Viral hepatitler

advertisement
 HEPATOTROPİK OLANLAR
 A, B, C, D, E, G
 F ?????
 DİĞERLERİ








HSV
CMV
EBV
VZV
HIV
RUBELLA
ADENOVİRÜS
………………………..
 HGV hariç (hafif hastalık veya hastalık yok) diğerleri
benzer klinik tablo oluşturur.
 HBV DNA virüsü, diğerleri farklı virüs gruplarından
RNA virüsüdürler.
 HAV ve HEV akut enfeksiyon
 HBV, HCV ve HDV kronik
 HGV kronik ???
Ayırıcı tanı










Metabolik hastalıklar
Anatomik bozukluklar (biliyer atrezi, koledok kistleri)
Pigmente gıdaların aşırı tüketimi (karotenemi)
HÜS
Reye sendromu
Diğer enfeksiyonlar (malarya, leptospiroz, bruselloz)
Malignite
Hemolitik anemi
Wilson hastalığı
İlaçlar ve toksinler (parasetamol, VPA, mantar)
Karaciğer hasarı
 Karaciğerin hemen her tür akut inflamatuvar olay
karşısındaki yanıtı benzerdir
 Hepatoselüler hasar (nekrotik)
 Portal bölgede mononükleer hücre infiltrasyonu
 Safra yolu hasarı (kolestatik)
Laboratuvar testleri
 ALT
 AST?
 LDH??
 GGT
 PT/aPTT/INR
 Total bil/ Direkt bil
 Total protein/albümin
 Glukoz
 ALT hızla düşerken bilirübin ve INR artıyorsa bu
karaciğer
yetersizliğinin
belirtisi
olarak
değerlendirilmelidir
 Albüminin uzun ömürlü olması KC yetmezliği
takibindeki rolünü sınırlamaktadır
Akut hepatit belirti ve bulguları
 Akut hepatit belirtileri özgül değildir;







ASEMPTOMATİK !!
Bulantı ve kusma
Karın ağrısı
Kusma
Halsizlik
Ateş
İshal, ciltte döküntü
Akut hepatit belirti ve bulguları
 Akut hepatit bulguları;





Sağ üst kadranda hassasiyet
Sarılık
Hepato-splenomegali
Karında distansiyon (asit)
Pre-tibial ödem
Akut hepatit komplikasyonları
 Akut hepatitin en ciddi komplikasyonu akut
karaciğer yetersizliğidir
Bilinen kronik karaciğer hastalığı
olmayan çocuklarda
Karaciğer fonksiyonlarında ağır
bozulma
Hepatoselüler nekroz
± Ensefalopati
Takip edilecek
parametre
PT >20 / INR >2
Albümin
Bilirubin
Glukoz
ALT, AST
Akut hepatit: Viral mi değil mi?
 Akut hepatitli bir hastada dikkat edilecekler;
 Hepatotoksik ilaç, bitki vb. alımı var mı?
 Daha önceden benzer bir tablo var mı?
 Ailede kronik karaciğer hastalığı var mı?
 Başka sistem hastalığı (kardiyak, kas) olabilir
mi?
 Kronik karaciğer hastalığı bulgusu var mı?
 Başka hastalığı (çölyak, Hashimoto tiroiditi,
SLE) var mı?
Hepatit A virüsü
 Picornavirüs ailesinden RNA virüsüdür
 Bilinen tek doğal konakçı insandır
 Çocukluk yaş grubunda daha hafif seyirlidir (5 yaş
altı)
 Hepatit, virüsün sitolitik ve immün sistem
etkilerinden kaynaklanır
Hepatit A virüsü: Epidemiyoloji
 Tüm dünyada yaygındır
 Fekal-oral yolla bulaşır
 Kontamine su ve yiyeceklerin tüketilmesi
 Dışkıyla doğrudan temas
 Tükrük ve idrarla bulaştırıcılık bilinmemektedir
 İnfeksiyon sıklığı sosyo-ekonomik durumla ters
orantılıdır
 Salgınlar için; kalabalık, kötü hijyen ve kötü
sanitasyon önemlidir
Hepatit A virüsü: Klinik seyir
 İnkübasyon süresi 1 ay (15-50 gün)
 Virüsün dışkıda atılma zamanı (sarılıktan 2-3 hafta
önce ve 1 hafta sonra)
 Tepe noktasına semptomların başlamasından
hemen önce ulaşır
 ALT, AST normalin 20-100 katı yükselebilir,
genellikle 2-3 haftada normale döner
 ALT, AST yüksekliğinin düzelmesi bazı hastalarda
aylar sürebilir
Sarılık
Semptomlar
Dışkıda
HAV
Temastan sonra geçen süre (ay)
Fulminan hepatit
 Fulminan hepatit riski
 Çocuklarda %0.1
 Erişkinlerde %1
Hepatit A komplikasyonları
 Uzamış sarılık (3 ay sürebilir, kaşıntı
sıktır)
 Nüks (%3-20 oranında iyileşme
sürecinde tekrar enzimlerde ve
bilirubinde artış olabilir)
 Meningoensefalit
 Artrit, döküntü
 Pankreatit
 Otoimmün hepatit (nadir)
Hepatit A: Tanı
 Anti HAV antikorları
 IgM; akut infeksiyon (3-12 ay pozitif kalabilir)
 IgG geçirilmiş infeksiyon ya da bağışıklama
Hepatit A: Tedavi
 Özgül bir tedavisi yoktur
 N-asetil sistein tedavisi???
 PT uzaması saptananlar yakın takip edilmelidir
Hepatit A: Korunma
 Pasif bağışıklama
 Temas öncesi ya da temastan hemen sonra
standart immünoglobulin (tercihen ilk 2
haftada).
 Doz: 0,02 ml/kg
 Aktif bağışıklama
 Hepatit A aşısı (0-6. ay), 1 yaşından sonra
(Vaqta, Havrix)
 Sağlık bakanlığı aşı takvimine yeni alınmıştır
Hepatit B virüsü
 Hepa-DNA-virüs ailesinden çift-sarmallı DNA
virüsüdür
Hepatit B e
antijeni
Hepatit B kor (c)
antijeni (HBcAg)
Çift sarmallı DNA
Hepatit B
yüzey
antijeni
(HbsAg)
Hepatit B virüsü; genotip dağılımı
 8 genotipi vardır (A-H); genomları birbirinden en
az %8 fark gösterir
 Genotip-klinik ilişkisi vardır
 Genotipler coğrafik farklar gösterir
HBV genomu; genler ve proteinler
 HBV genomunda 4 gen bulunur, bunlar 7 farklı protein
sentezler
 Pol geni (polimeraz proteini)
 C geni (kor ve e antijeni)
 S geni (büyük (S), orta (pre S2) ve küçük (pre S1)
yüzey antijen proteinleri)
 X geni (X proteini)
HBV genom mutasyonları
 Fulminan hepatit, Tedavi yanıtı, Latent (gizli)
infeksiyon
 Mutasyonlar
 Pre-kor (C geninde mutasyon),(HbeAg -, AntiHBe
+, HBV DNA +, fulminan hepatit)
 Kor-promotor (C geninde mutasyon),(HbeAg -,
AntiHBe +, HBV DNA +, fulminan hepatit)
 Pre s mutantları (S geninde mutasyon) (HbsAg +,
Anti HBs +, HBV DNA +)_
HBV sıklığı; endemisite
Düşük
Orta
Yüksek
Türkiye’de HBsAg sıklığı
 İstanbul %1.8-3.4 (2012)
 İzmir (berberlerde %2) (2011)
 Kıbrıs (1-30 yaş arası %0.85) (2009)
 Tokat (>18 yaş, %5.5) (HCV %2.1) (2009)
 Afyon (%6.6) (HCV %2.2) (2006)
 Aydın (tıp öğrencileri %2) (2005)
 7 il (2863 çocuk, %5.4) (2005) Diyarbakır
%5.9
 Diyarbakır (erişkin, %7.29 (2005)
 Erzurum (çocuk, %1.8) (2003)
 İstanbul (erişkin %6.6) (sağlık çalışanı %3)
(2003)
Hepatit B bulaş yolları
 Virüsün tek kaynağı insandır
 Parenteral yolla bulaşır
 Kan (kan transfüzyonu, kontamine iğne, doğum
sırasında-perinatal)
 Korunmasız cinsel ilişki
 Tükürük!?
 Fekal-oral geçiş yoktur
Perinatal geçiş
 Anne serolojisi önemlidir
 HbeAg + = %70-90
 HbeAg -, HbsAg + = %10-67
 İn-utero infeksiyon nadirdir
 Yenidoğanlar genellikle HBV’ye “immün-tolerandır”;
HBV DNA yüksek ancak ALT normaldir.
Perinatal geçişin önlenmesi
 Hbs Ag + anneden doğan bebeğe doğumdan hemen
sonra (ilk 12-24 saat içinde) hepatit B aşısı ve
immünoglobulini 2 farklı bölgeden yapılmalıdır.
 Hepatit B aşısı normal takviminde 1. ve 6. aylarda 2 ve
3. dozları yapılarak tamamlanmalı
 6. aydan sonra (örn. 9 aylıkken) bebeğin serolojisine
bakılmalıdır
Akut hepatit B infeksiyonu
 Yaşa göre semptomlar değişebilir
 Küçük çocuk asemptomatik olabilir
 İnkübasyon süresi (28-180 gün, ort. 80 gün)
 Ateş, iştahsızlık, halsizlik, bulantı ve kusma (poliartrit,
anjiyoödem, döküntü, papüler akrodermatit,
glomerulonefrit, aplastik anemi)
 Maruziyetten 8 hafta içinde sarılık,
hepatosplenomegali, kaşıntı (yaklaşık 4 hafta sürer)
Akut hepatit B; klinik seyir
İlk infeksiyon
İyileşme
Taşıyıcı
Siroz
Kronik
infeksiyon
Fulminan
hastalık
Hepatoselüler
karsinom
Hepatit BSarılık
serolojisi; akut
Semptomlar
Temastan sonra geçen süre (ay)
Kronik HBV infeksiyonu
 HbsAg pozitifliğinin 6 aydan uzun sürmesi veya AHBc Ig
M negatif iken HBS Ag + olması
 HbeAg pozitif ya da negatif olabilir
 Kronik hepatit B
 HbsAg 6 aydır pozitif
 HBV DNA 20.000 IU/mL (105kopya/mL), HBeAg
negatiflerde 2.000-20.000 IU/mL
 ALT’de sürekli/aralıklı yükselme
 Biyopside kronik hepatit ve nekro-inflamasyon
Kronik HBV infeksiyonu
 İnaktif HbsAg taşıyıcılığı
 HbsAg 6 aydır pozitif
 HbeAg negatif, Anti Hbe pozitif
 HBV DNA <2.000 IU/mL (104)
 ALT sürekli normal
 Biyopside ciddi hepatit bulgusu yok
Kronik HBV infeksiyonu
 Kendiliğinden HbeAg serokonversiyonu (AntiHbe
gelişmesi oranı yılda %8-12, erişkinlerde;
çocuklarda daha az)
 Kendiliğinden HbsAg serokonversiyonu oranı
(yıllık %0.5-1)
 Çocuklarda kronikleşme eğilimi daha fazla
Kronik HBV infeksiyonu; Klinik
 Asemptomatik
 Artmış ALT
 Son dönem karaciğer hastalığı (siroz)
 Hepatoselüler karsinom (nadir)
Kronik
HBV infeksiyonu
Semptomlar
Yıllar
Aylar
Temastan sonra geçen süre
Hepatit B serolojisinin yorumlanması
,
Hbe Anti- AntiAg HBs HBc
AntiHBe
Yorum
+
+-
-
-
-
Erken akut hastalık/taşıyıcılık
+
+-
-
+
-
+
-
-
+
-
+
-
-
+
+
-
-
-
+
-
-
-
+
+
+
-
+
-
Akut/kronik
hastalık/taşıyıcılık
Akut hastalık geç
evre/taşıyıcılık
Erken iyileşme evresi/e
negatif hasta
Pencere dönemi
İyileşme
Aşıyla bağışıklık
HBV tedavisi
 Akut;
 Lamivudin !! (yeterli çalışma yok)
 Kronik (viral replikasyonun durdurulması, ALT
normalleşmesi, histopatolojik iyileşme)
 İnterferon, PEG interferon
 Nucleosid analogları (lamivudin, adefovir, tenofovir
v.b. )
Hangi kronik HBV’li hastaları tedavi
edelim?
 Kronik HBV infeksiyonu
 Aktif viral replikasyon (HbeAg +, HBV DNA +)
 ALT yüksek
 Karaciğerde aktif hasar ve fibrozisi olan çocuklar
 Tedaviye yanıt verme ihtimali yüksek olan hastalar
• Serum HBV DNA’sı düşük olanlar
• HBS Ag’i düşük olanlar
• Aktif enflamasyonu olanlar
• Hastalığı yakında edinmiş olanlar
Hepatit B aşısının başarısı
 Dünyadaki ilk kitlesel aşılama Tayvan’da 1984 yılında
başlatılmış
 Çocuklardaki HbsAg pozitiflik oranı %9.8’den %0.6’ya
düşmüştür
 Kronik HBV infeksiyonu ve HCC oranı da azalmıştır
Türkiye’deki HBV aşıları
Tablo 1: Türkiye’de
bulunan HBV aşıları
Ticari ismi
Zarf antijeni
Doz
Engerix-B
SHBs HBsAg
HBsAg, 10-20µg/doz
Hepavax-Gene
SHBs HBsAg
HBsAg, 10-20µg/doz
Euvax B
SHBs HBsAg
HBsAg, 10-20µg/doz
H-B-Vax II
SHBs HBsAg
HBsAg,2,5-10-40µg/doz
Genhevac-B
SHBs, MHBs
HBsAg+pre-S,
20µg/doz
http://www.asicalismagrubu.org/hbv.asp
Hepatit B aşı yanıtları
Erişkin ve bebeklerin antikor
cevapları
Doz
Bebekler
(%)
Adölesan ve Erişkin
(%)
1
16-40
20-30
2
80-95
75-80
3
98-100
90-95
http://www.asicalismagrubu.org/hbv.asp
Hepatit C infeksiyonu
 Flavivirüs ailesinden RNA virüsüdür
 6 genotipi var (1-6), farklı klinik yanıtlardan sorumlu
 Genotip 1 en sık ve tedavisi en zor olan
 Genotip 2 ve 3’ün ribavirine yanıtları iyi
 Enfekte olanların %85’inde infeksiyon kronikleşir
 20-30 yıl sonra %25’inde tablo siroz, karaciğer
yetmezliği veya HCC ilerler
Hepatit C infeksiyonu
 Çocuklarda nadir
 Genellikle kronik kan transfüzyonu yapılan çocuklarda
 Talasemi
 Lösemi
 Hemofili v.b.
 Geçiş parenteral yolla
 Sitopatik etki, immün aracılı hasar ??
Hepatit C infeksiyonu: klinik
 Akut HCV
 Çok nadir
 Çok hafif
 Kronik HCV
 Yaş ilerledikçe karaciğer hasarı artar
 Ergenlik döneminde siroz ve HCC görülebilir
 Kutanöz vaskülit, periferik nöropati, serebrit, MPGN
ve nefrotik sendroma neden olabilir
HCV tanı

Anti HCV pozitifliği yeni ya da geçirilmiş bir
infeksiyonu gösterebilir

HCV RNA çok erken dönemde pozitifleşir

HCV RNA’nın 6 aydan uzun süre pozitifliği kronik
infeksiyonu gösterir
HCV serolojisi
Sarılık
Semptomlar
Yıllar
Aylar
Temastan sonra geçen süre
HCV tedavi
 Akut HCV
 Erişkinlerde bulaştan sonraki ilk 3 ay
içinde interferon/PEG-interferon
kronikleşmeyi önleyebilir
 Çocuklarda veri yok
 Kronik HCV
 >3 yaşından sonra
 İnterferon/PEG interferon ve ribavirin
 Hedef tedavi bitiminden 6 ay sonra HCV
RNA’nın negatif kalması
HCV tedavi
 Tedavi yanıtı
 Genotip 1’de %50-60,
 Genotip 2-3’de %80-90
Hepatit D
 Defektif RNA virüsü, kendi başına çoğalamaz
 HBV ile birlikte infeksiyon yapar
 Ko-infeksiyon
 Süper-infeksiyon
 Tek başına HBV infeksiyonundan daha ağırdır
 Akut infeksiyonda mortalite %2-20
 Siroza gidiş daha sıktır
 Tedavi interferon-alfa
Download