Türk Kardiyo l Dem Arş 2001; 29: 85-92 . Akut Anterior Miyokard Infarktüsünde ST Segment Elevasyonunun Şeklinin Erken Düşük ~oz Dobutamin ~tres Ekokardiyografi ve Hastane Içi Mortalite ile Ilişkisi Y. Doç. Dr. A. Aziz KARADEDE, Dr. Ali Vahip TEMAMOGULLARI, Dr. Özlem AYDINALP, Y. Doç. Dr. M. Sırldık ÜLGEN, Y. Doç. Dr. Sait ALAN, Uz. Dr. Kenan İLTÜMÜR, Prof. Nizarnettin TOPRAK Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Diyarbakır ÖZET Miyokard infarktiisünün erken döneminde ST yüksekliği­ nin boyutu ile miyokard hasarı arasında ilişki bulunması­ na rağmen, ST yüksekliğinin şekli ile miyokard hasarı ve klinik so nuçları arasmdaki ilişki bilinmemektedir. Bu amaçla çalışmanııza ilk kez akut anteriyor miyokard infarktüsü ile ağrının ilk 6 saati içinde müracaat eden (n=62) hasta alındı. Trombolitik tedavi öncesinde alınan EKG'deki prekordiyal V3 derivasyonu referans alınarak, ST yüksekliğinin şekli, konkav (n=26), düz (n =24) ve konveks (n =12) olarak üç tipe ayrıldı. ST yüksekliğinin şekli ile, hem hastane içi seyir/eri, hem de 53 hastaya 6±2 günde yapılan düşük doz (5 ve 10 pgrlkgldk) dobutamin stres ekokardiyografi (DDSE) sonuçları arasındaki ilişki araş­ tırıldı. infarktüs alamndaki bölgesel duvar hareket skor indeksi (DHS/) 16 segment modeline göre sol ön inen arterin beslediği 9 segnı elll üzerinden 1 'den (norma l) 4'e (diskinetik) kadar değerlendirildi. Sol ön inen arter bölgesinde bazal DHSI ve bunların DDSE'ya cevapları konkav grupta daha iyiydi. Ayrıca konveks ve düz grupta infarktiis alanında ortalama akinetik veya diskinetik segment sayısı daha fa z laydı ve DDSE ile bu segmentlerde düzelme daha azdı [Konkav tip (grup A) 3.78±2 ve 2.17±2.1 p<0.01, düz tip (grup B) 5.15±2,7 ve 4.45 ±2.8 NS, konveks tip (grup C) 5.4±2.3 ve 4.8 ±2.1 NS, bazal ve DDSE]. Gmp A'daki hastaların sadece %13 (3123) DDSE ya cevap vermezken (p<0.05 grup B'ye ve p<0.01 grup C ye göre), grup B deki hastaların %35'i (7120), grup C'deki hastaların %60'ı (6110) DDSE'ya yamt vermediler. Mu/tip/ /ojistik regresyon analizinde, iyi sol ventrikül fonksiyonu (yan i DHS/ <2 ) ile ST y üksekliğinin şekli arasında bazal durumda her hangi bir ilişki bulunmazken (p=0,06), DDSE sonrası bunlar arasmda bağımsız bir ilişki tespit edildi (p=0.01, OR 4.5, %95Cl 1.3-14.7). Konkav tipteki hastalarda hastanede ka ldıkları sürece ölüm olmazken düz veya konveks tip olanlardan 5'i öldü. Yine bu süre içinde aritmi sıklığı konkav olanlarda diğerlerin e göre daha azdı (p<0 ,05) ve efor kapasiteleri daha düşiiktü. Somıç olarak, hastaneye müracaat sırasında konkav tipte Alındığı tarih: 4 Kas ım 2000, revizyon 19 Aral ı k 2000 ya zı şma adresi: Y. Doç. Dr. A. Aziz Karadede, Dic le Universilesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı , Diyarbakır Tlf: (O 412) 248 8001-4677 Faks: (0 412) 248 8264 E-posta: azkara@dicle.edu.tr (Ça lış ma Avrupa Kardiyoloji Derneğ i tarafın d an düzenlenen Eouroecho 4'de poster olarak kabul edil miştir. ) EKG'si olanlarda infarktüsle ilgili bölgede can lılık daha ve hastane içi mortalite daha düşüktür. Bu basit smıjlandmııa hasta mn tabw·cu olduğu sıradaki sol ventrikül fonksiyonlarını tahmin etmede yararlı olabilir. fazladır Anahtar kelimeler: ST yüksekliği, miyokard infarktiisü, dobuıamhı ekokardiyografi Elektrokardiyografi yatak baş ında rahatlıkla kaydedi lebilen, invazif olmayan basit bir yöntemdir. Akut ınİyokard infarktüsündeki (AMI) diyagnostik rolü çok iyi bilinmektedir. İnfarktüsün erken döne minde elektrokardiyografide ST segment yüksekliği olan derivasyonun say ıs ına veya ST yüksekliğinin boyutuna göre, infarktüs alanının büyüklüğünü değerlen­ diren pek çok ça lışma yapıl ınıştır ( 1-4). Ayrıca trombolitik tedavi sonra s ında ST yüksekliğindeki h ı zlı düşüşün koroner reperfüzyon la uyumlu olduğu da gösterilmiş ve reperfüzyon kriterlerinde n biri sayıl­ mıştır (5). Fakat ST yüksekliğinin şeklinin miyokard infarktüsünde önemini araştıran pek çalışma yoktur. Miyokard iskemisinin erken döneminde transmembran potansiyel belirgin olarak değiş ir (6). Özellikle faz 2 ve 3 safhal arını etkileyen aksiyon potansiyel dalgasındaki değişiklik ler, ST segment yüksekliğinin şeklini etkileyeb ileceğ inden dolayı, ST yüksekli ğ i şeklinde ki farklılıklar miyokarddaki h asarı n şi ddeti ­ ni ve infarktüs a l anının büyüklüğünü yansıta bilir. Miyokard infarktüsü sonras ındaki erken dönemde fonksiyon bozukluğu olan mi yokarddaki canlı ve nekrotik alan ayrımını yapabilmek, daha sonraki döneme ait risk sınıflandırması yapma ve tedavi stratejisini belirlemede önemlidir. Fakat trombolizden sonra miyokard fonksiyon bozukluğunun düzelmesi uzun zaman alabileceğinden, miyokarddaki hasarın genişliğinin erken değe rlendirilme s i oldukça zordur. ........ . ............, .... - -· ... -· :r - -- . , - - • - - • - Özellikle klinik veriler, koroner anjiyografi ve bazal ekokardiyografi düzelti1ebilir fonksiyon bozuk luğu­ nu erken dönemde belirlemede etkili yöntemler değildir (7). Pek çok çalışmada, hastaneden taburcu olmadan önce yapı labil en ve oldukça pratik olan düşük doz dobutamin stres ekokardiyografinin (DDSE), miyokardda oluşan fonksiyon bozukluğun­ daki dü zelmeyi öngörmede oldukça etkili oldu ğu gö sterilmiştir (8-11 ). Bu amaçla çalı ş mamı zda ST segment yüks ekliğind eki şe kil farklılı ğ ı ile DDSE sonu ç ları ve hastane içi seyir ara s ınd a herhangi bir ilişki olup olmadığını araştırdık. METOD Çalı ş mam ı zda, 1999 Ekim ve 2000 Mart ay l arı aras ın da hastanemiz koroner yoğ un bakım ünitesine kabul edilen toplam 62 akut anteriyor mi yokard infarktüslü hasta değer­ lendirmeye a lındı (55± 11 yaş). Bu h astal arın tümünde ş u kriterler ara ndı. 1) ilk kez m iyokard infarktüsü geç irmi ş olmas ı ve 2) semptom baş lan gı c ınd a n sonraki ilk 6 saat içinde ba şvurmuş olmas ıydı. Eğer ilk ge l i ş es nas ında hastalarda 1) daha öncesine a it miyokard infarktüsü öyküsü veya EKG bulgusu, 2) geç irilmi ş anjiyoplasti veya koroner arter bypass greft operasyonu, 3) ciddi kapak hasta l ığ ı , 4) ST segmentini etkileyebilecek faktörler (digital kulla nımı , ventriküler preeksitasyon, ciddi so l ventrikül hipertrofisi, hiperkalem i, kronik böbrek yetmezl iğ i), 5) k a lıcı veya ağrı başlangı c ının ilk 6 saati iç inde olu ş mu ş geçici atriyal fibrilasyon, sol dal bloku, s ağ dal bloku veya ventrikül içi ileti defektieri varsa ve 6) ağ rı baş l a ngıcından 6 saat sonra baş­ v urmu şs a çalı ş maya alınnıadı. Anteriyor nıiyokard infarktüsü tanıs ı için kriterler, 30 dakikay ı geçen tipik göğü s ağ­ rısı olma s ı , kreatin kina z-MB ' ın normal değerinin iki katın dan fazla y üksek bulunmas ı ve EKG'de V l 'den V6'ya kadar en az iki kom ş u prekordiyal derivasyanda 2: 2mm ST yüksekli ği olmas ı idi . Elektrokardiyografik analiz; Trombolitik tedaviye baş­ lamadan heme n önce, 25 mm/s kağ ıt hızında ve LO mm/mY ampitüdünde, 12 derivasyonlu EKG k aydı alındı. İzoelektrik hat bir önceki TP segmenti referans alınarak beli rlendi. ST segment yüksekliği J noktas ından ölçüldü. Hastaları n tümü prekordiyal Y3 derivasyonundaki ST yüksekliğinin J noktasında n sonraki şekline göre üç gruba ayrıld ı ( ııı. l ) Konkav tip (n=26); ST-T segmentinin aşağ ıy a doğru konvekslik göstererek yükse lmes i, 2 ) düz tip (n=24); ST-T segmentinin düz olarak yükselmesi, 3) konveks tip (n= 12); ST-T segmentinin yuka rıya doğru konvekslik göstererek yükselmesi (şekil 1). Tüm EKG'ler hastalar h akkında bilgisi olmayan iki kardiyolog tarafınd an değerle ndirildi. Düşük doz dobutamin stres ekokardiyografi; Has taların tümüne miyokard infarktüsünün başlangıcından sonraki ortalama 6. günde DDSE yap ıldı. Etik olm ayacağ ı dü ş ü nü­ lerek, ha s taların aldığı ilaç l arın hiçbiri DDSE s ıras ında kesilmedi. Ayrıca gruplar aras ında, alınan ilaç bakımından anlamlı farkl ılık da yoktu. İki boyutlu ekokardiyografık ölçümler 2,5 ve 3,5 mHz transduser kullanılarak, Ving Med 86 Şekil 1. ST segment yüksek lik şek ill eri n in şemat ik görünümü. A Konkav ı ip, B Düz ıi p , C Konveks ti p. ( Am H ear t J / 999; 137:522· 7) CFM800 marka cihazda yap ıl dı. Tüm gö rünılil er video teyp arac ı lı ğ ı y l a 0,5 inç YHS kasete kaydedild i. Hastalar sol lateral pozisyona a lın a rak, bazal koşullarda ve dobutanıi n infüzyonu s ı ras ınd a ki parasternal uzun aks ve k ı sa aks, apikal dört ve iki boş luk olan standart görüntüle ri kaydedildi. Dobutamin infü zyonu öncesinde ve sıras ınd a hastalar sürekli olarak EKG ve ekokardiyografi monütörü ile izlendi. Dobutamin 5 ııg!kg/dk dozda infüzyon pompas ıy la intravenöz olarak baş l andı ve 5 dak. devam edild i. Daha sonraki 5 dk. için infüzyon hı z ı 10 ııg! kg/d k'ya y ükseltild i (8-ı ı ı . Ekokardiyografik görüntü kay tt i a rı ve kan bas ıncı değer l e ri bazal koşull a rda ve her safh a nın sonunda kaydedi ld i. İşlem sırasında baş ağrısı , kusma, bazala göre 2nım 'y i aşa n ST y üksekli ği yad a çökmesi, kalp atım h ı z ı ­ nın > 120 vuru/d k olm as ı , hipotansiyon (sisto lik kan bas ın ­ cı ~ 90 mmHg ), hipertansiyon (sistolik kan bas ıncı 2: 240 mmHg), ciddi ventriküler aritm i (ardı ş ık gelen >3 ventriküler kompleks) olması d obutamin infüzyonunu so n l andır­ ma kriteri olarak alındı (8J. Ame rikan Ekokardiyografi Cemiyetinin önerdi ği gibi sol ventrikül standart 16 segnı e nte bölündü (13>. Duvar hareketleri, endokard hareketi ne ve duvar kal ı nlı ğına göre görsel o larak değe rl en d ir i ldi. Duvar hareketleri için ş u skorlama sistemi kull a nı l dı. 1= normal ; normal du var hareketi ve ka hnlaşm as ı 2= hipokinezi; endokard hareketlerinde ve duvar kalınt aş ın as ında be lirgin azalma, 3= akinezi; sol ventrikül içine doğru duvar hareketinin ve sistolik kahnlaş m an ın olmanıas ı ve 4= diskinezi; sistol esnas ın da sol ventrikül merkezinde n u za kla ş an paradoksal duvar hareketinin o l masıyd ı ( ı 4J. Vasküler bölgelerle ilg ili dağ ı­ lımlar temel alınarak , segmentler infarktüs ve infarktüs olmayan alanlar olarak alt gruplara ay rıldı. Anteriyor infarktüs al anı olarak sol ö n inen arterin besl edi ğ i, bazal ve orta ante riyor septum (paraste rnal uzun ak sta), orta septum, apikal septum, apikolateral (dört bo ş l uk görüntüde), inferoapikal anteroapikal, orta ve bazal anteriyordan oluşan (iki boş luk görüntüde) 9 segment alı nd ı t ısı . Duvar hareket skor indeksi (DHSİ), her segmentten ölçülen duvar hareket skoru topl amının d eğerl e ndiril e n segment say ı s ına bölünmesi ile elde ed ildi <10>. Bazal koş ull a rda ve her iki d obutamin dozu seviyesinde bu ö lçüldü. Yeterli görüntülenemeyen segmentler s kor l annıadı. Eğe r in fa rktü s alanında iki yada daha faz la segment veya tüm 16 segmentte dört veya daha faz las ı görüntülenemiyorsa anal iz için yetersiz kabul edilip çalışma dışı bırakıldı (9>. infarktüs alanındaki miyokardiyal segmentin, baza l koş ull ara gö re dobutamin infüzyonunun her hangi bir seviyesi s ı ra s ınd a , duvar hareket skoru en az 1 derece düzeliyorsa o segmen- A.A. Karadedeve ark.: Anterior AMİ'de ST Segment Elevasyonumm Diişük Doz Dolmtamin Stres Eka ve Hastan e İçi Mortalite ile ilişkisi tin dobutamine cevap verdiğ i kabul edildi (ı6>. Eğer iki veya daha faz la a rdı şık segmentin duvar hareketinde düzelme varsa ve infarkrus alanının DHSİ'i ~ 0.22 azalırsa, hastanın DDSE ya cevap verdiği kabul edildi <ıoı. Klinik seyi r s ıra s ında ciddi ventriküler aritmi olarak, ilk 24 saatten sonra oluşan dakikada otuzu geçen ventriküler erken alımlar, multiform ventriküler erken atımlar, ventriküler taş ikardi ve ventriküler fibri lasyon atakları kabul edi ldi. istatiksel analizler; Bilgisayar ortamında SPSS 8.0 istatistik programı kullanılarak yapıldı. Gruplara ait değerler± standart sapma olarak verildi. Bağım s ız grupların kantitatif değişken lerinin ortalamalarının karşılaştırmasında varyans analizi (ANOVA) yapıldı. Anlamlı sonuçların çoklu karş ıla ştırmasında post hoc yöntem olarak Tukey testi kullanıldı. Kantitatif değişkenierin ve oranların karş ı l aş tı ­ rılmasında ise Chi-siquare veya Fisher exact testi kullanıldı. Multiple lojistik regresyon analizinde, sol ventrikül fonksiyo nunun iyi korunması (DHSI<2) bağımlı değişken olarak, yaş, cinsiyet, ge li şteki sistolik, diyastolik kan bas ıncı ve kalp h ı zı, hipertans iyon, diyabet ve sigara öyküs ü preinfarktüs angina ve reperfüzyon öncesi V3'deki ST tipi bağım s ız değ işkenl e r olarak alındı. Odds oran ları (OR) ve %95 güven aralıkları (%95 Cl) ölçüldü. Sonuçların tümünde p<0.05 değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. BULGULAR Hasta özellikleri: Çalışmaya alınan 62 hastanın dem ografik özellikleri tablo 1'de gös terilmiştir. H e r üç tipteki hastaların seks, yaş , başvuru l a rı s ırasındaki sis tolik ve diyastolik k an bas ınç l arı, nabız sayıları, trombolitik ajanları, semptomun baş langıcından reperfüzyona kadar geçen süre, diyastol sonu volüm, sistol sonu volüm ve ejeksiyon fraksiyonu açısından anl amlı fark yoktu (tablo 1). Bu sonuç lara göre üç grubun da homoj e n olduğu kabul edi ldi. Konveks tipte olan hastaların tepe kreatin kinaz düzeyleri istatistiksel olara k anlamlı olmasa bile, konveks tip olanlarda özellikle konkav tipte olanlardan daha düşüktü. Yani konveks g rupta enzimatİk infarkt alanı daha fazlaydı. Çalı ş maya alınan 62 has tadan beş inde ekokardiyografik olarak iyi görüntü alınamadığı, ikisinde erken kardiyak ölüm geliştiği ve dobutamin infüzyo nunun ilk safhasında bir hastada ciddi ventriküler aritmi, birinde de tipik göğüs ağrıs ı o lu ştuğu iç in, ancak 53' üne DDSE yapı l a bildi. Bunl a rın Tablo 1. Hasta l arın bazal klinik ve ekokardiyografık özellikleri KONKAY (n=26) DÜZ (n=24) KONVEKS (n=l2) p Yaş (yı l) 53.7±10.7 55.4±1 1.6 57.3±13.6 AD Sistolik KB (mmHg) 128.2±22.4 132.6±29.7 133.6±25.4 AD Diyastolik KB (mmHg) 80.7± 13.9 84.3±15.6 80±13.4 AD 82± 13.9 84.7±10.1 10 1±25.5 AD 4.3±2.6 4. 1±2.5 4.3±2.1 AD Tepe CK (mU/mL) 1989± 1606 2769± 1672 2886±2000 AD İlkAngina 17/26(%65) 12/24{%50) 7/12(%58) AD 19(%73) 13(%S4) 6(%SO) AD 5(% 19) 2(%8) 3(%25) AD 10(%38) 6(%2S) 5(42) AD Nabız (vuru/dk) Geli ş zamanı (saat) Sigara Diyabeıes Mellitus Hipertans iyon Risk Faktörleri Trombol iıik Tedavi Nitrat ACE inhibiıörü Betabloker SV sistol sonu çap (ının) 2.S±0,9 3.1± 1, 1 2.9±0,8 AD 22/26{%84) ı 9/24(% 79) 9/12(%7S) AD 8(%30) 8(%33) 3(%2S) AD 22(%86) 20(%83) 8(%66) AD 2 ı (%80) 18(%75) 8(%66) AD 36.3±7.1 39.S±6.7 38. 1±4.9 AD SV diyastol sonu çap (m nı) 48. 1±6.8 s 1.9±6.3 S2.3±6.3 AD S istol sonu volüm (ml) 68.7±34 74.8±4S.3 70±32 AD 123.6±S9.9 132.4±77 1IS. 1±33.9 AD 46.9±8,2 44.7±10.7 40.2±1 1.5 AD I.I±O.S 1.4±0.4 1.2±0.6 AD 33.2±6.5 33.2±3.8 30. 1±0.4 AD Diyastol sonu vo lüm (ml) EF(%) E/A Sol atriyum çapı (mm) KB;kan basmcı. CK; kreatin kinaz , SV; sol ventrikül EF; ejeksiyonfraksiyonu, ACE; ajiyotensin dönüştürücü enzim , AD; istatistiksel olarak anlamlı değil l Uft\ 1\.UIUI.JVI L/C.III IH~ .wvv.ı, t.. ,;. V --' ,; - 23'ünde konkav tip ST yüksekliğ i (grup A), 20'sinde düz tip ST (grup B) ve lO'nunda da konveks tip ST yüksekliği (grup C) vardı. Düşük daha az segmentte düzetme oldu. Grup A'da infarktüs alanındaki aki netik segmentterin %42,5 (37 /87), grup B'de % 17.6 (18/102, p<O.Ol grup A'ya göre) ve grup C'de ise ancak %9'u (5/55, p<O.O !grup A'ya göre) hipakinetik veya normal segment haline geldi (şekil 2). Ayrıca grup A'da hipakinetik segmentterin %78'i (73/93, p<0.05 grup A ve B'ye göre) normal segment haline gelirken grup B'de bu %53 (34/63) grup C %43 (14/32) idi. Grup A'daki hasta ların sadece % 13 (3/23) DDSE ya cevap vermezken (p<0.05 grup B'ye ve p<0.01grup C ye göre), grup B deki hast aların %35'i (7 /20), grup C' deki hastal a rın %60'ı (6/10) DDSE'ya yanıt vermediler (tablo 2). doz dobutamin stres ekokardiyografi so- nuçları: Sol ön inen arterin beslediği, anterior infarktüs alanına uyan bölgede 477 segment incelendi. Bunlardan 432 segmentte hareket bozukluğu (188 hipekinetik ve 244 akinetik yada diskinetik) vardı. İnfarktüs bölges inde DDSE ile 181 canlı segment (%41,6) tespit edildi. Bunların da 60'ı akinetik bölgeye, 121'i hipekinetik bölgeye aitti. Yani canlılık akinetik segmentle rden çok, hipekinetik segmentlerde meydana geldi (%24.5 ve %64.3 p<O.OOI). Diskinetik segmentterin ise hiçbirinde DDSE sonrasında düzetme olmadı. Sol ventrikülün 16 segmente göre alı nan bazal koşullardaki sol ventrikül DHSI konkav tip olan grup A'da diğer gruplardan daha iyiydi ve konveks tip ile (grup C) anlamlı fark lı lık gösteriyordu (p<0.05). Ayrıca DDSE sonras ında da, grup A ' nın sol ventrikü l İnfarktüs alanında akinetik veya diskinetik segment sayısı düz ve konveks tipteki gruplarda (grup B ve C) daha fazla orandaydı ve bunlarda DDSE sonrası Konkav (Grup A) (207) Düz (Grup B) /T)~ /l~ Normal 15(%8) Hipo kinetik Akinetik-Diskinetik 63(%35) 102(%56) 151 Normal Hipekinetik Akinetik-Diskinetik 50(%24) 103(%49) 54(%26) 84 Normal Hi pokinetik Akinetik-Diskinetik 84(%46) 50(%27) 46(%25) Konveks (Grup C) (90) /l~ Normal 3(%3) 31 Normal 17(%19) Şekil 88 Hipekinetik Akinetik-Diskinetik 32(%35) 55(%61) 5 14 18 50 Hipekinetik Akinetik-Diskinetik 23(%25) 50(%56) 2. Her üç grubun infartüs al an ı nd aki segmentlerinde DDSE sonrasında Bazal bazalla göre meydana gelen deği ş i m DDSE A.A. Karadeele ve ark.: Amerior AMi'de ST Segme/11 Elevasyon11111111 Diişiik Doz Dobwami11 Stres Eka ve Hastall e içi Mortalite ile ilişkisi Tablo 2. G rup l arın DDSE sonu çlarının karşılaştırılmas ı Grup A (n=23) G rup B (n=20) Grup C (n= lO) 2,31±0,47 2,49±0,43 2,75±0,34* SV DDSE sonras ı DHSl 1,85±0,46 2,34±0,54* 2,49±0,39** lA bazal DHSI 2,93±0,63 3,21±0,59 3,44±0,63* 2,37±0,63 2,91±0,8 1* 3,15±0,67** SV bazal DHSJ lA DDSE sonrası DHSI lA düzelen seg lA düzelen seg 4,78±2,3 ı ı 0/207 sayısı DDSE cevap veren hasta (%53) 3!23 (% 13) 2,58±2,2** 2.11±2,7** 52/180(%28)** 19/90(%2 1)*" 7/20 (%35)* 6/1 0(%60)** *p<0,05, **p<O,O/ konkav tipe göre, SV: sol vemriküi, IA ; i11jarktiis alam, DHSI; Duvarhareket skor indeksi, seg; segme/11. DHSİ'inde, grup B ve C ye göre çok daha anlam lı düzelme görüldü. Sol ön inen arterin beslediği 9 segmenti içeren infark tüs al anı in celendiğinde ise, bu bölgeye ait DHSİ bazal koşullarda grup A'da grup B (p>0.05)ve grup C'den (p<0.05) düşüktü. Ayrıca infarktüs a l anında DDSE sonrası grup A'nın DHSI, bazala göre ciddi oranda dü ştü ve hem grup B hem de grup C'nin DDSE sonras ı DHSI değerlerinden anlamlı fark lılık gösteriyordu. Multipl lojistik regresyon analizinde, iyi sol ventrikül fonksiyonu (yani DHSI <2 ) ile ST yüksekliğinin şekli aras ınd a bazal durumda he r hangi bir ilişki bulunmazken (p=0,06), DDSE so nrası bunlar arasında bağımsız bir ili şki tespit edildi (p=O.Ol, OR 4.5, %95CI 1.3-14.7). Submaksimal egzersiz testi ve k linik seyir sonuçları: Submaksimal efor testinde konkav grupta 6, düz tipteki grupta 4, konveks tipteki grupta ise 2 hastada efor testi pozitif tespit edildi. Bu sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı değildi. Fakat konveks tipte he m MET değeri he m de egzersiz süresi diğer gruplardan anl am lı olarak daha dü şüktü (tablo 3). Hastalar klinik seyirleri açısından incelendiğinde ise tekrarlayan göğü s ağrıs ı atakları grupl ar aras ında anl amlı fark lılık göstermiyordu. Hastanedeki yatı ş süresince, fonksiyonel durum açısından Killip sınıfla­ mas ına göre II ve üstünde olanlar konveks grupta Tablo 3. Hastaların subınaksiınal MET Venıriküler TARTIŞMA İnfarktüs alan ını belirlemede geliş EKG'sinin ku llanılıp kullanılamayacağını araştıran ça lışmal ar çoST segment y ük sekliğ i olan derivasyonun s ayısına veya ST segmentindeki yüksekl i ğe yoğun­ l aş m ı ştır. Anterior miyokard infarktüsünde ST yüksekliğ i olan derivasyonların sa yısı ve infarkt a l an ı ile ili şkili bir formül ge l işt irilmi ş fakat daha sonra yapı­ lan çalışma l arda bunl ar arasında zay ıf b ir ili ş kinin o lduğu tespit ed ilmi ştir (2, 17). Başka çalışmalarda da standart EKG'deki ST elevasyonunun yüksekliğinin topl aını ile infarkı alanı arasında ili şki bulunsa bile diğer çalışm a larda bu doğrulanmaınıştır (ıs, 19). Ancak bu çalı şmalar trombolitik dönem öncesinde yapılmıştır. Ayrıca AMI'nün hemen so nrasında (l. haftada), Q d algası oluşan derivasyonlarda istirahatte ST yüksekliğinin o lma sı, direk olarak daha ciddi sol ventrikül bölgesel fonksiyon bozukluğuyla il işk ili ğunluk l a egzersiz testi ve klinik seyir verilerinin Efor süresi (dak:sn) Ciddi daha fazla oranda bulunmaktayd ı. Ayrıca hastane süresince ciddi ventrikü l ar itın i s i ol u şma s ı klığı düz ve konveks tipteki grupta daha fazlaydı. Ayrıca bu süre içinde konkav grupta kardiyak sebeple hiçbir hasta ölmezken düz ve konveks grupta toplam 5 hasta öl dü (tablo 3). Aritmi Ki ll ip (Il Ölüm *P<0.05. @<0.01 konkav gruba göre karşılaştırma s ı KONKAY (n=26) DÜZ (n =24) KONVEKS (n=l2) 1/ 1/ 1904 1/1 / 1904 02:42* 6.3±1.1 4.6±2.5 3.6±2.9* 5/26(% 19) 9/24(%37)* 8/ 12(%66)0 5/26(%19) 4/24(% 16) 5/ 12(%44)* 0!26 2/24 3/12 'lilrk Kardiyol V em Arş LUU/; LY: 1$)-YL bulunmuştu r (20-22). Bu EKG bulgusu olan hastalarda olmayanlara göre sistol sonu volümleri daha büyük, ejeksiyon fraksiyon ları daha kötü, total tı kanık­ lık oranı daha yüksek ve infa rktüsten sorumlu damardaki minimal tümen çapı daha dardır. Yine bu gruptaki hastaların infarktüslü alanlarında dobutaıni­ ne cevap daha az oluşmuştur (23). Miyokard infarktüsünün akut fazındaki ST yüksekliği pek çok yönüyle ça lı ş ılmış olmas ına rağmen , ST şek li ile ilgili çalışına literatürde pek bulunmamaktadır. Sadece Kosuge ve arkadaşları ta rafından yapılan bir çalışınada başarılı reperfüzyon yapı lan hastaların müracaatları s ırasında konkav tipte ST yüksek li ği olan l arın ventrikülografiyle saptanan sol ventrikül ejeksiyon frak s iyonlarının daha iyi o ldu ğu ve bunun ventrikü l korunmasının bir ön göstergesi olabileceği vurgulanmıştır ( 12). Bu çalışmada anteriyor bölgedeki ST şekil değişikliğini değerlendirmek için V3 derivasyonu seçi lmi ştir. Ben-gal ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada da akut anteri or MI s ırasında V 1 ve V2 derivasyonlardaki ST y üksekliğ inin a natomik olarak fazl a an lam ifade etmediği ve öneminin sorgu lanabileceğin i belirtmişlerdir (24) . Bu nede nlerle biz de ST yüksek liğ inin şek lini değerlendirmek için V3 derivasyonunu seçtik. Biz ST elevasyonunun şek lini konkav tip, düz tip ve konveks tip olarak üç tipte s ınıflandırdık. Sadece anterior MI geçiren homoj en hasta grubu seçtik. Sonuçlarınıızda, düz ve konveks yapıd a olanlarda hasarlı ıniyokardın daha fa zla o l du ğunu ve özel likle konkav tipe göre DDSE'ya daha az cevap verdiklerini tespit ettik. Bu hastaların hastane içi klinik seyirleri de diğerine göre çok daha kampiike idi. EKG üzerine yapılan çalı şınaların bir kısmı ise QRS segmenti üzerine de yoğun l aşın ı şt ır. Bir çalı ş ınada başvuru EKG'sinde ST segment yüksek li ğin e bağ lı QRS kompleksinin son kı s mında olu ş an bozulmanın trombolitik tedavi yap ılan AMI'Iü h astaların infarktüs a l anı ve mortalitele ri yle bağ ı ms ı z bir ili şk i s inin olduğu saptanmı ştır (25). J uergens ve arkadaş larının 7. günde aldıkları 32 noktalı Selvester QRS skorunun troınbolitik tedavi so nrasında infarkt alanını belirlemede faydalı olduğunu tespit etmiştir (26). Ayrı­ ca bu skorlaınanın, anterior ıniyokard infarktüsünde total ST deği ş ikliğiyle tutarlı bir ili ş kisi oldu ğu bul unm uştur. Christiran ve arkadaş ları ise tromboli tik tedavi yap ıl an hasta l arın tabuı·c u oldukları s ırad a ki ejeksiyon fraksiyonları yada Tc -99 nı sesta nıibi pe r- 90 füzyon defektieri ile QRS skor l aması arasında herhangi bir ili ş ki bulm amı ş, fakat sonraki takiplerinde iyi bir ili şk i sa ptamıştır (27) . Başka çalışmal arda da EKG'nin reperfüzyon tedavisinden sonraki infarkt a l an ını değerlendirmede güven ilir olmayabileceği gösterilmiş tir (28-30). Bunlar gibi EKG üzerine yapı­ lan pek çok çalışmada çelişkili sonuçlar ç ıkmasının sebebi , muhtemelen infark tüs a l an ın da oluşan stunned ve hibemating miyokardın erken dönemde ay ırt edilememesinden kaynaklanmaktadır. Bizim çalışmam ı zda da bazal şartl ardaki ST yük sekli ğinin şekli düz ve konveks olanlarda ejeksiyon fraksiyonu daha dü ş ük ve e n zimatİk enfarktüs alan ı daha yüksek görünmekle birl ikte istatistiksel olarak anlamlı değildi. Ayrıca regresyon anali zinde de DHSİ ile ST şekli arasında bir ilişki yoktu. Fakat DDSE sonras ında konkav tip ST yü ksekli ği olanlarda oldukça önemli oranda can lı miyokard oldu ğu ve ST segment yüksekliğinin şekli ile DDSE sonras ı DHSİ arasında oldukça anlamlı bağım s ı z bir ili ş ki olduğu saptandı. Düşük doz dobutamin stres ekokardiyografinin, ınİ­ yakardda o lu şan fonks iyon bo zukluğundaki düzetmeyi öngörın ede oldu kça etkili o ldu ğu pek çok çalı ş mada g österilmiştir (8-1 1) . Smart ve arkadaşl arı trombolitik tedavi gören 63 hasta üzerinde yaptı kları çalışmada, erken dönemde yapılan düşük doz dobutaınin stres ekokardi yografinin, bir ay sonraki ekokardiyografi verilerine göre, can lılığı belirlemedeki sensitivite (%86) ve spesifitesi (%90) orta ve yüksek dozdakinden daha yüksek bulunmu ştur (10). Özellikle anterior MI'de sensitivitesi %73, spes ifites i %92'dir. Son zamanlarda ya pılan benzer bir ça lışına­ da da AMI'lü hasralara erken DDSE sonuçları, 18 ay sonraki ekokardiyografi verileriyle karşılaştırıldığın­ da negatif ve pozitif öngörme değerleri %76 ve %92 bulunmuş ve canlı mi yokardı be lirlemede doğ ru ve e tkili bir yöntem olduğu sonucuna varı lını ştır (31). Bu fik ri destekleyen daha pek çok ça lı ş ma da bulu nmaktadır. Akut miyokard infarktüsünün 5- 14. günleri arasında yapılan DDSE'nun rest redistrübisyon ralyum 20 1 mi yokard perfüzyon sintigrafisi kadar sensitif ve ondan daha spesifik olduğu da göster ilmiştir (8,32). Dobutanıin stres ekokardiyografi özellikle akinetik segmentlerde daha güvenilirdir ve klinik faktörlerden çok az etkilenir (8). Doğru luğunu azaitacak tek faktör infarktüsün anterior bölgede olmaın as ıdır (8). A.A. Karadedeve ark.: Anterior AMi'de ST Segment Elevasyonumm Diişiik Doz Doburamin Stres Eka ve Hastane içi Mortalite ile ilişkisi Akut miyokard infarktüsünün erken dönemindeki ST segment yüksekliğinin farklı şekillerde olmasının altında yatan mekanizma hala açık değildir. Miyokard iskemisinin e rken dönemi süresince transmem bran potansiyel be lirgin olarak değişir. İskemi aks iyon potansiyel süresini kı sa ltır ve amplitüdünü, yukarıya doğru hızını (upstroke veloc ity) ve İ st irahat potansiyelini düşürür (6) . Özellikle faz 2 ve 3 safhal arını etkileyen aks iyon potansiyel dalgasınd a ki bu değ işik­ likler ST segment yüksekli ğ inin şeklini etkileyebileceğ inden dol ay ı , ST yüksekliği şek lind ek i fa rklılık­ lar mi yokarddaki has arın şiddetini ve infarktüs alanı ­ nın büyüklüğünü yansıtab ili r. Bu nedenle konkav tip ST yüksekliği, normal ST-T segment şek lin e e n yakın şe kil olması sebebiyle daha az miyokard h asarını gösterebilir. Biz im çalışmamızda bu hipotezi destekleyen kanıtlar saptanmış (konkav grupta enz imatik infarkt alanı daha küçük ve DDSE'ya daha fazla yanıt var) ve klinik seyirleri de bu yönde o l muştur. Konkav tipte olan hastalarda daha az kompleks ventriküler aritmile r geli ş miş ve diğer g rupl arın aksine hiç ö lüm olu ş mamıştır. Ayrıca hem fonksiyonel hem de efor kapasitesi konkav tip hastal arda daha iyidir Sonuç o larak, müracaattaki EKG'nin infarktüs alanı­ nı ve kurtarı l an miyokardı tam olarak tahmin etmede kullanılabilmes i miyokard infarktüslü hastalara uygun yaklaşımı sağlayacaktır Miyokard infarktüsünün akut dönemindeki ST segment yüksekliğ inin şekli bu konuda klinisyene yardımcı olabilir. Bu basit s ı­ mflandırma sayesinde, hastanede yarışları süresince düz ve özellikle de konveks tipte ST yüksekliği olanlarda klinik seyrin daha kampiike ve mortalitenin daha fa zla o ldu ğ unu , bu nedenl e daha ya kından takip edilmeleri gerektiğini de söyleyebiliriz. Ayrıca konkav tip ST segment yüksekliği , taburcu s ıras ınd a infarktüslü bölgede ventrikül fonksiyonunun iyi korunduğunu ve canl ı miyokard ihtimalinin yüksek olduğunu gösterir. Bu sonuç dalaylı olarak has tanın taburcu olduktan sonraki durumu h akkında da ön fikir edinilmesi açısından önemlidir. KAYNAKLAR l. Arnold AER, Simsoons ML: "Expected infarcı size without thrombolysis", a concept that predicts iınmed iate and long-term benefit from thrombolysis for evolving myocardial infarction. Eur Heart J 1997; 18: 1736-48 2. Aldrich HR, Wagner NB, Boswick J, et al: Use of initial ST-segment deviation for prediction of fina! electro- cardiographic s ize of acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1988;6 I :749-53 3. C lements I, Kaufmann P, Bailey K, Pellika P , Behrenbeck T, Gibbons R: Electrocardiographic prediction of myocardial areaat risk. Mayo Clin Proc 1991 ;66:98590 4. Clemınensen P, Grande P, Aldrich H, Wagner G: Evaluation of forınulas for estimating the fina! size of acute myocardial in fa rcts from quantitative ST-segment elevation on the initial standard 12-lead ECG. 1 Elec ı rocard i­ ol 1991 ;24:77-83 S. Krucoff MW, Croll MA, Pope JE, et al; for the TAMl 7 study group. Continuous 12-lead ST segment recovcry analysis in the TAMI 7 study. Performance of a noninvasive method for real-time dctection of failed myocardial reperfusion. Circulation 1993;88:437-46. 6. Downar E, Janse MJ, Durrer D: The e ffect of acute coronary artery occlusion on subepicardial transmembrane potentia ls in the inta c ı porc ine hea rt. Circulation ı 977;56:2 ı 7-24 7. Goldstein RA: Wanted: dead or alive - the search for markers of myocardial viability . J Am Coll Cardiol ı 990; 16:486 8. Smart SC, Stoiber T, Hellman R, et a l: Low dose dobutamine echocardiography is morc predictive of reversible dysfunction after acute myocardial infaretion than resting single photon emission computed tomographic thallium-20 I scintigraphy. Am Heart J I 997; I 34:822-34 9. Samad BA, Frick M, Höjer J, Urstad MJ: Early lowdose dobutamine echocardiography predicts Iate fun ctional recovery after thrombolyzed acute myocardial infarction. Am Heart J I 999; I 37:489-93 10. Smart SC, Sawada S, Ryan T, et al: Low-dose dobutamine echocardiography detecıs reversible dysfunction after thrombol ytic therapy of acute myocardial infarction. Circulation 1993;88:405- 15 ll. Barilla F, Gheorghiade M, Alam M, Khaja F, Goldstcin S: Low-dose dobutamine in patients with acute myocardial infaretion identifies viable but not contractile myocardium and predicts the magnitude in response to coronary revascularization. Am Heart J I 99 I; I22: 1522-31 12. Kosuge M, Kimura K, Ishikawa T, et al: Value of ST-segment elevation pattern in predicting infarcı size and left ventricular fun ction at discharge in patients with reperfused acute anterior myocardial infarction. Am Heart J 1999; 137:522-7 13. Schiller NB, Shah PM, Crawford M, et al: Recommendation for quanTitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiogr ı 989;2:358-67 14. Previtali M, Poli A, Lanzani L, Fetiveau R, Mussini A, Ferrario M: Dobutamine stress echocardiography for assessment of myocard ial viability and ischemia in acute myocardial infaretion treated with thrombolysis. Am J Cardiol 1993; 72:124G-30G lS. Sawada SG, Segar DS, Ryan T, et al: Echocardiog01 raphic detection of coronary artery disease during dobutamine infusion. Circulation 1999;83:1605-14 16. Bolognese L, Buonamici P, Cerisano G, et al: Early dobutamine echocardiography predicts improv e ıne nt in regional and global left ventricular function after reperfused acute ınyocardial infaretion without residual stenosis of infarct-relation artery. Am Heart J 2000; 139:153-63 17. Yusuf S, Lopez R, Maddison A, et al: Value of electin predicting and es tiın ating infarcı size in ınan. Br Heart J 1979;42:286-93 rocardiograın 18. Hackworthy RA, Vogel NB, Harris PJ: Infl uence of artery pate ncy on the relation between initial ST segment elevation and fina! infarcı size. Br Heart J 1986;56:222-5 infarcı 19. Norris RM, Barratt-Boyes C, Heng MK, et a l: Failure of ST segment elevation to predict severity of acute ınyocardial infarction. Br Heart J 1976;38:85-92 20. Adler Y, Zafrir N, Ben-ga1 T, et al: Relation between evolutionary ST segment and T-wave directian and electrocardiographic prediction of ınyoc ardia l infarcı size and left ventricular function among patients with anterior wall q-wave acute ınyocardi al infaretion who received reperfusion therapy. Anı J Cardiol 2000;85:927-33 21. Bodi V, Sanchis J, Llacer A, et al: ST segment elevation on Q lead at rest and during exercise: Relation with nıyocardi a l viability and left ventricular renıodeling within the first & ınonth s after infarction. Am Heart J 1999;137: 1107-15 24. Ben-gal T, Sclarovsky S, Herz I, et al: Iınportance of the conal branch of the righı coronary artery in patients with acute anterior wall nıyocardial infarc ıion: electrocardiographic and angiographic correlation. J Am Coll Cardiol 1997;29:506- 11 25. Birnbaum Y, Kloner RA, Sclarovsky S, et al: Disı ortion of the terminal portion of the QRS on the admission e lectrocardiogram in acute myocardial infaretion and correlaıion wi ıh i nfarcı size and long-ıernı prognosis (TlMI 4 Trial). Am J Cardiol 1996;78:396-403 26. Juergens C P, Fernendes C, Hasche ET, et al: Electrocardiographic measurement of infarcı size after ıhroın ­ bolytic ıh erapy. J Am Coll Cardiol 1996;27:6 17-24 27. Christia n TF, Clements IP, Behrenbeck T, et al: Limitations of the electocardiogranı in estinıating infaretion s ize after acute reperfusion therapy for myocardial infarction. Ann int Med 199 1; 114;264-70 28. Bren GB, Wasserman AG, Ross AM: The electrocardiogranı in patients undergoing thrombolysis for myocardial infarction. Circu ı ation 1987;76 (suppl Il): ı 8-24. 29. Noris RM, Barratt-Boyes C, Heng MK, et al: Failure of ST segment elevation to predict severity of ac uıe nıyo cardial in farcıion. Br Hearı J 1976;36:85-92 30. Mikeli FL, Petrovich J, Snyder MC, et al: Reıi a bi­ lity of Q-wave formaıion and QRS score in predi c ıing regional and global left ventricular perfornıance in acuıe myocardial infaretion with suceessful reperfusion. Am J Cardiol I 986;57 :923-6 22. Andrews J, Straznicky IT, French JK, et al; for the HERO-l lnvestigators. ST-segment recovery adds to the assess nıent of TIM! 2 and 3 flow in predicting infarcı wall nıotion afte r thronıbolytic the rapy. Circu lati on 2000; ı oı :2 138-43 31. Main ML, Grayburn PA, Afridi 1: Relat ion of contractile reserve during LDE and angiographic extent and severiıy of coronary a rıery disease in the presence of LV dysfunction. Am J Cardiol ı99 7 ;79: 1309- 13 23. Elhendy A, Geleijnse ML, Roelandt J, et al: Evaluation by quantitative 99nı-technetium MIBI SPECT and echocardiography of myocardial perfusion and wall nıotion abno rnı a li ties in patients with dobutanıine-indu ced ST segment elevation. Anı J Cardiol 1995;76:441-8 32. Elhendy A, Trocino G, Salustri A, et al: Low dose dobuıamine echocardiography and rest redi s tribuıion thallium-20 ı ıonıography in the assessment of spontaneous recovery of left ventricular function after recent myoca rdiaı infarction. Am Heart J 1996; ı3 ı: 1088-96 92