PEDİATRİK TEMEL VE İLERİ YAŞAM DESTEĞİ

PEDİATRİK TEMEL YAŞAM
DESTEĞİ
PEDİATRİK TEMEL
VE İLERİ YAŞAM
DESTEĞİ
„
„
Dr.Derya YILMAZ
07.09.10
„
Pediatrik temel yaşam desteğiyle hayatta kalım
en iyi respiratuar arrestlerde olmuştur. (%70 ‘i nörolojik
intakt)
VF arrestlerde pediatrik TYD ile hayatta kalım
%30 , hastane dışı kardiyak arrestlerde bu oran
%2-10 arasındadır.
Pediatrik ölümlerin en büyük nedenleri: solunum
yetmezliği, ani infant ölüm sendromu, sepsis,
nörolojik hastalıklar, yaralanmalardır.
2
PEDİATRİK TEMEL YAŞAM
DESTEĞİ
PEDİATRİK TEMEL YAŞAM
DESTEĞİ
YABANCI CİSİME BAĞLI HAVA YOLU
OBSTRÜKSİYONLARI
„ 5 Yaş altı çocuklardaki ölümlerin %90’ı yabancı cisim
aspirasyonuna bağlı.
„ Bu kurbanların %65’i infatlar.
„ Büyük kısmı sıvılar.
„ Bunun yanında; balonlar, küçük objeler, yiyecek
parçalar, vb…
„ Belirtiler, ani başlangıçlı, öksürük, solunum düzensizliği,
zorluğu, anormal ses, stridor veya wheezing…
YABANCI CİSİME BAĞLI HAVA YOLU
OBSTRÜKSİYONLARI
„
„
Tam tıkanıklık, kısmi tıkanıklık ( iyi hava değişim, kötü hava
değişim).
Kısmi tıkanıklıkta;
…
…
„
iyi hava değişim : konuşabilir, öksürük ve hırıltı olur. Yanında bekle.
Kötü hava değişim : öksürük ve kaba solunum sesleri, siyanoz .hızla
müdahale et.
Tam ve ağır tıkanıklıkta sessiz ve öksürük yoktur. Hemen müdahale
et.
3
4
PEDİATRİK TEMEL YAŞAM
DESTEĞİ
YABANCI CİSİME BAĞLI HAVA YOLU
OBSTRÜKSİYONLARI
„ İleri düzeyde yanıtlı hastada ; 1 yaş üstü çocuklar için
Heimlich manevrası denenebilir. Hızlı ve seri olarak
objeyi çıkarana veya yanıtsız hale gelene kadar
„ İnfantlarda sakıncalı, çünkü KC ve dalak hasarı kolayca
oluşur.
„ Önce ağız içini kontrol et. Alınabilecekse çıkar. Yoksa
dokunma!
„ Tecrübesiz, eğitimsiz ve eğitimli kurtarıcılarda dahil
yanıtsız hastada CPR’a başlamalıdırlar.
Yaş tanımları:
„
Newly born:doğumdan sonraki ilk birkaç saati içinde olan
yeni doğanı tanımlar.
„
„
„
5
Neonate: ilk 28 gün
Infant: ilk 12 ay (yeni doğan dönemi dahil )
Child: 1-8 yaş
6
PEDİATRİK TEMEL YAŞAM
DESTEĞİ
PEDİATRİK TEMEL YAŞAM
DESTEĞİ
„
Önce yardım ( phone first ) : Erişkinlerde
defibrilatöre ulaşım süresi mortaliteyi belirleyen en
önemli etkendir.
„
Erken yardım ( phone fast ): çocuklarda,
bebeklerde kardiyopulmoner arrestin en önemli nedeni
hava yolu tıkanıklığı ve solunum problemleridir.
7
8
PEDİATRİK TEMEL YAŞAM
DESTEĞİ
PEDİATRİK TEMEL YAŞAM
DESTEĞİ
1.Yanıtsızlığın değerlendirilmesi:
4.Solunum kontrolü :
İyi misin ? diye hafifçe sarsarak sor. Ağlamasını, hareket etmesini, cevabını
değerlendir.
„
„
2.Yanıt yoksa: hastayı düzgün sert zemine sırt
üstü yatır.
3.İki kişi varsa biri 112’yi aramalı tek kişi varsa 2
dakika CPR’dan sonra ara
4. Hava yolu kontrolü :
„
„
„
„
„
Bak, dinle, hisset
10 saniyeden uzun olmamalı
Agonal solunumda da solunum desteği ver
Solunum yoksa 2 kurtarıcı solunum ver : ağızdan ağıza, ağızdan
buruna, ağızdan maskeye, balon maske ile
Bilinci kapalı, yeterli solunum ve dolaşım bulguları olan hastayı
iyileşme pozisyonuna getir.
Ağız içi yabancı cisim var diye bak, ağız içini temizle
Travma bulgusu yoksa baş eğme –çene kaldırma manevrasıyla
travma varsa çene itme manevrasıyla hava yolunu aç.
9
10
5.Nabız kontrolü :
„
„
„
10 sn den uzun olmamalı
Nabız varsa dakikada 10-12 olacak biçimde solut
Nabız yoksa göğüs basısına başla
…
…
…
11
Çocuklarda tek kurtarıcıyla 30:2 kalp basısı/solunum, iki veya
daha fazla kurtarıcıda 15:2 kalp basısı /solunum
Etkin serebral, koroner dolaşım için göğüs basısı döngüsünün
%50’si çökertme, %50’si gevşeme fazına ait olmalıdır
Doğru uygulanan göğüs basısı 80 mmHg kan basıncı
uygulayabilir
12
13
PEDİATRİK İLERİ YAŞAM
DESTEĞİ
14
SOLUNUM YETERSİZLİĞİ
„
Yetişkinlere nazaran çocuklardaki ani
kardiyak arrest nadirdir ve genelde primer
bir kardiyak nedene bağlı değildir.
„ Daha sık, solunum yetmezliği veya şok
sonucu oluşan ölümcül bir olay olası
asfiksiyal arresttir.
„
„
Solunum yetersizliği genelde başarısız ventilasyon
ve oksijenasyonla karakterizedir.
İzlemde solunum yetmezliği ve olası solunum
arresti;
…
…
…
Artmış solunum sayısı, özellikle distress belirtileri (artmış
efor, burun , çekilmesi, hırıltısı)
Bozulmuş solunum oranı, efor veya kısa soluk (bozulmuş
solunum sesleri, siyanoz, güçlükle soluma)
Mental durumun özellikle deprese olması.
15
ŞOK
„
„
„
„
ŞOK
„ Sadece tek belirti şok bulgusu olmaz.
Şok, yetersiz kan akımı ve dokuların
oksijenlenmesinin azalması sonucunda oluşur.
Şokta ilk yanıt VC’dur. Kardiyak output ve kan
basıncı artırılmaya çalışılır.
„
„
Taşikardi, soğuk ekstremite, kapiller dolum gecikmesi, zayıf
periferik nabız oluşur.
„
Kompanzasyon mekanizmaları yetersiz kaldığında
şok tablosuna hipotansiyon eklenir.
Dekompanzasyon hızla gelişir,end-organ hasarı
meydana gelir.
„
16
Örneğin kapiller geri dolum tek başına bir gösterge
değildir.
2 sn.den fazla olması ve dehidratasyonla, idrar
azalması, gözyaşı yokluğu, kuru membranlar ve
genel görünümün rahatsız olması anlamlıdır.
Mental durum değişikliği, idrar çıkışında azalma, metabolik
asidoz, takipne, santral nabızda zayıflama
17
18
ŞOK :
„ Hipotansiyon: sistolik kan basıncının yaşa
HAVAYOLU
göre normal değerden 5th percentile düşmesidir.
„
● < 60 mm Hg yeni doğan (0 to 28 days)
● < 70 mm Hg infant (1 month to 12
months)
●< 70 mm Hg + ( 2 × yaş ) çocuk 1 -10 yaş
arası
● < 90 mm Hg çocuk 10 yaş
„
„
Süt çocuklarında larinks daha önde ve
yukarıdadır.
Çocukların kafa, dil, submandibular yumuşak
dokusu daha büyüktür.
Havayolu girişimleri daha tecrübeli kişilerce
yapılmalıdır.
19
20
SOLUNUM, OKSİJENİZASYON,
YARDIMCI SOLUNUM :
HAVAYOLU
„
„
Bilinçsiz, gag refleksi olmayan hastalara oral
airway tercih edilmelidir.
Uygun boy seçilmelidir.(küçük olursa airway dili iterek
„
büyük olursa airwayin kendisi hava yolunu tıkar.)
„
„
Nazal airway bilinci kısmen açık olanlarda daha iyi
tolere edilir. Küçük nazal airwayler daha çabuk
sekresyondan tıkanır.
„
Resüsitasyon esnasında %100 oksijen
verilmelidir.
Kalıcı hava yolu sağlandıktan sonra nabız
oksimetre ile saturasyon takip edilmelidir.
Kalıcı hava yolu sağlanana kadar balon
maske ile solutmak yeterli oksijenizasyonu
sağlar.
21
SOLUNUM, OKSİJENİZASYON, YARDIMCI
SOLUNUM :
„
„
„
„
„
22
SOLUNUM, OKSİJENİZASYON,
YARDIMCI SOLUNUM :
Resüsitasyon sırasında hastanın hiperventile
edilmesi intratorasik basıncı ve venöz geri dönüşü
arttırarak kardiyak çıktı, koroner dolum ve serebral
kan akımının azalmasına yol açar.
Barotravmaya ve midenin aşırı dolması nedeniyle
aspirasyona neden olabilir.
Bu nedenle hiperventilasyondan kaçınılmalıdır.
Göğüste yeterli yükselmeyi sağlayacak kadar hava
verilmelidir.
Tüm bilinçsiz hastalarda krikoid bası uygulanmalı
„
„
„
„
„
23
İleri hava yolu temin edilmemişse kardiyak bası /
kurtarıcı solunum oranı tek kurtarıcıda 30:2, iki
kurtarıcıyla 15:2 kesintisiz devam etmelidir.
Her kurtarıcı solunum 1 saniye sürmeli
İleri havayolu sağlandığında göğüs basısı kesintisiz
sürmeli
Eş zamanlı dakikada 8-10, nabızlı solunum
arrestlerinde 12-20 kez solutulmalı
Nazogastrik sonda uygulanmalı
24
SOLUNUM, OKSİJENİZASYON,
YARDIMCI SOLUNUM :
„ Kalıcı hava yolu sağlanırken yeni
doğan hariç tüm çocuklarda kaflı tüp
kullanılır.
„ Boyutu :
DOLAŞIM
„ En önemli unsur uygun göğüs basısıdır
„ Dakikada 100 bası olmalıdır
„ Göğüs ön arka çapı 1/2 - 1/3 komprese
olmalı
„ Kompresyon /genişleme fazı eşit olmalı
„ Kan basıncı, dolaşım ritminin takibi için
monitörize et.
Kaflı tüp : ( yaş / 4 ) + 3
Kafsız tüp : ( yaş / 4 ) + 4
„ Tüp boyutu saptanması ve medikasyon için
pratikte Broselow acil bandı kullanılabilir.
„
„
25
VASKÜLER GİRİŞİM
„ Damar yolu açılması çocuklarda daha zor
„ Santral venöz yolun periferik venöz yola
üstünlüğü gösterilememiş
„ Santral venöz yol vazopressörler, hipertonik
sıvılar gibi damar dışına çıktığında doku
zararı veren ilaçlarda daha güvenilir
„ Periferik damar yolu kullanılacaksa ilaçtan
sonra 5-10 ml izotonik sıvı verilmelidir.
26
VASKÜLER GİRİŞİM :
„ İntravenöz yol açılamazsa intraoseoz yol
kullanılmalı
„ Genellikle anterior tibial girişim kullanılır.
(distal femur, medial malleol, SİAS, büyük çocuklarda proksimal
tibia)
„
„
„
İO yol oldukça güvenilirdir
Kan sayımı, biyokimya, kan grubu analizi,
crossmach ve kan gazı analizi (sodyum bikarbonat
verilmişse yanlış sonuç verebilir) yapılabilir
Adrenalin, adenozin, sıvılar ve kan ürünleri
verilebilir
27
SIVI RESÜSİTASYONU :
„ Kolloid sıvılar önerilmemekte
„ Serum fizyolojik ve ringe laktat gibi kristoloidler
kullanılmalı
„ Glukoz içeren sıvılar intravasküler kompartmanda
genişleme yapmamakta, hiperglisemi ve sekonder
osmotik diürez yapmaktadır.
„ Hiperglisemi serebral iskemili hastalarda nörolojik
kötüleşme olasılığını arttırmaktadır
„ Hipoglisemi mevcutsa glikoz içeren sıvılar
kullanılabilir. ( 0,5 – 1gr / kg IV –IO )
„ Kafa travmalı hastalarda hipertonik solüsyonların
kullanımı hakkında yeterli bilgi mevcut değil.
Endotrekeal tüpten ilaç kullanımı :
„ IO ve IV yol açılamamışsa kullanılabilir.
Lidokoin
Epinefrin
„ Atropin
„ Nalakson
„
„
…
…
28
En az 5 ml sıvı ile en az 5 ventilasyon ile verilir.
NaHCO3 yağda çözünmediği için verilemez
29
30
İLAÇLAR :
„ Çocuklarda sıvı resüsitasyonu ve ilaç için
ağırlık hesabı ve doz ayarlanması
önemlidir.
„ Adenozin;
SIVI RESÜSİTASYONU :
„ Şok bulguları varsa 20ml/kg kristoloid ver
„ Yetmezse 20ml/kg tekrar kristoloid bolus
ver
„ 10-15 ml/kg kan ver
… Yarı
ömrü çok kısa, güvenli bir ajan. Daha çok
IO yol tercih edilmelidir.
„
Kalsiyum ;
… Rutin
uygulamada yeri yok.
KKB aşırı alımında,
hiperpotasemi, hipermagnezemi tedavisinde
kullanılır
… Hipokalsemi,
31
32
İLAÇLAR :
„ Atropin;
İLAÇLAR :
„ Amiodaron ;
… Sınıf
… Parasempatolitik
… AV
… Sinüs
3 antiaritmik
iletiyi yavaşlatır, QT mesafesini uzatır,
AV refrakter periyodu uzatır
… Klinik durumu stabil hastalarda infüzyon
… VF ve nabızsız VT de bolus verilir
… Monitorizasyon şart
… Etki süresi 40 güne kadar uzayabilir
… 5 mg /kg IV
nodu, atriyal odaklar ve AV nodda
iletiyi hızlandırır
… Hipotansiyonun eşlik ettiği bradikardilerde
kullanılır
… 0.02 mg/kg dozu ,maksimum 1 mg olmalıdır
… 0.1 mg’dan düşük dozda pradoksal
bradikardi yapar
33
İLAÇLAR :
„ Adrenalin ;
… Alfa
adrenerjik mediatör etkisiyle vazokonstrüksiyon
yaparak diastolik basıncı artırıp, koroner basıncı
artırır.
… 0.01 mg/kg ( 0.1 mL/kg 1: 10 000 ) IV/IO 3-5
dakikada bir tekrarla
0.1 mg/kg ( 0.1 mL/kg 1: 1000 ) ET
max.doz: 1 mg IV/IO; 10 mg ET
… Ketokolaminler sodyum bikarbonatla
karıştırılmamalıdır.
… Damar dışına çıkması halinde doku zararı oluşur.
… Nabızlı hastalarda taşikardi, HT, ventriküler ektopik
vuruya neden olabilir.
35
34
İLAÇLAR :
„ Lidokain ;
… Ventriküler
… Amiodaron
aritmilerde kullanılır
hastane içi hayatta kalımda
daha iyi
… İkisininde
taburculuk oranına etkisi yok
toksisitesi: miyokard dolaşım
baskılanması, halsizlik, dezoryantasyon,
nöbet
… Lidokain
36
İLAÇLAR :
„ Sodyum bikarbonat ;
… Rutin
kullanımı ve taburculuk üzerine etkisi
belirsiz
… 1 miliekivalan /kg 10 dakikada
… Uzamış resüsitasyonda kullanılır
… TCA gibi bazı toksisitede kullanılır
… Aşırı sodyum kullanımı;
İLAÇLAR:
„ Magnezyum ;
… Rutin
kullanımda yeri yok
torsades de pointes de
kullanılır
… Hipotansiyon yapabilir
… 25-50 mg /kg IV-IO Max: 2gr
… Hipomagnezemi,
Hipopotasemi, hipokalsemi
Hipernatremi, hiperosmalarite
Doku oksijen salınımında bozulma
… VF eşiğini düşürme, KY neden olur
…
…
…
37
İLAÇLAR : ( Kardiyak output ve
postresusitasyon stabilizasyonu
sağlamak için ilaçlar )
„ Epinefrin ;
38
„
„
İLAÇLAR :
Dopamine ;
… 2-20
µg /kg/dakika IV/IO
2-5 µg /kg/dakika : renal perfüzyonu arttırır
… > 5 µg /kg/dakika : ß adrenerjik reseptörleri
etkiler
… > 20 µg /kg/dakika : aşırı VC
… Septik, kardiyojenik şokta kullanılır
… + inotrop ,+ kronotrop etkilidir
… Düşük dozda renal, splenik VD
…
… 0.1
-1 µg /kg/dakika IV/IO
doz infüzyon ß adrenerjik reseptörleri
etkiler ( < 0.3 µg /kg/dakika )
… Yüksek doz infüzyon α adrenerjik
reseptörleri etkiler vasopressör etki gösterir.
(> 0.3 µg /kg/dakika )
… + inotrop ,+ kronotrop etkilidir
… Düşük
39
„
„
40
İLAÇLAR :
„ Norepinefrine ;
İLAÇLAR :
Dobutamin ;
… 0.1
-2 µg /kg/dakika
infüzyonuna yanıtsız ciddi hipotansif
durumlarda kullanılır
… Kuvvetli + inotrop ve periferik VC’ dür.
…ß
adrenerjik reseptörlerine etkili
… + inotrop
… 2-20 µg /kg/dakika IV/IO
… Myokardiyal kontraktiliteyi artırır
… Genellikle periferik vasküler direnci azaltır
… Düşük myokardiyal fonksiyon nedeniyle olan
durumlarda CO ve KB düzeltmek için kullanılır
… Sıvı
„
Sodyum nitroprusside ;
… 1-8
µg /kg/dakika
direnci (afterload) azaltarak CO’u arttırır.
… Myokard fonksiyon kaybına bağlıysa hipotansiyon
+ inotropik ajanlarla birlikte kullanılır.
… Vasküler
41
42
İLAÇLAR :
„ İnodilatörs (inamrinone ve milrinone);
… Uzun
yarı ömürlü
disfonksiyon ile pulmoner ,
sistemik vasküler direncin fazla olduğu
durumlarda kullanılır.
… VD nedenli sıvı infüzyonuyla birlikte
verilmelidir.
… Miyokard oksijen ihtiyacını arttırır.
… Miyokardiyal
43
44
45
46
47
48
Asistoli ve geniş QRS bradikardi,
nabızsız elektiriksel aktivite asfiksiye
bağlı kardiyak arrestlerde sık
karşılaşılan ritimlerdir.
„ >10 kilo ve > 1 yaş çocuklarda erişkin
defibrilatör kaşığı
„ < 10 kilo çocuklarda infant kaşığı
kullanılır.
„ İlk defibrilasyonda 2 joule/kg,
tekrarlayan defibrilasyonlarda 4
joule/kg uygulanır.
„
„
49
50
51
52
Kardiyopulmoner resusitasyon boyunca:
100/ dakika efektif bası uygulanmalı
Göğüs kompresyonu bölünmemeli
„ Göğüs kafesinin tamamen geri dönmesine izin
vermeli
„ Entübe edildikten sonra solunum sayısı 810/dakika olmalı
„ Hiperventilasyondan kaçın
„ 2 dakikada bir masaj yapan kişi değişmeli
„ 2 dakikada bir nabız kontrolü yapılmalı
„ Altta yatan neden araştırılmalı ( 6H, 5T )
„
„
53