farklı materyaller kullanılarak yapılan süt dişi amputasyonlarının

T.C.
ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ
SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
PEDODONTİ ANABİLİM DALI
FARKLI MATERYALLER KULLANILARAK YAPILAN
SÜT DİŞİ AMPUTASYONLARININ
KLİNİK, RADYOGRAFİK VE HİSTOLOJİK OLARAK
DEĞERLENDİRMESİ
Dt. Özge EYÜBOĞLU
Tez Yöneticisi
Doç. Dr. Yücel YILMAZ
Doktora Tezi
ERZURUM–2007
T.C.
ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ
SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
PEDODONTİ ANABİLİM DALI
FARKLI MATERYALLER KULLANILARAK YAPILAN
SÜT DİŞİ AMPUTASYONLARININ
KLİNİK, RADYOGRAFİK VE HİSTOLOJİK OLARAK
DEĞERLENDİRMESİ
Dt. Özge EYÜBOĞLU
Tez Yöneticisi
Doç. Dr. Yücel YILMAZ
Doktora Tezi
ERZURUM–2007
I
İÇİNDEKİLER
Sayfa No:
TEŞEKKÜR
……………………………………
II
ÖZET
……………………………………. III
İNGİLİZCE ÖZET
……………………………………. V
GİRİŞ ve AMAÇ
…………………………………….
1
GENEL BİLGİLER
…………………………………….
3
GEREÇ ve YÖNTEM
......................................................... 37
BULGULAR
........................................................
60
TARTIŞMA
........................................................
103
SONUÇLAR
........................................................
133
KAYNAKLAR
........................................................
135
II
TEŞEKKÜR
Ana Bilim Dalı Başkanım ve Tez Danışmanım Doç.Dr. Yücel YILMAZ’a,
istatistiksel analizlerdeki katkılarından dolayı Prof.Dr. Ömer AKBULUT’a, histolojik
değerlendirmelerdeki yardımlarından dolayı Histoloji ve Embriyoloji Ana Bilim Dalı’na ve
çalışmalarım boyunca desteğini esirgemeyen bölüm arkadaşlarıma ve aileme teşekkürü bir
borç bilirim.
III
ÖZET
Farklı Materyaller Kullanılarak Yapılan
Süt Dişi Amputasyonlarının
Klinik, Radyografik ve Histolojik Olarak Değerlendirmesi
Bu çalışmanın amacı, formokrezol (FK), kalsiyum hidroksit (KH), demir sülfat
(DS) ve mineral trioxide aggregate (MTA) amputasyonları yaş, cinsiyet, çene, diş tipi, kök
rezorpsiyon seviyesi ve materyal faktörlerine göre, klinik ve radyografik olarak sonuç
kriterleri ve sağ kalımları açısından; klinik ve radyografik olarak başarı ve başarısızlık
sergileyen dişleri histolojik olarak; ayrıca, amputasyonlardan sonra üst restorasyon olarak
2 farklı siman tipi ile simante edilen PÇK’lerde meydana gelen değişiklikleri ve
basitleştirilmiş-oral hijyen indeksi (OHI-S), plak indeksi (Pİ), gingival indeks (Gİ) ve
sulkus derinliklerindeki değişiklikleri değerlendirmektir.
Bu amaçla, 6-8 yaşları arasındaki (ort. 7,12 ± 0,8 yıl) 108 çocuğun (53 kız, 55
erkek) toplam 210 adet süt I. veya II. azı dişine amputasyon [FK=53 (kontrol), KH=57,
DS=50, MTA=50] uygulanmıştır. Amputasyonlu dişler 3’er aylık klinik ve 6’şar aylık
radyografik kontroller ile 27 aya varan sürede değerlendirilmişlerdir. Histolojik olarak 26
diş, dentin köprüsü, dentin köprüsü kalitesi, iltihap, nekroz yaygınlığı, odontoblast
tabakasının devamlılığı, dejenerasyon, internal rezorpsiyon ve irritasyon dentini birikimi
kriterlerine göre ışık mikroskobu altında incelenmiştir.
Diş tipi ve yaş hariç, diğer faktörlere göre amputasyon uygulamaları arasında
istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur (P<0,05). Amputasyonlu dişlerin sağ
kalım oranları arasındaki farklılık yaş ve çene faktörlerine göre anlamlıdır (P<0,05).
Histolojik olarak, amputasyon materyalleri arasında; dejenerasyon kriterine göre anlamlı
(P<0,05), diğer faktörlere göre anlamsız farklılık bulunmuştur (P>0,05). PÇK’lerde
IV
görülen yüzey değişimleri açısından siman tipleri arasında anlamlı farklılık bulunmuştur
(P<0,05). Hastaların başlangıç OHI-S skorları, kontrollerdeki skorlardan istatistiksel olarak
farklıdır (P<0,05). PÇK’li dişler ile kontrol dişleri arasında Pİ ve Gİ açısından farklılık
anlamlı (P<0,05); sulkus derinliği açısından ise, anlamsız bulunmuştur (P>0,05).
Amputasyon materyalleri arasında Gİ değerleri açısından farklılık anlamlı (P<0,05); Pİ ve
sulkus ölçüm değerleri açısından anlamsız bulunmuştur (P>0,05). Amputasyon
materyalleri, 27 aya varan değerlendirmelerde, benzer klinik, radyografik ve histolojik
(dejenerasyon hariç) sonuçlar sergilemişlerdir. FK grubu, Gİ skorlarının iyileşmesini
geciktirmiştir. Sonuç olarak, diğer amputasyon materyalleri FK’ye alternatif olarak
kullanılabilir.
Anahtar Kelimeler: Formokrezol, kalsiyum hidroksit, demir sülfat, mineral trioksit agregat, süt dişi
amputasyonu, diş eti indeksleri.
V
SUMMARY
Clinic, Radiographic and Histological Evaluation of
Primary Teeth Pulpotomies Using Different Pulpotomy Materials
The aim of this study was to evaluate clinically and radiographically result criteria
and survival rates of formocresol (FC), calcium hydroxide (CH), ferric sulfate (FS) and
mineral trioxide aggregate (MTA) pulpotomies with respect to age, gender, jaw, tooth type,
root resorption level and material factors; to evaluate the successful and unsuccessful teeth
histologically; to evaluate the changes of stainless steel crowns (SSCs) cemented with two
different cements; and to evaluate the changes in Simplified Oral Hygiene Index (OHI-S),
plaque index (PI), gingival index (GI) and sulculer depth.
For this aim, 210 pulpotomy [FC:53 (control), CH:57, FS:50 and MTA:50)] was
performed on first or second primary molars in 108 child (53 girls; 55 boys) within 6-8
years (mean age: 7,12 ± 0,8 years). Pulpotomized teeth were followed up to 27 months
with 3-month clinic and 6-month radiographic time intervals. 26 teeth were evaluated
histologically at light microscope for dentin bridge, quality of dentin formation in dentin
bridge, inflamation, extension of necrosis, regularity of odontoblastic cell layer,
degeneration, internal resorption and irritation dentin deposition criteria.
The differences among the pulpotomies according to all factors except age and
tooth type were statistically insignificant (P>0.05). The survival time of pulpotomies
showed a significant difference with respect to age and jaw (P<0.05). Histological
evaluation was showed that, the difference between pulpotomy materials was significant in
terms of the degeneration criteria (P<0.05). The difference between cements was
significant with respect to surface changes on SSCs (P<0.05). The baseline OHI-S level
was statistically different from the follow-up OHI-S levels (P<0.05). The difference
VI
between SSCs and control teeth was statistically significant in terms of PI and GI scores
(P<0.05), but insignificant with respect to sulculer depth (P>0.05). The differences among
the pulpotomy materials were statistically significant in terms of GI (P<0.05), but
insignificant in terms of PI and sulculer depth (P>0.05).
Pulpotomy materials showed similar clinical, radiographic and histological (except
degeneration criteria) results at the end of 27 months. FK material delayed the improving
of GI scores. In conclusion, the other materials can be use as alternative for FC.
Keywords: Formocresol, calcium hydroxide, ferric sulfate, mineral trioxide aggregate, primary tooth
pulpotomy, gingival index
1
GİRİŞ ve AMAÇ
Süt dişlerinde yaygın şekilde tercih edilen bir endodontik işlem olan amputasyon
uygulaması, çürük nedeniyle etkilenmiş veya iltihaplı pulpanın çıkarılarak, sağlıklı kök
pulpa dokusunun bırakılmasıdır.1 Bu amaçla en fazla tercih edilen materyal FK
olmuştur1. Bununla birlikte, bu materyalin potansiyel zararları ile ilgili endişeler nedeni
ile geçmişten günümüze alternatif olarak birçok materyal kullanılmıştır.2 Bu amaçla
önceleri KH kullanılmasına rağmen, günümüzde bunlardan en popüler olanları DS ve
MTA’dır.3-5
Bu çalışmanın amaçları şunlardır:
-
Amputasyon uygulamalarının yaş, cinsiyet, çene, diş tipi, kök rezorpsiyon
seviyesi ve materyal faktörlerine göre klinik ve radyografik olarak TB, Bşr, TK
ve Bşz sonuç kriterleri açısından değerlendirmeleri ve karşılaştırmaları,
-
Amputasyon uygulamalarının yaş, cinsiyet, çene, diş tipi, kök rezorpsiyon
seviyesi
ve
materyal
faktörlerine
göre
“sağ
kalım”
durumlarının
değerlendirmeleri ve karşılaştırmaları,
-
Amputasyon uygulamalarında zamana bağlı olarak meydana gelen klinik ve
radyografik başarısızlık şekillerinin değerlendirmeleri,
-
Amputasyon uygulanmış olan dişlerden klinik ve radyografik başarı ve
başarısızlık sergileyenlerin bazılarının histolojik değerlendirmeleri ve
-
Amputasyon uygulanan hastaların oral hijyen seviyelerinin değerlendirilmesi ve
amputasyon ve PÇK uygulamalarının dişlerin Pİ, Gİ ve sulkus ölçüm değerleri
üzerine etkilerinin değerlendirilmesidir.
2
GENEL BİLGİLER
Süt dişlerinde amputasyon uygulamalarının başarılarının, başarı üzerine etkili
faktörlerin ve uygulanan tedaviye karşı pulpa cevabının anlaşılabilmesi için dentinpulpa kompleksinin iyi bilinmesi gerektiği ifade edilmiştir.6
Dentin-Pulpa kompleksi
Dentin ve pulpa, embriyolojik ve fizyolojik olarak yakın ilişkili tek bir kompleks
olarak kabul edilmektedir.7,8 Embriyolojik olarak her ikisi de nöral krista orijinli
ektomezenşimden kaynak alan dental papilladan meydana gelir.9
Dentin
Dentin-pulpa kompleksinin sert doku kısmını oluşturan dentin, dişin en hacimli
mineralize dokusudur.10 Dentin, fizyolojik olarak pulpayı korur ve pulpanın stimüle
olmasını sağlar.7
Dentin, %69,3 inorganik kısım (mineraller), %13,2 su ve %1,5 organik
matriksten oluşur. Dentinin inorganik kısmının hacimce yaklaşık olarak yarısını
hidroksiapatit kristalleri oluşturmaktadır. İnorganik kısımda kalsiyum, fosfor,
karbondioksit, magnezyum, sodyum, potasyum, klorid, florin, sülfür, bakır, demir,
çinko ve kurşun gibi mineraller yer alır. Organik matriksin %18’i kollajen, %2’si nonkollajendir ve bileşiminde fosforin, proteoglikanlar ve kondroitin sülfat mevcuttur.11
Süt dişinin hayat döngüsü boyunca farklı zaman dilimlerinde ve durumlarda
farklı tiplerde dentin birikimi meydana gelmektedir.
Primer dentin: Dişin gelişimi sırasında meydana gelen dentine, primer dentin adı
verilir. Bu dentin, pulpa odasını çevreleyerek dentinin taslağını oluşturur.12 Diş ağız
içerisinde fonksiyona gelene ve dişin apeksi kapanana kadar primer dentin yapımı
devam eder.12
3
Manto dentin: Dentinogenezisin başlangıcında sentezlenen primer dentinin dış
tabakasıdır. Bu tabaka, primer dentinin diğer kısımlarına göre daha az mineralizedir.12
Sekonder dentin: Dişin kök oluşumu tamamlandıktan ve diş ağız içerisinde fonksiyona
geldikten sonra, dişin hayatı boyunca, daha yavaş oranda olmak üzere yapımı süren
dentin, sekonder dentindir. Sekonder dentin, primer dentine göre daha az mineralizedir
ve daha düzensiz yapıdadır.12
Tersiyer dentin: Sekonder dentin yapımının devamı esnasında, atrisyon, abrazyon,
kavite preparasyonu, erozyon veya çürük gibi irritasyonlar sonucunda odontoblastların
bir cevabı olarak meydana getirilen dentin, tersiyer dentin olarak adlandırılmıştır.
Tersiyer
dentin,
reaksiyoner
ve
tamir
olmak
üzere
iki
şekilde
meydana
gelebilmektedir.12
1- Reaksiyoner dentin (irritasyon dentini): Çürük veya yaralanmanın pulpaya
ulaşmadığı ve odontoblastlarda hasara neden olmadığı durumlarda postmitotik
odontoblastların uyarılması sonucu meydana gelmektedir.12,13
2- Tamir dentini: Çürük veya pulpa yaralanması ile odontoblastların ölümü sonucu
pulpa hücrelerinden farklılaşan odontoblastlar veya odontoblast benzeri hücreler
tarafından oluşturulduğu ifade edilmiştir. Odontoblast benzeri hücrelerin
oluşturduğu dentin genellikle düzensiz yapılıdır. Tubuller sıklıkla daha
düzensiz, dentin daha az mineralizedir ve primer dentine oranla daha fazla
organik madde içermektedir.12
Predentin: Dentinin pulpal kısmında çeşitli kalınlıklarda uzanan dentin tipidir.
Mineralize olmamış dentin matriksidir ve kollajeni, glikoproteinleri ve proteoglikanları
içerir. Aktif dentinogenezisin meydana geldiği yerlerde en kalındır ve varlığı dentinin
devamlılığının sağlanması için önemlidir.12
4
Sklerotik dentin: Çürük, atrizyon, abrazyon ve kavite preparasyonu gibi stimülasyonlar
sonucu pulpanın canlılığını sürdürebilmek için dentin tubullerinin, minerallerin birikimi
sonucu kalsifik materyal ile dolması, peritubuler dentinin hacimce artması ile tubullerin
daralması ve geçirgenliklerinin azalması ile meydana gelir.10,13
Dentin tiplerinin yapısal özellikleri
Dentin tubulleri: Dentinde, odontoblastların sitoplazmik uzantılarının ve dentin
sıvısının bulunduğu çok sayıda dentin tubulu mevcuttur.10 Dentin tubulleri pulpadan
mine-dentin bileşimine doğru ışınsal olarak uzanırlar. Pulpaya doğru gidildikçe
kalınlıkları artar.12
Intratubular (Peritubular) dentin: Dentin tubullerinin etrafını saran tabakaya
peritubuler dentin denir. Bu tabakadaki organik matriks çok incedir ve sık liflerden
oluşur.10 Peritubuler dentinde bir miktar da inorganik yapı mevcuttur ve intertubular
dentinden %40 daha fazla mineralizedir.12
İntertubular dentin: Dentin tubulleri arasındaki alanlara intertubuler dentin adı verilir.
İntertubuler dentin organik bir yapıdır ve organik matriks içinde inorganik bir yapı
mevcuttur.10 Odontoblastların primer salgılarını uyarır ve apatit kristallerinin biriktiği
sıkı örülmüş tip I kollajen fibril ağını içerir.10 Organik matriksteki kollajen lifler
peritubuler alandakinden daha kalındır. İnorganik yapısı ise kristaller şeklindedir ve
bunlara apatit kristalleri denir.12
Tabakalı (inkremental) büyüme çizgileri: Dentinogenezis ritmik olarak meydana
gelir ve bu çizgiler en iyi dişin boyuna kesitlerinde görülebilir. Dentinin ritmik
depozisyonu sonucu bu çizgiler 20µm’lik aralıklar ile ayrılmaktadır. Bu şekilde ortaya
çıkan çizgilere, von Ebner çizgileri denir. Dentin tubullerindeki sekonder kıvrımların
uyumu sonucu oluşan çizgilere Owen’in kontür çizgileri denmektedir. En belirgin
5
kontür çizgisi neonatal çizgidir. Neonatal çizginin, doğumun neden olduğu fizyolojik
travma sonucu, mineralizasyonda düzensizlik meydana gelmesi ile oluştuğu
bildirilmiştir.12
Pulpa
Diş pulpası, dişin kuronal kısmında dentin ve mine tarafından çevrelenmiş olan
pulpa odası içinde ve kök kısmında dentin ve sement tarafından çevrelenmiş olan kök
kanalları içinde bulunan, hücreler, hücreler arası madde, lifler, kan damarları ve
sinirlerden oluşan homojen yumuşak bir bağ dokusudur.10,14-16 Süt ve daimi dişlenmede
pulpanın en önemli görevi, dişin temel yapısını oluşturan, genel morfolojisini
tanımlayan ve onu sağlam ve mekanik olarak güçlü kılan dentinin yapımını
sağlamaktır.15,17 Pulpa diş için koruyucu, besleyici ve tamir edici fonksiyonlara sahiptir.
18
Ayrıca, daimi dişlenmeden farklı olarak süt dişlerinde pulpanın fizyolojik kök
rezorpsiyonunda da rol oynadığı ifade edilmiştir.17,15
Pulpa, odontoblast tabakası, hücreden fakir tabaka ve hücreden zengin tabaka
olmak üzere üç bölüme sahiptir.16
1- Odontoblast
tabakası:
Pulpanın
periferinde
özel
salgı
hücreleri
olan
odontoblastlar dizilidir.1,14 Odontoblast tabakası, kuronal bölgede 5-7 hücre
kalınlığında, apikal bölgede ise 1-2 hücre kalınlığındadırlar.19 Odontoblastlar
pulpanın kuronal kısmında silindirik şekilde, orta kısmında kübik ve apikal
kısımda yassı şekildedirler.15
2- Hücreden fakir tabaka (Weil Zonu): Odontoblastların altında hücresiz zon
bulunur ve bu bölge Weil Zonu olarak adlandırılır. Weil Zonu’nda, myelinsiz
sinirlerin ve kan damarlarının pleksusları ve fibroblastların silindir şeklindeki
sitoplazmik uzantıları bulunur.1,15,16 Weil Zonunun genç pulpalarda ve dentin
6
oluşumunun devam ettiği zamanlarda bulunmadığı, pulpa yaşlandıkça bu
tabakanın daha fazla görüldüğü bildirilmiştir.16
3- Hücreden zengin tabaka: Weil Zonu’nu, hücre yoğunluğunun fazla olduğu
hücreden zengin tabaka takip eder.16 Bu tabakada, pulpanın merkezine göre daha
çok sayıda fibroblast bulunur. Hücreden zengin tabaka, kuron pulpasında kök
pulpasına göre daha belirgindir.16 Bu tabaka tamir dentininin yapımı ile
ilişkilidir. Hücreden zengin tabakada, fibroblastların dışında makrofajlar,
lenfositler ve plazma hücreleri bulunur.
Hücreden zengin ve fakir tabakalar, kök ucuna yakın yerlerde daha az bulunurlar.16
Pulpanın merkezine doğru gidildikçe, hücre yoğunluğu yeniden azalır. Burada, bağ
dokusu, ana kan damarları ve sinirler bulunur.15
Diş Pulpasının Hücreleri
1- Odontoblastlar
2- Farklılaşmamış ektomezenşimal hücreler ve fibroblastlar
3- Savunma hücreleri
1- Odontoblastlar
Odontoblastlar, diş pulpasının en farklı hücreleridirler.10,14 Pulpanın periferal
kısmında, predentinin hemen altında, bu hücrelerin tek sıralı ince bir tabakası uzanır.15
Odontoblastlar, hücre siklusunu tamamlamış postmitotik hücrelerdir. Predentine komşu
olan odontoblastlar, hücre yapılarının distal sonlanmalarında, hücreler arası iletişimi
sağlayan bağlantılar ile birbirlerine bağlanırlar. Hücreler arası birleşme yerinin
periferinden odontoblast hücrelerinin sitoplazmik uzantıları çıkarak dentin tubullerine
girer. Daha sonra bu uzantılar predentin zonundan geçerek mineralize dentine girerler.10
7
Odontoblastların asıl görevi, dentinin organik matriksini oluşturan birçok
nonkollajen proteinleri salgılamak ve sentezlemektir20. İlaveten, odontoblastlar özellikle
de hücresel fonksiyonellik için önemli olan transforming growth factor-β (TGF-β) ailesi
olmak üzere yönetici molekülleri salgılarlar. Odontoblastlar ekstrasellüler matriks
yapısını belirleyip mineral iyonlarının girişini kontrol ederek dentin matriksinin
mineralizasyonunu da kontrol ederler.21
Süt dişlenmesinin tamamlanmasını takiben odontoblastlar pasif duruma geçerler.
Hücre aktivitelerinin azalmasına bağlı olarak hücre gövdeleri kısalır, sentez ve
sekresyondan sorumlu organellerin sayısı azalır. Bununla birlikte, odontoblastlar daha
yavaş bir oranda olmak üzere, fizyolojik sekonder dentin salgısını ve sentezini devam
ettirerek fonksiyonel kalırlar. Çeşitli stimülasyonlar karşısında ise, salgı özelliklerini
tekrar düzenleme yeteneğine sahiptirler ve cevap olarak tersiyer dentin sentezlerler.21
2- Farklılaşmamış ektomezenşimal hücreler ve fibroblastlar
Yeni sürmüş dişlerde pulpanın kor kısmındaki baskın hücreler; fibroblastlar ve
farklılaşmamış mezenşimal hücrelerdir.22 Fibroblastlar, özellikle de hücreden zengin
tabakada, pulpa dokusunun en baskın hücre populasyonunu oluştururlar ve mikroskopta
iğ şeklinde görülürler.16
Pulpanın farklılaşmamış mezenşimal hücreleri, fibroblastlara, odontoblastlara
veya odontoklastlara dönüşebilirler23. Yaralanma sırasında makrofaj haline geçerek
yabancı maddeleri sindirebilirler.16 Bu hücrelerin olgunlaşmış bağ dokusu hücrelerinden
herhangi birine dönüşmelerinde, hücre bölünmesi için uyarıldıkları zaman, genetik ve
çevre faktörlerinin etkili olduğu ifade edilmiştir.16
8
3- Savunma hücreleri
Pulpa dokusunda, mezenşimal hücrelerden farklılaşan diğer hücre tipleri
makrofajlar ve onların immün komponentleridir.16 Normal pulpada görülürler ve
sayıları pulpadaki hasar ile ilişkili olarak artar.16
Normal pulpa dokusunda tek tük polimorf nükleer lökositler (PNL) de
görülebilir.10
Diş pulpasının lifleri
1- Kollajen lifler
2- Retiküler lifler
1- Kollajen lifler: Pulpada sinir ve kan damarları ile ilişkili olarak az miktarda
kollajen lifler bulunur. Bunlar pulpanın apikal bölgesinde, kuronal tarafta dizilmiş
şekilde, kalın ve yoğun bir görünüme sahiplerdir. Pulpanın orta ve kuronal bölgelerinde
ise, rasgele dizilmiş şekilde, ince ve daha az yoğun olarak görülürler.15 Liften fakir ve
hücreden zengin durum, genç pulpanın karakteristik özelliğidir ve yaşla birlikte değişir.
Daha yaşlı pulpalarda fibröz bileşen daha fazladır ve hücre sayısı daha azdır.12
2- Retiküler lifler: Pulpanın retiküler lifleri yalnızca gümüşle boyandıklarında
görülebilirler.24 Kollajen esaslı olan retiküler lifler, dentine yakın yerlerde daha sık
görülürler ve bunlar, Von Korff lifleri olarak adlandırılırlar.24 Von Korff lifleri
mineralize olmamış dentin kısmında bulunurlar ve dentin oluşumunda rol oynarlar.24
Diş pulpasının damarları ve sinirleri
Pulpaya apikal foramenden, lateral ve aksesuar kök kanallarından kan damarları
ve sinirler girer, venüller ve lenfatikler çıkar.10,14 Süt dişi pulpası kan damarları
açısından çok zengindir.14 Ayrıca, trigeminal sinirin çok sayıda duysal lifleri de pulpaya
girmektedir.14
9
Hem duysal hem de sempatik sinir sonlanmaları, pulpanın kan damarlarının
duvarlarında sonlanırlar ve vazomotor kontrolden sorumludurlar.10 İltihabi sürecin
erken safhasında aktive olurlar.10 Etkilenmiş alanda damar geçirgenliğini ve kan
hacmini arttırarak hasara karşı cevabı başlatan vazodilatasyonu başlatırlar.10
Çürük atağı yavaş ve hafif olduğunda pulpada sklerotik dentin ve sekonder
dentin oluşumunun gerçekleştiği bildirilmiş ve dentin-pulpa kompleksinin bu fizyolojik
cevabı, biyolojik esaslı bir “doğal dolgu materyali” olarak adlandırılmıştır.8,17 Ancak,
çürüğün süt dişinin ince kuronal dentininde hızla ilerlemesine karşılık, tubuler sklerozis
ve sekonder dentin depozisyonunun ya minimal olduğu ya da görülmediği ifade
edilmiştir.17 Daimi dişlere nazaran süt dişlerinin pulpa odalarının daha geniş, pulpa
boynuzlarının daha çıkıntılı ve mine ve dentinlerinin daha ince olması nedeni ile çürüğe
bağlı pulpada oluşan açılmalar süt dişlerinde daha büyük sıklıkta meydana
gelmektedir.25 İatrojenik veya çürük nedeni ile oluşan yaralanmalara karşı pulpa cevabı,
iki basit savunma mekanizması şeklinde meydana gelir.25 Bunlar, reperatif
dentinogenezis veya iltihaptır.
Reperatif dentinogenezis
Pulpada yaralanma meydana geldiğinde:26
1- Lizis ve pıhtının makrofajlarla çözünmesi
2- Pıhtı sahasına fibroblastların ve endotelyal hücrelerin göçü, granulasyon
dokusununun oluşması
3- Göç eden hücrelerin organizasyonu ve diferansiasyonu ile dokuz gün içinde
fonksiyonel odontoblastların meydana gelmesi görülür.26
Reperatif dentin, pulpanın mezenşimal hücrelerinden farklılaşan yeni odontoblastların
aktivitesi ile birikir. Diş pulpasındaki doğal yara iyileşme proçesi esnasında,
10
mezenşimal hücrelerden odontoblast benzeri hücreler farklılaşır ve osteodentin veya
fibrodentin sert doku oluşumu ile ilişkili olarak reperatif dentin oluşumu meydana gelir.
7,10
Sayegh27 amputasyon veya direkt pulpa kapaklamalarını takiben hücresel-fibriler,
globüler ve tubuler olmak üzere üç farklı yapıda dentinin oluştuğunu bazen de bu üç
temel tipin kombinasyonlarına rastlandığını belirtmiştir. Oluşan bu dentinler:
Hücresel-fibriler dentin: Tedaviden sonraki ilk iki ay içinde oluşan hücresel-fibriler
dentin, hem dejenere odontoblastların hem de yeni farklılaşan odontoblastların
oluşturduğu yeni lifler ve hücresel elemanların bir karışımıdır.27
Globuler dentin: Tedavinin ilk üç ayı içinde ortaya çıkar ve matriksin organizasyonu
henüz tamamlanmadığı için az ve fazla mineralize sahalar içermektedir.27
Tubuler dentin: Düzenli şekilde mineralize olmuş tubuler dentine ancak 3 ay sonra
rastlanılabildiği bildirilmiştir. Dentinin olgunlaşmasının bu son evresinde, matriksin
organik yapısı iyice organize olmuş ve kalsifikasyon büyük ölçüde tamamlanmıştır.27
Bununla beraber, Schröder28 dentin köprüsü oluşumunu 4 aşamaya ayırmıştır: 1Başlangıç mineralizasyonu (distrofik kalsifikasyon) 2- Düzensiz kemik benzeri doku ve
hücresel
inklüzyonlar
3-
Odontoblast
benzeri
hücrelerin
(preodontoblastlar)
düzenlendiği predentin benzeri doku 4- Odontoblastların sıralandığı predentinin
oluşumu.28
İltihap
İltihap, hasara karşı canlı dokuda meydana gelen bir seri morfolojik ve
biyokimyasal değişikler olarak tanımlanabilir.10 Pulpadaki hasara fizyolojik (fiziksel
travma, yüksek ısı), kimyasal (asit vb kimyasal irritanlar) veya mikrobiyolojik ajanların
neden olduğu belirtilmiştir.29 Ayrıca, doku hasarının immün reaksiyonlar (savunma
sistemini aktive eden ve dokularda immün komplekslerin oluşumunu ve birikimini
11
sağlayan durumlar) ile de oluşabileceği ifade edilmiştir.10 İltihabın meydana gelmesi ile
vücudun humoral ve hücresel savunma mekanizmaları, irritanları elimine etmek, hasara
uğramış hücreleri uzaklaştırmak ve hasarı onarmak için hasar sahasına göç ederler.10 Bu
nedenle, iltihap genellikle yararlı bir amaca hizmet eder. Bununla birlikte, iltihap zararlı
ve yıkıcı da olabilir. Hasar sahasına savunma elemanlarının hareket edebilmesi için bir
mikrodolaşım değişimi (arterioler vazodilatasyon ve endotelial hücrelerin geçmesi için
postkapiller venlerin permeabilitesinin artması) görülür.10 Bu vasküler ve hemodinamik
değişimler hasar sahasından salınan histamin, seratonin, kininler, anafilotoksinler,
prostoglandinler ve lökotrienlerdir gibi kimyasal mediatörler ile gerçekleştirilir. Artmış
vasküler permeabilite sonucunda eksudasyon gelişir. Vasküler endotelyuma komşu olan
ve endotelyal hücrelere tutunmuş olan lökositler, endotelyal hücreler arasındaki
boşluklara pseudopodlar göndererek damar lümeninden çıkarlar. Ardından, kemotaktik
faktörün etkisi ile hasar sahasına hareket ederler.10 Hasar sahasına ilk olarak polimorf
nükleer nötrofilik lökositler hareket ederler.30 Akut iltihaptaki baskın hücreler polimorf
nükleer nötrofilik lökositler ve monositlerdir.30 Kronik iltihapta ise, makrofajlar,
lenfositler ve plazma hücreleri baskındır.30
Çürüklü süt azı dişleri tedavi edilmediği takdirde reperatif dentinogenezis
yetersiz kalır. İltihabın ilerlememesi ve pulpanın nekroze olmaması için vital pulpa
tedavileri önerilmiştir.31
Vital pulpa tedavilerinin amaçları;21,32-35
*yaralanan bölgenin uzaklaştırılması ile enfeksiyonu kontrol altına almak ve dentin
ile pulpayı diğer yaralanmalardan korumak,
*dentinogenezis oluşumunu sağlayan biyolojik işlemleri sürdürmek,
12
*süt dişinin tedavi edilmesi yoluyla, sürekli dişlerin ve çenelerin normal olarak
gelişebilmesinin sağlamak,
*süt dişlerinin ağızda kalmasının sağlanması ile ark bütünlüğünü ve normal çiğneme
fonksiyonunu korumak ve
*süt dişlerinin erken kaybını önleyerek estetiği korunmak ve olası konuşma
bozukluklarını ve kötü alışkanlıkları önlemektir.
Süt dişlerinde dentin tabakasının ince olması ve pulpanın dış yüzeye yakın
olması nedeni ile çürüğün ekskavasyonu veya mekanik preparasyonu sırasında pulpa
açıklığının meydana gelmesinin sık karşılaşılan bir durum olduğu ifade edilmiştir.36,37
Çürük dentinin uzaklaştırılması sırasında pulpaya yaklaşıldıkça, pulpa dokusu
bakteriyel ve kimyasal irritasyonlar açısından şüpheli duruma gelir.15 Ayrıca, çürüğün
dentinin 2/3’üne ulaştığı durumlarda indirekt pulpa kapaklaması uygulanırsa, farkında
olmadan pulpada açıklık meydana getirilebileceği ve pulpa dokusuna zarar
verilebileceği belirtilmiştir.1
Çürükle pulpanın açılması sonucu uygulanan direkt pulpa kapaklaması,
genellikle süt dişlerinde önerilmemektedir.1,38 Camp20 süt dişlerinde direkt pulpa
kapaklamasının
kontrendike
olduğunu
bildirmiştir.
Pulpa
çürükle
açıldığında
çoğunlukla iltihap mevcuttur ve yaygınlığını tespit etmek güçtür.1 Bu durumda, direkt
pulpa kapaklaması uygulandığında sıklıkla pulpal iltihap ve bunun sonucunda total
nekroz meydana gelebildiği bildirilmiştir.17 Süt dişlerinin amputasyon tedavisi, direkt
pulpa kapaklamasına göre önemli seviyede daha başarılı bulunmuştur.23 Ayrıca, pulpa
açıklığının aksiyal duvarda meydana geldiği dişlerde, kalan pulpa dokusunun
kanlanmasının bozulduğu ve bunun sonucunda da nekroz meydana geldiği ifade
edilmiştir.20 Çürükle bu şekilde pulpa açılması meydana geldiğinde direkt pulpa
13
kapaklamasının uygulanmaması ve amputasyon tedavisinin tercih edilmesi gerektiği
bildirilmiştir.31
Amputasyon Tedavisi:
Çürük proçesi reperatif dentin yapımından daha hızlı ilerlediğinde, çürükle
temasta olan kuronal pulpa dokusu genellikle mikroorganizmalar ile kontamine olur.
Pulpanın kan damarları dilate olur ve sahada iltihabi hücreler görülür.1 Çürük lezyonuna
komşu saha ile sınırlı bir iltihap meydana gelir; fakat kalan pulpa dokusu sağlıklı
olabilir.1,40 Bu durumda, eğer klinik ve radyografik değerlendirmeler sonucunda kök
kanal pulpasının etkilenmediği düşünülüyorsa, tedavi seçeneğinin amputasyon olması
gerektiği ifade edilmiştir.40
Diş hekimliğinde amputasyon tedavisi fikrini ilk kez 1866’da Atkinson,41
“açılmış olan pulpa dokusunun kuronal kısmının çıkarılıp kalan pulpa dokusunun ise,
sağlıklı durumda olduğundan emin olununcaya kadar geçici bir süre kapatılması”
şeklinde tanımlamıştır. Bugün ise, amputasyon tedavisi, etkilenmiş veya enfekte diş
pulpasının kuronal kısmının çıkarılıp normal yapıdaki kök pulpasının etkili ve bakterisit
bir madde ile korunması ile dişin vitalitesinin ve fonksiyonunun sürdürülmesi işlemi
olarak tanımlanmıştır.42,43 Amputasyon tedavisi, süt dişlerinin endodontik tedavileri
arasında en çok başvurulan ve aynı zamanda uygulaması kolay ve başarılı olan bir
tedavi şeklidir.14,43,44
Süt dişi amputasyon uygulamalarının endikasyon ve kontrendikasyonları
Endikasyonları aşağıdaki gibidir: 1,25,39,45-48
Klinik
1- Spontan ağrı mevcut olmaması
2- Apse, şişlik veya fistül bulunmaması
14
3- Patolojik mobilite bulunmaması
4- Palpasyona ve perküsyona hassasiyetin mevcut olmaması
5- Tedavi esnasında pulpa kanamasının herhangi bir hemostatik ajan kullanılmaksızın
3-5 dk içinde kontrol edilebilmesi
Radyografik
1- Kök rezorpsiyon seviyesinin 1/3’ü geçmemiş olması
2- Patolojik internal veya eksternal kök rezorpsiyonu bulunmaması
3- Lamina dura ve periodontal aralığın normal olarak izlenebilmesi
4- Kök kanallarında kalsifik silikleşmeler görülmemesi
Kontrendikasyonları aşağıdaki gibidir: 1,25,39,45-48
Klinik
1- Restore edilemeyecek kadar yaygın madde kaybına sahip dişler
2- İşbirliğine yanaşmayan çocuklar
3- Sistemik rahatsızlığı olan çocuklar (romatizmal kalp veya konjenital kalp defektleri,
diabet, kronik böbrek hastalıkları, immün sistemi baskılanmış çocuklar vb.)
4- Amputasyon uygulaması sırasında kök pulpasında meydana gelen kanamanın
kontrol altına alınamaması
5- Dişte spontan veya sürekli ağrı hikayesi
6- Pulpa tavanı kaldırıldığında, seröz veya pürülant eksudanın mevcut olması
7- Fistül mevcudiyeti
8- Patolojik mobilite mevcudiyeti
Radyografik
1- Süt dişinin 2/3’ünden daha fazlasının rezorbe olması veya alttaki daimi diş üzerinde
kemik kriptasının mevcut olmaması
15
2- Furkal sahada patoloji olan dişler
3- Kök kanallarında patolojik internal veya eksternal rezorpsiyonun görülmesi
Bu kriterler esas alınarak süt azı dişlerine amputasyon uygulamaları
yapılmaktadır.20 Amputasyon uygulamalarında kullanılacak olan materyallerin taşıması
gereken özellikler;
•
bakterisit olmalı,
•
pulpa dokusu ve çevre yapılara zararsız olmalı,
•
kök pulpasını odontoblastlar ile sınırlı bir dentin köprüsü ile tamamen kapatmalı
ve iyileşmesini sağlamalı
•
dokuyu iltihapsız olarak korumalı ve süt dişinin fizyolojik kök rezorpsiyon
işlemini etkilememelidir.1,11
Bu özelliklerin tümünü içereni henüz tanımlanamamış olmasına rağmen, hâlâ yeni
materyal araştırmaları devam etmektedir.1,49
Amputasyon Materyallerinin veya Uygulamalarının Sınıflandırması
Amputasyon uygulamalarının sınıflandırılması ilk kez 1994 yılında Ranly50
tarafından yapılmıştır. Ranly50 amputasyon materyallerini veya uygulamalarını tedavi
amaçlarına göre; devitalizasyon, koruma ve rejenerasyon olmak üzere üç grup olarak
sınıflandırmıştır. 2006 yılında Srinivasan ve arkadaşları2 yeni çalışmalarda rapor edilen
uygulamaları ve materyalleri de aynı kriterlere göre sınıflandırabilmek için Ranly’nin
sınıflandırmasını günümüze uygun olarak modifiye etmişlerdir. Bu sınıflama;
I- devitalize edici olanlar (FK, glutaraldehit ve elektrocerrahi),
II- koruyucu olanlar (KH, DS, MTA ve lazerler) ve
16
III- rejeneratif olanlar [zenginleştirilmiş kollajen, dondurulup kurutulmuş kemik,
demineralize dentin, kemik morfogenetik protein (BMP) ve osteojenik protein (OP)].
Bu sınıflamada, klinik ve histopatolojik çalışmaların en yaygın yapıldığı
materyaller, devitalize edici olanlardan FK, koruyucu olanlardan KH ve son zamanlarda
DS ve MTA’dır.3,51-53 Rejeneratif olanlar ile daha çok laboratuar çalışmalar
gerçekleştirilmiştir ve bu yöntemler deney aşamasındadır.13,54,
FK:
Devitalizasyon kategorisindeki materyallerden FK, süt dişlerinin amputasyon
tedavisinde günümüzde halen yaygın şekilde kullanılmaktadır.1,25,55 Buckley’in FK’si
1904 yılında non-vital daimi dişlerin tedavisi için kök kanal dezenfektanı olarak
geliştirilmiştir.56 İlk kez 1930 yılında Sweet57 tarafından süt azı dişlerinin amputasyon
tedavisi için kullanıma sunulmuştur.
FK, canlı dokuları fikse eden kuvvetli bir germisiddir58. FK’den çıkan
formaldehit gazı (metanolün tam olarak yanmamasından oluşan bir gaz), organik
yapılara, dentin kanallarına ve dar yan kanallara nüfuz ederek eğer mevcut ise,
bakterileri fikse eder.58 FK’nin aktif bileşenleri trikrezol ve formalindir.17 Bunlardan
ilki, amputasyon sahasındaki mikroorganizmaları öldürdüğüne inanılan güçlü, kısa süre
etkili antiseptik bir ajandır.17 Kostiktir, hücre zarlarındaki lipidleri eriterek hücrelerde
dehidratasyona neden olur.58 Böylece, hücrelerin bütünlüğünü bozarak pulpanın
homojenize bir yapıya bürünmesine neden olur.58,59 Dokuyu fikse edici özelliği ile asıl
aktif bileşen olan formalin ise, ağırlık olarak %37 formaldehit gazının sudaki
solusyonudur.17 Pulpanın ve bakterilerin proteinleri ile reaksiyona girerek toksinleri ve
otolitik enzimleri denature eder.59 Histolojik bir çalışmada, FK’nin uygulanmasını
takiben amputasyon yüzeyine komşu olan bölgelerde pulpanın birkaç dakika içinde
17
fibröz ve asidofilik hale gelmesi ile koagulasyon nekrozu oluştuğu ve daha uzak
bölgelerde daha sınırlı bir etki ile vital sağlıklı bölgeye geçildiği gösterilmiştir.58
Böylece, fikse dokudan sağlıklı pulpa dokusuna geçişin sağlanması ile dişin fizyolojik
olarak düşmesine kadar biyolojik bir dengenin sağlanacağı bir ortam yaratıldığı ifade
edilmiştir.58 FK uygulanan pulpada 7-14 gün içerisinde 3 belirgin bölge gözlenir:58,60
1- FK’nin temas ettiği dokunun nekroz olması sonucu bu bölgenin altında meydana
gelen geniş bir fiksasyon zonu
2- Hücre ve fibrilden zayıf, açık renk boyanmış bir atrofi bölgesi
3- Atrofi bölgesine komşu, iltihabi hücrelerden zengin ve apikal bölgedeki normal
pulpa dokusuna doğru uzanan geniş bir bölge.
Son belirtilen bölgeyi apikalde normal vital pulpa dokusu takip eder.60 Bununla beraber,
Salako ve arkadaşları61 ve Alaçam,60 FK’de iltihapsız mükemmel iyileşme
görülmediğini belirtmişlerdir. FK uygulamasını takiben 60 günden 1 yıla kadar olan
sürelerde ise, pulpanın ilerleyen bir şekilde fikse olduğu ve kalan pulpanın fibröz bir hal
aldığı bildirilmiştir.58
Avantajları: 1,17,55,62,63
1- Uygulaması kolaydır
2- Mükemmel klinik başarı sağlar
3- Antimikrobiyal etkilidir
4- Ekonomiktir
Dezavantajları:17,62-72
1- Sistemik dağılım
2- Sistemik toksisite
3- Sitotoksik etkiler
18
4- Mutajenik ve karsinojenik etkiler
5- Diş eti ve kemik kriptasında irritasyon ve nekroz
6- Alttaki daimi dişte mine defekti
7- Ağız içindeki dokulara temasında lokal hasar
8- Doku iyileşmesini uyarmama
9- Kalan pulpada patolojik değişimler
10- Alerjik etkiler
KH:
Süt ve daimi diş vital amputasyonlarında koruma amaçlı uygulanan biyolojik
bir kapaklama materyalidir. Solüsyon içinde kalsiyum ve hidroksil iyonlarına ayrılır ve
11,5 ile 12 arasında değişen yüksek alkalen pH sergiler.58,69 İlk kez 1938’de Teucher ve
Zander73 süt dişlerinin amputasyonlarında KH’yi uygulamışlardır.
KH ile direkt teması sonucu pulpa dokusunda sırasıyla 3 tip reaksiyon meydana
gelir:74
1- Başlangıç reaksiyonları: KH alkalen olması nedeni ile vital pulpa dokusu ile
temasında oldukça kostiktir ve 1 saat içinde pulpada yüzeyel bir nekroz zonu oluşturur.
Bu safhada ödem ve likefaksiyon nekrozu gözlenir. Mevcut doku ve plazma proteinleri
hidroksil iyonlarını kısmen nötralize eder. Bu zonun apikalinde daha az kimyasal etki
oluşur ve bu da koagulasyon nekrozu ile sonuçlanır. 6 saat ile birkaç gün içinde sağlam
dokuya iltihabi hücreler göç eder. Nekrotik zona komşu olarak yaygın şekilde
mezenşimal ve endotelyal hücreler göç eder ve çoğalır.74
2- Matriks oluşumu: 4 gün sonra nekroz zonu ile ilişkili olarak yeni kollajen oluşumu
meydana gelir. 7 gün sonra kollajen dokuda hücresel inklüzyonlar ve pulpa hücrelerinde
DNA sentezinde artış gözlenir.74
19
3- Bariyerin mineralizasyonu ve hücresel diferansiasyon:
7 gün sonra başlangıç
nekrozunun en derin tabakasında pulpa dokusuna komşu olarak mineralizasyon
meydana gelmeye başlar.74 Mineralizasyon, nekrotik zona komşu olarak hücrelerde
dejenerasyon
ve
koagulasyon
zonunun
distrofik
kalsifikasyonu
ile
mineral
birikintilerinin oluşması ve kollajen miktarının artması ile başlar. Bu süreye özgü
olarak, mineralizasyonun başladığını gösteren matriks kesecikleri gibi zarla çevrili
yapılar mevcut olur. 1 ay sonunda kuronal kısımda hücresel inklüzyonlar ile düzensiz
kemik benzeri doku ve pulpa kısımda odontoblast benzeri hücreler ile çevrilmiş
predentin benzeri doku bulunan bariyer gözlenir. 3 ay sonunda bariyer kuronal olarak
düzensiz doku ve pulpal olarak düzensiz tubullerin bulunduğu ve yeni odontoblastlarca
çevrilen dentin benzeri doku olmak üzere iki tabakalıdır.74 Köprünün kalınlığı, 12 aylık
süre boyunca artmaya devam eder. Kalsifik köprü altındaki pulpa dokusu vitaldir ve
iltihabi hücre mevcut değildir.75 KH’deki kalsiyum iyonlarının yeni oluşan dentinin
yapısına katılmadığı bildirilmiştir.76 KH’nin dentin köprüsü oluşumunu sağlamadaki
asıl mekanizması açık değildir.33 Bununla birlikte, sert doku bariyerini oluşturması ile
ilgili çeşitli teoriler mevcuttur:17,33,77,78
1- KH’nin 12 gibi yüksek pH’ya sahip olması, mineralizasyonda rol oynayan bir
enzim olan alkalen fosfatazın aktive olmasını sağlar.
2- Yüksek pH’si, iltihabi sürecin asidik reaksiyonlarına karşı lokal bir tampon
görevi görür ve bu pH osteoklastlardan laktik asit sentezlenmesini nötralize
ederek mineralize dokuların daha fazla yıkılmasını engelleyebilir.
3- Kalsiyum ve Hidroksil iyonları tamir dokusunda oluşan yeni kapillerlerin
geçirgenliğini ve hücreler arası sıvının akışını azaltarak mineralizasyon sırasında
kan yolu ile gelen kalsiyum iyonlarının konsantrasyonunu arttırır.
20
4- pH’sı ile ilişkili olan kostik etkisinin ve meydana getirdiği yüzeyel nekrozun
sekonder dentin yapımını stimüle ettiği düşünülmektedir.
Avantajları:75,77,79,80
1- Sistemik toksisiteye neden olmaz
2- Hidroksil iyonlarının fosfolipidleri yıkarak hücre membranına zarar vermesi ve
bakteriyel DNA ile reaksiyona girerek replikasyonu (kopyalanmayı) önlemesi ve
yüksek alkalinitesinin iyonik bağlanmayı engelleyerek bakteriyel proteinleri
denature etmesi ile antimikrobiyal etkinlik yaratır
3- Kalsifik bariyer oluşumunu stimüle eder
4- Biyolojik iyileşmeyi kolaylaştırır
Dezavantajları:48,81,82
1- KH ile pulpa dokusu arasında iyi bir temasın olmaması durumunda aradaki kan
pıhtısının dentin köprüsü oluşumunu engellemesi, kronik pulpitis ve internal
rezorpsiyon oluşumuna zemin hazırlaması
2- Düşük klinik başarı oranı
3- Sitotoksik etkiler
4- Depolama esnasında hava ile temasının olmaması gerekir.
DS:
Süt dişlerinin vital amputasyonlarında koruma amaçlı uygulanan ve aldehit
olmayan bir kimyasaldır.50 DS ajanının diğer bir formu olan %20 demir subsülfat
(Monsel’in solüsyonu) ilk olarak, deri ve mukozal biyopsilerde hemostatik ajan olarak
kullanıma sunulmuştur.83 Diş hekimliğinde %15,5’lik DS, öncelikle ölçü alımı sırasında
gingival retraksiyon ajanı olarak kullanılmıştır.84 Vital süt dişlerinin amputasyon ajanı
olarak DS ise, ilk kez 1988’de Landau ve Johnsen85 tarafından KH yerleştirme öncesi
21
hemostaz sağlamak için kullanılmıştır. Sonradan DS amputasyonları FK’ye alternatif
olarak sunulmuştur.32,51,84 Üretici firma daha sonra %20’lik DS solüsyonunu
geliştirmiştir ve bu solüsyonun dokularla daha uyumlu olduğunu bildirmiştir (pH=1,9).
DS’nin aktif mekanizması, iltihap akışından sorumlu olan pıhtı oluşumunu
önlemek ve amputasyon sahasında bir protein bariyeri oluşturmaktır.36 DS kanla hem
demir hem de sülfat iyonları ile reaksiyona girerek kan proteinlerinin aglütinasyonunu
sağlar.86 Pulpa açıklıklarının yüzeyinde bir metal protein pıhtısı gibi aktivasyon gösterir
ve bu pıhtı, irritan bileşenlerin altında, kan damarlarını mekanik olarak toksik olmayan
bir membran olarak kapatır ve hemostaz sağlar.4,87 Amputasyonu takip eden 2 hafta
sonunda, amputasyon sahasının altında nekrotik bir zon ve bu zonu izleyen iltihabi
infiltrat; 4 hafta sonunda, amputasyon sahası altında atrofik bir zon ve bunu takip eden
fibröz doku oluşumu ve bazı örneklerde kök kanal ağızlarına komşu pulpa dokusunun
kuronal tarafında kalsifik birikim gözlendiği rapor edilmiştir.61
Avantajları:4,11,59,86,87
1- Histolojik iyileşmeyi etkileyen pıhtı oluşumunun neden olduğu problemleri
önler ve kalan pulpanın iltihap ve internal rezorpsiyon değişimlerini minimale
indirir.
2- Oluşturduğu protein bariyeri, DS’nin sistemik dolaşıma katılımını önler. Başka
bir deyişle, difüze olması engellenmiş olur
3- Protein bariyeri, irritan materyallere karşı koruyucu özellik sağlar
4- Toksik değildir
5- Bilinen bir yan etkisi yoktur
6- Ucuzdur
Dezavantajları:80,87
22
1- Kanamayı durdurucu etkisi ile altındaki pulpa dokusunun patolojisini
maskeleyebilir
2- İnternal rezorpsiyon görülebilir
MTA:
MTA süt ve daimi dişlerin vital amputasyonlarında koruma amaçlı uygulanan
bir amputasyon materyalidir. Diş hekimliğine ilk kez 1993 yılında Lee ve arkadaşları88
tarafından tanıtılmış olan MTA, insanlarda kullanımı için 1998’de ABD Gıda ve İlaç
Kurumu (FDA) tarafından onaylanmıştır.89 İlk olarak geliştirilen gri MTA’nın dişlerde
renklenmeye neden olması nedeni ile daha sonra beyaz MTA geliştirilmiştir.5
MTA, vital pulpa üzerinde rezorbe olmayan kalıcı bir örtme sağlayabilmek için
geliştirilmiş bir materyaldir.40,89,90 Karıştırılırken başlangıç pH’si 10,2’dir. 3 saat
sonunda 12,5’e çıkar. Materyalin sertleşme süresi 4 saat olmakla beraber tam sertleşme
24 saatte meydana gelir ve 70 MPa’daki sıkıştırma gücüne karşı koyar.89 İçeriğinde esas
olarak %50-75 kalsiyum oksit, %15-25 silikon dioksit ve aluminyum oksit
bulunmaktadır. Toz hidrate olduğunda, amorf bir yapı içinde kalsiyum oksit
kristallerinin bulunduğu koloidal bir jel meydana gelir. Bu jel; %33 kalsiyum, %49
fosfat, %6 silika, %3 klorid ve %2 karbondan oluşur.77 Gri formda beyaz
MTA’dakinden farklı olarak aluminyum ve demir bulunur.91
MTA’nın
pulpa
dokusunda
sert
doku
oluşumunu
başlatabildiği
gösterilmiştir.90,92,93 Ayrıca, in vitro olarak hızlı hücre büyümesi meydana getirebildiği
tespit edilmiştir.94 MTA’nın, kemik hücrelerinden sitokin salımını teşvik ettiği ve sert
doku oluşumunu aktive ettiği bildirilmiştir.94 Bununla birlikte, başka bir çalışmada,
MTA’nın sadece kemik indükleyici olduğunu, kemik etkileyici olmadığını ileri
sürülmüştür.90
23
KH’de belirtildiği gibi MTA’nın da dentin köprüsü oluşumunu sağlaması ile ilgili
teoriler mevcuttur. Bu teoriler:90,92,95
1- MTA’nın dentin köprüsü oluşumunu arttırma yeteneği, mikrosızıntıyı önleme ve
biyouyumlu olma özelliklerinden kaynaklanmaktadır.
2- MTA’da bulunan trikalsiyum oksit, doku sıvıları ile reaksiyona girerek KH
oluşturur. Bunun sonucunda da KH’tekine benzer şekilde sert doku bariyeri
oluşur.
Avantajları:76,89,94
1- KH’ye göre daha kısa sürede, daha fazla dentin köprüsü oluşumu sağlar ve daha
az iltihaba neden olur
2- Pulpa kanamasının tamamen durdurulması gerekmez çünkü nem varlığında
sertleşir
3- Sertleşme sonrası yüksek baskı gücünü karşılayabilir
4- Tam olarak sertleşme gerçekleştiğinde toksisitesi önemsiz
5- Biyouyumludur
6- Bir miktar mikrosızıntı sergilese de tıkaçlamada ZOE, IRM ve amalgama göre
daha üstündür
Dezavantajları: 2,76,96-98
1- Sertleşmesi için uzun süre gerekir
2- Gri formu dişlerde renklenmelere yol açar
3- Antimikrobiyal etkisi KH’den daha düşüktür
4- Pahalıdır
5- Depolama esnasında hava ile temasının olmaması gerekir
24
Yapılmış olan literatür taramasında, süt dişlerinin amputasyonlarının ilkine 1930
yılında rastlanılmıştır.57 O yılda, Sweet57 non-vital süt dişlerinin amputasyon
tedavisinde, FK’nin çok seanslı olarak kullanımını önermiştir. 60’lı yılların ikinci
yarısına kadar FK’nın uygulanması çok seanslı olmuştur. 60’lı yılların ikinci yarısında,
iki seanslı uygulamaya geçilmiştir.99 Bu uygulamada, seanslar arasında FK’li peletim
pulpa odasında bırakılmıştır.99 Çok veya 2 seanslı uygulamanın, her seansta anestezi ve
izolasyon uygulama gereksinimine bağlı ekonomik ve davranış kontrol problemleri ve
kuadrant diş hekimliğinin uygulanamaması gibi dezavantajlarından dolayı aynı yıllarda
tek seanslı uygulamaya geçilmiştir.31 Emmerson100 FK’nin asıl etkisinin ilk 5 dk’da
meydana geldiğini bulmuştur. 5 dk’lık uygulama şeklinde ilk kez Berger101 rapor
etmiştir. Redig99 çok seanslı uygulama ile 5 dk uygulama yöntemlerini karşılaştırmış ve
çok seanslı uygulama ile daha iyi sonuçlar elde etmiştir. Bununla beraber, Ranly50 1994
yılında, bu uygulamanın FK’nin asıl avantajları olan tamamen mumifikasyon,
sterilizasyon ve metabolik baskılamayı ortadan kaldırdığını ve devitalizasyonun
tamamen meydana gelmediğini bildirmiştir. Ancak, 5 dk uygulama tanımlandığından
beri, FK uygulaması bu şekilde yapılmaktadır.82
1978’de Myers ve arkadaşları’nın64 FK’nın sistemik olarak yayıldığını
gösterdikleri çalışmalarından ve 1984’te Ranly’nin102 FK’nin zararlı etkileri hakkında
bir derleme yayımlamasından beri, FK eleştirilere maruz kalmıştır. Üç konu üzerine
tartışmalar başlamıştır:64-68
•
Lokal toksisite
•
Formaldehitin lokal uygulanmasının sistemik etkisi ve
•
Mutajenite ve karsinojenite.
25
Bunlara ilaveten, daha sonra, alerjik etkiler, uygulanan dişin etrafındaki kemik
kretinde ve gingival dokularda nekroz, süt dişinde erken düşme gibi endişeler ortaya
çıkmıştır.63,67,71,103-105
Sweet106 kendi uygulamasını modifiye ederek ZOE’ye FK’yi ilave etmiştir.
Bununla birlikte, Ranly ve arkadaşları107 in vitro olarak formaldehitin kimyasal olarak
ZOE simana bağlanmadığını göstermişler ve FK’nin ZOE karışımına ilave edilmemesi
gerektiğini belirtmişlerdir. Garcia-Godoy108 ZOE’ye karıştırılan FK’nin, 5 dk direkt
uygulanmasındaki etkinliğine sahip olmadığını ifade etmiştir. FK kullanımındaki
endişeler ve bu eleştirilerden dolayı, FK’nin ZOE ile birlikte kullanımı terk edilmeye
başlanmıştır.75 Bu uygulama, FK uygulamalarının yarattığı endişelere karşı atılan
adımlardan biridir.109
Loos ve arkadaşları110 süt dişi amputasyonlarında kullanılan FK materyalinin,
gerekli olandan daha güçlü bir etkiye sahip olduğunu rapor etmişlerdir. Buna bağlı
olarak, bazı yazarlar sitotoksik hasarlarının daha az olması ve eşit etkinliği nedeni ile
FK’nin 1/5’lik dilusyonunu önermişlerdir.111,112 1/5’lik dilusyon, 1 kısım FK solusyonu,
1 kısım distile su ve 3 kısım gliserinin karıştırılması ile elde edilmektedir.20 Yapılan
çalışmalarda, 1/5’lik FK dilüsyonunun tam güçlü olanı kadar etkili olduğu
bulunmuştur.111,112 Günümüz pratiğinde standart 1/5’lik dilusyon kullanılmaktadır.17 Bu
uygulama ise, ikinci adım olmuştur.109
Üçüncü adım, alternatif materyallere yönelinmesidir. Geçmişten günümüze,
alternatif olarak glutaraldehit, elektrocerrahi, lazer, kollajen, osteojenik protein, kemik
morfogenetik protein (BMP) gibi çeşitli materyaller ve yöntemler klinik veya laboratuar
çalışmalarında kullanılmıştır.32,43,90,113,114 Ayrıca, son zamanlarda, DS ve MTA
materyalleri yaygın olarak klinik kullanıma sunulmuştur.32,90,115,116
26
Klinik ve Radyografik Çalışmalar
Süt dişlerinde amputasyonların klinik ve radyografik olarak değerlendirilmeleri,
KH için 1930’lu yıllardan ve FK için 1960’lı yılların ikinci yarısından itibaren
yapılmıştır.3,81,99,111,117-119 DS ve MTA materyalleri ise 1990’lı yıllardan beri
değerlendirilmektedir4,40,118 Amputasyon çalışmalarında elde edilen klinik başarı
oranları farklı sonuçlara sahiptir.34,40,51,55,120,121 Geniş sınır üzerine, çalışmalardaki
endikasyon ve başarı değerlendirme kriterleri, dişteki kuronal ve radikuler pulpa
dokusunun iltihap derecesi, takip süresi, uygulama şekillerindeki farklılık (FK’deki
gibi) ve uygulanan materyalin tipi (KH’deki gibi) gibi faktörler etkili olmuştur.8,77,119
Amputasyonların klinik ve radyografik bulgularının değerlendirildiği çalışmalar çoklu
materyal karşılaştırılması yerine, çoğunlukla iki materyalin karşılaştırılması şeklinde
yapılmıştır.
Bu
karşılaştırmalarda
çoğunluğunda
kontrol
grubu
olarak
FK
kullanılmıştır.34,40,51,55,120,121
Pulpa tedavisi uygulanan süt dişlerinde, erken düşme, anormal veya
tamamlanmamış rezorpsiyon durumları gibi problemler oluşabilmektedir.75 Bu tür
problemlerin meydana gelip gelmediğini tespit etmek için amputasyon tedavisi
sonrasında bu dişlerin klinik ve radyografik olarak periyodik takiplerinin (3’er aylık)
gerekli olduğu bildirilmiştir.75,119 Yapılan çalışmalarda meydana gelen başarısızlık
oranları ya klinik ve radyografik olarak ya da ikisinin kombinasyonu şeklinde
bildirilmiştir .34,121,122
FK’nin klinik başarı oranı %68-100 ve radyografik başarı oranı %56-97 gibi
geniş sınırlarda değişim sergilemiştir.4,34,92,118,120,123,124 Redig99 1968’de 5 dk uygulama
tekniği ile gerçekleştirdiği FK amputasyonları 18 ay izlemiş ve klinik ve radyografik
olarak %85 başarı oranı elde etmiştir. FK amputasyonların 5 yıla varan bir
27
değerlendirmesi sonucunda klinik ve radyografik olarak %98 başarı tespit edilmiştir.111
Holan ve arkadaşları125 ortalama 29 aylık klinik ve radyografik değerlendirme
sonucunda %86 başarı oranı rapor etmişlerdir. 5 yıllık değerlendirme gerçekleştirilen
başka bir çalışmada FK amputasyonlarda (%88,2 klinik ve %82,3 radyografik) daha
düşük başarı oranı elde edilmiştir.126
KH’nin klinik ve radyografik başarı oranları %31-100 arasındadır.82 1955’te
Via117 KH amputasyonları ortalama 24.8 ay boyunca izlemiş ve %31,1 başarı oranı
tespit etmiştir. Heilig ve arkadaşları3 9 ay sonunda, klinik olarak %100 ve radyografik
olarak %88 başarı oranı rapor etmişlerdir. Gruythuysen ve Weerheijm81 KH
amputasyonların klinik ve radyografik olarak 12 ay sonunda %87,7 ve 24 ay sonunda
ise, %80,4 başarı oranına sahip olduğunu bildirmişlerdir. Waterhouse ve arkadaşları120
ortalama 22,5 aylık klinik ve 18,9 aylık radyografik takipleri sonucunda FK’de %16,
KH’te ise, %33 başarısızlık tespit etmişlerdir.
DS amputasyonların uygulandığı klinik çalışmalar hemen hemen benzer takip
sürelerine (20 ile 24 ay) sahiptir.4,51,118 Bu çalışmalarda klinik olarak benzer sonuçlar
elde edilirken (%92,7-100), radyografik olarak farklı sonuçlar gözlenmiştir (%43’ten
%97,2’ye kadar).4,51,118 Smith ve arkadaşları32 süt azıların DS amputasyonlarının
zamana bağlı olarak klinik başarıda değişiklik gözlenmemesine rağmen, radyografik
başarının düştüğünü bildirmişlerdir. Bununla beraber, Smith ve arkadaşlarının32 onların
ifadesi yalnızca DS için geçerli olmayıp diğer amputasyon uygulamalarında da
rastlanılan bir bulgu olmuştur. Fuks ve arkadaşları51 FK ile DS amputasyonların
ortalama 20,5 aylık değerlendirilmesi sonucunda klinik ve radyografik olarak benzer
başarı oranlarına (sırasıyla %83,8 ve %92,7 klinik+radyografik) sahip olduklarını
bildirmişlerdir. Ibricevic ve Al-Jame4 de 24 aylık klinik ve radyografik takipleri sonucu
28
FK ve DS’nin aynı etkiye sahip olduğunu tespit etmişlerdir. Vargas ve Packham118 22
ay süresince yalnızca radyografik olarak yaptıkları değerlendirmeler sonucunda, FK’nin
%56 ve DS’nin %43 radyografik başarı oranları sergilediğini rapor etmişlerdir. Bu
yazarlar düşük başarı oranını, radyografilerde not ettikleri normal dışı durumların
tümünü başarısızlık olarak kaydetmelerinden kaynaklandığını belirtmişlerdir.118
İlk olarak, lateral kök perforasyonlarının tamiri amacıyla klinik kullanıma
sunulan88 MTA’nın süt azıların amputasyonlarında kullanımını Torabinejad ve
arkadaşları127 önermişlerdir. Maroto ve arkadaşları52 6 aylık radyografik takip
sonucunda, MTA amputasyonlarda %100 başarı tespit etmişlerdir. Eidelman ve
arkadaşları40 FK ve MTA amputasyonları 13 aylık takip süresinde klinik ve radyografik
olarak değerlendirmeleri sonucunda, MTA’nın FK’ye alternatif olabileceğini ifade
etmişlerdir. Benzer takip süresi ile yapılan bir çalışmada (12 aylık) MTA ile
amputasyon uygulamalarının ve FK amputasyonlardan daha üstün sonuçlar sergilediği
ve ayrıca, gri MTA’nın da beyaz MTA’ya göre daha yüksek başarıya sahip olduğu
bildirilmiştir.5 Farsi ve arkadaşları123 da 24 ay sonunda klinik ve radyografik olarak
MTA’nın FK’dan daha yüksek başarı oranı sergilediğini tespit etmişlerdir. İn vitro bir
çalışmada, MTA’nın KH’e göre antibakteriyel etkilerinin karşılaştırılabilir olduğu ve
klinik başarısızlık nedenlerinden biri olan bakteriyel mikrosızıntıyı önlemede de
MTA’nın daha etkili olduğu ortaya konulmuştur.93
Amputasyon tedavilerinden sonra klinik olarak yaygın şekilde tespit edilen
başarısızlıkların ağrı, şişlik, fistül, mobilite, perküsyon hassasiyeti gibi semptomlar veya
bunların kombinasyonları şeklinde olduğu rapor edilmiştir.32,34,115,119,120 Radyografik
olarak ise, internal rezorpsiyon, pulpa kanal silikleşmesi ve furkal/periapikal
radyolusentlik semptomları ile sık karşılaşıldığı bildirilmiştir.4,40,119,120,124
29
İnternal rezorpsiyon, dentinin pulpal yüzeyinden orijin alan bir rezorpsiyon
şeklidir. Sağlıklı pulpa dokusundaki diferansiye olmamış mezenşimal hücrelerin,
pulpanın irritasyonu veya eksternal bir uyarı sonucu odontoklastlara dönüşmesi ile
oluşan yıkıcı bir proçestir.128 Süt dişlerinde travma, bruksizm, ortodontik tedaviler,
pulpanın iltihabı veya pulpa tedavileri sonucu meydana gelebildiği bildirilmiştir.128,129
Ayrıca hiçbir etkene bağlı olmaksızın da meydana gelebildiği (idiopatik) ifade
edilmiştir.128,129 İnternal rezorpsiyon mevcut olan dişler klinik olarak hiçbir semptom
vermeyebilir ve bu durum, rutin radyografik muayenede tespit edilebilir.129 Bu dişlere
endodontik tedavi veya çekim uygulanabileceği bildirilmiştir.130,131 Smith ve
arkadaşları32 amputasyon uygulamaları sonrası yaptıkları radyografik değerlendirmeler
sonucunda, internal rezorpsiyonun dental orijinli olduğunu, pulpa tedavisine veya
ZOE’ye ikincil bir pulpa cevabı olarak meydana geldiği bildirmişlerdir. Ayrıca,
rezorpsiyonun dişle sınırlı kaldığı ve kemikte bir değişime neden olmadığı müddetçe
tedavinin başarılı kabul edileceği ifade edilmiştir.32,92 Ayrıca, Smith ve arkadaşları32
internal rezorpsiyon gözlenen dişlerin bir kısmında
rezorpsiyon
sahalarında
kalsifikasyon kanıtları gözlemlerken, diğer rezorpsiyonlu dişlerde, rezorpsiyonun
devam ettiğini; ancak dişlerin fizyolojik kök rezorpsiyonuna müdahale etmediklerini ve
bu dişlerin normal fizyolojik düşme zamanlarında düştüklerini rapor etmişlerdir.
Pulpa kanal silikleşmesi sıklıkla travma sonucu normal pulpa ve onu çevreleyen
dentinin patolojik bir değişimi olarak tanımlanmıştır.131,132 Etki mekanizmasının tam
olarak anlaşılamamış olan pulpa kanal silikleşmesinin mikroskopik olarak, çok odaklı
distrofik kalsifikasyonlar ile karakterize olduğu ifade edilmiştir.132 Pulpa kanal
silikleşmesinin iyi huylu (benign) bir durum olduğu bildirilmiştir. Pulpa kanal
30
silikleşmesi görülen dişler genellikle normal olarak düştükleri için, tedavilerinin dişin
düşme zamanına kadar izlenmesi olduğu ifade edilmiştir.130
Amputasyon uygulamasından birkaç ay sonra radyografide kökleri çevreleyen
veya kökler arasındaki kemikte, alveolar abse oluşumu tespit edilebilmektedir. Ayrıca,
enfeksiyon sonucunda meydana gelen kemik rezorpsiyonunun kortikal kemiğe yayılana
kadar radyografide görülemeyeceği bildirilmiştir.44 Meydana gelen enfeksiyona ya
yeterli kaplama sağlanamaması sonucu oluşan kuronal sızıntının ya da hatalı tanı
sonucu amputasyon uygulanan pulpada zaten mevcut olan enfeksiyonun semptom
vermesinin neden olduğu bildirilmiştir.119 Bu dişlerin tedavisinin çekim olduğu
bildirilmiştir.75
Histolojik Çalışmalar
Histolojik çalışmalar klinik-radyografik-histolojik kombinasyonlar şeklinde
veya yalnızca histolojik değerlendirmeler şeklinde gerçekleştirilmiştir.27,60,133,134 Klinik
ve radyografik çalışmaların aksine, insan histolojik çalışmaları bazı amputasyon
materyalleri için mevcut iken, bazıları için mevcut değildir.27,60,134 Bu yüzden bu
materyallerin pulpa dokusunda yaratmış oldukları histolojik değişiklikler hayvanlarda
yapılmış olan çalışmalarda tespit edilmektedir.86,135
Sayegh27 1-57 ay arası takip süresi içinde KH amputasyonlu süt dişlerini çekerek
yeni dentin oluşumunu ölçmüş ve ortalama 336 µm dentin köprüsü kalınlığı tespit
etmiştir, ancak ölçülmüş olan dentin köprüsünün radyografik delilinin olup olmadığı
hakkında bir bilgi vermemiştir. 1988’de Aktören35 FK, glutaraldehit ve mortal
amputasyonları 6 ay sonunda klinik, radyografik ve histolojik olarak değerlendirdiği
çalışmasında, FK amputasyonların %90 klinik ve %78 radyografik başarı sergilediğini
tespit etmiştir. Histolojik olarak, FK amputasyonun süt dişi kök pulpasında ilerleyici
31
nekroz oluşturduğunu (%62,5 oranında) ve nekrotik dokunun giderek fibrotik doku ile
yer değiştirdiğini, ayrıca kuronal ve apikal 1/3 bölgelerinde kalsifik dejenerasyona da
yol açtığını bildirmiştir.35 Alaçam60 FK, glutaraldehit-kalsiyum hidroksit ve
glutaraldehit-çinkooksit ojenol amputasyonları 12 ay boyunca klinik, radyografik ve
histolojik olarak değerlendirmiştir. FK amputasyonların klinik olarak %91,3 ve
radyografik olarak %82,6 oranında başarı tespit ettiğini, histolojik olarak örneklerin
hiçbirinde iltihapsız iyileşme gözlenmediğini, ayrıca örneklerde köklerin orta üçlüsünde
dev hücreler ve internal rezorpsiyon mevcut olduğunu rapor etmiştir.60 Inoue ve
arkadaşları133 KH amputasyon uygulamasından 14 ve 42 gün sonra çekilen dişleri
elektron mikroskobunda incelemişler ve preodontoblastlar ile sert doku bariyeri
arasında veya sert doku bariyerine gömülü olarak sinir terminalleri tespit etmişler ve bu
sinir terminallerinin, pulpa hasarından sonra hücrelerin düzenlenip çoğalmasında etkili
olabileceğini bildirmişlerdir. Elliott ve arkadaşları134 FK ve CO2 lazer amputasyonları
28 ve 90 gün sonunda klinik, radyografik ve histolojik olarak incelemeleri sonucu, FK
amputasyonlarda %100 klinik ve %93,3 radyografik başarı tespit etmişlerdir. Histolojik
olarak ise, kuronal kısımda nekroz zonu, bu zonun altında ödem, akut ve kronik iltihabi
hücreler, pulpanın orta üçlüsünde, normalde kübik olan odontoblastların bir miktar
yassılaştığını ve apikal bölgede apekse komşu dentin lakünlerinde çok çekirdekli dev
hücrelerin mevcut olduğunu tespit etmişlerdir.134 Waterhouse ve arkadaşları119 FK ve
KH amputasyonları 1, 6 ve 12. aylarda değerlendirdikleri çalışmalarında başarısızlık
tespit ettikleri dişleri çekerek histolojik olarak incelemişlerdir. KH grubundaki dişlerde
dentin köprüsü oluşumu ve kanal duvarlarında dentin birikimi, apikalde pulpanın
kaybolması, dentin köprüsü ile kanal duvarlarında rezorpsiyon ve bariyerin apikalinde
eksuda ve nekroz tespit etmişlerdir.119 FK grubundaki dişlerde dentin köprüsü oluşumu
32
olmaksızın dentin birikimi, reaksiyoner dentin, kök kanal silikleşmesi, lokalize pulpa
apsesi ve internal rezorpsiyon gözlemlemişlerdir.119 Agamy ve arkadaşları5 MTA ve FK
amputasyonlu süt azıları 12 aylık klinik ve radyografik ve 6 aylık histolojik olarak
değerlendirdikleri çalışmalarında, FK’de %90 ve MTA’da %100 klinik başarı elde
ederlerken, FK’de %90 radyografik ve MTA’da %42 radyografik başarı elde
etmişlerdir. Histolojik olarak, MTA grubundaki dişlerde amputasyon sahasında kalın
dentin köprüsü, odontoblast tabakası ve fibrosellüler matriks ile normal pulpaya benzer
yapı, birkaç iltihabi hücre veya izole kalsifik yapılar gözlemlerlerken, FK
grubundakilerde ince, zayıf kalsifiye dentin, iltihabi hücre adacıkları ile nekroz
gözlemlemişlerdir.5 Chacko ve Kurikose136 KH ve MTA amputasyonları uyguladıkları
daimi dişleri 4 ve 8 hafta sonra çekerek yaptıkları histolojik değerlendirmede, KH
amputasyonlu dişlerde orta veya yaygın iltihap ve dentin köprüsünde düzensiz tubul
seyri gözlemlemişlerdir. MTA amputasyonlu dişlerde ise, hiç veya minimal iltihap ve
dentin köprüsünde düzenli tubul seyri tespit etmişlerdir.136 DS histolojik olarak
hayvanlar üzerinde değerlendirilmiş,86,135 insanlar üzerinde yapılan histolojik bir
çalışmaya rastlanmamıştır. Fuks ve arkadaşları135 maymun süt azı dişlerinde DS ve
FK’ye pulpa cevabını histolojik olarak değerlendirdikleri çalışmalarında DS ile tedavi
edilmiş dişlerin pulpalarının %60’ının normal yapıda olduğunu ve bu cevabın FK ile
benzer olduğunu ifade etmişlerdir. Cotes ve arkadaşları86 sıçan dişlerinde FK uygulanan
dişlerde DS uygulananlara göre iltihabi cevabın daha az görüldüğünü ve DS
uygulamanın pulpa cevabı üzerine iyileştirici bir etkisi olmadığını bulmuşlardır.
Fibrotik dejenerasyon, pulpadaki kollajen fibrillerin uzunluk, kalınlık ve sayı
açısından diğer elemanların aleyhine çoğalmasıdır.137 İltihap veya yaşlanma nedeni ile
meydana geldiği bildirilmiştir.137
33
Kalsifik dejenerasyon (distrofik kalsifikasyon), diş pulpasının patolojik olarak
kireçlenmesidir.137 Diğer dejenerasyon tipleri yalnızca histolojik incelemelerde tespit
edilebilirken, kalsifik dejenerasyon radyografik tetkiklerde de gözlenebilir.137 Bu tip
dejenerasyona pulpadaki kan dolaşımının bozulmasının yol açtığına inanılmaktadır 137
KH, FK, DS ve MTA amputasyon materyallerinin bir arada klinik, radyografik
ve histolojik olarak başarılarının değerlendirildiği bir çalışmaya rastlanılmamıştır.
Amputasyon Uygulamalarında Üst Restorasyonlar
Amputasyon uygulamalarının başarılı olabilmesi için, etkili bir restoratif
uygulama önem taşır.120 Bu amaçla, üst restorasyon olarak amalgam, PÇK ve rezin
materyaller kullanılmıştır.122,125,138,139 İn vitro bir çalışmada, amalgam restorasyonların,
amputasyon uygulanmış süt azı dişlerinde diş dokusunu desteklemediği ve
güçlendirmediği bildirilmiştir.140 Ayrıca, Gruythuysen ve Weerheijm81 2 yıl sonunda
amalgam ve PÇK ile restore ettikleri amputasyonların başarı oranlarını karşılaştırmışlar
ve amalgamın başarı oranını daha düşük bulmuşlardır (sırasıyla %85,1 ve %68). Başka
bir çalışmada, yine amalgam veya PÇK kullanarak yapılan amputasyonlar
değerlendirilmiştir.125 Amputasyon sonrası eğer dişin düşmesine 2 yıldan az bir süre
kalmışsa ve yalnızca tek yüzlü kavite mevcut ise, amalgamın tercih edilebileceği ifade
edilmiştir.125 Amputasyon materyallerinin, adeziv restoratif materyallerin dentine
bağlanması üzerine etkileri ile ilgili çeşitli görüşler mevcuttur.141,142 Bazı çalışmalarda,
PÇK’ler estetik olmadığı için, bu materyallere alternatif olarak kullanılan adeziv
materyallerin süt dişi dentinine bağlanmasını FK’nın arttırdığı bildirilmiştir.141,143-145 Bu
duruma proteinleri fikse eden ve dentin kollajenlerini stabilize eden formaldehitin
çapraz-bağlı yapılar oluşturmasının katkıda bulunduğu belirtilmiştir.144,145 Bunun
34
aksine, Salama142 FK ve DS uygulamalarının kompozit rezin materyallerinin süt dişi
dentinine bağlanmalarını önemli seviyede azalttığını bildirmiştir. Amputasyon
uygulamalarında ideal üst restoratif materyalin PÇK olduğu bildirilmiş ve PÇK’nin
amputasyon uygulaması ile aynı seansta yerleştirilmesinin başarıyı doğrudan etkileyen
bir faktör olduğu ifade edilmiştir.146 Amputasyon uygulamalarının PÇK’lerin başarıları
üzerine etkilerinin değerlendirdiği çalışmalar sınırlıdır.147 Messer ve Levering147 FK
amputasyon uygulanmış olan dişlere yerleştirilen PÇK’lerde %26 başarısızlık tespit
etmişler ve amputasyon başarısızlığının kuron başarısızlığına neden olduğunu
bildirilmişlerdir.
PÇK’lerin simantasyonunda kullanılan siman materyallerinin kuronların
başarıları üzerine etkilerini değerlendiren çalışmalar yapılmıştır.148-150 Bununla birlikte,
amputasyonlu dişlerde siman materyallerinin başarılarının değerlendirildiği bir
çalışmaya rastlanılamamıştır. PÇK’lerin simantasyonunda geçmişten günümüze,
nonadeziv ve adeziv simanlar kullanılmıştır.148-150 Garcia-Godoy148 18 ay süresince
çinkofosfat
ve
polikarboksilat
simanların
PÇK
başarıları
üzerine
etkilerini
değerlendirmiş ve iki nonadeziv simanın bağlanmaları arasında farklılık bulamamıştır.
Karatoprak149 cam ionomer adeziv siman ile simante ettiği PÇK’lerin, non adeziv
simanlar olan polikarboksilat ve çinkofosfat simanlardan daha iyi tutuculuk
sergilediğini rapor etmiştir. Yılmaz ve arkadaşları150 çalışmalarının in vitro ve in vivo
kısımlarında cam ionomer ve rezin modifiye cam ionomer simanların PÇK tutuculukları
arasında farklılık tespit etmemişlerdir.
PÇK’lerin oral hijyen seviyesi, plak indeksi, gingival indeks ve sulkus
ölçümlerinde meydana getirdiği değişikliklerin değerlendirildiği pek çok çalışma
olmasına rağmen,151-154 amputasyon uygulanmış PÇK’li dişlerin veya farklı amputasyon
35
materyalleri içeren PÇK uygulamalarının bu ölçümlerde meydana getirdiği değişimlere
odaklanan bir çalışmaya rastlanılmamıştır. PÇK’lere bağlı olarak OHI-S değerlerinin
değişimi, plak birikimi, gingival problemlerin oluşması ve sulkus ölçümlerinde değişim
gibi durumlar ile karşılaşılabildiği bildirilmiştir.155 Bu problemlerin kaynağı üzerinde
etkili olan faktörler arasında PÇK’lerin hatalı yerleştirilmesi veya aşırı konturlanması
vardır.149 Bunların sonucunda ise, oral hijyenin sağlanmasının zorlaşarak plak
birikiminin ve gingival dokuda hastalığın meydana gelebileceği ifade edilmiştir.149
Webber151 PÇK uygulamalarının hastaların OHI-S seviyelerini olumsuz yönde
etkilemediğini rapor etmiştir. Yapılan çalışmalarda, subgingival restorasyonlardaki en
büyük endişenin, bu restorasyonların plak tutunması kolaylaştırması olduğu bildirilmiş
ve bu durumun meydana gelmemesi için restorasyonun kenar uyumunun ve cilasının iyi
olması gerektiği ifade edilmiştir.152,156,157 Karatoprak149 PÇK’li dişlerde kontrol
dişlerine göre plak indeks değerlerinin daha düşük olmasına rağmen, gingival indeks
değerlerinin kontrol grubundan yüksek olabileceğini rapor etmiştir. Bunun nedeninin
klinik olarak ortaya çıkarılamayan subgingival plak olabileceğini bildirmiştir.149 Durr ve
arkadaşları154 ortalama 17 aylık değerlendirme sonucu PÇK ve kontrol dişlerinde benzer
plak ve gingival indeks değerleri elde etmiştir ve bu değerler plak indeksi için “iyi”
(0,80±0,65), gingival indeks için ise “orta seviyede gingivitis” (1,14±0,49) sınırları
içindedir. Kayalıbay156 6 aylık değerlendirme sonucunda, PÇK uygulaması sonrası
sulkus ölçüm değerinin arttığını, bununla birlikte PÇK uygulaması ile gingivitis
oluşumu arasında bir ilişki bulunmadığını rapor etmiştir. Gingivitis ile ilgili benzer
durumlar, çeşitli yazarlar tarafından rapor edilmiştir.156,160 Ancak, gingivitisin PÇK’nin
ideal bir şekilde yerleştirilmemesinden kaynaklanabileceği ifade edilmiştir.154,158
Bununla birlikte, Sharaf ve Farsi159 kötü oral hijyene sahip çocuklarda PÇK etrafındaki
36
gingivada “şiddetli gingivitis” gözlendiğini, iyi oral hijyenli çocuklarda ise, PÇK
etrafında “sağlıklı gingiva” mevcut olduğu rapor etmişlerdir. Süt dişlenmesinde elde
edilen sulkus derinliklerinin 1-2.1 mm arasında değişim gösterdiği bildirilmiştir.160-163
Kayalıbay156 PÇK uygulama öncesi tespit ettiği sulkus derinliğinin (ortalama 1,1 mm),
PÇK uygulamasının ardından arttığını (1,33 mm) bildirmiştir. Karatoprak149 da
PÇK’lerin ortalama sulkus değerlerini belirtilmiş olan sınırlar içinde (0,5-2 mm)
bulduğu çalışmasında, PÇK uygulamasından sonraki 12 ay boyunca dişlerin %75’inin
sulkus derinliğinin artış gösterdiğini gözlemlemiştir.
PÇK’lerin
gingival
dokularda
meydana
getirilebilecekleri
problemlerin
nedenlerinden birinin, simantasyon materyallerinin iyice uzaklaştırılmamasına bağlı
olabileceği bildirilmiştir.164 Garcia-Godoy ve Landry164 yapıştırıcı cam ionomer ile
simante ettikleri PÇK’li dişlerin perikuronal gingival dokularının, kuron uygulaması
yapılmamış dişlerinkine benzer olduğunu vurgulamışlardır.
37
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışma, Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Ana Bilim
Dalı Prof. Dr. Cengiz OKTAY Kliniği’ne başvuran yaşları 6-8 arasında (ort. 7,12±0,8
yıl) olan 108 çocuğun (53 kız ve 55 erkek) toplam 210 süt I. veya II. azı dişi (102 süt I.
ve 108 süt II. azı dişi) üzerinde gerçekleştirilmiştir. Çalışma için, Atatürk Üniversitesi
Sağlık Bilimleri Enstitüsü Etik Kurulundan onay alınmıştır (01.01.2006/22). Ayrıca,
tedavi öncesi hasta ve ebeveynler tedaviler hakkında bilgilendirilmiş ve ebeveynlerin
yazılı izinleri alınmıştır. Uygulamaya başlamadan önce, çalışmayı gerçekleştirecek olan
uygulayıcı hekimin kalibrasyonu yapılmış, sonra hasta ve diş seçimine geçilmiştir.
I- Hekim Kalibrasyonu:
Dişlerin klinik ve radyografik açıdan değerlendirilmesi, periodontal açıdan
değerlendirilmesi, amputasyon ve paslanmaz çelik kuron (PÇK) uygulaması, kontrol
seanslarında amputasyon ve PÇK uygulamalarının klinik ve radyografik olarak
değerlendirilmesi açısından hekim çalışma öncesinde kalibre edilmiştir. Yapılan
değerlendirmeler için değerlendirici-içi Kappa değerleri hesaplanmıştır.
II- Hasta ve Diş Seçim Kriterleri
Hastaların çalışmaya dâhil edilmesinde kullanılan, tedaviye gereksinim duyan
hastaların ve dişlerin seçim kriterleri aşağıda belirtilmiştir.
a- Hasta Seçim Kriterleri;47,55,165,166
•
diabet, kardiopati, renal bozukluk veya başka bir sistemik rahatsızlığa sahip
olmaması,
•
bir ilaca veya lokal anesteziğe karşı bilinen veya şüpheli alerjik bir hikayesinin
olmaması,
38
•
aspirin, asetominofen, nonsteroid iltihap önleyici ilaçları düzenli bir şekilde
kullanıyor olmaması veya uygulamadan 24 saat öncesine kadar herhangi bir ilaç
almasına gerek olan bir duruma sahip olmaması,
•
hasta ile işbirliği kurulabilmesi [hastanın Frankl davranış skalasına göre 3 veya 4
skoruna sahip olması (Frankl 3: Tedaviyi kabul eder, zamanla uyarılarak diş
hekimi ile uzlaşarak istekli hale gelir, diş hekiminin yönlendirmelerini işbirliği
olarak kabul eder. Frankl 4: Diş hekimi ile iyi bir dostluk kurar, dental
uygulamalara karşı ilgilidir, güler ve eğlenir)] ve
•
nitröz oksit veya genel anestezi gerektirmemesidir.
b- Diş Seçim Kriterleri
Dişlerin seçiminde klinik (Hem görsel hem de büyütme ile görsel teknikler
kullanılarak) ve radyografik (periapikal radyografi tekniği kullanılarak) değerlendirme
kriterlerinden faydalanılmıştır.1,32,55,92,115,125,167,168
1-Dişlerin Klinik Olarak Seçim Kriterleri:
Dişlerin klinik olarak değerlendirilmesinde direkt olarak görsel ve oral kamera
(D60204449 RF System, Japan) ile dişlerin görüntüleri alınarak büyütme ile görsel
yöntemleri uygulanmıştır. Ayrıca, oral kamera ile kaydedilen görüntüler kontrol
seanslarında karşılaştırma yapılabilmesi için saklanmıştır. Dişlerin;1,32,51,55,92,122,125,169
•
aktif çürük görünümüne sahip olması,
•
spontan veya gece ağrısı hikayesi olmaması,
•
dişte çürük dışında renk değişikliği olmaması,
•
apse, şişlik veya fistül bulunmaması,
•
patolojik mobiliteye sahip olmaması,
•
palpasyona ve perküsyona hassasiyet göstermemesi,
39
•
infraokluzyon durumunun bulunmaması,
•
tedavi esnasında pulpa kanamasının 3-5 dk. içinde kontrol edilebilmesi ve
•
PÇK ile restore edilebilir olması özelliklerine kriterlerine uygun olmasına dikkat
edilmiştir.
2- Dişlerin Radyografik Olarak Seçim Kriterleri;
Dişlerdeki çürük seviyelerinin, furkal ve apikal sahaların değerlendirilmesi için
radyografiler, açıortay tekniği kullanılarak alınmıştır. Radyografi alımı sırasında
çocuklara kurşun yelek ve yakalık takılmıştır. Radyografiler 70 kV, 8 mA’de röntgen
cihazı (IRIX70E, Trophy ETX, France) kullanılarak ve silindir konla, aynı hekim
tarafından alınmıştır. Işın dozu üst çenede 0,25, alt çenede 0,20 s süre ile verilmiştir.
Dişlerin;92,115,125,167,168
•
Ekstrand ve arkadaşlarının167 çürük tespitinde kullandıkları 3 ve 4 skoruna sahip
olması (Skor 3: Dentinin orta 1/3’üne yayılan radyolusentlik; Skor 4: Dentinin
pulpal 1/3’üne yayılan radyolusentlik),
•
Kök rezorpsiyon seviyesi skalasına168 göre Resi veya Res1/4 skorlarına sahip
olması,
•
patolojik internal veya eksternal kök rezorpsiyonu göstermemesi,
•
lamina dura ve periodontal aralığın normal olarak izlenebilmesi,
•
kök kanal silikleşmesinin görülmemesi ve
•
alttaki daimi diş germinin mevcut ve konumunun normal olması kriterlerine
uygun olmasına dikkat edilmiştir.
III- Hastaların oral hijyen seviyelerinin ve periodontal doku durumlarının
değerlendirilmesi
40
Alt veya üst çene süt I. veya II. azıların amputasyon ve PÇK uygulamaları
öncesinde, çocukların oral hijyen seviyesi (OHI-S’nin plak için olan kısmı
kullanılmıştır), Pİ, Gİ ve sulkus ölçüm değerleri kaydedilmiştir.
OHI-S değerlendirmesi için, süt dişlenmesinde ve karışık dişlenmede ayrı ayrı
olacak şekilde 6 diş seçilmiştir. Her diş üzerinde bukkal, lingual, mezial ve distal
yüzeylerde skorlama yapılmıştır. Kullanılacak olan dişlerin eksikliğinde ise, distaldeki
komşu diş üzerinde skorlama işlemi gerçekleştirilmiştir.154
Süt dişleri için OHI-S:170
- Üst çene sağ süt ikinci azı,
- üst çene sol süt orta keser,
- üst çene sol süt birinci azı,
- alt çene sol süt ikinci azı,
- alt çene sağ süt orta keser ve
- alt çene sağ süt birinci azı dişleri seçilmiştir.
Karışık dişlenme için OHI-S:159
- Üst çene sağ daimi birinci büyük azı,
- üst çene sol daimi veya süt orta keser,
- üst çene sol daimi birinci küçük azı veya süt birinci azı,
- alt çene sol daimi birinci büyük azı,
- alt çene sağ daimi veya süt orta keser ve
- alt çene sağ daimi birinci küçük azı veya süt birinci azı dişleri seçilmiştir.
OHI-S skorları171
0: Birikinti yok
1: Diş yüzeyinin 1/3’ünden daha azında yumuşak birikinti
41
2: Diş yüzeyinin 1/3’ü ile 2/3’ü arasında yumuşak birikinti
3: Diş yüzeyinin 2/3’ünden daha fazlasında yumuşak birikinti
Elde edilen skor ortalamaları;161
0.0-0.69=iyi
0.7-1.8=orta
1.9-3.0=zayıf
PÇK ve kontrol dişlerinin (karşı arktaki simetrik diş) ve kontrol dişi mevcut değilse
distalinde bulunan dişinin Pİ, Gİ ve sulkus ölçüm değerleri hesaplanmıştır.
Pİ skorları172
0: Diş eti bölgesinde plak yok
1: Serbest dişeti ve komşu diş bölgesinde plağın film tabakası mevcut. Plak mevcut
olabilir veya sondun diş üzerinde gezdirilmesi uzaklaştırılabilir.
2: Gingival cepte ve/veya komşu diş yüzeyinde yumuşak birikintilerin orta seviyede
birikimi, çıplak gözle görülebilir
3: Gingival cep ve/veya gingival kenarda ve/veya komşu diş yüzeyinde fazla miktarda
yumuşak madde
Elde edilen skor ortalamaları;173
0: mükemmel
0,1-0,9: iyi
1,0-1,9: orta
2,0-3,0: zayıf
42
Gİ skorları172
0: Normal diş eti
1: Hafif iltihaplı, renkte hafif değişiklik, hafif ödem, palpasyonda kanama yok
2: Orta derecede iltihap, kızarıklık, ödem ve parlaklık, palpasyonda kanama
3: Şiddetli iltihap, belirgin kızarıklık, ödem, ülserasyon ve spontan kanamaya eğilim
Elde edilen skor ortalamaları;161
0: sağlıklı gingiva
0,1-1,0: hafif gingivitis
1,1-2,0: orta seviyede gingivitis
2,1-3,0: şiddetli gingivitis
Sulkus Ölçümleri
Periodontal sond (Hu Friedy, Fox; Williams) kendi ağırlığı ile dişlerin aksına paralel
olacak şekilde uygulanmıştır. Dişlerin mezial, distal, vestibul ve palatinal
yüzeylerinden elde edilen sulkus ölçümleri mm olarak kaydedilmiştir.
Çalışmada süt ve karışık dişlenme için belirlenmiş olan dişlerde ve amputasyon
ve PÇK uygulanmış olan dişlerde ve kontrol olarak simetrik dişlerde, OHI-S, Pİ, Gİ ve
ulkus ölçüm değerleri tedaviye başlanmadan hemen önce ve tedaviden sonraki 3’er
aylık kontroller esnasında yapılmıştır.153 Ebeveyn ve çocuklara her kontrol seansında
oral hijyen eğitimi verilerek motivasyonları sağlanmıştır.
IV- Tedavi İşlemleri:
Tedavi işlemleri şu basamaklardan oluşmaktadır:
A- Lokal anestezi uygulamaları,
B- Amputasyon uygulamaları ve
43
C- Üst restoratif uygulama
A- Lokal Anestezi Uygulamaları
Mc Donald ve Avery’nin174 talimatları doğrultusunda alt çene süt azıları için
inferior alveoler sinir bloğu, üst çene azı dişleri için ise, infiltrasyon anestezisi
uygulanmıştır. Her bir çenede tükürük temassızlığının sağlanmasını takiben, enjeksiyon
yapılacak sahaya topikal anestezik olan Vision-gel (Tablo 1) bir kulak çubuğu yardımı
ile masaj yapılarak uygulanmış ve 1 dk. süreyle beklenmiştir. Daha sonra, Ultracain DS
(Tablo 1), 27 numaralı uç ve 50 mm’lik enjektörler (Hayat-7361, İstanbul, Türkiye) ile
uygulanmıştır.
Üst çenede infiltrasyon anestezisi için, amputasyon uygulaması yapılacak olan
süt azı dişinin kökleri arasından iğne dokuya sokularak bir miktar solüsyon verilmiş ve
ardından dişin uzun aksı ile 450’lik açı yapacak ve köklerin apeksine yakın olacak
konuma getirilecek şekilde, 1 ml’lik lokal anestezik solüsyon submüköz olarak 30 s’de
verilmiştir.175
İnferior alveoler sinirin blok anestezisi için, enjektör iğnesinin doğrultusu karşı
arktaki iki süt azının arasından geçecek şekilde, azı dişlerinin okluzal yüzleri
hizasındaki pterigomandibular üçgen seviyesinden dokuya sokulmuş ve az miktarda
solüsyon enjekte edilmiştir175. Daha sonra, mandibular foramene doğru iğne ilerletilmiş
ve yaklaşık 1 ml solüsyon 30 s süreyle enjekte edilmiştir.175 Büyük çocuklarda (7-11
yaş) mandibular foramenin azı dişlerinin okluzal seviyesi hizasında iken küçük
çocuklarda (2-7 yaş) okluzal seviyenin daha aşağısında olması göz önünde
bulundurulmuştur.175 Her iki anestezi uygulamasının ardından 5 dak. beklenmiştir.
44
B- Amputasyon Uygulamaları
Anestezi sağlandıktan sonra, rubber dam süt II. azı dişine, süt II. azı dişinin
olmadığı durumlarda ise, süt I. azı dişine yerleştirilmiştir. Bir elde sakşın tutularak ve
diğer elde aeretör ile çalışılarak tüm amputasyonlar tek uygulayıcı tarafından
gerçekleştirilmiştir (Fuks AB’nin kişisel konuşmasından alınmıştır). Enfeksiyon riskini
en aza indirmek için aeretör ve su spreyi sistemlerinde steril salin solüsyonu
kullanılmıştır.
Aeretör ile #330 nolu elmas fissür frez (NorthBel 820/042, Italy)
kullanılarak kaviteler açılmış ve 11 nolu çelik frez (NTI, P11.002, Germany)
kullanılarak mikromotor ile çürük dentin kısımları temizlenmiştir92. Çürük tamamen
uzaklaştırıldıktan sonra, #330 nolu elmas fissür frez kullanılarak aeretör ile, pulpa odası
net olarak görülecek şekilde pulpa tavanı kaldırılmıştır. Kaşık şeklinde keskin steril bir
ekskavatör (Jensen JP-1, Germany) ile kuron pulpası çıkarılmıştır. Steril salin
solüsyonu ile saha yıkanarak pulpa artıkları uzaklaştırılmıştır. Sahanın dezenfeksiyonu
%0,2’lik Klorheksidin glukonat (Tablo1) ile nemlendirilmiş steril pamuklar ile
sağlanmıştır. Kanama kontrolü, salin solüsyonu ile nemlendirilmiş, pulpa odasının
1/3’ü hacminde steril pamuk peletin 3-5 dk. basınç ile kanal ağızlarına uygulanması ile
sağlanmıştır.119 Takiben, dişlere FK, KH, DS veya MTA amputasyon materyallerinden
herhangi birisi rastgele seçilmiş ve uygulanmıştır. Bu materyallere göre dört grup
oluşturulmuştur.
FK Grubu:
Kontrol grubudur. Amputasyon materyali olarak laboratuar şartlarında
hazırlanmış olan FK solüsyonu (Tablo 1) kullanılmıştır. FK ile nemlendirilmiş pulpa
odasının 1/3’ü büyüklüğünde steril pamuk peletteki FK fazlalığı, steril bir gazlı bez ile
giderilmiş ve kanal ağızları üzerine direkt olarak yerleştirilmiştir.119 Ayrıca, materyalin
45
fazlalığının kaviteden sızmasını önlemek için kavitedeki pelet üzerine pamuk
yerleştirilmiştir.119 FK toplam 5 dk süreyle bekletilmiştir.123 Peletler uzaklaştırıldıktan
sonra, kanamanın durmuş ve amputasyon sahasının koyu kırmızı veya kahverengi
olmasına dikkat edilmiştir.11,76 FK amputasyonu uygulanmış olan alt sağ süt IV no’lu
dişin klinik ve radyografik görüntüleri Şekil 1a-1d’de verilmiştir.
KH Grubu:
KH preparatı olan Calcicur (Tablo 1) kullanılmıştır. Kanal ağızlarına 0,5-1 mm
Calcicur materyali özel enjektörü yardımı ile yerleştirilmiştir. KH amputasyonu
uygulanmış olan alt sol süt IV no’lu dişin hem klinik hem de radyografik görüntüleri
Şekil 2a-2d’de verilmiştir.
DS Grubu:
Bu grupta Viscostat (Tablo 1) ile DS amputasyonu gerçekleştirilmiştir. Üretici
firmanın önerileri doğrultusunda fırça uçlu özel enjektöre 1/4 cc’lik DS solüsyonu
çekilmiştir. Pulpa açıklıkları üzerine 15 s süreyle fırça uç ile solüsyon hafif ovularak
uygulanmış ve 15 s sonunda serum fizyolojik ile solüsyonun tamamı uzaklaştırılmıştır.
Pulpa açıklıklarında kanamanın oluşmamış olmasına dikkat edilmiştir DS amputasyonu
uygulanmış olan alt sol süt V no’lu dişin hem klinik hem de radyografik görüntüleri
Şekil 3a-3d’de verilmiştir.
MTA Grubu:
Amputasyon materyali olarak Pro Root MTA (Tablo 1) kullanılmıştır. Üretici
firmanın önerileri doğrultusunda MTA tozu hacimce 3:1 oranında steril su ile
karıştırılarak açık olan pulpa dokusu üzerine yerleştirilmiştir. Materyal nemli ortamda
sertleştiği için, saf su ile nemlendirilmiş pelet ile temas ettirilmiş ve takiben pelet
46
uzaklaştırılmıştır.93,99 MTA amputasyonu uygulanmış olan alt sol süt V no’lu dişin hem
klinik hem de radyografik görüntüleri Şekil 2a-2d’de verilmiştir.
Şekil 1. Süt IV no’lu dişin klinik görünümü b. Radyografik görünümü c.
Kuronal pulpa ampute edilmiş ve kanama kontrolü sağlanmış görünümü d. FK
materyali uygulaması sonrası klinik görünüm
47
Şekil 2. a. Süt IV ve V no’lu dişlerin klinik görünümleri b. Radyografik
görünümleri c. Kuronal pulpaların ampute edilmiş ve kanamaları kontrol altına
alınmış görünümleri d. Süt IV nolu dişin KH ve süt V nolu dişin MTA materyali
uygulandıktan sonraki klinik görünümleri
Şekil 3. Süt V no’lu dişin klinik görünümü b. Radyografik görünümü c. Kuronal
pulpa ampute edilmiş ve kanama kontrolü sağlanmış görünümü d. DS materyali
uygulandıktan sonraki görünüm
48
Tüm gruplardaki işlemleri takiben, üretici firmanın önerileri doğrultusunda
hazırlanmış olan 2 mm kalınlığındaki çinko oksit ojenol kaide materyali (Tablo 1)
kavite tabanına yerleştirilmiştir90,119 Daha sonra, matriks bandı (Hahnenkratt, 10145,
Schweiz) ve taşıyıcısı (Hawe neos Dental, 1120, Germany) dişe yerleştirilmiş ve tüm
kavite, bir cam ionomer kaide simanı olan Ionobond ile doldurulmuştur.
C- Üst Restoratif Uygulama
Restoratif uygulamalar, amputasyon uygulamasından hemen sonra aynı seansta
gerçekleştirilmiştir. Tüm gruplarda Ionobond materyalinin üretici tarafından belirtilen
sertleşme süresi için 4 dk beklenmiştir. Rubber dam çıkarılmış ve PÇK uygulanması
için dişlerin kesim işlemine geçilmiştir. Dişin kesimine okluzal yüzden başlanmıştır.
Okluzal yüzün 1/3 kısmı, #14 nolu alev uçlu frez (NorthBel, 847/014, Italy) yardımı ile
tüberkül eğimleri dikkate alınarak 1-1,5 mm kesilmiştir.152 Dikey boyut kaybının veya
dişteki harabiyetin fazla olduğu durumlarda daha az miktarda kesim yapılmasına dikkat
edilmiştir. Daha sonra, ara yüz kesimine geçilmiştir. Frezin kesim yapılan dişe temas
ettirilerek bukko-lingual yönde hareket ettirilmesi ile mezial ve distal kontak noktaları
kaldırılmıştır.
Diş
okluzo-gingival
yönde
10-150’lik
açı
yapacak
şekilde
biçimlendirilmiştir. Vestibul ve lingual yüzlerde aşırı kesimden kaçınılarak mine
kütleleri kaldırılmıştır. Tüm gingival bitirme çizgileri hafifçe subgingival olacak şekilde
basamaksız
olarak
sonlandırılmıştır.
Kesim
sonucu
oluşan
keskin
kenarlar
yuvarlaklaştırılmıştır. Bir kumpas ile karşı arktaki simetrik dişin boyutunun veya (eğer
bu diş mevcut değilse) kesim yapılan dişe komşu dişler arasındaki mesafenin ölçülmesi
ile uygun boyuttaki kuron seçilmiştir. Boğaz yolu steril bir gazlı bez yardımı ile
kapatılmış ve kuron lingualden vestibule doğru diş üzerinde denenmiştir. Kuron
kenarları diş eti içine 0,5-1 mm girecek şekilde ayarlanmış ve okluzyon kontrolü
49
yapılmıştır. Diş etinde aşırı beyazlama olan veya okluzyonda 1 mm’den fazla açıklığa
neden olan durumlarda kuron kenarları kısaltılmış ve kısaltılan yüzeyler Sof-Lex cila
diskleri (Tablo 1) ile cilalanmıştır. Cilalama işleminden sonra, kuron kenarları 114 nolu
pens (003-114-00, Dentaurum, Germany) ile konturlanmıştır. Kuronun oturmasında
problem mevcutsa 139 nolu pens (003-139-00, Dentaurum, Germany) yardımıyla
giderilmiştir. Kuronun sıkı adapte olduğu yerleştirme sırasında “tık” sesinin alınması ile
anlaşılmıştır. Ayrıca, sıkı bir şekilde dişe adapte edilmiş olan kuronun adaptasyon
kontrolü Bite-wing radyografiler ile yapılmıştır. Radyografide kuron kenarlarının minesement bileşiminde olmasına dikkat edilmiştir.159
PÇK ince yapısı nedeniyle radyografide geçirgen göründüğü için amputasyon
materyalinin kontrolü de bu radyografi üzerinde yapılmıştır. Kuronların dişlere
simantasyonu öncesinde diş eti, taşan siman materyalinin yapışmasını önlemek amacı
ile vazelin ile izole edilmiştir. Daha sonra, dişler gazlı bezler ile izole edilmiş ve
üzerlerinde kan ve tükürük kalmayacak şekilde yıkanıp kurutulmuşlardır. Kuronların içi
de yıkanarak temizlenmiş ve kurutulmuştur. Dişe uyumlu bulunan kuronlar cam
ionomer esaslı bir yapıştırıcı siman olan Aquameron (Tablo 1) veya rezin modifiye cam
ionomer yapıştırıcı siman olan RelyX Luting (Tablo 1) simanlarından biri ile simante
edilmişlerdir. Üretici firmanın önerilerine göre hazırlanan siman materyali (Aquameron
ve RelyX Luting için hacimce toz/likit oranı: 1/2, 3/3; sırasıyla) ile kuronun içi
tamamen doldurulmuştur. Kuron lingualden vestibule doğru hafif parmak baskısı ile
yerleştirilmiş ve kuronlu diş ile karşıt diş arasına pamuk rulo konularak anlık ısırtma
yapılmıştır. Taşan fazlalık simanlar pamuk yardımı ile uzaklaştırılmış; ayrıca, siman
sertleştikten sonra siman artıkları ara yüzden diş ipi kullanılarak, lingual ve bukkal
yüzlerde ise bir dental sond yardımı ile temizlenmiş ve tekrar okluzyon kontrol
50
edilmiştir. 1 mm’ye kadar olan yükseklikler tolere edilebilir kabul edilmiştir. Tedavisi
tamamlanmış olan dişlerin oral kamera ile okluzal, vestibul ve lingual görüntüleri
kaydedilmiştir. Tedavi bitirildikten sonra, hastanın anestezi uygulanmış olan bölgesine
ağız köşesinden uç kısmı çıkacak şekilde gazlı bez yerleştirilmiştir. Uyuşma hissi
geçene kadar yemek yememesi; aksi halde, yanak veya dudak ısırma meydana
gelebileceği hastaya ve ebeveyne anlatılmıştır.
Uygulanmış olan amputasyonların ve üst restorasyonların son durumları Şekil 4
ve 5’te verilmiştir.
Şekil 4 a. FK amputasyon ve PÇK uygulanmış olan alt sağ süt IV no’lu dişin
radyografik görünümü b. a’daki dişin klinik görünümü c. DS ve PÇK uygulanmış
olan alt sağ süt V no’lu dişin radyografik görünümü d. c’deki dişin klinik
görünümü
51
Şekil 5. a. KH ve PÇK uygulanmış olan alt sol süt IV ve MTA amputasyon ve
PÇK uygulanmış olan süt V no’lu dişlerin radyografik görünümleri b. a’daki
dişlerin klinik görünümleri
Amputasyon uygulaması gerektirmeyen çürük dişlerin restorasyonları akıcı
kompozit rezin (Tetric Flow) veya poliasit modifiye kompozit rezin (Dyract) ile
gerçekleştirilmiştir.
Bu çalışmada kullanılan materyallerin markaları, içerikleri, ürün numaraları ve
üretici firmaları Tablo 1’de gösterilmiştir.
52
Tablo 1. Çalışmada kullanılan materyaller
Materyal
İçerik
Sakarin
ile
tatlandırılmış
Vision-Gel
Ultracain D-S
Serum
fizyolojik
Klorhex
Calcicur
Formocresol
Viscostat
ProRoot MTA
Sultan Çinko
Oksit
Ojenol
Ionobond
Paslanmaz
Çelik Kuron
Sof-Lex
Aquameron
RelyX Luting
%20
Benzocaine jel
1 ml’nin bileşiminde 40 mg artikain
hidroklorür, 0,006 mg epinefrin
hidroklorür,
0,5
mg
sodyum
metabisülfit, 1 mg sodyum klorür,
0,6325 mg 0,1 N hidroklorik asit ve
1ml enjeksiyonluk su bulunmaktadır.
%0,9 izotonik sodyum klorür. 100
ml’sinde 0,9 gr sodyum klorür (154
mEq/L sodyum ve 154 mEq/L klorür)
%0,2 Klorheksidin glukonat, gliserin,
limon ve nane esansı
Su esaslı, radyoopak KH
1 kısım konsantre solüsyon (19 ml
fomaldehit, 35 ml trikrezol, 15 ml
gliserol, 31 ml su) + 3 kısım gliserol +
1 kısım su
Sıvı bir taşıyıcının içinde %20 demir
sülfat solusyonu ve bağlayıcı ajanlar
içerir.
Toz: Trikalsiyum aluminat, trikalsiyum
silikat, silikat oksit ve trikalsiyum
oksit, ademir oksit, magnezyum ve
radyoopasite için bizmut oksit Likit:
Likit: Steril saf su veya salindir
Molekül formülü ZnO olan bir metal
oksit
Cam polialkenat (ionomer) siman
%77 nikel, %15 krom, %7 demir ve
daha az oranda manganez, silikon ve
karbon
Toz: Na, Ca, cam fluorosilikat ve
poliakrilik asit Likit: Saf su
Toz: Radyoopak fluoroaminosilikat
cam Likit: modifiye, polialkenoik
asidin sudaki solüsyonudur ve HEMA
(2-Hidroksietilmetakrilat)
Ürün no
365
Üretici Firma
Vision-Gel,
Germany
Aventis Pharma,
İstanbul, Türkiye
410149
Biosel, İstanbul,
Türkiye
187-96
Drogsan, Ankara,
Türkiye
Voco Cuxhaven,
Germany
-
1093
-
649
Ultradent, Utah,
USA
03081235
Dentsply,
Konstanz,
Germany
11803
Sultan Chemists,
Englewood, USA
Sultan Chemists,
Englewood, USA
Voco Cuxhaven,
Germany
3M ESPE,
Seefeld, Germany
740109
1083
70-2004-69925
70-2005-23879
1172
3505
3M ESPE,
Seefeld, Germany
Voco Cuxhaven,
Germany
3M ESPE,
Seefeld, Germany
53
V- Amputasyon ve PÇK Uygulamalarının Değerlendirilmesi
Amputasyon ve PÇK uygulanmış olan dişlerin 3’er aylık klinik ve 6’şar aylık
periyotlar
ile
periapikal
radyografiler
kullanılarak
radyografik
kontrolleri
yapılmıştır.47,153 Ayrıca, kontrol periyotlarında diğer dişlerde yeni/tekrarlayan çürük
gelişip gelişmediği de değerlendirilmiştir. Amputasyonların ve PÇK’lerin klinik ve
radyografik değerlendirme kriterleri aşağıda belirtildiği şekildedir.
1- Amputasyonların Klinik ve Radyografik Değerlendirme Kriterleri
a- Klinik Değerlendirme Kriterleri;1,32,55,92,115,125
- vestibul sulkusta şişliğin olup olmaması,
- vestibul diş etinde renk değişikliğinin olup olmaması,
- fistül varlığı
- perküsyon ve palpasyon hassasiyeti olup olmaması ve
- ilgili sahada lenfadenopati olup olmamasıdır.
b- Radyografik Değerlendirme Kriterleri;1,92,115,122,125,168
- periapikal sahada radyolusentlik olup olmaması,
- patolojik internal ve/veya eksternal kök rezorpsiyonu mevcut olup olmaması,
- fizyolojik kök rezorpsiyon durumu ve
- kök kanallarında silikleşmenin mevcut olup olmamasıdır.
2- Üst Restorasyonun Değerlendirme Kriterleri152,154,159,164
- OHI-S,
- Pİ,
- Gİ,
- sulkus ölçümü,
54
- tutuculuk (Bir kaşık ekskavatör ile diş eti oluğu içerinden kurona hafif kuvvet
uygulanarak tespit edilmiştir),
- okluzal yüzey değişimi [aşınma, ezilme ve delinme (Ağız içi kamera ile kaydedilmiş
görüntüler üzerinde değerlendirilmiştir)],
- ara yüz kontağı [(komşu süt azı dişi mevcut ise), diş ipi ara yüzden geçirilerek kontak
mevcut veya açıklık mevcut şeklinde not edilmiştir],
- kenar adaptasyonu (Dental sond ile buccal ve lingual duvarlarda gezilerek, iyi kenar
uyumu, zayıf kenar uyumu ve açıklık var şeklinde değerlendirilmiştir),
- kenar uzunluğu (Diş eti oluğu içerisinde veya diş eti oluğu üzerinde) olarak
belirlenmiştir) ve
- konumdur (Kuronda ilk haline göre göze çarpan bir rotasyon veya aksiyal eğimde
bozulma olup olmamasına göre değerlendirilmiştir).
3- Amputasyon Uygulamalarında Başarısızlık Mevcudiyeti
Belirtilen kriterlere göre kontrol edilen dişler başarılı veya başarısız olarak
değerlendirilmiştir. Meydana gelen başarısızlıklar veya fizyolojik kök rezorpsiyonu
sonucu dişlere çekim endikasyonu konulmuştur.
Çekim endikasyonu şu durumlarda konulmuştur:47,176
1- Çiğnemede ağrıya neden olan aşırı mobilite
2- Bukkal veya labial fistül
3- Vestibul sulkus ve diş etinde şişlik
4- Yaygın periapikal radyolusentlik
5- Alttaki küçük azı dişinin kökünün 2/3’ü oluşmuşsa
6- Radyografik olarak internal rezorpsiyon varlığında ağrı mevcut ise
7- Kök rezorpsiyonu 2/3’ü geçmiş ise.
55
5. ve 7. maddelerden biri veya daha fazlasının mevcut olduğu durumlarda çekim
yapıldıktan sonra yer koruma amaçlı hiçbir işlem yapılmamıştır. 4. maddenin mevcut
olduğu durumlarda, gerekli görülmüş ise yer tutucu uygulanmıştır. Bu maddelerin
dışındaki diğer nedenlerden dolayı çekim yapılmış ise, yer tutucu uygulaması
yapılmıştır.
4- Başarısız Sayılmış Fakat Çekim Endikasyonu Konulmayan Durumlar:
İnternal rezorpsiyon ve pulpa kanal silikleşmesi durumlarının alttaki daimi dişe
zarar vermediği ifade edilmiş ve eğer dişte ağrı veya başka bir semptom mevcut değil
ise, bırakılabileceğinden dolayı bu dişler takip edilmiş; ancak, sonraki kontrollerde
istatistiksel değerlendirmelere dahil edilmemiştir40,115
Çekilmiş
olan dişler histolojik değerlendirme
için %10’luk formalin
solüsyonunda depolanmışlardır.
VI- Amputasyonların histolojik değerlendirmeleri
Işık mikroskobunda histolojik değerlendirmenin yapılacağı dişler, EDTA
(ethylene-diamine-tetraacetic acid) solusyonunda (Neutral EDTA: 250 mg EDTA
disodium salt + 1750 ml distile su) dekalsifiye edilmişlerdir. Daha sonra dişlerin kökleri
-eğer diş üst çeneye ait bir diş ise, meziodistal yönde trifurkal sahadan geçerek bukkal
kökler ile palatinal kök ayrılacak şekilde; eğer diş alt çeneye ait bir diş ise, bukkolingual
yönde furkal sahadan geçecek şekilde- birbirinden ayrılmıştır. Kök rezorpsiyonu daha
düşük seviyede olan kök bu işlem için seçilmiştir. Seçilen kökün kuronal kısmı köke dik
olacak şekilde amputasyon materyaline zarar verilmeksizin bistüri ile kesilerek
uzaklaştırılmıştır. Değerlendirme için her dişin fizyolojik olarak en az rezorbe olan
kökü seçilmiş ve bu kökler %10’luk formalinde ( 10 ml %40’lık formaldehit, 90 ml su)
48-72 saat fikse edilmiştir. Daha sonra, diş kökleri dereceli alkol serileri ile dehidrate
56
edilip ksilol serilerinde şeffaflandırılarak parafinde bloklanmıştır. Parafin bloklardan
mikrotom (Jung. AG. Heıdelberg, Germany) ile kesilen 4-6 µm’lik kesitler cam lamlar
üzerine alınmıştır. Bu kesitler genel histolojik yapıyı değerlendirmek amacıyla
Hematoksilen-eozin (Harris’in hematoksileni) yöntemi ile boyanmıştır. Boyanan
kesitler Kanada Balsamı ile kapatıldıktan sonra ışık mikroskobunda (Nikon. Eklipse E
600) incelenerek 4,10 ve 20X büyütmelerde fotoğrafları alınmıştır.
Histolojik değerlendirme kriterleri:35,60,136,177
1- Dentin köprüsü oluşumu
Skor
Tanımlama
0
Yok
1
Tamamlanmamış
2
Tamamlanmış
2- Dentin köprüsünün kalitesi
Skor
Tanımlama
0
Tubul yok
1
Düzensiz tubuller
2
Düzenli tubuller
3
Tubulsuz+Düzenli tubullu kombinasyonu
4
Tubulsuz+Düzensiz tubullu kombinasyonu
57
3- Pulpal iltihap
Skor
Tanımlama
1
İltihap yok
2
Minimal iltihap
3
Orta seviyede iltihap
4
Yaygın iltihap
5
Apse oluşumu
4-Nekroz yaygınlığı
Skor
Tanımlama
1
Nekroz yok
2
Parsiyel (lokalize) nekroz
3
Total (yaygın) nekroz
5- Dejenerasyon tipi
Skor
Tanımlama
0
Dejenerasyon yok
1
Fibrotik dejenerasyon
2
Kalsifik dejenerasyon
3
Fibrotik+kalsifik dejenerasyon kombinasyonu
58
6- Odontoblast hücre tabakasının devamlılığı
Skor
Tanımlama
0
Yok (Odontoblast hücre tabakası mevcut değil)
1
Düzensiz (Kök kanalı boyunca pulpanın sadece bazı kısımlarda
odontoblast tabakası mevcut)
2
Düzenli (Kök kanalı boyunca odontoblast tabakası mevcut)
7- Kök kanallarında internal rezorpsiyon
Skor
Tanımlama
0
Yok
1
Var
8- İrritasyon dentini birikimi
Skor
Tanımlama
0
Yok
1
Var
59
VII- İstatistiksel Değerlendirme:
Amputasyon uygulamalarından önce dişlerin klinik ve radyografik seçim
kriterlerinin ve kontrol seanslarında amputasyonların klinik ve radyografik başarı
durumlarının değerlendirilmesinde değerlendirici-içi tekrarlanabilirlik Kappa istatistiği
kullanılarak hesaplanmıştır.
Amputasyon materyallerine göre hastaların yaş ortalamaları ve takip süreleri
arasında farklılığın olup olmadığı, tek yönlü ANOVA kullanılarak karşılaştırılmıştır.
Amputasyon uygulamaları arasında yaş, cinsiyet, çene, diş tipi, kök rezorpsiyon
seviyesi ve materyal faktörlerine göre TB, Bşr, TK ve Bşz kriterleri esas alınarak
farklılık olup olmadığı χ2 analizi kullanılarak tespit edilmiştir.
Yukarıdaki faktörler esas alınarak amputasyon uygulamalarının “sağ kalım”
oranlarının karşılaştırılmasında Wilcoxon testi kullanılmıştır. Takip süresi boyunca
değerlendirmesi yapılan amputasyonlu dişlerden elde edilen “sağ kalım” sürelerinin
grafik üzerinde verilmesini sağlamak; ayrıca, amputasyonlu tüm dişlerin son durum
ihtimallerini değerlendirilebilmek için Kaplan Meier analizi kullanılmıştır.
Histolojik değerlendirme sonucunda amputasyon materyalleri arasında; dentin
köprüsü, dentin köprüsü kalitesi, iltihap, nekroz yaygınlığı, odontoblast hücre
tabakasının devamlılığı ve dejenerasyon tipi kriterleri açısından farklılık olup
olmadığının tespitinde tek yönlü Kruskal-Wallis varyans analizi kullanılmıştır. Eğer
farklılık mevcut ise, farklılığın tespiti için Mann-Whitney U testi kullanılmıştır. Kök
kanallarında daralma ve kök kanallarında internal rezorpsiyon kriterlerine göre farklılık
olup olmadığının tespitinde ise, Kolmogorov Simirnov iki örnek testi kullanılmıştır.
Kök rezorpsiyonu başlamamış (Resi) ve henüz başlamış (Res1/4) dişler arasında internal
60
rezorpsiyon açısından farklılık ve ilişki olup olmadığı χ2 ve Spearman Korelasyon
testleri kullanılarak tespit edilmiştir. Kök rezorpsiyon seviyesi ile internal
rezorpsiyonun ilişkisini tespit etmek amacı ile Korelasyon analizi uygulanmıştır.
Amputasyon uygulanan hastaların OHI-S değerlerini ve dişlerin Pİ, Gİ ve sulkus
ölçüm değerlerinin zamana bağlı dağılımları arasında restorasyon tipine ve amputasyon
materyaline göre farklılık olup olmadığının tespiti için ANOVA tekrarlı ölçümlerde
varyans analizi ve Bonferroni çoklu karşılaştırma testi uygulanmıştır.
Bu çalışmanın histoloji kısmındaki internal rezorpsiyon ve irritasyon dentini
birikimi kriterleri hariç tüm kriterlere göre istatistiksel değerlendirmeler SPSS 11.5
(SPSS Inc., Chicago IL, USA) istatistik programında %5 önem seviyesinde yapılmıştır.
Bu iki kritere göre istatistiksel analiz, SPSS istatistik programında KolmogorovSmirnov iki örnek testi bulunmadığı için Özdamar’ın178 belirttiği şekilde ve %5 önem
seviyesinde yapılmıştır.
61
BULGULAR
Bu çalışmada 6-8 yaşları arasındaki (ort. 7,12±0,8 yıl) 108 çocuğun (53 kız, 55
erkek) toplam 210 adet süt I. veya II. azı dişine çeşitli amputasyon uygulamaları
yapılmıştır. Amputasyon uygulamalarının yaş, cinsiyet ve süt azı dişlerine göre
dağılımları Tablo 2’de verilmiştir.
Tablo 2. Amputasyon uygulamalarının yaşlara ve süt azı
dişlerine göre dağılımı
Amputasyon materyalleri
Yaş
Cinsiyet Diş
Toplam
FK KH DS
MTA
Tipi
Kız
6
Erkek
Kız
7
Erkek
Kız
8
Erkek
Toplam
IV
3
3
5
5
16
V
3
4
2
4
13
IV
6
6
3
3
18
V
3
6
3
1
13
IV
2
5
3
4
14
V
6
5
3
2
16
IV
6
10
4
7
27
V
6
4
7
7
24
IV
5
2
4
3
14
V
6
4
6
7
23
IV
3
3
4
3
13
V
4
5
6
4
19
53
57
50
50
210
Tablodaki tüm verilerin dağılımında diş sayısı esas alınmıştır.
Amputasyon uygulamalarından önce dişlerin klinik ve radyografik seçim
kriterlerinin, kontrol seanslarında amputasyonların klinik ve radyografik başarı
durumlarının ve periodontal doku durumlarının değerlendirilmesinde değerlendirici-içi
tekrarlanabilirlik için Kappa değerleri sırasıyla 0,92, 0,85 ve 0,87 olarak hesaplanmıştır.
62
Şekil 6’da, amputasyon uygulamalarının süt azı dişlerinin numaralarına göre
dağılımları verilmiştir. Toplam 102 süt I. azı dişine ve 108 süt II. azı dişine amputasyon
uygulanmıştır. 45 hastaya 1’er, 33 hastaya 2’şer, 21 hastaya 3’er ve 9 hastaya 4’er adet
amputasyon uygulaması yapılmıştır.
45
41
40
33
Frekans
35
28
27
30
23
25
20
22
18
18
15
10
5
0
54
55
64
65
74
75
84
85
Diş numaraları
Şekil 6. Amputasyon uygulamalarının süt azı dişlerinin numaralarına göre dağılımı
Amputasyon materyallerine göre, hastaların yaş ortalamalarının ve sonuç
kriterleri göz önünde bulundurulmaksızın hesaplanan ortalama takip sürelerinin
dağılımı Tablo 3’te verilmiştir. Amputasyon materyallerine göre, yapılan tek yönlü
varyans analizi sonucunda, hastaların hem yaş grupları hem de takip süreleri arasında
istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamıştır (P>0,05).
63
Tablo 3. Farklı amputasyon materyalleri uygulanan grupların yaş ortalamaları
(yıl), ortalama takip süreleri (ay) ve standart sapmaları
Yaş Ortalaması±SD
Takip süresi±SD
Materyal
[Mod;Medyan]
[Mod;Medyan]
FK
7,1±0,8 [7;7]
20,5±7,5 [24;24]
KH
7,0±0,8 [7;7]
19,8±8,5 [24;24]
DS
7,1±0,8 [7;8]
21,4±6,8 [24;24]
MTA
7,1±0,8 [7;7]
23,3±5,1 [24;24]
Mod: Veriler içinde frekansı en büyük olan değer
Medyan: Verilerin büyüklüklerine göre sıralanmasında tam ortaya düşen değer
Amputasyon Uygulamalarının Klinik ve Radyografik Bulguları
Amputasyon materyallerinin klinik ve radyografik değerlendirmelere göre tespit
edilen başarısızlık durumlarının dağılımları Tablo 4’te verilmiştir.
Tablo 4. Amputasyonların başarısızlıklarının
edildikleri durumlara göre dağılımları
tespit
Başarısızlık
Materyal
FK
Klinik
2
Radyografik
7
KH
3
9
DS
0
6
MTA
1
4
Toplam
6
26
Tablo 4’e göre, çalışma süresince toplam 210 dişin 6’sında (%2,9) klinik
başarısızlık gözlenmiş ve bunların tümünde radyografik başarısızlık da tespit edilmiştir.
Yalnızca radyografik başarısızlık 20 dişte (%9,5) not edilmiştir.
Klinik ve radyografik değerlendirmeler sonucu, yaş, cinsiyet, çene, diş, kök
rezorpsiyon seviyesi ve materyal faktörlerinin TB, Bşr, TK ve Bşz sonuç kriterlerine
64
göre dağılımları elde edilmiştir. Faktörlerin sonuç kriterlerine göre dağılımları ve χ2
analiz sonuçları Tablo 5’te verilmiştir.
Tablo 5. Yaş, cinsiyet, çene, diş tipi, kök rezorpsiyonu ve materyallere göre klinik ve
radyografik olarak belirlenen sonuç kriterlerinin dağılımı ve χ2 analiz sonuçları
Sonuç Kriterleri [(%)]
Faktörler
TB
Bşr
TK
Bşz
Toplam
P
6
25 (42,4)
14 (23,7)
8 (13,6)
12 (20,3)
59 (100)
7
34 (41,5)
30 (36,6)
10 (12,2)
8 (9,7)
82 (100)
8
22 (31,9)
35 (50,7)
6 (8,7)
6 (8,7)
69 (100)
Toplam
81(38,6)
79 (37,6)
24 (11,4)
26 (12,4)
210 (100)
Kız
23 (24)
43 (44,8)
18 (18,7)
12 (12,5)
96 (100)
Erkek
58 (50,9)
36 (31,6)
6 (5,2)
14 (12,3)
114 (100)
Toplam
81 (38,6)
79 (37,6)
24 (11,4)
26 (12,4)
210 (100)
Alt
48 (40)
37 (30,8)
11 (9,2)
24 (20)
120 (100)
Üst
33 (36,7)
42 (46,7)
13 (14,4)
2 (2,2)
90 (100)
Toplam
81 (38,6)
79 (37,6)
24 (11,4)
26 (12,4)
210 (100)
IV
37 (36,3)
38 (37,2)
12 (11,8)
15 (14,7)
102 (100)
V
44 (40,7)
41 (38)
12 (11,1)
11 (10,2)
108 (100)
Toplam
81 (38,6)
79 (37,6)
24 (11,4)
26 (12,4)
210 (100)
1
75 (45,7)
50 (30,5)
17 (10,4)
22 (13,4)
164 (100)
Kök Rez.
2
6 (13)
29 (63)
7 (15,3)
4 (8,7)
46 (100)
Seviyesi
Toplam
81 (38,6)
79 (37,6)
24 (11,4)
26 (12,4)
210 (100)
FK
16 (30,2)
23 (43,4)
7 (13,2)
7 (13,2)
53 (100)
KH
22 (38,9)
14 (24,5)
12 (20,9)
9 (15,7)
57 (100)
DS
16 (32)
23 (46)
5 (10)
6 (12)
50 (100)
MTA
27 (54)
19 (38)
0 (0)
4 (8)
50 (100)
Toplam
81 (38,6)
79 (37,6)
24 (11,4)
26 (12,4)
210 (100)
Yaş
Cinsiyet
Çene
Diş tipi
Materyal
Tabloda verilmiş olan sayıların tümü diş sayılarını ifade etmektedir.
1: Kök rezorpsiyonu başlamamış (Resi skoru), 2: Kök rezorpsiyonu henüz başlamış (Res1/4skoru)
TB: Takip bitirme
Bşr: Başarılı
TK: Takip Kaybı
Bşz: Başarısız
†: Marjinal seviyede önemli
*: %5’lik önem seviyesinde anlamlı
0,054†
0,000*
0,000*
0,762
0,000*
0,033*
65
Tablo 5’teki faktörlerin sonuç kriterlerine göre istatistiksel değerlendirmeleri
şöyledir:
Yaş grupları arasında istatistiksel olarak marjinal önem seviyesinde anlamlı
farklılık tespit edilmiştir (P<0,05). χ2 analizinin kendi içinde parçalanması sonucu,
farklılığın Bşr ve Bşz sonuç kriterlerinden kaynaklandığı bulunmuştur.
Cinsiyet faktörü değerlendirildiğinde, kızlar ve erkekler arasındaki farklılık
istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (P<0,05). Farklılığın TB sonuç kriterinden
kaynaklandığı tespit edilmiştir.
Çene faktörü göz önünde bulundurulduğunda, alt ve üst çene arasında
istatistiksel olarak anlamlı farklılık olduğu tespit edilmiştir (P<0,05). Farklılık yaratan
sonuç kriterinin Bşz olduğu bulunmuştur.
Diş tipi faktörüne göre, süt I. ve süt II. azılar arasında istatistiksel olarak anlamlı
farklılık bulunmamıştır (P>0,05).
Kök rezorpsiyon seviyeleri faktörü değerlendirildiğinde, kök rezorpsiyonu
başlamamış (Skor=Resi) ve henüz başlamış (Skor=Res1/4) dişler arasında istatistiksel
olarak anlamlı farklılık tespit edilmiştir (P<0,05). Farklılığın sonuç kriterlerinden
TB’den kaynaklandığı bulunmuştur.
Materyal faktörünün klinik ve radyografik olarak değerlendirilmesi sonucunda,
materyaller arasındaki farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (P<0,05). χ2
analizinin kendi içinde parçalanması sonucu, farklılık yaratan materyalin KH ve sonuç
kriterlerinin de TB, Bşr ve TK olduğu tespit edilmiştir.
Amputasyon materyallerine göre sonuç kriterlerinin sayıları ve ortalama ay
dağılımları Tablo 6’da verilmiştir.
66
Tablo 6. Amputasyon materyallerine göre sonuç kriterlerinin sayıları (n) ve
ortalama ay dağılımları (Ay±SD)
Sonuç Kriterleri
Materyaller
TB
Bşr
TK
Bşz
FK
16/25,3±1,5
23/23,0±3,2
7/2,1±2,3
7/10,3±4,8
KH
27/25,5±1,5
14/24,2±2,3
12/2,4±2,2
9/11,0±4,5
DS
16/25,3±1,5
23/23,4±2,3
5/3,6±2,5
6/13,0±4,5
MTA
27/25,8±1,5
19/23,2±1,7
0/0,0±0,0
4/7,5±3,0
Toplam
86/25,5±1,5
79/23,4±2,4
24/2,6±2,3
26/10,7±4,5
Farklı
tipteki
amputasyonların
farklı
zaman
dilimlerindeki
klinik
başarısızlıklarının dağılımı Tablo 7’de verilmiştir.
Tablo 7. Farklı tipteki amputasyonların farklı zaman dilimlerindeki klinik
başarısızlıklarının dağılımları
Aylar (Bşz/n)
Materyal
3
6
9
12
15
18
21
24
27
ΣN
FK
2/48
0/46
1/44
0/43
0/39
0/39
0/37
0/34
0/11
3
KH
0/52
0/47
1/43
0/42
1/38
0/37
0/36
0/33
0/16
2
DS
0/48
0/47
0/44
0/44
0/41
0/41
0/39
0/32
0/12
0
MTA
0/50
1/50
0/47
0/47
0/46
0/46
0/46
0/40
0/17
1
Farklı tipteki amputasyonların farklı zaman dilimlerindeki radyografik
başarısızlıklarının dağılımı Tablo 8’de verilmiştir.
67
Tablo 8. Farklı tipteki amputasyonların faklı zaman dilimlerindeki radyografik
başarısızlıklarının dağılımları
Aylar (Bşz/n)
Materyal
ΣN
6
12
18
24
FK
2/46
4/43
1/39
0/34
7
KH
1/47
5/42
2/37
1/33
9
DS
1/47
3/44
2/41
0/32
6
MTA
3/50
1/47
0/46
0/40
4
Amputasyonların klinik başarısızlıkları vestibul sulkusta şişlik, vestibul diş
etinde renk değişimi, fistül, perküsyon hassasiyeti, palpasyon hassasiyeti ve
lenfadenopati kriterlerinin kombinasyonları şeklinde gözlendiği için dağılımları
verilmemiştir. Bununla beraber, radyografik başarısızlıklar birbirinden bağımsız
şekillerde not edildiği için dağılımları verilmiştir. Amputasyon materyallerinde
radyografik olarak tespit edilen başarısızlık şekilleri Tablo 9’da gösterilmiştir.
Tablo 9: Amputasyon Materyallerinin Radyografik Başarısızlık Şekilleri
Materyaller
Toplam
Başarısızlık
Şekilleri
FK
KH
DS
MTA
Periapikalde
radyolusentlik
2
2
0
1
4 (%16)
İnternal
rezorpsiyon
1
3
4
3
11 (%44)
Eksternal
rezorpsiyon
0
0
0
0
0 (%0)
Pulpa kanal
silikleşmesi
Toplam
4
4
2
0
10 (%40)
7 (26,9)
9 (34,6)
6 (23,1)
4 (15,4)
26 (%100)
68
Tablo 9’da gösterilen “başarısızlık şekillerinin” tümü farklı dişlerde meydana
gelmiştir. Aynı dişte birden fazla “başarısızlık şekli” tespit edilmemiştir. Yaygın olarak
internal rezorpsiyon ve pulpa kanal silikleşmesi görülmüştür.
Tespit edilen klinik ve radyografik başarısızlık şekilleri Şekil 7’de verilmiştir
Şekil 7. a. Alt süt V no’lu dişte enfeksiyon sonucu meydana gelen fistül oluşumu; b. a’
daki süt V no’lu dişin radyografik görünümü (Furkal sahadan periapikal sahaya uzanan
radyolusentlik); c. Üst süt V no’lu dişin distal kökünde internal rezorpsiyon; d. Alt süt
IV no’lu dişin mezial kökünde pulpa kanal silikleşmesi
Klinik ve radyografik olarak başarı sergileyen bir dişin görünümü Şekil 8’de verilmiştir.
69
Şekil 8. a. Klinik ve radyografik olarak başarı sergileyen süt IV no’lu dişin 24 aylık
radyografik görünümü (Distal kökte dentin köprüsü oluşumu); b. Klinik ve radyografik
olarak başarı sergileyen süt IV no’lu dişin 27 aylık klinik görünümü. (PÇK’de ezilme)
70
Amputasyon Uygulamalarının Sağ Kalım Bulguları
Bu çalışmadaki amputasyonların çeşitli faktörlere göre (yaş, cinsiyet, çene, diş
tipi, kök rezorpsiyon seviyesi ve materyal) Kaplan-Meier analiz yöntemi ile elde
edilmiş olan sağ kalım grafiklerinin y eksenindeki ondalıklı rakamlar sağ kalım
yüzdelerini göstermektedir (0,1=%10 ve 1,0=%100).
Yaş faktörü göz önünde bulundurulduğunda, 6 ve 7 yaş için en son
başarısızlıklar 18. ayda gözlenmiştir. Bu aydan itibaren sağ kalım oranları sırasıyla
%76,9 ve %88,8’dir. 6 yaş grubundaki çocuklara uygulanmış olan amputasyonların
47’si (%79,7) başarılı olurken, 7 yaş grubuna uygulanan amputasyonların 73’ü (%90,1)
başarılı bulunmuştur. 6 yaş grubundaki çocuklara uygulanmış olan amputasyonların
12’sinde (%20,3) başarısızlık gözlenirken, 7 yaş grubuna uygulanan amputasyonların
8’inde (%9,9) başarısızlık gözlenmiştir. 6 ve 7 yaş için ortalama sağ kalım süreleri 23
ve 25 aydır. 8 yaş için en son başarısızlık 24. ayda gözlenmiş ve bu aydan itibaren sağ
kalım oranı %89,9 olarak hesaplanmıştır. 8 yaş grubunda 64 (%91,4) amputasyon
başarılı, 6 (%8,6) amputasyon başarısız bulunmuştur. 8 yaş için ortalama sağ kalım
süresi 26 aydır.
Şekil 9’da amputasyonların yaş gruplarına göre zamana bağlı sağ kalım eğrileri
verilmiştir. Buna göre, en keskin düşüşlerin 6 yaş grubunda olduğu, diğer gruplardaki
düşüşlerin hemen hemen birbirine yakın seyrettiği görülmüştür. 6 ve 7 yaş grubu, 18.
aydan çalışmanın sonuna kadar düz seyrederken, 8 yaş grubu, 12 ile 24 ay arasında düz
bir seyir göstermiştir. Yaş gruplarının sağ kalımları arasında istatistiksel olarak marjinal
seviyede anlamlı farklılık tespit edilmiştir (Wilcoxon: P=0,05).
71
Yaşa Bağlı Sağ Kalım
1,0
,9
,8
Yaş
Sağ Kalım
,7
,6
8-yaş
,5
,4
7-yaş
,3
,2
6-yaş
30
27
24
21
18
15
12
9
6
3
0
,1
Takip Süresi (Ay)
Şekil 9. Amputasyonların yaş gruplarına göre zamana bağlı Kaplan-Meier sağ kalım
eğrileri
Cinsiyet faktörü değerlendirildiğinde, kızlar için en son başarısızlıklar 18. ayda
meydana gelmiştir. Bu aydan itibaren sağ kalım oranı %84,8’dir. Kızlara uygulanan
amputasyonların 84’ünün (%87,5) başarılı ve 12’sinin (%12.5) başarısız olduğu
gözlenmiştir. Kızlar için ortalama sağ kalım süresi 25 aydır. Erkekler için en son
başarısızlık 24. ayda tespit edilmiştir. Bu aydan itibaren sağ kalım oranı %87,0’dır.
Erkeklere uygulanan amputasyonların 100’ünde (%87,7) başarı ve 14’ünde (%12,3)
başarısızlık tespit edilmiştir. Erkekler için ortalama sağ kalım süresi 25 aydır.
72
Cinsiyete Bağlı Sağ Kalım
1,0
,9
,8
Sağ Kalım
,7
,6
Cinsiyet
,5
,4
Erkek
,3
,2
Kız
30
27
24
21
18
15
12
9
6
3
0
,1
Takip Süresi (Ay)
Şekil 10. Amputasyonların cinsiyetlere göre zamana bağlı Kaplan-Meier sağ kalım
eğrileri
Şekil 10’da amputasyonların cinsiyetlere göre zamana bağlı sağ kalım eğrileri
verilmiştir. Buna göre, kızların eğrisi 18. aydan çalışmanın sonuna kadar düz bir seyir
göstermiştir. Erkeklerde 15-24 ay arası düz bir seyir gösterirken, 24. ayda tekrar düşme
görülmüş ve yine düz bir seyir sergilemiştir. Kızlar ve erkekler 27 ay boyunca benzer
sağ kalım sergilemişlerdir ve aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit
edilmemiştir (Wilcoxon: P=0,63).
Çene faktörü göz önüne alındığında, üst çenede en son başarısızlık 9. ayda not
edilmiş ve bu aydan itibaren sağ kalım oranı %97,5 olarak hesaplanmıştır. Üst çeneye
uygulanan amputasyonların 87’si (%97,7) başarılı bulunurken, 2’si (%2,3) başarısız
bulunmuştur. Üst çene için ortalama sağ kalım süresi 26 aydır. Alt çenede en son
başarısızlık 24. ayda not edilmiş ve bu aydan itibaren sağ kalım oranı %78,2 olarak
hesaplanmıştır. Alt çeneye uygulanan amputasyonların 97’si (%80,2) başarılı
73
bulunurken, 24’ü (%19,8) başarısız bulunmuştur. Alt çene için ortalama sağ kalım
süresi 24 aydır.
Çeneye Bağlı Sağ Kalım
1,0
,9
,8
Sağ Kalım
,7
,6
Çene
,5
,4
Alt
,3
,2
Üst
30
27
24
21
18
15
12
9
6
3
0
,1
Takip Süresi (Ay)
Şekil 11. Amputasyonların çenelere göre zamana bağlı Kaplan-Meier sağ kalım eğrileri
Şekil 11’de amputasyonların çenelere göre zamana bağlı sağ kalım eğrileri
verilmiştir. Buna göre, üst çene eğrisi başlangıçtan çalışma sonuna kadar çok az düşüş
sergileyerek düz bir seyir göstermiştir. Alt çenede ise, 12. ayda keskin bir düşüş
gözlenmiş ve bunu keskin olmayan düşüşler izlemiştir. Üst çenenin alt çeneye göre
istatistiksel olarak anlamlı seviyede daha yüksek sağ kalım sergilediği tespit edilmiştir
(Wilcoxon: P=0,00).
Diş tipi faktörü değerlendirildiğinde, süt I. azılar için en son başarısızlıklar 18.
ayda tespit edilmiştir. Bu aydan itibaren sağ kalım oranı %83,6’dır. Süt I. azı dişlerine
uygulanan amputasyonların 87’sinin (%85,3) başarılı ve 15’inin (%14,7) başarısız
olduğu bulunmuştur. Süt I. azı dişleri için ortalama sağ kalım süresi 24 aydır. Süt II. azı
74
dişleri için en son başarısızlık 24. ayda tespit edilmiştir. Bu aydan itibaren sağ kalım
oranı %88,4’tür. Süt II. azı dişlerine uygulanan amputasyonların 97’si (%89,8) başarılı
ve 11’i (%10,2) başarısız bulunmuştur. Süt II. azı dişleri için ortalama sağ kalım süresi
25 aydır.
Şekil 12’de amputasyonların diş tiplerine göre zamana bağlı sağ kalım eğrileri
verilmiştir. Buna göre, süt I. azıların eğrisi 12. ayda keskin bir düşüş sergilerken, diğer
periyotlarda keskin olmayan düşüşler göstermiş veya düz bir seyir göstermiştir. Bununla
birlikte, süt II. azıların eğrisi daha keskin düşüşler göstermiş, 18. aydan itibaren düz bir
seyir sergilemiştir. Süt II. azılar, süt I. azılara göre tüm kontrollerde daha yüksek sağ
kalım sergilemiş olsalar da aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit
edilmemiştir (Wilcoxon: P=0,25).
Diş Tipine Bağlı Sağ Kalım
1,0
,9
,8
Sağ Kalım
,7
,6
Diş Tipi
,5
,4
Süt II. azı
,3
,2
Süt I. azı
30
27
24
21
18
15
12
9
6
3
0
,1
Takip Süresi (Ay)
Şekil 12. Amputasyonların diş tiplerine göre zamana bağlı Kaplan-Meier sağ kalım
eğrileri
75
Kök rezorpsiyon faktörü göz önünde bulundurulduğunda, kök rezorpsiyonu
başlamamış olan dişler (Skor=Resi) için en son başarısızlık 24. ayda meydana gelmiştir
ve bu aydan itibaren sağ kalım oranı %85,2 olarak hesaplanmıştır. Kök rezorpsiyonu
başlamamış dişlere uygulanan amputasyonların 143’ü (%86,7) başarılı bulunurken,
22’si (%13,3) başarısız bulunmuştur. Kök rezorpsiyonu başlamamış dişler için ortalama
sağ kalım süresi 25 aydır. Kök rezorpsiyonu henüz başlamış dişler (Skor=Res1/4) için en
son başarısızlık 18. ayda meydana gelmiştir. Bu aydan itibaren sağ kalım oranı %89,6
olarak
hesaplanmıştır.
Kök
rezorpsiyonu
henüz
başlamış
dişlere
uygulanan
amputasyonların 41’i (%91,1) başarılı bulunurken, 4’ü başarısız (%8,9) bulunmuştur.
Kök rezorpsiyonu henüz başlamış dişler için ortalama sağ kalım süresi 25 aydır.
Kök Rezorpsiyonuna Bağlı Sağ Kalım
1,0
,9
,8
Sağ Kalım
,7
,6
Kök Rezorpsiyonu
,5
,4
Başlamış
,3
,2
Başlamamış
30
27
24
21
18
15
12
9
6
3
0
,1
Takip Süresi (Ay)
Şekil 13. Amputasyonların kök rezorpsiyon seviyelerine göre zamana bağlı KaplanMeier sağ kalım eğrileri
Şekil 13’te amputasyonların kök rezorpsiyon seviyelerine göre zamana bağlı
sağ kalım eğrileri verilmiştir. Buna göre, kök rezorpsiyonu başlamamış ve henüz
76
başlamış dişlerin eğrileri benzer şekilde seyir sergilemişlerdir. Her iki eğride de en
keskin düşmelerin 12. ayda meydana geldiği görülmüştür. Kök rezorpsiyonu
başlamamış dişlerde, henüz başlamış olanlara göre daha düşük sağ kalım gözlenmiş olsa
da, aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamıştır (Wilcoxon: P=0,47).
Materyal faktörü değerlendirildiğinde, FK ve DS materyalleri için en son
başarısızlık 18. ayda gözlenmiştir. Bu aydan itibaren sağ kalım oranları sırasıyla %84,9
ve %86,7 olarak hesaplanmıştır. FK materyali ile yapılan amputasyonların 46’sı
(%86,8) başarılı bulunurken, DS materyali ile yapılan amputasyonların 44’ü başarılı
(%88) bulunmuştur. FK materyali ile yapılan amputasyonların 7’sinde (%13,2)
başarısızlık gözlenirken, DS materyali ile yapılan amputasyonların 6’sı (%12) başarısız
bulunmuştur. FK ve DS materyalleri ile yapılan amputasyonların ortalama sağ kalım
süreleri sırasıyla 24 ve 25 aydır. KH materyali için en son başarısızlık 24. ayda
gözlenmiş ve bu aydan itibaren sağ kalım oranı %80,1 olarak hesaplanmıştır. KH
materyali ile gerçekleştirilmiş olan amputasyonların 48’i (%84,2) başarılı bulunurken
9’u (%15,8) başarısız bulunmuştur. KH materyali ile gerçekleştirilen amputasyonların
ortalama sağ kalım süresi 24 aydır. MTA materyali için en son başarısızlık 12. ayda
meydana gelmiş ve bu aydan itibaren sağ kalım oranı %92,0 olarak hesaplanmıştır.
MTA materyali ile yapılan amputasyonların 46’sı (%92) başarılı bulunurken, 4’ü (%8)
başarısız bulunmuştur. MTA materyali ile uygulanan amputasyonların ortalama sağ
kalım süresi 25 aydır. Tüm amputasyonların 184’ü (%87,6) başarılı bulunurken 26’sı
(%12,4) başarısız bulunmuştur.
77
Materyale Bağlı Sağ Kalım
1,0
Materyal
,9
,8
Sağ Kalım
,7
MTA
,6
DS
,5
,4
KH
,3
,2
,1
30
27
24
21
18
15
12
9
6
3
0
FK
Takip Süresi (Ay)
Şekil 14. Amputasyonların materyallere göre zamana bağlı Kaplan-Meier sağ kalım
eğrileri
Şekil 14’te amputasyonların materyallere göre zamana bağlı sağ kalım eğrileri
verilmiştir. Buna göre, sağ kalım eğrileri değerlendirildiğinde, FK ve DS 18. aydan
itibaren düz bir seyir izlemişlerdir. KH materyali çalışma boyunca düşüşler göstermiştir.
MTA materyali için grafik 12. aydan çalışmanın sonuna kadar düz bir seyir
göstermiştir. Materyallerin sağ kalımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık
tespit edilmemiştir (Wilcoxon: P=0,53).
78
Amputasyon Uygulamalarının Histolojik Bulguları
Histolojik değerlendirme için 36 diş çekilmiş; bununla birlikte, bunlardan 10’u
histolojik kesitlerin alınıp hazırlanması sırasında kaybedilmiştir. Kesit alınabilmiş olan
26 örneğin tümü değerlendirilebilmiştir. Değerlendirme için her bir dişin en uzun kökü
seçilmiş, diğer kökler kök rezorpsiyonunun ilerlemesinden dolayı tercih edilmemiştir.
Histolojik değerlendirme için hazırlanan dişler, amputasyon uygulaması sonrasında 4
aydan 27 aya kadar süreyle (ort. 22,4±6,1 ay) ağızda kalan dişlerden oluşmuştur.
Bunlardan 9 diş, klinik ve radyografik olarak başarılı olarak kaydedilmiş ve fizyolojik
kök rezorpsiyonu ilerlediğinden dolayı (ort. 24,1±5,8 ay); 3 diş, enfeksiyon nedeni ile
klinik ve radyografik olarak başarısız olarak kaydedildiğinden dolayı (ort. 10,3±5,5 ay)
ve 14 diş ise, radyografik değerlendirmelerde başarısız olarak kaydedilmiş; fakat, ,
fizyolojik kök rezorpsiyonu ilerlediğinden dolayı (ort. 23,9±3,0 ay) çekilmiş ve
incelenmiştir. DS grubunda klinik başarısızlık gözlnmediğinden dolayı, klinik ve
radyografik başarısızlık sergileyen örneklerin içerisinde DS grubuna ait örnek
bulunmamıştır.
FK ve KH amputasyonlu dişlerin histolojik değerlendirme kriterlerine göre skor
dağılımları Tablo 10’da verilirken, diğer materyallerin skor dağılımları Tablo 11’de
verilmiştir. Tablo 10 ve 11’deki histolojik değerlendirme kiterlerine göre elde edilen
sonuçların özeti ve istatistiksel analiz sonuçları Tablo 12’de verilmiştir.
79
80
81
82
Amputasyon materyalleri arasında, dentin köprüsü, dentin köprüsü kalitesi,
iltihap, nekroz yaygınlığı, odontoblast hücre tabakasının devamlılığı ve dejenerasyon
kriterleri açısından farklılığın tespiti için Kruskal Wallis analizi kullanılarak yapılan
istatistiksel analiz sonucunda, dejenerasyon kriterine göre farklılık anlamlı (P<0,05),
diğer faktörlere göre ise, anlamsız bulunmuştur (P>0,05). Dejenerasyon kriterinde
gözlenen farklılığın hangi gruptan kaynaklandığını tespit etmek için uygulanan MannWhitney U testi sonucunda, farklılığın MTA-DS grupları arasında oluştuğu
bulunmuştur (P<0,05).
Kök kanallarında internal rezorpsiyon ve irritasyon dentini
birikimi kriterlerine göre yapılan Kolmogorov-Smirnov iki örnek testine göre,
farklılığın anlamsız olduğu tespit edilmiştir (P>0,05).
Kök rezorpsiyonu başlamamış dişler ile henüz başlamış dişlere uygulanmış olan
amputasyonlardan sonra, meydana gelen internal rezorpsiyonlar arasında istatistiksel
olarak anlamlı farklılık bulunmamıştır (P>0,05). Kök rezorpsiyonu ile internal
rezorpsiyon arasında bir ilişki olup olmadığının tespiti için uygulanmış olan Spearman
Korelasyon analizi sonucunda, aralarında pozitif bir ilişki olduğu saptanmıştır
(R=0,623).
Meydana gelen dentin köprüleri MTA grubunda çoğunlukla “tamamlanmış”
(Skor 2) iken, diğer gruplarda ise, daha çok “tamamlanmamış” (Skor 0) şekilde
görülmüştür. Tüm gruplarda en fazla “tubulsuz” (Skor 0) dentin köprüsü kalitesi ile
karşılaşılmıştır.
İltihap değerlendirildiğinde, tüm gruplarda iltihap yanıtlarına rastlanmış;
bununla birlikte, hiçbir grupta apse oluşumu (Skor 5) ile karşılaşılmamıştır. Lokalize
nekrozun (Skor 2) tüm gruplarda meydana gelebildiği gözlenirken, yaygın nekroz (Skor
3) MTA dışındaki gruplarda tespit edilmiştir.
83
Değerlendirilmiş olan amputasyonlu dişlerin hiçbirinde “düzenli odontoblast
tabakası”na (Skor 2) rastlanmamıştır. En az dejenerasyona MTA grubunda rastlanırken,
DS amputasyonlu dişlerin tümünde dejenerasyon not edilmiştir.
İnternal rezorpsiyona en az FK grubunda rastlanırken, DS grubundaki tüm
dişlerde bu bulgu gözlenmiştir. Pulpa kanal silikleşmesine ise, KH ve MTA grupları
arasında ve FK ve DS grupları arasında benzer şekilde rastlanmıştır.
Histolojik değerlendirme kriterlerine ait bulgular Şekil 15’ten Şekil 26’ya kadar
verilmiştir.
84
Şekil 15. a. KH amputasyonlu dişe ait küçük büyütmedeki ışık mikroskobu
görünümü [DK: Dentin köprüsü (Tamamlanmış tubulsuz); *: Pulpada dev hücreler; KD:
Kalsifik dejenerasyon; O: Düzensiz odontoblast tabakası (10X)]; b. A’daki dentin
köprüsünün daha büyük büyütmedeki görünümü [DK: Dentin köprüsü (20X) (507†)]
Şekil 16. a. KH amputasyonlu süt azı dişinin küçük büyütmedeki ışık
mikroskobik görünümü [DK: Tamamlanmamış tubulsuz dentin köprüsü; NT: Köprünün
altında nekrotik pulpa tabakası; FD: Fibrotik dejenerasyon; KD: Kalsifik dejenerasyon (10X)];
b. a’daki işaretli sahanın daha büyük büyütmedeki görünümü [KD: Kalsifik
dejenerasyon (20X) (487†)]
†: Histoloji A.B.D. protokol numarası
85
Şekil 17. a. MTA amputasyonlu süt azı dişinin küçük büyütmedeki ışık
mikroskobik görünümü [DK: Tamamlanmış tubulsuz dentin köprüsü (4X)]; b. a’daki
işaretli sahanın büyük büyütmedeki görünümü [N: Nekroz alanı (10X) (513†)]
Şekil 18. a. MTA amputasyonlu süt azı dişinin küçük büyütmedeki ışık
mikroskobik görünümü [İR: İnternal rezorpsiyon (4X)]; b. a’daki dentin köprüsünün
daha büyük büyütmedeki görünümü [DK: Tamamlanmış tubullu dentin köprüsü (10X)
(481†)]
86
Şekil 19. a. DS amputasyonlu süt azı dişinin küçük büyütmedeki ışık
mikroskobik görünümü [DK: Dentin köprüsü; İD: İrritasyon dentini (4X)] b. a’daki
dentin köprüsünün büyük büyütmedeki görünümü [DK: Dentin köprüsü (Tubulsuz ve
düzensiz tubullu) (10X)]; c. a’daki perforasyon sahasının büyük büyütmedeki
görünümü [P: Perforasyon sahası H: Hemaroji (10X) (482†)]
Şekil 20. a. KH amputasyonlu süt azı dişinin küçük büyütmedeki ışık
mikroskobik görünümü [İD: İrritasyon dentini (10X)]; b. a’daki pulpa dokusunun
büyük büyütmedeki görünümü. Kronik iltihabi (lenfosit) hücre infiltrasyonu
(20X); c. a’daki irritasyon dentinin büyük büyütmedeki görünümü [İD: İrritasyon
dentini (Hücresel ve damarsal inklüzyonlar mevcut) (20X) (505†)]
87
Şekil 21. a. FK amputasyonlu süt azı dişinin küçük büyütmedeki ışık
mikroskobik görünümü (4X); b. a’daki pulpa dokusunun büyük büyütmedeki
görünümü [N: Nekroz alanları (10X)]; c. Pulpa dokusunun daha büyük büyütmedeki
görünümü. Kronik iltihabi (lenfosit) hücre infiltrasyonu (20X) (490†)
Şekil 22. FK amputasyonlu dişin ışık mikroskobik görünümü [FD: Fibrotik
dejenerasyon (10X) (498†)]
88
Şekil 23. a. KH amputasyonlu süt azı dişinin küçük büyütmedeki ışık
mikroskobu görünümü (4X); b. a’da işaretli olan sahanın daha büyük büyütmesi
[KD: Kalsifik dejenerasyon] (10X); c. a’daki internal rezorpsiyon sahasının daha büyük
büyütmesi [İR: İnternal rezorpsiyon (10X) (511†)]
Şekil 24. a. MTA amputasyonlu süt azı dişinin küçük büyütmedeki ışık
mikroskobik görünümü [İD: İrritasyon dentini; İR: İnternal rezorpsiyon] (4X); b. a’daki
internal rezorpsiyon sahalarının daha büyük büyütmedeki görünümü [İR: İnternal
rezorpsiyon] (10X); c. b’deki internal rezorpsiyon sahasındaki odontoklastların
daha büyük büyütmedeki görünümleri [*: Odontoklastlar (20X) (504†)]
89
Şekil 25. a. MTA amputasyonlu süt azı dişinin küçük büyütmedeki ışık
mikroskobu görünümü [İR: İnternal rezorpsiyon *: Odontoklast İD: İrritasyon dentini]
(10X); b. a’daki işaretli sahanın büyük büyütmedeki görünümü. Pulpada yaygın
kronik iltihabi (lenfosit) hücre infiltrasyonu [(20X) (484†)]
Şekil 26. KH amputasyonlu süt azı dişinin ışık mikroskobik görünümü. Kök
kanalı içerisinde apikal bölgeye yakın sahada dentin köprüsü oluşumu [İD:
İrritasyon dentini (4X) (507†)]
90
Üst Restorasyonlarının Klinik Bulguları ve Amputasyon ve Üst Restorasyon
Uygulamalarının Periodontal Değişim Bulguları
Amputasyon uygulanan dişlere simante edilen PÇK’lerin tutuculuk, ara yüz
kontağı, kenar adaptasyonu, kenar uzunluğu ve konum açısından değerlendirilmeleri
sonucunda, başarısızlık tespit edilmemiştir. Bununla beraber, PÇK’lerin 36’sında
(%17,1) yüzey değişimi not edilmiştir. Yapıştırıcı siman materyallerine göre, PÇK’lerin
yüzey değişimleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur (P<0,05).
Aquameron ile simante edilen PÇK’lerin 31’inde (%20,7), RelyX Luting ile simante
edilenlerin ise, 5’inde (%8,3) yüzey değişimi tespit edilmiştir (Şekil 8b). PÇK’lerin
yalnızca birinde (%0,5) delinme not edilmiştir (Şekil 27). Bu PÇK, Aquameron ile
simante edilen gruptadır.
Şekil 27. PÇK’de delinme
91
OHI-S Bulguları:
27 aya ulaşan amputasyonlu diş sayısı 53’tür. ANOVA tekrarlı ölçümlerde
varyans
analizinin
özelliğinden
dolayı,
27.
aya
ait
kontroller
istatistiksel
değerlendirmeye dâhil edilmemiştir.
ANOVA tekrarlı ölçümlerde varyans analizi sonucu, başlangıçtaki OHI-S
skorları takip süresi boyunca anlamlı farklılık ortaya koymuştur (P<0,05). Farklılığın
tespiti için yapılan Bonferroni testi sonucunda, farklılığın başlangıçtan kaynaklı olduğu
görülmüştür (Tablo 13).
Tablo 13. Hastaların genel OHI-S skor ortalamalarının dağılımları
ve Bonferroni analizi sonuçları
Takip Süreleri
OHI-S
Başlangıç
0,65±0,31a
3 ay
0,45±0,27b
6 ay
0,42±0,29b
9 ay
0,37±0,26b
12 ay
0,40±0,25b
15 ay
0,40±0,27b
18 ay
0,40±0,26b
21 ay
0,40±0,28b
24 ay
0,40±0,29b
27 ay
0,44±0,27*
*: İstatistiksel değerlendirmeye katılmamıştır.
92
0,7
0,6
Skor ort
0,5
0,4
0,3
0,2
OHI-S
0,1
0
B
3
6
9
12
15
18
21
24
27
Aylar
B: Başlangıç
Şekil 27. Hastaların genel OHI-S skor ortalamalarının dağılımları
Tablo 13’teki veriler Şekil 27’de özetlenmiştir. Şekil 27’ye göre, OHI-S skor
ortalamalarında, başlangıçtan 3. aya geçişte keskin bir düşme gözlenmiştir. OHI-S
skorları 0,65 ile 0,44 arasında (“iyi”) değişim göstermiş ve skor ortalamalarının 12.
aydan 24. aya kadar sabit bir seyir izlediği ve 24. ayda hafif bir yükseliş sergilediği
tespit edilmiştir.
Pİ Bulguları:
PÇK yerleştirilmiş olan dişlerin Pİ değerleri ile kontrol dişlerinin Pİ değerleri
arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur (P<0,05). PÇK ve kontrol
dişlerinin Pİ ortalama değerleri ve Bonferroni analizi sonuçları Tablo 14’te verilmiştir.
93
Tablo 14. PÇK ve kontrol dişlerinin Pİ ortalama değerleri ve
Bonferroni analizi sonuçları
Kuron Tipi
Takip süreleri
PÇK
Kontrol
Başlangıç
0,80±0,52a
0,67±0,52a
3 ay
0,34±0,43b
0,30±0,42b
6 ay
0,27±0,42bc
0,29±0,41b
9 ay
0,21±0,33cd
0,26±0,36bd
12 ay
0,24±0,34bc
0,26±0,36be
15 ay
0,18±0,29ce
0,23±0,35be
18 ay
0,18±0,32cf
0,20±0,34bef
21 ay
0,18±0,29cg
0,16±0,29cde
24 ay
0,13±0,26defg
0,14±0,26cf
27 ay
0,19±0,33*
0,14±0,30*
Aynı harfle gösterilen gruplar arasındaki farklılık istatistiksel olarak anlamsız
*: İstatistiksel değerlendirmeye katılmamıştır.
0,9
0,8
Pİ Skor ort
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
PÇK
0,2
Kontrol
0,1
0
B
3
6
9
12
15
18
21
24
27
Takip Süresi
B: Başlangıç
Şekil 28. PÇK ve kontrol dişlerinin Pİ ortalama değerleri
94
Tablo 14’teki PÇK ve kontrol dişlerinin Pİ ortalama değerlerinin dağılımı Şekil
28’de özetlenmiştir. PÇK grubunda Pİ değerleri 0,80 ile 0,13 arasında (“iyi”) değişim
sergilerken, kontrol grubunda Pİ değerleri 0,67 ile 0,14 (“iyi”) arasında değişim
sergilemiştir.
PÇK yerleştirilmiş olan dişlerin GI değerleri ile kontrol dişlerinin GI değerleri
arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur (P<0,05).
PÇK ve kontrol dişlerinin GI ortalama değerleri ve Bonferroni analizi sonuçları
Tablo 15’de verilmiştir.
GI Bulguları:
Tablo 15. PÇK ve kontrol dişlerinin Gİ ortalama değerleri ve
Bonferroni analizi sonuçları
Kuron Tipi
Takip süreleri
PÇK
Kontrol
Başlangıç
0,53±0,54a
0,36±0,45a
3 ay
0,13±0,27b
0,12±0,29bde
6 ay
0,10±0,24b
0,14±0,30df
9 ay
0,07±0,20bc
0,07±0,19ce
12 ay
0,09±0,21b
0,10±0,24ef
15 ay
0,05±0,15bc
0,07±0,21cef
18 ay
0,05±0,16bc
0,06±0,19cef
21 ay
0,03±0,11c
0,05±0,16ce
24 ay
0,03±0,09c
0,03±0,12c
27 ay
0,02±0,56*
0,03±0,14*
Aynı harfle gösterilen gruplar arasındaki farklılık istatistiksel olarak anlamsız
*: İstatistiksel değerlendirmeye katılmamıştır.
95
0,6
Gİ Skor ort
0,5
0,4
0,3
0,2
PÇK
0,1
Kontrol
0
B
3
6
9
12
15
18
21
24
27
Takip Süresi
B: Başlangıç
Şekil 29. PÇK ve kontrol dişlerinin Gİ ortalama değerlerinin dağılımı
PÇK ve kontrol dişlerinin Gİ ortalama değerlerinin dağılımı Şekil 29’da
verilmiştir. GI değerleri PÇK 6. aya kadar 0,53-0,10 sınırlarında (“hafif gingivitis”)
iken, 6. aydan sonra 0,07-0,02 sınırları (“sağlıklı gingiva”) içinde skor ortalamaları
sergilemiştir. Kontrol dişlerinde de 6. aya kadar 0,36-0,10 sınırlarında (“hafif
gingivitis”)
iken, 6. aydan sonra 0,07-0,03 sınırlarında (“sağlıklı gingiva”) skor
ortalamaları sergilemiştir.
Sulkus Ölçüm Bulguları:
PÇK yerleştirilmiş olan dişler ile kontrol dişlerinin sulkus ölçüm değerleri
arasında anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (P>0,05). PÇK ve kontrol dişlerinin
ortalama sulkus ölçüm değerleri ve Bonferroni analizi sonuçları Tablo 16’da verilmiştir.
96
Tablo 16. PÇK ve kontrol dişlerinin ortalama sulkus ölçüm değerleri ve
Bonferroni analizi sonuçları
Kuron Tipi
Takip süreleri
PÇK
Kontrol
Başlangıç
2,06±0,36a
1,94±0,37a
3 ay
1,62±0,28b
1,60±0,30b
6 ay
1,36±0,24cef
1,38±0,24cd
9 ay
1,34±0,21e
1,38±0,21cd
12 ay
1,34±0,19e
1,36±0,21c
15 ay
1,46±0,22f
1,44±0,22bcd
18 ay
1,44±0,20f
1,46±0,21d
21 ay
1,44±0,21ef
1,46±0,21bd
24 ay
1,46±0,26ef
1,46±0,21bd
27 ay
1,52±0,25*
1,54±0,25*
Aynı harfle gösterilen gruplar arasındaki farklılık istatistiksel olarak anlamsız
*: İstatistiksel değerlendirmeye katılmamıştır.
2,5
Sulkus Ort
2
1,5
1
PÇK
0,5
Kontrol
0
B
3
6
9
12
15
18
21
24
27
Takip Süresi
B: Başlangıç
Şekil 30. PÇK ve kontrol dişlerinin ortalama sulkus ölçüm değerlerinin dağılımı
97
PÇK ve kontrol dişlerinin ortalama sulkus ölçüm değerlerinin dağılımı Şekil
30’da özetlenmiştir. Ortalama sulkus değerleri PÇK grubunda 1,03 ile 0,73 mm
arasında ölçüm değerleri sergilerken, kontrol grubundaki dişlerde 0,97 ile 0,73 mm
arasında ölçüm değerleri sergilemiştir. PÇK ve kontrol dişlerinin sulkus ortalama ölçüm
değerleri tüm takip süresi boyunca paralellik sergilemiştir.
Amputasyon materyalleri arasında Pİ skorları açısından istatistiksel olarak
anlamlı farklılık tespit edilmemiştir (P>0,05). Amputasyon materyallerinin PI skor
ortalamaları ve Bonferroni analizi sonuçları Tablo 17’de verilmiştir.
Materyallere Göre Pİ Bulguları:
Tablo 17. Materyallere göre Pİ skor ortalamaları ve Bonferroni analizi
sonuçları
Kuron Tipi
Takip süreleri
FK
KH
DS
MTA
Başlangıç
0,80±0,41a
0,77±0,60a
0,83±0,60a
0,80±0,57a
3 ay
0,38±0,48b
0,28±0,45b
0,26±0,35b
0,40±0,43b
6 ay
0,34±0,46b
0,23±0,43b
0,31±0,47b
0,22±0,31bc
9 ay
0,21±0,30b
0,21±0,38b
0,26±0,36b
0,18±0,27c
12 ay
0,27±0,36b
0,33±0,40b
0,22±0,32b
0,16±0,26bc
15 ay
0,19±0,32b
0,22±0,30b
0,21±0,33b
0,13±0,24c
18 ay
0,19±0,35b
0,21±0,31b
0,15±0,32b
0,16±0,31bc
21 ay
0,20±0,31b
0,17±0,28b
0,18±0,31b
0,17±0,29bc
24 ay
0,13±0,29b
0,17±0,30b
0,14±0,27b
0,11±0,19c
27 ay
0,30±0,76*
0,36±0,38*
0,15±0,34*
0,18±0,32*
Aynı harfle gösterilen gruplar arasındaki farklılık istatistiksel olarak anlamsız
*: İstatistiksel değerlendirmeye katılmamıştır.
98
0,9
0,8
Pİ Skor ort
0,7
0,6
0,5
0,4
FK
0,3
KH
0,2
DS
0,1
MTA
0
B
3
6
9
12
15
18
21
24
27
Takip Süresi
B: Başlangıç
Şekil 31. Amputasyon materyallerinin Pİ skor ortalamalarının dağılımı
Tüm materyallerde başlangıçtan 3. aya kadar keskin bir düşüş gözlenmiştir.
Hafif değişikliler meydana gelmesine rağmen, materyallerin Pİ skorları 0,83 ile 0,11
arasında (“iyi”) değişmiştir (Şekil 31).
Materyallere Göre Gİ Bulguları:
Amputasyon materyalleri arasında Gİ skorları açısından istatistiksel olarak
anlamlı farklılık bulunmuştur (P<0,05). Amputasyon materyallerinin Gİ skor
ortalamaları ve Bonferroni analiz sonuçları Tablo 18’de verilmiştir.
99
Tablo 18. Materyallere göre Gİ skor ortalamaları ve Bonferroni analizi
sonuçları
Kuron Tipi
Takip süreleri
FK
KH
DS
MTA
Başlangıç
0,37±0,42a
0,67±0,56a
0,53±0,58a
0,55±0,57a
3 ay
0,21±0,36ab
0,07±0,24b
0,12±0,23b
0,11±0,23b
6 ay
0,16±0,31ab
0,06±0,21b
0,11±0,25b
0,08±0,19b
9 ay
0,13±0,25ab
0,05±0,17b
0,10±0,22b
0,05±0,14b
12 ay
0,13±0,27ab
0,11±0,24b
0,06±0,20b
0,04±0,10b
15 ay
0,04±0,13b
0,10±0,25b
0,04±0,12b
0,02±0,05b
18 ay
0,04±0,13b
0,10±0,26b
0,03±0,10b
0,02±0,05b
21 ay
0,01±0,00b
0,05±0,15b
0,05±0,16b
0,01±0,00b
24 ay
0,02±0,06b
0,05±0,14b
0,03±0,10b
0,01±0,00b
27 ay
0,01±0,00*
0,06±0,10*
0,01±0,00*
0,01±0,00*
Aynı harfle gösterilen gruplar arasındaki farklılık istatistiksel olarak anlamsız
*: İstatistiksel değerlendirmeye katılmamıştır.
0,8
0,7
Gİ Skor ort
0,6
0,5
0,4
0,3
FK
0,2
KH
DS
0,1
MTA
0
B
3
6
9
12
15
18
21
24
27
Takip Süresi
B: Başlangıç
Şekil 32. Amputasyon materyallerine göre Gİ ortalama değerlerinin dağılımı
100
Şekil 32’de, amputasyon materyallerine göre Gİ skor ortalamalarının dağılımı
verilmiştir. KH, DS ve MTA gruplarında, başlangıçtaki Gİ değerlerine göre istatistiksel
olarak anlamlı bir azalma meydana gelmiş ve bunu, diğer takip sürelerinde istatistiksel
olarak anlamlı olmayan bir azalma izlemiştir. FK grubunda ise, 12. aya kadar başlangıç
ile istatistiksel olarak anlamlı olmayan değişimler görülmüş ve 12. aydan itibaren
yalnızca başlangıçtaki Gİ değerine göre istatistiksel olarak anlamlı bir azalma
gözlenmiştir. Gİ değerleri FK grubunda 0,37’dan 0,01’e (hafif gingivitisten sağlıklı
gingivaya), KH grubunda 0,67-0,06’ya (hafif gingivitisten sağlıklı gingivaya), DS
grubunda 0,53’ten 0,01’e (hafif gingivitisten sağlıklı gingivaya) ve MTA grubunda
0,55’ten 0,01’e (hafif gingivitisten sağlıklı gingivaya) kadar değişim sergilemiştir.
Materyallere Göre Sulkus Ölçüm Bulguları:
Materyaller arasında sulkus ortalama değerleri açısından istatistiksel olarak
anlamlı farklılık tespit edilmemiştir (P>0,05). Amputasyon materyallerinin sulkus
ortalama değerleri ve Bonferroni analizi sonuçları Tablo 19’da verilmiştir.
Amputasyon materyallerine göre sulkus ortalama değerleri takip süresi boyunca
paralel bir seyir göstermiştir (Şekil 33).
101
Tablo 19. Materyallere göre sulkus ortalama değerleri ve Bonferroni
analizi sonuçları
Kuron Tipi
Takip süreleri
FK
KH
DS
MTA
Başlangıç
1,94±0,33a
2,02±0,30a
2,06±0,37a
2,02±0,42a
3 ay
1,64±0,29ab
1,68±0,30b
1,58±0,30ab
1,58±0,26b
6 ay
1,46±0,24b
1,34±0,25c
1,32±0,26b
1,64±0,20bc
9 ay
1,48±0,27ab
1,64±0,20bc
1,28±0,17b
1,26±0,18c
12 ay
1,50±0,22ab
1,64±0,18bc
1,24±0,15b
1,30±0,18bc
15 ay
1,58±0,24ab
1,46±0,21bc
1,32±0,18b
1,44±0,20b
18 ay
1,54±0,24ab
1,48±0,20bc
1,38±0,24b
1,44±0,21bc
21 ay
1,48±0,22b
1,40±0,21bc
1,40±0,18b
1,46±0,21b
24 ay
1,50±0,23b
1,40±0,19bc
1,38±0,19b
1,48±0,21b
27 ay
1,64±0,21*
1,64±0,19*
1,56±0,32*
1,56±0,26*
Aynı harfle gösterilen gruplar arasındaki farklılık istatistiksel olarak anlamsız
*: İstatistiksel değerlendirmeye katılmamıştır.
2,5
Sulkus ort
2
1,5
1
FK
KH
0,5
DS
MTA
0
B
3
6
9
12
15
18
21
24
27
Takip Süresi
B: Başlangıç
Şekil 33. Amputasyon materyallerine göre sulkus ortalama değerlerinin dağılımı
102
TARTIŞMA
Süt dişinin başarılı bir şekilde hayat döngüsünü tamamlayınca kadar, ağız içinde
semptomsuz olarak kalmasını sağlamak amacıyla gerçekleştirilen amputasyonlar, bu
dişlerin endodontik tedavilerinde en yaygın tercih edilen uygulamalardan biridir.1,179 Bu
çalışmanın tartışma bölümü, bulguların daha iyi tartışılabilmesi için “Amputasyon
Uygulamalarının Klinik-Radyografik ve Sağ Kalım Sonuçlarının Tartışması”,
“Amputasyon
Uygulamalarının
Histolojik
Sonuçlarının
Tartışması”
ve
“Üst
Restorasyonların Sonuçları ile, Amputasyon ve Üst Restorasyonların Periodontal
Değişim Sonuçlarının Tartışması” olarak üç bölümden oluşmaktadır.
Amputasyon Uygulamalarının Klinik-Radyografik ve
Sağ Kalım Sonuçlarının Tartışması
Bu çalışmada FK, KH, DS ve MTA materyalleri kullanılarak uygulanmış olan
amputasyonların TB, Bşr, TK ve Bşz sonuç kriterleri üzerine yaş, cinsiyet, çene, süt azı
tipi, kök rezorpsiyon seviyesi ve materyal faktörlerinin etkileri değerlendirilmiştir
(Tablo 5). Amputasyon uygulamalarının değerlendirilmesinde kullanılan sonuç
kriterlerinden TB ve Bşr sergileyen amputasyonlar “başarılı” olarak düşünülebilir.
TB’nin başarılı olarak düşünülme nedeni, çalışmanın sonu olan 27. ayda bu
amputasyonların Bşz sergilememesi ve bu dişlere sahip olan çocukların kontrollere
gelmiş olmasıdır. Bununla beraber, eğer takip süresi uzarsa, TB olarak değerlendirilen
amputasyonlar belki de, zamana bağlı olarak başarılı olmayabilirler veya çocuklar
kontrollere gelmeyerek amputasyonlar TK olarak kayda geçebilirler. Takip süresinin
uzamasına bağlı olarak başarının değişip değişmediği konusunda farklı görüşler
mevcuttur. Bazı yazarlar takip süresinin uzamasına bağlı olarak başarı oranının
düşebileceğini bildirirlerken92180,181, diğerleri ise, başarı oranının zamana bağlı olarak
103
değişmediğini bildirmişlerdir.93,136 Tulunoğlu ve arkadaşları181 geniş tedavi zaman
dilimlerinin ebeveynlerde tedavi protokolüne ve kontrol seanslarına adaptasyon
eksikliğine yol açabileceğini bildirmişlerdir. Bunun sonucunda ise, TK meydana
gelebilir.
Tedavi sonrası klinik takiplerin yanı sıra radyografik değerlendirmenin de
yapılması gerektiği ifade edilmiştir.119 Bu yüzden, bu çalışmada amputasyon
uygulamaları klinik ve radyografik olarak değerlendirilmiş ve 26 amputasyon başarısız
olarak kaydedilmiştir. Başarısız olan dişler çalışmadan çıkarılmıştır. Ancak, bunlardan
yalnızca radyografik başarısızlık sergilemiş olan 20 diş izlenirken, hem klinik hem de
radyografik başarısızlık sergileyen geri kalan 6 diş çekilmiştir.
Bu çalışmada, amputasyon uygulamalarının yaş, cinsiyet, çene, süt azı tipi, kök
rezorpsiyon seviyesi ve materyal faktörlerine göre TB, Bşr, TK ve Bşz kriterleri esas
alınarak
değerlendirilmesi
amacı
ile
χ2
analizi
kullanılmıştır.
Amputasyon
uygulamalarının aynı faktörler esas alınarak sağ kalım oranlarının karşılaştırılmasında
Wilcoxon testi uygulanmıştır. Takip süresi boyunca, değerlendirmesi yapılan
amputasyonlu dişlerden elde edilen sağ kalım sürelerinin grafik üzerinde verilmesini
sağlamak ve ayrıca, tüm dişlerin son durum ihtimallerini değerlendirilebilmek için
Kaplan Meier analizi kullanılmıştır. Kaplan Meier analizinde, örneğin; eğer bir
amputasyon 6. aydan sonra takip edilemiyorsa ve en son kontrolü olan 6. ayda başarılı
olarak kaydedilmişse, verilerin girilmesinde bu amputasyon için takip kaybı söz konusu
olmayıp amputasyon başarılı olarak kaydedilir.182
Amputasyonların yaş, cinsiyet, süt azı tipi, kök rezorpsiyonu ve materyal
faktörlerini esas alarak hem TB, Bşr, TK ve Bşz gibi sonuç kriterlerini hem de sağ
104
kalım durumlarını değerlendiren çalışmalar yapılmıştır.32,92,124,146,180,183,184 Ancak, bu
çalışmalar sınırlı materyaller (FK ve/veya DS) kullanılarak gerçekleştirilmiştir.
Diş tipi hariç, diğer faktörlere göre amputasyon uygulamaları arasında
istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunurken (P<0,05), yaş faktörüne göre farklılık
marjinal seviyede anlamlı bulunmuştur (P=0,054) (Tablo 5). Sağ kalım oranlarına göz
atıldığında ise, amputasyonlu dişler arasındaki farklılık yaş ve çene faktörlerine göre
anlamlı iken (P<0,05), diğer faktörlere göre anlamsızdır (P>0,05).
Hem sonuç kriterlerine hem de sağ kalım oranlarına göre yaş faktörü
değerlendirildiğinde, ilkinde marjinal seviyede (P=0,054), ikincisinde ise, anlamlı
seviyede (P<0,05) farklılık tespit edilmiştir. Marjinal seviyedeki farklılığın Bşr ve Bşz
kriterlerinden kaynaklandığı görülmüştür. Diğer yaşlara göre, Bşz’nin 8 yaş grubunda
en düşük; 6 yaş grubunda ise, en yüksek olduğu görülmüştür. Sağ kalım oranları
değerlendirildiğinde de bu sonuca benzer olarak en yüksek sağ kalım oranını 8 yaş
grubu sergilerken, en düşük sağ kalım oranını 6 yaş grubu sergilemiştir. Bu sonuca
izolasyon ve farklı materyaller ile amputasyon uygulanan çocukların yaş ortalamalarının
farklılığı katkıda bulunabilirdi. Ancak, bu çalışmada tüm hastalarda izolasyon, rubber
dam uygulaması ile sağlanmıştır. Ayrıca, farklı amputasyon materyalleri ile yapılan
amputasyonların uygulandığı çocukların yaş dağılımları da benzerdir (ort. 7,0’dan 7,1
yıla kadar) ve istatistiksel olarak aralarında farklılık yoktur (P>0,05). Boeve ve
Dermaut124 8 yaşındaki çocuklardaki amputasyon başarısızlığının 6 ve 7 yaşındakilerde
tespit edilenlerden daha düşük oranda olduğunu rapor etmişlerdir. Boeve ve
Dermaut’un124 sonuçları çalışmamızdaki bulgular ile uyumludur. Bizim çalışmamızdan
farklı yaş gruplarını içeren bir çalışmada da, 6 yaşından küçük ve büyük çocuklara
uygulanan amputasyonların başarı oranları karşılaştırılmış ve aralarında farklılık tespit
105
edilmemiştir.185 Amputasyon uygulanan dişlerin sağ kalım oranlarının değerlendirildiği
çalışmalarda yaş faktörünün etkisi üzerine odaklanılmamıştır.32,180,183,184 Bununla
birlikte, hastaların yaş aralığının 2,7-12,4 yıl arasında (ort. 7,4 yıl) olduğu bir çalışmada,
amputasyonlu dişlerin 26 aydaki sağ kalım oranının %96 olduğu bildirilmiştir.32 Aynı
yaş sınırları içerisinde farklı değerlendirme sürelerine sahip (24 ay, 36 ay) diğer
çalışmalarda ise, daha düşük sağ kalım oranları elde edilmiştir (%62-63).183-184 Bizim
çalışmamızda da yaş grubu ilk çalışmanın sınırları içerisindedir ve elde edilmiş olan sağ
kalım oranları bu çalışmalarda belirtilen değerler arasındadır.
Bu çalışmada, kızlar ve erkekler arasında sonuç kriterlerine göre her ne kadar
istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuş olsa da, bu farklılık TB’den
kaynaklanmış,
Bşz’den kaynaklanmamıştır; çünkü, her iki cinsiyette de benzer
başarısızlık oranları bulunmuştur. Ayrıca, amputasyonlu dişler, cinsiyetler arasında
benzer sağ kalım oranları sergilemiştir (P>0,05) ve 27. aydaki sağ kalımlar kızlar için
%87,0 ve erkekler için %87,7’dir. Cinsiyet faktörünün değerlendirildiği diğer
çalışmalarda da bu çalışmadakine benzer şekilde, kızların ve erkeklerin benzer
başarısızlık
oranları
sergilediği
tespit
edilmiştir.146,185
Cinsiyet
faktörünün
amputasyonların sağ kalımları üzerine etkisinin değerlendirildiği bir çalışmaya
rastlanılmamıştır.
Yapılan amputasyon çalışmalarının bazılarında amputasyon başarısı açısından
çeneler arasında farklılık gözlenmezken;146,185 bazılarında alt çenede üst çeneye göre
önemli seviyede daha fazla başarısızlık tespit edilmiştir.124,125,180 İkinci bahsedilen
durum çalışmamızın sonuçları ile uyumludur. Ek olarak, üst çenedeki amputasyonlu
dişler alt çenedekilerden daha yüksek sağ kalım oranı sergilemişlerdir (P<0,05). Strange
ve arkadaşları92 alt ve üst çenedeki amputasyon uygulamalarının klinik olarak benzer
106
sonuçlar sergilediğini; ancak, radyografik olarak alt çenede üst çeneye göre önemli
seviyede daha fazla başarısızlık tespit edildiğini bildirmişlerdir. Bu farklılığın üst
çenede maksiler sinüslerin varlığının radyografilerin değerlendirilmesinde güçlük
yaratabilmesinden kaynaklanabileceğini ifade etmişlerdir.92 Klinik ve radyografik
değerlendirmelerin bir arada yapıldığı bizim çalışmamızda farklılığın ortaya çıkmasına,
bu durum katkıda bulunmuş olabilir. Bu çalışmadakinden farklı olarak, Thompson ve
arkadaşları180 amputasyon uygulamalarının sağ kalım oranlarını değerlendirdikleri
çalışmalarında, alt ve üst çenelerin benzer sağ kalım oranları sergilediğini
belirtmişlerdir.
Diş tipi faktörü değerlendirildiğinde, uygulanmış olan amputasyonların sonuç
kriterleri açısından benzer sonuçlar sergilediği tespit edilmiştir. Süt I. ve II. azılarda
benzer başarısızlık oranları gözlenmiştir. Bu sonuç diğer çalışmaların bulguları ile
uyumludur.92,146,180,185,186 Mevcut çalışmalarda çocukların yaş aralığı 1,4’ten 10,2’ye
kadar
değişim
sergilemiştir.92,146,180,185,186
Yine,
Thompson
ve
arkadaşları180
çalışmalarında, diş tipini de değerlendirmişler ve süt I. ve II. azıların benzer sağ kalım
oranları sergilediğini bildirmişlerdir. Bu durum çalışmamızın sonuçları ile uyumludur.
Süt I. ve II. azıların morfolojik olarak farklı yapılar sergilemesine rağmen, histolojik
farklılıklara sahip olmamaları bu sonucun elde edilmesine katkıda bulunmuş olabilir.12
Sarı19 yapmış olduğu tez çalışmasında, kök rezorpsiyonunun başlamış olduğu
dişlerde
yaralanmalara
karşı
pulpa
cevabının
kök
rezorpsiyonu
başlamamış
olanlarınkiler ile benzer olduğunu bildirmiştir. Bu çalışmada kök rezorpsiyonu
başlamamış (Resi skoru) ve henüz başlamış (Res1/4 skoru) dişlere uygulanan
amputasyonlar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur (P<0,05).
Ancak, farklılığın Bşz’den değil, TB’den kaynaklı olduğu tespit edilmiştir. Başka bir
107
deyişle, kök rezorpsiyon seviyesi –bu çalışmada iki farklı kök rezorpsiyon seviyesi
skoru vardır- Bşz üzerine etkili olmamıştır. Dolayısıyla, tespit edilen benzer Bşz
oranları bu durum ile açıklanabilir. Buna ilaveten, kök rezorpsiyonu başlamamış ve
henüz başlamış dişlere uygulanan amputasyonların sağ kalım oranları da benzer
bulunmuştur (sırasıyla %85,2 ve %89,6).
FK, hakkındaki endişelere rağmen, yüksek sayılabilecek klinik ve radyografik
başarıları nedeni ile hâlâ en yaygın tercih edilen materyaldir ve birçok çalışmada
kontrol grubunu oluşturmaktadır.40,48,51,123 Bu çalışmada da FK kullanılmış ve kontrol
grubunu oluşturmuştur.
Amputasyon materyallerinden FK %13,2; KH %15,7; DS %12,0 ve MTA %8,0
Bşz oranı sergilemiş ve bu sonuç kriterine göre –diğer sonuç kriterlerinden farklıistatistiksel olarak materyaller arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır (P>0,05). Klinik
başarısızlık sergileyen amputasyonlu dişlerin tümünde radyografik başarısızlık da
gözlendiğinden
dolayı,
verilmiş
olan
Bşz
oranları
klinik
ve
radyografik
kombinasyonlardır. Diğer çalışmalarda, başarısızlık oranlarının FK’de %1,0-27,0,
KH’de %11,8-12,8, DS’de %2,8-20,0 ve MTA’da %0,0-3,0 arasında olduğu
gözlenmiştir.3,4,40,51,81,92,123,124,138,187,188
Bizim
çalışmamızda
tespit
edilmiş
olan
başarısızlık oranları FK ve DS materyalleri için bu sınırlar içerisinde ve orta seviyelerde
iken, KH ve MTA materyalleri için bu sınırların üzerindedir.
Klinik olarak, FK için 9., KH için 15. ve MTA için 6. aydan itibaren başarısızlık
gözlenmemiştir. DS materyalinde ise, hiçbir kontrolde klinik başarısızlık ile
karşılaşılmamıştır. Radyografik olarak, KH için tüm kontrollerde başarısızlık tespit
edilirken, FK ve DS materyalleri için 18. aydan ve MTA materyali için 12. aydan
itibaren başarısızlık ile karşılaşılmamıştır. Farooq ve arkadaşları122 en yüksek
108
başarısızlık oranlarının ilk 24 ayda gözlendiğini rapor etmişlerdir. Bizim çalışmamızda
ise, bu duruma ilk 18 ayda rastlanmıştır. Waterhouse ve arkadaşları120 klinik ve
radyografik değerlendirmeleri sonucunda, KH’de klinik ve radyografik olarak 12. ayda
başarısızlık tespit etmişlerdir. Ancak, Waterhouse ve arkadaşlarının120 değerlendirme
süreleri bizim çalışmamızdakinden daha kısadır (12 ay). Smith ve arkadaşları32 DS
amputasyonlarda
radyografik
başarısızlıkların
zamana
bağlı
olarak
arttığını
bildirmişlerdir. Bununla beraber, bu çalışmanın bulguları Smith ve arkadaşlarının
açıklamasını desteklememektedir. Bu çalışmada, DS grubunda yalnızca 18. aya kadar
başarısızlık ile karşılaşılmıştır, daha sonrasında hiçbir başarısızlık tespit edilmemiştir.
Bu çalışmadakine benzer şekilde Holan ve arkadaşları138 MTA amputasyonlarda 12.
aydan sonra başarısızlığa rastlamamışlardır.
Materyallere göre sağ kalım oranları değerlendirildiğinde, 27 aydaki sağ kalım
oranları FK için %84,9, KH için %80,1, DS için %86,7 ve MTA için %92,0 olarak
hesaplanmıştır. FK amputasyonların bu çalışmadakine göre daha uzun süredeki sağ
kalımlarının değerlendirildiği çalışmalarda, bu çalışmada elde edilenden daha yüksek
sağ kalım oranları rapor edilmiştir.92,179 DS amputasyonlu dişlerin sağ kalımlarının
değerlendirildiği çalışmalarda da yine bu çalışmadakinden daha yüksek sağ kalım
oranları elde edilmiştir (%90, %96).32,115 Bu çalışmada diğer çalışmalara göre daha
düşük sağ kalım oranları elde edilmesi, radyografik başarısızlık sergileyen dişlerin sağ
kalım açısından başarısız olarak not edilmesinden ve çalışmadan çıkarılmasındandır.
Amputasyon uygulaması sırasında kalan kök pulpa dokusunun iltihabi ve
dejenerasyon durumu, başarıyı etkileyen önemli faktörlerden biridir.75 Pulpanın
iltihabının tespitinde yararlanılan yöntemlerden biri dental hemogram olmuştur. Ancak,
pulpanın yüzeyel kısmı ile kök kanal pulpasının hemogram sonuçları arasında tedavinin
109
gidişatını etkileyecek farklılıkların bulunduğu ifade edilmiştir.75 Pulpadaki iltihap
durumunun ortaya konmasında yararlanılan ve kesin sonuç sergileyen diğer yöntem,
histolojik değerlendirmedir.75,76,178,189 Bu değerlendirilmenin yapılabilmesi için ise,
dişin çekilmesi gerekir. Bu yüzden, amputasyon uygulamalarından önce en yaygın
kullanılan yöntemler dişin klinik ve radyografik olarak değerlendirilmesi olmuştur. Bu
çalışmada da bu yöntemlerden yararlanılmıştır. Dişlerin tedavi öncesinde klinik ve
radyografik seçim kriterlerinin değerlendirilmesi, kalibre edilmiş tek bir uygulayıcı
tarafından dikkatle gerçekleştirilmiştir. Değerlendirici için hesaplanmış olan Kappa
değerleri 0,75’ten büyük olduğundan dolayı, “çok iyi örtüşme”yi ifade etmektedir.190,191
Guelmann ve arkadaşları146 amputasyon uygulamasından sonraki 3 ay gibi erken
bir dönemde klinik ve radyografik olarak meydana gelen başarısızlıkların kök
pulpasının başlangıçtaki iltihabından kaynaklanabileceğini bildirmişlerdir. Bununla
birlikte, Waterhouse ve arkadaşları119 bu süreyi 12 aya kadar yükseltmişlerdir. Ayrıca,
PÇK’nin yeterli kuronal kaplama sağlayamadığı durumda oluşan mikrosızıntının da
buna kaynak olacağını belirtmişler; ancak, PÇK simantasyonunda kullanıkları materyali
bildirmemişlerdir.119 Bu çalışmada 6 dişte klinik ve radyografik olarak enfeksiyon tespit
edilmiş ve bu dişler çekilmiştir. Bu dişler klinik olarak vestibul sulkusta şişlik ve renk
değişimi, fistül, perküsyon ve palpasyon hassasiyeti ve lenfadenopati; radyografik
olarak ise, perapikalde radyolusentlik semptomları sergilemişlerdir (Şekil 7a ve 7b). 6
dişten 2’si (FK) ilk 3 ay esnasında başarısızlık göstermiştir. Bu durum ile FK grubunda
karşılaşılması ilginçtir! Çünkü, FK’nin kök pulpasını fikse ederek pulpadaki akut
iltihabı kronik hale geçirerek dişin düşme zamanına kadar ağızda semptomsuz olarak
kalmasını sağladığı belirtilmiştir.36,101 Bu durumu FK’nin tam güçlü yerine 1/5’lik
dilusyonunun kullanılması yaratmış olabilir. FK’nin dilue edilmesi ile, yetersiz
110
devitalizasyon ve fiksasyon etkisinin meydana geldiği bildirilmiştir.99,192 Bununla
birlikte, sitotoksik hasarlarının daha az olması ve eşit etkinliği nedeni ile günümüzde
standart olarak kullanımı kabul edildiği için bu çalışmada da 1/5’lik dilusyon kullanımı
tercih edilmiştir.111,112 Geri kalan 4 diş (FK=1, KH=2 ve MTA=1) ise, 6 aydan 15 aya
kadar değişen zaman dilimlerinde başarısızlık sergilemiştir. Bu durumun oluşmasında
birinci neden, KH ve MTA materyallerinin devitalize veya fikse edici etkileri
bulunmadığı için pulpa dokusundaki iltihap mevcudiyetinin bu materyallerin
başarısında etkili bir faktör olması olabilir.32,120 İkinci neden ise, Waterhouse ve
arkadaşlarının119 belirttikleri gibi, başarısızlıkların gözlenmesinde mikrosızıntının etkili
olması olabilir. Ancak, bu durum bu çalışmada geçerli olmayabilir. Yılmaz ve
arkadaşları150 PÇK’lerin simantasyonunda yapıştırıcı rezin modifiye cam ionomer
siman kullanılmasının mikrosızıntıyı elimine etmede yapıştırıcı cam ionomer simana
göre daha başarısız olduğunu bulmuşlardır. Buna rağmen, bu çalışmada klinik ve
radyografik olarak enfeksiyon belirtileri sergileyen dişlerin 4’ü yapışırıcı cam ionomer
ve 2’si yapıştırıcı rezin modifiye cam ionomer siman kullanılarak simante edilmiştir.
Ayrıca, eğer mikrosızıntıdan kaynaklı enfeksiyon gelişmiş olsaydı, MTA kullanılarak
ampute edilmiş olan dişlerde bu tip başarısızlık görülmeyebilirdi. Çünkü, MTA’nın
mikrosızıntının azaltılmasında oldukça etkili olduğu belirtilmiş hatta, nem ile
kontaminasyon sonucu daha sert bir yapıya büründüğü ifade edilmiştir. Bu yüzden,
öncelikle
kullanıldığı
yerler,
perforasyon
sahalarıdır.127
Bu
nedenle,
yazar
başarısızlıkların gözlenmesinde ilk durumun etkili olduğuna inanmaktadır. Bu durumun
bir sonucu olarak da, başlangıçta iltihaba sahip olan dişlerin 15 aya varan sürelerde
semptom verebileceği gözlenmiştir.
111
Bu çalışmada internal rezorpsiyon ve pulpa kanal silikleşmesi başarısızlık olarak
not edilmiş ve bunlar, kaydedilmiş olan başarısızlıkların sırasıyla %44’ünü ve %40’ını
oluşturmuştur (Tablo 9; Şekil 7b ve 7d). Bununla beraber, bu bulgular bazı çalışmalarda
başarısızlık olarak kaydedilmemiştir.32,40,92,115,125,138 Smith ve arkadaşları32 bu duruma
gerekçe
olarak
altta
bulunan
daimi
diş
germi
etkilenmedikçe,
radyografik
başarısızlıkların önemli olmayabileceğini bildirmiştir. Bu yüzden, çalışmamızdaki bu
değerlendirme farklılığı %12,4’lük genel başarısızlığın elde edilmesinde etkili olmuştur.
Bazı araştırıcıların rapor etmiş oldukları düşük başarısızlık oranları, bu durumları
başarılı olarak nitelendirmelerindendir.32,40,92
Amputasyon uygulamaları sonrası meydana gelen internal rezorpsiyonun
pulpanın başlangıçtaki iltihap durumundan mı, materyale bağlı olarak mı veya
materyalin kan pıhtısı üzerine yerleştirilmesinden mi kaynaklandığı net değildir ve bu
konu üzerine çeşitli görüşler mevcuttur.74,120 Meydana gelen internal rezorpsiyonun
başlangıçta
dentin
tubullerinde
mevcut
olan
bakteriyel
enfeksiyondan
kaynaklanabileceği ifade edilmiştir.193 Bu çalışmada, internal rezorpsiyon istatistiksel
olarak farklılık sergilememekle beraber, FK hariç diğer materyallerde daha yüksek
oranlarda tespit edilmiştir. KH ve MTA antibakteriyel özelliklere sahiptirler.97 DS’nin
ise, yalnızca düşük pH’sine bağlı olarak antibakteriyel etki gösterebileceği
düşünülmüştür.194 Bununla beraber, bu üç farklı materyalden hiçbirinin pulpanın
derinliklerine diffüze olma özelliği yoktur ve bunlar yalnızca yerleştirildikleri yüzeyde
etkili olabilirler. Güçlü germisid ve antibakteriyel etkilere sahip olan FK’nin ise,
dokunun derinlerine doğru penetre olma özelliğine sahip olduğu bildirilmiştir.62 Bu
nedenle, diğer materyallere göre FK daha güçlü bir antibakteriyel etki sergilemiş
olabilir. Sonuçlarımız bu durumu desteklemektedir. Diğer çalışmalarda ise, çoğunlukla
112
FK amputasyon uygulama sonrasında bu çalışmadakinden daha yüksek internal
rezorpsiyon oranları rapor edilmiştir.40,51,92,138,180
FK ve DS amputasyonlarda pulpa üzerine direkt olarak yerleştirilen ZOE’nin
hidrolizi sonucu öjenolün açığa çıktığı, öjenolün doku ile direkt temasında ise,
vazodilatasyona, histamin salımına, yaygın iltihabi yanıta ve bunun sonucunda da
internal rezorpsiyona yol açabileceği bildirilmiştir.195-197 FK amputasyonlarda oluşan
nekrotik dokunun, öjenol ile doku arasında bir bariyer oluşturabileceği; ancak DS
amputasyonlarda öjenolü dokudan ayıran tek şeyin metal-protein membran olduğu ifade
edilmiştir.32 Bu nedenle, DS amputasyonlarda daha sık internal rezorpsiyon
gözlenebileceği bildirilmiştir.32 Casas ve arkadaşları183 2 yıl sonunda, DS amputasyon
uyguladıkları süt dişlerinde bu çalışmadakinden daha yüksek oranda internal
rezorpsiyon rapor etmişler ve bunun ZOE kaide materyalinden kaynaklı olduğunu
bildirmişlerdir. Yapılan çalışmalarda hem düşük asidik pH’nin hem de yüksek bazik
pH’nin
pulpada
değişimler
yaratabildiği
bildirilmiştir.178,193,198
Özçelik177
DS
amputasyonlardan sonra meydana gelen internal rezorpsiyonun, materyalin düşük asidik
pH’sinden (pH=1,9) kaynaklanabileceğini ileri sürmüştür Ayrıca, Tronstad193 KH
amputasyon uygulamasından sonra, internal rezorpsiyonun meydana gelmesinde,
KH’nin yüksek pH’sının (pH=11,5) irrite edici özelliğinin rol oynayabileceğini
bildirmiştir. Bu nedenle, bu çalışmada tespit edilen internal rezorpsiyonlar her iki
durumdan da kaynaklanmış olabilir. Buna ilaveten, KH’ye benzer şekilde yüksek pH’ye
(başlangıçta pH=10,2; 3 saat sonra pH=12,5) sahip olan MTA materyalinin
uygulanmasından sonra bu çalışmada gözlenen internal rezorpsiyon da bu durumdan
kaynaklanmış olabilir.
113
Amputasyonlarda internal rezorpsiyonu meydana getiren diğer bir faktör,
materyalin kan pıhtısı üzerine yerleştirilmesidir.28,36,119,120 Pıhtının dentin köprüsü
oluşumunu engellediği ve kronik pulpitis oluşumuna zemin hazırlayarak internal
rezorpsiyona neden olduğu bildirilmiştir.2,28,48 KH amputasyonlarda vital dokunun
kesilmesi sonucu hemoraji ve eksuda oluşacağı için, aradaki kan pıhtısının
engellenmesinin teknik olarak zor ve biyolojik olarak şüpheli olduğu ifade edilmiştir.119
Her ne kadar, KH ve MTA materyallerinin yerleştirilmesi sırasında dikkatle çalışılmış
olsa da, bu materyaller kan pıhtısı üzerine yerleştirilmiş olabilir. KH amputasyonların
en büyük dezavantajının internal rezorpsiyona neden olması olduğu bildirilmiştir.2,59
Bununla birlikte, Heilig ve arkadaşları3 9 aya varan takipleri sonucunda KH
amputasyon uygulanmış olan dişlerde yalnızca %5,9 oranında internal rezorpsiyon
rapor etmişlerdir. Bu çalışmada KH amputasyonu uygulanan dişlerde Heilig ve
arkadaşlarının3 çalışmasına benzer bir internal rezorpsiyon oranı (%5,3) tespit edilmiş
ve bu oran FK’de tespit edilenden (%1,9) daha yüksek olmasına rağmen, MTA’dakine
benzer olmuş (%6); fakat, DS grubunda tespit edilenden (%8) ise daha düşüktür.
27 aylık bir değerlendirme süresine sahip olan bu çalışmada internal rezorpsiyon
bulgusuna 6-18 aylar arasında (ort. 10,2±3,7) rastlanılmıştır. Eidelman ve arkadaşları40
internal rezorpsiyonu 17 aylık değerlendirmede not ederlerken, Holan ve arkadaşları138
ise, 4. aydan 38. aya kadarki değerlendirmeleri boyunca not etmişlerdir. Waterhouse82
amputasyon uygulamalarından sonra, 1 aydan 60 aya varan sürelerde internal
rezorpsiyon gözlenebildiğini bildirmiştir.
Travma veya pulpanın iltihabının neden olabildiği eksternal rezorpsiyona
amputasyon uygulamalarından sonra da rastlanılmıştır.92,180,199 Bu durumun, enfekte
kök kanalındaki bakteri toksinlerinin veya iltihabın, dentin tubulleri aracılığı ile
114
periodontal ligamete geçerek, semette ve komşu kemikte rezorpsiyona yol açması
sonucu oluştuğu ifade edilmiştir.199,200 Casas ve arkadaşları115 DS amputasyonlardan
sonra %33’e varan bir oranda eksternal rezorpsiyon rapor etmişlerdir. Bu çalışmada ise,
Casas ve arkadaşları’nın115 bulgularının aksine, ne DS amputasyonlu dişlerde ne de
diğerlerinde eksternal rezorpsiyon bulgusuna rastlanılmıştır.
Kalsifik metamorfozis (distrofik kalsifikasyon) veya reperatif dentin orijinli
olabilen birikimler, radyografide kök kanal silikleşmesi şeklinde gözlenirler.132,201
Silikleşmeye bu durumlardan hangisinin neden olduğu radyografiler üzerinde
anlaşılamaz; ancak, histolojik olarak ayırt edilebilirler.58 Bu yüzden, bu çalışmada
radyografilerde tespit edilen pulpa kanal silikleşmesi, başarısızlık şekli olarak not
edilmiştir. Pulpadaki kalsifikasyonların kesin nedeni bilinmemekle beraber, Seltzer202
pulpadaki metabolik fonksiyon bozukluğunun neden olduğu damarsal beslenme
eksikliğine bağlı olarak hücre ölümünün ve sonrasında da kireçlenmenin ortaya çıktığını
bildirmiştir. Ayrıca, pulpa kanal silikleşmesinin genellikle iyi huylu bir durum olduğu
ve tedavisinin dişin düşmesine kadar izlenmesi olduğu belirtilmiştir.130 Bununla
beraber,
amputasyon
sonrası
kontrol
amaçlı
alınan
geleneksel
periapikal
radyografilerde gözlenen pulpa kanal silikleşmesinin yanıltıcı olabileceği de
vurgulanmıştır.201 Garcia-Godoy201 radyografide pulpa kanal silikleşmesi tespit edilen
dişlerin kanal boşluklarını kanal aletleri ile değerlendirmiş ve hiçbirinde kalsifik bir
yapı ile karşılaşmadığını rapor etmiştir. Bu çalışmada aralarında istatistiksel olarak
anlamlı farklılık bulunmamasına rağmen, MTA hariç diğer materyaller ile yapılan
amputasyonlarda pulpa kanal silikleşmesi not edilmiştir. Bu çalışmada kullanılmış olan
amputasyon materyallerini değerlendiren diğer çalışmaların bazılarında %80’lere varan
pulpa kanal silikleşmeleri not edilirken, bazılarında ise, hiç pulpa kanal silikleşmesi
115
gözlenmediği rapor edilmiştir.3,40,51,84,125,203 Bu reaksiyonun FK amputasyonlardan sonra
gözlenmesinin, pulpanın kısmen vital kaldığının bir göstergesi olduğu ifade edilmiştir.92
Yapılan çalışmaların çoğunluğunda en yaygın radyografik bulgunun pulpa kanal
silikleşmesi olduğunu bildirmiştir.3,40,,81,125,203 Bu durum çalışmamızın sonuçları ile
uyumludur. Bu çalışmada pulpa kanal silikleşmesine 12. aydan 18. aya kadar (ort.
15,3±4,4) rastlanılmıştır. Yapılan bir çalışmada bu bulgu 7 aydan 46 aya kadar not
edilirken, diğer bir çalışmada başlangıçtan itibaren 36 aya varan tüm radyografik
değerlendirmelerde not edilmiştir.138,203
Çalışmamızda radyografik olarak internal rezorpsiyon ve pulpa kanal
silikleşmesi gözlenen ve klinik olarak semptom vermeyen dişler başarısız olarak
değerlendirilmiş ve çalışmadan çıkarılmışlardır. Ancak, bu dişler klinik ve radyografik
olarak düşme sürelerine kadar izlenmeye devam edilmişlerdir. Waterhouse ve
arkadaşları120 bu çalışmadakine benzer şekilde, klinik semptom gözlenmeyen ve
radyografik başarısızlığa sahip dişlere müdahale etmemişler ve izlemişlerdir.
Amputasyon Uygulamalarının Histolojik Sonuçlarının Tartışması
Amputasyon uygulamalarının klinik ve radyografik olarak değerlendirildiği
birçok çalışma bulunmasına rağmen, bu uygulamalar ile ilgili insan histolojik çalışma
sayısı sınırlıdır ve bu çalışmalarda da amputasyon materyallerinin pulpa üzerine uzun
süreli etkilerini inceleyenler azdır.27,60,119 Bu çalışmada, klinik ve radyografik olarak
başarı (9 diş), klinik ve radyografik olarak başarısızlık (3 diş) ve yalnızca radyografik
başarısızlık sergilemiş olan (14 diş) toplam 26 diş histolojik değerlendirme için
seçilmiştir. Bu dişlerde, farklı amputasyon materyallerine karşı pulpanın histolojik
yanıtının değerlendirilmesi ve klinik ve radyografik bulguların histolojik bulgular ile
116
örtüşüp örtüşmediğinin tespiti için histolojik değerlendirme yapılmıştır. Klinik ve
radyografik olarak meydana gelen başarısızlıkların histolojik olarak değerlendirilip
diğer çalışmalar ile tartışılması için başarılı dişlerin yanı sıra belirtilen sayıdaki başarısız
dişler de histolojik olarak incelenmiştir. Ek olarak, yapılmış olan amputasyon
çalışmalarında yalnızca radyografik başarısızlık gözlenen dişlerin histolojik yanıtları
hakkında çok az bir değerlendirmeye rastlanıldığı için, bu dişlerde de histolojik
değerlendirme yapılmıştır.112 Her grupta eşit sayıda örnek hazırlanmaya çalışılmış ve
MTA dışında bu başarılmıştır. Bu grupta ise, daha fazla diş histolojik olarak
değerlendirilmiştir. Bu dişler, klinik ve radyografik olarak uzun süreli takip
gerektirmesi ve histolojik kesitlerin alınmasındaki güçlükler nedeni ile diğer gruplar ile
eşitlenmemiştir
ve
bu
dişlerin
tümü
değerlendirilmiştir.119,136
Histolojik
değerlendirmelerden elde edilmiş olan veriler sınırlı sayıda olmasına rağmen,
materyaller arasında karşılaştırmaların yapılabilmesi için non-parametrik istatistiksel
yöntemler kullanılmıştır.
Bu çalışmada çekilmiş olan amputasyonlu dişlerin histolojik değerlendirme
kriterleri, Aktören188, Özçelik177, Alaçam60 ve Chacko ve Kurikose’nin136 histolojik
değerlendirme kriterlerinin modifiye edilmesi ile elde edilmiş ve kullanılmıştır. Bu
kriterlerden birisi, dentin köprüsü oluşumudur. Bu da yapılan tedavinin başarı kriterleri
arasında yer alır.78,95,117 Dentin köprüsü, pulpanın hemen üzerindeki dentinin
kalkmasına bağlı olarak pulpa dokusunda meydana gelen yaralanmalara karşı
odontoblastların ve odontoblast benzeri hücrelerin meydana getirdiği reaksiyon sonucu
oluşturulan kalsifik bir yapı olarak tanımlanmaktadır.21 Dentin köprüsü oluşumunun
beklendiği endodontik girişimlerden biri de amputasyonlardır. Bu çalışmada histolojik
olarak değerlendirilmiş olan 26 dişten 17’sinde (%65,4) dentin köprüsü oluşumu not
117
edilmiştir (Şekil 15-19). Histolojik olarak dentin köprüsü oluşumu gözlenen dişlerin
hiçbirinde radyografik olarak dentin köprüsü oluşumu tespit edilmemiştir. Waterhouse
ve arkadaşları119 radyografik değerlendirmede dentin köprüsünün, kemik ve yumuşak
dokunun superpoze olmasının kalsifik yapının görülmesini maskelemesi nedeni ile
görülemeyebileceğini bildirmişlerdir. Ayrıca, üst restorasyon için kullanılmış olan
PÇK’ler de buna katkıda bulunabilir. Dentin köprüsü oluşumu, endodontik girişimlerin
başarı kriterleri arasında olmasına rağmen,
Waterhouse ve arkadaşları119 dentin
köprüsü oluşumu gözlenen dişlerde aynı zamanda enfeksiyon da tespit etmişlerdir. Bu
tip bulgu, bu çalışmada enfeksiyon nedeni ile kaybedilmiş olan 3 dişin tümünde tespit
edilmiştir (Tablo 10, 11). Ayrıca, bu 3 dişin histolojik değerlendirilmesi sonucu,
tümünde orta seviyede iltihap gözlenirken, hiçbirinde nekroza rastlanılmamıştır. Her ne
kadar, oluşmuş olan dentin köprüsünün damarlar ve hücrelerin yarattığı tünel defektleri
nedeniyle mikrosızıntı ürünü olan bakterilerin penetrasyonu için koruyucu bir bariyer
görevi görmediği; ancak, zamanla geçirgenliğinin azaldığı bildirilmiş olsa da, bu
çalışmadaki enfeksiyonların daha önce de belirtildiği gibi mikrosızıntı kaynaklı
olmadığı düşünülmektedir.136,204-206 Bununla birlikte, bu başarısızlık üzerinde kimyasal
irritanların oluşmuş olan tünel defektleri yoluyla pulpaya geçmesi veya daha önce de
vurgulandığı gibi enfeksiyonlu sahaya amputasyon uygulanması etkili olmuş olabilir.
Çünkü, Milosevic207 kök pulpası, kuronal pulpa amputasyonu sırasında iltihaplı olsa
bile, pulpa dokusunda dentin köprüsü oluşumu meydana gelebileceğini; ancak, kök
pulpasındaki iltihabın kalacağını bildirmiştir.
Pulpa dokusunda hafif irritasyon ve nekroz oluşumuna neden olan materyallerin
dentin köprüsü oluşumunu stimüle ettiği bildirilmiştir.28 Farklı materyaller deneysel
kavitelere yerleştirildiğinde reperatif dentin yapımı meydana geldiği için, bu dentinin
118
yapımı,
materyalden
çok
odontoblastların
genetiğine
bağlanmıştır.7
Ayrıca,
odontoblastlar ile yakın ilişkide bulunan sinir fibrillerinin ve dentin matriksindeki
büyüme faktörlerinin de sert doku bariyeri oluşumunda rol oynayabilecekleri
belirtilmiştir.133,136 Bu çalışmada kullanılmış olan amputasyon materyallerinin histolojik
değerlendirmelerinde not edilmiş olan dentin köprüsü oluşum skorları ve mevcut olan
dentin köprülerinin kalite skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık
bulunmamıştır (P>0,05; Tablo 12). Yapılmış olan çalışmalarda, amputasyon
materyallerinin dentin köprüsü oluşumu ile ilgili çelişkili bulgular vardır. Bazı
çalışmalarda, FK ve DS amputasyonlardan sonra, dentin köprüsünün oluşmadığı rapor
edilirken, diğer çalışmalarda ise, bu amputasyonlardan sonra köprü oluşumu not
edilmiştir.5,61,86,119,135,178,208 Bu çalışmada da histolojik olarak değerlendirilen hem FK
amputasyonlu hem de DS amputasyonlu dişlerde dentin köprüsü oluşumu not edilmiştir
(Tablo 10 ve 11; Şekil 19). KH amputasyonlarda, uygulanan KH’nin dentin köprüsü
oluşumunu
sağlayan
odontoblast
ve
odontoblast
benzeri
hücrelerin
hızlı
diferansiasyonunu stimüle ettiği bildirilmiştir.136 Bu çalışmada histolojik olarak
değerlendirilen KH amputasyonlu 6 dişin tümünde dentin köprüsü oluşumu
gözlenmiştir (Tablo 11; Şekil 15). MTA’nın çok yüksek doku rejenerasyon
potansiyeline
ve
sert
doku
oluşumunu
başlatma
özelliğine
sahip
olduğu
bildirilmiştir.136,209 Bu çalışmada, MTA amputasyonlu 8 dişten 6’sında dentin köprüsü
oluşumu not edilmiştir (Tablo 12; Şekil 18).
Amputasyon uygulamalarında dentin köprüsü oluşumu kadar, oluşan kalsifik
bariyerin tamamlanmış olmasının da pulpayı korumada önemli role sahip olduğu ifade
edilmiştir.78,209,210 Eğer meydana gelen kalsifik bariyer tamamlanmazsa, kalan pulpa
dokusunun yeterince korunamayacağı, bunun sonucunda da kronik iltihabın ortaya
119
çıkabileceği belirtilmiştir.209 Bu çalışmada tespit edilen dentin köprülerinden 9’u
(%52,9) “tamamlanmış” olarak diğerleri ise tamamlanmamış olarak görülmüştür (Şekil
15-19).
KH
amputasyonlardan
sonra
meydana
gelen
dentin
köprüsünün
tamamlanmamış şekilde kalabileceği bildirilmiştir.209 Chacko ve Kurikose136 MTA
amputasyonlu dişlerde dentin köprüsü oluştuğunu ve bunun KH amputasyonlu dişlerde
gözlenenden daha yüksek oranda tamamlanmış olduğunu bildirmişlerdir. FK ve DS
amputasyonlardan sonra oluşan dentin köprülerinin tamamlanmış olup olmadığı
hakkında herhangi bir bilgiye rastlanılamamıştır. Bizim çalışmamızda FK için daha çok
“tamamlanmamış” (Skor 1), DS için “tamamlanmış” (Skor 2), KH için daha çok
“tamamlanmamış” (Skor 1) ve MTA için daha çok “tamamlanmış” (Skor 2) dentin
köprüsü oluşumu gözlenmiştir. Tamamlanmamış dentin köprüsü oluşumunun,
amputasyon materyalinin yerleştirilmesi sırasında materyalin pulpaya doğru itilmesine
bağlı olabileceği ifade edilmiştir.136
Sarı19 pulpanın normal yapısal özelliklerini kök rezorpsiyonu kökün 2/3’ü
seviyesine ulaşıncaya kadar koruduğunu ve kök rezorpsiyonunun henüz başladığı
dişlerde pulpa kapaklamasının ardından tamir dentini oluşumunun etkilenmediğini
bildirmiştir. Bu durum, çalışmamızın sonuçları ile uyumludur. Kök rezorpsiyonu
başlamamış dişlere uygulanan amputasyonların %59,1’inde dentin köprüsü oluşumu not
edilirken, kök rezorpsiyonu henüz başlamış dişlerin %100’ünde dentin köprüsü
oluşumu not edilmiştir.
Bu çalışmada, Chacko ve Kurikose’nin136 dentin köprüsü kalitesi için belirttiği
skorlar kullanılmasına rağmen, mevcut skorların dışında oluşumlar da gözlenmiştir. Bu
oluşumlar tubulsuz yapı (skor 0) ile düzensiz tubul yapısı (skor 1) veya tubulsuz yapı
(skor 0) ile düzenli tubul yapısı (skor 2) kombinasyonlarıdır. Sınıflamaya
120
kombinasyonların ilavesinin yapılması gerekliliğini, bu çalışmanın histolojik sonuçları
ortaya koymuştur (Şekil 19). Fuks ve arkadaşları112 FK amputasyonlardan sonra oluşan
dentin köprüsünün tubulsuz ve düzensiz yapıda olduğunu bildirmişlerdir. Sarı19 KH
amputasyonlardan sonra tubullu ve tubulsuz kombinasyon şeklinde dentin köprüsü
oluşumunu bildirmiştir. Bu çalışmada da KH grubunda dentin köprüsü kalitesi
kombinasyonlu şekilde gözlenmiştir; bununla birlikte, “tubulsuz ve düzensiz tubullu
kombinasyonu”na (skor 4) rastlanmamıştır. Yoshiba ve arkadaşları211 da çalışmalarında
KH amputasyonlardan sonra oluşan dentin köprüsünün düzenli tubullu ve tubulsuz
kombinasyon
şeklinde
olduğunu
gözlemlemişlerdir.
Bazı
çalışmalarda
DS
amputasyonlardan sonra dentin köprüsü oluşumu not edilmesine rağmen, meydana
gelen köprünün kalitesi hakkında bir bilgi verilmemiştir.44,93 Bu çalışmada DS
amputasyonlu dişlerde dentin köprüsü kombinasyonlar (skor 3 ve 4) şeklinde tespit
edilmiştir. Menezes ve arkadaşları212 MTA amputasyonlardan sonra, tubullu dentin
köprüsü oluşumunu rapor etmişlerdir. Bu çalışmada da MTA’da düzensiz tubullu
yapılara rastlanmamıştır; tubulsuz veya tubullu yapılar gözlenmiştir (Şekil 17 ve 18).
Tüm gruplarda iltihap ve nekroz bulguları not edilmiştir (Şekil 20 ve 21).
Kontrol grubu (FK) ile diğer amputasyon materyalleri arasında bu bulgular açısından
istatistiksel farklılık tespit edilmemiştir (P>0,05). Nekroz (pulpanın ölümü) travma,
iltihabın ilerlemesi veya pulpanın kan desteğindeki aksamalar sonucu meydana
gelebilen histolojik bir olaydır.213 Pulpa nekrozu periodontal ligament etkileninceye
kadar, pulpa sinirlerinin fonksiyon görmemesinden dolayı asemptomatiktir.213 Bu
çalışmada histolojik olarak yaygın nekroz bulgusuna sahip dişlerin hiçbirinde klinik
semptom not edilmemiştir.
121
FK ve DS ile yapılmış olan çalışmalarda sıklıkla hem iltihap hem de nekroz
bulgusuna rastlanmış, nekroz bulgusunun ilerleyici karaktere sahip olabileceği
belirtilmiştir.19,60,86,135,178
Bu
çalışmada
ise,
FK
grubunda
histolojik
olarak
değerlendirilmiş olan 6 dişin 3’ünde [“minimal”den (Skor 1) “yaygın” (Skor 4)
seviyeye kadar değişen)], DS grubunda da 6 dişin 2’sinde [(“minimal”den (Skor 2)
“orta” (Skor 3) seviyeye kadar değişen)] iltihap gözlenmiştir. İlaveten, nekroz
bulgusuna ise, FK grubunda 3 dişte (2’si “lokalize” ve 1’i “yaygın”) ve DS grubunda 2
dişte (“yaygın”) rastlanılmıştır. FK ve DS amputasyonlarda kullanılan ojenolün iltihap
önleyici etkiye sahip olduğu bildirilmiş olmasına rağmen, süt dişlerinde yapılmış olan
amputasyon veya direkt pulpa kapaklama çalışmalarında pulpadaki iltihabi yanıttan
ojenolün pulpa dokusu ile direkt teması sorumlu tutulmuştur.86,178,196 Bu çalışmada
ZOE’nin pulpa ile direkt olarak temasta olduğu FK ve DS gruplarında, ZOE’nin direkt
olarak pulpa dokusu üzerine yerleştirilmediği diğer gruplara göre daha fazla iltihap
gözlenmemiştir. Bu yüzden, meydana gelen iltihaplar ZOE’deki ojenolün mevcudiyeti
ile ilişkilendirilemez.
Diğer amputasyon materyallerinden KH grubundaki dişlerin 2’sinde iltihap
tespit edilmiş ve iltihabın “minimal” (Skor 2) veya “orta” seviyede (Skor 3) olduğu
gözlenmiştir (Şekil 20). Özçelik177 KH amputasyonlu dişlerin çoğunluğunun iltihapsız
veya hafif iltihaplı olduğunu bildirmiş; ayrıca, bazı dişlerde nekroz tespit etmiştir. Bu
sonuç, çalışmamızın bulguları ile uyumludur.
Yapılan bir çalışmada MTA
amputasyonlu dişlerde KH amputasyonlu dişlere göre daha az iltihap ve nekroz
bulgusuna rastlanmıştır.136 Bu çalışmada ise, KH ve MTA amputasyonlu dişler, iltihap
ve nekroz kriterleri açısından benzer sonuçlar sergilemişlerdir. Bununla birlikte, MTA
grubu dışındaki tüm gruplarda yaygın nekrozlu dişlere rastlanmıştır. MTA’da yaygın
122
nekroz bulgusuna rastlanmaması, bu materyalin pulpadaki dolaşımı stimüle etme
özelliğinden kaynaklanmış olabilir.94
Amputasyon uygulanmış olan dişlerde, sağlıklı dişlerdekine benzer şekilde
odontoblast tabakasının devamlılık sergilemesi beklenir.1 Bununla beraber, süt dişlerine
yapılmış
olan
amputasyon
uygulamalarının
birçoğunda,
bu
düzenli
yapının
korunamadığı, odontoblast hücre tabakasının ya yok olduğu ya da düzensiz bir durum
sergilediği rapor edilmiştir.19,60,86,135,178 Bu çalışmada değerlendirilen dişlerin çoğunda
(20 diş) düzensiz odontoblast tabakası gözlenirken geri kalan dişlerde (6 diş) ise,
odontoblast tabakasının mevcut olmadığı tespit edilmiştir (Tablo 12; Şekil 15 ve 17).
Materyallerin
odontoblastik
hücre
tabakasının
devamlılığı
üzerine
etkileri
değerlendirildiğinde, materyaller istatistiksel olarak farklılık ortaya koymamışlardır
(P>0,05). Tüm gruplarda düzensiz odontoblast tabakası varlığına rastlanmasından
dolayı, süt dişlerinin yaşlanmasının bu duruma katkısı olabileceği düşünülmüştür.
Bununla birlikte, bu düşünce üzerine tartışmalı sonuçlar rapor edilmiştir. Sahara ve
arkadaşları214 fizyolojik kök rezorpsiyonunun meydana geldiği dişlerde, odontoblast
tabakasının düzensiz veya yok olabileceğini bildirirlerken, Sarı19 kök rezorpsiyonunun
ilerlemiş olduğu dişlerde kök rezorpsiyonu başlamamış olanlardaki gibi odontoblast
tabakasının düzenli bir seyir izlediğini bildirmiştir. Ayrıca, bu çalışmada odontoblast
tabakasına, histolojik değerlendirmede iltihap tespit edilmiş olan 12 dişin 3’ünde ve
nekroz tespit edilmiş olan 9 dişin 3’ünde rastlanmamıştır. Bununla birlikte, iltihap ve
nekroz bulgusuna rastlanmamış olan 8 dişin yalnızca 1’inde bu hücre tabakasının
mevcut olmadığı görülmüştür. Bu yüzden, odontoblast tabakasının ortadan kalkmasında
iltihap ve nekrozun etkili olduğu düşünülmüştür.
123
Pulpadaki fibrotik ve kalsifik dejenerasyonlar patolojik değişimler olarak kabul
edilmektedirler.199 Bu çalışmada tüm materyal gruplarında bu dejenerasyonlar, tek
başlarına (Şekil 15,22 ve 23) veya kombinasyon şeklinde (Şekil 16) not edilmiştir.
Amputasyon
materyallerine
göre
pulpalardaki
dejenerasyon
skorları
arasında
istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edilmiştir (P<0,05). Farklılık DS-MTA
grupları arasındadır. Aktören35 FK amputasyonlardan sonra, nekrotik dokunun
apikalden kuronale doğru olacak şekilde fibrotik dokuya dönüştüğünü bildirmiştir.
Özata ve arkadaşları208 da inek dişlerine amputasyon uyguladıkları çalışmalarında, FK
uygulamasından sonra, fibroblastik akvitede ve pulpanın apikal üçlüsündeki kollajen
liflerde artış gözlemlemişler, ancak bu çalışmadakinin aksine, bu bulguya KH
amputasyonlu dişlerde rastlamamışlardır. DS amputasyonlardan sonra da fibrozis
meydana gelebildiği bildirilmiştir.178 Ayrıca, FK amputasyonlu dişlerde kalsifik
dejenerasyon meydana gelebildiği ve bunun osteodentin yapısında olduğunu
bildirilmiştir.35,61,112
Çalışmamızda
tüm
gruplarda
kalsifik
dejenerasyonlara
rastlanmıştır. Bunlardan bazıları osteodentin yapısı göstermiştir. Özçelik177 KH
amputasyonların büyük çoğunluğunda kalsifik dejenerasyon gözlemlemiştir. Bu
çalışmada KH amputasyonlu 6 dişin 3’ünde kalsifik dejenerasyon not edilmiştir.
Yapılan çalışmalarda MTA amputasyonlardan sonra pulpanın normal yapı sergilediği,
histolojik değişime uğramadığı bildirilmiştir.61,215 Ancak, bu çalışmada MTA
amputasyon sonrası fibrotik (1 diş) ve fibrotik ve kalsifik (1 diş) dejenerasyon meydana
geldiği gözlemlenmiştir.
Amputasyon materyallerinin internal rezorpsiyon üzerine etkileri arasında
istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamıştır (P>0,05; Şekil 18, 19 ve 23-25).
Histolojik değerlendirme sonucu, internal rezorpsiyon oluşumu en az FK amputasyonlu
124
dişlerde gözlenirken (1 diş), DS amputasyonlu dişlerin tümünde tespit edilmiştir. Oysa
ki, DS, kan pıhtısı oluşumunu elimine ederek KH amputasyonlarda kan pıhtısının neden
olduğu internal rezorpsiyon oluşumunu ortadan kaldırmak amacıyla amputasyon
uygulamalarında kullanıma sunulmuştur.85 Çalışmamızın sonucu, DS’nin bu durumu
önlemede etkili olmadığını göstermektedir. Özçelik177 internal rezorpsiyona DS
amputasyonlu dişlerde KH amputasyonlu dişlerden daha yüksek oranda rastlamıştır.
Amputasyon uygulamasının sonrasında meydana gelen internal rezorpsiyonun dentin ve
sementi perfore edebileceği rapor edilmiştir.177 Bu tip bulgu bu çalışmada DS ve MTA
gruplarında birer dişte tespit edilmiştir. Diğer materyal gruplarında bu tip bir bulguya
rastlanmamış olması, histolojik örnek sayılarının sınırlı olması ile ilişkili olabilir.
Histolojik çalışmalarda MTA amputasyonlardan sonra internal rezorpsiyon oluşumu
rapor edilmemiştir.5,61,136 Bununla birlikte, bu çalışmada MTA amputasyonlarda diğer
amputasyonlara benzer seviyelerde internal rezorpsiyon oluşumu not edilmiştir.
Süt dişlerinde kök rezorpsiyonunun mekanizması tam olarak anlaşılamamış olsa
da rezorpsiyonun son aşamalarında bile pulpanın okluzal kısmında normal fonksiyona
sahip
odontoblastların
bulunduğu,
rezorpsiyon
olayından
ise,
genel
olarak
odontoklastların sorumlu olduğu kabul edilmektedir.216 Bu çalışmada, odontoklastların
tespit edildiği dişlerde odontoblastların da mevcut olduğu gözlenmiştir. Sönmez186
amputasyon uygulanan süt dişlerinin kök rezorpsiyon seviyesi ile internal rezorpsiyon
oluşumu arasında bir ilişki bulunmadığını rapor etmiştir. Bu çalışmada ise, kök
rezorpsiyonu başlamamış dişler ile henüz başlamış dişlere uygulanmış olan
amputasyonlardan sonra meydana gelen internal rezorpsiyonlar arasında istatistiksel
olarak anlamlı farklılık bulunmamış (P>0,05) ve kök rezorpsiyonunun başlaması ile
internal rezorpsiyon arasında pozitif bir ilişki bulunmuştur.
125
Bazı çalışmalarda kök kanallarında meydana gelen dentin reperatif dentin olarak
adlandırılmıştır.86,49,178,208 Ek olarak son yıllarda, Waterhouse ve arkadaşları120 bu
birikimi, tersiyer dentinin bir şekli olan reaksiyoner dentin (irritasyon dentini) olarak
nitelendirmişlerdir. Pulpa dokusunda dentin yapımının, materyalin pulpa hücrelerini
etkilemesi ile direkt olarak veya pulpadaki sterotipik yara iyileşmesinde rol alarak
indirekt olarak etkili olması ile sağlandığı bildirilmiştir.93 Amputasyon uygulamasında
materyal ile kök kanalları içindeki pulpa dokusu direkt bir temasta bulunmadığı için,
ikinci durumun sonucunda irritasyon dentini meydana gelebilmektedir. Çünkü reperatif
dentin, yaralanmış olan pulpa dokusunun materyal ile direkt teması sonucu
oluşabilmektedir. Bu çalışmada, tüm gruplarda kök kanallarında irritasyon dentin
birikimi tespit edilmiş ve amputasyon materyallerinin irritasyon dentini oluşumu
üzerine etkileri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edilmemiştir (P>0,05;
Şekil 10, 19 ve 24-26). Cotes ve arkadaşları86 irritasyon dentini yapımının DS
amputasyonlarda FK amputasyonlardakine göre daha yüksek oranda görüldüğünü
bildirmişlerdir. Bu çalışmada ise, Cotes ve arkadaşlarının86 çalışmalarından farklı
olarak, DS ve FK benzer seviyelerde irritasyon dentini yapımı sergilemiştir. FK
uygulamasının KH’ye kıyasla pulpanın iyileşme proçesini yavaşlattığı fakat
durdurmadığı bildirilmiş, her iki amputasyonda da irritasyon dentininin meydana
geldiği rapor edilmiştir.208 Bu bulgu bu çalışmanın sonuçları ile uyumludur. Agamy ve
arkadaşları5 MTA amputasyonlu dişlerde hem kök kanalında reperatif dentin yapımı
hem de pulpada kalsifik dejenerasyon meydana gelebildiğini rapor etmişlerdir. Bu
çalışmada, benzer şekilde hem MTA hem de diğer materyal gruplarında her iki
durumun bir arada meydana gelebildiği not edilmiştir.
126
Daha önceden de belirtildiği gibi, radyografik olarak pulpa kanal silikleşmesi
sergileyen dişlerin histolojik olarak bu bulguya sahip olup olmadığı tam olarak
bilinemez.
Eğer pulpa kanal silikleşmesi mevcut ise, radyografide bunun hangi
durumdan kaynaklandığı anlaşılamayabilir. Histolojik olarak incelenen dişlerin 7’sinde
daha önce radyografilerde pulpa kanal silikleşmesi not edilmiştir. Bu dişlerin 2’sinde
hem kalsifik dejenerasyon hem de irritasyon dentini birikimi; 2’sinde yalnızca kalsifik
dejenerasyon; 1’inde yalnızca irritasyon dentini birikimi ve 2’sinde ise ne kalsifik
dejenerasyon ne de irritasyon dentini birikimi tespit edilmiştir. Bununla beraber,
histolojik olarak değerlendirilmiş olan 12 dişte ya kalsifik dejenerasyon, ya irritasyon
dentini ya da bunların kombinasyonlarına rastlanmış; ancak, bunların radyografileri
değerlendirildiğinde hiçbir pulpa kanal silikleşmesi gözlenmemiştir. Bu sonuçlar, hem
radyografide pulpa kanal silikleşmesi değerlendirmesinin objektif bir değerlendirme
olmadığını hem de radyografik değerlendirmelerde not edilen pulpa kanal
silikleşmesinin kalsifik dejenerasyon veya irritasyon dentini birikiminden mi
kaynaklandığının anlaşılamayacağını ortaya koymuştur. Oysa ki, Peterson ve
arkadaşları130 ve Foreman ve arkadaşları132 yapmış oldukları çalışmalarında pulpa kanal
silikleşmelerini direkt olarak kalsifik dejenerasyon olarak not etmişlerdir. Bu durumun
çözülmemiş bir sorun olarak kalmaya devam ettiği düşüncesindeyiz.
Üst Restorasyonların Sonuçları ile, Amputasyon ve Üst Restorasyonların
Periodontal Değişim Sonuçlarının Tartışması
Amputasyon uygulanan dişlerde büyük oranda madde kaybının meydana geldiği
ve zaman içinde dişin kırılganlığının arttığı ifade edilmiştir.216 Amputasyon başarısını
etkileyen önemli faktörlerden birinin, mikrosızıntının elimine edilebilmesi için yeterli
bir kavite örtmesinin sağlanması olduğu belirtilmiştir.120 Zayıflamış olan kuronu
127
desteklediği, sağ kalım süresi uzun olduğu ve son yıllarda da geliştirilmiş olan
yapıştırıcı simanların kullanımı ile mikrosızıntıyı en aza indirdiği için bu çalışmada,
amputasyon
uygulamalarından
sonra,
üst
restorasyon
olarak
PÇK’ler
tercih
edilmiştir.23,217,218 Farooq ve arkadaşları122 amputasyon uyguladıkları seansta PÇK
yerleştirdikleri dişlerde amputasyon başarı oranını %82 bulurlarken, ilk seansta geçici
olarak restore edip tedaviden sonraki 3 ay içinde PÇK ile restore ettikleri
amputasyonların başarı oranını %39 bulmuşlardır. Bu yüzden, bu çalışmada PÇK’ler
amputasyon uygulamalarını takiben aynı seansta yerleştirilmiştir. Uygulanan PÇK’ler
ya Aquameron ya da RelyX Luting yapıştırıcı simanlardan biri kullanılarak simante
edilmiştir. Yılmaz ve arkadaşları218 endodontik girişimsiz dişlerde 30 aylık süre
sonunda yalnızca 1 dişte simantasyon başarısızlığı gözlemlemişlerdir. Bu çalışmada
Yılmaz ve arkadaşlarının218 çalışmasındaki ile aynı siman materyalleri ile simante
edilen PÇK’lerin hiçbirinde simantasyon başarısızlığı sonucu kuron düşmesi not
edilmemiştir. Prefabrike kuronlar olan PÇK’lerde ezilme, çökme ve delinme gibi yüzey
değişimlerinin meydana gelebileceği bildirilmiştir.218 Yılmaz ve arkadaşları218
Aquameron ile simante ettikleri PÇK’lerin %14,5’inde ve RelyX Luting ile simante
ettiklerinin %10,9’unda yüzey değişimi not etmişlerdir. Bu çalışmada da, Aquameron
ile simante edilen PÇK’lerin %20,7’sinde yüzey değişimine rastlanırken, RelyX Luting
ile simante edilenlerin ise yalnızca %8,3’ünde yüzey değişimi tespit edilmiştir (Şekil
8b). Ayrıca, Aquameron ile simante edilen bir PÇK’de delinme (%0,5) not edilmiştir.
Yüzey değişimine bağlı olarak siman materyalinde çatlamalar meydana gelebileceği
bildirilmiş olmasına rağmen, bu çalışmada yüzey değişimi gözlenen PÇK’lerde kuron
düşmesi görülmemiştir.218 RelyX Luting ile simante edilenlerde daha az yüzey değişimi
128
meydana gelmesinin nedeni, bu yapıştırıcı simanın rezin içeriğinden kaynaklanmış
olabilir.218
Bu çalışmada, amputasyon ve PÇK uygulamalarının periodontal dokular üzerine
etkilerinin değerlendirilmesinde, ANOVA tekrarlı ölçümlerde varyans analizi
kullanılmıştır. 27 aylık kontrole ulaşan amputasyonlu diş sayısı 53’tür ve bu analizin
özelliğinden dolayı, 27. aya ait kontroller istatistiksel karşılaştırmaya dâhil edildiği
takdirde, yalnızca bu süreye kadar takip edilen dişler değerlendirileceği için istatistiksel
karşılaştırmalar 24 aylık kontrole kadar yapılmıştır. Bununla birlikte, 27. aya ait
ortalama değerler istatistiğe katılmaksızın tablolarda verilmiştir.
Bu çalışmada oral hijyen seviyelerinin değerlendirilmesinde OHI-S’nin plak
birikimi skorları kullanılmıştır.171 Amputasyon uygulanmış olan hastaların OHI-S skor
ortalamaları başlangıçtan 27. ayın sonuna kadar 0,65’ten 0,44’e kadar değişen bir
azalma göstermiştir. Green ve Vermillion171 elde edilen değişim aralığını “iyi” olarak
belirtmişlerdir. Amputasyon uygulanan dişler, PÇK’ler ile restore edilirken, diğer
çürükler akıcı kompozit rezin veya kompomer materyaller ile restore edilmiştir. OHI-S
skor ortalamalarının “iyi” olarak bulunmasına çürüklerin restore edilmesi sonucu ısırma
gücünde artma ve buna bağlı olarak retansiyon yerlerinin ortadan kalkması ile gıda
akışının yarattığı fizyolojik temizlenmenin sağlanması ve çocukların ve ebeveynlerinin
kontrollerdeki motivasyonları, katkıda bulunmuş olabilir.219-222
Bu çalışmada her ne kadar PÇK’li dişler ile kontrol dişlerinin Pİ değerleri
arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuş olsa da (P<0,05), her iki grupta
da Pİ değerleri “iyi” sınırları içerisinde kalmıştır (Şekil 8b). PÇK’li dişler genellikle
kontrol dişlerinden daha düşük Pİ değerleri sergilemişlerdir. Diğer çalışmalarda da
benzer sonuçlar rapor edilmiştir.153,154 Einwag153 ve Karatoprak149 bu durumu PÇK’nin
129
cilalı ve düzgün bir yüzeye sahip olmasına bağlamışlardır. Bu çalışmada, çürük mevcut
olan kontrol dişlerine uygulanmış olan kompozit ve kompomer rezin restorasyonların
bitirme işlemleri, Sof-Lex cila diskleri ile gerçekleştirilmiştir. Rezin restorasyonların bu
diskler kullanılarak düzeltilmesi sonucu çok düzgün bir yüzeyin oluşacağı
belirtilmiştir.221 Bu durum da plağın daha az tutunması ile sonuçlanır. Bu çalışmanın
amaçları arasında, amputasyon materyallerinin gingival dokular üzerinde yarattığı
değişikliklerin değerlendirilmesi de vardır. Amputasyon materyallerinin gingival
dokular üzerine etkileri değerlendirilirken, Pİ değerlerinin sonuçlar üzerinde etkili olup
olmadığının gözlenebilmesi için, amputasyon materyallerine göre Pİ değerleri de
hesaplanmış ve istatistiksel olarak karşılaştırılmıştır. İstatistiksel değerlendirme
sonucunda, amputasyon materyallerine göre, PÇK’lerin Pİ değerleri arasında anlamlı
farklılık tespit edilmemiştir (P>0,05). Tüm materyallerde PÇK’lerin Pİ değerleri “iyi”
sınırları içindedir.
Sharaf ve Farsi159 iyi oral hijyene sahip çocukların PÇK’leri etrafındaki
gingivanın da sağlıklı olduğunu rapor etmişlerdir. Bu çalışmada PÇK ve kontrol
dişlerinin Gİ değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edilmiştir
(P<0,05). İlk 3 aylık kontrolde PÇK’li dişlerin Gİ değerleri, kontrol dişlerine göre daha
fazla bir düşüş sergilemiştir. Başlangıçta hem PÇK’li hem de kontrol dişleri “hafif
gingivitis” (sırasıyla 0,53 ve 0,36) bulguları sergilerken, 9. aydan itibaren her iki grup
da “sağlıklı gingiva” (0,07 ve 0,07) bulgusu sergilemiştir (Şekil 8b). İyi cilalanmış ve
diş eti altında konturlanmış kompozit rezinlerin gingival sağlığı olumsuz yönde
etkilemediği bildirilmiştir.222 PÇK’ler de ideal bir şekilde yerleştirilmiş, kenarlarının
kısaltıldığı durumlarda iyi bir şekilde cilalanmış ve siman artıklarının uzaklaştırılmış
ise, gingival dokulara zarar vermediği bildirilmiştir.154,158,164 Bu çalışmada, hem diğer
130
restorasyonların gerçekleştirilmesi hem de PÇK’lerin konturlanarak uygulanması tek
hekim tarafından gerçekleştirilmiştir. Dolayısıyla, bu durum, gingival dokulardaki
değişimlerin hekime bağlılığını ortadan kaldırmıştır. Amputasyon materyalleri
açısından Gİ değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmiştir
(P<0,05). Kullanılmış olan tüm amputasyon materyallerinin uygulandığı dişlerin Gİ
değerleri ilk 3 ayda düşüş göstermiştir. Ancak, FK’deki düşüş diğer materyallerdeki
kadar keskin olmamıştır. Diğer materyaller 3. aydan itibaren çalışma boyunca çok hafif
değişimler sergilemiştir. FK materyalinin Gİ skor ortalamaları ise, diğer materyallerin 3
ayda gösterdiği ortalama değerlere 12. ayda ulaşabilmiştir. Materyaller arasında Pİ
açısından farklılık tespit edilmediği için, Gİ değerlerindeki bu farklılığın plaktan
kaynaklı olduğu düşünülmemiştir. Burada, gingival dokulardaki iltihaba FK’den salınan
formaldehitin negatif etkiye sahip olduğu hipotezi kurulabilir. FK ile yapılan in vitro
çalışmalarda FK emdirilmiş pamuk pelet kanal ağızlarında ister 3 dk. bekletilmiş olsun
isterse de pulpa odasında bırakılsın, FK’de bulunan formaldehitin süt dişlerinin kök
dentininden ve sementinden diffüze olduğu ve difüzyonun 96 saatlik sürede zamana
bağlı olarak tedrici olarak arttığı gösterilmiştir.67,223 Ancak, bu çalışmalarda süre 96 saat
ile sınırlı tutulmuştur. Belki de, süre daha uzun tutulsaydı, salım daha fazla olabilirdi.
Lewis224 FK’deki formaldehitin periodonsiyum çevresine yayıldığını bildirmiştir.
Yamasaki ve arkadaşları225 FK’nin endodontik tedavide kullanımının periapikal
dokularda iltihaba, apikal kök ve alveol kemiğinde rezorpsiyona neden olduğunu
bildirmişlerdir. Wemes ve arkadaşları70 FK’yi kök kanal ilacı olarak kullandıkları insan
histolojik çalışmalarında, 8 hafta sonunda bile, periapikal dokuda orta derecede bir
iltihabın kaldığını bildirmişlerdir. Her ne kadar, formaldehitin insan plazmasındaki
biyolojik yarı ömrünün 1-1,5 dk. kadar kısa bir süre olduğu ve hızla metabolize olduğu
131
bildirilmiş olsa da, difüzyonu sonucu neden olabildiği doku hasarının ne kadar sürede
düzeldiği bildirilmemiştir.226 Meydana gelen gingival değişimler FK’nin olası bir salımı
sonucu olabilir. KH’den iyon salımı olsa bile, kalsiyum iyonlarının doku tarafından iyi
tolere edildiği bildirilmiştir.130 MTA’nın doku sıvıları ile temasında hızla sertleştiği
belirtilmiştir.224 DS’nin ise kök dentininden difüzyonunun tespiti zordur. Çünkü,
gingival hastalıklarda o bölgedeki demir seviyesinin arttığı bildirilmiş. Bu nedenle tespit
edilen demirin kaynağı bulunamaz. MTA ve DS’nin difüzyonu hakkında herhangi bir
bilgi mevcut olmamasına rağmen, her iki materyalde de KH’dekine benzer gingival
değişimler tespit edilmiştir.
Yapılan çalışmalarda süt dişlenmesinde gingival sulkus derinliğinin 1-2 mm
arasında değişim sergilediği bildirilmiştir.161-163,227 Bu çalışmada elde edilen gingival
sulkus değerleri hem PÇK hem de kontrol dişlerinde bu sınırlar içindedir ve aralarında
istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamıştır (P>0,05). Kayalıbay156 da benzer
şekilde PÇK’li dişler ile kontrol dişlerinin gingival sulkus ölçüm değerleri arasında
istatistiksel farklılık olmadığını; bununla birlikte, PÇK’li dişlerin bir miktar daha
yüksek değerler sergilediğini rapor etmiştir. Tüm amputasyon materyalleri için gingival
sulkus değerleri başlangıç değerine göre azalma sergilemiştir ve aralarında istatistiksel
olarak anlamlı farklılık tespit edilmemiştir (P>0,05). Bunun nedeni, başlangıçta
özellikle diş eti altına uzanabilen ve plak birikimine neden olan derin çürüklerin restore
edilmesi olabilir.
132
SONUÇLAR
1- Amputasyonların sonuç kriterlerine göre değerlendirilmesinde, eğer istatistiksel
olarak farklılık tespit edilirse, χ2 analizi alt gruplara ayrılıp farklılığın TB, Bşr,
TK ve Bşz kriterlerinin hangisinden kaynaklandığı belirlenmeli; aksi taktirde,
sonuç yanıltıcı olabilir.
2- Amputasyon başarıları üzerine cinsiyet, diş tipi ve materyal faktörleri etkili
bulunmazken, yaş, çene ve kök rezorpsiyon seviyesi faktörleri etkili
bulunmuştur.
3- Tüm amputasyon materyallerinin uygulandığı dişler benzer sağ kalım oranları
sergilemiştir.
4- Aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamasına rağmen, klinik
olarak en iyi sonuçları DS grubu sergilerken, radyografik olarak MTA grubu
sergilemiştir.
5- FK ve KH gruplarında en fazla gözlenen başarısızlık şekli pulpa kanal
silikleşmesi iken, DS ve MTA gruplarında internal rezorpsiyondur.
6- Amputasyon uygulaması yapılan dişlerin hiçbirinde eksternal rezorpsiyon
bulgusuna rastlanmamıştır.
7- Radyografik olarak dentin köprüsü oluşumu görülemeyen dişlerde, histolojik
olarak köprü mevcut olabilmektedir. Hatta, dentin köprüsünün oluşumu, klinik
olarak semptom veren iltihaplı dişlerde de mevcut olabilir.
8- Dentin
köprüsü
kalitesi
ve
dejenerasyon
değerlendirme
kriterlerine,
kombinasyonlar da ilave edilmelidir.
9- Tüm amputasyon materyalleri histolojik olarak pulpada iltihap ve nekroz
yaratabilir.
133
10- Amputasyon uygulamalarının tümünde odontoblast tabakası, düzensiz bir hal
alabilir veya ortadan kalkabilir.
11- Diğer materyaller ile karşılaştırıldığında, pulpa dokusunun dejenerasyonu en az
MTA grubunda görülmüştür.
12- Radyografik değerlendirmede gözlenen pulpa kanal silikleşmesi, histolojik
sonuçlar ile uyumsuzluklar sergilemiştir. Eğer histolojik değerlendirme
yapılmazsa, bu durumun orijini anlaşılamaz.
13- Klinik ve radyografik bulgular ile histolojik bulgular örtüşmeyebilir. Histolojik
değerlendirme, klinik ve radyografik değerlendirmelere göre daha net bilgi
vermiştir.
14- Amputasyonlu süt azı dişlerinde Aquameron ve RelyX Luting simanlar
simantasyon başarısızlığı sergilememişlerdir.
15- Aquameron ile simante edilen PÇK’lerde, RelyX Luting siman ile simante
edilenlere göre daha fazla yüzey değişimi tespit edilmiştir.
16- Çürüklerin restore edilmeleri ve hasta ve ebevenlerin oral hijyen konusunda
eğitilmeleri, OHI-S değerlerinin düzelmesine katkıda bulunmuştur.
17- Amputasyon uygulamalarından sonra üst restorasyon olarak kullanılan PÇK’ler
Pİ, Gİ ve sulkus ölçüm değerleri üzerinde olumsuz bir etki yaratmamıştır.
18- FK materyali, diğer materyaller ile karşılaştırıldığında, Gİ değerlerinin
düzelmesini geciktirmiştir.
134
KAYNAKLAR
1. Fuks AB. Pulp therapy for the primary and young permanent dentitions. Dent
Clin North Am 2000; 44;3: 571-596.
2. Srinivasan V, Patchett CL, Waterhouse PJ. Is there life after Buckley's
formocresol? Part I-A narrative review of alternative interventions and
materials. Int J Paediatr Dent 2006; 16; 2: 117-27.
3. Heilig J, Yates J, Siskin M, McKnight J, Turner J. Calcium hydroxide
pulpotomy for primary teeth: a clinical study. J Am Dent Assoc 1984; 108; 5:
775-778.
4. Ibricevic H, Al-Jame Q. Ferric sulfate as pulpotomy agent in primary teeth:
twenty month clinical follow-up. J Clin Pediatr Dent 2000; 24; 4: 269-272.
5. Agamy HA, Bakry NS, Mounir MMF, Avery DR. Comparison of mineral
trioxide aggregate and formocresol as pulp-capping agents in pulpotomized
primary teeth. Pediatr Dent 2004; 26; 4: 302-309.
6. Rickets D. Management of the deep carious lesion and the vital pulp dentine
complex. Br Dent J 2001; 191; 11: 606-610.
7. Kafrawy AH. Biologic considerations in the selection and use of restorative
materials. Dent Clin North Am 1983; 27; 4: 645-657.
8. Frankl SN. Pulp therapy in pedodontics. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1972;
34; 2: 293-309.
9.
Goldberg M, Lasfargues JJ. Pulpo-dentinal complex revisited. J Dent 1995; 23;
1: 15-20.
135
10. Mjör IA, Sveen OB, Heyeraas KJ. Normal Structure and Physiology. In: Mjör
IA (ed) Pulp-dentin biology inrestorative dentistry. Carol Stream IL
Quintessence Pub. Co. 2002: 1-22.
11. Fuks AB. Pulp therapy for the primary dentition. In: Pinkham JR, Casamassimo
PS, McTigue DJ, Fields HW, Nowak AJ (eds) Pediatric Dentistry. Infancy
through adolescence. 4th ed. St Louis, Missouri. Elsevier Saunders. 2005: 375393.
12. Ten Cate R. Dentin-pulp complex. In: Ten Cate R (ed) Oral Histology
Development, structure and function. 5th ed . Missouri. Mosby. 1998: 150-196.
13. Nakashima M. The induction of reparative dentine in the amputated dental pulp
of the dog by bone morphogenetic protein. Arch Oral Biol 1990; 35; 7: 493-497.
14. Gülhan A. Pedodonti. İstanbul. İstanbul Üniv. Rektörlüğü Basımevi. 1994: 231243.
15. Tagger E, Tagger M. Endodontic Treatment of Primary Tooth. In: Ørstavik D,
Pitt Ford TR. Essential endodontology. Prevention and treatment of apical
periodontitis. 4th ed. Madlen. Blackwell Pub. 2002: 308-330.
16. Bayırlı G. Diş Pulpası ve ağrı. İstanbul: İstanbul Üniv. Basımevi. 1992: 41-84.
17. Whithworth JM, Nunn JH. Paediatric Endodontics. In: Welbury RR (ed)
Paediatric dentistry. New York. Oxford University Press. 2001: 157-188.
18. Avery JK. Dental Pulp. In: Steele PF (ed) Essentials of oral histology and
embryology. A clinical approach. 2nd ed. St Louis Missouri. Mosby. 2000: 107123.
19. Sarı Ş. Süt dişlerinin kök ve kanal morfolojisi ile kök rezorpsiyonunun
endodontik uygulamalara etkisinin in vivo ve in vitro koşullarda araştırılması.
136
Ankara Üniv. Sağlık Bil. Enstitüsü. Pedodonti A.B.D. Doktora Tezi. Ankara
1997.
20. Camp JH. Pulp therapy for primary and young permanent teeth. Dent Clin
North Am 1984; 28; 4: 651-668.
21. Tziafas D, Smith AJ, Lesot H. Designing new treatment strategies in vital pulp
therapy. J Dent 2000; 28; 2: 77-92.
22. McDonald RE, Avery DR. Development and morphology of the primary teeth.
In: McDonald RE, Avery DR (eds) Dentistry for the child and adolescent. 7th
ed. St Louis, Missouri. Mosby. 2000: 52-59.
23. Kopel HM. Considerations for the direct pulp capping procedure in primary
teeth: A review of the literature. J Dent Child 1992; 59; 2: 141-149.
24. Kitasako Y, Shibata S, Cox CF, Tagami J. Location, arrangement and possible
function of interodontoblastic collagen fibres in association with calcium
hydroxide-induced hard tissue bridges. Int Endod J 2002 ; 35; 12: 996-1004.
25. Andlow RJ, Rock WP. A Manual of Paedodontics. 3rd ed. London. Chuchill
Livingstone. 1982: 101-110.
26. Fitzgerald M. Celluler mechanism of dentinal bridge repair using 3HThymidine. J Dent Res 1979; 58: 2198-2206.
27. Sayegh FS. Qualitative and quantitative evaluation of new dentin in pulp capped
teeth. J Dent Child 1968; 35; 1: 7-19.
28. Schröder U. Effects of calcium hydroxide-containing pulp-capping agents on
pulp cell migration, proliferation, and differentiation. J Dent Res 1985; 64: 541548.
137
29. Constance M, Greeley B. Pulp therapy for the primary and young permanent
dentition. In: Forrester DJ, Wagner ML, Fleming J (eds) Pediatric dental
medicine. 3rd ed. Philadelphia. Lea & Febiger. 1981: 436-472.
30. Kim S, Trowbridge H, Suda H. Pulpal reaction to caries and dental procedures.
In: Cohen S, Burns RC. St Louis. 8th ed. Mosby Co. 2002: 573-602.
31. Kennedy DB. Paediatric Operative Dentistry. 3rd ed. Jordan Hill, Oxford.
Butterworth-Heinemann. 1992: 207-261.
32. Smith NL, Seale NS, Nunn ME. Ferric sulfate pulpotomy in primary molars: A
retrospective study. Pediatr Dent 2000; 22: 192-199.
33. Anusavice KJ. Phillips’ Science of Dental Materials. 10th ed. Philadelphia.
W&B Saunderc Co. 1996: 75-110.
34. Prokash C, Chandra S, Jaiswal JN. Formocresol and glutaraldehyde pulpotomies
in primary teeth. J Pedod 1989; 13; 4: 314-322.
35. Aktören O. Süt dişi amputasyon tedavisinde çeşitli madde ve tekniklerin
karşılaştırılması. Istanbul Üniv. Sağlık Bil. Enstitüsü. Pedodonti A.B.D. Doktora
tezi. İstanbul 1988.
36. Ranly DM, Garcia-Godoy F. Current and potantial pulp therapies for primary
and young permanent teeth. J Dent 2000; 28: 153-161.
37. Akal N, Ulusu T, Ergun E. Kalsitoninin perfore kopek dişi pulpalarındaki
etkilerinin histopatolojik değerlendirmesi. Ankara Üniv. Diş Hek Fak Derg
1990; 17; 3: 365-371.
38. Rodd HD, Waterhouse PJ, Fuks AB, Fayle A, Moffat MA. UK national clinical
guidelines in paediatric dentistry. Int J Paediatr Dent 2006; 16 (Supp. 1): 15-23.
138
39. Goodman JR. Endodontic dental treatment for children. Br Dent J 1985; 158:
363-366.
40. Eidelman E, Holan G, Fuks AB. Mineral tiroxide aggregate vs formocresol
pulpotomized primary molars: a preliminary report. Pediatr Dent 2001; 23; 1:1518.
41. Atkinson WH. The preservation of exposed dental pulps. Dent Cosmos 1866; 7:
425.
42. Mack RB, Dean JA. Electrosurgical pulpotomy: A retrospective human study. J
Dent Child 1993; 60; 2: 107-114.
43. Kopel HM, Bernick S, Zachrisson E, Do Romero SA. The effects of
glutaraldehyde on primary pulp tissue following coronal amputation: an in vivo
histologic study. J Dent Child 1980; 47; 6: 425-430.
44. van Amerongen WE, Mulder GR, Vingerling PA. Consequences of endodontic
treatment in primary teeth Part I: A clinical and radiographic study of the
influence of formocresol pulpotomy on the life-span of primary molars. J Dent
Child 1986; 53; 5: 364-370.
45. Grossman LI, Oliet S, Del Rio CE. Endodontic Practice. 11th ed. Philadelphia.
Lea & Febiger 1988: 102-116.
46. Allen KR. Endodontic treatment of primary teeth. Austr Dent J 1979; 24; 5: 347351.
47. Duggal MS, Curzon MEJ. Pulp Therapy For Primary Teeth. In: Duggal MS,
Curzon MEJ, Fayle SA, Pollard MA, Robertson AJ (eds) Restorative
Techniques in Pediatric Dentistry. An illustrated guide to the restoration of
extensively carious primary teeth. London. Martin Dunitz Ltd. 1995: 45-46.
139
48. Heinrich-Weltzien R, Kühnisch J. Süt dişlerinde endodontik tedavi. Bazı tedavi
yöntemlerinin olanakları ve sınırları. Quintessence Turk 2004; 4; 1: 61-69.
49. Öztaş N, Ulusu T, Oygur T, Çokpekin F. Comparison of electrosurgery and
formocresol as pulpotomy techniques in dog primary teeth. J Clin Ped Dent
1994; 18; 4: 285-289.
50. Ranly DM. Pulpotomy therapy in primary teeth: new modalities for old
rationales. Pediatr Dent 1994; 16; 6: 403-409.
51. Fuks AB, Holan G, Davis JM, Eidelman E. Ferric sulfate versus dilue
formocresol in pulpotomies primary molars: long-term follow up. Pediatr Dent
1997; 19; 5: 327-330.
52. Maroto M, Barberia E, Planells P, Garcia-Godoy F. Dentin bridge formation
after mineral trioxide aggregate (MTA) pulpotomies in primary teeth. Am J
Dent 2005; 18: 151-154.
53. Yacobi R, Kenny DJ, Judd PL, Johnston DH. Evolving primary pulp therapy
techniques. J Am Dent Assoc 1991; 122; 2: 83-85.
54. Yıldırım S, Alaçam A, Sarıtaş ZK, Oygür T. Transforming growth factor-ß1’in
pulpa tedavilerinde kullanılabilirliğinin histolojik olarak araştırılması. Gazi Üniv
Diş Hek Fak Derg 2001; 18; 3: 123-132.
55. Rivera N, Reyes E, Mozzaoui S, Moron A. Pulpal therapy for primary teeth:
Formocresol vs Electrosurgery: A clinical study. J Dent Child 2003; 70: 71-73.
56. Buckley JP. The chemistry of pulp decomposition with a rational treatment for
this condition and its sequelae. Am Dent J 1904; 3: 764-771.
57. Sweet CA. Procedure for treatment of exposed and pulpless deciduous teeth. J
Am Dent Assoc 1930; 17: 1150-1153.
140
58. Alaçam A. Pedodontik Endodonti. In: Alaçam T (ed) Endodonti. 11.th ed.
Ankara. Gazi Üniversitesi Basın-Yayın Yüksek Okulu Basımevi. 1990: 809-858.
59. Ranly DM, Garcia-Godoy F. Reviewing pulp treatment for primary teeth. J Am
Dent Assoc 1991; 122: 83-85.
60. Alaçam A. Pulpal tissue changes following pulpotomies with formocresol,
glutaraldehyde-calcium hydroxide, glutaraldehyde-zinc oxide eugenol pastes in
primary teeth. J Pedod 1989; 13; 2: 123-132.
61. Salako N, Joseph B, Ritwik P, Salonen J, John P, Junaid TA. Comparison of
bioactive glass, mineral trioxide aggregate, ferric sulfate and formocresol as
pulpotomy agents in rats. Dent Traumatol 2003; 19: 314-320.
62. Hill D, Berry CW, Seale NS, Kaga M. Comparison of antimicrobial and
cytotoxic effects of glutaraldehyde and formocresol. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol 1991; 71; 1: 89-95.
63. Lewis BB, Chestner SB. Formaldehyde in dentistry: a review of mutagenic and
carcinogenic potential. J Am Dent Assoc 1981; 103: 429-434
64. Myers DR, Shoaf HK, Dirksen TR, Pashley DH, Whitford GM, Reynolds KE.
Distribution of 14C-formaldehyde after pulpotomy with formocresol. J Am Dent
Assoc 1978; 96: 805-813.
65. Myers DR, Pashley DH, Whitford GM, McKinney RV. Tissue changes induced
by the absorption of formocresol from pulpotomy sites in dogs. Pediatr Dent
1983; 5; 1: 6-8.
66. Zarzar PA, Rosenblatt A, Takahashi CS, Takeuchi PL, Costa LA. Formocresol
mutagenicity following primary tooth pulp therapy: an in vivo study. J Dent
2003; 31: 479-485.
141
67. Lekka M, Hume WR, Wolinsky LE. Comparison between formaldehyde and
glutaraldehyde diffusion through the root tissues of pulpotomy-treated teeth. J
Pedod 1984; 8: 185-191.
68. IARC (International Agency for Research on Cancer, World Health
Organisation)
Press
Release
No:
153,
(Çevirimiçi
http://www.iarc.fr/ENG/Press_Releases/archives/pr153a.html, June 15, 2004)
69. Schröder U. Pedodontic Endodontics. In: Koch G, Poulsen S (eds) Pediatric
Dentisry: A clinical approach. 2nd ed. Copenhagen. Blackwell Munksgaard.
2001: 213-231.
70. Wemes JC, Jansen HWB, Purdell-Lewis D, Boering G. Histologic evaluation of
the effect of formocresol and glutaraldehyde on the periapical tissues after
endodontic treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1982; 54; 3: 329-332.
71. Cambruzzi JV, Greenfeld RS. Necrosis of crestal bone related to the use of
excessive formocresol medication during endodontic treatment. J Endod 1983;
9; 12: 565-567.
72. Prush RJ, Olen GA, Sharma PS. Relationship between formocresol pulpotomies
on primary teeth and enamel defects on their permanent successors. J Am Dent
Assoc 1977; 94: 698-700.
73. Teuscher GW, Zander HA. A preliminary report on pulpotomy. Northwest.
Univ. D. Res & Grad. Quart 1938; 39 (5): 48.
74. Schröder U. Effects of calcium hydroxide-containing pulp-capping agents on
pulp cell migration, proliferation, and differentiation. J Den Res 1985; 64: 541548.
142
75. McDonald RE, Avery DR, Dean JA. Treatment of deep caries, vital pulp
exposure, and pulpless teeth. In: McDonald RE, Avery DR (eds) Dentistry for
the child and adolescent. 7th ed. St Louis, Missouri. Mosby 2000: 413-439.
76. Camp JH, Pulver F, Barrett EJ. Endodontic treatment for the primary and young
permanent teeth. In: Cohen S (ed) Pediatric Endodontics: Pathways of The Pulp.
8th ed. St Louis, Missouri. Mosby 2002: 797-844.
77. Witherspoon DE, Small JC, Harris GZ. Mineral trioxide aggregate pulpotomies.
A case series outcomes assessment. J Am Dent Assoc 2006; 137: 610-618.
78. Foreman PC, Barnes IE. A review of calcium hydroxide. Int Endod J 1990; 23:
283-297.
79. Stuart KG, Miller CH, Brown CE, Newton CW. The comparative antimicrobial
effect of calcium hydroxide. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991; 72: 101-104.
80. Kilpatrick N, Seow WK, Cameron AC, Widmer RP. Pulp therapy for primary
and young permanent teeth. In: Cameron AC, Widmer RP (eds) Handbook of
Pediatric Dentistry. 2nd ed. St Louis, Missouri. Mosby 2003: 71-85.
81. Gruythuysen RJM, Weerheijm KL. Calcium hyroxide pulpotomy with a lightcured cavity-sealing material after two years. J Dent Child. 1997;64; 4: 251253.
82. Waterhouse PJ. Formocresol and alternative primary molar pulpotomy
medicaments: a review. Endod Dent Traumatol 1995; 11; 4: 157-162.
83. Epstein E, Maibach HI. Monsel's Solution: history, chemistry and efficicacy.
Archs Oral Biol 1964; 90: 226-228.
84. Fei A-L, Udin RD, Johnson R. A clinical study of ferric sulfate as a pulpotomy
agent in primary teeth. Pediatr Dent 1991; 13; 6: 327-332.
143
85. Landau MJ, Johnsen DC. Pulpal responses to ferric sulfate in monkeys. Pediatr
Dent 1988; 67: 215 Abstract (#822).
86. Cotes O, Boj JR, Cnalda C, Carreras M. Pulpal tissue reaction to formocresol vs
ferric sulfate in pulpotomized rat teeth. J Clin Ped Dent 1997; 21; 3: 247-253.
87. Patchett CL, Srinivasan V, Waterhouse PJ. Is there life after Buckley's
formocresol? Part II- Development of a protocol for the management of
extensive caries in the primary molar. Int J Paediatr Dent 2006; 16: 199-206.
88. Lee S-J, Monsef M, Torabinejad M. Sealing ability of a mineral trioxide
aggregate for repair of lateral root perforations. J Endod 1993; 19; 11: 541-544.
89. Schmitt D, Lee J, Bogen G. Multifaceted use of ProRoot MTA Root Canal
Repair material. Pediatr Dent 2001; 23; 4: 326-330.
90. Aeinehchi M, Eslami B, Glanbariho M, Saffar AS. Mineral trioxide aggregate
(MTA) and calcium hydroxide as pulp capping agents in human teeth: a
preliminary method. Int Endod J 2002 ;36 :225-231.
91. Camilleri J, Montesin FE, Brady K, Sweeney R, Curtis RV, Pitt Ford TR. The
constitution of mineral trioxide aggregate. Dent Mater 2005; 21: 297-303.
92. Strange DM, Seale NS, Nunn ME, Strange M. Outcome of formocresol/ZOE
sub-base pulpotomies utilizing alternative success criteria. Pediatr Dent 2001;
23: 331-336.
93. Tziafas D, Pantelidou O, Alvanou A, Belibasakis G, Papadimitrou S. The
dentinogenic effect of mineral trioxide aggregate (MTA) in short-term capping
experiments. Int Endod J 2002; 35: 245-254.
94. Mitchell
PJC,
Fard TRP,
Torabinejad M,
McDonald
F.
Osteoblast
biocompatibility of mineral trioxide aggregate. Biomaterials 1999; 20: 167-173.
144
95. Holland R, de Souza V, Nery MJ, Otoboni Filho JA, Bernabe PFE, Dezan E.
Reaction of rat connective tissue to implanted dentin tubules filled with mineral
trioxide aggregate or calcium hydroxide. J Endod 1999; 25; 3: 161-166.
96. Naik S, Hedge Amita M. Mineral trioxide aggregate as a pulpotomy agent in
primary molars: An in vivo study. J Indian Soc Pedod and Prevent Dent 2005;
23; 1: 13-16.
97. Torabinejad M, Hong CU, McDonald F, Pitt Ford TR. Physical and chemical
properties of a new root-end filling material. J Endod 1995; 21; 7: 349-353.
98. Akyüz S, Çağlar E. Mineral trioxit agregat. Akademik Dental Diş Hek Derg
2004; 6; 2: 38-40.
99. Redig DF. A comparison and evaluation of two formocresol pulpotomy technics
utilizing "Buckley's" formocresol. J Dent Child 1968; 35; 1: 22-30.
100. Emmerson CC, Miyamoto O, Sweet CA, SR, Bhatia HL. Pulpal changes
following formocresol applications on rat molars and human primary teeth. J S
Calif Dent Assoc. 1959; 27: 309-323.
101. Berger JE. A review of the erroneously labelled mummification techniques of
pulp therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1972; 34; 1: 131-144.
102. Ranly DM. Formocresol toxicity. Current knowledge. Acta de Odontología
Pediátrica 1984; 5; 2: 93-98.
103. Gutierez JH, Donoso E, Villena F, Jofre A. Diffusion of medicaments with in
root canal dentin. A scanning electron microscope study. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol 1991; 72: 351-358.
145
104. ‘s Gravenmade EJ, Wemes JC, Dankert J. Quantitive measurements of the
diffusion in vitro of some aldehydes in root canals of human teeth. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol 1981; 52; 1: 97-100.
105. Hunter ML. Premature exfoliation of primary molars related to the use of
formocresol in a multivisit pulpotomy technique: a case report. Int J Ped Dent
2003; 13: 362-364.
106. Sweet CA. Treatment of vital primary teeth with pulpal involvementtherapeutic pulpotomy. J Colo Dent Assoc 1955; 33: 10-14.
107.
Ranly DM, Montgomery EH, Pope HO. The loss of 3H-Formaldehyde from
zinc oxide-eugenol cement-An in vitro study. J Dent Child 1975; 42; 2: 128-132.
108. Garcia-Godoy F. Penetration and pulpal response by two concentrations of
formocresol using two methods of applicatio. J Pedod 1981; 5; 2: 102-135.
109. King SRA, McWhorter AG, Seale NS. Concentration of formocresol used by
pediatric dentistry in primary tooth pulpotomy. Pediatr Dent 2002; 24; 2: 157159.
110. Loos PJ, Straffon LH, Han SS. Biological effects of formocresol. J Dent Child
1973; 40; 3: 193-197.
111. Morawa AP,
Straffon LH, Han SS, Corpron RE. Clinical evaluation of
pulpotomies using dilue formocresol. J Dent Child 1975; 42; 50: 360-363.
112. Fuks AB, Bimstein E, Bruchim A. Radiographic and histologic evaluation of
the effect of two concentrations of formocresol on pulpotomized primary and
young permanent teeth in monkeys. Pediatr Dent 1983; 5; 1: 9-13.
113. Ranly DM, Lazzari EP. A biochemical study of two biofunctional reagents as
alternatives to formocresol. J Dent Res 1983; 62; 10: 1054-1057.
146
114. Aktören O, Gençay K. Assessment of glutaraldehyde and formocresol
pulpotomies in primary molars. J Dent Res 1977; 76; 60. Abstract (#372).
115. Casas MJ, Layug MA, Kenny DJ, Johnston DH, Judd PL. Two-year outcomes
of primary molar ferric sulfate pulpotomy and root canal therapy. Pediatr Dent
2003; 25: 97-102.
116. Ritwik P, Cuisia ZV, Dabir P, Musselman RJ. MTA pulpotomies in the
primary molars of children: Results after 3 years. Int J Pediatr Dent 2003; 13:
Supp. 1: 11.
117. Via WF. Evaluation of deciduous molars treated by pulpotomy and calcium
hydroxide. J Am Dent Assoc 1955; 50: 34-43.
118. Vargas KG, Packham B. Radiographic success of ferric sulfate and
formocresol formocresol pulpotomies in relation to early exfoliation. Pediatr
Dent 2005; 27: 233-237.
119. Waterhouse PJ, Num JH, Withworth JM, Soames JV. Primary molar pulp
therapy-histological evaluation of failure. Int J Pediatr Dent 2000; 10: 313-321.
120. Waterhouse PJ, Num JH, Withworth JM. An investigation of the relative
efficiacy of Buckley’s Formocresol and calcium hydroxide in primary molar
vital pulp therapy. Br Dent J 2000; 188; 1: 32-36.
121. Dean JA, Mack RB, Fulkerson BT, Sanders BJ. Comparison of electrosurgical
and formocresol pulpotomy procedures in children. Int J Ped Dent 2002; 12:
177-182.
122. Farooq NS, Coll JA, Kuwabara A, Shelton P. Success rates of formocresol
pupotomy and indirect pulp therapy in the treatment of deep dentinal caries in
primary teeth. Pediatr Dent 2000; 22; 4: 278-286.
147
123. Farsi N, Alamoudi N, Balto K, Mushayt A. Success of mineral trioxide
aggregate in pulpotomized primary molars. J Clin Pediatr Dent 2005; 29; 4: 307312.
124. Boeve C, Dermaut L. Formocresol pulpotomy in primary molars: a long term
radiographic evaluation. J Dent Child 1982; 49; 3: 191-196.
125. Holan G, Fuks AB, Keltz N. Success rate of formocresol pulpotomy in
primary molars restored with stainless steel crown vs amalgam. Pediatr Dent
2002; 24; 3: 212-216.
126. Liu J. Nd: YAG laser pulpotomy of human primary teeth. International
Congress Series 2003; 1248: 251-256.
127. Torabinejad M, Chivian N. Clinical applications of mineral trioxide aggregate.
J Endod 1999; 25; 3: 197-205.
128. Holan G. Idiopathic internal resorption followed by apposition of calcified
deposits in primary molars: a case report. Int J Paediatr Dent 1998; 8: 213-217.
129. Salama F, Ready MA, Sharawy M, Hanes CM. Successive internal resorption.
J Pedod 1990; 14; 3: 165-169.
130. Peterson DS, Taylor MH, Marley JF. Calcific metamorphosis with internal
resorption. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985; 60; 2: 231-233.
131. McDonald RE, Avery DR. Management of trauma to the teeth and supporting
tissues. In: McDonald RE, Avery DR (eds) Dentistry for the child and
adolescent. 7th ed. St Louis, Missouri. Mosby co. 2000: 485-542.
132. Foreman PC, Barnes IE. Calcific metamorphosis/internal resorption: a case
report. Int Endod J 1990; 23: 283-297.
148
133. Inoue H, Taniguchi K, Okamura K, Izumi T, Tamura N, Kajiwara S-I,
Yamada K, Kuroda E, Watanabe K, Kitamura K. Ultrastructural relation
between nerve terminals and dentine bridge formation after pulpotomy in human
teeth. Archs Oral Biol 1995; 40; 7: 669-675.
134. Elliott RD, Roberts SMW, Burkes J, Phillips C. Evaluation of the carbon
dioxide laser on vital human primary pulp tissue. Pediatr Dent 1999; 21; 6: 327331.
135. Fuks AB, Eidelman E, Cleaton-Jones P, Michaeli Y. Pulp response to ferric
sulfate, diluted formocresol and IRM in pulpotomized primary baboon teeth. J
Dent Child 1997; 64; 4: 254-258.
136. Chacko V, Kurikose S. Human pulpal response to Mineral Trioxide Aggregate
(MTA): A histologic study. J Clin Pediatr Dent 2006; 30; 3: 203-210.
137. Çalışkan MK. Endodontide Tanı ve Tedaviler. İstanbul. Nobel Tıp Kitabevleri
2006: 83-110.
138. Holan G, Eidelman E, Fuks AB. Long term evaluation of pulpotomy in
primary molars using mineral trioxide aggregate or formocresol. Pediatr Dent
2005; 27; 2: 129-136.
139. Tsai TP, Su HL, Tseng LH. Glutaraldehyde preparations and pulpotomy in
primary molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993; 76: 346-350.
140. El-Kalla IH, Garcia-Godoy F. Fracture strength of adhesively restored
pulpotomized primary molars. J Dent Child 1999; 66; 4: 238-242.
141. Sarı Ş, Özalp N, Özer L. The effect of formocresol on bond strength of
adhesive materials to primary dentine. J Oral Rehabil 2004; 31: 671-674.
149
142. Salama FS. Influence of zinc-oxide eugenol, formocresol, and ferric sulfate on
bond strength of dentin adhesives to primary teeth. J Contemp Dent Pract 2005;
6; 3: 14-21.
143. Seale NS. The use of stainless steel crowns. Pediatr Dent 2002; 24; 5: 501505.
144. Soeno K, Taira Y, Atsuta M. Influence of formaline cresol on bond strength of
adhesive luting agent to dentin. J Oral Rehabil 2000; 27: 623-628.
145. Haller B, Hofmann N, Klaiber B, Bloching U. Effect of storage media on
microleakage of five dentin bonding agents. Dent Mater 1993; 9; 3: 191-197.
146. Guelmann M, Fair J, Turner C, Courts FJ. The success of emergency
pulpotomies in primary molars. Pediatr Dent 2002; 24; 3: 217-220.
147. Messer LB, Levering NJ. The durability of primary molar restorations: II.
observations and predictions of success of stainless steel crowns. Pediatr Dent
1988; 10; 2: 81-85.
148. Garcia-Godoy F. Clinical evaluation of the retention of preformed crowns
using two dental cements. J Pedod 1984; 8: 339-344.
149. Karatoprak O. Paslanmaz çelik kuronlar etrafındaki diş eti dokularının
değerlendirilmesi ve tutuculuk özelliklerinin in vitro olarak karşılaştırılması.
Atatürk Üniv. Sağlık Bil Enst. Pedodonti A.B.D. Doktora tezi. Erzurum 1996.
150. Yilmaz Y, Dalmis A, Gurbuz T, Simsek S. Retentive force and microleakage
of stainless steel crowns cemented with three different luting agents. Dent Mater
2004; 23; 4: 577-584.
151. Webber DL. Gingival health following placement of stainless steel crowns. J
Dent Child 1974; 41; 3: 26-29.
150
152. Myers DR. A clinical study of the response of the gingival tissue surrounding
stainless steel crowns. J Dent Child 1975; 42; 4: 281-284.
153. Einwag J. Effect of entirely preformed stainless steel crowns on periodontal
health in primary, mixed dentitions. J Dent Child 1984; 51; 5: 356-359.
154. Durr DP, Ashrafi MH, Duncan WK. A study of plaque accumulation and
gingival health surrounding stainless steel crowns. J Dent Child 1982; 49; 5:
343-346.
155. Fayle SA. UK national clinical guidelines in paediatric dentistry. Int J Paediatr
Dent 1999; 9: 311-314.
156. Kayalıbay H. Paslanmaz çelik kuron uygulanan çocuklarda, ağız hijyeni,
gingivitis ve cep derinliklerinin incelenmesi. Hacettepe Diş Hek Fak Derg 1990;
14; 2: 123-127.
157. Peterson DS, Jubach TS, Katora M. Scanning electron microscope study of
stainless steel crown margins. J Dent Child 1978; 45; 5: 376-380.
158. Randall RC. Preformed metal crowns for primary and permanent molar teeth:
review of literature. Pediatr Dent 2002; 24; 5: 489-500.
159. Sharaf AA, Farsi NM. A clinical and radiographic evaluation of stainless steel
crowns for primary molars. J Dent 2003; 32: 27-33.
160. Kırzıoğlu Z, Karatoprak O. Karışık dişlenme boyunca gingival sulkus ve bağlı
gingivada boyutsal farklılıklar. Atatatürk Ü Diş Hek Fak Derg 1994; 4; 1: 67-72.
161. Carranza FA. Glickman's Clinical periodontology. 7th ed. Philadelphia. WB
Saunders Co. 1990: 286-286.
151
162. Bergquist J, Ratliff M. Periodontal conditions of children. In: Forrester DJ,
Wagner ML, Fleming J (eds) Pediatric dental medicine. 4th ed. St Louis,
Missouri. Elsevier Saunders. 1981: 198-208.
163. Rosenblum FN. Clinical study of the depth of the gingival sulcus in the
primary dentition. J Dent Child; 1966; 33: 289-297.
164. Garcia-Godoy F, Landry JK. Evaluation of stainless steel crowns luted with a
glass ionomer cement. J Pedod 1989; 13: 328-330.
165. Malamed SF, Gagnon S, Leblanc D. Efficiacy of articaine: A new amid local
anesthetic. J Am Dent Assoc 2000; 131: 635-642.
166. Wright GZ. Psychologic management of children's behaviors. In: McDonald
RE, Avery DR (eds) Dentistry for the Child and Adolescent. 7th ed. St Louis,
Missouri. Mosby 2000: 34-51.
167. Ekstrand KR, Ricketts DNJ, Kidd EAM. Reproducibility and accuracy of three
methods for assessment of demineralisation depth on the occlusal surface: An in
vitro examination. Caries Research 1997; 31: 224-231.
168. Fanning EA. Relationship of dental caries and root resorption. Arch Oral Biol
1962; 7: 595-601.
169. Falster CA, Araujo FB, Straffon LH, Nör JE. Indirect pulp treatment: in vivo
outcomes of an adhesive resin system vs calcium hydroxide for protection of the
dentin-pulp complex. Pediatr Dent 2002; 24; 3: 241-248.
170. Gizani S, Vinckier F, Declerck D. Caries pattern and oral health habits in 2 to
6 year old children exhibiting different levels of caries. Clin Oral Invest 1999; 3:
35-40.
152
171. Greene JC, Vermillion JR. The simplified oral hygiene index. J Am Dent
Assoc 1964; 68: 7-13.
172. Löe H. The gingival index, the plaque index and the retention index systems. J
Periodontol 1967; 38; 6: 610-616.
173. Zarkowski P. Community oral health planning and practise. In: Darby ML (ed)
Mosby's Comprehensive Review of Dental Hygiene. 5th ed. St Louis, Missouri.
Mosby. 2002: 817-885.
174. McDonald RE, Avery DR. Local anesthesia for the child and adolescent. In:
McDonald RE, Avery DR (eds) Dentistry for the child and adolescent. 7th ed. St
Louis, Missouri. Mosby. 2000: 283-296.
175. Andlow RJ, Rock WP. A Manual of Paedodontics. 3rd ed. London. Chuchill
Livingstone. 1982: 63-74.
176. Gellin ME. Indications and contraindications for the removal of primary teeth.
Dent Clin North Am 1969; 13; 4: 899-911.
177. Özçelik C. Süt dişlerine uygulanan ferric sülfat amputasyonunun klinik ve
histopatolojik olarak incelenmesi. Gülhane Askeri Tıp Akademisi Sağlık Bil
Enstitüsü Doktora Tezi. Ankara 1999.
178. Özdamar K. Biyoistatistik. 2nd ed. İstanbul. Bilim Teknik Yayınevi. 1989:
353-364.
179. Gentner MR, Meyers LA, Symons AL. The floor of pulp chamber following
pulpotomy. J Clin Pediatr Dent 1991; 16; 1: 20-24.
180. Thompson KS, Seale NS, Nunn ME, Huff G. Alternative method hemorrhage
control in full strength formocresol pulpotomy. Pediatr Dent 2001; 23; 3: 217222.
153
181. Tulunoğlu Ö, Ulusu T, Genç Y. An evaluation of survival of space
maintainers: A six year follow-up study. J Contemp Dent Pract 2005; 6; 1: 1-9.
182. Hayran M, Özdemir O. Bilgisayar İstatistik ve Tıp. Ankara. Medikomat. 1996:
427-450.
183. Casas MJ, Kenny DJ, Johnston DH, Judd PL, Loyug MA. Outcomes of vital
primary incisor ferric sulfate pulpotomy and root canal therapy. J Can Dent
Assoc 2004; 70; 1: 34-38.
184. Casas MJ, Kenny DJ, Johnston DH, Judd PL. Long-term outcomes of primary
molar ferric sulfate pulpotomy and root canal therapy. Pediatr Dent 2004; 26; 1:
44-48.
185. Guelmann M, Mcllwain MF, Primosch RE. Radiographic assessment of
primary molar pulpotomies restored with resin based materials. Pediatr Dent
2005; 27; 1: 24-27.
186. Sönmez
D.
Süt
dişi
vital
amputasyonlarında
internal
rezorbsiyon
komplikasyonunun değerlendirilmesi. Ankara Ü. Pedodonti A.B.D. Doktora
tezi. Ankara 2006.
187. Vij R, Coll JA, Shelton P, Faroog NS. Caries control and other variables
associated with success of primary molar vital pulp therapy. Pediatr Dent 2004;
26; 3: 214-220.
188. Aktören O, Gençay K. A two year clinical-radiographic follow-up of the
pulpotomies in primary molars. J Dent Res 2000; 79: 543 Abstract (#3193)
189. Hobson P. Pulp treatment of deciduous teeth. Part 1. Factors affecting
diagnosis and treatment. Br Dent J 1970; 128: 232-238.
154
190. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical
data. Biometrics 1977; 33; 1: 159-174.
191. Lussi A, Francescut P, Schaffner M. Fissür çürüklerinde yeni ve geleneksel
tanı yöntemleri. Quintessence Turk 2004; 4: 13-21.
192. Spedding RH, Mitchell DF, McDonald RE. Formocresol and calcium
hydroxide therapy. J Dent Res 1965; 44; 5: 1023-1034.
193. Tronstad L. Root resorption-etiology, terminology and clinical manifestations.
Endod Dent Traumatol 1988; 4; 6: 241-252.
194. Karanika-Kouma A, Dionysopoulos P, Koliniotou-Koubia E, Kolokotronis A.
Antibacterial properties of dentin bonding systems, polyacid-modified
composite resins and composite resins. J Oral Rehabil 2001; 28; 2: 157-160.
195. Hume WR. The pharmacologic and toxicological properties of zinc oxideeugenol. J Am Dent Assoc 1986; 113; 5: 789-791.
196. Watts A, Paterson RC. Pulpal response to a zinc oxide-eugenol cement. Int
Endod J 1987; 20; 2: 82-86.
197. Segura JJ, Jimenez-Rubio A, Calvo JR. Effects of formocresol alone vs
formocresol with eugenol on macrophage adhesion to plastic surfaces. Pediatr
Dent 1998; 20; 3: 177-180.
198. Koliniotou-Koumpia E, Tziafas D. Pulpal responses following direct pulpa
capping of healthy dog teeth with dentine adhesive systems. J Dent 2005; 33:
639-647.
199. Andreasen JO, Jacobsen I. Traumatic injuries-follow-up and long-term
prognosis. In: Koch G, Poulsen S (eds) 2nd ed. Copenhagen. Blackwell
Munksgaard. 2001: 381-395.
155
200. Andreasen JO, Andreasen FM, Bakland LK, Flores MT. Traumatic Dental
Injuries. A manual. 2nd ed. Iowa. Blackwell Munksgaard. 2003: 10-15.
201. Garcia-Godoy F. Radiographic evaluation of root canal calsification following
formocresol pulpotomy. J Dent Child 1983; 50; 6: 430-432.
202. Seltzer S. Endodontology. 2nd ed. Philadelphia. Lea&Febiger: 1988: 46-63.
203. Willard RM. Radiographic changes following formocresol pulpotomy in
primary molars. J Dent Child 1976; 43; 6: 34-35.
204. Cox CF, Sübay RK, Ostro E, Suzuki S, Suzuki SH. Tunnel defects in dentin
bridges: Their formation following direct pulp capping. Oper Dent 1996; 21: 411.
205. Nakabayashi N, Pashley DH. Hybridization of dental hard tissues. Tokyo.
Quintessence Publishing Co 1998: 17-20.
206. Langeland K. Re: A comparison of pulpal response to freeze-dried bone,
calcium hydroxide and zinc-oxide eugenol in primary teeth in two cynomolgus
monkeys. Pediatr Dent 1996; 18; 3: 190-192.
207. Milosevic A. Calcium hydroxide in restorative dentistry. J Dent 1991; 19; 1: 313.
208. Özata F, Piskin B, Erdilek N, Aktener O, Tuncer AV. Comparison of calcium
hydroxide and formocresol pulpotomies in primary teeth in lambs: Preliminary
study. J Endodontics 1987; 13; 7: 328-335.
209. Holland R, de Souza V, de Mello W, Nery MJ, Bernabe PF, Otoboni Filho JA.
Permeability of the hard tissue bridge formed after pulpotomy with calcium
hyroxide: a histologic study. J Am Dent Assoc 1979; 99: 472-475.
156
210. Via WF. Evaluation of deciduous molars treated by pulpotomy and calcium
hydroxide. J Am Dent Assoc 1955; 50: 34-43.
211. Yoshiba K, Yoshiba N, Iwaku M. Histological observations of hard tissue
barrier formation in amputated dental pulp capped with α-tricalcium phosphate
containing calcium hydroxide. Endod Dent Traumatol 1994; 10: 113-120.
212. Menezes R, Bramante CM, Letra A, Carvalho VGG, Garcia RB. Histologic
evaluation of pulpotomies in dog using two types of mineral trioxide aggregate
and regular and white Portland cements as wound dressing. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol 2004; 98: 376-379.
213. Cohen AS, Brown DC. Orofacial painemergencies: Endodontic diagnoses and
management. In: Cohen AS, Burns RC. Pathways of the pulp. 8th ed. St Louis.
Mosby Co. 2002: 31-76.
214. Sahara N, Okafuji N, Toyoki A, Ashizawa Y, Yagasaki H, Deguchi T, Suzuki
K. A histological study of the exfoliation of human deciduous teeth. J Dent Res
1993; 72; 3: 634-640.
215. Shayegan A, Petein M, Abbeele AV. Mineral trioxide aggregate as pulpotomy
and pulpotomy agent in primary teeth. Int J Pediatr Dent 2003; 13; Supp. 1: 13.
216. Eronat C, Eronat N, Aktug M. Histologic investigation of physiologically
resorbing primary teeth using Ag-NOR staining method. Int J Pediatr Dent
2002; 12: 207-214.
217. Croll TP, Killian CM. Zinc oxide-eugenol pulpotomy and stainless steel crown
restoration of a primary molar. Quintessence Int 1992; 23; 6: 383-388.
157
218. Yılmaz Y, Sımsek S, Dalmıs A, Gurbuz T, Kocogulları ME. Evaluation of
stainless steel crowns cemented with glass-ionomer and resin-modified glassionomer luting cement. Am J Dent 2006; 19; 2: 106-110.
219. Dalmış A. Farklı restoratif materyaller ile uygulanan kısa post kor ve üst
restorasyon uygulamalarının in vivo ve in vitro değerlendirmesi. Atatürk Üniv.
Pedodonti A.B.D. Erzurum 2004.
220. Tsai HH. Maximum bite forece and related dental status in children with
deciduous dentition. J Clin Pediatr Dent 2004; 28; 2: 139-142.
221. Dijken JWV, Meurman JH, Stadigh J. Marginal adaptation of composite resin
restorations placed with or without intermediate low viscous resin. Acta Odontol
Scand 1983; 41: 377-383.
222. Lawrence W, Blank MS, Raul G. The gingival response to well-finished
composite resin restorations: A 28-month report. J Prosthet Dent 1981; 46: 157160.
223. Rusmah M, Rahim ZHA, Hons BSC. Diffusion of buffered glutaraldehyde and
formocresol from pulpotomized primary teeth. J Dent Child 1992; 59; 2: 108110.
224. Lewis BB. Formaldehyde in dentistry. American Dental Assoc J 1993;124;9:
14-16.
225. Yamasaki M, Nakamura H, Kameyama Y. Irritating effect of formocresol after
pulpectomy in vivo. Int Endod J 1994; 27: 245-251.
226. Milness AR. Persuasive evidence that formocresol use in pediatric dentistry is
safe. J Can Dent Assoc 2006; 72; 3: 247-248.
158
227. Bimstein E, Lustmann J, Soskolne WA. A clinical and histometric study of
gingivitis associated with the human deciduous dentition. J Periodontol 1985;
56; 5: 293-296.