OBEZİTE CERRAHİSİNDEN SONRA KALSİYUM, B1 ve B2

OBEZİTE CERRAHİSİNDEN SONRA
KALSİYUM, B1 ve B2 VİTAMİNİ
ALIMININ ÖNEMİ
Kalsiyum
Kalsiyum, insan vücudunda en bol miktarda bulunan mineral
olup, yalnızca kemikleri ve dişleri güçlendirmekle kalmaz,
kasların kasılmasını, sinirlerin mesaj göndermesini, kan
damarlarının büzülüp genişlemesini, bazı hormonlarla
enzimlerin uygun bir şekilde iş görmesini ve kanın
pıhtılaşmasını da sağlamaktadır. Ayrıca bazı araştırmalar,
kalsiyumun daha fazla zayıflamanıza ve yağ yakmanıza da
yardımcı olabileceğini göstermektedir.
Kalsiyum eksikliği raşitizm, osteomalazi, osteoporoz ve
kendiliğinden oluşan kırıklar gibi kemik anormalliklerinin
yanı sıra hipertansiyon ve yetersiz kan pıhtılaşması ile
yetersiz kas ve sinir iletimine yol açabilir.
Kalsiyum, ince barsağın duodenum (oniki parmak barsağı) ve
jejunum kısmında emilir. Obezite cerrahisi hastalarının
kalsiyum eksikliği riskleri, ameliyatlarının yapısı ve
kısıtlanmış gıda alımı nedeniyle daha yüksektir. Obezite
cerrahisi hastalarında kalsiyum eksikliğinin en yaygın nedeni
kalsiyum bakımından zengin gıdaların yetersiz alınması ve
kalsiyum takviyeleri alımında uyumsuzlukla ilgilidir.
Biz hastalarımıza, süt ürünleri ile kalsiyum bakımından zengin
diğer gıdalar tüketseler bile günlük 1200-1500 mg saf Kalsiyum
Sitrat almalarını öneriyoruz. Kalsiyumu D vitaminiyle
birlikte, ancak demir ya da çinko gibi diğer minerallerden
ayrı olarak aldığınızda emilimi artmaktadır. Ayrıca kalsiyum
emilimi, takviyenizi süt ürünleri gibi kalsiyum bakımından
zengin gıdalarla birlikte aldığınızda da artmaktadır. Ancak
emilimi azaltacağından, kalsiyum takviyenizi yüksek fiberli
bir öğünle ya da lif takviyesi ile birlikte almayın.
Unutmayın ki vitamin ve mineral eksiklikleri semptomlara hemen
neden olmayabilir.
B1 Vitamini (Tiamin)
Tiamin (B1 vitamini), ince barsağın jejunum kısımında emilen,
suda çözülebilir bir vitamindir. İnsan vücudunda beyin, kalp,
kaslar, karaciğer ve böbreklerde yüksek konsantrasyonlarda
bulunur. Karbonhidrat ve protein metabolizması ile enerji
üretimine katılarak işlev görür. Aynı zamanda sinir sisteminin
normal fonksiyonu için de gereklidir. Tiamin eksikliği
Beriberi Hastalığına yol açabilir. Kalbi, sindirim kanalını ve
sinir
sistemini
etkileyebilen
beriberi
nöropati,
kardiyovasküler problemler ve kas atrofisi ile karakterizedir.
Bu vitaminin eksikliği nadir olmakla birlikte düşük besin
alımı, önceden mevcut eksiklik, aşırı kusma ve kötü emilime
bağlı olarak obezite cerrahisi hastalarında dokümante
edilmiştir.
Biz, B kompleks vitamininin bir parçası olarak günlük 75-100
mg’lık tiamin almanızı öneriyoruz.
Tiamin aynı zamanda kuru fasulye, bezelye ve zenginleştirilmiş
tahıllarda da bol miktarda bulunmaktadır.
B2 Vitamini (Riboflavin)
Riboflavin (B2 vitamini), tiamin gibi ince barsağın jejunum
kısmında emilen, suda çözülebilir bir vitamindir. Enerji
üretmek için karbonhidrat, yağ ve protein metabolizmasına
yardımcı olmak için gereklidir. Riboflavin aynı zamanda
sağlıklı cilt ile özellikle ağız, solunum ve sindirim
kanallarında bulunan mukus membranlarının korunması için de
gereklidir. Riboflavin eksikliği nadir olmasına rağmen bazen
tiamin eksikliği durumlarında görünür. Riboflavin eksikliği
ağız, cilt, gözler ve sindirim kanallarındaki membranların
iltihaplanmasına yol açabilir.
Biz, B kompleks vitamininin bir parçası olarak günlük 75-100
mg’lık riboflavin almanızı öneriyoruz.
Riboflavin aynı zamanda süt, yoğurt, peynir, yumurta, tavuk
göğsü, baklagiller, kabuklu yemişler, tam tahıllar ve
zenginleştirilmiş tahıllarda da bol miktarda bulunmaktadır.
Doç. Dr. Halil Coşkun
ÇOCUK
VE
ADÖLESANLARDA
OBEZİTE CERRAHİSİ
Obezite dünya çapında, yalnız yetişkinler için değil aynı
zamanda çocuklar ve gençler için de acil bir sağlık problemi
haline gelmiştir. Çocuk ve gençlerde obezite hipertansiyon,
dislipidemi, insülin direnci/diyabet, yağlı karaciğer
hastalığı, obstrüktif uyku apnesi ve psikososyal
komplikasyonlar gibi ciddi sağlık sonuçlarıyla ilişkilidir.
Çocuk ve gençlerde obezitenin önlenmesi önemli derecede dikkat
çekmişse de önleyici tedbirlerin etkinliği sıklıkla
kalitesizdir. Genç obez kişiler için çeşitli tedavi
seçenekleri mevcuttur. Yaşam tarzı değişiklikleri ve diğer
ilaç dışı tedavilerin sıklıkla ilk seçenek olduğu
düşünülmektedir, ancak bu tür müdahalelerin sonuçları
değişkendir. Farmakolojik tedavi yaşam tarzı müdahaleleri ile
birleştirildiğinde
ılımlı
etkinliğe
sahip
olduğu
görünmektedir, ancak tek başına yaşam tarzı değişikliklerinden
daha fazla istenmeyen etkilerle ilişkilidir. Çocuklar ve
gençler için çeşitli cerrahi prosedürler de mevcut olmakla
birlikte kaliteli çalışmalardan gelen uzun vadeli etkiler
konusundaki bilgiler yetersizdir.
Yetişkinlerde obezite cerrahisinin gördüğü büyük ilgi ve
görünürdeki başarısı bu cerrahinin çocuklar ve gençlerde
uygulanması hakkında ilginç bir tartışmayı ateşlemiştir. Ancak
çocuklar ve gençler hem fiziksel hem de zihinsel olarak hala
gelişmekte olup, onay vermek için yetkinlikleri düşük olabilir
ve obezite cerrahisi yaşamlarını önemli derecede
değiştirebilir.
Obezite cerrahisi ile çok çeşitli cerrahi prosedürler
kastedilmektedir: gastrik bypass, ayarlanabilir mide bandı,
sleeve gastrektomi (tüp mide) ve duodenal switch; ayrıca hem
açık hem de laparoskopik prosedürleri içermektedir.
Yararlılık ve Obezite Cerrahisi
Obezite cerrahisi çocuk ve gençler için yararlı mıdır? Uzun
vadeli sonuçları nedir? Obezite cerrahisinin etkinliği,
etkililiği ve verimi nedir? Yararları üzerine kaliteli
bilgiler kıt olduğundan obezite cerrahisinin genç insanlarda
faydacı değerlendirmesinin yapılması zordur. Seçili
merkezlerde yapılan kontrolsüz çalışmalardan gelen bilgiler
obezite cerrahisinin yararlı olabileceğine işaret etmektedir,
ancak önemli sonuç ölçümleri konusundaki bulgular eksiktir.
Sistematik bir inceleme ile bir meta-analizde hem laparoskopik
ayarlanabilir mide bandı (LAGB) hem de Roux-en-Y gastrik bypass (RYGB) prosedürleri için vücut kitle indeksinde (VKİ)
klinik olarak anlamlı azalma saptanmıştır. Ameliyatın diyabet
ve hipertansiyon dahil bazı tıbbi kondisyonları giderdiği
bildirilmiştir. LAGB için en sık bildirilen komplikasyonlar
bant kayması ve mikrobesin eksikliğidir, ancak bant erozyonu,
port/tüp disfonksiyonu, hiatal herni, yara enfeksiyonu ve poş
genişlemesi de bildirilmiştir. RYGB için ise pulmoner
embolizm, şok, barsak tıkanması, postoperatif kanama, stapler
hattı kaçağı ve şiddetli malnutrisyon gibi daha ağır
komplikasyonlar dökümante edilmiştir. Daha yeni bir birinci
düzey bulgu çalışması laparoskopik bantlama prosedürü
geçirenlerin, bir tıbbi kilo verme programını takip edenlerden
daha fazla kilo verdiklerini göstermektedir. Bununla birlikte
tıbbi kilo verme programını takip edenlerde hipertansiyon,
hiperlipidemi ve insülin direncinde önemli iyileşmeler
görülmüştür. Obezite cerrahisinin hormonal etkilerini taklit
etmeye çalışan yeni non-invaziv prosedürler de uygulanmaya
başlayabilir, ancak uygun bir değerlendirmeden önce test
edilmeleri gerekmektedir.
Güvenlik ve risk
Obeziteye bağlı komorbiditelerin risk ve komplikasyonları
kesin ve yaşamı tehdit edicidir. Han ve ark. tarafından ifade
edildiği üzere “Obezite cerrahisinin riskleri önemli olup,
çocuklarda uzun vadeli güvenlik ve etkinliği büyük ölçüde
bilinmemektedir. Bu nedenle de ameliyat, yalnızca en ağır bir
2
2
şekilde obez (VKI ≥50 kg/m ya da VKI≥40 kg/m olup, eşlik eden
hastalıkları bulunan) kişiler için düşünülmeli, bu durumda
bile son derece dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir”.
Obezite cerrahilerinin öğrenme eğrisinden dolayı tipik olarak
100-150 prosedürden sonra düşük komplikasyon oranları
görülmesi çocuk ve gençlerde bu ameliyatların uzmanlaşmış ve
yüksek hacimli
etmektedir.
merkezlerde
yapılması
gerektiğine
işaret
Otonomi ve uyum
Çocuklarla gençlerin otonomisinin azlığı ve savunmasızlıkları
karar vermede zorluklara neden olur. Obezite cerrahisi
kişilerin günlük yaşamlarını etkileyecek ve yaşam tarzı
tercihlerini kısıtlayacaktır. Bu durum “ameliyat hastanın
otonomisini azaltır mı, yoksa artırır mı?” sorusunu gündeme
getirir. Obezite sıklıkla bir yaşam tarzı hastalığı olarak
karakterize edilmekte olup, yeme ise bireyin özgür tercihinin
bir eylemi olarak düşünülür. Bu nedenle obezite bazen
karakterin bir zayıflığını, ya da irade zayıflığını (akrazi –
kişinin kendisini kontrol edememe durumu ) ifade eder. Aynı
zamanda obezitenin kişinin otonomisini azaltan genetik bir
kökeni olduğu da iddia edilmektedir. Her iki durumda da
obezite
cerrahisi
ihtiyacının
otonomi
yokluğundan
kaynaklandığı savunulabilir. Bununla birlikte yemek konusunda
kontrol eksikliği kişinin obezite cerrahisi ya da diğer sağlık
konularında rıza gösterme yeteneğinin azalması anlamına
gelmez. Buna göre obezite, azalmış otonominin genel bir
belirtisi değildir. Oldukça zıt bir şekilde kilo kaybı kontrol
duygusu ve öz saygıyı artırırken, obezite cerrahisi ise
otonomiyi artırabilir; örneğin bazıları kontrol elde
ettiklerini hissederler, çünkü tedavi seçimlerini sınırlamakta
ve yeme alışkanlıkları üzerinde kontrolü zorunlu kılmaktadır.
Bilgilendirilmiş onay
Obezite cerrahisi prosedürlerinin uzun vadeli etkililik ve
güvenliği kesin olarak belli olmadığından, ameliyat için uygun
hastaları geçerli bilgilendirilmiş onay ya da rızayı
sağlayacak bir şekilde bilgilendirmek güçtür. Bireyleri
potansiyel zararlar ve belirsiz uzun vadeli yararlar
konusunda, gençleri de tanımlayıp kabullenilmesini zor
buldukları olasılıklar konusunda bilgilendirmek özellikle
zordur. Yaş, olgunluk ve psikolojik durum değerlendirmenin
önemli yönleridir. Çalışmalar obezite cerrahisi geçiren
hastaların potansiyel komplikasyonlar hakkındaki bilgileri
hatırlamadıklarını göstermektedir. Ayrıca internette obezite
cerrahisi konusunda tıp merkezleri ve profesyonel kuruluşlar
tarafından yayınlanan bilgilerin kalitesi değişkendir. Ağır
obez çocuklar ve gençler aynı zamanda depresif semptomları
nedeniyle de bu bilgileri anlayıp değerlendirmede zorluk
çekebilirler.
Bu nedenle de geçerli bir bilgilendirilmiş onam elde etmek
amacıyla ameliyat için uygun çocuk ve gençlerin
bilgilendirilmesi, yetişkinlerin bilgilendirilmesinden daha da
zordur .
Onay ya da rıza yetkinliği
Genç
cerrahi
adaylarında
zihinsel
kapasitenin
değerlendirilmesinin
önemli
olduğu
ve
psikiyatrik
komorbiditenin de söz konusu olabileceği düşünülerek bu konuda
inceleme yapılması gerektiği öne sürülmektedir.
Gönüllülük
Küçüklerin ameliyat için onay hakkı farklı ülkelerde farklı
şekillerde düzenlenmiştir. Birçok ülkede küçükler, 16 yaşından
itibaren ameliyata onay verebilmektedir. Anne-babalar da
çocukları için onay verebilir, ancak ciddi girişimlerde
çocukların rızası gereklidir (yani anlayacakları şekilde
bilgilendirilmeli ve tepkileri alınmalıdır). Bu durum,
bilgilendirilmiş onam konusunda yukarıda sözü edilen
zorlukları daha da artırmaktadır.
Önyargılar
Sağlık profesyonelleri obez insanların durumlarını idare
edebilmeleri hakkında kötümser olmaya eğilimlidir ve bazen
çocukları obezite cerrahisine sevk etmede gönülsüz
davranırlar. Amerika’da yapılan bir çalışmaya katılan aile
hekimleri ile pediatristlerin yaklaşık yarısı obez bir genci
asla obezite cerrahisi için sevk etmeyeceklerini belirmiştir.
Bunun bir nedeninin kaliteli bulguların
komplikasyon korkusu olduğu görünmektedir.
kıtlığı
ve
Bilgi eksikliği – ahlaki bir zorunluluk
Profesyonel topluluktaki isteksizliğe rağmen uzun vadeli
sonuçların kaliteli bulguları eksik olduğu sürece çocuklar ve
gençler için obezite cerrahisinin yenilikçi bir tedavi olarak
düşünülmesi gerektiği ve “ameliyatın ağır obez hastaların
tersiyer bakım ihtiyaçlarının karşılanmasına ve bu hastaların
klinik sonuçları üzerine uzun vadeli verilerin toplanmasına
yönelik donanıma sahip kuruluşlarda yapılması gerektiği”
önerilmektedir.
ÖZET
Özetle obezite cerrahisinin obez çocuk ve gençlerde uygulanıp
uygulanmaması gerektiği sorusunun tek bir cevabı yoktur. Bazı
küçükler için obezite cerrahisi yaşamlarını kurtarmak ya da
ağır hastalığın önüne geçmek amacı ile tek seçenek olabilir.
Diğerleri için ise obezite cerrahisi ahlaki açıdan yanlış
olabilir, örneğin eğer daha yararlı alternatifler mevcut ise.
Özel olarak belirsizlik, bilgilendirilmiş onay ya da rıza,
önyargı, ayrımcılık ve doğruluk göz önüne alınarak karar
verilmesine vurgu yapılmıştır. Önemli sorular şunlardır: kim
ameliyat edilecek, ne zaman yapılacak, kim karar verecek,
nasıl karar verilecek, ameliyatı kim yapacak, en iyi nasıl
hazırlanılacak, nasıl izlenecek ve sonuncusu da ahlaki açıdan
kabul edilebilir bir şekilde daha kaliteli bulgular nasıl elde
edilecek.
Yararlarla riskleri dengelemek, geçerli bir onay ya da rıza
için bilgi sağlamak ve küçüklerle anne babalara tavsiyede
bulunmak üzere daha fazla sonuç bulgusu gerekmektedir.
Doç. Dr. Halil Coşkun
OBEZİTE CERRAHİSİ GEÇİRMİŞ
HASTALARDA TAKİP VİZİTLERİNİN
ÖNEMİ
Takip randevularınızın tümüne gelmek neden bu kadar önemlidir?
Çünkü;
Kilo kaybınızın yeterliliğini izleyecek ve hedefe ulaşıp
ulaşmadığını kontrol edeceğiz.
Besin ve sıvı alımınızın uygun ve yerinde olup
olmadığını belirleyeceğiz.
Kanınızı vitamin ve mineral düzeyleri açısından kontrol
ederek vitamin ve mineral durumunuzu saptayacağız.
Takviye, vitamin, mineral ve/veya protein alımınızın
uygunluğu konusunda tavsiyelerde bulunacağız.
Mevcut beslenme durumunuzun genel bir değerlendirmesini
yapacağız.
Zayıflama hedefinize başarılı bir şekilde ulaşmanız ya
da bunu sürdürmeniz için diyet, egzersiz veya
davranışlarda herhangi bir değişikliğe gereksiniminiz
olup olmadığını bulacağız
10 temel adımda kilo kaybını “Düzene Oturtmak”
1. Her gün 10 dakika egzersiz yapın. Bu rutine bağlı
kalırsanız egzersiz alışkanlığı kazanmanıza yardımcı
olacaktır. Yoğunluğunu artırmak ise zamanla olacaktır.
2. Her gün kahvaltı yapmıyorsanız, hemen yapmaya başlayın.
Bu, günün kalanı için zemin hazırlayacak ve geceleri
aşırı yemenizi önleyecektir.
3. Buzdolabındaki, şeker kavanozlarındaki ve tezgahlardaki
“istenmeyen tetikleyici gıdalar”dan kurtulun. Bu
gıdalara karşı istek duymamak sizi doğru yerden
başlatabilir.
4. Özel kalori, protein ve karbonhidrat hedefi olan yemek
tarifleri bulun. Örneğin öğün başına beslenme değeri
200-300 kalori, 20 gram protein ve 15 gram karbonhidrat
olan yemekler araştırın. Bunu yapmak besin değeriyle
ilgili etiketlerle ilgilenmenizi ve yediğiniz gıdaların
daha fazla farkında olmanızı sağlayacaktır.
5. Yeni, sağlıklı besinler için alışverişe çıkın. Yeni bir
yiyeceği denemenin heyecanını duymak, sağlıklı gıdalar
almaya devam etmek üzere sizi motive edebilir.
6. Ağzınıza koyduğunuz her bir lokma yemek ya da her bir
damla sıvı hakkında daha bilinçli olmaya başlayın. Evet,
sade kahve, şekersiz tatlılar, turşu ve bazı şekersiz
tadlandırılmış sularda da kalori bulunur. Unutmayın,
hergün fazladan alacağınız yalnızca 50 kalori, yılda
yaklaşık 3,5 kg almanıza neden olur.
7. Yemek pişirirken tadına bakmayı bırakın. Yemeklerinizin
tadına bakmaya çalışırken düşündüğünüzden daha fazla
kalori alabilirsiniz. Basit bir yemek kaşığı pirinç
pilavında fazla kalori bulunmayacağını düşünüyorsanız,
bir kez daha düşünün! İçinde 25 kalori bulunur.
8. Motivasyon artırıcı bir kitap satın alın. Sizin için
heyecan verici olan bir konu üzerine okumak yalnızca
rayına oturtma konusunda sizi motive etmekle kalmayacak,
aynı zamanda dikkatsiz bir şekilde yemekten alıkoyacak
şekilde kafanızı da meşgul edecektir.
9. Yeni bir eşofman takımı alın. Egzersiz yapma konusunda
iyi hissetmenizi ve egzersiz yaparken iyi görünmenizi
sağlayacak, size egzersiz yapmayı hatırlatacaktır.
Egzersiz için yeni bir kıyafete para yatırdığınızı
bilmek
size
gerçekten
de
egzersiz
yapmayı
hatırlatacaktır.
10. “Kilo vermeyi düzene oturtma”yı kendinize bu yıl için
“Yeni Yıl Kararı” yapın. Kilo verme hedefleriniz
spesifik olsun, örneğin; 2016 yılı içinde egzersizle
kilo vereceğinizi söylemek yerine, gelecek üç ay içinde
haftada 3 kez 30 dakika bisiklet sürmek ve haftada 3 kez
30 dakika yürüyüş yapmakla 9 kilo vereceğinizi söylemek
daha iyidir. Bu şekilde kilo verme hedefiniz için
spesifik ve gerçekçi hedefler ve bunları gerçekleştirmek
için görevler belirlemiş olursunuz.
Doç. Dr. Halil Coşkun
GASTRİK
BYPASS
AMELİYATI
BEYNİMİZİN BESİNLERE TEPKİ
VERME YOLUNU DEĞİŞTİRİR!
Imperial College London
MRC Klinik Bilimler Merkezi’nin
ortaya koyduğu çalışmaya göre Gastrik Bypass ameliyatı sadece
açlık hissini azaltmakla kalmıyor, aynı zamanda “zevk için
yeme” hissini de aza indirgiyor. Böylelikle bu araştırma,
bypass ameliyatının beynimizin besinlere verdiği tepkileri de
değiştirdiğine yönelik güçlü kanıtlar elde etmiş oldu. GUT
dergisinde yayımlanan araştırma [Obese patients after gastric
bypass surgery have lower brain-hedonic responses to food than
after gastric banding] uzun dönemde gastrik bypass ameliyatı
geçirmiş hastaların neden mide bandı ameliyatı geçirmiş
hastalardan daha fazla kilo kaybettiğinin açıklanmasına
yardımcı olacak nitelikte.
Resim 1: Gastrik bypass ve Mide Bandı cerrahisinden sonra
sonra obez hastalar arasında yüksek kalorili gıdalara karşı
tüm beyin aktivasyonlarının karşılaştırılması.
MRC Klinik Bilimler Merkezi’nden Araştırmayı yöneten Dr Tony
Goldstone açıklamasında konuya “Şu açıkça ispatlanmıştır ki;
gastrik bypass geçiren hastalar, mide bandı geçiren hastalara
oranla daha fazla kilo kaybetmektedir.Bypass esnasında barsak
üzerinde yapılan fiziksel değişikliklerin bir biçimde zevk
için yemek güdüsüne müdahale ettiğini ve bu sonuca
ulaşıldığını düşünüyoruz.” Şeklinde değinmiştir.
“Bu bulgular, farklı bariatrik cerrahi türlerinin yeme
davranışlarını etkilemek konusunda farklı etkileri olduğunu
vurguluyor. Bu da, obezite hastalarının tedavisinde beslenme
alışkanlık ve istekleri dikkate alınarak yöntem seçilmesi ve
yöntem seçimine karar verirken daha kişiselleştirilmiş bir
yaklaşım göstermeye yardımcı olabilecektir. “
İnsanlar ve hayvanlar üzerinde yapılan önceki çalışmalarda
gastrik bypass ameliyatına tabi olanlar, yüksek yağ oranlı ve
şekerli yiyeceklerden uzaklaşma eğilimine girmişlerdir.
Bununla birlikte hangi
cerrahilerinin ne türde
farklı türlerdeki kilo kaybı
gıda yönelimi değişikliklerini
etkilediği henüz tam olarak keşfedilmemiştir.
Bunun belirlenmesi obez hastalarda tedavi ve ameliyat yöntemi
seçerken daha kişiselleşmiş bir tedavi/cerrahi seçilmesi için
son derece önemli olacaktır.
MRC nüfus araştırma finanse sistemleri Tıp Kurulu Başkanı
konuya
“İnsanlar sadece açken yemek yemez. Zevk ve
ödüllendirme güdülenmeleri hem ne yediğimizi, hem ne kadar
yediğimizi etkiler.Bu çalışma bizlerin yeme davranışını
denetleme rolümüzün barsak-beyin etkileşiminden etkilendiğini
destekleyen katıtlar sunmaktadır. Bu da gelecekte obezite için
ameliyatsız tedavileri geliştirmekte önemli rol oynayabilir.”
şeklinde değinmiştir.
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI) ile 83 araştırma gönüllüsü
üzerinde çalışma yapılmıştır.(30 kişi: uzun dönem bypasslı ),
(28 kişi: uzun dönem mide bandı) (25 kişi: ameliyatsız) Bu
kişiler benzer vücut ağırlığına sahiptir. Gastrik bypass ve
mide bandı ameliyatı kontrol gruplarında beynin gıdalara
verdiği tepkide belirgin farklar ortaya çıkmıştır.
Doç. Dr. Halil Coşkun
OBEZİTE CERRAHİSİ SONRASI
KEMİK SAĞLIĞI VE GUT
Emilimi
(Gastrik
engelleyici
Bypass,
(malabsorbsiyon)
Biliopankreatik
obezite
ameliyatları
Diversiyon,
Duedonal
için
Switch)
cerrahiden sonra D vitamini ve Kalsiyum düzeyleri ile kemik yoğunluğu
ölçümlerinin yapılması ve gerekli vitamin takviyelerinin alınması
tavsiye edilmektedir. Ayrıca sıklıkla Gut atakları geçiren hastaların
kilo kaybetmeleri nedeniyle ameliyattan sonra akut gut olasığını
azaltmak amacıyla profilaktik tedavi görmeleri de önerilmektedir.
Genel olarak emilimi engelleyici bir obezite ameliyatından sonra; 2
yılda hastaların %10-25 de, 4 yılda ise %25-48’inde kalsiyum eksikliği
gelişirken, 2 yılda %17-52’sinde, 4 yılda ise %50-63’ünde D vitamini
eksikliği gelişmektedir. Bu ameliyatlardan sonra metabolik kemik
hastalığına ilişkin artan farkındalık, kalsiyum takviyesinin rutin
olarak kullanılmasının tavsiye edilmesine yol açmıştır.
D vitamini takviyesi haftada bir ila üç kez 50,000 IU ergokalsiferol
ile
sağlanabilmekle
birlikte
ağır
D
vitamini
malabsorpsiyonu
durumlarında günde bir ila üç kez 50,000 IU gibi yüksek bir doz da
gerekli olabilmektedir. Kemik kaybının belirleyicileri 6. ayda serum
ölçümleri ile saptanabilmektedir. Günümüzde Mide Kelepçesi ameliyatı
ile kalsiyum ve D vitaminindeki değişiklikler arasında bir ilişkiye
yönelik sonuç verici veriler bulunmamaktadır.
Metabolik kemik hastalığının başlangıcı sinsi olup, bu hastalık
kalsiyum bakımından zengin gıdaların alınmasında azalma, kalsiyumun
öncelikli olarak emildiği duodenum ve jejunumun bypass edilmesi ile D
vitamininin
malabsorpsiyonundan
kaynaklanmaktadır.
Serum
İntakt
Parathormon (PTH)’deki artış negatif kalsiyum dengesi ve/veya D
vitamini eksikliğinin göstergesidir. Osteoblastik aktivite ve kemik
formasyonunun göstergesi olan kemiğe özgü alkalen fosfataz (ALP) ve
osteokalsin düzeylerindeki yükselmeler sıklıkla saptanan başlangıç
anormallikleridir. Bu eksiklik düzeltilmeden bırakıldığında sekonder
hiperparatiroidizm kemik kaybını tetikleyerek osteopeni ve osteoporoz
riskini artıracaktır. İster ameliyatla ister ameliyatsız, hızlı ve
aşırı kilo kaybı, D vitamini ve PTH düzeyleri normal olduğunda bile
kemik kaybıyla sonuçlanabilmektedir.
Gerçekleştirilen gözlemsel bir çalışmada ameliyattan 3 ay sonra
hastaların %29’unda sekonder hiperparatiroidizm gelişmiştir. Bir başka
çalışmada ise Gastrik Bypass ameliyatını takiben hastaların %53’ünde
sekonder
hiperparatiroidizm
bildirilmiştir.
Obezite
cerrahisini
takiben normal D vitamini düzeyleriyle birlikte görülen sekonder
hiperparatiroidizmin en yaygın nedeni kalsiyum eksikliğidir. Yaygın
tedavi rejimi 25-D düzeyleri normale dönene kadar haftada 100,000 IU
parenteral ergokalsiferolden oluşmaktadır.
Semptomatik
hipokalsemi
ve
ağır
D
vitamini
malabsorpsiyonu
durumlarında intravenöz (0.25-0.5 mg/gün) ya da oral (0.25-1.0 mg/gün
ya da günde iki kez) kalsitriol tedavisi uygulanmaktadır. Obez
hastaların çoğunda yetersiz D vitamini düzeyleri söz konusu olup,
planlanan prosedürün D vitamini malabsorpsiyonuna neden olma olasılığı
bulunmakta ise ameliyattan önce D vitamini düzeylerinin normale
döndürülmesi önemlidir.
Vücut kitle indeksleri 40 kg/m 2 ’den fazla olan obez hastalar,
osteoartrit, artritin ilerlemesi ve gut için daha yüksek bir riske
sahip olup, bu risk zayıflama ile azalmaktadır.
Obezite cerrahisinden sonra kalça ve diz ağrıları azalabilmekte,
egzersiz kapasitesi artabilmektedir. Ayrıca serum ürik asit düzeyleri
de azalmaktadır. Ameliyatın kendisi de gut atakları için başlıbaşına
bir
risk
faktörü
olduğu
gibi
Gastrik
Bypass
dan
sonra
gut
hızlanabilmektedir. Bu nedenle de sık sık gut atağı geçiren hastalarda
ameliyattan hemen sonra akut gut olasılığını azaltmak amacıyla
yeterince önceden profilaktik tedavi görmelidir.
Doç. Dr. Halil Coşkun
OBEZİTE CERRAHİSİ SONRASI
ÇAPRAZ BAĞIMLILIK NEDİR?
Çapraz bağımlılık; bağımlılık geçişi (addiction transfer)
olarak da adlandırılan bir durum olup dürtüsel bir davranışın
ortadan kaldırılması durumunda başka bir dürtüsel davranışın
ortaya çıkmasıdır. Alkol ve madde bağımlılığında daha fazla
konu edinilen bu durumun yeme bağımlılığı ve obezite ile de
ilişkili olabileceğini işaret eden bazı yayınlar medyada daha
sık yer almaya başlamıştır. Obezite cerrahisi geçiren
hastaların yeme ile ilgili bağımlılıklarının ameliyat
sonrasında, diğer bağımlılık yapan maddeler ya da bağımlılık
eşdeğeri davranışlarla yer değiştirdiğini gösteren bilimsel
çalışmalar da mevcuttur. Amerikan Bariatrik Cerrahi Derneği
obezite cerrahisi hastalarının %5’inde cerrahi sonrasında yeni
bağımlılık türlerinin oluştuğunu söylerken, başka yayınlarda
bu oranın %20-30’lara yükselebildiği ifade edilmiştir. Bu
konuda günümüze kadar yapılmış bilimsel çalışmaların azlığı
nedeniyle, bildirilen oranlardaki bu farklılıklar bu konuyu
hala sağlık çevrelerinde tartışılır kılmaktadır. Obezite
cerrahisi öncesi yeme bağımlılığı olan kişilerde cerrahi
sonrasında arttığı ileri sürülen dürtüsel-bağımlılık türündeki
davranışlar şunlardır;
sigaraya başlama ya da mevcut sigara tüketiminde
arttırma
kahve tüketiminde artış
alkol tüketiminde artış
ağrı kesici kullanımında artış
kumar, egzersiz, seks ve dini uğraşlar gibi davranışsal
bağımlılıklarda artış.
Yapılan çalışmalar çapraz bağımlılığı olan kişilerin beyin
görüntüleme yöntemlerinde beynin ödül mekanizmasından sorumlu
bölgelerinde dopamin adı verilen bir kimyasal maddenin
miktarının azaldığını göstermektedir. Bu durum madde
bağımlılığı olan bireylerin beyinlerinde olan durumla birebir
örtüşmektedir. Bu benzeşme aşırı yeme davranışı olan kişilerin
leziz gıdalara yönelmesinin bir çeşit bağımlılık olarak
kavramsallaştırılabileceğine işaret etmektedir. Ayrıca vücut
kitle indeksi (VKİ) ile dopamin düzeylerinin arasında ters bir
ilişki varlığı da ortaya konmuştur. Yani VKİ ne kadar yüksekse
dopamin düzeyi o kadar düşüktür. Bu durumda da düşük dopamin
düzeyleri kişileri aynı hazzı alabilmek için daha fazla yemeye
yöneltmektedir. Alkol ve madde bağımlılığı ve diğer dürtüsel
davranışlar
obezite
cerrahisine
hasta
seçiminde
değerlendirilmekte ve bu durumların varlığı obezite cerrahisi
uygulanmasında dikkate alınmalıdır. Ameliyat öncesi bir
bağımlılığın mevcudiyeti ameliyat sonrasında çapraz bağımlılık
açısından ayrıca bir risk oluşturmaktadır.
Yeme bağımlılığı nedir?
Yağ ve şekerden zengin gıdayla beslenmeye maruz bırakılan
hayvanların davranışlarında bazı değişimler gözlenmiştir.
Örneğin, sıçanlara aralıklı olarak yüksek şeker ihtiva eden
gıdalar verildiğinde insanlarda gözlenene benzeyen
tıkınırcasına yeme davranışları ortaya çıkmış, sınırlı zamanda
büyük miktarda yiyecek tüketimine yönelmişlerdir. Şeker
verilmediğinde ise sıçanlar alkol ve madde bağımlılığında
olduğu gibi yoksunluk belirtileri göstermişlerdir. Bu durum
yeme bağımlılığı denen durumun varlığına işaret etmektedir.
Ayrıca çalışmalar şeker bağımlılığı gelişen sıçanların alkol
madde bağımlılığına da daha yatkın olduğunu göstermektedir.
İnsanlarda yapılan bir çalışmada ise yeme bağımlılığı olan
bireylerde depresyon ve dikkat eksikliği-hiperaktivite
bozukluğu gibi bağımlılık davranışıyla ilişkili diğer
psikiyatrik hastalıkların daha sık olduğu da gösterilmiştir.
Bağımlılık davranışları bazen stresli ve sıkıntılı duygusal
durumlarla baş etme aracı olarak kullanılmaktadır. Bunu
ispatlar şekilde alkol bağımlılarının %10 ila 25’i olumsuz
duygularını rahatlatmak için içki içtiklerini söylemişlerdir.
Sigarayı bırakmayı takiben tekrarlayan sigaraya başlamalar ve
başka bağımlılık davranışı geliştiren kişilerde de sıkıntıyı
tolere edebilme ve olumsuz duygulanıma dayanabilme
becerilerinin daha düşük olduğu gösterilmiştir. Duygusal aşırı
yeme, sıkıntıyı tolere edebilme becerisiyle ters yönde
ilişkilidir, yani bir kişinin stres toleransı ne kadar düşük
ise olumsuz duygusal durumlara cevap olarak aşırı yeme
davranışı gösterme ihtimali o kadar fazladır. Bu sebeplerle
sıkıntı toleransının düşüklüğü ve yeme bağımlılığı obezite
cerrahisi yapılan hastalarda değerlendirilmesi gereken önemli
kavramlardır. Çünkü bu özellikleri olan bireylerde ameliyat
sonrası aşırı yeme davranışı madde kötüye kullanımı ile yer
değiştirebilmektedir. Gerginlik, stres, depresyon veya
herhangi bir duygusal zorlanma ile karşılaştığında düşük
sıkıntı toleransı olan kişiler ameliyat öncesinde aşırı yeme
davranışı ile yaşadıkları rahatlama hissini elde edebilmek
için ameliyat sonrası dönemde bağımlılık veya dürtüsel
davranışlar geliştirebilirler. Nitekim obezite cerrahisi
hastalarında ameliyattan 2 yıl sonrasında ameliyat öncesi
durumla karşılaştırıldığında bağımlılık yapıcı madde
kullanımında artış olduğunu gösteren araştırmalar mevcuttur.
Bir çalışmada madde bağımlılığı sebebiyle yatırılarak tedavi
edilen obezite cerrahisi hastalarına “neden madde bağımlılığı
geliştirmiş olduğunuzu düşünüyorsunuz?” sorusu sorulmuş ve bu
hastaların %75 i madde ve alkol bağımlılığının gelişmesini
çözülmemiş çatışmalarına bağlamışlardır. Bu gurubun %83’ü ise
durumlarını bir bağımlılıktan başka bir bağımlılığa geçiş
olarak nitelendirmişlerdir.
Bu bulguların ışığında, obezite cerrahisi hastalarında
ameliyat öncesinde kişilerin yeme bağımlılığı ve düşük sıkıntı
toleransı bakımından değerlendirilmesi faydalı olacaktır.
Ayrıca hastalar obezite cerrahisine eşlik edebilen psikolojik
risklerle ilgili bilgilendirilmeli ve ilerleyen zamanda
gelişebilecek çapraz bağımlılıktan korunmak için hastalara
terapötik destek sağlanmalıdır.
Çapraz Bağımlılık için sağlıklı yollar
Hem hastaların hem de doktorların çapraz bağımlılık riskinin
yanı sıra yeme ile elde edilen ödülün yerine geçebilecek
sağlıklı yolların da var olduğunun bilinmesi önemli bir
noktadır. Bu konuda en önemli örnek egzersizdir. Egzersiz ödül
döngüsü ile ilgili beyin bölgelerinde kurabiye ve pasta gibi
gıdaların aşırı alınmasıyla sağlanan durumdakine benzer bir
etkiyle dopamin salınımında artışa sebep olmaktadır. Keza
vücudun tabii morfini olan endorfinlerin salınımı da
egzersizle artmaktadır. Egzersiz yeni başlayanlarda ilk planda
ağrılıdır ödül hissi yaşanmaz ancak zamanla bedenimiz
alıştıkça fiziksel aktivite kişileri iyi hissettirmeye başlar.
Ancak aşırı yapıldığında zarar verici de olabileceği
unutulmamalıdır. Örneğin anoreksiya nervosa ve bulimia nevroza
gibi yeme bozukluğu olan bazı vakalarda aşırı egzersiz
davranışı görülebilmektedir.
Egzersiz dışında Adsız Alkolik programlarında uygulandığı
üzere yeni kişilerarası ilişkiler geliştirme ve bu yolla
süpervizyon altında bulunma ve destek gruplarına katılma gibi
davranışsal
boyutların
da
çapraz
bağımlılığı
yönlendirebileceğimiz sağlıklı kanallar olduğu bilinmelidir.
Ancak kazalara yol açacak ve bunu umursamayacak düzeyde
egzersiz bağımlılığı ya da yeni ilişkiler sonucunda ortaya
çıkan romantik
ilişki ile ilgili kişisel bağımlılıkların
gelişebileceği de akılda tutulmalıdır.
Sonuç olarak; çapraz bağımlılık kavramının potansiyel olumsuz
sonuçları göz önüne alındığında obezite cerrahisi öncesi
yapılan kapsamlı psikolojik değerlendirmenin dürtüsel
davranışlar ve bağımlılık karakteristiklerinin
de içermesi gerektiği aşikardır.
Yrd. Doç. Dr. Güzin M. Sevinçer
Doç. Dr. Halil Coşkun
(Psikiyatri Uzm)
incelenmesini