Vasküler Travmada Girişimsel Tedavi

OLGU SUNUMU
??????
Vasküler Travmada Girişimsel Tedavi
Adil POLAT,a
Kamil BOYACIOĞLU,a
Cihan YÜCEL,b
Bülent MERT,a
Berk ÖZKAYNAK,a
Vedat ERENTUĞa
a
Kalp Damar Cerrahisi Kliniği,
Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
b
Kalp Damar Cerrahisi Kliniği,
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
İstanbul
Geliş Tarihi/Received: 12.07.2015
Kabul Tarihi/Accepted: 27.11.2015
Yazışma Adresi/Correspondence:
Kamil BOYACIOĞLU
Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Kalp Damar Cerrahisi Kliniği, İstanbul,
TÜRKİYE/TURKEY
kamilboyacioglu@yahoo.com.tr
ÖZET Arteriyovenöz fistül (AVF) ateşli silah yaralanması sonrası sık görülen bir komplikasyon
olup, endovasküler yöntemlerle hızlı ve sorunsuz şekilde tedavi edilebilir. Bu çalışmada 29 yaşındaki bir hastada ateşli silah yaralanması sonrası erken dönemde teşhis edilen süperfisyel femoral arterden (SFA) femoral vene gelişmiş AVF’nin tedavisi sunulmuştur. Teşhis çok kesitli bilgisayarlı
tomografi anjiyografi (BTA) ile kondu. Self-expandable kaplı stent, ipsilateral common femoral arterden yapılan girişimle AV geçiş bölgesini kaplayacak şekilde SFA’ya yerleştirildi. İşlemden sonra
yapılan dijital substraksiyon anjiyografide AVF’nin kapatıldığı gösterildi. Hasta postoperatif birinci
günde taburcu edildi. Taburculuktan iki hafta sonra yapılan BTA’da stentin açık olduğu, migrasyon
olmadığı ve femoral vene geçişinin tamamen kapanmış olduğu görüldü. AVF’lerin endovasküler
tedavisi genel anestezi gerektirmeyen, hızlı ve kısa hastane kalışı ile sorunsuz olarak yapılabilen
bir tedavi seçeneğidir. Vasküler cerrahi eğitiminde gerekli endovasküler girişimleri uygulayabilmek için uzmanlık öğrencilerine malzeme ve donanım hakkında yeterli eğitim verilmesi, vasküler
cerrahinin yeni döneminde tartışılması gereken önemli bir konudur.
Anahtar Kelimeler: Arteriovenöz fistül; kardiyovasküler tanı yöntemleri;
kardiyovasküler cerrahi girişimler; periferik vasküler hastalıklar
ABSTRACT Arteriovenous fistulas (AVF) are one of the frequent complications of gun-shot wounds,
and they may be treated with endovascular methods rapidly, without any complications. A 29year-old patient diagnosed with AVF between superficial femoral artery (SFA) and femoral vein
(FV) in early period after being shot is presented. The diagnosis was made with multi-slice computerized tomography angiography (CTA). A self-expandable, covered stent was deployed via ipsilateral common femoral artery to close the SFA-FV fistula. The closure of AVF was confirmed with
digital substraction angiography at the end of the procedure. The patient was discharged on the
postoperative day 1. Control CTA obtained 2 weeks after the procedure confirmed that the stent was
patent, and there were no AVF, migration or endoleak. Endovascular treatment of AVF is a treatment may be performed without any need for general anesthesia, and patients may be discharged
short after. Vascular surgery residents must be trained for interventional procedures, including the
equipment and techniques.
Key Words: Arteriovenous fistula; cardiovascular diagnostic tools;
cardiovascular surgical procedures; peripheral vascular diseases
Damar Cer Derg 2016
doi: 10.9739/uvcd.2015-47214
Copyright © 2016 by
Ulusal Vasküler Cerrahi Derneği
Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2008, 4
rteriyovenöz fistül (AVF) ateşli silah yaralanması (ASY) ve girişimsel işlemler sonrası sık görülen bir komplikasyondur.1,2 Hastalar
geniş bir klinik spektrum gösterebilir ve tedavide gecikme bacakta
kompartman sendromu ve amputasyona neden olabilir. Derin ven trom1
bozu ile başvuran bir AVF hastası bildirilmiştir.3
Arteriyovenöz fistüller endovasküler yöntemlerle
hızlı ve sorunsuz şekilde tedavi edilebilir. Bu çalışmada 29 yaşındaki bir hastada ASY sonrası erken
dönemde teşhis edilen süperfisyel femoral arterden
(SFA) femoral vene (FV) gelişmiş bir AVF ve tedavisi sunulmuştur.
OLGU SUNUMU
Yirmi dokuz yaşındaki erkek hasta ASY nedeniyle
acil servise başvurdu. Yapılan fizik muayenede hastanın distal nabızları elle alınmakta olup, bacakta
iskemi bulgusu yoktu. Kurşunun giriş deliği çevresinde palpasyonla kuvvetli thril alınmaktaydı.
Kesin teşhis çok kesitli BTA (bilgisayarlı tomografik anjiyografi) ile kondu (Resim 1A). Sol süperfisyel femoral ven distali ile süperfisyal femoral ven
arasında AVF tespit edildi. İpsilateral common femoral arterden ultrason kılavuzluğunda perkütan
11F sheath yerleştirilerek 30o sol ön oblik pozisyonda yapılan dijital substraksiyon anjiyografide
(DSA) (Ziehm 8000 portable C-arm, Siemens) AV
geçiş gösterildi (Resim 1B). Antikoagülasyon 5000
IU anfraksiyone heparin ile sağlanarak, 6x40 mm
self-expandable kaplı stent (Fluencyplus, Bard) AV
geçiş bölgesini kaplayacak şekilde SFA’ya yerleştirildi. İşlem sonunda 30o sol ön oblik pozisyonda yapılan DSA’da AVF’nin kapatıldığı gösterildi (Resim
1C). İşlem sonunda femoral sheath ameliyathanede
çıkarılarak manuel bası uygulandı. Toplam işlem
süresi 27 dakika oldu. Hasta postoperatif birinci gü-
nünde, 300 mg asetil salisilik asit ve 75 mg klopidogrel ile taburcu edildi. Taburculuktan iki hafta
sonra yapılan BTA’da stentin açık olduğu, migrasyon olmadığı ve FV geçişinin tamamen kapanmış
olduğu görüldü (Resim 1D).
TARTIŞMA
AVF’lerin endovasküler tedavisi genel anestezi gerektirmeyen, hızlı, ve kısa hastane kalışı ile sorunsuz olarak yapılabilen bir tedavi seçeneğidir.
Travma sonrası gelişen AVF teşhisi BTA ile kolaylıkla yapılabilmektedir. Ciddi komplikasyonlarla
seyredebilen AVF hasta kliniğinin stabil olduğu
durumlarda elektif olarak tedavi edilebilir.1 İşlem
sırasında uygulanan DSA ile AVF’nin kesin lokalizasyonu gösterilerek, stent yerleştirilmesi büyük
bir isabetle gerçekleştirilebilir. Erken dönemde uygulanmış çıplak stent, ven grefti ile kaplı stent gibi
metotlar sonrasında günümüzde gayet başarılı sonuçlar veren kaplı stentler üretilmiştir ve başarıyla kullanılmaktadır.4,5 Kaplı stentler sadece
AVF tedavisinde değil tüm girişimsel işlemlerde
acil durumlarda kullanılmak üzere girişimsel laboratuarında hazır bulundurulmalıdır. Her ne kadar
günümüzde endovasküler prosedürler travmatik
AVF tedavisinde daha popüler olmuşsa da, cerrahi
tedavi geçerliliğini korumaktadır. Cerrahi tedavide
arter ve venin primer onarımı veya hasarlı bölgenin rezeksiyonu sonrası otojen ven veya sentetik
greft interpozisyonu yapılabilir.6 Cerrahi tedavide
kanama ve yara yeri enfeksiyonu gibi komplikas-
ŞEKİL 1: A. İşlem öncesi bilgisayarlı tomografi anjiyografi: Arteriyovenöz fistül ve femoral venin doluşu. B. Dijital substraksiyon anjiyografi görüntüsü (30o sol ön
oblik): İşlem sırasında süperfisyel femoral arterden femoral vene arteriyovenöz fistül. C. Dijital substraksiyon anjiyografi görüntüsü (30o sol ön oblik): Stent yerleştirildikten sonra arteriyovenöz geçişin tamamen kapanması. D. İşlemden 2 hafta sonra çekilen bilgisayarlı tomografi anjiyografi: Stent ve arteriyovenöz geçişin kapanmış görüntüsü.
2
Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2008, 4
yonlar daha sık görülmekte, ve hastane yatış süreleri daha uzun olmaktadır. Endovasküler işlemler
çok daha noninvaziv olmakla beraber, girişim yerinde yalancı anevrizmalar veya kanamalar, stent
migrasyonu, trombozu ve enfeksiyonu gözlenebilir.
Ayrıca başarısız endovasküler girişim nedeniyle
veya anatomik olarak uygunsuz bölgelerde (femoral arter bifurkasyonuna yakın yerlerde) açık cerrahi ihtiyacı da olabilmektedir. Vasküler cerrahi
1
2
Çınar B, Göksel O, Şahin S, Şahin V, Aydoğan H, Filizcan U ve ark. A case of femoral
arteriovenous fistula due to stab wound: consecutive failure to close with stent graft and
the final surgery. Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi 2005;13(2):174-6.
Onat L, Karaman K, Şirvancı M, Aydıner Ö,
Olga R. Femoral arteriyovenöz fistülün endovasküler stent greft ile perkütan tedavisi: Olgu
sunumu. Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi
Dergisi 2003;11(1):57-9.
Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2008, 4
3
4
eğitiminde gerekli endovasküler girişimleri uygulayabilmek için uzmanlık öğrencilerine malzeme
ve donanım hakkında yeterli eğitim verilmesi, vasküler cerrahinin yeni döneminde tartışılması gereken önemli bir konudur.
Çıkar Çatışması
Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması veya finansal destek bildirmemiştir.
KAYNAKLAR
Sieroń D, Wiggermann P, Knap D,
Wawrzynek W, Stroszczynski C. Use of expanded polytetrafluoroethylen (ePTFE) stent
graft in autogenic AV fistula with false
aneurysm in lower extremity. Pol J Radiol
2012;77(2):44-6.
Dorros G, Joseph G. Closure of a popliteal arteriovenous fistula using an autologous veincovered Palmaz stent. J Endovasc Surg
1995;2(2):177-81.
5
6.
Krajcer Z, Diethrich EB. Successful endoluminal repair of arterial aneurysms by Wallstent
prosthesis and PTFE graft: preliminary results
with a new technique. J Endovasc Surg
1997;4(1):80-7.
Hasde Aİ, Şişli E. Ateşli silah yaralanması
sonrası gelişen arteriyovenöz fistülde
vesküler cerrahi deneyimimiz. Türk Göğüs
Kalp Damar Cerrahisi Dergisi 2014;22(4):
773-6.
3