kabul edilebilir. • Spontan dolaşımın dönüşünden sonra hastanın bakımı, oksijenasyona, kan basıncı kontrolüne, perkütan koroner için değerlendirmeye çok dikkat edilmesini gerektirir. • Gebelikte kardiyak arrestin yönetimi, bebeği kurtarmak ve başarılı resüsitasyon şansını artırmak için gerekirse erken perimortem sezaryen doğum hazırlığı ile annenin resüsitasyonuna odaklanır. Despite recent gains, less than 40% of adults receive layperson-initiated CPR, and fewer than 12% have an AED applied before EMS arrival. Elektrolit Bozuklukları • Hiperkalemiye genellikle böbrek yetmezliği neden olur ve kardiyak aritmileri ve kardiyak arresti presipite edebilir. Şiddetli hipokalemi daha az görülmektedir ancak gastrointestinal veya renal kayıplar durumunda ortaya çıkabilir ve yaşamı tehdit eden ventriküler aritmilere yol açabilir. Şiddetli hipermagnezemi, en çok preeklampsi veya eklampsi için IV magnezyum tedavisi alan obstetrik hastalarda meydana gelir. Çok yüksek seviyelerde hipermagnezemi, bilinçte değişikliklere, bradikardiye veya ventriküler aritmilere ve kardiyak arreste neden olabilir. Hipomagnezemi, diğer nedenlerin yanı sıra gastrointestinal hastalık veya yetersiz beslenme durumunda ortaya çıkabilir ve ciddi olduğunda hem atriyal hem de ventriküler aritmilere yol açabilir. • Bilinen veya şüphelenilen hiperkalemili kardiyak arrest için standart İKYD bakımına ek olarak IV kalsiyum uygulanmalıdır (c1 KD C-LD). IV veya IO yol aracılığıyla 2 ila 5 dakikada uygulanan 5 ila 10 mL %10 kalsiyum klorür solüsyonu veya 15 ila 30 mL %10 kalsiyum glukonat solüsyonudur. • Hastane ortamında; acil hemodiyaliz, yaşamı tehdit eden hiperkalemi için kesin tedavi olmaya devam etmektedir. • Şüpheli hipokalemik kardiyak arrest vakalarında IV bolus potasyum uygulaması önerilmez (c3: Zarar KD C-LD). • Şiddetli hipokalemiye bağlı ventriküler aritmiler için kontrollü IV potasyum uygulaması yararlı olabilir, ancak vaka raporları genellikle potasyum infüzyonunu içermiş ve bolus uygulamayı içermemiştir. • Şiddetli hipomagnezemiden kaynaklanan kardiyotoksisite ve kardiyak arrest için standart İKYD bakımına ek olarak IV magnezyum önerilir (c1 KD C-LD). • Uzamış QT yokluğunda IV magnezyum uygulaması VF/VT için faydalı bulunmamasına rağmen, uzamış QT’si olan hastalarda kardiyak arest için kullanılması tavsiye edilir. Hipomagnezemi, uzamış QT’ye neden olabilir veya bunu şiddetlendirebilir. çoklu aritmiler ile ilişkilidir ve kardiyak arresti presipite edebilir. Bu yüzden, standart İKYD tedavinin temel taşı olmaya devam etmesine rağmen, normal seviyelerin sağlanması anlamlıdır. • Bilinen veya şüphelenilen hipermagnezemili kalp durması için, standart İKYD bakımına ek olarak, ampirik IV kalsiyum uygulanması makul olabilir (c2b KD C-EO). Hiperkalemi için önerilen dozlarda IV veya IO kalsiyum uygulaması, şiddetli magnezyum toksisitesinde hemodinamiyi iyileştirebilir ve doğrudan kanıt olmamasına rağmen kardiyak arestte kullanımı desteklenebilir. • • OPİOİD DOZ AŞIMI • Opioide bağlı hastane dışı kardiyak arrest sıklığı giderek artmaktadır. Özellikle 25-65 yaş aralığında opioid kaynaklı ölümler sık görülmektedir. İzole opioid toksisitesi MSS ve solunum sisteminde depresyona yol açar. Bu durum solunum arrestine, o ise kardiyak arreste neden olur. Opioid ilişkili ölümler sıklıkla çoklu ilaç alımı veya tıbbi veya mental sağlık komorbiditelerinin varlığı durumunda görülmektedir. • Opioid doz aşımları, hava yolu açıklığının kaybı ve solunum yetersizliği nedeniyle kardiyopulmoner arreste ilerlediklerinden; periarrest durumundaki hastada hava yolu ve ventilasyonu ele almak en yüksek önceliğe sahiptir. Opioid Doz Aşımı • Solunum arrestindeki hastalar için, spontan solunum geri dönene kadar kurtarma solunumu veya torba-maske ventilasyonu sürdürülmelidir ve spontan solunumun geri dönüşü gerçekleşmezse standart TYD ve/veya İKYD önlemleri devam etmelidir (c1 KD C-LD). • Kardiyak arrest olduğu bilinen veya şüphelenilen hastalarda, nalokson kullanımının kanıtlı faydası görülmediğinden, nalokson uygulamasına göre, standart resüsitatif önlemlere ve yüksek kaliteli KPR’ye (kompresyonlar artı ventilasyon) odaklanmak öncelikli olmalıdır (c1 KD C-EO). Naloxone, yüksek kaliteli KPR bileşenlerini geciktirmeyecekse, standart İKYD bakımı ile birlikte uygulanabilir. • Eğitimsiz ve eğitimli müdahale ekipleri, hastanın nalokson veya diğer müdahalelere yanıtını beklerken acil müdahale sistemlerini etkinleştirmeyi geciktirmemelidir (c1 KD C-EO). Acil müdahale sisteminin erken aktivasyonu, opioid doz aşımından şüphelenilen hastalar için kritiktir. Kurtarıcılar, kişinin klinik durumunun yalnızca opioid kaynaklı solunum depresyonundan kaynaklandığından emin olamaz. Bu, özellikle nabzın varlığının belirlenmesinin güvenilir olmadığı ilk yardım ve TYD için geçerlidir. Nalokson, nonopioidleri içeren doz aşımı ve herhangi bir nedenden kaynaklanan kardiyak arrest dahil olmak üzere diğer tıbbi durumlarda etkisizdir. İkinci olarak, nalokson uygulamasına yanıt veren hastalarda tekrarlayan MSS ve/veya solunum depresyonu geliştirebilir ve güvenli taburculuk için daha uzun süre gözlem gerektirebilir. • • Nabzı kesin olarak alınan ancak normal solunumu olmayan veya yalnızca gasping yapan (örn. Respiratuvar arrest) opioid doz aşımından şüphelenilen bir hastada; müdahale edenlerin standart TYD ve/veya İKYD bakımı sağlamaya ek olarak nalokson uygulaması mantıklıdır (c2a KD B-NR). Çalışmalar, naloksonun opioide bağlı solunum depresyonunun tedavisinde güvenli ve etkili olduğunu ve komplikasyonların nadir ve dozla ilişkili olduğunu bildirmektedir. • Resüsitasyon Sonrası Yönetim Önerileri • Spontan solunumun geri dönmesinden sonra hastalar, tekrarlayan opioid toksisitesi riski azalana ve hastanın bilinç düzeyi ve yaşamsal belirtileri normale dönene kadar bir sağlık kuruluşunda gözlemlenmelidir (c1 KD C-LD). • Tekrarlayan opioid toksisitesi gelişirse, tekrarlanan küçük dozlar veya nalokson infüzyonu faydalı olabilir (c2a KD C-LD). • Gebelikte kardiyak arrest için ekip planlaması; obstetrik, neonatal, acil, anesteziyoloji, yoğun bakım ve kardiyak arrest hizmetleri ile işbirliği içinde yapılmalıdır (c1 KD C-LD). • Spontan dolaşımın hemen sağlanması her zaman gerçekleşmediğinden, gebeliğin ikinci yarısında bir kadında kardiyak arrest fark edilir edilmez perimortem sezaryen doğum için yerel kaynaklar çağrılmalıdır (c1 KD C-LD). • Gebelikte hastane dışı kardiyak arrest yönetimine yönelik protokoller, devam eden resüsitasyon sağlanırken, perimortem sezaryen doğumunu hemen gerçekleştirme kapasitesine sahip bir merkeze zamanında nakli kolaylaştırmak için geliştirilmelidir (c1 KD C-EO). • Kardiyak arrestteki gebe için öncelikler arasında kaliteli KPR sağlanması ve uterusun sol lateral yer değiştirmesi yoluyla aortokaval kompresyonun hafifletilmesi yer almalıdır (c1 KD C-LD). Gravid uterus inferior vena cava’yı sıkıştırarak venöz dönüşü engelleyebilir, böylece atım hacmini ve kalp debisini azaltabilir. Sırtüstü pozisyonda, aortokaval kompresyon, tekil gebeliklerde gebelik haftasının yaklaşık 20. haftasında veya fundal yükseklik umbilikus seviyesinde veya üzerinde olduğunda ortaya çıkabilir. Uterusun manuel sol lateral yer değiştirmesi, hipotansiyonlu hastalarda aortokaval basıncını etkili bir şekilde azaltır. • Gebe hastalar hipoksiye daha yatkın olduğundan, gebelikte kardiyak arrest resüsitasyonu sırasında oksijenasyon ve hava yolu yönetimine öncelik verilmelidir (c1 KD C-LD). • Maternal resüsitasyon ile potansiyel etkileşim nedeniyle, gebelikte kardiyak arrest sırasında fetal izleme yapılmamalıdır (c1 KD C-EO).. • Resüsitasyon sonrası komada kalan gebeler için hedeflenmiş sıcaklık yönetimini öneriyoruz (c1 KD C-EO). • Gebe hastanın hedeflenen sıcaklık yönetimi sırasında, fetüsün potansiyel bir komplikasyon olarak bradikardi yönünden sürekli olarak izlenmesi ve obstetrik ve neonatal konsültasyon yapılması önerilir (c1 KD C-EO). • Kardiyak Arrest ve PMCD Önerileri • Kardiyak arrest sırasında, fundus yüksekliği umbilikusta veya üzerinde olan gebede, rutin resüsitasyon müdahaleleri ve manuel sol lateral uterin yer değiştirme ile spontan dolaşım sağlanamadıysa, resüsitasyon devam ederken uterusun boşaltılması için hazırlık yapılması önerilir (c1 KD C-LD). Gebeliğin ikinci yarısında, PMCD, fetal canlılığa bakılmaksızın maternal resüsitasyonun bir parçası olarak kabul edilebilir. • Yaşamla bağdaşmayan maternal travma veya uzun süreli nabızsızlık gibi maternal resüsitatif çabalarının yararsız olduğu durumlarda, uygun hastalarda perimortem sezaryen doğum yapmayı geciktirmek için bir neden yoktur (c1 KD C-LD). Erken doğum, daha iyi maternal ve neonatal sağkalım ile ilişkilidir. Maternal sağkalımın beklenmediği durumlarda, fetüsün erken doğumu, neonatal sağkalımı da iyileştirebilir. • Doğumun erken, ideal olarak arrest sonrası 5 dakika içinde gerçekleştirilmesi için, TYD ve İKYD müdahaleleri başlandığı anda perimortem sezaryen doğum için hemen hazırlık yapılması mantıklıdır (c2a KD C-EO). Pulmoner Emboli • Doğrulanmış pulmoner emboliye bağlı kardiyak arrest vakalarında; tromboliz, cerrahi embolektomi ve mekanik embolektomi uygun acil tedavi seçenekleridir (c2a KD C-LD). • Kardiyak arrestin pulmoner emboliden kaynaklandığından şüphelenildiğinde tromboliz düşünülebilir (c2b KD C-LD). • TOKSİSİTE • Benzodiazepinler • Benzodiazepin doz aşımı MSS ve solunum depresyonuna neden olur ve özellikle diğer yatıştırıcılarla (örn. Opioidler) birlikte alındığında solunumsal ve kardiyak arreste neden olabilir. • Öneriler • Flumazenil’in ayrışmamış koma hastalarında uygulanması risk oluşturur ve önerilmez (c3: Zarar KD B-R). • BETA –ADRENERJİK RESEPTÖR BLOKÖRLERİ VE KALSİYUM KANAL BLOKÖRLERİ • Dirençli şokta olan β-adrenerjik bloker doz aşımı hastalarında yüksek doz insülinin glukoz ile birlikte uygulanması makuldür (c2a KD C-LD). • Dirençli şokta olan beta-adrenerjik bloker doz aşımı hastalarında, IV glukagon uygulaması makuldür (c2a KD C-LD). • Dirençli şokta olan β-adrenerjik bloker doz aşımı hastalarında kalsiyum uygulaması düşünülebilir (c2b KD C-LD). • Farmakolojik tedaviye dirençli şokta olan β-adrenerjik bloker doz aşımı hastalarında, ECMO düşünülebilir (c2b KD C-LD). • Dirençli şokta olan kalsiyum kanal bloker doz aşımı hastalarında kalsiyum uygulaması makuldür (c2a KD C-LD). • Dirençli şokta olan kalsiyum kanal bloker doz aşımı hastalarında, glikoz ile yüksek doz insülin uygulaması makuldür (c2a KD C-LD). • Dirençli şokta olan kalsiyum kanal bloker doz aşımı hastalarında IV glukagon uygulaması düşünülebilir (c2b KD C-LD). • Farmakolojik tedaviye dirençli şokta olan kalsiyum kanal bloker doz aşımı hastalarında ECMO düşünülebilir (c2b KD C-LD). • Kardiyak Cerrahi Sonrası Kardiyak Arrest • Kardiyak arrest, kalp cerrahisi vakalarının %1 ila %8’inden sonra ortaya çıkar. Etiyolojiler arasında; VT veya VF gibi taşiaritmiler, kalp bloğu veya asistoli gibi bradiaritmiler, tamponad veya pnömotoraks gibi obstrüktif nedenler, yeni kapak disfonksiyonu gibi teknik faktörler, greft arter tıkanması veya kanama yer alır. Kardiyak arrest geçiren tüm hastalarda olduğu gibi, acil hedef; KPR ile perfüzyonun devam ettirilmesi , İKYD’nin başlatılması ve kardiyak arrest nedeninin hızlı bir şekilde tanımlanması ve düzeltilmesidir. Diğer birçok kardiyak arrestin aksine, bu hastalar tipik olarak, kurtarıcı tedavilerin gerçekleştirme kapasitesine sahip yüksek eğitimli personelin bulunduğu, YBÜ gibi yüksek düzeyde gözlem imkanı olan bir ortamda Kardiyak arrest yaşar. • Acil resternotomi hemen yapılamıyorsa eksternal göğüs kompresyonu yapılmalıdır (c1 KD B-NR). Bazı vaka raporları, eksternal göğüs kompresyonlarına bağlı kalp hasarından bahsetse de, diğer vaka serileri bu tür bir hasar bildirmemiştir ve eksternal göğüs kompresyonları bazı durumlarda perfüzyon sağlamanın tek yolu olmaya devam etmektedir. • Kalp cerrahisi geçiren hastanın, eğitimli sağlık personeli tarafından şahit olunan arrestinde, VF/VT için acil defibrilasyon yapılmalıdır. Defibrilasyon 1 dakika içinde başarılı olmazsa KPR başlatılmalıdır (c1 KD C-LD). VF, kalp cerrahisi sonrası kardiyak arrest vakalarının %25 ila %50’sinde ortaya çıkan ritmdir. Anında defibrilasyon bu hastalarda belirgin avantajlar sunarken, eksternal göğüs kompresyonları veya resternotomi ile ilişkili morbidite iyileşmeyi önemli ölçüde etkileyebilir. Çalışmaların çoğunda %90’ın üzerinde ilk şok başarısı gözlenmiş olmakla birlikte, 15 çalışmanın havuzlanmış sonuçları ilk şok için %78, ikinci şok için %35 ve üçüncü şok için %14’lük bir defibrilasyon başarı oranı bulmuştur. The Society of Thoracic Surgeons Task Force on Resuscitation After Cardiac Surgery ve European Association for Cardio-Thoracic Surgery, KPR başlamadan önce 1 dakika içinde peşpeşe 3 defibrilasyon önermektedir. Standart İKYD’den bu ayrılma, ortamın ve hastanın kendine has durumu nedeniyle uygun olabilir. • Pace elektrotlarının halihazırda yerinde olduğu bir kalp ameliyatı sonrası hastanın eğitimli sağlık personeli tarafından şahit olunan arestinde, asistolik veya bradikardik arestte acil pacing öneriyoruz. 1 dakika içinde pacing başarılı olmazsa KPR başlatılmalıdır (c1 KD C-EO). YBÜ’de pace elektrotları yerindeyken asistoli veya bradikardik arrest gelişen kalp cerrahisi sonrası hastalarda, pacing eğitimli sağlayıcılar tarafından hemen başlatılabilir. Pacing denemeleri hemen başarılı olmadığında, KPR dahil standart İKYD endikedir. Bu protokol, cerrahi dernekleri tarafından desteklenmektedir, ancak kullanımını destekleyecek hiçbir veri bulunmamaktadır. • Kardiyak cerrahiden sonra kardiyak arrest gelişen hastalar için, uygun personele sahip ve donanımlı bir YBÜ’de erken dönemde resternotomi yapılması makuldür (c2a KD B-NR). Resternotomi zamanlaması için RKÇ yoktur. Ancak donanımlı bir YBÜ’de deneyimli sağlık personeli tarafından gerçekleştirildiğinde hızlı resternotomi protokolleriyle iyi sonuçlar gözlenmiştir. YBÜ dışında gerçekleştirilen resternotominin sonlanımı kötüdür. The Society of Thoracic Surgeons, resternotominin, ameliyattan sonra en az 10 gün süreyle resüsitasyon protokollerinin standart bir parçası olmasını önerir. • Operasyon sırasında halihazırda göğüs veya karın açıkken veya kardiyotorasik cerrahiden sonraki erken postoperatif dönemde kardiyak arrest gelişirse, açık toraks KPR’si yararlı olabilir (c2a KD CLD). Bu konuda RKÇ yoktur. İki küçük çalışma, eksternal KPR’ye göre yararlı olabileceğini göstermiştir. • Standart resüsitasyon prosedürlerine yanıt vermeyen kalp cerrahisi sonrası hastalarda, mekanik dolaşım desteği sonucu iyileştirmede etkili olabilir (c2b KD C-LD). Çoklu vaka serileri, standart resüsitasyon prosedürlerine dirençli hastalarda ECMO ve kardiyopulmoner bypass dahil mekanik dolaşım desteğinden potansiyel fayda sağlanabileceğini göstermiştir. Bugüne kadar bu konuda RKÇ yapılmamıştır. • 2020 (Güncellendi): Hasta kardiyak arrest içinde değilse bile hastaya zarar verme riski düşük olduğundan, meslekten olmayan kişilerin olası kardiyak arrest için CPR başlatmasını öneriyoruz. • 2010 (Eski): sağlıkçı olmayan kurtarıcı nabzı kontrol etmemeli ve bir yetişkin aniden yere yığılırsa veya tepkisiz bir kazazede normal nefes almıyorsa kardiyak arrest olduğunu varsaymalıdır. Sağlık uzmanının nabzı kontrol etmesi 10 saniyeden fazla sürmemelidir ve kurtarıcı bu süre içinde nabzı kesin olarak hissetmezse kurtarıcı göğüs kompresyonlarına başlamalıdır. • Neden: Yeni kanıtlar, kalp krizi geçirmediği halde göğüs kompresyonları uygulanan bir kazazedenin zarar görme riskinin düşük olduğunu gösteriyor. Meslekten olmayan kurtarıcılar, kazazedenin nabzının olup olmadığını kesin olarak belirleyemezler ve nabızsız bir kazazededen CPR'ye ara vermenin riski, gereksiz göğüs kompresyonlarından kaynaklanan zarardan fazladır. • CPR Kalitesinin Fizyolojik İzlenmesi 2020 (Güncellendi): KPR kalitesini değerlendirmek için Mümkün olduğunda arteriyel kan basıncı veya ETCO2 gibi fizyolojik parametreleri izlemek ve optimize etmek için kullanılmalıdır. • 2015 (Eski): KPR sırasında resüsitasyon çabalarının fizyolojik parametrelere titre edilmesinin sonucu iyileştirip iyileştirmediğini inceleyen hiçbir klinik çalışma olmamasına rağmen, fizyolojik parametrelerin (kantitatif dalga formu kapnografisi, arteriyel gevşeme diyastolik basıncı, arteriyel basınç izleme ve santral venöz oksijen satürasyonu) kullanılması makul olabilir. ) • Ardışık Defibrilasyon Desteklenmiyor 2020 (Yeni): Refrakter şoklanabilir ritim için çift sıralı defibrilasyonun kullanışlılığı henüz kanıtlanmamıştır. • Neden: Ardışık defibrilasyon yakın uygulama pratiğidir. Bazı vaka raporları iyi sonuçlar göstermiş olsa da, 2020 ILCOR sistematik incelemesi, ardışık defibrilasyonu destekleyecek hiçbir kanıt bulamadı . • 2020 (Güncellendi): IV erişim girişimlerinin başarısız olup olmadığı veya mümkün olmadığı durumlarda IO düşünülür. • 2010 (Eski): Sağlayıcıların intravenöz (IO) erişim sağlaması mantıklıdır. • Kardiyak arrest sırasında IV ila IO (temel olarak pretibial yerleştirme) ilaç uygulamasını karşılaştıran 2020 ILCOR sistematik incelemesi, IV yolunun 5 retrospektif çalışmada daha iyi klinik sonuçlarla ilişkili olduğunu buldu; diğer klinik sorulara odaklanan RKÇ'lerin alt grup analizleri, ilaç uygulaması için IV veya IO kullanıldığında karşılaştırılabilir sonuçlar buldu. IV erişim tercih edilse de IV erişimin zor olduğu durumlar için IO erişimi makul bir seçenektir. • Gebelikte Kalp Durması 2020 (Yeni): Gebe hastalar hipoksiye daha yatkın olduğundan, gebelikte kardiyak arrest nedeniyle resüsitasyon sırasında oksijenasyon ve hava yolu yönetimine öncelik verilmelidir. • 2020 (Yeni): Maternal resüsitasyona olası müdahale nedeniyle, gebelikte kardiyak arrest sırasında fetal izleme yapılmamalıdır. • 2020 (Yeni): Gebe hastanın hedeflenen ateş yönetimi sırasında, olası bir komplikasyon olarak fetüsün bradikardi açısından sürekli izlenmesi ve obstetrik ve neonatal konsültasyonu istenmesi önerilir. •BENİ DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM.
