Slayt 1
advertisement
Malign Plevral-Perikardial Sıvılar Dr. Hüseyin YILDIRIM Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AB Prof. Dr. M. Metintaş Arşivi AZALMIŞ SIVI EMİLİMİ ARTMIŞ SIVI OLUŞUMU 1. 2. 3. 1.Akciğerin intertisyel alanında artmış sıvı, 2.Plevral intravasküler hidrostatik basınçta artma, 3.Plevral aralıkta artmış protein konsantrasyonu, 4.İntraplevral basınç negatifliğinde artma, 5.Peritoneal kavitede fazla sıvı (asit) birikimi 6.Duktus torasikusun açılması Plevral lenfatik drenajın azalması Lenfatik akım obstrüksiyonu Sistemik vasküler basınçda artma Prof. Dr. M. Metintaş Arşivi MALİGN PLEVRAL SIVILAR Am Fam Physician 2006; 73: 1211-20 Malign Plevral Sıvılar • Eksüdatif plevral sıvıların %42-77’sinin malignensiye sekonder geliştiği belirlenmiştir. • İleri evre hastalığın ve sınırlı yaşam süresinin göstergesidir (~ 3-12 ay). • Tüm kanserlerin plevrayı tutabileceği rapor edilmiştir; -Akciğer -Meme %80-85 nedeni -Lenfoma • %7-15 oranında primer odak bulunamaz. ATS / ERS ; State Of Art 2000-2001 Thorax 2000; 55: 981-983 Mekanizmalar • Visseral plevral yüzeye tümör embolisi • Visseral plevraya direkt tümör invazyonu • Pariyetal plevraya hematojen yayılım • Mediastinal lenf nodu tutulumu, lenfatik akım obstruksiyonu Prof. Dr. M. Metintaş Arşivi Nedenler Paramalign plevral sıvı • Plevranın tümöral tutulumunun direkt sonucu olmayan, tümörün diğer sistemler üzerindeki etkileri nedeni ile ortaya çıkan sıvılardır. Tümörün lokal etkileri -Lenfatik tıkanıklık -Pnömoni ile bronş tıkanıklığı -Atelektazi ile bronş tıkanıklığı -Trapping Akciğer -Şilotoraks -Vena kava superior sendromu • Patolojik inceleme ile plevral sıvıda malign hücre gösterilemez. Tümörün sistemik etkileri * Pulmoner emboli *Hipoalbuminemi • Operasyona kontrendikasyon Tedavi komplikasyonları *Radyasyon tedavisi teşkil etmez. *Kemoterapi Yorum Plevral sıvı oluşumunun en önemli nedeni Parapnömonik plevral sıvı Transüda niteliğinde Visseral plevranın tutulumuna bağlı Duktus torasikusun hasarı sonucu Sistemik venöz basınç artışına bağlı Koagülabilitede artışa bağlı Serum albumininin azalmasına bağlı Mediasten fibrozisi Konstriktif perikardit Vena cava tıkanıklığı İlaçlara bağlı (Metotreksat, Prokarbazin, Siklofosfamid, Mitomisin, Bleomisin) Malign plevral sıvılı hastalarda tedavi seçenekleri Tedavi Seçenekleri • • • • • • • • • Gözlem Tedavi amaçlı torasentez Göğüs tüpü ile sklerozan madde verilmesi Torakoskopi ile talk uygulaması Uzun süreli kalıcı kateterler Plöroperitoneal şant Kemoterapi Radyoterapi Plörektomi Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1987-2001 Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39. Respirology 2004; 9: 148-156 Curr Opin Pulm Med 2005; 11: 296-300 Lung Cancer 2006; 54: 1-9 GÖZLEM • Asemptomatik hastalarda veya başlangıç torasentez sonrası semptomları tekrarlamayan hastalarda önerilmektedir. Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39. Tedavi amaçlı seri torasentez • MPS’lı hastalarda plevral sıvının tekrarlama hızını ve nefes darlığı üzerine bu işlemin etkisini görebilmek amacıyla tüm hastalara önerilmektedir. • Sıvının hızla tekrarlaması diğer tedavi seçenekleri için endikasyon olarak görülmektedir. • • • Kötü performans durumu, Düşük plevral sıvı pH değeri, İleri evre hastalıkta Ayaktan periyodik tedavi amaçlı torasentezler Tedavi amaçlı seri torasentez • Plevral alandan güvenli olarak çıkarılabilecek sıvı miktarının ne olduğu bilinmemektedir. • İdeal olanı işlem esnasında plevral sıvı basınçlarının monitorizasyonunu yapmaktır. • Plevral basınçlar ölçülemez ise, genel olarak hastada dispne, göğüs ağrısı veya şiddetli öksürük gelişmemek şartıyla bir kerede 1-1,5 L plevral sıvı çıkarılması tavsiye edilir. • Plevral sıvı basınçları (--) 20 cm H2O ‘nun altına inmiyorsa sıvı alınması güvenli olarak sürdürülebilir. Eur Respir J 2006; 28: 409-421 Tedavi amaçlı seri torasentez Tedavi amaçlı seri torasentezler sonrası nefes darlığında azalma meydana gelmiyor ise, • • • • Lenfanjitis karsinomatoza, Atelektazi, Tromboembolizm, Tümör embolizmi gibi diğer nedenler akla gelmelidir. Göğüs tüpü ile sklerozan madde verilmesi (Kimyasal plöredezis) • Plevral alanda hava veya sıvı birikimini engellemek için visseral ve parietal plevrayı birbirine çeşitli sklerozan ajanlar kullanarak yapıştırmaktır. • Kimyasal plöredezis tekrarlayan, semptomatik malign plevral sıvılı hastalar için maliyeti en uygun, en yaygın kullanılan palyatif tedavi yaklaşımıdır. • Doğru tekniğin seçimi, sklerozan ajanların uygulanması, hasta seçim kriterleri ve sonuçların değerlendirilmesi önemli ve tartışmalı konulardır. Etki mekanizmaları Mezotelial hücreler plöredezise neden olan biyolojik kaskadın esas başlatıcısıdır. Kan akımından toplanan inflamatuar hücrelerin de temel rol oynadığı kabul edilmektedir Sklerozan ajanlar mezotelyal hücrelerden fibroblast büyüme faktör yapımı ve salınımını stimüle ederler. Plevral alanda fibroblastların toplanması ve proliferasyonu plöredezis oluşumu için gereklidir. Sklerozan ajanın uygulanmasından sonra fibrinolitik aktivite azalmakta ve plevral koagülasyon artmaktadır. Respirology 2004; 9: 428-440 Cevaplanması gereken bazı SORULAR 1. Semptomlar direkt olarak effüzyonla mı ilişkilidir ? 2. Effüzyon tekrarlayıcımıdır ? 3. Akciğer ekspanse olabilecek mi ? 4. Yaşam beklentisi ne kadardır ? Sklerozan Ajanlar • • • • • • • • • • • Talk Bleomisin Doksisiklin, Tetrasiklin, Minosiklin Corynbacterium Parvum Kinakrin Fibrin yapıştırıcılar Otolog kan Gümüş nitrat İodopovidone OK 432 İdeal sklerozan ajan • Yüksek derecede etkili, • Kolay uygulanabilir, • Ucuz olması, • Yan etkileri olmamalı TALK • Genellikle <50μm partikül boyutlarındadır • Asbest içermez. • 2 yöntemle uygulanıyor; -Talk pudraj -Talk slurry (bulamaç) • Optimal dozu 5 gr Chest 2005; 127: 909-915 Chest. 2005; 127: 909-915 Eur J Cardiothorac Surg 2006; 30: 827-832 Talk komplikasyonları Hafif • Ateş • Göğüs ağrısı Ciddi • • • • • • • • Aritmi, Kardiak arrest, MI Hipotansiyon ARDS Pulmoner ödem Ampiyem SIRS Komplikasyon Nedenleri • Sistemik inflamatuar yanıt • Re-ekspansiyon pulmoner ödemi • Talkın aşırı dozajı • Farklı partikül boyutları • Talkın bakteriyel kontaminasyonunun • Aşırı premedikasyon • Terminal dönemdeki yaygın metastatik hastalık • İşlem esnasında biyopsi Bleomisin • Antineoplastik ajan • Sistemik absorbsiyonu var ancak buna bağlı yan etki “myelosupresyon” oranları minimal • Etkinliği %58-85 arası, ortalama %61 • Önerilen doz 60 Ü • Yan etkileri; ateş, göğüs ağrısı ve bulantı • Dezavantajı maliyeti Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39. Tetrasiklin • • • Etkinliği %50-92, ortalama %65 Önerilen doz; 1.0-1.5 gr veya 20 mg/kg Yan etkileri; ateş, plöretik göğüs ağrısı, hemotoraks • Etkinliği kabul edilebilir, yan etki profili iyi, uygulanımı kolay ve ucuz • Fakat parenteral form üretimi durduruldu! Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39. Ne ile uygulanacak? • Küçük boyutlu kateterler (8-12 F) • Büyük boyutlu kateterler (24-32 F) • Küçük boyutlu kateterler de en az büyük boyutlular kadar etkilidir. • Küçük boyutlu kateterler ayaktan plöredesise olanak sağlarlar. Chest 2001;120:19-25 Respiration 2004; 71: 559-566. J Ultrasound Med. 2004; 23:1171-6. Sedasyon? • Sklerozan ajanın intraplevral uygulanması göğüs ağrısına neden olabilir ; Talk ile %7, doksisiklin ile %40 • Lignocain en tercih edilen lokal anestezik • Sklerozan ajandan hemen önce uygulanır. • Doz 3 mg/kg, maksimum 250 mg • Anksiyeteyi ortadan kaldırmak amacı ile opioidler veya benzodiazepin ile ılımlı sedasyon önerilmektedir Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39. Ne zaman? • • Radyolojik olarak akciğerin tam ekspanse olduğunun gösterilmesi Günlük sıvı drenajının 150 ml altına indiği zaman • 1. 2. 3. 4. Tam ekspanse olamamasının nedenleri; Kalınlaşmış visseral plevra “Trapped /Entrapped lung” Plevral lokulasyon Proksimal havayolu obstruksiyonu Dirençli hava kaçağı Ne zaman? • İlk 24 saatte plevral sıvının aralıklarla hızla boşaltılması ve plöredezis uygulanması Chest 2003; 123: 1895-98 Eur J Cardiothorac Surg 2005; 27: 19-22 Lung Cancer 2006; 54: 51-55 Rotasyon ? • Sklerozan ajanın intraplevral uygulanmasını takiben hastaların rotasyonu plevral alanda ajanın tamamen homojen dağılımını sağlamada kritik bir role sahip olabilir. • Hastaların rotasyonu plevral alan içinde sklerozan ajanın dağılımını etkilemez • Zaman gereksinimi ve hastaya verdiği rahatsızlıktan dolayı önerilmemektedir. Lung Cancer 2002; 36: 77-81 Klemp? – Negatif Basınç? • Genel görüş plöredezis uygulaması sonrası göğüs tüpü veya kateterin 1 saat süreyle klemplenmesidir. • Göğüs tüpünün klempi açıldıktan sonra hasta 20 cmH2O ‘luk emme basıncı ile desteklenmelidir Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39. Tüp ne zaman çıkarılacak? • Göğüs tüpü, 24 saatlik tüp drenajı 100150 ml’nin altına indiğinde çıkarılabilir. • Göğüs tüpü drenajı 48-72 saat sonra hala fazla ise (>250 ml/24saat) kullanılan ilk doz ile aynı dozda talk uygulanması tekrarlanmalıdır Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39. Plöredezis başarısızlığının nedenleri • Tuzak akciğer “Trapped lung” • Plevral yaprakların karşılıklı bir araya gelmemesi • Hastanın genel durumunda düşkünlük • Yüksek plevral tümör yükü (düşük pH, düşük glikoz) • Kortikosteroid uygulaması Plöredezis başarısız olur ise ! • • • • • Farklı bir ajan kullanımı Kronik kalıcı kateter yerleştirilmesi Plöro-peritoneal şant Seri torasentezler VATS ile cerrahi plöredezis Respirology 2004; 9: 148-156 Tuzak Akciğer “Entrapped lung” • Sorun altta yatan hastalığa bağlı visseral plevranın kalınlaşmasıdır. • Zırh gibi akciğerin etrafını saran kalınlaşmış visseral plevra akciğerin ekspanse olmasını engelleyecektir. • Tuzak akciğerinin önceden belirlenebilmesi plevral basınçlar ve elastans ölçümleri ile mümkün olabilmektedir. Chest 2004; 126: 1764-1769 Prof. Dr. M. Metintaş Arşivi Tuzak Akciğer “Entrapped lung” 1. Başlangıç değerinin (--) 5 cmH2O ‘nun altında olması, 2. 1 litre plevral sıvı çıkarıldıktan sonra plevra basınçların (--) 20 cm H2O altına inmesi, 3. Plevral elastans değerinin 19 cm H2O üzerinde olması tuzak akciğerinin göstergeleridir. [Not: Plevral elastans ölçümü; başlangıç basınç değeri – son basınç değeri / çıkarılan sıvı miktarı (L olarak)] Chest 2004; 126: 1764-1769 Torakoskopi 1. Tanısal amaçlı 2. Tedavi amaçlı Prof. Dr. M. Metintaş Arşivi Torakoskopik talk plöredezis adayları • Spesifik tedavinin başarısız olması • Fazla miktarda plevral sıvı çıkarılmasını takiben semptomatik rahatlama ve sıvının hızla tekrar etmesi • Torasentez, toraks BT ve intraplevral basınç ölçümleri ile “tuzak” akciğerin olmadığının gösterilmesi Eur Respir J 2006; 28: 409-421 Chest 2005; 128: 1431-1435 Chest 2001; 119: 801-806 Uzun süreli kalıcı plevral kateter • Uzun süreli hastane kalış süresi düşünülmeyen, • Tuzak akciğer varlığında diğer tedavi seçeneklerine alternatif olabilir. • Yan etkileri; lokal sellülit, kateter boyunca tümör yayılımı Chest 2001; 119: 1641-1646 Chest 2006;129:362-368 Kalıcı plevral kateter Curr Opin Intern Med; 2005 4(5): 443-447 Plöroperitoneal şant • Plöredezis başarısız olduğunda, • Tuzak akciğer varlığında • Şant genellikle torakoskopi veya mini torakotomi ile yerleştirilmektedir. • Komplikasyonları şantın tıkanması, enfeksiyonlar ve peritoneal alan içine tümör yayılımıdır Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39. Cerrahi • Pariyetel plörektomi, • Dekortikasyon, • Plöropnömonektomi • • • Kısa yaşam süreleri, Yüksek komplikasyon olasılığı, Torakotomi sonrası uzun süreli hastane kalışları Nedenleri ile önerilmiyor • Operatif mortalite %10-13 Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39. Sistemik tedavi • • • • Küçük hücreli akciğer kanserleri Meme kanseri Lenfomalar Prostat, over, tiroid ve germ hücreli kanserler • Sistemik tedavi ile kombine tedavi amaçlı torasentez veya plöredezis önerilmektedir. Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39. Radyoterapi • Malign plevral sıvıların tedavisi için uygun bir yaklaşım değildir. • Radyasyon pnömonitisi gibi yan etkileri • Lenfoma ve lenfomatöz şilotoraks tedavisinde etkili olabilir Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39. İntraplevral kemoterapi • İntraplevral sisplatin • İntraplevral paklitaksal Sistemik kemoterapi ve radyoterapiye ilave edildiklerinde etkili Br J Cancer. 2006; 95: 717-721. Respirology. 2006; 11(1): 90-97 J Surg Oncol. 2006; 93(4): 323-329 MALİGN PERİKARDİAL SIVILAR Perikardial sıvı nedenleri Cardiac surgery Malignant disease Inflammatory disease Infectious disease Miscellaneous %25 No certain aetiology J Intern Med 2003; 253: 411-417. Ann Oncol 2004; 15: 375-381 Mekanizmalar 1. Lenfatik yayılım 2. Hematojen yayılım Radiographics. 2001;21:439-449 Mekanizmalar 3. Direkt İnvazyon 4. Transvenöz yol Radiographics. 2001;21:439-449 Circulation 2002;105:2939-2942 Kardiak Tamponad • Tipik semptomlar; nefes darlığı, göğüs ağrısı ve genel bir rahatsızlık hissi • Fizik muayenesinde tipik olarak taşikardi, perküsyonda kalp matitesinde artış, kalp seslerinde hafifleme • Beck triadı -- kardiyak tamponadın klasik bulguları; 1. Sistemik venöz basınç artışı, boyunda venöz dolgunluk, 2. Sistemik arteriyel hipotansiyon (pulsus paradoksus), 3. Kalp seslerinin derinden gelmesi. PA GRAFİ Akciğer alanları temizdir, kalbin sol kenar konturu radyolojik olarak silinmekle birlikte kalp silüeti büyümüştür (Su şişesi silüeti, “water bottle silhouette”) EKO Perikardial sıvı varlığının tespitinde en kolay, en duyarlı noninvaziv tanı yöntemi EKO-Kardiak Tamponad • Sağ atrium ve sağ ventrikülde diastolik kollaps, • İnterventriküler septumun inspirasyonda sola deviasyonu, • Atım volümünün azalması, • İnferior vena cavada inspiratuar kollaps olmayışı, • Yüzen kalp “swimming heart” Toraks BT Toraks BT Malign perikardial sıvılı hastalarda tedavi seçenekleri Tedavi Seçenekleri Gözlem Sistemik tedavi (Kemoterapi) Radyoterapi Perikardiosentez İntraperikardial sklerozan madde verilmesi Uzun süreli kalıcı kateterler Ksifoid altı (subxiphoid) perikardiotomi Plöro-perikardial pencere Cerrahi (Perikardiektomi) Perkütanöz balon perikardiotomi Heart 2003; 89: 1096-1103 Eur Heart J 2004; 25: 587-610 Ann Oncol 2005; 15: 375-381 Heart 2001;86:235-240 Perikardiosentez • EKG monitorizasyonu altında, • Floroskopi veya EKO rehberliğinde • Ksifoid altı (subxiphoid) yaklaşım • 300 bir açı ile sol omuz hedef alınarak • 18 G iğne 0 Komplikasyonlar; myokard ve koroner damarların laserasyonu ve perforasyonu, hava embolisi, pnömotoraks, aritmiler, akut pulmoner ödem Mayo Clin Proc 2000; 75: 248-253 Perikardial “plöredezis” Çeşitli sklerozan, sitotoksik veya immonomodulatör ilaçlar; • • • • • • • • Cisplatin Thiotepa Tetrasiklin,doksisiklin, Bleomisin, 5 florouracil, İnterferon, İnterlökin-2, Radyoaktif kromik fosfat, Farklı başarı oranları ile kullanılmış • OK-432 0 Uzun dönem yaşayan hastalarda fibrozis oluşumuna sekonder gelişen konstriktif perikardit Ann Oncol 2004; 15: 375–381 Eur Heart J 2002; 23: 1625–1631 Eur Heart J 2002; 23: 1625-1631 Heart 2005; 91: 785-790 Chest 2003; 123: 1753-1758
