Kalp yetersizliği (KY)

Prof.Dr.Mehmet Birhan YILMAZ, FESC, FACC, FHFA
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji AD, Sivas
Türk Kardiyoloji Derneği YK Üyesi (2016-2018)
TKD Kalp Yetersizliği ÇG Başkanı (2014-2016)
• Kalp yetersizliği (KY); tipik semptomlar (nefes darlığı, ayak bileği şişliği
ve halsizlik) ve beraberinde var olabilen bulgular (artmış jugüler ven
basıncı, pulmoner raller ve periferik ödem) ile karakterize, azalmış
kardiyak debi ve/veya istirahatte veya yüklenme anında artmış
intrakardiyak basınçlara yol açan yapısal ve/veya işlevsel bir kardiyak
anormalliğin sebep olduğu bir klinik sendromdur.
Fenotip
Kriterler
DEF-KY (Düşük
ejeksiyon
fraksiyonlu KY)
SEF-KY (sınırdaorta aralıkta
ejeksiyon
fraksiyonlu KY)
KEF-KY (Korunmuş
ejeksiyon
fraksiyonlu KY)
1
Semptom±Bulgular
Semptom±Bulgular
Semptom±Bulgular
2
SolV EF<%40
SolV EF %40-49
SolV EF≥%50
3
-
1-Artmış natriüretik
peptit düzeyleri
2-Aşağıdaki ilave
kriterlerden en az 1
tanesi:
a)İlişkili yapısal kalp
hastalığı (SolV
hipertrofisi ve/veya
Sol atriyal genişleme
b)Diyastolik işlev
bozukluğu
1-Artmış natriüretik
peptit düzeyleri
2-Aşağıdaki ilave
kriterlerden en az 1
tanesi:
a)İlişkili yapısal kalp
hastalığı (SolV
hipertrofisi ve/veya
Sol atriyal genişleme
b)Diyastolik işlev
bozukluğu
KY’de bulgular erken evrelerde fark edilemeyebilir ya da tedavi ile fark edilemez düzeye kadar azalabilir
Natriüretik peptit için eşik değerler BNP>35 pg/ml, NTproBNP>125 pg/ml
Kalp Yetersizliği
-Genel toplumda 2%
->10% 70 yaş üstü
-55 yaşından sonra
her üç kişiden birisi
- İyileşme yok, irreverzibl
-Mortalitesi yüksek,
-Sık sık hastaneye yatırıyor
- Oldukça pahalı (giderek daha da pahalı)
KY neden artıyor?
• Hemen her türlü hastalık KY ile neticelenebilir
• Daha fazla HT, DM, obezite, metabolik
sendrom, ve KAH (en sık sebep)
• Tanıda kolaylaşmalar
• Daha fazla farkındalık
• Risk faktörlerinin daha iyi tedavisi ile (PKG,
CABG, diğer ilaçlar) yaşam süresinin uzaması ve
sonuçta KY gelişimine yol açması
• Ömür uzaması
Kalp Yetersizliğinde Mortalite ve Hospitalizasyon
Maggioni et all. Eur J Heart Fail 2013;15:808-17
KY’de üç ana nörohormonal sistem aktive olur1-4
Sempatik Sinir Sistemi (SSS)1,2
Epinefrin
Norepinefrin
Natriüretik Peptid (NP)
Sistemi3,4
NP res.
NP’ler
Vazodilatasyon
Kan basıncı
Sempatik tonus
Natriürez/diürez
Vazopresin
Aldosteron
Fibrozis
Hipertrofi
KY SEMPTOMLARI
VE
PROGRESYONU
α1, β1, β2
reseptörleri
Vazokonstriksiyon
RAAS aktivitesi
Vazopresin
Kalp hızı
Kontraktilite
Renin Anjiyotensin
Aldosteron Sistemi (RAAS)1,2
Anj II
Vazokonstriksiyon
Kan basıncı
Sempatik tonus
Aldosteron
Hipertrofi
Fibrozis
1. Kemp & Conte. Cardiovascular Pathology 2012;365–71 2. Schrier & Abraham. N Engl J Med 2009;341:577–85
3. Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy 2002;22:27–42 4. Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321–8
AT1R
Kalp yetersizliği patofizyolojisinde
nörohormonal dengesizlik
SSS
Vazokonstriksiyon
RAAS aktivitesi
Vazopresin
Kalp hızı
Kontraktilite
1. de Bold et al. Life Sci 1981;28:89–94; 2. Maekawa et al. Bioch Biophys Res Commum1988;157:410–16; 3. Boerrigter G, Costello-Boerrigter L, Burnett JC Jr.
Alterations in renal function in heart failure. In: Mann DL, ed. Heart Failure: A Companion to Braunwald's Heart Disease. 2nd ed. St Louis: Saunders; 2011.
4. McMurray J, Komajda M, Anker S, Gardner R. Heart failure: epidemiology, pathophysiology and diagnosis. In: Camm AJ, Lüscher TF, Serruys PW, eds. ESC
Textbook of Cardiovascular Medicine, 2nd ed. New York: Oxford University Press; 2009. 5. Mann DL, Zipes DP, Libby P, Bonow RO, eds. Braunwald’s Heart Disease:
A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th ed. Philadelphia: Saunders; 2015
RAAS
Vazokonstriksiyon
Kan basıncı
Sempatik tonus
Aldosteron
Hipertrofi
Fibrozis
KY’de farmakolojik yaklaşımların gelişimi1-4
SSS
β-blokerler1
Epinefrin
Norepinefrin
Neprilisin
inhibitörleri1-3
NP sistemi
NP res.
KY semptomları ve
progresyonu
α1, β1, β2
reseptörleri
Vazokonstriksiyon
RAAS aktivitesi
Vazopresin
Kalp hızı
Kontraktilite
NP’ler
Vazodilatasyon
Kan basıncı
Sempatik tonus
Natriürez/diürez
Vazopresin
Aldosteron
Fibrozis
Hipertrofi
RAAS
ACEI, ARB, MRA1
Anj II
İnaktif fragmanlar
ARNİ4
AT1R
Vazokonstriksiyon
Kan basıncı
Sempatik tonus
Aldosteron
Hipertrofi
Fibrozis
1. McMurray et al. Eur J Heart Fail 2013;15:1062–73 2. Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321–8 3. Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy
2002;22:27–42 4. Langenickel & Dole. Drug Discov Today: Ther Strateg 2012;9:e131–9
KY hastasının değerlendirilmesi
• Tüm KY hastalarında hastalık süreci ile ilişkili olabilecek faktörlerin
değerlendirildiği ayrıntılı anamnez ve fizik muayene şarttır.
• İdiopatik dilate KMP hastalarında aile öyküsü önemlidir
• Volüm durumu ve vital bulgular tüm hastalarda her muayenede
değerlendirilmeli ve kaydedilmelidir. Bu noktada kilo, jugüler venöz
basınç, periferik ödem ve ortopne önemlidir.
NYHA
• Hastaların fonksiyonel durumuna göre klinik tablonun sınıflandırması
(New York Kalp Birliğinin, NYHA) sınıflaması ilk kez 1928 yılında
tanımlanmış iken en son 1994 yılında revize edilmiştir.
• NHYA sınıflaması güçlü bir prognoz göstergesi ve risk belirleyicisi
olmaktadır. NYHA sınıfı arttıkça hayatta kalma oranı azalmaktadır
KY Sınıflaması
A
B
C
ACCF/AHA KY Evreleri
KY açısından yüksek riskli, ancak
yapısal kalp hastalığı veya KY
semptomları yok
Yapısal kalp hastalığı var ancak KY
semptom ve bulguları yok
Yapısal kalp hastalığı var eski ya da
halihazırda var olan semptomlar
mevcut.
NYHA İşlevsel Sınıf
Yok
I
I
II
III
IV
D
Özel tedavi şekilleri gerektiren
refrakter KY.
Fiziksel aktivitede kısıtlama yok.
Günlük sıradan aktivite KY
semptomlarına sebep olmaz
Fiziksel aktivitede kısıtlama yok.
Günlük sıradan aktivite KY
semptomlarına sebep olmaz
Fiziksel aktivitede hafif kısıtlanma
var. İstirahatte rahat, ancak, günlük
fizik aktivite KY semptomlarına sebep
olur.
Fiziksel aktivitede ciddi kısıtlama.
İstirahatte rahat, ancak, günlük sıradan
aktivitenin altında KY semptomları
oluşur.
Semptomlar olmaksızın herhangi bir
fizik aktivite yapamaz ya da istirahatte
semptomatik.
Tanısal Testler
• Tam kan sayımı, idrar tahlili, serum elektrolitleri (kalsiyum,
magnezyum dahil), BUN, kreatinin, glukoz, açlık lipid profili, karaciğer
işlev testleri ve TSH
• Takipte: Serum elektrolitleri ve böbrek işlev testleri
Spesifik Testler
 İlk kez beyinde tespit edilmesine rağmen kalpten de salgılanan beyin
natriüretik peptid (Brain natriuretic peptide, BNP) ve N-terminal proBNP (NT-pro-BNP) düzeylerindeki artış KY kuşkusu olanlarda
değerlendirilebilir.
 Yeni kılavuza göre SEF-KY ve KEF-KY tanısında şarttır
 Kalp yetersizliğinde ayrıca miyokardiyal yüklenme ve/ veya hücre
ölümüne bağlı olarak akut koroner sendrom olmaksızın troponin
düzeyi yükselebilmektedir
Kardiyak NP (ANP-BNP)
ANP nedir?
28 aminoasitlik polipeptit
Atriyal duvar gerilimine yanıt olarak hazır depolardan salınır
Etkisi BNP ile aynıdır.
BNP nedir?
32 aminoasitlik bir polipeptit
Natriüretik peptit ailesine ait
Ventriküler duvar gerilimine yanıt olarak salınır (sentezlenir)
Etkilerinin ANP ile aynı olduğu düşünülmektedir. (yarı ömrü daha uzun)
NTproBNP nedir?
NT-proBNP 76 aminoasitten oluşan biyolojik olarak inaktif kısmıdır.
BNP ile aynı anda (1:1) dolaşıma salınır
Yarı ömrü BNP’den daha uzundur (biyolojik tayin daha kolay?)
Kardiyak natriüretik peptitlerin etkileri
Natriürezi arttırır
Periferik vasküler direnci azaltır
Kan volümünü azaltır, kardiyak debiyi arttırır
Artmış NP seviyeleri
Kardiyak
 KY, RV sendromlar dahil
 AKS
 Kalp kası hastalığı (LVH dahil)
 Kapak hastalığı
 Perikard hastalığı
 AF
 Miyokardit
 Kalp cerrahisi
 Kardiyoversiyon
Nonkardiyak
 İleri yaş
 Anemi
 Böbrek yeersizliği
 Pulmoner sebepler: Obstrüktif
uyku apnesi, ciddi pnömoni, PHT
 Ciddi hastalık
 Bakteriyel sepsis
 Ciddi yanık
 Toksik-metabolik müdahale
(kanser kemoterapisi, zehirli
hayvan ısırması)
Biyobelirteç Kullanım Endikasyonları
*Other biomarkers of injury
or fibrosis include soluble
ST2 receptor, galectin-3,
and high-sensitivity
troponin.
ACC indicates American
College of Cardiology; AHA,
American Heart Association;
ADHF, acute
decompensated heart
failure; BNP, B-type
natriuretic peptide; COR,
Class of Recommendation;
ED, emergency department;
HF, heart failure; NTproBNP, N-terminal pro-Btype natriuretic peptide;
NYHA, New York Heart
Association; and pts,
patients.
2016 ESC KY Kılavuzu
Semptomatik DEF-KY Tedavi Algoritması
Semptomatik (NYHA II-IV) DEF-KY (EF <%40)
Sınıf I
Sınıf I
OMT’ye rağmen SVEF≤%35 veya semptomatik VT/VF öyküsü varsa, ICD implantasyonu
Sınıf I
Konjesyon semptom ve belirtilerini hafifletmek için diüretikler
ACEI ve beta-bloker tedavi
(kanıta dayalı maksimum tolere edilebilir doza kadar titrasyon)
HAYIR
Semptomatik ve SVEF≤%35
EVET
Sınıf I
MR antagonisti ekle
(kanıta dayalı maksimum tolere edilebilir doza kadar titrasyon)
EVET
HAYIR
Semptomatik ve SVEF≤%35
EVET
ACEI (veya ARB)’yi
tolere edebiliyorsa
Sınıf I
ACEI yerine ARNI
Sinüs ritminde,
QRS süresi ≥130msn
Sınıf I
CRT ihtiyacını
değerlendir
Sinüs ritminde,
KH≥70 atım/dk
Sınıf IIa
Sınıf IIa
İvabradin
Endikasyonları varsa, yukardaki tedaviler kombine kullanılabilir
Sınıf I
Sınıf IIA
Dirençli semptomlar
EVET
Digoksin, H-ISDN, LVAD veya
kalp nakli düşünün
HAYIR
Daha fazla eylem gerekmez.
Diüretik dozu azaltılabilir
Ponikowski P et al. Eur Heart J. 21 May 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw128
ESC kılavuzunda önerilen ilaçların başlangıç ve hedef dozları
İlaçlar
Başlangıç dozu
Hedef doz
Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü
Kaptopril, mg, x3/gün
6.25
50-100
Enalapril, mg, x2/gün
2.5
10-20
Lisinopril, mg, x1/gün
2.5-5
20-35
Ramipril, 2.5 mg, x1/gün
2.5
5
Trandolapril, mg, x1/gün
0.5
4
Perindopril, mg, x1/gün
2.5
10
Kandesartan, mg, x1/gün
4-8
32
Valsartan, mg, x2/gün
40
160
Losartan, mg, x1/gün
50
150
Bisoprolol, mg, x1/gün
1.25
10
Karvedilol, mg, x2/gün
3.125
25-50
12.5-25
200
1.25
10
Spironolakton, mg x1/gün
25
25-50
Eplerenon, mg, x1/gün
25
50
5
7.5
0.125-0.25
0.25
37.5/20
75/40
Anjiyotensin reseptör blokeri
Beta bloker
Metoprolol suksinat, mg x1/gün
Nebivolol, mg x1/gün
Mineralokortikoid reseptör antagonisti
İvabradin
İvabradin, mg, x2/gün
Digoksin
Digoxin, mg, x1/gün
Hidralazin - isosorbid dinitrat
İSDN-H, mg, x3/gün
Kaynak: McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, BoANhm M, Dickstein K, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and
Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with
the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2012; 14: 803-69.
AF+KY’de hız kontrolü
Amiodaron ekle(digoksin çıkar)
KBB/BB ekle (digoksin çıkar)
Ko-morbiditeler
Anemi
Anemi
COR
IIb
III: No
Benefit
LOE
Öneri
Gerekçe
Yeni bilimsel çalışma
B-R
NYHA Sınıf II-III KY’si olan ve demir
eksikliği bulunan hastalarda intravenöz
demir tedavisi işlevsel sınıfı ve yaşam
kalitesini iyileştirir.
B-R
KY ve anemisi olan hastalarda
eritropoietin uyarıcı ilaçlar morbidite ve
mortaliteyi iyileştimek için
kullanılmamalıdır.
Yeni bilimsel
çalışmalarda faydasız
olduğunun gösterilmiş
olması
Kalp yetersizliğinde anemi/demir eksikliği yönetimi
Kronik kalp yetersizliği
(ferritin <100 ng/mL veya ferritin 100-299 ng/ml ve transferrin satürasyonu
<%20)
Anemi
Erkek Hb<13g/dl
Kadın Hb<12g/dl
Demir tedavisi
Aneminin diğer nedenlerini dışla (GI
kanama, renal, folik asid veya vitamin B12
ekdiklikleri, hemoglobinopatiler)
Başka neden yoksa, demir tedavisi başla
Kaynak: McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, BoANhm M, Dickstein K, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and
Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2012; 14: 803-69.
Hipertansiyon
Hipertansiyon
KY primer koruması için HT Tedavisi
COR
I
LOE
B-R
Recommendations
Evre A KY hastalarında, hipertansiyon
tedavisinde optimal KB <130/80 mmHg
olmalı
Comment/
Rationale
Yeni randomize
çalışma sonucu
Hipertansiyon
DEF-KY’de HT Tedavisi
COR
I
LOE
C-EO
Öneri
DEF-KY ve HT’si olan hastalarda
GDMT düzenlenirken hedef
KB<130/80 mmHg olacak şekilde
düzenlenmelidir.
Gerekçe
Yeni çalışmadan (direkt
KY’de test edilmemiş
olmakla birlikte) adapte
edilmiştir.
Hipertansiyon
KEF-KY’de HT Tedavisi
COR
I
LOE
C-LD
Öneri
Volüm yüklenmesi düzeltildikten
sonra hipertansiyonu sebats eden
KEF-KY hastalarında KB <130/80
mmHg olacak şekilde GDMT
düzenlenmelidir.
Gerekçe
Klinik çalışmanın
sonuçlarının adaptasyonu
Uyku Bozuklukları
Uyku Bozuklukları
COR
IIa
IIb
III: Harm
LOE
C-LD
B-R
B-R
Öneri
Gerekçe
NYHA Sınıf II-IV KY hastalarında uyku
bozukluğu şüphesi varsa uygun uyku
testi yapılabilir.
Obstrüktif-Santral uyku
apnesini ayırt etmek
önemlidir.
Kvhastalığı olan ve obstrüktif uyku
apnesi olan kişilerde CPAP uyku
kalitesi ve gün içi uyku durumunu
iyileştirebilir.
Yeni çalışma verisi zayıf
kısmi fayda ortaya
koymuştur..
NYHA Sınıf II-IV DEF-KY ve santral uyku Yeni bir klinik çalışmaya
apnesi adaptif servoventilasyon
göre ASV, santral uyku
tedavisi zararlı olabilir.
apnesi olan KY
hastalarında mortaliteyi
arttırmaktadır.
Semptomatik (NHYA sınıf II-IV) kalp yetersizliği hastalarında
zararlı olabilecek tedaviler (veya tedavi kombinasyonları)
Cihaz Tedavisi: ICD-KRT
ICD
KRT
İleri Tedavi Seçenekleri
• İleri KY’de=LVAD & Transplantasyon
KY’li yolcu perspektifinden uçak yolculuğu
Yolcu açısından
• 1MET: sakin ve oturur
pozisyonda, istirahat halinde
tüketilen O2 miktarı olup
3.5ml O2/kg/dak kabul edilir
•
•
•
•
•
•
Metabolic Equivalents
1—Sleeping, reclining.
2—Sitting (e.g., desk work, highway driving).
3—Very light exertion (e.g., office work, city driving).
4—Light exertion, normal breathing (e.g., slow walking, mopping, golfing with a cart).
5—Moderate exertion with deep breathing (e.g., normal walking, golfing on foot, callisthenics,
raking leaves, downhill skiing, hunting, fishing, slow dancing, interior painting).
• 6—Vigourous exertion with panting, overheating (e.g., slow jogging, speed-walking, tennis,
swimming, cross-country skiing, fast biking, shovelling snow, heavy restaurant work, laying bricks,
heavy gardening, heavy household repairs).
• 7—Heavy exertion with gasping and sweating (e.g., fast jogging, running, continuous racquetball,
touch football, moving heavy rocks, mixing cement, using a jackhammer, shovelling deep or heavy
snow, hanging drywall).
• 8—Peak or extreme exertion (e.g., fast running, jogging uphill, aggressive sports with no rest,
extreme work, pushing or pulling with one’s entire strength).
• Kısa veya uzun dönem izokapnik hafif hipoksinin yolcular üzerine
etkisi üzerinde çok çalışılmış bir konu değildir.
• >40 yaştan itibaren, her 10 yılda bir pO2 5 mmHg düşer.
• Cottrell ve ark. 38 pilot/21 uçuşta (4 saatlik) oksijen satürasyonlarını
ölçmüşler. Oksijen satürasyonu 95-99% (mean 97%) and 80-93% (mean
88%) bulunmuştur. Bu pilotların %53’ünde uçuş esnasında en az bir kez
<%90 oksijen satürasyonu ölçülmüştür. Bu durumun yaşla birlikte daha
alt düzeylere ineceği aşikardır.
Cottrell JJ, et al. Aviat Space Environ Med 1995;66:126e30.
• Hobkirk ve ark. 21 NYHA Evre 3-4 DEF-KY hastası üzerinde çalışmış ve
süpin pozisyonda %15 oksijen içeren hava solutularak (uçuş
simülasyonu) hemodinami takip edilmiştir.
• Sonuçta arteriyel oksijen satürasyonu %86’ya düşmüş ancak semptom
oluşmamıştır.
• KB ve PA basıncı ciddi biçimde yükselmiş, kalp hızı değişmemiştir (beta
bloker altındaki hastalar)
Hobkirk J, et al. Eur J Heart Fail. 2013 May;15(5):505-10