23.12.2019 Pediatrik Anestezi Ö ğ r. G ö r. Ah m e t E m r e AZ AK L I www.ahmetemreazakli.com | ahmetemreazakli@gmail.com 1 ‘ Pediatrik hastalar, küçük erişkinler değildir.’ • Pediatrik olgularda yönetim, erişkinlere göre tamamen farklı detaylara dayanır. Bu detayları oluşturan temel etken ise, onları erişkinlerden ayıran kendilerine has özellikleridir. 0-28 Gün Yenidoğan 28 Gün-1 Yaş Bebek 1-12 Yaş Çocuk 2 1 23.12.2019 Solunum Sistemi Farklılıkları • Yenidoğan bir bebekte solunum sayısı en yüksek düzeyindedir. (40/dk) Bu rakam ergenlik dönemine giden süreçte kademeli olarak azalmaktadır. Öyle ki; yenidoğanda 40’lardaki solunum sayısı 12 aylık bir bebekte 30, 3 yaşında 25, 12 yaşlarında 20’lere kadar geriler. • Yenidoğan ve bebeklerde solunum etkinliği, zayıf solunum kaslarına sahip olmaları nedeniyle büyük çocuklara ve erişkinlere oranla belirgin düzeyde azdır. • Solunum sistemi, yenidoğan ve bebek grubu başta olmak üzere çocuklarda ciddi bir hassasiyete sahiptir. Havayolu direnci artmıştır, bu artışın sebebi anatomik farklılıklarıdır. Küçük havayolları göreceli olarak azdır. • Fonksiyonel rezidüel kapasite ciddi anlamda azalmıştır. Bu azalış oksijen rezervini kısıtlamakta, atelektazi (akciğerin kısmen ya da tamamen sönmesi) ve hipoksiye eğilimi arttırmaktadır. En önemlisi ise, pediatrik hastaların hipoksiye toleransları oldukça düşüktür, hatta yoktur. Hipoksinin erken dönemde giderilmemesi durumunda, kalp hızının azalması ve kalp durması gibi ciddi kardiyovasküler sorunlar baş göstermektedir. • Yenidoğan ve bebeklerde hipoksi ve hiperkapni, solunum depresyonuna sebep olmaktadır. Diğer bir deyişle, biriken karbondioksitin solunum sistemi üzerinde bir uyarıcı görevi yoktur, çünkü solunum güdüleri gelişmemiştir. Anestezinin başlangıç ve sonlandırma aşamalarında bu ayrıntıyı değerlendirmek ciddi anlamda önemlidir. • Solunum sistemine dair erişkinlerden ayrıldıkları anatomik özellikler; büyük baş ve dil, dar burun pasajları, daha önde ve yüksek bir larenks, uzun epiglot, kısa bir boyun ve trakea, büyük adenoid ve tonsiller ile zayıf interkostal ve diyafragmatik kaslardır. 3 Anatomiye Bağlı Dikkat Noktaları • Büyük dil, zor entübasyon sebebi olabilir. • Özellikle yenidoğanların burundan solunum yapmaları, burun pasajına verilecek anatomik bir hasarla engellenebilir. Burun yoluyla mideye gönderilen nazogastrik sonda ile oluşturulan tahrişin ödeme neden olması ve solunumu engellemesi, bu durum için iyi bir örnektir. • Epiglot bebeklerde erişkinde olduğu gibi yumuşak ve serbest değildir. Sert oluşu dikkate alınmalıdır. • Çocuklarda her iki bronşun da eşit açıyla ayrılması söz konusudur. Erişkinlerde ise sağ ana bronş daha dik açıyla ayrılır. • Yenidoğanda trakea boyunun 4 cm kadar olması, tüpün ilerletilmesinde dikkate alınmalıdır. Tüpün ucunun vokal kordları 1 cm ‘den fazla geçmemesi önerilmektedir. • Havayolu çapları küçüktür. En ufak hasar, çok ciddi ödem ve problemler doğuracaktır. • 5 yaşından küçük çocuklarda havayolunun en dar yerinin krikoid halka hizasında olması, tüp seçimi yaklaşımında belirleyici olmalıdır. Çünkü trakea, bir huni gibi gittikçe daralır. Laringoskopi yapıldığında görülen trakeal açıklığın bir düşük numarasında tüp seçmek, oluşabilecek hasarı ve ödemi önler. • Ventilasyon esnasında, 5 parmakla balonun agresif şekilde sıkılması ve bu sayede büyük bir basınç uygulamak oldukça tehlikelidir. En doğru teknik sadece 2 parmakla ve yumuşak hareketlerle balonu sıkmaktır. 4 2 23.12.2019 Kardiyovasküler Sistem Farklılıkları • Çocuklarda bazal kalp hızı, erişkinlere oranla daha yüksektir. • Kalp debisi, kalp hızına direk bağımlıdır. • Anesteziklerin aşırı dozları, narkotik ağrı kesicilerin aşırı etkileri ve hipoksi gibi durumlar ciddi anlamda kalp hızını azaltma özelliğine sahiptir. • Yenidoğanda sempatik uyarı oluşturan adrenerjik sistem tam gelişmemiştir ve kalbin sempatik inervasyonu tam değildir. Dolayısıyla, cerrahi strese bağlı olarak ortaya çıkan sempatik sistem yanıtı sınırlıdır. • Pediatrik hastaların erişkin hastalardan ayrılan, önemli bir farklılıkları mevcuttur: Erişkin bir hastada mevcut sıvı açığını, kalp hızındaki artış ve tansiyondaki düşüş ile gözlemleyebiliriz. Ancak pediatrik hastalarda durum bundan farklıdır. Damar yapıları azalan sıvı volümüne (Hipovolemi), damarları daraltarak (Vazokonstriksiyon) ile yanıt veremez. İntravasküler kayıplar, kalp hızında artış olmaksızın tansiyonun düşüşüyle gözlemlenir. Bu nedenle çocuklarda kan basıncı takibi; ihmal edilen, ancak oldukça önemli bir monitorizasyon yöntemidir. Mutlaka izlenmelidir. 5 ‘ Vital Bulgularda Yaşa Bağlı Değişiklikler ’ Vital Bulgularda Yaşa Bağlı Değişiklikler Yaş Solunum Hızı Kalp Hızı Sistolik Kan Basıncı Diastolik Kan Basıncı Yenidoğan 40 140 65 40 12 Aylık 30 120 95 65 3 Yaş 25 100 100 70 12 Yaş 20 80 110 60 6 3 23.12.2019 Diğer Sistemik Farklılıklar • Pediatrik hastalarda kilo başına düşen vücut yüzey alanı daha geniştir. Ciltlerinin ince oluşu ve düşük yağ miktarları ile birleşen bu özellik, ısı kayıplarını ciddi anlamda arttırır. Eğer ısı kaybı engellenmezse, çok ciddi sıkıntılar meydana gelir. (Anesteziden geç uyanma, dolaşım problemleri, solunum depresyonu, ilaçlara yanıtın değişmesi vb.) Özel ısıtıcılar kullanmak, ameliyat odalarını önceden ısıtmak, verilen serumları ısıtarak vermek gibi basit önlemler alınması önemlidir. • Yenidoğanlarda glikojen depolarının oldukça düşük olması, onları hipoglisemiye (Kan şekerinin düşmesi) yatkın hale getirir. Özellikle annede şeker hastalığı varsa, risk yükselir. • Özetle fizyolojik durumu; kalp hızına bağımlı kalp debisi, daha yüksek kalp hızı, daha düşük kan basıncı, daha hızlı solunum sayısı, daha düşük akciğer kompliyansı , daha yüksek göğüs duvarı kompliyansı, daha düşük fonksiyonel rezidüel kapasite, daha büyük vücut yüzeyinin vücut ağırlığına oranı ve daha yüksek total vücut suyu şeklinde özetleyebiliriz. • Pediatrik hastalarda bradikardiye eğilimin nedeni, gelişmemiş sempatik yanıt sistemidir. 7 Farmakolojik Farklılıklar/1 • Yenidoğanlarda; sıvı dengesi ciddi anlamda farklılığa sahiptir. • Hücre içi (intrasellüler) ve hücre dışı (ekstrasellüler) sıvı oranları daha yüksektir. Dolayısıyla, total vücut sıvısı oranı yüksektir. • Total vücut sıvı oranlarının yüksek olması nedeniyle, suda eriyen ilaçların dağılımı daha fazladır ve etki göstermesi için daha fazla alana dağılması gerekir. Bu durumda, her kilogram için daha yüksek dozlarda uygulanmaları gerekir. • Çocuk büyüdükçe vücut sıvı oranı azalır, kas ve yağ dokusu artar. • Özellikle bebeklerde yağ dokusunun az olması nedeniyle, redistribüsyon yoluyla etkisi kaybolan ilaçların etkisi uzar. Örneğin genel anestezik ilaçlar önce beyinde, daha sonra yağ dokuda toplanırlar. Yağ doku azsa, bu toplanım gerçekleşemez. (Örneğin, Sodyum Tiyopental) 8 4 23.12.2019 Farmakolojik Farklılıklar/2 • Yenidoğanların; mide sıvıları daha asidik, mide boşalımı daha yavaş, metabolik yolları tam gelişmemiş, böbrek fonksiyonları yetersizdir. Özellikle böbrek fonksiyonlarının yetersizliği, bu yolla vücuttan atılımı mümkün olan ilaçların eliminasyonunu (Atılım) geciktirir. • 2 yaşından büyük çocuklarda karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının gelişimi tamamlanmış olur. Protein, yağ ve kas değerleri, erişkinlere yaklaşır. • Karaciğer ve böbrek, erişkinlere göre kardiyak outputun büyük kısmını almaktadır. Haliyle birçok ilacın etki süresi erişkinlere göre daha kısadır. • Prematüre bebekler başta olmak üzere, pediatrik hastalarda protein ve albumin düzeyleri düşüktür. Dolayısıyla, proteine bağlanan ilaçlar daha düşük dozlarda uygulanmalıdır. 9 Tahmini Kilo Hesabı • Kiloya uygun olarak ilaç dozu hesaplanırken, çocuğun kilosu ile kilo başına önerilen doz çarpılır. • Eğer çocuğun kilosu net olarak bilinemiyorsa, kabaca tahmini bir hesaplama yapılabilir. • Yaşının iki ile çarpılmasına, dokuz eklenmesiyle tahmini ağırlık ortaya çıkacaktır. • Tahmini Kilo = (Yaş x 2) + 9 • Örnek vermek gerekirse, 4 yaşındaki bir çocuğun tahmini kilosu (4x2)+9= 17 kg’dır. 10 5 23.12.2019 Çocuklarda IV Anesteziklere Yanıt • Tiyopental : Kısa etkili barbitüratların etkilerinin sonlanması, daha çok redistribüsyona bağlıdır. Dolayısıyla etki kısa sürede kalkar. Buna beyin kan akımının da yüksek olması katkı sağlamaktadır. Tiyopental’de serbest ilaç miktarının artması, ilacın etkinliğini artıran esas sebeptir. İndüksiyon dozu da bu sebeple daha büyük çocuklara göre azalır. • Ketamin : Ketamin’in etkisinin sonlanması metabolize olmasına bağlıdır. Özellikle yenidoğanda anestezik derinliği sağlamak üzere uygulanan dozun etkisi önemli ölçüde uzayabilmektedir. Yenidoğanlar sitokrom P450 aktivitesinin artışına bağlı olarak Ketamin’e dirençlidir. • Propofol : Erişkinlerden daha büyük bir dağılım volümü olması nedeniyle, çocuklardaki propofol gereksinimi daha yüksek dozlardadır. Propofol, yoğun bakım ünitelerindeki pediatrik hastaların devamlı tedavilerinde sedasyon amaçlı infüzyonel olarak katiyen önerilmemektedir. Özellikle 48 saatten fazla uygulandığı hastalarda ‘propofol infüzyon sendromu’ tanımlanmış, ciddi bir asidoz tablosundan ve hemodinamik parametrelerin nonstabil oluşundan bahsedilmiştir. 11 IV Anestezik İndüksiyon Dozu İnfüzyon Dozu Propofol 2-3 mg/kg (IV) 60-250 mcgr/kg/dk Penthotal 5-6 mg/kg (IV) - 25-30 mg/kg (Rektal) 1-2 mg/kg (IV) Ketamin 6-10 mg/kg (IM) 25-75 mcgr/kg/dk 10 mg/kg (Rektal) ‘ Pediatrik hastalarda önerilen IV anestezik dozları ’ 12 6 23.12.2019 Çocuklarda İnhalasyon Anesteziklerine Yanıt • Pediatrik hastalar, inhalasyon anesteziklerine karşı anatomik özellikleri nedeniyle oldukça hassastır. Alveolar ventilasyon oranları yüksektir ve fonksiyonel rezidüel kapasiteleri azdır. Damarlarca zengin organların kan akımının daha yüksek olmasıyla, anestezik konsantrasyonu hızla yükselir. Sonuç olarak; • Küçük ve az sayıda alveol, daha düşük bir fonksiyonel rezidüel kapasite, damarca zengin organların kan akımının yüksek olması; pediatrik hastalarda inhalasyon anesteziklerinin konsantrasyonunun hızla artmasına sebep olur. Bu durumda indüksiyon hızlanır. Aşırı doz olasılığına karşı tedbirli olunmalıdır. • Çocuklarda MAC değeri, erişkinlere göre yüksektir. Ancak aşırı dozlar, belirttiğimiz tablonun destekleyeceği üzre tehlikeli olabilir. Bunun temel nedeni, pediatrik hastalarda hemodinamik kompansatuvar mekanizmaların gelişmemiş olmasıdır. Taşikardi gibi yanıtsal mekanizmaların olmayışı, aşırı doz sonucunda kalbin kasılamamasına bağlı şiddetli bradikardi ve hipotansiyon ile gösterir. Kardiyak arrest (Kalp durması) gelişebilir. 13 Ajan Yenidoğan Bebek Küçük Çocuk Erişkin Halotan 0,87 1,1-1,2 0,87 0,75 Sevofluran 3,2 3,2 2,5 2,0 İzofluran 1,60 1.8-1.9 1,3-1,6 1,2 Desfluran 8-9 9-10 7-8 6,0 ‘Pediatrik hastalar için yaklaşık MAC değerleri’ 14 7 23.12.2019 Çocuklarda Narkotik Analjeziklere Yanıt • Bebekler opioidlere karşı çok duyarlıdır. Alfentanil 20-25 mcgr/kg (Anesteziye ek) 1-3 mcgr/kg/dk (İdame infüzyonu) 1-2 mcgr/kg (IV Aneljezi) Fentanil 1-6 mcgr/kg (Anesteziye ek ajan) 50-100 mcgr/kg (Temel anestezik) 2-4 mcgr/kg/st (İdame infüzyonu) Morfin 0,025-0,1 mg/kg (Analjezik) Remifentanil 0,25-1 mcgr/kg (IV İndüksiyon) 0,05-2 mcgr/kg/dk (İdame infüzyonu) ‘ Pediatrik hastalarda önerilen narkotik analjezik dozları ’ 15 Çocuklarda Kas Gevşeticilere Yanıt • Dolaşım zamanının kısa olması, kas gevşeticilerin de etkilerinin daha kısa zamanda başlamasını sağlar. • Yenidoğanlarda sinir-kas kavşağının (Nöromusküler kavşak) iyi gelişmemiş olması, nondepolarizan kas gevşeticilere değişken yanıtlar oluşturur. • En hızlı başlangıç süresine sahip ajan, damar yolu ile uygulanan Süksinilkolin’dir. Ancak; çocuklar süksinilkolin uygulaması sonrasında kardiyak aritmilere (Kalp ritm bozuklukları), hiperkalemiye (Serum potasyum düzeyinin yüksekliği), hatta malign hipertermiye (Ölümcül ateş yükselmesi) daha yatkındır. • Süksinilkolin uygulaması sonrası beklenmedik şekilde kardiyak arrest gelişirse, derhal hiperkalemi tedavisine başlanır. • Uygulama öncesinde profilaktik atropin, kalp hızını arttırmak ve ciddi bradikardiyi önlemek için en az 0.1 mg dozda önerilmektedir. • Çocukluk ve ergenlik dönemindeki hastalarda Süksinilkolin’den kaçınmak, önerilen bir diğer seçenektir. 16 8 23.12.2019 Kas gevşeticilerin önerilen pediatrik entübasyon dozları tablodaki gibidir : Atrakuryum (Tracrium) 0.5 mg/kg (IV) Mivakuryum (Mivacron) 0,2-0,3 mg/kg (IV) Rokuronyum (Esmeron) 0,6-1,2 mg/kg (IV) Süksinilkolin (Lysthenon) 2-3 mg/kg (IV) Vekuronyum (Norcuron) 0,1 mg/kg (IV) 17 Preoperatif Dönem • Yakın zamanda geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonları, anestezi açısından bir risk kaynağı teşkil eder. Mukosiliyer aktivite azalır. Hava yollarındaki sekresyon artışı; laringeal ve bronşial spazm, pnömoni ve atelektazi gibi riskleri arttırır. ÜSYE sonrası iyileşme döneminin üzerinden en az 2-4 hafta geçmiş olması, uygulama açısından yarar sağlar. Ayrıca uygun dozlarda antikolinerjik (Atropin) uygulaması , sekresyonları azaltır. ÜSYE esnasında cerrahi uygulaması zorunluysa; preop antikolinerjik uygulaması, maske ventilasyonu, inspire edilen gazların nemlendirilmesi ve çocuğun derlenme odasında agresif takibi tavsiye edilen önemli uygulamalardır. • Preoperatif dönemde çocuklara uygulanan tetkikler son yıllarda iyice azaltılmıştır. Anestezi uzmanı çocuğun hikayesinden yola çıkarak, gerekli tetkiklerin istemini gerçekleştirir. Sağlıklı çocukta rutin bir hemogram tahliliyle kan değerlerinin sorgulanması (Hemoglobin, hematokrit vb.) yeterli olur. Eğer çocukta bir özellik tespit edilirse, uzman hekim ek tetkikler isteyebilir. Rutin akciğer grafisi, gereksiz radyasyon nedeniyle önerilmemekte ve ekonomik külfet olarak geri dönmektedir. • Çocuğun aşı geçmişini mutlaka sorgulamak gerekir. Anestezi ve cerrahi stres, başlı başına bağışıklık sistemini etkileme özelliğine sahiptir. Uygulanan aşılara erken dönemde istenmeyen reaksiyonlar gelişebilir. Bu sebeple; canlı aşı uygulamalarını takiben 4 hafta, ölü aşı uygulamalarını takiben de 2 hafta anestezi uygulamasından kaçınılması önerilir. • Ameliyat öncesinde 1 yaşa kadar olan çocuklarda süt de dahil katı gıdalar 6 saat öncesinden, 1-4 yaş arası çocuklarda süt de dahil katı gıdalar en az 8 saat öncesinden kısıtlanır. Kıvamlı olmayan, alkol ve şeker içermeyen berrak sıvılar 2-3 saat öncesine kadar verilebilir. 18 9 23.12.2019 İndüksiyon/1 • Pediatrik hastalarda indüksiyonun genellikle inhalasyon yoluyla başlatılması yaygındır. İnhalasyon anesteziğiyle bilinci kapatılan çocukta yeterli anestezi derinliği oluştuğunda damar yolu açılır ve diğer ilaçlar bu yolla uygulanır. (Narkotik ağrı kesiciler, kas gevşeticiler vb.) İnhalasyon anesteziğinin konsantrasyonu konusunda hastaların hassasiyeti göz önünde tutulmalı, ayrıca da konsantrasyon birden değil yavaş yavaş arttırılmalıdır. Ani uygulanan, yüksek konsantrasyonlarda; EEG’de epileptiform dalgaların belirlendiği bildirilmiştir. Konsantrasyon bu nedenle düşükten yükseğe doğru, adım adım giderek ayarlanır. • Damar yolu henüz bulunmamış bir pediatrik hastada oluşabilecek kardiyak depresyon, derin bradikardi veya laringospazm, klinisyenler açısından korkutucu sorunlardır. Böyle bir durumda öncelik, tüm anestezikleri kapatıp %100 oksijen ile hastanın havalandırılmasıdır. Seri şekilde, intramuskuler olarak totalde 0.4 mg tavan dozu aşmayacak şekilde kilo başına 0,02 mg atropin uygulanır. Ayrıca kiloya 4 ila 6 mg aralığında süksinilkolin kas içi olarak uygulanabilir. Uygulanan toplam Süksinilkolin dozu 150 mg’ı aşmamalıdır. • Süreç sakin şekilde hastanın ventilasyonunu sağlayıp havayolunu güvence altına almakla (trakeal entübasyon, LMA ya da daha ileri bir metod …) devam eder. İndüksiyon safhasında damar yolu aranırken dahi bir spazm tetiklenebilir. Ayrıca cerrahların muayenesine bu dönemde kesinlikle izin verilmemelidir. • İntravenöz indüksiyon, güvenlik anlamında inhalasyon indüksiyonuna göre daima üstündür. Eğer mümkünse anestezi uygulamasına damar yolu varken başlanmalıdır. Bunun için kas içi ketamin ve dormicum uygulayarak sedasyon sağlamak etkili olabilir. 19 İndüksiyon/2 • 1 yaş altındaki bebeklerde ve yenidoğanlarda: - Duyarlılık fazladır. - Kan-beyin bariyeri henüz gelişmemiştir. - Metabolizasyon yetersizdir. - Doz ayarlamak güçtür. Bu nedenlerle intravenöz ajanların kullanımı önerilmez. • Venöz kanülasyon, pediatrik hastalarda erişkin hastalara oranla daha zor bir işlemdir. Bunun sebebi, pediatrik venlerin son derece ince ve derinlerde gizlenmiş olmasıdır. El üstündeki venler genellikle palpe edilebilir. (Hissedilebilir) En büyük sorun; venin içine girilse de, ilerlemede yaşanan aksaklıklardır. İlerleme konusundaki püf noktası, vene iğnenin yeterli kısmı damarda kalacak şekilde periferden yaklaşmaktır. Damarları görünmeyen, kanülasyonda sorun yaşanan çocuklarda ısrarcı davranmak yerine inhalasyon indüksiyonu ile başlamak uygun görülür. İnhalasyon indüksiyonunu takiben damarların da genişlemesiyle (Vazodilatasyon) damar yolu açmak kolaylaşabilir. 20 10 23.12.2019 Çocuklarda Endotrakeal Entübasyon • Çocuklarda endotrakeal entübasyon da, özellikle anatomideki spesifik özellikler nedeniyle kendine has yaklaşımlar gerektirir. • 2 yaş ve üzerindeki çocuklarda uygun tüp boyutu için yaygın olarak kullanılan bir formül vardır. Yaşın 4’e bölünmesinden elde edilen sonuca 4 eklendiğinde, tahmini kullanılması gereken tüp boyutu elde edilmektedir. • Ayrıca yaşın 2’ye bölünmesinden elde edilen rakama 12 eklendiğinde de tüpün kaç cm ilerletilmesi gerektiği tahmin edilebilmektedir. • Yine de klinik gözlem sonucunda bunlara karar vermek en doğru yaklaşım olacaktır. • Çocuklarda endotrakeal entübasyon çok önemli bir uygulamadır. Entübasyon esnasında trakea sonrasında bir direnç görülürse, tüpü zorla sokmaya çalışmak oldukça hatalı bir yaklaşımdır. Ayrıca hiperekstansiyon, entübasyonu zorlaştırabilir. Omuzların entübasyon esnasında bir yardımcı tarafından desteklenmesi ya da başın hafif fleksiyona getirilmesi görüş açısını arttırır. • Tahmini tüp boyutu = (Yaş /4) + 4 • Tahmini tüp uzunluğu = (Yaş/2) + 12 (Nazal entübasyonda ise 14 eklenir.) 21 2 yaşın altındaki çocuklarda tavsiye edilen boyutlar ise tablodaki gibidir: Yaş Boyut Tip Prematüre 2,5-3,0 Kafsız Terminde Yenidoğan 3,0-3,5 Kafsız 3 Ay-1 Yaş 4,0 Kafsız 2 Yaş 4,5 Kafsız 22 11 23.12.2019 Çocuklarda LMA Uygulaması • LMA, nispeten kısa sürmesi beklenen (maksimum 25-30 dakika) operasyonlarda herhangi bir kontrendike durumun yokluğunda rahatlıkla tercih edilebilen, yararlı bir havayolu aracıdır. • Uygulaması, endotrakeal entübasyona göre oldukça kolaydır. Ayrıca intraoküler (göz içi ) basıncın ve hemodinamik parametrelerin (Kalp hızı, kan basıncı vb.) uygulamada daha az etkilenmesi önemli bir avantajdır. • LMA uygulanan her hastaya kas gevşetici yapma zorunluluğu yoktur. Ancak havayolu güvenliğinden emin olunduğu durumlarda elbette kas gevşetici uygulamak, kontrendike bir durum değildir. • Dişlere, havayoluna verdiği hasar endotrakeal entübasyon ile karşılaştırıldığında sıfır sayılabilir. • LMA’yı gastrik içeriğin aspirasyonu riskinin yüksek olduğu hastalarda, batın operasyonlarında, havayoluna uzak kalınması gereken operasyonlarda, havayolu direncinin yüksek olduğu hastalarda, havayollarında lezyon saptanan hastalarda uygulamak kontrendikedir. Bu hastalarda endotrakeal entübasyonun tercih edilmesi daha doğru bir yaklaşım olacaktır. • LMA uygulanan hastanın takibinde; her an yeterli ventilasyonun sağlandığından emin olunmalıdır. İnspirasyonun, çok agresif olmamasına dikkat edilmelidir. Aksi durumda mideye fazla hava gidişi, aspirasyon ve bulantı-kusma riskini arttırır. 23 LMA No Vücut Ağırlığı (kg) Kaf Volümü (ml) 1 Yenidoğan-6,5 4 2 6,5-20 10 2,5 20-30 14 3 >30 20 ‘Pediatrik Hastalarda Uygun LMA Boyutları’ 24 12 23.12.2019 Sıvı-Elektrolit Dengesi • Anestezi esnasında özellikle pediatrik olgularda glikoz düzeylerinde sapmalar görülebilmektedir. Gerek hiperglisemiden, gerek hipoglisemiden kaçınılmalıdır. • Hipergliseminin sonucu diüreze (İdrar çıkışı) bağlı dehidratasyon (Sıvı kaybı) ve elektrolit bozukluğunun yanında nörolojik yan etkiler olacaktır. Hipoglisemi ise çeşitli fonksiyonel bozukluklara ve irreversebl (düzeltilemeyecek) nörolojik hasarlara yol açabilmektedir. • Pediatrik bir olgu için güvenli glisemik değerlerin belirtilmesin son derece güç olmakla birlikte, 45-200 mg/dl değer aralığının (Yenidoğanda 40-125 mg/dl) kabul edilebilir olduğu söylenebilmektedir. Bu değerlerin üzerindeki klinik tablo ‘İntraoperatif hiperglisemi’ olarak tanımlanır. • Pediatrik olgularda preop açlığın, glikoz dengesiyle ilgili bir bağlantısı olmadığı da bilinen diğer bir farklılıktır. Sonuç olarak bebeklerin, özellikle premature olanların kolaylıkla hipoglisemiye gireceğini düşünerek glukoz içeren solüsyonların verilmesine özen gösterilmesi gerekmektedir. • Pediatrik olgularda ideal idame sıvısının formülü = ¼ SF + %5 Dekstroz + 20-30 mEq/L Potasyum 25 Sıvı Tedavisinin Şekillendirilmesi Terminde (ml/kg/h) Prematüre (ml/kg/st) 1 Günlük 1 2-3 2 Günlük 2 3-4 3 Günlük 3 4-6 4 Günlük 4 6-8 5 Gün-3 Hafta 5 6-8 >3 Hafta 4:2:1 Kuralı 5 • Çok kısa süren girişimlerde replasmana gerek dahi duyulmaz ve çocuğun oral alımı yerine geldiğinde, açığını kendisi kapatabilir. • Pediatrik hastalarda kan kaybı çok önemlidir. Küçük bebeklerde 20-30 ml’lik bir kan kaybı, ciddi bir hipovolemik şoka sebep olabilir. İzlem anında cerrahi kayıplar mutlaka takip etmelidir. Total kan volümü prematürelerde 100 ml/kg iken, büyük çocuklara bakıldığında bu oran 70 ml/kg dolaylarındadır. Kayıpların değerlendirilmesinde operasyon büyüklüğü önemli bir yol göstericidir. • Minimal operasyonlarda saatte kilogram başına 1-2 ml, orta düzey operasyonlarda 2-4 ml, ciddi operasyonlarda ise 6-7 ml hatta daha fazla olabilen bir kayıp söz konusudur. Bu kayıplar mutlaka yerine konmalıdır. 26 13 23.12.2019 Anestezinin Sonlandırılması • Anestezinin sonlandırılması aşamasında en ciddi sorunlar havayoluyla ilgilidir. Çocukların laringospazma yatkın olması, hassas bir havayolunun bulunması bunun en önemli sebebidir. Özellikle üst havayolunu ilgilendiren preoperatif öyküsü olan olgularda ciddi önlemler almak gerekir. Pediatrik hastalar için anestezinin sonlanmasını takiben en çok 2 komplikasyondan söz edilir: • Laringospazm, superior laringeal sinirin uyarılması sonucunda oluşan güçlü bir kasılma olarak tanımlanabilir. Sadece hastanın uyandırıldığı aşamada değil, indüksiyon safhasında dahi görülebilecek bir komplikasyondur. Tedavisi, mevcut kasılmayı engelleme şeklindedir. Bunun için pozitif basınçlı ventilasyon, çenenin öne itilmesi, damar yolundan lidokain (kilogram başına 1 mg) tavsiye edilmektedir. Ventilasyonun kontrol altına alınamadığı durumlarda kas paralizisi oluşturmak gerekebilir. Şayet laringospazm, damaryolu olmayan pediatrik bir hastada meydana geldi ve kontrol altına alınamıyorsa intramusküler (Kas içi) yolla kilogram başına 4-6 mg süksinilkolin yapılabilir. Ancak oluşturabileceği yan etkileri de göz önünde bulundurmak gerekir. • Postentübasyon krup sendromu, daha çok trakeanın hasarlanması ve ödemlenmesi sonucunda gelişmektedir. Oldukça tehlikeli bir durumdur, ciddi ventilasyon sıkıntılarına sebep olur. Ödemin önlenmesinde damar yolundan kortikosteroid ilaçlar (Deksametazon=Dekort, Metilprednisolon=Prednol vb.) uygulanır. Krup sendromunu önlemenin tek yolu; havayolunda irritasyon yaratmamak, ödeme sebep olmayacak boyutta tüpler ve kaf volümü kullanmaktır. • Hastanın uyandırılması aşamasında ekstübasyon, hasta tam uyanıkken ya da öksürmeyecek kadar derin anestezi altında ancak spontan solunumu yeterliyken yapılmalıdır. 27 Postoperatif Analjezi • Pediatrik hastaların postoperatif ağrı tedavileri, mutlaka agresif şekilde düzenlenmelidir. Postoperatif ağrı, her türlü komplikasyonu beraberinde getirme özelliği olan korkunç bir tablodur. Hasta açısından da oldukça zor bir durumdur. Bebeklerde ve çocuklarda analjezik olarak yaygın şekilde asetaminofen (Parasetamol=Parol, Perfalgan) ve opioidler (Narkotik ağrı kesiciler) tercih edilebilmektedir. Eğer hastanın ağrısı hafif ya da orta derecedeyse ilk tercih asetaminofen olmalıdır. 15-20 mg/kg yükleme dozu sonrasında 4-6 saatte bir tekrarlanabilir. • Tramadol da pediatrik analjezide oldukça etkin bir sentetik kodein analoğudur. Kilogram başına 1-2 mg uygulanabilir. Tekrar dozu da 6 saat sonra güvenle uygulanabilmektedir. Bunun yanında Paranox fitiller de özellikle bebeklerde yeterli olabilmektedir. • Morfin son yıllarda erişkinlerde dahi kaçınılan bir ilaç haline gelmiştir. Morfin’e oranla solunum depresyonu yönünden de daha güvenli olan Kodein 1 mg/kg dozda pediatrik hastalarda uygulanabilir. Eğer çocuk biraz daha büyükse bunun yerine 1 mg/kg dozda Dolantin de tercih etmek mümkündür. • Etkin bir postoperatif analjezi sağlamak koşuluyla uygun dozlarda çeşitli seçenekler mümkündür. Pediatrik vakalarda, rejyonel yöntemlerle de postoperatif analjezi sağlanabilmektedir. 28 14 23.12.2019 Ameliyathane Dışı Pediatrik Anestezi • Görüntüleme yöntemleri, endoskopi, kemik iliği aspirasyonu gibi ameliyathane dışında gerçekleştirilen bir takım işlemler için de çocuğun hareketsizliği istenebilir. Gerek erişkinlerde, gerek çocuklarda son derece tehlike boyutu yüksek bir uygulama olan ameliyathane dışı anestezi uygulaması; pediatrik anestezide de hastaların hassasiyeti ölçüsünde son derece önemli bir yere sahiptir. Uygulama esnasında ameliyathane ortamında olunmaması, yardım çağırma imkanlarının kısıtlı olması, anestezi makinesinin bulunmayışı gibi durumlar tehlikenin boyutunu arttırmaktadır. • Uygulanacak anestezinin güvenliği için; tam donanımlı bir acil çantası(İçeriğinde gerekli olabilecek tüm farmakolojik ajanlar ve havayolu malzemeleri bulunmalıdır. ), çalışır bir aspiratör ve tüm boylarda aspirasyon sondaları, oksijen kaynağı, oksijen saturasyonu, kalp ritmi, kalp atım sayısı gibi temel parametreleri takip etmeye olanak sağlayacak düzeyde bir monitör mutlaka hazır tutulmalıdır. • Pediatrik hastalarla ilgili tartıştığımız tüm özellikler, ameliyathane dışı anestezi uygulamalarında da karşımıza çıkabilmektedir. Ancak ameliyathane dışında uygulanan anestezide en temel nokta, solunum sisteminin depresyonunu önlemeye çalışmak ve hastaya oksijen desteği vermektir. Minimal dozlarda uygulanan ajanlarla, en etkin anesteziyi oluşturmak gerekmektedir. • Ameliyathane dışı anestezi uygulamasında, premedikasyon olarak bir antikolinerjik ajan hastaya uygulanabilir. Kilogram başına uygulanan 0,01-0,02 mg atropin; sekresyonları azaltır, oluşabilecek hipotansiyon ve bradikardi gibi kardiyak komplikasyonları önler. • Ketamin, pediatrik ameliyathane dışı anestezide sıkça tercih edilebilen bir ajandır. IV yolla 1-2 mg/kg, IM yolla 6-10 mg/kg dozlarda uygulanabilir. Midazolam 0,10,15 mg/kg doz aralığında ameliyathane dışı anestezide tek başına ya da Ketamin’e ek olarak uygulanabilecek bir ajandır. • Hastanın kontrolünün sağlanamadığı durumlarda, Propofol ile daha derin bir sedasyon sağlanabilir. Damar yolu mevcut olmayan bir pediatrik hastaya, kesinlikle ameliyathane dışında anestezi uygulaması yapılmamalıdır. 29 15
