İÇİNDEKİLER Hasta Hazırlama .................................................................................................................... 1-10 Prof. Dr. Muhammet Güven, Doç. Dr. Sibel Akın Ateşli Hastaya Yaklaşım ............................................................................................ 11- 20 Prof. Dr. Mehmet Doğanay Dermatolojide Muayene, Tanı ve Genel Tedavi Prensipleri .................................... 21- 32 Yrd. Doç. Dr. Salih Levent Çınar Baş-Boyun Muayenesi ...................................................................................................................33 - 40 Prof. Dr. Kürşad Ünlühızarcı, Prof. Dr. Fahrettin Keleştimur Gözün Muayene Yöntemleri ........................................................................................ 41 - 66 Prof. Dr. Hakkı Doğan Endokrin Sistem Hastalıklarında Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları ..........................67 - 99 Prof. Dr. Fahri Bayram Göğüs Muayenesi ..................................................................................................... 101 - 120 Prof. Dr. Mustafa Özesmi Kalp Muayenesi .......................................................................................................... 121 - 164 Prof. Dr. Servet Çetin Karın Muayenesi .......................................................................................... 165 - 186 Prof. Dr. Mehmet Yücesoy, Prof. Dr. Ömer Özbakır, Prof. Dr. Kadri Güven Prof. Dr. Şebnem Gürsoy, Prof. Dr. Mevlüt Başkol Böbrek Muayenesi .................................... 187 - 202 Prof. Dr. Cengiz Utaş, Prof. Dr Oktay Oymak, Prof. Dr.Bülent Tokgöz, Prof.Dr. Aydın Ünal Erkek Genital Sistem Muayenesi .................................................................. 203 - 216 Prof. Dr. İbrahim Gülmez Kadın Genital Sistem Muayenesi .......................................................................... 217 - 233 Prof. Dr. Ercan Aygen Sinir Sistemi Muayenesi ................................................................................. 235 - 264 Prof. Dr. Ali Özdemir Ersoy, Prof. Dr. Füsun Erdoğan, Prof. Dr. Emel Köseoğlu Hematopoetik Sistem .............................................................................................. 265 - 282 Prof. Dr. Ali Ünal, Prof. Dr. Bülent Eser, Prof. Dr. Mustafa Çetin Onkolojide Temel Yaklaşımlar ........................................................................................................ 283 - 300 Prof. Dr. Metin Özkan Yaşlıda Anamnez Alma Ve Fizik Muayene ............................................................ 301 - 316 Doç. Dr. Sibel Akın, Dr. Firüzan Fırat Özer Romatizmal Semptomları Olan Hastanın Değerlendirilmesi ve Ekstremite Muayenesi ........................................................................................ 317 - 352 Doç. Dr. Soner Şenel, Uzm. Dr. Kevser Gök Hava Yolu Açma Teknikleri ...................................................................................... 353 - 364 Prof. Dr. Murat Sungur ÖNSÖZ Her belirti ve bulgu bir hastalığı göstermiş olsaydı biz hekimlerin işi daha kolay olurdu. Hastalık yoktur hasta vardır sözü tam da burada karşılığını bulmaktadır. İç Hastalıkları pratiğinde iyi anamnez almak ve ayrıntılı fizik muayene yapmak bazen gereksiz yere ileri tetkik ve tedavi yapmanın önüne geçebilmektedir. İç Hastalıkları stajına gelmiş olan her stajyerin ayrıntılı anamnez almayı ve sistematik fizik muayene yapmayı öğrenmesi hedeflenmektedir. Bu kitap sadece öğrenci arkadaşlarımız için değil meslek yaşamımız boyunca ihtiyaç duyduğumuzda başvurabileceğimiz bir kaynak niteliğindedir. Gelişen teknolojinin kitaba yansıması sonucu Klinik Tanıya Giriş Kitabı’nın ikinci baskısının yapılma ihtiyacı duyuldu. Kitabımızın ilk baskısının hazırlanmasında emeği geçen merhum Prof. Dr. Cengiz Utaş ve sayın Prof. Dr. Muhammet Güven’e; İç Hastalıkları AD öğretim üyeleri olmak üzere farklı branşlardan destek olan öğretim üyelerine ve emeği geçen herkese teşekkür ederiz. Prof. Dr. Şebnem Gürsoy Doç. Dr. Sibel Akın HASTA HAZIRLAMA Prof. Dr. Muhammet Güven Doç. Dr. Sibel Akın Erciyes Üniversitesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı ANAMNEZ (Hasta ile görüşme) Hekimlik bir sanat olup bu sanatta usta çırak ilişkisi hekim yetiştirilmesinin en önemli kısmını oluşturmaktadır. Hekimlik sanatının temel taşlarından biri olan iyi anamnez almayı öğrenmek esastır. Görülen hastalık ve hasta sayısı arttıkça anamnez alma becerisi gelişir. Anamnezin doğrudan hekim tarafından alınması hastanın semptomlarını ne ölçüde vurguladığının gözlenmesine olanak sağlar. Anamnez, hastanın yaşantısında bugüne kadar zihinsel ve fiziksel sağlığını etkileyen olayların bütününü oluşturmaktadır. Hasta ile yapılan görüşme muayene odasında ya da hastane odasında hasta yatağında olmaktadır. Görüşme yapılan ortamın yeterli aydınlıkta, sessiz ve görüşmeyi olumsuz etkileyecek dış etkenlerden uzak olması gerekmektedir. Görüşme sırasında hekim hasta güven ilişkisinin oluşabilmesi için temiz bir beyaz önlük tercih edilmeli ve bireysel bakıma özen gösterilmelidir. Görüşmeye hekim hastanın güvenini kazanmak açısından kendini tanıtarak başlamalıdır ve kurumsal kimlik kartını yakasında bulundurmalıdır. Hasta ile görüşmeye başlamadan önce neler yapılacağı hastaya bildirilmelidir. Gözlerin hastanın gözleri ile aynı hizada olmasına dikkat edilmelidir. Hasta ile ciddi ve mesafeli bir ilişki içinde olunmalı ve hasta istemediği sürece “amca” ya da “teyze “ gibi ifadeler kullanılmamalıdır. İyi bir anamnez almak tanısal yaklaşımın temelini oluşturduğundan iletişim problemleri de göz önünde bulundurulduğunda görüşme süresi uzayabilir, bu nedenle hastaya yeterli zaman ayrılmalıdır. Muayene odasında KLİNİK TANIYA GİRİŞ hasta yakınının bulunması mevcut durumun izah edilmesi veya hastanın gözlemlerinin doğrulanması açısından yararlı olsa da birden fazla yakının bulunması ek bilgiler sağlamaktan çok aralarındaki fikir ayrılıklarından dolayı zaman kaybına yol açmaktadır. Genel Bilgiler Tıbbi dosyanın eksiksiz ve doğru bilgilerle doldurulmasının sorumluluğu hekime aittir. Hastayı hazırlayan doktorun ismi, sağlık merkezinin ismi, protokol numarası, hazırlandığı bölümün ismi ve tarih, anamnez kâğıdının üst kısmına yazılmalıdır. Özellikle acil servis ve yoğun bakım ünitesi gibi kritik hastaların takip edildiği yerlerde tarih ve saat mutlaka yer almalıdır. Anamnezin kimden alındığı da dosya da belirtilmelidir. Anamnez genelde hastanın kendisinden alınır ancak hastanın bilincinin yerinde olmaması ve başka nedenlerle ailesinden, arkadaşından ya da başka kişilerden alınmış olabilir. Bu durumun belirtilmesi gerekir. Hastanın Kimliği: Adı, soyadı, yaşı, cinsiyeti, doğum yeri, mesleği, devamlı oturduğu adresi kaydedilir. Yaş: Hastanın yaşı önemlidir. Koroner arter hastalığı, diyabet, hipertansiyon gibi birçok hastalığın görülme sıklığı yaşla artmaktadır. Genetik geçiş gösteren hastalıklar veya metabolik birçok hastalık erken yaşlarda görülmektedir. Hastanın yaşı semptom ve bulgularla birlikte hastanın hastalığı hakkında yol gösterici olabilir. Cinsiyet: Bazı hastalıklar sadece bir cinsiyette görülürken (Hirsutism, over kanseri, menopoz kadında; testis kanseri, hemofili A erkeklerde), bazı hastalıklar ise belli cinsiyetlerde daha fazla görülür (Sistemik lupus eritamatozus kadınlarda, Poliarteritis Nodosa erkeklerde daha fazla görülür). Hastanın isminden cinsiyetinin anlaşılamayabileceği unutulmamalıdır. 2 Hasta Hazırlama Prof. Dr. Muhammet Güven - Doç. Dr. Sibel Akın Memleketi veya uzun süreden beri yaşadığı yer: Hastalıkların bir kısmının bölgesel özellik gösterdiği bilinmektedir. bölgesinde, Örnegin; sıtma Güneydoğu bölgesinde, mezotelyoma Nevşehir’in Karain guatr Karadeniz bölgesinde sık görülmektedir. Irk veya ülke: Eğer hasta farklı bir kökenden geliyorsa kaydedilmelidir. Bazı hastalıkların çeşitli ırklarda daha fazla görüldüğü bilinmektedir. Ailevi Akdeniz ateşi Türkler, İsrailliler ve Japonlarda; alfa talasemi güneydoğu asya toplumlarında daha sık görülmektedir. Eğitim durumu: Hastanın zeka ve yorumlama fonksiyonu hakkında bilgi vereceği gibi hastaya sorulacak soruların şeklinin belirlenmesinde de yardımcı olacaktır. Okuma yazma bilmeyen bir hastanın sayı sayamayabileceği unutulmamalıdır. Evlilik ve çocuk durumu: Hastanın cinsel, endokrin, sosyal ve psikolojik durumu hakkında fikir verecektir. Şikayet: Hastanın kendi anlatımı ile hastaneye getiren neden öğrenilmelidir. Sadece semptomlar kaydedilmeli, hastanın şüphelendiği tanılar dikkate alınmamalıdır. Örneğin; baş dönmesi, baş ağrısı, bulantı, kusma, karın ağrısı, halsizlik, iştahsızlık, çabuk yorulma gibi. Bu ifadeler yazılırken tıbbi kelimeler kullanılmamalı, doğrudan hastanın ifadesi yazılmalıdır. Şikâyetlerin her biri tek bir kelime ya da kısa cümlelerle ifade edilmelidir. Hikâye: Hastanın hikâyesini kaydederken geliş şikâyetlerinden başlamak gerekir. Şikâyetlerin her biri tek bir kelime veya kısa cümlelerle ifade edilmelidir ve şikâyetlerin ne zamandan beri birlikte olduğu da belirtilmelidir (Örneğin bir aydır karın ağrısı, son bir haftadır bulantı ve kusma olmasının belirtilmesi). Hikâye alınırken her zaman için hastanın kendi ifadeleri kullanılmalıdır tıbbi kelimeler 3 KLİNİK TANIYA GİRİŞ hikâyede yer almamalıdır. Daha önce konulan bir tanı hikaye içinde yer almamalıdır. Örneğin hikâye 20 yıldır diyabeti ve hipertansiyonu olan hasta olarak başlamamalıdır bu bizim pratiğimizde çok karşılaştığımız sorunlardan biridir. Geliş şikâyetleri ayırıcı tanı yapmak için çıkış noktasıdır. Semptomların her biri ayrıntılı olarak tanımlanmalıdır. Sorun ne zaman başlamış? Zaman içerisinde nasıl seyretmiş, artma veya azalma göstermiş mi? Şikâyetleri için herhangi bir girişimde bulunmuş mu, bulundu ise faydası olmuş mu? Neden şikâyetlerin başlangıcında gelmemiş, geldiği gün farklı bir durum olmuş mu? Daha önce benzeri bir durumla karşılaşmış mı ? Çevresinde benzer bulguları olan başka hasta var mı? Şikâyetlerini etkileyen faktörler var mı? Hasta şikâyetlerini nasıl tanımlıyor (ağır, orta, hafif)? Başlangıçta veya sonradan ortaya çıkan ve semptomlara eşlik eden farklı bir şikâyeti var mı? Hastaların büyük bir kısmı esas şikâyetlerini anlatmak yerine eski hastalıklarından bahsederek bununla arasında bağlantı kurmaya çalışırlar. Doktor bu durumda yönlendirici olmalıdır. Örneğin; ağrı yakınması ile gelen bir hastada ağrının ne zaman başladığı, yeri, yayılıp yayılmadığı, şiddeti (hafif, orta, şiddetli), azalıp azalmadığı, azaldıktan sonra şiddetinde artış var mı? Karakteri (yanıcı, batıcı, bıçak saplanır gibi) vücudun pozisyonu ile ilişkisi, hareket etmekle artma ya da azalma gösteriyor mu?, ağrı kesicilere yanıt veriyor mu? sorgulanmalıdır. Her bir semptomun analizi farklı şekilde yapılmalı, o semptoma yol açabilecek sebepler ve hastalıklar düşünülerek hastaya ona göre sorular sorulmalı ve değerlendirme yapılmalıdır. Mevcut Hastalıklar Hastanın halen adı konmuş bir hastalığı varsa kaydedilmelidir. Hastalığın başlama zamanı, süresi ve sıklığı, yerleşim ve yayılım yeri, karakteri (geçici, tekrarlayıcı, kıvrandırıcı, batıcı gibi terimler ile ifade edilir), etkileyen faktörler, eşlik eden 4 Hasta Hazırlama Prof. Dr. Muhammet Güven - Doç. Dr. Sibel Akın özellikler (ağrı, nefes darlığı, bulantı, kusma gibi), kullandığı ilaçlar (mevcut hastalık için), şu andaki durumu, hastanın yaşantısına etkileri sorulmalıdır. Hastanın esas şikâyeti ile mevcut hastalığı arasında ilişki olup olmadığı doktor tarafından saptanıp bununla ilişkili sorular sorulmalıdır. Bilinç bozukluğu ile gelen bir hastanın diyabetli olduğunu ve insülin kullandığını öğrenirseniz bu bir hipoglisemi tablosu olabilir. Ateş şikâyeti ile gelen bir hastanın kalp kapak hastalığı olduğunun bilinmesi enfektif endokardit yönünden hekimi araştırmaya yöneltebilir. Özgeçmiş 1. Tıbbi Hikâye; Size başvuruncaya kadar genel sağlık durumu nasılmış? Çocuklukta geçirdiği hastalıklar ve yaptırdığı aşılar, yetişkin dönem hastalıkları olan diyabet, hipertansiyon, kalp hastalıkları, siroz, böbrek yetmezliği, akciğer hastalıkları, kanserler (hastanın durumuna göre sorulmalıdır) ve diğer kronik hastalıklarının olup olmadığı sorulmalıdır. Geçirdiği tüberküloz, brusella, akut eklem romatizması gibi kronik enfeksiyonlar var mı? geçirdiği ameliyatlar ve ne zaman geçirdiği ya da geçirdiği travmalar ve nasıl sonuçlandığı, alerji durumu, hastaneye yatış durumu; yattı ise ne zaman, ne kadar, ne için yatmış ve ne tür tedavi uygulanmış? Devamlı kullandığı ilaçlar (eğer mümkünse ilaçların görülmesi uygun olacaktır). Hastalara sigara, alkol, aşırı çay, kahve ve benzeri alışkanlıklarının olup olmadığı sorulur. Sigara kullanıyorsa miktarı ve kaç yıldan beri içtiği sorulur. Alkol kullananlarda süresi, miktarı ve sıklığı sorulur. Hastalara kullandığı reçeteli ve reçetesiz ilaçları sorgulanmalıdır. Hepatotoksik, nefrotoksik olabilecek ilaçları alıp almadığı öğrenilmelidir. Yine herhangi bir ilaca karşı duyarlı olup olmadığı da öğrenilmelidir. Kadın hastalarda âdet durumu, yaptığı doğum ve düşükler sorulur. Gebelik sırasında yaşadığı problemler varsa kaydedilir. Uyku, iştah, miksiyon ya da 5 KLİNİK TANIYA GİRİŞ defekasyon problemleri ve son zamanlarda yabancı ülkeye seyahat durumu olup olmadığı da sorgulanmalıdır. 2. Kişisel ve Sosyal Hikâye; Burada kişinin eğitim durumu, ev ve iş ortamının özellikleri, birlikte yaşadığı ya da çalıştığı bireyler ve onların sağlık durumları, gelir durumu, yemek alışkanlıkları, kullandığı vitamin veya mineral varlığı, bitkisel ilaç kullanımı, evde beslediği hayvanların olup olmadığı, hobileri, katıldığı toplumsal aktiviteler ve hijyen alışkanlığı sorgulanmalıdır. Özellikle de yaşlıların yaşadığı ortam nasıl? düşme riski var mı? aydınlatma yeterli mi ? sorgulanmalıdır. 3. Aile Hikâyesi; Anne, baba ve kardeşlerinin sağlık durumu ve kesin tanı almış hastalıkları sorgulanmalıdır. Ölmüşlerse kaç yaşında öldükleri ve ölüm nedenleri nelerdi sorgulamak gerekir. Ailede aynı bulgulara sahip başka birey var mı? Ailede kalıtımla ilgili olan kronik hastalık, kalp hastalığı, diyabet, kanser, hipertansiyon gibi sorgulanmalıdır. Ek olarak kalıtımsal böbrek ve karaciğer hastalıkları, kan hastalıkları, iskelet sistemi hastalıkları, metabolik hastalıklar (Gut, amiloidoz v.s), endokrin bozukluklar, akciğer hastalıkları, mental bozukluklar ve epilepsi gibi durumlar sorulmalıdır. Bazı hastalıklar (tüberküloz gibi) birlikte yaşamaktan kaynaklanabilir. Ayrıca bazı hastalıkların genetik geçiş gösterebileceği de unutulmamalıdır. Sistemlerin Gözden Geçirilmesi Sistemlerin gözden geçirilmesi fizik muayeneye geçmeden önce hastanın anamnez sırasında unuttuğu, üzerinde durmadığı veya önem vermediği bazı belirti ve bulguların ortaya çıkmasına yardımcı olacaktır. Baştan topuğa kadar bütün sistemler ile ilgili soru sorulmalıdır standart bir sorgulama uygulanmayabilir ancak her doktorun kendisi tarafından geliştirilmiş bir sorgulama düzeni olmalıdır. Bu düzen içinde hangi soruların sorulması gerektiğine hekim kendisi karar vermelidir. Ancak 6 Hasta Hazırlama sorgulama Prof. Dr. Muhammet Güven - Doç. Dr. Sibel Akın sırasında hastayı zorlayıcı davranışlar hastanın olmayan bazı yakınmalarda bulunmasına neden olabilir. Burada yol gösterici bazı sorular verilecektir: 1. Genel: Vücut ağırlığında değişiklik, halsizlik, yorgunluk, isteksizlik, ateş basması, yaygın vücut ağrıları var mı ? 2. Cilt, saçlı deri ve tırnaklar: Hasta tarafından fark edilen değişiklikler (renk, şekil, kırılma, dökülme), şişlikler, kesiler, eskiye ait hastalık hikayesi. 3. Baş-boyun: Baş ağrısı, baş dönmesi, bilinç bozukluğu, görme bozukluğu, gözlerde yanma ve sulanma, gözlerde kızarıklık, çift görme, fotofobi, kuru göz, göz kapaklarında şişlik ve pitozis, işitme bozukluğu, kulak ağrısı ve akıntı, kaşınma ve tıkanıklık olması, kulakta kanama, kulak çınlaması, burun kanaması, burun tıkanıklığı ve akıntı, alerjik rinit hikayesi, geniz akıntısı, koku alma bozukluğu, sinüzit hikayesi, dil ve ağızda yaralar olması ve yanma hissi, dilde büyüme, ağız boşluğunda şişlik, diş eti kanaması, tat alma bozukluğu, diş sorunları, bademciklerde şişme ve ağrı, yutkunurken ağrı olması, yutma güçlüğü, konuşma bozukluğu, ses kısıklığı, protez olup olmadığı, boyunda ağrı, şişlik, hareket kısıtlılığı. 4. Memeler: Ağrı, akıntı, şişlik ve kitleler, renk değişikliği, hastalık hikâyesi. 5. Kardiyovasküler sistem: Hastalık hikayesi, göğüs ağrısı, çarpıntı, siyanoz, nefes darlığı, hipertansiyon veya hipotansiyon hikayesi, senkop, ödem, efor dispnesi, paroksismal nokturnal dispne, ortopne, kapak hastalığı öyküsü, yürürken başlayan dinlenmekle geçen bacak ağrısı, varis hikayesi. 6. Solunum sistemi: Solunumla değişen göğüs ağrısı, öksürük, balgam, hemoptizi, nefes darlığı, hırıltılı solunum, tüberküloz ve pnömoni öyküsü, astım öyküsü. 7. Gastrointestinal sistem: Karın ağrısı, bulantı, kusma, ishal, kabızlık, ağızdan kan gelmesi, kanlı dışkılama, hemoroid öyküsü, şişkinlik hissi, midede ağrı, yanma ve 7 KLİNİK TANIYA GİRİŞ ekşime olması, ağza ekşi su gelmesi, gıda alerjisi, yutma güçlüğü, sarılık, hazımsızlık. 8. Üriner sistem: Ağrı, ağrılı idrar yapma, poliüri, oligüri, noktüri, idrar kaçırma, hematüri, idrar renginde değişme, idrar yollarından akıntı gelmesi, idrar yaparken zorlanma veya çatallanma olması, taş düşürme hikâyesi. 9. Genital sistem: Bulaşıcı hastalık öyküsü, ilaç hikayesi (oral kontraseptif), diğer kontrasepsiyon metodlarını kullanıp kullanmadığı, libido/impotans problemleri, ağrı, fertilite durumu, menstrüel siklus durumu, kanama miktarı ve süresi, dismenore, gebelik ve doğum sayısı, düşük durumu. 10. İskelet sistemi: Ağrı, hareket kısıtlılığı, kramplar, deformiteler, eklem şişliği, kas güçsüzlüğü, sabah sertliği, kırık ve travma hikayesi. 11. Sinir sistemi: Geçirdiği hastalıklar, felç, epilepsi, baş dönmesi, şuur bozukluğu, tremorlar, istemsiz hareketler, duyu (tat, dokunma, derin duyu, ısı) bozukluğu, baş ağrısı, travma hikayesi, konuşma bozukluğu. 12. Psikolojik ve mental durum: Halüsinasyonlar, depresyon, intihar düşünceleri, sosyal problemler, zeka ve eğitim durumu, hafıza problemleri, korkulu rüya görme, işlediği suçlar ve suç eğilimi. 13. Endokrin sistem: Guatr, sıcak-soğuk intoleransı, aşırı terleme, açlık hissi, hızlı kilo kaybı, sık idrara çıkma gibi sorular sorularak sistemler hakkında bilgi edinilir. FİZİK MUAYENE Bu bölümde genel bir fizik muayenede uyulması gereken kurallar anlatılacaktır. Her sistemle ilgili muayeneler ilgili bölümlerde ayrıntılı olarak ele alınmıştır. Hastanın fizik muayenesi doktorun hastayı ilk gördüğü andan itibaren başlar. Doktor iyi bir gözlemci olmalıdır. İlk izlenimler önemlidir. Hastanın nasıl geldiği (yürüyerek, destekli, sedyede, topallayarak, bilinci kapalı olarak v.b.), geldiği sırada genel görünümündeki değişiklikler (ızdıraplı, gülerek, bağırarak gibi), şikayetlerini 8 Hasta Hazırlama Prof. Dr. Muhammet Güven - Doç. Dr. Sibel Akın nasıl ifade ettiği, hekimle konuşma sırasındaki davranışları (hipertiroidili hasta yerinde duramaz) kaydedilmelidir. I-Genel Görünüm Hastanın belirttiği yaşta gösterip göstermediği, deformite veya duruş bozukluğu olup olmadığı, görüntüde bir patoloji varlığı (akromegalik veya hipotiroidik görünüm, gelişme geriliği, şişmanlık veya aşırı zayıflık, ciltte renk değişikliği veya yapısal değişiklikler, döküntüler) araştırılmalıdır. II-Yaşamsal Bulgular 1. Kalp tepe atımı: Kalbin çalışma hızı ve ritmi hakkında bilgi verir. Stetoskopla kalp apeksinden dinlenir ve bir dakika süre ile atımlar sayılır. Burada birinci kalp sesi esas alınmalıdır. Ritmin düzenli olup olmadığı kontrol edilir. Normal bir erişkinde 50-100/dak.’lık atım normal kabul edilir. 2. Nabız: Bazen kalp tepe atımı yerine kullanılmaktadır. Periferik arterler üzerinden atımların sayılması olayıdır. Kalp tepe atımı bu konuda daha iyi bilgi sağlar. (Nabız şekilleri için Kalp Muayenesi bölümüne bakınız). 3. Solunum sayısı: Hastanın arkasında durularak göğüs kafesinin hareketleri incelenir ve solunum sayısı sayılır. Normalde 12-18/dak. arasındadır. Bu sınırların üzerinde ise hiperpne veya takipne, altında ise hipopne denmektedir. 4. Ateş: Ateşli hastaya yaklaşım bölümünde anlatılmıştır. 5. Kan basıncı: Genellikle hastanın üst ekstremitesinden civalı veya civasız bir manometre ile ölçülür. Manometrenin manşon kısmı üst kola brakiyal nabız açıkta kalacak şekilde bağlanır. Steteskop brakiyal arter nabzının alındığı alana yerleştirilir. Manşon şişirilirken bir elle radyal arter nabzına bakılır. Nabız kaybolduktan sonra manşon 20 mmHg kadar daha şişirilir. Sonra yavaşça boşalması sağlanır. Stetoskopta nabız atımlarının (Korotkoff sesleri) duyulduğu nokta sistolik basınç, seslerin kaybolduğu nokta ise diyastolik basınçtır. 9 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Normalde sistolik basınç 90-140 mmHg, diyastolik basınç 60-90 mmHg arasında değişir. Bu değerlerin üstü hipertansiyon, altı hipotansiyon olarak kabul edilir. III-Genel İlkeler Burada fizik muayenenin 4 temel kuralı hakkında genel bilgiler verilecektir. Ayrıntıları ilgili bölümlerde bulabilirsiniz. 1. İnspeksiyon: Hastanın gözlenmesi. Hastanın dış görünüşünden sistemlerle ilgili gözlemlere kadar değişen bir spektrumda normalden sapmalar kaydedilir. 2. Palpasyon: Dokunarak muayene. Deri, deri ekleri, karın boşluğu, solunum sistemi, kalp, genital organlar, iskelet sistemi, nöromüsküler sistem muayenelerinde yardımcı olabilir. 3. Perküsyon: Çeşitli organların içerikleri (hava, sıvı, kitle) hakkında bilgi edinmek amacı ile yapılır. Sol el muayene edilecek organın üzerine yerleştirilir. Sağ el orta parmağı el bilekten hareket edecek şekilde sol el orta parmağına vurularak ses çıkarılmaya çalışılır. Ancak sol elin organ üzerine fazla bastırmamasına dikkat edilmelidir. İçi hava ile dolu parankimsiz organlarda timpanik ses (mide gibi), parankimli organlarda sonor (akciğer gibi) ses alınır. Hava içermeyen parankimli organlar (karaciğer gibi) ise mat ses oluştururlar. 4. Oskültasyon: Kalp, akciğer, barsak gibi çeşitli organların hareketleri sırasında oluşturduğu normal ve patolojik seslerin değerlendirilmesinde yararlanılır. Stetoskop denilen cihazlar kullanılarak yapılır. 10 ATEŞLİ HASTAYA YAKLAŞIM Prof. Dr. Mehmet Doğanay Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı TANIM Ateş, vücut ısısının yükselmesi olarak tanımlanır. Ateş cevabı: Hastalığa verilen fizyolojik kompleks bir reaksiyondur. Bu reaksiyonda sitokinlere bağlı vücut ısısının yükselmesi, akut faz reaktanlarının açığa çıkması, birçok fizyolojik, endokrinolojik, immünolojik sistemlerin aktivasyonu yer alır. Ateş, ateş cevabının bir komponentidir. Hipertermi: Vücut ısısında regülasyon bozukluğu sonucu gelişir. Pirojen sitokinlerin etkisi yoktur ve standart antipiretikler ateşi düşürmez. Kontrol edilemeyen ısı yapımı, yetersiz ısı kaybı veya bozuk termoregülasyon vardır. Vücut Isısının Ölçülmesi Hastaların vücut ısısının ölçülmesinde civalı veya elektronik termometreler kullanılmaktadır. Pratikte en fazla kullanılan civalı termometrelerdir. Klinik uygulamalarda vücut ısısının ölçülmesi; deri ve deri kıvrımlarından (aksiller bölge, inguinal bölge, ağız, rektum ve timpanik membrandan) olmaktadır. En pratiği koltuk altı ve ağızdan ölçümdür. Ağız yolundan vücut ısısı ölçümlerinde hastanın koopere olması gerekir. Şuuru bozuk veya bulanık, entübe hastalarda ağız yolundan vücut ısısı ölçümü önerilmez. Sıcak veya soğuk gıdaların alınması veya içeceklerin içilmesi ve sigara oral dereceyi etkiler. Palpasyonla hastaların ateşleri fark edilebilir fakat bu yöntem her zaman çok duyarlı olmayabilir. Onun için çok güvenmemek gerekir. 11 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Hastalarda vücut ısısı hastanın kendi özel termometresi ile ölçülmeli ve termometreyi koymadan önce derecesi kontrol edilmelidir. Eğer vücut ısısı koltuk altından ölçülecek ise hastanın teri silinmelidir. Derece ölçülecek anatomik yere (ağız, anüs veya koltuk altı) konulmalı ve 3-5 dak. beklenilmelidir. Bu bekleme süresinden sonra derece okunmalıdır. Normal Vücut Isısı ve Termoregülasyon İnsan vücut ısısı günlük aktiviteye ve dinlenmeye paralel olarak (uyanıklık–uyku siklusu) fizyolojik değişiklik gösterir. Vücut ısısı öğleden sonra veya akşama doğru en yüksek, sabaha doğru en düşük seviyededir. Gece çalışanlarda ise vücut ısısındaki bu değişim tersine döner. Egzersiz, beslenme, bazı alt hastalıklar (kronik böbrek yetmezliği, şok, ısı ölçülen anatomik yerlerde lokal enfamasyon) bu fizyolojik değişikliği etkiler. Hastanın stomatiti veya rektiti varsa, oral veya rektal ısı ölçümlerinin normalin üstünde çıkacağını akılda bulundurmak gerekir. Kadınlarda da ovülasyon zamanında vücut ısısı 0.5 oC yükselir. Normal vücut ısısı şahıslara göre farklılık gösterebilir. Gün içinde vücudun fizyolojik fonksiyonlarına paralel olarak sirkadiyan ritim gösterir. Sabahın erken saatlerinde, saat 02:00-08:00 arasında en düşük, akşama doğru saat 16:00-21:00 arası ise en yüksek düzeydedir. Oral vücut ısısı sabah erken saatlerde 37.2 oC ve akşama doğru (saat 16:00-18:00) 37.7 o C kadar yükselmektedir. Koltuk altından ölçülen vücut ısısı ise oral yoldan ölçülen vücut ısısından 0.5 oC daha düşüktür. Erişkinlerde ölçülen rektal ısı oral ısı ile aynı olabilir veya 0.4 oC kadar yüksek olabilir. Normal bireylerde sabah ile akşam vücut ısıları arasındaki fark genellikle 0.5 oC’dir. Bazı şahıslarda bu fark 1 oC’ye kadar çıkabilir. Organizmada ısı biyokimyasal reaksiyonlar sonucu ortaya çıkmaktadır. İstira12 Ateşli Hastaya Yaklaşım Prof. Dr. Mehmet Doğanay hat halinde ise, vital organların çalışması sonucu ve hareket ile organizmada ısı oluşur. Oluşan bu ısının insan vücuduna dağılımı kan dolaşımı ile olmaktadır. Çevre ısısının artması veya egzersiz ile vücut ısısının artması sonucu vücut ısısı yükseldiğinde deri ve derialtı kan dolaşımı artar, periferde vazodilatasyon oluşur. Terleme ve evaporasyon ile vücut ısısı sabit tutulmaya çalışılır. Çevre ısısı değiştiğinde ise üşüme hissi ile adaleler kasılır, periferde vazokonstriksiyon oluşur, periferik dolaşım azalır. Isı kaybı azalır ve organizma ısısı sabit tutulur. Organizmada vücut ısısını sabit tutan ve yukarıdaki mekanizmayı sağlayan merkez, santral sinir sistemidir. Termoregülasyonda, santral sinir sisteminde hipotalamus ve limbik sistemden aşağı beyin sapı ve retiküler yapıdan, spinal kord ve sempatik ganglionlara kadar birçok yapı görev alır. Bu yapılar arasında ön hipotalamus merkez görevi görmektedir. Bu merkez deriden ve iç organlardan gelen ısı ile ilgili uyarıları değerlendirir. Vücuttan ısı kaybını artırarak veya azaltarak, vücut ısısını sabit tutmaya çalışır. Birçok endojen maddeler ve ilaçlar, hipotalamusta yer alan nöronların aktivitesini etkileyerek ısı regülasyonunu etkilerler. Bunların en iyi örneği ateş oluşumunda rol oynayan pirojen sitokinlerdir. Pirojenler Pirojenler iki kategoriye ayrılırlar; ekzojen pirojenler ve endojen pirojenler. Vücut dışında oluşanlar ekzojen pirojenlerdir. Bunlara örnek olarak mikroorganizmalar, mikroorganizma toksinleri, antijenik yapıları gösterilebilir. Endojen pirojenler ise konak hücrelerinden açığa çıkan pirojen sitokinlerdir ve ateş cevabının ara mediyatörleridir. Endojen sitokinler dışında da bazı endojen moleküller endojen pirojen fonksiyonu görürler. Bunlar ise antijen-antikor kompleksi, bazı androjenik steroid 13 KLİNİK TANIYA GİRİŞ metabolitleri, enflamatuar safra asitleri, kompleman ve bazı lenfositlerden açığa çıkan moleküllerdir. Günümüzde bilinen en önemli pirojen sitokinler; interlökin-1 (IL ve IL), tümör nekroz faktörü- (TNF ) ve inteferon ’dir (IFN ). Bu pirojen sitokinlerin santral sinir sisteminde mi oluşarak veya kan-beyin bariyerini dolaşımla geçerek mi termosensitif nöronları etkilediği ve ateşe neden olduğu konusu henüz açıklığa kavuşmamıştır. Pirojen sitokinlerin etkisi ile “circum ventrikülar” organlarda oluşan prostaglandin E2 de ateş oluşumunda rol oynayan önemli mediyatörlerdendir. Akut Faz Cevabı Pirojen sitokinler, organizmada ateş cevabı dışında birçok fizyolojik reaksiyonları da etkilerler. Fizyolojik reaksiyonların hepsi akut faz cevabı olarak isimlendirilir. Bu reaksiyonlar uykuya meyil, anoreksiya, plazma proteinlerinin sentezinde değişiklik, kortikotropin salgılayan hormon, glukagon, insülin, kortikotropin, kortizol, adrenal katekolaminler, büyüme hormonu, tiroidi stimüle eden hormon, tiroksin, aldosteron ve arjinin vazopressin gibi hormonların sentezinde değişikliklerdir. Akut faz cevabı esnasında kemik formasyonunda inhibisyonla beraber negatif nitrojen balansı, glukoneogenez ve lipid metabolizması değişimleri de olur. Serumda çinko ve demir konsantrasyonu azalır, bakır konsantrasyonu artar. Akut faz cevabında lökositoz, trombositoz ve eritropoezde azalma gibi hematolojik değişiklikler görülebilir. Eritropoezin azalması uzun süren enflamasyonlarda anemiye neden olur. Akut faz cevabı genellikle bakteriyel enfeksiyonlar, travma, malign kanserler, yanıklar, doku infarktları, immünolojik olaylar, aşırı egzersiz ve doğumlarda görülür. Akut faz cevabı olarak hepatositlerden sentezlenen proteinlerin bir kısmının sentezi artar (C-reaktif protein, serum amiloid A, fibrinojen, seruloplazmin, ferritin, fibronektin gibi), bir kısım proteinlerin (albümin, transferrin gibi) ise sentezi azalır. Klinik yaklaşımlarda en fazla C-reaktif protein artışı üzerinde durulmaktadır. 14 Ateşli Hastaya Yaklaşım Prof. Dr. Mehmet Doğanay Klinik Yaklaşım Ateş genellikle enfeksiyon hastalıkları, enflamatuar veya neoplastik hastalıkların bir klinik belirtisidir. Ateşin olmayışı bu hastalıkların olmadığını göstermez. Hastanın hikâyesi, alt hastalıkları, yaşı, bilinen bir patojen ile temas, semptomların başlayışı, hastanın görünümü, ateşin takibi ve ateş tipi, klinik ve laboratuvar bulguları, hastada genellikle ateş nedenini ortaya koyar. Tanı amacı ile ateş akut, subakut veya kronik olarak değerlendirilebilir. Lokalize semptomlar olabilir veya olmayabilir. Ateş ile beraber lokalize semptomları olan hastalarda tanı daha kolaydır. Lokalize semptomları olmayan ateşli hastaların tanısı zorluk göstermektedir. Tanıda en çok yardımcı olan lokal organ bulguları, karaciğer büyümesi, dalak büyümesi, bölgesel veya genel lenfadenopati ve deri bulgularıdır. Yalnızca ateşi olan hastalarda, ateş tipinin dikkatli takibi muhtemel tanıda kısmen yol gösterebilir. Ateşli hastalarda seyahat hikâyesi son derece önemlidir. Bazı enfeksiyonların endemik olduğu tropikal ve subtropikal ülkelere seyahatten sonra gelişen ateşli hastalıklarda tanı koymada, seyahat hikâyesi bize ipucu verir. Örneğin falsiparum sıtma, sarı humma, Lejyoner hastalığı gibi. Ayrıca seyahat ishalleri de önemli bir grubu oluşturmaktadır. Hastanede yatan hastalarda gelişen ateşler ayrı bir öneme sahiptir. Enfeksiyöz, enfeksiyöz olmayan hastalıklara ve kullanılan ilaçlara bağlı olarak ateş gelişebilir. Hastalar, hastanede yapılan bütün işlemler göz önüne alınarak dikkatlice değerlendirilmelidir. 15 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Ateş Tipleri Enfeksiyon hastalıklarında ateş, prodrom belirtileri ile beraber yükselmeye başlar, gittikçe artar. Pnömoni, akut piyelonefrit gibi bazı enfeksiyonlarda ise ateş aniden yükselir. Hastalarda ateşin yükselme döneminden sonra ateşli dönem başlar. Ateşin seyri farklı karakter gösterir. Klasik olarak devamlı ateş, remittent ateş, intermittent ateş, ondülan ateş, tekrarlayan ateş gibi ateş tipleri tanımlanmıştır. Klinisyenler tanıda eskiden ateş tipleri üzerinde önemle durmakta idiler. Bugün gelişen laboratuvar olanakları ve tedavi olanakları ile ateş tipleri üzerinde pek durulmamaktadır. Devamlı ateş: Hastanın ateşi gün boyunca yüksektir ve normale dönmez. Hastanın ateşi gün boyu çok az farklılık gösterir. Bu farklılık 1 oC’nin altındadır. Remittent ateş: Bu ateş tipi de devamlı ateşe benzer, gün boyu normalin üstündedir. Gün içinde dalgalanma birkaç dereceyi bulabilir. İntermittent ateş: Hastanın ateşi 39-40 oC’ye kadar yükselir, birkaç saat devam eder, daha sonra da normal veya normalin altına iner. Bu ateş tipinin en tipik örneği sıtmada görülür. Hastanın ateşi 48 saatte veya 72 saatte bir üşüme titreme ile çıkar, 4-6 saat sonra normale döner. Apse formasyonlarında da üşüme titreme ile çıkan ateşler olabilir. Ondülan ateş: Ateş 39-40 oC’ye kadar çıkar, 7-14 gün devam eder, sonra normale döner. Yaklaşık aynı süre ateşsiz bir dönem ve daha sonra ateşli dönem görülür. Ondülan ateşin en tipik örneği brusellozda görülmektedir. Ondülan ateş tipine benzeyen, düzensiz bir ateş tipi de lenfomalarda görülebilir ve PelEbstein tipi ateş veya düzensiz ateş olarak isimlendirilir. Tanısal değeri vardır. 16 Ateşli Hastaya Yaklaşım Prof. Dr. Mehmet Doğanay Tekrarlayıcı ateş (Relapsing fever): Ateşli ve ateşsiz dönemler birbirini takip eder. İlk ateş epizodu, 3-6 gün süren, remittent ateş tipinde bir ateşli dönem, bunu ateşin düşmesi ve 7-10 gün sonra ateş ve semptomların tekrarı ile seyreden bir tablodur. Borelyozlarda görülür. Hastalarda ateşin yüksekliği, hastalığın şiddeti ile paralel değildir. Vücut ısısının 41 o C’nin üzerinde olması, genellikle enfeksiyon dışı nedenlere bağlıdır, hipertermi ve- ya hiperpireksi olarak isimlendirilir. Hipertermi yapan nedenler: Santral ateş (neoplazmlar, travma veya enfeksiyona bağlı), ilaç ateşi, ısı çarpması, malign hipertermi, malign nöroleptik sendrom gibi. Vücut ısısının 36 oC’nin altında olması hipotermi olarak isimlendirilir. İleri yaşlarda, soğuğa maruz kalma, hipotiroidi, ağır enfeksiyonlar, sepsis, antipiretiklerle tedavide görülür. Akut enfeksiyonların çoğunda hastalık döneminde diğer semptomlarla beraber ateş vardır. Tedavi ile veya tedavi verilmeden genellikle 2 haftada akut enfeksiyonlarda ateşin düştüğünü veya klinik tablonun daha kötüye gittiğini görmekteyiz. Yüzeyel enfeksiyonlarda ve kronik enfeksiyonlarda hafif ateş olabilir veya hiç olmayabilir. Nötropenik ve yaşlı hastalarda sıklıkla ateş olmaz veya çok bariz değildir. Bunların aksine çocuklarda ateş cevabı şiddetlidir. Enfeksiyon hastalıklarında ateşin oluşmaması kötü prognozu ifade eder. Birçok enfeksiyon hastalığında semptomlar 2-4 haftada düzelir. Bazı hastalarda ateş nedenleri ortaya konulamaz. Üç haftadan daha uzun süre 38.3 oC’nin üstünde ateşi olan, bir haftalık araştırmalara rağmen tanı konulamayan ateşler nedeni belirlenemeyen ateş (fever of unknown origin) olarak isimlendirilir. Bu ateş grupları ayrı değerlendirilmelidir. 17 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Laboratuvar Araştırmaları Ateşli hastaların hikaye ve klinik bulgularını değerlendirdikten sonra tanıya gitmek için öncelikle basit laboratuvar tetkiklerinden yararlanılır: Rutin kan sayımları, periferik yayma, idrar mikroskopisi ve kültürü, akciğer grafisi gibi. Olanak olan yerlerde kan kültürü alınmalıdır. Sonra yapılacak serolojik testler için hasta serumu saklanmalıdır. Akut enfeksiyonlarda lökosit sayımı basit, kolay ve yol gösterici bir yöntemdir. Piyojenik bakteriyel enfeksiyonlarda, bazen amebiyaz, leptospiroz ve tromboembolizm, romatizmal ateş, Still hastalığı ve mekanik doku travmalarında da nötrofili görülür. Nötropeni genellikle viral enfeksiyonlarda, tifo, bruselloz, riketsiya enfeksiyonları ve visseral layşmanyazda da görülür. Nötropeni, ağır sepsis vakalarında da gözlenir. Atipik mononükleer hücreler periferik yaymada, genellikle akut Epstein-Barr virüs ve sitomegalovirüs enfeksiyonlarında görülür. Eozinofili daha çok paraziter enfeksiyonların doku invazyonlarında görülür. Trombositopeni birçok enfeksiyon hastalığına görülebilir. Bazı enfeksiyonların tanısı, sıtma, babesiyoz gibi, periferik yayma incelemesi ile konulabilir. İdrarda proteinüri, üriner sistemi enfeksiyonu olmadan da ateşli hastalarda görülebilir. Buna febril proteinüri denir. İdrar mikroskopisinde piyüri ve gram boyasında bakterinin görülmesi üriner sistem enfeksiyonu tanısını koydurur. Ateşli ve semptomları ağır olan hastalarda mutlaka kan kültürü alınmalıdır. Bakteriyemi tanısı ancak kan kültüründe bakteri izolasyonu ile konur. Akciğer grafisi, basit bir radyolojik tetkiktir. Atipik pnömoni, lober pnömoni, bronkopnömoni, akciğer tüberkülozu tanılarında bize önemli bulgular verir. Birçok ateşli hastanın tanısında, değişik serolojik testlerden de yararlanılabilir. 18 Ateşli Hastaya Yaklaşım Prof. Dr. Mehmet Doğanay Tedavi Birçok akut enfeksiyonda, ilaç tedavisi gereksizdir. Bunların çoğunluğunu viral enfeksiyonlar oluşturmaktadır. Ancak bu hastaların semptomlarını rahatlatmak için aspirin, parasetamol ve nonsteroid antienflamatuar ilaçlar kullanılabilir. Aspirinin çocuklarda Reyè sendromuna yol açabilme riski vardır. Bu nedenle kaçınılmalıdır. Erişkin hastalarda da mide mukoza irritasyonu yan etkisi göz önünde bulundurulmalıdır. Hastanın vücut ısısını düşürmek için nemli çarşaf veya havlu tatbiki kullanılabilir. Buzlu su uygulaması, ılık su uygulamasından daha çok hastayı rahatsız eder ve periferde vazokonstriksiyon yapar. Santral ısı kaybını artırmaz. Bu nedenle vücut ısısına yakın nemli uygulama daha çok tercih edilmelidir. Parasetamol ve nemli uygulama beraberce ısıyı daha çabuk düşürür. Kortikosteroidlerin de antipiretik etkileri vardır, spesifikk endikasyonları olmadıkça bu amaçla kullanılmamalıdırlar. Ateşli hastalar, genellikle oral almak istemezler, bazen bulantı ve kusma da eşlik edebilir. Bu nedenle hastaların mayi ve kalori ihtiyaçları yerine konulmalıdır. Ateşli hastayı ilk gören hekim iyi değerlendirmelidir. Ağır ve orta şiddette enfeksiyonu olan hastalar hemen hastaneye yatırılarak tetkik ve tedavi edilmelidir. Hafif enfeksiyonlarda, ayaktan takip ve tedavi edilir. Ayaktan tedaviye karar verilen hastalarda, enfeksiyonun tuttuğu sistem ve enfeksiyon etkenine göre tedavi düzenlenmelidir. Bakteriyel enfeksiyonlarda uygun antibiyotik tedavisi verilir. Viral enfeksiyonlarda ise yalnızca semptomatik tedavi yeterlidir. Akut ateş ile müracaat eden hastaların çoğunluğunu viral enfeksiyonların oluşturduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle akut ateşle müracaat eden her hastaya antibiyotik verilmemelidir. 19 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Akut ateşle müracaat eden hastalarda, meningokoksemi, sepsis, menenjit, endokardit, akut osteomiyelit ve septik artrit, falsiparum sıtma düşünülenler süratle hastaneye yatırılmalıdır. Ayrıca yaşlılar, hipogammaglobulinemisi olanlar, transplantlı hastalar, HIV enfeksiyonu olanlar ve diğer immünosüpresif hastaların akut ateşleri son derece önem arz eder. Bu hasta gruplarında enfeksiyonların ağır seyredeceği ve ölümle sonuçlanabileceği unutulmamalıdır. 20 DERMATOLOJİDE MUAYENE, TANI ve GENEL TEDAVİ PRENSİPLERİ Yrd. Doç. Dr. Salih Levent Çınar Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı Dermatolojide tanı, hikaye (anamnez), muayene (dermatolojik ve genel sistem muayenesi) ve laboratuvar yöntemleri kullanılarak konur. ÖYKÜ ALINMASI Unutulmamalıdır ki iyi bir hikâye sadece dermatolojide değil tüm diğer branşlarda da tanıya ulaşmada esas araçlardan birisidir. Tanı ve tedaviden önce hasta ile iyi bir iletişim kurulması gerekmektedir. Ancak bunu yaparken hastanın konudan uzaklaşması ve gereksiz bilgiler vermesi kibarca önlenmeli ve hastalığı ile ilgili hikaye ve detaylara dönmesi sağlanmalıdır. Hastanın yaşı, genel sağlık durumu, mesleği, hobileri ve yaşam koşullan mutlaka öğrenilmelidir. Hastaya önce şikayetinin ne olduğu sorulmalıdır. Hastalar subjektif ya da objektif semptomlardan şikayetçi olabilirler. Subjektif yakınmalar, dermatolojik hastalığın hastada oluşturduğu, gözle görülmeyen, hastanın ifade ettiği şikayetlerdir. Dermatolojik subjektif semptomlar; kaşıntı, yanma, batma, karıncalanma, ağrı ve uyuşukluktur. Bu semptomlar bazen çok abartıldığı gibi, bazen de hasta tarafından göz ardı edilebilmektedir. Objektif yakınmalar, gözle görülen ya da elle palpe edilen belirtilerdir. 21 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Hastalığın ortaya çıkışı, süresi, seyri, gelip gidici seyri ve daha önceki tedavilere yanıtı öğrenilmelidir. Tam bir medikal anamnez alınmalıdır. İlaç reaksiyonları birçok deri hastalığını taklit edebildiğinden hastanın kullandığı sistemik ve topikal tüm ilaçlar öğrenilmelidir. Aile hikayesi de öğrenilmelidir. Bu sayede bazı genetik hastalıklar ve enfeksiyon hastalıkları yönünden ip uçları elde edilebilir. Bunların dışında; seyahatler, ev ve iş yerindeki çevresel faktörler, hastalığın mevsimsel ortaya çıkışı ya da tekrarlayıcı natürü, hastanın yaşadığı ortamın ısısı ve nemi ve hastanın cinsel tercihi dermatolojik öyküde sorgulanması gereken diğer önemli özelliklerdir. MUAYENE Dermatolojide, muayenenin aslını inspeksiyon ve palpasyon oluşturur. İnspeksiyon, dermatolojideki muayene yöntemlerinden en önemlisidir. İnspeksiyon çıplak gözle yapılabileceği gibi büyüteçlerden ve ışık kaynaklarından da yararlanılabilir. Dermatolojik muayene sırasında en fazla dikkat edilmesi gereken şey hasta mahremiyetidir. Dermatolojik muayene saçlı deriden ayak tırnaklarına kadar sırası ile ve mukozaları da kapsayacak şekilde yapılmalıdır. Deri ekleri ve bölgesel lenf nodları da unutulmamalıdır. İnspeksiyon iyi aydınlatılmış bir yerde ve mümkünse gün ışığında yapılmalıdır. Gün ışığı arkaya alınmalı, hasta ışık karşısında muayene edilmelidir. Gün ışığı yeterli değilse suni gün ışığı veren softone ışık kaynakları o yoksa floresan lambalardan 22 Dermatolojide Muayene, Tanı ve Genel Tedavi Prensipleri Yrd. Doç. Dr. Salih Levent Çınar yararlanılmalıdır. Sarı tonda olduklarından diğer ampul ışıkları altında renkler iyi seçilemez ve bazı lezyonlar gözden kaçırılabilir. Vitiligo ve melazma gibi pigmentasyon bozukluğu ile giden bazı hastalıklar Wood ışığı (365 nm) ile karanlık odada daha net izlenir. Wood ışığı; tinea kapitis, tinea versikolor ve eritrazmada da tanıya yardımcıdır. Mantar hastalıklarında yeşil refle, eritrazmada mercan kırmızısı refle vererek direkt tanıya gitmede fayda sağlar. Muayene odasının ısısı oda sıcaklığında (21-25°C) olmalıdır. Düşük sıcaklıklarda oluşan vasokonstriksiyon bazı lezyonların maskelenmesine neden olabileceği gibi, yüksek sıcaklıklarda da vazodilatasyona sekonder, normalde hastalığa eşlik etmeyen eritem meydana gelebilir. Dermatolojik muayenede hastanın tam soyunması gerekir. Sadece bir bölgeye bakarak tanıya gitmek ise daima yanıltıcıdır. Bu nedenle hasta, aydınlatılıp ikna edilerek tam soyunmanın sağlanması en iyi çözümdür. Karşı cinsiyetteki bir hasta muayene edilirken yaşı kaç olursa olsun odada üçüncü bir şahısın bulunması medikolegal açıdan gereklidir. Diğer önemli muayene metodu olan palpasyonla, lezyonların kıvamı, deri yüzeyinden yüksekliği, varsa derinliği, tabanının sert olup olmadığı, çevreye veya derin dokulara yapışıklığı, fluktuasyon verip vermediği ve ısı artışı anlaşılabilir. Muayene sırasında, deri yüzeyinde bir krut (kabuk) varsa, kaldırıp altı incelenmelidir. Granülomatöz lezyon (örn: sarkoidoz) düşünüldüğünde diaskopi uygulanabilir. Deriye cam baskısı uygulayarak alttaki dokuların renginin değerlendirildiği diyaskopik incelemede, yüzeyel kapillerlerin solmasıyla, granülom yapılarının soluk zeminde elma jölesine benzer mat sarımsı renk aldığı gözlenir. Bu 23 KLİNİK TANIYA GİRİŞ yöntem ayrıca, purpurik lezyonları vazodilatasyondan ayırt etmede de kullanılmaktadır. ELEMENTER LEZYONLAR Elementer lezyonlar aşağıdaki özellikler göz önüne alınarak değerlendirildiğinde tanıya daha rahat gidilir. Dağılım: Elementer lezyonlar az ya da çok sayıda, tek tek ya da gruplar halinde, tüm vücutta yaygın veya sadece deri pililerine parelel (pitriazis rozea) ya da dermatomlara uygun şekilde (zona) olabilir. Lokalizasyon: Dermatozların çoğu spesifik bir lokalizasyon gösterir. Hastalığa özgü bu yerleşim yerlerinin bilinmesi tanı açısından kolaylık sağlar. Örneğin, psoriasis diz, dirsek, sakral bölge ve saçlı deriyi, liken planus bileklerin iç yüzünü, genital bölgeyi ve oral mukozayı seçer. Bazı deri hastalıklarında lokalizasyon hastalığın oluş nedeni hakkında fikir verebilir. Örneğin sadece güneş gören yerlerde lokalize lezyonlar güneş duyarlılığım düşündürmelidir. Renk: Elementer lezyonların kendilerine özel renklerinin olması tanıda yardımcı olabilir. Örneğin, liken planus papülleri viyole, lupom parlak kahverengi-kırmızı, leprom ise bakır kırmızısı renktedir. Sayı: Tanıya yardımcı bir kriterdir. Örneğin, penis üzerinde tek bir ülser sifılizi düşündürürken, çok sayıda ülser yumuşak şankrı akla getirebilir. Şekil ve çeşitlilik: Lezyonların şekil ve boylan önemli özellikleridir. Halka şeklinde (annüler), çizgi şeklinde (lineer), eğriler gösterecek şekilde (sirsine), bantlar halinde (zosteriform) veya madeni para büyüklüğünde (numüler) olabilirler. Elemanter 24 Dermatolojide Muayene, Tanı ve Genel Tedavi Prensipleri Yrd. Doç. Dr. Salih Levent Çınar lezyonların tek tip (monomorfik) ya da çok çesitli tipte (polimorfik) olması da tanı açısından değer taşır. Kenar özellikleri: Lezyon kenarlarının, yuvarlak, çok köşeli, girintili çıkıntılı olup olmadığına mutlaka bakılmalıdır. Kenar farklılıkları özellikle ülsere lezyonlarda tanıda değerlidir. Sifıliz ülserlerinin kenarları, zımbayla delinmiş gibi düzgün görünümde iken, tüberküloz ve yumuşak şankr ülserlerinin kenarları girintili çıkıntılı, dantela gibi oyulmuştur. Yüzey ve taban özellikleri: Elemanter lezyonların yüzeyleri düz (liken planus), girintili çıkıntılı, karnıbahar görünümünde (verruka vulgaris) olabilir. Palpasyonla lezyonların kıvamının saptanması tanı açısından önem taşır. Örneğin, sifıliz ülserlerinin tabanı sert iken, yumuşak şankr ülserlerinin tabanı yumuşak olarak palpe edilir. Duyu kusuru: Deri lezyonlarının muayenesinde, ağrı, dokunma, sıcak ve soğuk hisleri sorgulanmalıdır. Dokunma hissine; ince bir fırça veya pamuk parçasıyla, ağrı hissine; enjektör veya toplu iğne ucuyla, ısı hissine; sıcak ya da soğuk bir cismin temasıyla bakılabilir. Leprada bu hislerde azalma hatta kaybolma görülür. DERİ FENOMENLERİ Bazı deri hastalıklarının kendilerine has belirtileri vardır. Bu belirtiler tanıda kolaylık sağlar. Dermatolojide tanıda yol gösterici, hastalıklara has bu işaretlere veya belirtilere "fenomen (signe)" ler denir. Mum lekesi fenomeni: Psoriasise özgü bir fenomen olup histopatolojik bir değişiklik olan parakeratozun bir göstergesidir. Psoriasis plağı künt bir cisim ile kazınacak olursa, beyaz, sedef renkli kepeklerin görünür hale gelip, parçalar halinde 25 KLİNİK TANIYA GİRİŞ döküldükleri görülür. Bu olay, bir kumaşa damlayıp donan mum (parafin) lekesinde de aynen gözlenebilir. Kumaş üzerindeki mum lekesi kazınacak olursa, o ana kadar net olarak görülebilen kumaş, araya sızan hava kabarcıkları nedeniyle oluşan beyaz renk yüzünden görünmez hale gelir ve kalın tabakalar halinde dökülür. Auspitz fenomeni: Psoriasisde ve histopatolojik olarak papillamatozis gösteren hastalıklarda pozitif olarak saptanan bir fenomendir. Psoriasis plağı kazındığında, önce nemli bir tabaka görülür (Stratum spinozum). Kazımaya devam edildiğinde papillaların tepe kısımlarının travmatize edilmesiyle, nokta tarzında kanama odaklan gözlenir. Talaş (yonga) belirtisi: Pitriazis versikolorda görülen bir belirtidir. Kepekli lezyonun üzeri künt bir bisturi ile aynı yönde kazınacak olursa, kepeklerin bisturi önünde tıpkı marangoz rendesi önünde biriken talaş (yonga) gibi biriktiği görülür. Çivi belirtisi: Leşmanya (Şark çıbanı) için Dr. Hulusi Behçet tarafından tarif edilmiştir. Lezyon üzerindeki sıkı yapışık kabuk kaldırılacak olursa, alt yüzünde, çok sayıda, ince, dikensi çıkıntıların olduğu görülür. Bu çıkıntılar çiviye benzetilmiştir. Diskoid lupus eritematozusda da aynı bulgu, çok daha ince çiviler halinde saptanır. Nikolsky fenomeni: Bu fenomen epidermis içindeki normal yapışıklıkların kaybına bağlı gelişmektedir. Fenomene değişik şekillerde bakılabilir. Sağlam bül üzerine basınç uygulaması ile bül sıvısının sağlam deriye doğru ilerlemesi görülür. Sağlam gibi gözüken deri üzerine parmakla lateral basınç uygulanması ile derinin kayması ve ıslak bir deri yüzeyinin açığa çıkmasıdır. Bu durum haşlanmış patates kabuğunun parmak ile kolayca soyulmasına benzetilebilir. Aynı zamanda patlamış bir bül, kenarından tutulup çekilecek olursa epidermisin şeftali kabuğu gibi soyulduğu 26 Dermatolojide Muayene, Tanı ve Genel Tedavi Prensipleri Yrd. Doç. Dr. Salih Levent Çınar görülür. Nikolsky fenomeni birçok hastalıkta pozitif olabilir. Bunlardan en önemlileri pemfıgus grubu hastalıklar ve toksik epidermal nekroliz (TEN)'dir. Sigara kağıdı fenomeni: Etyolojisi ne olursa olsun deride oluşan atrofılerde görülen bir belirtidir. Deri iki parmak arasında hafifçe sıkıştırılırsa, sigara kağıdı gibi ince kırışıklıkların oluştuğu görülür. Signe d'omnibus: Kaşların dış kısmının (lateral) simetrik olarak dökülmesi ile kendisini gösteren bir belirtidir. Pek çok hastalıkta görülebilir. Bunların başında; lepra, sifıliz, lenfoma, talyum zehirlenmesi ve nörodermatit gelir. Sabouraud belirtisi: Seboreik alopesiye özgüdür. Parmaklar arasına sıkıştırılan saçlar, verteks bölgesinden çekmekle kolayca çıktığı halde, kulak arkası ve ense bölgesinden çekmekle kolay elegelmez. Koebner fenomeni (izomorfik yanıt): Derinin her türlü travmaya, bu hastalıkların elemanter lezyonlarını oluşturarak yanıt vermesi durumudur. Psoriasis, liken planus, vitiligo ve pitriazis rozea bu fenomenin pozitif olduğu hastalıklara örnektir. LABORATUAR YÖNTEMLER Tanının kesinlik kazanması veya tanıyı güçlendirmek için başvurulan yöntemlerdir. Dermatolojide kullanılan laboratuar yöntemleri şunlardır: Nativ / homojenize preperat: Nativ preparat ve kültür yöntemleri tanıya yardımcı yöntemlerdir. En pratik olanı nativ preparattır. Mantar infeksiyonu şüphesi olan bölgeden bistüri ile kazıntı alınır ve lam üzerine konur. Lam üzerine alınan kazıntı materyali lamel ile ortaya toplanır ve üzerine lamel kapatılır. 1-2 damla %20-30'luk 27 KLİNİK TANIYA GİRİŞ potasyum hidroksit (KOH) lamelin kenarına damlatılmak suretiyle, solüsyonun lamlamel arasına sızması sağlanır. Daha sonra preparat nemli bir ortamda, materyalin cinsine bağlı olarak 20-30 dakika bekletilir. Söz konusu tırnak ya da saç olduğunda bu süre 8-12 saate kadar uzatılmalıdır. Hazırlanan preparat ışık mikroskobunda değerlendirilir. Protein yapısındaki keratin KOH ile erirken, selüloz membrana sahip mantar elemanları sağlam kalır, ortaya çıkar ve alışkın bir göz ile rahatlıkla saptanırlar. Parlak ışıkta mantar elemanları görülmeyeceğinden, inceleme yapılırken ışığın azaltılmasına ve mikroskopun kondansatör parçasının aşağıya indirilmesine dikkat edilmelidir. Sitolojik testler: Bazı büllü hastalıklar, veziküllerle karakterize viral hastalıklar ve hatta deri kanserlerinde özgün hücre tiplerine bakılarak tanıya gidilebilir. "Tzanck yayması" sitolojik testlerin bir örneğidir. Pemfigus ve herpes infeksiyonlarının tanısında kullanılır. Deri yama testi: Alerjik kontakt dermatit (AKD) tanısı ya da şüphesi olan hastalarda hastalığı tetikleyen alerjenlerin saptanmasında kullanılır. AKD tip 4 alerjik reaksiyon (gecikmiş tip) sonucu meydana gelir. Son bir hafta içinde sistemik antihistaminik ve immünsüpresif tedavi almamış olan hastanın kıllardan fakir bir vücut bölgesine, tercihen sırt, alerjen maddeler uygun temizlik sonrası sırası ile yerleştirilir. Bu amaçla dairesel ya da kare şeklinde dışına sızdırmayan odacıklı flasterler kullanılabilir. 48 saat kapalı kaldıktan sonra flasterler açılır. 15-20 dakika sonrası (flaster reaksiyonu geçsin diye) herhangi bir maddeye karşı oluşan reaksiyon (eritem, papül, vezikül vs) not edilir. Hasta bu defa sırtı açık şekilde eve gönderilir. Testin ilk koyulmasından 72-96 hatta bazen 120 saat sonra tekrar kontrole çağırılır ve olası gecikmiş bir reaksiyon gözlemlenir. Eğer herhangi maddeye karşı reaksiyon gelişmiş ise hastaya alerjen etken madde ve kişinin çevresinde bu alerjen maddeyi içerebilecek maddeler, eşyalar ve olası besin maddeleri ile çarpraz reaksiyon hakkında bilgi verilmelidir. 28 Dermatolojide Muayene, Tanı ve Genel Tedavi Prensipleri Yrd. Doç. Dr. Salih Levent Çınar DERMATOLOJİDE GENEL TEDAVİ PRENSİPLERİ Dermatolojide özellikle dıştan uygulanan tedaviler diğer tıp dallarından farklılıklar gösterir. Genel olarak dermatolojide iki tedavi yöntemi mevcuttur. Dışarıdan Uygulanan Tedavi Yöntemleri Deriye tedavi amacıyla dışarıdan yapılan her türlü uygulama olup, 3 bölümde incelenir: 1-Topikal Tedavi Dışarıdan etkili birtakım kimyasal maddelerin çeşitli şekillerde deriye uygulanmasıdır. Bizi en çok ilgilendiren ve diğer dallardan ayıran yöntemdir. Topikal tedaviler iki ana grupta incelenir: 1.a.Sıvı Topikaller Banyolar: Vücudun tümünün ya da bir kısmının su veya suda eritilmiş etkili madde ile temas ettirilmesidir. Uygulama süresi 10-20 dakikadır. Bu işlem için uygun küvet ya da kaplar kullanılır. Banyo suyunun ısısı normal vücut ısısında olmalıdır. Banyolar; antiseptik, antipruritik amaçla kullanılır. Klinikte en sık antiseptik amaçla % 00.1'lik potasyum permanganat banyoları ve kepek banyoları kullanılmaktadır. Pansumanlar: Etkili maddelerin suda eritilmesi ile hazırlanmış solüsyonlarla yapılan uygulamalardır. Pansumanlar; her türlü sulanan lezyonda veya aktif hipereminin ve ödemin olduğu lezyonlarda kullanılır. Sulantı seröz ise, zayıf antiseptikler, pürülan ise kuvvetli antiseptikler tercih edilmelidir. % 0.1' lik rivanol kuvvetli antiseptiklere bir örnektir. Ancak rivanol çamaşırları sarıya boyar ve kolay çıkmaz, ayrıca bu maddeye karşı hassasiyet sık görülür. Hafif antiseptiklere örnek olarak % 2-3 ' lük eau borique verilebilir. Çamaşırları boyamadığı gibi, bu maddeye karşı hassasiyet nadirdir. 29 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Hazırlanan pansuman suyu uygun bir kaba dökülerek içinde gazlı bez ıslatılır. Hafifçe sıkıldıktan sonra, bir veya iki kat halinde lezyon üzerine serilir. Kurumasını beklemeden 3-5 dakikada bir aynı uygulama tekrarlanır. Uygulanan gazlı bez veya tülbentin hafif ıslak ve nemli olmasına dikkat etmek gerekir. İşleme, semptomlar ortadan kalkıncaya kadar, hasta uyanık olduğu sürece devam edilmelidir. Pansuman sonucunda etkili maddenin lezyona direk teması dışında, ortamdaki sulantı, kurut ve değişik artefaktlar uzaklaştırılır. Suyun buharlaşmasıyla, ısı kaybına bağlı olarak lokal vazokonstriksiyon sağlanır ve eritemin gerilemesine de katkıda bulunulur. Losyonlar: Bir veya birkaç etkili maddeden hazırlanan solüsyon veya emülsiyonlardır. Keratolitik, antiinflamatuar ve antiseptik amaçla kullanılırlar. 1.b.Katı veya Koyu Kıvamlı Topikaller Pudralar: İnce partiküller haline getirilmiş katı maddeler olup, deriye sürüldüklerinde serinlik hissi meydana getirirler. Partiküller deri yüzeyini genişlettikleri için ısı kaybı hızlanır. Antiseptik ve antipruritik olarak kullanılırlar. Ancak deri bütünlüğünün bozulduğu sulanmanın olduğu durumlarda kullanılmamalıdır. Pudralar deriye pamuk veya gaz tampon ile ya da özel serpme kutuları ile uygulanırlar. Sulu pudralar (Mikstür): Pudraların kolay dökülmesi nedeniyle, antipruritik, antiseptik ve antiseboreik amaçlarla sulu pudralar kullanılabilir. Bunlar sulu ve katı kısımları belirli oranlarda ayarlanabilen karışımlardır. İstenen özelliğe göre rivanol gibi maddeler de eklenebilir. Mikstür kullanılmadan önce iyice çalkalanmalı ve avuca dökülüp lezyon bölgesine uygulanmalıdır. Uygulama sonrası birkaç dakika beklendikten sonra çamaşırlar giyilmelidir. Genellikle günde iki kez uygulama yeterli olur. 30 Dermatolojide Muayene, Tanı ve Genel Tedavi Prensipleri Yrd. Doç. Dr. Salih Levent Çınar Merhemler: Etkili kimyasal maddelerin, vücut ısısında eriyebilen yağlar içinde karıştırılması ile elde edilen topikallerdir. Sıvı yağ olarak en sık huile de ricine ve huile de olive, katı yağ olarak ise vazelin kullanılır. Sulantılı lezyonlarda gündüz uygulanan pansumanı takiben, gece sürülmek üzere su emme özelliği olan merhemler kullanılabilir. Bu amaç için merhem içine lanolin anhydré konur. Sayılan merhemler, bir gaz tampona steril bir spatula ile iyice yedirildikten sonra deriye uygulanır. Diğerleri ise direkt olarak deriye sürülür. Patlar: Deriden emilimleri pudralara göre daha fazla, merhemlere göre ise daha azdır. Özellikle sulantının azaldığı, pansumanın gerekmediği, ancak merhem kullanıldığında sulanabilecek lezyonlarda tercih edilir. Patlar, merhem ile pudranın eşit oranda karışımı ile meydana gelirler. Kremler: Sıvağ olarak yağ ve suyun birlikte kullanıldığı topiklerdir. Oranlan isteğe göre değiştirilebilir. Merhemlere göre kozmetik yönden daha idealdir ve daha yüksek emilim oranına sahiptir. Topikal tedavinin etkinliğini arttırmak amacıyla oklüzyon tedavisi uygulanabilir. Bu uygulamada, sarılan plastik örtü teri deri yüzeyinde tuttuğu için Stratum korneum nemlenir. Nemi artmış korneum tabakası, kuru korneum tabakaya göre 10-100 kat daha geçirgen olur ve sürülen ilaçlar bu oranda fazla emilir. Uygulamada su ve sabunla temizlenmiş alana, önce krem sürülüp, ovalanarak yedirilir. Uygulama alanı, hava almayacak şekilde ince bir naylon ile kapatılır. Uygulama süresi günde bir kez yaklaşık 8 saatlik gece uyku zamanı boyunca olmalıdır. Oklüzif uygulama uzun süreli yapılmamalıdır. Foliküler oklüzyona ve infeksiyona neden olabilir. 31 KLİNİK TANIYA GİRİŞ 2.Fizik Tedavi Yöntemleri Elektro-cerrrahi, fototerapi, kriyoterapi, radyoterapi ve lazer uygulamaları dermatolojide tedavi amacıyla kullanılan fizik yöntemlerdir. Elektro-cerrahi yöntem; Elektrik enerjisini dokuda ısı enerjisine dönüştürerek doku yıkımı sağlayan bir cerrahi yöntemdir. Kriyoterapi: Doku hasarı için soğuk kullanılmaktadır. Dondurma amacıyla prob veya sprey şeklinde sıvı azot uygulanır. Fototerapi: Başta psoriasis olmak üzere birçok hastalığın tedavisinde kullanılır. Ultraviyole ışınının değişik dalga boyları özel lambalarla kabin içinde ya da lokal olarak hastalıklı bölgeye uygulanır. Lazer (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation): Özel dalga boyunda, dağılmayan ışınlar ile vasküler, epitelyal, tümörler, verrüler, keloid, pigmentasyon bozuklukları gibi çok sayıda lezyon iyi kozmetik sonuçlarla tedavi edilir. 3.Cerrahi Tedavi Dermatolojide, benign ve malign tümörlerin tanı veya tedavisi amacıyla cerrahi yöntemler kullanılmaktadır. 32 BAŞ-BOYUN MUAYENESİ Prof. Dr. Kürşad Ünlühızarcı, Prof. Dr. Fahrettin Keleştimur Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Endokrinoloji Bilim Dalı Baş ve boyun muayenesinde inspeksiyon ve palpasyon en çok kullanılan tanı yöntemleridir. Perküsyon ve oskültasyon ise daha az kullanılır. Baş-boyun muayenesini baş ve boyun muayenesi şeklinde incelemek kolaylık gösterecektir. Başın şekli ve büyüklüğü kişiler arasında farklılıklar gösterir. Zeka geriliği ile giden mikrosefali ile akromegali, hidrosefali, Paget hastalığında görülen makrosefali dışında normalin pek çok varyasyonu vardır. I-BAŞ MUAYENESİ Saçlı deri muayenesi: Saçların dağılımı, miktarı ile saçın palpasyondaki özellikleri kaydedilir. Saçlar yağlı, ince telli (hipertiroidide olduğu gibi) veya kaba-kuru (hipotiroidide olduğu gibi) olabilir. Saçların kısmi veya tamamının dökülmesine alopesi ismi verilir. Genetik nedenlerle erken veya ileri yaşlarda olabildiği gibi lokal veya sistemik hastalıklara da bağlı olabilir. Diabetes mellitus, SLE gibi hastalıklarda saçlarda seyrelme olurken hiperandrojenemik kadınlarda seyrekleşme veya frontal bölgelerden kayıp şeklindedir. Malign hastalıklar nedeniyle radyoterapi ve kemoterapi alan hastalarda, aşırı stresli hallerde de saçlarda dökülme görülebilir. Alopesi areata ise saçlı deride (ve daha nadir olarak sakalda) lokalize dökülmelerdir. Saçlı derinin palpasyonu ile cilt ve cilt altı dokulardan kaynaklanan kitleler (lipom, sebase kistler gibi) tanınabilir. Saçlı derinin oskültasyonu nadir başvurulan bir muayene yöntemidir ve Paget hastalığı gibi kemiklerin kanlanmasında artış olduğu durumlarda, A-V malformasyonlarda, intrakraniyal anevrizmalarda üfürüm duyulmasına yol açar. 33 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Yüz: inspeksiyon ve palpasyon ile pek çok kıymetli bilgi edinilebilir. Ağır bir hastalığın belirtisi olan "Hipokrat" yüzü gözleri çukura kaçmış, yanakları çökmüş ve alın derisi gergin bir hal almış hasta görünümüdür ve ileri derecede kaşeksinin bir sonucudur. Tetanuslu hastada yüz kaslarındaki spazma bağlı olarak alaycı bir gülüş ifadesi bulunur (Risus sardonicus). Göz kapaklarındaki derinin inceliği ve cilt altı yağ dokusunun azlığı nedeniyle ödem ile seyreden hastalıklarda (Konjestif kalp yetmezliği [KKY], nefrotik sendrom vb.) ve Vena Kava Superior Sendromu'nda (VCSS) göz kapağında sıvı toplanması erken bir bulgudur. Hastalığın ilerlemesi ile ödem tüm yüzü kaplamaktadır. Göz kapakları yanında tüm yüzde ödem ve kuru bir cilt, dilde büyüme, kaşların dış kısmında dökülme hipotiroidi yönünden uyarıcıdır. Paraziter bir hastalık olan trişinozda da yüz ve göz kapaklarında ödem görülür. Yüzde çeşitli renk değişiklikleri olmaktadır. Gebelerde burnun her iki yanından yanaklara uzanan kahverengi renk değişikliği (Kloazma gravidarum) görülebilir. Kırmızı renkte ve burun kanatlarından yüze doğru uzanan lezyonlar SLE'de görülebilir. Ayrıca polisitemilerde, VCSS'de, mitral stenozunda ve cor pulmonale'de yüzde kırmızı renk değişikliği görülür. Yüzde kırmızı renk değişikliği ile beraber yuvarlak ve şiş bir yüz (aydede yüzü), akne ve kadın hastalarda kıllanma Cushing sendromunda görülür. Vücudun diğer bölgelerinde olduğu gibi yüzde de genel olarak koyulaşma Addison hastalığında olabilir. Cilt renginde koyulaşma ile giden bir diğer hastalık olan hemokromatoziste ise mukozalarda pigmentasyon artışı olmaz. Yüzde görülen renk değişikliklerinden bir tanesi de siyanozdur. Kanda redükte hemoglobin % 5 gramın üzerine çıktığında rastlanılan bir bulgudur ve en fazla burun, dudaklar ve kulaklarda dikkat çeker. Sağ-sol şant yapmış doğumsal kalp hastalıkları, kronik akciğer hastalıklarında siyanoz görülür. Mukozalarda görülmeyen ancak ekstremite uçlarında görülen siyanoz ise periferal siyanoz adını alır ve şokta görülür. Yüzde solukluk olması genellikle uzun süren anemilerin bir belirtisidir, ancak anemi 34 Baş-Boyun Muayenesi Prof. Dr. Kürşad Ünlühızarcı, Prof. Dr. Fahrettin Keleştimur teşhisinde özellikle konjunktivaların solukluğu önemlidir. Anemi bulunan hastalarda siyanozun fark edilmesi ise güçleşir. Yüzde solukluk yanında çok sayıda ince kırışıkların bulunması hipogonadizmde rastlanılan bir bulgudur. Parotis bezleri tek veya iki taraflı olarak kulak önüne doğru büyüyebilir. Akut süpüratif parotitis ve kabakulak enfeksiyonlarında büyüme görülür. Tüberküloz veya lenfoma gibi hastalıklarla beraber bilateral parotis bezi ve gözyaşı bezlerinin tutulumuna "Mikulicz Sendromu" adı verilir. Yüzün innervasyonunda rolü olan sinirler ve bunların innerve ettiği kasların değişik hastalıkları olabilir. Tek taraflı fasiyal paralizi geçiren bir kişi o taraf göz kapağını kapatamaz, nazolabial oluk silinmiştir, ağızda ise sağlam tarafa kayma olur. Hipokalsemi bulunan hastalarda tragus önüne parmak ile vurmakla ağız kenarında (bazen burun ve göz kenarında) çekilmeler görülür. Buna Chvostek belirtisi denir, bazen normal insanlarda da görülebilir. Göz muayenesi: Göz muayenesi ile gözün lokal hastalıklarının yanında bazı siste-mik hastalıkların göz bulgularından yola çıkılarak tanı konulabilir. Gözün kendi hastalıklarının tanısında kullanılan muayene yöntemleri ilgili bölümde anlatılmıştır. Hastanın canlı bakışları hipertiroidi yönünden hekimi uyarmalıdır. Konjunktivalar anemi teşhisinde önemlidir, skleralar ise sarılığın ilk olarak ortaya çıktığı bölgelerdir. Skleraların bilirubine olan afinitesi nedeniyle en erken bu bölgede belirti verir. Skleralarda sarılık çıkması ile kan bilirubin düzeyi 2-3 mg/dl'yi geçmiş demektir. Hemolitik anemiler, safra yolu hastalıkları ve karaciğer parenkim hastalıklarında sarılık tespit edilir. Skleraların mavi renk değişikliği ise osteogenezis imperfektada görülür. Yaşlılığa bağlı olarak limbus kenarında beyaz bir halka görülmesi "Arkus senilis" olarak bilinir. Wilson sirozlu hastalarda ise aynı bölgede kahverengi-yeşil pigmentasyon artışı görülür ve buna "Kayser-Fleischer" halkası denir. Bazı hastalarda göz kapaklarında sarı-portakal renkli plaklar görülür, bunlara "ksantolesma" adı 35 KLİNİK TANIYA GİRİŞ verilir. Sağlıklı kişilerde de görülmekle birlikte genellikle hiperlipidemilerde görülür. Göz kapağının düşük olmasına ptozis adı verilir. M. gravis, okülomotor sinir hasarı veya Horner sendromunda (servikal sempatik ganglionun tahribi) miyozis ve enoftalmus ile birliktedir. Normalde karşiya bakan bir hastada üst göz kapağı pupilin üst kısmını örter. Hipertiroidide artmış sempatik aktiviteye bağlı olarak göz kapağında retraksiyon olur ve bu duruma "lid retraksiyonu" adı verilir. Eğer baş sabit tutulmak kaydı ile gözün aşağı doğru hareketli bir objeyi takip etmesi istenirse üst göz kapağı bunu yapamaz ve buna "lid lag belirtisi" veya "Von Graefe belirtisi" denir. Gözlerin burun köküne yaklaştırılan bir cismi takip ederken içe doğru yer değiştirememesi ise "konverjans yetmezliği" olarak isimlendirilir. Hipertiroidide bu bulguya "Moebius" belirtisi denir. Normalde karşıda bir noktaya bakan kişi spontan olarak etraftaki birtakım nesneleri de görür. Bu durum görme alanı olarak ifade edilir. Optik sinir ve kiazmanın çesitli hastalıklarda etkilenmesi sonucu hastalarda görme alanında daralma meydana gelir. Görme alanının değerlendirilmesinde "Perimetre" kullanılır (Bkz. Göz Muayenesi). Ancak hasta başında da "konfrantasyon yöntemi" ile görme alanı muayenesi yapılır. Hasta ve hekim yaklaşık 1 metre aralıkla aynı seviyede oturur, aynı taraf göz kapaklarını kaparlar ve birbirlerinin burun köküne bakarlar. Bu sırada (tercihan kırmızı renkli bir iğne ile) hekim her bir göze değişik açılarda bu cismi yaklaştırır ve hastanın cismi gördüğü anı belirtmesini ister. Hekimin cismi gördüğü anda hastanın da görmüş olması gerekir. Görme alanı takipleri hipofiz tümörlerinin tanı ve tedavisinin takiplerinde önemli parametrelerdendir. Gözün ileri doğru çıkmasına "egzoftalmus" adı verilir. "Hertel Egzoftalmometresi" ile ölçülür (Bkz. Göz Muayenesi). Egzoftalmus tek (özellikle retroorbital tümörlerde) veya iki taraflı olur. Graves hastalığı, sinüs kavernoz trombozu, KOAH'ta da görülür. Graves hastalarında bazen kemozis (konjunktiva ödemi) de eşlik eder ve buna "malign egzoftalmus" adı verilir. Gözün içeri doğru çekilmesine ise "enoftalmus" adı verilir. 36 Baş-Boyun Muayenesi Prof. Dr. Kürşad Ünlühızarcı, Prof. Dr. Fahrettin Keleştimur Aşırı kilo kayıplarında ve "Horner sendromu"nda pitozis ve miyozose eşlik ederek görülür. Konjunktiva, aneminin tanısı dışında trombositopeniye bağlı kanamalarda, travmalarda ve enfektif endokarditte konjunktival kanama ile tanıda yardımcıdır. Ağız boşluğu: Sistemik muayenenin bir parçası olarak her hastada ağız boşluğu muayene edilmelidir. Hastanın nefesinde alkol kokusu, üremi vakalarında idrar kokusuna benzer koku ve diyabetik ketoasidozda aseton kokusu hekimi uyarıcıdır. Inspeksiyon sırasında mutlaka ışık kaynağına ihtiyaç vardır. Nadiren palpe edilir. Diş ve diş etleri ağız hijyeninin de bir göstergesidir. Dişlerdeki çürükler dikkate alınmalı, dişetlerinin durumuna dikkat edilmelidir. Bazı akut lösemi tiplerinde ve siklosporin, hidantoin grubu ilaç kullanan hastalarda dişetlerinde hipertrofi olur. Kronik kurşun zehirlenmelerinde dişetlerinde siyah çizgilenmeler olur. Ayrıca Addison hastalığında deri ve mukozalarla birlikte dişetlerinde de hiperpigmentasyon olur. Skorbütte ise diş etleri ağrılıdır ve kolayca kanar. Dilde zaman zaman ince çizgilenmeler (harita dili) görülür, benign lezyonlardır. Skrotal dil ise derin çatlakların eşlik ettiği bir dildir, ağrıya neden olur ve genellikle B vitamini tedavisi ile düzelir. Kızılda çilek görünümünde, tifoda pas renginde ve pernisiyöz anemide üzeri düzparlak bir dil görünümü vardır. Hipotiroidide, amiloidozda ve benign ve malign tümörlerde dilde büyüme olur. Ağız mukozasında 5-10 mm çapında, ortası beyaz, etrafı kırmızı yüzeyel ülserasyonlara "aftöz lezyonlar" adı verilir. Normal kişilerde de zaman zaman görülmekle birlikte genital bölgede ülserasyon ile olanlarda Behçet hastalığı da akla gelmelidir. Ağız boşluğunun muayenesinde dikkat edilmesi gereken bölgelerden bir tanesi de Stenon kanalının ağzıdır. Burada kızamığın erken dönemlerinde görülen beyaz lekeler "koplik" lekeleri adını alır. Uzun süre steroid kullananlarda, bağışıklık sistemi zayıf hastalarda ağız içinde farenks ve özofagusa kadar yayılan mantar enfeksiyonu sarı- 37 KLİNİK TANIYA GİRİŞ beyaz lekeler şeklinde kendisini gösterir. Yumuşak ve sert damak incelenmelidir. Konjenital anomalileri olabilir, Marfan ve Turner sendromunda damak yüksek ve kubbe şeklindedir. Farenks ve tonsillerin muayenesinde dil basacağından yararlanılır. Farenks hiperemisi faranjitlerde görülen bir durumdur. Farenksten pürülan bir akıntının gelmesi "postnazal akıntı" olarak isimlendirilir ve maksiller sinüsitte görülür. Tonsiller akut ve kronik enfeksiyonlarda, lenfoma gibi malign hastalıklarda büyüyebilirler. Agamaglobulinemi ve ataksi telenjiektazi vakalarında tonsiller bulunmayabilir. Tonsiller ile birlikte dişetlerinin nekrotik ağır enfeksiyonu "Vincent" anjini olarak bilinir. Kulaklar: Düşük kulak (kulak heliksinin göz köşesinden aşağıda olması) genellikle genito-üriner sistem anomalileriyle birliktedir. Gut hastalığında tofüs adı verilen sert, beyaz nodüller bulunur. Dış kulak yolunun ve timpan zarının muayenesinde "otoskop" kullanılır. Normalde gri renkli olan kulak zarı, enfeksiyon hallerinde kırmızı bir renk alır. Burun: Travma, sifiliz, lepra ve akromegali gibi hastalıklarda burunda anatomik değişiklikler meydana gelir. Burun derisinde çok sayıdaki sebase adenomlara bağlı burun distalinin irileşmesine ise "rhinophima" denir. Spekulum vasıtası ile burun mukozası ve septumu incelenmelidir. Wegener granülomatozunda nazal septumda perforasyon görülebilir. Hipertansiyon, kanama diatezi gibi nedenlere bağlı olarak burun kanaması (epistaksis) görülür. Dudaklar: Ateşli hastalıklarda ve dehidratasyonda mukozalar ile birlikte dudaklarda da kuruma olur. Anjionörotik ödemde ise dudaklarda şişme görülür. Dudaklarda da Addison hastalığında ve ayrıca intestinal polipozis ile seyreden Peutz-Jeghers sendromunda hiperpigmentasyon görülür. 38 Baş-Boyun Muayenesi Prof. Dr. Kürşad Ünlühızarcı, Prof. Dr. Fahrettin Keleştimur II-BOYUN MUAYENESİ Boyun muayenesinde inspeksiyon, palpasyon ve oskültasyon kullanılır. Boyunda asimetri (tortikolis gibi), tiroid veya lenf bezlerinde büyüme, boyun damarlarının dolgunluğu ve pulzasyonu inspeksiyon sırasında dikkati çekebilir. Tablo 1. Dünya Sağlık Örgütü'ne göre guatr derecelendirmesi Evre Muayene Bulgusu 0 Guatr yok Ia Boyun ekstansiyonunda görülmeyen ancak palpe edilebilen Ib Ekstansiyonda görülebilen ve palpe edilebilen II Boyun düz pozisyondayken rahatlıkla görülebilen III Belirli bir uzaklıktan (yaklaşık 10 m) görülebilen guatr IV Dev guatr Aort yetmezliği bulunan vakalarda her kalp atımı ile birlikte baş hareket edebilir (Musset belirtisi). Ayakta duran veya oturan bir hastada juguler venler genellikle dolgun değildir. VCSS'de ise boyunda ve yüzde ödem yanında juguler venler ayakta dahi dolu görülür. Otururken veya 45 derece açı ile yatarken venlerin dolu olması sağ kalp yetmezliğinde görülen bir durumdur. Boyun venlerinin dolgunluğu ayrıca konstriktif perikardit, VCSS gibi toraksa kan akımını güçleştiren durumlarda da görülür. Palpasyon ile lenf bezleri, trakea, tiroid bezi ve ele gelen diğer yapılar değerlendirilir. Trakeanın sternum üzerinde orta hatta palpe edilmesi gerekir. Trakea mediastinal kitleler veya planjon guatr (retrosternal guatr) nedeniyle yer değiştirmiş olabilir. Lenf bezi bölgeleri ayrı ayrı palpe edilmelidir. Lenf bezi palpasyonunda bezin büyüklüğü, kıvamı, etrafa yapışıklığı, hassasiyeti değerlendirilmelidir. Ağız ve boğazın lokal enfeksiyonlarına, primer lenf bezi hastalıklarına, metastazlara, 39 KLİNİK TANIYA GİRİŞ tüberküloz, mantar enfeksiyonlarına bağlı olarak da büyüyebilirler. Lenf bezi bölgeleri; oksipital, submandibular, submental, anterior servikal, posterior servikal, preve post-aurikuler ve supraklavikuler lenf bezi bölgeleridir. Intraabdominal karsinomalara (özellikle mide karsinomu) bağlı olarak gelişen sol supraklaviküler lenf bezine "Virchow nodülü" ismi verilir. Normal tiroid bezi palpe edilemez veya güçlükle palpe edilir. Oturur vaziyetteki bir hastanın arkasından her iki elin yardımı ile ve her iki lobun ayrı ayrı palpasyonu yapılır (Resim 1). Bezin büyüklüğü, kıvamı, hassasiyeti, nodüler yapının varlığı değerlendirilmelidir. Tiroid bezi ön taraftan tek el ile de palpe edilebilir. Tiroid bezinin büyüklüğünün değerlendirilmesinde tablodan yararlanılabilir. Hipertiroidili hastalarda boyunda tiroid bezi üzerinde üfürüm duyulabilir. Anemi, AV malformasyonlarda da venöz üfürüm duyulabilir. Aort ve pulmoner darlığında boyuna yayılan üfürümler duyulabilir. Resim 1. Tiroid bezi muayenesi 40 GÖZÜN MUAYENE YÖNTEMLERİ Prof. Dr. Hakkı Doğan Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Göz, yapıları direkt olarak görülebilen tek organdır. Göz dıştan ışık kaynağı ve bir büyüteçle inspektif olarak değerlendirilirken, iç kısımları oftalmoskop ve kontakt lens gibi daha kompleks aletlerle değerlendirilebilir. Sistemik hastalıkların çoğunda ortaya çıkan göz bulguları bu hastalıkların tanı ve takibinde de yardımcı olmaktadır. Göz muayenesi de, hastaya yakınmaları sorularak anamnez ile başlar. Hastanın ifadesi ve işbirliği çok önemlidir. Gözün muayenesinde çok dikkatli, duyarlı, sabırlı ve bazı durumlarda da inatçı olmak durumundayız. Oftalmolojide klinik muayene yöntemleri üç ana başlık altında toplanabilir. Bunlar sırası ile; İleri anamnez (oküler ve sistemik) Temel oftalmolojik muayene Spesifik oftalmolojik muayene ANAMNEZ Oküler yakınma Oküler öykü Sistemik öykü Aile öyküsü TEMEL OFTALMOLOJİK MUAYENE İnspektif dıştan muayene Görmenin değerlendirilmesi Pupillaların değerlendirilmesi 41 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Oküler hareketlerin değerlendirilmesi Biyomikroskopi (yarıklı lamba ile muayene) Tonometri (göziçi basıncı ölçümü) Oftalmoskopi (fundus muayenesi) İLERİ OFTALMOLOJİK MUAYENE Rutin olarak yapılmayan ancak özel durumlarda cihazlar aracılığı ile yapılır. Gözün muayenesi, göz hastalıkları veya sistemik hastalıkların tanı ve tedavisi için çok önemlidir. ANAMNEZ Yakınma ve öykü Hastanın göz yakınması ve sistemik yakınması sorgulanmalıdır. Yakınmaların başlangıç şekli ve zamanı, süresi, sıklığı, lokalizasyonu ve derecesi belirtilmelidir. Örneğin tek taraf görme kaybı olan bazı hastalar, diğer göz kapatılıp muayene edilmediği sürece bunun farkına varamayabilirler. Semptomların ani veya yavaş yavaş gelişip gelişmediği, tek veya iki taraflı olup olmadığı, daha önce benzer durumlarla karşılaşılıp karşılaşılmadığı sorulmalıdır. Kullandığı ilaçlar öğrenilmelidir. Sık görülen göz semptomlarını şöyle özetleyebiliriz. Görme ile ilgili semptomlar Görme kaybı en sık karşılaşılan şikayetlerdendir. Geçici veya kalıcı ani görme kaybı, tedrici olarak artan görme kaybı, uzak veya yakın görme bozukluğu, bulanık görme şeklinde ortaya çıkabilir. Refraksiyon kusurları, pitozis, oküler media bulanıklığı (katarakt, korneal ödem, vitreus hemorajisi), retina ve makula fonksiyon bozukluğu, optik sinir ve intrakraniyal görme yolları ile ilgili patolojiler görme kaybına yol açabilir. Retinal arter tıkanması, papillitis, optik nöritis, kortikal körlük, retina dekolmanı sonucu 42 Gözün Muayene Yöntemleri Prof. Dr. Hakkı Doğan kalıcı ani görme kaybı ortaya çıkabilir. Retina arter spazmı, karotis arter tıkanması, ani sistemik hipertansiyon, kontrolsüz diyabet, akut glokom krizi, doğum kontrol hapları geçici ani görme kaybına (amorozis fugax) neden olabilir. Kamaşma ve ışık haleleri görülmesi; düzeltilmemiş kırma kusurları, çizik gözlükler, aşırı pupil dilatasyonu ve bulanık oküler media (katarakt) nedenli olabilir. Görsel distorsiyon; migren, aşırı refraktif düzeltme, makula ve optik sinir lezyonları kaynaklı olabilir. Işık çakmaları ve ışık titremeleri; retinal traksiyon veya migren (birkaç saniye – dakika sürer) sonucu olabilir. Yüzen veya uçuşan noktalar; vitreusta dejenerasyon, pigment, kan, enflamatuar hücre sonucu görülebilir. Seğirme ve sallanma; zararsız kapak seğirmesi, nistagmus komponenti olabilir. Monooküler diplopi; düzeltilmemiş refraksiyon kusuru (astigmatizm), fokal oküler media anomalisi de (katarakt, korneal düzensizlik…) görülebilir. Binoküler diplopi; nöromusküler bozukluklarda, mekanik nedenlerle olan kısıtlanma bazı şaşılık tiplerinde görülebilir. Görünüş ile ilgili semptomlar Göz çevresinde şişlik ve kızarıklık; arpacık, şalazyon, sellülit, akut dakrioadenit nedeniyle ortaya çıkar. Bu durumlarda genellikle ağrı da vardır. Fokal, ağrısız şişliklerde tümöral oluşumlar akla gelmelidir. Pitozis, ekzoftalmus, globta yer değiştirme önemlidir. Göz yaşarması; devamlı göz yaşarması (lakrimasyon: aşırı yaşarma, gözyaşı kanalları açık), rüzgarda artan göz yaşarması (epifora, gözyaşı kanalları tıkalı) şeklinde olabilir. Kırmızı göz veya göz kızarıklığı; lokalize veya yaygın olabilir. Subkonjunktival kızarıklıklarda ve episkleritte yama şeklinde kızarıklık, keratit, iridosiklit ve üveitte limbal kızarıklık (siliyer enjeksiyon), akut konjunktivit, akut glokom, endoftalmide yaygın kızarıklık görülür. Oküler yüzeyde sarılık veya hiperpigmente lezyonlar olabilir. Hastalarda beyaz pupil görünümü olabilir ki bu durumda akla katarakt, endoftalmi, dekolman, tümoral oluşum gelmelidir. 43 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Ağrı şikayetleri Göz ağrısı; perioküler, oküler, retrobulber olabilir veya tam olarak lokalize edilemez. Perioküler ağrı kapaklar, gözyaşı kesesi, sinüsler veya temporal arterden kaynaklanabilir. Retrobulber ağrı optik nörit, orbital miyozit gibi orbital enflamasyon sonucu gelişebilir. Bu durumda göz hareketleri ağrılı olacaktır. Baş ağrısı, diş ağrısı, yorgunluk şeklinde özgül olmayan yakınmalar olabilir. Oküler ağrı çeşitli oküler patolojilerden (glokom, üveit, keratit, yabancı cisim…) kaynaklanabilir. Refraksiyon kusuruna bağlı ağrılar da olabilir. Oküler yüzey rahatsızlıkları; kaşıntı, kuruluk, yabancı cisim hissi, batma, yanma, yaşarma ve sekresyon şeklinde kendini gösterebilir. Sekresyonun nitelikleri tanı açısından yönlendirici olabilir. Sistemik öykü Hastanın diabetes mellitus ve hipertansiyon gibi göz dışı sistemik bir hastalığı olup olmadığı sorgulanmalıdır. Özellikle oküler bulguları da olabilecek vasküler hastalıkların varlığı önemlidir. Kortikosteroid, kolşisin, amiodaron, tioridazin gibi önemli oküler etkileri olabilecek, sistemik ilaçların varlığı araştırılmalıdır. Geçirdiği operasyonlar kaydedilmelidir. İlaç alerjisi olup olmadığı belirtilmelidir. Aile öyküsü Gözle ilgili strabismus, ambliyopi, glokom, maküler dejenerasyon veya retinal dekolman gibi ailevi rahatsızlıklar belirlenmelidir. Retinal problemler araştırılmalıdır. TEMEL OFTALMOLOJİK MUAYENE Muayenede iki göz fonksiyonel ve anatomik yönden değerlendirilir. Fonksiyonel olarak görme, göz ve kapak hareketleri, anatomik olarak ise adnexler (kapaklar ve perioküler dokular), glob ve orbita olarak üç kısımda incelenir. 44 Gözün Muayene Yöntemleri Prof. Dr. Hakkı Doğan İnspeksiyon muayenesi Büyütücü sistemler olmadan basit aletlerin (ışık kaynağı) yardımı ile yapılan muayenedir. Aydınlatılmış ortamda hasta kapıdan girdiği andan itibaren başlayan gözlemdir. Kaşlar simetrik mi ? Kaşların yapısı, rengi, dökülme var mı not edilmelidir. Sifilizin üçüncü devresinde ve troidoftalmopati ve leprada kaş kuyruğunda dökülme olur. Sebore ve peladta kaşlarda seyrelme, dökülme görülebilir. Kapak kenarları, kapağın hareketleri ve normal anatomik pozisyondan farklı görünüm (pitozis, entropium, ektropium), kirpiklerin durumu, kapakta renk de ğişikliği, kitle varlığı gözlenmelidir. Kapak aralığında daralma (pitozis) veya genişleme (retraksiyon, ekzoftalmus) olabilir. Normalde kapak kenarı üstte limbusu 1-2 mm örterken altta hiç sklera görülmeyecek şekilde olmalıdır. İki göz arasındaki fark palpebral aralık ölçümünden çok daha anlamlıdır. Fasiyal sinir paralizileri ve parkinsonizmde önemlidir. Travma, enfeksiyon ve neoplazm şüphesinde orbital rim kemiklerinin ve perioküler yumuşak dokuların palpasyonu yapılmalıdır. Ayrıca duruma göre preauriküler lenfadenopati, sinüs hassasiyeti ve temporal arter belirginliğinin varlığı araştırılmalıdır. Globun orbital pozisyonu, içe çökmesi (enoftalmus) veya öne çıkması (ekzoftalmus) değerlendirilmelidir. Bu durumlarda Hertel ekzoftalmometresi ile ekzoftalmus derecesi milimetre olarak saptanır ve takibi bu alet ile yapılır. Bu ölçüm dış kantüslerden basit bir cetvel ile korneaların tepesine kadar olan mesafe ölçülerek de yapılabilir. Basit bir ışık kaynağı ile yandan aydınlatma yapılarak palpebral ve bulber konjunktivalar inspektif olarak dıştan incelenebilir. Bulber konjunktiva kapaklar ayrılıp tüm bakış pozisyonlarında baktırılarak muayene edilir. Alt kapak aşağı çekilerek alt forniks ve alt kapak konjunktivası değerlendirilir. Hasta aşağı baktırılıp işaret ve baş parmak ile tutulan kirpikler aşağı öne çekilip kapak kenarına paralel yerleştirilen kalem ucu yardımı ile üst kapak çevrilerek üst kapak konjunktivası değerlendirilir. 45 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Ayrıca yandan aydınlatma ile kornea yüzeyi, ön kamara derinliği ve saydamlığı ile iris ve pupillerin durumu değerlendirilebilir. Ancak bu muayenelerin, göze fazla ışık tutulmadan, görme muayenesinin tamamlanmasından sonra biyomikroskop ile daha ayrıntılı bir şekilde yapılması daha uygun olacaktır. Ancak biyomikroskop olmadığı durumlarda görüldüğü gibi basit bir ışık kaynağı ve yandan aydınlatma ile göz muayenesinde çok önemli bilgiler elde edebiliriz. Görme fonksiyonlarının değerlendirilmesi Görme fonksiyonlarının değerlendirilmesi göz muayenesinin esas kısmıdır. İyi görmenin, sağlıklı bir göz yapısı ve intakt nörolojik görme yollarının kombinasyonu olduğu unutulmamalıdır. Uzak görmenin ölçülmesi Görme keskinliği daima bir göz kapatılarak sırası ile test edilir. Kapatılan göze basınç yapılmamalıdır. Hastanın tam karşısına yaklaşık 6 m uzağa yerleştirilmiş 10 kademeli ve kültür seviyesine göre çeşitli şekiller ve harfler dizisinden oluşmuş görme eşeli kullanılır. En yaygın ve kullanışlı olanı Snellen eşelidir. Hasta tek gözü ile eşelin en alttaki en küçük harflerden oluşmuş onuncu sırasını okuyabilirse görme “tam” veya “10/10” olarak ifade edilir. Okuyamıyorsa ortasında küçük bir delik olan gözlük çerçevesine uygun pinhol yerleştirilerek görmenin artıp artmadığına bakılır. Pinhol ile artma oluyor ve hasta tam görüyorsa kırılma kusuru mevcuttur. Ancak pinhole rağmen artma olmuyorsa görmeyi düşüren başka bir patoloji düşünülmelidir ve araştırılmalıdır. Pinhol ile artma sağlanan hastalara daha önce skiaskopik veya otorefraktometre ile saptanan yaklaşık kırma kusuru derecesine göre uygun deneme camı takılarak okuması sağlanır. Görme keskinliği camsız (tashihsiz), pinholle ve camlı (tashihli) olarak saptanır. Hasta eşeldeki ilk harfi göremiyorsa, görmesi 1/10’un altındadır. Bu durumda çeşitli mesafelerden parmak saydırılır. Örneğin 3 m’den görüyor ise 3 m’den parmak sayma (3 46 Gözün Muayene Yöntemleri Prof. Dr. Hakkı Doğan mps) şeklinde kaydedilir. Bunu da fark edemeyen hastaya el sallama hareketlerini (EH) görüp görmediği sorulur. Bunu da göremiyorsa ışık hissini (persepsiyon) ve ışığın yönünü dört kadrandan (projeksiyon) fark edip edemediği araştırılır. Hasta ışığı fark ediyorsa P (+), ışığın yönünü dört kadrandan da fark ediyorsa P (+) P (+) şeklinde ifade edilir. Hasta ışığı da fark etmiyorsa görme yoktur ve bu durum P (-) veya “absolü” olarak tanımlanır. Okuma yazma bilmeyenler ve 3 yaşından itibaren çocuklarda E harflerinden oluşan “E eşeli” kullanılır. Hastalardan E harfinin uçlarının ne tarafa baktığını parmakları ile göstermeleri istenir. Yakın görme keskinliğinin ölçümü En sık “Jaeger” tipi yakın okuma eşeli kullanılır. Bunda küçükten büyüğe dizilmiş ve on sıradan oluşmuş yazılar vardır. Özellikle 40 yaşından sonra ortaya çıkan yakın okuma güçlüğü dediğimiz presbiyopinin ve gençlerde akomodasyon yetersizliğinin değerlendirilmesinde kullanılır. Eşel 35 cm’den tutularak en üstteki J1 puntolarını okuması istenir. Yaşa uygun olarak camlar takılarak J1’i okuması sağlanır. Uzak ve yakın okuma keskinliğinin ölçülmesi ile santral görme değerlendirilmiş olur. Periferik görmenin değerlendirilmesi Hastaların yakınmaları doğrultusunda, periferik görme, kabaca ve hızlı bir şekilde “konfrontasyon testi“ ile değerlendirilebilir. Bu test ile basit görme alanı muayenesi yapılmış olur. Konfrontasyon testinde hastanın yaklaşık 50-60 cm uzaklıkta tam karşısına oturulur, doktor ve hasta aynı taraf gözü kapatır. Doktor elindeki test objesini (kalem) veya tercihen kırmızı renkli toplu iğne sağdan sola, soldan sağa, aşağıdan yukarıya, yukarıdan aşağıya hareket ettirerek görme alanı içine getirip objenin ilk görüldüğü ve kaybolduğu noktaları kendisi ile karşılaştırır. Koopere bir hasta ile kabaca da olsa periferik 47 KLİNİK TANIYA GİRİŞ daralmalar, hemi veya kuadranopsiler saptanabilir. Bu muayeneyi yapan hekimin görme alanının normal olması gerekir. Ancak görme alanının daha ayrıntılı değerlendirilmesi bilgisayarlı görme alanı cihazları ile yapılır. Renkli görme muayenesi Renkli görme gözlerin en muhteşem fonksiyonlarından biridir. Retinada bulunan koniler net görme ve renk algılanmasını sağlar ve bu işlevlerini aydınlıkta gerçekleştirirler. Renkli görmeyi test etmede en sık kullanılan, pratik ve duyarlı bir test olan Ishiara’nın psödo izokromatik levhalarıdır. Bir renk zemininde başka renk noktacıklarından oluşan rakamlardan veya çizgilerden yapılmıştır. Doğumsal renk körlüklerini, sonradan gelişen makula ve optik sinir hastalıkları kaynaklı renkli görme bozukluklarını, ilaçların (klorokin) etkisini araştırmada kullanılır. Sağlık kurulu raporlarında yaygın olarak kullanılır. Pupillanın değerlendirilmesi Pupillalar boyut, şekil, direkt ve indirekt ışık reaksiyonu ve akomodasyon refleksi yönünden incelenmelidir. Genellikle pupillaların boyutları eşittir. Bu durum pupillalar izokorik şeklinde ifade edilir. Pupilla boyutları eşit değilse anizokorik terimi kullanılır. Normal pupillalar oda ışığında 2–7 mm arasındadır. Çapı 2 mm’den küçük pupillalar miyotik, 7 mm’den büyük pupillalar midriyatik olarak değerlendirilir. Hasta glokom nedeniyle pilokarpin kullanıyorsa veya eroin alışkanlığı varsa pupillaları miyotik olabilir. Oküler kontüzyon, sistemik zehirlenme, nörolojik hastalıklar sonucu pupillalar midriyatik olabilir. Pupilla normalde yuvarlaktır. Cerrahi girişim yapılmamışsa düzensizlik hemen her zaman patoloji göstergesidir. Konjenital anomaliler, iritis, sifiliz ve travmaya bağlı 48 Gözün Muayene Yöntemleri Prof. Dr. Hakkı Doğan yapışıklıklar ile cerrahi girişim varlığında, diabetes mellitus ve kafa içi basınç artması durumundaki herniyasyonun başlangıç döneminde pupilla şekli bozulabilir. Işık reaksiyonu yarı karanlık bir odada ışık yandan yaklaştırılarak test edilir. Pupillaya ışık tutulduğunda küçülme şeklindeki yanıt direkt ışık reaksiyonu (DIR+), diğer pupillaya ışık tutulduğunda test ettiğimiz gözdeki yine küçülme şeklindeki yanıt indirekt ışık reaksiyonudur (IDIR+). Bir gözün DIR ve IDIR (+) ise gözde ışık refleks arkı normaldir. Akomodasyona karşı reaksiyon ise 10 cm uzaktan bir parmak tutularak test edilir. Hastaya önce parmağa sonra da karşıdaki duvara bakması söylenir. Normalde pupilla yakına bakarken küçülür, uzağa bakarken genişler. Normalde ışık reaksiyonu varsa akomodasyon da vardır. Argyll Robertson pupillası, nörosifiliz ve bazen de herpes zostere bağlı bir durum olup akomodasyona normal yanıt alınırken direkt ve indirekt ışık refleksinde bozukluk vardır. Adie tonik pupillası ise her iki uyarıya da anormal şekilde yavaş yanıt verir. Rölatif afferent pupil defektini (Marcus Gunn pupil) sallanan ışık kaynağı ortaya çıkarabilir. Bunda bir göze ışık tutulduğunda hem ışık tutulan gözde hem de diğer gözde miyozis olur. Işık hızla diğer göze getirildiğinde her iki göz genişler. Tekrar ışık ilk ışık tutulan göze getirilirse her iki gözde miyozis olacaktır. Ancak her zaman için bu gözde direkt ışık cevabı indirekt cevaptan daha fazla olacaktır. Afferent pupil defekti optik sinir veya retina patolojileri sonucu ortaya çıkabilir. Göz hareketlerinin değerlendirilmesi Tüm bakış yönlerinde gözlerin hareketi incelenmelidir. Normalde yani tam karşıya bakışta gözler tam ortada ve görme eksenleri paraleldir. Hastanın 30 cm önünde tutulan ışığa bakması istenir. Normalde ışık refleksi her iki korneada simetrik olup tam merkezdedir. Işık reflesinin bir gözde asimetrik olması o gözde kaymayı gösterir. Reşe 49 KLİNİK TANIYA GİRİŞ nazalde ise gözün dışa, temporalde ise gözün içe kaydığını gösterir. Dışa kayma ekzotropya, içe kayma ezotropya olarak adlandırılır. Her bir milimetre kayma 7 derece veya 15 prizma dioptridir. Paretik veya paralitik bir ekstraoküler kas bu kaymanın nedeni olabilir. Vertikal kaymaışık refleksinin aşağı veya yukarı yer değiştirmesi ile belirlenir. Örtme açma testi ile gizli şaşılıklar (forya) ortaya çıkartılır. Hasta karşıdaki bir cisme bakarken gözlerinden birisi kapatılır, kapama diğer göze nakledilirken bu gözde hareket olup olmadığına bakılır eğer kapalı göz açılırken gözde hareket oluyorsa bu hastada gizli kayma vardır denir. Hastadan sekiz kardinal bakış pozisyonuna bakması istenir. Sola, sağa, yukarı, aşağı, yukarı sağa ve sola, aşağı sağa ve sola. Her yönde varsa bakış kısıtlılığı ve bakış yönlerinde ortaya çıkan çift görme tespit edilmelidir. Eğer gözler aynı yöne hareket ettirildiğinde biri aynı oranda hareket etmiyor ise hareketi kısıtlı olan taraf kas veya ilgili sinirde felç vardır ve o yönde çift görme olur. Bazen normal kişilerde aşırı bakışlarda istemsiz hareketler olabilir. Bu hareket aşırı bakış nistagmusu veya fizyolojik nistagmus olarak adlandırılır. Nistagmus gözün kısa süreli bir hareketi olup az miktarda veya çok belirgin, yavaş veya hızlı olabilir. Bazen rotatuar nistagmus da görülür ki bunlar daha ileri inceleme gerektirebilirler. Daha ayrıntılı şaşılık muayenesinde prizmalar kullanılır. Biyomikroskopi veya yarıklı lamba Biyomikroskopide, özel olarak hazırlanmış bir mikroskop ve ışık kaynağı kullanılarak gözün kirpik dipleri, bulber ve tarsal konjunktivası, gözyaşı tabakası, kornea ve katları, ön kamara içeriği, iris, pupilla ve lens ile ön vitreusa kadar olan yapıları incelenebilir. Bu yapılar diffüz veya band şeklinde ışıkla kesit yaparak büyütme artırılarak daha derin stereoskopik inceleme yapılır. 50 Gözün Muayene Yöntemleri Prof. Dr. Hakkı Doğan Biyomikroskoba bazı ilaveler yapılabilir. Goldmann’ın üç aynalı lensi ve Hruby’nin 90 D lensleri ile fundus muayenesi ve ön kamara açısı (gonioskopi) muayenesi, aplanasyon tonometrisi ile göziçi basıncı ölçümü, fotoğraf makinesi ve video bağlantısı ile takip ve kayıt uygulamaları gerçekleştirmek mümkündür. Bu özellikleriyle biyomikroskop göz doktorunun en önemli muayene aracıdır. Hasta ve doktor biyomikroskobun iki başına karşılıklı olarak oturur. Hasta çenesini çene kısmına ve alnını bir çerçeveye yaslar. Doktor mikroskoptan bakıp aleti ileri geri hareket ettirerek netlik sağlar. Oküler yüzeydeki ülserasyonları, epitel defektlerini, ölü ve boyanan hücreleri tespit etmek için şoresein ve rose bengal gibi özel boyalar kullanılır. Floresein için kobalt filtresi, rose bengal için beyaz ışık kullanılır. Biyomikroskop ışığı farklı ön segment oluşumlarını incelemek için küçük bir yarık şeklinde daraltılabilir. Bu şekilde dokunun değişik derinliklerinden optik kesitler alınabilir. Bu şekilde korneada epitel, stroma ve endotel, lenste kortikal ve nükleer katmanlar incelenebilir. Biyomikroskop ile ön segmentteki kesafetler ve di ğer lokal patolojik durumlar kolayca tespit edilebilir. Biyomikroskop ışığı tek bir ışık noktası halinde küçültülerek ön kamaradaki aköz sıvının yoğunluğundaki değişiklikler ve iltihabi hücreler gözlenebilir. Bu tip değişiklikler özellikle intraoküler inflamasyon ve travma gibi durumlarda önemlidir. Normal aydınlatma ve büyütme ile görülemeyen aközdeki hücre ve protein artışı ile vitreustaki hücreler biyomikroskobun dar ışığı ile görülebilir (tindal fenomeni). 51 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Tonometrik değerlendirme Göziçi basıncının ölçümüne tonometri adı verilir. Glokom olgularının tanısı ve takibi için gereklidir ve üç ana yöntem ile yapılabilir. Dijital tonometri Globun sertliği hakkında kabaca bilgi edinebilmek için gözler kapalı ve aşağıya bakarken her iki elin işaret parmakları aynı bulbus üzerinde olmak kaydı ile fluktuasyon bakar gibi ölçüm yapılır. Globu hafifçe çökertecek kadar basınç oluşturulur. Globda perforasyon şüphesi varsa bu yöntemden kaçınılmalıdır. Deneyim ve karşılaştırma ile genel bir fikir edinilebilir. İndentasyon tonometrisi (çökertme yöntemi) Belirli bir ağırlığın yumuşak gözü sert gözden daha fazla çökerteceği esasına dayanır. Schiötz tonometresi bu esaslara göre ölçüm yapan bir alettir. Topikal anestezi altında, hasta yatar pozisyonda ve tam karşısındaki bir noktaya bakarken aletin kendi ağırlığı ile kornea üzerine teması şeklinde uygulanır. Alet üzerinde okunan değerin karşılığı, kullanılan ağırlık da dikkate alınarak, özel bir tablodan mmHg cinsinden göziçi basıncı değerine çevrilerek ifade edilir. Ucuz olması, kolay taşınabilmesi, kullanım kolaylığı avantajlarıdır. Uygun kullanılmadığı takdirde yanlış sonuçlara neden olabilir. Yüksek miyopide, distiroidide ve miyotik kullananlarda pek doğru sonuç vermez. Aplanasyon tonometrisi (düzleştirme yöntemi) Imbert Fick kuralına göre ince cidarlı bir kürenin içindeki basınç, küre yüzeyini düzleştiren gücün, düzleşen yüzey alanına bölünmesine eşittir. Aplanasyon tonometreleri bu kurala göre çalışırlar. Goldmann Tonometresi: En sık kullanılan ve gerçeğe en yakın değer elde edilebilen tonometredir. Biyomikroskoplara monte olan bu aletin düzleştirici yüzeyi, topikal 52 Gözün Muayene Yöntemleri Prof. Dr. Hakkı Doğan anestezi ve şoresein damlatılmış göze temas ettirilip kobalt mavisi ile bakılınca düz yatay hattın her iki yarısındaki sarı renkli yarım halkaların iç kısımları birbirine temas edene kadar aletin yan tarafındaki manivela çevrilerek göz içi basıncı mmHg cinsinden okunur. Non kontakt/ Hava Üflemeli Tonometre: Göze temas yoktur ve bu nedenle de hastalar arasında enfeksiyon taşıma riski yoktur. Kornea merkezi aletin ucundan püskürtülen hava ile düzleştirilir ve yansıyan hava tekrar alet tarafından algılanarak mmHg cinsinden göziçi basıncı değeri elde edilir. Ayrıca elde taşınabilen, kontakt veya nonkontakt olabilen Perkins, Tonopen, Pulsair tonometreleri de mevcuttur. Oftalmoskopik muayene Retina, maküla, optik disk ve retina vasküler yapılarının gözlenmesi oftalmoskop ile yapılır ve işlemede oftalmoskopi adı verilir. Tam bir fundus muayenesi için midriyazis şarttır. Fundus muayenesi rutin olarak direkt oftalmoskopi şeklinde yapılır. Daha ileri inceleme ise daha fazla deneyim gerektiren indirekt oftalmoskopi yöntemi ile yapılır. Direkt oftalmoskopi Pilli veya elektrikli ışık kaynağı, gözleme yeri ve hastanın gözüne ışığı yansıtan ayna veya prizmadan oluşan mekanizma, sferik camlar diski (refraksiyon kusurlarını nötralize etmek için) ve target disklerden yapılmış direkt oftalmoskop adı verilen aletle hastanın gözüne iyice yaklaşılarak yapılan muayenedir. Göz dibinin düz ve büyük (14x–15x) olan hayalini verir. Oftalmoskop, doktorun gözüne yakın ve hastanın gözünden yaklaşık 15 cm uzakta tutulur. Yavaşça hastaya yaklaşılır. Sağ göz muayenesi için sağ el ve göz, sol göz muayenesi için sol el ve göz kullanılır. Hasta gözünü uzak bir noktaya sabitleştirerek 53 KLİNİK TANIYA GİRİŞ bakmalıdır. Doktor oftalmoskobun gücünü kendisinin ve hastanın kırılma kusuruna göre ayarlamalıdır. Oftalmoskop, mümkün olduğunca hastanın gözüne yaklaştırılarak, artı lensler kullanılır. +4 +8 nolu lensler ön segmenti odaklamak için kullanılır ve kornea kesafetleri veya iris ve lensteki değişiklikleri gösterirler. Normal bir retina hiçbir kırılma kusuru yoksa 0’da odaklanır. Lensin gücü +’dan –‘ye doğru değiştirilerek odak derinliği artırılır, böylece ön segmentten vitreus ve retinaya doğru ilerlenir. Afakilerde fundus muayenesi için +8 +12 D’lik lensler kullanılır. Hasta karşıya baktırılırken ilk olarak optik disk odaklanıp incelenmeye başlanır. Oftalmoskobun ışığına baktırıldığında maküla görüntü alanına gelir. Maküla optik sinir başının 2 disk çapı temporalindedir. Fundus lezyonları boyut ve uzaklık olarak disk çapı, lokalizasyon olarak saat kadranı ve maküla ile optik disk gibi belirgin noktalar referans alınarak belirtilir. 3 D’lik lens farkını gösteren bir yükseklik gerçekte 1 mm’ye karşılık gelmektedir. Fundusun periferik kısımları dilate bir pupilladan, incelenmek istenen alan yönüne baktırılarak, ora serratadan 1,5 mm’lik uzaklığa kadar olan kısma kadar değerlendirilebilir. İndirekt oftalmoskopi Rutinde kullanılmayan, ileri muayene yöntemlerindendir. Deneyim gerektiren, başa yerleştirilen ve prizma ile yönlendirilen bir ışık kaynağı ile yüksek diyoptrili bir lens (+14, +20, +30) kullanılarak retinanın incelenmesidir. İleri spesifik oftalmolojik muayene Şimdiye kadar anlatılan muayene yöntemleri, başvuran hastalara rutin olarak uygulanan temel muayene yöntemleridir. Bunlara rağmen hastalara tanı konamıyorsa veya daha ayrıntılı inceleme gerekliliği varsa, olgulara göre ileri spesifik muayene yöntemleri seçilmelidir. Günümüzde hızlı bir şekilde ilerleyen teknolojik gelişmeler sonucu göz hastalıklarının tanı ve incelenmesinde yeni ve komplike aletler kullanıma girmektedir. Bu 54 Gözün Muayene Yöntemleri Prof. Dr. Hakkı Doğan kısımda eskiden beri kullanılmakta olan ileri muayene yöntemleri ile birlikte yeni aletler üzerinde de özet olarak durulacaktır. Gözyaşı sisteminin değerlendirilmesi Gözyaşı yeterliliğinin değerlendirilmesi Gözyaşı miktarı, gözyaşı niteliği ve gözyaşı tabakası stabilitesinin test edilmesi ile sağlanır. Gözyaşı salgılanması bazal ve refleks olarak ikiye ayrılır. Bazal salgılama yardımcı konjunktival lakrimal bezler olan Krause ve Wolfring bezleri tarafından salgılanır. Refleks salgı ise ana lakrimal bezin bir ürünüdür. Schirmer testi, toplam (bazal ve reşeks) gözyaşı salgısının ölçümünde kullanılan en pratik testtir. Bu test filtre kağıt stripi şeklinde 5 mm genişliğinde, 30 mm uzunluğunda Whatman no 41 striplerdir. Strip ucundan 5 mm kıvrılır ve bu kıvrılan uç alt kapak konjunktivasına dış üçte birlik kısımdan yerleştirilir. Hasta gözlerini açık tutar ve yukarıya doğru bakar. Göz kırpmaya izin verilir, 5 dak. sonra strip alınır ve kıvrık kenardan itibaren ıslanmanın miktarı ölçülür. Normal bir kimsede 5 dakikada 10-30 mm ıslanma görülür. 5 mm’nin altı salgının az olduğunu gösterir. Refleks gözyaşının bertaraf edilerek bazal gözyaşının gösterilmesi Schirmer testinin anestezik madde damlatılarak yapılması ile sağlanır. Rose bengalle ve şoreseinle boyama ile hasara uğramış epitel hücreleri belirlenerek azalmış gözyaşı hacmi indirekt olarak gösterilir. Gözyaşı tabakası stabilitesi gözyaşı tabakası kırılma zamanı (BUT) tayini ile saptanır. Kırılma zamanında şoresein damlatıldıktan sonra biyomikroskobun kobalt mavisi ışığı altında gözler açıkken kornea üzerindeki gözyaşı tabakası gözlenir. Son göz kırpmadan sonra kuru noktaların oluşma süresine kırılma zamanı adı verilir. 20 sn’nin üzerindeki ıslanma süresi normaldir. 10 sn’nin altına düşerse ciddi instabiliteye işaret eder. Gözyaşı drenaj sisteminin değerlendirilmesi Drenaj sistemi ile ilgili olarak gözyaşı yollarının açık olup olmadığının kontrolü için lavaj yapılmalı ve duruma göre de tat veya jones boya testleri veya dakriosistografi ve sintigrafi yöntemleri uygulanmalıdır. Lavaj hasta yatar pozisyonda ve topikal anestezi 55 KLİNİK TANIYA GİRİŞ altında iken, ucu künt ve hafif kıvrık bir enjektör iğnesi ile alt punktum yolu ile alt kanalikülüne girilerek, sistem içine serum fizyolojik verilir ve mayinin ağız veya boğaza gelip gelmediği sorularak yapılır. Dakriosistografi, radyoopak bir maddenin punktum ve kanaliküller yolu ile gözyaşı drenaj sistemine verilmesinden sonra ön-arka ve yan pozisyonlarda filmlerinin çekilmesidir. Ekzoftalmometri Hertel ekzoftalmometresi gözlerin öne doğru çıkma derecesini ölçmede kullanılır. Bu alet ekzoftalmusun tanı ve takibinde yararlıdır. Hasta kafasını dik tutar ve karşısındaki doktorun gözlerine bakar. Alet her iki lateral orbital kenarlara yerleştirilir ve bu iki nokta arasındaki uzaklık belirlenir. Her ölçümde bu uzaklık sabit olmalıdır. Aletteki aynadan kornea tepesinin karşılık geldiği hiza milimetre olarak tespit edilir. Bu her iki göz için ayrı ayrı uygulanır. Normal sınır 12-20 mm’dir. Bu ölçüm, korneanın ön kısmının lateral orbita/frontozigomatik kenardan uzaklığıdır. İki göz arasında 3 mm’den fazla fark varsa normal sınırlar içinde olsa bile ileri inceleme gerekliliği vardır. 20 mm’nin üzeri ekzoftalmus olduğunu gösterir ve tiroid göz hastalığı veya orbita tümörü gibi altta yatan neden araştırılmalıdır. Otorefraktometre Otomatik refraktometre hastanın refraksiyon kusurunu ölçer. Ölçüm için infrared ışın kullanılır. Işınlar bir test objesinden paralel olarak pupilladan fundusa gönderilir. Fundustan yansıyan ışınlar tüm meridyenlerde kaydedilerek kırılma kusuru objektif olarak sferik, silindirik ve aks olarak saptanır. Keratometri Oftalmometri de denir. Kornea santralinin temel meridyenleri ölçülür. Kornea merkezinin her iki yönünde yaklaşık 1.25 mm’lik iki noktada korneanın ön yüzünün astigmatizmasını ölçer. Yatay ve dikey meridyendeki kurvatürlerin çapı milimetrik 56 Gözün Muayene Yöntemleri Prof. Dr. Hakkı Doğan olarak, refraksiyon gücü diyoptri cinsinden okunur. Her iki meridyen eğriliğinin iki çapı arasındaki fark ölçülür. Aradaki fark normalden fazla ise astigmatizmayı gösterir. Kornea topografisi Korneanın üç boyutlu haritasının keratoskop fotoğrafları ve bilgisayar programlarının birleştirilmesi sonucu ortaya çıkmış bir yöntemdir. 11-32 halkalı fotokeratoskopik görüntüler, görme aksına 0.3-0.5 mm’ye yakın korneanın diyoptrisini hesaplamak için videoya kaydedilir. Bilgisayar kornea yüzeyinden yansıyan keratoskop halkalarının video görüntüsüne dayanarak, kornea ön yüzeyindeki binlerce noktanın kurvatür çapını ve diyoptri cinsinden gücünü hesaplar. Bu bilgilerin grafik haline dönüştürülmesi sonucu, renklerle kodlanmış haritalar elde edilir. Kırmızı, turuncu ve sarı gibi sıcak renkler korneanın dik bölgelerini, yeşil ara bölgeleri, açık ve koyu mavi gibi soğuk renkler korneanın düz bölgelerini gösterir. Kornea topografisi keratokonus erken tanısı, kontakt lens uygulanması, keratoplasti sonrası, keratorefraktif cerrahi sonrası kullanılır. Pakimetri Kornea endotel bütünlüğünün indirekt belirtisi olan kornea kalınlığını ve ön kamara derinliğini ölçmek için biyomikroskoba eklenen bir alettir. Cerrahi sırasında endotele olan travma miktarı belirlenir. Speküler mikroskopi Kornea endotel hücreleri hakkında bilgi verir. Kornea morfolojisi incelenir ve kornea endotel hücreleri sayılır. Endotel distrofisi, dejeneresansı hakkında cerrahi öncesi ve sonrası, travma sonrası donör korneanın endotel hücrelerinin biçimi, yoğunluğu ve kenar bozukluğu hakkında fikir verir. Kontakt ve nonkontakt tipleri vardır. 57 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Gonioskopi Direkt olarak görülemeyen ön kamara açısının, aynalı ve prizmatik bir kontakt lens yardımı ile fokal aydınlatma ve büyütmeden oluşan sistem ile incelenmesidir. İndirekt ve direkt yöntemler kullanılarak yapılabilir. İndirekt yöntemlerde aynalı kontakt lensler kullanılır. En sık Goldmann goniolensi ve üç aynalı lensi ile Zeiss goniolensi kullanılır. Bunlar biyomikroskopta uygulanır. Direkt yöntemlerde iç yansımaya mani olacak Koeppe, Barkan, Thorpe lensi gibi kontakt lensler, hasta yatar pozisyonda ve biyomikroskopsuz tanı ve cerrahi amaçlı olarak kullanılabilir. Gonioskopi tekniği, açı genişliğinin (iris kökünün trabeküler ağdan uzaklığı) değerlendirilmesi ve glokomlu gözlerin farklı evrelerinde açıdaki dokuların incelenmesini sağlayarak açık açılı, dar açılı, kapalı açılı ve sekonder açı kapanması glokomu gibi farklı glokom formlarının belirlenmesinde çok yararlıdır. Gonioskopi açıda saklı intraoküler yabancı cisimler gibi ön kamaradaki diğer problemlerin incelenmesinde de geniş kullanıma sahiptir. İris tümör ve kistlerinin muayenesinin yanı sıra açıdaki dokulardaki travmanın değerlendirilmesinde de faydalıdır. Pek çok hastada geniş pupiller dilatasyon ile irisin arkasındaki silier uzantıları, zonülleri, lens ve ekvatoru içeren alanı (arka kamara) da görmek mümkündür. İndirekt oftalmoskopi Deneyim gerektiren bir tekniktir. Başa yerleştirilen ve prizma ile yönlendirilen bir ışık kaynağı ile retinadaki görüntüyü görmek için yüksek diyoptrili (+14, +20, +30) bir lens kullanılarak uygulanır (Schepens tekniği). İndirekt oftalmoskopların farklı tipleri vardır. Ancak tümü ile ters, gerçek ve lensin odak noktasına tutulan yarı saydam bir filmde görülebilen bir görüntü oluştururlar. Elde edilen görüntü parlak aydınlatmalı, binoküler, stereoskopik olup genellikle direkt oftalmoskopla görünen alanın 10 mislini içine alır. Buna karşın görüntü direkt oftalmoskobunkinden daha küçüktür (3x), fakat daha büyük görüş alanı daha iyi bir inceleme sağlar ve çok sayıdaki lezyonu lokalize etmede 58 Gözün Muayene Yöntemleri Prof. Dr. Hakkı Doğan veya retina dekolmanını değerlendirmede daha faydalıdır. Diğer bir avantajı, direkt oftalmoskoba engel teşkil eden vitreus kesafetlerinden geçebilen kuvvetli aydınlatma gücüdür. Göz hareketleri yardımı ile periferik retinanın büyük bölümü muayene edilebilir. Ultrasonografi (USG) Preiorbital dokuları ilgilendiren patolojilerde kornea, ön kamara, lens veya vitreusun kesafetinden dolayı görülemeyen intraoküler anormalliklerin tanısı USG ile sağlanabilir. USG yüksek frekanslı ses dalgalarının yumuşak doku içinden ilerlemesi ile bu dalgaların yolundaki objelere çarparak farklı farklı yansıması esasına dayanır. Avantajı dinamik bir inceleme olmasıdır. A-modu ve Bmodu olmak üzere iki formu vardır. A-modu, elde edilen ekoların tek boyutlu ve zaman-amplitüd olarak gösterilmesidir. Osiloskop ekranında kaydedilen eko çıkıntılarının arasındaki uzaklık, glob uzunluğu ve lens kalınlığı gibi doku ölçümlerinin indirekt olarak hesaplanmasını sağlar. B-modu, üretilen ekolar çıkıntı yerine noktalarla gösterilir. Bu noktalar gözün iki boyutlu bir eko görüntüsünü elde etmek üzere birleştirilir. Bu teknik ile yapıların yeri, boyutu ve konfigürasyonu kolayca görülebilir. A ve B modlarının birleştirilmesi ultrasonik muayenede en başarılı sonuçları verir. USG kontakt veya immersiyon yöntemi ile yapılabilir. Ultrasonik teknikler ile glob duvarının boyut, şekil ve bütünlüğü, saklı kalmış ön ve arka penetran yaralanmalar tespit edilebilir. Ön ve arka segment incelemesi ile yabancı cisim lokalizasyonu yapılabilir. Çok sık bir kullanım alanı da ön kamara derinliği ve glob uzunluğu gibi bazı oküler ölçümler ile keratometrik ölçümlerin birleştirilerek implante edilecek intraoküler lens gücünün belirlenmesidir. Görme alanı muayenesi Görme alanı genellikle dört metotla incelenir. Bunlar Amsler grid kartı, 59 KLİNİK TANIYA GİRİŞ konfrontasyon, perimetri ve tanjant perdesidir. Görme alanı nazalde 60 , altta 70 , temporalde 90 ve üstte 50 ’ye kadar uzanır. Görme alanındaki görmeyen sahalara skotom denir. Görmenin kesinlikle olmadığı yerlere absolü skotom, şiddetli ışık uyaranı verildiğinde görebilen yerlere de rölatif skotom adı verilir. Optik diski temsil eden alan fizyolojik kör noktadır (Mariott lekesi). Amsler grid kartları: Santral 10 ’lik görme alanındaki herhangi bir skotomu belirlemede kullanılır. Makülopatilerin en erken dönemde yakalanması sağlanır. Küçük karelerden oluşmuş kartlar kullanılır. Sırasıyla her göz ayrı ayrı test edilir. Hasta karelerin merkezine bakar ve kareleri düzenli algılamada bozulma ve skotom varlığı belirlenir. Perimetriler: Görme alanı muayenesi için en sık kullanılan Goldmann kinetik perimetrisi olmakla birlikte özellikle glokom takibinde kantitatif değerlendirme imkanı sağlayan bilgisayarlı otomatik perimetreler tercih edilmektedir. Humphrey ve Octopus bilgisayarlı perimetreler günümüzde sık olarak kullanılan örnekleridir. Kooperasyonu olmayan hastalarda bu testlerin sonuçları güvenilir değildir. Bazı görme alanı cihazlarında özel testler kullanılmaktadır. Örnek olarak sarı zemin üzerinde mavi renkte uyaran ile test yapılan patern diskriminasyon perimetrisi sayılabilir. Daha çok retinopatilerin tespitinde kırmızı yeşil optik sinir rahatsızlıklarının tespitinde kullanılır. Tanjant perdesi (kampimetre): Standart perimetrilerin en basit şeklidir. Bu test ile görme alanının düz bir yüzeyde santral 30 ’lik bölgesi incelenir. Uyarı görülmeyen alandan görülene doğru hareket ettirilir. Basit ve hızlıdır. Ancak diğerleri gibi duyarlı değildir. Fundus şoresein anjiyografi (FFA) FFA, şoresein boya maddesinin yardımı ile kan segmentini belirgin hale getirerek damar sistemi içindeki sıvı dinamiğini ve onun beslediği dokunun perfüzyonunu klinik olarak gözleme ve görüntüleme yöntemidir. FFA, retina +ve koroidin normal fizyolojisini ve 60 Gözün Muayene Yöntemleri Prof. Dr. Hakkı Doğan aynı anda makülayı etkileyen bozuklukları gösterdiği gibi özellikle diyabetik retinopatideki patolojileri ve fundusun herhangi bir alanındaki neovaskülarizasyonları ortaya çıkarmada faydalıdır. Ayrıca rubeosis iridis yapabilen iris damarlarından kaçak olduğu zaman iris neovaskülarizasyonunu da göstermede faydalıdır. Floresein retina damar endoteli ve retina pigment epitelini normalde aşamaz. FFA’nın amacı işaretleyici boyayı damarların içinde ve dışında gözlemektir. Pupilla dilate edildikten sonra, hasta fundus kamerası ve hem uyarıcı hem de bariyer interferans filtreleri ile donatılmış bir biyomikroskoba oturtulur. Önce kırmızıdan yoksun yeşil monokromatik fundus fotoğrafı alınır. Antekübital vene 5 cc kadar %10’luk sodyum şoresein hızla verilir. 10 sn sonra koroidde şoresein görülmeye başlar ve enjeksiyonu izleyen 5 ve 25 sn’lik süre içinde ortalama 1 sn aralarla fotoğraf çekilir. Bu işlemin deride sarı renklenme, bulantı, kusma, bayılma ve anafilaksi gibi alerjik reaksiyonlar şeklinde yan etkileri olabilir. FFA, kol-retina fazı, prearteriel faz, arteriel faz, arteriovenöz faz, venöz faz ve resirkülasyon ve geç şoresein fazından oluşur. Dijital anjiyografi Fundus şoresein geçişini ve görüntülerini kaydetmek için fundus kameradan elde edilen görüntülerin, bilgisayarda depolanan sayı kümelerine dönüştürülmesidir. Dijital görüntüleme ile kontrast artırılarak lens kesafetinin görüntüyü bulanıklaştırıcı etkisi ortadan kaldırılır. Dijital anjiyografi, korioretinal hastalıkların tedavisinde hızlı bir şekilde karar verilmesi yönünden oldukça değerlidir. Videoanjiyografi Floresein anjiyografinin video resimleri alınarak fundus filminin çekilmesidir. Bu teknik ile bulgular ekranda izlenebilir ve hemodinamik parametrelerde değerlendirilebilir. Dezavantajı tek tek görüntü kalitesinin klasik anjiyografiden kötü olmasıdır. 61 KLİNİK TANIYA GİRİŞ İndosiyanin yeşili videoanjiyografisi Koroidal sirkülasyon görünümünü şoresein anjiyografiye göre daha iyi sağlayan hızla gelişen bir tanı aracıdır. Toksik değildir. Enjeksiyon sonrası %98’i plazma proteinlerine, özellikle albümine bağlanır. Bu nedenle boya koriokapillariste sızıntı yapmaz. Enjeksiyondan 30 dak. sonra yaygın olarak koroidde izlenir. Özellikle koroidden kaynaklanan değişik hastalıkların patolojik mekanizmasını canlı olarak gösterir. Subretinal neovasküler membranlar ve koroid damarlarının diğer anormallikleri, kororetinal skarlar gibi patolojiler bu yöntem ile çok iyi gösterilir. Fundus kamera Retinadaki değişiklikleri ayrıntılı olarak belgelemek için kullanılır. Çekim için pupilla dilate edilmelidir ve ortam saydam olmalıdır. Ayrıca nonmidriyatik pupilden çekime izin veren kameralarda geliştirilmiştir. Optik disk ve retina sinir lifleri tabakasının fotoğraflarının çekilmesi geliştirilmiş kameralar ile sağlanmakta olup özellikle glokom takibinde önemli bilgiler verebilmektedir. Scanning laser polarimetri Sinir lişeri analiz yöntemlerindendir. Peripapiller retina sinir lişeri tabakasını nicel olarak tayin etmek için kullanılmaktadır. Glokomu ortaya çıkarmada ve takibinde oldukça değerlidir. Bu yöntemde polarize laser ışını retinayı tararken, peripapiller sinir dokusu polarizasyonu değiştirir. Oluşan değişim miktarı veya gecikme, sinir lişeri tabakasının kalınlığını gösterir. Scanning laser oftalmoskopi Retinanın düşük güçte bir laser ile seri bir şekilde taranarak elde edilen görüntünün ekranda izlenmesidir. Laser kaynağı olarak argon ve helyum-neon kullanılabilir. Scanning laser oftalmoskop FFA ve indosiyanin anjiyografi yapmak için idealdir. Bunlarda görüntü çok daha net olarak elde edilir. Bu yöntemde çok daha az ışık 62 Gözün Muayene Yöntemleri Prof. Dr. Hakkı Doğan kullanılır, midriyazise gerek yoktur ve media opasitelerinin etkisini azaltarak etki eder. Rölatif konfokal, konfokal ve indirekt modları vardır. SLO’nun konfokal özelliği retinal tomografi için önemli uygulama kolaylığı getirmiştir. SLO ile optik sinir başının stereometrik parametreleri, ölçülebilmektedir. Optik nöroretinal sinir başını rim alanı ve ilgilen-diren hacmi ve hastalıklarda c/d ve oranı maküla patolojilerinde değerli bilgiler verir. Optik koherans tomografi Diod laser ışını kullanarak gözden derinlemesine kesitler alabilen, invazif olmayan, nonkontakt yeni bir tekniktir. Retina ve sinir lifleri incelenir. Oftalmodinamometri Oftalmik arter basıncını ölçmek ve bu değerle iç karotis arteri arasındaki ilişkiyi incelemek amacıyla geliştirilmiş bir yöntemdir. Santral retina arteri oftalmik arterin bir dalıdır. Bu nedenle bu yöntem karotis yetmezliğinde, tromboz ve stenozunda yararlı sonuçlar verebilmektedir. Basıncın tek taraflı %30’dan fazla düşmesi ve iki göz arasında %20’den fazla fark oftalmik arterin proksimalinde karotis sistemindeki bir problemi gösterir. Bu durumda karotis arterlerin ultrasonu ve anjiosu yapılmalıdır. Elektrofizyolojik değerlendirme : Klinik elektrofizyolojik testler, görme yollarının ve sisteminin bir bütün olarak değerlendirilmesini sağlayan objektif testlerdir. Bu testler ile retina pigment epitelinden oksipital kortekse kadar olan görme sistemi tümüyle incelenebilir. Oftalmolojide uygulanabilirliği olan elektrodiagnostik yöntemler, elektroretinografi (ERG), elektrookülografi (EOG) ve görsel uyarıya kortikal yanıttır (VER). Elektrookülografi (EOG): Gözün iç ve dış kantüsleri ile alna konan elektrotlar ile gözlerin horizontal olarak karşıdaki fiksasyon ışıklarını izlemesi sonucu elde edilen yanıtların 63 KLİNİK TANIYA GİRİŞ amplifiye edilmesidir. Aydınlık ve karanlık adaptasyonu kullanılır. Retina pigment epitelindeki metabolik değişiklikleri yansıtan gözün istirahat halindeki elektrik potansiyelinin ölçülmesidir. Normal olabilmesi için rodların ve pigment epitelinin sağlam olması, nöral retina ile pigment epitelinin temas halinde olması ve koroidden yeterli kan dolaşımının olması gerekir. Elektroretinografi (ERG): Kornealara yerleştirilen aktif elektrotlar ve alın ile kaşların dışına yerleştirilen referans elektrotlar ile patern veya şaş uyaran tatbiki sonucu retinanın fotoreseptör tabakasından iç nükleer tabakadaki bipolar ve müller hücrelerine kadar retinanın değerlendirilmesidir. “a” dalgası fotoreseptör yanıtını,”b” dalgası bipolar hücre düzeyinde müller hücrelerini ve retina dolaşımını gösterir. Görsel uyarıya kortikal yanıt (VER): Retina ganglion hücrelerinde oluşan sinirsel impulsların oksipital korteksteki görme merkezine iletimini incelemek için kullanılır. Patern veya şaş uyaran kullanılarak görme korteksinde oluşan yanıtların amplifiye edilmesidir. Görme keskinliğinin saptanmasında, optik sinir hastalıklarında, görme alanı defektlerinde birçok muayene yönteminden daha değerli bilgiler verebilir. Sinoptofor Binoküler görmenin ve şaşılık derecelerinin saptandığı bir cihazdır. Hem objektif açıyı hem de deviasyonun subjektif açısını uzak ve yakında ölçer. Supresyon, ambliyopi ve anormal retinal korespondansı belirler. Hess ve Lee perdesi Normal retinal korrespondansı olan paratik ve paralitik strabismuslu hastalarda hangi kaslarda tutulum olduğunu değerlendirmede kullanılan bir testtir. Bu testlerde gözlerin birbirinden ayrı ayrı hareketleri değerlendirilir. Bu amaçla Hess perdesinde kırmızı ve yeşil ışıklar kullanılır. Lee perdesi bir ayna ile 45 ’lik açıyla ayrılmış iki levhadan oluşur. 64 Gözün Muayene Yöntemleri Prof. Dr. Hakkı Doğan Levhalarda 15 ve 30 ’lik görme açısında iki kare işaretlenmiştir. Ortada küçük kare onun dışında büyük kare mevcuttur. Biri hastada diğeri doktorda iki işaretleme çubuğu vardır. Gözler sırayla aynalara fiksasyon yaptırılarak test gerçekleştirilir. Her bir kare 4 derecelik kaymayı gösterir. Radyolojik tetkikler Gözün ve orbitanın radyolojik incelemesi, anatomik bütünlüğü, travma, yabancı cisim ve kitlelerin değerlendirilmesinde kullanılır. Orbitanın direkt grafileri, kafatası kemikleriyle çakışmadan dolayı daha zor değerlendirilir. Bunlar arasında direkt ve yan kafa grafileri, Waters grafisi, Caldwell grafisi, optik foramen (rhese) grafisi ve oblik grafi sık olarak kullanılan ucuz, çabuk ve kolay çekilebilen grafilerdir. Göz içi yabancı cisim lokalizasyonu amacıyla düz grafi tekniğinde kullanılan yöntem Comberg yöntemidir. Üzerinde limbusa gelecek şekilde saat 3, 6, 9, 12 hizalarına konumlandırılan dört adet kurşun nokta bulunan Comberg adı verilen skleral bir kontakt lens topikal anestezi sonrası kornea üzerine yerleştirilir. Caldwell ve yan pozisyonlarda grafiler çekilir. Yabancı cismin yeri kurşun noktalara göre belirlenir ve Comberg şemasına işaretlenir. Orbital bilgisayarlı tomografi Aksiyel, koronal ve sagittal kesitler kullanılarak istenilen bölgenin taraması yapılır. 2 veya 1 mm’lik kesitlerle inceleme yapılması uygundur. Tomografi ile orbita duvarları, bulbus oküli, ekstraoküler kaslar, optik sinir ve yumuşak dokular kesitler halinde incelenir. Travmalarda orbital bütünlük, kitleler, vasküler lezyonlar, enflamasyonlar, yabancı cisimler bu şekilde değerlendirilmiş olur. 65 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Orbital manyetik rezonans Anatomik ve fizikokimyasal bilgi verir. Proton relaksasyon dinamiğine bağlı olarak görüntü elde edilir. Dokular arası karşılaştırma yapılabilecek yüksek kalitede görüntüler sağlanır. Yabancı manyetik bir metal ve kalp pili varlığı kontrendikedir. Yumuşak dokular çok net bir şekilde görüntülenir. Oküler endikasyonları arasında oküler travmalar, ultrasonun şüpheli olduğu kesif ortamlardaki tümörler, muhtemel manyetik olmayan intraoküler yabancı cisimler, enşamasyonlar, vasküler problemler, yumuşak dokuları ilgilendiren patolojiler sayılabilir. 66 ENDOKRİN SİSTEM HASTALIKLARINDA SEMPTOMLAR VE FİZİK MUAYENE BULGULARI Prof. Dr. Fahri Bayram Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı Endokrinoloji insan organizmasındaki etkili bütün hormonları, endokrin salgı yapan organlara ait hastalıkları ve bunların tedavisini inceleyen bilim dalıdır. Hormon terimi belirli endokrin organ ve dokulardaki özel hücrelerde sentezlenen ve salınan, etkilerini çeşitli hedef organlarda farklı şekillerde gösteren (kan yoluyla taşınarak, komşuluk yoluyla v.d.) çok küçük konsantrasyonlarda etkili biyokimyasal maddelerdir. Hormonlar peptid yapıda, aminoasit yapıda, steroid yapıda olabilirler. Etkilerini hedef hücrelerdeki reseptörler aracılığıyla gösterirler, reseptörler hücre yüzeyinde veya içinde olabilirler. Hormonların hedef hücreleri etkileme yolları; 1. Parakrin etki: Hormonun sentez edildiği hücrenin yakınındaki hücrelere etkisidir. 2. Endokrin etki: Hormonun salgılandığı hücreden daha uzak bölgelere kan yoluyla taşınarak hedef hücreleri etkilemesidir. 3. Jukstakrin etki: Bazı hormonların yanındaki hücrenin reseptörü ile etkileşmesidir. 4. Nörotransmitter etki: Sinaptik bağlantılar yolu ile hücreler arası etkileşmedir. 5. Otokrin etki: Hormonun sentez edildiği hücreyi etkilemesidir. KLİNİK TANIYA GİRİŞ 6. Nöroendokrin etki: Nöronlardan salınan peptidlerin kan yoluyla uzak dokuları etkilemesidir. Endokrinolojide çeşitli endokrin organ bozuklukları genellikle hipo-veya hiperfonksiyon şeklinde karşımıza çıkabilir. Bunun yanında çeşitli endokrin organların enfeksiyonları, fonksiyonsuz neoplazmları vb. de olabilir. Endokrin sistem hastalıklarında semptomlar ve fizik muayene bulguları aşağıdaki sistem içinde incelenebilir. 1. Hipotalamus- Hipofizle ilgili hastalıklar 2. Tiroid glandına ait hastalıklar 3. Pankreas ile ilgili hastalıklar 4. Adrenal gland ile ilgili hastalıklar 5. Paratiroid glandına ait hastalıklar ve osteoporoz, osteomalazi 6. Gonadlarla (testis-over) ilgili hastalıklar 7. Diğer endokrin hastalıklar ( pürin metabolizması bozuklukları, ve daha nadir görülen metabolik hastalıklar) 8. Hipertansiyon 9. Hiperlipidemi-Dislipidemi 10. Obesite HİPOTALAMUS VE HİPOFİZLE İLGİLİ HASTALIKLARDA SEMPTOMLAR VE FİZİK MUAYENE BULGULARI A. Hipotalamusla İlgili Hastalıklarda Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları Hipotalamus ve hipofiz hem anatomik hem de fonksiyonel açıdan çok yakın ilişkide olup bu ünite fonksiyonel açıdan iki bölüm halinde incelenir. Hipotalamus-nörohipofiz ve hipotalamus-adenohipofiz. Hipotalamustaki belirli 68 Endokrin Sistem Hastalıklarında Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları Prof. Dr. Fahri Bayram nükleuslardaki nöronlardan ayrılan sinir uçları hipotalamus-hipofiz ilişkilerini sağlar (vazopressin ve oksitosin gibi). Diğer bazı hipotalamus nükleuslarındaki nöronlardan kaynaklanan hormonlarda adenohipofizden salgılanan hormonlar için salgılatıcı (releasing) ve engelleyici (inhibiting) etki gösterirler. Hipotalamustaki nükleuslardan salgılanan salgılatıcı ve engelleyici başlıca hormonlar şunlardır: • Kortikotrop salgılatıcı hormon (CRH): Adrenokortikotropik hormonu (ACTH) salgılatır. • Gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH): Gonadotropinleri (follikül stimüle edici hormon=FSH ve luteinizan hormon=LH) salgılatır. • Tirotropin salgılatıcı hormon (TRH): Tirotropin (tiroidi stimüle edici hormon= TSH) salgılatır. • Growth hormon salgılatıcı hormon (GH-RH): Somatropik (Growth) hormon (GH) salgısını uyarır. • Somatostatin (somatotropik hormon salgısını inhibe edici hormon=SRIH): Growth hormon salgısını inhibe eder. • Prolaktin salgısını inhibe edici faktör (PIF=dopamin) Bütün bu hormon sistemi içinde hipotalamus-hipofiz-tiroid aksı, hipotalamo-hipofiz-adrenal aksı, hipotalamo-hipofiz-gonadal aks vb. bir bütünlük içinde çalışırlar. Bu bütünlük bozulduğunda çeşitli patolojiler ortaya çıkar. Hipotalamus hastalıklarının etiyolojisinde rol oynayan başlıca faktörler şunlardır: 1. Tümörler: Glioma, hemanjiyoma, kraniyofarenjiyoma, hamartoma, ganglionöroma, lenfoma, sarkoma, histiositozis-x 2. Travmalar: Operasyonlar, radyoterapi,kazalar 3. Enfeksiyonlar: Menenjitler, tüberküloz, ensefalit, ensefalomiyelit, sarkoidoz 4. Hidrosefali 69 KLİNİK TANIYA GİRİŞ 5. Ailevi hastalıklar: Diabetes insipitus (DI), Laurance-Moon-Bardet-Biedle sendromu, Prader Willi sendromu vb. 6. Vasküler olaylar: Intraventriküler kanama, subaraknoid kanama, anevrizma, vasküler malformasyonlar, infarktlar vb. Bütün bu olaylara bağlı olarak değişik derecelerde olmak üzere (etkilenen bölgeye ve nükleuslara bağlı olarak) bir veya birden fazla salgılatıcı hormondaki eksiklik belirtileri ortaya çıkar. Ancak birçok durumda da hipotalamik bir fonksiyon bozukluğu bulunmasına rağmen anatomik lezyon bulunamaz. Hipotalamusun etkilenmesine bağlı olarak ortaya çıkabilen başlıca tablolar ve klinik bulguları şunlardır: Hipotalamik hipogonadizm: GnRH salgısındaki eksiklik veya bozukluğa bağlı olarak ortaya çıkan tablodur. Tablonun puberte öncesi (prepubertal) veya puberte sonrası (postpubertal) olmasına bağlı olarak belirtiler değişebilir. Prepubertal: Puberte öncesi hipotalamik bozukluk oluşmuşsa; • Normal seksüel olgunlaşma olmaz (erkek ve kadın cinsiyete ait). • Diğer hormon eksiklikleri de genellikle mevcut olup bunlara ait tablolar ortaya çıkabilir (gelişme geriliği, boy kısalığı, hipotiroidizm vb.). • Ailesel bir tipi olan izole gonadotropin eksikliğinde (Kallman sendromu) yarık damak, tavşan dudak, renk körlüğü ve sinirsel sağırlık olabilir. • Postpubertal: Daha çok kadınlarda görülür. • Amenore, (âdet görememe), oligomenore, infertilite olur. • Hiperprolaktinemi varsa kadında genellikle galaktore (göğüsten süt gelmesi) ve erkekte libidoda ve potenste azalma ortaya çıkar. 70 Endokrin Sistem Hastalıklarında Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları Prof. Dr. Fahri Bayram Hipotalamik hipotiroidi: Az görülen bir hipotiroidi tipi olup genellikle diğer hormon eksiklikleri de vardır. Klinik bulgular sekonder hipotiroidi ile (ileride geniş olarak anlatılacak) genellikle aynı olup gerekirse TRH stimülasyon testi ile primer- sekonder (hipofizer-hipotalamik) ayırımı yapılabilir. Hipotalamik adrenal disfonksiyon: CRH'daki eksikliğe bağlı olarak ortaya çıkar. Klinik kortizol eksikliği ile aynı bulguları verir. İdiyopatik hiperprolaktinemi: Herhangi bir sebeple açıklanamayan prolaktin yüksekliğidir. Kadınlarda galaktore ve menstrüasyon bozuklukları (amenore-oligomenore-anovulatuar siklus) ortaya çıkar. İzole idiyopatik GHRH eksikliği: Ailesel ve sporadik olabilir. Başlıca semptom ve belirtiler ileride anlatılacağı üzere büyüme-gelişme geriliğidir (boy kısalığı). Hipotalamik obesite: Ventromedial hipotalamusun çeşitli hastalıkları (infiltratif, enfeksiyöz, tümör, travma vb.) neticesi ortaya çıkan şişmanlıktır. Diğer idiyopatik-eksojen obesitelerle aynı özellikleri gösterir. Ailesel kökenli obesitelerden ayrılmalıdır. Anoreksiya nervoza: Genellikle psikolojik nedenlerle ortaya çıkan, özellikle büyüme çağındaki genç kızlarda ve genç kadınlarda görülen, aşırı kilo kaybı, yemek yememe, amenore ve çeşitli psikolojik bozukluklarla giden tablodur. Hastalarda kabızlık, bradikardi, 71 KLİNİK TANIYA GİRİŞ soğuktan rahatsız olma, ciltte kuruluk, hipotansiyon vb. de vardır. Bazen fatal olabilen bir hastalıktır. Hipofiz Hastalıklarına Bağlı Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları Nörohipofiz Hastalıkları: Nörohipofiz veya posterior hipofiz hipotalamusun bir uzantısı olup hipotalamusta supraoptik veya paraventriküler nükleuslardan kalkan aksonlar hipofiz sapı içinde arka hipofize (nörohipofize) uzanır. Vazopressin (AVP veya antidiüretik hormon=ADH) ve oksitosin ayrı ayrı ganglion hücrelerinde yapılır ve nörohipofizde depolanır. AVP su metabolizmasını düzenleyen ve aktivitesi susama merkezince koordine edilen bir hormondur. Oksitosin ise memede süt akımını sağlar, uterusta ise ritmik kontraksiyonları uyararak fetüsün dışarı atılmasına yardım eder. Diabetes insipitusta semptomlar ve klinik bulgular: DI aşırı su alımı ve hipotonik poliüri ile karakterize bir hastalıktır. Santral, ailevi, nörojenik ve nefrojenik tipleri olabilir. Başlıca klinik bulguları şunlardır: Poliüri: Devamlıdır, gece-gündüz fark etmez. Günlük idrar miktarı tabloya bağlı olarak 3-15 litre arasında değişir. İdrar hipotoniktir. Dansite genellikle 1010'un altındadır. Polidipsi (Aşırı su içme): Kaybedilen sıvıyı yerine koymak için özellikle soğuk içecekler tercih edilir. Eğer alınan sıvı yeterli olmazsa dehidratasyon ve hipernatremi ortaya çıkar. Normalde susama merkezi tahrip edilmezse ve şuur açıksa dehidratasyon olmaz. 72 Endokrin Sistem Hastalıklarında Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları Prof. Dr. Fahri Bayram • Halsizlik • Ateş, kusma • Nörolojik bozukluklar • Çocuklarda büyüme-gelişme geriliği, gece idrar yapma (enürezis), uyku bozuklukları • Birlikte ön hipofiz fonksiyonlarının bozukluğu varsa buna bağlı belirtiler. Uygunsuz antidiüretik hormon (ADH) sendromu: Ozmotik ve nonozmotik uyarılar olmadan AVP'nin devamlı ve kontrolsüz salınması sonucu ortaya çıkar. En önemli hiponatremi sebebidir. Çok çeşitli sebeplerle (santral sinir sistemi hastalıkları, tümörler, akciğer hastalıkları, çeşitli ilaçlar vb.) ortaya çıkar. Klinik bulgularda nörolojik-nöromüsküler belirtiler ön plandadır. Tablonun derecesiyle paralel bir şekilde beyin ödemine bağlı olarak baş ağrısı, baş dönmesi, bulantı, letarji, apati, iştahsızlık, konfüzyon, adale krampları, oryantasyon bozukluğu, koma ve ölüme kadar değişen çok geniş bir spektrum gösterirler. Genellikle belirtiler plazma sodyumu 125 meq/lt'nin altına düşünce başlar. Belirtiler tablonun yavaş veya akut gelişmesine bağlı olarak da değişebilir. Adenohipofiz Hastalıkları: Adenohipofizden salgılanan başlıca hormonlar büyüme hormonu (GH=STH), prolaktin (PRL), adrenokortikotropik hormon (ACTH), tiroidi uyaran hormon (TSH), luteinize edici hormon (LH) ve follikül stimüle edici hormondur (FSH). Her hormonu salgılayan hücre tipi farklıdır. Bu hormonların hepsinin eksiklik veya fazlalıkları çeşitli şekillerde hastalık olarak karşımıza çıkar. Bazen bozukluk (fazlalık ve eksiklik) birden fazla organı da etkileyebilir. Adenohipofiz hastalıkları başlıca üç grup altında incelenebilir; hipofiz hormon yetmezlikleri (hipopitüitarizm), hipofizin hiperfonksiyonları ve hipofiz tümörleri. 73 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Hipopitüitarizm (hipofiz yetmezliği) Hipofiz yetmezliklerinde bir veya birden fazla hormon birlikte eksik olabilir. Klinik tabloda eksik olan hormon veya hormonların ve eksikliğin derecesine göre değişebilir. Burada eksik olan hormonlara göre klinik bulgular verilecektir. Hipofiz yetmezliğine esas olarak hipofizin primer tümörleri, çeşitli sebeplerle nekrozu, infiltrasyonu, çeşitli metabolik hastalıklar ve idiyopatik sebepler yol açabilir. Birden fazla hormon yetmezliği olan hastaların genellikle ciltleri soluk, balmumu renginde olup, ağız ve göz civarında buruşukluk-kırışıklık vardır. Genel bir yorgunluk ve apati hali, hareketlerde yavaşlama ve mental konfüzyon mevcuttur. Bunlar genel semptomlar olup, klinik tablonun kronik seyir gösterdiği durumlarda dikkatten kaçabilir. Bazen kansızlık, hipoglisemi, sık enfeksiyonlara yakalanma, bayılma, soğuk intoleransı, saç dökülmesi vb. belirtileri olabilir. GH eksikliği: Daha önceleri GH eksikliğinin erişkinde önemli bir problem meydana getirmediği düşünülmekteydi. Ancak son yıllarda mortalite ve morbidite üzerine GH eksikliğinin önemli etkilerinin olduğu ortaya çıkmıştır. Erişkinde halsizlik, yorgunluk, kilo alma, genel durumda bozulma gibi özgül olmayan bulgular mevcuttur ki bunlar çoğunlukla gözden kaçar. Ancak dinamik testlerle ortaya koyulabilir. Doğumda mevcut olan (konjenital) GH eksikliğinde çocukta orantılı bir büyüme-gelişme geriliği gözlenir. Sık hipoglisemi, yüzde kırışmalar bulunabilir. Gonadotropin (FSH-LH) eksikliği: Gonadotropin eksikliği hastalığın başlama yaşına göre değişik klinik bulgular verir. Puberte öncesi eksiklik ortaya çıkarsa seksüel olgunlaşma olmaz. Erkek çocukta testis 74 Endokrin Sistem Hastalıklarında Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları Prof. Dr. Fahri Bayram ve penisler küçüktür. Sekonder seksüel karakteristikler (erkek tipi kıllanma, tiroid kartilajı, erkek tipi adale yapısı vb.) gelişmez. Önükoid vücut yapısı gözlenir (kulaç boyu boydan uzundur, üst segment/alt segment orantısızdır). Kız çocuklarda primer amenore, prepubertal meme yapısı vardır. Klinik tablo birlikte olan diğer hormon eksikliklerine bağlı olarak başka özellikler de gösterebilir. Ailesel izole eksikliklerde konjenital anomaliler (yarık damak, tavşan dudak, renk körlüğü gibi) olabilir. Puberte sonrası ortaya çıkan gonadotropin eksikliği erkekte impotans, traş olma sıklığında ve kıllarda azalma, infertilite, genel bir güçsüzlük hali ve emosyonel değişiklerle kendini gösterir. Uzun süre devam eden tabloda kas kitlesinde azalma, seslerde incelme olabilir. Penis büyüklüğü normal olabilir ama yumuşaktır. Testisler atrofik hale gelebilir, ağız kenarında deride incelme, kırışıklık bulunabilir. Jinekomasti gelişebilir. Pubertel dönem sonrası gonadotropin eksikliğinin kadınlardaki en önemli belirtisi amenoredir. Vajinal kuruluk, uterusta küçülme, memede atrofi, psikolojik değişiklikler, ateş basması, soğuk terleme gibi östrojen eksikliğinin semptomları vardır. Uzun süren ve tedavi edilmeyen vakalarda her iki cinste de osteoporoza bağlı kırıklar olabilir. TSH eksikliği: Klinik tablo tiroid hormon eksikliğine bağlı olarak ortaya çıkar (sekonder hipotiroidi). Belirtiler ve klinik genellikle primer hipotiroidi ile aynıdır (farklar primer hipotiroidide tablo olarak verilecektir). Soğuğa tahammülsüzlük, halsizlik, uykuya meyil, saçlarda ve deride kırışıklık, kabızlık, bradikardi, mental küntlük olabilir. Klinik tablo birlikte olan diğer hipofiz hormon eksikliklerine göre değişebilir. Sekonder hipotiroidide genellikle guatr olmaması, hastaların primer hipotiroidideki gibi ödemli ve şiş görünümde olmaması önemlidir. 75 KLİNİK TANIYA GİRİŞ ACTH eksikliği: ACTH eksikliğinin en önemli sonucu kortizol salgısındaki azalmadır (aldosteron salgısı genellikle etkilenmez). Ortaya çıkan tablo hipokortizolizmin genel bulgularını içine alır, ancak klinik tablo primer adrenal korteks etkilenmesindeki kadar ağır değildir. Bu hastalarda deri soluktur, genel kas güçsüzlüğü, halsizlik, hipotansiyon/ortostatik hipotansiyon gibi genel semptomlar vardır. Stres durumlarında (enfeksiyon, cerrahi müdahale, açlık vb.) artan kortizol ihtiyacından dolayı bulantı, kusma, karın ağrısı, şok-koma ortaya çıkabilir. Genellikle izole ACTH yetersizliği nadir olup diğer hormon eksiklikleri ile birliktedir. Prolaktin eksikliği: Prolaktin eksikliğinin bilinen tek sonucu kadınlarda süt verememektir. Özellikle Sheehan sendromlu (postpartum hipofiz nekrozu) hastalarda görülür. Erkeklerde prolaktin eksikliğinin bugün için fizyolojik ve klinik bir sonucu bilinmemektedir. Hipofizin Hiperfonksiyonları GH fazlalığı (akromegali): GH'nin fazla salgılanmasına bağlı olarak (IGF-1 yüksekliği vardır) ortaya çıkan tablodur. Bütün organ ve dokularda aşırı büyüme olur. Ortaya çıkan klinik tablo kemik ve yumuşak dokuların aşırı büyümesine, çeşitli metabolik anormalliklere ve tümörün kitlesine bağlıdır. Her yaşta ve her iki cinsiyette de görülebilen akromegali genellikle 30-50 arası yaşlarda sıktır. Adenomların büyük çoğunluğu makroadenomdur. Klinik tablo GH'nun aşırı salgılandığı yaşa bağlıdır. Puberteden önce aşırı salgılanma başlamışsa çok fazla boy uzamasına bağlı jigantizm (dev adam) ortaya çıkar. Tümör salgısına bağlı olarak gonadotropin salgısı da genellikle bozulduğundan hastalar hipogonad olup somatik büyüme devam eder. Bunun dışındaki tabloda klinik bulgular aşağıdaki gibidir. 76 Endokrin Sistem Hastalıklarında Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları Prof. Dr. Fahri Bayram • Ayakkabı, eldiven, yüzük ölçülerinde artış, • Yüz hatlarının kabalaşması; büyük burun, kalın dudaklar, nazolabiyal ve frontal kıvrımların belirginleşmesi, alnın ve çenenin öne çıkması (prognatizm), • Yağlı deri, kötü kokulu terleme, deri nevüsleri, hipertrikoz, aşırı kıllanma, akantozis nigricans (boyunda, koltuk altında, meme kıvrımlarında, koyu kahverengi lezyonlar), • Seslerde kalınlaşma (kıkırdakta aşırı büyümeye bağlı), • Eklem ağrıları; aşırı büyümeye bağlı deformiteler sebeptir, • Guatr ve tükrük bezlerinde büyüme, • Çarpıntı, hipertansiyon, aritmi, kalp yetmezliği gibi kardiyak bulgular, • Hepatomegali, splenomegali, • Paresteziler, karpal tünel sendromu (sinirlerin baskı altında kalmasına bağlı), • Diabete ait semptomlar %25 vakada görülür. Fazla su içme, sık idrara çıkma vb., • Kilo alma, sinirlilik, halsizlik gibi genel semptomlar, • Kadında galaktore, âdet düzensizlikleri, • Impotans, libidoda azalma, kıllarda azalma, • Lokal semptomlar; baş ağrısı, rinore, görme bozuklukları (genellikle bitemporal hemianopsiye bağlı). Hiperprolaktinemi: Hipofiz hiperfonksiyonlarının en sık görülen halidir. Prolaktin yüksekliği fizyolojik durumlarda (gebelik, emzirme vb.), ilaçlara bağlı olarak, idiyopatik olarak, diğer hastalıklarda (primer hipotiroidi, KBY, siroz vb.) hipotalamus ve hipofiz sapı anormalliklerinde (sap kesilmesi, radyoterapi vb.) görülmesine rağmen en sık sebep prolaktin salgılayan adenomlardır. Adenomlar genellikle mikroadenom (10 mm' den küçük) şeklindedir. Kadınlarda daha sık görülür. Başlıca belirtileri; 77 KLİNİK TANIYA GİRİŞ • Amenore, adet düzensizliği • Infertilite • Galaktore • Hirşutizm (kıllanma artışı) • Erkekte impotans, libidoda azalma, infertilite ACTH aşırı salgılanması = Cushing hastalığı: Cushing sendromunun en önemli nedenlerinden biri hipofizden ACTH'nın fazla salgılanmasından dolayı, adrenal bezlerin bilateral hiperplazisine bağlı olarak aşırı glukokortikoid sekresyonudur (% 60-70 sebep budur). Buna Cushing hastalığı denirken, % 20-25 vakada sebep adrenal tümör, % 10-15 vakada ektopik ACTH salgısıdır (Cushing sendromu). Nadiren de aşırı CRH salgısı olabilir. Eksojen olarak glukokortikoid veya ACTH verilmesine bağlı olarak ortaya çıkan tabloya iyatrojenik Cushing sendromu denir. Bunlar arasında klinik farklılıklar yeri geldikçe vurgulanacaktır. Ancak Cushing sendromunun klinik özellikleri genellikle hepsinde benzerdir. Hipofizden ACTH salgılayarak Cushing sendromuna sebep olan adenomlar genellikle mikroadenomlar olup, çoğunlukla hipofiz manyetik rezonans ile bile görüntülenmeyebilir. Cushing sendromunun başlıca klinik özellikleri şu şekildedir; • Obesite santral obesite şeklindedir (ekstremiteler ince olup karında ve göbekte yağ depolanması vardır). • Aydede yüzü, ensede yağ birikimi (buffalo hump), orbitada eksoftalmik görünüm, pletorik görünüm (cushingoid yapı). • Ciltte incelme, ekimozlar (travmaya dirençsizlik). • Karında, memede, kalçada, deltoid ve aksiller bölgede mor-menekşe renkli uzun, birkaç cm eninde çatlaklar, strialar (verjetür). 78 Endokrin Sistem Hastalıklarında Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları • Prof. Dr. Fahri Bayram Özellikle boyunda ve aksillada akantozis nigrikanslar, ciltte değişik bölgelerde mantarlar. • Hiperpigmantasyon özellikle ektopik ve ACTH salgılayan adenomlarda belirgindir. Iyatrojenik ve adrenal kökenli tabloda görülmez. • Hirsutizm, akneler, androjenik saç dökülmesi (özellikle temporal bölgede). • Hipertansiyon, tromboembolik olaylarda artış. • Diyabete ait semptomlar; % 20-25 vakada diyabet ortaya çıkar. • Epigastriyumda, karında ağrı; genelde ülsere bağlıdır. • Kaslarda güçsüzlük, atrofi, çabuk yorulma. • Çocuk yaşta başlayan vakalarda büyüme ve gelişme geriliği, seksüel gelişme geriliği. • Kemik-sırt ağrıları, patolojik kırıklar. • Fırsatçı, fungal ve genel enfeksiyonların sıklığında artış. • Huzursuzluk, sinirlilik, psikolojik değişiklikler, kan satürasyonunda azalma. • Libidoda azalma, empotans, infertilite. TSH'nın aşırı salgılanması: Aşırı TSH salgılayan hipofiz adenomlarına nadir rastlanır. Bu durumda hipertiroidi belirtileri vardır. Bulgular primer hipertiroidi ile aynıdır. Ayırıcı tanıda en önemlisi sT3, sT4 yüksekliği ile birlikte TSH'nın da yüksek olması ve hipofiz MR'da adenomun gösterilmesidir. TSH salgılayan hipofiz adenomları genellikle makroadenomdur. Aşırı gonadotropin salgılanması: Daha çok orta yaşlı erkeklerde görülür, hipofiz adenomlarının prolaktinomadan sonra en sık rastlanan türüdür, nadir bir durumdur. Çoğunlukla makroadenom olup hastalar genellikle görme bozuklukları ve hipofiz yetmezliği semptopları ile başvurur. 79 KLİNİK TANIYA GİRİŞ • Görme alanı defektleri: adenomun optik kiazmaya yaptığı basıya bağlıdır. • Kadında âdet düzensizlikleri, erkekte empotans, libidoda azalma olabilir. Hipofiz Tümörlerinde Semptomlar ve Klinik Hipofiz adenomları MR'la incelemeden sonra özellikle mikroadenomlarının sıklığı artan tümörlerdir. Genellikle aşırı hormon salgılayarak klinik belirti verir ve histopatolojik olarak benign karakter gösterir. Yaklaşık olarak yapılan incelemelerde %15- 20'sinin hormon salgılamadığı (nonfonksiyone) kabul edilir. Hiperfonksiyone tümörlerin yaptığı klinik tablolardan üstte bahsedildi. Bunun dışında özellikle makroadenom şeklindeki tümörlerin (nonfonksiyone) yapabileceği belirtiler şunlardır: Endokrin sisteme ait belirtiler: Makroadenomlar bası ile bir veya birden fazla hormon eksikliğine yol açabilir ve ilişkili bulgular ortaya çıkabilir. Nörolojik belirtileri: • Baş ağrısı; genellikle yaygın ve künttür. • Görme alanı defektleri; özellikle bitemporal hemianopsi • Kafa çiftlerinde felçler; tümörün yayılmasına bağlı olarak 3,4,6.'cı kafa çiftlerinde ortaya çıkar. Genellikle tek taraflıdır. • Papil ödemi • Amenore, nazofarengeal kanama Hipofizer apopleksi: Bir adenomun içine kanaması sonucu tümörün nekrozu ile birlikte ani görme kaybı, şiddetli baş ağrısı, hipotansiyon ve şok-koma ile giden tablodur. Daha çok 2 cm'den büyük tümörlerde görülür. Uygun tedavi yapılmazsa fataldir. 80 Endokrin Sistem Hastalıklarında Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları TİROİD HASTALIKLARINDA SEMPTOMLAR VE Prof. Dr. Fahri Bayram FİZİK MUAYENE BULGULARI Tiroid hastalıkları sık görülmesinden dolayı bunlarla ilgili semptomlar ve fizik muayene bulguları çok büyük bir önem taşımaktadır. Bilhassa ülkemiz ve bölgemiz için yanlış değerlendirmeler ve gereksiz cerrahi müdahaleler yapılması konunun dikkate alınması gereken diğer bir yönüdür. Bunları dikkate alarak tiroid hastalıklarında semptomlar ve fizik muayene bulguları şu sistem içinde incelenecektir. 1. Guatrlar 2. Hipotiroidi 3. Hipertiroidi 4. Tiroiditler 5. Tiroid tümörleri Guatrlarda Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları Normal tiroid bezi bölgenin iyot miktarı, yaşa ve cinsiyete göre değişmekle birlikte 20-24 gr ağırlığındadır. Tiroid bezinin her ne sebeple olursa olsun büyümesine guatr denmektedir. Büyüme diffüz ise diffüz guatr, nodülle birlikte büyüme varsa nodüler guatr, nodül birden fazla ise multinodüler guatr, eğer tiroid fonksiyonları normal sınırlarda ise ötiroid diffüz guatr (ÖDG), ötiroid nodüler guatr (ÖNG) veya ötiroid multinodüler guatr (ÖMNG) denir. Tiroid fonksiyonlarının hipotiroid olduğu diffüz, nodüler veya multinodüler guatr olabildiği gibi hiperfonksiyone diffüz guatr (TDG), nodüler guatr (TNG) veya multinodüler guatr da (TMNG) olabilir. Guatr esas olarak USG ile değerlendirilse bile kolayca yapılan ve her yerde uygulanan palpasyonla değerlendirme en çok kullanılanıdır. Dünya Sağlık Örgütü'nün (WHO) değerlendirmesine göre guatr, şu şekilde derecelendirilebilir (Bkz. Baş- boyun Muayenesi; Tablo 1). 81 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Tablo. Primer ve sekonder-tersiyer hipotiroidi farkları Primer Özellik Sekonder-tersiyer Sık, belirgin Deri değişikliği, saç dökülmesi, dilde büyüme Seyrek Genellikle vardır Guatr bulunması Genellikle yoktur Büyük Kalp büyüklüğü Normal-küçük Normal-artmış Kan basıncı Düşük Seyrek Hipoglisemi Sık Menometroraji Âdet durumu Amenore Sık Boşluklarda sıvı toplanması (plevra, perikard) Görülmez Fizik muayene yaparken (guatr değerlendirilirken) guatrın büyüklüğü (derecesi) ve sertliği-yumuşaklığı, büyümesinin simetrik-asimetrik oluşu, nodül olup olmadığı, çevreye fikse olup olmadığına dikkatle bakılmalıdır. Hipotiroidi ve hipertiroidi ile birlikte olan guatrdaki klinik ilgili bölümlerde anlatılacak olup ötiroid guatrdaki başlıca semptomlar ve fizik muayene bulguları şunlardır: • Boyunda şişlik-sertlik: Hastalar genellikle fark etmezler, ancak Ib'den sonraki büyümeler dikkati çekebilir. Kişilere has boyun yapısını dikkate alıp değerlendirmek gerekir. Bazen hastalar şişliğin hızla büyüdüğünü ifade edebilir. Bu durumda diğer faktörleri dikkate alarak malignite düşünülmelidir. • Ağrı genellikle ötiroidi, hipertiroidi ve hipotiroidi ile birlikte olan guatrda ağrı olmaz. Özellikle yutkunmakla ve dokunmakla ağrı oluyorsa subakut tiroiditler ve malignite akla gelmelidir. • Bası belirtileri; eğer çok büyük bir guatr varsa komşu organlara bası yaparak dispne, yutma güçlüğü, disfoni, stridor gelişebilir, damara bası yaparsa bir üfürüm duyulabilir. 82 Endokrin Sistem Hastalıklarında Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları Prof. Dr. Fahri Bayram Guatr değerlendirilmesinde hastaya göre yapılacak başlıca testler; tiroid fonksiyon testleri (sT3, sT4, TSH ve gerekirse anti TPO), nodül varsa tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi (TIIAB), tiroid sintigrafisi ve tiroid ultrasonografisidir. Hipotiroidide Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları Hipotiroidi tiroid hormonlarının eksikliği veya nadiren de etkisizliği sonucu ortaya çıkan bir sendromdur ve metabolik genel bir yavaşlama ile karakterizedir. Ortaya çıktığı yaşa ve tiroid hormonlarının eksiklik veya etkisizlik derecesine bağlı özellikler gösterir. Bebeklik ve çocukluk çağında ortaya çıkan hipotiroidide ciddi mental gerilikle birlikte büyüme ve gelişmede de yavaşlama söz konusudur. Ancak burada erişkinde meydana gelen klinik durumdan söz edilecektir. Hipotiroidide sebep tiroid glandına ait olabilir (primer hiportiroidizm), hipofize ait olabilir (sekonder hipotiroidizm), hipotalamusa ait olabilir (tersiyer hipotiroidizm). Nadir olarak da tiroid hormonlarına karşı duyarsızlık olabilir. Hipotiroidide (primer, sekonder, tersiyer) klinik bulgular benzer olup bazı farklar yeri geldikçe belirtilecektir (Tablo). Sekonder ve tersiyer hipotiroidizmin ayırımını klinik olarak yapmak mümkün olamaz, ancak ayırım dinamik testle yapılabilir. Hipotiroidide karşılaşacağımız başlıca klinik bulgular şunlardır. Deri bulguları: Şiş, soluk, kaba görünüm ve gode bırakmayan ödem mevcuttur. Ciltte deskuamasyon, avuç içi ve ayaklarda sarı renk olabilir. Bazı vakalarda (özellikle otoimmün olanlarda) vitiligo bulunabilir. Tırnaklarda kolay kırılma, kıllarda azalma ve dökülme, yara iyileşmesinde gecikme diğer bulgulardır. Terleme azalmıştır. Miksödem olarak bilinen şiş-kaba görünüm ve ödem (özellikle göz çevresinde el ve ayakların sırt kısmında ve supraklaviküler fossada) belirgindir. Ödem dilin büyümesine, farenks ve larenks mukozalarının kalınlaşmasına ve dolayısıyla sesin çatlak, kaba, anlaşılmaz bir hal almasına sebep olur. 83 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Kardiyovasküler sistem bulgu ve belirtileri: Hastalar ufak bir efor ile yorulurlar. Nabız genellikle 60/dak.'ın altındadır (bradikardi). Vakaların % 20'sinde özellikle ileri yaşlarda hipertansiyon görülür. Nabız basıncı azalır. Tiroid hormon eksikliğinden dolayı deriye giden kan akımında azalma solukluğa ve soğukluğa sebep olur. Fizik muayenede bradikardi ile birlikte kalp sesleri hafiftir ve derinden gelir. Yaşlı hastalarda diğer risk faktörleri de varsa ufak bir efor ile göğüs ağrısı (angina pektoris) olabilir. Solunum sistemi bulguları: Hastalarda yüzeyel bir solunum ve hafif nefes darlığı vardır. Uyku apne nöbetleri olabilir. Boğuk bir ses tespit edilebilir. Ağır vakalarda hastalar komaya doğru gidiş gösterebilir (CO2 narkozu). Kas iskelet sistem bulgu ve belirtileri: Hasta şişman ve dolgun olmasına rağmen adale güçsüzlüğü, hareketlerde yavaşlama dikkati çeker. Adale ağrıları ve kramplar özellikle hastaların en çok şikayet ettiği semptomlardır. Artralji ve eklem sertliği tespit edilebilir. Sinir sistemi bulguları: Mental bozukluklar hipotiroidili hastalarda çok sıktır.Bulgular hipotiroidinin derecesine göre değişir, ciddi vakalarda konuşma yavaşlamıştır (bradikinezi). Hafıza defektleri ve mental küntlük, ağır vakalarda letarji ve somnölans olabilir. Baş ağrısı, senkop, konfüzyonel ataklar, işitme bozuklukları, gece körlüğü, paresteziler, nistagmus ve tremor bulunabilir. Derin tendon reflekslerinde yavaşlama sıktır. Karpal tünel sendromuna, simetrik ve sensörimotor polinöropatiye bağlı uyuşmalar da olabilir. Çeşitli psikiyatrik bozukluklar (paranoid veya depresif tipte, anksiyete ve ajitasyon şeklinde) da ortaya çıkabilir. Hastalar uykuya meyillidir ve çabuk üşürler, daima sıcaktan hoşlanırlar. 84 Endokrin Sistem Hastalıklarında Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları Prof. Dr. Fahri Bayram Gastrointestinal sisteme ait semptom ve bulgular: Bulantı, kusma, mide boşalmasında gecikme, barsak hareketlerinde yavaşlama, kabızlık, abdominal distansiyon, paralitik ileus, megakolon klinik tablonun ağırlığı ile orantılı olarak ortaya çıkabilir. Karaciğer genellikle normaldir, hafif büyüme de olabilir. Nadiren asit gelişebilir. Safra kesesi fonksiyonlarında yavaşlama bulguları tespit edilebilir. Diğerleri: Orta derecede anemi olabilir. iskelet sistemi gelişimi için tiroid hormonu şart olduğundan özellikle puberte öncesi dönemde başlayanlarda yaşına göre somatik gecikme saptanır. Hastalar iştahının az olmasına rağmen kilo aldıklarını ifade ederler. Kadın hastalarda âdet düzensizlikleri ve aşırı menstrüel kanamalar görülebilir. Hamilelik olsa bile düşük ihtimali artar. Erken doğum olabilir. Erkek hastalarda hipotiroidi impotans sebebidir. Hipertiroidide Semptomlar ve Klinik Dokuların herhangi bir sebeple yüksek konsantrasyonda tiroid hormonlarına maruz kalmasına tirotoksikoz, tirotoksikoz sebebi olarak tiroid bezinden aşırı olarak hormon sentezlenmesine de hipertiroidi denir. Hipertiroidi sebebi TDG, TNG, TMNG, daha seyrek olarak da uygunsuz TSH salgısı (TSH salgılayan adenom, trofoblastik hastalıklar) olabilir. Bunun yanında eksojen fazla tiroid hormonu alınması, tiroiditler, ektopik tiroid dokusu ve ilaçlar da tirotoksikoz yapan diğer sebeplerdir. Başlıca klinik bulguları: Genel semptomlar: Sıcaktan rahatsız olma, sinirlilik, kilo kaybı, aşırı terleme, iştahta artma, vücut ısısında artış. 85 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Kardiyovasküler sistem bulguları: Çarpıntı hissi, taşikardi, aritmiler, (en sık atrial fibrilasyon) vardır. Nabız hızı istirahatte ve uykuda değişmez, aynen devam eder, nabız basıncı artmıştır. Vakaların çoğunda kalbin dinlenmesiyle sistolik üfürüm duyulabilir. Baş-yüz muayene bulguları: Canlı ve dik bakışları vardır. Okülopalpebral asinerji ve okülofrontal asinerji vardır (lidlag ve lid retraksiyonu). Çift görme olabilir, Graves oftalmopatisi TDG'lı hastalarda mevcuttur. Proptozis (ekzoftalmi), periorbital ödem, konjuktival enfeksiyon, kemozis hastada tipik bir görünüm meydana getirir. Boyun muayenesinde: Hastaların % 95-98'inde guatr tespit edilir. Diffüz veya nodüler olabilir. Genellikle yumuşak kıvamda olup bazen sert pürtüklü olabilir. Boyundaki vaskülarite artışı da dikkati çeker. Vasküler pulsasyonlar görülür. Birçok vakada trill hissedilir ve üfürüm duyulur, üfürüm genellikle devamlıdır. Bazen de sadece sistolde duyulur. Cilt bulguları: Deri sıcak, ıslak ve nemlidir. Aşırı terleme vardır. Avuçlarda palmar eritem olabilir. Saçlar incedir ve kolay kırılır. Tırnaklar yumuşaktır ve kolay kırılır, tırnak altında deri ince ve parlak görülür. Solunum sistemi bulguları: Dispne hastaların en çok şikayet ettiği durumdur. Kalp yetmezliği ile ilgisi yoktur. Hastalar vital kapasitenin azalmasına bağlı olarak çabuk yorulur. 86 Endokrin Sistem Hastalıklarında Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları Prof. Dr. Fahri Bayram Sindirim sistemi: Hastalarda aşırı iştaha rağmen kilo kaybı vardır. Özellikle yaşlı hastaların az bir kısmında iştah artışı olmayabilir ve kilo alabilirler. Barsak hareketleri hızlanmıştır, sık dışkılama olur. Ancak ishal seyrektir, anoreksi, bulantı, kusma nadirdir. Bazı hastalarda karın ağrısı olabilir, seyrek olarak hepatomegali ve sarılık gelişebilir. Nöropsikiyatrik bulgular: Sinirlilik, tremor, emosyonel labilite, yorgunluk, uykusuzluk, huzursuzluk sıktır. Asteni ve hastaların tüm aktivasyonlarında azalma olabilir. Nadiren ajitasyonlar, manik, depresif, şizoid veya paranoid reaksiyonlarda görülebilir. Ağır vakalarda hastalarda adale güçsüzlüğü çok belirgin olup, yattığı yerden veya tuvaletten desteksiz kalkamazlar. Hastalarda hafif bir poliüri olabilir, oligomenore veya amenore görülebilir. Erkeklerde libidoda azalma ve jinekomastiye rastlanabilir. Tiroiditlerde Semptomlar ve Klinik Tiroid bezinde çeşitli enfeksiyöz olaylar veya otoimmün mekanizmalarla iltihabi hücre infiltrasyonu gelişmesi neticesi ortaya çıkan olaylara genel olarak tiroidit denir. Ağrısız, sessiz, postpartum tiroidit, akut süpüratif tiroidit, subakut granülomatöz tiroidit ve kronik tiroiditler başlıcalarıdır. Bunların bir kısmında hastanın müphem, genel semptomları ön planda olup tesadüfen tespit edilirken, bir kısmı gayet gürültülü bir tablo gösterir. Tiroiditlerde rastlanabilecek klinik bulguların başlıcaları şunlardır. • Akut süpüratif tiroiditte; ağrı hemen her vakada vardır. Tiroid bu vakalarda genellikle büyük ve hassastır, hastalar dokundurmazlar. Ağrı boyuna, kulaklara ve çeneye yayılmıştır. Tiroid üzerindeki cilt şiş ve kızarıktır. Yutma güçlüğü, konuşma güçlüğü ve yüksek ateş vardır. Bazen lokal olarak da şişlik olabilir. 87 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Özellikle erken dönemde hastalarda tirotoksikoz bulguları görülebilir, kilo kaybı, sinirlilik, aşırı halsizlik, eklem ağrıları olabilir. • Subakut granülomatöz tiroidit: Genellikle anamnezde bir üst solunum yolu enfeksiyonundan sonra gelişme hikayesi vardır. Kas ağrıları, halsizlik-iştahsızlık gibi genel semptomlarla başlar. En önemli klinik bulgu ağrı olup boyun hareketleri, yutkunma ve çiğnemekle artar. Ağrı kulaklara kadar yayılabilir, disfaji yapabilir. Kilo kaybı olabilir. Tiroid sert, hassas ve nodüler bir yapı gösterir. Genellikle bir bölgede daha belirgindir. Tirotoksik dönemde olan vakalarda sinirlilik, uykusuzluk, sıcaktan rahatsız olma, terleme v.b. belirtilerde olabilir. Akut süpüratif tiroiditten daha sık görülebilir. • Sessiz tiroidit (ağrısız postpartum tiroidit): Tiroid bezi ağrısız olup, orta sertliktedir. Orta derecede büyüktür. Ancak gebelikle ilişkilendirilirse akla gelebilir. Başlangıçta (tirotoksik dönemde) tirotoksikoz belirtileri bulunabilir. • Kronik otoimmün tiroiditler: Tanı çoğunlukla tesadüfen koyulur. Başlangıç dönemde guatr vardır (diffüz veya nodüler). Daha sonra hafiften ağıra kadar hipotiroidi belirtileri olabilir, tiroid sert ve ağrısızdır. • Riedel tiroidit: Genellikle 50 yaş üstündeki kadınlarda, nadir görülür. Palpasyonla tiroid sert ve etrafa yapışık tespit edilir. Trakea ve özofagusa yapışık olabilir. Hipotiroidi bulguları da ortaya çıkabilir. Tiroid Tümörlerinde Semptomlar ve Klinik Tiroid tümörlerinin çok büyük bir kısmı adenom olup malign olanlar azınlıktadır. Ancak hem adenomun hem de malign tümörün hemen tamamı nodül şeklindedir. Bundan dolayı tiroidde nodül tespit edildiğinde yapılacak ilk iş TÜAB'dır. Çünkü fizik muayene ile nodülün malign olup olmadığı anlaşılamaz, bazı özellikler malignite açısından işaret edici olsa bile kesin teşhis sitolojik-histopatolojik olarak konulmalıdır. Diğer yönden özellikle diferansiye tiroid kanseri şeklinde olan nodülleri fizik muayene ile benign nodüllerden ayırmak da mümkün değildir. Çünkü 88 Endokrin Sistem Hastalıklarında Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları Prof. Dr. Fahri Bayram ikiside yavaş büyür ve genellikle diferansiye tiroid kanserine sahip tiroid nodülleri T4 ile süpresyon tedavisi uygulanarak küçülebilir. Bu açıdan değerlendirildiğinde tiroid tümörlerindeki başlıca bulgular şunlardır: Vakaların hemen tamamında nodül vardır. Özellikle diferansiye tiroid kanserlerindeki nodüllerin bir kısmı uzun süre aynı şekilde kalabilir. Ancak hızlı büyüyen, ağrılı ve çevreye fikse bir nodül kitle varsa undiferansiye kanserler akla gelmelidir. Muayenede lenf nodları metastazı açısından araştırılmalıdır. Undiferansiye kanserlere sebep olan kitlelerde baskı hissi, yutma güçlüğü, ses kısıklığı, cilde infiltrasyon, kitlede kızarıklık, lokal hararet olabilir. Undiferansiye kanserler yanında primer tiroid lenfoması ve metastatik tümörler de aynı bulguları verebilir. PARATİROİD BEZİ HASTALIKLARI VE METABOLİK KEMİK HASTALIKLARINDA SEMPTOMLAR VE FİZİK MUAYENE BULGULARI Bu bölümde hiperparatiroidizm-hiperkalsemi, hipoparatiroidizm-hipokalsemi, osteoporoz ve osteomalazideki semptomlar ve fizik muayene bulguları anlatılacaktır. Primer Hiperparatiroidizmdeki (Hiperkalsemi) Semptomlar ve Klinik Primer hipoparatiroidizm (PHP); paratiroid bezlerden otonom olarak aşırı PTH salgılanması sonucu ortaya çıkan hastalık tablosudur. PHP'li hastaların bugün bir çoğu tesadüfen ve semptomsuz dönemde tespit edilmektedir. Ortaya çıkan belirti ve bulguların çoğu hiperkalsemi ile ilgilidir. Bunların başlıcaları şunlardır: • Dispepsi, iştahsızlık, bulantı, kabızlık, karında-epigastriyumda ağrı (peptik ülsere bağlı) gibi gastrointestinal sistem belirtileri 89 KLİNİK TANIYA GİRİŞ • Poliüri, noktüri, böbrek taşına bağlı böğür ağrısı, hematüri • Hipertansiyon • Derin tendon reflekslerinde hiperaktivite, vibrasyon duyusu kaybı • Eklem, kas ağrıları, halsizlik, yorgunluk • Dilde atrofi, fasikülasyonlar • Konjuktivit, korneada kalsiyum fosfat çökmesine bağlı lezyonlar • İleri dönemlerde böbrek yetmezliği gelişmişse buna ait belirtiler ve zihinsel aktivitelerde bozulma, amnezi, emosyonel dengesizlik, depresyon, uyku hali • Uzun süre hastalıkta kemik etkilenmişse kemik ağrıları, kemiklerde hassasiyet, kemik deformiteleri ve patolojik kırıklar. Hipoparatiroidizmde (Hipokalsemi) Semptomlar ve Klinik Parathormonun eksikliği veya etkisizliği sonucu ortaya çıkan tablodur. Tablodaki belirti ve bulguların tamamı hipokalsemiye ve onun etkilerine derecesine bağlıdır. • Halsizlik, yorgunluk, anksiyete • Ağız çevresinde, parmak uçlarında, uyuşma ve karıncalanma • Daha ağır durumlarda latent tetani, tetani ve epilepsiyi taklit eden nöbetler, adale krampları, karpopedal spazm, stridor, laringospazm Şüpheli durumlarda latent tetaniyi ortaya çıkarma testleri yapılır. Bunlar; Chvostek belirtisi: Yüzde fasiyal sinir üzerine (eksternal auditory meatus bölgesinde) refleks çekici ile vurulduğunda yüzde o taraftaki kaslarda (dudaklarda ve burun kanatlarında) kasılma çekilme olur. Bu test bazı insanlarda normal kalsiyum seviyesinde de pozitif olabilir. 90 Endokrin Sistem Hastalıklarında Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları Prof. Dr. Fahri Bayram Trousseau testi: Tansiyon aletinin manşonu kişinin sistolik basıncının 20 mm.Hg üzerinde 3-5' tutulursa ebe eli oluşur. Hatta ağır vakalarda tansiyon ölçümü sırasında bile ebe eli oluşabilir. Ebe eli; başparmakta addüksiyon metakarpofalengeal eklemlerde fleksiyon, interfalengeal eklemlerde ekstansiyon olmasıdır. • Papil ödemi, katarakt, görme bozukluğu • Hipotansiyon, bradikardi, nabızda ve kalpte dinlemekle aritmiler (atrial fibrilasyon) • Kalp yetmezliği bulguları; tedaviye dirençli kalp yetmezliğinde hipokalsemi akla gelmelidir. • Karın ağrısı, safra kesesi koliği, yutma güçlüğü, malabsorpsiyon bulguları • Dispne ve wheezing • Mental değişiklikler; irritabilite, paranoya, depresyon, psikoz • Çocukluk yaşta başlayan (otoimmün sebepli tablolar daha sıktır) mental retardasyon, diş gelişme bozuklukları, dişlerde çabuk çürüme, cilt ve tırnaklarda kandida enfeksiyonu, tırnaklarda deformasyon, kırılma, çizgilenme • Deride ve saçlarda kırıklık, saç ve kıllarda dökülme. Osteoporozda Semptomlar ve Klinik Osteoporoz hafif travmalarla bile kırık oluşumuna yol açacak ve kemiğin mekanik destek işlevini engelleyecek şekilde kemik kitlesindeki azalmadır. Hastalık çok ağır ve ileri olmadıkça veya patolojik kırık oluşmadıkça semptom vermez. • Genellikle ilk semptom patolojik kırık oluşmasıdır. Hasta bazen farkında olmayabilir. Genellikle vertebrada oluşan kırık sırttan başlayıp göğüse vuran bir ağrı şeklinde olduğundan kalp ağrısını taklit eder. Akla gelmezse fraktür tespit edilemez. Ağrı istirahatle azalır hareketle artar. • Hastalar zaman içinde boylarının kısaldığını ifade ederler. 91 KLİNİK TANIYA GİRİŞ • Dorsal kifoz tespit edilebilir. • Osteoporoza sebep olabilecek hastalık varsa ona ait bulgular bulunabilir. Osteomalazide Semptomlar ve Klinik Osteomalazi iskeletin mineralizasyonunun bozulması ile ortaya çıkan metabolik bir kemik hastalığıdır. Tablo epifiz kıkırdakları kapanmadan önce ortaya çıkmışsa raşitizmdir. Klinik olarak osteomalaziyi tanımak (hatta akla gelmezse düşünmek) çok zordur. Belirti ve bulgular hafiftir ve özgül değildir. Özellikle güneşten faydalanmama, aşırı örtünme ve bazı ilaçların kullanımı sorgulanırsa akla gelebilir. • Kemik ağrısı, kemiklerde duyarlılık, adale güçsüzlüğü ve zayıflığı • Oturulan yerden kalkmada, merdiven çıkmada zorluk • Tipik yürüyüş şekli (ördekvari) • Derin tendon reflekslerinde artış (özellikle hipokalsemisi varsa). PANKREAS HASTALIKLARINDA SEMPTOMLAR VE FİZİK MUAYENE BULGULARI Diabetes Mellitusta (DM) Semptomlar ve Klinik Tip 1 ve Tip 2 DM'de bazı farklar olmasına rağmen klinik bulgular ve semptomlar açısından ortaklaşa değerlendirilecektir, farklar yeri geldikçe vurgulanacaktır. Tip 1 DM'de başlangıç ve semptomlar ani-hızlı iken, Tip 2 DM'de hastaların çoğu semptomsuz olup tesadüfen ve hastalık ilerleyip semptomlar ortaya çıkınca teşhis edilebilirler. • Genel semptomlar; halsizlik, yorgunluk, kilo kaybı, sinirlilik • Poliüri, polidipsi, noktüri, polifaji 92 Endokrin Sistem Hastalıklarında Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları Prof. Dr. Fahri Bayram • Görme bozuklukları, bulanık görme • Parestezi, karıncalanma • Baş dönmesi, göz kararması • Ortostatik hipotansiyon • Kronik deri enfeksiyonları, kaşıntı, özellikle kadınlarda vajinal meme bölgesinde mantar enfeksiyonları (kronik vulvovajinit) • Erkekte impotans • Tip 2 DM'li hastalar genellikle obezdir • Hipertansiyon özellikle Tip 2 hastalarda sıktır • Hastalarda komplikasyonlar gelişmişse bunlara ait semptomlar (böbrek yetmezliği, diyabetik ayak, koroner arter hastalığı, görme bozuklukları gibi) • Tip 1 DM'li hastalar genellikle zayıftır, ani ve hızlı kilo kaybı vardır • Tip 1 DM'li hastalarda enürezis, gelişme geriliği, okul başarısında düşme olabilir • Tip 1 DM'li hastalarda ketoasidoz koması belirtileri; anoreksi, kusma, nefesin aseton kokması, dehidratasyon bulguları, kusmaul solunumu vb. Hipoglisemide Semptomlar ve Klinik Hipoglisemi sık karşılaşılan acil bir durumdur. Hipoglisemiyi bir hastalık olarak değil bir laboratuvar bulgusu olarak değerlendirmek gerekir. Birçok hastalığın seyri sırasında ortaya çıkabilir. Ancak hepsinde klinik bulgu ve seyirler aynıdır. Semptomlarda dikkat edilecek bir nokta hipogliseminin ani veya yavaş gelişmesidir. Ani düşme olan durumlarda semptomlar daha yüksek kan şekeri değerlerinde ortaya çıkarken yavaş kronik düşüşlerde semptomlar daha düşük kan şekeri seviyelerinde görülür. Semptom ve bulguların başlıcaları; • Terleme, titreme, açlık hissi • Taşikardi, çarpıntı • Anksiyete, sinirlilik 93 KLİNİK TANIYA GİRİŞ • Solukluk, üşüme hissi, soğukluk • Bulantı, kusma • Baş ağrısı • Bulanık, çift görme • Konsantrasyon güçlüğü • Parestezi • Davranış değişiklikleri • Ağır ve uzun devam eden tablolarda afazi, hemipleji, körlük, konvülziyonlar ve koma Diğer Pankreas Hastalıklarında Semptomlar ve Klinik Pankreasın endokrin ve ekzokrin olmak üzere iki tür fonksiyonu bulunmaktadır. Ekzokrin fonksiyon genellikle sindirim ile ilgili iken endokrin fonksiyonlarda rol oynayan insülin, glukagon, somatostatin gibi hormonlara ait bazı hastalıklarda ortaya çıkabilir. Bunlar çok çeşitli semptomlarla karşımıza gelir. • Epigastriumda inatçı tekrarlayıcı ülser ağrısı; Gastrinomada görülür. • Bol sulu ishal, halsizlik, yorgunluk; Vipomada görülür. • Bacaklarda ve perinede gezici nekrotizan dermatit, anemi, görme bozuklukları; Glukagonomada görülür. • Flushing, ishal, hipotansiyon, halsizlik, bronşiyal astım, artrit; pankreas karsinoidlerinden (ve diğer karsinoidlerden) salınan maddelerin sistemik dolaşıma geçmesi ile ortaya çıkan karsinoid sendrom belirtileridir. • Abdominal ağrı-kilo kaybı; pankreasın hemen bütün tümörlerinde görülebilir. • Malabsorbsiyon, diyabet semptomları, ishal, karın ağrısı; Somatostatinomalarda görülür. 94 Endokrin Sistem Hastalıklarında Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları GONAD HASTALIKLARINDA SEMPTOMLAR VE Prof. Dr. Fahri Bayram FİZİK MUAYENE BULGULARI Gonad hastalıklarındaki klinik bulgular testis ve overlerle ilgili olarak ayrı ayrı ele alınacaktır. Puberte öncesi semptomlardan erişkinle ilgili olanları anlatılacaktır. Testis Hastalıklarında Klinik Sağlıklı yetişkin erkekte pubik kıllar ve yüz kıllanması mevcuttur. Erkek tipi adale yapısı, saç alın çizgisi, ses tonu vardır. Vertex-pubis/pubis-topuk oranı < 1'dir. Kulaç boyu ile boy arasındaki mesafe 5 cm'yi geçmez. Penis ve skrotum beklenen büyüklükte ve pigmentasyondadır. Testis volümü 20-25 ml civarındadır. Hipogonadizmde klinik • Infertilite. • Puberte öncesi ise önükoid yapı (VP/PT > 1, kulaç boyu boydan 5 cm fazladır). • Penis ve skrotum küçüktür. • Testisler prepubertaldir. Puberteden sonra oluşmuşsa yumuşak ve atrofiktir. • Libido ve potenste azalma. • Puberte öncesi gelişmişse sekonder cinsiyet karakterleri gelişmez (ses kalınlaşması, adale yapısı, testis, penis, skrotum, aksiler ve pubik kıllanma, alın ve saç çizgisi). • Puberte sonrası gelişmişse kıllar zamanla azalır, seyrekleşir. Ağız ve göz çevresinde zamanla kırışıklıklar oluşur. • Skrotumda testis yoksa mutlaka inmemiş testis aranmalıdır. • Jinekomasti, androjen eksikliği olabilir. • Testis büyüklüğü ve kıvamı mutlaka incelenmeli, tümör açısından değerlendirilmelidir. Testiste kitle, ağrı ve jinekomasti dikkat çekicidir. Varikosel, hidrosel değerlendirilmelidir. 95 KLİNİK TANIYA GİRİŞ • Erkek çocukta epispadias, hipospadias, inguinal bölgedeki kitleler testis dokuları açısından araştırılmalıdır. • Sekonder cinsiyet karakterlerinin tam olduğu boyu kısa olan çocuklar puberte precox (erken puberte) açısından incelenmelidirler. Over Hastalıklarında Klinik Hastalarda en önemli problem âdet görememe (amenore) ve menstrüel siklus bozukluklarıdır. Bunların overle ilgili ve over dışı çok çeşitli sebepleri mevcut olup anamnez ve fizik muayene ile çoğunda ayırıcı tanıya gidilir. • Dismenore oldukça sıktır (% 50). Ağrı bazen şiddetli ve kolik tarzda olabilir. Bulantı, ishal ve baş ağrısı ile birlikte bulunabilir. • Menstrüasyon döneminde (luteal fazda) özellikle stresli kadınlarda görülen hastanın kendini iyi hissetmemesi durumu premenstrüel sendrom olarak değerlendirilir. Bitkinlik, sinirlilik, anksiyete, depresyon, emosyonel labilite, uykusuzluk, iştahta azalma vb. semptomlar olabilir. • Menoraji, hipomenore, polimenore, menometroraji, oligomenore sorgulanmalıdır. • Sekonder cinsiyet karakterlerinin gelişmemesi: Prepubertal meme, kıllanma azlığı, kadın tipi vücut yapısı olmaması durumunda çeşitli sebepler aranmalıdır. • Amenore; hiç âdet görmeme (primer) veya bir müddet âdet gördükten sonra herhangi bir hamilelik- emzirme vb. diğer sebepler olmadan en az 6 ay âdet görememe (sekonder) şeklinde olabilir. Amenore değişik yaklaşımlarla incelenmelidir. • Virilizm özellikle androjen salgılayan over tümörlerinde görülür. Kadında erkek tipi sekonder cinsiyet karakterlerinin gelişmesidir. Amenore, hirsutizm, seste kalınlaşma, akne, memelerde atrofi başlıca bulgulardır. • Klitoromegali tespit edildiğinde akla konjenital adrenal hiperplazi ve over tümörleri gelmelidir. 96 Endokrin Sistem Hastalıklarında Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları • Prof. Dr. Fahri Bayram Hirsutizm fertil çağdaki kadınlarda en sık görülen tablolardandır. Kadında normalde bulunmayan yerlerde erkek tipi kıllanma olmasıdır (yüz, çene, bıyık, göğüsler, göbek, alt ve üst karın, sırt, uyluklar gibi). Çok çeşitli sebepleri vardır. Polikistik over sendromu, çeşitli ilaçlar, konjenital adrenal hiperplazi, prolaktinoma, Cushing sendromu, adrenal ve over tümörleri gibi. Herhangi bir sebep olmadan da görülebilir (idiyopatik hirsutizm). Hirsutizm vücutta bölge ayırt etmeden ortaya çıkan yaygın kıllanmadan (hipertrikoz) ayrılmalıdır. LİPİD METABOLİZMASI BOZUKLUKLARINDA SEMPTOMLAR VE KLİNİK Hiperlipidemiler (hiperlipoproteinemiler) primer (familyal) veya sekonder olarak karşımıza çıkabilir. Klinik tablo bazı özel durumlar dışında farklılık göstermez. Genellikle klinikleri asemptomatiktir, çoğunlukla tesadüfen veya eşlik eden hastalık incelenirken teşhis koyulur. • Aterosklerotik kalp hastalığına (KAH, ASKH) bağlı semptomlar en ciddi ve sık rastlananıdır. Stabil angina pektoristen, akut miyokard infarktüsü (MI) ve ani ölüme kadar spektrum gösterirler.Özellikle familyal hiperkolestrolemilerde (FH) 40 yaşın altında görülür ve fatal olabilir. • Ksantomalar deri ve subkutan dokuda lipid depolanmasıdır. Genellikle kol ve bacakların ekstansör yüzlerinde, kalçada, tendonlarda sarımsı-kırmızımsı renkte kabarıklıklar, sarı-kavuniçi renkte olabilir. Özelliklerine göre erüptif ksantomalar, palmar-plantar ksantomalar, tendinöz ksantomalar olabilir. FH’lar için uyarıcı olabilir. • Özel ksantoma şekli göz çevresinde, kaşlarda ksantelazma veya gözde arkus kornea şeklinde görülebilir. • Bazen özellikle çok yüksek trigliserid seviyelerinde akut pankreatit tablosu (şiddetli ağrıyla) veya özgül olmayan karın ağrısı olabilir. 97 KLİNİK TANIYA GİRİŞ • Hastalarda eşlik eden diğer hastalıklara (DM, KAH, hipertansiyon, hipotiroidi, nefrotik sendrom vb.) ait semptomlar da bulunabilir. OBESİTEDE SEMPTOMLAR VE KLİNİK Son yıllarda sıklığı gittikçe artan ve bütün dünyada bir halk sağlığı problemi olan obesiteyi değerlendirmek için çok çeşitli ölçütler vardır. Obesite yaşa ve boya göre hesaplanan ideal kilodan fazla kiloda olmak diye tanımlanabilir. Vücut Kitle İndeksi [Ağırlık (kg)/Boy (metrekare)] değerlendirmede en çok kullanılan yöntem olup ideali 20-25 kg/metrekaredir. Bunun genel olarak 30 kg/metrekareye kadar olan overweight (tombul, balık etinde) kabul edilmekte, 30 kg/metrekare önemli, 40 kg/metrekarenin üzeri morbid obesite kabul edilmektedir. Obesitenin çok çeşitli sebepleri vardır. Ailesel, endokrinolojik, diyete bağlı, inaktiviteye bağlı, hipotalamik, ilaçlara bağlı vb. Bu açıdan obesiteyi değerlendirirken anamnezde bu sebepler dikkatle sorulmalı ve ayırıcı tanı yapılmalıdır. • Muayenede hastanın VKI'si hesaplanmalıdır. • Obesite yaygın veya santral olabilir. • Eşlik eden hastalıklara ait bulgular aranmalı, değerlendirilmelidir. • Hipertansiyon, hirsutizm, akantozis nigrikans, strialar, ksantoma vb. bakılmalıdır. PÜRİN METABOLİZMASI BOZUKLUĞUNDA SEMPTOMLAR VE KLİNİK Pürin metabolizması bozukluklarından en sık karşılaşılanı ve en iyi bilineni gut hastalığıdır. Gut hiperürisemi ve monosodyum fosfat kristallerinin depolanması sonucu gelişen klinik bir sendromdur. Her hiperürisemide gut tablosu oluşmaz. Gut hastalığında klinik bulgular şunlar olabilir: 98 Endokrin Sistem Hastalıklarında Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları • Prof. Dr. Fahri Bayram Akut gut artriti genellikle alt ekstremitede ve tipik olarak da vakaların %50'sinde ayak başparmağı metatarsofalengeal eklemde olur (podogra). Ayak bileği, topuk, diz, el bileği, parmak ve dirsekte olabilir, eklem kırmızı, şiş, belirgin ağrılıdır. • Tofüsleri uzun süre tedavi edilmemiş hastalarda, kristallerin birikmesiyle oluşan lezyonlar (kıkırdak, sinovyal membran, tendon ve yumuşak dokular) ülserleşmiş olabilir. • Nefrolitiyazis ve böbrek yetmezliğine bağlı belirtiler olabilir. • Hastalar genellikle obez ve hipertansif dislipidemik değerlere sahip olup diğer metabolik hastalıklarla birlikte olabilir. 99 GÖĞÜS MUAYENESİ Prof. Dr. Mustafa Özesmi Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı İyi bir anamnez için iyi bir iletişim gereklidir. Bu, hastayı karşıladığımız ilk anlarda oluşur. Hastanızı kalkarak kapıda karşılayınız. Merhabalaşma, tanışma safhasını çok önemseyiniz. Güler yüz, samimi davranış ve sözlerle başlayınız. Alçak gönüllülük ülkemizde çok geçerlidir. Bu arada hastanızın karakterini ve ruh halini kavramaya çalışın. Duruma göre son derece ciddi veya şakacı olabilirsiniz. İyi bir fizik muayene için çok iyi bir anamnez gerekir. Başvuru sebebinin öyküsünü alırken hastanın size söylemek için hazırladığı, kendince çok önemli olan şeyleri anlatmasına zaman ayırıp olanak sağlanmalıdır. Bu iletişim ve güveni artırdığı gibi size hastanızı genel gözlemleme fırsatı verir. Bazen o kadar güzel anlatırlar ki, size sadece hastalığın isminin yazılması kalır. Başvuru öyküsü tamamlandıktan sonra belirli bir sıra ile anamnez tamamlanmalıdır. Kafanızda bir teşhis veya teşhisler belirmeden muayeneye kalkmayınız. Vücut bir bütündür. Solunum sistemi muayenesi yanında tüm vücudu kapsayacak sistemik fizik muayene yapılmalıdır. Belki anamnezde bazı şeyleri sormamış, unutmuş olabilirsiniz. Fakat hastanın herhangi bir organını muayene etmemiş olmak tıbbi hatadır. Fizik muayenede belirli bir sıra takip edilmelidir. Bazı hekimler hastanın şi kayet ettiği yerden başlamayı önerirlerse de bunda sakıncalar vardır. Belli bir patoloji bulunduğunda buna takılıp sistemik muayenede bazı hususlar ihmal edilebilir. Oysaki tanıyı koyduracak bulgu vücudun bir başka organında olabilir. Bu nedenle fizik muayenenin sistemik ve eksiksiz olması için daima belirli bir sırayı takip etmenizi öneririm. Tabiidir ki hastanın şikayet ettiği bölge mutlaka görülüp dikkatle muayene edilmelidir. 101 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Her tıp disiplininde olduğu gibi solunum sisteminde de muayene hasta kapıdan girdiğinde başlar. Hastanın posdürü, yürüyüşü, oturuşu, konuşma şekli, yüz ifadesi, solunum şekli anamnez esnasında izlenir. Hastanın genel görünümü ve cilt rengi hemen malign bir hastalığı, kronik böbrek, miks ödemi; baston yuttu görünümü “Gövdenin öne doğru eğilmiş postürü ve blok halinde dönmesi” romatoid spondiliti akla getirir. Piknik vücut yapısı, siyanoz, hafif dışarıya çıkmış kanlı gözler B tipi KOAH’ı, astenik, dispneik yürüyüş, ellerini beline dayamış şekilde hafif öne eğilmiş duruş, ağzını büzerek uzun ekspiryum A tipi KOAH’ı teşhis ettirir. Bu hastalar sandalyenin hemen ucuna, ellerini dizlerine dayayarak oturur. Yardımcı solunum kaslarını kullanarak nefes alıp dudaklarını büzerek nefes verirler. Göğüs Muayenesi Cümleleri kısa kısa kurup veya yarıda bırakıp nefes alma ya da kelime kelime konuşma nefes darlığının ağırlığını bize gösterir. Ses kısıklığı nervüs rekürrens tutulumunu (CA, Tbc, sarkoidoz) larenjiti (akut larenjitis, Tbc, larinks CA), burundan konuşma sinüziti ve sinüzitle birlikte olan göğüs hastalıklarını (astım, Wegener granüloması, bronşektazi, vb.) düşündürmelidir. Ateşli, balgamlı bir hasta öksürdüğünde ortama kötü kokular yayılıyorsa aneorop enfeksiyon teşhisini koydurur. Hasta muayeneye alındığında son derece önemli vital fonksiyonları göste ren nabız, solunum sayısı, kan basıncı ve ateş mutlaka hekim tarafından ölçülüp kaydedilmelidir. Nabız ve kan basıncı çift koldan alınmalıdır (Takayasu, torasik outlet, arteriyel oklüzyon). İstirahat halinde normal bir erişkin dakikada 8-14 kez nefes alır. 102 Göğüs Muayenesi Prof. Dr. Mustafa Özesmi Eller her organ hastalığında değişik özelliklere sahiptir. Ellere bakarak hastanın mesleği, (Resim 1) kan, kalp, endokrin (Resim 2) gastrointestinal system hastalığı ve tabii akciğer hastalığı teşhis edilebilir (Resim 3 a,b,c,d,e). Solunum sistemi muayenesinde de eller, parmaklar, tırnaklar, el cildi, çizgileri dikkatle muayene edilmelidir. Resim 1. Halı dokuyan bir kadının elindeki tipik nasırlaşma. Resim 2 (a) ( b) Resim 2a ve b. Tüberküloz nedenli Addison hastası ellerde ve yüzde pigmantasyon ile sternium üzerinde fistül sekeli. 103 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Resim 3a. Osler-Weber-Rendu hastalığında parmak uçlarında talenjektaziler. Resim 3 b1-2. Raynaud hastalığında parmak uçlarındaki atrofi. Resim 3 c1-2. Bir bronşektazi olgusunda altı parmak anomalisi ile birlikte çomak parmak. 104 Göğüs Muayenesi Prof. Dr. Mustafa Özesmi Resim 3 d1-2. Akciğer kanserinin neden olduğu hipertrofik pulmoner osteo-artropati. Bilek eklemlerinde şişme ve tırnak yataklarındaki şuktüasyon veren şişme tipiktir. Resim 3 e. Dupuytren kontraktürü. Erkeklerde daha sık görülen bu anormallik elle çalışan işçilerde, DM ve sirozda oluşabilir. İnce tremor KOAH ve astımlı hastalarda beta mimetiklerin ve ksantin türevlerinin yan etkisi olabilir. Şepping tremor KOAH’lı hastalarda CO2 retansiyonuna işaret eder. El bilekleri, metatarsofalangeal ve falangeal eklemlerdeki değişiklikler çok önemlidir (romatoid artrit, SLE). Cildin kalınlığı, parmak uçlarındaki atrofi (miksödem, skleroderma). Cildin incelmesi, cilt altı kanamaları hastanın uzun süredir steroid aldığını, işaret parmaklarındaki sarı-siyah renk sigara içiminin ağırlığını gösterir. Tek taraflı renk değişikliği veya ödem (arteriyel tıkanma, VCSS, meme Ca nedeniyle lenf disseksiyonu) önemlidir. El içi çizgilerinde solukluk, kaşık tırnak anemiyi, koyulaşma ve pigmentasyon tüberkülozlu bir hastada Addison hastalığını çağrıştırmalıdır. Tenar hipotenar kaslardaki atrofi, periferik nöromiyopatiyi (KOAH, CA, DM) hatırlatmalıdır. Ateşli hastalarda tırnak değişiklikleri, psöriyazisi tırnak altı dokusunda hipertrofiyi (SLE), splinter hemorajiyi 105 KLİNİK TANIYA GİRİŞ (SBE), hemoptizili bir hastada talenjektazileri (Osler-Weber Hastalığı) akla getirir. Plörezili bir hastada sarı tırnak (sarı tırnak sendromu), primer veya sekonder Rayno hastalığında parmak ve uçlarda nekroz, atrofi olduğu bilinmeli ve aranmalıdır. Çomak parmak, bronşektazi, Ekstrensek Alerjik Alveolitis (EAA), akciğer apsesi, intertisyel fibrozis, hepato-pulmoner sendrom ve akciğer Ca gibi pek çok solunum sistemi hastalığında olur. Konjenital olabileceği de bilinmelidir. Bundan sonra hastanın saçından ayak tırnağına veya tersi istikamette sırayla tüm vücudu muayene edilir. Saçlardaki dökülme sitostatik kullanımında, lokal alopesi SLE (Resim 4 a1) ise steroid kullanımında oluşur. Saçların seyrek ve sert olması miksödemi akla getirebilir. Saç dökülmesi ve astım ile birlikte ellerde ebe eli oluşuyorsa hipoparatiroidi hatırlanmalıdır. Yüzde aydede yüzü, akne, kıllanma genellikle astım veya bir başka nedenli steroid kullanımına bağlı olabildiği gibi, paraneoplastik sendrom olarak da oluşabilir. Günümüzde çok nadir olsa da iki defa başıma geldiği gibi, yakın zamanda travma veya yaralanma, diş operasyonu ya da kötü şartlarda opere edilen ve bol sekresyonla karakterli solunum sıkıntısı olan hastalarda Risus sardonicus ve Trismus tetanozu akla getirmelidir. Resim 4 a1-2. SLE’li bir hastada saç dökülmesi (alopecia), burun ve yanaklarda cilt lezyonları. 106 Göğüs Muayenesi Prof. Dr. Mustafa Özesmi Resim 4 b1-2. SLE’de tipik kelebek şeklinde cilt lezyonları. Burnun iki yanında kelebek şeklinde döküntü SLE’yi (Resim 4 b1-2), burun ve kulak gibi kıkırdak doku içeren bölgelerdeki cilt lezyonları lupus vulgarisi (Resim 5), yüzde parlak kırmızı lezyonlar lupus pernioyu (sarkoidozis) düşündürmelidir. Alında sertlik, ince burun, büzük dudak sklerodermayı hemen akla getirebilir. Yine kaşlarda dökülme SLE’yi düşündürmelidir. Çökük semer şeklinde burun sifiliz (Resim 6), Wegener granüloması, diskondroplaziyi akla getirmelidir. Fasiyal paralizi, abdusens felci (Resim 7) gibi tek veya çift taraflı kafa çifti felçleri sarkoidozis, tüberküloz veya kriptokok menenjitini düşündürüp araştır maya yöneltir. 107 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Resim 5. Ağız çevresi ve kaş ucunda cilt tüberkülozu (lupus vulgaris). Resim 6a ve b. Sifiliz sekeline bağlı semer burun ve ağız tavanı harabiyeti. Çift taraflı pitozis, yutma zorluğu, nefes darlığı, myastenia gravis veya psödo miyastenik sendrom mediastinal bir tümörü (timoma) veya bir başka malignite nedenli paraneoplastik sendromu düşündürmelidir. Enoftalmi, pitoz, miyosis tek taraflı terleme azlığı (Horner sendromu) pancoast tümörünü veya boyun sempatiklerinin tutulumunu düşündürür (Resim 8). Çift taraflı lakrimal bezlerde büyüme, parotis ve çene altı tükürük bezlerinde şişme (Mikulicz sendromu) lenfoma veya sarkoidozda görülür. KOAH’ta spontan veya alınan ilaçlara bağlı parotis bezlerinde büyüme sık görülür (Resim 9). 108 Göğüs Muayenesi Prof. Dr. Mustafa Özesmi Gözler, eller kadar teşhiste bulgu veren organlardır. Her hekim mutlaka dikkatle incelemelidir. Kaşlarda dökülme SLE ve leprada olur. Bifussür, böbrek hastalığının, göz etrafında ödem ve menekşe rengi dermatomiyozitisin belirtisidir. Resim 7. Kriptokok menenjitine bağlı sol fasiyal paralizi. Resim 8. Pancoast tümörüne bağlı iki Horner sendromu a) sağ, b) sol. Resim 9. B-tipi KOAH olgusunda çift taraşı parotis bezi büyümesi. 109 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Bu akciğer kanserinde sık görülen bir paraneoplastik sendromdur. Göz kuruluğu keratit primer veya sekonder Sjögren sendromunu; konjunktivit, astım, Wegener granülomasını; iritis, üveitis, iridosiklit Tbc (Resim 10), sarkoidoz ve Behçet hastalığını çağrıştırmalıdır. Konjunktival kanamalar spontan, öksürükle ya da hipertansiyon nedeniyle olabilir. Peteşiyal kanamalarda SBE de aranmalıdır. Resim 10. Tüberkülozlu bir hastada şiktenüler konjunktivit. Resim 11. Osler-Weber-Rendu hastalığında yanaklar, dudaklar ve dilde talenjektaziler. Gözdibi muayenesinde göğüs hastalıklarında da kesin tanı koydurucu bulgular tespit edilebilir (yağ embolisi, miliyer Tbc, SLE, orak hücreli anemi, DM). Alerjik riniti olan hastalarda konka hipertrofisi, polip; mucoviscidoziste polip; mucor micoziste kanlı akıntı, sinizütte sinobronşiyal sendrom ve bronşektazide cerahatlı akıntı, sifiliz ve Wegener granülomatozunda septal perforasyon, Osler Weber hastalığında talenjektazi bulunur. Kulak memelerinde siyanoz hipoksiyi, deformiteler diskondroplaziyi, devamlı otitis medya histiyositozisi, yukarıda değinilen cilt lezyonları Tbc’yi düşündürür. 110 Göğüs Muayenesi Prof. Dr. Mustafa Özesmi Resim 12. Addison hastalığında yüzde ve dilde pigmentasyon. Resim 13. Boyunda adenit tüberküloz sekelleri. Alt veya üst dudakta anjionörotik ödem şeklinde şişme, atopiklerde sıktır. Astımlılarda olabilir. Larenks ödemi için alarm olmalıdır. ACE inhibitörü alanlarda özellikle dikkat edilmelidir. Dudaklarda herpes ateşli hastalıklarda özellikle pnömonide sıktır. Osler Weber hastalığında dudaklarda talenjektaziler olur (Resim 11). Siyanoz dudaklarda ve ağız içi mukozasında kolaylıkla tespit edilebilir. Ağız içinde pigmantasyon Addison hastalığının bulgusu olabilir (Resim 12). Aftlar alerjik hastalıklarda sık olursa da Behçet hastalığının diğer komponentlerini araştırılmalıdır. Mukozadaki peteşiyal kanamalar sepsiste ve SBE’de, ağız içi ve farenkste kandida debilizan hastalıklarda olur (HİV, üremi, DM, SLE). Ancak geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, astımlılarda inhale steroidlerle de oluşmaktadır. İnatçı öksürüklerde retrofarengeal akıntı dikkatle aranmalıdır. 111 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Dilde anemilerde (Hunter dili), ilaçlara (metranidozal-siyah renk) bağlı de ğişiklikler olabilir. Tbc ülserleri tespit edilebilir. Büyük olup ağza zor sığan dil miksödem ve amiloidozisi düşündürmelidir. Boyunda Tbc adenit (Resim 13) veya sekelleri ülkemizde sıktır. Venöz dolgunluk aranmalıdır. Boyunda şişlik, venlerde dolgunluk, yüzde şişme ile beraber ise VCSS düşünülmelidir. Resim 14. Nörofibramatoziste (Recklinghausen) pigmantasyon ve polipler (fibrom). Resim 15. Tüberküloz nedenli kaşeksi, osteomiyelit ve Ampiyema necessitatis sekelleri 112 Göğüs Muayenesi Prof. Dr. Mustafa Özesmi Triküspit yetmezliğinde jugüler vende pulsasyon görülür (A dalgası). Boynu kısa, obez ve horlaması olanlarda OSAS akla gelmelidir. Hekim boynu mutlaka hastanın arkasına geçip iki eliyle palpe etmelidir. Troidin durumu, retrosternal bölgeye inip inmediği araştırılmalı, suproklaviküler bölgede lenf bezi olup olmadığı, servikal kosta olup olmadığı araştırılmalıdır. Burada tespit edilen bir lenf bezinin aspirasyonu veya çıkarılması ile pek çok akciğer hastalığının kesin tanısı konduğu gibi (Tbc, sarkoidoz, akciğer Ca, lenfoma) evresi de tayin edilmiş olur. Toraks muayenesi de belirli bir sıra takip edilerek yapılmalıdır. 1. İnspeksiyon 2. Palpasyon 3. Perküsyon 4. Oskültasyon Bu yöntemlerle tespit edilen bulguların hepsi birlikte değerlendirilmelidir. Örneğin, pnömotoraks ve plevral sıvıda oskültasyonda duyulan sesler ve vibrasyon torasik azalmış veya yok olmuştur. Fakat perküsyonda pnömotoraksta timpanik ses veya hipersonorite, plevral sıvıda matite vardır. Fizik muayene okunarak öğrenilse de bu bir ezber olur. Fizik muayene uygulamadır. O nedenle burada yazılanlar uygulamada yol göstericidir. Ne kadar çok hasta muayene edilir, öğrenilenler uygulanır, tecrübeli hekimlere danışılarak doğrulanır ise staj o derece yararlı olur. Stajyer öğrenci kliniğe çıktığında o zamana kadar öğrendiklerini uygulamaya başlayacaktır. Vaktini servislerde geçirmelidir. Önce izlemeli, sonra uygulamalı, bulgu ve teşhislerini öğretim görevlileri ve üyelerine danışarak, tartışarak kontrol etmeli, yanlışlarını düzeltmelidir. 113 KLİNİK TANIYA GİRİŞ İNSPEKSİYON Önce toraksın yapısı incelenir. Sonra fonksiyonlar ve sesler. Cilt nasıldır? Döküntü, pigmentasyon, damarlanma, nedbe (iz) aranır. Kafeole ve polipler nörofibromatozisi (Resim 14) (Recklinghausen hastalığı), kemer şeklinde, belkemiğinden ön tarafa yayılan büller zonayı, ciltte venöz bir damar enşamasyonu Mondor hastalığını, kollaterallerde artma VCSS’yi teşhis ettirir. Operasyon nedbesi anamnezle birleştiğinde daha önceki hastalığı; bir fistül veya apse ağzı tbc, ampiyema necessicatis (Resim 15,16) teşhisi koydurur. Sternium üzerindeki bir spider anjioma sirozu, dolayısıyla hepatopulmoner sendrom veya poliserozit sanılan plevral mayi ve asidin nedenini ortaya çıkarabilir. Bundan sonra göğsün yapısı incelenmelidir. Simetrik mi, belirli bölgelerde anormallik var mı, göğsün orta kısmı dışarıya doğru çıkmış mı, pektus karinatum (kuş göğsü, güvercin göğsü) var mı? Bu anomali ~%0.1 oranında görülen estetik görünüm haricinde problem yaratmayan bir durumdur. Pektus ekskavatum ise güvercin göğsünün aksine göğsün içeriye doğru çökmesidir. Çeşitli tip ve derecede olmak üzere ~%0.3 civarında olup ~%10 olguda restriktif tipte solunum fonksiyon bozukluğu olursa da çok önemli değildir. Yapılan ameliyatların çoğu estetik sebeple yapılır. Göğsün bir yarısının çökmüş olması çoğunlukla plevral kalınlaşma, atalektazi gibi durumlarda oluşur. Torasik omurgadaki anormallikler önemlidir. Eskiden daha sık rastladığımız, son zamanlarda azalan Gibozite oldukça sivri dar açılı kifoz mutlaka Tbc’yi düşündürmelidir. Kifoz yaş ilerledikçe artan Marfan sendromunda da görülebilen ve çok önemli olmayan bir 114 Göğüs Muayenesi Prof. Dr. Mustafa Özesmi anormalliktir. Ancak kifoskolyozis doğumsal sebeplerle oluşur ve çoğunlukla restriktif ve obstrüktif solunum fonksiyon bozukluğu yapar. Bu hastalarda genç yaşta solunum yetmezliği kor pulmonale gelişir. Fıçı göğsü dediğimiz ön-arka çapın artması interkostal mesafelerde genişlemeyle birlikte amfizem de görülür. Göğsün herhangi bir yerinde kitle veya tümör olup olmadığı aranmalıdır. Erkeklerde, fakat özellikle kadınlarda memeler görülmeli ve fistül, kitle, meme amputasyonu, erkeklerde jinokomasti meme başı pigmentasyonu kaydedilmelidir. Bazen pektoralis majorların doğumsal olarak gelişmediği (Poland sendromu) bilinmeli ve kaydedilmelidir. Bundan sonra solunum ritmi, şeklinin abdominal mi, torakal mi olduğu, ceynstokes yükseklik, kafa içi problemleri, kalp yetmezliği vb., kusmaul solunum böbrek yetmezliği-üremi, DM, ketoacidozisi, Biot tipi solunum menenjit, ensefaliti, apnelerin oluşması OSAS’ı, zaman zaman iç çekme ve ciğerlerine nefes dolduramamaktan yakınma anksiyeteyi, hiperventilasyonla birlikte, ebe eli ve uçlarda uyuşma respiratuar alkalozu düşündürüp teşhis için gerekli tetkiklerin yapılmasında yol göstericidirler. Hekim hipoparatiroidinin astım kliniği ve ebe eliyle gelebileceğini unutmamalıdır. İnspirasyon esnasında yardımcı solunum kaslarının kullanımı ve burun kanallarının açılması nefes darlığını çağrıştırmalıdır. Solunum esnasında çıkan sesler Wheezing ekspiryumda duyulur, küçük hava yollarının darlığını gösterir. Stridor, kornaj inspiryumda duyulur, interkostal bölgelerde çekilme ile beraberdir. Büyük hava yollarının daraldığını gösterir. 115 KLİNİK TANIYA GİRİŞ PALPASYON Önce tüm toraks cildini ve cilt altını palpe ediniz. Ele gelen bir kitle veya ağrılı bölge tanıda çok faydalı olabilir. Cilt altı amfizemi hissedilebilir. Bu mediastinal amfizem veya tüp takılmış hastalarda hissedilir. Enflamasyonlu bir bölgede gaz yapıcı bakteri enfeksiyonunu teşhis ettirir. Bir kitle malignite, aşırı yumuşak elastik bir cilt Ehler Danlos veya kutis laksa dolayısıyla bir bronşektazi tanısını koydurabilir. Kosto-kondral eklemde şişlik ve ağrı Tietze hastalığında olur. Vokal kortlardan kaynaklanıp göğüs duvarına ulaşan ses titreşimlerinin elle hissedilmesine vokal fremitus diyoruz. Bunu iyi hissedebilmek için hastaya “R” lerin fazla olduğu kelimeler söyletilir (Kırk-kırk bir, araba, Bornova). Akciğer havalanmasında artma (amfizem, pnömotoraks), titreşimde azalma, katılaşma (pnömoni) artma, mayi ve atalektazi azalma yapar. Bu iki el ile araştırıldığı gibi tek elle de yapılabilir. Tek el titreşimlerdeki farkı daha iyi ayırır. Toraks muayenesinde subraklaviküler ve aksiller bölgeler LAP yönünden mutlaka palpe edilmelidir. İnspeksiyonda değindiğimiz gibi memelerin palpasyonu da kesinlikle unutulmamalıdır. Hasta nefes alıp verirken göğsün her yerini palpe etmelidir. Hem solunumun inspirasyon ve ekspirasyon fazlarının oranı daha iyi gözlenir, hem de bu esnada titreşimler (ronküs, frotman) hissedilebilir. Ronküs ile frotmanı ayırmak için hasta öksürtülür. Ronküslerin titreşimi kaybolduğu halde frotmanın titreşimi sebat eder. Özellikle yan ağrısı olup da akciğerlerin muayenesinde bir şey bulunamadığında, vertebral patolojileri açığa çıkarmak için spinal çıkıntılara basarak veya perküte ederek ağrı olup olmadığı araştırılır. En uzun spinal çıkıntı 7. servikal vertebraya aittir. Bu mihenk alınarak lezyonun ya da ağrının kaçıncı torokal vertebrada olduğu tespit edilebilir. 116 Göğüs Muayenesi Prof. Dr. Mustafa Özesmi Kosta kırığından şüphe edildiğinde veya arandığında göğsü iki el arasında sıkıştırarak hastaya ağrı olup olmadığı ve yeri sorulur. Ağrının görüldüğü yerde krepitasyon alınabilir. Yine Tietze sendromundan şüphe ediliyorsa her kosta kondral ekleme baskı uygulanarak ağrı araştırılmalıdır. Kalp göğüste olduğuna ve solunum sistemi patolojilerinden etkilendiğine göre kalp tepe atımı ve aktivitesi palpasyonda araştırılmalıdır. Sağ kalp büyüdüğünde kalp aktivitesi kalp kaidesinde daha barizdir. Apeks sağa ve yukarıya doğru yer değiştirir. PERKÜSYON Perküsyon mutlaka iki elle yapılmalıdır. Bazı hekimlerin yaptığı tek elle vurma hastaya ağrı verir. Bu nedenle sol el orta parmağı interkostal aralığa iyice ve sıkıca yerleştirilip diğer elle vurulmalıdır. Göğüse koyduğumuz el göğüse iyice temas etmeli, diğer elin orta parmağı ile vurulmalıdır. Vuran el son derece serbest ve bilekten hareket etmelidir. Bu işlem yukarıda skapula üstü bölgelerden başlanarak, interskapular bölgeler ve aşağıya 12. interkostal aralığa kadar çift taraflı ve mukayeseli olarak yapılmalıdır. Normalde dokuzuncu interkostal aralığa kadar sonör ses devam eder. Burada hastaya derin nefes alması söylendiğinde sonör ses 11. interkostal aralığa kadar iner. Bu sinüsler kapalı olduğunda (mayi, plevral yapışıklık, kalınlaşma) gerçekleşmez; matite devam eder. Sonör ses normal solunumda 11-12. interkostal aralığa kadar devam ediyorsa, sinüslerin açılıp açılmadığına karar verilemez (amfizem, kronik bronşit). Karında asit veya ileri derecede gaz varsa sonörite 9. aralıkta kalabilir. İnterkostal aralıkların sayımında, skapula alt ucundaki interkostal aralık 7. interkostal aralıktır. Bu mihenk noktası olarak kullanılır. Sonör sesin tek taraflı matlaşması o bölgede havalanmanın olmadığını gösterir. Bu tümör, mayi, atelektazi ya da pnömoniyi düşündürür. Anamnez ve diğer muayene metotları kullanılarak ayrım yapılır (mayide matitenin üst hududu açıklığı yukarıya bakan bir eğridir. Demosier hattı). Pnömonide oskültasyonda raller veya sulf tüber işitilir. 117 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Plörezinin üst hududunda da suflan (bronşiyal) ses duyulabileceği hatırda tutulmalıdır (Sulf plevral). Pnömonide vibrasyon torasikte artma, atelektazide azalma olur. Perküsyon koltuk altı bölgesi, göğsün yanlarında ve ön tarafta da yapılmalıdır. Sonörite önde kalp sebebiyle simetrik değildir. Perküsyonla da kalp büyüklüğü hakkında bilgi edinilebilir. Sağda sonör ses 5. interkostal aralıkta submat, 6.’da mat karakterlidir. Bunun aşağıya inmesi amfizemde, yukarıya çıkmış olması ise hepatomegali, asit ya da aşırı gaz da olur. Ön tarafta mihenk noktası ikinci interkostal aralık olup, Luis açısı dediğimiz korpus ve manibrium sterninin birleştiği hizadadır. Perküsyonda dikkat edilip araştırılacak bir husus da matite ya da sonörite olması gereken yerde timpanite (pnömotoraks, hernia), timpanite olması gereken yerde matite alınmasıdır (mide havasının, akciğer sonöritesinin dalak tarafından kapatılması) (traube açık, traube kapalı.) OSKÜLTASYON Akciğerlerin stetoskop ile dinlenmesidir. Mecbur kalındığında kulak göğüse dayanarak da yapılabilir. Hastalar ağızdan nefes alıp verirken akciğerde duyulan sesler değişik bölgelerde, inspiryum ve ekspiryumda farklıdır. Bu seslerin karakter veya yer değiştirmesi ve ek sesler aranır. Stetoskobu göğsün yan tarafına koyduğumuzda işitilen sese alveoler (vesiküler) ses diyoruz. Stetoskobu sternium üzerine koyduğumuzda işitilen ses ise bronşiyal (tübüler) sestir. Bu seslerin farklılaşması yani vesiküler ses yerine bronşiyal sesin duyulmasına suflan teneffüs (solunum) denir. Sulf olarak niteleyenler de vardır. Alveollerin eritrositler veya eksüda ile tam dolması sonucu (alveoler pnömoni) sulf tüber; üst lop 118 Göğüs Muayenesi Prof. Dr. Mustafa Özesmi atalektazilerin de trakeal sesin duyulması sulf trakeal; plörezinin üst hududunda alveollerin kompresyona uğrayıp bronşların açık kalmasıyla oluşan sulf plevral; kavitelerde alveol olmadığı için bronşiyal sesin kulağa gelmesine sulf kavernö; pnömotoraksta geniş bir boşlukta yankılanan bronşiyal sese de sulf amforik denir. KOAH ve kronik bronşitte tüm akciğerlerde sesler azalmış olabilir. Astım nöbetinde bu duruma sessiz akciğer diyoruz. Nöbetin ağırlığını ve bronşiyallerin tamamen tıkandığını gösterir ki doktoru alarma geçirmelidir. Belirli bölgelerde seslerin azalması büllöz amfizeme, bir tarafta azalması pnömotoraks veya bronşiyal tıkanmaya işaret edebilir. Bunlara karar verirken tüm muayene yöntemlerinde tespit edilen bulgular beraber değerlendirildiğinde doğru karar verilir. İlave sesler ise çeşitli kitaplarda değişik şekilde sınışandırılmıştır. Normalde akciğerde duyulmayan ancak belirli patolojilerde ortaya çıkan seslerdir. 1. Ronküsler 2. Raller 3. Frotman 4. Sulf amforik 5. Sulf kavernöz. Yukarıda değinilen son iki ses bronşiyal ses olmakla birlikte daha yankılı ve müzikal karakterdedir. Ronküsler: Hava yolu hastalıklarında duyulan müzikal karakterdeki seslerdir. Hasta tarafından da hissedilebilir. Hışıltı, hırıltı şeklinde tarif eden hastalar olduğu gibi “sanki göğsümde bir kedi var... göğsümde bir bando var...” diye ifade edenler de vardır. 119 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Bunların ince ve tiz olup ıslık şeklinde olanlarına sibilan, kaba ve pes olanlarına ronflan diyoruz. Genellikle değişkendirler. Bir çıkıp bir kaybolurlar. Sebat ediyor ve öksürükle bile değişmiyorsa buna fiks ronküs diyoruz. Tümör veya bir başka sebeple oluşmuş bronş daralmasını düşündürmelidir. Ronküsleri bazen frotmandan ayırmak zor olabilir. Bu takdirde hastayı öksürtmek gerekir. Değişmiyorsa frotman, yok oluyorsa ronküstür. Raller: Hava yolu hastalıklarında kronik bronşit, bronşektazi, bronşiyolitte; alveoler hastalıklarda pnömoni ve akciğer ödeminde; intertisyel doku hastalıklarında intertisyel pnömoni ve fibroziste duyulur. Bronşektazi ve bronşiyolitte hemen inspiryum başında, diğerlerinde inspiryum sonunda duyulur. Hem inspiryum, hem ekspiryumda işitiliyorsa intertisyel fibrozisin ağırlığını gösterir. Bu rallere selofan raller denir. Frotman: İki plevra yaprağının sürtünmesiyle oluşur. Normalde işitilmez. İnspiryumda daha şiddetli olmak üzere hem inspiryumda, hem de ekspiryumda işitilir. Hemen kulağın altındaymış gibidir. Karda yürürken ayağımızın altından çıkan sese benzer. Daha çok kaidelerde duyulur. Daha evvel değindiğimiz gibi ronküslerle ve büyük kabarcıklı rallerle karışabilir. Bunlar öksürükle değişip kayboldukları halde frotman sebat eder. Oskültasyonda özel hareket ve manevralarda ortaya çıkarılan bronkofoni, pekterioloki, egofoni ve para belirtisi gibi yöntemleri 36 senelik meslek yaşamımda hiç kullanmadığım için değinmeyeceğim. 120 KALP MUAYENESİ Prof. Dr. Servet Çetin Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı FİZİK MUAYENE Gelişen teknoloji teşhis ve tedavi için pek çok muayene araçları ve laboratuvar imkanlarını tıbbın hizmetine sunmuş ve sunmaktadır. Günümüzde bazı hekimler Fizik muayene ve muayene bulgularının değerlendirilmesine yeteri kadar önem vermemektedir. Hatta bazı hekimler hastanın tam bir fizik muayenesini yapmadan pahalı, emek ve zaman alan laboratuvar tetkiklerini yaptırmaktadır. Kanımca bu davranış yanlıştır. Dikkatli ve sistematik yapılan bir fizik muayene ile hekim teşhis ve tedavi için çok önemli bulgulara sahip olur ve hekimlik sanatının zevk ve gururunu yaşar. Ayrıca ekonomik olarak hastasına ve ülkesine büyük katkılarda bulunmuş olur. Kalbin fizik muayenesi de diğer organlarda olduğu gibi, inspeksiyon, palpasyon, perküsyon ve oskültasyon sırası ile yapılır ve değerlendirilir. Şimdi bunları sırası ile görelim. İNSPEKSİYON İnpeksiyon yeterli ve doğal olarak aydınlatılmış bir mekanda hasta giysisiz olarak yapılmalıdır. İnspeksiyonla normal ve anormal kardiyovasküler hareketler ve görüntüler dikkatlice izlenir. İnspeksiyon esnasında hasta 30° meyille yatırılmalı ve hekim hastasını karşıdan izleyerek, göğüs duvarındaki yapısal değişik likler, solunum sayısı ve solunumdaki zorlanmalar, boyun damarlarının görünümü ve hareketleri, kalp tepe atımının yeri ve hareketi, deri ve mukozadaki renk değişimleri, karın ve ekstremiteler dikkatlice gözlenmelidir. KLİNİK TANIYA GİRİŞ Şekil 1. Marfan sendromlu ve normal bir kişinin vücut ve el parmak görünümleri Örneğin; dissekan aort anevrizmasının ve aort yetmezliğinin sıkça oluştuğu Marfan sendromunda farklı bir vücut yapısı ve görünümü vardır (Şekil 1). Ekstremitelerde parmaklar uzun ve üst ekstremitelerin açıklık mesafesi baştopuk mesafesinden daha fazla olup pectus excavatum (kunduracı göğsü); pectus carinatum (güvercin göğsü) ve kyposcoliosis gibi göğüs deformitelerine sıkça rastlanır. Pectus excavatum’da sternum göğüs duvarına doğru çökmüş olup, Marfan sendromundan başka, bazı doğumsal kalp hastalıkları, homosistinüri, EhlerDanlos sendromu gibi pek çok patolojik durumla birlikte olur. Genel olarak doğumsal kalp hastalıklarının göğüs deformiteleri ile birlikte bulunmaları daha sıktır. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda ve amfizemli şahıslarda fıçı göğsü denen farklı bir göğüs yapısı izlenir. İyi gelişmiş musküler bir göğüs duvarı ile zayıf az gelişmiş alt ekstremitelerin gözlenmesi aort koarktasyonunu düşündürmelidir. Hastanın solunumundaki değişiklikler, yardımcı solunum adalelerinin solunuma iştirak 122 Kalp Muayenesi Prof. Dr. Servet Çetin etmesi kardiyovasküler hastalıklar için önemli bulgular verir. Normalde erişkinlerde solunum sayısı dakikada 14 ile 18 arasındadır. Dakikada solunum sayısı 18’in üzerinde ise buna takipne (tachypnea) denir. Ve birçok patolojik durumda olacağı gibi kalp yetmezliklerinde de sıkça rastlanır. Solunum volümünün artmasına hiperpne (hyperpnea) denir ki bu tip solunumda yardımcı solunum adaleleri de solunuma iştirak ederler. Oksijen ihtiyacının arttığı durumlarda hem takipne hem de hiperpne birlikte gözlenir ki kalp yetmezliklerinde, siyanotik kalp hastalıklarında bu duruma sık rastlanır ve dispne (dyspnea) olarak adlandırılır. Göğüs duvarının ince olduğu şahıslarda kalp tepe atımı gözlenebilir. Eğer kalp tepe atımı sola ve aşağıya kaymışsa sol ventrikül büyümelerini ima eder. Baş ve boynun inspeksiyonunda da önemli bulgulara varabiliriz. Örneğin boyunda karotid arterlerin pulsasyonu görülüyorsa bu aort yetmezliği için iyi bir bulgudur. Buna arter dansı da denir. Aort yetmezliğinden başka ciddi anemilerde, hipertiroidi ve hiperkinetik kalp patolojilerinde de gözükür. Boyunda jugüler venlerin inspeksiyonu kalp fonksiyonları için önemlidir. Boyun venlerinin inspeksiyonu için hasta 45° meyille yatırılmalı ve venöz akımdaki özelliklerden dolayı sağ jugüler ven gözlenmelidir. Şekil 2’de görüldüğü gibi boyun kaidesine parmaklarla hafif bir baskı yaparak boyun venlerinin iyi görüntülenmesi sağlanır (Şekil 2). Eksternal jugüler venlerin inspeksiyonu ile venöz basınç hakkında bir fikir elde edebiliriz. Venöz basınç ölçülecek hastanın başı ve göğüs duvarı 45° yükseltilir ve baş hafifçe sola veya sağa çevrilerek jugüler venler gözlenir (Şekil 3). 123 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Şekil 2. Boyun venlerinin muayenesi. Şekil 3. Jugüler ven muayenesi. Normalde manubrium sterni seviyesinden itibaren 1-2 cm’den daha az bir uzunlukta jugüler venler belirgin olarak görülür. Manubrium sterni seviyesinden itibaren jugüler vendeki görülen dolgunluğun boyu ölçülerek venöz basınç hesaplanır. Şöyleki bu mesafe 15 cm ise basınç 15 cmH2O’dur. Eğer jugüler vendeki dolgunluk alt çene kemiğine kadar görülüyorsa venöz dolgunluk 25 cmH 2O veya daha fazladır. Boyun venlerinin inspeksiyonunda, boynun her iki tarafındaki venler gözlenmelidir. Venöz basıncın arttığı kalp yetmezliklerinde her iki eksternal jugüler ven dolgun olarak gözlenir. Bazen yaşlı şahıslarda venöz basınç artmadan sadece sol jugüler ven dolgun olarak gözlenebilir. Venöz basınç konjestif kalp yetmezliği, konstriktif perikardit, perikard tamponadları, triküspid kapak hastalıkları, pulmoner hipertansiyon, superior vena kava obstrüksiyonlarında yükselir ve jugüler venler bariz olarak belirginleşir. Eğer venöz 124 Kalp Muayenesi Prof. Dr. Servet Çetin basınçtaki artma 25 cmH2O’dan daha fazla ise hasta otururken bile venöz dolgunluk gözlenir. Şekil 4’te görüldüğü gibi vena cava süperior obstrüksiyonlarında ileri derecede boyun venlerinde dolgunluk olmasına rağmen bu venlerde pulsasyon görülmez. Karaciğer büyük değildir ve hepatojugüler reflü yoktur. Göğüs venlerinde ileri derecede belirginlik gözlenir. Şekil 4. A. Tricuspid Regurgitation V C. Constrictive Pericarditis A V Y E. Atrial Fibrillation CV X Y Normal H AC Z V X B. Tricuspid Stenosis A V D. Atrial Septal Defect A V S1 S2 F. First Degree AV Block G. Complete AV A Block A V H C V A CV A Z X Y Şekil 5. Eğer hasta 0° düz yatırıldığı zaman jugüler venler görüntülenemiyorsa bu intravasküler volüm azalmasını (hipovolemi) gösterir. Solunumla, jugüler venöz dolgunluktaki değişimlerin gözlenmesi ile önemli bilgiler kazanırız. Normalde inspiryumda negatif intratorasik basınç artacağı için jugüler venöz dolgunluk azalır veya tamamen kaybolur, ekspiryumda ise bunun tersi olur. Bazı patolojik durumlarda örneğin; perikard tamponadı, konstrüktif perikardit, sağ ventrikül diyastolik fonksiyon bozukluğu gibi hastalıklarda inspiryum esnasında jugüler 125 KLİNİK TANIYA GİRİŞ venlerdeki dolgunluk daha da artar ki buna Kusmaul belirtisi (Kussmaul’s sign) denir. Normalde boyunda, jugüler venlerde pulsasyon görülmez. Eğer jugüler venlerde pulsasyon görülüyorsa bu sağ atriumda ciddi basınç değişimlerinin olduğunu gösterir. Şekil 5’te normal jugüler ven ve kalp sesleri trasesi gözükmektedir. Normal jugüler ven trasesinde a, c, x, v, y dalgaları görülmektedir. a dalgası : Atriumların sistolü ile oluşur. c dalgası : Triküspid kapağın sağ atrium içine doğru itilmesi veya karotid arterlerin jugüler venlere tazyiki neticesi. x dalgası : Ventriküler sistol esnasında triküspid kapağın ve sağ ventrikül apeksinin aşağı doğru çekilmesi neticesinde. v dalgası : Ventriküler sistolde triküspid kapak kapalı iken sağ atriumu dolduran kanın sağ atriumdaki basıncı yükseltmesi neticesi. y dalgası : Triküspid kapağın açılması ile sağ atriumdaki kanın sağ ventriküle geçmesi neticesi oluşur. Bazı patolojik durumlarda a ve v dalgalarının belirginleşmesi ve fark edilmesi teşhis için önem kazanır. Atriumların kontraksiyonu ile oluşan a dalgası karotid arter pulsasyonundan hemen önce başlar. Bunu karotid arter üzerine parmağımızı koyarak belirleriz. Eğer karotid arter pulsasyonundan hemen önce jugüler venlerde bir pulsasyon görülürse bu a dalgasıdır ve sağ atriumdan sağ ventriküle kanın geçmesinde bir zorlanma veya bir obstrüksiyon olduğunu gösterir. Örneğin tam AV bloklarda triküspid kapakçığın kapalı olduğu zaman atrial sistol oluşursa kan ventriküle geçemeyecek, jugüler venlere doğru yansıyarak belirgin bir a dalgası gözleyeceğiz. A-V bloklarda oluşan bu a dalgasına Canon a dalgası da denir. 126 Kalp Muayenesi Prof. Dr. Servet Çetin Bundan başka ciddi pulmoner hipertansiyon, pulmoner stenoz ve triküspid stenozu gibi durumlarda a dalgası görülebilir. Atrial kontraksiyonun olmadığı atrial fibrilasyonda a dalgası oluşmaz. v dalgası: Kalp tepe atımı ile eşzamanlı olarak oluşur. Triküspid yetmezliklerinde gözükür. v dalgasının görülmesi sebebi ne olursa olsun ciddi bir triküspid yetmezliğinin mevcudiyetini gösterir. Bazen zayıf şahıslarda karotid arterlerdeki pulsasyon venöz pulsasyon gibi algılanabilir. Bunu ayırt etmek için klavikula üzerinde jugüler vene parmakla basılarak venöz akım durdurulur, eğer pulsasyon kaybolmamışsa bunun karotid arterlerden olduğu kanısına varılır. Başın inspeksiyonu: Musset Belirtisi (Musset Sign): Başın her kalp tepe atımı ile sağa veya sola doğru hareket etmesidir. Ciddi aort yetmezliklerinde gözükür. Korneal arkus: Korneada pupilleri çevreleyen beyaz bir halenin oluşmasıdır. Sıkça tip II hiperlipidemili şahıslarda oluşur. Eğer genç erkeklerde görülüyorsa aterosklerotik koroner arter hastalığının mevcudiyetini gösterir. Xanthelasma: Göz kapaklarında sarımtırak noktalar şeklindeki oluşumlardır. İntraselluler lipid toplanması neticesidir. Hipertrigliseridemili şahıslarda ve diyabetiklerde sıkça gözlenir. Siyanoz: Dudaklar–burun ucu, kulak memelerinde gözlenen siyahlaşmaya denir. Siyanoz pek çok patolojik durumlarda oluştuğu gibi bazı doğumsal kalp hastalıklarında ve kalp yetmezliklerinde de sıkça gözlenir. Bir şahısta siyanoz görülmesi için en az 5 gr redükte hemoglobinin olması gerekir. 127 KLİNİK TANIYA GİRİŞ İkter: Pek çok patolojik durumda görüldüğü gibi karaciğer de ciddi hipoksiye sebep olan kalp yetmezliklerinde veya pulmoner hipertansiyona sebep olan yaygın pulmoner emboli ve enfarktüslerde konjunktivalarda hafif bir sarılık tespit edilebilinir. Karın ve ekstremitelerin inspeksiyonu: Karın inspeksiyonu ile asitin mevcudiyeti gözlenir. Konstriktif perikardit ciddi sağ kalp ve konjestif kalp yetmezliklerinde, kardiyak sirozda sıkça asit oluşabilir. Alt ekstremitelerdeki ödemler, venöz dolaşımdaki yetersizlikler ve obstrüksiyonlar sonucu oluşan patolojik durumlar da inspeksiyonla tespit edilir. PALPASYON Palpasyonla çok önemli fizik muayene bulguları kazanılır. Palpasyon yapan bir hekimin hastayı değerlendirirken sakin ve sabırlı olması, neyi ve neden palpasyon yaptığının bilincinde olması gerekir. Hasta sakin ve sessiz bir ortamda 30 sırtüstü yatırılarak ve hekim hastanın sağ tarafındayken palpasyon yapmalıdır. Palpasyonda sırayla: 1. Boyundaki büyük damarlar ve dokular 2. Ön göğüs duvarı 3. Karaciğer 4. Alt ve üst ekstremiteler ve ekstremitelerdeki damarlar palpe edilir. Boyun: Boyun palpasyonu karotid arterlerin palpasyonu ile başlar. Karotid arterlerin palpasyonu sağ elin ilk üç parmağı karotid arter üzerine hafif basılarak yapılır. Bu şekilde karotid arterlerdeki pulsasyonun şekil ve şiddetine, pulsasyonun regüler olup olmadığına ve karotid arter üzerinde thrill’in hissedilip hissedilmemesine dikkat edilir. Boyunda karotid arterlerin palpasyonunda, tek taraflı değil muhakkak iki karotid arter de palpe edilmelidir. 128 Kalp Muayenesi Prof. Dr. Servet Çetin Normalde karotid arter pulsasyonu S1’den 0.08 sn sonra başlar. Pulsasyon düzgün bir şekilde yükselir ve aniden hissedilmez olur. Pulsasyonun aniden hissedilmediği noktaya dikrotik nokta denir ve aort kapağının kapanması ile eşzamanlıdır. Bilhassa tıp sanatına yeni başlayan hekimler karotid arterleri palpe ederken aynı zamanda stetoskopla kalbi oskülte etmeli ve kalp sesleri, varsa üfürümlerin ve kliklerin pulsasyonla birlikteliklerini ve ilişkilerini değerlendirmelidirler. Örneğin, pulsasyonla eşzamanlı işitilen üfürüm sistolik üfürümdür. Palpasyonla karotid arterlerde üç değişik pulsasyon izlenir. Şekil 6. Normal bir karotid arter trasesi ile kalp seslerinin ilişkisi görülmektedir. 1. Pulsasyonun başlaması ile birlikte düzgün bir şekilde artan kısmına çıkan kol denir. 2. Pulsasyonun en şiddetli hissedildiği kısma üst nokta denir. 3. Hızlı bir şekilde kaybolduğu kısma da inen kol denir. Tecrübeli bir hekim karotid arterleri palpe ederken o şahsın kardiyovasküler durumu hakkında önemli bulgular elde edebilir. Eğer pulsasyon zayıf ve küçük boyutta hissedilirse ki buna hipokinetik pulse denir ve sol ventrikül stroke volümünün (sol ventrikülün bir sistolde aortaya gönderdiği kan miktarı olup normal bir erişkinde 70 cc’dir) azaldığı veya periferik direncin arttığı durumlarda hissedilir. 129 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Valvüler aort stenozunda stenozun şiddetine paralel olarak karotid arter pulsasyonunda azalma ve çıkan kolunda yavaşlama hissedilir, buna Pulsus parvus et tardus denir (Şekil 7). Ayrıca aort stenozunda pulsasyonun çıkan kolunun erken veya orta kısmında anokrotik çentik denen değişik bir pulsasyon ve thrill de hissedilir. Anokrotik çentiğin palpe edilmesi aort stenozu için iyi bir bulgu ise de özgül değildir, zira aort stenozu olmayan yaşlı hipertansif ve mitral stenozlu şahıslarda da aynı çentik palpe edilir. Valvüler aort stenozlarında hasta 30o meyille yatırıldıktan sonra sol elin orta ve işaret parmağı suprasternal bölgeden aşağı doğru iterek çıkan aortada thrill palpe edilebilir ki bu valvüler aort stenozu teşhisinde iyi bir palpasyon bulgusudur. Yine aynı bölgede Sifilitik ascending aort genişlemelerinde veya descending aort anevrizmalarında kuvvetli bir pulsasyon palpe edilir. Valvüler aort darlıklarında veya karotid arterlerdeki aterosklerotik değişiklikler sonucu oluşan darlıklarda palpasyonla karotid arterlerde thrill hissedilir. Anemi, ateş, gebelik ve hipertiroidi gibi yüksek debili durumlarda karotid arter pulsasyonu kuvvetli ve hızlı olarak algılanır buna hiperkinetik atım denir. Aort yetmezliğinde karotid arter pulsasyonu farklılık arzeder ve teşhiste önemlidir. Pulsasyon aniden başlar, hızlı bir şekilde artar ve aniden kaybolur. Şekilde görüldüğü gibi dikrotik çentik çok aşağılardadır ve pulse presure artmıştır buna sıçrayıcı nabazan (Corrigan veya Water-Hummer pulse) denir. 130 Kalp Muayenesi Prof. Dr. Servet Çetin Şekil 7. Pulsus parvus et tardus. Ciddi aort darlıklarında görülen karotid arter trasesi. Şekil 8. Aort kapak hastalığı olmayan değişik karotid arter pulsasyonunu gösteren traseler. A ve E. Normal kişilerdeki karotid arter trasesi C. Yaşlı hipertansiyonlu hastalarda D. Mitral darlığı olan hastalarda F. Hiperkinetik kişilerde Aort yetmezliği ile hiperkinetik pulsasyonu ayırt etmek bazen zordur. Böyle durumlarda aort yetmezliğinin diğer fizik bulguları aranmalıdır. Örneğin aort yetmezliğinde A2 çok yumuşak veya işitilmez, halbuki hiperkinetik durumlarda A2 normal veya şiddetlidir. Ciddi mitral yetmezliği, arteriyovenöz şantlar veya periferik vasküler direncin azaldığı durumlarda da karotid arterlerde aort yetmezliğindekine benzer sıçrayıcı bir nabız palpe edilebilir. Yine bu durumlarda aort yetmezliğinin diğer fizik bulguları aranmalı ve dikkatli olunmalıdır. 131 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Klinikte önemli olan bazı nabız çeşitlerinden bahsedelim: a) Pulsus bisferiens: Şekil 10’da görüldüğü gibi, karotid arterlerinin palpasyonunda iki farklı sistolik pulsasyon hissedilir. Bu tip pulsasyon, kanın sol ventrikülden çok hızlı bir şekilde aortaya fırlatıldığı durumlarda oluşur. Örneğin; aort yetmezliği, aort yetmezliği ile aort stenozunun beraber olduğu durumlarda veya hipertrofik kardiyomiyopatinin bir şekli olan idiopatik hipertrofik subaortik stenoz (IHSS) vakalarında. Aort yetmezliği olan bir hastada, sol ventrikül yetmezliği gelişirse daha önce mevcut olan pulsus bisferiens kaybolur. b) Pulsus alternans: Palpasyonla arterlerde pulsasyonun değişken olarak bir zayıf bir kuvvetli hissedilmesidir. Şekil 9. Ciddi aort yetmezliklerinde görülen sıçrayıcı nabız ile karakterize karotid arter trasesi. Dikkat edilirse dikrotik çentik çok aşağılardadır. S1 S2 Şekil 10. Pulsus bisferiens 132 Kalp Muayenesi Prof. Dr. Servet Çetin Bu tip nabazan genellikle sol ventrikül kontraksiyonunun bozulduğu drumlarda oluşur. Pulsus alternansın tespiti için karotid arterler palpe edilirken hastaya solunum yapmaması söylenmeli ve artere çok hafif bir baskı yapılmalıdır (Şekil 11). Pulsus alternans ciddi sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluklarında oluşur. c) Pulsus bigeminus: Bu tip pulsasyonda da pulsasyon değişken olarak bir kuvvetli bir zayıf hissedilir. Zayıf hissettiğimiz pulsasyon ventriküler ekstrasistollerin oluşturduğu pulsasyondur. Ventriküler ekstrasistol normal sinüs ritminden daha erken oluştuğu için diastolik zaman kısalır dolayısıyla sol ventriküle daha az kan gelir. Bu kanın atılması ile zayıf bir pulsasyon hissedilir. Pulsus bigeminusta, pulsasyon aralıklarının eşit olmaması ile pulsus alternanstan ayırt edilir. d) Pulsus paradoxus: Normalde inspirasyon esnasında karotid pulsasyonu şiddetinde hafif bir azalma olur. Bu azalma arteryel basınçla kaydedilirse 8-10 mmHg’yı geçmez ve çoğu kez palpasyonla fark edilmez. Eğer inspiryumla arter pulsasyonunda azalma barizleşiyor ve palpasyonla hissediliyorsa ve bu kan basıncı ölçümü ile 10 mmHg’dan daha fazla olarak tespit edilirse buna pulsus paradoxus denir. Pulsus paradoxus’un oluşması ve palpasyonla tespiti kardiyak tamponad için önemli bir fizik muayene bulgusudur. Pulsus paradoxus kardiyak tamponad dışında daha nadir olarak kronik konstriktif perikarditte, amfizemli şahıslarda, pulmoner embolide ve hipovolemik şok gibi patolojik durumlarda oluşabilir. Aort yetmezliği olan bir hastada kardiyak tamponad gelişirse pulsus paradoxus oluşmaz. 133 KLİNİK TANIYA GİRİŞ PCG-PA G Şekil 11. Pulsus alternans SM G SM G SM Carotid ECG Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopatili şahıslarda inspirasyonla pulsasyonda azalma olmaz hafif bir artma olur. Karotid arterler her iki tarafta ve aynı anda palpe edilmelidir. Eğer sağ veya sol karotid arter pulsasyonu şekil veya kuvvet bakımından farklı hissedilirse bu normal değildir ve Takayasu hastalığı, tip A dissekan aort anevrizması veya karotid arterlerde oluşan ciddi aterosklerotik değişmeler gibi patolojik durumların olasılığını gösterir. Prekordium (ön göğüs duvarının palpasyonu): Diğer fizik muayenelerde olduğu gibi prekordiumun palpasyonu da sistematik bir şekilde yapılmalıdır. Prekordiumun palpasyonu yapılırken bazen parmak uçları bazen de avuç içi kullanılır. Prekordiumun palpasyonu, thrill’lerin tespiti ve değerlendirilmesi yönünden çok önemlidir. Ayrıca kalp sesleri ve kalp tepe atımındaki değişimler de değerlendirilir. Thrill: Palpasyonla hissedilen titreşimlerdir. Genellikle ciddi üfürümleri gösterir. Sternumun 12 cm sağında, ikinci interkostal aralıkta palpe edilen sistolik bir thrill ciddi bir aort stenozunun mevcudiyetini gösterir. Bazen çok ciddi aort yetmezliklerinde darlık olmadan artmış kan akımından dolayı aynı bölgede sistolik thrill alınabilir. Sifilitik aort yetmezliklerinde sternumun sağında 3. veya 4. 134 Kalp Muayenesi Prof. Dr. Servet Çetin interkostal aralıklarda yetmezliğin şiddetine göre thrill palpe edilebilinir. Halbuki rheumatic veya diğer sebeblerden oluşan ciddi aort yetmezliklerinde thrill sternumun solunda 3.-4. interkostal aralıklarda palpe edilir. Ciddi pulmoner valvüler stenozlarında ise thrill sternumun solunda 2. interkostal aralıkta palpe edilir. Aynı bölgede devamlı bir thrill palpe ediliniyorsa bu patent ductus arteriosus için kuvvetli bir bulgudur. Ventriküler septal defektlerde de thrill palpe edilir ve VSD’lerin teşhisinde önemlidir. Ventriküler septal defektlerde thrill sternumun solunda 4.-5. interkostal aralıklarda palpe edilir. Aynı bölge avuç içi ile palpe edildiği zaman thrill’ in soldan sağa doğru devamlılığı hissedilir. Aortik sinüs valsalva anevrizmasının sağ kalbe rüptürü neticesinde de sternumun solunda 4.-5. interkostal aralıklarda thrill palpe edilebilinir. Buradaki thrill’in hem sistol, hem diyastolde palpe edilmesi VSD’lerden ayırt edilmesini sağlar. Ciddi mitral yetmezliklerinde kardiyak apekste thrill palpe edilir. Bu tip thrill’ler genellikle sol koltuk altına doğru yayılım gösterir ve hasta hafif sol yatırılırsa daha iyi palpe edilir. Mitral stenozunda aynı bölgede daha kaba bir thrill palpe edilir. Kalp Tepe Atımının Palpasyonu (Kardiyak Apeks): Kardiyak apeksin palpasyonu ile sol ventrikül fonksiyonları hakkında kıymetli bilgiler elde ederiz. Şekilde görüldüğü gibi normalde kalp tepe atımı 5. interkostal aralıkla midklaviküler hattın kesiştiği yerdedir. Hasta 45o sola yatırılarak avuç içi ile kalp tepe atımı palpe edilir. 135 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Şekil 12. Normalde palpasyonla sol ventrikül kontraksiyonu ile oluşan ve dışa doğru hareket eden tek bir pulsasyon palpe edilir. Sol ventrikül büyümelerinde apeks pulsasyonu daha sol ve aşağıda kuvvetlice hissedilir. Örneğin hipertansiyon veya aort yetmezliklerinde. Ayrıca pulsasyon 3 cm2’den daha geniş bir alanda hissedilir. Scoliosis, straight-back, pectus excavatum gibi göğüs duvarının yapısal bozukluklarında sol ventrikül hipertrofisi olmadan kardiyak apeks sol ve aşağıda palpe edilebilinir. İleri derecede şişman, musküler yapılı, amfizematöz hastalarda apeks palpe edilemeyebilir. Sol ventrikül hipertrofisi olmadan stroke volümün arttığı anksiyete, hiperkinetik kalp durumları, hafif mitral ve aort yetmezliklerinde apekste kuvvetli bir pulsasyon hissedilebilinirse de bu durumlarda pulsasyonun süresi ve şekli normaldir. Sol ventrikül sistolik basıncının arttığı durumlarda (örneğin hipertansiyon gibi) apeks pulsasyonu uzamış ve şiddetlenmiş olarak palpe edilir. Stroke volümün azaldığı durumlarda apekste pulsasyon zayıf olarak hissedilir. Sol ventrikül anevrizmalarında ise apekste pulsasyon daha geniş bir alanda palpe edilir. Ayrıca sistolik pulsasyon çiftleşmiş olarak hissedilir ki bunlardan birincisi normal apikal pulsasyon, ikinci hissettiğimiz ise kontraksiyon yapamayan ince duvarlı anevrizmal oluşumun sistolde ventrikül basıncının artması ile dışarı doğru itilme hareketidir. 136 Kalp Muayenesi Prof. Dr. Servet Çetin Genç ve göğüs duvarı ince olan ve sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu olmayan bazı şahıslarda, erken diyastolde apekste çok kısa süreli dışarı doğru bir hareket palpe edilir ki bu sol ventrikülün hızlı doluş periyodu ile eşzamanlı olup bu ventriküler gallop veya 3. kalp sesi olarak adlandırılır. Palpasyonla kardiyak apekste sistolik bir çekilme hissedilirse bu konstriktif perikardit için özgüldür. Sol ventrikül diastolik fonksiyon bozukluklarında da prekordiumun palpasyonu önemlidir. Sternumun solunda 3. ve 4. interkostal aralıkta palpasyonla presistolik bir pulsasyon hissedilir ki bu 4. kalp sesi ile eşzamanlıdır ve avuç içi ile palpe edilmelidir. Şekil 13’te görüldüğü gibi parasternal veya ksifoid bölgenin palpasyonunda kuvvetli bir pulsasyon hissedilirse bu sağ ventrikül hipertrofisini veya büyümesini gösterir. Sternumun solunda 2. interkostal aralıkta belirgin bir vibrasyonun palpe edilmesi pulmoner hipertansiyon olasılığını gösterir. Şekil 13. 137 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Kalp hastalıklarının teşhisinde karaciğerin palpasyonu da önemlidir. Konjestif veya sağ kalp yetmezliklerinde karaciğerde staz vardır, karaciğer büyür ve palpasyonla ağrılıdır. Palpasyonla ağrılı ve büyümüş bir karaciğerin mevcudiyeti büyük bir olasılıkla staz karaciğerinin varlığını gösterir. Alt ve üst ekstremitelerin palpasyonu ile arterlerdeki pulsasyon değerlendirilir. Üst ekstremitelerde kuvvetli bir arteriyel pulsasyon alt ekstremitelerde zayıf bir pulsasyonla birlikte ise bu aort koarktasyonu için iyi bir bulgudur. Alt ekstremitelerde iki taraflı femoral, popliteal, arteria pedis dorsalis ve tibialis anteriorların palsasyonu dikkatlice yapılmalı ve değerlendirilmelidir. Alt ekstremite arterlerinde palpasyonun zayıf hissedilmesi veya palpe edilememeleri periferik damar hastalıklarının olasılığını gösterir. OSKÜLTASYON Kanın devamlı hareketi, kalp boşlukları ve büyük damarlardaki hızlı basınç değişmeleri kalp kapaklarının birlikte açılıp kapanmaları farklı boyutlarda titreşimler oluşturur. Bu titreşimlerin bazıları işitilebilinir bir hıza ulaşır ki stetoskopla işittiğimiz bu titreşimlerdir. Oskültasyonla işittiğimiz bu titreşimleri kalp sesleri, üfürümler, frotmanlar ve klikler şeklinde algılarız. Oskültasyonla; 1. kalp sesleri 2. üfürümler 3. perikardiyal frotmanlar 4. ejeksiyon ve nonejeksiyon klikleri değerlendiriz. Oskültasyon yaparken hasta rahat ve sakin olmalıdır. Ayrıca oskültasyonun yapıldığı mekan yeterince sessiz olmalıdır. Oskültasyonla bütün prekordium ve kalp odakları ayrı ayrı oskülte edilmeli, işitilen seslerin solunumla değişkenliği değerlendirilmelidir. Ayrıca oskültasyonu yapan hekimin de sakin ve sabırlı olması gerekir. 138 Kalp Muayenesi Prof. Dr. Servet Çetin KALP SESLERİ Kalp Odakları: Kalp Sesleri ve Üfürümler: Prekordiumda belirlenen bazı bölgelerde daha iyi ve belirgin olarak oskülte edilir. Bu bölgelere kalp odakları denir. Şekil 14’te görüldüğü gibi kalpte beş odak vardır. Şimdi bunları sırayla görelim: 1. Aort Odağı: Sternumun 2 cm sağında 2. interkostal aralık olarak kabul edilir. Aort kapakçıklarına ait sesler, üfürümler ve klikler bu odakta daha net bir şekilde dinlenir. 2. Apeks (Mitral Odak): Solda 5. interkostal aralıkla midklaviküler hattın kesiştiği yerdir. 3. Pulmoner Odak: Aort odağının simetriğidir yani sternumun 2 cm solunda ve 2. interkostal aralıktadır. Pulmoner kapakçıklara ait sesler ve üfürümlerin en iyi işitildiği yerdir. Ayrıca değişik sebeplerle oluşan masum üfürümler de bu odakta daha iyi işitilir. 4. Triküspid Odak: Sternumun alt ucunda subksifoid bölge olarak adlandırdığımız yerdir. 5. Mezo-kardiyak Odak: Bu odak apeks ile aort odağını birleştiren çizginin sternumu kestiği noktadan 1-2 cm soldadır. Diğer bir deyişle sternumun 1-2 cm solunda 3.-4. interkostal aralıklardadır. Bu odakta aort yetmezliğine ait diyastolik, VSD’deki devamlı üfürümler; diyastolik sol ventrikül fonksiyon bozuklukları neticesi oluşan S4, perikardiyal frotmanlar şekil 15’te görüldüğü gibi daha iyi işitilir. Kalpte 4 farklı ses meydana gelir; S1, S2, S3 ve S4. Normal erişkinlerde oskültasyonla S1 ve S2 işitilir. S3 ve S4 bazı patolojik durumlarda duyulur. Fono-kardiyografik olarak 4 farklı kalp sesi her zaman için kaydedilinir. 139 KLİNİK TANIYA GİRİŞ S1 (birinci kalp sesi): Mitral ve triküspid kapakların kapanması ile kapakçık ve chordae tendinealarda oluşan ani gerilmeler ve titreşimler neticesinde meydana gelir. S1 en iyi mitral ve triküspid odakta işitilir, düşük frekanslı olduğu için stetoskopun çanı ile oskülte edilmelidir. S1 her iki atrioventriküler kapakların kapanması ile oluşursa da mitral kapağın S1 oluşmasında katkısı çok daha fazladır ve normalde ilk önce mitral kapak sonra triküspid kapak kapanır. Fonokardiyografik olarak S1 kaydedilirse; şekil 16’da görüldüğü gibi 4 komponenti tespit edilir. Daha düşük frekanslı olan ilk ve son komponentler kulakla işitilmez. Aort oda¤› Pulmoner odak Şekil 14. Kalpte odaklar ECG Phono Şekil 15. Kalp sesleri 1 4 2 3 Apeks İlk düşük frekanslı komponent ventriküler sistolün erken fazında oluşan musküler kontraksiyon neticesidir. İkinci ve üçüncü daha yüksek frekanslı komponentler sıra ile mitral ve triküspid kapakçıkların kapanması ile oluşur. Dördüncü son komponent ise kanın büyük damarlara geçmesi ile oluşur. 140 Kalp Muayenesi Prof. Dr. Servet Çetin S2 (ikinci kalp sesi): Semilunar kapakçıkların kapanması ile oluşur. Normalde önce aort kapağı sonra pulmoner kapak kapanır. S2 en iyi aort ve pulmoner odaklarda işitilir. S2 yüksek frekanslı olup stetoskopun diyaframı ile daha iyi işitilir. Normal erişkinlerde S1 ve S2 oskültasyonla fonetik olarak LAB-TAB şeklinde algılanır. S1’in karotid ve apeks pulsasyonu ile eşzamanda işitilmesi ile S2’den ayırt edilir. Ayrıca S1-S2 arasındaki mesafenin S2-S1 arasındakinden daha kısa olması S1’i S2’den ayırt ettirir. S1 en iyi mitral ve triküspid odakta işitilir. Mitral odakta S1’i dinlerken hasta hafif sola yatırılır ve nefes almaması söylenir. Aort ve pulmoner odakta oluşan S2, hasta öne eğilerek dinlenirse daha iyi işitilir. Ayrıca ekspiryum sonunda kalp göğüs duvarına daha yakın olacağı için kalp sesleri daha net işitilir. Hatta şişman ve amfizemli kişilerde normal pozisyonda işitilmeyen kalp sesleri bu şekilde işitilebilinir. S1 aşağıdaki durumlarda şiddetlenir ki buna S1’in sertleşmesi de denir. 1. Mitral stenozu 2. P-R intervalinin kısaldığı durumlar (taşikardiler) 3. Yüksek debili kardiyak durumlarda (ventriküler kontraksiyon hızının artması neticesinde) 4. Göğüs duvarının ince olduğu kişilerde 1 2 S1 S2 3 A2 4 P2 Şekil 16. 141 KLİNİK TANIYA GİRİŞ S1’in yavaş ve yumuşak işitildiği durumlar: 1. Mitral ve triküspid kapakçıklarının organik hastalıklarında. Özellikle mitral yetmezliğine sebep olan mitral kapak hastalıkları 2. P-R intervalinin uzadığı durumlar (bradikardiler) 3. Şişmanlarda; göğüs duvarının kalınlaşması 4. Amfizemli şahıslarda akciğer parenkimasının genişlemesiyle, kalp sesleri apekste yumuşak ve yavaş işitilir. Halbuki triküspid odakta S1 normal şiddetindedir. Ayrıca atriyal fibrilasyonda, diastolik zamanın değişmesine bağlı olarak, atrioventriküler bloklarda ise atriyal sistol ile ventriküler sistol arasındaki normal uyumun bozulmasından dolayı S1’in şiddeti değişkenleşir. Mitral ve triküspit kapakçıklarında oluşan bazı patolojik değişiklikler S1’in şiddetinin değişmesine sebep olur. Şöyle ki mitral stenozunda kapakçıklarda oluşan fibrozis S1’in şiddetlenmesine sebep olur. Halbuki ileri derecede kalsifiye ve hareketi kısıtlanmış mitral stenozlarında S1 çok yumuşak olarak işitilir. Normalde S1’in duyulma süresi 0.10-0.12 saniyedir. Normalde S1 en iyi apekste işitilir. Derin inspiryumda veya sağ ventrikül ejeksiyon periyodunun arttığı durumlarda triküspid kapağın kapanması daha da fazla gecikeceğinden dolayı S1’de belirgin bir çiftleşme olur. Sol dal bloğu veya sol ventrikül hipertrofisi gibi durumlarda ise sol ventrikül ejeksiyon periyodu artar ve bu durumlarda S1’in çiftleşmesi kaybolur ve S1 tek bir ses olarak işitilir. Eğer sol ventrikül ejeksiyon periyodu çok fazla uzarsa paradoks çiftleşme oluşabilir. S2 (ikinci kalp sesi) semiluner kapakçıkların kapanması sonucu oluşur. A2 ve P2 olmak üzere iki komponenti vardır (Şekil 17). İlk önce aort kapağı sonra pulmoner kapak kapanır. S2 en iyi aort ve pulmoner odaklarda işitilir. A2 aort odağında, P2 pulmoner odakta daha iyi işitilir. Normalde A2, P2’ye kıyasla daha şiddetlidir. Aort kapağının kapanması neticesinde oluşan A2 bütün kalp odaklarında işitilebilindiği halde P2 sadece pulmoner odakta işitilir ve bazı hallerde de sternumun sol tarafında da işitilebilir. 142 Kalp Muayenesi Prof. Dr. Servet Çetin Apekste sadece S2’nin aortik komponenti işitilir. S2’nin A2 ve P2 komponentleri solunumla değişir. Ekspiryum sonunda her iki ventrikül, ejeksiyonunu aynı anda tamamladığı için S2 tek bir ses olarak işitilir. Halbuki inspirasyonda sağ ventriküle daha fazla kan geleceği için bu kanın pompalanması sağ ventrikül ejeksiyon zamanını uzatacak ve pulmoner kapağın kapanması gecikecektir. Neticede inspiryumda A2 –P2 arasındaki mesafe artacaktır ve buna S2’nin fizyolojik çiftleşmesi denir. Şekil 17’de bu fizyolojik çiftleşme görülüyor. S1 A2P2 Normal S1 A2P2 S1 A2P2 Wide splitting S1 A2P2 S1 P2A2 Paradoksal splitting S1 P2A2 Şekil 17. Çocuklarda ve gençlerde bu fizyolojik çiftleşme erişkinlere kıyasla daha belirgindir ve en iyi pulmoner odakta algılanır (Şekil 18a). Yaşlılarda S2’nin fizyolojik çiftleşmesi azalır; çünkü aort kapağının kapanması gecikir. Sağ ventrikül ejeksiyon periyodunun uzadığı veya sol ventrikül ejeksiyonunun hızlandığı durumlarda S2’deki çiftleşme daha da artar. Mitral yetmezliği ventriküler septal defekt gibi sol ventrikül ejeksiyon periyodunun kısaldığı veya sağ dal bloğu, sağ ventrikül hipertrofisi gibi sağ ventrikül ejeksiyon periyodunun uzadığı durumlarda S2’deki çiftleşme daha da belirginleşir. Yukarıdaki bu durumlarda S2’deki bu çiftleşme solunumla olan değişkenliğini muhafaza eder, yani inspiryumda daha da artar. Atrial septal defektte pulmoner odakta S2 belirgin bir şekilde çiftleşmis olarak işitilir. Burada S2’nin çiftleşmesine fixed splitted denir; yani solunumla değişkenlik göstermez. Çiftleşme hem inspiryumda hem de ekspiryumda aynıdır. Pulmoner odakta sabit çiftleşme ASD için oldukça karakteristiktir. Sabit çiftleşmeye ilaveten mid-sistolik bir üfürüm de işitilirse ASD teşhisi için çok kıymetli fizik muayene bulguları olarak kabul edilir. 143 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Sol ventrikül ejeksiyonunun geciktiği sol dal bloğu ve sol ventrikül hipertrofisi gibi durumlarda S2’de paradoksal çiftleşme olur, inspiryumda S2 tek bir ses, ekspiryumda çiftleşmiş olarak işitilir. Sistemik hipertansiyonda olduğu gibi aorta basınç artarsa A2 şiddetlenir. Basıncın azaldığı durumlarda ise yumuşar. Aort stenozunda stenozun derecesine göre A2 değişir. Ciddi aort kapağı darlıklarında ve yetmezliklerinde A2 çok yumuşar veya hiç işitilmeyebilir. Aynı durum P2 için de geçerlidir. Erişkinlerde işitilen ve normal kalp sesleri olarak adlandırılan S1S2’den başka bazı patolojik durumlarda işitilen, S3 ve S4 olarak adlandırılan üçüncü ve dördüncü kalp sesleri de vardır. Normal erişkinlerde oskültasyonla S3 ve S4 işitilmez. Fonokardiyografik olarak kaydedersek şekilde görüldüğü gibi S3, S2’den sonra oluşur ve S2’ye yakındır. Halbuki S4, S1’den önce ve S1’e yakındır. S3 (üçüncü kalp sesi): Kalbin fizik muayenesinde S3’ün önemli bir yeri vardır. Genellikle erişkinlerde S3 işitilebildiği zaman bu çoğu kez sol ventrikülün sistolik bozukluğunu gösterir. Nefes darlığı olan bir hastada S3’ün olabileceği dikkatlice araştırılmalıdır. Şekil 18 a. S2’nin (ikinci kalp sesi) solunumla değişmesi. I: Ekspiryum II: İnspiryum 144 Kalp Muayenesi Prof. Dr. Servet Çetin Şekil 18 b. 1 4 Ekspiryum S2 S 1 ‹nspiryum S2 S1 A2P2 Normal S1 A2P2 S1 A2P2 Wide splitting S1 A2P2 S1 P2A2 Paradoksal splitting S1 P2A2 Şekil 19. ECG S 1 2 3 Şekil 20. Fonokardiyografik olarak kaydedilen kalp sesleri görülmektedir (S4, S1, S2, S3) S3 şekilde görüldüğü gibi (Şekil 23) S2’den sonra gelir (S2’den 0.125 sn sonra). Düşük frekanslıdır ve erken diyastolde oluşur. En iyi apekste hasta hafif sola yatırılarak işitilir. S3’ün oluşumunda farklı görüşler olsa da en çok kabul gören görüş şöyledir: Sistolik fonksiyon bozukluklarında erken diyastolde kanın ventrikülleri doldurması ile miyofibriller ve chordae tendinealarda gerilme ve titreşimlerin neticesi olarak meydana çıkar. Genellikle miyofibrillerin normal tonusunun azaldığı hallerde atriumlardan gelen kanı ventriküller hafif genişleyip kabul edemez ve ventrikül duvarlarına çarpan kan miyofibrillerin titreşmesine sebep olur. Fonetik olarak LA----TABDA şeklinde algılanır veya KEN----TA-Kİ fonetiğine de benzer, burada DA ve Kİ S3’e tekabül eder. Sol ventrikül orijinli S3, Şekil 24’te görüldüğü gibi hasta hafif sola yatırılarak stetos kopun çanı ile apekste işitilir. 145 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Şekil 21. ECG Phono 1 2 3 4 Apeks Şekil 22. Şekil 23. Aort darlığı olan bir hastada ejeksiyon tipinde midsistolik üfürüm (üfürümden önce ejeksiyon kliği görülmektedir). S0 S1 EC SM P2 A2 Erişkinlerde S3 işitilirse bu genellikle ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğunu, apekste işitilirse sol ventrikül, triküspid odakta işitilirse sağ ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğunun varlığını gösterir. Gebelerde, ventriküler anevrizması olanlarda, göğüs duvarının ince olduğu genç erişkinlerde ventriküler sistolik fonksiyon bozukluğu olmadan S3 işitilebilinir. Ayrıca ciddi mitral yetmezliği, patent ductus arteriosus gibi sol atriumda normalden fazla kanın 146 Kalp Muayenesi Prof. Dr. Servet Çetin toplandığı durumlarda apekste S3 işitilebilir. Bu durumlar, sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu ile karıştırılmamalıdır. Oskültasyonla S3’ü mitral stenozunda oluşan opening snap’ten (OS) ayırt etmek zordur. Bu durum mitral stenozunun diğer oskültasyon bulgularının tesbitiyle veya fonokardiyografik kayıtla ayırt edilir. Fonokardiyogramda opening snap S2’den sonraki 0.125 sn içinde olur; halbuki S3, 0.125 sn’den sonra olur. S4 (dördüncü kalp sesi): S3 gibi normal erişkinlerde işitilmeyen düşük frekanslı bir ses olup ventriküler sistolden hemen önce atrial kontraksiyonların katkısı ile oluşur. Şekilde 22’de görüldüğü gibi S1’e çok yakındır ve bazı hallerde S1’in çiftleşmesi ile karışabilir. Genellikle S4 ventriküler kompliyansın azaldığı, ventrikül duvarının sertleştiği durumlarda atrial kontraksiyonla ventriküllere atılan kanın ventrikül duvarına ve papiller adalelere çarpması sonucu oluşur. S4’ün oluşması için atrial kontraksiyonun olması şarttır. Diğer bir deyişle şahsın sinüzal ritimde olması gerekir. Atrial fibrilasyonlu hastalarda S4 oluşmaz. S4 EKG’de P dalgasından 0.14 sn sonra başlar, 0.04 sn devam eder. S3 gibi apekste daha iyi işitiliyorsa sol ventrikül, triküspid odakta iyi işitiliyorsa sağ ventrikül orijinli olduğuna karar verilir. Fonetik olarak TE-NİS----Sİ şeklinde algılanır. Burada TE, S4’e tekabül eder. Sol ventriküler orjinli olan S4 genellikle sol ventrikülde diastolik fonksiyon bozukluğu yapan sistemik hipertansiyon, hipertrofik kardiyomiyopati, restriktif kardiyomiyopati, aort stenozu ve akut miyokardiyal enfarktüste oluşur. Normalde yaşlılarda S4 işitilebilir. Çünkü yaşla birlikte ventrikülde diastolik fonksiyon bozukluğu gelişir. 147 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Sağ ventrikül orijinli S4 genellikle sağ ventrikül hipertrofisi yapan, pulmoner valv stenozu, primer pulmoner hipertansiyonu, akut sağ ventrikül miyokard enfarktüsünde işitilir. Pulmoner valvüler stenozunda S4 işitiliyorsa stenozun ciddi olduğunu ve sağ ventrikül sistolik basıncının 100 mmHg’den fazla olduğunu gösterir. Akut miyokardiyal enfarktüsünde %97’sinde S4 gelişir. Koroner arter hastalığı olanlarda ağrı esnasında S4 işitilebilinir ve nitrogliserin verilirse S4 kaybolur. S3 ve S4’ün birlikte işitildiği durumlarda Lab-tab da-da şeklinde bir fonetik oluşur. Eğer hasta taşikardikse diastolün kısalmasından dolayı S3 ve S4 birbirine karışır ve sumasyon galosu (summation gallop) olarak adlandırılır. Bu durumlarda, hızlı koşan bir atın çıkardığı ayak seslerine benzer bir ses işitilir. Mitral kapak açılış sesi (opening snap-OS): Normalde mitral kapak açılış sesi oskültasyonda işitilmez. Genellikle ope ning snap mitral stenozunda işitilir ve mitral stenozu teşhisi ve kapakçıkların değerlendirilmesi için çok önemli bir fizik muayene bulgusudur. Opening snap S2’den sonraki 0.125 sn içinde oluşur ve zaman olarak S3’e çok yakındır .Oskültasyonla S3’ten ayırt etmek imkansızdır. Mitral stenozunun diğer fizik muayene bulgularının varlığı S3’ten ayırt ettirir. Opening snap en iyi sternumun solunda 3.-4. interkostal aralıkla apeks arasındaki bölgede işitilir. Opening snap erken diyastolde tam olarak açılmamış mitral kapakçıkların ani gerilmesi neticesinde meydana gelen orta frekanslı bir veya iki titreşimden ibarettir. Mitral stenozunda openig snap’in duyulması mitral kapakçık hareketinin korunduğunu gösterir. Tavel’e göre mitral kapakta organik bir bozukluğun olmadığı ventriküler septal defekt (VSD), patent ductus arteriosus (PDA) gibi durumlarda bazen opening snap işitilebilinir. Aynı şekilde ASD’de triküspid odakta da nadir olarak opening snap 148 Kalp Muayenesi Prof. Dr. Servet Çetin işitilebilir. Mitral stenozu ile birlikte ciddi mitral yetmezliğin bulunduğu, mitral kapakçıkların ileri derecede kalsifiye olduğu mitral stenozu vakalarında opening snap işitilmez. Başarılı yapılmış mitral kommisurotomiden sonrada opening snap işitilmez. S2’nin belirgin olarak çiftleşmesi, opening snap’le karışabilirse de 1-) Ekspirasyon esnasında opening snap’in şiddetlenmesi, halbuki S2 çiftleşmesinin azalması, 2-) İnspiryumda S2-snap süresinin değişmemesine karşilık çiftleşmenin daha belirginleşmesi, 3-) Opening snap’in sternumun solunda 3.-4. interkostal aralıklarda daha iyi işitilmesine karşılık S2 çiftleşmesinin aort ve pulmoner odakta daha iyi işitilmesi değerlendirmede önemlidir. Opening snap’in karışabileceği diğer bir oskültasyon bulgusu perikordial knock’dır. Her ikisi de aynı kardiyak siklusda işitilir. Perikordial knock konstriktif perikarditli hastalarda işitilir ve konstriktif perikarditin diğer zengin klinik ve laboratuvar bulgularının varlığı opening snap’tan ayırt edilmesini kolaylaştırır. Ejeksiyon sound (ejeksiyon klik): Ejeksiyon klikler kalp sesleri ile karışabilen farklı oskültasyon bulgularıdır. Klikler yüksek frekanslı sesler olup hemen birinci kalp sesinden sonra ventriküler ejeksiyonun başlaması ile oluşur. Oluşması hakkında iki görüş vardır: 1. Semilunar kapakların distalindeki aort ve pulmoner arterlerin sistolün başlangıcında kan geçerken aniden gerilmeleri 2. Semilunar kapakların ventriküler ejeksiyonda ani gerilmeleri Ejeksiyon klikler: Sıra ile en sık doğumsal aort stenozlarında, biküspid aortik kapakçıklarda, sistemik hipertansiyonda, aort koarktasyonunda duyulur. Aort odağında ejeksiyon klikle birlikte midsistolik üfürümün işitilmesi doğumsal aort stenozlarını masum üfürümlerden ayırt etmekte çok önemlidir. Pulmoner odakta işitilen pulmoner 149 KLİNİK TANIYA GİRİŞ ejeksiyon klik pulmoner stenozlarında veya ana pulmoner arterin genişlediği durumlarda oluşur. Pulmoner valvüler stenozdan dolayı pulmoner odakta işitilen ejeksiyon klikin şiddeti inspirasyonla azalır veya bazen de kaybolur. Mitral kapak prolapsusunda mid-sistolik non-ejeksiyon klik duyulabilir ve mitral kapağın aniden sol atriuma doğru prolabe olması sonucu oluşur. Bu tip non-ejeksiyon klik sternumun solunda 3.-4. interkostal aralıkta daha iyi işitilir, solunumla değişmez. Klikten sonra dekreşendo tarzında sistolik bir üfürüm vardır. Aort ve mitral kapak replasmanlarında oskültasyonla kliklerin işitilmesi çok önemlidir. Replace kapağın iyi açılıp kapandığını gösterir. Kapak replasmanı olan bir şahısta oskültasyonla net bir şekilde klik işitilmiyorsa bu replase kapakta oluşmuş bir trombüs veya başka bir patolojiyi gösterir ve çoğu kez de acil müdahele gerektirir (Böyle durumlarda çoğu kez hasta devamlı olarak işittiği klik sesinin kaybolduğunu söyler ve hekimi uyarır.). Bu bakımdan replase kapaklı hastalarda kliklerin değerlendirilmesi çok önemlidir. Aort kapak replasmanında klik en iyi aort odağı veya sternumun solunda 3.-4. interkostal aralıkta işitilir. Replase mitral kapakta ise klik en iyi apekste işitilir. ÜFÜRÜMLER Kalp muayenesinde üfürümlerin tespiti ve değerlendirilmesi, teşhis bakımından çok önemlidir. Üfürümlerin belirlenmesinde doktorun çok sabırlı ve dikkatli olması gerekir. Hastanın değişik pozisyonlarda bütün kalp odakları sabırla dinlenmeli, işitilen ses ve üfürümlerin solunumla ve bazı manevralarla değişkenliklerine dikkat edilmelidir. Üfürümlerin nasıl oluştuğu hakkında farklı görüşler varsa da genel kanı kanın daha dar ve pürüzlü bir bölgeden geçerken kan akımının işitebilinecek bir hıza kadar çıkması ile oluşan türbülans–vibrasyon neticesinde oluşmasıdır. 150 Kalp Muayenesi Prof. Dr. Servet Çetin Üfürümleri değerlendirirken: 1. Şiddeti, 2. Frekansı, 3. Konfigürasyonu, 4. Devamlılığı, 5. Kardiyak siklusa göre işitildiği zaman, 6. Özel manevralar, pozisyonlar ve solunumla değişkenliği, 7. Üfürümün başka bölgelere yayılmasına dikkat edilmelidir. Üfürümün Şiddeti Üfürümler şiddet olarak 6 dereceye ayrılır: 1. üfürümler: Tecrübeli hekimlerin bile güçlükle işitebileceği üfürümlerdir. 2. üfürümler: Çok yumuşak olarak ve tecrübeli hekimlerin işitebileceği üfürümlerdir. 3. üfürümler: Kolayca işitilebilen fakat şiddetli olmayan üfürümlerdir, tecrübesi çok az olan tıp talebeleri bile işitebilir. 4. üfürümler: Şiddetli üfürümlerdir, thrill’le birlikte olabilir, çoğu kez yayılım gösterir. 5. üfürümler: Çok şiddetli üfürümlerdir genellikle thrill’le birliktedir. 6. üfürümler: Çok çok şiddetli üfürümlerdir, stetoskop göğüs duvarına dokunmadan bile işitilebilir. Üfürümün Frekansı Üfürümün oluştuğu kapak veya patolojik bölgedeki basınç farkına bağlı olarak değişir. Aort yetmezliklerinde yüksek frekanslı bir üfürüm vardır çünkü genellikle ortalama 80-100 mmHg olan aort basıncından 0-5 mmHg olan sol ventrikül diastolik basıncına doğru hızlı bir kan akımı vardır. Halbuki mitral darlığındaki üfürüm düşük frekanslıdır çünkü buradaki basınç farkı genellikle 15-20 mmHg’yi geçmez. 151 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Üfürümün Konfigürasyonu Üfürüm boyunca üfürüm şiddetindeki değişmelerdir. Örneğin ejeksiyon şeklinde işitilen üfürümler aort stenozu için tipiktir, üfürüm yavaş yavaş şiddetlenir, en yüksek seviyeyi aldıktan sonra tekrar yavaşlayarak kaybolur. Dekreşendo tipindeki üfürümlerde üfürüm S1’den sonra şiddetlenir, S2’ye doğru yavaşlar (Şekil 24). Bu tip sistolik üfürümler en sık rastladığımız patolojik üfürümlerdir. Genellikle papiller adale yetmezliğinden dolayı oluşan mitral yetmezliklerinde görülür. Kreşendo üfürümler: Şekilde 25’te görüldüğü gibi üfürümün şiddeti başlangıçta azdır, S2’ye yaklaştıkça artar ve S2’den evvel üfürüm sonlanır. Bu tip üfürümler de mitral yetmezliklerinde görülür. Üfürümün Devamlılığı Üfürümün sistol veya diastolik zamanı ne kadar kapsadığını gösterir. Örne ğin dekreşendo veya kreşendo üfürümler bütün sistolü doldurmadığı halde pansistolik üfürümler bütün sistolü kapsarlar. Şekil 24. 152 Şekil 25. Kalp Muayenesi Prof. Dr. Servet Çetin Üfürümün Başka Bölgelere Yayılması (Radiation): Üfürümleri değerlendirirken üfürümlerin bu özelliği teşhiste önemlidir. Organik mitral yetmezliğine ait pansistolik üfürümler en iyi apekste işitilir ve sol koltuk altına yayılır. Valvüler aort stenozunda işitilen ejeksiyon tipindeki sistolik üfürümler en iyi aort odağında işitilir ve boyna doğru yayılırlar. Posterior papiller adale yetmezliklerine bağlı dekreşendo tipinde üfürümler sternumun solunda 3.-4. interkostal aralıkta en iyi işitilir ve kalbin tabanına doğru yayılır. Halbuki masum üfürüm dediğimiz ve herhangi bir kalp patolojisi olmadan işitilen üfürümlerde yayılım olmaz. Özel Manevralar, Pozisyonlar ve Solunumla Değişkenliği Yine üfürümlerin solunumla değişmesi önemlidir. Genellikle şunu söyleyebiliriz ki sağ kalp menşeili bütün üfürümler sistolde daha şiddetlenir. Bazı manevralarla (Valsalva Manevrası gibi) üfürümün şiddeti artar. Örnegin Hipertrofik Kardiyomiyopatilerin bir subgrubu olan İHSS’da [İdiyopatik Hipertrofik Subaortik Stenoz] Üfürümlerin karakteri hakkındaki bu genel bilgilerden sonra üfürümleri şöyle tasnif ederiz: a. Masum Üfürümler (Innocent Sistolik Üfürümler): b. Patolojik (Organik) Üfürümler: Patolojik (organik) üfürümler üç başlık altında incelenir: I. Sistolik üfürümler II. Diastolik üfürümler III. Devamlı (continous) üfürümler MASUM (INNOCENT) ÜFÜRÜMLER Masum üfürümler genellikle mid-sistolik ejeksiyon tipindeki sistolik üfürümler olup en iyi pulmoner odakta ve sternumun solunda 3.-4. interkostal aralıkta işitilir. Yapılan bir çalışmada 12-19 yaş grubunda erkeklerde %37, kızlarda %51 oranlarında bu tip masum 153 KLİNİK TANIYA GİRİŞ üfürüm işitilmiştir. Masum üfürümler şiddet olarak III. dereceden fazla ve thrill’le birlikte olmazlar. Üfürüm başka bir bölgeye yayılım göstermez. S1 ve S2 normal olarak işitilir. Üfürümün oluşmasında herhangi bir kalp ve kapak patolojisi sorumlu değildir. Çocuk ve gençler dışında, straight-back sendromunda, pectus ekscavatumlu hastalarda, ciddi anemisi bulunanlarda ve hipertiroidi gibi yüksek debili kardiyak patolojilerde de masum üfürümler işitilebilir. Çocuklarda %10–20 oranında apeks ve sternumun sol kenarı boyunca işitilen masum üfürümler Still’s üfürümü olarak adlandırılır. Bu tip üfürüm titreşim veya buzzing karakterinde olması ile tanınır. Bazen nadir olarak yaşlılarda aort ve apekste masum üfürümler işitilebilir; bu tip üfürümleri dejeneratif ve kalsifiye aort darlığı üfürümleri ile karıştırmamak gerekir. Masum üfürümler en sık valvüler aort stenozunda oluşan ejeksiyon tipindeki sistolik üfürümlerle karışır. Masum üfürümlerden; 1. Ejeksiyon klik’inin olmaması 2. Boyuna doğru yayılım göstermemesi 3. Üfürüm bittikten sonra S2’nin belirgin şekilde işitilmesi 4. Valvüler aort stenozunun diğer klinik bulgularının olmaması ile ayrılır. ORGANİK (PATOLOJİK ÜFÜRÜMLER) I-SİSTOLİK ÜFÜRÜMLER En sık işitilen üfürümler olup sistolde duyulur. Sistolde üfürümün başlama ve sonlanmasına göre altgruplara ayrılır. Bunlar: a) midsistolik üfürümler, b) pan-sistolik (holo-sistolik) üfürümler, c) erken sistolik üfürümler, d) geç sistolik üfürümler. 154 Kalp Muayenesi Prof. Dr. Servet Çetin a. Midsistolik üfürümler (ejeksiyon üfürümleri): Midsistolik üfürümler aşağıdaki patolojik durumlarda oluşur: • Sol ventrikül out-şow’undaki obstrüksiyon, • Aort ve pulmoner arterlerin proksimalinde oluşan genişlemelerde, • Aort ve pulmoner arterde sistolik kan akımının arttığı durumlarda, • Bazı mitral yetmezliği durumlarında. Midsistolik üfürümler için en iyi örnek “ valvüler aort ve pulmoner stenozları” dır. Üfürümler S1’den sonra başlar ve üfürümden önce ejeksiyon tipinde bir klik işitilebilinir, S2‘den önce sonlanır. Üfürüm boyna doğru yayılabilir ve S2’nin şiddeti aort kapakçıklarındaki patolojik değişikliklere ve aort stenozunun derecesine göre değişir. Eğer aort stenozundan dolayı sol ventrikül diastolik fonksiyon bozukluğu geliştiyse S4 işitilir. Üfürüm şiddetli ise thrill de palpe edilir. Valvüler pulmoner stenozda da midsistolik üfürüm oluşur. Pulmoner stenozdaki üfürüm valvüler aort stenozundaki gibi ejeksiyon tipindedir, üfürümden önce ejeksiyon kliği olabilir. Pulmoner stenoza ait midsistolik üfürümler pulmoner odakta daha iyi işitilir, üfürümün şiddeti inspirasyonla artar ve genellikle P2 yumuşaktır. Bazen mitral yetmezliğinden dolayı apekste midsistolik üfürüm işitilebilir. Bu tip üfürümü özellikle A2 yumuşak veya işitilmiyorsa valvüler aort stenozundan ayırt etmek çok zordur. Aort veya pulmoner arterlerin kapakçıklarından hemen sonraki kısımlarında genişleme olursa yumuşak ve kısa süreli midsistolik üfürümler işitilir. Gebelik, ateş, hipertiroidi, anemi gibi durumlarda aorta veya pulmoner artere kanın hızlıca atılmasından dolayı ejeksiyon tipinde ve midsistolik üfürüm oluşur. Bu tip üfürümler daha 155 KLİNİK TANIYA GİRİŞ önceden söylendiği gibi masum üfürümlerdir, ejeksiyon kliği olmaz. Sekundum tip atrial septal defektlerde de pulmoner odakta midsistolik üfürüm olur. Bu üfürüm hem kanın pulmoner arterlere hızlıca atılmasından hem de pulmoner arterdeki genişlemenin neticesi olarak oluşur. Şekil 26. S0 S1 EC SM P2 A2 Şekil 27. Pansistolik üfürüm S1 A2 P2 S3 A0 Şekil 28. VSD’de görülen pansistolik üfürüm . L.V. R.V. S1 A2 P2 Pan-sistolik (holo-sistolik) üfürümler: Şekil 27’de görüldüğü gibi S1 ve S2’yi de içine alarak bütün sistolü kapsar ve S2’den sonra da bir miktar devam eder. Genellikle organik mitral ve triküspid kapak bozukluklarında veya ventriküler septal defektlerde oluşur. Organik mitral kapak bozukluklarında üfürüm en iyi apekste işitilir ve sol koltuk altına bazen de kalp kaidesine yayılım gösterir. Çoğu kez üfürüm III.° veya daha fazla olduğu için thrill de palpe edilir. S1 çok yumuşamıştır. Bazen işitilemeyebilir. S2 üfürüm içinde kaybolur ve çoğu kez işitilmez. Mitral odakta işitilen pan sistolik üfürümün oluşmasında genellikle romatizmal kalp 156 Kalp Muayenesi Prof. Dr. Servet Çetin hastalığı, enfektif endokardit, papiller adale veya Chorda tendinea yırtılmaları sorumludur. Eğer üfürüm triküspid odakta daha iyi işitiliyorsa bu triküspid yetmezliğini gösterir ve üfürüm inspiryumla şiddetlenir. Triküspid yetmezliğinin diğer bir bulgusu boyun venlerinde v dalgasının gözlenmesidir. Ventriküler septal defektte de pansistolik üfürüm oluşur, bu durumda üfürüm en iyi sternumun solunda 3.-4. interkostal aralıkta işitilir ve aynı interkostal aralıkta sternumun sağına doğru yayılım gösterir. Ventriküler septal defektlerde işitilen pansistolik üfürümlerde çoğu kez thrillde birlikte olur, pansistolik mitral yetmezliği üfürümünden farklı olarak S1 ve S2 işitilebilir. Çünkü bunlarda kapakçıklarda organik bir bozukluk yoktur. Erken sistolik üfürümler (dekreşendo): Şekil 29’da görüldüğü gibi S1’den sonra başlar, şiddeti azalarak S2’den önce sonlanır. Oldukça sık rastlanan sistolik üfürümlerdir. Mitral ve triküspid kapak fonksiyonunda önemli bir yeri olan papiller adale yetmezlikleri veya Chorda tendinea yırtılmaları sonucu oluşur. Daha nadir olarak ventriküler septal defektlerde, mitral anulus genişlemelerinde veya defektlerinde de bu tip üfürümler oluşur. En sık rastlanan posterior papiller adale yetmezliği sonucu gelişen üfürüm en iyi sternumun solunda ve 3.-4. interkostal aralıkta işitilir ve kalbin kaidesine doğru yayılır. Antero-medial papiller adale yetmezlikleri neticesi oluşan üfürümler apekste iyi işitilir ve sol koltuk altına doğru yayılır. Bu tip üfürümler genellikle çok şiddetli olmayıp, S1 ve S2 normal karakterindedir ve iyi huyludur. Geç sistolik üfürümler: Üfürüm sistolün ortalarında başlar ve S2’den önce sonlanır. En sık olarak mitral kapak prolapsusunda duyulur. Üfürümden önce non-ejeksiyon kliği olabilir. Mitral kapak prolapsusunun diğer klinik bulguları vardır. 157 KLİNİK TANIYA GİRİŞ DİASTOLİK ÜFÜRÜMLER Sistolik üfürümler her zaman organik bir bozukluğu göstermediği halde diastolik üfürümler daima organik bir kapak bozukluğunu gösterir ve kalıcıdırlar. Sadece akut romatizmal ateşin aktivasyonunda işitilen ve Carey-Coombs üfürümü olarak adlandırılan diastoloik üfürüm kalıcı değildir. Bu diastolik üfürüm aktivasyondan dolayı mitral kapakçıklardaki ödemin mitral kapakta kısmi bir daralma oluşturması neticesinde meydana gelir. Aktivasyon düzelince ödem geçer ve üfürüm de kaybolur. Diyastolik üfürümler mitral stenozu ve triküspid stenozları, aort ve pulmoner yetmezliklerinde oluşur (bazen ASD vakalarında). Triküspid kapaktan fazla kan geçmesinden dolayı triküspid odakta diastolik bir üfürüm işitilebilir. V Şekil 29. A S1 S2 S4 Mitral darlığı: Mitral darlığında diastolik bir üfürüm oluşur. Üfürüm düşük frekanslı olduğu için daha çok rulman şeklinde adlandırılır ki bu yüksek bir tepeden aşağı doğru yuvarlanan bir kayanın çıkardığı sese benzer. Mitral stenozunda diastolik rulman en iyi apekste ve hasta sol dekübitis pozisyonuna yatırılarak işitilir. Eğer mitral kapak ileri derecede kalsifiye değilse ve ciddi bir mitral yetmezliği yoksa şekilde de görüldüğü gibi mitral kapak açılış sesi (opening snap), düşük frekanslı diastolik üfürüm ve şiddetli S1 ile karakterizedir. Bu üç bulguya mitral kapak stenozu melodisi denir. 158 Kalp Muayenesi Prof. Dr. Servet Çetin Mitral stenozu büyük bir olasılıkla romatizmal ateşe bağlı olarak gelişir. Çok çok nadir hallerde özellikle sistemik lupus gibi kollajen hastalıklarda subvalvüler mitral aparatusun kalınlaşmasından dolayı mitral darlığındakine benzeyen diastolik üfürüm duyulabilir; bu durumlarda S1 sert değildir ve opening snap olmaz. Atrial miksomalarda da miksomanın zaman zaman mitral kapağı daraltmasından dolayı diastolik üfürüm duyulur. Bu vakalarda, diastolik üfürümün pozisyonla değişmesi, mitral kapak açılış sesinin olmaması ve S1’in normal şiddetinde olması ile mitral stenozundan ayırt edilir. Aort yetmezliklerinde, apekste diyastolik üfürüm işitilebilir. Buna Austinflint üfürümü denir. Burada mitral kapakçıklar yapısal olarak normaldir, diyastolde aortadan geri gelen kanın mitral kapakçıkları kısmen kapatması neticesinde diastolik üfürüm oluşur. Triküspid darlığı: Triküspid darlığında da düşük frekanslı, en iyi triküspid odakta diastolik üfürüm işitilir. Triküspid stenozu genellikle mitral stenozu ile birlikte bulunduğu için fizik muayenede mitral darlığı bulguları tarafından kapatılır. Ancak çok çok nadir olarak karsinoid sendromda mitral stenozu olmadan triküspid stenozunun oluştuğuna dair yayınlar vardır. Aort yetmezliği: En iyi sternumun solunda 3.-4. interkostal aralıkta, diyastolde işitilen yüksek frekanslı, dekreşendo tarzında bir üfürümdür. Aort yetmezliği üfürümü, semilunar kapakçıklardaki patolojilerde olduğu gibi aort kökünün genişlediği durumlarda da oluşur. Hasta öne eğiltilerek dinlenirse daha iyi işitilir, genellikle iç çekici tarzda bir üfürümdür. Üfürümle birlikte aort yetmezliğinin diğer bulguları teşhiste önemlidir. Şekil 30. 159 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Şekil 31. Mitral stenozunda diyastolik üfürüm (OS: opening snap). S1 S2 OS Diyastolik üfürüm Şekil 32. Aort yetmezliğinde işitilen diyastolik üfürüm) S1 SM A2 Aort yetmezliği üfürümü kapakçıklardaki patolojiden ise A2 ya çok yumuşak veya hiç işitilmez (Şekil 32). Pulmoner yetmezliği: Aort yetmezliğindekine benzer diastolik bir üfürümdür ve pulmoner odakta işitilir. Pulmoner kapakçıklarda oluşan patoloji veya ana pulmoner arterin genişlemesi neticesinde oluşur. Mitral darlıklarında gelişen pulmoner hipertansiyon neticesi pulmoner arterin genişlemesinden dolayı oluşan diastolik üfürüme Graham-Still üfürümü denir. Devamlı üfürüm (continuous): Sistolde başlayan ikinci kalp sesini de içine alan ve diyastolde de devam eden üfürümlere continuous üfürüm denir. Sürekli üfürümler hem sistol ve hem de diastolik basınç farkından dolayı kanın devamlı olarak geçmesi ile oluşur. Örneğin patent ductus arteriosus intrauterin devrede aort ve pulmoner arter arasındaki kan akımının doğumdan sonra da devam etmesi neticesi olur. En sık görülen devamlı üfürüm olup en iyi sternumun solunda 2. interkostal aralıkta işitilir ve Machinery karakterdedir. Şekilde görüldüğü gibi üfürümün en şiddetli duyulduğu zaman S2’nin oluştuğu zamandır. Buna Gibson üfürümü de denir. Aşağıdaki tabloda devamlı üfürümlerin oluştuğu patolojik ve fizyolojik durumlar görülmektedir. 160 Kalp Muayenesi Prof. Dr. Servet Çetin Klinikte önemli olan ve daha sıkça işitilen bazı devamlı üfürümlerden kısaca bahsedelim: Servikal venöz üfürüm: 15 yaşın altındaki çocuklarda ayakta veya otururken sternokleidomastoid adelesinin altında %95 nispetinde işitilir. Üfürüm diyastolle birlikte şiddetlenir, internal jugüler venlere hafif bası yapılırsa kaybolur. Hastanın çenesi veya başı hafif yükseltilir ve muayene edilen bölgeden aksi istikamete çevrilirse üfürümün şiddeti artar. Şahıs sırtüstü yatırılarak muayene edilirse üfürümün şiddeti belirgin bir şekilde azalır. Meme üfürümü (Mammary soufşe): Gebelerin ikinci ve üçüncü trimesterinde, gebelikten sonraki ilk 10 hafta içinde işitilebilen devamlı bir üfürümdür. A0 Şekil 33. PDA’da işitilen sürekli üfürüm PA A2 S1 CM A2 A2 CM S Üfürüm en iyi sternuma yakın 2.-3.-4. interkostal aralıklarda işitilir. Stetoskopun diyaframı göğüs duvarına doğru bastırılırsa üfürüm azalır veya kaybolur. Pulmoner arteriovenöz fistüllerde de continuous üfürümler işitilebilinir. Bu tip üfürümler inspirasyonla şiddetlenmesi ile karakterizedir. Aortik sinüs, Valsalva anevrizma rüptürleri ve koroner arter fistüllerinde de continuous üfürüm olur. Bu tip üfürümler sternumun aşağısında veya prekordial bölgenin alt kısmında daha iyi işitilirler. Ayrıca continuous üfürüme sebep olan patolojik durumun diğer kilinik ve laboratuvar bulguları ile üfürümler değerlendirilmelidir. 161 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Pericardial friction rubs (perikardial frotmanlar): Perikardial frotmanlar, kalbin diğer önemli bir oskültasyon bulgusudur ve bazen valvüler üfürümlerle karıştırılabilir. Frotman sesi el avuç içlerimizin birbirleri ile sürtünmesi ile oluşan sürtünme sesine benzer. Bazı yazarlar karda yürüyen bir insanın oluşturduğu ayak sesine benzetirler. Perikardiyal frotman parietal veya viseral perikartta oluşan patolojilerden dolayı, kalbin sistol ve diyastoldeki hareketi neticesi meydana gelir. Solunumla değişmemeleri plevral frotmandan ayırt etmemizi sağlar. Tablo Sürekli Göğüs Üfürümlerinin Nedenleri 1. Patent duktus arteriozus 2. Koroner arteriovenöz fistül 3. Valsalva anevrizmasında aortik sinüs rüptürü 4. Septal aort defekti 5. Ventriküler septal defekt ve aort yetersizliği 6. Servikal venöz üfürüm 7. Anormal sol koroner arter 8. Anormal pulmoner arter 9. Meme üfürümü 10. Pulmoner arter dalı stenozu 11. Bronşiyal kolateral dolaşım 12. Mitral stenoz ya da atreziyle birlikte küçük arteriyel defekt Perikardiyal frotmanı değerlendirirken hasta değişik pozisyonlarda dinlenmelidir. Ayrıca hastanın öne eğilerek derin bir ekspiryumdan sonra nefes almaması sağlanır ve stetoskopun diyaframı göğüs duvarına bastırılırsa daha iyi işitilir. Perikardial frotman bütün prekordiumda işitilirse de en iyi sternumun solunda ve 3. ve 4. interkostal aralıkta yukarıda söylenen pozisyonda işitilir. Perikard boşluğuna fazla miktarda mayi toplanırsa frotman genellikle kaybolur. Frotman en sık “Acute Idiopathic 162 Kalp Muayenesi Prof. Dr. Servet Çetin Pericarditis” vakaları ile “Fibrinöz Perikarditler”de işitilir. Perikardiyal frotmanların 3 komponenti vardır: 1. Atrial sistol ile oluşan 2. Ventriküler sistolde oluşan 3. Ventriküler diyastolde oluşan Oskültasyonla atrial sistolde oluşan komponenti işitilmez. Genellikle ventriküler sistolde ve diyastolde oluşan komponentleri işitilir. Bazen plevraperikardial frotmanlarla karışabilir. Ayrıca valvüler aort stenozu ve yetmezliğinin birlikte olduğu durumlarda da frotmana benzer oskültasyon bulgusu oluşabilir. 163 KARIN MUAYENESİ Prof. Dr. Mehmet Yücesoy, Prof. Dr. Ömer Özbakır, Prof. Dr. Kadri Güven Prof. Dr. Şebnem Gürsoy, Prof. Dr. Mevlüt Başkol Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenterohepatoloji Bilim Dalı Geride bıraktığımız 20. yüzyılın tarihi büyük ölçüde insanlığın, sanayi toplumundan bilgi toplumu haline dönüşümünün izlerini taşımaktadır. Sağlanan teknolojik gelişmelere paralel olarak, tıp alanında da büyük bir değişimin yaşandığı inkar edilemez. Özellikle tanı yöntemlerinde kaydedilen büyük ilerleme tüm sistemlerin, bu arada karın ve içerisindeki organların ayrıntılı bir şekilde değerlendirilmesini kolaylaştırmıştır. Ancak, hekimliğin pozitif bir bilim dalı olmanın yanı sıra, bazı yönleriyle bir sanat dalı olduğunu da akıldan çıkartmamamız gerekir. Teknolojik imkanların belirli merkezlerde yoğunlaşmış olması, hasta ve hekim ilişkisinin özel durumu gibi nedenlerden dolayı, iyi alınmış bir hikaye ve kurallara uygun olarak yapılmış fizik muayene hekimlerin en önemli dayanağı olma özelliğini korumaktadır. Sistemik muayenenin önemli bir parçası olan karın muayenesinde de başlıca dört yöntemden; yani inspeksiyon, oskültasyon, perküsyon ve palpasyondan yararlanılmaktadır. Bu yöntemlerin yardımıyla saptanan bulguların diğer sistemlerin muayenesinde elde edilen verilerle birarada değerlendirilmesi doğru tanıya ulaşılmasını kolaylaştıracaktır. Gövdenin diyafram altında kalan kısmına karın adı verilir. Karın boşluğunun ön ve yan duvarlarını kaslar, arka duvarını lumbal ve sakral vertebralar ile paravertebral kaslar ve iliyak kemiklerin arka kısımları, tavanını diyafram ve tabanını pelvis kemikleri oluşturur. Karın muayenesinde hekime özel bir sistemin geliştirilebilmesi ve bulguların kolayca anlaşılır bir şekilde ifade edilebilmesi için, bu bölgenin topografik anatomisinin iyi bilinmesi gerekmektedir. Karın Muayenesi Prof. Dr. Mehmet Yücesoy, Prof. Dr. Ömer Özbakır, Prof. Dr. Kadri Güven Prof. Dr. Şebnem Gürsoy, Prof. Dr. Mevlüt Başkol Karnı topografik bölgelere ayırmak için kullanılan yöntemlerden birincisi umbilikustan geçen yatay ve dikey iki çizgiyle dört kadrana bölünmesidir. Karın içerisinde yer alan başlıca organlar bu kadranlara şu şekilde dağılmıştır: Sağ üst kadran: 1. Karaciğer 2. Safra kesesi ve safra yolları 3. Duodenum 4. Çıkan kolon, kolonun sağ kıvrımı (hepatik fleksura) ve transvers kolonun proksimal yarısı 5. Pankreas 6. Sağ böbrek ve böbrek üstü bezi Sol üst kadran: 1. Mide 2. Dalak 3. Transvers kolonun distal yarısı, kolonun sol kıvrımı (splenik fleksura) ve inen kolon 4. Pankreas 5. Sol böbrek ve böbrek üstü bezi Sağ alt kadran: 1. Çekum 2. Apendiks 3. Sağ üreter 4. Sağ over ve tuba uterina Sol alt kadran: 1. Sigmoid kolon 2. Sol üreter 3. Sol over ve tuba uterin 166 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Bu dağılımda abdominal aorta, inferior vena kava, mesane, uterus ve rektum orta hat boyunca yerleşirken, ince barsaklar umbilikus çevresinde tüm kadranlara yayılmış durumda bulunur. İkinci yöntem ise, iki yatay ve iki dikey çizgiyle karnı dokuz bölgeye ayırmaktır. Bu bölünmeyi sağlayan yatay çizgiler üstte arkus kostaların en alt noktalarını, altta spina iliyaka anterior superiorları birleştirir. Dikey çizgiler ise sağ ve sol kasıkta femoral arterlerin palpe edildiği noktalardan geçer. Karın içerisinde yer alan başlıca organlar bu bölgelere şu şekilde dağılmıştır: Sağ hipokondrium: 1. Karaciğer 2. Safra kesesi ve safra yolları 3. Duodenum 4. Kolonun sağ kıvrımı Epigastrium: 1. Distal mide 2. Pankreas 3. Transvers kolon 4. Aorta ve inferior vena kava Sol hipokondrium: 1. Proksimal mide 2. Dalak 3. Kolonun sol kıvrımı Sağ lumbal bölge: 1. Sağ böbrek ve böbrek üstü bezi 2. Sağ üreterin proksimal kısmı 3. Çıkan kolon 167 Karın Muayenesi Prof. Dr. Mehmet Yücesoy, Prof. Dr. Ömer Özbakır, Prof. Dr. Kadri Güven Prof. Dr. Şebnem Gürsoy, Prof. Dr. Mevlüt Başkol Umbilikal bölge: 1. İnce barsaklar 2. Aorta ve inferior vena kava Sol lumbal bölge: 1. Sol böbrek ve böbrek üstü bezi 2. Sol üreterin proksimal kısmı 3. İnen kolon Sağ inguinal bölge: 1. Çekum 2. Apendiks 3. Sağ üreterin distal kısmı 4. Sağ over ve tuba uterina Hipogastrium: 1. Mesane 2. Uterus 3. Rektum Sol inguinal bölge: 1. Sigmoid kolon 2. Sol üreterin distal kısmı 3. Sol over ve tuba uterina Hastanın Hazırlanması Karın muayenesine başlamadan önce hastanın uygun bir durum alması ve karın kaslarının gevşemesi sağlanmalıdır. Muayenenin yapılacağı ortam yeterli ve mümkünse doğal ışık almalı, hasta tüm karın görülecek şekilde soyulmalıdır. Hastanın üşümemesi ve mahremiyeti için bir örtüden yararlanılabilir. Hasta başının altında tek yastıkla yatmalı ve kollarını iki yana uzatmalıdır. Karnını tam olarak gevşetemeyen 168 KLİNİK TANIYA GİRİŞ hastaların kalçaları 45 derece, dizleri 90 derece fleksiyona getirilmelidir. Hekim hastanın sağ tarafında yerini almalıdır. Karın İnspeksiyonu Öncelikle karın derisi ve karnın genel görünümü incelenmelidir. Karın derisi normalde vücudun diğer kısımlarında olduğu gibidir. Assit ve karın duvarında ödem olan hastalarda karın derisi gergin ve parlaktır. Deride çeşitli döküntüler ya da derialtı kanamaları görülebilir. Örneğin tifoda umbilikus çevresinde taches rosee ismi verilen ve üzerine basmakla solan maküler döküntülere, akut hemorajik pankreatitte göbek çevresinde (Cullen işareti) ve lumbal bölgelerde (Gray–Turner işareti) derialtı ekimozlarına rastlanabilir. Karın derisinde kırmızı renkli hemanjiomlar (Campbell de Morgan lekeleri) bulunabilir. Derideki skarlara bakılarak hastanın daha önce geçirdiği ameliyatlar ve karın travmaları hakkında bilgi edinmek mümkündür. Bazı hastalıklarda karın içerisindeki safra kesesi, kolon gibi organlarla karın derisi arasında fistüller oluşabilir. Deri altında çatlaklar görülebilir; bunların rengi ve oluş nedenleri konusunda fikir verir. Örneğin gebelerde karnın alt bölgelerinde sedef renginde çatlaklar (striae gravidarum), Cushing hastalığında ise yine karnın alt bölgeleri, uyluk ve kalçalarda pembe–kırmızı renkte strialar oluşabilir. Pubik kıllanmanın değerlendirilmesi özellikle gonadal ve hipofizer yetmezliklerin tanısında önem taşır. Karın cildinde bulunan venlerin belirginleşmesi bazı hastalıkların tanısı için son derece önemli bir bulgudur. Bu durum portal hipertansiyon veya superior ya da inferior vena kavada tıkanma sonucunda kollateral dolaşımın arttığını gösterir. Bu venlerdeki akım normalde göbekten perifere doğrudur. Yani karnın üst kısmındaki venler kanı aşağıdan yukarıya superior vena kavaya doğru, alt kısmındaki venler ise kanı yukarıdan aşağıya inferior vena kavaya doğru taşırlar. Portal hipertansiyonda özellikle göbek çevresinde oluşan kollaterallerde (kaput medusae) akımın yönü korunur. Superior vena kavanın tıkanması durumunda üst karın bölgesinde oluşan kollaterallerde akım yönü yukarıdan aşağıya, inferior vena kava tıkanması durumunda ise alt karın bölgesinde oluşan kollaterallerde akım yönü aşağıdan 169 Karın Muayenesi Prof. Dr. Mehmet Yücesoy, Prof. Dr. Ömer Özbakır, Prof. Dr. Kadri Güven Prof. Dr. Şebnem Gürsoy, Prof. Dr. Mevlüt Başkol yukarıya döner. Kollaterallerdeki akımın yönünü anlamak için epigastrium ve hipogastriumdaki birer ven segmenti iki parmakla sıvazlanarak birkaç santimetre boşaltılır. Sonra basınç uygulayan parmaklardan birisi kaldırılarak kanın bir yönde kollaterali doldurma hızı tespit edilir. Aynı ven segmenti tekrar boşaltılır ve diğer parmak kaldırılarak ters yönde dolması sağlanır. Kollateralin bir yönüne doğru dolma hızı daima daha fazladır ve bu yön aynı zamanda kollateralin doluş yönünü gösterir. Karın normalde hafifçe bombe, umbilikus tam ortada ve hafifçe çökük olarak görünür. Şişmanlık, periton boşluğunda sıvı birikimi (assit), barsaklarda aşırı gaz bulunması, intestinal obstrüksiyon ve gebelik gibi durumlarda karın bombeliği artar ve umbilikus çukuru düzleşebilir. Özellikle assit varlığında karın bombeliğinin yayvan bir şekilde artması ve umbilikus çukurunun kaybolması kurbağa karnı görünümünü oluşturur. Karında belirgin asimetri önemli bir bulgu olabilir. Örneğin göbek üzerindeki bir kabarıklık karaciğer, pankreas, mide veya transvers kolon gibi üst karın organlarından kaynaklanan kitle varlığına işaret edebilir. Benzer şekilde karnın alt kısımlarındaki bir kabarıklık da aşırı dolu mesane, gebelik ya da over, uterus, kolon gibi alt karın organlarından kaynaklanan kitle varlığını düşündürebilir. Akut peritonit durumunda ise sürekli defans haline bağlı olarak karın içeriye doğru çökebilir (kayık karın). Karın inspeksiyonu sırasında fıtıkları (herni) saptamak da mümkündür. Öksürme, ıkınma gibi karın içindeki basıncı artıran manevralar bu fıtıkların belirginleşmesini sağlar. Karın duvarındaki fıtıklar en sık umbilikal, inguinal ve epigastrik bölgelerde karşımıza çıkar. Ayrıca bazı karın ameliyatlarından sonra insizyon bölgesinde oluşan fıtıklara (insizyonel herni) rastlamak mümkündür. Bazı hastalarda da orta hat boyunca rektus kaslarının arasında yer alan ortak fasyanın zayıflığına bağlı diastasis rekti adı verilen dikey bir bombelik görülebilir. İnspeksiyon sırasında özellikle zayıf kişilerde aorta pulsasyonlarını ya da barsak hareketlerini gözle görmek mümkün olabilir. 170 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Abdominal aorta önünde kitle varlığında pulsasyonlar, intestinal obstrüksiyon durumunda ise barsak hareketleri daha da belirginleşir ve hastanın hekime başvuru nedeni olabilir. Karın Oskültasyonu Karın muayenesinde uygulanması gereken ikinci yöntem oskültasyondur. Bu sıranın izlenmesi ile perküsyon ve palpasyon sonrasında barsağın peristaltik seslerinin değişmesi olasılığı ortadan kalkmış olur. Oskültasyon sırasında stetoskopun diyaframı, sürtünmeden ve damarların sıkıştırılmasından dolayı algılanabilecek hatalı sesleri önlemek için karın duvarına hafifçe yerleştirilmelidir. Barsak sesleri barsak peristalsizmine bağlı olarak sıvı ve havanın yer değiştirmesi sonucu oluşur. Bu sesler hafiftir ve uzaktan duyulması güçtür. Karındaki dört kadrandan her biri en az bir dakika süreyle dinlenmeden barsak sesleri hakkında bir yargıya varmak yanıltıcı olur. Normal barsak hareketleriyle dakikada 3–4 ses işitilebilir. Karına vurulmak sureti ile peristaltik dalgalar artırılabilir. Barsak seslerinin en önemli iki anomalisi seslerin yokluğu veya artmasıdır. Akut peritonitlerde, perforasyonlarda, karındaki cerrahi girişimlerden sonra, mekanik ileusun geç döneminde, akut pankreatit gibi çeşitli nedenlerle oluşan paralitik ileus durumunda barsak sesleri tamamen kaybolur (mezar sessizliği). İshal, üst gastrointestinal kanamalar, barsakların herhangi bir yerinde darlık bulunması (subileus) gibi bazı durumlarda ise barsak sesleri hem sıklaşır, hem de şiddetlenebilir. Bu seslerin uzaktan duyulacak kadar şiddetlenmesine borborogmi adı verilir. 171 Karın Muayenesi Prof. Dr. Mehmet Yücesoy, Prof. Dr. Ömer Özbakır, Prof. Dr. Kadri Güven Prof. Dr. Şebnem Gürsoy, Prof. Dr. Mevlüt Başkol Karında barsak peristalsizmi ile ilgili olmayan fakat duyulabilen diğer bir ses ise çalkanti sesidir (succusion splash). Mide çıkışından duodenuma geçişi engelleyen patolojilerde mide bölgesinin elle veya stetoskopla dalgalandırılması sonucunda çalkantı sesi duyulur. Benzer bir ses büyük hiatus hernisi olanlarda sternum altında ve epigastriumda işitilebilir. Hasta oturur durumdan hızlıca yatış pozisyonuna geçirilirse bu esnada midedeki sıvı göğüs kısmında bulunan mide bölümüne doğru yer değiştirir ve bu harekete bağlı ses duyulabilir. Karın oskültasyonu sırasında dalak veya karaciğer üzerinde sürtünme sesi (frotman) işitilebilir. Dalak frotmanı organın infarktüsü ve iltihabi hastalıklarında ya da kronik miyelositer lösemi gibi dalağı ileri derecede büyüten hastalıklarda nefes alıp verme esnasında duyulur. Karaciğer frotmanı ise çoğunlukla karaciğerin primer veya metastatik kanserleri veya apsesinde işitilir. Karındaki vasküler yapılara ait patolojiler, oskültasyon sırasında üfürüm saptanması ile tanınabilir. Karında duyulan arteriyel kökenli üfürümler sistoliktir ve kısmen tıkalı arterden kanın geçerken oluşturduğu bir sestir. Abdominal aortanın trombotik daralmalarında ve anevrizmalarında damar üzerinde, superior mezenterik veya çölyak arter daralmalarında epigastriumda, renal arter darlığında göbek kenarında, damarlanması belirgin tümörlerde karaciğer üzerinde sistolik üfürüm işitilebilir. Portal venler ile sistemik venler arasında geniş kollaterallerin bulunduğu hastalıklarda karaciğer veya göbek çevresindeki venlerde hafif, yumuşak bir üfürüm duyulabilir (venöz hum). Bu ses süreklidir ve sistol-diyastolden bağımsızdır. Kaput medusa ve üzerinde işitilen venöz hum Cruveillhier – Baumgarten sendromu adıyla bilinir. 172 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Karın Perküsyonu Karın perküsyonu organların büyüklüğünü ve karındaki gaz, sıvı ya da kitle varlığını tespit etmek için kullanılır. Daha net ses verdiği için hafif perküsyon tercih edilmelidir. Başarılı bir perküsyon için, kulağın bu muayene sırasında değişik bölgelerde işitilen üç ses tipine alışkın olması gerekmektedir; 1. Sonor ses: Normalde akciğerler üzerinde yapılan perküsyon sırasında işitilen sestir. 2. Timpanik ses: Normalde karında bulunan mide ya da barsaklar gibi içi boş organlar üzerinde yapılan perküsyon sırasında işitilen sestir. 3. Mat ses: Normalde karında bulunan karaciğer gibi solid organlar üzerinde yapılan perküsyon sırasında işitilen sestir. Anormal seslerin saptanabilmesi için perküsyonun belirli bir düzen içerisinde yapılması uygun olur. Perküsyona öncelikle göğüsten başlamak gereklidir. İlk olarak sol orta aksiller çizgi boyunca aşağıya doğru perküsyon yapılır. Bu bölgede normalde akciğer bulunduğu için sonor ses alınır. Sol hemidiyafragmanın altına geçildiğinde ise Traube aralığına ulaşılır. Bu aralık ksifoidden sola doğru çizilen yatay çizgi– arkus kosta–orta aksiller çizgi arasında kalan üçgen biçiminde bir bölgedir. Bölgede normalde kolonun sol kıvrımı yer aldığı için duyulması gereken ses timpanik karakterdedir. Mat ses işitildiği takdirde büyük olasılıkla dalak, ayrıca böbrek ya da karaciğer sol lobunun büyümüş olabileceği düşünülmelidir. Bunların dışında bazen midenin fundusu veya kolonun sol kıvrımını kaplayan kitleler, sol akciğer alt lobunun konsolidasyonu ve sol plevrada sıvı toplanması gibi patolojik durumlar da Traube aralığının kapalı olması, yani bu aralıkta mat ses alınması sonucunu doğurabilir. Traube aralığı kapalı olarak bulunduğu takdirde sol taraftaki perküsyona arkus kostanın altında devam edilmeli ve matitenin alt sınırı tespit edilmelidir. Bundan sonra sağda orta aksiller ve orta klavikuler çizgiler boyunca karaciğer 173 Karın Muayenesi Prof. Dr. Mehmet Yücesoy, Prof. Dr. Ömer Özbakır, Prof. Dr. Kadri Güven Prof. Dr. Şebnem Gürsoy, Prof. Dr. Mevlüt Başkol perküsyonu yapılmalıdır. Karaciğerin üst sınırı normalde orta klavikuler çizgide 5. ile 7. interkostal aralıklarda matite alınmasıyla başlar ve bu ses sağ arkus kostaya ulaşıldığında sona erer. Aradaki mesafe, yani karaciğerin dikey uzunluğu 10–12 cm kadardır. Büyüyen veya sarkan bir karaciğer arkus kostanın altına kadar ineceğinden, bu taraftaki perküsyona da arkus kostanın altında devam edilmeli ve matitenin alt sınırı tespit edilerek karaciğerin dikey uzunluğu ölçülmelidir. Özellikle fulminant seyir gösteren karaciğer yetmezliği durumunda karaciğerin küçülmesi kötü prog noza işaret ettiği için, bu hastalarda günlük ölçümlerle karaciğerin dikey uzunluğunun kaydedilmesi gerekir. Normalde karaciğerin bulunması gereken bölgede mat sesin kaybolması, diğer klinik bulgularla birlikte organ perforasyonunu düşündürmelidir. Perküsyonda üçüncü olarak yapılması gereken işlem ksifoidden başlayıp ışınsal olarak aşağıya uzanan çizgiler boyunca karın boşluğunun kontrol edilmesidir. Bu bölgede normalde duyulması gereken ses timpaniktir. Bu sesin şiddetlenmesi barsaklarda fazla miktarda gaz bulunduğunu, matite alınması ise assit veya kitle varlığını gösterir. Işınsal perküsyonda matite alındığı takdirde her çizgi üzerinde mat sesin başladığı nokta işaretlenmeli ve daha sonra bu noktalar birleştirilerek ortaya çıkan yayın açıklığı tespit edilmelidir. Yay açıklığının yukarıya bakması assit, aşağıya bakması ise kadınlarda büyük bir over kisti, erkeklerde dolu mesane bulunduğuna işaret eder. Karın içerisindeki büyük kitleler de matite alınmasına neden olabilir ancak, bu matite sıvı perküsyonunda alınandan daha farklı niteliktedir ve ayrıca sert bir yere vurulduğu anlaşılabilir. Tüberküloza bağlı peritonitte ise peritondaki yapışıklıklardan ötürü barsaklar yer yer kümelendiği için bazı yerlerde mat ses, bazı yerlerde ise timpanik ses alınır (dama tahtası şeklinde matite). Assit varlığından kuşkulanıldığı zaman, yardımcı yöntemler kullanılarak kesin bir kanıya ulaşmaya çalışılmalıdır. Bunlardan birincisi sıvı dalgasının (sensation de şot) 174 KLİNİK TANIYA GİRİŞ araştırılmasıdır. Bunun için hasta sırtüstü yatarken muayeneyi yapan hekim sol elini hastanın sol böğürü üzerine koyar. Karın duvarının dalgalanmasını önlemek için asistan veya hasta bir elinin ulnar kenarı ile karnın ortasına hafifçe bastırır. Muayeneyi yapan hekim sağ eli ile hastanın sağ böğrünü fiskeler. Önemli derecede assit varlığında fiskelerin karında oluşturduğu dalgalar hekimin sol elinde çarpma şeklinde hissedilir. Assit varlığını gösteren ikinci yardımcı yöntem ise yer değiştiren matitenin araştırılmasıdır. Sol ya da sağ böğürde matite alınan bir nokta işaretlendikten sonra, hasta bu noktanın ters tarafına yan olarak yatırılır. İşaretlenen noktada mat sesin yerini timpanik sesin alması serbest assitin bulunduğunu ve yerçekiminin etkisiyle altta kalan tarafta toplandığını gösterir. Sırtüstü yatan bir hastada az miktardaki assitin tespit edilmesi çoğu zaman mümkün olmaz. Bu durumda hasta diz–dirsek pozisyonuna getirilerek göbek çevresinin perküsyonu yapılmalıdır. Bu bölgede matitenin alınması assit varlığına işaret eden hassas bir bulgudur. Perküsyon sırasında son olarak karaciğer üzerine ve her iki böğüre yumrukla hafif hafif vurarak bu bölgelerde hassasiyet olup olmadığı incelenmelidir. Bu şekilde yapılan künt perküsyonla kolesistit, karaciğer apsesi, subfrenik apse veya böbreklerde taş varlığı anlaşılabilir. Karın Palpasyonu Karın muayenesinde son olarak palpasyon yapılmalıdır. Hastanın doğru hazırlanması ve belirli esaslara göre sistematik bir şekilde muayenesi gerekir. Palpasyona yüzeysel olarak başlanır. Yüzeysel palpasyonda amaç, yüzeye yakın yapıların ve hassasiyetlerin değerlendirilmesidir. El karna 1 santimetreden daha az bastırılır. Yüzeysel palpasyonda normalde kolay fark edilemeyen deri altı lipomları bulunabilir. 175 Karın Muayenesi Prof. Dr. Mehmet Yücesoy, Prof. Dr. Ömer Özbakır, Prof. Dr. Kadri Güven Prof. Dr. Şebnem Gürsoy, Prof. Dr. Mevlüt Başkol Femoral üçgende ve inguinal ligament boyunca yer alan inguinofemoral lenf düğümleri de yüzeyseldir ve bunlar çoğu zaman normal kişilerde bile palpe edilebilir. Yüzeysel palpasyonda karında sertlik bulunursa, bunun adale kasılması mı, yoksa rijidite mi olduğu araştırılmalıdır. Rijidite periton irritasyonu nedeni ile refleks olarak karın duvarı kaslarına ait tonus artışıdır ve ne yapılırsa yapılsın gevşeme olmaz. Karın kaslarının gerilmesi ise hasta rahatladıktan sonra kaybolur. Karın duvarı kaslarının istemli olarak kasılıp kasılmadığı stetoskop yardımı ile de anlaşılabilir. Stetoskop basıncı artırılarak karına bastırılır. Eğer kasılma istemli ise karın duvarı gevşer. Buna karşılık periton irritasyonu varsa, karın duvarı sertliği değişmez. Karın duvarı gevşedikten sonra hastanın tüm karnı yavaş yavaş palpe edilerek ağrılı bölge saptanmaya çalışılır. İki tip ağrı mevcuttur: 1. Visseral ağrı: Karın boşluğundaki organik lezyonlar veya fonksiyonel bozukluklar visseral ağrıya neden olur. Örneğin ince barsak obstrüksiyonunda barsakta artan basınç ve distansiyon visseral ağrıya yol açar. Bu ağrının özellikleri künt olması, lokalizasyonunun güç olması ve hastanın ağrıyı tam tarif edememesidir. 2. Somatik ağrı: Derideki ağrılı lezyonlarda oluşan ağrıya benzer. Somatik ağrı keskindir ve lokalizasyonu iyi yapılır. Ağrının nedeni sadece organlardaki hastalık değil daha çok paryetal periton ve karın duvarının da hastalığa katılmasıdır. Karın içi organların iltihabi hastalıklarında periton da olaya katılabilir ve visseral ağrıya somatik ağrı da eklenir. Örneğin apandisitte başlangıçta künt, tam olarak tarif ve lokalize edilemeyen ağrı (visseral ağrı), iltihabın peritona yayılması ile keskin bir hal alır ve sağ alt kadranda lokalize edilir (somatik ağrı). Bu durumda göbek ile sağ spina iliyaka anterior superioru birleştiren çizginin 1/3 dış ve 1/3 orta kısımlarının kesiştiği noktada (Mc Burney noktası) belirgin hassasiyet bulunur. Pelvise sarkan bir apendiksin 176 KLİNİK TANIYA GİRİŞ iltihabında ise ağrı ve hassasiyet spina iliyaka anterior superiorları birleştiren çizginin 1/3 sağ-dış ve 1/3 orta kısımlarının kesiştiği noktadadır (Lanz noktası). Ağrılı bölge lokalize edildikten sonra, bu bölgeye devamlı basmakla, o bölgedeki organın kontraksiyonuna veya distansiyonuna bağlı oluşan ağrı azalır. İltihaplanma sonucu oluşan ağrı ise azalmaz, hatta artar. Karın duvarındaki ağrının incelenmesi için ayrıca hasta düz yatarken birden başını kaldırması söylenir. Eğer ağrı visseral ise şiddeti değişmezken, somatik ağrılarda şiddet artar. Her ağrıda rebound (geri tepen) duyarlılık araştırılmalıdır. Hasta olan organın üzerindeki periton da inflamasyona katılmışsa, rebound hassasiyet oluşur. Hastalıklı ve ağrılı bölgenin üzerine el kuvvetlice basılıp birdenbire kaldırıldığında, bu bölgede bıçak saplanmış gibi bir ağrı hissedilir. Bu tip hassasiyet yaygın periton iltihabına işaret eder. Hastalık küçük bir alanda ise, sadece hastalıklı bölgede rebound hassasiyet saptanır. Derin palpasyonda ise organların boyutları ile kitlelerin bulunup bulunmadığı ve bunlara ait özellikler araştırılır. Burada el palmar yüzeyi karına 1-4 santimetre kadar bastırılır. Karın ağrısı araştırılıyorsa, ağrılı bölgenin palpasyonu en sona bırakılmalıdır. Palpasyon sırasında hastanın yüzüne bakmak gerekir. Ağrısı olduğunu söylemeyen birçok insan, bu hissi yüzündeki değişikliklerle gösterir. Hekim ilk olarak karın içi organların büyüyüp büyümediğini kontrol etmelidir. Gerek karaciğer, gerekse dalak muayenesi yapılırken hekim hastanın sağ tarafında durmalıdır. Eğer perküsyonda karaciğerin tümüyle büyüdüğü düşünülürse, karnın sağ yanı bütünüyle palpe edilmelidir. Şişman ya da karın duvarı kasları kuvvetli hastalarda, karaciğer her iki elle palpe edilmeye çalışılmalıdır. Karaciğer palpasyonunda hekimin eli sağ üst kadranda iken, hastaya derin nefes alması söylenir. Normalde karaciğer 177 Karın Muayenesi Prof. Dr. Mehmet Yücesoy, Prof. Dr. Ömer Özbakır, Prof. Dr. Kadri Güven Prof. Dr. Şebnem Gürsoy, Prof. Dr. Mevlüt Başkol kenarı elle hissedilemez ancak inspiryumda ele değebilir. Eğer karaciğer kosta kenarını 1 santimetreden fazla geçmişse büyüdüğü kabul edilir. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan kimselerde ise karaciğer aşağı doğru itilmiştir (karaciğer pitozisi); ancak normal boyutlarda olabilir. Bunu belirlemek için perküsyonla karaciğerin dikey uzunluğu tespit edilmelidir. Karaciğer büyümüş ve kosta kenarını geçmişse ön yüzü de palpe edilir. Örneğin sirozlu hastalar zayıfsa büyük nodüller ya da karaciğerde yüzeye yakın yer kaplayan lezyonlar hissedilebilir. Yine büyümüş karaciğerin kenarları palpe edilerek hassasiyeti, kenarlarının künt ya da keskin oluşu değerlendirilmelidir. Örneğin karaciğer konjesyona bağlı büyümüşse, hassastır ve kenarları künt olarak palpe edilir. Bazı hastalarda karaciğerin sol lobu daha belirgin olarak büyür ve epigastrik bölgede palpe edilir. Safra kesesi normalde palpe edilemez. Sarılıklı bir hastada ise karaciğerin altında nefes almakla hareket eden 6-8 cm çaplı yumuşak kistik bir kitlenin, yani safra kesesinin palpe edilmesi ayırıcı tanı açısından değerli bir bulgu olabilir. Koledok veya pankreas başında bir tümör varsa, safra kesesi duvarları normal olduğundan kese genişler ve palpe edilebilir hale gelir. Bu ayırım bulgusu Courvoisier-Terrier işareti olarak bilinir. Tıkanma safra taşına bağlı ise, safra kesesi duvarında iltihabi reaksiyon olduğundan kese genişleyemez ve palpe edilemez. Ancak sarılıksız iltihabi safra kesesi hastalıklarında, örneğin sistik kanalda taşa bağlı bir obstrüksiyon ve kolesistit varlığında infekte safra kesesinde hidropik distansiyon olur ve sağ üst kadranda hassas bir kitle olarak palpe edilir. Safra yollarında taşa bağlı kolik olduğunda da kese geçici olarak palpe edilir ve ağrı geçince kaybolur. Sarılıksız safra kesesi hastalıklarında sağ üst kadranda hassasiyet bulunabilir. Kosta yayının rektus kasını çaprazladığı bölgede, derin palpasyon ile karına bastırılırken hastaya derin nefes aldırılır. Parmak uçları safra kesesine değdiğinde oluşan ağrı 178 KLİNİK TANIYA GİRİŞ nedeniyle hasta soluk almaya devam edemez. Bu bulguya Murphy işareti denir. Normalde dalak da palpe edilemez. Palpe edildiğinde daima patolojik olduğu düşünülmelidir. Hekim sol elini hastanın sol kostovertebral açısına koyarak dalağa basar ve öne doğru iter. Aynı zamanda sağ el de sol arkus kostanın altına konulur ve dalak palpe edilmeye çalışılır. Bu durumda hastaya derin nefes alması söylenir. Eğer hastanın dalağı büyümüşse, nefes almakla aşağı doğru hareket eder ve hekimin sağ eline çarpar. Bu yöntemle dalak palpe edilemezse ikinci yol denenir. Hasta sağ yanına yatırılır veya ellerini yumruk yaparak arkada belinin ortasına koyması söylenir. Böylece dalak öne doğru gelir ve büyümüşse palpe edilebilir. Hastada dalak büyüklüğü bekleniyor ancak orta aksillar hatta palpe edilemiyorsa karnın daha alt ve iç kısımları da palpe edilerek dalak aranmalıdır. Şişman veya karın kasları gelişmiş hastaların muayenesinde diğer bir yöntem de hasta sırt üstü ve kolunun üzerine yatırılarak yapılır. Hekim hastanın sol tarafına geçerek derin inspirium sırasında iki eliyle karnın sol tarafını palpe eder. Dalak çok büyük ve kosta kenarının çok altında ise muayenede gözden kaçabilir. Bu nedenle karnın sol üst kısmı daha önceden perküte edilerek bu yanlışlık önlenebilir. Normalde böbrekler nadiren elle hissedilebilir. Normal bir böbreğin alt kutbu, özellikle pitoz varlığında, o böğürde sert ve yuvarlak bir uç olarak bulunabilir. Böbrekleri palpe etmek için bir el arkus kosta hizasında belin arkasına konur ve öne doğru bastırılır. Diğer el orta klaviküler çizgi hizasında önden bastırılarak böbrek iki el arasında palpe edilmeye çalışılır. Aynı anda hastadan derin soluk alıp vermesi istenir, böylece aşağı doğru inen diyaframın böbreği itmesi sağlanır. Hasta soluk alırken öndeki el yukarı ve içe doğru bastırılır. Karında büyüyen organların dışında kitle palpe edilirse, bu kitlenin büyüklüğü, yerleşim yeri, yapısı, şekli, hareketli ve hassas olup olmadığı da belirlenmelidir. Kitle karın duvarındaysa, hasta karnını kastığında daha belirgin hale gelerek karın içi organlara ait kitleden ayırt edilir. Karın içindeki kitleler ise karın duvarı kasıldığında daha zor palpe 179 Karın Muayenesi Prof. Dr. Mehmet Yücesoy, Prof. Dr. Ömer Özbakır, Prof. Dr. Kadri Güven Prof. Dr. Şebnem Gürsoy, Prof. Dr. Mevlüt Başkol edilir hatta edilemez (Carnett testi). Karın içindeki tümörler peritona ve karın duvarına yayıldığında göbekte nodüler bir kitle oluşturabildiğinden (Sister Mary Joseph nodülü), göbek dikkatle palpe edilmelidir. Dolu ve gergin olan mesane ya da büyümüş uterus suprapubik bölgede palpe edilebilir. Suprapubik bölgede ele gelen bir kitlenin mesaneye ait olup olmadığını anlamak için hasta idrar yaptıktan sonra bu bölge tekrar muayene edilmelidir. Birçok kişide çekum sağ alt kadranda yumuşak, içi gaz dolu bir kitle olarak palpe edilebilir. Muayene sırasında gaz parmaklarla kolayca hareket ettirilerek kolonun üst kısımlarına atılabilir. Dışkının belirginleştirdiği inen veya sigmoid kolon da bazen ele gelir. Karın içindeki damarsal yapılar mutlaka dikkatle değerlendirilmelidir. Zayıf veya lordozu olan kişilerde abdominal aorta epigastrik bölgenin ortasından başlayarak pelvise kadar inen yumuşak, pulsatil bir yapı olarak hissedilebilir. Üzerine basıldığında hassastır. Yaşlılarda aort anevrizması sık görülür. Abdominal aortun bir kısmı kese şeklinde genişler ve muayene sırasında karnın ortasında pulsatil bir yapı olarak hissedilir. Genellikle karın ağrısı ile birliktedir. Anevrizmadan sızıntı olursa şiddetli bel ağrısı yapabilir. Dikkat edilmesi gereken nokta, pulsasyon veren kitlenin abdominal aortaya mı yoksa aortun önünde bulunan bir kitlenin aort pulsasyonunu iletmesine mi bağlı olduğudur. İnternal iliak arterde anevrizmalar olabileceğinden, aortta pulsatil kitle hissedildiğinde pelvik bölge de muayene edilmelidir. Karın palpasyonu yapılırken fıtık olup olmadığı da dikkatle araştırılmalıdır. Fıtıklarda, periton karın duvarından dışa doğru çıkmıştır. Mezenter veya barsak da içerebilir. En sık görüleni inguinal fıtıklardır. İnguinal fıtık palpe edilirken hasta ayakta durmalı ve fıtığın olduğu bacak hafifçe bükülmelidir. Muayene eden doktor hastanın 180 KLİNİK TANIYA GİRİŞ önünde oturmalı ve her iki inguinal bölgede dışarı doğru taşan bir kitle olup olmadığı gözlenmelidir. Daha sonra sağ elin küçük parmağı sağ eksternal inguinal halkaya sokulmalıdır. İndirekt fıtık parmak ucunda yumuşak, sosis şeklinde küçük bir kitle halinde palpe edilir. Hasta her öksürdüğünde kitle parmak ucunda daha rahat hissedilir. Direkt fıtıkta fıtık kesesi inguinal kanal yerine karın duvarına geleceğinden kitle parmak kenarında hissedilir. Göbek fıtıkları uzun süren assiti olan hastalarda sık görülür. Öksürünce daha belirginleşir. Ventral fıtıklar genellikle ameliyat bölgeleri gibi karın duvarının zayıf noktalarında oluşur. Femoral fıtık olup olmadığını anlamak için, inguinal ligamentin hemen altında bulunan femoral üçgen muayene edilmelidir. Femoral fıtık palpasyonla bu bölgede küçük, yumuşak bir kitle halinde hissedilir ve hasta ıkındırıldığında veya öksürtüldüğünde daha da büyür. Rektus kası fasiyasının ayrılmasına diastasis rekti denir. Şişman kişilerde ya da çok doğum yapmış kadınlarda görülür, klinik önemi yoktur. Bu kişilerde bazen karın duvarında orta çizgide, göbeğin üst kısmında oluşan nodüler defekt epiplosel olarak bilinir. Yağ dokusu veya omentum, rektus fasyası içine veya rektus fasyasından geçerek karın duvarına herniye olur ve karın duvarı gergin olduğundan küçük, hassas bir nodül olarak palpe edilir. Karında aşırı miktarda assit bulunması organların palpe edilmesini güçleştirir. Bu durumda ballotman yapılması gerekir. Organın ya da kitlenin bulunduğu düşünülen yerde parmaklarla ani bir vuruş yapılır. Sıvı içerisindeki organ veya kitle önce karnın derinliklerine doğru yer değiştirir, daha sonra eski yerine dönerken hekimin eline çarpar (buz belirtisi). Birbirine yakın yerlere peşpeşe vuruşlar yapılarak kitlenin sınırları saptanabilir. 181 Karın Muayenesi Prof. Dr. Mehmet Yücesoy, Prof. Dr. Ömer Özbakır, Prof. Dr. Kadri Güven Prof. Dr. Şebnem Gürsoy, Prof. Dr. Mevlüt Başkol ANOREKTAL MUAYENE Rektum kalın barsağın son kısmını oluşturur. Konumu itibari ile sakrum ve koksiksin önünde aşağı doğru bunların konkavitesine uygun olarak iner. Ortalama 13-15 cm uzunluğundadır. Sakral promontoriumdan başlayıp levator ani kasında, koksiksin alt ucunun 2-3 cm kadar aşağısında ve önünde sonlanır. Bu noktadan sonra aşağı ve geriye doğru keskin dönüş yapıp levator kasının içinden geçer ve anal kanalı oluşturur. Anal kanal yaklaşık olarak 4 cm uzunlukta olup kalın barsağın sonlandığı kısımdır. Rektumun levator kasını delerek geçtiği noktadan (puborektal halka) başlayıp anüsün ağzında sonlanır. Anorektal muayene fizik muayenenin önemli bir parçasıdır ve her hastaya uygulanmalıdır. Bu muayene dikkatli yapıldığında hastayı fazla rahatsız etmez ve genellikle çok önemli bilgiler sağlar. Muayenenin nasıl yapılacağını hastaya anlatmak ve nazik olmak şarttır. Bu şekilde anal halkanın 6-8 cm yukarısına dek yerleşmiş lezyonları palpe etmek mümkündür. Muayene sırasında anüs ve perianal bölgeyi görmek için iyi bir ışık kaynağı, vazelin, lastik eldiven kullanılır. Genellikle hastayı hazırlamak gerekmez ancak rektum gayta ile doluysa boşaltıcı lavman yapıldıktan sonra muayene edilmelidir. Anorektal muayene hastaya çeşitli pozisyonlar verildikten sonra yapılır: 1. Sol yan dekubitis pozisyonu: Hasta sol yanına yatıp dizlerini büker ve rektal muayene yapılır. Bu pozisyonda rektal ampulla arkaya ve aşağıya doğru itilir, bu nedenle rektumda kitle varsa sol yan pozisyonda daha kolay palpe edilir. 2. Diz dirsek pozisyonu: Hasta başı ve omuzları muayene masasında olmak üzere dizlerinin üzerinde durur. Bu pozisyon özellikle prostat muayenesi için 182 KLİNİK TANIYA GİRİŞ uygundur. 3. Masaya eğilerek muayene: Hasta bel hizasından masaya eğildiğinde rektal muayene yapılabilir. Bu pozisyonu daha çok prostat muayene ve masajı için üroloji uzmanları kullanırlar. 4. Dorsolitotomi pozisyonu: Kadın hastalara bu pozisyonda pelvik muayene yapılırken rektal muayene de yapılır. Bu pozisyon ayrıca çok ağır durumdaki erkek hastalara rektal muayene yapmak için kullanılabilir. Anüs İnspeksiyonu Muayene sırasında iyi bir aydınlatma gerekir. Hasta muayene pozisyonu aldıktan sonra hekim muayeneye başlar. Muayene sırasında hastanın utanma duygusuna olabildiğince saygı göstermek ve hastaya işlem sırasında bilgi vermek rahatlatıcı olabilir. Her iki elin başparmakları ile gluteuslar birbirinden ayrılır ve anüs inspeksiyonuna başlanır. Rektal mukoza ile derinin birleşim yerleri gözden geçirilir. Anal fissür, perianal fistül açıklığı, dış hemoroidler, dışa sarkmış iç hemoroidler, tromboze hemoroid paketi, perianal apseler, rektal prolapsus, kondiloma, ülserler, psoriazis, mantar lezyonları, kaşınmaya ait lezyonlar inspeksiyon ile tanınabilir. Hasta inspeksiyon sırasında ıkındırılır. Bu manevra rektal prolapsusu, iç hemoroid veya bazen bir polibi ortaya çıkarabilir. Rektal Tuşe Rektal tuşe için erkeklerde en uygunu diz-dirsek pozisyonudur. Kadınlarda ise sol yan dekubitis pozisyonu (Sims pozisyonu) daha uygundur. Hekim işaret parmağını vazelinledikten sonra parmak ucunun pulpası anüs üzerine konulur ve hafifçe bastırarak anüs sfinkteri gevşetildikten sonra yavaşça anüse girilir. Muayene eden hekim anal sfinkter tonusuna bakmalı ve tonus değişikliğini kontrol etmelidir. Rektum, koksiks ve sakruma uyarak öne doğru kavislidir. Duvarları düz ve 183 Karın Muayenesi Prof. Dr. Mehmet Yücesoy, Prof. Dr. Ömer Özbakır, Prof. Dr. Kadri Güven Prof. Dr. Şebnem Gürsoy, Prof. Dr. Mevlüt Başkol yumuşaktır. Mukoza kıvrımlarından oluşan valvulae semicircularis tuşe esnasında parmağa takılabilir. İnternal hemoroidler tromboze olmadıkça pek hissedilmez. Muayene sırasında arkada koksiksin ucu ve sakrum, yanlarda iskiyadik spinalar ve iskiyorektal fossa, önde anal kanalı geçer geçmez üretranın arka kısmı ve onun üstünde erkeklerde prostat palpe edilir. Büyüyen bir prostatın sertliği ve boyutları rektal tuşe ile kolayca anlaşılabilir. Çok büyüdüğünde ise parmakla üst sınırı hissedilemez. Prostat karsinomunda benign prostat hipertrofisinden farklı olarak median sulkus silinir, sert ve düzensiz bir kitle palpe edilir. Kanser rektum mukozasına infiltre ise mukoza prostata yapışık gibi hissedilir. Prostatitlerde ve prostat apsesinde tuşe ağrılıdır. Kadınlarda önde vajina duvarı, serviks ve bazen uterus korpusu palpe edilir. Bu bölgenin üzerinde Douglas cebi bulunur. Douglas cebi periton boşluğunun en alt noktasıdır. Douglas cebinde bazen içi dışkı dolu sigmoid kolon parmak ucunda hissedilir ve tümör sanılabilir. Bu durumda boşaltıcı lavman sonrası tuşe tekrarlanabilir. Bazen de bu cepte bulunan tümöral kitle dışkı sanılabilir. Çevre organların kanserleri Douglas cebini doldurabildiği gibi, midenin serozasına kadar ulaşan mukoid adenokarsinomda peritona dökülen hücreler bu cepte kitle oluşumuna (Blummer rafı) neden olabilir. Pelviperitonitlerde Douglas cebi iltihap ile dolabilir. Palpasyonda ağrı vardır ve dolgunluk hissedilir. Rektumun arka ve yan yüzleri tümör veya polip olup olmadığını saptamak için dikkatle palpe edilmelidir. Rektum muayenesi sırasında hastaya ıkınması söylenir. Böylece rektum 7-10 cm aşağıya itilir ve bu nedenle evvelce parmakla palpe edilemeyen bir tümör hissedilebilir. Parmak rektumdan çıkarıldıktan sonra eldiven üzerine bulaşan gayta tetkik edilmelidir. 184 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Eğer gayta çok açık veya gri renkte ise obstrüktif sarılığı düşündürür. Katran gibi siyahsa üst gastrointestinal sistem kanaması, kırmızı renkli taze kan ile karışık ise Treitz ligamentinin distalinden olan kanamalar akla gelmelidir. Her rektal muayeneden sonra eldiven parmağına bulaşan gayta gizli kan tayini için laboratuvara gönderilmelidir. Rektal muayenede herhangi bir anormal bulgu varsa mutlaka sigmoidoskopi yapılmalıdır. 185 Karın Muayenesi Prof. Dr. Mehmet Yücesoy, Prof. Dr. Ömer Özbakır, Prof. Dr. Kadri Güven Prof. Dr. Şebnem Gürsoy, Prof. Dr. Mevlüt Başkol 186 BÖBREK MUAYENESİ Prof. Dr. Cengiz Utaş, Prof. Dr. Oktay Oymak, Prof. Dr. Bülent Tokgöz, Prof. Dr. Aydın Ünal Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nefroloji Bilim Dalı Bir böbrek hastası karşımıza çeşitli belirtiler topluluğuyla (sendromlarla) veya sadece bir belirtiyle gelebilir. Bu sendromları böbreğin en küçük fonksiyonel ünitesi olan nefronu ilgilendiren sendromlar ve üriner traktus sendromları başlıkları altında toplayabiliriz. Renal Sendromlar Nefron Hastalığı Sendromları Üriner Traktus Sendromları ◆ Akut nefritik sendrom ◆ Obstrüksiyonlar ◆ Nefrotik sendrom ◆ İdrar yolu enfeksiyonu ◆ Asemptomatik anormal idrar bulguları ◆ Böbrek taşı hastalığı ◆ Akut böbrek yetmezliği ◆ Kronik böbrek yetmezliği ◆ Tübülopatiler I. ANAMNEZ ALMA Hastanın şikayeti dinlenirken aynı zamanda yaşı, cinsiyeti, işi, evli ve çocuğu olup olmadığı ve yaşadığı yer hakkında bilgi toplanmalıdır. Hipertansiyon, çocukta tespit edildiği zaman akut glomerülonefritin bir bulgusu olabilirken, erişkinde çoğunlukla esansiyel hipertansiyon anlamına gelir. Glomerüler hastalıklar her iki cinste de eşit oranda görülebilir. Sistemik lupus eritematozus daha çok kadınlarda, IgA nefropatisi ise daha çok erkeklerde görülür. KLİNİK TANIYA GİRİŞ Sorgulamada, şikayetlerin ne zamandan beri var olduğu araştırılarak hastalığın akut mu yoksa kronik mi olduğu belirlenmelidir. Hastalığın günler-haftalar içinde gelişmesi akut, haftalar veya birkaç ay içinde gelişmesi subakut (hızlı ilerleyen), aylar ve yıllar içinde gelişmesi ise kronik olarak tanımlanır. Öz ve soygeçmiş sorgulanırken noktüri, poliüri, dizüri, bel ağrısı, taş hastalığı, kendisinde veya ailesinde diabetes mellitus ve hipertansiyon, gebelikte el ve ayak şişmesiyle birlikte hipertansiyon, düşükler, ailede böbrek hastalıklı kimseler (Ailevi Akdeniz Ateşi, polikistik böbrek hastalığı), yüksek ateş, kullandığı ilaçlar (ağrı kesiciler, antibiyotikler ve diğerleri) araştırılmalıdır. II. SEMPTOMLAR Ağrı Böbrek ağrısı: Belde, kostovertebral açıda ve böğürde (karnın yan duvarında) hissedilir. Böbrek kapsülünün ani gerilmesine bağlıdır. Tipik olarak künt ve sabittir. Akut piyelonefritte böbrek parenkiminin enflamasyon nedeniyle şişmesine veya akut üreteral tıkanmada olduğu gibi böbrek pelvisinde toplanan idrarın pelvisi germesi ve venöz dönüşü zorlaştırarak konjesyona yol açması sonucu ortaya çıkar. Öte yandan böbrek hastalıklarının çoğu ilerleyişlerinin yavaş olması nedeniyle ani kapsüler gerilmeye yol açmadıklarından belirgin bir ağrıya yol açmayabilirler. Polikistik böbrek hastalığında böbrekler çok büyük boyutlara ulaşabilir ve çevre dokulara bası veya gelişebilen enfeksiyon, taş gibi komplikasyonlara bağlı olarak ağrı gelişebilir. Böbrek pelvisinde bulunan hareketli bir taş üretero-pelvik bileşkeye ulaştığında kolik karakterde ağrıya yol açar. Böbrek kanserinde ağrı geç dönemde kitlenin büyümesi ve çevre dokuya yayılması sonucunda ortaya çıkar. 188 Böbrek Muayenesi Prof. Dr. Cengiz Utaş, Prof. Dr Oktay Oymak, Prof. Dr.Bülent Tokgöz, Prof.Dr. Aydın Ünal Üreter ağrısı: Üreter lümeninin tıkanmasına bağlıdır. Tıkanma nedeni çoğunlukla taştır. Bununla beraber piyelonefritte, böbrek tüberkülozunda ve tümörlerde olduğu gibi nekroze doku parçaları da tıkanmaya yol açabilir. Kolik tarzda yani şiddetli ve kıvrandırıcı bir ağrıdır. Tıkanmanın meydana geldiği üreter noktasına göre ağrının yeri değişir. Üst üreterde tıkanmaya yol açan bir taşın ağrısı kostovertebral açıdan başlar, karnın alt tarafına ve erkekte skrotuma, kadında vulvaya kadar yayılır. Birlikte bulantı ve kusma olabilir. Ağrılı tarafta kostovertebral açı perküsyonla ileri derecede hassastır. Üreter ortasına inen taş o taraf karın alt kadranında, yine kolik tarzda ağrıya yol açar. Taş üreter alt ucuna indiği zaman kolik ağrı her zaman şart değildir. Buna karşın sık idara çıkma, idrara zor yetişme (urgency) ve dizüri görülür. Taş mesaneye düştüğünde, idrar taşın yanından geçme fırsatı bulduğunda veya uzun süren tıkanmada ağrı kesilir. Mesane ağrısı: Suprapubik bölgede hissedilir ve üretra distaline kadar yayılır. Sık idrara çıkma ve idrar yaparken veya bitiminde ağrı vardır. Sistit (mesane enfeksiyonu) en sık nedendir. Suprapubik bölgede palpasyonla ağrı vardır. Üretral ağrı: Üretrada hissedilen çok şiddetli bir ağrıdır. En sık neden üretrittir. Üretraya inmiş taş ve idrar sondası çekildikten sonra da olabilir. Prostat ağrısı: Perinede veya rektal bölgede hissedilir. Hafif şiddette bir ağrıdır, hastalar tarafından bir dolgunluk hissi şeklinde de tarif edilebilir. Prostatit (prostat enflamasyonu) en sık nedendir. Enflamasyona bağlı olarak prostat dokusunun gerilmesi ağrıyı ortaya çıkarır. Prostat rektal yoldan palpe edildiğinde de ağrılıdır. İdrar Yapma Bozuklukları Poliüri: Günlük idrar miktarının normalden fazla olmasıdır (2.5 L/gün’den fazla). 189 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Normalde fazla sıvı alımına bağlı gelişebilir. Poliüriye yol açan başlıca patolojik durumlar diabetes insipidus (antidiüretik hormon eksikliğine bağlı), diabetes mellitus (osmotik diüreze bağlı), kronik böbrek yetmezliği, üriner obstrüksiyonun ortadan kaldırılması sonrasında ve akut tübüler nekrozun poliürik fazıdır. Psikojenik polidipsi, psikojenik nedenlere bağlı olarak aşırı su içilmesi halidir ve önemli bir poliüri nedenidir. Pollakiüri: Günde beş kereden fazla idrara çıkmak demektir. Pollakiüri poliüriye bağlı olabileceği gibi sistit ve alt üriner sistem obstrüksiyonlarına işaret ediyor da olabilir. Buna karşın organik bir sebebe bağlı olmaksızın soğuğa ve psikolojik streslere bağlı olarak da gelişebilir. Oligüri/ Oligoanüri: Günlük idrar miktarının 400 ml ile 50 ml arasında olmasıdır. Günlük idrar miktarının 50 ml’nin altına düşmesine anüri denir. Her iki durumda da idrar retansiyonu ayırt edilmelidir. Akut böbrek yetmezliğinde ve son dönem böbrek yetmezliğinin ileri dönemlerinde görülebilir. Tam (komplet) anüri hiç idrar olmaması halidir ve bilateral kortikal nekroz, renal arterlerin tromboembolisini veya tam obstrüksiyonu akla getirir. Noktüri: Gece uykudan uyanarak idrara çıkmak demektir. Kronik böbrek yetmezliğinin zorunlu poliüri döneminde görülebilir. Kan şekeri yüksek diyabetik hastalarda osmotik diüreze bağlı olarak bulunabilir. Yine poliüriye bağlı olarak diabetes insipidusda ortaya çıkar. Sağ kalp yetmezliğinde gece yatan hastalarda venöz dönüşün artmasına bağlı olarak, ayrıca prostat hipertrofisi ve sistitte de poliüriden bağımsız olarak noktüri gelişebilir. Noktüri altta yatan kronik böbrek hastalığının önemli bir işareti olabileceği gibi yatmadan önce diüretik etkisi olan fazla miktarda içecek (çay, kahve, alkol gibi) alımına, hatta sadece alışkanlığa da bağlı olabilir. 190 Böbrek Muayenesi Prof. Dr. Cengiz Utaş, Prof. Dr Oktay Oymak, Prof. Dr.Bülent Tokgöz, Prof.Dr. Aydın Ünal Dizüri: Ağrılı idrar yapmaya denir. Sistit, üretrit gibi bir idrar yolu enfeksiyonuna veya üretraya inmiş taşa bağlı olabilir. Enürezis: Uykuda idrar kaçırma demektir. Primer enürezis genellikle sakral spinal refleks arkının olgunlaşmasındaki gecikmeye bağlıdır. İdrar yolu enfeksiyonu ve obstrüksiyonu da ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Sekonder enürezis genellikle psikojenik sebeplere bağlıdır. İnkontinans: İstemsiz olarak idrarın kaçırılmasıdır. Mesane basıncının artması ve/veya uretral basıncın ileri derecede azalmasına bağlı olarak gelişir. Çok doğum yapmış kadınlarda, pelvik cerrahiyi takiben, prostat hipertrofisine ve sistite bağlı olarak ortaya çıkabilir. İdrar retansiyonu Mesanede idrar olduğu halde idrar yapamama veya mesanenin tam boşaltılamamasıdır. Prostat hiperplazisi, üretral darlık, üretrayı tıkayan taşlara ve nörojenik mesaneye bağlı olabilir. Antikolinerjik ve bazı antidepresan ilaçlar da benign prostat hiperplazisi gibi predispoze hastalığı olan hastalarda kullanıldığında mesane boşalmasını engelleyerek idrar retansiyonuna neden olabilir. Pnömatüri: İdrarla birlikte gaz gelmesidir. Üriner sistemle barsak arasında fistül gelişimine bağlıdır. Enflamatuar barsak hastalıklarından Chron hastalığına veya travmaya bağlı olabilir. Üremiye Bağlı Semptomlar Böbrek fonksiyonlarının ilerleyici ve geri dönüşümsüz olarak kaybedildiği kronik 191 KLİNİK TANIYA GİRİŞ böbrek yetmezliği tüm organ ve sistemleri etkiler. İştahsızlık, bulantı ve kusma, halsizlik, kaşıntı ve kas krampları sık rastlanılan üremik semptomlardır. Prostat Obstrüksiyon Belirtileri Prostat, mesanenin altında üretrayı çevreleyen bir bezdir. Benign prostat hiperplazisi 50 yaş üzeri erkeklerde sık rastlanan bir hastalıktır. Bunun yanısıra prostat bezinin adenokanseri de üretral obstrüksiyona neden olabilir ve sonuçta prostatizm semptomları görülür. Bunlar, idrarı başlatmada güçlük çekme, idrar çapında ve ileri atma gücünde azalma, işeme sonunda damla damla idrarın gelmeye devam etmesi, işeme sonunda hâlâ idrarı varmış hissi, akut veya kronik idrar retansiyonu ve genellikle tekrar eden sistit ataklarıdır. FİZİK MUAYENE Kronik böbrek yetmezliği hastaları soluk, kirli-sarımsı (toprak rengi, ürokrom renk) deri rengine sahiptir. Üremide azalmış böbrek parenkimi nedeniyle eritropoietinin üretimi azalmıştır. Buna bağlı olarak gelişen anemi solukluğa yol açar. Üremik hastaların bu özel görünümünün diğer nedenleri: karotenoidlerin ve idrar pigmenti ürokromojenin idrarla atılamayıp birikime uğraması ve hipofizden salgılanan melanosit stimüle edici hormonun böbrekte yıkımının azalmasıdır. Yüzde yanaklarda ve burun kemeri üzerinde bulunan eritemli deri lezyonu (malar rash) sistemik lupus eritematozun (SLE) önemli bir bulgusudur. Üremik hastalarda terle ürenin sekresyonu sonucunda deri üzerinde beyaz renkli tanecikler halinde üre kristallerinin (üremik frost) biriktiği gözlenebilir. Bu hastalarda sık rastlanan bir sorun olan kaşıntıya bağlı olarak ciltte kaşıntı izlerini bulmak da mümkündür. 192 Böbrek Muayenesi Prof. Dr. Cengiz Utaş, Prof. Dr Oktay Oymak, Prof. Dr.Bülent Tokgöz, Prof.Dr. Aydın Ünal Ağız muayenesinde yanak mukozası ve damakta yaralar (ülserler) yine SLE’nin önemli bir bulgusudur. Böbrek transplantasyonu yapılmış hastalarda siklosporin-A kullanımına bağlı olarak dişetleri büyüyebilir (dişeti hiperplazisi). Üremik hastalarda nefeste amonyak kokusu, normalde ağız florasını oluşturan mikroorganizmaların üreyi amonyağa parçalaması sonucu oluşur. Tırnaklarda lunula kaybı hipoalbüminemiye yol açan tüm hastalıklarda olduğu gibi nefrotik sendromda da bulunabilir. Ödem Ödem, hücrelerarası boşlukta fazla sıvı birikmesine bağlı olarak dokuların şişmesidir. Ödem muayenesi bacakta tibia ve malleoller üzerinde, sürekli yatan hastalarda sakrum üzerinde yapılmalıdır. Nefrotik sendromda ödem yumuşaktır ve basmakla çukurluk (godet) oluşur. Kardiyak ödem orta sertlikte olur. Buna karşılık hipotiroidide gelişebilen ödem çok serttir ve muayenede basmakla hiç çukurluk oluşmaz. Daha çok nefrotik sendromda olmak üzere ödem, bazen tüm vücut boşluklarını kaplayacak kadar yaygın ve şiddetli olabilir. Periton, plevra ve perikard başluğunda sıvı toplanmasıyla birlikte olan bu yaygın ödem tablosuna “anazarka” (anasarca) denir. Akut glomerülonefritte göz kapaklarında gelişen ödem, “bufissür” (bouffissure) adını alır. Böbrek hastalarında volüm durumunun belirlenmesi büyük önem taşır. Bir hastada ödem, boyun venlerinde dolgunluk, dinlemekle akciğer bazallerinde krepitan raller, kan basıncının yüksek bulunması ve bazen hepatomegali hastanın sıvı fazlalılığı içinde (hipervolemik) olduğunu gösterir. Düşük kan basıncı, deri turgor ve tonüsünde azalma, göz kürelerinin yumuşaması, dilde kuruluk, boyun venleri dolgunluğunun azalması ise dehidratasyon bulgularıdır. 193 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Deride tespit edilen palpabl purpura Henoch Schönlein gibi bir vaskülitik sendromu, nonpalpabl purpura ise trombotik trombositopenik purpura veya hemolitik üremik sendromu düşündürür. Flapping tremor: Hastanın ellerini ve parmaklarını gergin bir şekilde dorsifleksiyona getirip beklemesi sağlandığında gözlenen kanat çırpmaya benzer istemsiz hareketlerdir. Üremide ve hepatik ensefalopatide görülebilir. Kussmaul solunumu: Şiddetli metabolik asidozda hastanın asidozu kompanse etmek üzere solunum derinliği ve sayısını artırmasıdır. Üremi, metabolik asidoz nedenlerinden bir tanesidir. Perirenal apse, polistik böbrek hastalığı, böbrek tümörü ve perirenal hematomda sırtta kostolomber açının altında sakruma doğru olan bölgede normalde gözlenen çukurluğun kaybolduğu veya kabarıklık oluştuğu gözlenir. Sistitte suprapubik bölgede, akut piyelonefritte ve böbrek koliğinde kostolomber açıda palpasyon ve perküsyonla hassasiyet vardır. Karın muayenesinde suprapubik bölgede ele gelen lastik top kıvamında yuvarlak kitle idrar retansiyonuna yani idrarla dolu mesaneye (globe vesicale) işaret eder. Normalde böbrekler, kaburga yayının altında yerleştiklerinden elle muayenede hissedilmezler. Ancak böbrekler büyüdüklerinde (polikistik böbrekler, hidronefroz, tümör, kist) veya yer değiştirdiklerinde (düşük böbrek, malformasyonlar) muayenede hissedilebilirler. Böbrekler solunumla yukarıaşağı hareket eden organlardır. Elin dış kenarıyla lomber bölgeye vurularak böbreğin ağrılı olup olmadığı perküsyonla araştırılabilir. Akut piyelonefrit, perirenal apse ve böbrek koliğinde perküsyonla lomber bölgede ağrı vardır. Dolu idrar kesesi (globe 194 Böbrek Muayenesi Prof. Dr. Cengiz Utaş, Prof. Dr Oktay Oymak, Prof. Dr.Bülent Tokgöz, Prof.Dr. Aydın Ünal vesikale) perküsyonda açıklığı aşağı bakan matite verir. Karında serbest sıvı birikiminde (assit) ise açıklığı yukarı bakan matite vardır. Kan basıncı yüksek hastalarda periumblikal bölgede duyulan üfürüm renal arter darlığının önemli bir bulgusudur. Tüm hastalarda dış genital organların muayenesi ve özellikle erkeklerde prostatın rektal yoldan muayenesi (rektal tuşe) ihmal edilmemelidir. İDRAR MUAYENESİ İdrar muayenesi kolay ve ucuz bir yöntem olmasına karşın renal hastalıkların tanısında ve takibinde vazgeçilmez öneme sahiptir. İdrar örnegi üretra ağzı alkolle temizlendikten sonra alınmalı ve alındıktan sonra en kısa zaman içinde (en çok 1-2 saat) muayene edilmelidir. İdrarın Görünümü Normal idrar, berrak ve sarı renktedir. İdrar yapıldığı zamanki bulanıklık idrarda anormal miktarda eritrosit, lökosit, epitel hücreleri, bakteriler veya müküs varlığını gösterir. Makroskopik hematüri ve hemoglobinüride idrar rengi kırmızıdır. Asidik idrar varsa makroskopik hematüri kendini kahverengi idrarla da gösterebilir. Bilirübinüri idrarda kırmızı-kahverengi renk değişikliğine yol açar (kola rengi idrar). Pancar yemek idrar rengini pembeye boyayabilir. Bazı ilaçlar da idrarda renk değişikliğine yol açabilir. Mesela B vitaminleri idrarı sarıya, rifampisin kırmızıya, paraaminosalisilik asit (PAS) koyu sarıya, metilen mavisi yeşile boyar. 195 KLİNİK TANIYA GİRİŞ İdrarın Yoğunluğu–Dansite ve Osmolalite Normal koşullarda vücuttan atılması gereken solüt miktarı 450-900 mosmol/gün arasındadır. Bu solüt yükü atmak için böbrek idrar osmolalitesini 50-1200 mosm/kg arasında değiştirebilir. İdrar dansitesi, aynı hacimdeki idrarın ağırlığının distile suyun ağırlığına oranıdır. İdrar dansitesi 1.001-1.035 arasındadır. İdrarda glikoz, protein, mannitol ve radyokontrast maddeler idrar dansitesini artırır. Kronik böbrek yetmezliğinde böbrekler, plazmaya eşdeğer dansitede idrar oluştururlar; idrar dansitesi 1.008-1.012 arasıdır ve buna izostenürik idrar denir. İdrar Reaksiyonu–pH İdrar pH’sına dipstick yöntemiyle bakılır. İdrar pH’sı 4.5-8 arasında değişir. İdrarla günde 40-80 mEq arasında nonvolatil asit atılır. Bu yüzden normalde idrar pH’sı asidikdir. Proteinüri Bir günde idrarla atılan protein miktarının 150 mg’ı aşmasına proteinüri denir. Proteinürisi olan herkeste altta yatan önemli bir sorun olup olmadığı açığa çıkarılmalıdır. Ateş, ağır egzersiz, albümin infüzyonu gibi durumlarda protein atılımında geçici artışlar olabilir. Fzyolojik koşullarda idrarla 150 mg’lık protein kaybı normaldir ve bu yolla kaybedilen başlıca protein yapılar albümin ve Tamm-Horsfall proteinidir. TammHorsfall proteini Henle kulpunun çıkan kolu ve distal tübülüste sentez ve sekrete edilir ve idrarda en fazla bulunan makromoleküldür. Hafif zincir, immünoglobülinler, ürokinaz, müramidaz ve alkalen fosfataz idrardaki diğer protein yapılardır. Günde 3.5 gr’dan fazla protein kaybediliyorsa buna masif proteinüri denir ve nefrotik sendroma işaret eder. Nefrotik sendromun diğer komponentleri serum albümin düzeyinin normalin altına düşmesi (hipoalbüminemi), ödem, hiperlipidemi ve idrarla lipid 196 Böbrek Muayenesi Prof. Dr. Cengiz Utaş, Prof. Dr Oktay Oymak, Prof. Dr.Bülent Tokgöz, Prof.Dr. Aydın Ünal kaybıdır (lipidüri). Proteinüri Saptama Yöntemleri Dipstick (kağıt çubuk) yöntemi: İdrara daldırılan kağıt çubuklarda renk değişikliğine dayalı yöntemlerdir. Çubuktaki sarı renk protein konsantrasyonundaki artışa paralel olarak yeşile doğru renk değiştirir. 20 mg/dl ve daha fazla konsantrasyonlar saptanabilir. Hafif zincirler saptanamaz. Dilue idrarda hatalı negatif, konsantre idrar, alkali idrar varlığında ise hatalı pozitif sonuçlar verir. Kantitatif testler: Kantitatif testlere en iyi örnek Esbach yöntemidir. Bu yöntemle pikrik asit+sitrik asit kullanılarak protein çöktürülür (presipitasyon). 10 mg/dl üzerinde konsantrasyonları saptayabilir. 24 saatlik idrar biriktirilmesini gerektirir. Hematüri, miyoglobinüri, hemoglobinüri, kontrast maddeler, tolmetin metabolitleri ile penisilin, sefalosporin, tolbutamid, sulfonamid kullanımı hatalı pozitif sonuçlara yol açabilir. Spot idrar mikroprotein/ kreatinin oranı: Spot idrarda protein konsantrasyonunun kreatinin konsantrasyonuna oranı. Bu oran normalde 0.2’nin altında olmalıdır. 3.5’un üzerindeki oranlar nefrotik sendrom varlığını gösterir. İdrar Sedimenti–Mikroskopi 10-12 ml idrar santrifüj cihazında dakikada 1500 devirde 5 dakika çevrilir. Böylece idrardaki şekilli elemanlar dibe çöker. İşlem sonrası tüpte dibe çöken kısma sediment (çöküntü), üstte kalan kısma ise süpernatant denir. Süpernatant dökülür. Bir damla sediment temiz bir lam üzerine alınır ve üzeri lamel ile kapatılarak ışık mikroskobunda önce küçük sonra da büyük büyütme ile incelenir. Büyük büyütme ile en az 10 alan 197 KLİNİK TANIYA GİRİŞ incelendikten sonra ortalama değerler alınır. Hematüri: Her sahada ikiden fazla sayıda eritrosit görülmesidir. İdrar rengini pembeden kırmızıya boyayacak kadar şiddetli bir hematüri makroskopik hematüri adını alır. En sık görülen makroskopik hematüri nedenleri taş ve enfeksiyondur. Üriner sistem tüberkülozu hâlâ önemli nedenlerden biridir. Polikistik böbrek hastalığı, üriner sistem travmaları, tü mör, IgA nefropatisi, akut glomerülonefrit, ince bazal membran hastalığı da makroskopik hematürinin diğer nedenleridir. Glomerüler kaynaklı hematüride eritrositlerde şekil bozuklukları görülür (dismorfik eritrositler). Mikroskopik hematürinin en önemli nedeni glomerülonefritlerdir. Piyüri: Her sahada erkekte birden fazla, kadında dörtten fazla sayıda lökosit bulunmasıdır. Üriner sistem enfeksiyonlarının tümünde en önemli bulgudur (piyelonefrit, sistit, prostatit gibi). Lökosit silendirlerinin varlığı kaynağın böbrek olduğunu gösterir. Piyelonefrit ve prostatitte titremeyle yükselen ateş pyüriye eşlik eder. Piyelonefritte bel ağrısı ve kostolomber açıda hassasiyet saptanır. Sistitte ateş olmaz fakat suprapubik bölgede hassasiyet ve dizüri vardır. Epitel hücreleri: Böbrek tübülleri, toplayıcı sistem, mesane veya alt üriner sistem kaynaklı epitel hücreleri idrarda bulunabilirler. Tübül epitel hücrelerinin bol miktarda idrarda bulunması dışında diğer epitel hücrelerinin sedimentte görülmesi hiçbir patolojik anlam taşımaz. Bununla beraber kadınlarda alt üriner sistem hücrelerinin sedimentte bol miktarda görülmesi perineal kontaminasyon anlamına gelir. Sedimentte bol miktarda tübül epitel hücresine akut tübüler nekroz, piyelonefrit, interstisyel nefrit ve renal transplantasyon rejeksiyonunda rastlanır. 198 Böbrek Muayenesi Prof. Dr. Cengiz Utaş, Prof. Dr Oktay Oymak, Prof. Dr.Bülent Tokgöz, Prof.Dr. Aydın Ünal Glikozüri: İdrarla glikoz çıkarmaya denir. Kan glikoz düzeyi 180 mg/dl’yi geçince tübüllerin geri emilim (reabsorbsiyon) kapasitesi aşılır ve glikozüri ortaya çıkar. Silendirler: Silendirler Henle kulpunun çıkan kolundan salgılanan Tamm-Hoorsfall proteininin çökmesi sonucu oluşup idrara karışan silindire benzer cisimlerdir. Hiyalen silendirler: Ağır egzersizden sonra veya dehidratasyonda sağlıklılarda da görülebilir. Yapısında şekilli eleman yoktur. Lökosit silendirler: Tübülointerstisyel nefritler ve aktif piyelonefritte görülür. Eritrosit silendirler: Glomerüler tutulumun tanı koydurucu bulgusudur. Glomerülonefritlerin hemen her türünde, özellikle poststreptokoksik glomerülonefrit, membranoproliferatif glomerülonefritte görülür. Granüler silendirler: Tübüler hasara işaret eder. Ağır egzersiz sonrasında, yüksek ateş, dehidratasyon, kalp yetmezliği, aktif glomerülonefrit ve akut tübüler nekrozda görülebilir. Tübüler epitel silendirleri: Akut tübüler nekroz ve aktif glomerülonefritte görülür. Balmumu silendirler: Kronik böbrek hastalıklarında görülebilir. Fatty (yağlı) silendirler: Lipid partiküllerinin oluşturduğu silendirlerdir. Ağır proteinürilerin tümünde görülebilir. 199 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Kristaller İdrar sedimentinde çok çeşitli tipte kristaller görülebilir. Bunlardan sistin kristallarinin görülmesi doğumsal sistinüriye, lösin ve tirozin kristaller ise ağır karaciğer nekrozuna işaret eder. Bunun dışındaki diğer kristallerin görülmesi genellikle klinik anlam taşımazlar. Bakteriüri: İdrar yolu enfeksiyonunda idrarda görülebilirler. Bunun dışında özellikle piyüri olmaksızın bakteriüri çoğunlukla idrar alınan kapların kontaminasyonuna bağlıdır. LABORATUVAR BULGULARI–TANISAL TESTLER Böbrek Fonksiyon Testleri Böbrek fonksiyonları hakkında bilgi sahibi olmanın en kolay yolu serum üre veya kan üre azotu (blood urea nitrogen-BUN) ve kreatinin düzeylerinin ölçülmesidir. Üre, karaciğerde aminoasitler ve amonyaktan sentezlenir. Üre sentezi diyetle alınan protein ve karaciğer parenkim hastalıklarına bağlı olarak değişkenlik gösterebilir. Kreatinin düzeyinin ölçümü üreye göre böbrek fonksiyonlarını yansıtması bakımından daha güvenilirdir çünkü vücutta kreatinin üretimi sabittir ve diyetle alınan proteinden çok az etkilenir. Kreatinin kaslarda bulunan kreatinin yıkılması sonucu ortaya çıkar. Normal Serum Değerleri mg/ dl Üre 18-45 Kan üre azotu (BUN) 10-20 Kreatinin 0.6-1.2 200 Böbrek Muayenesi Prof. Dr. Cengiz Utaş, Prof. Dr Oktay Oymak, Prof. Dr.Bülent Tokgöz, Prof.Dr. Aydın Ünal Serum üre ve kreatinin düzeylerinin ölçümü kolay olmasına karşın böbrek fonksiyon bozukluğunu yansıtabilmeleri için böbrek fonksiyonlarının en az %50 civarında kaybedilmiş olması gerekir. Böbrek fonksiyonları hakkında daha güvenilir bilgi edinmek için glomerüler filtrasyon hızının (GFR) belirlenmesi gerekir. Glomerüler filtrasyon hızının belirlenmesi için klirens testleri kullanılmaktadır. Klirens bir dakikada bir maddeden temizlenen plazma miktarıdır. Klirensi ölçülerek GFR’yi belirlemek için kullanılacak ideal maddenin rahatlıkla filtrata geçerken tübüllerden geri emilmemesi ve sekrete edilmemesi gerekir. Bu bakımdan insülin ideal bir madde olmasına karşın endojen kaynaklı olmayışı pratikte testin uygulanmasını güçleştirir. Klinikte tübüllerden az miktarda sekresyona uğruyor olmasına rağmen kreatinin klirensi tayini yapılır. 24 saatlik idrar toplanarak kreatinin klirensini hesaplamak için aşağıdaki formülden yararlanılır. İdrar kreatinini x idrar volümü Kreatinin klirensi = -----------------------------------------------Plazma kreatinini x 1440 Böbrek Biyopsisi Biyopsi böbrek parenkim hastalıklarının değerlendirilmesinde önemli bir tanısal girişimdir. Lomber bölgeden özel bir iğneyle böbrekten parça alınarak histolojik inceleme yapılır. Böbrek biyopsisi, böbrek fonksiyonları bozuk olan bir hastada, özgül tanıyı ortaya koyar, prognoz hakkında fikir verir, renal hasarın derecesini belirler ve uygun tedaviye ışık tutar. 201 ERKEK GENİTAL SİSTEM MUAYENESİ Prof. Dr. İbrahim Gülmez Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı ANAMNEZ Erkek genital sistemi hastalıklarında hastanın yaşı, mesleği, medeni hali gibi durumlar göz önüne alınıp yakınmaları değerlendirilerek tanıya gidilebilir. 1. Yaş: Prepubertal devredeki erkek çocuklarda testiste ani başlayan şiddetli ağrı, bulantı ve kusma testis torsiyonunu düşündürürken puberteden sonra ortaya çıkan intraskrotal ağrı kronik prostatit veya üriner enfeksiyona sekonder gelişen epididimiti veya orşioepididimiti akla getirmelidir. Çocukluk çağında görülen ağrısız intraskrotal bir kitle doğumsal hidroseli düşündürürken , 20-40 yaşları arasındaki seksüel yönden aktif devrede görülen intraskrotal bir kitle hidrosel, epididim kisti ve özellikle testis tümörünü akla getirmelidir. Elli-60 yaşın üzerindeki erkeklerde zor idrar yapma ilk planda benign prostat hiperplazisi veya prostat kanseri gibi infravezikal bir tıkanıklığı düşündürür. 2. Medeni durum: Genç ve bekar erkeklerde görülen üretral akıntı özgül veya özgül olmayan üretritlere, prostatitlere veya seksüel girişim azlığının da rol oynadığı prostat dolgunluğuna bağlı olabilir. 3. Meslek: Baca temizleyicilerinde ve asfalt işçilerinde skrotum kanseri daha sık görülmektedir. 4. Çocuk sayısı: Çocuğu olmadığını ifade eden bir hasta büyük bir olasılıkla infertilite nedeniyle başvurmuştur. 5. Hastanın öyküsü: Burada hastanın yakınmaları başlama sırasına ve zamanına göre ayrıntılı bir şekilde dinlenmelidir. Ağrıların şekli ve yayılma yerleri tanı koymada yardımcıdır. 203 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Prostat ağrısı: Doğrudan prostattan kaynaklanan ağrılar nadir görülür. Özellikle akut enflamatuar hastalıklarda ağrı perineal ve rektal bölgede dolgunluk veya rahatsızlık hissi şeklinde duyulur. Testis ağrısı: Testis ağrıları torsiyon, travma veya enfeksiyon sonucu gelişebilir. Oldukça şiddetli ve lokal olarak hissedilir. Bazen spermatik kord boyunca inguinal bölgeye veya karnın alt kadranına doğru yayılabilir. Hidrosel, spermatosel ve testis tümörlerinde ağrı genellikle yoktur. Üreter üst bölüm taşlarında testise yansıyan ağrılar hissedilebilir. Epididim ağrısı: Akut epididimit epididimin en sık görülen ve ağrıya neden olan en önemli hastalığıdır. Epididim ağrısı komşuluk nedeniyle testiste de hissedilebilir. Erken dönemde duktus deferensin enflamasyonuna bağlı olarak kasık veya karnın alt kısmına yayılabilir. Eğer olay sağ tarafta ise apandisit ile karışabilir. Özgeçmiş: Bir kaza sonucu üretra travması geçiren bir hastada üretra darlığı, empotans veya infertilite görülebilir. Erişkin dönemde geçirilen kabakulak orşiti testiste germinal epiteli harap edip infertiliteye neden olabilir. Fizik Muayene 1. Penis muayenesi: Normalde penis ve skrotum derisi vücudun diğer bölümlerinden daha koyu renklidir. İnspeksiyonda penis derisine ait lezyonlar, örneğin travmaya bağlı sıyrık, ekimoz ve hematomlar, alerjik reaksiyonlar gözlenebilir. Duyarsız, ağrısız ve tek başına bulunan penis ülseri sifiliz şankırını düşündürür. İnsan papilloma virüsüne bağlı kondilomata aküminata lezyonları bir çeşit genital siğiller olup penisin veya skrotumun herhangi bir alanında görülebilir. Çapları bir mm’den birkaç cm’ye kadar değişebilir. Bir kaza sonrasında penis ve skrotum üzerinde kelebek şeklinde bir hematom görülmesi üretra rüptürünü düşündürür. Obstrüktif işeme nedeni olan ve basit bir meatotomi ile kolaylıkla düzeltilebilen meatal darlık inspeksiyonla tanınır. 204 Erkek Genital Sistem Muayenesi Prof. Dr. İbrahim Gülmez Hipospadias anterior üretranın tam gelişmemesiyle ve üretra dış açıklığının (eksternal meatus), penisin veya skrotumun ventral yüzünde bulunması ile sonuçlanan doğumsal bir anomalidir. Hipospadiasta anormal üretral meatus penis ventral yüzüyle perine arasında herhangi bir yerde bulunabilir. Prepisyum (sünnet derisi) ventral yüzde yoktur ve arkada glans üzerinde bir başlık oluşturur. Hipospadias meatusun lokalizasyonuna göre: 1. Anterior hipospadias (Glanüler, Koronal, Anterior penil) 2. Middle hipospadias 3. Posterior hipospadias (Posterior penil, Penoskrotal, Skro tal, Perineal) şeklinde sınıflandırılabilir. Hipospadias infertilite ya da meatal darlığa neden olabilir. Epispadiyasda ise üretra dış açıklığı penis dorsal yüzünde bulunur. Bir hastanın işeme sırasında gözlenmesi de oldukça önemlidir. Zayıf bir idrar akımı yenidoğanda genellikle nörojenik mesane veya posterior üretral valvi düşündürürken erişkin erkeklerde üretral darlık veya prostatik obstrüksiyonu düşündürür. Eğer hasta sünnetsiz ise sünnet derisi geriye doğru retrakte edilerek glans penis özellikle balanit ya da bir tümör açısından incelenmelidir. Fimozisde sünnet derisi distal kısımda daralmış olup tam olarak geriye çekilemez. Belirgin fimozis idrar akımının azalmasına neden olur. Parafimozis sünnet derisinin glansın gerisine çekilip gelişen ödem nedeniyle tekrar eski haline getirilememesidir. Acil bir durum olup geçirilen balanopostit sonucu sünnet derisinin ağzının daralması sonucu gelişebilir. Penisin distal kısmını yüzük şeklinde sıkarak glansda venöz konjesyon ve ödeme neden olur. Eğer durum daha da ilerlerse glansda arteriyel tıkanıklık ve nekroz gelişebilir. Böyle bir durumda (eğer sünnet derisi eski haline getirilemiyorsa) derhal fimotik halka kesilerek açılır veya sünnet yapılır. Penis deviasyonu (penis kordisi) penisin ereksiyonda herhangi bir tarafa eğrilmesi olup doğumsal olabileceği gibi korpus kavernozumun fibrozisi olan Peyronie hastalığı sonucu da gelişebilir. Penis deviasyonunu flask peniste belirlemek zordur. Eğer penisi ereksiyonda görmek mümkün olamıyorsa deviasyonu saptamak ve derecesini belirlemek 205 KLİNİK TANIYA GİRİŞ için hastaya penisi ereksiyonda iken değişik yönlerden kendi penisinin fotoğrafını çekmesi (otofotografi) önerilebilir ya da penisteki kavernöz cisimler içine ereksiyon sağlayan ajanlar enjekte edilir (artifisiyel ereksiyon). Hipospadiasta ventral kordi, epispadiasta ise dorsal kordi gözlenir. Peyronie hastalığında ayrıca penis şaftında sert fibröz plak palpe edilir. Plak genellikle penis şaftının orta-dorsal kısmında olup bazen multıpl plaklar da palpe edilebilir. Penis ayrıca mikropenis ve makropenis yönünden incelenmelidir. Gonorede (bel soğukluğu) fizik muayene bulguları normal olabileceği gibi hiperemik üretra ağzı, yaygın üretra duyarlılığı ya da palpasyonla veya üretrayı sıvazlamakla sarı-yeşil renkli pürülan akıntı bulunabilir. Üretra palpasyonunda ön üretra (penil üretra) taşları ele gelebilir. Penil üretra trasesi boyunca sertlikler palpe edilmesi üretra darlığını düşündürür. Seksüel uyarı veya istek olmadan ağrılı ve uzun süren (4-6 saatten fazla) penis ereksiyonu olan priapizmde penis ereksiyonda olup korpus kavernozumlar oldukça sert ve hassas olarak palpe edilir. Glans ve korpus spongiozum ise olaya katılmadıkları için yumuşak olarak palpe edilir. Eğer priapizm acil tedavi edilmezse erektil disfonksiyon gelişir. Skrotum ve içeriğinin muayenesi: İnspeksiyonda skrotum cildinin enfeksiyonları, sıyrık, ekimoz, hematom, sifiliz şankırı, sebase kisti, küçük hemanjiom, anjionörotik ödem ve kondilomata aküminata lezyonları gözlenebilir. Spontan skrotal fistüller veya sinüsler ürogenital sistem tüberkülozunu düşündürmelidir. Perineal veya skrotal hipospadiasta skrotum bifittir (ikiye ayrılmıştır). Elefantiyaziste lenfatiklerin tıkanması nedeniyle skrotum çok büyük olup skrotal kıvrımlar silinmiştir. Hidrosel, spermatosel, testis tümörü, epididimit, orşit, orşioepididimit, hematosel, varikosel ve spermatik kord torsiyonu (testis torsiyonu) gibi durumlarda o taraf skrotumlarda kitle gözlenir. Bunun aksine inmemiş testiste ilgili taraf skrotum boş olup hipoplaziktir. Monorşizmde ise aynı taraf skrotum gelişmemiştir (skrotal agenezi). Hidrosel, spermatosel ve testis tümörlerinde skrotum cildinin rengi ve kıvrımları (plileri) normal iken, epididimit ve 206 Erkek Genital Sistem Muayenesi Prof. Dr. İbrahim Gülmez orşiyoepididimit gibi enfeksiyon hastalıklarında skrotum cildi hiperemik ve ödemli olup kıvrımları azalmış veya kaybolmuş olarak görülebilir. Normalde sol hemiskrotum genellikle sağdan daha uzun olup asimetrik olarak gözlenir. Tersine bir durumda situs inversus totalis ya da dekstrokardi olabileceğini düşünmek gerekir. Yaşamı tehdit eden ve acil bir enfeksiyon olan Fournier gangreninde penis, skrotum ya da perineal deride yaygın siyah nekroz alanları oluşur. Tedavi edilmeyen olgularda gangren karın duvarına doğru ilerler, bu bölgede krepitasyon hissi alınabilir ve kısa sürede septik şok gelişir. Palpasyonda skrotum kesesinin iki yarısı posteriore yerleştirdiğimiz elin işaret, orta ve yüzük parmaklarının palmar yüzleri ile, anteriordaki başparmağın palmar yüzü arasında ayrı ayrı palpe edilmelidir. Her iki hemiskrotum yukarıdan aşağıya doğru değerlendirilerek içeriğin konturları, kitleler ve duyarlılık bulunan alanlar saptanmalıdır. Skrotum ve içeriği palpasyonu zorlaştıracak şekilde yukarı çekilmişse (retrakte ise) muayeneden önce dokuların ısınması için zaman tanınmalı ya da hasta oda sıcaklığında bir süre bekletildikten sonra muayene edilmelidir. Normalde erişkin testisi oval olup yaklaşık 5 cm uzunluğundadır. Palpasyonda her iki testis aynı boyda olup hissedilebilir ölçüde boyut farkı bulunmamalıdır. Kıvamı orta derecede sert olup yüzeyi düzgündür. Normalde testis ve epididim ayırımı palpasyonla yapılmalıdır. Testis veya epididimdeki herhangi bir kitle, düzensizlik ya da sertlik araştırılmayı gerektirir. İnmemiş bir testis en sık inguinal bölgede palpe edilir. Nadiren diğer ektopik bölgelerde (perineal, femoral, penil gibi) de bulunabilir. Fizyolojik kriptorşidizm (retraktil testis, mobil testis) genellikle tedavi gerektirmeyen bir durumdur. Puberte öncesi dönemde testis, kitlesinin küçük olmasından ve kremaster adalelerinin de kuvvetinden dolayı soğuk hava ya da fiziksel aktivitenin etkisi ile bazen skrotumdan yukarı kaçabilir ki buna fizyolojik kriptorşidizm denir. Böyle bir testis puberteden sonra testis ağırlığı ve hacminin artması 207 KLİNİK TANIYA GİRİŞ ile genellikle skrotumda bulunur. Gerçek bir inmemiş testisi mobil testisten ayırt etmek gerekir. Gerçek inmemiş testis manipülasyonla (sıvazlamakla) skrotuma indirilemezken mobil testis manipülasyonla skrotuma indirilir. Gerçek inmemiş testiste skrotal hipoplazi gözlenmesine rağmen mobil testiste skrotum gelişimi normaldir. Epididim genellikle testisin arka üst kısmında bulunur ve palpe edilirken iki tarafın boyutları, pozisyonları ve duyarlılıkları karşılaştırılmalıdır. Epididimin özellikle kuyruk kısmında sert ve hafif hassas olarak palpe edilmesi kronik epididimiti düşündürür. Sert fakat duyarlı olmayan bir epididim tüberküloza bağlı olabilir. Epididimin kuyruğu duktus deferens (vas deferens) olarak skrotum içinde aşağıdan yukarıya doğru devam ederek inguinal kanalı geçerek kemik pelvis içine girer. Normalde duktus deferens skrotum içinde inguinal kanalın eksternal ringine kadar olan kısımda baş parmak ve işaret parmakları arasında gayet net olarak sert bir kordon şeklinde palpe edilir. Tespih dizisi şeklinde nodülleri olan bir duktus deferens ürogenital sistem tüberkülozunu düşündürmelidir. Çok nadir bir anomali ve infertilite nedeni olan konjenital duktal agenizide duktus deferens hiç palpe edilmez. Hidrosel en sık görülen intraskrotal kitle olup tunika vajinalis boşluğundaki sıvının miktarının artmasıdır. Palpasyonda hidrosel testisin ön ve yan yüzlerini kapsayan, düzgün yüzeyli, çok sert olmayan, gergin duvarlı ağrısız bir kitle olarak ele gelir. İçerisinden aspire edilen sıvı saman sarısı rengindedir. Eğer hidrosel spermatik kord içinde gelişmişse kasık bölgesinde veya üst skrotal bölgede fuziform kistik bir kitle palpe edilir. Hidroselli bir çocukta kistik kitle sabahları yumuşak ve küçükken akşam saatlerinde veya çocuk gezip dolaştığında kitle büyüyorsa, kitlenin karın içi ile bağlantılı olduğu düşünülür. Spermatosel sperm içeren ağrısız kistik bir kitledir. Testisin arka-üst kısmında bulunur ve palpasyonla diğer yapılardan kolaylıkla ayırt edilir. Genellikle bir cm çapından daha küçük olmalarına rağmen bazen hidroselle karışabilecek kadar büyük hacimlere erişebilir. Testis tümörleri ise testiste ağrısız, sert, bazen testis içinde ayrı olarak ele gelebilen kitleler 208 Erkek Genital Sistem Muayenesi Prof. Dr. İbrahim Gülmez şeklinde palpe edilebilir. Palpasyonda ele gelen her ağrısız sert kitle aksi ispatlanıncaya kadar testis tümörü olarak değerlendirilmelidir. Epididimit ve orşioepididimitlerde skrotum içinde oldukça hassas ve ağrılı bir kitle palpe edilir. Bu kitleye skrotal elevasyon uygulandığında (skrotum simfizis pubise doğru kaldırıldığında) ağrı azalır. Oysa ki spermatik kord torsiyonu (testis torsiyonu) sonucu gelişen ağrılı bir intraskrotal kitleye skrotal elevasyon uygulandığında ağrı artar. Testis torsiyonunda testis normal yerinden daha yukarıda palpe edilir, hatta bazen inguinal kanal içine bile çekilebilir. Normalde testisin arka-üst kısmında bulunan epididimin anormal pozisyonda (önde veya yan taraflarda) palpe edilmesi testis torsiyonu için oldukça anlamlıdır. Ancak torsiyonun geç dönemlerinde testis – epididim sınırı net olarak ayırt edilemeyeceği için ikisi beraberce tek bir kitle olarak palpe edilir. Torsiyonun olduğu tarafta kremaster refleksi alınamaz. Nadir görülen bir intraskrotal kitle olan apendiks epididim ve apendiks testis torsiyonlarında ise erken dönemde epididim veya testis üzerindeki skrotum derisi gerilerek inceltildiğinde altta torsiyone olan apendikslere ait mavi-mor renkli bir kitle hissedilir. İnfertilite nedeni olabilen varikosel genellikle sol tarafta (%95-98 oranında) olup skrotum içindeki pleksus pampiniformis venlerinin dilatasyonudur. Varikoselde fizik muayene hasta ayakta duruyorken yapılmalıdır. Yatar pozisyonda yerçekiminin etkisi ortadan kalkacağı için varikosel kaybolabilir. İnspeksiyonda belirgin varikoselde skrotum içindeki venlerin belirginleştiği ve kıvrımlarının arttığı gözlenir (Şekil 1) Ayrıca bu venler bir solucan torbası şeklinde palpe edilebilir. Üst skrotal bölge başparmak ve diğer parmaklar arasına alınarak hasta öksürtülür veya ıkındırılırsa varikoselli bir hastada her öksürme veya ıkınma sırasında yukarıdan aşağıya doğru bir kan akımının parmaklara çarptığı hissedilebilir (Valsalva manevrası). Varikosel genellikle ağrısız bir intraskrotal kitle olarak değerlendirilir. 209 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Transillüminasyon, sıvı içeren intraskrotal kitleleri, solid (katı) kitlelerden ayırt etmeye yarayan oldukça yararlı bir muayene yöntemidir. Karanlık bir odada cep feneri veya benzer bir ışık kaynağı skrotum cildine değdirilerek intraskrotal bir kitleye aşağıdan yukarı ve öne doğru tutulur. Işığı geçirmeme özelligi kitlenin solid olduğunu, ışığın rahat geçebilmesi ise sıvı içeren kistik bir yapıyı düşündürür. Önce normal yapıyı tanımak ve bir bilgi sahibi olmak için normal taraf aydınlatılmalı, daha sonra karşılaştırmak amacıyla kitlenin olduğu taraf aydınlatılmalıdır. Hidrosel, spermatosel ve epidim kisti sıvı içerdikleri için ışığı geçirirler, yani transillüminasyon pozitiftirler. Testis ve epidim tümörleri ise solid yapıya sahip oldukları için ışığı geçirmezler. Fakat testis tümörlerinde yaklaşık %10 olguda sekonder hidrosel gelişebileceğini bilmek gerekir. • İntraskrotal bir herni (fıtık) fizik muayene ile hidroselden şu bulgularla ayırt edilebilir: • Herninin üst sınırı palpe edilemezken, hidrosel kesesinin üst sınırı palpe edilebilir. • Stetoskopla herni üzerinden barsak sesleri dinlenebilirken, hidroselde ses alınamaz. Şekil 1. Varikoselin görünümü. • Herni redükte edilebilir (karın içine itilebilir), hidrosel redükte edilemez. • Hernide transillüminasyon negatifken, hidroselde pozitiftir. Rektal Muayene: Özellikle prostat muayenesi için yapılmalıdır. 210 Erkek Genital Sistem Muayenesi Prof. Dr. İbrahim Gülmez Prostat muayenesi: Eğer hastaya rutin idrar analizi yapılacaksa idrar örneği prostat muayenesinden önce alınmalıdır. Bu oldukça önemlidir. Prostat masajı hatta prostatın muayene amacıyla palpasyonu sırasında bile prostat sekresyonu prostatik üretraya dökülebilir. Eğer bu sekresyon püy içerecek olursa rektal muayeneden sonra işeme yoluyla elde edilen idrar kontamine olacaktır. Prostat bezinin palpasyonu rektuma parmak sokularak yapılır ki buna rektal tuşe denir. Rektal tuşe için eldiven giyilmeli ve rektuma sokulacak olan işaret parmağına kayganlaştırıcı sürülmelidir. Parmak ucu anüse dokundurulduğunda önce kısa bir süre beklenmeli daha sonra kibar ve yavaşca rektuma sokulmalıdır. Parmak oldukça derine sokularak prostatın en proksimal kısmına kadar ulaşılmalıdır. Palpasyon parmağın palmar yüzü prostata temas ettirilerek yapılmalıdır. Prostat dört değişik pozisyonda muayene edilebilir: 1. Picker pozisyonu: Hasta ayaktadır ve önündeki bir masaya doğru dizlerini bükmeden belinden eğilir (Şekil 2). Oldukça yararlı olan bu pozisyonda kalçalar iki yana çekilerek (veya hastaya bu işi yapması söylenerek) perianal yapılar kolayca gözlenebilir ve prostat ve rektum kolayca muayene edilir. 2. Yan pozisyon: Hareketleri kısıtlı olan ya da ayağa kalkamayan hastalarda uygulanabilen bir pozisyondur. Hasta yan tarafı üzerine yatarak üste gelen dizini karnına doğru çeker (Şekil 3). Hastanın üstte kalan kalçası elle kaldırılarak anüs bölgesi ortaya çıkarılır. Şekil 2. Picker pozisyonunda rektal muayene. 211 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Şekil 3. Yan pozisyonda rektal muayene. Şekil 4. Diz-dirsek pozisyonunda rektal muayene. 3. Diz-dirsek pozisyonu: Hasta dizleri ve dirsekleri üzerine dayanacak şekilde öne doğru eğilerek durur (Şekil 4). 4. Litotomi pozisyonu: Hasta litotomi pozisyonu verilebilen bir masaya sırtüstü yatırılarak diz eklemleri posteriordan muayene masasının ayaklıkları üzerine yerleştirilir. Bu pozisyonda bir jinekolojik masaya gereksinim olup daha çok bimanuel muayene yapmak amacıyla kullanılır. Bimanuel muayene sırasında hastaya genel veya spinal anestezi verilerek karın adaleleri gevşetilir. Daha sonra sağ elin işaret parmağı rektuma yerleştirilir. Aynı anda sol el simfizis pubis üzerinden karına bastırılarak iki el arasındaki intrapelvik kitleler özellikle büyüklük, çevre dokulara fiksasyon ya da mobilite yönünden değerlendirilir. Böylece özellikle mesane tümörünün evresi hakkında bilgi sahibi olunarak uygulanacak tedavi yöntemi hakkında bir kanıya varılabilir. Litotomi pozisyonunda anestezi uygulamadan da prostat muayenesi yapılabilir. 212 Erkek Genital Sistem Muayenesi Prof. Dr. İbrahim Gülmez Prostatın eni ve boyu normal bir erişkinde yaklaşık 4 cm olup en geniş kısmı mesane boynuna yakın olan kısmıdır. Ters duran bir koniye benzer. Normalde rektum duvarına çıkıntı yapmayan ağrısız ve mobil bir organ olup iki lateral lob ve bunların arasında sulkus medianus (orta birleşme çizgisi) denilen bir oluk bulunur. Normalde prostat bezi eldeki kontrakte olmuş tenar adalelerin kıvamında palpe edilir. Prostat palpe edilirken sulkus medianus bulunduktan sonra her iki lobun rektal yüzeyleri değerlendirilerek boyutları ve kıvamı saptanır. Loblar normalde simetrik ve düzgün yüzeylidir. Eğer varsa düzensiz ve duyarlı alanlar belirlenir. Benign prostat hiperplazisinde prostat büyüdükçe lateral sulkuslar belirginleşmeye, orta sulkus ise silinmeye başlar. Prostat rektum duvarına doğru konveks bir çıkıntı yapar ve lastik kıvamına ulaşır. Ayrıca uzun ekseni yönünde de büyür. Ağrısız ve mobildir. Prostat bezinin rektum lümenine doğru olan büyüklüğünü ifade etmek amacıyla kullanılan greydleme sisteminde greyd I, prostat bezinin rektum lümenine doğru 1 cm’lik bir çıkıntı yaptığını ifade eder. Greyd II’de prostat bezinin rektum lümenine doğru 2 cm’lik, greyd III’te 3 cm’lik greyd IV‘te ise 4 cm’lik bir çıkıntı yaptığı anlaşilır. Benign prostat hiperplazisinde rektal tuşede belirlenen prostat büyüklüğü ile prostatizm semptomları arasında her zaman direkt bir ilişki olmayabilir. Yani benign prostat hiperplazisine bağlı tıkayıcı semptomların şiddeti prostatın rektum lümenine yaptığı büyümeyle değil, yaptığı üretral obstrüksiyonla ilgilidir. Örneğin obstrüksiyon sonucu akut idrar retansiyonu gelişen bir hastada rektal tuşede prostat normal büyüklük ve kıvamda palpe edilebilir. Prostat kanseri tanısı için 50 yaşin üzerindeki erkeklere yılda bir kez parmakla rektal muayene önerilir. Kitlesi 0.3-1.3 ml olan kanserlerin bile rektal tuşe ile palpe edilebileceği bilinmektedir. Prostat kanseri tanısı amacıyla rektal tuşede dikkatli ve şüpheci olmalı, prostattaki her değişiklik üzerinde durulmalıdır. Özellikle nodül, sertlik, yüzey 213 KLİNİK TANIYA GİRİŞ düzensizliği, prostat sınırlarının durumu, asimetri ve fiksasyon üzerinde durulmalıdır. Prostat kanseri tanısında bez içinde sert bir nodül palpe edilmesi oldukça anlamlıdır. Fibrotik benign prostat büyümeleri ve prostat tüberkülozunda da prostatta benign nodüller bulunabilir. Ayırıcı tanıda şu kriterlere dikkat edilmelidir: a) Prostat kanserinde genellikle tek bir nodül palpe edilirken diğerlerindeki nodül sayısı genellikle birden fazladır. b) Prostat kanseri nodülleri prostattan dışarı kabarıklık yapmazken diğerleri kabarıklık yaparlar. c) Prostat kanserinde kansere ait sert bir nodülden bir ara bölge olmadan direkt normal prostat dokusuna geçilirken diğer nodüllerde sertlik tedricen azalarak normal prostat dokusuna geçilir. İleri evre prostat kanserinde ise prostat tümüyle bir taş sertliğinde ve fikse olarak palpe edilir. Akut prostatitlerde prostat ödemli, şiş, belirgin olarak duyarlı, sıcak ve yumuşak olarak palpe edilir. Prostat apsesinde ise bu bulgulara ilaveten fluktuasyon alınabilir ki apse tanısı için önemli bir bulgudur. Bazen apse spontan olarak ya da rektal tuşe sırasında üretraya rüptüre olabilir ve bu sırada üretradan pürülan akıntı gelebilir. Ejakülasyon eksikliğine bağlı ortaya çıkan prostat dolgunluğunda ise prostat dolgun ve yumuşak olarak palpe edilir. Kronik prostatitlerde prostat normal olarak palpe edilebileceği gibi düzensiz endüre alanlar da palpe edilebilir. Prostat taşlarının varlığında prostatta krepitasyon hissi alınır. Kronik prostatit tanısında prostatik sekresyonun incelenmesi bazen önemli olabilir. Prostat sekresyonu prostat masajıyla elde edilir. 214 Erkek Genital Sistem Muayenesi Şekil 5. Prostal masajı tekniği. Prof. Dr. İbrahim Gülmez 1 9 2 3 4 5 6 7 8 Prostat masajı yaparken parmak prostat üzerinde iken lateralden mediale ve aşağı doğru önce bir lob daha sonra diğer lob olmak üzere prostat üzerine bastırılarak sıvazlanır. En sonunda da sulkus medianus boyunca proksimalden distale doğru prostat sıvazlanarak sekresyonun prostatik üretraya dökülmesi sağlanır (Şekil 5). Bu sırada üretradan damlalar halinde gelen sekresyon bir lam üzerine alınarak incelenir veya kültürü yapılabilir. Eğer prostat masajı sırasında sekresyon elde edilemezse masaj sonrası işenen ilk idrarın ilk kısmı alınarak incelenebilir. Komplet posterior üretra rüptürlerinde prostat membranöz üretradan kopar ve araya giren hematomun da katkısıyla yukarıya doğru yükselir. Böyle bir durumda rektal tuşede prostat ya ele gelmez, ya da normalden daha yukarıda ve oldukça mobil olarak palpe edilir. Vezikülo seminalis muayenesi : Vezikülo seminalisler mesane tabanının altında orta hattan laterallere ve yukarıya doğru uzanırlar ve normalde palpasyonda ele gelmezler. Kronik enfeksiyon (özellikle tüberküloz veya şistozomiyazis) veya ilerlemiş prostat kanseri varlığında rektal tuşede belirgin olarak sert palpe edilirler. Vezikülo seminalislerin primer tümörleri oldukça nadirdir. 215 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Nörolojik muayene: Bazen bulbokavernöz reflekse bakmak gerekli olabilir. Sağ elin işaret parmağı rektuma yerleştirilip diğer elle glans penis aniden sıkılır veya çimdiklenirse rektumdaki parmağın anal sfinkterin kontraksiyon refleksini hissetmesi gerekir. Bu durum bulbokavernöz refleksin pozitif olması anlamına gelip S 2-4’teki işeme merkezi ve refleks kollarının sağlam olduğunu gösterir. Bulbokavernöz refleksin negatif olması halinde rektumdaki parmak anal sfinkter tarafından sıkılmaz. Bu durumda işeme merkezi veya refleks kollarında bir hasar olduğunu ve hastada flask tip bir nörojenik mesane hastalığı bulunduğunu düşünmek gerekir. Aksine anal sfinkter tonusunun arttığı ve bulbokavernöz refleksin aşırı olduğu durumda spastik tip nörojenik mesane akla gelmelidir. Nörolojik muayene erektil disfonksiyon etiyolojisinin aydınlatılmasında da yardımcıdır. 216 KADIN GENİTAL SİSTEM MUAYENESİ Prof. Dr. Ercan Aygen Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı JİNEKOLOJİDE ANAMNEZ VE MUAYENE Jinekolojide anamnez genel hatları ile tıbbın diğer dallarındaki çerçeve ve anlayış içinde ele alınır. Önemli olan bu girişim sırasında hasta ile etkin bir iletişim içine girerek tanıda gerekli tüm anahtar bilgileri eksiksiz almaktır. Hasta ile etkin bir iletişim kurabilmek için hastanın kültür düzeyine uyum sağlamak, gerek görsel gerekse bilimsel açıdan güven uyandırmak, hastayı dikkatle ve sabırla dinlemek ve kendini rahatlıkla ifade edecek ortam hazırlamak, hastaya yapılacak muayene hakkında ön bilgiler vermek, muayene bulgularını hastaya anlayabileceği düzeyde aktarmak, jinekolojik muayenede rahatsızlık hissetmeyeceği, canı yanmayacağı güvenini vermek şarttır. ANAMNEZ Anamnezde alınacak bilgiler genellikle tanının önemli bir bölümünü oluşturur. Deneyimli bir hekim alacağı dikkatli bir anamnez ile tanıya çok yaklaşır. Bazı hastalıklarda (örneğin endometriozis, primer dismenore) tanıda ağırlığı anamnez oluşturur. Hastaya güven vermek her aşamada olduğu gibi anamnez aşamasında da önemlidir. Çünkü hasta, anne babasına, kardeşlerine ve eşine söyleyemediği sır niteliğindeki bilgileri (evlilik öncesi ilişki, gebelik, küretaj gibi) hekimine aktaracaktır. Bu bilgiler daima hekim ve hasta arasındadır. Hekim bu güveni hastasına hissettirmelidir. Kimlik tespiti medikal olduğu kadar hukuk açısından da önemlidir. Hastanın adı soyadı, mesleği, adresi, doğduğu bölge, yaş, evlilik durumu öğrenilmeli ve kaydedilmelidir. Medeni hali araştırılırken evli ise süresi, kaçıncı evliliği olduğu gözden kaçırılmamalıdır. 214 Kadın Genital Sistem Muayenesi Prof. Dr. Ercan Aygen Kimlik tespitinden sonra hastayı doktora başvurmaya iten temel sorun tüm yönleriyle irdelenmelidir. Mevcut şikayetin; Karakteri (ağrı: künt, delici, batıcı, spastik, akıntı: beyaz, renksiz, kanlı, sarı gibi), Süresi, Lokalizasyonu, Şiddeti, Artıran veya azaltan faktörler, Diğer organik fonksiyonlarla ilişkisi (menstrüel siklus, koitus, GIS aktivitesi, idrar yapma), Önceden geçirilmiş benzer şikayetler ve aynı nedenle önceden tedavi gördüyse sonuçları eksiksiz olarak öğrenilmelidir. Ayrıca hastada; İlk âdet yaşı, Menstruasyon düzeni (kaç gün arayla, süresi ve günlük kanama miktarı), Son âdet tarihi, Premenstruel semptomları (ağrılı âdet, göğüs hassasiyeti vb) öğrenilmelidir. Obstetrik bir nedenle başvurmuşsa; Gebelik (sayısı, sonlanış biçimi), Doğum (sayısı, seyri, intra ve pospartum komplikasyonları, sebepleri), Abortus (sayısı, abortus zamanı), Küretaj (sayısı, haftası) öğrenilmelidir. Özellikle dikkat edilmesi gerekIi konulardan biri de cinsel anamnezidir. İnfertilitenin sosyal bir problem olarak görüldüğü ülkemizde çiftlerin koit sıklığı, zamanlaması ve koit sonrası (örneğin kadının hemen vajinal lavaj yapması) dikkatlice irdelenmelidir. Bunun dışında ilişki sırasında ağrı (disparoni), ilişki sonrası kanama, ilişkiye girememe gibi yakınmalar tanıya götürücü yardımcı bilgileri oluşturmaktadır. Ayrıca akıntı şikayeti ile gelen kadına cinsel partnerinin konumu (iş, eğitim vb) ve benzer şikayetlerin onda da olup olmadığı sorulmalıdır. 215 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Üzerinde durulması gereken bir diğer nokta kullanılan kontraseptif yöntemin şekli, kullanım süresi ve hastada (ya da partnerinde) yarattığı sorunlardır. Hastada özgeçmiş ve soy geçmiş sorgulandıktan sonra hastanın esas şikayeti değerlendiriIir. Şikayetinin başlangıcı, seyri, bu şikayet ile ilgili medikal veya operatif girişim olup olmadığı, bir başka hekime başvurmuş ise onun fikirleri değerlendirilmelidir (Ancak daha önceki değerlendirilmelerin etkisi altında kalmadan, ilk kez hekime başvurmuş gibi yorumlanmalıdır.) Fizik Muayene Jinekolojide fizik muayene genel fizik muayene kuralları içinde yapılır. Fizik muayeneye önce hastanın genel görünümünün değerlendirilmesiyle başlanır. Hastanın postürü, beslenme durumu, vücut yağ dağılımı, derinin durumu ve kıllanmanın şekli, akne mevcudiyeti gözden geçirilmelidir. Bunun yanında, bazı genetik hastalıklar (Turner, Klinefelter gibi) düşünülerek, hastadaki muhtemel anomaliler araştırılmalıdır. Bu değerlendirmenin hemen ardından tüm sistemleri içinde alan bir fizik muayene yapılır. Ancak, daha önce şikayetleri nedeniyle tam bir dahili muayeneden geçmiş bir kadın için fizik muayene her zaman gerekli olmayabilir. Fakat ilk defa jinekoloğa başvuran ya da endokrin sistem patolojisi düşünülen bir kadında detaylı bir fizik muayene jinekolojik muayenede mutlaka yer almalıdır. Çünkü diğer sistemleri ilgilendiren bazı hastalıklar (tiroid hastalıkları, Krukenberg tümörü) jinekolojiyi de ilgilendirir. Sırasıyla tüm sistem muayeneleri yapılmalı ve gerek görüldüğünde ilgili diğer dallarla konsülte edilmelidir. Jinekolojik Muayene Jinekolojik muayene yapacak hekim erkekse yanında (gerek ileride doğabilecek hukuki sorunlar ve gerekse hastaya psikolojik destek açısından) kadın bir yardımcının bulunması şarttır. Hasta soyunur ve giyinirken yanlız bırakılmalı ve hasta muayeneye hazırlandıktan 216 Kadın Genital Sistem Muayenesi Prof. Dr. Ercan Aygen sonra yanına girmeye dikkat edilmelidir. Jinekolojik muayenede aşağıdaki sıra takip edilmelidir: 1. Abdominal muayene 2. Eksternal genital muayene 3. Abdominovajinal veya bimanuel muayene 4. Rektal ve rekto vajinal muayene 5. Meme muayenesi Abdominal muayene Hasta muayene masasına yatar vaziyette, eller yanda, dizler hafif bükük vaziyette yapılmalıdır. Muayeneye önce inspeksiyonla başlanır. Karın biçimi (simetri, bombelik vb.), derisinin rengi, kıllanması, skar dokuları, göbeğin yeri, şekli, belirginliği (herni), damar belirtileri inspeksiyon ile değerlendirilir. Abdomenin palpasyonla muayenesinde tanıda en yanıltıcı olay nöroastenik şahıslarda abdominal kasların istemli ya da istemsiz kasılması ve etkin bir muayeneye izin vermemesidir. Bu nedenle kasılmayı uyarmamak ve hastayı rahatsız etmemek için muayeneye mutlaka sıcak ellerle başlamalı, hastaya derin nefes alıp verdirmeli, onunla konuşarak dikkatini başka yöne çekmeye çalışmalı ve hastanın utanç ve korku duygusunu olabildiğince ortadan kaldırmalıdır. Palpasyonda karın gerginliği, genel ya da belli bölgelerin hassasiyeti, defans ve rebound varlığı, ele gelen solid ya da kistik kitle, asit varlığı değerlendirilir. Eğer abdominal bir kitle palpe edilirse, bu kitlenin pelvis organlarına mı yoksa abdominal organlara mı ait olduğu ayırt edilmeye çalışılmalıdır. Ayrıca kitlenin hassasiyeti, etrafıyla ilişkisi, boyutları, yapısı (solid, kistik), yüzeyi (düz, irregüler kenarlı) ve batında asit olup olmadığı cerrahi tedavinin yönlendirilmesi açısından önem taşımaktadır . Eğer hasta reprodüktif çağda ise kitle palpasyonlarında gebelik unutulmamalıdır. Distansiyonu olan olgularda asit, kitle ya da meteorizmi ekarte etmek, varsa asitin serbest ya da bağlı olup olmadığını değerlendirmek 217 KLİNİK TANIYA GİRİŞ için klasik perküsyon uygulanır. Saptanan abdominal gerginliğin distansiyona uğramış bir barsak bölümünden mi, soIid bir tümörden mi ya da gebeliğe bağlı mı olduğunu ayırt etmede oskültasyon yardımcı bir yöntemdir. Bunun dışında büyük myomlarda arter suflleri, gebelikte kordon suflleri ve çocuk kalp sesleri alınabilir. Eksternal genital muayene Abdominal muayeneden sonra genital muayeneye geçilir. Bimanuel muayene jinekologların özel muayene şeklidir. Birçok jinekolojik ve obstetrik patolojinin tanısında ana yöntemdir. Bimanuel muayene ülkemizde, klasik olarak litotomi pozisyonunda gerçekleştirilir. Hasta, özel muayene masalarında ya bacaklarını bacaklığa ya da ayaklarını ayaklığa koyarak bu pozisyonu alır. Bazı ülkelerde ise lateral, dorsal ve Sims pozisyonları da jinekolojik muayene için kullanılır. Lateral pozisyon: Hasta uzun masaya yan (sol) yatırılır ve dizleri karnına çektirilir. Sims pozisyonu: Lateral pozisyona benzer ancak sol kol arkaya alınır ve yalnız sağ diz bükülür. Dorsal pozisyon: Hasta düz yatakta sırtüstü yatar ve ellerini kalçasının altına koyarak, kalçasını yükseltmeye yardım eder. Jinekolojik muayene pozisyonları Şekil 1’de gösterilmiştir. Jinekolojik Muayene A. Litotomi B. Lateral C. Şekil 1. Jinekolojik muayene pozisyonları. 218 Kadın Genital Sistem Muayenesi Prof. Dr. Ercan Aygen Kadının kişilik yapısı ve eğitimi ne olursa olsun jinekolojik masada muayene tedirginlik kaynağı olmaktadır. Ülkemizde kadının yetiştirilme tarzı gözönüne alınırsa durumun daha da zor olduğu anlaşılacaktır. Hekim muayeneye başlamadan önce, hastasının psikolojik durumunu aklından çıkarmamalı, hastasını rahatlatıcı ve güven verici olmalı ve muayenede en ufak bir acı vermeyeceği izlemini uyandırmalıdır. Gerekirse muayene şekilleri ve sırasını hastaya izah edip onu rahatlatmalıdır. Burada en önemli muayene şekilleri inspeksiyon ve palpasyondur. İnspeksiyonda genital bölgenin gelişme anomalileri, kıIlanma şekli, kıl folikülleri, klitoris büyüklüğü ve yeri, vulva derisi üzerindeki lezyonlar, ülserasyonlar, ödem, irritasyon, hematom, renk değişikliği, tümöral oluşum varlığı, varikoziteler, hemoroidler dikkatle araştırılmalıdır. Ayrıca perinede doğum yırtığı ya da epizyotomi nedbesi olup olmadığına bakılmalıdır. Eğer hastada akıntı varsa, akıntının rengi, kokusu, şekli ve dış genital organlarda neden olabileceği lezyonlar (hiperemi, erozyon, ülserasyon) değerlendirilmelidir. Daha sonra labia majoralar aralanarak, üretra ağzında renk veya doku değişikliği (karınkül, prolapsus), bartholin ve skene guddelerinin durumu (kist ve apseleri) araştırılmalıdır. Himen muayenesi: Özellikle ülkemizde himen muayenesi önem taşır. Jinekolojik muayene sırasında himene ait bulgular kaydedilmelidir. Himenin çeşit li tipleri vardır. Bu farklılık, ortasındaki deliğin şekli ve büyüklüğüne bağlıdır. Bazen, hiç delik olmayabilir (himen imperforatus). Himen, ortasındaki büyüklüğü ve yapısının elastikiyetine bağlı olarak, bütünlüğünü koruyarak koitusa uygun olabilir ve ancak doğumda yırtılabilir. Doğurmuş kadınlarda, himen parçalı olarak vajina girişinde yer alır. 219 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Himen fiekilleri Şekil 2. Himen çeşitleri. Vajinal muayene: Steril spekulumlar kullanılmalıdır. Spekulumum kayganlığını sağlamak amacıyla dilüe edilmiş savlon, zefiran gibi antiseptik solüsyonlara batırıldıktan sonra vajene uygulanmalıdır. Fakat kültür ya da sitoloji amacıyla kullanılacak spekulum kuru olmalıdır. Kullanılan spekulumlar tek ya da iki parçadan oluşur. Tek parçalıların avantajı vajinaya monte edilerek sabit olarak kullanılabilmeleri ve böylece hem muayenede hem de uygulanacak biyopsi, küretaj gibi girişimlerde kolaylık sağlamalarıdır. Graves, Pederson ve Sims spekulumları, bunlar arasında yaygın olarak kullanılanlardır. Bu spekulumlar Şekil 3’te gösterilmiştir. İki parçalı spekulumların avantajı ise muayene edenin spekulum kollarını istediği gibi kaydırarak vajen duvarlarını çok daha rahat gözleyebilmesidir. 220 Kadın Genital Sistem Muayenesi Prof. Dr. Ercan Aygen İki parçalı spekulum kullanılıyorsa, önce alt parça introitusa uygun olarak (horizontal) sokulur ve içeri itildikten sonra rektuma doğru bastırılarak, arka fornikse kadar yerleşmesi sağlanır. Ardından üst parça benzer şekilde uygulanır. Bu arada iki parça arasında hastanın vajinasını sıkıştırmamaya ve hassas olan klito rise doğru baskı yapmamaya özen gösterilmelidir. Pederson vajinal spekulumu Graves vajinal spekulumu Sims spekulumu Kelly vajinoskopu Şekil 3. Spekulum çeşitleri 221 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Tek parçalı spekulumlarda ise uygulama yine hastaya rahatsızlık vermeyecek şekilde olmalıdır. Spekulum introitusun şekline uygun olarak (saat bir hizasından ve yan olarak) vajinaya sokulur ve daha sonra spekulum kolları alta ve üste gelecek şekilde döndürülür ve vida yardımıyla istenildiği kadar aralanarak, pozisyon sabitleştirilir. Vajina inspeksiyonu ile vajina boyu, çapı, konstitüsyonel anomalileri (stenoz, septum, nedbe, kist, fistül, vb.) mukozasının rengi, kollum ile arasındaki devamlılığı, fomiksleri incelenir. Varsa akıntının miktarı, rengi, kokusu, kıvamı ve kanlı olup olmadığı değerlendirilir. Vajina duvarlarında lokalize kist, ülserasyon, yırtık nedbeleri ve tümöral lezyonlar saptanmışsa, daha sonra bimanuel vajinal muayene sırasında tek veya çift parmakla bunların hassasiyet, kıvam ve çevre dokularla ilişkileri ortaya konur. 222 Kadın Genital Sistem Muayenesi Prof. Dr. Ercan Aygen Şekil 4. Normal ve patolojik serviks görüntüleri. Gerekirse sitolojik ve mikrobiyolojik inceleme için materyel alınır. Özellikle vajinanın boyunun değerlendirilmesinin üzerinde durulması desensus tanısında, disparoni açıklanmasında yararlıdır. Vajen inspeksiyonundan sonra serviks (kollum) muayenesine gelinir. Önce inspeksiyonla kollumun anatomik yapısı, doğumsal anomalileri, yeri değerlendirilir. Kollum 223 KLİNİK TANIYA GİRİŞ nulliparlarda konik, doğum yapmış kadınlarda silendirik şekil gösterir. Servikal kanalın orifisyum eksternumu doğum yapmamış kadınlarda yuvarlak ve muntazamdır, doğum yapmış kadınlarda ise vertikal çizgi halinde gayri muntazam ve bazen kollumu iki dudaklı yapacak kadar geniştir (Emmet yırtığı). Yırtık fazlalaştıkça timsah ağzı görünümü verir. Kollumun vajina içinde kalan (portio) parçasının uzunluğu 2-4 cm, çapı da 2 cm kadardır. Doğrultusu uterus pozisyonları, yeri ise pelvik relaksasyon hakkında fikir verir. Yaklaşık olarak vajina aksına dik konumda olan bir kollum normal pozisyonundadır. Retroverti ve retrofleksiyon gösteren bir uterusta kollum vaginaya olan açısını kaybederek yukarı vagina üst duvarına bakar. Kollum normalde spina iskiadikalar arasında çekilen hayali çizginin hizasında veya üzerindedir. Eğer altında kalıyorsa desensus belirtisidir. Bazen uterus tümü ile aşağı inmediği halde kollum uzun bir burun gibi vajen içine sarkabilir. Bu duruma uzamış kollum (elongasyo kolli) denir. Kollum hipertrofik olarak saptanırsa bu sık ve çok sayıda doğum yırtıklarına ve kronik servisite bağlıdır. Kronik servisitis olgularında, bazen mavi beyaz refle veren ufak kistik oluşumlar (Naboth kistleri) görülür. Yurdumuzda pek çok hekim tarafından portio yüzeyinin pembe görünümünün yerini alan alanlar hastaya erozyon ya da yara olarak açıklanmaktadır. Oysa bu terimler hiçbir zaman olayın gerçek niteliğini göstermez ve hastada yanlış yorumlara neden olur. Bu görünümü veren birçok patolojik olay vardır. Ülserasyon, eversiyon, ektropion iyileşmekte olan silendirik epitelle kaplı erozyon, kansere bağlı defekt ve kollumda ileri derecede yırtık da kırmızı plaklar halinde kendini gösterebilir. Bu nedenle tüm bu lezyonlar için kullanılabilecek en gerçekçi terim ‘’eritroplaki’’ (kırmızı plak) olacaktır. Kollumun palpasyonu bimanuel vajinal muayene sırasında yapılır. 224 Kadın Genital Sistem Muayenesi Prof. Dr. Ercan Aygen Abdominovajinal veya bimanuel muayene Muayeneye başlamadan önce hasta mesanesini mutlaka boşaltmalıdır. Çünkü, anatomik yapı nedeniyle mesane dolu olduğu takdirde uterus ve adnekslerin palpasyonunu engeller. Etkin bir muayene için hastanın batın duvarının tamamen gevşemiş olması şarttır. Bunun için muayene öncesinde hastayla konuşarak muayenenin hastaya ağrı vermeyeceği fakat bütün iç organlarda olabileceği gibi uterus ve adnekslerin itilmesinin belli bir oranda ağrı oluşturabileceği söylenmeli ve muayene esnasında da hastanın dikkati başka noktaya çekilmeye çalışılmalıdır. Şekil 5. Bimanuel muayene. Bimanuel muayeneden önce vagen girişi antiseptikli solüsyona batırılmış bir pamukla yukarıdan aşağı doğru silinmeli ve arka perineye bastırarak parmaklar sokulmalıdır. Bu sırada, gerekirse ikinci el ile labiumlar aralanarak, vajinaya giriş kolaylaştırılabilir. Vajinaya sokulan parmaklar işaret ve orta parmaklardır. Nullipar ve senilium çağındaki kadınlarda ise önce tek parmak, sonra gerekirse çift parmak kullanılmalıdır. Ayrıca parmaklar kayganlaştırıcı herhangi maddeye batırılarak duhulün verebileceği rahatsızlık giderilmeye çalışılmalıdır. Tuşede sağ el kullanılıyorsa sol el ayası hipogastriuma konur. Amaç iki el arasında genital organları palpe etmektir. Abdomendeki elin parmakları abdomen duvarına paralel olmalı, kesinlikle abdomen duvarına dik olmamalıdır ve değişmeyen 225 KLİNİK TANIYA GİRİŞ sabit bir basınç uygulanmalıdır. Vajinadaki elin dirseği o tarafın dizine dayanırsa muayene hem daha seri yapılır, hem de pelvis yukarı kısımlarının ve tuboovariyan bölgenin palpasyonu kolaylaşır. Bimanuel muayene Şekil 5’te gösterilmiştir. Daha önce de belirtildiği gibi önce vajina duvarları, forniksler ve kollum palpe edilir. Palpasyonda kollumun pozisyonu, büyüklüğü, kıvamı ve hareketleri hakkında bilgi edinilebilir. Kollum semimobildir. Palpasyon sırasında uterusla birlikte tüm yönlere hareket ettirilebilir. Normalde bu hareketler hastaya belirgin bir rahatsızlık vermez. Eğer hastada ciddi bir ağrı hissi oluşuyorsa, bu uterustaki pozisyon değişikliğine bağlı gelişen dolaşım bozukluğu ve ödem, enfeksiyon, endometriozis yapışıklıkları, eski doğum nedbeleri ve paraservikal varislerle açıklanabilir. Muayeneyi reddettirebilecek kadar şiddetli bir ağrıda ise ciddi bir pelvis peritonu irritasyonu (kanama, enfeksiyon) araştırılmalıdır. Palpasyonda kollumun kıvamında yumuşama saptanması gebelik lehinedir. Kıvamda bir sertleşme saptanırsa bu çoğu kez miyom, eski yırtıklar sonucu gelişen fibroz veya serviks kanserine bağlı olabilir. Bazen büyük Naboth nodülleri veya servikal polipler de palpe edilebilir. Uterus palpasyonu ile, anatomik yapısı, pozisyonu, sınırları, büyüklüğü, kıvamı, mobilitesi ve hassasiyeti hakkında bilgi edinilir. Normalde uterus 70-80 gram ağırlığında, anteverti ve antefleksiyon pozisyondadır. Ancak ülkemizde yaklaşık %40’a yakın bir oran da kadınlarda retroversiyon ve retrofleksiyona rastlanır. Uterus büyüklüğü kadının premenarş ve postmenapozal döneminde hormonların tonik etkisi olmadığından reprodüktif çağdaki kadına göre daha 226 Kadın Genital Sistem Muayenesi Prof. Dr. Ercan Aygen küçüktür. Buna karşın çok doğum yapan kadınlarda, artan doğum sayısıyla uterus büyümektedir. Tubalar normalde palpe edilemez. Fakat overler, zayıf ve abdomen duvarı ince kadınIarda palpe edilebilirler. Palpasyon sırasmda kadının toleransma bağlı olarak belli oranda ağrı hissi olabilir. Ayrıca periovulatuar dönemlerde overler biraz daha büyük ve hassastır. Adneks palpasyonu sırasında ele gelen tümöral kitleler lokalizasyon, kıvam, cesamet, yüzey, hassasiyet, mobilite, çevre dokuyla ilişki açısından değerlendirilir. Özellikle over kistlerinde yaşla bağımlı olarak kesin bir değerlendirme yapmak için muayene bir süre sonra tekrarlanmalıdır. Ayrıca pelvis lateral duvarları, parametriumlar, sakrouterin ligamanlar ve Douglas boşluğu da bimanuel muayene sırasında dikkatlice değerlendirilmelidir. Rektal ve rektovajinal muayene Rektal muayene işaret parmağı ile ve vazelin kullanılarak yapılır. Rektumdaki parmak ile abdomen duvarındaki el arasında kalan genital organlar ve pelvis boşluğu değerlendirilir. Rektal muayene rutin olarak yapılabildiği gibi, sıklıkla aşağıdaki durumlarda başvurulan bir yöntemdir: 1. Çocuklarda, virgolarda. 2. Kollum kanserinde parametrium ve pelvis duvarına olan infiltrasyonu değerlendirmede. 3. Rektovajinal mesafedeki patolojik oluşumların aranmasında. 4. Kondiloma aküminata lezyonlarının rektuma yayılımının tanımında kullanılır. 227 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Rektovajinal muayene: Orta parmak rektuma, işaret parmağı vajinaya sokularak yapıIır. Parametrial dokular, uterus arka yüzü, adneksler, uterosakral ligaman, Douglas boşluğu değerlendirilir. Özellikle yapışıklıkların, endometriozis ve serviks kanserinin değerlendirilmesinde yararlıdır. Anestezi altında muayene bazı şişman kadınlarda, karın kaslarını istemli bir şekilde kasan hastalarda, batındaki tümöral kitlenin kaynağı hakkında fikir edinilemeyen olgularda, kollum, korpus ve over kanserlerinin klinik evrelemesinde ve operabilitesinin değerlendirilmesinde zorluk çekilen olgularda ve defans gösteren hastalarda başvurulan bir muayene yöntemidir. Rektovajinal muayene Şekil 6’da görülmektedir. Meme muayenesi Meme muayenesinin iki amacı vardır: 1. Meme başı sıvazlandığında süt gelip gelmediğini görmek (galaktore). Hiperprolaktinemik hastaların % 35-45’inde galaktore saptanır. Ancak her galaktoresi olan kadının da hiperprolaktinemik olmadığı unutulmamalıdır. Gelen sıvının miktarı ve süte benzerliğine bakarak prolaktin patolojisi hakkında fikir edinilebilir. Meme başı sıkıldığında bazen açık sarı veya yeşil sıvılar da gelebilir. Hatta bu sıvılar kırmızı da olsa duktal sıvılar olup, miktarı azdır ve çoğu zaman klinik önemi yoktur. Şekil 6. Rektovaginal muayene. 228 Kadın Genital Sistem Muayenesi Prof. Dr. Ercan Aygen 2. İkinci amaç ise özellikle habis meme hastaIıkları açısından tarama yapmak tır. Her kadın doğum uzmanı jinekolojik muayene sırasında hastanın meme muayenesini de mutlaka yapmalıdır. Bu muayenede hekim dikkatli ve organize olmalıdır. Önce hasta oturur vaziyette her iki memenin inspeksiyonu yapılmalıdır. Büyüklüğü, simetrisi, konturları değerlendirilmeli, derideki değişimler, ödem, çökme, ülserasyon, eritem, hipervaskülarite varlığı ve meme uçlarının durumu araştırılmalıdır. Daha sonra hastanın her iki kolu yukarı kaldırılarak ve memeler sarkacak şekilde öne eğilmesi sağlanarak inspeksiyona devam edilmelidir. Bu sırada meme dokusunun deri ve pektoral fasya ile olan ilişkisi değişerek önceden saptanan yapısal bir bozukluk daha belirgin hale gelebilir. Memede saptanan böyle bir çökme veya meme başının pozisyon değişiklikleri önemli bir kanser bulgusudur ve bu manevra ile daha belirginleşmektedir. Bu sırada sarkmış olan meme dokusu palpe edilerek kitle aranır. Palpasyon aşamasında hasta önce oturtuIarak daha sonra da yatar durumda muayeneye devam edilmelidir. Memenin 4 kadranı ve meme başı parmakların distal uçlarının iç kısımları ile sirküler hareketler yaparak palpe edilir. Bu esnada meme başından oluşabilecek her türlü akıntının cinsi ve niteliği değerlendirilmelidir. Meme dokusunun değerlendirilmesinin hemen ardından aksiller, supra ve infraklaviküler bölgeler lenfadenopati yönünden taranır. Böylece hekim jinekolojik muayeneye ekleyeceği basit bir meme muayenesi ile hem primer meme patolojisini değerlendirebilecek hem de memedeki sekonder patolojiden yola çıkarak primer hastalığa yönelebilecektir (örn, galaktore). 229 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Gebelik Kuşkusunda Pelvik Muayene; Gestasyonun 4.-6. Haftasından sonra aşağıdaki belirtilerden biri veya tümü görülebilir. 1. Servikste mavimtrak renk değişikliği (Chadwick belirtisi) 2. Uterusun yaygın biçimde büyümesi 3. Fokal uterus yumuşaması (Dickinson belirtisi) 4. Uterusta pulsasyon. Not: Gestasyonun 24. haftasından sonra muayene sadece abdominal olarak ya da pelvik semptomlar kesin gerektiriyorsa bir doğum uzmanı tarafından yapılmalıdır. Tecavüz kurbanlarının muayenesi Muayene mutlaka bir yardımcı sağlık personelinin eşliğinde yapılmalıdır. 1. Tecavüz travmatik bir durum olduğu için bu muayenede olabildiğince kibar davranmak ve emosyonel destek sağlamak gerekir. 2. İki amaç söz konusudur: herhangi bir zedelenme ya da enfeksiyona tanı koyup tedavi etmek ve suçlunun cezalandırılabilmesi için kanıtlar elde etmek. 3. Genital bölge, ağız, anüs, yüz, gövde ve ekstremitelerde travma belirtileri araştırılmalıdır. Gerekli görüldüğünde hastanın izni alınarak fotoğrafı çekilmelidir. 4. Kurumuş bile olsa kanıt olarak kullanmak üzere semen örneği alınmalıdır. Öykünün tam olduğu düşünülmemeli kurbanın vücudunda darp izi aranmalıdır. 230 SİNİR SİSTEMİ MUAYENESİ Prof. Dr. Ali Özdemir Ersoy, Prof. Dr. Füsun Erdoğan Prof. Dr. Emel Köseoğlu Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı MENTAL DURUM MUAYENESİ Mental durum muayenesinde hastanın bilinç düzeyi, oryantasyonu, kooperasyonu değerlendirilir. Ayrıca hastanın dikkati, kısa süreli bellek ve öğrenmesi, uzun süreli belleği, muhakemesi, aritmetik becerisi, soyutlama ve soyut olarak düşünme becerisi ile yapılandırma becerisi daha ayrıntılı bir muayene ile gözden geçirilir. Bilinç, kişinin kendisini ve çevresini fark edip en uygun biçimde çevresiyle ilişki içine girebilmesidir. Bunları yapabilen kişinin bilinci normal olarak değerlendirilir. Konfüzyon dikkat, bellek, çevresel değerlendirme ve orientasyonda çeşitli derecelerde bozulmalarla seyreden bir bilinç bozukluğudur, burada hasta uyanıktır. Letarji şeklindeki bilinç bozukluğunda hasta kendi haline bırakıldığında uyur. Uyandırıldığında bilinci normal izlenimini verir, hasta ile rahat iletişim kurulur. Fakat uyaran ortadan kaldırılınca hasta tekrar uyur. Stupor şeklindeki bilinç bozukluğunda hasta ancak kısa bir süre için uyandırılabilir. Hastayı uyandırabilmek için ağrılı uyaran vermek gerekir. Uyandığı esnada reaksiyon ve cevapları yetersizdir, çevresinde olanların farkında değildir. Komada ise bilinç düzeyi ileri derecede bozulmuş olduğundan hasta dış uyaranlarla uyandırılamaz. Orientasyon, hastanın yer, zaman ve kişileri bilinçli ve doğru olarak bilebilmesidir. Orientasyon muayenesinde hastaya yer için bulunduğu bina, semt veya şehir; zaman için gün, ay, yıl ya da mevsim; kişi için ise etrafında tanıdığı kişiler, doktoru veya hemşiresi sorulabilir. KLİNİK TANIYA GİRİŞ KONUŞMA MUAYENESİ Konuşma muayenesi için kişinin uyanık, mental durumunun normal olması gereklidir. Hastanın spontan konuşması, konuşulanları anlaması, söylenenleri tekrarlaması değerlendirilir. Dizartri: Hastanın spontan konuşmasında hecelerin birbirine mafsallanması (artikulasyon), konuşmanın rezonansı ve normal ses tonundaki iniş çıkış gibi unsurlarda bozulma dizartri olarak değerlendirilir. Konuşmayla ilgili kasların ve bunların hareket ve koordinasyonunu sağlayan nöral mekanizmaların hastalıklarında görülür. Afazi-Disfazi: Konuşmayı bozacak derecede duyusal veya motor bir yetersizlik bulunmadığı halde hastanın konuşamaması durumuna motor afazi (ekspresif afazi, Broca afazisi) denilir. Akıcı olmayan, kelime ve gramer açısından eksik olan konuşma halinin olmasına motor disfazi denilir. Dominant Broca alanı lezyonlarında görülür. Hastanın duyduğu kelime ve cümleleri anlayıp anlamadığına bakılır. Hasta söylenilen şeyleri hiç anlamıyorsa buna sensoriyel afazi (reseptif afazi, Werniche afazisi) denilir. Bu hastaların konuşması akıcıdır. Hasta bol ve akıcı bir şekilde konuşur. Fakat başkalarının söylediğini anlamadığı gibi kendi söylediğini de anlamaz. Konuşması anlamsızdır. Hastalar bazı basit emirleri, cümleleri anlayıp kompleks olanları anlayamıyorsa buna sensoriyel disfazi denilir. Lezyon dominant hemisferde Werniche alanındadır. Miks afazi (global afazi, total afazi) ise hastanın konuşulanları anlamaması ve konuşamaması durumudur. Lezyon, dominant hemisfer Werniche ve Broca alanlarındadır. İletim afazisinin (kondüksiyon afazisi) belirlenebilmesi için hastadan söylenilenleri tekrar etmesi istenir. Bu tip afazide tekrar etme çok bozuktur. Lezyon, Werniche ve Broca alanını birleştiren fasiculus arcuatus adı verilen lif demetindedir. 236 Sinir Sistemi Muayenesi Prof. Dr. Ali Özdemir Ersoy, Prof. Dr. Füsun Erdoğan, Prof. Dr. Emel Köseoğlu ALEKSİ MUAYENESİ Bilinci açık hastaya bildiği bir dilde yazı okutturulur. Hastanın bu yazıyı okuyamamasına aleksi denilir. Bu durum her iki vizüel korteksten dominant angular girusa gelen bağlantıların lezyonunda görülür. Aleksi tek başına görülebildiği gibi yazı yazamama hali olan agrafi ile birlikte olabilir. Burada lezyon dominant angular girustadır. PRAKSİ MUAYENESİ Bilinci yerinde, anlaması normal, motor, duyusal ve koordinasyon kusuru olmayan bir hastaya bildiği, amaçlı bir hareket yaptırılır. Hastanın bu hareketleri gerçekleştirebilmesindeki başarısına praksi, başarılı olamamasına apraksi denilir. İdeomotor aprakside hasta yapmak istediği bir planı, hareketi nasıl yapacağını bilir, sözel olarak tanımlar ancak emirle aynı hareketi yapamaz. Örneğin, hastadan askeri selam vermesi veya burnunu silmesi istendiğinde bu hareketleri yapamaz. Oysa aynı hareketleri otomatik olarak yapabilir. Bu apraksi tipi dominant parietal lobdaki supramarginal girus lezyonlarında görülür. İdeasyonel aprakside ise kompleks bir hareketin kısımlarını ayrı ayrı yapabilen hasta, bütününü gerekli sıra içinde bilateral yapamaz. Örneğin, hastadan paketinden bir sigara çıkarıp, çaktığı bir kibritle yakması istendiğinde bu hareketleri parça parça doğru olarak yerine getirebilir, fakat sıralarında yanlışlıklar yapar. İdeasyonel apraksi daha sık diffüz beyin hastalıklarında, ayrıca dominant supramarginal girus veya korpus kallozumun fokal lezyonlarında görülebilir. Konstrüksiyonel aprakside hasta konstüksiyon yapamaz. Örneğin, bir geometrik şekli çizemez, tahta oyuncak bloklarını yan yana getirip istenen şekli yapamaz. Bu aprakside lezyon non dominant parietal lob angular girustadır. Giyinme apraksisinde hasta giysilerini giymeyi başaramaz, elinde beceriksizce evirip çevirir. Bu apraksi, non dominant posterior parietal lob lezyonlarında görülür. 237 KLİNİK TANIYA GİRİŞ GNOZİ MUAYENESİ Bir veya daha fazla duyusal uyarıyı kullanarak ve geçmiş deneyimlerin yardımı ile objelerin algılanması ve anlamlandırılmasına gnozi denilir. Bunların yapılamamasına ise agnozi denilir. Agnozide hastada basit duyuların algılanması normaldir, yani hasta görür, işitir, ağrı ve dokunma gibi somestetik duyuları normaldir. Ancak gördüğü objeleri tanıyamaz, işittiği sesleri ayırt edemez veya dokunduğu objeleri tanıyamaz. Bu durumlarda lezyon kortekste ilgili duyuya ait assosiasyon alanlarındadır. VÜCUT ŞEMASI BOZUKLUKLARI Non dominant hemisferin parietal lob lezyonlarında hastada vücut şemasına ait bozukluklar görülür. Ototopognozide hasta vücudunun bir yarısını veya bir parçasını tanımaz, kendisinin olduğunu algılamaz. Hatta başkasına ait olduğunu ileri sürebilir. Anozognozide hasta nörolojik defektinin farkında değildir. Örneğin, hemiplejisi olduğunu kabul etmez. Gerstman sendromunda hasta kendi veya başkasının parmaklarını tanımaz. Örneğin, işaret veya yüzük parmağını seçip göstermesi istendiğinde başaramaz. Buna parmak agnozisi denilir. Ayrıca sağ sol dezorientasyonu vardır, örneğin sağ veya sol kulağını göstermekte güçlük çeker. Bunlara ek olarak hesap yapması bozulmuştur (akalkuli) ve yazı yazamaz (agrafi). Bu sendrom dominant hemisfer parieto-temporo-oksipital bölgesindeki (özellikle angular girus) lezyonlarda görülür. KRANİYAL SİNİRLERİN MUAYENESİ 1. Kraniyal Sinir (Nervus olfactorius): Koku duyusunu muayene etmek için hastanın gözleri ve bir burun deliği kapattırılır. Açık olan burun deliğine kahve, çikolata, nane, sigara, limon gibi burun mukozasını tahriş etmeyen ve kokuları herkesçe bilinen nesneler uzatılır, hastadan bu kokuların tanınması istenir. Her iki burun deliği ayrı ayrı muayene edilir. Bu kraniyal sinirin lezyonunda koku alamama (anosmi) durumu ortaya çıkar. 238 Sinir Sistemi Muayenesi Prof. Dr. Ali Özdemir Ersoy, Prof. Dr. Füsun Erdoğan, Prof. Dr. Emel Köseoğlu 2. Kraniyal Sinir (Nervus opticus): Bu sinirin fonksiyonları görme keskinliği, görme alanı ve göz dibi muayeneleriyle test edilir. Görme keskinliği, hastanın bir gözü kapattırıldıktan sonra 6 m uzaktaki Snellen levhası (uzak görme) ve 30 cm uzaktaki Jaeger kartları (yakın görme) okutturularak değerlendirilir. Pratik olarak, uzak görme için hekimin 5-6 m uzaktan gösterdiği parmakları saydırarak, yakın görme için ise 30 cm’den kitap yazısı okutarak muayene yapılabilir. Hasta gözlüğü varsa taktırılarak muayene yapılmalıdır. Çünkü buradaki amaç kırma kusurlarına bağlı olmayan görme keskinliği azalmasının belirlenmesidir. Görme alanı konfrontasyon yöntemiyle muayene edilir. Bu muayenede hasta ve hekim gözleri aynı hizada olacak şekilde karşılıklı dururlar ve aynı taraftaki gözlerini elleriyle örterler. Her ikisi de açık olan gözünü karşısındakinin gözüne veya alnına fikse eder. Hekim kendi görme alanının dışından, işaret parmağını veya başka bir nesneyi, temporal ve nazal alanların üst ve alt kadranlarında periferden başlayıp merkeze doğru hareket ettirir. Hasta hareket eden nesneyi gördüğü anda söylemelidir. Normalde hasta ve hekim nesneyi aynı anda görürler. Göz dibi muayenesinde, hasta uzak bir noktaya sabit bakarken oftalmoskopla papilla ve retina değerlendirilir. Hasta oftalmoskopun ışığına bakar durumdayken makula lutea değerlendirilir. 3, 4. ve 6. Kraniyal Sinirler (Nervus oculomotorius, troclearis ve abdu sens): Bu sinirler okuler motor sinirler olarak da adlandırılabilir. Altıncı sinir gözü dışa baktırır. Dördüncü sinir gözleri aşağı-içe baktırır. Gözün diğer hareketlerini ise üçüncü sinir sağlar. Konjuge göz hareketlerinin muayenesi için he kim, hastanın başını stabilize ettikten sonra bir kol mesafesi uzaklıkta elindeki objeyi dikey ve yatay düzlemlerde hareket ettirir. Hastanın bu objeyi izlemesi sırasındaki göz hareketlerini değerlendirir. Hastada göz kapağı düşüklüğü (ptoz) olup olmadığını değerlendirir. Gözler tam olarak açıldığında gözkapağı pupil üzerine geliyorsa pitoz vardır. Bu durum üçüncü sinir lezyonlarında görülebilir. Pupillaların 239 KLİNİK TANIYA GİRİŞ genişliklerinin aynı (izokori) olup olmadığı değerlendirilir. Orta derecede aydınlık bir odada pupiller 3-4 mm çapında ve birbirine eşittir. Üçüncü kraniyal sinir lezyonlarında anizokori görülebilir. Işık refleksi afferenti ikinci, efferenti üçüncü kraniyal sinir olan bir reflekstir. Bu refleks, hasta uzağa baktırılırken pupile lateralden bir ışık kaynağı tutularak, her iki gözde ayrı ayrı muayene edilir. Normalde hem ışık tutulan pupil (direkt ışık refleksi), hem de diğeri (indirekt ışık refleksi) daralır. 5. Kraniyal Sinir (Nervus trigeminus): Bu sinirin fonksiyonları için yüzün duyusu, kornea refleksi, çene refleksi ve çiğneme kasları muayene edilir. Duyu muayenesi hastanın gözleri kapalıyken pamuk (dokunma), iğne (ağrı) ve sıcak, soğuk tüplerle (ısı) yapılır. Burada sağ ve sol yüz yarısına ait duyu hastaya sorularak karşılaştırılır. Ayrıca trigeminal sinirin uç dalları olan oftalmik, maksiller ve mandibüler alanlar arasında bir fark olup olmadığı da sorulur. Beşinci kraniyal sinir, kornea refleksinin afferent yolunu oluşturur. Ucu inceltilmiş ve hastanın göremeyeceği pozisyonda (örneğin, hasta muayene edilen gözün karşı tarafına baktırılarak) bir pamuk parçası korneaya değdirilir. Normal cevap her iki göz kapağının kırpılmasıdır. Göz kapaklarının bu hareketini, refleksin efferent yolunu oluşturan nervus facialis gerçekleştirir. Çene refleksinin ise afferent ve efferent yolunu nervus trigeminus oluşturur. Hekim, hastanın ağzını hafifçe açtırıp alt dudak altında çeneye yerleştirdiği parmağına çekiçle vurduğunda çene refleks olarak kapanır, buna çene refleksi denir. Motor fonksiyonların muayenesinde, hekim her iki elini karşılıklı olarak masseter ve daha sonra temporal kaslar üzerine koyarak hastadan çenesini sıkmasını ister. Bu şekilde kasların kitlesi ve eşit kasılıp kasılmadığı değerlendirilir. Daha sonra hastaya çenesini açmasını söyler. Çiğneme kaslarından olan pterigoid kasında kuvvetsizlik durumunda çene kuvvetsizlik olan tarafa doğru kayar. Çünkü pterigoid kaslar çeneyi karşı yana iterler. Bu kaslar, hastaya çenesini yana hareket ettirmesi söylenip bu engellenmeye çalışılarak da test edilebilir. 240 Sinir Sistemi Muayenesi Prof. Dr. Ali Özdemir Ersoy, Prof. Dr. Füsun Erdoğan, Prof. Dr. Emel Köseoğlu 7. Kraniyal Sinir (Nervus facialis): Yüzün mimik kasları ve tad duyusu muayene edilir. Hastadan kaşlarını kaldırması, kaşlarını çatması, gözlerini yumması, sırıtır gibi dişlerini göstermesi ve ıslık çalması istenir. Bu mimik hareketlerin yapılıp yapılamadığına ve simetrisine (özellikle sulcus nazolabialislerin) dikkat edilir. Gözlerini sıkıca yummuş hastanın üst gözkapağı açılmaya çalışarak orbicularis oculi kasının gücü değerlendirilebilir. Dudaklarını sıkıca kapatıp yanaklarını şişirmiş hastanın alt dudağı aşağı doğru çekilerek orbicularis oris kasının gücü muayene edilebilir. Santral fasial paralizide, yüzün bir yarısı nın alt kısmında kuvvet kaybı vardır. Periferik fasial paralizide ise yüzün bir yarısının tamamında kuvvet kaybı bulunur. Tad duyusu muayenesi periferik fasial paralizi durumunda yapılır. Dil gazlı bezle ucundan tutulur, yüzeyi kurutulur, test eriyiklerine batırılmış bir pamuklu aplikatör dilin iki yanına dokundurulur. Tatlı için şeker, tuzlu için tuz, ekşi için seyreltik HCl ve acı için kinin eriyikleri kullanılır. Tatları hisseden hasta, cevabını tadların adları yazılmış kartları eliyle göstererek verir. Her test arasında ağız suyla çalkalanır. 8. Kraniyal Sinir (Nervus statoacusticus): İşitme keskinliğini muayene etmek için hastanın bir metre uzaktan fısıltı şeklinde konuşmayı anlayıp anlamadığına bakılır veya kol saati kulağa yaklaştırılır. Hasta bir kulağını kapatır. Kol saatinin sesini her iki kulakla ne kadar uzaktan duyabildiği kaydedilir. Bu sırada dış kulak yolunun buşonla tıkalı olmadığından emin olunmalıdır. İşitme azlığının tipi hakkında bilgi edinmek için Rinne ve Weber testleri yapılır. Bu testler için 128 veya 256 titreşimli diyapozonlar kullanılır. Rinne testinde, titreştirilen diyapozonun sapı hastanın mastoidi üzerine (kemik iletimi) yerleştirilir. Hastanın titreşimi hissetmesinin kesildiği anda, diyapozon mastoidden kaldırılıp çatalı kulağa (hava iletimi) yaklaştırılır. Normalde hava iletimi kemik iletiminden daha uzun sürer. İletim tipi sağırlıkta bunun tersi görülür. Buna Rinne negatif denilir. Sensorinöral tip işitme azlığında ise Rinne patolojik pozitiftir. Yani hava ve kemik yolu iletimi arasındaki oran korunmuştur fakat her 241 KLİNİK TANIYA GİRİŞ iki iletimin de süreleri azalmıştır. Weber testinde, titreştirilen diyapozonun sapı hastanın alnının ortasına konur ve nerede işittiği sorulur. Normalde ortada veya her iki kulakta eşit işitilir. İletim tipi işitme azlığında ses, işitmenin azalmış olduğu, sensorinöral işitme azlığında ise normal tarafa lateralize olur. Sekizinci kraniyal sinirin vestibüler fonksiyonlarının muayenesi kısmen serebellar muayene içinde yapılır. Duruş, yürüyüş, nistagmus (göz kürelerinin gidip gelme şeklinde istemsiz bir hareketi) muayenesi ve denge testleri yapılır. Bu sinirin lezyonunda Romberg testi pozitif olabilir. Yani gözleri açık ayakta dengeli duran hasta gözlerini kapattığında dengesini koruyamaz. Vertigo, dengesizlik, nistagmus saptanan hastalarda Nylen-Barany manevraları, kalorik testler yapılabilir ve gerekirse rotasyon testi istenebilir. Vestibular fonksiyonlar Kulak Burun Boğaz bölümünce detaylı bir şekilde incelenir. 9. ve 10. Kraniyal sinirler (Nervus glossopharyngeus ve vagus): Farinks bu iki sinir tarafından innerve edildiğinden değerlendirilmeleri birlikte yapılır. Bu sinirlerin fonksiyonları fonasyon – artikulasyon muayeneleri, yumuşak damak hareketleri, posterior farenks duyusu ve farenks (öğürme) refleksi muayeneleri ile değerlendirilir. Öncelikle hastanın sesi ve konuşmasına dikkat edilir. Yumuşak damak felcinde nazone konuşma görülür. Plica vokalis felcinde ise sesin çatlak bir tonalitesi vardır. Konuşma sırasında tükürüğünü yutma güçlüğü dikkati çekebilir. Hastaya yutma sırasında öksürüğü olup olmadığı, içtiği sıvıların burnundan gelip gelmediği sorulur. Hastanın ağzı iyice açtırılıp uvulanın ortada olmasına, ‘aa’ sesi çıkardığında her iki palatal arkın birlikte ve simetrik elevasyonunun bulunmasına bakılır. Bir taraftaki parezide o tarafta palatal ark eleve olamaz ve uvula karşı tarafa doğru çekilir. Son olarak farenks (öğürme) refleksi bilateral olarak değerlendirilir. Bir pamuklu aplikatör veya bükülüp ince çubuk haline getirilmiş bir kağıt parçası önce yumuşak damak ve sonra farenkse dokundurulur. Normalde yumuşak damak yukarı kalkar, farenks kasılır, hasta öğürür. Bu refleksin afferenti dokuzuncu, efferenti onuncu kraniyal sinirdir. 242 Sinir Sistemi Muayenesi Prof. Dr. Ali Özdemir Ersoy, Prof. Dr. Füsun Erdoğan, Prof. Dr. Emel Köseoğlu 11. Kraniyal Sinir (Nervus accessorius): Sternocleidomastoideus ve trapezius kaslarının kuvveti muayene edilir. Sternocleidomastoideus kasının lateral boyun fleksiyonunda gücünü ölçmek için hekim elini, hastanın temporal kemiği üzerine koyar, hastanın başını o taraftaki omuzuna doğru eğmesini engellemeye çalışır. Aynı kasın, başın karşı tarafa lateral rotasyonundaki gücünü değerlendirmek için, hekim, elini hastanın yüzünün alt kısmına koyar ve hasta başını o tarafa döndürürken karşı koyar. Trapezius kasını muayene etmek için önce inspeksiyon yapılır. Kasta kuvvetsizlik olduğu zaman o tarafta omuz çökük durur. Bundan sonra hasta omuzlarını yukarı doğru kaldırırken hekim her iki omuzu kuvvetle aşağıya doğru bastırır ve bu kasın kuvvetini bilateral olarak değerlendirir. 12. Kraniyal Sinir (Nervus hypoglossus): Dilin motor fonksiyonları muayene edilir. Ağız açık durumda dil içerideyken hareketleri değerlendirilir, deviasyon, atrofi, fasikülasyon bulunup bulunmadığına bakılır. Ağız kapattırıldıktan sonra hastaya diliyle avurdunu itmesi söylenip yanak üzerinden engellenmeye çalışılır. Sonra dil dışarıdayken hareketleri, deviasyon, atrofi ve istemsiz hareketlerin varlığı değerlendirilir. Tek taraflı 12. kraniyal sinir felcinde dil dışarıdayken lezyon tarafına sapar. Santral lezyonlarda ise dil dışarıdayken lezyonun karşı tarafına deviye olur. İki taraflı kraniyal sinir lezyonunda, dil dışarı çıkarılamaz. MOTOR FONKSİYONLAR Motor sistem aracılığı ile vücudumuzu ve vücudumuzun farklı bölümlerini diğer bölümlerle bağlantılı olarak uzayda hareket ettirebiliriz. Ayrıca yerçekimi ve diğer eksternal güçlere karşı vücut postürü sağlanır. İç organlarımızın hareketleri dışında tüm vücut hareketleri sinir sisteminin kontrolü aracılığı ile çizgili kaslar tarafından sağlanır. 243 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Motor sistemde fonksiyonel bir hiyerarşi vardır, her bir seviyede farklı kararlar alınır ve uygulanır. En üst en soyut seviyede, yapılacak hareketin amacı belirlenir, bu bölüm dorsolateral frontal kortekstir, daha sonraki seviye motor planın oluşturulduğu seviyedir, posterior parietal ve premotor alanların bağlantısı ile gerçekleşir. Premotor korteks, posterior parietal korteksten gelen çevre ve bedenin uzay içindeki durumu ile ilgili duyusal bilgilere dayanarak hareketin uzaysal özellikleri için özelleşmiştir. Duyu sistemindeki bozukluklar hareketin tüm modalitelerinde bozukluğa yol açabilir. Hiyerarşinin en alt seviyesinde planlanan hareketin yapılması için gerekli olan kas kasılmasının uzaysal ve zamansal özellikleri belirlenir. Bu koordinasyon spinal korddaki motor döngü ile sağlanır. Spinal korda yüksek motor merkezlerden anatomik olarak farklı birkaç yolak projekte olur. Spinal kord üzerinde beyinsapı, daha yukarıda da serebellum ve bazal ganglionlar beyinsapı işlevlerini düzenler. Motor sistem anatomik ve fizyolojik olarak şu seviyelerde incelenebilir: 1. Spinomusküler seviye: Spinal kordun anterior boynuz hücresi ve beyin sapı motor nükleuslarından kalkan impulslar periferik sinirlerle sinir kas bileşkesine daha sonra da ilgili kasa giderler. Motor nükleusların tutulumu spinal seviyeyi tutan hastalıklara, motor sinirlerin etkilenmesi periferik sinir hastalıklarına, sinir-kas kavşağı ya da kasların etkilenmesi ise nöromusküler hastalıklar ve kas hastalıklarına yol açar. 2. Ekstrapramidal seviyeyi bazal ganglionların nükleusları ve bunların kompleks bağlantıları oluşturur. 3. Kortikospinal seviye serebral korteksteki motor nükleuslardan köken alır, spinal kordda ön boynuz hücrelerine kadar uzanır. 4. Serebellar düzey motor koordinasyondan sorumludur. 5. Psikomotor düzey motor aktivitenin hafıza, insiyatif, bilinçli ya da bilinçsiz kontrolünü sağlar. Ayrıca arka ve orta beyin vestibulospinal ve bağlantılı yolakları içerir, bunlar postural mekanizmalar, ayakta durma ve uygun refleks yanıtlarının oluşumu için gereklidir. 244 Sinir Sistemi Muayenesi Prof. Dr. Ali Özdemir Ersoy, Prof. Dr. Füsun Erdoğan, Prof. Dr. Emel Köseoğlu Kas Hacmi Kas kitlesinin miktarı ve şeklindeki değişiklikler motor sistemin muayenesinde önemlidir, bazen motor fonksiyon bozukluklarında ilk bulgu olabilir. Kas atrofisi ya da amiyotrofi kas kitlesinin azalmasıdır. Anterior boynuz hücresi, sinir kökleri, periferik sinirler ya da kas hastalıklarında görülür. Ayrıca beslenme bozuklukları, endokrin hastalıklar, toksik ve enfeksiyöz hastalıklar ve yaşlılık da atrofiye yol açabilir. Kas hipertrofisi, kaslar fazla kullanıldığında fi zyolojik olarak oluşur. Patolojik olarak myotonia konjenitada kas gücü artmadan görülebilir, ayrıca musküler distrofilerde kasların yağ ve konnektif doku ile infiltrasyonu sonucu psödohipertrofi görülür. Kas Tonusu Tonus, kaslarda istemli kası olmadığında pasif harekete karşı alınan direnç tir. Motor sistemin herhangi bir bölümünü etkileyen patolojilerde tonus değişiklikleri görülür. Spinomusküler seviyeyi, ekstrapiramidal kompleksi, kortikospinal seviyeyi, vestibüler ya da orta beyin merkezlerini etkileyen patolojiler, psikomotor etkiler tonusta değişikliğe yol açar. Tonus azalması hipotoni, artışı ise hipertoni olarak sınıflandırılır. Hipotoni, spinomusküler seviyede etkili patolojilerde görülür. Bu hastalıklar arasında ön boynuz tutulumuna yol açan spinal musküler atrofiler, poliomiyelitis, periferik sinirlerin tutulumuna yol açan nöropatiler, sinir-kas kavşağını etkileyen myastenia gravis gibi hastalıklar ve kas tutulumu ile giden myopatiler yer alır. Metabolik ya da elektrolit bozuklukları, malnütrisyon ya da sinirkas kavşağını etkileyen ilaç ve toksinler de hipotoniye yol açabilir. Derin duyu yolaklarının tutulumu (ör: tabes dorsalis), serebellar lezyonlar ve 245 KLİNİK TANIYA GİRİŞ kore, akinetik epilepsi, derin uyku, senkop, kataplekside de hipotoni görülür. Spinal kordun enine kesisinde oluşan spinal şok ve serebrovasküler olaylardan hemen sonra görülen serebral şok döneminde ön boynuz hücrelerinin aktivitesi ve spinal refleksler geçici olarak lezyon seviyesinin altında süprese olur ve flask paralizi ile sonlanır. Hipertoni en çok ekstrapiramidal ve kortikospinal seviyedeki patolojiler sonucu görülür. Ayrıca istemli ya da istemsiz kas kontraksiyonları (nörozlarda), refleks kontraksiyonlar (ağrıya yanıt olarak) ve bazı kas hastalıklarında (myotoni) ve diğer durumlarda (tetanus, epilepsi) görülebilir. Ekstrapiramidal rijidite fleksör ve ekstansör kasların tulumu ile pasif harekete karşı alınan dişli çark arazı ile anlaşılır. Kortikospinal tutulum spastisite ile sonlanır, üst ekstremitede fleksör, alt ekstremitede ekstansör kaslarda tonus artışı vardır. Kas Kuvveti Motor güç ve dayanıklılık kuvvet açığa çıkarma ve kullanma kapasitesidir. Kas gücünün azalması parazi, yokluğu ise paralizi olarak adlandırılır. Kas fonksiyonu şu şekilde derecelendirilebilir: 1. Hiç kas kontraksiyonu yoktur. 2. Silik kas kontraksiyonları, eklemlerde çok az hareket görülebilir. 3. Yerçekimi elimine edildiğinde hareket gerçekleştirilebilir. 4. Kas yerçekimine karşı hareketi gerçekleştirir. 5. Kas yerçekimine karşı hareketi gerçekleştirirken bir miktar dirence de karşı koyabilir. 6. Yer çekimine karşı koyabilen kas yorulmadan birkaç kez maksimum dirence karşı koyabilir, bu normal kas gücüdür. Monopleji bir ekstremitede görülen paralizi, dipleji her iki üst ya da alt ekstremitede görülen paralizi, hemipleji bir vücut yarısında görülen pleji, tetrapleji ya da quadripleji tüm 246 Sinir Sistemi Muayenesi Prof. Dr. Ali Özdemir Ersoy, Prof. Dr. Füsun Erdoğan, Prof. Dr. Emel Köseoğlu ekstremitelerde ortaya çıkan pleji, alternan hemipleji vücudun bir yanında üst, bir yanında alt ekstremiteyi ilgilendiren plejidir. Üst Ekstremite Kaslarının Muayenesi Omuz kuşağı kasları omuz addüksiyonu, abdüksiyonu, elevasyon, internal ve eksternal rotasyonlara bakılarak incelenir. Deltoid ve supraspinatus kasları abdüksiyon, pektoralis majör ve latissumus dorsi kasları addüksiyon, infraspinatus ve teres minör kasları eksternal rotasyon, subskapularis ve teres majör kasları internal rotasyon yaptırır. Dirsek fleksiyonundan biseps braki kası, ekstansiyonundan ise triseps kası sorumludur. Supinasyon esas olarak biseps ve brakioradialis kasları tarafından, pronasyon ise pronator teres ve pronator quadratus kasları tarafından yaptırılır. El bileği esas olarak fleksiyon, ekstansiyon, abdüksiyon ve addüksiyon hareketlerini yapar. El bileğine fleksiyon hareketini palmaris longus, ekstansiyon (dorsal fleksiyon) ve abdüksiyonu ekstansör karpi radialis kası, addüksiyonu ise fleksör ve ekstansör karpi ulnaris kasları yaptırır. Ayrıca el parmaklarının fleksiyon, ekstansiyon abdüksiyon, addüksiyon ve baş parmağın opozisyon hareketleri vardır. Üst ekstremiteye ait kaslar inspeksiyon ile hipertrofi, atrofi ve fasikülasyon açısından değerlendirilir. Spontan hareketler var ve yerçekimine karşı hareket varsa kasların oluşturdukları hareketin tersi yönde uygulanan güç ile değerlendirilirler. Ayrıca üst ekstremite kaslarında silik parezi el pronasyon testi ile saptanabilir. Alt Ekstremite Kaslarının Muayenesi Kalça eklemi fleksiyon, ekstansiyon, abdüksiyon, addüksiyon, internal ve eksternal rotasyon yapabilir. Kalça fleksiyonu psoas ve iliakus kası, ekstansiyonu gluteus maksimus 247 KLİNİK TANIYA GİRİŞ kası, abdüksiyonu gluteus maksmius ve minimus, addüksiyonu addüktör longus, brevis ve magnus kasları, internal rotasyon gluteus kasları ve tensör fasia lata, eksternal rotasyon ise gluteus maksimus ve obturator kasları tarafından yaptırılır. Diz ekleminde fleksiyon, ekstansiyon, iç ve dış rotasyon hareketleri vardır. Diz fleksiyonu hamstring kasları, ekstansiyonu quadriseps femoris kasları, içe rotasyon semimembranosus, popliteus, dışa rotasyon ise biseps femoris ve tensör fasia lata tarafından yaptırılır. Ayak bileğinde plantar ve dorsal fleksiyon hareketleri vardır. Plantar fleksiyon triseps surea, dorsal fleksiyon ise tibialis anterior tarafından yaptırılır. Tarsal eklemler kullanılarak ayağın eversiyon ve inversiyon hareketleri vardır. Ayrıca ayak parmaklarında da ektansiyon, fleksiyon ve ayak baş parmağında minimal abdüksiyon, addüksiyon hareketleri gözlenir. Alt ekstremite kaslarında da inspeksiyon ile hipertrofi, atrofi ve fasikülasyon açısından değerlendirilir. Spontan hareketler var ve yerçekimine karşı hareket varsa kasların oluşturdukları hareketin tersi yönde uygulanan güç ile değerlendirilirler. Alt ekstremitedeki silik pareziler ise Mingazzini ve Barre testleri ile açığa çıkarılır. Kuvvetsizlik Tipleri Kuvvet kayıpları klinikte flask ya da spastik tipte görülebilir. Flask pareziler spinomusküler seviyede etkili olan patolojiler sonucu oluşur. Spinomusküler motor entegrasyonda ön boynuz motor hücresi ve bunun analoğu olan orta beyin, pons ve medullada bulunan motor nükleuslar, bu hücrelerden çıkan impulsları taşıyan periferik sinirler ile kafa çiftleri ve kaslardaki motor son plak yer alır. Motor nöronları ve periferik sinirleri etkileyen patoloji güçsüzlükle birlikte atrofiye yol açar. Atrofi ve güç kaybı fokal olabileceği (poliomiyelitis, radikülit, periferal nörit) gibi yaygın olarak da (spinal musküler atrofi, periferal nöropatiler) görülebilir. Ayrıca motor son plak tutulumu (myastenia gravis) ve miyopatiye yol açan hastalıklar (musküler distrofiler, miyositler, metabolik-endokrin nedenli myopatiler) flask 248 Sinir Sistemi Muayenesi Prof. Dr. Ali Özdemir Ersoy, Prof. Dr. Füsun Erdoğan, Prof. Dr. Emel Köseoğlu güç kayıplarına yol açarlar. Spastik parazi ya da paraliziler kortikospinal düzeydeki (1. motor nöron) patolojiler sonucu oluşur. Kortikospinal hasarda aşağı merkezler üzerindeki inhibitör ve integratif etki ortadan kalkar, beceri gerektiren istemli hareketler kaybolur, tüm uyarılara spinal düzeyde abartılı yanıtlar oluşur. Güçsüzlük bir kas grubuna özgü değildir, tüm ekstremite ya da bazı özel hareketler etkilenir. Kol addüksiyon, fleksiyon, hafif iç rotasyonda iken, alt ekstremitedeki ekstansiyon ve addüksiyonun etkisi ile ayakta equinus deformitesi görülür. Korteksten beyinsapına kadar görülen lezyonlarda tutulan tarafın karşısındaki vücut yarısında parezi görülür. Beyinsapı lezyonlarında unilateral ya da bilateral kuvvet kaybı görülebilir. Spinal kord lezyonlarında lezyon seviyesinin altında genellikle bilateral kuvvet kaybı görülür, parapleji ya da paraparezi olarak adlandırılır. REFLEKSLER Reflekslerin incelenmesi nörolojik muayenenin en önemli bölümü olarak değerlendirilmektedir. Refleks muayenesi nörolojik muayenenin en objektif bölümüdür. Muayene hastanın dikkati, kooperasyonu ve zekası ile direkt bağlantılı değildir, mental retardelerde, infant ve çocuklarda, şuur bulanıklığı ve komada diğer muayeneler değerlendirilemez iken refleks muayenesi önemli veriler sağlar. Refleksler değişmez bir şekilde alıcı organın (duyusal reseptörler) uyarısına karşı oluşan adaptif yanıtlardır, diğer bir deyişle refleksler, bir uyarı sonucu afferent sinirlerle merkeze ulaşıp efferent sinirlerle kaslara ya da organlara iletilerek ortaya çıkan yanıtlardır. Normal refleks yanıtı için duyusal ve motor sistemin normal olması gereklidir. Reflekslerin azalmasına hiporefleksi, artmasına hiperrefleksi adı verilir. Üst ekstremite derin tendon refleksleri Biseps, triseps ve brakioradialis en önemli reflekslerdir. 249 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Biseps refleksi 5.-6. servikal segmentlerden, nervus muskulokutenous tarafından innerve olur. Biseps kasının tendonuna vurulmasıyla ön kolda fleksiyon gözlenir. Triseps refleksi 6.-7. servikal segmentlerden, nervus radialis tarafından innerve olur. Triseps kasının tendonunun uyarılması sonucu ön kolda ekstansiyon görülür. Brakioradial refleks 5.-6. servikal segmentlerden, nervus radialis tarafından innerve olur. Radiusun stiloid çıkıntısına vurulduğunda ön kolda fleksiyonla birlikte supinasyon görülür. Alt ekstremite derin tendon refleksleri Patella refleksi ya da quadriseps refleksi 2.-4. lomber segmentlerden, nervus femoralis tarafından innerve olur. Patellar tendona uyarı ile quadriseps kaslarının kasılması ve dizde ekstansiyon görülür. Aşil refleksi 5. lomber-2. sakral segmentlerden nervus tibialis tarafından innerve olur. Aşil tendonunun uyarılması ile ayak bileğinde plantar fleksiyon görülür. Derin tendon refleksleri sağlıklı insanlarda %3-10 oranında alınamayabilir, bunun dışında 33 haftalık prematür infantlarda bile vücudun her iki tarafında eşit olarak alınırlar. Refleks muayenesi sırasında hastanın yeterince gevşemiş olması gereklidir. Ön boynuz ve arka boynuz tutulumu, periferik sinir hasarında, sinir-kas kavşağı ve kasları etkileyen hastalıklarda hastalığın ileri dönemlerinde refleksler kaybolur. Ayrıca hipotiroidi, intrakraniyal basınç artışı özellikle posterior fossa tümörlerinde, spinal ve serebral şok döneminde, derin uykuda ve aşırı egzersiz sonrası derin tendon refleksleri alınmayabilir. 250 Sinir Sistemi Muayenesi Prof. Dr. Ali Özdemir Ersoy, Prof. Dr. Füsun Erdoğan, Prof. Dr. Emel Köseoğlu Derin tendon refleksleri kortikospinal seviyedeki etkilenme sonucu artar. Ayrıca hipertiroidi ve nörozlarda da artış gözlenir. Yüzeyel Refleksler Yüzeyel refleksler cilt ve mukoz membranların uyarısıyla elde edilir. Karın cildi refleksi: Karın kasları gevşek durumda iken ucu hafif künt bir cisimle karın cildi periferden orta hatta doğru çizildiğinde uyarıya doğru karın cildi çekilir. Üst (T7-9), orta (T9-11) ve alt (T11-12) kadranda sağ ve sol yanda bakılır. Obesite, karın operasyonları, çok doğum yapma gibi durumlarda alınamayabilir. Kremasterik refleks: Uyluğun üst, iç yanı yukarıdan aşağı doğru çizildiğinde kremasterik kas kasılarak testis yukarı doğru hareket eder. L1-2 düzeyinden innerve olur. Yaşlı insanlarda orşit, epididimit, varikosel gibi patolojilerde alınamayabilir. Plantar refleks : Ayak plantar yüzeyi topuktan parmaklara doğru uyarıldığında plantar fleksiyon görülür. L4-S2 seviyelerinden innerve olur. Anal refleks: Eksternal sfinktere ait cilt ya da mukoz membranın uyarılmasıyla sfinkterde kasılma görülür. S2-4 düzeyinden innerve olur. Kortikospinal düzeyde, ön boynuz ve periferik sinir etkilenmelerinde yüze yel refleksler kaybolur. Patolojik refleksler Patolojik refleksler, kortikospinal ya da piramidal yol hastalıklarında görü lür. Üst ekstremitede Hofman arazı, el bilek klonusu bulunabilir. Alt ekstremitelerde Babinski 251 KLİNİK TANIYA GİRİŞ ve eş değerleri (Gordon, Oppenheim, Chaddock, Schafer), aşil ve patella klonusu, Rossolimo ve Mendel-Bechterew bulguları patolojik reflekslerdir. Babinski ve eşdeğerlerinde uyarı sonrası baş parmakta dorsal fleksiyon ve diğer parmaklarda yelpaze şeklinde açılma görülürken, Rossolimo ve Mendel-Bechterew bulgusunda plantar fleksiyon görülür. Patolojik primitif refleksler (Frontal çözülme bulguları) Organik demanslar, diffüz ensefalopatiler, neoplazmlar, serebral dejenerasyon gibi genellikle diffüz ancak ağırlıklı olarak frontal lob hasarında ortaya çıkan bulgulardır. Bu reflekslerin lokalizasyon açısından değeri yoktur, yaygın bir bozukluk olduğunu gösterirler. Bu reflekslerin çoğu süt çocuğu döneminde normalde bulunurken matürasyonla ortadan kalkar. Glabella refleksi (orbikülaris okuli refleksi) ekstrapiramidal sistem hastalıkları ya da diffüz hasarda verilen uyarı ile artmış olarak alınır (Mayerson bulgusu). Orbikülaris oris refleksi ağız çevresine verilen uyarı ile dudaklarda görülen protrüzyondur. Emme refleksi dudakların uyarısı ile ortaya çıkan refleks emme hareketidir. Palmomental refleks el tenar kaslarının uyarısı ile mental ve orbikularis oris kasının uyarı verilen tarafa doğru kasılmasıdır. Pramidal yol ve diffüz serebral hasarda görülür. KOORDİNASYON Karmaşık bir hareketin yapılmasında agonist, antagonist, sinerjist ve kas fiksasyonunu sağlayan mekanizmaların korele bir şekilde çalışması gereklidir. Koordinasyon, motor, duyusal (özellikle derin duyu) ve sinerjiyi sağlayan faktörlerin normal kullanımı olarak tanımlanır. Serebellum sinerjinin sağlanması için esastır ve koordinasyonun merkezi olarak değerlendirilir. 252 Sinir Sistemi Muayenesi Prof. Dr. Ali Özdemir Ersoy, Prof. Dr. Füsun Erdoğan, Prof. Dr. Emel Köseoğlu Üst ekstremitede koordinasyon muayenesi Koordinasyon bozukluğu sonucu dismetri ve disdiadokokinezi görülür. Dismetri, bir hareket yapılırken mesafe, hareketin hızı ve gücün ayarlanamamasıdır. Disdiadokokinezi ise ardışık hareketlerin organizasyonundaki bozukluktur. Parmak-burun Testi: Kişinin sırayla işaret parmağı ile burnuna sonra da muayene eden kişinin parmağına dokunması ve bunu sürekli yinelemesi istenir. Muayene eden kişi her seferinde parmağının yerini değiştirir. Bu işlem sırasında hedeflerin bulunamaması dismetrinin varlığını gösterir. Disdiadokokinezi muayenesi için hastanın her bir elini ardışık olarak supinasyon ve pronasyona getirmesi istenir ya da baş parmağı ile diğer parmaklarına sırayla dokunması istenir. Bu hareketlerdeki beceriksizlik disdiadokokinezinin var olduğunu gösterir. Serebellar patolojilerde lezyon olan tarafta bu testlerde bozukluk görülür. Alt ekstremitede koordinasyon muayenesi Diz-topuk testi: Kişinin bir ayağının topuğu ile diğer diz kapağını bulması ve topuğunu dizinin üzerinden aşağı kaydırması istenir. Dismetri varsa hedefi bulma gerçekleştirilemez, dissinerji varsa dizden aşağı doğru topuğu kaydırma gerçekleştirilemez. Disdiadokokinezi muayenesi için alterne olarak dorsal ve plantar fleksiyon hareketlerinin yapılması istenir. Koordinasyon bozukluğu esas olarak serebellar hastalıklarda görülmekle birlikte vestibüler ve duyusal (esas olarak derin duyu) sistemle ilgili bozukluklarda da görülür. 253 KLİNİK TANIYA GİRİŞ YÜRÜYÜŞ Normal yürüyüş pek çok farklı refleksin integrasyonu sonucu oluşur: Spinal kord düzeyinde basit refleks mekanizması, postural ve ayakta durmayı sağlayan refleksler yerçekimine karşı koyan kasların tonuslarında artış ile birlikte vücudu dik pozisyonda tutar. Boyun ve labirent refleksleri tonusun devamını sağlar. Dik pozisyonda durmayı sağlayan refleksler baş, ekstremiteler ve gövde pozisyonunu devam ettirir. Korteksteki motor fonksiyon integrasyonu ve ayrıca postür, tonus, asosiye hareketler ve sinerjizm için bazal ganglionlar tarafından denetlenen otomatik mekanizmalar gereklidir. Bunların dışında serebellum ile kişinin pozisyonu, vücut parçalarının birbirine göre konumları hakkında bilgi veren esas olarak derin duyu olmak üzere duyusal elementler normal yürüyüş için gereklidir. Yürüyüş bozuklukları motor sistemin herhangi bir parçasının, motor korteks ve inen piramidal yollar, ekstrapiramidal kompleks, serebellum, ön boynuz, periferik sinirler ve kasların tutulması sonucu görülebilir. Klinikte ataksik yürüyüş, spastik, spastik-ataksik, apraksik, stepaj, distrofik yürüyüş şeklinde görülebilir. İSTEMSİZ HAREKETLER Tremor Antagonist kasların alterne kontraksiyonu sonucu oluşan istemsiz, rölatif olarak ritmik, amaçsız osilatuar hareketlerdir. İstirahat tremoru hareket olmadığında ortaya çıkan ve hareketle birlikte kaybolan tremordur, tipik olarak parkinson hastalığında görülür. Motor ya da intansiyonel tremor hedefe yaklaştıkça belirginleşen tremordur, serebellar hastalıklarda görülür. Postural tremor, ekstremite aktif olarak belli bir pozisyonda tutulduğunda görülen tremordur, familyal tremorlar bu gruptandır. İnce tremorlar tipik olarak hipertiroidizmde görülür. Alkol, nikotin, amfetamin gibi ilaçlar da ince tremora yol açar. Kaba tremorlar ise parkinson hastalığı Wilson hastalığı ve psikojenik tremorlarda görülür. 254 Sinir Sistemi Muayenesi Prof. Dr. Ali Özdemir Ersoy, Prof. Dr. Füsun Erdoğan, Prof. Dr. Emel Köseoğlu Kore İstemsiz, irregüler, amaçsız, asimetrik, nonritmik hiperkinezilerdir. Başlangıç ve bitişi istemsiz, kısa, ani, jerkler şeklinde patlayıcı olabilir. Sinerjist ve antagonist kaslarda koordinasyonun bozulması sonucu oluşur. Kore hipotoniye yol açar. Sydenham kore, kore gravidarum, Huntington kore, bazı psikotrop ilaçların kullanımı, propionik asidemi, hiperürisemi, nonketotik hiperglisemi, hipertiroidizm, sistemik lupus eritematozus ve kaudat nükleus enfarktlarında görülebilir. Atetoz Koreden daha geniş amplitüdlü, daha uzun süreli, daha yavaş bir hiperkinezi formudur. İstemsiz, irregüler, kaba, ritmik, kıvrılma, bükülme tarzında hareketlerdir. Sıklıkla doğumsal spastik paraparezi ile birlikte görülür. Eritroblastozis fötalis, kernikterus ya da infantil ensefalit sonucu oluşabilir. Hayatın geç dönemlerinde ise travma sonrası görülebilir. Atetoz sıklıkla kore ile birlikte görülür. Koreatetoz serebral palsi, Wilson hastalığı, familyal koreatetoz ve refleks epilepsilerde görülebilir. Hemiballismus İstemsiz, amaçsız, ekstremite proksimalini tutan, sürekli, şiddetli, bükülme, fırlatma, sallanma şeklinde hareketlerdir, sıklıkla ünilateraldir ve tüm vücut yarısını tutar. Subtalamik nükleus ya da komşu yapıların genellikle strok nedeniyle etkilenmesi sonucu görülür. Distoni Atetoza benzeyen ancak daha büyük vücut bölümlerini tutan belli grup kaslarda tonus artışı sonucu ekstremite ve vücut postüründe bozulma, dönme, kontraktür ve deformitelere yol açan istemsiz hareketlerdir. Distonia müskülorum deformans, Wilson hastalığı, Huntington 255 KLİNİK TANIYA GİRİŞ hastalığı, vasküler ve neoplastik ve metabolik hastalıklarda ayrıca psikotrop ilaçlar ve dopaminerjik ilaçlara bağlı olarak görülebilir. Diskinezi Genellikle ağız, yüz, çene ve dilde görülen yüz buruşturma, ağız büzme gibi garip hareketlerdir. Fenotiazinler ve diğer psikotropların, L-dopa kullanımı ve Meige sendromunda görülür. Myoklonus Nöromusküler aktivitede bozukluk sonucu kısa, ani, hızlı, sıçrayıcı, aritmik, asinerjik, kasların bir kısmı, tüm kas ya da kas gruplarını tutan istemsiz hareketlerdir. Esas olarak ekstremite kaslarında görülmekle birlikte yaygın olarak da görülür. Korteks, subkortikal bölge ve alt motor nöron hipereksitabilitesi sonucu oluşur. Akut ya da kronik ensefalitler, menenjitler, toksik ve postanoksik durumlar, metabolik, dejeneratif hastalıklar, ayrıca periferik sinirler, sinir kökleri ve spinal kord hasarında görülebilir. Özellikle çocuklarda diffüz dejeneratif serebral hastalıklarda görülür, bu hastalıklar arasında lipidozlar, subakut sklerozan panensefalit, Haller-Vorden Spatz hastalığı, Wilson hastalığı, herediter esansiyel myoklonus sayılabilir. Ayrıca myokloni ile seyreden pek çok epileptik sendrom vardır, bunlar arasında West sendromu, Lennox-Gastaut sendromu, progressif myoklonik epilepsiler, Doose sendromu, juvenil myoklonik epilepsi, Angelman sendromu yer alır. Tik Gerçek bir spazmdan çok psikojenik kökenli, alışkanlık haline gelmiş kasılmalardır. Koordineli tekrarlayan normal sinerjistik hareketlerin içinde kasları etkileyen, bir amaca yönelikmiş gibi görünen hareketlerdir. Pek çok tik, duruma bağlı olarak ortaya çıkan bir reflekstir. Fiziksel ve emosyonel bir uyarı sonucu stereotipik şekilde tekrarlayan istemsiz 256 Sinir Sistemi Muayenesi Prof. Dr. Ali Özdemir Ersoy, Prof. Dr. Füsun Erdoğan, Prof. Dr. Emel Köseoğlu hareketlerden oluşur. Ani ve irregüler aralıklarla oluşur, vücudun herhangi bir parçasını tutabilir. Gilles de la Tourette sendromu çocukluk çağında başlayan ve genellikle erkek çocukları etkileyen multipl tikler, irritatif ve streotipik hareketlerden oluşur. Spazmodik tortikollis tik sonucu oluşabilir, koreden sonra da kalıcı tikler görülebilir. Asteriksis Sabit bir postürün devam ettirilememesidir. Hepatik ensefalopati ya da diğer ensefalopatilerde eller öne doğru uzanmış halde, el bileği ve dirsek ekstansiyonda iken parmaklarda her iki yana ve el bileğinde ekstansiyon-fleksiyon hareketleri görülür. Fenitoin ve bazı ilaçlar yüksek dozda alındığında oluşabilir, pons ve medülla lezyonlarında ise ünilateral asteriksis görülebilir. Tortikollis Ağırlıklı olarak sternokleidomastoid kasın daha az oranda da trapezius ve diğer boyun kaslarının tutulması sonucu boyunda tonik ve klonik spazmlarla giden bir hiperkinetik durumdur. Trigeminal ve aksesorius sinirleri arasındaki inhibitör internöral bağlantıdaki bozukluklar sonucu oluşur. Hareketler başlangıçta jerkler şeklinde, klonik ya da spazmodik iken daha sonra tonik ve sürekli kasılmalar haline gelir. Baş genellikle bir yana dönmüş haldedir, ancak öne ve arkaya doğru da deviasyonlar görülebilir. Doğumsal, striktürel, travmatik ya da miyojenik orjinli olabilir. Myokimi Bir kas içindeki birkaç kas lifinin spontan, geçici ya da kalıcı olabilen hareketleridir. Fasikülasyondan daha yaygın, daha uzun, daha kaba hareketlerdir. Hareket ya da pozisyonu etkilemez. fizyolojik olabilir, stres ya da egzersiz sonrası görülebilir. Anemi, debilizan 257 KLİNİK TANIYA GİRİŞ hastalıklar, enfeksiyon, metabolik bozukluklar, hipertiroidizm, tuz kısıtlaması, üremi, tetani, neostigmin ve başka ilaçlar, multipl skleroz, beyinsapı neoplazmları, sringobulbi, GuillainBarre sendromunda görülebilir. Fasikülasyon İnce, hızlı, seyirmeler şeklinde hareketlerdir. Kas lifi, fasikülüs ya da bir kas demetindeki kasılmalar sonucu oluşur. Bir eklemi hareket ettirecek kadar şiddetli değildir, büyüklüğü ve yoğunluğu değişkendir. Genellikle istirahatte görülür, gözle görülebilecek kadar belirgin olmayabilir. Yorgunluk ve soğukla artış gösterir. Fasikülasyon sıklıkla spinal kord ön boynuz hücrelerinde ve beyinsapı motor nükleuslarında dejenerasyonla seyreden spinal musküler atrofi, bulber palsi, amiyotrofik lateral skleroz ve siringomiyelide görülür, dejenerasyonun ilerlemesiyle atrofi komplet hale geldiğinde kaybolur. Ayrıca Guillain Barre Sendromu (GBS), poliomiyelit, polinöropati, miyosit, diskopati, travma, spinal kord tümörleri, tirotoksikoz, üremi, toksinlere maruz kalma gibi durumlarda görülebilir. Hemifasial spazm Orbikülaris oküli ve oris kaslarında başlayan seyirmeler daha sonra tüm yüz yarısına yayılır. Fasial sinir innervasyon alanında sınırlıdır. Neden tam olarak bilinememekte ancak posterior inferior serebellar arterin fasial sinire temasının bu duruma yol açabileceği bilinmektedir. Epilepsi Epileptik nöbetler genellikle bilinç kaybı ya da bilinç değişiklikleri ile birlikte geçici fokal ya da jeneralize kontrol edilemeyen motor aktivite epizodlarıdır. Motor aktivitedeki değişiklikler rijiditeden atoniye kadar değişebilir. Motor değişiklikler grand mal nöbetlerde olduğu gibi her iki vücut yarısında jeneralize tonik-klonik kasılmalar şeklinde ya da tek 258 Sinir Sistemi Muayenesi Prof. Dr. Ali Özdemir Ersoy, Prof. Dr. Füsun Erdoğan, Prof. Dr. Emel Köseoğlu ekstremite ya da bir vücut yarısında ortaya çıkan motor değişikliklerle giden fokal nöbetler şeklinde görülebilir. Bazen tek bir ekstremitede başlayan tonik-klonik kasılmalar bir vücut yarısına daha sonra da karşı vücut yarısına yayılarak jeneralize olabilir (Jacksonian nöbetler). Motor aktivitenin tamamen kesildiği şuur kaybı atakları absans nöbetlerde, şuur kaybı ile birlikte otomatik motor aktivite ise kompleks parsiyel nöbetlerde görülür. Ayrıca klonik, myoklonik, atonik, tonik aktivite ile giden ve tüm bu motor fenomenlerin kombinasyonları ile görülen nöbetler de vardır. DUYU SİSTEMİ Duyunun tanımını tam olarak yapmak zordur. Özel reseptörlerin uyarılması ile canlının çevresinden ve kendi iç ortamından haberdar olması şeklinde tanımlanabilir. Duyuları dört grupta toplarız. 1. Yüzeyel duyular: Dokunma, ağrı ve ısı (sıcak ve soğuk) duyuları 2. Derin duyular: Vibrasyon (pallestezi), derin ağrı, basınç ve eklem duyusu(posizyon ve hareket) ki bunlara proprioseptif duyular denilmektedir. 3. Kombine duyular (kortikak duyular): Hem yüzeyel hem de derin duyu mekanizmaların çalışması ve bunun korteks tarafından değerlendirilmesi ile ilgili duyulardır. 4. Visseral duyular: Bunlar iç organlardan yayılan ağrı, bulantı gibi duyular olup nörolojinin kapsam alanı dışında kalırlar. Reseptörler Çevreden gelen stimuluslar vücudumuzdaki alıcı organlar tarafından (reseptörler) algılanır. Reseptörlerin her biri özel uyaranlara karşı duyarlıdır. Sherrington’a göre reseptörler: 259 KLİNİK TANIYA GİRİŞ 1. Ekstereseptörler: Deri ve duyu organlarında bulunur. Bunlar yüzeyel duyuları alırlar. 2. Endoreseptörler: İç organlar ile kan damarları içindeki değişikliklere duyarlıdırlar. 3. Proprioseptörler: Derindeki dokularda(kas, tendon, eklem, kemik periostu) bulunurlar. Derin duyular için alıcı organlardır. Vücudun uzaydaki durumu, hareketleri ve pozisyonu ile ilgilidirler. Reseptörler aldıkları uyarıları duyu yollarıyla beyindeki ilgili merkeze gönderirler. Duyu impulslarının bir kısmı medulla spinalis ve truncus cerebri’de değerlendirilip hareket şeklinde cevaplandırılır ki bunlar şuur dışındadırlar biz bunların farkında değilizdir. Parietal kortekste sonlanan stimuluslar bilinçli duyular şeklinde değerlendirilirler. Yüz dışındaki tüm vücudun somatik duyularını ganglion spinale nöronlarının periferik aksonları alır ve santral aksonlarıyla arka köklerden spinal korda getirir. Yüzeyel duyuları bir arka kök tarafından sağlanan bölgelere dermatom denilir. Dermatomlar gövdede kuşak, ekstremitelerde şerit şeklindedir. Bir dermatoma aynı zamanda o segmentin bir alt ve üstündeki segmentlerden de lifler gelir. Duyu Muayenesi Duyu muayenesinde hastanın zeki, uyanık, objektif ve koopere olması gerekir.Hastaya yapılacak muayene ve verilecek stimulus anlatıldıktan sonra muayene hastanın gözleri kapalı olarak yapılmalıdır. Muayene simetrik, distalden başlayıp proksimale doğru belirli bir sıra dahilinde yapılmalıdır. Yüzeyel duyulardan hafif dokunma duyusu spinothalamicus anterior yoluyla, ağrı ve ısı duyusu lateral spino thalamicus yoluyla, derin duyular ise fasiculus gracilis ve cuneatus yoluyla talamusun VPL ve VPM nükleuslarında sonlandıktan sonra parietal korteksin primer duyu alanlarında (Brodmann 3,1,2) 260 Sinir Sistemi Muayenesi Prof. Dr. Ali Özdemir Ersoy, Prof. Dr. Füsun Erdoğan, Prof. Dr. Emel Köseoğlu sonlanırlar. Dokunma duyusu için pamuk, ağrı duyusu uyandırmak için ucu sivri iğne, sıcak ve soğuk duyuları için içine sıcak (40°C) ve soğuk (10-15°C) konmuş tüpler hastanın derisine dokundurulur. Eğer duyu azlığı gösteren bir bölge saptanırsa bir kez daha muayene edilerek emin olunmalıdır. Sonra az duyulan yerden başlayarak bu alanın anatomik lokalizasyon ile uyum sağlayıp sağlamadığı kontrol edilmelidir. Vibrasyon duyusu 128-256 Hz frekanslı bir diyapozon ile kemik uçlarına konarak hastanın titreşimi hissetip hissetmediği ve hissediyorsa titreşimin kesildiği an mukayeseli olarak tespit edilmelidir. Eklem pozisyon ve hareket duyusunu muayene etmek için, hastanın el veya ayak parmaklarından birinin distal falanksının her iki yanından tutularak yukarı-aşağı hareketlere bakılmalıdır. Alt ekstremitede pozisyon duyusu kaybı olanlarda Romberg testi yapılır; böyle bir hasta ayakta dururken, kollarını öne uzatıp (gözleri kapalı) dengesinin korunup korunmadığına bakılmalıdır. Basınç duyusu için tendon ve kasları sıkarak veya onlara basınç yaparak muayene ederiz. Derin ağrı için derindeki dokulara (kas, tendon, eklem, ligament, fasaya, kemik çıkıntılara) parmakla bası yapılır ve bası giderek artırılarak muayene yapılır. Kortikal duyular, derin ve yüzeyel duyuları normal olan hastalarda muyene edilir. Bu parietal korteksin 5. ve 7. alanların muayenesidir. Bunlar: Topognozi: Hastanın vücudunun değişik yerlerine dokunularak stimulusun yeri sorulur. Bozukluğuna atopognozi denilir. İki nokta diskriminasyonu: İki ucu sivri bir pergel ile hastanın pergelin iki ucunu duyduğu mesafe ölçülerek yapılır. Vücudun muhtelif yerlerinde bu mesafe farklı olarak bulunulur. 261 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Stereognozi: Hastanın gözleri kapalı iken daha önceden bildiği bir nesne avucunun içine konularak cismin dokusu, şekli, büyüklüğü ve ne olduğunu bilmesi istenilir. Önce bu işlem hasta taraf olan elde yapılmalıdır. Dominant hemisferdeki parietal korteks lezyonuna bağlı bozukluğuna astereognozi denilir. Bazen spinal kord ve beyinsapı lezyonlarında da ortaya çıkar ki buna Stereoanestezi denir. Grafestezi: Hastanın gözleri kapalı iken hastanın avuç içine çizilen ve 4 cm’den ufak olmayan harf, rakam veya şekilleri tanıyıp tanımadığının araştırılmasıdır. Bu duyunun bozukluğu lezyonun, talamus seviyesinin daha yukarısında olduğunu gösterir. Kaybolmasına grafanestezi denilir. Barognozi: Normalde avuç içine konulan farklı ağırlıklar ve bunların farklı basınçlarının ayırt edilmesidir. Muayenede madeni gramlar avuç içine konularak test edilir. Bu duyunun kaybına baragnozi denir. Simultanagnosia (kortikal inatansiyon): Öteki kortikal duyulardan farklı olarak patolojik bir durumdur. Vücudun her iki yarısında simetrik noktalara aynı anda birer stimulus verilirse hasta taraftaki uyaran duyulamaz. Fakat stimuluslar farklı zamanlarda yapılırsa hasta her ikisini de hisseder. Bu belirti parietal lob harabiyeti için karakteristiktir. Duyu Bozukluğu Belirtileri 1. Ağrı: Duyu bozukluğu semptomları içinde en çok görüleni ağrıdır. Lokal veya yaygın, devamlı veya aralıklı, keskin, bıçak gibi veya künt, yanma, zonklama veya iğnelenme şeklinde olabilir. Lezyonun yerine göre ağrının özelliği de değişiktir. 2. Parastezi: Medulla spinalis arka köklerinin lokalize irritasyonu sonucu oluşan karıncalanma, iğnelenme ve yanma şeklinde duyulur. 262 Sinir Sistemi Muayenesi 3. Acroparasthesia: Prof. Dr. Ali Özdemir Ersoy, Prof. Dr. Füsun Erdoğan, Prof. Dr. Emel Köseoğlu El ve ayaklarda parmak uçlarında uyuşukluk, iğnelenme ve karıncalanma hissedilmesidir. Burada sinir uçları bozulmuştur. 4. Allesthesia(allochiria): Bir noktaya yapılan tek bir uyaranın vücudun karşı homolog bölgede duyulmasıdır. 5. Synesthesia (synchiria): Tek bir stimulus ile iki çeşit duyunun algılanmasıdır. Birisi iyi lokalize edilirken öteki daha ziyade karşı vücut yarısında duyulur. 6. Yer değiştirme : İki yere aynı anda yapılan iki stimulustan biri iyi lokalize edilirken öteki ona doğru yer değiştirir, stimulus noktasında duyulmaz. 263 HEMATOPOETİK SİSTEM Prof. Dr. Ali Ünal, Prof. Dr. Bülent Eser, Prof. Dr. Mustafa Çetin Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı Hematopoetik sistem periferik kan ve kan yapıcı organları içeren sisteme verilen isimdir. Hematopoetik sistem ve bu sisteme ait hastalıkları inceleyen bilim dalına da hematoloji denir. Periferik kanda dolaşan hücreler, eritrositler (kırmızı küre), lökositler (beyaz küre) ve trombositler olmak üzere üçe ayrılır. Lökositler, granülosit, monosit ve lenfositlerden oluşur. Granülositler üç tip hücre ihtiva eder. Bunlar nötrofil, eozinofil ve bazofildir. Granülositler, monositlerle birlikte fagositleri oluşturur. Lenfositler ve plazma hücreleri ise immünositleri oluşturur. Normal bir erişkinde periferik kanda %40-60 oranında nötrofil, %20-40 oranında lenfositler bulunur. Geri kalan hücrelerin %4-6’sını monositler, %2-4’ünü eozinofiller oluşturur (Tablo 1’de erişkinde normal lökosit sayı ve yüzdeleri gösterilmiştir). Bazofillerin oranı ise genellikle %1’in altındadır. Nötrofiller ve monositler özellikle enfeksiyona karşı rol alan savunma hücreleridir. Lenfositler ise hem enfeksiyonlara karşı savunma görevi yaparken ilave olarak da vücudu yabancı maddelere ve kanser hücrelerine karşı korumakla görevlidir. Lenfositler B ve T lenfositleri olmak üzere ikiye ayrılır. Periferik kanda lenfositlerin %80’i T lenfositleridir. T lenfositleri hücresel immüniteden sorumludur. B lenfositleri ise antikor yapımını sağlar ve bu şekilde humoral immüniteden sorumlu olan hücrelerdir. Eozinofiller daha çok allerjik cevapta ve parazitlere karşı savunmada rol oynar. Bazofiller ise stoplazmaları koyu bazofilik renkte granüller içeren hücrelerdir. Bu hücreler histamin, seratonin ve heparin gibi maddeler içerir. Dokuda bulunan tiplerine mast hücresi denir ve bu hücreler özellikle erken tipte aşırı duyarlılık reaksiyonunda rol oynar. İmmünoglobulin E (IgE) bağlanan bölgelere sahiptir. 265 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Periferik Yaymada Normal Lökosit Oranları Tablo 1. Parametre Lökosit Nötrofil Lenfosit Monosit Eozinofil Bazofil Ortalama (/mm3) 7.400 4.400 2.500 300 200 100 Sınırlar (/mm3) 4.500-11.000 1.800-7.700 1.000-4.800 - Sınırlar (%) 100 40-60 20-40 4-6 2-4 >1 Trombositler 2-4 mikron çapında çekirdek ihtiva etmeyen parçacıklardır. Bunlar kanın pıhtılaşmasından sorumlu olan elemanlardır. Hematopoetik sistemin asıl kaynağı ve yukarıda saydığımız kan hücrelerinin yapım yeri kemik iliğidir. Kemik iliği dışında lenf düğümleri ve dalak da hematopoetik sistemin diğer elemanlarıdır. ANAMNEZ Diğer dahili hastalıklarda olduğu gibi hematolojik hastalıkların tanısında da iyi bir sorgulama ve ayrıntılı fizik muayene şarttır. Sorgulamada kan hastalıklarına özel şikayetler (kanama öyküsü gibi) yanında genel belirtiler olan halsizlik, kilo kaybı, çabuk yorulma (hematolojik hastalıkların çoğunda), ateş (özellikle lenfoma ve lösemilerde), çarpıntı (anemilerde), karın ağrısı (sıklıkla dalak, karaciğer büyümesi veya karın içi kitlelere bağlı), eklem, kas ve kemik ağrısı (lösemi, lenfoma, multiple miyeloma, pıhtılaşma faktörlerinin eksikliklerinde) gibi belirtiler tanıya ulaşmamızda yardımcı olabilir. Bunlar yanında hematolojik hastalıkların tanısında ve hastalığa yol açan nedenin tespitinde yardımcı olacak bazı özelliklere de dikkat etmek gereklidir. 266 Hematopoetik Sistem Prof. Dr. Ali Ünal, Prof. Dr. Bülent Eser, Prof. Dr. Mustafa Çetin Meslek: Hastanın en son yaptığı iş yanında daha önceden uzun süre yaptığı işler ve varsa hobileri önemli olabilir. Örneğin, ayakkabı tamircilerinde benzen maruziyetine bağlı aplastik anemi veya akut lösemi gözlenebilir. Tarımla uğraşan ve insektisit (böcek öldürücü ilaçlar) kullananlarda da yine kan hücrelerinde değişiklikler olabileceği veya lenfoma gelişme olasılığının bu kişilerde daha fazla olduğu bilinmektedir. Kullanılan ilaçlar: Hastalara devamlı kullandığı ilaçlar yanında son zamanlarda kısa süreli ve hatta tek doz kullandığı ilaçlar (ağrı kesiciler gibi) da sorulmalıdır. Örneğin hipertansiyon tedavisinde kullanılan alfa metildopa ve enfeksiyon hastalıklarında kullanılan penisilin hemolitik anemiye yol açabilir. Eskiden tifo hastalığında ilk seçenek olarak kullanılan fakat günümüzde daha az uygulanan kloramfenikol ve analjezik-antipiretik (ağrı kesici ve ateş düşürücü) olarak kullanılan metamizol tek dozla bile aplastik anemiye yol açabilir. Aspirin kullanan hastalarda da trombosit fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak kanama problemleri gelişebilir. Kanser nedeniyle kemoterapötik ilaç kullananlarda da çoğunlukla geçici kemik iliği aplazisi gözlenmektedir. Yakın zaman önce geçirilmiş olan hastalıklar: Hikaye sorgulanırken yakın zamanda geçirilmiş olan hastalıklar da sorgulanır. Enfeksiyonların seyri sırasında kan parametrelerinde geçici bozukluklar oluşabilir. Birçok bakteriyel enfeksiyonların seyrinde lökositoz ve hafif anemi gözlenir. Enfeksiyöz mononükleoz seyri sırasında da periferik kanda mononükleer hücrelerde artış ve atipik görünümde hücreler tespit edilebilir. Yine bazı viral enfeksiyonları takiben trombosit sayısında düşme ile kendini gösteren immün trombositopenik purpura gelişebilir. Özgeçmiş: Hastanın daha önceden geçirdiği operasyonlar dikkatlice sorgulanmalıdır. Mide operasyonu geçiren hastalarda başlangıçta demir eksikliğine, daha sonraki yıllarda da B12 vitamini eksikliğine bağlı olarak anemi gelişebilir. 267 KLİNİK TANIYA GİRİŞ İleum operasyonu geçiren hastalarda veya malabsorbsiyon mevcut olanlarda yine B12 vitamini ve folik asit eksikliği oluşabilir. Kadınlarda menstürasyon dönemlerinde aşırı kanamalar olması demir eksikliği anemisine, sık doğum ve düşük yapma ise demir eksikliği yanında folik asit eksikliğine de yol açabilir. Kanamaya eğilim: Kanamaya eğilim açısından yapılacak sorgulamada bazı önemli noktalara dikkat edilmelidir. Kanama probleminin başlangıç yaşı, şiddet ve sıklığı, ne tür kanamaların daha sık olduğu ve aile hikayesinin alınması tanıda bize yol gösterebilir. Ağır hemofililer genelde doğumdan kısa süre sonra oluşan ekimoz (ciltte morarma), hematom (cilt altı kanama) veya hemartozlarla (eklem içine kanama) kendini belli eder. Bu lezyonlar travma ile olabileceği gibi spontan (kendiliğinden) olarak da gelişebilir. Hafif hemofili veya von-Willebrand hastalığı olanlarda ise sadece travma sonrası kanamalar gözlenir. Çoğu kez erkek çocuklarda sünnet sonrası durmayan kanamalar veya kız çocuklarda menstürasyon dönemlerinde aşırı miktarda ve uzun süreli kanamalar şeklinde kendini gösterir. Edinsel olarak gelişen hastalıklarda ise daha önce herhangi bir kanama eğilimi yokken ani olarak başlayan burun kanaması, deride peteşi ve ekimozlar gözlenmesi gibi belirtiler olur. Bu hastalık grubu içinde en sık rastlananı immün trombositopenik purpuradır (ITP). Çocukluk çağında ve kadınlarda daha sık gözlenmekle birlikte ileri yaşlarda da ortaya çıkabilir. ITP dışında çeşitli karaciğer hastalıklarında (K vitaminine bağlı pıhtılaşma faktörlerinin yetersiz yapımına bağlı), böbrek yetmezliklerinde (trombosit fonksiyon bozukluğuna bağlı) veya lösemilerin seyri sırasında (trombositopeni veya trombosit fonksiyon bozukluğuna bağlı) kanamaya eğilim gözlenebilir. Yukarıda saydığımız bozukluklar yanında bazen kullanılan ilaçlar da kanama eğilimine yol açabilir. Bunlara örnek olarak heparin ve heparin türevi ilaçlar, oral antikoagülanlar ve trombosit fonksiyonlarını bozan ilaçlar (aspirin, klopidogrel vb.) sayılabilir. 268 Hematopoetik Sistem Prof. Dr. Ali Ünal, Prof. Dr. Bülent Eser, Prof. Dr. Mustafa Çetin Soy geçmiş: Kalıtım yoluyla geçen çok sayıda hematolojik hastalık mevcuttur. Bu nedenle ailede kan hastalığı hikayesi yanında akraba evliliği olup olmadığı da sorgulanmalıdır. Ülkemiz açısından talasemiler, hemofililer, vonWillebrand hastalığı kalıtımla geçen ve sık rastlanan hematolojik hastalıklardır. FİZİK MUAYENE Hastanın şikayetleri ve hikayesi çoğunlukla bize bir fikir verir. Birlikte yapılan detaylı bir fizik muayene de tanıya yaklaşmamıza olanak sağlar. Kan hastalıklarının tanısında özellikle bazı sistem ve bölgelerin dikkatli muayenesi bize önemli ipuçları verir (deri, lenf bezleri, karaciğer ve dalak muayenesi). Diğer sistem muayeneleri (kemik ve eklem muayenesi, nörolojik muayene) ilgili bölümlerde anlatılmıştır. Deri: Anemi mevcut olan hastalarda deri soluk görünümdedir. Hafif anemisi olanlarda ise avuç içi çizgileri, konjunktivalar ve ağız mukozasının soluk görünümü anemi hakkında fikir verir. Bununla birlikte cilt rengi koyu olanlarda, konjunktivit geçirenlerde ve siyanozu olanlarda aneminin gizlenebileceği, diğer taraftan da açık tenli olanlarda ve kan kaybı dışındaki nedenlere bağlı şok durumlarında deri renginin solukluğuna bağlı anemik bir görünüm olabileceği unutulmamalıdır. Hematolojik hastalıkların deri bulgularından birisi de ikterdir (sarılık). Kan hastalıkları ile ilgili olan sarılıkta indirekt bilirübin artışı ön plandadır. Ayrıca bu hastalarda bilirübin düzeyleri çoğunlukla fazla yüksek değildir. Bilirübin düzeyi 2 mg/dl değerini aştığında öncelikle skleralarda sarılık oluşmaya başlar. Deri renginde sararma daha yüksek bilirübin değerlerinde olur. Bilirübin düzeyinde artışla giden kan hastalıkları hemolitik anemiler ve megaloblastik anemilerdir (B12 ve folik asit eksikliğine bağlı anemiler). Bu nedenle ikterle birlikte anemi de gözlenir. Yani deri rengi hem soluk hem de sarıdır. Özellikle pernisiyöz anemide hastaların cildinin limon sarısı renginde oluşu tipiktir. 269 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Deride, özelikle yüz derisinde aşırı kırmızılık ve birlikte konjunktivalarda kızarıklık olanlarda eritrositoz akla gelmelidir. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi hastalıklarda kan oksijen düzeyinde düşmeye bağlı olarak eritrositoz gözlenir. Bu hastalarda cilt mor renktedir (siyanoz). Polisitemia vera gibi bir miyeloproliferatif hastalığa bağlı eritrositozda ise cilt rengi koyu kırmızıdır. Bu hastalıkların tedavilerinin farklı olması nedeniyle aralarındaki ayırımın yapılması önemlidir. Kan hastalıklarında görülen önemli bir deri bulgusu da purpuradır. Purpura deri içi kanama anlamına gelir. Peteşi veya ekimoz şeklinde olabilir. Peteşiler küçük noktasal deri içi kanamalardır. Çoğunlukla trombosit hastalıklarının bir göstergesidir. Deriden kabarık olmayan ve basmakla solmayan lezyonlardır. Trombositopenik hastalarda birlikte ekimozlar da gözlenebilir. Ekimozlar deride birkaç cm genişliğinde morluklar şeklindedir. Diğer bazı hastalıklarda da purpura gözlenebilir ve bu lezyonlar trombositopenik purpura ile karışabilir. Özellikle kapiller damar duvarını ilgi lendiren hadiselerde (vaskülitler, damar geçirgenliğinin artması vb.) purpuralar deriden kabarık olmaları ile ayrılırlar (palpabl purpura). Meningokoksemi, Henoch-Schonlein purpurası ve steroid fazlalığına bağlı gelişen purpuralar sık görülen örneklerdir. Pıhtılaşma faktörlerinin eksikliklerine bağlı olarak da deri içi kanamalar gözlenebilir. Fakat bunlar çoğunlukla geniş ekimozlar şeklindedir. Peteşi çok nadirdir. Bu hastalarda cilt altı ve kas içi hematomlar veya eklem içi kanamalar (hemartroz) da gözlenebilir. Kaşıntı da bazı kan hastalıklarının bir belirtisi olabilir. Başta Hodgkin hastalığı olmak üzere lenfoma türlerinde ve polisitemia vera hastalığında tüm vücutta yaygın kaşıntılar gözlenebilir. Buraya kadar anlatılan bulgular hematolojik hastalıkların deri ile ilgili indirekt bulgularıdır. Bazı hematolojik malign hastalıklar ise ilk olarak deriden gelişmeye başlar. Deri lenfomaları içinde en tipik olanı Mycosis fungoides’tir. Başlangıçta deriden kabarık küçük plaklar şeklinde kendini gösterirken ileri evrelerde deride tümör 270 Hematopoetik Sistem Prof. Dr. Ali Ünal, Prof. Dr. Bülent Eser, Prof. Dr. Mustafa Çetin oluşumu gözlenir. Bazı lenfoma ve lösemi türlerinde de yaygın hastalıkla birlikte deri tutulumu ilave bir bulgu olarak gözlenebilir. Baş-boyun muayenesi: Deri muayenesinde anlatılan özellikle dışında bazı muayene bulguları kan hastalıkları için belirti olabilir. Megaloblastik anemilerde dil kırmızı ve ağrılıdır. Dil papillaları düzleşmiş olarak görülür (biftek dili). Yine megaloblastik anemilerde ve demir eksikliği anemisinde ağız kenarlarında çatlaklar (ragad) gözlenebilir. Trombositopenik hastalarda purpurik lezyonlar ağız mukozasında ve dilde de gözlenir. Bu hastalarda ağız içinde hemorajik büller oluşabilir. Diş etlerinde hipertrofi olması ise özellikle akut miyeloblastik lösemilerin (AML) bazı türlerinde (akut miyelo-monoblastik lösemi ve akut monoblastik lösemi) sık gözlenir. Ağız içinde gözlenen bulguların bir kısmı da hematolojik hastalığa veya tedaviye bağlı indirekt bulgulardır. Örneğin nötropenik hastalarda ağız mukozasında erozyon ve ülserler gözlenebileceği gibi kandida enfeksiyonuna bağlı beyaz plaklar veya herpes virüs enfeksiyonuna bağlı ağrılı ülserler gözlenebilir. Bazı durumlarda yüzde, ağız içi veya burunda görülen lezyonlar hematolojik hastalığın direkt bulgusu olabilir. Örneğin bazı lenfoma türlerinde hastalık tonsillalar, burun veya sinüslerden başlayabilir. Benzer şekilde akut veya kronik lösemilerde nadir olarak gözlenen ekstra medüller (kemik iliği dışında) tümöral oluşumlar (granülositik sarkom) çoğunlukla baş-boyun bölgesinde yerleşirler. Baş-boyun muayenesinde mutlaka yapılması gereken fakat çoğunlukla eksik bırakılan bir bölge de göz dibi incelemesidir. Göz dibi muayenesinde kanama 271 KLİNİK TANIYA GİRİŞ problemi olan hastalarda retinal kanama odakları ve lösemili hastalarda lösemik infiltratlar görülebilir. Karın muayenesi: Karın muayenesinde hematolojik hastalıklar açısından en önemli organ dalaktır. Pek çok hematolojik hastalıkta dalak büyüklüğü (splenomegali) belirtilere eşlik eder. Bunun yanında karaciğerde büyüme (hepatomegali), nadir olarak da tümöral kitlenin direkt olarak ele gelmesi mümkün olabilir. Yine nadir olarak malign hastalığın periton tutulumuna bağlı olarak asit gelişebilir. Dalak: Dalak muayenesinde inspeksiyonun yeri azdır. Bu muayene ile sadece ileri derecede büyümüş dalağın soluk alma sırasındaki hareketleri gözlenebilir. En sık kullanılan muayene şekli ise palpasyon ve perküsyondur. Palpasyonda hasta sırtüstü yatar, ayaklarını karnına doğru çeker. Muayene ederken hastanın sağ tarafına geçilir ve inguinal bölgeden başlayarak sağ el ile palpasyon yapılır. İnguinal bölgeden başlamayan muayenede, çok büyük boyutlara ulaşan dalak tecrübesiz kişiler tarafından fark edilmeyebilir. Soluk alma sırasında (inspiryum) karına hafifçe bastırılır. Soluk verme sırasında (ekspiryum) el yukarı doğru kaydırılır. İnspiryumda dalak ele çarpar. Bundan sonra da dalağın çevresi ve yüzeyi palpe edilir. Genelde palpasyon sırasında dalak çentiği ele gelir (şişmanlarda ve asiti olanlarda çentik net olarak ele gelmeyebilir). Muayenede dalağın sertliği, yüzeyinin düzgün olup olmadığı kontrol edilir. Dalağın ele gelmesi mutlaka patolojiktir. Pek çok hematolojik hastalıkta dalak büyüklüğü diğer bulgulara eşlik eder (dalağı büyüten hematolojik hastalıklar tabloda gösterilmiştir). Bunun yanında çesitli enfeksiyon hastalıklarında (infeksiyöz mononükleoz, sıtma, kalaazar, bruselloz, tüberküloz vb.), karaciğer sirozunda, diğer dalak tümörlerinde ve apse veya kist mevcudiyetinde de dalak ele gelebilir. Karın muayenesinde sol üst kadranda ele gelen her kitle dalak değildir. Bazen kolon splenik fleksura tümörlerinde, mide fundusuna ait patolojilerde veya ileri derecede 272 Hematopoetik Sistem Prof. Dr. Ali Ünal, Prof. Dr. Bülent Eser, Prof. Dr. Mustafa Çetin büyümüş böbrek mevcudiyetinde bu bölgede ele gelen kitle dalak ile karışabilir. Bu durumda dalak çentiğinin fark edilmesi, karın cildine yakın olarak ele gelmesi ve inspiryumla hareket etmesi tanıyı kolaylaştırır. Dalağın büyümesi her zaman kosta yayını geçecek şekilde olmayabilir. Çünkü muayenede dalağın ele gelmesi normalden yaklaşık üç misli büyüdüğü anlamına gelir. Tablo 2. Dalağı büyüten hastalıklar Enfeksiyonlar Enfeksiyöz mononükleoz, bakteriyel septisemiler, bakteriyel endokardit, tüberküloz, sıtma, kala-azar, tripanozomiazis, AIDS, viral hepatitler, doğumsal sifiliz, dalak apsesi, histoplazmozis. İmmün sistemle ilgili hastalıklar Romatoid artrit (Felty sendromu), SLE, immün hemolitik anemiler, ilaç reaksiyonları ve serum hastalığı, kronik immün trombositopeni (ITP). Dalak kan akımı ile ilgili hastalıklar Laennec sirozu ve post nekrotik siroz, hepatik ven trombozu, hepatik şistozomiazis, portal ven tıkanıklığı, splenik ven tıkanıklığı, konjestif kalp yetmezliği, splenik arter anevrizması. Eritrosit hastalıkları Sferositoz, orak hücreli anemi, ovalositoz, talasemi. Dalağın infiltratif hastalıkları Benign (iyi huylu) olanlar: Amiloidozis, Gaucher hastalığı, Niemann-Pick hastalığı, Hurler sendromu, ekstramedüller hematopoez, hamartoma, fibroma, hemangioma, lenfangioma, dalak kistleri. Malign (habis) olanlar: Lösemiler, lenfomalar (Hodgkin ve Hodgkin dışı), primer dalak tümörleri, angiosarkom, metastatik tümörler, miyeloproliferatif hastalıklar. 273 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Diğer nedenler: İdiyopatik (nedeni belirlenemeyen) splenomegali, tirotoksikoz, demir eksikliği anemisi, sarkoidoz, berilioz. Daha az boyutta büyümeyi anlamak için perküsyon kullanılır. Perküsyonda normalde 9. ile 11. kostalar hizasında sol orta koltuk altı çizgisinde dalak matitesi alınır. Dalak muayenesi açısından anlamlı sayılan perküsyon bulgusu Traube alanında matite alınmasıdır (bu bulguya Traube alanının kapanması da denir). Traube alanı sol ön koltuk altı çizgisi, kosta yayı ve ksifoidden ön koltuk çizgisine uzanan düz çizgi arasında kalan bölümdür. Bu bölge normalde mide fundusunun yer aldığı bölüm olup perküsyonda timpan ses alınması beklenir. Traube alanı dalak büyümesinde kapanabileceği gibi sol kolon tümörlerinde, plörezi ve perikardiyal mayi birikimi durumlarında da kapanabilir. Hematolojik hastalıklar açısından dalak oskültasyonunun önemli bir faydası yoktur. Tablo 2’de dalağı büyüten hastalıklar sıralanmıştır. Karaciğer: Karaciğer muayenesinde de palpasyon ve perküsyon öncelikli olarak önemli olan muayene şekilleridir. Palpasyon dalak muayenesinde yapıldığı gibidir. Sağ inguinal bölgeden başlanarak soluk aldığında el hafifçe bastırılarak karaciğere ulaşılmaya çalışılır. Hasta soluk verirken el yukarıya doğru hareket ettirilir. Muayenede ele gelen karaciğer varlığında, karaciğerin kenarının ve yüzeyinin girinti ve çıkıntılar içerip içermediğine ve sertliğine bakılır. Karaciğer büyüklüğünden bahsedildiğinde genelde mid-klaviküler hat hizasında kosta yayını geçtiği mesafe anlaşılır. Bununla birlikte kosta yayını geçen her karaciğer büyük değildir. Zayıf kişilerde ve amfizemlilerde karaciğerde pitoz (sarkma) olabileceği için karaciğer normal boyutlarda da kosta yayını geçebilir. Bu durumda karaciğer perküsyonu yapmak lazımdır. Normalde 4.-5. interkostal aralıkta submatite, 5.-6. interkostal aralıkta matite alınır. Karaciğer büyüklüğü tüm hematolojik malignitelerde görülebilir ve çoğunlukla birlikte splenomegali de eşlik eder. 274 Hematopoetik Sistem Prof. Dr. Ali Ünal, Prof. Dr. Bülent Eser, Prof. Dr. Mustafa Çetin Lenf nodu muayenesi: Lenf nodları hematolojik hastalıklar açısından önemli organlardır. Fizik muayenede lenf bezi bölgelerinden sadece yüzeyel olanlar ele gelebilir. Muayene yapılırken önce inspeksiyonla lenf bezi bölgelerinde şişlik olup olmadığına bakılır. Ayrıca lenf bezleri üzerinde fistülizasyon ve renk değişikliği de anlaşılır. İnspeksiyondan sonra palpasyonla lenf bezlerinin varlığı, büyüklüğü, sertliği, alttaki dokuya veya birbirlerine yapışık olup olmadığı ve üzerindeki deride ısı artışı tespit edilebilir. Kulak önü ve arkası, servikal, submandibüler, submental, supraklaviküler, aksiller (koltuk altı), inguinal, femoral ve popliteal lenf bezlerindeki büyüme muayene ile anlaşılabilir. Nadiren batın içindeki iri lenf bezleri de muayenede ele gelebilir. Patolojik boyutta lenf bezi büyümesi, lenf bezi çapının inguinal bölgede 2 cm, diğer lenf nodu bölgeleri için 1 cm’den büyük olması anlamına gelir. Ağrılı, yumuşak, yüzey derisinde kızarıklık ve ısı artışı olan lenf bezleri öncelikle enfeksiyon hastalıklarını akla getirir. Kural olmamakla birlikte birden fazla lenf bezi bölgesinde büyüme, lenf bezinin sert kıvamda olması, küme yapacak şekilde büyüme, deri altı dokuya yapışıklık ve iri lenf bezleri (>2.5 cm) ve muayenede birlikte hepatomegali ve/veya splenomegali saptanması öncelikle bir maligniteyi akla getirir. Bununla birlikte enfeksiyöz mononükleoz, tüberküloz veya AIDS gibi bazı enfeksiyon hastalıklarında ve sistemik lupus eritematozus (SLE) seyrinde de aynı bulgular gözlenebileceği unutulmamalıdır. Fizik muayene ile büyüklüğü anlaşılamayan lenf bezlerinin incelenmesinde ise akciğer grafisi, ultrasound, bilgisayarlı tomografi, magnetik rezonans, lenfanjiografi ve sintigrafi gibi tetkiklerden yararlanılabilir. Lenf bezlerini büyüten hastalıklar tabloda gösterilmiştir (Tablo 3). 275 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Tablo 3. Lenf nodunu büyüten hastalıklar Enfeksiyon hastalıkları Viral enfeksiyonlar: Enfeksiyöz hepatitler, enfeksiyöz mononükleoz sendromları (sitomegalovirüs, Epstein Barr virüs), AIDS, rubella, varicella zoster. Bakteriyel enfeksiyonlar: Streptokoklar, stafilokoklar, salmonella, brusella, tularemi, Listeria monocytogenesis, kedi tırmığı hastalığı. Fungal enfeksiyonlar: Histoplazmozis, coccidioidomycosis. Klamidyal enfeksiyonlar: Lenfogranüloma venorum, trahom. Mikobakteriyel enfeksiyonlar: Tüberküloz, lepra. Parazitik enfeksiyonlar: Tripanozomiazis, mikrofilariazis, toksoplazmozis. Spiroketal hastalıklar: Sifiliz, leptospirozis. İmmünolojik hastalıklar: Romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus (SLE), dermatomiyozit, serum hastalığı, ilaç reaksiyonları (fenitoin, hidralazin, allopurinol). Malign hastalıklar Hematolojik maligniteler: Hodgkin hastalığı, non-Hodgkin lenfoma, akut miyeloblastik lösemi, akut lenfoblastik lösemi, kronik miyelositer lösemi, kronik lenfositik lösemi, malign histiositozis. Lenf nodlarına metastaz yapan tümörler: Hemen hemen tüm malign tümörlerde başlangıçta bölgesel, daha sonra da uzak organlarla birlikte uzak lenf nodlarına metastaz olabilir. Endokrin hastalıklar: Hipertiroidizm. Lipid depo hastalıkları: Gaucher hastalığı, Niemann-Pick hastalığı. Diğer hastalıklar: Sarkoidoz, amiloidoz. Kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi: Hematolojik hastalıkların tanısında sık olarak kullanılan bir tetkiktir. Kemik iliği biyopsisi sağ veya sol spina iliaka posterior süperiordan yapılır. İşlem yapılırken özel biyopsi iğneleri kullanılır. Buradan alınan kemik iliği bir lam üzerinde yuvarlanır (imprint) ve giemsa yöntemi ile boyanarak 276 Hematopoetik Sistem Prof. Dr. Ali Ünal, Prof. Dr. Bülent Eser, Prof. Dr. Mustafa Çetin mikroskopta incelenir. Alınan parça ise patoloji uzmanları tarafından değerlendirilir. Kemik iliği aspirasyonu da aynı bölgeden alınabileceği gibi spina iliaka anterior süperiordan veya sternum üzerinden 3. veya 4. interkostal aralık hizasında, orta hat üzerinden de alınabilir. Aspirasyon için materyal çekilirken enjektöre 0.5-1 ml kadar ilik materyali gelmesi yeterlidir (daha fazla materyal alındığında sinüzoidlerdeki kan çekilir ve aspirasyon materyalinin kalitesi azalır). Alınan materyal lam üzerine yayılır ve giemsa boyama yapılır ve mikroskopta incelenir. Kemik iliğinin selülaritesi (hücre yoğunluğu), hücrelerin normal dağılımının korunup korunmadığı, ilik dışı hücrelerin veya organizmaların varlığı araştırılır. Normal kemik iliği hücre oranları tabloda gösterilmiştir (Tablo 4). Şüpheli durumlarda lösemi ayırıcı tanısı için diğer bazı boyama yöntemleri de kullanılır (PAS, peroksidaz, esteraz boyamaları vb.). Aspirasyonla yeterli materyal elde edilemeyen durumlarda (miyelofibroziste veya kemik iliğinin malign hücrelerle yoğun olarak infiltre olduğu durumlarda) kemik iliğinde hücre yoğunluğunun (selülarite) değerlendirilmesi gereken durumlarda, kemik iliğinde granülom veya miyelofibrozis varlığını tespit etmede kemik iliği biyopsisi aspirasyona tercih edilir. 277 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Normal Kemik İliği Hücre Dağılımı Tablo 4. Hücreler Ortalama (%) Nötrofilik seri 53.6 Miyeloblastlar 0.9 Promiyelositler 3.3 Miyelositler 12.7 Metamiyelositler 15.9 Band (çomak) 12.4 Segmente nötrofiller 7.4 Eozinofilik seri 3.1 Miyelositler 0.8 Metamiyelositler 1.2 Band (çomak) 0.9 Segmente nötrofiller 0.5 Bazofilik seri ve mast hücreleri0.1 Eritrositik seri 25.6 Pronormoblast 0.6 Bazofilik eritroblast 1.4 Polikromatofilik eritroblast 21.6 Ortokromatik eritroblast 2.0 Lenfositler 16.2 Plazma hücreleri 1.3 Monositler 0.3 Megakaryositler 0.1 Retikulum hücreleri 0.3 Miyeloid/eritroid oran 2.3 Sınırlar (%) 49.2-65 0.2-1.5 2.1-4.1 8.2-15.7 9.6-24.6 9.5-15.3 6-12 1.2-5.3 0.2-1.3 0.4-2.2 0.2-2.4 0-1.3 0-0.2 18.4-33.8 0.2-1.3 0.5-2.4 17.9-29.2 0.4-4.6 11.1-23.2 0.4-3.9 0-0.8 0-0.4 0-0.9 1.5-3.3 HEMATOLOJİK HASTALIKLARIN TANISINDA KULLANILAN BASİT LABORATUVAR YÖNTEMLERİ Hematolojik hastalıklarda tanısal yaklaşım için anamnez ve fizik muayene çok önemlidir. Bununla birlikte kesin tanıya gitmek için çoğunlukla bazı laboratuvar testlerinin yapılması gerekir. 278 Hematopoetik Sistem Prof. Dr. Ali Ünal, Prof. Dr. Bülent Eser, Prof. Dr. Mustafa Çetin Kan sayımı: Eritrosit, lökosit, trombosit sayımları kanın özel çözelti veya boyalarla muamelesi sonrası Thoma sayma kamarasında bu kan elemanlarının sayılması ile yapılabilir. Hematokrit (eritrositlerin kan içindeki oranı) tayini için kan özel mikrohematokrit tüplerine alınır ve santrifüj edilerek % olarak oran hesaplanır. Hemoglobin (Hb) düzeyi tayini çeşitli yöntemlerle (fotometre, foto elektrik absorbometre, cyanmethemoglobin yöntemi vb.) yapılabilir. Retikülosit sayımı ise periferik yaymanın Krezil mavisi ile boyanması sonrası mikroskopta boyanan hücrelerin oranının belirlenmesi ile hesaplanır. Kan hastalıklarının tanısında yardımcı olan eritrosit indekslerinin hesaplanması da bu sayım sonuçlarının yardımıyla aşağıdaki gibi hesaplanabilir. Ortalama eritrosit hacmi (OEH=MCV): Hematokrit (%)X 10/eritrosit sayısı (milyon olarak) Ortalama eritrosit hemoglobini (OEHb=MCH): Hemoglobin (gr/%)X10/eritrosit sayısı (milyon olarak) Ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu: (OEHbK=MCHC): Hemoglobin (gr/%)X100/hematokrit (%) Günümüzde manuel yöntem dediğimiz el ile yapılan bu işlemlerin yerini çoğu merkezde otomatik kan sayım cihazları almıştır. Bu cihazlarla 2-3 cc kadar kan ile yukarıda saydığımız tüm parametreler otomatik olarak hesaplanabilmektedir. Kan parametrelerine ait normal değerler Tablo 5’te gösterilmiştir. 279 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Eritrositlere Ait Parametreler Tablo 5. Parametre Limitler Erkek Kadın Kırmızı küre sayısı (1012/L) 4.5-5.9 4.5-5.1 Hemoglobin 13-17 12-16 Hematokrit 41.5-50.4 36-45 MCV (femtolitre) 80-96 80-96 MCH (piko gram) 28-32 28-32 MCHC (g/dl) 32-36 32-36 Sedimantasyon hızı (Westergren yöntemi) 0-15 mm/s 0-20 mm/s Kanama ve pıhtılaşma zamanı tayinleri: Kan hastalıklarının tanısında yardımcı olan basit fakat önemli tetkiklerdir. Özellikle kanamaya eğilim hikayesi olanlarda yapılır. Kanama zamanı tayini: En sık olarak kullanılan yöntem Ivy metodudur. Bu yöntemde tansiyon aleti 40 mmHg düzeyine kadar şişirildikten sonra ön kolda damarsız bir alana lanset ucuyla küçük bir kesi yapılır. Kesi bölgesinden sızan kan her yarım dakika arayla kurutma kağıdına silinir. Lansetin batırılmasından kanamanın durmasına kadar geçen zaman kanama zamanıdır (normalde 1-9 dakika arası olmalıdır). Kanama zamanında uzama sık olarak trombositopenilerde ve trombosit fonksiyon bozukluğu olan hastalıklarda (Glanzman trombastenisi, BernardSolier sendromu, böbrek yetmezliği vb.) gözlenir. Daha nadir olarak da von-Willebrand hastalığında kanama zamanı uzayabilir. Pıhtılaşma zamanı tayini: Lee-White yöntemiyle yapılır. Bu yöntemde iki ayrı deney tüpüne 2 cc kan alınır. Kanlardan biri 37°C’de sabit bırakılır. Diğeri ise bir dakika aralıklarla eğilip pıhtılaşıp pıhtılaşmadığına bakılır. İlk önce hareket ettirilen tüpte pıhtılaşma olur. Bu pıhtılaştıktan sonra diğer tüpe de aynı işlem yapılır. Kanların tüplere konulmasından ikinci tüpteki kanın pıhtılaşmasına kadar geçen süre 280 Hematopoetik Sistem Prof. Dr. Ali Ünal, Prof. Dr. Bülent Eser, Prof. Dr. Mustafa Çetin pıhtılaşma zamanı olarak kabul edilir (normali 4-10 dakikadır). Günümüzde protrombin zamanı (PT) ve aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) gibi daha duyarlı testler kullanıldığı için pıhtılaşma zamanına pek bakılmamaktadır. Pıhtılaşma zamanını uzatan durumlar arasında faktör I (fibrinojen), II (protrombin), V VIII, VII, IX, XI eksikliği, antifosfolipid antikor sendromu, vitamin K eksikliği, karaciğer hastalığı, varfarin, heparin veya heparin türevi ilaçların kullanımı, yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC) sayılabilir. Nadir durumlarda da kanama öyküsü olmasına rağmen kanama ve pıhtılaşma testleri normal olarak bulunabilir [disfibrinojenemi, faktör XIII eksikliği, 2 antiplazmin eksikliği, hafif izole faktör eksikliği (%25-40 arası düzeylerde)], fibrin yıkım ürünlerinde artış, monoklonal gamapati). Bu durumlarda ileri tetkikler yapılır ve kanama nedeni ortaya çıkarılır. Normal Kan ve Kemik İliği Hücrelerine Ait Resimler 1 2 281 KLİNİK TANIYA GİRİŞ 4 3 6 5 1. Eritrositler 2. Nötrofil 3. Lenfosit (periferik yayma). 4. Monosit 5. Eozinofil 6. Bazofil (periferik yayma). 7. Plazma hücresi (kemik iliği). 282 7 ONKOLOJİDE TEMEL YAKLAŞIMLAR Prof. Dr. Metin Özkan Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı Genel Bakış Malign hastalıklara bağlı ölümler tüm ölümler içerisinde ikinci sırada yer almaktadır. Kanser insidansı tüm kanserler için yüz binde 400-500'dür. Bunun anlamı bir yılda her yüz bin nüfus içinde 500 dolayında yeni kanser hastası saptanmasıdır. Kanser sıklığı yaş, cinsiyet, ırk ve coğrafi bölgeye göre önemli değişiklikler gösterebilmektedir. Vücuttaki neredeyse tüm organ ve dokuları tutan yüzden fazla farklı tip ve alt tipte kanser türü bulunmaktadır. Çoğu kanserin gelişimi tütün, asbest, iyonize radyasyon, ultraviyole (güneş ışığı), HPV tip 16 ve 18, östrojen ve diyet gibi çevresel faktörlerin tetikleyebildiği, karmaşık genetik mutasyonların gerçekleşmesini kapsayan çok basamaklı bir süreçtir. Genel olarak üç sınıf gendeki mutasyonlar kanserden sorumludur: Onkogenler, tümör baskılayıcı genler ve genetik kararlılığı sağlayan genler. Kararlılık genleri normal DNA çoğalmasındaki hataların onarımından sorumludur. Kanserden Korunma: Birincil korunma, risk faktörleri ile teması azaltarak hastalığın oluşmasını engeller (örnegin tütün kontrolü). İkincil korunma hastalığın semptomatik hale gelmeden mortalite ve morbiditenin önlenebileceği evrede tespit edilmesidir (erken teşhis). Üçüncül korunma, hastalık bir kere aşikâr hale geldikten sonra hastalığın komplikasyonlarını azaltmakla ilişkilidir. 283 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Erken Teşhis için Tarama Testleri: Meme Kanseri: 40 yaş ve üzeri kadınlar için yılda bir kez fizik muayene ve mamografi, her ay kendi kendine meme muayenesi yapılmalıdır. Kolon Kanseri: 50 yaşından sonra her yıl gaitada gizli kan testi (üç örnekte), her beş yılda bir fleksibl sigmoidoskopi veya her on yılda bir kolonoskopi önerilmektedir. Prostat Kanseri: 50 yaşından sonra yılda bir kere, eğer risk faktörleri varsa (ailede prostat kanseri hikayesi) 40 yaşından itibaren yılda bir kere parmakla rektal muayene (RT) ve Prostat Spesifik Antijen (PSA) testi yapılmalıdır. Akciğer Kanseri: Yoğun sigara içicilerinde yılda bir defa düşük doz spiral toraks BT önerilmektedir. Serviks Kanseri: Cinsel yönden aktif hale gelen kadınlarda üç yıl içerisinde olmak kaydıyla 21 yaşından itibaren yılda bir kez PAP smear testi önerilmektedir. ONKOLOJİDE TANI YÖNTEMLERİ Kanser normal doku yapısını değiştirmiş, kontrolsüz olarak çoğalan ve çevre dokular ile uzak organlara yayılma özelliği gösteren bir hastalık grubunu tanımlamaktadır. Bu grupta histopatolojik olarak 200 üzerinde hastalık vardır. Kanser genel olarak malign tümörlere verilen isimdir. Benign tümörler için kanser terimi kullanılmaz. Temel tanı histopatolojik olarak konulmaktadır. Kanserin kesin tedavisi acil durumlar dışında histopatolojik tanı konmadan başlanmamalıdır. Histopatolojik tanı genellikle; invaziv bir biyopsi yöntemi ile tümörün morfolojisi ve immünhistokimyasal yöntemler kullanarak moleküler belirteçlerin ortaya konulması için yeterli materyal alınmasını kapsar. Radyolojik görüntülenme gibi invaziv olmayan testler doku tanısının yerine kabul edilmemelidir. Kanser hastasına yaklaşımda anamnez, fizik muayene, rutin biyokimyasal ve radyolojik değerlendirmeler sonrasında ileri radyolojik incelemeler (bilgisayarlı tomografi, magnetik rezonans, pozitron emisyon tomografisi), endoskopiler 284 Onkolojide Temel Yaklaşımlar Prof. Dr. Metin Özkan (bronkoskopi, gastroskopi, kolonoskopi), özel histopatolojik incelemeler veya cerrahi girişimler gerekli olabilir. Kanserler Dünya Sağlık Örgütü'ne göre 5 grup içinde incelenebilirler. Her grubun kendine özel klinik özellikleri vardır. Bu gruplar: epitelyal tümörler (karsinomlar), mezenkimal lenfomalar), tümörler germinal (sarkomlar), hücreli hematopoietik maligniteler maligniteler (teratom, (lösemiler, seminom) ve sınıflandırılamayanlardır. Karsinomlar önce lenfatik yayılım yaparken, sarkomlar hematojen yolla yayılırlar. Lösemiler ise tanı anından itibaren sistemik tutulumu olan hastalıklardır. EVRELEME Kanserin histopatolojik tanısının konulmasından sonra tedavisinin planlanması için hastalığının yaygınlığı belirlenmelidir (evreleme). Evreleme klinik bulgular ile yapılıyorsa 'klinik evreleme', patolojik bulgulara göre yapılıyorsa 'patolojik evreleme' olarak adlandırılır. Patolojik evre daha kesindir ve hastalıkla ilgili daha net bilgiler verir. Klinik evreleme; fizik muayene, BT, PET-BT, radyonüklid taramayı da içeren görüntüleme yöntemlerini kapsar. Kanserin evrelemesi için değişik hastalıklarda özel evreleme sistemleri kullanılabilse de (lenfomada Ann-Arbor, kolorektal kanserde Dukes sınıflaması vb.) solid organ tümörlerinde yaygın olarak TNM evreleme sistemi kullanılmaktadır. Bu sistemde "T" primer tümör büyüklüğünü veya yayılımının derinliğini, "N" lenf nodu metastazını ve "M" uzak organ metastazını göstermektedir. Buna göre yapılan genel evreleme Tablo 1'de gösterilmiştir. Değişik tümörlerde primer tümör ve lenf nodu metastazı tanımlaması değişkenlik göstermektedir. Tümör 0'dan 4'e kadar, lenf nodu tutulumu ise 0'dan 3'e kadar sınıflandırılmaktadır. M skorunda hem klinik hem de patolojik evreleme bilgileri temel alınır. TNM skorlandıktan sonra, artan tümör yükünü yansıtacak şekilde I’den IV’e kadar evre belirlenir. TNM ile yapılan evreleme, hem prognoz hem de uygulanacak tedavi 285 KLİNİK TANIYA GİRİŞ hakkında bilgi vericidir. Sağ kalım oranları sıklıkla hastalığın evresi ilerledikçe düşer. Sınırlı hastalığı olanlar (köken aldığı organa sınırlı), bölgesel hastalığı (bölgesel lenf nodları tutulumu) olanlara göre, bölgesel hastalığı olanlar ise metastatik hastalığı olanlara göre daha yüksek beş yıllık sağ kalım oranlarına sahiptir. Tablo 1. Kanserin Evrelemesi Evre Tanım Yaygınlık 0 in situ kanser İnvazyon yok, lenf nodu tutulumu yok, metastaz yok. 1 Sınırlı kanser Erken lokal invazyon var, lenf nodu tutulumu yok, metastaz yok. 2 Lokal kanser Sınırlı lokal invazyon ve lenf nodu tutulumu var, metastaz yok. 3 Lokal ileri evre kanser Geniş lokal invazyon ve yaygın lenfatik tutulum var, metastaz yok. 4 Sistemik metastatik Geniş lokal invazyon ve yaygın lenfatik tutulum var, metastaz var. DERECELENDİRME (GRADE) Kanserlerin hücre yapısına göre malign davranış özelliğinin sınıflamasıdır. Kanserlerde, grade yükseldikçe malign ve agresif davranış özelliği artmaktadır. Derecelendirme sarkomlarda hastalık yaygınlığı ile beraber evreleme için kullanılmaktadır. Farklılaşmamış tümörlerin hücre tipinin belirlenmesi için özel histopatolojik incelemeler gerekmektedir. Tablo 2'de kanserlerin derecelendirmesi tanımlanmıştır. 286 Onkolojide Temel Yaklaşımlar Prof. Dr. Metin Özkan Tablo 2. Kanserlerin Derecelendirilmesi Grade Tanım Grade 1 İyi farklılaşmış tümör Grade 2 Orta derecede farklılaşmış tümör Grade 3 Az (kötü) farklılaşmış (anaplastik) tümör Grade 4 Farklılaşmamış tümör TÜMÖR BELİRLEYİCİLERİ Kanser hücresi tarafından oluşturulan, hücre yüzeyi veya kan ile vücut sıvılarında saptanabilen enzim, hormon, tümör antijenleri, onkofetal proteinler ve diğer maddelerdir. Hastalığın yaygınlığı ile paralellik gösterebilirler.Belirli kanserler için tümör belirteçlerinin serum seviyesinin ölçümü, (örn, kolon kanserinde karsinoembriyonik antijen, testis ve karaciğer kanserinde alfa-fetoprotein gibi) prognostik öneme sahip olabilir. Tek başlarına tanı konmasında kullanılmazlar. Temel olarak hastanın takibinde kullanılırlar. Benign tümörlerde ve sağlıklı insanlarda da yükselme olasılığı vardır. Tablo 3'te yaygın olarak kullanılan tümör belirleyicileri ve kullanılan kanser tipleri gösterilmiştir. Tablo 3. Sık Kullanılan Tümör Belirleyicileri Tümör belirleyici Kullanıldığı kanserler CEA Kolorektal, meme, mide ve küçük hücreli dışı akciğer kanserleri α-FP Hepatoselüler kanser ve non-seminamatöz germ hücreli kanserler CA 15-3 Meme kanseri CA 19-9 Pankreas, mide, kolon ve safra yolları kanserleri CA 72-4 Mide ve over kanserleri CA 125 Over kanseri ß-HCG Germ hücreli tümörler, trofoblastik hastalıklar NSE Küçük hücreli akciğer kanseri, yüksek dereceli nöroendokrin tümörler PSA Prostat kanseri Kalsitonin Medüller tiroid kanseri hTG (Tiroglobulin) Tiroid kanserleri ß-2 mikroglobülin Multipl miyelom Kromagranin A Nöroendokrin tümörler 287 KLİNİK TANIYA GİRİŞ ONKOLOJİDE TEMEL TEDAVİ PRENSİPLERİ Tedavinin başlanmasından önce mutlaka histopatolojik tanının varlığı tekrar doğrulanmalıdır. Kanser tedavisi birçok bölümü içine alan multidisipliner çalışma gerektiren ve deneyimli kişilerce yapılması gereken özel tedavilerdir. Tedavi öncesinde doğru tedaviyi belirleyebilmek için yeterli bir evreleme yapılmış olmalıdır. Kanser tedavisinde cerrahi tedaviler ve radyoterapi, kanserin lokal kontrolünü sağlar. Kemoterapi (sitotoksik ajanla tedavi, hormonoterapi, biyolojik ajanlar ile tedavi) ise sistemik tedaviyi sağlayan yöntemlerdir. Tümöre yönelik spesifik tedavi uygulanamayan hastaların mevcut sorunlarını gidermeye yönelik destek tedavileri uygulanır. Kemoterapi terimi, sitotik ajanların tek veya kombine olarak kanserin sistemik tedavisinde kullanımı anlamına gelir. Ajanların çoğu, hızlı büyüyen tümörlere daha fazla etkin olan antiproliferatif ajanlardır ve kemik iliği ve sindirim kanalı mukozası gibi hızlı büyüyen normal dokulara da belirgin yan etkiye sahiptirler. Kemoterapi öncesi hastanın genel durumu tedaviyi uygulayabilecek kadar iyi olmalıdır. Hastanın genel durumu performans skalaları ile değerlendirilmelidir. Bunlardan en sık kullanılanı ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) performans skalası Tablo 4'te özetlenmiştir. Palyatif kemoterapi alacak hastalarda, ECOG performans durumunun 2'den daha iyi olması gereklidir. Eğer tedavi edilen hastalıkta kemoterapi ile çok iyi cevap elde ediliyorsa ve hastanın genel durumu tümöre bağlı bozuksa ECOG 3 ve 4 olan hastalara da kemoterapi uygulanabilir. Kötü performans statüsü veya eşlik eden belirgin başka hastalıkları olan hastalar, kemoterapiden fayda sağlayamayabilir ve daha fazla oranda belirgin yan etki riski olabilir. Kemoterapi öncesi hastanın tam kan sayımının normal sınırlarda olması, karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının normal olması ve sistemik enfeksiyon bulgularının olmaması gereklidir. Kemoterapi uygulanan hastalar mutlaka 2 veya 3 siklus sonrasında tedavi 288 Onkolojide Temel Yaklaşımlar Prof. Dr. Metin Özkan cevabı açısından değerlendirilmelidir. Tedavi cevabının değerlendirilmesi Tablo 5'te tanımlanmıştır RECIST kriterleri (Response Evaluation Criteria of Solid Tumors). Tablo 4. ECOG Performans Statusu ECOG Tanım 0 Hastanın yakınması yok 1 Hastanın yakınması var fakat hareketli 2 Günün %50'sinden azını yatakta geçiren hasta 3 Günün %50'sinden fazlasını yatakta geçiren hasta 4 Tıbbi bakıma muhtaç ve yatağa bağımlı hasta Tablo 5. Tedavi Cevabının Değerlendirilmesi (RECİST kriterleri) Yanıt Tanımlama Tam Yanıt Tümöre bağlı olan tüm bulguların tamamen kaybolması ( tüm hedef lezyonların kaybolması) Kısmi Yanıt Hedef lezyonların çaplarının toplamında en az %30’luk azalma (Parsiyel) ilerleyici Hastalık Hedef lezyonların çaplarının toplamında %20 ve daha fazla artış olması, 1 veya (Progresif) daha fazla yeni lezyon ortaya çıkması Stabil Hastalık Ne parsiyel yanıt kadar azalma (en az %30) ne de progresif hastalık kadar artma (%20’den fazla) göstermeyen lezyonlardır Adjuvan Tedavi Hastalığın cerrahi sonrasında (primer tümör rezeke edildikten sonra) hiç makroskobik tümörün olmadığı, mikroskopik metastazların yok edilmesi amacı ile uygulanan tedavidir. Rekürrens riskini azaltmak için uygulanır. Örneğin Evre III 289 KLİNİK TANIYA GİRİŞ kolon kanserinde, kolon rezeksiyonu sonrası 6 ay kemoterapi kullanımıyla tekrarlama olasılığı %50’den %25’e azaltılabilir. Neoadjuvan Tedavi Neoadjuvan veya primer kemoterapi, bazen radyoterapi ile kombine edilebilen cerrahi öncesi kullanılan kemoterapiyi tanımlar. Cerrahi tedavi öncesinde hastalığın evresini düşürerek hastayı cerrahi müdahaleye daha uygun hale getirebilir veya tümör boyutunu azaltarak daha sınırlı/organ koruyucu cerrahi yapılabilmesine olanak sağlar. (Örn; meme kanserinde mastektomi yerine lumpektomi, ekstremite sarkomlarında amputasyon yerine ekstremite koruyucu cerrahi yapılabilmesi gibi). Ayrıca de novo olarak tümörün kemoterapötik ajanlara duyarlılığı da gözlenmiş olur. Palyatif Tedaviler Yaşam süresine sınırlı katkısı olan ancak mevcut semptomların ortadan kaldırılmasını ve yaşam kalitesini artırılmasını sağlayabilen tedavilerdir. Kemoterapi metastatik hastalıkta palyatif kullanılır, ancak bazen de kür sağlanabilir (örn; lenfoma ve testis kanserleri). KEMOTERAPÖTİK İLAÇLAR Kanserin sistemik tedavisinde sitotoksik ajanlar, hormonlar, hormon agonist/antagonistleri, biyolojik ajanlar (interferon ve interlökin gibi) ve hedefe yönelik tedaviler: Monoklonal antikorlar, tirozin kinaz inhibitörleri, immünolojik ajanlar kullanılmaktadır. Sitotoksik ilaçların sınıflaması ve isimleri Tablo 6'da gösterilmiştir. Kemoterapatik ajanlar hücre döngüsüne özel veya özel olmayan olabilir. Hücre döngüsü için özel olmayan ajanlar, en büyük etkiyi döngüde gösterir ama döngüde olmayan hücrelere de etkilidir. Oysa döngü özel ajanlar, ancak döngüdeki hücrelere 290 Onkolojide Temel Yaklaşımlar Prof. Dr. Metin Özkan etkilidir. Kemoterapi ajanları etki mekanizmalarına göre; alkilleyici ajanlar, antimetabolitler, antitümör antibiyotikler ve mitoz inhibitörleri olarak sınıflandırılır. İlaçların birçoğu için etkili tedavi şemaları geliştirilmiştir ki etkili dozlar 3-4 haftada bir verilir. Etkili dozların bu aralarla verilmesine kemoterapi döngüsü (siklus-kür) denir. Bu aralar, kan sayımının normalleşmesi ve diğer yan etkilerin sonraki doz verilmeden önce düzelmesine olanak sağlar. Nadir durumlar dışında, tek bir kemoterapi ajanı içeren tedaviler kür sağlayamaz. Bu nedenle çeşitli kanserler için çeşitli kombinasyon rejimleri geliştirilmiştir. Kombinasyon rejimleri, maksimum hücre ölümünü sağlarken, daha geniş bir dirençli hücre topluluğunu kapsama alanına alarak, dirençli hücrelerin gelişimini yavaşlatabilir veya önleyebilir. Kombinasyon ajanları seçilirken, tek olarak kullanıldığında etkili olduğu bilinen ama farklı etki mekanizmasına sahip olan ve toksisite profilleri çakışmayan ajanlar temel alınır. Bu rejimlerin ilaçların baş harflerini içeren kısaltmalarla anılması yaygındır. Örneğin,ü FOLFOX= 5-FU+Folinik asit+Okzaliplatin. Tablo 6. Yaygın Olarak Kullanılan Kemoterapi İlaçları 291 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Tablo 6. Yaygın Olarak Kullanılan Kemoterapi İlaçları İlaç Hücre Döngüsüne Özgül 5-FU (5-Fluorourasil) Gemsitabin Metotreksat Doksorubisin İrinotekan Paklitaksel Vinkristin Hücre Döngüsüne Özgül Olmayan Siklofosfamid Sisplatin Tedavi Edilen Kanserler Özgül Sınıf Mekanizması ve Kolorektal ve diğer gastrointestinal kanserler, baş-boyun ve meme Pankreas,akciğer, meme,mesane ALL, koriokarsinoma, meme, mesane, baş-boyun Meme, akciğer, NHL Antimetabolit, sentaz inhibisyonu Kolorektal, akciğer Meme, akciğer, Kaposi sarkomu, over ALL, lenfoma, myeloma, sarkom Kamptotesin, topoizomeraz 1, inhibisyonu Bitki alkoloidi, mikrotubul formasyonunun inhibisyonu Meme, NHL, KLL, sarkom Alkilleyici ajan, çapraz bağlanır Akciğer, mesane, over, testis, serviks, baş-boyun Alkilleyici ajan, çapraz bağlanır Antimetabolit, analoğu Antimetabolit, antagonisti Antrasiklin, entegrasyon Etkin Sık Görülen Yan Etkiler timidilat Miyelosupresyon, mukozit, diyare deoksisitidin Miyelosupresyon, bulantı-kusma Miyelosupresyon, mukozit, akut böbrek yetmezlği folik DNA asit, içine Bitki alkaloidi, mikrotübül oluşumunu bozar DNA’ya DNA ‘ya Miyelosupresyon, bulantı-kusma, mukozit, kardiyomiyopati Miyelosupresyon, diyare Miyelosupresyon, hipersensitivite reaksiyonu , duyusal nöropati, Periferal nöropati, kabızlık Miyelosupresyon,hemarajik sistit, bulantı-kusma, alopesi Nörotoksisite, bulantı-kusma ,duyusal nöropati KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ Kemoterapi uygulamalarında genel halsizlik, iştahsızlık, bulantı ve kusma çok sık görülür (Tablo 7). Görülen yan etkiler Dünya Sağlık Örgütü'nün toksisite kriterlerine 292 Onkolojide Temel Yaklaşımlar Prof. Dr. Metin Özkan göre derecelendirilmelidir. Toksisite Grade 1 ve 4 arasında değerlendirilir. Grade 3-4 toksisite saptanan hastalarda bir sonraki siklusta tedavi dozu azaltılır veya toksisiteyi önleyici tedaviler uygulanır (myelo- supresyon için hematopoietik büyüme faktörleri). Sık karşılaşılan toksisiteler tabloda gösterilmiştir.Bunların dışında ilaçların uzun dönemde infertilite ve ikincil maligniteye yol açma olasılığı vardır. Fetüs üzerinde mutajenik ve teratöjenik özelliktedirler. 293 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Tablo 7. Kemoterapinin Sık Karşılaşılan Yan Etkileri Bulantı, kusma iştahsızlık Saç dökülmesi (alopesi) Myelosupresyon (nötropeni, trombositopeni, anemi) Mukozit (stomatit, glossit, ishal) Akciğer fibrozisi Hemorajik sistit Hiperpigmentasyon Ototoksisite Periferik nöropati Santral sinir sisteminde toksisite Kardiyotoksisite Aşırı duyarlılık Nefrotoksisite Hepatotoksisite Damar dışında nekroz Venöz tromboembolizm HEDEFE YÖNELİK TEDAVİLER Kemoterapi sistemik tedavinin başlıca dayanağıdır ama kanser biyolojisindeki bilgilerin artışı,kanser hücresinde ki özgül hedeflere ve yolaklara karşı ilaçların geliştirilmesini amaçlayan yeni bir araştırma kolunun gelişimini sağlamıştır. Monoklonal antikorlar ve sinyal iletim sistemi inhibitörleri gibi tümör hücrelerinde belirli reseptörler ve yolakları hedefleyen bu hedefe yönelik yeni ajanlar, nispeten tümör hücrelerine daha özeldirler ve bu yüzden toksisiteleri daha azdır. Bu ajanlar, kemoterapiden ayrı olarak hedeflenmiş tedavi ajanları olarak sınıflandırılırlar. Bu ajanlar, belirtildiği üzere nispeten kanser hücresine karşı seçici olup, hedeflere yönlendirilen ajanlardır. Bu hedefler arasında, büyüme faktör reseptörleri, sinyal iletiminde görevli moleküller, hücre döngüsünde görevli proteinler, apopitozis düzenleyicileri, tümör ve konak arasındaki ilişkiyi kolaylaştırıcı, anjiyogenezi 294 Onkolojide Temel Yaklaşımlar Prof. Dr. Metin Özkan kuvvetlendiren moleküller ve immün sistem baskılayıcı moleküller yer alır.Hedefe yönelik ajanlara; hücre yüzey antijenleri veya büyüme faktörlerine karşı geliştirilen monoklonal antikorlar, tirozin kinaz reseptörlerine özel sinyal iletim inhibitörleri, antisense-oligonükleotidler ve gen tedavileri örnek verilebilir. Kemoterapiyle sık olarak gözlenen kemik iliği baskılanması, bulantı, kusma ve saç dökülmesi hedefe yönelik ajanlarda gözlenmez. Yine de gözlenen başka toksisiteleri vardır (Tablo 8). Kemoterapi ajanları ve hedefe yönelik ajanlar bazı tümörlerde kombinasyon şeklinde kullanılabilmektedir (Örn; FOLFOX + Panitumumab). Hedefe yönelik tedavi heyecan verici olmasına rağmen, bu ajanların nasıl, ne zaman ve hangi hastada kullanılacağı konusunda önemli noktalar vardır. Örneğin, epidermal büyüme faktörü reseptörü (EGFR) mutasyonu olan küçük hücreli dışı akciğer kanseri hastalarında EGFR inhibitörleri (erlotinib, afatinib…) daha etkin olurken, bu mutasyon gözlenmeyen hastalarda etkinlikleri düşüktür. Farklı olarak, metastatik kolon kanserinde RAS mutasyonu olan hastalarda EGFR inhibitörleri (cetuximab, panitumumab) etkin değilken, RAS wild tip (mutasyon yok) hastalarda yüksek etkinlik göstermektedirler. Bu nedenle hedefe yönelik ilaçlar kullanılırken çoğu ajan için moleküler alt tip analizi sonrası tedaviden en fazla yarar sağlayacak hastalar muhakkak belirlenmelidir. Tablo 8: Yaygın olarak kullanılan hedefe yönelik tedavi ajanları İlaç Kullanıldığı Kanser Etki Mekanizması Sık Görülen Yan Etkileri Monoklonal Antikorlar Rituximab NHL Anti-CD-20 Tositumomab NHL Anti-CD-20-radyoaktif I-131 ile bağlı İnfizyonel reaksiyonlar, tümör lizis sendromu, deri reaksiyonları Infizyonel reaksiyonlar-myelosupresyon,enfeks iyonlar 295 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Bevacizumab Anti-VEGF Cetuximab Trastuzumab Kolorektal,renal, akciğer,meme Kolorektal Meme Sinyal Transdüksiyo n İnhibitörleri (Oral) İmatinib KML,GİST Bcr/abl ve diğer tirozin kinaz reseptör inhibisyonu Anti-EGFR tirozin kinaz Bulantı/kusma, retansiyonu, myelosupresyon Döküntü, diyare diyare, sıvı Anti-EGFR tirozin kinaz Döküntü, hipertansiyon, bulantı/kusma hafif Çeşitli Vitamin A toksistesi, retinoik asit sendromu, hiperlipidemi Erlotinib Gefitinib Akciğer, pankreas Akciğer Diğerleri Tiretionin (alltransretinoik asit) Akut promiyelositik lösemi Anti-EGFR Anti-HER-2/neu Hipertansiyon, proteinüri, epistaksis, tromboemboli İnfizyonel reaksiyonlar İnfizyonel reaksiyonlar, deride döküntüler RADYOTERAPİ Kanser hastalarının yarısından fazlasına, hastalıklarının seyri esnasında bir dönem radyoterapi verilir. Radyasyon tedavisi, tek başına veya kemoterapiyle kombine olarak kür sağlayıcı amaçla kullanılabilir. Cerrahinin aksine, radyoterapi ile lokorejionel tedavi organ yapı ve fonksiyonunu koruyabilir, böylece hastaya daha konforlu bir küratif yaşam sağlayabilir. Radyoterapi, ağrı gibi semptomların giderilmesi amacıyla palyatif olarak da etki gösterir (örn; kemik metatstazlarında). İyonize radyasyon serbest radikaller aracıyla, hücresel DNA’ya doğrudan veya dolaylı olarak hasar verir. Hücrelerin radyasyona en duyarlı oldukları dönem, hücre siklusunun M ve G2 fazıdır. Radyoterapinin amacı, çevre dokulara en az zararla, tümöre uygun maksimum en yüksek dozu vermektir. Planlanan toplam radyasyon dozu günlük küçük fonksiyonlarla vermek, normal ve malign hücreler arasında tamir yeteneğindeki farktan dolayı avantaj sağlar ve normal dokunun toleransını artırır. 296 Onkolojide Temel Yaklaşımlar Prof. Dr. Metin Özkan Radyasyonun biyolojik etkileri, radyasyon alan dokudaki oksijen miktarı, dokunun radyasyona duyarlılığını artırmak amacıyla kemoterapinin kullanımı gibi faktörlerle modifiye edilebilir. Radyoterapide, gelişmekte olan güncel yaklaşımlar, normal dokuyu ayırırken, tümörde özel bölgelere en yüksek dozu uygulamayı içermektedir (konformal, yoğunluk ayarlı radyoterapi-IMRT gibi). Normal dokunun radyoterapi yanıtı akut veya geç olabilir. Akut etkiler, haftalar, günler içinde oluşur ve öncelikle hızlı prolifere olan deri ve gastrointestinal mukoza gibi dokularda gözlenir. Etkinin şiddeti total doza bağlıdır ama hasar genellikle tamir edilebilir özelliktedir. Nekroz, fibroz, ve organ yetmezliği gibi geç etkiler, radyasyondan aylar yıllar sonra görülür ve fraksiyon büyüklüğüne bağlıdır. Radyoterapinin bir diğer geç komplikasyonu ikincil malignite gelişimidir. Malignite gelişimi, radyoterapi sonrası meme kanseri ve Hodgkin Hastalığında dokümante edilmiştir. ENDOKRİN TEDAVİ Meme, prostat gibi dokulardan kaynaklanan kanserler, hormonlara bağımlıdırlar ve metastatik olsalar bile hormon duyarlılıkları devam eder.Endokrin tedavi, hem hormonal hem de anti-hormonal antagonist veya kısmi agonist olarak çalışan ajanları kapsar. Meme kanserli hastaların %60’ından fazlası ya östrojen-reseptör modülatörü olan tamoksifene ya da adrenal gland veya yağ dokuda steroid oluşumunu inhibe eden aromataz inhibitörlerine (letrozol, anastrozol, exemestan) cevap verir. Benzer durum, metastatik prostat kanseri olan ve luteinize hormon agonistleri olan leuprolide veya goserelinle (bunlar kanstrasyon düzeyinde testesteronu azaltırlar) tedavi edilen hastalarda da geçerlidir. Meme ve prostat kanserli seçilmiş hastalarda, metastatik hastalık, sadece endokrin tedaviyle uzun süre kontrol altında tutulabilir. 297 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Tamoksifen ve aromataz inhibitörleri, ayrıca meme kanserinin adjuvan tedavisinde de rezeksiyon sonrası oldukça etkilidirler. DESTEK TEDAVİ Destek tedavi amaçlı yapılan müdahalelerle, kemoterapi ilaçlarının güvenliği ve tolerabilitesi artırılabilir ve hastalığın kendisinden oluşan komplikasyonlar azalabilir. Serotonin reseptör antagonistleri ve nörokinin-1 reseptör antagonistleri kemoterapiye bağlı bulantı ve kusmayı neredeyse tamamen kontrol altına alırlar.Granülosit-koloni stimülan faktör (örn.; filgrastim) myeloid progenitör hücrelerinin proliferasyonu ve farklılaşmasını uyarır ve kemoterapiye bağlı nötropeninin süresinin kısalmasında kullanılır.Palyatif tedavi, özellikle kür elde edilemeyecek durumlarda, kanser tedavisinin bir parçasıdır.Kanser tedavisinin palyatif uygulamaları, özellikle ağrı sendromları gibi sadece fiziksel yönü değil aynı zamanda psikososyal ve ruhsal yönü de içerir. Palyatif tedavilerde unutulmaması gereken, önceliğin yaşam kalitesinin artırılması olduğu ve bu amaçla kemoterapi, radyoterapi, antiemetikler, basamaklı ağrı tedavisi, psikososyal destek gibi tüm modalitelerin etkin bir şekilde kullanılması gerektiğidir. ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR Tümöre bağlı olarak ortaya çıkan ve uygun tedavisi hızla yapılamayan hastalarda hastanın ölümüne yol açan sorunlardır. Bazı hastalar tedavi ve takip edilirken bu sorunlar gelişir. Bazı hastalarda ise ilk yakınma ve bulgular bu acil soruna bağlıdır. İlk kez başvuran hastalarda hızla hastalığın tanısına ulaşılmalı ve uygun tedavi başlanmalıdır. En sık karşılaşılan acil onkolojik sorunlar Tablo 9'da gösterilmiştir. Bu sorunların tedavisinde soruna özgü tedavi ile beraber tümöre spesifik tedaviler birlikte kullanılabilirler. Tablo 9. Onkolojik Acil Sorunlar 298 Onkolojide Temel Yaklaşımlar Prof. Dr. Metin Özkan 1) Torasik Aciller – Vena Kava Superior Sendromu – Plevral Efüzyon – Perikardial Efüzyon 2) Nörolojik Aciller – Spinal Kord Basısı – KİBAS 3) Metabolik Aciller – Tümör Lizis Sendromu – Hiperkalsemi 4) Hematolojik Aciller – Febril Nötropeni – Hiperviskosite 5) Cerrahi Acil Durumlar – Obstrüksiyon – Perforasyon – Kanama PARANEOPLASTİK SENDROMLAR Tümörün lokal veya metastatik etkileri ile açıklanamayan ve tümörün sentezlediği maddeler aracılığı ile oluşturduğu uzak ve sistemik klinik durumlara paraneoplastik sendrom denilir. Genelde tümör tarafından sentezlenen hormonlar, büyüme faktörleri, sitokinler ve diğer aracı maddeler paraneoplastik sendromun oluşumundan sorumludur. Paraneoplastik sendromlar bütün sistemlerle ilgili olarak oluşabilir. Tablo 10'da paraneoplastik sendromlar özetlenmiştir. Paraneoplastik sendromlar kanser tanısı ile beraber saptanabileceği gibi tanıdan çok daha önce veya tedavi ve takip sırasında da saptanabilir. 299 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Tablo 10. Paraneoplastik Sendromlar Endokrinolojik bulgular Hematolojik bulgular Renal bulgular Ektopik Cushing sendromu Anemi Nefrotik sendrom Eritrositoz Uygunsuz ADH Nötropeni salgılanması Lökositoz Hipokalsemi Trombositoz Hiperkalsemi Trombositopeni Osteomalazi Tromboz Hipoglisemi Tromboflebit Yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC) Gastrointestinal bulgular Nörolojik bulgular Cilt bulguları Protein kaybettirici Eaton-Lambert sendromu Pigmente lezyonlar enteropati Dermatomiyozit Polimiyozit Eritem Anoreksi ve kaşeksi Polinöropati Keratoz Büllöz lezyonlar Ürtikeryal lezyonlar Diğer: Hipertrofik osteoartropati Ateş 300 YAŞLIDA ANAMNEZ ALMA VE FİZİK MUAYENE Doç. Dr. Sibel Akın, Dr. Firüzan Fırat Özer Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Dünya Sağlık Örgütü 65 yaş ve üzerini yaşlı, 85 yaş ve üzerini ise çok yaşlı olarak tanımlamıştır. Ülkemiz, yaşlanma sürecinin hızlı olduğu gelişmekte olan ülkeler arasında yer almaktadır. 1955 nüfus sayımında yaşlı nüfus oranı % 3,4 tespit edilirken, 2015 yılında bu oran %8,2’ye yükselmiştir. Nüfus projeksiyonuna göre ise yaşlı nüfus oranı 2020 yılında %10,2 olması beklenilmektedir. Yaşam süresinin uzaması ve yaşlı nüfusun giderek artması sonucunda sağlık çalışanları polikliniklerde ve servislerde daha fazla yaşlı hasta ile karşılaşmaktadır. Bu nedenle her hekimin yaşlıdan anamnez alınması ve fizik muayene yapılması ile ilgili önemli hususları bilmesinde fayda vardır. Yaşlılık artmış komorbid durumlar, görme ve işitme problemlerinin varlığı, hareketlerin yavaşlaması ve unutkanlık gibi ek faktörlerin yanında semptomların atipik başladığı ve seyrettiği çevresel faktörlere uyum sağlayabilme yeteneğinin azaldığı bir yaşam dönemidir. Yaşlı hastaların bu karmaşık ve birbiriyle etkileşen sorunları nedeniyle klasik anamnez ve fizik muayeneden farklı olarak değerlendirilmesi gerekir. Bu nedenle yaşlıyı değerlendirirken daha kapsamlı değerlendirme fırsatını sağlayan “Kapsamlı Geriatrik Değerlendirme (KGD)” yapılmalıdır. KGD, yaşlıyı “fonksiyonel”, “mental” ve “sosyoekonomik” açıdan değerlendirmemizi sağlamaktadır. Bundan sonraki kısımda KGD ile yaşlıyı değerlendirirken kullanılan testler ve ilgili geriatrik sendromlar anlatılacaktır. 301 KLİNİK TANIYA GİRİŞ 1. Fonksiyonel Değerlendirme KGD içinde yaşlı hastanın fonksiyonelliği değerlendirilirken “temel günlük yaşam aktiviteleri” (Tablo 1); banyo yapma, giyinme, tuvalete gitmek, kontinans sağlayabilmek, hareket edebilmek (yataktan kalkıp-yatabilmek), yemek yiyebilmek ile daha komplike işlerin yer aldığı “enstrümental günlük yaşam aktiviteleri”(Tablo 2); telefon kullanmak, alışveriş yapmak, yemek hazırlamak, ev işlerini yapmak, kişisel temizliğini yapmak, parasal işlerin idaresi yapabilmek, ilaçlarını almak, toplu taşıma araçları ile seyehat edebilmek incelenmelidir. Tablo 1. Günlük Yaşam Aktiviteleri Yapamıyor Yardımla Yapabiliyor Yardımsız Yapabiliyor Banyo Yapma Giyinme Tuvalete Gitme Transfer (yataktan…) Kontinans Yemek Yeme Tablo 2. Enstrümental Günlük Yaşam Aktiviteleri Yapamıyor Telefon Kullanma Alışveriş Yapma Yemek Hazırlama Ev İşleri Çamaşır İşleri Seyahat Etme İlaçlarını Alma Parasal İşleri İdare 302 Yardımla Yapabiliyor Yardımsız Yapabiliyor Yaşlıda Anamnez Alma Ve Fizik Muayene Doç. Dr. Sibel Akın, Dr. Firüzan Fırat Özer 2. Kognitif Fonksiyonların Değerlendirilmesi Kognitif değerlendirme, KGD’nin önemli noktalarından biridir. Tarama testi olarak “3 kelime ve 5 dakika sonra hatırlama testi”, “saat çizme testi” gibi testler kullanılabileceği gibi, en sık olarak “Mini Mental Durum Testi”(MMDT) kullanılır. MMDT, otuz puan üzerinden değerlendirilir ve 24 puan ya da daha düşük skorlar kognitif fonksiyon bozukluğunu destekleyebilir. Ancak, bu testin puanının düşük olması kesin demans tanısı koydurmaz iken, skorun normal olması da tanıyı dışlamaz. Bu testin sadece bir tarama testi olduğu ve kesin tanı konulması için ileri kognitif değerlendirme yapılması gerektiği bilinmelidir. Mevcut unutkanlığının yaşlının günlük yaşamını ne kadar etkilediği çok daha önemlidir. Tablo 3’de eğitimsizler için yapılan mini-mental test örneği mevcuttur. Tablo 3. Eğitimsizler İçin Standartize Mini-Mental Test I - ORYANTASYON A) Zaman B) Mekan 1. Hangi yıldayız ?…………………… 1 puan 6. Hangi ülkede yaşıyoruz ? …………..…... 1 puan 2. Hangi aydayız ?..................................... 1 puan 7. Hangi kentteyiz ?...........................................1 puan 3. Hangi gündeyiz ?................................... 1 puan 8. Bulunduğunuz semtin adı nedir ? ……… 1 puan 4. Hangi mevsimdeyiz ?.......................... 1 puan 9. Bulunduğunuz bina neresidir ?.................. 1 puan 5. Şu an sabah mı, öğle mi, akşam mı ?....1 puan 10. Kaçıncı kattayız ?..................................... 1 puan II - KAYIT HAFIZASI Hastaya üç kelime söylenir ve bitirdikten hemen sonra tekrarlaması istenir ve birazdan tekrar sorulacağı belirtilir. Her doğru isim 1 puan □Mavi ……………. …….. □Bayrak……………………… □ Elbise …………………. 303 KLİNİK TANIYA GİRİŞ III - DİKKAT ve HESAPLAMA Hastadan haftanın günlerini geriye doğru sayması istenir. Hastanın 5 günü sayması gerekir, Örneğin; PAZAR’dan önce CUMARTESİ gelir, ondan önce ne gelir. Her biri için 1 puan…………......5 puan □Cuma □Perşembe □Çarşamba □Salı □Pazartesi IV - HATIRLAMA Biraz önce söylenen 3 kelimenin neler olduğu sorulur. Her doğru yanıt………….1 + 1 + 1 puan İpucu: bir eşya, bir devlet sembolü, bir kıyafet Çoktan seçmeli: Mavi, Sandalye, Masa…………Bayram, Bayrak, Sancak,……..Ceket, Elma, Elbise V - LİSAN A) Bu gördüğünüz nesnelerin isimleri nedir?..................... □Saat…………….1puan □Kalem……….….1puan B) "Eğer ve fakat istemiyorum" cümlesinin tekrarlanması istenir……1 puan C) Şöyle söylenir: "Masada duran kağıdı sağ/sol elinizle alın, ikiye katlayın ve yere bırakın" □Kağıdı doğru tutuyor…….1 puan D) Şimdi yüzüme bakın □İkiye katlıyor……..1 puan ve yaptığımın aynısını □Yere bırakıyor……1 puan yapın (Gözlerinizi Kapayın) …………………..………..1 puan E) Evinizle ilgili bir şey söyleyin. Anlamlı cümle………………………………………………1 puan 304 Yaşlıda Anamnez Alma Ve Fizik Muayene Doç. Dr. Sibel Akın, Dr. Firüzan Fırat Özer F) Hastadan aşağıdaki şeklin aynısını çizmesi istenir. Kenar sayısı tam şekil……………………………..1 puan Tam puan 30’dur. Değerlendirme: 24-30 puan: normal 3.Duygusal Durumun Değerlendirilmesi Yaşlılarda depresyon sık ve gençlerde görülen septomlardan farklı olarak kabızlık, yaygın vücut ağrısı, halsizlik, yorgunluk ve uykusuzluk gibi klinik ile karşımıza çıkabilir. Kadın cinsiyet, yalnız yaşamak, emeklilik, sevdiklerin kaybı gibi risk faktörlerinin yanı sıra eşlik eden komorbid hastalıklar da depresyon gelişimine zemin hazırlamaktadır. Tarama amacı ile iki soru sorulur bunlar: “Geçen ay kendinizi genellikle üzgün, sıkıntılı, mutsuz ya da gelecekten ümitsiz hissettiniz mi?”, “Son bir ay içerisinde eskiden yapmaktan hoşlandığınız şeylere karşı ilginizde azalma ya da sıkılmışlık hissi var mı?” sorulardır. Bunlara verilecek cevaplara göre “Geriatrik Depresyon Ölçeği” (15 soruluk kısa ya da 30 soruluk uzun form) Türkçe geçerliliği ve güvenilirliği yapılmış tarama testi kullanılabilir. GDÖ’den 30 soru üzerinden 14 puan ve üzerinde alınan skor, yaşlıda depresyon tanısını koymamızda bize yardımcı olabilir. Tablo 4’de 30 soruluk GDÖ’nün uzun formunun bir örneği verilmiştir. 305 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Tablo 4. Geriatrik Depresyon Ölçeği 1. Genel olarak hayatınızdan memnun musunuz? Evet Hayır 2. Günlük uğraşı ve ilgilerinizin büyük bölümünü terk ettiniz mi? Evet Hayır 3. Yaşantınızın boş olduğunu düşünüyor musunuz? Evet Hayır 4. Sık sık canınız sıkılır mı? Evet Hayır 5. Gelecekten ümitli misiniz? Evet Hayır 6. Kafanızdan uzaklaştıramadığınız düşünceler nedeniyle endişeli misiniz? Evet Hayır 7. Genellikle keyfiniz yerinde midir? Evet Hayır 8. Başınıza kötü bir şey geleceğinden endişe ediyor musunuz? Evet Hayır 9. Çoğunlukla kendinizi mutlu hissediyor musunuz? Evet Hayır 10. Kendinizi sık sık çaresiz hisseder misiniz? Evet Hayır 11. Kendinizi sık sık huzursuz ve yerinde duramaz hissediyor musunuz? Evet Hayır 12. Dışarı çıkıp değişik yeni bir şeyler yapmaktansa, evde kalmayı mı tercih edersiniz? Evet Hayır 13. Sık sık gelecekten kaygı duyuyor musunuz? Evet Hayır 14. Hafıza ile ilgili sorunlarınızın çoğu kişiden daha fazla olduğunu düşünüyor musunuz? Evet Hayır 15. Şu an hayatta olmanın harika bir şey olduğunu düşünüyor musunuz? Evet Hayır 16. Kendinizi sık sık hüzünlü ve kederli hissediyor musunuz? Evet 306 Hayır Yaşlıda Anamnez Alma Ve Fizik Muayene Doç. Dr. Sibel Akın, Dr. Firüzan Fırat Özer 17. Kendinizi değersiz hissediyor musunuz? Evet Hayır 18. Geçmiş üzerine çok mu kaygılanıyorsunuz? Evet Hayır 19. Hayatı heyecan verici buluyor musunuz? Evet Hayır 20. Yeni bir şeylere kalkışmak size güç geliyor mu? Evet Hayır 21. Kendinizi enerji dolu hissediyor musunuz? Evet Hayır 22. Durumunuzu çözümsüz görüyor musunuz? Evet Hayır 23. Çoğu kişinin sizden daha iyi durumda olduklarını düşünüyor musunuz? Evet Hayır 24. Küçük şeyler sizi kolaylıkla küstürüyor mu? Evet Hayır 25. Sık sık ağlama hissi duyuyor musunuz Evet Hayır 26. Dikkatinizi toplamakta güçlük çekiyor musunuz? Evet Hayır 27. Sabahları uyanmaktan zevk alıyor musunuz? Evet Hayır 28. İnsanlarla birlikte olmaktan kaçınır mısınız? Evet Hayır 29. Karar vermekte güçlük çekiyor musunuz? Evet Hayır 30. Zihniniz eskiden olduğu kadar berrak mıdır? Evet Hayır 307 KLİNİK TANIYA GİRİŞ 4. İnkontinans İnkontinans, yaşlanmanın doğal bir sonucu gibi düşünülen ve sorulmadığında söylenmeyen önemli bir geriatrik sendromdur. Miktarı ne olursa olsun her türlü idrar kaçırma inkontinans olarak kabul edilmelidir. Yaşlanma ile birlikte üriner sistemde ortaya çıkan üretral basınç ve mesane kapasitesinde azalma, yetersiz boşalma ve artmış rezidü idrar, detrusor instabilitesi, kadınlarda azalmış östrojenin etkisi ve erkeklerde prostat boyutunun artması gibi fizyolojik değişikliklerin sonucunda idrar inkontinansı gelişmesi kolaylaşır. Bu nedenle tüm yaşlılarda üriner inkontinans taraması yapılmalıdır. Basit bir tarama testi olarak “Son bir yılda idrar kaçırdınız mı?” ve “En az beş farklı durumda idrarınızı kaçırdınız mı?” soruları sorulmalıdır. İnkontinans varlığında geçici inkontinans nedenleri, doğrudan üriner inkontinansa ya da mevcut üriner inkontinansın şiddetlenmesine neden olduklarından tanı koymadan ve tedavi planlamadan önce gözden geçirilmesinde fayda vardır. En sık görülen geçici inkontinans nedenlerini İngilizce kelimelerin baş harflerinin oluşturduğu DIAPPERS akrostişi kullanılarak kolay hatırlanması sağlanabilir. Geçici inkontinans nedenleri Tablo 5’de verilmiştir Geçici inkontinans nedenleri dışlandıktan sonra yetişememe (urge), stres, taşma ya da mikst inkontinans tiplendirmeleri yapılmalıdır. 308 Yaşlıda Anamnez Alma Ve Fizik Muayene Doç. Dr. Sibel Akın, Dr. Firüzan Fırat Özer Tablo 5. Geçici inkontinans nedenleri Delirium (akut konfüzyonel bozulma-deliryum) Infection (idrar yolu enfeksiyonu) Atrophic vaginitis (atrofik vajinit-üretrit) Pharmaceutical (ilaçlar) Psychological (psikolojik nedenler) Excess fluids (fazla sıvı alımı) Restricted mobility (hareket kısıtlılığı) Stool impaction (gaita tıkacı) 5. Beslenme Yaşlanma ile birlikte ortaya çıkan tat ve doku duyusunda azalma, diş kaybı, çabuk doyma, uzun süre doygunluk hissedilmesi gibi bir çok fizyolojik değişikliklerin iştah azalması ve yemeğe karşı ilginin azalmasına yol açar. Eş kaybı, yalnız yaşamak, hareket kısıtlılığı nedeni ile alış-veriş yapamamak, yemek hazırlayamamak gibi sosyal faktörler ve ekonomik faktörlerinde etkisi ile yaşlıda beslenme bozukluğuna yol açmaktadır. Bu önemli geriatrik sendromun gözden kaçmaması için her vizitte kilo ölçülmelidir. Son altı ay içerisinde istemsiz olarak vücut ağırlığının %10’undan fazlasının kaybedilmesi durumunda “Mini Nütrisyonel Değerlendirme Testi” yapılmalıdır. Mini Nutrisyonel Değerlendirme testi tarama ve değerlendirme kısmından oluşan yaşlılar için oldukça yaygın olarak kullanılan antropometrik ölçümler ve diyet içeriğinin değerlendirildiği ve hastanın kendi beyanlarından yola çıkarak oluşturulmuş bir tarama testidir. Tablo 6 ‘da mini nütrisyonel değerlendirilme testinin tarama kısmı gösterilmektedir. Tablo 7’de mini nütrisyonel değerlendirilme testinin değerlendirme kısmı yer almaktadır. 309 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Tablo 6. Mini Nütrisyonel Değerlendirme (MNA) 1. Kısım Mini Nütrisyonel Değerlendirme (MNA) 1. Kısım 1. Son üç ayda iştahsızlığa, sindirim 4. Son 3 ayda psikolojik stres ya da akut sorunlarına, çiğneme ya da yutma zorluklarına hastalıktan şikayetçi oldunuz mu? bağlı olarak besin alımında bir azalma oldu mu? 0 = Evet 0 = Ciddi iştah kaybı 2 = Hayır 1 = Orta düzeyde iştah kaybı 2 = İştah kaybı yok 2. Son üç ay içindeki kilo kaybı durumu 5. Nöro-psikolojik problemler: 0 = 3 kg dan fazla kilo kaybı 0 = Ciddi bunama ve depresyon 1 = Bilinmiyor 1 = Hafif düzeyde bunama 2 = 1 ve 3 kg arasında kilo kaybı 2 = Hiçbir psikolojik problem yok 3 = Kilo kaybı yok 3. Mobilite 6. Beden Kitle indeksi (BKİ) (kg/m²) 0 = Yatak ya da sandalyeye bağımlı 0= 1 = Yataktan, sandalyeden kalkabiliyor 1 = ≥19 kg/m² BKİ <21 kg/m² ama dışarıya çıkamıyor 2 = Dışarı çıkabiliyor BKİ <19 kg/m² 2 = ≥21 kg/m² BKİ <23 kg/m² 3= BKİ ≥23 kg/m² İzlem Değerlendirmesi Tarama puanı (en çok 14) 12 puan ve üstü: Normal, teste devam etmeye gerek yok. 11 puan ve altı: Malnütrisyon olabilir, testin devamını tamamlayın 310 Yaşlıda Anamnez Alma Ve Fizik Muayene Doç. Dr. Sibel Akın, Dr. Firüzan Fırat Özer Tablo 7. Mini Nütrisyonel Değerlendirme (MNA) 2. Kısım Mini Nütrisyonel Değerlendirme (MNA) 2. Kısım 7. Birisine bağımlı olmadan yaşıyor 12. Her gün iki ya da daha fazla porsiyon (hastanede ya da hemşire olan bir evde değil) meyve ya da sebze tüketiyor mu? 0 = Hayır 0 = Hayır 1 = Evet 1 = Evet 8. Günde 3 adetten fazla reçeteli ilaç alıyor 0 = Evet 1 = Hayır 13. Günde kaç bardak içecek(su, çay, kahve, süt, meyve suyu vb.) içiyor? 0.0 = 3 bardaktan az 0.5 = 3-5 bardak 1.0 = 5 bardaktan fazla 9. Deride hassaslık ya da ülser var mı ? 14. Yemek yeme şekli nasıl ? 0 = Evet 0 = Yardımcı olmadan yemek yiyemez 1 = Hayır 1 = Kendi kendine yiyebiliyor ama zorlanıyor 2 = Sorunsuz bir biçimde kendi kendine yiyor 10. Günde kaç öğün tüketiyor? 15. Beslenme durumu ile ilgili şahsi düşüncesi 0 = Kendisini iyi beslenmemiş olarak görüyor 0 = 1 öğün 1 = Kararsız 1 = 2 öğün 2 = Kendisini hiçbir beslenme sorunu olmayan 2 = 3 öğün bir kişi olarak görüyor. 311 KLİNİK TANIYA GİRİŞ 16. Aynı yaştaki kişilerle karşılaştırıldığında, 11. Protein alımı A) Günde en az 1 porsiyon süt ve süt ürünü hasta sağlık durumunu nasıl değerlendiriyor. tüketiyor mu? 0.0 = İyi değil 0.5 = Bilmiyor B) Haftada 2 porsiyon veya daha fazla kuru 1.0 = İyi 2.0 = Çok iyi baklagil veya yumurta tüketiyor mu? 17. Üst Orta Kol 0.0 = 21'den az C) Her gün et-balık veya tavuk tüketiyor mu? Çevresi (cm) 0.0 = 0-1 evet 0.5 = 21-22 0.5 = 2 evet 1.0 = 22 ya da daha fazla 1.0 = 3 evet Toplam Skor: □ >23.5 Normal (En çok: 30) ………… □ 17 - 23.5 Malnutrisyon riski 18. Baldır Çevresi (cm) 0= 31'den az 1= 31 ya da daha fazla □ <17 Malnutrisyon 6. Polifarmasi Yaşlı hastalarda kronik hastalık sayısının fazla olması nedeni ile çok ilaç almak zorunda olduklarından hata yapma oranları oldukça yüksektir. Yaşlılıkla ortaya çıkan bir takım fizyolojik değişikliklerde yaşlılarda ilaç yan etkilerinin daha sık görülmesine neden olmaktadır. Yaşlanma ile birlikte mevcut kas kitlesinin azalması ve yağ kitlesinin artmış olması, karaciğer kan akımının ve ağırlığının azalması, sitokrom P-450 enzim sistemindeki değişiklikler ile böbrek kan akımının, glomerüler filtrasyon hızının ve tübuler fonksiyonların azalması gibi fizyolojik değişiklik kullanılan ilaçların absorbsiyon, dağılım, metabolizma, atılımını etkilemekte ve toksisiste gelişimine neden olmaktadır. Bu nedenle yaşlının kullandığı reçeteli ve reçetesiz tüm ilaçları gözden geçirilmelidir ve kontrole gelirken kullanmakta olduğu ilaç kutularını veya etiketlerini getirmesi konusunda bilgi verilmelidir. 312 Yaşlıda Anamnez Alma Ve Fizik Muayene Doç. Dr. Sibel Akın, Dr. Firüzan Fırat Özer 7. Düşme Yaşlanma ile birlikte kas gücünün azalması, denge problemleri, reaksiyon süresinin uzaması ve reflekslerin yavaşlaması gibi fizyolojik değişikliklerin yanında çoklu ilaç kullanımı, bilişsel bozukluk, görme bozuklukları, postural hipotansiyon ve çevresel tehlikeler gibi hazırlayıcı faktörün varlığı sonucunda düşme problemleri ile sıkça karşılaşılmaktadır. Düşmeler yaşlıda özgüvenin azalmasına ve günlük yaşam aktivitelerinde kısıtlanmalara, sosyal izolasyona neden olmaktadır. Son 1 yıl içinde düştükleri tespit edilen yaşlılara yürüyüş ve denge testleri uygulanmalıdır. “Kalk ve yürü testi” yapılırken; hasta kollarını kullanmadan oturduğu yerden kalkar, 3 metre yürür, döner, tekrar oturur. Zaman tutularak “Zamanlı kalk ve yürü testi” uygulanır ve 15 saniye ve daha uzun süren uygulamalar günlük yaşam aktivitelerinde bozukluk ve düşmeler ile uyumlu bulunmuştur. 8. Uyku Yaşlanma ile birlikte uyku yapısında değişiklikler olur. Yaşlıların uykuya dalma süresi uzar, gece boyunca uyanmaların sayısı ve süresi artar, uyku hafif ve yüzeyeldir, toplam uyku süresi ise kısalmıştır. Uyku kalitesi azalmış olması yaşlının yaşam kalitesi bozulmasına neden olmaktadır. Günlük işlevlerde bozulma, yorgunluk ortaya çıkar ve yaşlının dikkat ve anlama-kavrama yeteneklerini olumsuz yönde etkilenir. Uykusuzluk yakınmalarının altında yaşlılarda kronik hastalıklar ve depresyon, anksiyete gibi psikiyatrik hastalıkların varlığı ve kullanılan ilaçlar (kalsiyum kanal blokörleri, bronkodilatörler, kortikosteroidler, dekonjenstanlar v.s.) yer alabilir. Uykusuzluk (insomnia) dışında uyku apne sendromu, periyodik bacak hareketleri ve huzursuz bacak sendromu, REM uykusu davranış bozukluğu yaşlılıkta sıkça görülen uyku bozukluklarındandır. Öykü ve fizik muayene bulguları sonucunda uykusuzluğun etiyolojisine ilişkin bir açıklık getirilemediğinde polisomnografik değerlendirme yapılabilir. 313 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Fizik Muayene Yaşlıda fizik muayene gençlerden farklı değildir. Burada yaşlılarda biraz daha dikkat edilmesi gereken noktalara değinilecektir. Yaşlılarda enfeksiyonlara karşı ateş cevabı IL-1 azalması ya da hipotalamik reseptörlerde yanıtsızlık nedeni ile olmayabilir hatta yaşlıda enfeksiyon hipotermi ile karşımıza çıkabilir. Yaşlıda kan basıncı her iki koldan ölçülmelidir ve kan basıncındaki postüral değişiklikler tespit etmek için yaşlının tansiyonu supin pozisyonda ölçüldükten sonra ayakları sarkıtılmış oturuş pozisyonunda 3 dk bekletildikten sonra tekrar ölçülmelidir. Ortostatik hipotansiyon tanısı koyabilmek için yatarken ve otururken sistolik kan basıncının en az 20 mmHg, diyastolik kan basıncının en az 10 mmHg kadar düştüğü tespit edilmelidir. Postural hipotansiyon, volüm kaybı, ilaç yan etkisi gibi nedenlerden kaynaklanabilir ve düşmelere yol açabilir. Bazen sertleşmiş brakial arterlerde yanlışlıkla hipertansiyon olarak algılanabilir ayırt etmek için Ossler manevrası yapılmalıdır. Bunun için tansiyon aleti ile basınç birinci Korotkoff sesinin duyulduğu basınçtan daha fazla noktaya getirilir. Halen nabız alınıyorsa bu sertleşmiş arterleri gösterir. Boy ve kilo kayıt edilmeli ve her vizitte yeniden değerlendirilmelidir. Kilo kaybı beslenme bozukluğunu malignite, tiroid fonksiyon bozukluğu, depresyon veya ihmali düşündürebilir. Ayrıca ağırlık takibi konjestif kalp yetersizliği ile diürezi izlemede de yararlıdır. Göz muayenesinde kırk yaşından sonra genellikle korneanın alt yarısından başlayan ve korneayı çevreleyen beyazımsı bir halka oluşur. Arkus senilis olarak kabul edilen bu halkanın ileri yaşta görülmesi doğaldır. İrisin arkasında vitreusun önünde yer alan lensin (göz merceği) saydamlığını kaybetmesine katarakt denir. Yaşlılarda da 314 Yaşlıda Anamnez Alma Ve Fizik Muayene Doç. Dr. Sibel Akın, Dr. Firüzan Fırat Özer görülme sıklığı artar, bazen çıplak gözle pupilla gerisinde gri-beyaz bir opasite şeklinde görülebilir. Miksödemde; deri altı dokusu kalınlaşır, mukopolisakkarid yapısındaki bir maddenin birikmesi sonucunda yüzü tümüyle şiş olarak gösterir. Deri kuru ve kalındır, göz kapakları şiştir, bu görünüm böbrek hastalıklarında göz kapaklarında deri altı ödemi sonucu ortaya çıkan bifissürü andırır ve karışabilir. Deri kuru ve kalın, saçlar ve kaşlar seyrelmiş, renk soluk, görünüm apatiktir. Parkinsonlu hastalarda yüz, sanki bir maskeymiş gibi donuk ve ifadesizdir, mimikler kaybolmuştur. Hastanın başında ve ellerinde tremor vardır ve yürüme güçlüğü bulunabilir. Yüz ifadesi donuk, sarkık bir yüz, omuzlar çökmüş adeta kamburu çıkmış bir halde oturur. Konuşma yavaşlamış, enerjisi tükenmiştir. Yaşlanmayla birlikte deride birtakım değişiklikler meydana gelir. Dermal-epidermal bileşke incelir ve kolayca ayrılıp abrazyon ve büller oluşabilmektedir. Subkütan yağ dokusundaki azalma sonucu kemik ile deri arasındaki tabakanın azalmış olması basıncın etkisiyle yara açılmasını kolaylaştırır ve dermisteki vasküler yapının bozulması ve kollajen sentezindeki azalma ile birlikte yara iyileşmesi gecikir. Tüm bu kolaylaştırıcı faktörler göz önünde bulundurulmalı ve bası yarası gelişimi açısından dikkatli olunmalıdır. Fizik muayene sırasında bası yarası açılabilecek noktalar kontrol edilmeli ve bu kontroller periyodik olarak yapılmalıdır. Karotis arterlerin oskültasyonu yapılmalıdır. Üfürüm tespit edilmesi karotis arter stenozunun tanısında değerli bir fizik muayene bulgusudur. Boyun muayenesinde normal boyun hareketleri incelenmelidir. Boyun hareketleri ile oluşan vertigo, vertebrobaziler yetersizliği destekleyebilir. Oskültasyon sırasında karotis sinüse bası yapılmasından kaçınılmalıdır. Özellikle karotis sinüsü duyarlılığı olan kişilerde refleks kan basıncı ve kalp hızı düşmesi olabilir. Aort ve renal arterlerin 315 KLİNİK TANIYA GİRİŞ oskültasyonu yapılmalıdır. Abdominal aorta, ublikus ile ksifoid arasında orta hatta oskülte edilir. Renal arter stenozunu değerlendirmek için göbeğin her iki yanında arkus kostarumlar hizasında tranvers bir trasede renal arterleri dinlemek değerli bir muayene bulgusudur. Yaşlanma ile meme kanseri görülme sıklığı artar, bu nedenle yıllık meme muayenesi yapılmasına özen gösterilmelidir. Palpe edilebilen mesane üriner retansiyon göstergesi olabilir. İnguinal kanal ve femoral bölgeler herni yönünden incelenmelidir. Yaşlılarda yıllık rektal muayene ile rektal kitle, değerlendirilir. 316 fekal tıkaç ve erkek hastalarda prostat nodülleri yönünden ROMATİZMAL SEMPTOMLARI OLAN HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ VE EKSTREMİTE MUAYENESİ Doç. Dr. Soner Şenel, Uzm. Dr. Kevser Gök Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi ANAMNEZ; Romatizmal hastalıklar, özellikle kas iskelet sistemini tutmakla birlikte vücudumuzdaki diğer sistemler de zaman zaman etkilenebilmektedir. Bu yönüyle multisistemik hastalıklar grubunda bulunmaktadır. Romatizmal hastalıklarda doğru tanıya ulaşmada en etkili yol; iyi anamnez almak ve çok dikkatli sistemik fizik muayene yapmaktır. Laboratuvar çalışmaları ve radyolojik tetkikler genelde tanıya yardımcıdır. Erken ve doğru tanı diğer hastalıklarda olduğu gibi romatizmal hastalıklarda da çok önemlidir. Anamnez ve fizik muayene erken tanı koymakta en önemli araçlardır. Tanıdaki gecikmelerin hastada kalıcı hasarlara neden olabileceği bilinmelidir. Bu anamnez ve muayenenin önemini daha da arttırmaktadır. Hastadan anamnez alırken hastayı hekime getiren ana şikayetler tespit edilmelidir. Romatizmal hastalıklarda hikaye önemli olduğu icin dikkatli bir şekilde hastayı doğru yönlendirerek, gerekli bilgilere ulaşılmalıdır. Romatolojik hastalıklarda anamnez alırken şikayetlerin başlama şekli, süresi ve nasıl seyrettiğinin tespiti yanında, şikayetler arasındaki ilişkiyi de anlamak gerekir. Semptomların kronolojik başlaması sıralanarak hangi eklemlerin etkilendiği, ağrı ve şişlik olup olmadığı, arttıran faktörlerin neler olduğu (hareket, istirahat gibi), eklem tutulumunun nasıl olduğu (simetrik, asimetrik, mono, oligo veya poliartiküler mi?), semptomların oluş 317 KLİNİK TANIYA GİRİŞ şekli (epizodik, artan şekilde yavaş başlangıçlı veya ani başlangıçlı mı?) sorgulanmalıdır. Geçirilmiş enfeksiyon, diyet, ilaçlar, aşırı zorlayıcı aktivite veya travma gibi semptomları başlatıcı nedenler varsa belirtilmelidir. Daha önce verilmiş tedavi şekilleri ve bunlara yanıtları da kaydedilmelidir. Anamnez alırken hastanın yaşı, yaşadığı yer, memleketi, mesleği kaydedilmelidir. Ayrıca özgeçmiş ve soygeçmişi hakkında bilgi sahibi olunmalıdır. Çünkü bazı romatizmal hastalıklar özellikle belirli yaşta ve cinsiyette daha yüksek oranda görülür. Örneğin polimiyaljia romatika ve dev hücreli arterit genelde yaşlılarda görülürken, SLE gibi bağ doku hastalıkları daha çok genç bayanlarda görülür. Memleket ise FMF gibi hastalıklarda tanıda yardımcı olabilir. Özgeçmişte travma, geçirilmiş operasyonlar veya mevcut bir hastalığının olup olmadığı sorulmalıdır. Örneğin inflamatuar tarzda bel ve kalça ağrısı olan bir hastada inflamatuvar barsak hastalığı varsa akla seronegatif spondiloartropatiler, psöriazisi varsa psöriatik artrit gelmelidir. Hipotiroidizm ve diyabet gibi endokrinopatilerde karpal tünel sendromu, miyalji veya nöropati olabilir. Kronik viral hepatitlerde artralji ve artritler görülebilir. Özellikle geçirilmiş barsak ve genitoüriner sistem enfeksiyonlarında olmak üzere geçirilmiş enfeksiyonlarda da reaktif artritler oluşabilir. Ailede herhangi bir romatizmal hastalık varlığı, hastada görülme riskini arttıracağından dolayı sorgulanmalıdır. Hastanın halen kullanmakta olduğu ilaçlar da kaydedilmelidir. Çünkü ilaçlar belirli hastalıklara neden olabilmektedir. Örneğin; hidralazin ve prokainamid gibi bazı ilaçlar lupus benzeri sendrom, beta blokörler Raynaud fenomeni, statinler miyozit, propiltiourasil vaskülitle ilişkili olabilmektedir. Ayrıca steroid kullanan veya immunsupresif tedavi alan hastalarda akut faz reaktanları yüksek olmayabilir. Romatolojik hastalıklar sadece eklemleri değil sistemik tutulum yapabildiğinden dolayı; sistemik fizik muayene öncesinde, hastaya tam bir sistemik sorgulama 318 Romatizmal Semptomları Olan Hastanın Değerlendirilmesi ve Ekstremite Muayenesi Doç. Dr. Soner Şenel, Uzm. Dr. Kevser Gök yapılmalıdır. Hastaya ateş, halsizlik, kilo kaybı, gece terlemesi gibi konstitusyonel semptomlar, romatolojik ve genel sistem sorgulamaları yapılmalıdır. Cilt semptomları (fotosensitivite, malar rash, alopesi, raynaud fenomeni, livedo retikülaris, dijital ülserler, psöriazis, vaskülitik cilt döküntüsü, nodüller, eritema nodozum, genital ülser, oral aft) göz semptomları (konjuktivit, üveit, kuru göz, görme kaybı), diğer baş ve boyun semptomları (ağız kuruluğu, çenede kladikasyo, baş ağrısı, baş dönmesi, burunda tıkanıklık, koku, epistaksis, geniz akıntısı, boğaz ağrısı, ağız açıklığında azalma, kulaklarda akıntı-kaşıntı-işitme kaybı) kardiyopulmoner sistem semptomları (nefes darlığı, öksürük, balgam, hemoptizi, ortopne), gastrointestinal semptomlar (iştahsızlık, yutma güçlüğü, sarılık, reflü, dispepsi, karın ağrısı, kabızlık, ishal, bulantı-kusma, hematemez, hematokezya, melena, hemoroid), genitoüriner semptomlar (disüri, poliüri, pollakiüri, noktüri, hematüri, inkontinans, ürolitiazis, ürogenital akıntı, menapoz, gebelik sayısı, spontan abortus, ölü doğum), nöropsikiyatrik semptomlar (serebrovasküler hastalık öyküsü, kuvvet kaybı, epilepsi, senkop hikayesi, nöropatiler, anksiyete, depresyon) ve hematolojik sorgulama (lökopeni, lenfopeni, anemi, trombositopeni, transfüzyon öyküsü) gibi sistematik sorgulamalar yapılmalıdır. Romatizmal Hastalıklarda Sık Görülebilen Semptom ve Bulgular Romatizmal hastalığı olanların çoğunda eklem ağrısı, şişliği, kızarıklık, ısı artışı, sabah tutukluğu, hareket kısıtlılığı gibi semptomlar vardır. Ağrı: Artritli hastalardaki en önemli semptom ağrıdır. Bu ağrının nedeninin inflamatuar mı dejeneratif mı olduğu ayırt etmek önemlidir. İnflamatuar artritlerde ağrı istirahatle artar ve gece ağrısı olurken; non-inflamatuvar dejeneratif artritlerde 319 KLİNİK TANIYA GİRİŞ (osteoartritte) ağrı hareketle başlar, istirahatle genellikle geçer. Akut başlayan tek eklem ağrılarında öncelikle septik artrit, travmatik artritler ve gut artriti düşünülmelidir. Romatizmal hastalıklarda genellikle kronik bir ağrı mevcuttur. Ancak romatizmal hastalıklarda başlangıçta akut ağrılar olabileceği unutulmamalıdır. Dejeneratif (non-inflamatuar) artritlerde de eklem yapısının bozulmasına bağlı kronik ağrı görülmektedir. Tutulan eklemlerin hangileri olduğu ve nasıl tutulduğu önemlidir. Örneğin el ve ayakların küçük eklemlerinin (özellikle metakarpofalangial, proksimal interfalangial, elbilek eklemleri) simetrik poliartriti RA için karakteristiktir. Alt ekstremitelerin büyük eklemlerinin asimetrik tutulumu seronegatif spondiloartropatiler, FMF ve Behçet hastalığı için tipiktir. Gezici poliartrit; akut romatizmal ateş ve gonokokkal artritte görülür. Monoartriküler tarzda artrit ise; osteoartrit, septik artrit, gut artriti ve travmaya sekonder artritte görülebilir. Akut olarak başlayan ayak başparmağının metatarsofalangial ekleminin artriti, gut artriti için oldukça karakteristiktir, podagra olarak da bilinmektedir (Resim 1). Hareketle artan ve belden bacağa doğru yayılan ağrı; genellikle lomber disk hernisine bağlı kök basısını akla getirmelidir. Eklem şişliği, kızarıklık ve ısı artışı: Dejeneratif artritlerde şişlik efüzyona bağlıdır. İnflamatuar eklem şişliğinde ise genellikle efüzyonla birlikte sinovyal proliferasyon ve kalınlaşmada olmaktadır. Ayrıca inflamatuar artriti olanlarda eklem bölgesi cildinde kızarıklık ve ısı artışı da sık olarak görülebilir. Sabah tutukluğu: İnflamatuar romatizmal hastalıklarda önemli semptomlardandır. Sabah tutukluğunun süresi; inflamatuvar hastalıklarda genellikle 1 saati aşarken, dejeneratif (non-inflamatuvar) hastalıklarda ise genellikle 30 dk’dan az sürmektedir. Eklem krepitasyonu: Dejeneratif eklem hastalıklarında ve inflamatuvar arttritlerde sekonder osteoartrite bağlı olarak tesbit edilebilen bir bulgudur. 320 Romatizmal Semptomları Olan Hastanın Değerlendirilmesi ve Ekstremite Muayenesi Doç. Dr. Soner Şenel, Uzm. Dr. Kevser Gök FİZİK MUAYENE Anamnez aldıktan, romatolojik ve sistematik sorgulamayı yaptıktan sonra hastanın muayenesine geçmeliyiz. Romatolojik hastalıklarda fizik muayene sistemik olmalıdır. Muayeneye ateş, nabız, tansiyon, solunum sayısı gibi vital bulguların ölçümü ile başlanmalıdır. Ardından sistemlerin muayeneleri yapılmalıdır. Diğer sistem muayeneleri önceki bölümlerde ayrıntılı anlatıldığı için, burada daha çok ekstremite muayenesi üzerinde durulacaktır. Ekstremite muayenesi yapılırken hastanın değerlendirilecek olan bölgesi tam olarak açıkta bırakılmalıdır. Muayene temel olarak inspeksiyon, palpasyon, eklem hareket açıklığı, kas gücü değerlendirilmesi ve özel testlere dayanır. Oskültasyondan vasküler hastalıklarda yararlanılabilir. Ekstremite muayenesi yaparken her iki alt ve üst ekstremitelerin simetrik olarak kıyaslanarak değerlendirilmesi önemlidir. Fizik muayenede inspeksiyon; hastanın görüldüğü andan itibaren postürünün ve yürüyüş şeklinin değerlendirilmesi ile başlamaktadır. Yürüyüş şekli tanı için faydalıdır. Örneğin Antraljik yürüyüşte; hasta ağrılı ekstremite üzerine daha kısa süre basmaktadır. Bu yürüyüşün özelliği ağrıyı azaltmaktır. Ataksik yürüyüş; dismetri, dissinerji ve denge bozukluğu ile karakterize, bacaklarda kuvvet kaybı olmaksızın hastanın dengesiz yürümesine denir. Hasta ayakta duruken düşememek için ayaklarını yanlara doğru açar. Bükük diz yürüyüşü; Basma fazında aşırı diz fleksiyonu vardır. Hamstring spastisitesi, kalça fleksör spastisitesi veya quadriceps güçsüzlüğü nedeniyle oluşabilir. 321 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Kısa bacak yürüyüşünde; bir bacağın kısalığında kısalık 3 cm’den az ise o tarafın pelvisi aşağı doğru iner. 3 cm’den biraz daha fazla ise hasta ayağı ucuna basarak yürür. Kısalık çok daha fazla ise hasta yürürken sağlam dizini bükerek yürür. Makaslama yürüyüşünde; her iki kalçada adduksiyon kontraktürü veya spastisitesi olduğu durumlarda her iki bacak yanlara yeterli açılamaz ve hasta bacaklarını birbirine çaprazlayarak yürür. Oraklama yürüyüşü; Spastik hemiplejide görülebilen bir yürüme şeklidir. Hemiplejik tarafta kalça ve dizde ekstansiyon ve ayak bileği ve parmaklarda fleksiyonda durur. Kalça fleksiyon ve ayak dorsifleksiyonu yapılamaz. Salınım fazında hemiplejik taraf ancak pelvisi yükseltip kalçadan bacağı dıştan oraklayarak yerden kesilebilir. Ördekvari yürüyüş; hasta iki tarafa salınım yaparak yürür. İki taraflı gluteus medius felcinde, kalça çıkığı veya koksa varada görülür. Stepaj yürüyüşü; L5- S1 spinal sinirlerinde patoloji veya fibular sinir lezyonunda görülür. Ayak bilek ve ayak parmak dorsifleksiyon yapamaz. Hasta zemine düşük olan ayakucu ile temas eder, ayak ucunu kurtarmak için dizine aşırı fleksiyon yaptırarak yürür. Duruş pozisyonları da tanıda önemlidir. Postürde hastanın fizyolojik lordoz ve kifozunun korunup korunmadığı, kifozda artış, lordoza düzleşme veya artış ve skolyoz varlığına dikkat edilmelidir. Gövdenin bir tarafa eğilmesi ve omuz yüksekliklerinin eşit olmaması skolyozda görülebilir. Ayrıca inspeksiyonla; atrofi, renk değişiklikleri ve deformiteler olup olmadığı bakılmalıdır. İnspeksiyon dikkatle yapıldıktan sonra palpasyona geçilmelidir. Palpasyonla; periferik nabızlar, cildin 322 Romatizmal Semptomları Olan Hastanın Değerlendirilmesi ve Ekstremite Muayenesi Doç. Dr. Soner Şenel, Uzm. Dr. Kevser Gök yapısında herhangi bir sertlik varlığı, cildin kuru veya nemli oluşu, ısı artışı, hassasiyet, krepitasyon, yumuşak doku şişlikleri, deri altı nodülleri, lenfadenopati varlığını değerlendirilir. Ekstremite muayenesi yapılırken, eklemin fonksiyonlara bakmak için yapılan eklem hareket açıklığı değerlendirmesinde önce hastanın aktif olarak, ardından pasif olarak doktor tarafından eklem hareket açıklığına bakmak gerekmektedir. Muayenede üst ve alt ekstremite kas gücüne de bakılıp altta bir kas gücü kaybı, kas atrofisi var mı bakılmalıdır. Kas muayenelerinde manuel kas testi değerlendirmesinde MRC (Medical Research Council) skalasına göre kas kuvveti derecelendirilir (Tablo 1) Tablo 1: Kas Kuvvetinin değerlendirilmesi (MRC ölçeğine göre); Derece 0 Kasta hiçbir şekilde hareket yok ve palpasyon ile hiçbir kontraksiyon yoksa 1 Palpasyon ile kasta kontraksiyon hissedilmesi ancak eklemde hiçbir hareket olmaması 2 Yer çekimine karşı hareket yapılamaması, yerçekimi ortadan kaldırıldığında hareketin olması 3 Yer çekimine karşı hareketin olması 4 Hem yer çekimine hem de orta derecede dirence karşı eklem hareket açıklığının tamamlanması 5 Maksimum dirence karşı eklem hareket açıklığını tamamlaması İnflamasyonun kardinal belirtileri olan şişlik (tumor), eritem (rubor), sıcaklık (calor), hassasiyet (dolor), fonksiyon kaybı muayene sırasında değerlendirilmelidir. Artritte; eklem ağrısı (artralji) ile beraber şişlik, ısı artışı ve hassasiyette görülmektedir. Artritlerde ısı artışı ve şişlik ön planda tesbit edilirken; omuz, kalça gibi derin eklemlerin artritinde ısı artışı ve şişlik çoğunlukla tesbit edilmeden, ağrı ve hareket kısıtlılığı olmaktadır. 323 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Muayene sonrasında artralji veya artrit bulunan eklemler, deformitesi olan eklemler kayıt edilmeli; hareket açıklığında kısıtlanma varsa kısıtlılık kaydedilmelidir. Yansıyan ağrılar da (boyundan omuza, belden bacağa, kalçadan dize yayılan ağrılar) göz önünde bulundurulmalıdır. Ekstremite muayenesinin sistematik olarak distalden proksimale veya proksimalden distale doğru yapılmalıdır, genellikle distalden proksimale göre yapılır. Yani muayene üst ekstremitede el parmaklarından başlayıp omuza doğru, alt ekstremitede ayak parmaklarından başlayıp kalçaya doğru yapılır. Distalden proksimale doğru yapılan muayenede ilk olarak tırnaklardan başlanmaktadır. Birçok sistemik hastalık da tırnaklarda patolojilere yok açabilir. Koilonişi: Kaşık tırnak, demir eksikliği anemisinde Lökonişi: Tırnak üzerinde beyazlaşma, siroz, hipoalbüminemi, psöriazisde Onikogrifozis: Tırnağın aşırı kalınlaşması ve uzama hızının azalması ya da durması, renginin koyulaşması, psöriazisde ve diğer epidermal displazilerin bulunduğu hastalarda Onikolizis: Tırnağın yatağından ayrılması, travma, irritanlar ve allerjik maddelere bağlı olarak, ayrıca tümörler, mantar hastalıkları, psöriazis yada liken gibi hastalıklarda Onikomikozis: Tırnağın fungal enfeksiyonu Paronişi; dolama, tırnak çevresindeki deri katlantısının iltihaplanması 324 Romatizmal Semptomları Olan Hastanın Değerlendirilmesi ve Ekstremite Muayenesi Doç. Dr. Soner Şenel, Uzm. Dr. Kevser Gök Pitting; tırnaklarda minik çukurcukların görülmesi, normal kişilerde de olabilir, psöriazisde Periungual eritem: Tırnak yataklarının etrafında izlenen periungual eritem dermatomiyozitte, sistemik lupus eritamatozus ve diğer bağ doku hastalıklarında görülebilir. Splinter hemoraji: Tırnak yatağında hemoraji, infektif endokarditin karakteristik bulgusudur. Çomak Parmak (clubbing): Tırnak ile tırnağın başladığı kısımdaki deri arasındaki açının artması haline çomak parmak denilir. Başta solunum sistemi hastalıkları, kardiyovasküler sistem hastalıkları (siyanotik kalp hastalıkları, infektif endokardit gibi) olmakla birlikte, inflamatuvar barsak hastalıklığı, graves hastalığı nedeniyle veya idiopatik ve ailesel olabilir. Tırnak dibi kapiller loop genişlemesi: Tırnak yatağı kapilleri, bağ doku hastalıklarında kapilloroskopla ile değerlendirilir. Kapiller looplarda genişleme, dallanma bozukluğu, yeni kapiller oluşumla birlikte aşırı dallanma ve tırnak yatağında kanama, sklerodermaya özgü bulgulardır. Sindaktili (yapışık parmak), polidaktili (fazla parmak), oligodaktili (az parmak), araknodaktili (uzun parmak), fokomeli (ekstremitelerin bir kısmında eksiklik) gibi konjenital deformiteler de inspeksiyonla tesbit edilebilir. Araknodaktili genellikle Marfan sendromunda görülen bir bulgudur. Sklerodaktili tanım olarak sert parmak demektir. El ve ayak parmaklarında sertleşme ve gerginlik mevcuttur. Romatolojik 325 KLİNİK TANIYA GİRİŞ olarak özellikle sistemik sklerozun bir bulgusu olabilmekle beraber, diyabetes mellitus, amiloidoz, ve bazı ilaçlara bağlı olarak da sklerodaktili gelişebilir. Ellerde ve ayaklarda; ödem, cilt döküntüsü, siyanoz, nodül, ülserasyonlar ve depresif skarlar görülebilir. Alt ekstremitede ödem üst ekstremiteye göre daha sık rastlanmaktadır. Konjestif kalp yetmezliği, karaciğer sirozu, nefrotik sendrom ve diğer hipoalbüminemi yapan hastalıklarda yaygın gode bırakan ödem sonucu el ve ayak dorsumlarında şişlik görülebilir. Gode bırakan ödem basmakla çöküntü oluşmasına denir. Sıklıkla pretibial bölgeden değerlendirilir. Hipotroidiye bağlı miksödemde gode bırakmayan ödem görülebilir. Sistemik skleroz erken dönemlerinde de el dorsumlarında gode bırakan ödem olabilir. Superior vena kava sendromu baş, boyun ve üst extremitelerde ödem, inferior vena kava sendromu alt ekstremite ödemine yol açabilir. Sistemik sklerozun ileri dönemlerinde parmak uçlarında ülserler, depresif skarlar veya nekrozlar görülür (Resim 2-3). Raynaud Fenomeni; özellikle soğukta, vücudun parmaklar gibi uç noktalarında, önce beyazlaşma, ardından morarma ve kızarma şeklinde gelişen vasospastik cevaptır (Resim 4). Genç bayanlarda biraz daha sık görülür. Raynaud fenomeni çoğunlukla primer olmakla birlikte altta yatan bir hastalığın erken bir belirtisi de olabilir. Altta yatan bir hastalık olmaksızın semptomlarının varlığı Raynaud hastalığı olarak adlandırılırken, altta yatan bir patoloji varlığında ise Raynaud fenomeni olarak adlandırılır. Raynaud fenomeni; romatolojik hastalıklardan sistemik skleroz, SLE, polimiyozit, dermatomiyozit, kriyoglobülinemi, takayasu ve romatoid artritte görülebilir. İlaçlara bağlı (vinil klorid, bleomisin, vinblastin, sisplatin, beta blokerler, ergotamin gibi), torasik outlet sendromu, arterioskleroz, tromboanjitis obliterans, polisitemia vera, trombositoz ve karsinoid sendroma bağlı da gelişebilir. Raynaud fenomeni, akrosiyanoz ve eritromelalji ile karışabilir. Akrosiyanozun soğukla ilişkisi olmayıp, tırnak yatağında sürekli siyanotik görünüm vardır. Eritromelaljide ise eller 326 Romatizmal Semptomları Olan Hastanın Değerlendirilmesi ve Ekstremite Muayenesi Doç. Dr. Soner Şenel, Uzm. Dr. Kevser Gök kırmızı, ağrılı ve ödemlidir. Palmar eritem; eritromelaljiden farklı olarak sadece avuç içinde tenar ve hipotenar bölgede kızarıklıkla karakterizedir. Sirozda, östrojen fazlalığı durumlarında ve gebelikte görülebilir. Livedo Retikülaris: Ağsı görünüm anlamına gelen; vaskülitler, anti-fosfolipid sendromu seyrinde ve bazen idiopatik olarak görülebilen önemli bir cilt bulgusudur (Resim 5). Periferik arteriyel nabız muayenesi de önemlidir. Öncelikle nabız alınabiliyor mu, alınabiliyorsa nabzın hızı, ritmi ve dolgunluğu değerlendirilmelidir. Takayasu gibi arterlerde obstrüksiyonla giden vaskülitlerde nabızlarda zayıflama, alınamama ve iki kol arasında tansiyon farkı tesbit edilebilir. Özellikle subklavian arterde üfürüm saptanması çok tipiktir. Kapiller dolum hızı da değerlendirilmelidir. Bunun için el ve ayak parmak tırnaklarına beyazlaşana kadar basınç uygulanır. Basınç ortadan kalktığında tırnak yatağının eski rengine dönüş süresine bakılır. Bu sürenin uzaması periferik damar hastalığını, arteriyel dolaşım bozukluğunu, kalp yetmezliğini veya da şok varlığını gösterebilir. Derin ven trombozunda; tutulan ekstremite gergin ve şiş, tutulan alanda kızarıklık, sıcaklık, hassasiyet saptanır. Homans belirtisi, derin ven trombozunun bir bulgudur. Diz tam ekstansiyondayken ayağın dorsifleksiyonu ile baldırda ağrı oluşumu olarak tarif edilmektedir. Heberden nodülleri (distal interfalangial eklemlerde görülen osteofitik nodüller) ve Bouchard nodülleri osteoartritin bir (proksimal interfalangial bulgusudurRomatoid eklemlerde artritte görülen proksimal nodüller) interfalangial, metokarpofalangial, dirsek ekstansör yüzü gibi alanlarda romatoid nodüller 327 KLİNİK TANIYA GİRİŞ görülebilir (Resim 6). Gut tofüsleri (Resim7-8), CREST sendromunda görülen subkutan kalsifikasyonlar ellerde görülebilen diğer lezyonlardır. Gottron papülleri; el parmak interfalangial bölge, dirsek eklemlerinin ekstensör yüzleri üzerinde gelişen, morumsu veya eritematöz papül veya plaklardır. Dermatomiyozitin karakteristik bir bulgusudur. SLE’deki el döküntüsü ise; el sırtında ve parmaklarda eklemlerin arasındaki ciltte eritamatöz lezyonlar şeklindedir. Polimiyozit ve dermatomiyozitli hastalarda, ellerde, parmakların lateral ve palmar lateral kısımlarında kuru ve çatlak görünümle karakterize makinist eli döküntüsü gelişebilir. Osler nodülleri; el ve ayak parmaklarının ucunda, kırmızı ve ağrılı, genellikle birden fazla derialtı nodüllere denir. Janeway lezyonları; avuç içi ve ayak tabanında görülen ağrısız maküler lezyonlara denir. Osler nodülleri ve janeway lezyonları infektif endokarditte görülebilen bir bulgudur. Telenjektazi (Resim 9), sklerodermalı hastalarda genellikle yüzde ve ellerde izlenir. Skleroz alanlarında noktasal, hipo ve hiperpigmente cilt görünümüne, tuz-biber bulgusu adı verilir. Vaskülitlerde, trombositopenide tüm vücutta olabildiği ekstremitelerde de peteşial döküntüler görülebilir Palpe edilebilen purpura; Henoch Schönlein purpurası ve lökoklastik vaskülitler gibi küçük damar vaskülitlerinin sık bir bulgusudur (Resim 10). Eritem; birçok romatizmal hastalığın seyrinde görülebilir. Still hastalığında döküntü; maküler tarzda ve somon renginde olmaktadır ve olguların büyük bir kısmında bulunmaktadır (Resim 11). Genellikle ekstremitelerin proksimaline ve gövdeye 328 Romatizmal Semptomları Olan Hastanın Değerlendirilmesi ve Ekstremite Muayenesi Doç. Dr. Soner Şenel, Uzm. Dr. Kevser Gök yerleşir. Genellikle ateş süresince çıkıp, ateşin düşmesiyle birlikte kendiliğinden kaybolur. Eritema marginatum; hızla çevreye doğru genişleyen annüler tarzda ortası boş hiperemik lezyonlar ile karakterizedir. Akut romatizmal ateş (ARA)’nın major bulgularından birisidir. Eritema nodozum; deri altında yerleşen ağrılı, kızarık, çoğunlukla sınırları belirli, sert, fikse lezyonlardır (Resim 12). Patolojisi, deri altı yağ dokusunun inflamasyonu olan pannikülittir. Birçok hastalığın seyri sırasında görülebilir. En sık nedeni enfeksiyon (özellikle streptokok enfeksiyonları) olmakla birlikte; sarkoidozda, Behçet hastalığında, inflamatuar barsak hastalığında (ülseratif kolit ve crohn hastalığı), reiter sendromu, takayasu, ilaçlara bağlı (sülfanamidler, oral kontraseptif ilaçlar gibi), malign hastalıklarda (Hodgkin lenfoma, Non-hodgkin lenfoma ve lösemi gibi), idiopatik ve gebelikte de görülebilir. Psörazisde, eritemli plaklar üzerinde pullanma şeklinde skuamlar oluşur (Resim 13). Kafa derisi (özellikle ensede saçlı deri bitiminde), dirsek ve dizin dış yüzeyi, el ve ayak tabanları döküntünün sık yerleşim yeridir. Reiter sendromunda görülen keratoderma blennorrhagica psöriazise benzer, eritemli zeminde, papül ve nodüle doğru ilerleyen hiperkeratotik cilt döküntüsüdür. Genellikle ayak tabanında, avuç içinde ve saçlı deride bulunur. Tutulan eklem ve eklemlerin tutuluş şekli romatizmal hastalıklar tanısında önemli rol oynar. Romatoid artritte (RA) özellikle proksimal interfalangial (PİF) ve metakarpofalangial (MKF) eklemler, diz, el ve ayak bilek eklemlerini simetrik olarak tutar, SLE’de RA’ya benzer simetrik poliartrit görülebilir ancak genellikle erozyon 329 KLİNİK TANIYA GİRİŞ yapmaz. Osteoartrit ise ellerde daha çok distal interfalangial (DİF) ve 1. karpometakarpal eklemi tutmaktadır. Spondiloartropatilerde daha çok asimetrik, özellikle alt ekstremitelerdeki büyük eklem tutulumu görülmektedir. Psöriatik artritte ve bazen reaktif artritlerde el ve ayak parmaklarında sosis parmak denilen, tüm parmakta şişlik ve ağrı ile giden daktilit görülebilir. Entezit (tendonların kemiğe yapışma bölgeleri olan entezis bölgelerinin inflamasyonu) de çoğunlukla spondiloartropatilerin bir bulgusudur. Entezit özellikle aşil tendonu ve palmar fasya entezis bölgelerinde saptanmaktadır. Gutta en sık birinci metatarsofalangial eklem tutulmakla birlikte ayak bilek ve diz başta olmak üzere diğer eklem tutulumlarıda görülebilir. Romatizmal hastalıklara bağlı olarak ellerde deformiteler gelişebilir. Örneğin; Düğme iliği deformitesi (PİF ekleminde hiperfleksiyon, DİF ekleminde hiperekstansiyon), kuğu boynu deformitesi (PİF ekleminde hiperekstansiyon ve DİF ekleminde hiperfleksiyon) ve ulnar deviasyon RA için tipiktir. Bazı sinir hasarlarında da ellerde deformiteler gelişebilir. Median sinir hasarında tenar kaslar atrofiye uğrayarak; elde maymun eli, Ulnar sinir hasarında interosseöz kaslarda atrofi, 4. ve 5. parmakların proksimal interfalangial eklemi fleksiyonda durarak pençe el, Radial sinir hasarında parmaklar, el bilek ve dirsek ekstansiyon yapamamasına bağlı düşük el, peroneal sinir hasarında ayak dorsifleksörlerinin etkilenmesine bağlı olarak düşük ayak görülebilir. Dupuytren kontraktürü palmar fasyanın fibrozisine bağlı olarak parmağın fleksiyonda kalmasıdır. En sık 4. Parmak tutulur. Siroz, diyabet, romatoid artrit ve travma sonrası görülebilir. 330 Romatizmal Semptomları Olan Hastanın Değerlendirilmesi ve Ekstremite Muayenesi Doç. Dr. Soner Şenel, Uzm. Dr. Kevser Gök Dirsekte; olekranon üzerinde cilt altına yapışık, sert, ağrısız romatoid nodüller ve olekranon bursitine rastlanabilir. Lateral ve medial epikondilit dirsekte ağrı yapabilen bozukluklardır. Omuz eklemi daha çok seronegatif spondiloartropatilerde ve romatoid artrittte tutulmakla birlikte diğer romatizmal hastalıklarda da tutulabilir. Pes planus (ayağın longitudinal arkında düzleşme) ve pes kavus (ayağın longitudinal arkında konkaviteinde artış) değerlendirilmelidir. Diz ekleminde görülen patolojiler genu varum (O bacak) ve valguma (X bacak) yol açabilir. Genu rekurvatum; dizlerin hiperekstansiyona gelmesidir. Dizler birçok romatizmal durumda tutulabilen eklemdir. Osteoartritte de çok sık tutulabilir. Tutulan eklemde krepitasyon ve eklem hareketlerinde kısıtlanma saptanabilir. Artrit bulgularının belirgin olduğu durumlarda başta RA ve septik artrit olmak üzere diğer inflamatuvar patolojiler akla gelmelidir. Behçet, ailevi akdeniz ateşi, gut ve psödogutunda diz ekleminde artrite yol açabileceği unutulmamalıdır. Diz ekleminde efüzyon varlığında patellar şok testi pozitiftir. Menisküs yırtığı varsa McMurray testi pozitiftir. Hasta yüzüstü yatırılarak dizin arka tarafıda muayene edilir. Popliteal bölgede baker kisti varsa palpe edilebilir. Kalça eklem tutulumu özellikle osteoartritte görülmekle birlikte genç yaşta kalçada ağrı ve hareket kısıtlılığı varlığında başta spondiloartropatiler olmak üzere diğer romatizmal hastalıklar gelmelidir. Kalça eklem muayenesinde eklem hareketleri özellikle FABER ve FADIR testleriyle değerlendirilmektedir. Kalça eklemi, derin bir eklem olduğundan dolayı; artritinde şişlik, kızarıklık, ısı artışı gibi artrit bulguları genellikle saptanmaz. Hareket kısıtlılığı ve ağrı temel bulgusudur. Ancak artrit olmayan femur başını ve kalça eklemini etkileyen doğuştan kalça çıkığı gibi durumlarda da bu bulgular görülebileceği akılda tutulmalıdır. Kalça ağrısı olan hasta 331 KLİNİK TANIYA GİRİŞ eklem kapsülünün gevşediği; kalçayı fleksiyon, adduksiyon ve dış rotasyonda tutma eğilimindedir. Sakroiliak eklem tutulumlarını değerlendirmek için sakroiliak kompresyon testi ve mennel testi yapılabilir. Sakroiliak eklemde ağrı olursa test pozitiftir. Spondiloartropatilerde; bel bölgesinin açıklığını Schober testi ile ölçeriz. Ankilozan Spondilit tanısında oldukça değerli bir testtir. Lomber kök basısı olan durumlarda basıyı arttırıp tesbit etmek amacıyla, düz bacak germe testi ve femoral germe testi tanıda kullanılmaktadır. Kladikasyo; belirli bir mesafe yürümekle ortaya çıkan, bacaklarda ağrı, güçsüzlük, uyuşma ve kramp olarak ortaya çıkan, istirahatle ile rahatlayan bir tablodur. Vasküler ve nörojenik kladikasyo olmak üzere ikiye ayrılır. Vasküler kladikasyo; arteriyel yetersizliğin bir semptomudur. Nörojenik kladikasyo ise sıklıkla spinal stenozda görülür ve vasküler kladikasyodan farklı olarak hastalar öne eğilerek veya çömelerek rahatlarlar. Özel Testler: El- el bilek; Tinel Testi: El bileği palmar tarafı orta noktasına refleks çekici veya parmak ucuyla perküsyon yapılınca median sinir inervasyon alanında uyuşma ve karıncalanma olursa test pozitiftir. Daha çok karpal tünel sendromunda kullanılmakla birlikte diğer tuzak nöropatilerde de kullanılabilir (Kubital tinel testi gibi). 332 Romatizmal Semptomları Olan Hastanın Değerlendirilmesi ve Ekstremite Muayenesi Doç. Dr. Soner Şenel, Uzm. Dr. Kevser Gök Phallen Testi: Karpal tünel sendromu tanısında kullanılır. El bileği hiperfleksiyona getirilerek bir dakika kadar beklenir. Median sinir inervasyon alanında parestezi olması testin pozitif olduğunu gösterir. Finkelstein Testi: Hasta başparmağı avuç içinde kalacak şekilde yumruk yapar ve hekim hastanın elini ulnar deviasyona zorlar. Ağrı olması durumunda test pozitiftir. De Quervain tenosinovitinde kullanılır. Dirsek; Tenisçi dirseği testi: Bir elimizle hastanın dirseğini tutarak tesbit ederiz. Hasta elini dorsifleksiyona getirirken diğer elimizle hastanın elinin dorsumuna yerleştirerek karşı kuvvet uygularız (dirençli el bileği dorsifleksiyonu). Lateral epikondil bölgesinde ani ve şiddetli bir ağrı olursa test pozitif demektir. Lateral epikondilitte kullanılır. Golfçü dirseği testi: Hastanın dirseği tuturak tesbit ederken dirençli el bileği plantar fleksiyonunda medial epikondil üzerinde ağrı olmasında test pozitif demektir. Omuz; Drop arm testi (Düşük kol testi): Hasta kolunu tam abduksiyonda iken yavaşça aşağı indirmesi istenir. Kol kontollü olarak indirilirken birden aşağı düşerek inerse test pozitiftir. Rotator kaff yırtıklarında test pozitiftir. Neer testi (Subakromiyal sıkışma testi): Hastanın skapulası stabilize edilir ve kol pasif olarak öne doğru fleksiyona zorlanır. Bu manevra ile tuberkulum majus 333 KLİNİK TANIYA GİRİŞ korakoakromiyal arka doğru itilir. Subakromiyal sıkışma sendromunda test ile ağrı oluşur. Hawkins testi: Bu testte subakromiyal sıkışma sendromunda kullanılan bir testtir. Hastanın koluna internal rotasyonda iken 90 derece abduksiyon ve öne fleksiyon yaptırılır. Bu manevra ile tuberkulum majus korakoakromiyal ligamentin altına itilir. Bu esnada ağrı oluşursa test pozitiftir. Yergason testi: Biceps uzun başının bisipital oluktaki stabilitesini saptamak için yapılır. Hasta dirseği 90 derece fleksiyonda ve ön kolu pronasyonda iken bir el ile hastanın dirseği tutulup tesbit edilir, diğer el ile el bileği turulur. Hasta kolunu dış rotasyona ve ön kolunu supinasyona getirirken direnç uygulanır. Ağrı duyarsa instabilite mevcuttur. Bu test bisipital tendinitte kullanılabilir. Speed testi: Dirsek ekstansiyonda, kol 90 derece fleksiyonda öne doğru uzatılır. Bu pozisyonda hastanın koluna aşağı doğru kuvvet uygulanırken hasta direnç gösterir. Ağrı olması bisipital tendinite işaret eder. Ağrılı ark testi: Supraspinatus tendonu lezyonlarında kullanılan bir testtir. Supraspinatus kasının maksimal aktivite gösterdiği 60-120 derecelik abduksiyon aralığında ağrı duyulması durumunda test pozitiftir. Boyun; Adson Testi: Bu testi yapmak için hastanın arkasına geçilir. Ayakta duran hastanın radial nabız palpe edilir. Parmak radiyal nabızdan ayrılmadan kol abduksiyon, dışa rotasyon ve ekstansiyona getirilir. Hastanın derin bir inspiryum yaparak nefesini 334 Romatizmal Semptomları Olan Hastanın Değerlendirilmesi ve Ekstremite Muayenesi Doç. Dr. Soner Şenel, Uzm. Dr. Kevser Gök tutması ve başını o tarafa çevirmesi istenir. Radiyal nabız azalır ya da kaybolursa test pozitiftir. Torasik çıkış sendromunda kullanılır. Kompresyon testi: Oturur pozisyondaki hastanın başı aşağıya doğru bastırılır. Kola yayılan ağrı olması ya da mevcut ağrının artması testin pozitif olduğunu gösterir. Nöral forameni daraltarak spinal sinire bası yapan durumlarda test pozitiftir. Distraksiyon testi: Kompresyon testinde yapılanların tersi yapılır. Bir elle çene altından, diğer elle oksiputtan tutularak baş yukarıya doğru çekilir. Nöral foramenler genişlemesiyle darlığa bağlı bir boyun ağrısı varsa, hastanın bu testle ağrı ve parestetik yakınmaları azalır. Valsalva testi: Hasta nefesini tutarak ıkınma gibi intratekal basıncı arttıran bir manevra yaptığında bel veya boyunda ağrı hissederse disk hernisi yada tümör gibi intratekal bir patolojiyi gösterir. Lhermitte belirtisi: Sırt üstü yatan hastanın başı ani olarak fleksiyona getirildiğinde vertebral kolon boyunca elektrik çarpması şeklinde ağrı olmasıdır. Myelopati varlığını düşündürmektedir. Diz; Patellar şok testi: Dizde efüzyon varlığını saptamak için yapılan bir testtir. Hasta sırtüstü yatarak dizini ekstansiyonda tutmalıdır. Bir elle dizin proksimalinden suprapatellar bölge üzerine koyarak bastırılır. Diğer el de patella altına yerleştirir ve işaret parmağı ile patella aşağı doğru bastırılarak çekilir. Patella deprese olup sonra tekrar geri döner parmağımıza çarparsa patella şoku pozitiftir. 335 KLİNİK TANIYA GİRİŞ McMurray Testi: Bu test menisküs yırtığını değerlendirmek amacıyla kullanılır. Hasta sırtüstü yatarken, bir elle topuk diğer elle diz kavranarak diz tam fleksiyona getirilir. Diz sırayla içe dışa rotasyona getirilir. Diz rotasyona getirilince bu pozisyonda yavaşça ekstansiyon yaptırılır. Bu manevra sırasında eklemde klik sesi duyulursa, dizin medialinde veya lateralinde ağrı oluşursa test pozitiftir. Apley’in kompresyon testi: Yüzüstü yatan hastanın dizi 90 derece fleksiyona getirilir. Topuktan bastırılarak tibia femur üzerinde içe ve dışa döndürülür. İç tarafta ağrı olması medial menisküs, dış tarafta ağrı lateral menisküs yırtığını gösterir. Apley’in distraksiyon testi: Bu test kollateral ligamanları değerlendirmede kullanılır. Yüzüstü yatan hastanın dizi 90 derece fleksiyonda iken uyluğu üzerine bastırılarak stabilize edilir. Ayak bileğinden tutularak yukarıya çekilirken bacağa içe ve dışa rotasyon yaptırılır. İçte ağrı olursa medial kollateral bağ, dışta ağrı olursa lateral bağ lezyonunu düşündürür. Ön ve arka çekmece testi: Sırtüstü yatan hastanın dizi 90 derece fleksiyona getirilir. Hastanın ayağı stabilize edilerek iki elle proksimal tibiadan tutarak öne doğru çekilir. Tibia 6 mm’den fazla öne doğru kayarsa test pozitiftir ve anterior çapraz bağ yırtığının göstergesi olabilir. Öne doğru çok az kayma var ve kayma karşı taraf dizle aynıysa bu normaldir. Arka çekmece testinde tibianın proksimal ucu arkaya doğru itilerek posterior çapraz bağ kontrol edilir. Tibiada 1 cm’den daha fazla arkaya doğru kayma olursa test pozitiftir. Valgus ve varus stres testi: Hasta sırtüstü yatarken dizi ekstansiyonda gevşek olarak tutar. Bir elle femur alt ucu stabilize edilir. Diğer elle diz valgusa zorlanırken dizin medialinde ağrı olması medial kollateral bağ lezyonunu, medial eklem aralığında 336 Romatizmal Semptomları Olan Hastanın Değerlendirilmesi ve Ekstremite Muayenesi Doç. Dr. Soner Şenel, Uzm. Dr. Kevser Gök açılma olması ise bağ yırtığını gösterir. Varus stresi uygulanarak da lateral kollateral bağ test edilir. Kalça; FABER Testi: Kalçanın fleksiyon, abduksiyon, eksternal rotasyon hareketlerini içerir. Sırt üstü yatan hastanın muayene edilecek tarafı dizden kıvrılarak ayak karşı diz üzerine konur. Bu durumda kalçada ağrı olursa kalça patolojisini gösterir. FADIR Testi: Kalçanın fleksiyon, adduksiyon ve internal rotasyon hareketlerini içerir. Aynı tarafta ağrı varlığında test pozitiftir. Kalça patolojisini gösterir. Thomas testi: Sırtüstü yatan hastanın bir dizi fleksiyonda iken kalçasını fleksiyona getirilirse, normalde diğer bacak nötral pozisyonda masa üzerinde kalır. Bir kalçanın fleksiyona getirilirken diğer bacakta fleksiyona geliyorsa test pozitiftir. Kalça fleksiyon kontraktürünü gösterir. Ober testi: İliotibial band gerginliğini belirlemek için yapılır. Sağlam bacak altta kalacak şekilde hasta yan yatırılır. Üstteki bacak olabildiğince abduksiyona ve diz 90 derece fleksiyona getirilir. Sonra bacak desteksiz bırakılır. İliotibial bandda gerginlik varsa uyluk abduksiyonda kalır, normalse uyluk aşağıya düşer. Trendelenburg belirtisi: Bu testle kalça abduktörleri özellikle gluteus medius kas gücü değerlendirilir. Normalde tek ayak üzerinde durulduğu zaman ağrılık binen taraftaki abduktör kaslar kasılır ve desteksiz taraftaki krista iliaka daha yüksekte kalır. Eğer desteklenmemiş taraftaki krista iliaka daha aşağıda kalırsa destekli taraftaki gluteus medius kasının zayıflığını gösterir. 337 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Bel; Düz bacak kaldırma testi: Sırtüstü yatan hastanın dizi ekstansiyondayken topuğundan tutarak bacak kalçadan fleksiyona getirilir. Normalde 90 dereceye kadar ağrı ve hareket kısıtlılığı olmaması gerekmektedir. Bu derecenin altında tüm bacağa yayılan ağrı olması durumunda test pozitiftir. DBK testi özellikle siyatik siniri meydana getiren köklerin basısında pozitiftir. 300-700 arasında daha anlamlıdır. Femoral germe testi: Yüzüstü yatan hastanın bacağı diz altından tutularak ekstansiyona getirilir. Uyluk ön yüzde ağrı olursa test pozitiftir. Femoral sinirin gerildiğini vepatolojisini gösterir. Valsalva testi: Hasta nefesini tutarak ıkınma gibi intratekal basıncı arttıran bir manevra yaptığında belde ağrı hissederse disk hernisi ya da tümör gibi intratekal bir patolojiyi gösterir. Sakroiliak kompresyon testi: Sakroiliak eklem patolojilerini gösteren bir testtir. Kompresyonla sakroiliak eklemde ağrı olursa test pozitiftir. Mennel testi: Yan yatan hasta altta bulunan diz ve kalçasını iyice bükerek karnına doğru çeker. Hekim hastanın arkasında durur. Bir eliyle hastanın üstte kalan dizini, diğer eliyle omzunu tutarak dizi kendine doğru çeker. Sakroiliak eklemde ağrı olursa test pozitiftir. Gaenslen testi: Hasta test edilecek taraf bacağı muayene masasının kenarından sarkacak şekilde sırtüstü yatar. Yukarıda kalan bacağını elleri ile dizinden bükerek karnına doğru çeker. Bu sırada aşağı doğru sarkan tarafta ağrı hissedilirse test pozitiftir. Sakroiliak eklemler değerlendirilir. 338 Romatizmal Semptomları Olan Hastanın Değerlendirilmesi ve Ekstremite Muayenesi Doç. Dr. Soner Şenel, Uzm. Dr. Kevser Gök Schober testi: Hasta ayakta ve dik olarak dururken Spina iliaka posterior superiorları (Venüs gamzeleri) birleştiren çizgi üzerinden 10 cm yukarısına işaret konur. Hasta dizlerini bükmeden öne eğilebildiği kadar eğilir ve iki çizgi arasındaki mesafe ölçülür. İki ölçüm arasındaki fark en az 5 cm olmalıdır. Ankilozan Spondilit tanısında oldukça değerli bir testtir. Sonuç olarak romatizmal hastalıkların muayenesinde lökomotor sistem sistem dışında diğer sistem muayenelerinde tanıya katkısı olabilecek bulgular elde edilebilir. Bu nedenle iyi bir sistemik muayene yapılmalıdır. Anamnez ve fizik muayene ile tespit edilen bulgular toplanarak bir ön tanıya ulaşılır. Bu tanıyı veya tanıları desteklemek için laboratuvar ve radyolojik çalışmalardan faydalanılabilir. Bütün ileri testlere rağmen tanıyı koymada anamnez ve fizik muayene bulgularının çok önemli olduğunu unutmamak gerekir. Not: Tüm resimler Dr. Soner Şenel arşivinden alınmış olup hasta onamları alınmıştır. 339 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Resim 1 Gut artriti- Podagra (1. MTF tutulumu) Resim 2 340 Skleroderma-el parmak ülseri Romatizmal Semptomları Olan Hastanın Değerlendirilmesi ve Ekstremite Muayenesi Doç. Dr. Soner Şenel, Uzm. Dr. Kevser Gök Resim 3 Skleroderma-Ayak parmak ülserleri Resim 4 Raynaud Fenomeni 341 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Resim 5 Livedo Retikülaris (Alt eksteremite bilateral) Resim 6 Romatoid Nodüller 342 Romatizmal Semptomları Olan Hastanın Değerlendirilmesi ve Ekstremite Muayenesi Doç. Dr. Soner Şenel, Uzm. Dr. Kevser Gök Resim 7 Gut- El Eklemlerde multiple tofüsler Resim 8 Gut- Dev Tofüs 343 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Resim 9 Skleroderma- Yüzde multiple Telenjiektaziler Hastalıktan yıllar önce Resim 10 Lökositoklastik Vaskülit (Bilateral Alt ekstremite) 344 Romatizmal Semptomları Olan Hastanın Değerlendirilmesi ve Ekstremite Muayenesi Doç. Dr. Soner Şenel, Uzm. Dr. Kevser Gök Resim 11 Erişkin Still Hastalığı- Somon pembesi raş Resim 12 Eritema Nodosum (Multiple aktif nodüller) 345 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Resim 13 SLE-Malar (Kelebek) Raş 346 Psöriatik Plaklar Malar Raş Tedavi Sonrası (skar bırakmaz) Romatizmal Semptomları Olan Hastanın Değerlendirilmesi ve Ekstremite Muayenesi Doç. Dr. Soner Şenel, Uzm. Dr. Kevser Gök SLE-Oral Aft Romatoid Vaskülit-Dijital Nekroz Wegener GN- Damak Perforasyonu Wegener GN- Semer Burun Deformitesi 347 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Temporal Arterit (Tortiyoze ve dilate temporal arterler) Behçet Sendromu- Oral Aftlar 348 Romatizmal Semptomları Olan Hastanın Değerlendirilmesi ve Ekstremite Muayenesi Doç. Dr. Soner Şenel, Uzm. Dr. Kevser Gök Behçet Sendromu-Paterji Reaksiyonu ve püstül Behçet Hast- Portokaval şant-Jinekomasti 349 KLİNİK TANIYA GİRİŞ FMF- Ayak sırtında erizipel benzeri eritem Periungual Eritem (SLE hastasında) 350 Romatizmal Semptomları Olan Hastanın Değerlendirilmesi ve Ekstremite Muayenesi Doç. Dr. Soner Şenel, Uzm. Dr. Kevser Gök Kırmızı Göz –Episklerit (Romatoid artrit hastası) Relapsing Polikondrit-Düzleşmiş kulak kepçesi 351 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Relapsing Polikondrit-Semer burun deformitesi Sedef hastalığı-hiperkeratoz 352 HAVA YOLU AÇMA TEKNIKLERİ Prof. Dr. Murat Sungur Erciyes Üniversitesi İç Hastalıkları, Anabilim Dalı GİRİŞ Yoğun bakım ünitelerinde acil ve hayat kurtarıcı işlemlerin başında hava yolunun açılması ve korunması gelir. Yoğun bakım hastalarının çoğu yeterli gaz değişimini sağlayamadıkları ya da hava yolunu açık tutacak bilinç düzeyine sahip olmadıkları için hava yolunun açık tutulmasını sağlayıcı işlemler gereklidir. Hava yolunun açılmasıyla pozitif basınçlı mekanik ventilasyon, (pozitif end-expiratory pressure [PEEP]) uygulanır, hastanın sekresyonları dışarı alınır. Hava yolunu açmak için kullanılan gereçler, burun ve nazofarenksi devre dışı bırakacağı için verilen havanın nemlendirilmesi gerekir ve bütün bu işlemler akciğer enfeksiyon riskini artırdığı gibi farenks, larenks, trakea ve akciğerler için travma riskini de artırır. Hava yolunu açmakta kullanılan çok sayıda yöntem vardır ve bir yöntemin diğerine üstünlüğü ancak uygulayıcının tecrübesi ile sınırlıdır. Hava yolu açılması yalnızca mekanik bir işlem değildir, aynı zamanda uygulanacak sedatifler ve gerekirse yapılacak nöromusküler blok yapıcı ajanlar hakkında yeterli bilgi sahibi olmayı da gerektirir. Hastanın hipoksemisini maske ve ambu yardımı ile düzeltmeden hızla girişilen entübasyonlar sıklıkla yapılan hatalardan birisidir. Manuel ventilasyonun kontrendike olduğu durumlar dışında, hipoksemi önce manuel ventilasyonla düzeltilmelidir. Bir ambu ve yüze iyi oturan bir maske yardımı ile yapılan manuel ventilasyonda FiO2 1.0 olarak verilebilir. Manuel ventilasyonda, bir el maskeyi hastanın yüzüne bastırmalı ve diğer el ile de ambu kullanılmalıdır. Maskeyi tutan el ile aynı zamanda mandibula yukarıya doğru kaldırılmalı, kuvvetin %90’ı mandibulayı kaldırmaya %10’u maskeyi yüze doğru bastırmaya kullanılmalıdır (Şekil 1). Nazofarengeal veya orofarengeal airway ile maske ventilasyonu kolaylaştırılabilir. Manuel ventilasyon çok şiddetli yapılırsa gastrik distansiyon sonucu kusma ve aspirasyon 353 KLİNİK TANIYA GİRİŞ olabileceğinden, mümkün olduğunca nazik yapılmalıdır. Hava yolu obstrüksiyonu, ağız içinde kan ve yabancı cisim varlığı ve yüz travmalarında manuel ventilasyon kontrendikedir. ANATOMİ Hava yolu açma tekniklerinin başarı ile uygulanmasının ön şartı ağız, boyun, servikal vertabra ve ana hava yollarının anatomisinin yeterli derecede bilinmesidir (Şekil 2). Ağız içinin anatomisi kadar ağzı çepeçevre saran kemik dokuların anatomisi de iyi bilinmelidir. Dişler ve dental plak endotrakeal entübasyon sırasında en sık travmaya uğrayan organlardır. Yüz, farenks ve dilin daha önceki bir travmaya bağlı veya konjenital anomalileri entübasyonu zorlaştırabilir. Nazofarenkste bulunan büyümüş adenoidler hava yollarını tıkayabilir ve nazal bir entübasyon sırasında travmaya uğrayabilirler. Şekil 1. Manuel ventilasyon uygulama tekniği Yetişkinlerde üst hava yolunun en dar yeri glottistir. Sesin oluşumu vokal kordlar tarafından sağlandığı için en ufak hasarda dahi kalıcı ses kısıklığı oluşabilir. Endotrakeal tüp çok ileri itilecek olursa sağ ana bronşa girebilir. 354 Hava Yolu Açma Teknikleri Prof. Dr. Murat Sungur ENTÜBASYON ÖNCESİ İNCELEME En acil durumlarda bile hava yolu anatomisinin değerlendirilmesi doğru hava yolu açma yönteminin seçilmesini sağlar. Aciliyeti daha az olan durumlarda ise bir iki dakikalık inceleme, oluşabilecek olası komplikasyonları önleyebilir. Şekil 2. Üst hava yolu anatomisi Şekil 3. Mallampati sınışaması Entübasyon öncesi incelemede servikal ekstansiyon da değerlendirilmelidir. Normalde 90 ila 165 derece ekstansiyon olur ve ekstansiyon yeteneği yaşla azalır. Temporomandibüler eklemin açılabilirliğinin değerlendirilmesi önemli diğer bir incelemedir. Hastaya ağzını mümkün olduğunca açması söylenerek yapılır ve bu yolla entübasyonun zorluğu Mallampati ve arkadaşları tarafından ortaya konulan sınıflamaya göre değerlendirilir. Mallampati sınıflaması ağzın maksimum açılması sırasında yumuşak damak ve uvulanın görülebilme derecesine göre yapılır (Şekil 3). Bu metot anestezi öncesi entübasyon zorluğunu değerlendirdiği gibi yoğun bakımda da kullanılabilir. Temporomandibüler eklemin açılma derecesi yapısına bağlı olmakla beraber, romatoid artrit gibi dejeneratif kemik hastalıklarında kısıtlanabilir. Ağız içi mutlaka değerlendirilmeli ve takma dişler entübasyon öncesi çıkarılmalıdır. 355 KLİNİK TANIYA GİRİŞ İLAÇLAR Komplikasyonlardan kaçınmak için hava yolu açılması öncesi gerekli tüm alet ve ilaçlar hazır bulundurulmalıdır (Tablo 1). Hava yolu açılması işlemi hasta uyanık iken yapılabileceği gibi, bir kontraendikasyon yok ise, yeterli lokal anestezi ve sedasyon sağlandıktan sonra, nöromusküler kas paralizisi sonrası da yapılabilir. Hava yolu zengin bir sinir ağına sahip olduğundan zaman olan olgularda lokal anestezi yapılmalıdır. Lokal Anestezi Aerosol halinde verilecek %2’lik lidokain ile yeterli nazofarengeal ve orofarengeal anestezi sağlanır. Krikoid membrandan geçilerek 4 ml %2 lidokain transtrakeal olarak verilirse hastanın larenks ve farenksinde yeterli anestezi sağlanır. Bu anestezi ile öksürmeye bağlı kusma önlenir. Xylocain sprey kullanılarak da iyi bir nazofarenks anestezisi sağlanabilir. Benzodiazepinler Diazepam ve midazolamın sedatif etkileri son derece iyi tanımlanmıştır. Benzodiazepinlerin analjezik etkisi yoktur, analjezi için farklı ilaçlar ek olarak kullanılabilir. Diazepamın etki süresi çok uzun olduğu için midazolam daha sık kullanılmaktadır. Doza bağımlı olarak solunum depresyonu yapabilecekleri göz önünde bulundurulmalıdır. Özellikle hipovolemik hastalarda hipotansiyona yol açabilirler. Barbitüratlar Sodyum pentotalin entübasyon dozu 4-7 mg/kg’dır. Analjezik etkisi yoktur. Etkisi 20-30 saniye içinde başlar ve 10 dakika kadar devam eder. En önemli yan etkisi hipotansiyon yapmasıdır ve özellikle narkotiklerle beraber verildiğinde bu yan etki çok daha belirgin olur. 356 Hava Yolu Açma Teknikleri Prof. Dr. Murat Sungur Tablo 1. Trakeal Entübasyon İçin Gerekli Malzemeler %100 oksijen Yüz maskesi (silikon veya hava yastıklı ambu ile birlikte kullanılabilen) Ambu Aspirasyon malzemeleri Aspirasyon kateteri Yankauer Stylet Magil Forseps Oral airway Nazal airway Laringoskop handle (kısa ve uzun) ve bladeleri (MacIntosh ve Miller) Endotrakeal tüpler Enjektörler Baş yükselticisi Lokal anestezikler, sedatişer ve nöromusküler blokerler Şaster Rulo sargı Narkotikler Morfin ve fentanil en sık kullanılan opioidlerdir. Ağrı eşiğini yükselterek ve ajitasyonu azaltarak entübasyon işlemini kolaylaştırırlar. Ayrıca sedatif, öksürüğü baskılayıcı etkileri de vardır. Fentanil, morfinden farklı olarak, histamin salınımına neden olmadığı için hipotansiyon yapıcı yan etki daha az görülür. Narkotiklerin solunum depresyonu yapıcı etkilerinin olduğu unutulmamalıdır. Nöromusküler Blokerler Endotrakeal entübasyon sırasında hastanın kas direncini yenmek için nöromusküler blokerlere gereksinim olabilir. Eğer entübasyonun kolay olacağından emin olunamıyorsa, hastayı spontan solunuma bırakmak daha güvenli bir işlem olacağından, mümkün olduğunca nöromusküler blokerlerden kaçınmak gerekir. Özellikle vokal kordları gördüğümüz durumlarda nöromusküler blokajın yapılması uygundur. Ajitasyon ve kas tonusunun artmış olduğu konvülziyon, tetanus ve nörolojik hastalık durumlarında intrakraniyal basıncın artmaması amacı ile nöromusküler blokerler kullanılmalıdır. Süksinilkolin depolirizan nöromusküler blokerdir, 1–1.5 dakikada etkisi başlar ve 5–6 dakika etkisi devam eder. Serum potasyum düzeyini artırdığından hiperpotasemi durumlarında, 357 KLİNİK TANIYA GİRİŞ böbrek yetmezliğinde ve yanık hastalarında kontrendikedir. Pankuronium, vekuronium ve atrakurium gibi nondepolarizan nöromusküler blokerler uzun etkili oldukları için entübasyon amacı ile kullanılmaları uygun değildir, ancak çok tecrübeli ellerde kullanılabilir. Etomidat Hızlı ve çok kısa süre etkili bir anesteziktir. Entübasyon için kullanılacak doz 0.3 mg/kg’dır. Etkisi 5 dakika kadar sürer. Tek doz ile dahi adrenal steroid sentezini azaltır, bu nedenle uzun süreli sedasyonda kullanılmaz. Propofol Propofol entübasyon amacı ile kullanmak için oldukça uygun bir ilaçtır. Entübasyon dozu 1.5–3 mg/kg’dır. Bir dakikadan daha kısa bir sürede etkisi başlar ve 4–6 dakika sürer. Hipotansiyon ve bradikardi en önemli yan etkileridir. ALTERNATİF HAVA YOLU AÇMA GEREÇLERİ Hava yolu açılmasında endotrakeal ve nazotrakeal tüpler dışında özofageal obturator tüp (ÖOT), özofagotrakeal (ÖTT) tüp ve larengeal maske (LMA) gibi bir çok gereç daha vardır. Özofageal Obturator Tüp ÖTT 34 cm uzunluğunda distal ucunda balonu olan bir tüptür. Tüp özofagus içerisine sokularak balon burada şişirilir. Tüp, mandibül yukarı doğru çekilerek, orogastrik tüp takılıyormuş gibi özofagusa yerleştirilir ve balon 30 ml hava ile şişirilir. Tüpün dışarıda kalan kısmı özel bir yüz maskesine takılır, uç kısmı kapalıdır. Ventilasyon bu maskeden yapılır, akım tüpün proksimal kısmındaki deliklerden larenkse dolar ve oradan da, özofagus tıkalı olduğundan, akciğerlere geçer. Özofagus rüptürü, trakeal tüpe bağlı hava yolunun tıkanması gibi fatal komplikasyonları vardır. 358 Hava Yolu Açma Teknikleri Prof. Dr. Murat Sungur Özofagotrakeal Tüp İki tüpten oluşur. Tüpün biri kısadır ve dil köküne kadar uzanır, diğeri uzundur ve trakea veya özofagusta sonlanır. Bir orogastrik sonda gibi ağızdan içeri itilir ve önce farengeal tüpün, daha sonra da uzun tüpün balonları şişirilir. Önce farengeal tüp ventile edilir, eğer akciğer havalanıyorsa uzun tüp özofagusta demektir, farengeal tüp ile ventilasyona devam edilir. Eğer akciğer havalanmıyorsa uzun tüp trakeada demektir, buradan ventilasyona devam edilir. Larengeal Maske LMA, kısa bir endotrakeal tüp ucuna yerleştirilmiş hava yastıklı bir maskeden oluşur. Tüp ağız içerisinden larenkse kadar sokulur, maskenin açıklığının yukarı bakıyor olması gereklidir. Şekil 4. Larengeal maske yerleştirme tekniği 359 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Bunun sağlanıp sağlanmadığı ağız içerisine sokulan işaret parmağı ile kontrol edilmelidir. Bu pozisyonda iken maske şişirilir ve ventilasyonda dışarı kaçak olması gereklidir (Şekil 4). LMA hava yolu hakimiyeti yüz maskesine göre çok daha iyidir. Endotrakeal entübasyonun yapılamadığı acil durumlarda hava yolunu açmak ve ventilasyon amacı ile kullanılabilir. LMA’dan fiber optik bronkoskop kullanılarak hastanın entübasyonu sağlanabilir. Entübasyon sonrası dikkatli bir şekilde LMA yeni konulan endotrakeal tüp üzerinden, bronkoskop içeride iken çıkarılır. Gastrik dilatasyon ve kusma en sık görülen komplikasyonlardır. Farenks içerisinde yabancı cisim ve kan varlığında kontrendikedir. ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON Orotrakeal Entübasyon Endotrakeal entübasyon en sık kullanılan hava yolu açma tekniğidir. Yoğun bakım ünitesinde bu amaçla kullanılan tüm gereçler her zaman bulunmasına karşın, hızla temini gerektiği için, bir entübasyon çantası hazır bulundurulmalıdır. Bu çantada yer alması gereken ve entübasyon için gerekli diğer ekipmanlar Tablo 1’de belirtilmiştir. Bu ekipmanlar yanında çantada mutlaka bir sedatif, kısa ve uzun etkili nöromusküler blokerler, acil hava yolu açılması için gerekebilecek LMA gibi alternatif hava yolu açma gereçlerinden en az biri bulunmalıdır. Entübasyon öncesi yatak istenilen yüksekliğe alınmalı ve baş kısmı çıkarılmalıdır. Ağız içinin sekresyonlardan temizlenmesi için mutlaka aspirasyon sistemi hazır bulundurulmalıdır. 360 Hava Yolu Açma Teknikleri Prof. Dr. Murat Sungur Şekil 5. A, Düz yatar pozisyonda oral aks (OA), larengeal aks (LA) ve farengeal aks (FA) farklı düzlemlerde. B, Baş altına 10 cm bir yükselti konularak LA ve FA aynı düzleme yaklaştırılır. C, Boynun ekstansiyona getirilmesi ile OA, LA ve FA aynı düzleme yaklaştırılır. Şekil 6. MacIntosh veMiller larengoskop bladeleri. Şekil 7. Direkt görüntüleme tekniği ile nazotrakeal entübasyon. 361 KLİNİK TANIYA GİRİŞ Entübasyona başlamadan önce gerekli sedasyon ve analjezi sağlanmalıdır. Hastanın başının altına 10 cm’lik bir yükselti konularak boyun ekstansiyona getirilmeli ancak çok aşırı ekstansiyondan, vokal kordlar anteriora taşınacağı için, kaçınılmalıdır. Bu pozisyon ile oral açıklık, farengeal aks ve vokal kordlar tek düzleme yaklaştırılır, yani vokal kordların gözlenmesi kolaylaştırılmış olur (Şekil 5). Özellikle midesi dolu hastalarda entübasyon işlemi süresince krikoid kartilaj üzerine bası yapılarak özofagus tıkanabilir, bu işleme Sellick manevrası denir. Larengoskop bladeleri arasında en sık kullanılanlar eğri (MacIntosh) ve düz (Miller) bladelerdir. Eğri blade’in ucu epiglot ile larenks arasındaki vallekula denilen yere sokulur, düz blade ile epiglot tutularak kaldırılır (Şekil 6). Larengoskop sol ile tutulur ve ağzın sağ yanından içeri sokulur, dil sola doğru çekilerek ilerletilir. Larengoskopa tüm kuvvet bilek ve omuzdan yüklenmeli asla hastanın üst damak ve dişlerinden kuvvet alınılmamalıdır. Vokal kordlar görüldükten sonra endotrakeal tüp ağzın sağ yanından içeri sokulur ve tüp vokal kordlar arasından nazikçe geçirilir. Kordların son derece ince oldukları ve oluşacak bir hasar sonucunda hastada ömür boyu ses kısıklığı olabileceği unutulmamalıdır. Tüp, balonu gözden kaybolana kadar ilerletilir ve sonrasında balon, manuel ventilasyon sırasında hava kaçağı olmayacak şekilde ya da cuff-inflator varsa 25-30 mmHg basınca ulaşana dek şişirilir. Daha sonra her iki akciğer ayrı ayrı dinlenerek havalanma olup olmadığı değerlendirilir. Tüpün hava yolunda mı yoksa özofagusta mı olduğunun anlaşılması için varsa kapnograf kullanılabilir ya da kimyasal CO2 dedektörü (Nellcor Puritan Bennett Inc., Pleasanton, CA) kullanılabilir. Nadiren vokal kordların yalnızca posterior kısmı görülebilir, bu durumda tüp içerisine stile konulup tüpe baston başı şekli verilir ve görülen kord kısmının anterioruna doğru hafif rotasyonla nazikçe ilerletilir. Biz entübasyonlarımızda daima stile kullanmaktayız. Stilenin ucunda ışık olan bir çeşidi de kullanılabilir. Oda ışığı azaltıldıktan sonra endotrakeal tüp içerisine konulan ışıklı stile ile birlikte orta hattan ağız içerisine ilerletilir. Tüp larenkse geldiğinde boğazda ciltten parlayan ışık görülür ve tüp anteriora doğru ilerletilir eğer trakeaya girilirse ışık ciltten görülmeye devam eder, özofagusa girilirse ışık kaybolur ya da çok soluklaşır. 362 Hava Yolu Açma Teknikleri Prof. Dr. Murat Sungur Nazotrakeal Entübasyon Nazotrakeal entübasyon kör entübasyon şeklinde veya larengoskop ve magil forseps kullanarak direkt görüntü altında yapılabilir. Fiberoptik bronkoskop kullanarak da yapmak mümkündür. Trismus ve mandibula kırıklarında tercih edilir. Kafa tabanı kırığı, akut sinüzit, mastoidit ve kanama diatezlerinde kontrendikedir. Bu amaçla özel olarak eğim verilmiş tüpler kullanılabilir ya da entübasyondan hemen önce sıcak suda tüp bekletilerek iyice yumuşaması ve istenilen şekli alması sağlanabilir. Kör nazal entübasyonda tüp iyice lubrike edildikten sonra konkavitesi yukarı bakacak şekilde burundan içeri nazikçe ve hafif sağa sola rotasyonlarla ilerletilir. Tüp içerisinden solunum havası girip çıkmaya başladığında tam vokal kordlar üzerine gelinmiştir, larenks diğer elle hafifçe aşağı bastırılır ve tüp ilerletilir. Eğer solunum havası tüpten girip çıkıyorsa ve hasta ses çıkaramıyorsa trakeal entübasyon düşünülerek aynen orotrakeal entübasyon gibi kontrol edilir. Direkt gözlem şeklinde ise tüp burundan orofarenkse kadar ilerletildikten sonra larengoskop ile vokal kordlar açığa çıkarılır ve magil forseps yardımı ile tüp trakea içerisine sokulur (Şekil 7). KRİKOTİROTOMİ Krikotirotomi ancak oral veya nazal entübasyonun başarısız ve/veya olanaksız olduğu durumda acil hava yolu açmak için kullanılan bir işlemdir. Oldukça basittir ve çok özel bir deneyim gerektirmez. Özellikle aşırı yüz travması olanlar ve kısa zaman önce sternotomi yapılmış hastalarda uygulanabilir. Krikoid membranın üzerinden cildi açacak kadar 1 cm vertikal bir insizyon yapıldıktan sonra seldinger tekniği ile bir guidewire trakea içine yerleştirilir, ardından da dilatatör ve trakeostomi kanülü birlikte tel üzerinden trakea içerisine itilir. Bu işlem için hazır krikotirotomi setleri vardır. Her acil ünitesinde mutlaka pediatrik ve yetişkin acil krikotomi seti bulunması gerekliliğine inanıyorum. 363 KLİNİK TANIYA GİRİŞ PERKÜTAN DİLATASYONAL TRAKEOSTOMİ Bu teknikte krikoid kartilaj ve birinci trakeal kartilaj arasından veya ikinci ve üçüncü trakeal kartilajlar arasından seldinger tekniği ile guide-wire trakea içerisine gönderildikten sonra giderek artan büyüklüklerde dilatatörler sokularak aralık genişletilir. En sonunda en kalın dilatatörle birlikte trakeostomi kanülü içeri sokulur. Tecrübeli ellerde çok kısa sürede sonuç alınabilir. Giriş yerinin normal trakeostomiye göre oldukça dar olması ve kanamanın daha az olması avantajı vardır. Stomal enfeksiyonun ve stenozun çok nadir olduğu iddia edilmektedir. Acil koşullarda hava yolu açmak amacı ile kullanılmamalıdır. En sık karşılaşılan komplikasyon paratrakeal kanülasyondur. İğne yerleştirilmesi sırasında bronkoskopla kontrol edilerek paratrakeal kanülasyon önlenebilir. ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON KOMPLİKASYONLARI Trakeal entübasyon ciddi mortalitesi ve morbiditesi olan bir işlemdir. Hava yolu travması entübasyonu yapan kişinin tecrübesi ve entübasyonun zorluğuna göre değişir. Dil ve yanakta erozyonlar, diş kırılması, vokal kordlarda hasar, nazofarengeal mukozanın yırtılması, pnömotoraks ve pnömomediastinum görülebilen komplikasyonlardır. Entübasyonun gecikmesi hipoksemiye yol açabilir, bu nedenle her bir deneme 15-20 saniyeden daha uzun sürmemelidir. Entübasyon sırasında gastrik içerik aspirasyonu olabilir. Trakeal entübasyonun majör komplikasyonlarından biri de tüpün yanlış yerleştirilmesidir. En sık görülen tüpün fazla ileri itilmesi ile sağ ana bronşa girmesidir. Yanlış entübasyonun diğer bir şekli de özofageal entübasyondur. Entübasyon sırasında vagal sinirin larengeal dallarının uyarılması sonucunda bradiaritmiler oluşabilir. 364