xı. nevrit,enfeksiyon hastalıkları

XI. NEVRİT
PERİFERİK
SİNİR
SİSTEMİ
ENFEKSİYONLARI
(ENFEKSİYÖZ
NEVRİTLER)
Nevrit; Nevritis;
Neurit; Neuritis;
Nörit;
Nöritis;
Nevralji;
Nevrit sinir iltihabı demektir. Kafatası ve omurga dışında
kalan sinirlerin enfeksiyonlar yada diğer sebeplere bağlı
olarak etkilenmesi sonucu Nevrit dediğimiz tablolarla
karşılaşırız. Nevrit sırasında yanma, donma, karıncalanma gibi
duyu kusurları yada o sinirin beslediği alanda şiddetli
ağrılar felçler görülebilir.
Sinir sisteminin pia ve araknoid zar dışında kalan kısmı
periferik sinir sistemi olarak adlandırılır. I. ve II. Kranial
sinirler dışında kalan tüm kranial sinirler, spinal sinirler,
ve bunların oluşturduğu pleksuslar ve ganglionlar periferik
sinir sistemini oluşturur. Beyin sapı ve medüllo spinalisden
çıkan periferik sinirler temel olarak bir çift kökten
oluşurlar. Dorsal kökler periferden santral sinir sistemine
sensoryel duyuları taşırlar, ventral kökler ise santral sinir
sistemi den perifere motor uyarıları taşırlar. Periferik
sinirler piamater ve araknoid zardan çıkarken Schwann
hücreleriyle sarılır ve myelinli hale gelirler, perinörium ve
epinöriumla sarılarak perifere uzanırlar. Enfeksiyöz Nevritler
enfeksiyonlar veya inflamasyonlar sonucu ortaya çıkan
periferik sinir sistemi disfonksiyonları halidir.
PATOGENEZ:
Enfeksiyonlar temel olarak aşağıdaki mekanizmalar yoluyla
periferik sinir sistemi disfonksiyonlarına yol açarlar:
• periferik sinirlerin mikroorganizmalarla invazyonu veya
lokal enfeksiyonlar sonucu sinir basısı (tüberküloid lepra,
Lyme nöropatisi vb.).
• enfeksiyonlara bağlı vaskülitler sonucu vasa vasorumların
obstruksiyonu ( PAN, granülomatöz arteritler, nörosifiliz vb.
).
• Enfeksiyonlara bağlı lenfositik invazyon ve inflamasyona
bağlı demyelinizasyon ( poliNevritler ) veya Schwann
hücrelerinin toksik hasarı ( difteri).
• Periferik sinirlerin direk invazyonu ve sinir kılıfi içinde
organizmanın proliferasyonu ( lepramatöz lepra).
• Kranial ve spinal ganglionların invazyonu ve inflamasyonu (
herpes ).
KLİNİK:
Periferik sinir sistemi disfonksiyonlarında başlangıçta ortaya
çıkan duyu bozuklukları yerini motor fonksiyon bozukluklarına
bırakır. Periferik sinir sistemi disfonksiyonu klinik olarak:
• PARESTEZİLER ( keçeleşme, elektrik çarpmaları, uyuşmalar
veya ağrılarla ) ve
• DİZESTEZİLER ( yanma, hassaslaşma, yanlış algılama ) kendini
gösterir.
TABLO 55: PERİFERİK NÖROPATİYE YAKLAŞIM
Periferik nöropati: polinöropatiMotor : değişik derecelerde lokal kas
güçsüzlüğü,Duyu: parestezileri, lokal duyu kayıpları,
Tendon refleksleri: normal veya azalmış
BOS da
pleositoz ve
artmış protein
Normal BOS bulguları
Lenfositer pleositoz
artmış protein
Akut
Difteri
(assandan),Akut
inflamatuar
Botulizm
HIV
demyelinizan
(dessendan)Nöromüsküler
(assandan)Nöroborrelioz
polinöropati
blok yapan ilaçlar
(multipleks)
(assandan,
(dessenddan)
dessendan veya
bulbar)
Kronik
inflamatuar
Subakut
Lepra (mültipleks)
demyelinizan
Nöropati yapan ilaçlar
/
Nöroborrelioz (assandan
polinöropatiler
(assandan)
kronik
multipleks)
(assandan veya
dessendan)
Tabes dorsalis ve post herpetik nöraljiler gibi dorsal
köklerin tutulduğu durumlarda spontan ağrılar ve duyu
bozuklukları gelişir. Duyu kayıplarının yayılımı lezyonun
yerini tespit etmekte yardımcıdır. Sadece myelin kılıfın
etkilendiği enfeksiyon ve inflamasyonlarda ağrı ve ısı duyusu
korunurken DTR ve derin duyular bozulur ( basınç, vibrasyon,
eklem pozisyonu ve iki nokta ayrımı gibi ). Sadece sinirin
invazyonu söz konusu olursa ( lepramatöz lepra gibi ) derin
duyu ve DTR normal kalırken yaygın bir kutanöz anestezi
görülür. Tabes dorsalis gibi motor fonksiyonların korunduğu
duyusal fonksiyonların bozulduğu durumlarda ise senoryel
ataksi ortaya çıkar ( asker yürüyüşü, seyirme, yüksek
adımlarla yürüme, düşük ayak gibi ). Otonom sinir sisteminin
invazyonu sonucu tropik deri değişiklikleri, ( renk, turgor,
ısı, tırnak bozuklukları gibi ) ve kutanöz anesteziler ortaya
çıkar. Kutanöz anesteziler zedelenme ve enfeksiyonlara zemin
hazırlarlar. Periferik sinir sistemi enfeksiyonlarının en
önemli bulgularından biride tendon reflekslerinin kaybıdır.
Tendon reflekslerinin kaybı genellikle kas gücünün azalmasıyla
paralellik göstermez. Lepramatöz Nevritlerde kas innervasyonu
bozulmadığından tendon refleksleri normaldir. Motor fonksiyon
bozuklukları ve paralizi, arefleksi varlığı genellikle
segmental demyelinizasyon, aksonal harabiyet ve motor nöron
hasarlarının varlığını gösterir. Nöropatilerle birlikte BOS
bulgularında anormallik Lyme, sifiliz, herpes gibi tedavi
edilebilir patolojilerin tanısında klinisyene yardım eder
(tablo 55).
Etyolojisi ne olursa olsun periferik nöropatiler anatomik
olarak şöyle sınıflandırılırlar:
fokal nöropatiler ( mononöropatiler)
multifokal nöropatiler ( monoNevritis multipleks)
pleksitisler
polinöropatiler
1. assandan
2. dessandan
3. bulbar
ayrıca bu nöropatiler kendi içlerinde motor, sensoryel, otonom
veya mikst tipler olarak ayrılırlar.
Periferik sinir sistemi enfeksiyonlarına yaklaşımda hastalığın
tanımı önem taşır. Hikayede şikayetlerin başlangıç şekli ve
beraberindeki hastalıklar yol göstericidir. Akut başlangıçlı
nöropatiler genellikle inflamatuar, immünolojik, vasküler veya
toksik nedenlere bağlıdırlar. Kronik seyirli nöropatiler ise
genellikle lepra lyme gibi invaziv patojenlere bağlıdır. Genel
olartak akut başlangıçlı nöropatilerde prognoz daha iyidir.
A – DİREK İNVAZYONA
NÖROPATİLER:
BAĞLI
PERİFERİK
LEPRA: ( Hansen hastalığı )
Mikobacterium leprae nin neden olduğu periferik sinirlerin
invazyonuyla seyreden kronik granülomatöz Nevrittir. Basil
primer olarak periferik sinirleri, sekonder olarak deri ve
diğer dokuları invaze eder. Lepranın 3 temel özelliği vardır:
• anestezik deri lezyonları,
• kalınlaşmış ve kabalaşmış periferik sinirler,
• lezyonlardan yapılan preparatlarda görülen aside rezistan
boyanan basiller.
EPİDEMYOLOJİ:
1. leprae lepromatöz lepralı hastalardan deri ve mukozalardcan
uzun süreli fiziksel tamas yoluyla insandan insana bulaşır.
Lepra periferik sinir sistemi nin ensık görülen
enfeksiyonlarından biridir. Dünyada toplam 10 – 12 milyon
lepralı olduğu tahmin edilmektedir. Hastalık düşük sosyo
ekonomik şartlarla birlikte daha sık görülür. lepramatöz lepra
erkeklerde daha sıktır.
PATOGENEZ:
Konağın immün reaksiyonuna göre hastalık tüberküloid tip ile
lepromatöz tip arasında değişik şekillerde ortaya çıkar.
Basile karşı dirençte primer rolü hücresel immün cevap
üstlenir. Basil zorunlu hücre içi patojenidir, tipik olarak
deri histiositleri, endotel hücreleri ve schwann hücreleri
içinde replike olur. 2 farklı uçta klinik tabloya yol açar:
Tüberküloid lepra: basile karşı hücresel immün cevabın yüksek
olduğu kişilerde hücresel immün cevap basilin çoğalmasını
sınırlandırır, dev hücrelerle karakterize granülomatöz
reaksiyonlara yol açar ve lezyonlarda çok az sayıda basil
görülür, lepromin deri testi pozitiftir.
Lepromatöz lepra: hücresel immün cevabın çok az olduğu, basile
karşı anerjik kişilerde ortaya çıkar. Deri ve mukoza
lezyonlarında bolca basil vardır. Lezyonlarda granülasyon
dokusu gelişmez, köpüksü dev histiositler ( Virchow hücreleri
) ile karakterizedir. Lepromin deri testi negatiftir. Hangi
hastada ne tür reaksiyon gelişeceği kısmen genetik
özelliklerle belirlenir. HLA DR 2 taşıyan insanlarda daha çok
tüberküloid lepra görülür.
KLİNİK:
Lepra yıllarca süren bir inkübasyon dönemini takiben ortaya
çıkar. Tüberküloid leprada hipopigmente makülar deri
lezyonları, periferik sinirlerde kabalaşma ve deride anestezik
bölgeler görülür. lepromatöz leprada ise multipl nodüler deri
lezyonları sonucu fasies leones gelişir. Leprada disfigürasyon
birçok faktöre bağlıdır.
• Nevritler sonucu ortaya çıkan anesteziler nedeniyle bölge
yanıklar ve travmalara açık hale gelir.
• Kemik erimeleri burun ve parmak uçlarında deformasyonlara
neden olur.
• Sinir ve derinin invazyonu deride kabalaşma ve
katlanmalara yol açar.
Lepranın tipik klinik bulgusu anestezik deri lezyonlarıdır.
Lepromatöz leprada vicudun soğuk bölgelerinde ( el – ayak
sırtı ) ve genellikle simetrik olarak dağılmış anestezik deri
lezyonları görülür. tüberküloid leprada lezyonlar tipik olarak
asimetriktir. Anestezik deri lezyonlarında özellikle dokunma,
ağrı ve ısıya karşı duyu kaybı vardır. Bu iki ucun arasındaki
vakalarda değişik tipte deri lezyonları görülebilir. Anestezik
deri lezyonları herzaman görülmezler. Lepromatöz leprada
periferik sinirlerde kabalaşma, motor ve sensoryel
disfonksiyonlar görülür. monoNevrit ve monoNevritis multipleks
tarzında erken dönem periferik sinir tutulumları yüzeye yakın
( soğuk ) süperfisial sinirlerde kabalaşmalarla ortaya çıkar.
Genellikle boyunda aurikular sinir, supraklavikular sinir,
dirsekte ulnar sinir, bilekte median ve radial sinirler,
bacakta süperfisial femoral sinir, lateral popliteal sinir ve
süperior peroneal sinir tutulumları görülür. lepranın sık
rastlanan diğer periferik sinir tutulum formları ise sensoryel
polinöropatiler ( lepromatöz leprada sık ) ve nöraljilerdir.
Lepraya bağlı 3 tip nöralji görülür:
• birinci tip nöralji: periferik sinirlerdeki inflamasyon ve
şişmeye bağlıdır.
• İkinci tip nöralji: trigeminal bölgede veya
ekstremitelerde künt ağrılar şeklinde ortaya çıkar.
• Üçüncü tip nöralji: sensoryel nöraljilerdir. Fantom
ağrılar olarak bilinirler ve olmayan ekstremitede ağrılar
olarak tanımlanırlar, lepraya özgü değildirler.
Derinin otonom innervasyonuda bozulduğundan etkilenen bölgede
anhidroz görülür. göz sinirleri tutulursa iris denervasyonu ve
göz içi basıncında düşme görülür.
TANI:
Lepra periferik sinirlerden sırasıyla en sık auriküler,
fasial, ulnar, median, peroneal ve posterior tibial sinirleri
tutar. Ulnar ve posterior aurikular sinirlerdeki kabalaşma ve
hassasiyet palpe edilebilir. Bölgede dokunma, ağrı ve ısı
duyusunun kaybı görülür. ilk duyu kaybı ısı kaybıdır.
Vibarasyon ve pozisyon duyusu ileri dönemlere kadar bozulmaz.
Motor fonksiyon bozuklukları kas gücü kayıplarından
paralizilere dek değişebilir ( fasial paraliziler, pençe eli,
düşük ayak gibi ). Lepra yüzeyel sinirleri invaze ettiğinden
Derin
tendon
refleksleri
hastalıktan
etkilenmez.
Nörofizyolojik testler tanıya yardımcı olurlarsada özellikle
deri lezyonlarının olmadığı vakalarda kesin tanı sinir
biyopsileriyle konur. Deri lezyonlarının varlığında ise
lezyonlardan multipl inzizyonlar yapılarak alınan eksüdanın
EZN ile boyanması ile lepromatöz leprada basili görmek mümkün
olur. Tüberküloz leprada ise lezyonlarda basil görülmez. M.
leprae in virto olarak üretilemez. Lepromin deri testinin
tanısal değeri sınırlıdır.
TEDAVİ:
Lepra tedavisi hastanın immün durumu ve lepra kliniğine göre
planlanır. Tüberküloid lepra tedavisinde dapson ( 100 mg / gün
x 12 ay ) ve rifampisin ( 600 mg / ayda bir x 6 ay ) verilir.
Tedavi sonrası hasta 2 yıl takibe alınır. Lepromatöz lepra
tedavisinde ise dapson ( 100 mg / gün ) + rifampspin ( 600mg /
ayda bir ) + klofazimin 50 mg / gün ve ayda bir 300 mg PO
verilir. Tedaviye ( en az 2 yıl olmak üzere ) lezyonlardan
yapılan yaymalar negatif oluncaya dek devam edilir. Lepromatöz
lepra tedavisinde alternatif olarak ofloksazin 400 mg +
minosiklin 100 mg + klaritromisin 500 mg haftalık dozlarda / 2
yıl kullanılabilir.
Tedaviye bağlı hipersansitivite vakaların % 25 inde görülür.
tip I reaksiyonlar ( kortikosteroidlerle kontrol edilebilir.
Tip II reaksiyonlar ise immün komplekslere bağlıdır ( eritema
nodosum leprosum ) talidomid ve steroidlerle kontrol
edilirler.
LEPRA TEDAVİSİNE BAĞLI NÖRİTLER:
Lepra tedavisi sırasında hastalar yan etkiler ve tedavi
başarısızlıkları açısından takibe alınmalıdırlar. Yan
etkilerin en önemlisi Nevritlerdir. Tanı ve takipte gecikme
kalıcı nörolojik hasarlarla sonuçlanabilir. Tüberküloid lepra
tedavisi sırasında periferik sinirlerde ağrı ve hassasiyet
gelişmesi Nevritlerin habercisidir. Tedavi başarısızlıkların
bağlı Nevritler genellikle ilk yıl içinde ortaya çıkarlar,
fakat eritema nodosum leprosum a bağlı Nevritler tedaviyi
takiben yıllar sonra ortaya çıkabilir. Üç den fazla periferik
sinir tutulumu veya borderline vakalarda on dan fazla deri
lezyonunun olması halinde tedavi başarısızlığı ve Nevrit
gelişme riski yüksektir. Bu hastalar tedavinin ilk altı ayında
kortikosteroid tedavisinden fayda görürler. Eritema nodosum
leprosuma bağlı Nevritler yavaş gelişirler ve sekelleri
ağırdır. Eritema nodosum leprosum tedavisinde talidomidle
beraber kortikosteroidler kullanılır. Tedavi sırasındaki ciddi
akut immün reaksiyonların tedavisinde prednizolon 40 – 60 mg /
gün verilebilir. Kortikosteroid tedavisi 2 – 3 ay devam
ettirilip azaltılarak kesilir. Lepradan korunmakta BCG aşısı
etkisiz bulunmuştur.
HERPES ZOSTER (ZONA)
Varisella zoster virus bir DNA virusudur ve iki farklı
hastalık yapar:
• Primer enfeksiyon (varisella veya su çiçeği): Generalize
döküntü ve sistemik şikayetlerle karakterizedir. Primer
enfeksiyonu takiben duyu sinirleri boyunca ilerleyip sensoryel
gangliyonlarda latent halde kalır.
• Rekürran enfeksiyon ( zona ): Latent virusun reaktivasyonu
sonucu ortaya çıkar. Virus bu kez ters yönde ilerleyip deriye
ulaşır. Lokalize döküntü ve sistemik şikayetler görülür.
Döküntü veziküler karakterdedir ve dermatomda sınırlıdır.
Hastalar genellikle 50 yaşın üstündedir. Hücresel immün
fonksiyon bozukluğu olan hastalar risk altındadır, ayrıca
spinal kord ve sinir kökü basıları zonayı başlatabilir. 3-4
günlük ağrı, kaşıntı ve yanma hissinden sonra veziküller
ortaya çıkar. Veziküller bir veya birkaç dermatom boyunca
lokalizedir. Veziküllerin içeriği başta berraktır 1-3 haftada
pürülan hale gelir, açılır ve kurutlanarak kaybolur. Zoster
genellikle yüz, boyun ve göğüs dermatomlarını tutar. Ağrı ve
dizestezi aylar yıllar boyunca sürebilir. Immun yetmezliği
olan hastalarda hastalık yayılma eğilimindedir; gözü,
medüllospinalis anterior motor nöronları, kranial sinir
ganglionlarını tutabilir, ensefalit yapabilir veya tüm vücudu
tutabilir ( dissemine zoster).
Herpes Zoster Oftalmikus:
Trigeminal ganglionun tutulduğu vakalarda oftalmik dal da
etkilenir. Göz kapaklarında
ülserasyonlarla karakterizedir.
veziküller ve korneal
Bu hastalarda nekrotizan
granülomatöz angiitise bağlı olarak serebral iskemik ataklar
sık görülür.
Ramsay Hunt Sendromu:
Genikulat ganglion tutulursa dış kulak yolu ve kulak zarında
veziküller oluşur. Ipsilateral sağırlık ve fasial güçsüzlük
vardır.
TANI:
Zoster tanısı, klinik bulgular, deri biopsilerinde
immunofluoresan teknikle viral antijenlerin gösterilmesi,
vezikül dibinden hazırlanan Tzank preparatında dev hücrelerin
gösterilmesi veya serumda varisella antikorlarında artışın
gösterilmesiyle konur.
TEDAVİ:
Zona tedavisinde asiklovir 800 mg günde 5 kez PO 7 gün boyunca
verilir
B
–
BAKTERİYEL
NÖROPATİLER:
TOKSİNLERE
BAĞLI
Difteri, botulizm ve tetanoz bakteriyel toksinlere bağlı
Nevrit tablolarıdır. Difteri toksini schwann hücrelerine karşı
direk toksik etkilidir ve nöronal iletiyi bozarak etki eder.
Botulizm ve tetanoz toksini nöron – nöron ve nöron kas
iletisini bozarak etki eder. Klinik görünümleri farklı olsada
tetanoz ve botulizm klostridial hastalıklardır ve toksinleri
kısmen benzerlik gösterir. Her iki toksinde nöronlara yapışır,
hücre içine girerek proteazlarca parçalanır ve sinaptik
membrandan nörotransmitterlerin salınımını engelleyerek etki
eder. Her iki toksinde iki polipeptit zincirinden oluşur,
bunlardan biri metalloendopeptidaz aktivitesine sahiptir ve
toksik özelliği taşır, diğeri ise hücrelere bağlanmayı sağlar
ve nöronal tropizm gösterir. Tetanoz toksini özellikle santral
sinir sistemi nöronal sinapslarına aktivite gösterirken
botulizm toksini ise periferik sinirlere affinite gösterir.
BOTULİZM:
Clostridium botulinum Gram + sporlu anaerob çomaktır. Sporları
doğada özellikle toprakta bolca bulunur. Toksinleriyle
hastalık yapar. Botulizm toksini periferik sinirlerde
nöromüsküler aralıkta asetilkolin salınımını engelleyerek etki
eder. Toksinin bilinen 8 immünolojik tipinden en sık A, B ve E
tipleri görülür. hastalık ya hazır haldeki toksinin alınması
veya toksinin vicutta üretilmesi sonucu meydana gelir.
Sporlarla kontamine olmuş yiyecekler anaerobik ortamda
saklanırlarsa sporlardan vegetatif formlar oluşur ve toksin
üretimi başlar. En riskli gıdalar alkali sebze konserveleri (
bezelye, biber, mantar ) ve isli balıktır. Toksin ısıya
dayanıklıdır ancak gıdaların birkaç dakika kaynatılmasıyla
toksin parçalanır ve etkisiz hale gelir. Hazır halde gıdalarla
alınan toksin barsaktan hızla emilerek hematojen yolla
periferik sinirlere ulaşır ve sinapslardan asetilkolin
salınımını bloke eder. Botulizm toksini bilinen en toksik
maddelerden biridir. Yara botulizmi bakterinin anaeobik
şartların sağlandığı yaralardaki enfeksiyonu sonucu ortaya
çıkar, klinik olarak gıda botulizmi ile aynıdır. Yarada lokal
olarak inflamasyon ve enfeksiyon bulguları görülmeyebilir.
Post travmatik yaralar, subkutan enjeksiyonlar, ve paranazal
sinüsler ( kokain kullananlarda ) yara botulizminin en sık
kaynaklarındandır. İnfantil botulizm ise C. botulinum un
yenidoğan barsaklarında çoğalması sonucuaçığa çıkan toksine
bağlıdır. Bal yemeyi takiben alınan sporların barsaklarda
vegetatif hale geçmeleri hastalıktan sorumlu tutulmuştur.
Botulizm genellikle sporadik vakalar şeklinde, nadiren küçük
salgınlar halinde görülür.
KLİNİK:
Botulizm in klinik bulguları aseilkolinin sinir uçlarından
salınımının engellenmesi sonucu gelişir. Asetilkolinin
salınamaması nöromüsküler iletiyi ve otonom sinir sisteminin
fonksiyonunu bozar. Botulizmin klinik bulguları hastanın
yaşına ve toksinin kaynağına göre birmiktar farklılık
gösterir. İnfantil botulizmde ilk bulgu konstipasyondur bunu
hipotoni ve oftalmopleji izler. Erişkin botulizminde ise
disfaji ve diplopiyi takiben desendan simetrik paralizi
görülür. duyu kaybı yoktur, ateş yoktur. Erişkinde yara
botulizmi ile gıda botulizmi aynı klinik bulgularla seyreder.
Gıda botulizminde semptomlar gıdanın alınışını takiben 16 ila
60 saat sonra ortaya çıkar. İlk klinik bulgular dizfaji ve
diplopidir, daha sonra dessendan praliziler başlar,
paralizileri ağız kuruluğu, abdominal kramplar, idrar
retansiyonu konstipasyon gibi otonom sinir sistemi
disfonksiyonları takip eder. Akkomodasyon bozulur, pupilla
refleksleri bozulur, konuşma ve görme bozulur. Hasta tipik
olarak uyanıktır veya kolayca uyanır ve oriantedir.
Paralizilerin ilerlemesiyle diafram ve diğer solunum
kaslarının paralizileri gelişebilir. Nörolojik tablonun
ağırlığı toksinin dozuna ve tipine bağlıdır. Tip E toksinin
inkübasyon süresi çok kısadır, tip A toksin ise daha agressif
seyirli tablolardan sorumludur ve genellikle solunum
kaslarının felcine dek ilerler.
TANI:
Etken patojen nadiren dışkıdan ve yaradan izole edilebilir.
Şüpheli gıdada, hasta serumunda ve dışkısında toksinin
gösterilmesi tanı koydurur. BOS bulguları normaldir. Tanı
klinik görünümle konur. Botulizm en çok myastenia gravis ile
karışır. Ayırıcı tanıda kullanılan tensilon testi (
endrophonium klorid ) botulizmde negatif sonuçlanırken
myastenia graviste klinik bulguların hızla düzeldiği görülür.
EMG botulizm tanısında yardımcıdır.
TEDAVİ:
Botulizm
şüphesinde
trivalan
botulizm
antitoksini
kullanılabilir. Tedavi sırasındaki komplikasyonlar açısından
hasta yoğun bakım şartlarında izlenmelidir. Entübasyon için
kriter vital kapasite ( VC ) ölçümüdür, hastanın spontan
solunumu yeterli hale gelinceye dek entübasyon ve mekanik
ventilasyon devam etmelidir. Yapılan bir çalışmada botulizm
vakalarının ortalama olarak 50 gün hastanede kaldıkları ve 8,5
gün ventilatöre bağlı kaldıkarı görülmüştür. Aspirasyon
pnemonisi, atelektaziler, pulmoner enfeksiyonlar, üriner
sistem enfeksiyonları, uygunsuz ADH salınımı, otonom
instabilite ve sepsis tedavi sırasında en sık görülen
komplikasyonlardır. Botulizmde mortalite % 3 ün altındadır.
Botulizm tedavisi sırasındaki enfeksiyonların tedavisinde
aminoglikozid antibiyotikler nöromüsküler bloğu dahada
arttırdıklarından kullanılmamalıdırlar.
Şüpheli yara varsa genişce eksize edilmelidir. Yara
botulizminde penisilin 10 – 20 milyon ünite / gün kullanılır.
DİFTERİ:
Corynebacterium diphteria Gram + sporsuz çomaktır. Tek konağı
insandır ve taşıyıcılardan damlacık enfeksiyonu yoluyla
bulaşır. Boğazda ( difteri ) veya deride enfeksiyon yapar.
Difterinin nörolojik ve kardiak komplikasyonlarından
exotoksini sorumludur. Difteri toksini tüm ökaryot hücrelerde
elongasyon faktör 2 nin ( EF2 ) ADP ribozilasyonu yoluyla
inhibisyonu sonucu protein sentezini inhibe eder. Toksin iki
fonksiyonel bölgesi bulunan tek bir polipeptid zinciridir.
Birinci fonksiyonel bölge ( B bölgesi ) toksinin hücrelere
bağlanmasından, ikinci fonksiyonel bölge ise ( A bölgesi )
EF-2 nin ribozilasyonu ve inhibisyonundan sorumludur. Toksin
enfeksiyon bölgesinden dolaşıma geçer, hematojen yolla ve kan
beyin bariyerini kolayca geçerek periferik ve kranial
sinirlere ulaşır. Toksinin Schwann hücreleri üzerindeki toksik
etkisi sonucu periferik ve kranial sinirlerde inflamasyon
olmadan demyelinizasyon gelişir. C. diphteria enfeksiyonu
sonucu boğazda lokal inflamasyon gelişir, inflamasyon yeşil –
psedomembranlarla karakterize fibrinöz eksüdadır ve
kaldırılınca kanar. Toksinin nötralizasyonu için proteinin B
bölgesine karşı antikorlar gelişir. Antikorlar serbest toksini
nötralize etmeye çalışır. Hastaların difteri toksinine karşı
immün durumu Schick testiyle belirlenir. Test için deri içine
0.1 ml difteri toksini enjekte edilir, vicutta antikor yoksa 4
– 7 gün sonra lokal inflamasyon gelişir, antikor varsa lezyon
gelişmez. C. diphteria enfeksiyonlarına bağlı kardiak ve
nörolojik komplikasyonlar genellikle boğaz enfeksiyonunu (
difteri ) takiben ortaya çıkar. Deri lezyonlarına bağlı
sistemik toksik tablo çok nadir görülür.
EPİDEMİOLOJİ:
Rutin
immünizasyonların
yapılamadığı
ülkelerde
difteri
salgınlar halinde görülür. Difteri aşısız çocuk ve
erişkinlerde ortaya çıkar. 1990 ların başında Sovyetler
Birliğinde ortaya çıkan difteri salgınında vakaların % 70 inin
15 yaş üstünde olduğu görülmüştür. Difterinin 4 – 10, 15 – 17
ve 40 – 49 yaşları arasında artmış bir insidans gösterdiği ve
mortalitenin % 2.8 ila 23 arasında değiştiği görülmüştür.
Difteri halen rutin aşılamaların yapılamadığı ülkelerde
salgınlar halinde seyretmektedir. Difteriye karşı toksoid aşı
( formaldehitle inaktive edilmiş eksotoksin ) 2. 4. 6. aylarda
3 doz şeklinde yapılır 1. ve 6. yaşlarda 2 booster dozu
gereklidir. Aşıya bağlı immünitenin azalması sonucu sporadik
vakalar görülebilir bu nedenle her 10 yılda bir booster dozu
yapılması önerilir. İmmünizasyon taşıyıcılığı engellemez.
KLİNİK:
Hastalığın en önemli klinik bulgusu tonsiller ve / veya boğazı
kaplayan psedomembranlardır. Ateş, boğaz ağrısı ve servikal
lenfadenopatiler spesifik olmayan diğer bulgulardır.
Difterinin üç önemli komplikasyonu vardır:
• psedomembranlar larinks ve trakeaya kadar inip solunum
sıkıntısına ve obstrüksiyona neden olabilir.
• Myokardit ve buna bağlı aritmi, dolaşım kollapsı
gelişebilir.
• Nörolojik tutulum sonucu paraliziler gelişebilir.
Tedavisiz difteri vakalarında nörolojik tutulum % 20 oranında
görülür. Nörolojik tutulum en sık lokal kas paralizileri
şeklinde ortaya çıkar. İlk bulgu yumuşak damak felcidir, daha
sonra farinks larinks paralizisi gelişir. Hastada nazal
konuşma disfaji ve nazal rejurjitasyon görülür. Günler içinde
trigeminal, vagal, hipoglossal sinirlerin felçleri ortaya
çıkar ( bulbar faz ). Üçüncü haftada siliar kas paralizisi,
akkomodasyon felci ve görme bozuklukları başlar, ekstraokular
kasların felçleri gelişir. Primer enfeksiyonu takiben 2 – 3 ay
sonra gövdede ve ekstremitelerde sensorimotor polinöropatiler
( sistemik paralizi ) gelişir. Polinöropatiler dört
ekstremitedede aynı anda başlayabilir veya dessandan olabilir.
Sensoryel bulgular paresteziler, dokunma duyusunun kaybı ve
derin duyunun kaybı sonucu pozisyon duyusunun kaybı şeklinde
görülür ve duyu kayıplarına tendon reflekslerinin kaybı eşlik
eder. Motor kayıplar hafif distal tutulumlar şeklinde
olabileceği gibi hızlı ilerleyen progressif assandan
paraliziler şeklindede olabilir. Difterik kardiyomyopatiye
bağlı anormal kontraktil aktiviteler 3. haftadan sonra EKG ile
tespit edilebilir.
TANI:
Difteri tanısı için patojenin izolasyonu ve toksin ürettiğinin
gösterilesi gerekir. Uygun besiyerinde üretilen ( tellüritli,
kanlı veya Löffler besiyeri ) basilin toksin üretip üretmediği
jel diffüzyon veya hayvan deneyleriyle gösterilebilir. Gram ve
metilen mavisiyle boyanan boğaz sürüntüsünde metakromatik
boyanan Gram + çomakların varlığı tanıyı destekler. Nörolojik
tutulum sırasında BOS proteini artmıştır, diğer BOS bulguları
normaldir.
TEDAVİ:
Erken dönemde başlanan antitoksin nörolojik ve kardiak
komplikasyonları önleyebildiğinden şüpheli klinik durumlarda
laboratuar sonuçları beklenmeden antitoksin başlanmalıdır.
Difteri toksini hücrelere hızlı ve irreversibl bir şekilde
bağlanır, bağlandıktan sonra nötralize edilemez. Polinöropati
geliştikten sonra antitoksin etkisizdir. Konvalesan dönemde
antitoksin ile birlikte aşı uygulaması önerilir. İleri dönemde
antitoksin etkili değildir. Toksin salınımını engellemek
amacıyla antibiyoterapi başlanmalıdır, bu amaçla penisilin (
Penisilin G 50.000 Ünite / kg / gün X 5 gün daha sonra
penisilin V 50 mg / kg / gün X 5 gün ) veya eritromisin ( 20 –
25 mg / kg 12 saatte bir X 7 – 14 gün ) kullanılır.
TETANOZ:
1. tetani Gram pozitif, sporlu anaerobik çomaktır. Sorları
doğada özellikle toprakta bolca bulunur. Basilin eksotoksini
olan tetanospazmin tetanoza neden olur. C. tetani sporları
nekrotik dokular içeren yaralarda ve oksijnizasyonun bozuk
olduğu bölgelerde vegetatif forma geçer.
PATOGENEZ:
Hastalığın inkübasyon süresi 3 ila 21 gün arasında değişir.
Eksotoksin ( tetanospazmin ) vegetatif formlar tarafından
salınır. Toksin intra aksonal yolla retrograd olarak santral
sinir sistemi ne ulaşır. Tetanospazmin gangliozid reseptörlere
bağlanarak inhibitör nörotransmitter olan glisin in spinal
sinapslardan salınımını engeller. Enfeksiyon bölgesinde ise
bol miktarda toksin nöro – müsküler terminallerin nöral
uçlarına bağlanarak asetilkolin salınımına engel olur.
Tetanospazmin bu özelliğiyle botulizm toksinine benzer.
Tetanospazmin botulizm toksininden sonra bilinen en güçlü
toksindir. Tetanoz kliniği toksinin medüllospinalisteki
dizinhibitör etkisine bağlıdır. Medüllospinalisden inhibitör
nörotransmitterin ( glisin ) salınamaması aşırı eksitasyona
bağlı tetanik spazmlara yol açar. Sempatik sinir sistemininde
etkilenmesi sonucu labil hiper tansiyon, taşiaritmiler,
periferik vazokonstrüksiyonlar ve aşırı terleme ortaya çıkar.
İleri derecede dizinhibisyon nöron kayıplarına neden olabilir.
Tetanospazmin serebral fonksiyonları nadiren bozar ( sefalik
tetanoz ). Sefalik tetanozda lezyon etrafındaki kaslarda
başlangıçta spazm yerine paralizi, çevre kaslarda ise spazm
görülür.
paralizi
beyin
sapındaki
yüksek
toksin
konsantrasyonunun inhibisyonu ortadan kaldırmasına bağlıdır.
İyileşme döneminde paralizi yerini spazmlara bırakır.
Paralitik dönemde elektrofizyolojik incelemeler aşağı motor
nöron hasarını gösterir.
EPİDEMİOLOJİ:
Çoğunluğu az gelişmiş ülkelerde olmak üzere yılda ortalama 1
milyon tetanoz vakası görülmektedir. Vakaların çoğu yenidoğan
tetanozudur ve immünitesi olmayan annelerin çocuklarında
ortaya çıkar. Tetanoz yaşlılarda ve çocuklarda yüksek
mortaliteyle seyreder. Aşıyla önlenebilir hstalıklar içinde
tetanoz kızamıktan sonra çocuklardaki enbüyük ikinci ölüm
sebebidir. Hernekadar derin ve nekrotik dokusu bulunan yaralar
tetanoz için en elverişli yaralar olsada tetanozun en sık
yüzeyel yaralanmaları takiben ortaya çıktığı unutulmamalıdır.
Aşılanmamış ilaç bağımlılarında enjeksiyon yerleri bile
tetanoz kaynağı olabilir. Aşının koruyucu etkisi yaşla
birlikte azalır, bu nedenle gelişmiş ülkelerde tetanoz daha
çok yaşlı popülasyonda ortaya çıkar.
KLİNİK:
Tetanoz üç farklı klinik formda ortaya çıkar:
• Lokal tetanoz: lezyon bölgesinde ağrılı spazmlarla
karakterizedir. Generalize hal alabilir veya geriler. Lokal
tetanoz generalize tetanozun ilk bulgusudur. Lokal kaldıkça
mortalitesi düşüktür ve hafif seyirlidir. Ağrılı kas
spazmlarıyla beraber bölgede derin tendon refleksleride
artmıştır. Spazmlar haftalarca hatta aylarca devam edebilir.
Hastalık genellikle sekelsiz iyileşir nadiren generalize hale
döner. Lokalize tetanoz genellikle parsiel immünitesi
olanlarda yada immünitesi olmayan fakat tedavi için yeterli
dozda hiperimmün globülin yapılmamış kişilerde ortaya çıkar.
• Sefalik tetanoz: kafa çiftlerinin tutulumuyla ( en sık VII.
Krania sinir ) seyreder. Nadir görülen bir tetanoz formudur.
Yüz yaralanmalarını takiben kranial sinirlerin paralizisiyle
seyreder. İnkübasyon süresi 1 ila 2 gündür. Paraliziler lezyon
etrafında en fazladır. Uzak kaslarda ise spazmlar görülür. en
sık VII. Kranial siniri tutar ve yüz felcine neden olur.
Lezyonun yerine bağlı olarak IX. X. XII. Sinir paralizileride
görülür. iyileşme döneminde paralizilerin yerini spazmlar
alır. Sefalik tetanozun ilk bulgusu trismustur ardından
hemifasial spazm, parazi veya paralizi ortaya çıkar. Sefalik
tetanoz generalize hale dönebilir. Sefalik fazda tedavi
başlanırsa prognozu generalize formdan daha iyidir.
• Generalize tetanoz: trismus, risus sardonikus, generalize
spazmlar ve opustetanusla karakterizedir. En sık görülen
tetanoz formudur. Vakaların % 50 sinde ilk bulgu trismuztur.
Huzursuzluk, irritabilite, ense sertliği, batında rijidite,
disfaji ve lokal tetanoz sık ratlanan ilk bulgulardır. Çene,
yüz, boyun, sırt ve karın kaslarında tonik kontraksiyonlar
görülür. batın ve lomber kaslarda rijidite vardır. Devamlı
rijidite ve kontraksiyonlar risus sardonikus ve opustetanusa
neden olur. Tetanik spazmlar tipik olarak ani başlar,
ağrılıdır, generalizedir, hasta opustetanus pozisyonu alır (
kollar fleksiyon ve addüksiyon halindedir, eller göğüs üstünde
yumruk yapılmış haldedir, gövde ve alt eksteremitelerde hiper
ekstansiyon hali vardır). Hastanın bu sırada bilinci tamamen
açıktır. Generalize tetanoz seyri sırasında glottik veya
laringeal spazmlar, idrar retansiyonu, kabızlık gelişebilir.
Hasta yoğun bakım şartlarında izlenemezse genellikle solunum
kasları spazmı nedeniyle asfiksiden kaybedilir. Otonom sinir
sisteminin etkilenmesi sonucu hipo veya hipertansif ataklar,
aşırı terleme, periferik vazokonstriksüyona yol açar. Tetanoz
10 ila 14 günlük progressif bir dönemi takiben 4 haftalık
iyileşme dönemine girer. Spazmlar ilk önce çene ve yüz
kaslarında başlar daha sonra sırasıyla boyun, toraks, sırt ve
ekstremite kaslarına yayılır. Spazmlar sırasında hasta apne
nöbetlerine girer. Spazmlar genellikle irregüler ve tahmin
edilemez aralıklarla gelir. Ufak dış uyaranlar ( ses, ışık,
dokunma ) veya iç uyaranlar ( mesane, kolon distansiyonu vb. )
spazmları başlatabilir. Prognozu belirleyen en önemli faktör
şikayetlerin başlangıcından hastalığın generalize hal almasına
dek geçen süredir, buna invazyon süresi denir. İnvazyon süresi
kısaldıkça prognoz kötüleşir. İnvazyon süresi ortalama 1 ila 4
gün arasında seğişir. 48 saatin altındaki invazyon süreleri
kötü porgnoz işaretidir. Yoğun bakım şartlarında
hastalarda generalize tetanoz % 50 mortaliteye
Generalize tetanozda en önemli ölüm sebebi solunum
ve kardiovasküler otonom instabilitedir. Çocuk ve
mortalite yüksektir.
izlenmeyen
sahiptir.
yetmezliği
yaşlılarda
TANI:
Tetanoz tanısı klinik bulgularla konur. Tanıda anamnez en
önemli yol göstericidir. Laboratuar bulguları tanıda
genellikle yardımcı olamaz. BOS bulguları normaldir. Lezyondan
yapılam Gram boyamada patojen nadiren gösterilebilir.
Anaerobik kültürde C. tetaniyi izole etme şansı % 30 dur. Kan
sayımında hafif lökositoz görülebilir. Tetanoz tanısında
elektrofizyolojik incelemeler tanısal değer taşımazlar.
TEDAVİ:
Tetanoz şüphesi olan hastalar yoğun bakım şartları olan bir
merkezde izlenmelidir. Hasta sakin ve loş bir odaya alınarak
dış uyaranlardan uzaklaştırılmalıdır. Spazmlar sırasında hava
yolunun açık tutulması esastır, gerekirse hasta entübe
edilmeli veya trakeostomi açılmalıdır. Tetanoz tedavisi dört
basamaktan oluşur.
• Enfeksiyon odağının debridmanı ve sistemik antibiyoterapi:
enfeksiyon odağı nekrotik dokudan temizlenir, vegetatif
formların ve sinerjistik organizmaların temizlenmesi için
metronidazol ( 15 mg / kg IV, daha sonra 20 – 30 mg / kg / gün
IV x 7 – 14 gün ) yeterlidir. Penisilin santral etkili GABA
antagonisti olduğundan tetanospazminin etkisini arttırır.
• Sistemik antitoksin uygulaması: Human Tetanoz İmmün Globülin
( HTİG ) dolaşımdaki serbest tetanospazmini bağlar.
Tetanospazmin aksonal yolla retrograd olarak santral sinir
sistemine ulaştığından akson içindeki toksin HTİG ile
nötralize edilemez. HTİG yaranın ciddiyetine göre 500 ila 3000
IU IM olarak verilir. 500 unitenin üzerindeki dozların ekstra
bir katkı sağlamadığını gösteren çalışmalar vardır.
• Spazmların kontrolü: bu amaçla benzodiazepinler kullanılır.
Benzodiazepinler GABA agonistidir ve tetanospazminin neden
olduğu dizinhibisyonu kaldırırlar. Benzodiazepinlerle kontrol
edilemeyen spazmlar
kullanılabilir.
için
nöro
–
müsküler
blokerler
• Sekonder otonom hiperaktiviteyi önlemek amacıyla alfa veya
beta blokörler kullanılmalıdır. Tetanoz tedavisinde steroid
kullanımı hala tartışmalıdır.
PROGNOZ:
İnvazyon ve inkübasyon süresinin kısalığı prognozu kötü
etkiler. İnkübasyon süresi yaralanmayı takiben ilk
semptomların ortaya çıkışına dek geçen süredir. İnvazyon
süresi ise ilk semptomların ortaya çıkışından hastalığın
generalize hal almasına dek geçen süredir. Tetanoz da
prognostik faktörler ve mortalite aşağıdaki tablodan
hesaplanabilir ( tablo 56 )
Tablo 56:
TETANOZDA PROGNOZ VE MORTALİTE SKALASI
AŞAĞIDAKİLERİN HER BİRİ İÇİN 1 PUAN
• İNKÜBASYON PERİYODU 7 GÜNÜN ALTINDAYSA.
• BAŞLAMA SÜRESİ 48 SAATTEN AZSA.
• YANIK, CERRAHİ GİRİŞİM, KOMPLİKE KIRIK VE SEPTİK
ABORTUSU TAKİBEN GELİŞMİŞSE.
• NARKOTİK BAĞIMLILIĞI VARSA.
• GENERALİZE TETANOZ HALİ VARSA.
• ATEŞ 40 DERECENİN ÜSTÜNDEYSE.
• TAŞİKARDİ VARSA ( ERİŞKİNDE 120 YENİDOĞANDA 150 / DK
ÜSTÜ )
SKORLAMA VE PROGNOZ
SKOR
PROGNOZ
MORTALİTE ( % )
0 – 1
HAFİF
<10
2 – 3
ORTA
10 – 20
4
CİDDİ
20 – 40
5 – 6
AĞIR
> 50
Tetanozda inkübasyon süresi 1 ila 55 gün arasında
sürebilirsede vakaların % 80 i 14 gün içinde ortaya çıkar.
İnkübasyon süresinin kısalması kötü prognoz işaretidir.
İnkübasyon süresinin 1 – 2 gün olduğu vakalarda mortlite % 100
dür. İnkübasyon süresinin 10 günün üzerinde oluğu vakalarda
ise mortalite % 35 – 40 dır.
TETANOZ KOMPLİKASYONLARI:
Tetanozun major komplikasyonu ve en önemli ölüm sebebi tetanik
spazmlara balı respiratuar arresttir. Yutma bozukluğuna ve
disfajiye bağlı aspirasyon pnemonileri, yatmaya ve
hareketsizliğe
bağlı
pulmoner
emboliler,
sempatik
hiperaktiviteye bağlı kardiak problemler veya kardiomyopati ve
spazmlara bağlı vertebra kırıkları sık rastlanan
komplikasyonlardır.
AYIRICI TANI:
Generalize tetanozla en çok karışan durum striknin
zehirlenmesidir. Striknin zehirlenmesinde spazmlar arasında
rijidite görülmez. Trismus tetanozda olduğu gibi
ensefalitlerinde ilk bulgusu olabilir, fakat ensefalitlerde
trismusa şuur bulanıklıkları eşlik eder. Dental enfeksiyonlar
ve çene enfeksiyonlarıda trismusla seyredebilir. Bazı histerik
ataklar
tetanik
spazmlarla
seyreder.
Hepatik
ensefaloptailerdede nadiren rijidite ve spazmlar görülebilir,
altta yatan karaciğer hastalığı ve hepatik ansefalopatiye
bağlı şuur bulanıklığı aşikardır, ayrıca eksternal uyarılarla
spazmlar başlatılamaz.
KORUNMA:
Formaldehitle inaktive edilmiş tetanozpazmin aşı olarak
kullanılır. Aktif immünizasyon ile hastalığı önlemek
mümkündür. Aşılama 2. aydan başlanarak 2 şer ay arayla 3 dozda
yapılır. 15. ay ve 4 – 6 ay arasında 1 er doz yapılarak aşı
tamamlanır. Aşının her 10 yılda bir rapeli gerekir.
Yaralanmalarda yaranın durumuna göre immünoprofilaksi
yapılmalıdır ( tablo 57 )
Tablo 57: YARALANMALARI TAKİBEN TETANOZ AŞISI VE
İMMÜNGLOBÜLİN UYGULAMASI
AŞILAMA
HİKAYESİ
BİLİNMİYOR VEYA
3 DOZUN ALTINDA
AŞILAMA
TEMİZ VE KÜÇÜK YARA
DİĞER YARALAR
AŞI
HTIG
AŞI
HTİG
AŞI YAP
HTİG
VERME
AŞI YAP
HTİG
VER
AŞILARI TAMAM
SON AŞI
YAPILALI 10
YILDAN FAZLA
OLMUŞSA AŞI
YAP
HTİG
VERME
SON AŞI
YAPILALI 5
YILDAN FAZLA
OLMUŞSA AŞI
YAP
HTİG
VERME
ENFEKSİYON HASTALIKLARI
dr aydoğan lermi, Enfeksiyon, enfeksiyon
hastalıkları, enfeksiyon uzmanı
Enfeksiyon, infectious, enfeksiyon hastalıkları, enfeksiyon
uzmanı, Enfeksiyonlu Yara, Nörolojik Hastalıklar, Kemik
İltihabı, Kronik Otit, Akciğer Hastalıkları, Orta kulak
İltihabı, Hepatit B, Hepatit C, KOAH – Kronik Obstrüktif
Akciğer Hastalığı, İdrar Yolu enfeksiyonu, Grip, Bruselloz,
Febril Nötropeni, Enfeksiyon Hastalıkları, Bulaşıcı
Hastalıklar, Anaerob Enfeksiyonlar, Aort Kapağı Hastalıkları,
Saman Nezlesi (Alerjik Rinit), Mide-Bağırsak enfeksiyonları,
HIV, AIDS, Viral Enfeksiyon, Üriner Enfeksiyon, Hepatit A,
Boğaz İltihabı, Grip, Halsizlik, İshal, Kalp Ağrısı, Göz
Ağrısı, Enterit, Bronşit, Ateş, Bakteriüri, Cilt Hastalıkları,
Karın Ağrısı, Kızamık, Tifo, Pnömoni, solunum yolu
enfeksiyonları, Beyin enfarktüsü, Sarılık, Menenjit, Kuduz
(hidrofobi), Kuduz, Lenfanjit, lenfadenit, sinüzit, Böbrek
İltihabı, nefrit, rinit, anjin, akıntı, döküntü, kaşıntı,
bulantı, kusma, ishal, kanlı ishal, kist, karaciğerde kist,
köpek kisti, kediden bulaşan, köpekten bulaşan, evcil
hayvanlardan bulaşan, yemekten bulaşan, sulardan bulaşan,
havuzdan bulaşan, cinsel yolla bulaşan, temasla bulaşan,
terlikten bulaşan, keneyle bulaşan, kene ile bulaşan, fareyle
bulaşan, kanalizasyon, fosseptik, havludan bulaşan, tuvaletten
bulaşan, kirli su, kirli sularla bulaşan, baş ağrısı, burun
akıntısı, nezle, mayasıl, hemoroit, sifiliz, bel soğukluğu,
şankr, şankroid, frengi, konjonktivit, sivilce, apse, kabuk,
içi cerahatli, irin, irinli, apse boşaltma, düşük, doğumsal,
genetik, idrarda yanma, kokulu akıntı, koyu akıntı, beyaz
akıntı, akıntı ve kaşıntı, akıntı ve yanma, akıntı ve kanama,
akıntı ve ateş, peniste akıntı, penis ucunda kaşıntı, peniste
yanma, peniste yara, vajinada yara, kanlı idrar, kanlı akıntı,
cerahatli akıntı, kanlı dışkılama, yeşil dışkılama, sulu
dışkılama, makatta yara, anüste akıntı, makatta kanama, tırnak
kırılması, tırnaklarda bozulma, mantar, mantar enfeksiyonu,
tırnak mantarı, cilt mantarı, mantar tedavisi, akıntı
tedavisi, tırnak tedavisi, adet kesilmesi, gebelik
enfeksiyonu, bebek enfeksiyonu, çocuk enfeksiyonu, cilt
enfeksiyonu, tırnak enfeksiyonu, karaciğer hastalıkları,
karaciğer enfeksiyonu, safra kesesi enfeksiyonu, kemik
enfeksiyonu, dalak enfeksiyonu, göz enfeksiyonları, göz kapağı
enfeksiyonu, cilt enfeksiyonları, döküntülü enfeksiyonlar,
tırnak enfeksiyonları, sinüzit, sinüs, göz, konjonktivit,
otit, kulak zarı, zatürre, zatürre, pnömoni, pnömoni, akciğer
enfeksiyonu, ince hastalık, tüberküloz, toplumdan bulaşan,
havadan bulaşan, öksürükle bulaşan, nefesle bulaşan, okuldan
bulaşan, parazit, bağırsak paraziti, solucan, solucan
tedavisi, parazit tedavisi, kurt tedavisi, dışkıda solucan,
dışkıda kurt, dışkıda parazit, kilo kaybı, kilo alamama,
Nörit, Nöritis, Nevrit, Nevritis, Nevralji, meningoensefalit,
ensefalo myelitler, düşük araştırması, torch, toksoplazma,
rubella, rubeola, 5. Hastalık, 6. Hastalık, kızamıkçık,
antibiyotikler, anti viraller, virüs, virus, barsak
enfeksiyonu, ishal, dizanteri, kolera, amipli dizanteri,
basili dizanteri, rota, adeno, rota virüs, adeno virüs, viral
enfeksiyonlar, mantar enfeksiyonları, memede apse, vajinada
kaşıntı akıntı, vajinada kanlı akıntı, hpv, aids nedir,
hepatit nedir, zatüre nedir, menenjit nedir, enfeksiyon nedir,
enfeksiyonu ne demek, osteomyelit, osteokondrit, zona, hsv,
zona zoster, abdomen, periton, peritonit, apandisit, nefrit,
piyelonefrit, sistit, üretrit, üretero vesikal reflu, hepato
renal sendrom, salpenjit, salpingo ooforit, pid, pelvik
inflamatuar hastalık, pelvis enfeksiyonları, jinjivit, diş
apsesi, diş enfeksiyonları, parotit, kaba kulak, rinit, rektal
apse, peri anal enfeksiyon, kemik eklem enfeksiyonları,
artrit, kemik enfeksiyonu, eklem enfeksiyonu, kronik
osteomyelit, perianal apse, ülseratif kolit, crohn, kron,
çölyak, divertikül, divertikülit, balık zehirlenmesi, gıda
intoks, gıda zehirlenmesi, gıdalar ile bulaşan enfeksiyonlar,
sulardan bulaşan enfeksiyonlar, epiglottit, özefajit, gastrit,
helikobakter pilori ,hpv aşısı, aşılar, zatüre aşısı, grip
aşısı, influenza aşısı, menenjit aşısı, çocukluk aşıları,
evlilik testleri, çocukluk çağı hastalıkları, döküntülü
enfeksiyonlar, bulaşıcı enfeksiyonlar, tatilde oluşacak
enfeksiyonlar, seyahat hastalıkları, sıtma, sivrisinekler ile
bulaşan enfeksiyonlar, kenelerden bulaşan enfeksiyonlar, kene,
sivrisinek, farelerden bulaşan enfeksiyonlar, kırım Kongo
kanamalı ateşi, ebola, ebola enfeksiyonu, ebola nedir, ebola
tedavisi, kkka, döküntü, kaşıntı, koma, yoğun bakım, yoğun
bakım enfeksiyonları, ventilatör ilişkili pnemoni, hastane
enfeksiyonları, vektör, trikomonas vajinalis, gardnerella
vajinalis, giyardiya, trişinella, e. Coli, pseudomonas, beta,
beta enfeksiyonu, boğaz enfeksiyonu, yüksek ateş boğaz ağrısı,
üşüme titreme, titreme terleme, döküntü kaşıntı, idrarda
yanma, idrar yolu enfeksiyonu, peniste yanma, idrar yaparken
yanma sızlama, idrarda koyulaşma, idrarda koku, dışkıda kötü
koku, kötü kokulu akıntı, cerahatli akıntı, şant, şant
enfeksiyonu, anal yolla bulaşan, oral yolla bulaşan, sex ile
bulaşan, sex, anal sex ile bulaşan, seks, seks ile bulaşan,
anal seks ile bulaşan, anal seks, oral seks ile bulaşan
enfeksiyon, meni ile bulaşan, vajinal salgılar ile bulaşan,
tükürükten bulaşan, kondom, kondom kullanımı, dildo ile
bulaşan enfeksiyon, dövme ile bulaşan enfeksiyonlar, vücut
deldirme, piercing, steril, steril olmayan, dezenfeksiyon,
pansuman,