Dr Gül Gürsel Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD
advertisement
ARDS Dr Gül Gürsel Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD ARDS insidansı KCLIP1 Scandinavia2 Australia3 AAH insidansı Vaka/100000/kişi-yıl 78.9 17.9 34 AAH dan ölüm (%) 38.5 41.4 32 1 NEJM 2005; 353:1685-93(King County Lung Injury Project-KCLIP) 2 Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1849-61 3 Am J Respir Crit Care Med 2000; 165:443-8 NEJM 2000 ;342 :1334-48 AAH DA ORTAYA ÇIKAN PATOLOJİK TABLO • Lökosit göçü ve/veya aktivasyonu • Alveol epitel hücresi hasarı • Sürfaktan fonksiyon bozukluğu ve aktivitesini yitirmesi • Akciğer intersitisyum hasarı • İnflamatuvar mediatör sentezi, salınımı • Mikrovasküler fonksiyon bozukluğu • Havayolu hasarı • Pıhtılaşma anormallikleri AAH/ARDS TANIMI AAH Akut başlangıç PaO2/FiO2≤300 mmHg (PEEP düzeyine bakmaksızın) Bilateral infiltratlar PAOP ≤18 mmHg veya sol atriyum hipertansiyonu bulgusu olmaması ARDS • Akut başlangıç • PaO2/FiO2≤200 mmHg ( PEEP düzeyine bakmaksızın ) • Bilateral infiltratlar • PAOP ≤18 mmHg veya sol atriyum hipertansiyonu bulgusu olmaması Am J Resp Crit Care Med 1994;149:818-824 Matthay MA, Physiol Rev 2002;82:569-600 AAH/ ARDS İLE BİRLİKTE OLAN KLİNİK TABLOLAR DİREK AKCİĞER HASARI (PULMONER) Mide içeriği aspirasyonu Pnömoni Suda boğulma İnhalasyon hasarı Akciğer kontüzyonu Reperfüsyon hasarı Torasik radyoterapi İNDIREK AKCİĞER HASARI (EKSTRAPULMONER) Sepsis, SIRS Ağır travma, şok Akut Pankreatit Kan ve ürünleri transfüzyonu İlaç aşırı dozu toksinler Ayırıcı Tanı • • • • • • • • • Sol kalp yetmezliği İntravasküler volüm yüklenmesi Mitral darlığı Lenfanjitis karsinomatoza İnterstisyel akciğer hastalıkları Hipersensitivite pnömonisi Akut interstisyel pnömoni Akut eozinofilik pnömoni Bronşiolitis obliterans organize pnömoni • • • • • • • PA akciğer grafisi EKO CVP PAOB Böbrek fonksiyon testleri BNP Damar dışı akciğer sıvı miktarı Ventilatör İlişkili Akciğer Hasarı • Volüm travma • Atelektotravma İnflamatuvar mediatör ve sitokin salınımı(Biotravma) Lokal akciğer hasarı Sistemik inflamasyon MODS Tedavi Planı • • • • • • • ARDS? Etyoloji? Direk, indirek NIMV? Entübasyon? Kontrollü mod asiste mod? Hastanın volüm durumunun değerlendirilmesi Göğüs duvarı kompliansı Recruitable NIMV ARDS de NİMV un yeri varmı? Meta-analiz Çalışma Ventilator Mod Maske Basınçlar Antonelli ve ark Yoğun Bakım ventilatörü BiPAP Yüz maskesi IPAP: 14-20 EPAP: 5-10 Noninvaziv ventilatör CPAP Yüz maskesi 7.5-10 Noninvaziv ventilatör BiPAP Yüz ve burun maskesi IPAP: 10-24 EPAP: 4-12 JAMA 2000; 283:235 Delclaux ve ark JAMA 2000;284-2352 Ferrer ve ark AJRCCM 2003;168:1438-44 Agarval et al Resp Med 2006 ARDS li hastalarda standart tedavi yöntemlerine NİMV un eklenmesi endotrakeal entübasyon gereksinimini azaltmaz ve yoğun bakım mortalitesi üzerine etkisi yoktur. ARDS DE NIMV BAŞARISINI ÖNGÖREN FAKTÖRLER Peter Gay (CC 2006;10:R79) Başarısızlık oranı %70 – Şok – Metabolik asidoz – Ağır hipoksemi Massimo Antonelli (CCM 2007;35:18-25) – – – – Hastaların %35 ine uygulanabiliyor Başarısızlık oranı %50 SAPS<35, PAO2/FiO2 1. saatin sonunda<175 mmHg ise Entübasyon Endikasyonları • SS>40/dk • Solunum kas güçsüzlüğü aksesuvar kas kullanımı • Yüksek düzeylerde FİO2 dirençli hipoksemi • Kardiak performans düşüklüğü • Yaşamı tehdit eden metabolik asidoz • Mental durum bozulması HEDEF • Amaç ventilatör ilişkili akciğer hasarından korunmak • • • • – (akciğerleri koruyucu mekanik ventilasyon stratejileri) PaO2 58-60 mmHg Oksijen saturasyonu %90 civarında FiO2<%70 Hastanın normokapnik olması şart değil (Onaylanmış hiperkapni) • Tidal volüm 6 ml/kg • Maksimum plato basıncı < 30 cmH2O Başlangıç ventilatör ayarları? • • • • FiO2=%80 PEEP=5-8 cmH2O VT=6 mL/kg(Pplat a göre) SS:18-22/dk-35? MEKANİK VENTİLASYON • Düşük tidal volüm 6mL/kg – Aşırı gerilmelerin ve mediatör salınımının önlenmesi • PEEP – Akciğer volümleri ve surfaktan fonksiyonunu korumak için – Havayolları ve alveollerin her solunum siklusunda tekrar tekrar açılıp kapanmasını önlemek için VILI mortaliteyi %8.8 arttırır Düşük VT stratejisinin olumsuz etkileri • • • • • Hiperkapni PEEPi olmuyor Daha fazla sedasyon paralizi gerekmiyor Hipoksemi. PEEP arttırılabilir Hasta ventilatör uyumu bozulabilir PEEP in etkileri • Atelektatik alveolleri açar, FRC yi arttırır, intrapulmoner şantı azaltır, oksijenizasyonu düzeltir • Olumsuz etkileri • Akciğer sıvısını arttırabilir • Kompliansı iyi alveoller aşırı gerilebilir, V/Q oranı kötüleşebilir, ölüboşluk solunumu artar. • İntratorasik basıncı arttırır venöz dönüşü azaltır Optimum PEEP düzeyinin saptanması • • • • • • Akciğer morfolojisi Basınç-volüm eğrileri Komplians Oksijenizasyon Düşükten yükseğe? Yüksekten düşüğe ARDSNET algoritma PEEP ÇALIŞMALARI • ALVEOLİ • LOVE • EXPRESS İyileşme • • • • PaO2/FiO2 VE/PaCO2 Radyoloji Komplians düzelmesi Mekanik ventilasyon desteğinin azaltılması • Sedasyonun azaltılması • Ventilasyon basınçlarının azaltılması • Spontan solunuma geçilmesi(PSV, PCV) • Pronla %10 dan fazla değişiklik yoksa yapma • FiO2 azaltılması • FiO2<%40 iken PaO2>80mmHg ise PEEP azaltılması Recruitment manevrası Atelektatik akciğer dokusunu açmak amacıyla zaman zaman devamlı yüksek havayolu basıncı uygulamasıdır. PRON POZİSYON • Pron pozisyon ARDS li hastaların %70 inde oksijenizasyonu düzeltir. Pron pozisyonun etkileri – – – – – Şantda azalma Ventral bölgelerde perfüzyonun düzelmesi Graviteye bağlı plevral başınç gradienti daha homojen Dependent bölgelerde plevra basıncı azalır Bölgesel ventilasyon/perfüzyon oranı daha homogen ve dengeli – Havayollarının drenajı düzelir – Lenfatik drenaj düzelir – Alt lobları kalbin ağırlığından kurtarır ARDS de pron pozisyonu değerlendiren randomize kontrollü çalışmalar Çalışma Gattinoni Guerin 1 2 Mancebo 3 Hasta sayısı metod Mortalite (%) p 304 6st/g 10 gün 63 & 59 0.65 791 8 st/gün 32 & 32 0.77 136 20st/g 50 & 62 0.22 1- N Eng J Med 2001;345:568-573 2- JAMA 2004;292:2379-2387 3- Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1233-1239 • Randomize kontrollü çalışmalarda pron pozisyon oksijenizasyonda kısa süreli iyileşme sağlamasına rağmen mortaliteyi azaltmadı. Bu nedenle her hastada önerilmese de çok ağır ve dirençli hipoksemisi, plato basıncı yüksek olan hastalarda oksijenizasyonu düzeltmek amacıyla kullanılabilir HFO Akciğerleri koruyucu mekanik ventilasyon stratejileri başarısız olursa denenmelidir.Henüz konvansiyonel MV a üstünlüğü gösterilemedi. Spontan Solunum • PSV? • BİPAP/APRV? – Total VE’nin %10-30 u APRV la spontan solunum olmak üzere MV uygulandığında – V/Q oranı – Fizyolojik şant ve – Arteriyel oksijenizasyonda düzelme saptanmış • MV ve YBU süre kısalabilir Putensen C. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1241-1248 SIVI TEDAVİSİ VE MONİTÖRİZASYONU • Akciğer ödemi nonkardiojenik orjinli de olsa hidrostatik basınç artışı ile artar • Deneysel çalışmalarda pulmoner vasküler basınçda orta dereceli bir azalma bile akciğer ödemini azaltabilmektedir • ARDS de damar dışı akciğer sıvı miktarında artış kötü prognozla beraberdir. • Ödemi arttırmamak için intravasküler basınçları düşük tutarken aynı zamanda hayati organ perfüzyonunu sürdürebilmek oldukça zordur. Calfee CS et al Chest 2007; 131:913-920 • NHLBI FACTT Fluid And Catheter Treatment Trial. N Eng J Med 2006; 354:2564-75 – Santral Venöz Kateter & Pulmoner Arter Kateteri – Liberal sıvı tedavisi & konservatif sıvı tedavisi • Mortalite Oranı – PAK grubu %27.4; – SVK grubu, %26.3; – p=0.69; fark için %95 CI -4.4 to %6.6 • Konservatif sıvı tedavi grubu – Mekanik ventilasyon süresinde kısalma – Akciğer fizyolojisinde daha fazla düzelme • PEEP, Pplat, PaO2/FiO2, akciğer hasarı skoru – YBÜ de kalış süresinin kısalması – 60 günlük mortalitede %2.9% azalma (p:0.30) – Şok gelişme, RRT gereği insidans ve prevalansında anlamlı artış olmaması Hemodinami ve volüm durumunun düzeltilmesi • İntravasküler volümün yeterliliği • Kan basıncı • Pulmoner veya sistemik arter kan basıncında solunumsal varyasyon • CVP • İdrar çıkımı • İdrar elektrolitleri • EKO • Volüm challenge Volüm replasmanı, vazopressör, inotrop AAH ARDS de Farmakolojik Tedavinin Yeri Tedavi Sonuç Kaynak Sürfaktan Mortaliteyi azaltmaz (erişkin) AJRCCM 2003;167:1562-6 N Engl J Med 2004;351:884892 NO Oksijenizasyonu düzeltir, mortaliteyi etkilemez JAMA 2004;291:1603-9 KS(tedavi amaçlı) Mortaliteyi azaltmaz 14 günden uzun süre kullanılırsa arttırabilir N Engl J Med 2006;354:167184 SURFAKTAN Spragg RG, ve ark. N Eng J Med 2004; 351:890 SONUÇ • VT= 6ml/kg, Pplat<30 cmH2O • NIMV ARDS li hastaların %30 unda kullanılabilir, başarı oranı %35-50 • Konservatif sıvı tedavisi mekanik ventilasyon süresini kısaltabilir sıvı tedavisini SVK veya PAK e göre ayarlamak mortaliteyi etkilemez • Pron pozisyon ağır hipoksemisi olan hastalarda rahatlatıcı tedavi olarak kullanılabilir ancak mortaliteyi etkilemez. • Sürfaktan ve NO mortaliteyi etkilemez kortikosteroit tedavisi etkileyebilir.
