Meme Kanserinde Fertilitenin Korunması Doç. Dr. L. Cem Demirel MEMORIAL ATAŞEHİR HASTANESİ IVF Ünitesi İstanbul Türkiye: Kanser İnsidansı 15-44 yaş/100,000 (2005) Meme Lösemi Over Kolon ve rektum SSS Serviks NHL Tiroid Mide Akciğer Kanser Tedavisinde Kalıcı Amenore Riski Risk Düzeyi Tedavi Şekli Yüksek (>%80) Kök hücre nakli için siklofosfamid + tüm vücut RT veya siklofosfamid/busulfan Overleri içine alacak şekilde eksternal radyoterapi CMF, CEF, CAF x6, ≥40 yaş (siklofosfamid, doksorubisin, epirubisin içeren kombinasyonlarla adjuvan meme kanseri tedavisi) Orta CMF, CEF, CAF x6, 30-39 yaş (siklofosfamid, doksorubisin, epirubisin içeren kombinasyonarla adjuvan meme kanseri tedavisi) AC x4, ≥40 yaş (doksorubisin/siklofosfamid ile adjuvan meme kanseri tedavisi) Düşük (<%20) ABVD (doksorubisin, bleomisin, vinblastin, dakarbazine; Hodgkin lenfoması) CHOP x4-6 çevrim (siklofosfamid, doksorubisin, vinkristin, prednizolon; NHL ve diğer hematolojik kanserler) AML tedavisi (antrasiklin + sitarabin) ALL tedavisi; Germ hücreli tümör tedavisi (BEP: bleomisin, etoposid, sisplatin) CMF, CEF, CAF x6, <30 yaş (siklofosfamid, doksorubisin, epirubisin içeren kombinasyonlarla adjuvan meme kanseri tedavisi) AC x4, <40 yaş (doksorubisin/siklofosfamid ile adjuvan meme kanseri tedavisi) Çok düşük Vinkristin Metotreksat 5FU Belirsiz Taksanlar (paklitaksel, dositaksel) Okzaliplatin (kolon ca) İrinotekan (kolon ca) Monoklonal antikorlar (trastuzumab, bevasizumab, cetuksimab) Tirozin kinaz inhibitörleri (erlotinib, imatinib) Fertilitenin Korunması ovarian tutulum hayır evet RT OT ? KT geciktirilebilir geciktirilemez ovarian krio IVM oosit / embryo krio Meme kanserli hastalarda IVF için devamlı kombine letrozole / FSH protokolü hCG FSH 150 IU / gün Letrozole 5 mg / gün Letrozole 5 mg / gün 2 4 10 siklus günü 12 Oktay, et al, F/S 2005 Meme kanserli hastalarda IVF için devamlı kombine letrozole / FSH protokolü antagonist hCG FSH 150 IU / gün Letrozole 5 mg / gün Letrozole 5 mg / gün 2 4 10 siklus günü 12 Oktay, et al, F/S 2005 Letrozole IVF vs Uzun GnRH a protokolü Letrozole + FSH Kontrol p 459 1453 < 0.001 Endometrial kalınlık 8.7 mm 10.8 mm < 0.001 Matür oosit sayısı 8.4 9.2 0.47 2 PN embryo sayısı 6.3 6.6 0.65 FR (%) 76 72 0.71 1461 2355 < 0.001 Peak E2 Total FSH dozu Oktay, et al, JCEM 2006 Ovarian stimülasyona luteal fazda başlanılabilir mi? rFSH 150 – 300 IU / gün GnRH antagonist 0.25 mg / gün menses -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 IVF (COH) yapılması meme kanserinde rekürrensi arttırıyor mu? 1. 00 0. 75 kontrol 0. 50 IVF 0. 25 0. 00 1 2 3 4 yıllar Rekürrens için hazards ratio: 1.38 (% 95 CI. 0.28 – 6.9) Oktay et al, J Clin Oncol 2005; 23: 4347-53 Meme Ca. • 33 y, • 0G, 0P • Özgeçmiş: Özellik yok • 05 /05/ 2007: Sol parsiel mastektomi ve sentinel lenf bezi bx • Patoloji: İnvaziv duktal ca. Meme Ca. • Operasyon: 5 / 5 / 2007 • Son adet tarihi: 12 / 5 / 2007 • IVF merkezine başvuru tarihi: 21 / 5 / 2007 Meme Ca. • Operasyon: 5 / 5 / 2007 • Son adet tarihi: 12 / 5 / 2007 • IVF merkezine başvuru tarihi: 21 / 5 / 2007 Meme Ca. • IVM / doğal siklus D11 (22 / 5 / 2007) hCG 10 000 IU 13 mm lead fol. Endo: 10.2 mm D 13 OPU 1 x MII 2 x MI 1 x GV Meme Ca. • IVM 24. saatte 2 MI oosit MII’e geçti 48. saatte 1 GV oosit MII’e geçti • Kriyo: 1 x 2PN zigot 3 x D2 embryo Toplam: 1 + 3: 4 embryo Meme Ca. / fertilite korunması ( 2008 – 2010) (kendi deneyimimiz) Refere edilen hasta sayısı (n) 10 Programa başlayan hasta sayısı (n) 6 Ortalama yaş (yıl) Yöntem: KOH (n) Doğal siklus – IVM (n) 34.2 5 siklus 2 siklus Dondurulan toplam embryo sayısı (n) 19 Dondurulan toplam oosit sayısı (n) 13 Embryo transferi 0 İnterval IVF • Hastalarımıza tavsiye edebilir miyiz? • Malformasyon oranı artmakta mıdır? Fertilitenin korunması: Kemoterapi sonrası IVF? Sonuç: • IVF’in etkinliği tek kür kemoterapiden sonra bile dramatik biçimde azalmaktadır. • Kanser tedavisi ertelenebilecek hastalarda embryo kriyoprezervasyonu amacıyla IVF, KT öncesi planlanmalıdır. • KT sonrası IVF etkin olamamaktadır. Ortotopik Transplantasyon Heterotopik Transplantasyon İnsan Over Dokusu Transplantasyonu Klinik Sonuçları Hastalık Lokalizasyon Taze / Kriyo Gebelik Sonuç yöntemi Oktay, 2004 Meme Ca Heterotopik Kriyo IVF Embryo (+), klin.gebelik(-) Meirow, 2005 Hodgkin Ortotopik, over üzeri Kriyo IVF Canlı doğum Donnez, 2005 Hodgkin Ortotopik Kriyo Doğal Canlı doğum Silber, 2005 POF Monozigotik ikizden taze transplant Taze Doğal Canlı doğum Schmidt,2006 Hodgkin Heterotopik Kriyo IVF Biyo. gebelik Oktay, 2006 Hodgkin heterotopik Kriyo Doğal Canlı doğum Demeestere, Hodgkin Orto/hetero Kriyo Doğal Klinik gebelik Farmakolojik yaklaşımlar • GnRH analog co-treatment Meme kanserinde kemoterapiye bağlı over hasarının önlenmesinde GnRH agonistleri Prospektif randomize kontrollü çalışmalar Farmakolojik yaklaşımlar • GnRH analog co-treatment • Thalidomide ASRM Etik Komite Kararları • Hekimler meme kanserli hastaları tedavi öncesinde fertilite koruma opsiyonları ve ileriye dönük üretkenlik konularında bilgilendirmelidir. • Fertilitenin korunması yönünde etkinliği yerleşmiş fertilite korunma yöntemi embryo kriyoprezervasyonudur. • Oosit dondurma ve ovarian doku dondurması gibi deneysel işlemler ancak IRB kararı ile yalnızca bir araştırma çerçevesince yürütülmelidir ASRM Etik Komite Kararları • İleride doğacak çocuğun iyiliği ve sağlığı konusundaki çekinceler, kanser hastalarının üremeye yönelik yardım taleplerini geri çevirme nedeni olamaz • Saklanan gametlerin, embryoların veya gonadal dokunun hastanın ölümü, ortada bulunmaması gibi durumlarda ortadan kaldırılması yönünde net bilgilendirme ve açıklamalar yapılmalıdır