Virüs Nedenli ve Atipik Pnömoniler
advertisement
Emin Sami ARISOY VİRÜS NEDENLİ VE ATİPİK PNÖMONİLER Virüs Nedenli ve Atipik Pnömoniler VIRAL AND ATYPICAL PNEUMONIA Dr. Emin Sami ARISOYa a Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları BD, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, KOCAELİ Özet Abstract Akciğer dokusunun yangısı olan pnömoni çocuklarda, özellikle 5 yaşından küçüklerde sıktır. Pnömoni dünyada her yıl yaklaşık iki milyon çocuğun ölümüne yol açar. Dünyada çocuk ölümlerinin %20’sine pnömoni neden olmaktadır. Bakteri dışı etkenlerle gelişen, virüs nedenli ve ‘atipik’ pnömoniler büyük çoğunlukla çocuklarda görülür. Atipik pnömoni, başlıcalarını mikoplazma ve klamidyaların oluşturduğu bir küme sıra dışı etkenle gelişir. Çocuklarda bakteri dışı etkenli pnömonilerin çoğunluğunu respiratuvar sinsidyal virüs, parainfluenzavirüsler, insan metapnömovirüsü, influenza A ve B virüsleri ve M. pneumoniae oluşturur. Çocukluk döneminde pnömoninin en sık nedeni RSV’dir. RSV 5 yaşından küçük, M. pneumoniae ise daha büyük çocuklarda en sık karşılaşılan pnömoni etkenidir. Virüs pnömonisinde tedavi temelde destekleyicidir. Mikoplazma, klamidya ve riketsiya pnömonilerinde makrolit ya da tetrasiklin kullanımı hastalık süresini kısaltır. Pneumonia (inflammation of the lung parenchyma) in pediatric patients is common, especially in children younger than 5 years. Pneumonia accounts for 2 million pediatric deaths annually around the globe, 20% of childhood mortality. Viral and atypical (nonbacterial) pneumonias are encountered most commonly in pediatrics. Atypical pneumonia is elicited by a group of fastidious pathogens, including mycoplasmas and chlamydias. The major contributors to the overall epidemiology of viral and atypical pneumonia in children are respiratory syncytial virus, parainfluenza viruses, human metapneumovirus, M. pneumoniae, and influenza viruses A and B. RSV is the most common cause of pediatric pneumonia. RSV also is the most common causative agent in children younger than 5 years of age; M. pneumoniae is the most common one in older children. Therapy for the viral pneumonia is primarily supportive. Antimicrobial therapy for mycoplasmal, chlamydial, and ricketsial pneumonias with macrolides or tetracycline shortens the course of the illness. Anahtar Kelimeler: Virüs, atipik, pnömoni Key Words: Virus, atypical, pneumonia Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2007, 3(2):64-72 “Ülkesini, yüksek istiklâlini korumasını bilen Türk milleti, dilini de yabancı diller boyunduruğundan kurtarmalıdır.” Gazi Mustafa Kemal 21 Eylül 1930 P nömoni akciğer dokusunun yangısıdır (enflamasyon) ve büyük çoğunlukla enfeksiyon nedenlidir. Pnömoni dünyada her yıl yaklaşık 2.000.000 (iki milyon) çocuğun ölümüne yol açar. Bir başka açıdan, dünyada çocuk ölümlerinin %20’sine pnömoni neden olmaktadır.1,2 Yazışma Adresi/Correspondence: Dr. Emin Sami ARISOY Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları BD, KOCAELİ e_s_arisoy@yahoo.com Copyright © 2007 by Türkiye Klinikleri 64 Çocuklarda pnömoni, etkene (virüs, bakteri, mikoplazma), yaşa, tutulumun yerleşimine (lober, intertisyel) ve hastalığın ağırlığına göre sınıflanabilir. Bakteri ve mantar dışı etkenlerle gelişen akciğer enfeksiyonu, virüs nedenli (viral) ya da ‘atipik’ pnömoni olarak, büyük çoğunlukla çocuklarda görülür. Geniş bir etken yelpazesinin yol açtığı bu pnömoniler çoğu kez iyi bir seyir ve sonlanım gösterir. Ancak, seyrek olarak yaşamsal önemde sorunlar ve ölümcül bir seyir görülebilir. Akciğer dokusunun bir virüsle tutulduğu ve yangısal (enflamatuvar) bir yanıtın ortaya çıktığı virüs pnömonisi, çoğu kez akut başlangıçlıdır ve akciğer filminde yaygın, saçılmış ya da intertisyel (doku aralığıyla ilgili) tutulum (infiltrasyon) görülür.2,3 Atipik (kuraldışı) pnömoni ise, başlıcalarını mikoplazma ve klamidyaların oluşturduğu bir küme etkenle gelişir. Atipik pnömoni genellikle akut başlamaz; akciTurkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2007, 3(2) VİRÜS NEDENLİ VE ATİPİK PNÖMONİLER Emin Sami ARISOY ğer filminde, çoğunlukla, –bakteri pnömonisinde görülendoku tutulumuna ilişkin konsolidasyon (pekgölge) beklenmez. Riketsiya ve protozoa gibi diğer alışılmadık etkenler de çok seyrek olarak, daha çok virüs nedenli ve diğer atipik pnömonilere benzer özellikte akciğer enfeksiyonuna neden olabilir.2-4 lerine karşın, genellikle hafif hastalığa yol açarken, daha az karşılaşılan kimisi özellikle ağır hastalığa neden olur. Farklı yaş kümelerinde pnömoniye yol açan başlıca etkenler, sıklık, akciğere ulaşma yolu ve hastalığın ağırlığına ilişkin özellikler, Tablo 1’de özetlenmiştir. Etkenler Çocukluk döneminde pnömoninin en sık nedeni respiratuvar sinsidyal virüstür (RSV). RSV pnömonisi özellikle bronşiyolit eşliğinde görülür. RSV enfeksiyonu bütün yaş kümelerinde oldukça yaygındır, ancak alt solunum yolu tutulumu özellikle ilk yaşta belirgindir.4,5 Virüs Pnömonisi Çocuklarda en az 15 virüs, üç mikoplazma, üç klamidya, bir riketsiya ve bir protozoanın pnömoniye yol açtığı bilinmektedir.2 Bu etkenlerin önemi, basitçe sıklıklarıyla değerlendirilemez. Çünkü, bazı etkenler sık görülme- Tablo 1. Virüs nedenli ve atipik pnömoni etkenleri. a Etkenler Virüsler Respiratuvar sinsidyal virüs Parainfluenza virüsler Tip 1 Tip 2 Tip 3 İnsan (human) metapnömovirüsü İnfluenza virusler Tip A Tip B Adenovirüsler 1 Rinovirüsler 2 Enterovirüsler 3 Koronavirüsler 4 Kızamık virüsü Kızamıkçık virüsü İnsan immün yetmezlik virüsü (İİYV; HIV’) Suçiçeği (varicella-zoster) virüsü Sitomegalovirüs Epstein-Barr virüs Herpes simpleks virüs Mikoplazmalar Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Klamidyalar Chlamydia pneumoniae Chlamydia psittaci Chlamydia trachomatis Riketsiyalar Coxiella burnetii Protozoa Pneumocystis jerovici 0-3 ay Sıklık* 4 ay-5 ay 6-16 ay Hastalığın Ağırlığı** 0-3 ay 4 ay-5 y 6-16 ay Etkenin Akciğere Ulaşım Yolu ++++ ++++ + ++ ++ + Solunum yolu + + ++ + ++ + +++ ++ + + ++ ? ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ + + + ? Solunum yolu Solunum yolu Solunum yolu Solunum yolu ++ ++ + + + + + + + + +++ ++ +++ ++ ++ + + ++ ++ ++ + + + + +++ + ++ + + + ++ + + + ++ + ++ ++ +++ ++ + +++ ++ ++ +++ ++ ++++ ++ ++ ++ + ++ ++ ++ ++ +++ +++ ++ +++ ++ ++ + + + +++ ++ ++ +++ +++ + +++ Solunum yolu Solunum yolu Solunum yolu Solunum yolu Solunum yolu (kan yolu) Solunum yolu Solunum yolu (kan yolu) Kan yolu Kan yolu Kan yolu (solunum yolu) Kan yolu (solunum yolu) Kan yolu (solunum yolu) Kan yolu (solunum yolu) ++ ++ + - ++++ - ++ ++ ++ - + - Solunum yolu Solunum yolu Solunum yolu + +++ + + - +++ + - ++ + ++ - + ++ - Solunum yolu Solunum yolu Solunum yolu - + + - ++ ++ Solunum yolu (kan yolu) + ++ + +++ +++ +++ Solunum yolu * ++++, çok sık; +++, sık; ++, sık olmayarak; +, seyrek; -, bildirilen olgu yok; ?, belirsiz. ** ++++, sıklıkla ölümcül; +++, ağır; ++, genellikle hastaneye yatırılır; +, evde izlenir; -, bildirilen olgu yok; ?, uncertain. 1 1, 2, 3, 4, 5, 7, 14 ve 21. tipler 2 Doksandan çok tip bilinmektedir. 3 A9, A16, B1, B4 ve B5 koksakivirüsler; 9, 11, 19, 20 ve 22 ekovirüsler. 4 İnsan (human) koronavirüsleri HCoV-OC43, -229E ve SARS- CoV. a 2 sıra sayılı kaynaktan alınmıştır. Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2007, 3(2) 65 Emin Sami ARISOY Parainfluenza virüsün (PİV) 1, 2 ve 3. tipleri, sütçocuğu ve küçük çocuklarda, RSV’den sonra başlıca alt solunum yolu enfeksiyonu etkenidir. Bunlardan PİV 3 büyük sıklıkla pnömoni yaparken, PİV 1 ve 2 genellikle laringo-trakeite (gırtlak-ana solunum borusu yangısı) neden olur.2,3 Son yıllarda saptanan insan (human) metapnömovirüsü (hMPV), sütçocuğu ve çocuklarda etkin bir alt solunum yolu enfeksiyonu etkenidir. Beş yaşından küçüklerde alt solunum yolu enfeksiyonlarının yaklaşık %10’unda etkenin hMPV olduğu düşünülür. hMPV ve RSV aynı aile (Paramyxoviridae) ve alt ailede (pnömovirüs) sınıflandırılır. hMPV hastalığının belirtileri RSV ve influenza enfeksiyonlarına benzerlik gösterir.2 İnfluenza A ve B virüsleri, RSV, PİV ve hMPV kadar yaygın hastalık yapmaz, ancak salgın dönemlerinde, ayaktan ve hastanede izlenen alt solunum yolu enfeksiyonlu çocuklarda başlıca etken durumuna gelebilir. Pnömoni ya da boğmacayı düşündüren bulguları olan çocuklarda etken olarak bazen adenovirüsler saptanır.2 Bu virüslerin enfeksiyonları daha seyrek olmakla birlikte, çeşitli ölümcül olgular bildirilmiştir. Bilinen 31 adenovirüs tipinden 1-8, 11, 21 ve 35 sırasayılı tipler pnömoni etkenidir. Rinovirüslerin alt solunum yolu tutulumu yaptığı, astım ve bronşit alevlenmelerinde yer aldığı gösterilmiştir. Enterovirüsler arasında başlıca pnömoni etkeni A9 ve B1 koksakivirüsler olmakla birlikte, A16, B4, B5 koksakivirüsler ve 9, 11, 19, 20, 22 ekovirüslerin pnömoni yaptığı bilinmektedir.2 İnsan (human) koronavirüsleri (HCoV-043 ve HCoV229E), toplum çalışmalarında pnömoni etkeni olarak gösterilmiştir, ancak bu etkenlerin doku ekimlerinden üretilmesi seyrektir. Varlığı yeni belirlenen bir başka koronavirüs olan SARS-CoV, ‘ağır akut solunum hastalığı’ndan (‘SARS’) sorumludur. İlk kez Kasım 2002’de Çin’in güneyinde görülen bu hastalık hızla 29 ülkeye yayılmış, 900’ü kaybedilen 8.000 hastada görülmüştür. SARS-CoV’nin alt solunum yolu enfeksiyonu, akut bir solunum sıkıntılı hastalık ve solunum yetmezliğine yol açmakta, ergen ve erişkinleri çocuklara göre daha ağır etkilemektedir.2 VİRÜS NEDENLİ VE ATİPİK PNÖMONİLER zoster) virüsü (VZV), Epstein-Barr virüs (EBV), kızamıkçık virüsü, sitomegalovirüs (SMV), herpes simpleks virüsler (HSV) ve HİV yer alır. Kızamıkçık virüsü, SMV ve HSV, bebeklerde doğuştan (konjenital) ya da perinatal bulaşımla intertisyel pnömoni yapabilir. Bağışıksal (immün) açıdan yetersizleşmiş hastalarda SMV ve VZV yaşamsal önemde pnömoni yapabilir. Enfeksiyöz mononükleozda pnömoni görülebilir. Çocukluk döneminde AİDS’te pnömoninin en sık nedeni akciğerin lenfoid hiperplazisidir (lenfoid intertisyel pnömoni). Bu subakut ya da süregen durumun, HİV’in akciğer enfeksiyonunun doğrudan sonucu mu olduğu ya da EBV gibi eşzamanlı bir virüs enfeksiyonunca mı tetiklendiği açık değildir.2,3 Atipik Pnömoni İnsanda enfeksiyon yapabildiği bilinen 15 mikoplazma kökeninden yalnızca Mycoplasma pneumoniae iyi bilinen bir atipik pnömoni etkenidir.1,2 İlk 4-5 yaşta enfeksiyon sıktır, ancak pnömoni beklenmeyen bir durumdur. Dört-beş yaşından büyüklerde, okul çocukları ve ergenlerde, en sık karşılaşılan pnömoni etkeni M. pneumoniae’dır. Mikoplazma pnömonisi en sık 10-15 yaş arasında görülür. Cinsel organ mikoplazmaları, özellikle Ureaplasma urealyticum ve M. hominis, doğuştan ve perinatal edinilmiş pnömoniyle ilişkilidir.1-6 Pnömoniyle ilişkili üç klamidya kökeni vardır. C. pneumoniae, ergen ve genç erişkinlerde, M. pneumoniae’yi izleyen sıklıkta görülen bir pnömoni etkenidir. C. trachomatis yenidoğanda inklüzyon konjonktivitinin etkenidir, ayrıca 3-18 haftalık bebeklerde ateşsiz pnömoni yapar. Chlamydia psittaci, psittakozun (ornitoz) etkenidir.1,2,7 Riketsiyalardan yalnızca Coxiella burnetii, -Q ateşi kapsamında- pnömoniyle ilişkilidir. Enfeksiyon ağır olabilir, ancak çocuklarda oldukça seyrektir.2-4 Pneumocystis jerovici, eski adıyla P. carini, DNA dizilim özelliklerine göre sınıflamada artık bir mantar olarak söz edilen, ancak protozoalara benzer yapısal ve biyolojik özellikler taşıyan bir etkendir. P. jerovici, kanser tedavisi uygulanan ve HİV enfeksiyonlu çocuklarda önemli bir pnömoni etkenidir.1-3 Görülüş ve Bulaşım Özellikleri Pnömoni, kızamığın en sık görülen önemli artsorunudur. Kızamıklı hastaların yarısında, erken dönemde, akciğer filminde virüs nedenli olduğu düşünülen tutulumlar görülmüştür. Kızamıkta pnömokok ve stafilokok önde olmak üzere, bakteri etkenli ikincil pnömoni de görülür. Ayrıca, kızamık virüsü, hücresel immün yetmezlik, lösemi ve AİDS’i olan hastalarda ilerleyici, ölümcül bir pnömoni olan Hecht dev hücreli pnömonisine yol açabilir. Bu hastalarda genellikle kızamık döküntüsü görülmez.2-4 Çocuklarda bakteri dışı etkenli pnömonilerin çoğunluğunu RSV, PİV, influenza A ve B virüsleri, hMPV ve M. pneumoniae oluşturur. Bu etkenler, yüksek bulaşırlıklarıyla toplumda dalgalar biçiminde yayılım gösterir. RSV, influenza virüsleri ve hMPV baskın olarak kış aylarında, PİV 1 ve 2 genellikle ilkbahar ve sonbaharda görülür. Salgınları arasında PİV 3 ve M. pneumoniae, etkinliğini yerleşik bir düzeyde sürdürür.2,3 Kimi virüsler akciğere kan yoluyla ulaşarak pnömoniye yol açar. Bunların başında suçiçeği (varisella- SARS-CoV ve kuş gribi (avian influenza) virüsünde olduğu gibi, insan virüslerinin hayvan virüsleriyle yeniden 66 Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2007, 3(2) VİRÜS NEDENLİ VE ATİPİK PNÖMONİLER Emin Sami ARISOY düzenlenimi (rekombinasyon) sonucunda yeni insan virüsleri ortaya çıkmakta ve SARS örneğinde karşı karşıya kalındığı üzere, küresel yayılım olasılığında pnömoni salgınları gelişebilmektedir. daki daralmayla birlikte, atelektazi ve akciğer içi yançeçiş (şant) artımına yol açar. Doku hasarı alanı ve komşuluğundaki mukoza altı ve doku aralığı (intertisyum) yapılarındaki yangısal yanıtlar gaz değişimini daha da bozar.2 Çocukluk döneminde pnömoninin yıllık görülme sıklığı yaşla ters orantılıdır. Örneğin, yıllık pnömoni sıklığı 5 yaşından küçük 1.000 çocukta 40, 12-15 yaşta 1.000’de 7’dir. Ölümcül virüs enfeksiyonlarında akut bronşiyolit, nekrozlu bronşiyolit, intertisyel pnömoni ve alveol pnömonisinin varolduğu tanımlanmıştır. Bu hastalarda bu dört durumun herhangi biri ya da hepsi bulunabilir. M. pneumoniae ya da C. pneumoniae ile gelişen atipik pnömoninin ölümle sonlanımıysa çok seyrektir.1-7 İlk sıradaki pnömoni etkeni, 5 yaşından küçüklerde RSV, 5 yaşından büyüklerde M. pneumoniae’dir.2 Doğuştan (konjenital) kalp hastalığı ve bronş-akciğer (bronko-pulmoner) displazisi olan çocuklarda, virüs pnömonisi, özellikle RSV pnömonisi ağır seyreder. Kistik fibrozisli hastalarda, solunum yolunun virüs enfeksiyonları akciğer işlevini bozar. Öte yandan, lösemi ve immün baskılanma durumlarında, bu etki, şaşırtıcı biçimde, normal konaktakine yakındır. Sık karşılaşılan çoğu etken, kaynak olguyla yakın ilişki sonucu, damlacık enfeksiyonuyla bulaşır. Hastane çalışmaları, enfeksiyonlu erişkinlerin duyarlı küçük çocuklara RSV bulaşımında aracılığını göstermiştir. Bu yol diğer virüs enfeksiyonları için de geçerlidir. Solunum yolu virüsleri sıklıkla, okula giden çocuklarca eve getirilir, anababa ve kardeşlerde ikincil enfeksiyonlar gelişir. Çalışan anne ve yuvaya giden çocuk sayısının artışı, solunum yolu enfeksiyonu etkenlerinin yayılımını da artırmaktadır.2-4 Yalnızca insanlarda hastalık yapabilen M. pneumoniae, belirtili enfeksiyonu olan bir kaynaktan yakın ilişki sonucunda damlacık enfeksiyonuyla bulaşır. Mikoplazma enfeksiyonu tüm dünyada, herhangi bir mevsimde ve bütün coğrafi bölgelerde görülür. Dört-yedi yıl arayla salgınlar yapar. Kuluçka süresinin 2-4 hafta gibi uzun olması nedeniyle aile içi ya da kışla, yatılı okul, yuva gibi ortamlardaki salgınları aylarca sürebilir. Mikoplazma enfeksiyonu her yaşta görülür, ancak 5 yaşından küçüklerde pnömoniye yol açması çok seyrektir.1,2,6 Oluşum Düzeneği ve Patoloji Havada asıltı (aerosol) durumundaki parçacıklar yeterince küçük olmadığından, hastaların çoğunda, etkenin doğrudan alveole ekilimi görülmez. Virüsler, üst solunum yoluna ekilimden sonra çoğalır, giderek alt solunum yolunun uç bölümlerine ulaşacak biçimde yayılır. Enfeksiyonlu epitel hücreler sili uzantılarını yitirir, bir arada toplanır, sıyrılır; sonuçta, hava yolunda hücresel kalıntılar ve mukus birikir. Solukverimdeki (ekspiryum) göreceli tıkanıklık, artan ölü boşluğun havalandırılmasına, aşırı havalanma ve hava tutulumuna yol açar. Enfeksiyon uç hava yollarına ulaştığında, alveolleri döşeyen hücreler yapısal bütünlüğünü yitirir. Bu durum surfaktan üretiminin yitimi, hyalin zar oluşumu ve akciğer ödemine neden olur. Bu değişiklikler, hava yolu boşluğunTurkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2007, 3(2) Yapı ve bağışıksal durum, virüs nedenli ve atipik pnömoninin seyrini etkileyen iki önemli etmendir.2 Küçük sütçocuklarında, uç hava yollarının çap küçüklüğü, kısıtlı kıkırdak desteği ve alveol boşlukları arasındaki ara bağlantıların (Kohn gözenekleri) yokluğu, hışıltı (vizing) ve lobül atelektazisi oluşumunda yer alır. RSV ve M. pneumoniae enfeksiyonlarının klinik görünümü arasındaki ayrım, günümüzde immün (bağışıksal) düzenekler üstünden açıklanmaya çalışılmıştır.2 Küçük çocuklarda, RSV enfeksiyonlu epitel hücreleri ve özgül IgE etkileşimiyle histamin salımı, RSV hastalığındaki bronkospazm için bir bağışıksal düzenek olarak öne sürülmüştür. Öte yandan, mikoplazmaya özgül hücresel bağışıklık küçük çocuklarda düşük düzeydedir, yaş büyüdükçe artış gösterir ve olasılıkla hastalığın oluşumuna katkıda bulunur. Yinelenen M. pneumoniae enfeksiyonları sonrasındaki “birikimsel” bağışıklık, hastalığın büyük çocuk ve erişkinlerde daha belirgin bulgularla seyrinden sorumlu olabilir. Klinik Özellikler Sütçocuğu ve küçük çocuklarda akut virüs pnömonisi genellikle bir-iki günlük yeme isteği azalımı, düşük düzeyli ateş, burun akıntısı ertesinde gelişir. Neşesizlik, kusma, öksürük, ateş ve solunumsal salgılar giderek artar. Çok küçük sütçocuklarında, ateş olmayabilir ve apne nöbetleri görülebilir.2-4 Pnömoninin en güvenilir fizik inceleme bulguları, solunum sıkıntısını gösteren takipne, taşikardi, çekilmeler ve burun kanatlarının solunuma katılmasıdır. İşlevsel kalan (rezidüel) sığanın azaldığı hastalarda inleme görülebilir. Morarım (siyanoz), genellikle apne ve öksürük nöbetlerine eşlik eder, ama belirgin ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu geliştiğinde aralarda da görülebilir.2-4 Diğer fizik inceleme bulguları oldukça değişkendir ve normal olabilir. Bronşiyolitli çocuklarda hışıltı, larengotrakeobronşitli çocuklarda stridor vardır. Belirgin hava tutulumu varsa, vurarak incelemede (perküzyon) titreşim (rezonans) artımı saptanır. Solunumda ya da vurarak incelemede seslerin azalımı lober tutulum ya da atelektaziyi gösterir. Yaygın ya da yerel olarak ince çıtırtı (krepitan) ralleri olabilir.2-4 67 Emin Sami ARISOY Duyumsanamayan (insensible) su kaybını artıran ateş ve hızlı soluma ile yeme azlığı belirgin sıvı eksikliğine yol açabileceğinden, ilk muayenede hastanın hidrasyon durumunun değerlendirilmesi önemlidir. Büyük çocuk ve ergenlerde virüs nedenli ve atipik pnömonilerin genel özelliği erişkindekine benzer.1-3,6,7 Başlangıçta genellikle kırıklık, kas ağrısı, yeme isteksizliği ve üst solunum yolu enfeksiyonu bulguları vardır. Öksürük genellikle rahatsız edici (irritatif) ve balgamsızdır. Ateşin 39°C’yi aşması beklenmez. Takipne, burun kanatlarının solunuma katılması ve çekilmeler olabilir, ancak daha az belirgindir. Fizik inceleme bulguları daha güvenilirdir. Vurarak incelemede donuk ses (matite), azalmış solunum sesleri, yerel ya da yaygın ince raller duyulur. Büyük hastalarda apne beklenmediğinden, siyanoz, gaz değişimi bozulmasının kötü bir belirtisi olarak önemsenmelidir. Sıklıkla hafif suyitimi (dehidratasyon) görülür, ancak muayenede belirgin değildir. Mikoplazma Pnömonisi1,2,6 Mikoplazma enfeksiyonu oldukça değişken seyirlidir, gelişimi genellikle yavaştır. En sık akut bronşit ve farenjit biçiminde görülür. Hastalar akut orta kulak yangısı (otitis media) ve -çoğu kez büllü- mirinjit (kulakzarı yangısı) ile gelebilir. Halsizlik, ateş, baş ağrısı olabilir, burun akıntısı, sinüzit, larenjit seyrektir. Öksürük diğer belirtilerin ortaya çıkışından 1-2 hafta önce belirebilir. Öksürük başlangıçta kurudur, giderek balgamlı olabilir. Pnömoni yaklaşık %10 hastada vardır. Göreli olarak iyi görülen bir hastada yaygın krepitan rallerin oluşu, dinleme bulguları normal olan ya da çok küçük bir alanda hafif bir pnömoni olasılığı düşündüren bir hastanın akciğer filminde ikiyanlı yaygın ya da yamalar biçiminde infiltrasyonların varlığı “atipik” bir durumdur ve mikoplazma pnömonisi için tanısal ipuçları sağlar. Pnömoni çoğu kez 3-4 haftada kendiliğinden düzelir. Mikoplazma enfeksiyonunda, pnömoninin eşlik edebildiği, aseptik menenjit, ensefalit, demiyelinizan hastalık, serebellar ataksi, transvers miyelit, periferal nöropati, miyokardit, perikardit, makülo-papüler döküntü, eritema multiforme, hemolitik anemi, eklem ağrısı ya da artrit görülebilir. Enfeksiyondan sonra belirtisiz taşıyıcılık aylarca sürer. Enfeksiyon ertesinde bağışıklık uzun süreli değildir. Orak hücre hastalığı, Down sendromu, immün yetmezlik, kronik kalp-akciğer hastalığı hastalarında, plevral sıvı birikimi eşliğinde ağır pnömoni gelişebilir. Orak hücre hastalarındaki akut göğüs sendromu ve pnömonilerin bir bölümünün M. pneumoniae nedenli olduğu düşünülmektedir. Klamidya Pnömonisi1,2,7 C. trachomatis pnömonisi, 2-19 haftalık çocuklarda görülen, sinsi başlangıçlı, ateşsiz bir hastalıktır. Küçük sütçocuklarının klamidya pnömonisi, virüs pnömonisinden 68 VİRÜS NEDENLİ VE ATİPİK PNÖMONİLER farklı olarak, subakut ya da süregen seyirlidir ve mevsimsel özellik göstermez. Klamidya pnömonisinin temel özellikleri, ateşin olmaması, kısa solukalımlar (inspiryum) ile ayrılan, balgam varmış ama çıkarılamıyormuş izlenimi veren ‘stakkato’- öksürük nöbetleri ve yaygın rallerdir. Akciğer filminde genellikle ‘sub-segmental’ atelektazi eşliğinde intertisyel infiltrasyonlar görülür. İmmün globülin düzeyi yükselmesi ve eozinofil artışı sık karşılaşılan laboratuvar özelliklerdir. Daha büyük çocuklarda, pnömoni etkeni olarak C. pneumoniae ile giderek artan sıklıkta karşılaşılmaktadır. Boğaz yangısı, ses boğukluğu, balgamlı öksürük ve bronkospazm, enfeksiyonun sık karşılaşılan özellikleridir. Pnömosistis Pnömonisi1-3 P. jiroveci her yerde bulunan bir mantardır, immün sorunlu hastalarda ağır, yaşamsal önemde pnömoni yapmasıyla bilinir. Çoğu P. jiroveci pnömonisi HİV enfeksiyonlu ya da kanserli hastalarda görülür. Hastalık sıklıkla subakut yaygın pnömoni olarak görülür. Ateş, öksürük, solunum sıkıntısı, morarım (siyanoz) ve hipoksemi [oksijen doygunluğu (saturasyon) azlığı] hastalığın temel özellikleridir. Belirti ve bulguların şiddeti değişkendir. Pnömosistis pnömonisi, immün sorunlu hastalarda çok akut başlangıçlı ve ölümcül seyirli olabilir. Radyolojik özellikler Radyolojik bulgular, hastanın yaşı ve etkene göre değişir. Virüs pnömonili sütçocuğu ve küçük çocuklarda, en sık karşılaşılan bulgu ikiyanlı hava tutulumu ve hilus çevresi infiltrasyonlardır. Yamalı tutulum alanları lobül atelektazisi ya da alveol pnömonisini gösterir. Büyük çocuk ve ergenlerde, lob tutulumu daha sıktır, ancak tutulum tam olmayabilir.2 Lober pnömoni daha çok bakteri pnömonisinde beklenir, ancak virüs nedenli ve atipik pnömonili hastalarda da gerçek lober tutulum olabilir. Lober tutulum atelektaziden ayırt edilmelidir. Benzer biçimde, daha çok bakteri pnömonisinde beklenmekle birlikte, virüs nedenli ve atipik pnömonili hastalarda, yatar durumda çekilen filmlerde plevra aralığında küçük sıvı birikimleri görülebilir.2-4 Mikoplazma pnömonisinde radyolojik bulgular genellikle hastanın göreli sağlıklı görünümünün düşündürdüğünden daha ağırdır. En sık ikiyanlı alt lob intertisyum infiltrasyonları görülür. Hastalığın seyri sırasında lober tutulumlar, hilus adenopatisi ve plevrada sıvı birikimi görülebilir.1,2,6 Klamidya pnömonisinde akciğer filmi herhangi bir olağandışılığı gösterebilir. En sık ikiyanlı hilus çevresi infiltrasyonlar görülür. Pnömosistis pnömonisinde akciğer filminde sıklıkla iki yanlı yaygın intertisyel ya da alveoler hastalık görülür. Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2007, 3(2) VİRÜS NEDENLİ VE ATİPİK PNÖMONİLER Bazen lober, miliyer, nodüler tutulum görülebildiği gibi, akciğer filmi normal de olabilir.2 Ayırıcı Tanı Ayırıcı tanıda konağın normal ya da bağışıksal (immün) baskılanma durumu, aile ya da okul çevresinden bulaşım, hastanın yaşı ve mevsime ilişkin bilgiler önem taşır. Bazen aile, yakın çevre ve topluma ilişkin bilgilerle bakteri dışı bir pnömoninin etkeni kesine yakın biçimde bilinebilir. Ayırıcı tanıda bakteri pnömonisi, bakteri dışı etkenli bir pnömoniyi andıran enfeksiyon nedenli olmayan akciğer hastalıkları (Tablo 2) ve akciğerin alışıldık dışı bakteri, mantar ve protozoa enfeksiyonları yer alır.2,3 Enfeksiyon ve başka nedenli durumlar arasındaki ayırım her zaman kesin değildir. Örneğin, orak hücre anemili çocuklarda akciğerin damar tıkanımlı (vazo-oklüzif) krizleri, ateş, akyuvar artımı, ve yama biçiminde akciğer infiltrasyonları (akut göğüs sendromu) eşliğinde görülür. Bu durumun, bu çocukların duyarlığının arttığı pnömokok ve mikoplazma pnömonilerinden ayırımı zor ya da olanaksızdır. Enfeksiyon dışı nedenlerin erken saptanması, yinelenmeyi önleyebilir, sonlanımı iyileştirebilir. Örneğin, kistik fibrozun fark edilmesi ve uygun tedavi yaklaşımı, geri dönüşümsüz akciğer hasarının erken gelişimini önleyebilir. Bakteri pnömonisi genelde lober yapıdadır ve filmde pekgölgeler (konsolidasyon) görülür. Karşıt olarak, atelektazi virüs pnömonisinde sık karşılaşılan bir durumdur ve gerçek konsolidasyondan ayırt edilmelidir. Plevra sıvısı, Emin Sami ARISOY çembersel infiltrasyon, pnömatosel, yüksek ateş ve akyuvar artımı bakteri pnömonisi yönünde düşündürür. Bakteri pnömonisinde alyuvar çökelme hızı ve C-reaktif protein düzeyi gibi akut evre belirteçleri artar. Bu değerlendirmeler, özenle alınmış öykü, fizik inceleme, akciğer filmi, akyuvar sayısı, kan yaymasındaki akyuvar dağılımı, alınabilmişse trakea salgılarının Gram yayması ve kültürüne destek niteliğindedir. Kan ve plevra sıvısı kültürleri, bakteri pnömonisi etkenini belirleyerek tanı sağlayabilir.2-4 Pnömoninin daha az karşılaşılan nedenleri arasında verem unutulmamalıdır. Kuşku varsa tüberkülin testi (PPD) ipucu verebilir. Özellikle immün sorunlu hastalarda, başta aspergilloz ve kriptokokkoz olmak üzere, mantar pnömonisi olabilir. Bu hastalarda, tanı için ek olarak, pnömosistis ve SMV olasılığı açısından da yol gösterici olan bronş-alveol yıkaması ya da açık akciğer biyopsisi gerekebilir.2,3 Tanı Solunum virüsleri, adenovirüsler ve HSV dışında, seyrek olarak belirtisiz taşınır. Bu nedenle, üst solunum yolu salgılarından bir etkenin üretilmesi, pnömoni etkeni olması açısından güçlü bir kanıttır. Olanak varsa, virüs, mikoplazma ve klamidya ekimi, özgül tanı sağlayabilir. İnfluenza A, PİV, RSV, mikoplazma ve klamidya enfeksiyonlarında, tanıya kültür yanı sıra floresan antikor, ELİSA, polimeraz zincir tepkimesi (PZT) yöntemleriyle hızla ulaşılabilir. Bu yöntemler kültürden daha duyarlı olabilir. Solunum yolu virüsleri için serolojik yöntemler, kültüre göre daha az duyarlıdır. Etkene özgül IgM ve IgG, hastalığın başlangıcında bile yüksek düzeyde belirlenebilir. Yaygın Tablo 2. Çocuklarda virüs nedenli ve atipik pnömoniyi andıran ya da altta yatan enfeksiyon dışı durumlar.a Yöntemle ilgili durumlar Fiziksel madde hasarı Filmde yetersiz solukalım Lipoid pnömoni Filmde ışın uygunsuzluğu Kerosen pnömonisi Fizyolojik durumlar Boğulayazma Timus belirginliği Duman solunması Meme gölgeleri Tıp kaynaklı akciğer hasarı Süregen akciğer hastalığı İlaçlar (bleomisin, nitrofurantoin) Astım Radyasyon pnömonisi Bronşektazi Konağa karşı yama hastalığı Bronş-akciğer displazisi Atelektazi Akciğer fibrozu Mukus tıkacı Kistik fibroz Yabancı cisim Yinelenen aspirasyon Konjestif kalp yetmezliği Mide-yemekborusu gerikaçışı reflü) Akciğer infarktı Trakea-yemekborusu fistülü Orak hücre hastalığının damar-tıkanımlı krizi Yarık damak Yağ embolisi Sinir-kas (nöro- musküler) hastalığı Plevrada sıvı birikimi (effüzyon) Ailesel disotonomi Plevra reaksiyonu JRA, jüvenil romatoid artrit; SLE, sistemik lupus eritematoz. a Bağdoku hastalığı (SLE,JRA) Sarkoidoz Kanser (birincil, metastaz) Histiyositoz Bronkojenik kist Damar halkası Akciğer alıkonumu (sekestrasyon) Kistik adenomatöz oluşum bozukluğu Doğuştan lob amfizemi Alfa1-antitripsin eksikliği Alerjik alveolit Toz (çiftçi akciğeri) Küf (alerjik asperjilloz) Atıklar (güvercin yetiştiricisi akciğeri) Akciğer hemosiderozu Soyulumlu (deskuamatif) intertisyel pnömoni Akut ye da erişkin solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) 2 sıra sayılı kaynaktan alınmıştır. Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2007, 3(2) 69 Emin Sami ARISOY VİRÜS NEDENLİ VE ATİPİK PNÖMONİLER enfeksiyon dönemlerinde, toplumda belirlenmiş bir virüs, büyük olasılıkla çoğu hastadaki etkendir.2-4 Mikoplazma Enfeksiyonu1,2,6 Mikoplazma kültürü olanağı giderek yayılmaktadır. Kültürde üreme üç haftayı alır. Klinik bulguları uyumlu bir hastanın solunum salgılarından M. pneumoniae üretilmesi tanıyı destekler. Ancak, uygun tedaviye karşın, solunum sisteminden akut enfeksiyondan sonra haftalarca mikoplazma saçıldığından, etkenin üretilmesi akut enfeksiyonu göstermeyebilir. M. pneumoniae tanısı için geliştirilen PZT testleri, serolojik testlere üstün görünmektedir, ancak henüz günlük uygulamada ilk sıradaki inceleme olacak ölçüde geliştirilmiş değildir. M. pneumoniae’ya özgül IgM ve IgG’yi saptayan serolojik IFA ve ELİSA testleri vardır. Özgül IgM’nin varlığı son dönemdeki bir enfeksiyonu destekler, ancak IgM’nin serumda aylarca kalıyor olması nedeniyle, inceleme o andaki enfeksiyonu göstermiyor olabilir. Ayrıca yalancı pozitif sonuçlar da söz konusudur. Kompleman fiksasyon testinde, akut ve iyileşme dönemi serumları arasında en az dört katlık antikor düzeyi artışı tanı koydurucudur. Antikor düzeyi 3-6. haftalarda doruk yapar. M. pneumoniae antikorları başka antijenlerle çapraz tepkimeye girebildiğinden, serolojik test sonuçları dikkatli yorumlanmalıdır. Soğuk hemaglütinin oranı tanıya katkı sağlayabilir. M. pneumoniae pnömonisinde ikinci haftada serum soğuk hemaglütinin oranı ≥1:32’dir. Ayrıca, soğuk hemaglütinin oranında akut ve iyileşme dönemi serum örnekleri arasında dört katlık artış görülür. Ancak, adenovirüs, EBV, kızamık virüsü başta olmak üzere, başka etkenlerin enfeksiyonları da soğuk hemaglütinin oranında artış yapabildiğinden, incelemenin mikoplazma için özgüllüğü düşüktür. Öte yandan, test sonucunun negatif oluşu mikoplazma enfeksiyonunu dışlatmaz. Pnömosistis enfeksiyonunda etken, bronkoskopi ya da biyopsi örneklerinin gümüş emdirme yaymasında ya da floresan işaretli monoklonal antikorlar kullanılarak gösterilebilir.1,2 sında bakteri enfeksiyonunun da eşlik edeceği bilinmelidir.2 İmmün sorunlu hastalarda SMV pnömonisi gansiklovir ve hiper-immün globülinle tedavi edilir. İnfluenza virüsü pnömonisi olasılığında oseltamivir, zanamivir, influenza A enfeksiyonunda ayrıca amantadin, rimantadin kullanılabilir. Solutumla verilen ribavirin RSV çoğalımını önleyebilir, ancak klinik bulgular ve hastanede kalış süresine etkisi sınırlıdır. Ribavirin, uygulama sorunları ve gebelerde mutasyon uyarıcı etkisi nedeniyle, daha çok altta ağır kalpakciğer hastalığı ya da immün sorunu olan hastalarda kullanılmaktadır. Ribavirin, RSV enfeksiyonlu kemik iliği alıcılarında hastalanma ve ölüm hızlarını düşürmez. Atipik Pnömoni1,2,8 Mikoplazma, klamidya ve riketsiya pnömonilerinde makrolit (eritromisin, azitromisin, klaritromisin) ya da tetrasiklin kullanımı hastalık süresini kısaltır. Ancak, bakteri enfeksiyonlarındakinden farklı olarak kısa sürede çarpıcı etki beklenmez. M. pneumoniae nedenli akut bronşit ve üst solunum yolu enfeksiyonu genellikle antibiyotik tedavisi uygulanmaksızın düzelir. Mikoplazmaların hücre duvarı olmadığından, beta-laktam antibiyotikler etkisizdir. Mikoplazma pnömonisi tedavisinde, 8 yaşından küçüklerde makrolitler (eritromisin, azitromisin, klaritromisin) kullanılır. Sekiz yaşından büyüklerde tetrasiklin ve doksisiklin de kullanılabilir. Mikoplazma enfeksiyonunda florokinolonlar da etkindir, ancak çocuklarda zorunlu durumlar dışında kullanım önerilmez. Mikoplazma enfeksiyonu belirlendiğinde, aile bireyleri ve diğer yakın ilişkide olanlar dikkatle izlenmeli, alt solunum yolu enfeksiyonu gelişenlere tedavi başlanmalıdır.1,2,6 Pnömosistis pnömonisinde ağızdan ya da toplardamar yoluyla yüksek doz (20 mg/kg/gün) trimetoprimsülfametoksazol kullanılır. HİV enfeksiyonlu P. jiroveci pnömonisi hastalarında steroidlerin yararlı olabildiği gösterilmiştir.1,2 Destekleyici Tedavi Tedavi Virüs Pnömonisi Virüs pnömonisinde antibiyotik kullanımı yararsızdır, tedavi destekleyicidir. Ancak, bakteri pnömonisi dışlanamadığından, hastaneye yatırılan çoğu olguda antibiyotik kullanılmaktadır. Bu durumda da antibiyotik seçimi hastanın yaşı ve koşulların olası kıldığı etkenlere yönelmelidir. Lösemili çocuklardaki suçiçeği pnömonisi gibi, bazı ölümcül seyirli virüs pnömonilerinde asiklovir kullanımı yaşam kurtarıcı olabilir. Ancak, bu hastaların hemen yarı70 Destek tedavide uygun hidrasyon, ortamın nemlendirilmesi, oksijen desteği, solunum yolu salgılarının uzaklaştırılması önemlidir. Başlangıçta sıklıkla ateş, artmış solunum sayısı, yeme isteksizliği sonucunda gelişen duyumsanamayan sıvı kaybının artması kaynaklı hafif suyitimi (dehidratasyon) vardır ve kayıp hastalığın akut döneminde sürebilir. Bu nedenle, kaybın yerine konması ve sıvı alımının sürdürülmesi gerekir. Ateşin her bir santigrad derece (°C) artışının sıvı gereksinimini %12 artırdığı, hızlısolumanın (hiperventilasyon) da ek bir %15’lik artışa yol açtığı bilinmelidir.2 Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2007, 3(2) VİRÜS NEDENLİ VE ATİPİK PNÖMONİLER Buhar çadırı, izlemi engellediği ve buharın doğrudan tedavi edici etkisi çok az olduğundan kullanımını yitirmiştir. Ancak, oksijen tedavisinin kurutucu etkisini önlemek için yüksek düzeyde nem gerekir. Böylece, buharlaşma yavaşlatılarak mukus salgıların akışmazlığı ve duyumsanamayan kayıplar azaltılabilir. Atelektazili hastalarda solunumsal salgıların titreştirme (vibrasyon) ve postural direnajla hareketlendirilmesi gerekir, ancak bu uygulama mukus tıkacı ya da aşırı salgı yokluğunda yararlı değildir. Ventilasyon-perfüzyon bozuklukları ve alveolkılcaldamar (kapiller) bloku nedeniyle, bakteri dışı etkenli pnömonisi olan çoğu çocukta hipoksemi vardır. Solunum sıkıntısı olan çocuklarda oksijen desteği, kaygılanımı ve solunum sayısını azaltır. Oksijen verilmesinin en iyi yolu olan burun borucuğu (nazal prong) ya da başlık (hood) kullanılarak, solunan oksijen %30 artırılabilir. Daha ağır solunum sıkıntısı ya da morarım varsa, arter gazları çalışılarak hastanın solunum durumu belgelenir ve oksijen yüksek akımla burun borucuğu, başlık ya da yüz maskesiyle verilebilir. Deriden oksijenölçer (pulse-oksimetre) kullanımı, sık arter gazı örneği alınmasını ve atardamar kateteri kullanımını engelleyecektir. Solunum yetmezliği olan hastalarda oksijenlendirmeyi sürdürmek ve karbondioksit birikimini önlemek için mekanik solutum gerekir. Virüs pnömonili olan küçük süt çocuklarında, özellikle erken doğanlarda apne ve bradikardi nöbetleri sıktır. Durumun nedeni bilinmemekle birlikte, bu bebeklerin sürekli izlemi sağlanmalıdır. Ateş için parasetamol, ibuprofen ya da ketoprofen kullanılmalıdır. Çocuk ve erişkinlerde solunum yolu enfeksiyonlarında balgam söktürücü ve öksürük baskılayıcıların yaygın kullanımına karşın, bu ilaçların bakteri dışı etkenlerle gelişen pnömonideki etkisi bilinmemektedir. Bronş genişleticiler hışıltısı olan virüs pnömonili çocuklarda sıklıkla kullanılmaktadır. Bazı çalışmalar, solutma yoluyla adrenerjik kullanımının klinik düzelmede etkin olduğunu göstermiştir. Rasemik epinefrin, olasılıkla bronş daralımı yanı sıra hava yolu yangısını azalttığından, salbutamolden daha etkindir. Ancak, bütün hastalar bronş genişleticilere yanıt vermez ve bu ilaçlar hastanede yatış süresini etkilemez. Bu ilaçlara klinik yanıt dikkatle değerlendirilmelidir. Süregiden hışıltı ya da taşikardi, klinik yanıtın olmadığı yönünde değerlendirilmeli ve bronş genişletici ilaçlar kesilmelidir. İyileşme döneminde, uyku düzenini bozan inatçı rahatsız edici öksürük görülebilir. Bu durum histamin karşıtı ilaçlar, dekstrometorman ya da kodeinle yatıştırılabilir.2-4 Seyir ve Sonlanım Pnömoni geçiren çocuklar tanıdan 2-3 hafta sonra yeniden değerlendirilmelidir. Herhangi bir belirti yok, günlük yaşam etkinlikleri ve fizik inceleme bulguları normalse, Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2007, 3(2) Emin Sami ARISOY izlem akciğer filmi gerekmez. Klinik seyri sorunlu, altta yatan kalp-damar hastalığı olan, öncesinde pnömoni öyküsü bulunan, izlemde solunumla ilgili belirti ve bulgular olan çocuklarda akciğer filmi çekilmelidir. Bakteri dışı etken pnömonilerinde uzun süreli artsorunların (komplikasyon) sıklığı bilinmez. Bu sorunlar, bazı olgularda, bronşektazi, süregen akciğer fibrozu, soyulmalı (deskuamatif) intertisyel pnömoni ve tek yanlı hiper-lusen akciğer hastalığı (Swyer-James sendromu) biçimindedir. Kızamık, adenovirüs ve influenza pnömonileri ertesinde kalıcısorun (sekel) olarak iyi bilinen bu artsorunlar, genelde oldukça seyrektir.2 Korunma Solunum virüsleri, hastane ortamında üst solunum yolu enfeksiyonlu çalışanlar aracılığıyla hızla yayılır. Pnömonili hastaları kümelemek ve enfeksiyonlu çalışanları yatan hasta bölümlerinden uzak tutmak akılcı bir yaklaşımdır. Kızamık, suçiçeği ve SARS dışında, maske ve gömlekle korunmanın bulaşımı önlemede etkisi sınırlıdır.2 Yakın ilişkiden uzak durma, el yıkama, maske kullanımı, hastane ortamında bulaşımı en aza indiricidir. Anne sütü, evde sigara içilmesine son verilmesi, sigara içilen ortamlara gidilmemesi, yuvaya gidişin azaltılması da enfeksiyonun önlenmesinde oldukça etkindir. Yalnızca influenza (grip) virüslerine karşı aşı vardır. Etkenin parçalarından oluşan (split) aşının, başta solunum yolu hastalığı olmak üzere, süregen hastalığı olanlarda yıllık uygulaması önerilir. İnfluenza aşısı 6 aylıktan büyük bütün çocuk ve erişkinlere uygulanabilir. İnfluenza aşısı, bazı gelişmiş ülkelerde 6-24 aylık çocuklar için aşılama çizelgesine alınmıştır. Sağlık çalışanlarının aşılanması, hastane salgınları ve işgücü kaybını önleyicidir. RSV, PİV 3, M. pneumoniae ve SARS için aşı geliştirme çalışmalarında oldukça yol alınmıştır. Bu alandaki temel sorun, aday aşıların hastalığı önlemekten çok, immün-patolojik süreçleri tetiklemesi olasılığıdır. RSV bronşiyolit ve pnömonisi, yüksek riskli sütçocuklarında edilgen bağışıklamayla önlenebilir. Bir insansılaştırılmış (humanize) mono-klonal anti-RSV antikoru olan palivizumab’ın, bronş-alveol displazili erkendoğanlar gibi yüksek riskli sütçocuklarında aylık uygulaması korunmada oldukça etkin bulunmuştur.2,4 Fırsatçı SMV pnömonisi, -büyük öncelikle SMV’ye karşı antikor taşımayan (seronegatif)- yüksek riskli erkendoğanlarda ve yabancı (allogenik) kemik iliği alıcılarında SMV’ye karşı antikor içermeyen kan ürünü kullanımıyla etkin olarak önlenebilir. Birincil ya da yeniden etkinleşmiş (reaktive) SMV hastalığı riski olan doku, organ alıcılarında gansiklovir, valgansiklovir ve İVİG kullanımının, enfeksiyon ve intertisyel pnömoni olasılığını azalttığı gösterilmiştir.2 71 Emin Sami ARISOY VİRÜS NEDENLİ VE ATİPİK PNÖMONİLER Mikoplazma enfeksiyonlu hastayla yakın ilişkisi olanlara antibiyotik önkorunumu (profilaksi) önerilmez. Tetrasiklin ve azitromisinin, aile ve yatılı kurum içi bulaşımı ve belirtili hastalığı azalttığı gösterilmiştir. Mikoplazma enfeksiyonlu kaynakla yakın ilişkisi olan ya da aynı evde yaşayan ve altta –orak hücre hastalığı gibi- ağır M. pneumoniae enfeksiyonuna taban oluşturucu bir hastalığı olanlara, kaynak hastanın hastalığının akut evresinde, bir makrolit ya da tetrasiklinle önkorunum tedavisi verilebilir.1,2 Lösemi ve AİDS hastalığı olan çocuklarda, pnömosistis enfeksiyonunu önlemede uygulamanın ayrılmaz bir önkorunum parçası olarak trimetoprimsülfametoksazol kullanımı çok etkindir.1 KAYNAKLAR 1. 2. 72 American Academy of Pediatrics. Chlamydia trachomatis / Mycoplasma pneumoniae infections / Pneumocystis jiroveci infections. In: Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA, eds. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 27th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics 2006. p.252-7/468-70/537-42. Boyer KM, Jacobson PA. Viral and atypical pneumonia. In: McMillan JA, Feigin RD, DeAngelis CD, Jones MD Jr, eds. Oski’s Pediatrics, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p.1395-401. 3. Kennedy WA. Disorders of the lungs and pleura. In: Osborn LM, DeWitt TG, First LR, Zenel JA, eds. Pediatrics. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2005. p.803-10. 4. Sectish TC, Prober CG. Pneumonia. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed. Philadelphia: Saunders; 2004. p.1432-5. 5. Sabella C, Goldfarb J. Pneumonia. In: Sabella C, Cunningham, III eds. Intensive Review of Pediatrics, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p.408-11. 6. Powell DA. Mycoplasmal infections. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 17th ed. Philadelphia: Saunders; 2004. p.990-4. 7. Hammerschlag MR. Chlamydial infections. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed. Philadelphia: Saunders; 2004. p.994-9. 8. Foca MD. Pneumonia. In: Burg FD, Ingelfinger JR, Polin RA, Gershon AA, eds. Current Pediatric Therapy. 18th ed. Philadelphia: Saunders; 2006. p.659-62. Bu yazıda, zorunlu olarak kullandığım mikoplazma ve makrolit gibi etken ve madde adları yanı sıra, akut, antibiyotik, enfeksiyon, infiltrasyon, intertisyel, lober, pnömoni, risk, taşikardi benzeri yaklaşık 40 tane yabancı kaynaklı sözcüğü kullanmaktan kaçınamadım. Bu nedenle, yazının değerli okurundan özür diliyorum. Emin Sami Arısoy Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2007, 3(2)
