Bağışıklığı Baskılanmış Çocuklarda Gelişen

Türk Toraks Derneği
Turkish Thoracic Society
Türk
Toraks
Derneği
Cep Kitapları Serisi
Cep Kitapları Serisi
Bağışıklığı Baskılanmış
Çocuklarda Gelişen Pnömoni
Tanı ve Tedavi
Uzlaşı Raporu Cep Kitabı
www.toraks.org.tr
Editörler
Prof. Dr. Münevver Erdinç Prof. Dr. İnci Gülmez
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı,
İzmir, Türkiye
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
Gö¤üs Hastalıkları Anabilim Dalı,
Kayseri, Türkiye
HAZIRLAYANLAR
Uğur Özçelik, Refika Hamutcu Ersu, Mehmet Ceyhan,
Tezer Kutluk, Faik Sarıalioğlu, Leman Yel, Duygu Uçkan, Yıldız
Camcıoğlu, Figen Demirkazık, Mualla Çetin,
Nurdan Taçyıldız, Nuran Salman, Barış Kuşkonmaz
Raporun tam metni
Türk Toraks Dergisi 2009; 10 (Ek 4): 06-09‘da yayınlanmıştır.
Türk Toraks Derne¤i
Turan Güneş Bulvarı, No: 175/19 Oran-Ankara
Tel.: 0312 490 40 50
Faks: 0312 490 41 42
E-mail: toraks@toraks.org.tr
Web sitesi: www.toraks.org.tr
Yayın Hizmetleri
AVES Yayıncılık
Adres: Kızılelma cad. 5/3 34096 Fındıkzade-İstanbul
Tel.: 0212 589 00 53
Faks: 0212 589 00 94
E-mail: info@avesyayincilik.com
Baskı Yeri: Görsel Dizayn Ofset Matbaacılık Tic. Ltd. Şti. 0212 671 91 00
Baskı Tarihi: Mayıs 2010
Türk Toraks Derneği
Turkish Thoracic Society
Bağışıklığı baskılanmış çocuklarda sık görülen mikroorganizmalar ile gelişen pnömoniler genellikle ağır bir
klinik seyir gösterirler. Sağlıklı konakçıda hastalık yapmayan fırsatçı mikroorganizmalar bu grupta ağır pnömonilere neden olabilmektedir.
Bağışıklığı baskılanmış çocuklarda, hastalık ve bağışıklık sisteminin baskılanan kısmına göre; akciğer infeksiyonlarında sık görülen mikroorganizmalar ve akciğer
infeksiyonlarının ayırıcı tanısında yer alan infeksiyon dışı
nedenler Tablo 1 ve 2’de belirtilmiştir.
Tanı ve tedavi yaklaşımı
Öykü, fizik inceleme, mikrobiyolojik yöntemler ve
radyolojik tetkikler tanıda kullanılmaktadır.
Hemapoetik kök hücre transplantasyonu yapılan
hastalarda transplantasyon sonrası geçen süreye göre
görülebilecek sorunlar ve bunlara yaklaşım Şekil 1 ve
2’de gösterilmiştir.
Nötropenik hastalarda akciğer grafisinde yama tarzında/fokal infiltrasyon olduğunda tanı ve tedavi yaklaşımı Şekil 3’de, diffüz/interstisyel infiltrasyon olduğunda tanı ve tedavi yaklaşımı da Şekil 4’de özetlenmiştir.
Tablo 1. Bağışıklık sisteminin birincil yetmezliklerinde sık görülen pnömoni etkenleri
Etkilenen bağışıklık sistemi
Patojen T Hücresi Kompleman B Hücresi Granülosit TH1-makrofaj
Sistemi
Bakteriler Mikrobakteri Streptokok Streptokok Stafilokok
Mikobakteri
Listeria
Stafilokok
Stafilokok Psödomonas Salmonella
H. influenzae H. influenzae Nocardia
Virüsler
CMV
EBV
VZV
Respiratuvar
Virüsler
Mantarlar Candida
Candida
Aspergillus
Aspergillus
P. jirovecii
Protozoonlar Toxoplasma
Cryptosporidium
CMV: Sitomegalovirüs; EBV: Epstein – Barr Virüsü; VZV: Varisella-Zoster Virüsü
Tablo 2. Bağışıklık yetmezliği olan çocukta akciğer infeksiyonunun ayırıcı
tanısında “infeksiyon dışı nedenler”
Pulmoner kanama
Pulmoner ödem
Solid tümörlerin metastazları
Lenfoproliferatif tümörlerde parankim infiltrasyonu
Antineoplastik ilaçların pulmoner toksisitesi
Radyasyon pnömonisi
Otoimmün / otoinflamatuvar hastalıkların akciğer tutulumu
Akut akciğer hasarı, akut solunum yetmezliği sendromu (ARDS)
Lenfoid interstisyel pnömoni
Benign pulmoner nodüller
Bronşiolitis obliterans
Bronşiolitis obliterans organize pnömoni (BOOP)
Löko-aglütinasyon reaksiyonu
Pulmoner emboli
Pulmoner infarkt
5
FAZ I ve FAZ II DÖNEMİ (0-100 GÜN)
Akciğer Bulguları (ateş, öksürük, dispne, v.b.)
Tam kan sayımı SaO2, arter kan gazı, akciğer
grafisi, kültürler, CMV, PCR, Galaktomannan testi
Kateter trombozu öyküsü
Pulmoner tromboemboli?
Spiral BT/V-P sintigrafisi
Empirik antibiyotik tedavisi başlanır
Akciğer grafisine göre
Difüz infiltrasyon
Diüretik tedavisi Keskin sınırlı dens infiltratlar Hepatik VOD
Sıvı kısıtlanası
EKO: Pulmoner Hipertansiyon
RT öyküsü var
SFT: Restriktif bulgular
Yanıt var
Pulmoner VOD
RADYASYON PNÖMONİSİ
PULMONER ÖDEM
ÇKBT / YÇBT
Steroid
Yakın izlenir
Yanıt var
Tedaviye devam
YÇBT
Steroid Tedavisi
Antitrombolitik tedavi
Fokal infiltrasyon, nodül AB
tedavisi devam
Antibiyotik ile izle
48-72 saat sonra
Yanıt var
Tedaviye devam
Yanıt yok
Bronkoskopi, BAL
48 – 72 saat izle
yanıt yoksa BT
BT
48 saat izle
Yanıt var
Tedaviye devam
Mikrobiyolojik tetkikler
Yanıt var – Tedaviye devam
Yanıt yok – Bronkoskopi - BAL
İnfeksiyon – Uygun Tedavi
Mikrobiyolojik Tetkikler
Mikrobiyolojik tetkikler
Mikrobiyolojik tetkikler
NEGATİF SONUÇ
(+)
POZİTİF SONUÇ
POZİTİF SONUÇ
-Hemorajik – Diffüz alvoler hemoraji
İnfeksiyon – Uygun Tedavi İnfeksiyon – Uygun Tedavi
NEGATİF SONUÇ
Hemorajik – Diffüz alvoler hemoraji
POZİTİF SONUÇ
-İdiopatik interstisyel pnömoni - Steroid
-Engraftment sendromu
Yanıt var
Antifungal ekle
NEGATİF SONUÇ
48-72 saat izle
Yanıt yok
Mantar enf ?
Yanıt yok
Yanıt yok
Bronkoskopi, BAL
Bronkoskopi, BAL
Normal (AB tedavisi devam)
(-)
Uygun Tedavi
Biyopsi
PULMONER SİTOLİTİK
TROMBİ
Spesifik Tanı
Uygun Tedavi
Antifungal ve Antibiyotiklerin
kesilmesini düşün
Şekil 1. Hemapoetik kök hücre transplantasyonu yapılan hastada faz I ve II’de (<100 gün) görülebilecek komplikasyonlar; tanı ve tedavi yaklaşımı
Pulmoner VOD: pulmoner venookluzif hastalık; YÇBT: Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi; ÇKBT: çok kesitli bilgisayarlı tomografi; SFT: solunum fonksiyon testi,
ESR: eritrosit sedimentasyon hızı, CRP: C reaktif protein; EKO: ekokardiyografi, GVHH: Graft versus host hastalığı
6
7
8
9
Yanıt yok;
Steroid Tedavisi
Yanıt var;
Tedaviye devam
BOOP
Tanısal değil
Biyopsi
Tanısal
Tedavi
BRONKOSKOPİ - BAL
Yanıt yok;
Steroid Tedavisi
Yanıt var;
Tedaviye devam
BRONŞİYOLİTİS
OBLİTERANS
ÇKBT / YÇBT
SFT: Restriktif
bulgular
Ac grafisi: Hava
hapsi alanları
Yanıt yok;
ÇKBT / YÇBT
Steroid Tedavisi
Yanıt var;
Tedaviye devam
RADYASYON
PNÖMONİSİ
Metastaz
Relaps
Uygun Tedavi
İnfeksiyon
Bronkoskopi – BAL
Biyopsi
Yanıt yok;
Yanıt var - tedaviye
devam
48 saat izle
Antifungal tedavi
ekle
Fungal infek.?
Ateş yok
Pulmoner nodül
Radyoterapi hikayesi
SFT: Restriktif
bulgular
Ab tedavisi
48 – 72 saat sonra
yanıt yoksa
ÇKBT / YÇBT
Şekil 2.Hemapoetik kök hücre transplantasyonu yapılan hastada faz 3’de (>100 gün) görülebilecek komplikasyonlar; tanı ve tedavi yaklaşımı
Pulmoner VOD: pulmoner venookluzif hastalık; YÇBT: Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi; ÇKBT: çok kesitli bilgisayarlı tomografi; SFT: solunum fonksiyon testi, ESR: eritrosit sedimentasyon hızı, CRP: C reaktif protein; EKO: ekokardiyografi, GVHH: Graft versus host hastalığı
Yanıt yok;
AB Tedavisi
Yanıt var;
Tedaviye devam
TOPLUMDA
GELİŞEN
PNÖMONİ
ÇKBT / YÇBT
Ateş var
SFT, Obstrüktif
FM Bulguları uyumlu bulgular
- Tam kan sayımı – ESR, CRP, kültürler
- O2 sat, arteriyal kan gazı, CMV PCR
- SFT, akciğer grafisi, EKO
- Daha önce gelişmiş komplikasyon ?
- CMV ya da fungal infeksiyon öyküsü?
- Akut – kronik GVHH öyküsü ?
Akciğer Bulguları
(dispne, öksürük, v.b.)
FAZ III DÖNEMİ (>100 GÜN)
10
11
Düzelme var
Yok
TTB, VATS, AAB
Amfoterisin B ekle
48-72 saat sonra
tekrar değerlendir
Düzelme yok
Düzelme yok
Düzelme var
Yok
Tedaviye devam
Sonuçlara göre
tedavi et
Var
Bilgi verici sonuç
YÇBT, tolere edebilirse
BAL ± TBB
Antibiyotikleri
modifiye et**
Amfoterisin B ekle
TTB,
VATS,
AAB
Düzelme yok
Nötropeni
sürüyor
Şekil 3.Bağışıklığı baskılanmış hastada akciğer grafisinde yama tarzında/fokal infiltrasyon olduğunda
tanı ve tedavi yaklaşımı
Sonuçlara göre Tedaviye devam
tedavi et
Var
Bilgi verici sonuç
Klinik
kötüleşme var
Durumu kötüleşiyor
Tedaviye devam
YÇBT, tolere edebilirse
BAL ± TBB
Antibiyotikleri
modifiye et**
Düzelmiyor
48-72 saat sonra
tekrar değerlendir
Geniş spektrumlu
antibiyotik başla**
Antibiyotik alıyor
En az 48 saattir
Nötrofil sayısı
artıyor
Hasta stabil
Nötropeni var
Tanısal değerlendirme*
Antibiyotik almıyor
Tedaviye devam
10-14 güne tamamla
Düzelme var
Tanısal değerlendirme*
Tanıya göre tedavi
Nötropeni yok
Yama tarzında veya fokal İnfiltrasyon
Pulmoner İnfiltrasyon
12
13
YÇBT,
BAL ± TBB
Empirik
tedaviye
devam et
(TMP-SMX)
14 gün
(Makrolid)
21 gün
Tanısal
değil
Düzelme var
Tedaviye
devam
TBB,
VATS,
AAB
Tedaviye devam
TBB, VATS, AAB
TBB,
VATS,
AAB
Tedaviye
devam
Düzelme Düzelme
yok
var
Şekil 4.Bağışıklığı baskılanmış hastada akciğer grafisinde difüz/interstisyel infiltrasyon olduğunda tanı
ve tedavi yaklaşımı
Düzelme var
Düzelme yok
Amfoterisin B
TMP-SMX
Makrolid başla
Antibiyotikleri
modifiye et
48-72 saat
sonra tekrar
Uygun değerlendir
tedavi
Tanısal
Düzelme yok
Amfo. B ekle
TMP-SMX
Makrolid
ekle
48 – 72 saat sonra
tekrar değerlendir
Geniş spektr.
antibiyotik
TMP-SMX
Makrolid başla
Antibiyotikleri modifiye et
48-72 saat
sonra tekrar
değerlendir
Amfo. B başla
Düzelme yok
Klinik kötüleşme
var
Düzelme var
Tedaviye devam
Uygun tedavi
TMP-SMX
Makrolid ekle
Tanısal
Tanısal
girişimi
tolere
edemez
Antibiyotik alıyor
(en az 48 saattir)
YÇBT, BAL ± TBB
Amfoterisin B başla
Tanısal değerlendirme
Nötropeni var
Tanısal girişimi
tolere edemez
Antibiyotik almıyor
YÇBT, BAL±TBB
Geniş spektrumlu
antibiyotik başla
Tanısal değil
Düzelmiyor
ve etken
bulunamıyorsa
TBB, VATS, AAB
Bulgulara
göre tedavi
Düzelmiyor
Stabil veya
Düzeliyor
4 gün sonra tekrar
değerlendir
Tanısal değerlendirme
Empirik tedavi başla
(TMP-SMX + Makrolid)
Nötropeni yok
Diffüz veya interstisyel infiltrasyon
Pulmoner infiltrasyon
Kısaltmalar:
*Tanısal değerlendirme: Akciğer grafisi, balgam yayması ve kültürü, yatan hastada kan kültürü, seroloji, antijen tayinleri, PCR
**Geniş spekturumlu antibiyotik tedavisi; monoterapi veya kombine tedavi
şeklinde yapılır.
Monoterapide
1) İmipenem/silastatin 2) meropenem 3) sefepim kullanılabilir.
Kombine tedavide
1)Geniş spekturumlu anti-pseudomonal penisilin (piperasilin/tazobaktam) +
aminoglikozid (amikasin, tobramisin);
2)Anti-pseudomonal sefalosporin (seftazidim, sefoperazon, sefepim) +
aminoglikozid;
3) Karbapenem (imipenem/silastatin, meropenem) + aminoglikozid kullanılabilir.
Monoterapiye veya kombine tedaviye başlangıçta glikopeptidler
(vankomisin, teikoplanin) aşağıdaki durumlarda eklenebilir:
1)Hastada katetere bağlı infeksiyondan şüpheleniliyorsa,
2)Hastada ağır mukozit bulguları varsa,
3)Hastanın daha önce alınmış kültürlerinde penisilinlere ve sefalosporinlere
dirençli pnömokok veya MRSA üremesi olmuşsa,
4)Hastada hipotansiyon ve diğer şok bulguları varsa,
5)Hasta kinolon profilaksisi altında iken akciğer infeksiyonu gelişmişse.
***Antibiyotik modifikasyonu
1)Başlangıçta empirik olarak monoterapi başlanan hastada kombine tedaviye
geçilmesi
2)MRSA’nın yaygın olduğu kliniklerde empirik olarak tedaviye glikopeptid eklenmesi
3)Elde edilen kültür sonuçları ve antibiyotik duyarlılığına göre uygun
antibiyotiğe geçilmesi şeklinde yapılabilir
****Akciğer grafilerinde difüz/interstisyel infiltrasyonu olan hastalarda, başta
CMV olmak üzere viral etkenler, P.jirovecii, Legionella, Chlamydia,
ycoplasma tanısına yönelik tanısal tetkikler özellikle yapılmalıdır.
YÇBT: Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi. Nefesini tutamayan küçük
çocuklarda yerine çok kesitli bilgisayarlı tomografi (ÇKBT) yapılabilir.
TBB: Transbronşiyal biyopsi
TTB: Transtorasik biyopsi
VATS (“video-assisted thoracoscopy”): Video yardımlı torakoskopi
AAB: Açık akciğer biyopsisi
14
Türk Toraks Derneği
Turkish Thoracic Society