Panel 21: Bilimsel Veriler Işığında Cinsel Suçlarda Tedavi Yönetmeliği Üzerine Endokrinoloji Alanından Verilerle Cinsel Suçlarda Tedavi 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 4 Ekim 2017- BURSA PROF.DR.Ş.EROL BOLU • Cinsel suçlar heterojen; röntgencilik, ahlaka aykırı davranışlar, çocuk tacizi, tecavüz ve kurbanın öldürülmesi… İnsan seksüel davranışı sosyal ve biyolojik faktörlerin etkileşmesi ile oluşur. Androjenlerin regülasyonu: Testis Hipotalamus GnRH Hipofiz LH & FSH Testis LH →Testosteron FSH → Spermatogenez Total androjenin %95’i Erkek Üreme sistemi • Hipotalamus: • GnRH - 3 tür ritmisite vardır; – Mevsimsel (aylar) – Bahar da artar – Sirkadiyen (saatler) –Testosteron sabah saatlerinde yüksek – Pulsatil (dakikalar) – her 90 - 120 dakikada bir Androjenlerin regülasyonu : Adrenal Bezler Hipotalamus CRH Hipofiz ACTH Adrenal bezden Androstenedione yapımı Total androjenin %5’i Beynin Seksüel farklılaşması TESTOSTERON aromataz ÖSTROJEN Beynin Maskulinizasyonu • T Sensitivite • Spinal kord mer. • Hipotalamik farklılık • Defeminizasyon ERKEK Testosteron Androjenik etkisi olan (maskülen etki) Anabolik etki (kas kitlesi artışı, yağ azalması ve performans artışı) Testosteron, dominan davranış ve statüdür. Testosteron Etkisi Yaklaşık olarak 50 Nörotransmiter vardır, Davranış Duygulanma Karamsarlık, huysuzluk Öğrenme Nörotransmiterler ve davranış arasında resiprokal bir ilişki var gibidir. Sosyal ve biyolojik hikaye etkindir. Agresivitenin Biyolojisi Yüksek testosteron agresiv davranış ile ilişkilidir. Mahkumlar, yatılı kolej talebeleri, genç erkekler ve yaşlılarda yapılan çalışmalar bunu desteklemiştir Agresivliğin kendisi de testosteronu yükseltebilmektedir. Brehm ve ark. 2002 Agresivite ve Testosteron T etkisi duruma bağlı olarak değişmektedir. Örn; rekabetçi bir oyun oynanacak ise oyun öncesi T↑ sonra T↓ oyun kazanılmış ise T↑ kaybeden de ise dramatik T↓ Hayvanlarda T↑ agresiv davranış ile ilişkilidir. İnsanlarda T↑ sinirlilik, rekabetçilik, ve öfke Kazanma duygusu Sosyal başarı Seksüel davranışın biyolojik prekürsörleri hormonlar ve nörotransmiterlerdir • Testosteron seksüel davranışı arttırmaktadır. • Serotonin ve dopamin azlığı ise seksüel davranışı azaltmaktadır. • Bu nörotransmiterlerin yükselmesi ise seksüel davranışı arttırmaktadır. ANTİANDROJENLER ve PSİKOTROPİKLER • 1958 de Johns Hopkins Universite Dr. John Money medroksiprogesteron asetat (MPA) ile ilk farmakolojik çalışmayı yayınladı (non parafilik hiperseksüalitede ) • Seksüel aktiviteyi azalttı • 1960 sonrasında psikiyatristler Kanada ve Avrupa da Siproteron asetat kullanmaya başladılar. Androjen Azaltma Terapisi (AAT) • Kastrasyon eyaletler) (Almanya, Çek Cum., ABD bazı Östrojen Progesteron Siproteron asetat GnRH analogları Serotonin Geri Besleme İnhibitörleri (SRI) • Diğer • • • • • Östrojen • Azaltılmış testosteron düzeyi sağlayabilmekte • Yan etkileri çok • Thibault ve ark. WFSPB raporunda açık bir şekilde östrojenin kullanılmamasını öneriyorlar. THE WORLD JOURNAL OF BIOLOGICAL PSYCHIATRY, 2016VOL. 17, NO. 1, 2–38 Medroksiprogesteron asetat (MPA) • GnRH ve LH salınımında azalma • Testosteron klirensini hızlandıran alfa-redüktazı uyarır • Testosteronun SHBG’ye bağlanmasını arttırır, • Androjen reseptörlerine de bağlanabilir; halen kontrasepsiyon, endometriozis veya meme kanserinde kullanılıyor • DepoProvera IM (150 mg/ml) – (300-500 mg/hafta) • Tarlusal , Farlutal, Divina PO (5-10 mg tb) – (50-100 mg/gün) Medroksiprogesteron asetat • Sağlıklı erkeklerdeki cinsel güdüyü azaltmada ilk etkinlik raporu Hell ve ark. (1958) • 23 denek üzerinde 12 vaka raporu ve 13 açık veya kontrollü çalışma (3 çift kör çalışma) içeren 600'den fazla vaka • MPA plasebo karşılaştırması için 11 tamamlanmış 3 aylık çalışma • - Olumsuz etkileri arasında kilo artışı, baş ağrısı, bulantı, asteni, jinekomasti, letarji, uykusuzluk, bacak krampları, kan basıncının yükselmesi, D.Mellitus, safra taşları, Cushing Sendromu, tromboembolizm, pulmoner emboli MPA- Oregon Depo-Provera Programı; 2006 ABD ve Kanada'da; Oldukça ucuz • - Cinsel suçtan hüküm giyen tüm kişilerin topluluğa verilmeden önce değerlendirilmesini sağlayan eyalet yasası ile • 5 yıllık takip; 275 erkek AAT için değerlendirildi • 79 olgu, önerildi kullanıldı -% 0 tekrarlama • 55 olgu, önerildi ancak alınmadı -% 18 tekrarlama • 141 olgu, önerilmedi-% 14 tekrar suç işlemedi Avrupa'da terk edilmiş, MPA kullanımı önerilmiyor Siproteron Asetat (CPA) • Tüm androjen reseptörlerine (beyin reseptörleri dahil) bağlanarak hücre içi testosteron alımını ve metabolizmasını bloke eder • Testosteron ve DHT yarışmalı inhibitörü • GnRH sekresyonunu inhibe eder ve GnRH ve LH salınımını azaltır • Kanada'da Orta Doğu ve Avrupa'da kullanılmaktadır, • Androcur Tablet 50-100 mg, 50-200 mg / gün şeklinde verilebilir – 100 mg/ml flk, 1-2 haftada bir 200-400 mg enjeksiyonlar Yan etkiler • • • • • • • • • • Depresyon, Sıcak basması, Bacak krampları, Hipogonadizm, Kemik mineral kaybı, Tromboembolizm, Hipertansiyon, Böbrek fonksiyon bozukluğu, Hipofiz bozukluğu, Ölümcül hepatik nekroz Gonadotropin Salınım Hormonu (GnRH) Analogları • Prostat kanseri, endometriozis, erken ergenlik başlangıcı ve bazı diğer kanserler için endikedir. • Başlangıçta LH salınımını uyarır ve serum testosteronunda geçici olarak artışa neden olur • Daha sonra kesintisiz uygulama ile GnRH reseptörlerinin desensitizasyonuyla LH ve FSH ve testosteronun 1-2 hafta içinde kastrasyon düzeylerinde azalmaya neden olur • Cinsel isteği azaltmakta ve saldırganlığı bastırmakta GnRH'nin üç analogu mevcuttur • Triptorelin (3.75 mg / 1 ay; 11.25 mg / 3 ay); "aşırı cinsel sapmayı" tedavi etmek için Avrupa'da onaylandı • Leuprorelin (3.75 mg / 1 ay; 11.25 mg / 3 ay) • Goserelin (3.6 mg / 1 ay; 10.8 mg / 3 ay) • Almanya’da 611 olgudan oluşan gözlemsel bir çalışmada Turner ve ark.ları Cinsel düşünce sıklığında azalma Cinsel düşünce yoğunluğu GnRH analoğu %75.4 C P A %66.7 %52 %60 Sexual Med 2013; 10:570–578 • • • • • • Rosler & Witztum (1998) NEJM "Parafili Erkeklerin Gonadotropin Salınımlı Uzun Süreli Bir Analog ile Tedavisi” Kontrolsüz gözlemsel, prospektif çalışma 30 erkek, ortalama yaş 32 yıl Parafili (25 pedofili ve 5 parafili) 8-42 ay boyunca 3.75 mg triptorelin ve psikoterapi Tüm erkeklerde sapkın cinsel fanteziler azaldı İlaç tedavisi sırasında tekrarlama olmadı N Engl J Med. 1998 Feb 12;338(7):416-22 Schober ve ark. (2005) • Kognitif davranış tedavisi (KDT) ile • Kognitif davranış tedavisi + leuprolid • 5 erkek pedofili, leuprolid 12 ay tedavi • Testosteronun oluşumunun baskılanması • Penil tumesans bastırılmış • KDT + leuprolid, dürtüsel davranışları azalttı Arch Sex Behav. 2005 Dec;34(6):691-705 GNRH Agonistleri: Yan Etkiler • Hipogonadizm • Osteoporoz, testosteron eksikliğine ikincil olarak anemi • Jinekomasti • Testiküler hacim% 50 azaldı • İnfertilite • Cinsel ilgi ve işlev kaybı • Sıcaklık hissi • Kilo alma • Depresyon, mani, Geri dönüş ilaç sonrası 1-4 ayda . Yan etkiler daha az ve progesteron/östrojenden çok daha az tehlikelidir. Pahalı Antiandrojen tedavileri • McConaghy ve ark. 1989-1990 Randomize çalışmalar – MPA'yı tek başına veya 6 adolesan cinsel suçlu (1419 yaş) dahil olmak üzere 45 erkek cinsel suçlunun bir grubunda desensitizasyon ile kombinasyon halinde karşılaştırmıştır – MPA, çalışmanın tamamlanmasından sonra 2 ila 5 yıl içinde yetersiz kaldığı zaman 6 adolesan cinsel suçlunun dördünde tedavi aralıklı olarak kullanıldı. 6 genç cinsel suçlunun üçünde MPA başarılı değildi – Tekrarlama eğilimi 2 yıllık MPA tedavisinin kesilmesinden sonra meydana geldi ve MPA, 6 ay süreyle yeniden tedaviye eklendiğinde başarılı oldu Ryback -2004 • 21 erkek pedofil juvenil cinsel suçlu (hastada): KDT ile ilişkili naltreksonun etkinliğini bildirmiştir: 2 aydan fazla tedavi gördükten sonra, 13 hasta naltreksonu idari olarak durdurdu cinsel aktivitelerden % 30'dan fazla azalma olursa ve bu fayda en az 4 ay sürmüş ise olumlu bir sonuç kaydedildi. • Naltrekson etkinliğinin olmaması durumunda leuprolid (3.75 veya 7.5mg / ay, bir GnRHa) ilave edildi. 15 olguda, naltrekson etkinliği yeterli kabul edildi, hastalar en az 4 ay boyunca ortalama 160 mg / gün dozunda yanıt mevcut olup 200 mg / gün üzerindeki dozajlar daha yararlı değildi. • 13 hastanın Naltreksonun 50 mg / gün'e azaltıldığında tekrar ortaya çıkış Naltreksondan fayda görmeyen altı hastadan beşi (en şiddetli vakalar) leuprolide yanıt vermiştir. Leuprolid tedavisinin ortalama süresi 1 yıldır. • Basamaklı tedavi algoritması önermektedir • Psikoterapi (bilişsel-davranışçı terapi); • SSRI'lar; • Düşük doz ART veya SRI'ler; • AAT'leri ve SRI'ları artırmak; • GnRH agonist terapisi; World J Biol Psychiatry 2010; 11:604–655. HEDEF Parafilik fantezi ve davranışları kontrol etmek Cinsel dürtüleri kontrol etmek Parafilik olgunun bu konu ile ilgili baskı altında olma hissini azaltmak TEDAVİ SEÇENEĞİ Medikal geçmişi Hasta ile ilgili gözlemler Cinsel fantazilerin şiddeti Cinsel şiddet riski Hormonal tedavi AAT psikotik semptomları arttırabileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle davranış tedavisi – psikoterapi ile birlikte düşünülmelidir AAT rızası olmayan, pubertesi tamamlanmamış ve hedef boy uzunluğuna gelmemiş olgularda uygulanmamalıdır Hormonal tedavi Parafili kronik bir hastalıkdır. Tedavi boyunca cinsel yönelim değişmeyecektir Bırakıldığı zaman geri dönüşlüdür. AAT tedavisi 3-5 YIL SÜRDÜRÜLMELİDİR ve aniden kesilmemelidir. ANTİ ANDROJEN TEDAVİ KOMPLİKASYONLARI JCEM 96: 3628–3637, 201 Tekrar cinsel suç işleme oranları • Farklı kriterler ile yapılmış küçük çalışmalar • Negatif çalışmaların yayınlanmadığını da göz önüne almak gerekir. • Farmakolojik yaklaşımlar en uygun yöntemler gibi gözükmemektedir. TEDAVİ İÇİN YÖNLENDİRİLMİŞ CİNSEL SUÇLU OLGUSU Psikiyatrik muayene olmuş mu? Evet ONAM BELGESİ VAR MI? Hukuki açıdan bilgilendirilmiş mi? Endokrinolojiye niçin sevk edildiğini biliyor mu? Psikiyatrik açıdan tedavi önerilmiş mi? Endokrinolojik patolojisi var mı? Hayır Psikiyatrik muayene için yönlendiriniz Endokrinolojik patolojisi var mı?Öncelikle yapılması gerekenler Anamnez Hastalık öyküsü; Kardiyovasküler Has.; ailede ve kendisinde, Tromboemboli, renal ve hepatik hastalık, Tbc, Epilepsi, Psikiyatrik hastalık, safra taşı, -Diabetes, aktif veya tedavi edilmiş hipotalamo-hipofiz-adrenal hastalık, tiroid hastalığı, hipogonadizm, önceki kırık, ailede osteporoz ve kırık, -Mevcut ilaç kullanım öyküsü; testosteron ve hCG türevleri dahil -Alkol, sigara kullanımı, alerjiler FM Sistemik tam bir muayene yapılır -Boy, kilo, VKİ, bel çevresi, Kan basıncı, Nabız, jinekomasti? Laboratuvar -Biyokimya; AKŞ, AST, ALT, ALP, GGT, Üre, Cr, Na, K, Ca, P, Mg, Ürik asit, tam kan tetkiki, tam idrar tetkiki, sedimantasyon, CRP -Hormonlar; TSH, sT4, sT3 , PRL, Total Testosteron, LH, FSH -EKG ve -DEXA (>50 yaş ve osteoporoz aile hikayesi) -Klinik değerlendirmenin gerek gördüğü diğer laboratuar ve görüntüleme yöntemleri Cinsel suça yönelten Endokrinolojik patolojisi var mı? Evet Hayır Bu endokrinolojik problem suçla ilişkili olabilir mi? (Bunu da göz önüne alarak kararınızı veriniz) Suç oluşumu ile ilişkili Endokrinolojik patoloji saptanmadı, kararı ile rapor verilebilir . TEDAVİ İÇİN KARAR ALINDIĞI TAKDİR DE Olgu daha önce hangi tedavileri almıştır? Psikiyatrik değerlendirme androjen azaltıcı tedavi öneriyor mu? Tedavi planlanan olguya ilaç yan etkileri konusunda tekrar bilgilendirme yapın Olgu bilgilendirilmiş mi ve Onam alınmış mı? Olguların tedavilerinde en son seçenek androjen azaltıcı tedavidir. TEDAVİ ÖNCESİ: Yaşam şeklini değiştir; ağırlık egzersizleri; sağlıklı beslenme; sigara ve alkol kullanımını sonlandır Androjen Azaltıcı Tedavi Siproteron asetat GnRH analogları Androcur 50-100 mg tb, 100 Triptorelin (3.75 mg / 1 ay) IM mg/ml flk Leuprorelin (3.75 mg / 1 ay) IM -Doz : 50-200 mg/gün PO Goserelin (3.6 mg / 1 ay) IM (200-400 mg/ 1-2 haftada, IM) İlk yıl, 3-4 ay aralıklarla takip önerilir. Daha sonra duruma göre izlemde 6 aya çıkılabilir İzlem 1. Her 6 ayda bir anamnez ve sistemik FM 2. Parafilik ve non parafilik cinsel aktivite ve fanteziler , cinsel saldırı olasılığı 1-3 ayda bir değerlendirilmelidir (psikiatri ile birlikte) 3. Kilo artımı, hipertansiyon, ateş basması, depresyon, emosyonel bozukluk ve diğer konstitüsyonel semptomlar; feminizasyon bulguları, jinekomasti, ödem, tromboz, depresif bozukluk, safra kesesi taşı, diabetes mellitus, yan etkiler değerlendirilir. 4. Biyokimyasal değerlendirme 3-4 ay aralıklarla yapılmalıdır [açlık kan şekeri, Lipid profili, Hgb ve Htc, AST, ALT (siproteron asetat kullananlarda) , kalsiyum ve fosfor] 5. Testosteron düzeyi; ilacı bırakma veya testosteron kullanma ihtimalini denetlemek için 6. EKG gerektiğin de, DEXA 1-2 yılda bir planlanır ABD NIH suç davranışı ile ilgili hiçbir şeyi finanse etmemekte Ulusal Adalet Enstitüsü (NIJ), biyolojik çalışmaları finanse etmiyor - İlaç şirketleri sapkın cinsel davranışlarla ilişkili olmak istemezler SRI için hedefte cinsel uyarılma ve aktiviteyi azaltmak şeklinde ifade etmek istemezler Ticari açıdan uygun değil - Bir sonucun başka mağduriyeti içine alacağı randomize kontrollü çalışma dizaynı güç, tasarım ile ilgili sorunlar var - Cezalı ya da "sapkın" nüfus, tıbbi tedavi merkezlerinde hoş karşılanmıyor Eğitimdir ki bir milleti ya özgür, bağımsız, şanlı, yüce bir sosyal toplum hâlinde yaşatır veya bir milleti esaret ve sefalete terk eder. 47