Portal Hipertansif GİS Kanamasında Tedavi

advertisement
Portal Hipertansif GİS Kanamasında
Tedavi
Dr Bahattin Çiçek
Acıbadem Maslak Hastanesi
Acıbadem Üniversitesi
Giriş
•
Sirozlu hastaların yarısında varis var
•
Sirozda varis gelişme yılda % 5-9
•
Varislerde yıllık kanama oranı % 12
•
1980 lere kadar varis kanamasında ilk 6 haftada ölüm % 40, bir yılda ise %
70
•
Günümüzde 6 haftalık mortalite %15-20
•
Child C hastada varis kanamasının 6 haftalık mortalitesi halen % 30
civarında, bunlardan TIPS gerekenlerde % 75 civarındadır
Sorular
•
Hangi hasta kanama riski taşır?
•
İlk kanama nasıl önlenir?
•
Kanayan hasta nasıl tedavi edilir?
•
Kanamanın tekrarı nasıl önlenir?
0
5
10
12
14
16
18
20
mmHg
HVBG
Artmış
PH
Varis
kanaması
ölüm
riski
Tedavi
başarısızlığı
Varis
kanamasından
ölüm
Varis oluşumu
Klinik dekompansasyon
HCC
Cerrahi risk
Hepatik venöz basınç gradienti arttıkça risk artar
Sirozun Evre ve Altevreleri
Kompanse Siroz
Dekompanse Siroz
İleri Dekompansasyon
Varis kanaması
hafif PH
CSPH
•
•
Asit
HE
Tekrarlayan VK
•
•
•
•
varis yok
varis var
10 yıl
•
Refrakter asit,
hiponatremi, HRS
Tekrarlayan HE
İkter
1-2 yıl
Ölüm
Tanı
Klinik ciddi portal hipertansiyon (KCPH)
HVBG > 10 mmHg
•
HVBG altın standart
•
Fibroscanda karaciğer sertliği >20-25 kPa (trombosit sayısı, dalak
büyüklüğü)
•
Görüntülemelerde portosistemik kollateraller
•
Endoskopide varis varlığı
Hastanın varisi var mı?
•
Fibroskanda karaciğer sertliği < 20 kPa ve trombosit sayısı > 150000 ise
riskli varis olasılığı çok düşük
•
Bu şartları sağlamıyorsa endoskopi
Varis gelişimi/değişimini takip
Küçük Varis +
Varis yok
Etken
devam
ediyor
Etken
ortadan
kaldırıldı
Etken
devam
ediyor
2 sene
sonra
endoskopi
3 sene
sonra
endoskopi
1 sene
sonra
endoskopi
Etken
ortadan
kaldırıldı
2 sene
sonra
endoskopi
Ann. Surg. * Jan. 1973
JAPANESE JOURNAL OF SURGERY,
VOL. 10, NO. 1, pp. 84-87, 1980
Hematocystic spot
Form1: Düz, hava verince
kaybolan küçük varisler
Red wale markings
F2:Hafif kıvrımlı, lümenin
üçte birinden azını dolduran,
hava vermekle kaybolmayan
Cherry red spot
F3:Kıvrımlı, lümenin üçte
birinden fazlasını dolduran
a)
b)
c)
d)
e)
F0,S
F0,RC1
F1
F2
F3
Digestive Endoscopy (2010) 22, 1–9
a)Beyaz varis
b)Mavi varis
a)sızdıran
b)fışkıran
c)kırmızı tıkaç
d)beyaz tıkaç
a)Erozyon
b)Ülser
c)Skar
Tedavi
Kompanse sirozlu, hafif portal
hipertansiyonlu hasta
•
5< mmHg HVBG < 10 mmHg
•
Varis yoktur
•
Gelecek 5 yılda klinik dekompansasyon gelişmesi nadirdir
•
Hiperdinamik sirkülasyon tam yerleşmemiştir
•
Portal basınç artışının nedeni intrahepatik rezistanstır
•
Tedavi sirozun etyolojisine yönelik olmalıdır
Klinik ciddi hipertansiyonu, ancak varisi
olmayan hasta
•
HVBG > 10 mmHg
•
Eskiden bu guruba varis gelişimini önlemek için tedavi öneriliyordu
(preprimer proflaksi)
•
Bu hastalarda bugün NSBB önerilmiyor
•
Tedavi klinik dekompansasyonu önlemeye yönelik olmalı
N Engl J Med 2005;353:2254-61
•
Varisi olmayan, kompanse sirozlu
213 hasta
•
108 hasta timolol, 105 hasta
plasebo
•
54 ay takip
•
Varis gelişimi ya da kanaması
farklı değil (% 39 a karşı % 40)
•
Asit, ensefalopati, nakil, ölüm
açısından da fark yok
•
Timolol gurubunda ciddi yan etki
daha fazla (%18 e karşı % 6)
Klinik ciddi hipertansiyonu ve varisi olan hasta
•
HVBG > 10 - 12 mmHg ve varisi var
•
Amaç HVBG ini 12 mmHg nın altına düşürmek ya da en az % 20
azaltmaktır
•
F2-F3 varisi olan hastalara NSBB/karvedilol ya da band ligasyonu
•
F1 varisi olanlar eğer yüksek risk gurubunda ise NSBB ya da karvedilol
•
NSBB ya da karvedilol başlanan hastanın endoskopik takibine gerek yoktur
KANAMAMIŞ ORTA/BÜYÜK VARİSLERDE TEDAVİ
Tedavi
Önerilen Doz
Tedavi Hedefi
􏰁Günde iki defa ağızdan 20-40 mg
Propranolol
İdame
Her kontrolde kalp hızını kontrol et
Hedeflenen doza ulaşana kadar 2-3 günde bir
değerlendir
İstirahat kalp hızı 55-60 atım/dakika
Maksimum günlük doz:
Sistolik arteyel kan basıncı <90 mm Hg altına
düşmemeli
􏰁Asidi olmayan hastalarda 320 mg/gün
Sürekli kullan
Kontrol ÖGD gerekli değil
􏰁Asidi olan hastalarda 160 mg/gün
􏰁Günde bir defa ağızdan 20-40 mg
Nadolol
Hedeflenen doza ulaşana kadar 2-3 günde bir
değerlendir
İstirahat kalp hızı 55-60 atım/dakika
Maksimum günlük doz:
Sistolik arteryel kan basıncı <90 mm Hg altına
düşmemeli
􏰁Asidi olmayan hastalarda 160 mg/gün
Her kontrolde kalp hızını kontrol et
Sürekli kullan
Kontrol ÖGD gerekli değil
􏰁Asidi olan hastalarda 80 mg/gün
Günde bir defa, 6.25 mg ile başla
3 gün sonra günde iki defa 6.5 mg’a çık
Karvedilol
ÖBL
Maksimum doz: 12.5 mg/day (Arteryel
hipertansiyon hastaları hariç)
􏰁 2-8 haftada bir, varis eradike olana kadar
Sürekli kullan
􏰁Sistolik arteryel kan basıncı <90 mm Hg altına
düşmemeli
Kontrol ÖGD gerekli değil
􏰁Varis eradikasyonu
􏰁 Eradikasyondan sonra ilk endoskopi
3-6 ay sonra
Daha sonra 6-12 ayda bir kontrol
Akut varis kanamalı hasta
•
Eritrosit süspansiyonu için Hgb 7-9 gram hedeflenmeli
•
Proflaktik antibiyotik tedavisi (Maksimum 7 gün), seftriakson 1 gram/gün ilk
seçenek
•
Vazoaktif ilaçlar varis kanaması şüphelenildiği anda başlanmalı
•
Endoskopi ilk 12 saat içinde yapılmalı
•
Varis kanaması olduğu görülüyorsa/düşünülüyorsa band ligasyonu
•
Varis kanaması olan 381 karaciğer sirozu hastası
•
Hastaların % 56 sına antibiyotik proflaksisi yapılmış
•
Proflaksi yapılanlarda enfeksiyon ve mortalitede düşme var
•
Child A da etki çok azken Child C de enfeksiyon ve mortalitede azalma % 50
civarında
HEPATOLOGY 2014;60:954-963
Güney Kore, 11 merkez, 2006-2010 arası
780 hasta, kanamadan sonraki 5 gün
5 gün boyunca:
•
Terlipresin 2 mg IV bolus, sonrasında 1 mg/6 saatte bir
•
Somatostatin 250 mg IV bolus, sonrasında 250mg/saat infüzyon
•
Oktreotid 50 mg IV bolus, sonrasında 25 mg/saat infüzyon
Aliment Pharmacol Ther 2012; 35: 1267–1278
•
3111 hastayı içeren
30 çalışmanın
metaanalizi
•
ilaç gurubunda 7
günlük mortalite,
hemostazda düzelme,
transfüzyon ihtiyacı,
hastanede kalış
parametrelerinin hepsi
kontrolden daha iyi
•
İlaçların kendi
aralarında belirgin
fark yok
Akut varis kanamasında vazoaktif ajanların kullanımı
İLAÇ
Önerilen Doz
Süre
Okreotid
(SMT
analoğu)
Başlangıçta 50 mikrogram IV bolus (Devam eden kanamada ilk saatte
tekrarlanabilir). 50 mg/saat devamlı infüzyon
2-5 gün
0.2-0.4 U/dakika devamlı IV infüzyon; 0.8 U/dakikaya yükseltilebilir
Vazopressin
Daima 40 mg/dakika IV nitrogliserin ile birlikte başlanmalıdır. Sistolik kan
basıncını 90 mmHg da tutmak için maksimum 400 mg/dakikaya kadar
çıkılabilir.
24 saat
SMT
Başlangıçta 250 mg IV bolus (Devam eden kanamada ilk saatte tekrarlanabilir)
2-5 gün
250-500 mg/saat devamlı infüzyon
Terlipressin
(VP
analoğu)
İlk 48 saatte: 2 mg IV her 4 saatte bir kanama kontrol edilene kadar; İdame 1 mg
2-5 gün
IV her 4 saatte bir kanamayı önlemek için
Endoskopik tedavi
•
Band ligasyonu
•
Skleroterapi
Standart tedavi yeterli değil
•
Child B+C varis kanamasında farmakolojik + endoskopik tedavinin erken
başarısızlık oranı % 23
•
Yaklaşık % 20 kadar hastada da 5 gün-bir sene aralığında yeniden kanama
olur
•
Dolayısı ile % 40-45 hastada bir yıl içinde nüks olur.
HEPATOLOGY2004;40:793- 801
116 akut varis kanamalı siroz hastası
Başvurudan sonra ilk 24 saatte HVBG ölçülmüş
64 hastanın HVBG < 20 mmHg (düşük risk)
52 hasta HVBG > 20 mmHg (yüksek risk)
26 hastaya ilk 24 saatte TIPS
26 hasta kontrol
N Engl J Med 2010;362:2370-9.
•
Varis kanaması geçiren yüksek riskli hastalar (Kanayan Child B ya da Child C)
•
Çalışmaya 63 hasta alınmış, 32 si erken TIPS gurubunda
•
Çalışma süresince ilgili hastanelere 359 hasta varis kanaması ile başvurmuş, 32
sine TIPS!
Journal of Hepatology 2013 vol. 58 j 45–50
28 hasta,
endoskopik ve farmakolojik
tedaviye refrakter varis kanaması
15 hastaya Sengstaken-Blakemore tüpü
13 hastaya SX-ELLA Danis stent
15 gün boyunca sağkalım, kanama kontrolü
ve ciddi yan etki
Tedavi başarısı, kanama kontrolü, transfüzyon
gereksinimi, ciddi yan etki parametrelerinin
hepsinde stent daha üstün. TIPS balon
tamponadda daha çok gerekmiş.
6 haftalık mortalite farklı değil.
Stent
Tedavi başarısı
Kanama kontrolü
Transfüzyon ihtiyacı
Ciddi yan etki
TIPS kullanımı
6 haftalık sağkalım
% 66
% 85
2
% 15
4
%54
Balon tamponad
% 20
%47
6
%47
10
%40
Varis kanaması geçiren hastada nüksü
önlemek
•
NSBB ve band ligasyonu
•
TIPS yapılan hastalarda NSBB ya da band ligasyonu gerekmez
•
NSBB ve band ligasyonu altında kanayanlarda TIPS
Ann Intern Med. 2008;149:109-122.
23 çalışma, 1860 hasta
Kombinasyon tedavisi varis gelişimi ve kanama nüksünü hem
endoskopik tedavi ve hem de farmakolojik tedaviye göre daha
fazla azaltır.
Kanama nüksü
Journal of Gastroenterology and Hepatology 21 (2006) 237–241
Band ligasyonunda iki band arası süre ne olmalı?
Retrospektif çalışma
Akut varis kanaması ile EBL ugulanmış 216 hasta
Kanama nüksü olan 20 (%9,3) hasta
İki band arası süre uzun olduğunda (5 hafta) nüks az (2 hafta olana göre)
Gastrik Varisler
Siyanoakrilat
+
Lipiodol
Journal of Hepatology 2011 vol. 54 j 1161–1167
•
Hiç kanamamış büyük GOV2 ve büyük izole tip1 gastrik varisli
89 hasta
•
30 hasta siyanoakrilat (G1), 29 hasta NSBB (G2), 30 hasta
kontrol gurubu (G3)
•
26 ay takipte varis kanaması G1 de % 13, G2 de % 28, G3 de
% 45
•
Siyanoakrilat ile primer proflaksi diğer seçeneklerden daha etkin
Gastrik Varislerde primer proflaksi
Journal of Hepatology 2011 vol. 54 j 1161–1167
Siyanoakrilat (30)
NSBB (29)
Tedavisiz (30)
P
GV kanaması
3/30 (10%)
11/29 (38%)
16/30 (53%)
0.003
GOV2 den kanama
2/26 (4%)
11/25 (47%)
13/25 (52%)
0.001
IGV1 den kanama
1/4 (33%)
3/5 (60%)
0.197
GV büyümesi
0
13/30 (43%)
0.003
0/4
11/29 (33%)
GV küçülmesi
25/25 (100%)
0
0
0.002
Özefagus varis varlığı
7/30 (23%)
3/29 (10%)
3/30 (10%)
0.216
PHG varlığı/artması
7/30 (23%)
2/29 (7%)
3/30 (10%)
0.154
Kanamaya bağlı ölüm
0/30
3/29 (10%)
5/30 (24%)
0.034
GOV2
0/26
3/25 (12%)
5/25 (20%)
0.025
IGV1
0/4
0/4
1/5 (20%)
1
2/30 (7%)
5/29 (17%)
8/30 (26%)
0.113
GOV2
2/26 (8%)
5/25 (20%)
6/25 (24%)
0.122
IGV1
0/4
0/4
2/5 (40%)
0.464
Toplam ölüm
Komplikasyonlar
1 (3%)
1 (3%)
2 (7%)
1
Sonuç
•
Primer proflakside NSBB ya da band ligasyonu
•
Kanamada resusitasyon ve vazoaktif ilaçlar + EBL
•
Sekonder proflakside NSBB + EBL
•
Varis kanaması mortalitesi halen yüksektir
•
Varis kanamasında prognoz büyük oranda hastalığın evresi ile
ilişkilidir
•
İleri evre karaciğer sirozu olan hasta varis kanaması ile
başvurduğunda standart tedavinin yetersiz kalabileceği
unutulmamalıdır.
Karvedilol
Fonksiyonel
komponent
Etyolojik
tedavi
Mekanik
komponent
Varis
Endoskopik
tedavi
BRTO
TIPS
Hepatik direncin artması
Portosistemik
kollateraller
Portal hipertansiyon
NSBB
VP
SMT
Splanknik
vazodilatasyon
Portal venöz akımın artması
Kardiyak output artışı
NSBB
Download