1950 Dr. İnge Edler – fizikçi Günümüzde kullanılan non invaziv görüntüleme yöntemleri; - Ekokardiografi(EKO) - transtorasik eko (TTE) - transözofageal eko (TEE) - kontrast eko KALP ve KORONER ARTERLERİN NONİNVAZİV GÖRÜNTÜLENMESİ 2/3 boyutlu - Kardiyak manyetik resonans görüntüleme A.Ü.T.F. ACİL TIP A.B.D. - Nükleer görüntüleme Dr. Murat BERBEROĞLU - Kardiyak bilgisayarlı tomografi 26.01.2010 Ekokardiografi ; 2007 - TTE uygulama endikasyonları: - Genel olarak yapı ve fonksiyon değerlendirme ihtiyacı varlığı - hızlı yatak başı değerlendirme olanağı sağlar. - Kapak fonksiyonunun değerlendirilmesi - Ekokardiogram; - HT, KY, KMP hastalarının değerlendirilmesi - M mode görüntüleme - 2 boyutlu (2D) analiz - Doppler ekokardiografi - Cerrahi öncesi LV ve kapak fonksiyonunun değerlendirilmesi ile elde edilen verilerden oluşur. - myokardial kalınlık-fonksiyon - kapak hastalıkları - perikardiyal patolojiler - kalp boşluklarının boyutları - kardiyak basınç gradientleri - kapak alanları ile ilgili bilgiler verir - Gerçek zamanlı 3D TTE ile - myokardial kontrast - gerim analizi - LV dolum paternleri - mitral akım hızları - pulmoner venöz akım incelenerek diastolik disfonksiyonun değerlendirilmesi 3D Transtorasik Ekokardiografi - 1990 von Ramm - Mitral kapak açıklık alanının hesaplanmasına olanak sağlar – gorlin denklemi - Temelde elde edilen 2D verinin rekonstrüksiyonuna dayanır. - 2002 de kalp atımlarının görüntülenmesi ve eş zamanlı bilgi akışına izi veren bir probla güncellendi. - 2D TTE ile yapılan planimetriden daha üstün - MVP un cerrahi olarak saptanmasıyla benzer rakamsal değerlere sahip - ASD/VSD preoperatif yer ve boyutlarının saptanmasında - Kullanım alanları: - kalp boşluklarının yapı ve fonksiyonunun değerlendirilmesi - Aort ve triküspit kapağın değerlendirilmesinde yetersiz - Genel olarak TTE obez hastalarda ve akciğer hiperinflasyonunda (amfizem) sınırlı - kapsamlı kapak görüntülenmesi - ASD/VSD, HKMP myokardial anomalilerin veri sağlamakta değerlendirilmesi - özellikle mitral kapak patolojilerinin değerlendirilmesinde 1 Transözafageal Ekokardiyografi: Kontrast Ekokardiografi : - Sıklıkla intrakardiyak ve intrapulmoner şant varlığını değerlendirmek amacıyla kullanılır - Çalkalanmış salin balonları- pulmoner yatağı geçemez posterior kardiyak yapıların süperiordan görüntülenmesini sağlar 2007 American Society of Echocardiography --- Endikasyonları: - Aort disseksiyon şüphesi - Perkutan nonkoroner girişimlerde rehberlik - Perfluren balonları- pulmoner yatağı geçer - Regürjitan kapak tamirinde preoperatif değerlendirme - Asıl kullanım avantajı endokardiyal sınırı belirginleştirmesi bu amaçla stress eko da kullanılır. - FDA 2007 de uyarı ----- 2008 de iptal - İntrakardiyak cihazı olan hastalarda inatçı ateş veya orta-yüksek risk varlğında endokardit tanısı - Ablasyon/kardiyoversiyon öncesi LA un trombüs yönünden değerlendirilmesi. - öneri uygulama sonrası 30 dk monitörizasyon MV cerrahisinde TTE kullanımı: - kapak cerrahisinde intraoperatif değerlendirme (En sık kabul gören kullanım) - MV cerrahisinde pre-bypass TEE operasyon planını vakaların % 6-19 değiştirmiş - özellikle MV cerrahisinde tamir/değiştirme kararının verilmesinde - kardiyopulmoner bypass öncesi intraoperatif durumun değerlendirilmesinde - MY ciddiyeti: - Jet akımın boyutuyla - sol atriumla jet akım yüzeyi arasında ki oranla Kontrendikasyonlar: - MY in mekanizması: belirlenir. - jet akımın yönü - mitral yaprakçıkların yapı ve hareketi incelenerek - striktür, malignensi, ülsere bağlı özefagus hastalığı - tanı almamış bir özefageal patolojiye bağlı yutma güçlüğü - mental durumun bozuk olması - kooperasyon kurmayan hasta belirlenebilir. - Prostetik kapak kapak yerleştirilmesinin ardından perirpostetik/prostetik kaçağın belirlenmesi Aort kapak cerrahisinde TTE kullanımı: Endokardite bağlı kapak cerrahisinde TTE kullanımı: - Kapağın anatomik olarak yerleştirilmesi. - Yetmezlik transvalvuler/paravalvuler ayırımı - AS/AY mekanizma ve ciddiyetinin saptanması. - Abse mevcudiyeti (ring absesi) - Postoperatif kapak değerlendirmesinde. - Operasyon öncesi diğer kapakların tutulum yönünden tekrar değerlendirilmesi - Biküspit aortik valv, - Yaprakçık prolapsusu, bir diğer kullanım alanı; - Endokardite bağlı kapak perforasyonu, - kardiyak cerrahi sonrası intrakardiyak havanın değerlendirilmesi - Aortik kök dilatasyonu, tamiri sırasında. bu sayede; - hava embolileri - santral sinir sistemi hasarları önlenebilir. 2 Nükleer Görüntüleme: - myokardial perfüzyon - Gamma kamera ile elde edilen datalar bilgisayar aracılığıyla görselleştirilir. - myokardial iskemi - Kalbin kısa aksı, horizontal ve vertikal uzun aksına dair görüntüler elde edilir. - myokardial canlılık - 3 başlı ECG cihazı eklenerek bölgesel duvar hareketleri hakkında bilgi edinilebilir. - LV fonksiyonu değerlendirilir. ECG bağlantılı Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT); - Bilgisayar aracılığıyla endokardium değerlendirilebilir. - end diastolik/sistolik volümler hesaplanabilir. -thalyum 201 – K gibi, Na-K ATPaz ile myosite - EKO ya kıyasla daha doğru EF hesaplanabilir. - teknisyum 99 – mitokondri ile myosite - Multigated Acquisition (MUGA) kardiyotoksik ajan alan hastalarda LV volümü EF hesaplanmada kullanılır. (işaretli eritrositler ile) SPECT perfüzyon görüntüleme: myokardial iskemi değerlendirilir; - Stressle oluşan dinlenmekle geçen defektler myokardial iskemi. - Sabit defektler muhtemel önceki MI - Orta düzeyde sabit defekt; küçük enfarkt veya artefakt Farmakolojik stress test; - Adenozin, regadenoson,dipyridamole veya doputamine - Adenozin reseptörlerine bağlanarak VD– perfüzyon artar - Yan etkiler: flashing, bulantı, rahatsızlık hissi,bronkospazm, geçici kalp blokları - Aktif bronkospazmı olanlarda kullanılmamalı - aktif egzersiz tercih edilir– egzersiz kapasitesi prognostik 3 Kardiyak manyetik rezonans görüntüleme: - Steady state free procession (SSFP) sine görüntüleme ile 1,5 Tesla (T) da kardiyak fonksiyon ve yapı hakkında kusursuz görüntü sağlar. - Nefes tutma süresinde kardiyak döngüye ait çok sayıda görüntü sine modunda gösterilir. - First pass contrast-enhaced ile perfüzyon - Late godolinium enhacement (LGE) ile fibrozis - MR anjiografi ile vasküler anatomi hakkında veri elde edilir. - SSFP ile dobutamine stress test yapılabilir. - 1,5 T da CMR ile yapılan farmakolojik stress test (PST) - MR ile koroner arterlerin değerlendirilmesi myokardial perfüzyonun (MP) multidetector row computed tomography (MDCT) e göre daha koroner arter stenozuna bağlı olup olmadığını ayırt etmede sınırlı invaziv koroner anjiografiye (İCAG) göre - Schuijf ve ark. 2006 daha > 900 hasta 28 MR anjiografi çalışması; sensitif. - % 83 segment analiz edilebilir - sensitivite % 72 - 2003 te İCAG ye refere edilen 84 hastaya Adenozin stress CMR görüntüleme yapılmış; - spesifite % 87 - % 88 sensitivite bulunmuş. - Nandalur ve ark. 1990-2007 stress CMR ve İCAG yapılan vakalarda; %90 spesifite - %89 doğrulukla anlamlı düzeyde koroner arter hastalığı (CAD) saptamış - 2008 çok merkezli çalışma CAD şüphesi olan >200 hastada - CMR perfüzyon görüntüleme (A) - CMR perfüzyon, İCAG, SPECT miyokardial perfüzyon görüntüleme - stress bağımlı duvar hareket anormallikleri (B) tanısal performans yönünden CAD tanısı koyma performansını karşılaştırılmış; değerlendirmiş; - CMR perfüzyon ve ECG gated SPECT arasında anlamlı fark yok. - CAD prevalansı A: % 57,4 B: % 70,5 - sensitivite A: 0.91 (95% Cl 0.88 – 0.94) B: 0.83 (95% CI 0.79 – 0.88) - spesifite A: 0.81 (95% CI 0.77 – 0.88) B: 0.86 (95% CI 0.81 – 0.91) - CMR perfüzyon ile tüm SPECT çalışmaları karşılaştırıldığında; CMR için “area under the curve” daha yüksek bulunmuş ( 0.86 + 0.06 --- 0.67 + 0.5 P < .013) 4 Late gadolinium enhancement (LGE): - Kim ve ark. revaskülarizasyon öncesi - gadolinyum şelatı kullanarak LV disfonksiyonu olan 50 hastayı LGE ile değerlendirmiş miyokardial fibrozis ve nekroz gelişen alanların saptanmasını amaçlar - LGE (-) ve ciddi hipokinezi (+) %86 - sağlam miyositlerin kaybına bağlı - LGE (-) ve akinezi veya diskinezi (+) %100 gadolinyumun mevcut bölgeden atılımı uzar ve dağılımı artar. oranında - bu sayede MI alanı ve canlı olmayan miyokard alanı değerlendirilebilir. revaskülarizasyon sonrasında fonksiyonel gelişme görülmüş. - revaskülarizasyon prosedürleri uygulanacak LV fonksiyonu azalmış hastalarda - MI ın transmural boyutu ile revaskülarizasyon sonrası miyokardial canlılığın değerlendirilmesi işlemden fayda göreceklerin belirlenmesinde LV fonksiyonunda düzelme ters orantılı kritik öneme sahip - LGE sine CMR a düşük doz dobutamine eklenerek LV fonksiyonu düzelmesi konusunda tanısal değeri arttırılabilir. - CAD ve LV disfonksiyonu mevcut olup koroner arter bypass graft operasyonu yapılan bir grup hastaya preop ve postop dobutamine CMR yapılmış; - miyokardial fonksiyonu artan % 50 den daha az transmural infarkt ı olan hastalarda iyileşme dobutamine yanıtıyla öngörülebilmiş. - LGE CMR ile SPECT talyum 201 transmural MI saptamada karşılaştırıldığında; - Belirgin LGE paternleri aracılığıyla - spesifiteleri benzer (%97- %98) - akut/ kronik myokardit - LGE subendokardiyal MI tanısında daha başarılı; - sarkoidoz - amiloidoz SPECT in atladığı % 43 segmentte ve hastaların %13 ünde tanı koymuş. - endomyokardial fibrozis gibi - LGE CAD e bağlı LV fonksiyonu azalmış hastalarda iskemik paternde ki miyokardial skarı göstererek iskemik/noniskemik kardiyomyopati spesifik kardiyomiyopati nedenleri ayırt edilebilir; ayrımı yapmada yardımcı. 5 - kapak hastalıklarının tanısı sıklıkla - CMR sağ ventrikül fonksiyonu hakkında kusursuz bilgi verir ; doppler teknikleri aracılığıyla EKO ile koyulur. LGE ile RV de yağlı-fibrotik değişikliklerin saptanmasıyla - Tanı ve hasta yönetimi için; aritmojenik RV KMP tanısı koydurur - kapak morfolojisi-fonksiyonu - ventriküler fonksiyon - başka kardiyak hastalıkların varlığı - CMR ile yapılan hakkında bilgi gerekir. - RV fonksiyonu - gerçek zamanlı soluma esnasında interventriküler septum hareketi - CMR ın SSFP ve gradient eko sekanslarıyla kapak yapı ve fonksiyonu hakkında bilgi edinilebilir. - perikardial kalınlık - hız kodlu sine görüntüleme ile; değerlendirilmesi - kapaktan geçen akım –hızı-volümü - stroke volüm- kardiyak output- jet akımlar hesaplanabilir. perikardial konsrüksiyona yönelik fikir verir - CT koroner anjiografide kullanılan ortalama kontrast miktarı 60-100 ml Kardiyak bilgisayarlı tomografi (CCT); - 64 slice MDCT ile alınacak radyasyon dozu 7-11 mSV - Başlangıçta hastalarda temel olarak - abdomen-pelvis CT 8-11 mSV koroner arter kalsifikasyon skorunu ölçerek - koroner anjiografi 3-6 mSV risk sınıflandırması yapan elektron ışınımı ile çalışan EBCT kullanılıyordu. - CT koroner anjogafide sıklıkla kalsiyum skoru ölçülür > 400 agastron U ise; - 1999 multi slice CT keşfedildi ve kardiyak hastalıklarda kullanımı arttı. - günümüzde 256-320 dedektörlü CT lerden bahsediliyor. - yırtılmış plak varlığı - bu sayede iyi çözünürlükte görüntü tek nefes tutuşta neredeyse tek kalp atımlık sürede - obstrüktif plak varlığı - koroner arter kalsifikasyon olasılığının arttığı şeklinde yorumlanır elde edilebiliyor. - 2008 European Heart Journal; CT koroner Anjiografi kullanımı: - CAD süphesi olan >800 hastaya 64 slice MDCT anjiografi yapılmış; - sensitivite: %89 (%95 CI 87-90) - spesifite: %96 (%95 CI - NPV: %98 (%95 CI 98-99) - PPV: %78 (%95 CI 76- 96-97) - Göğüs ağrısı bulunan düşük-orta riskli hastaların değerlendirilmesi - CAD ve önceye ait şüpheli stress test sonuçları bulunan hastalar 80) - koroner anomali şüphesi - Göğüs ağrısı ve düşük-orta CAD riski olan hastalara 64 slice MDCT yapılmış; -%70 in üstünde stenozun varlığı - perikardial hastalıkların değerlendirilmesi - AF/VT ablasyonu öncesi pulmoner venin değerlendirilmesi - NPV: %98 - PP: %48 - stent açıklığının değerlendirilmesinde rutin olarak kullanılmaz 6 2008 The European Society of Cardiology koroner bypass sonrası 16-64 slice MDCT nin tanısal değeri; iskeminin değerlendirilmesi; - ECG stress test sensitivitesi stress görüntülemeye göre düşük ancak egzersiz kapasitesi yüksek olan normal baseline ECG li hastalarda kullanışlı. - metaanaliz CAD tanısı için PST eko/ SPECT; - dobutamine eko en iyi sensitivite ve spesifite kombinasyonuna sahip - vazodilatatörlü SPECT en iiyi sensitiviteye sahip. - PST CMR - 2007 ACC/AHA; vasodilatatör: perfüzyon görüntüleme için; yüksek sensitiviteye - kronik stabl anjinası olan sahip - egzersiz yapabilen dobutamin stress fonksiyonel görüntüleme için - istirahat ECG anormallikleri ile orta risk grubuna giren hastalarda egzersiz eko veya egzersiz nükler perfüzyon görüntüleme kabuledilebilir. - egzersiz yapamayan hastalarda dobutamine stress eko bir seçenek. yüksek spesifiteye sahip - ikisi birlikte 2-3 yıllık dönemi değerlendirmek için mükemmel NPV ye sahip Canlılığın değerlendirilmesi; - Çalışmalar iskemik KMP si bulunuan hastaların %25-40 ında - inotropik ve kronoropik etkisi nedeniyle beslenemeyen bölgelerde iskemi gelişir. revaskülarizasyon sonrası LV fonksiyonunda - egzersiz eko ve MP görüntüleme MI ve 2-3 yıllık ölüm riskinde benzer NPV değerlerine sahip (%98.4%98.9) gelişme olduğunu gösteriyor. - CAD ve LV fonksiyon bozukluğu bulunan hastalarda revaskülarizasyon sonrası myokardial canlılığın varlığı - meta analiz CAD saptamada; - egzersiz eko sensitivitesi: % 85 spesifite: %77 - MPI stress test sensitivesi %87 spesifite % 64 - Bu prognostik önem nedeniyle artmış sağkalımla ilişkili bulunmuş preprosedür miyokardial canlılığın değerlendirilmesi revaskülarizasyondan fayda görecek hastaların belirlenmesinde anahtar görevi görür. 7 Aort kapak hastalıkları; - Bax ve ark. Canlılığı göstermede kullanılan: - Aort stenozunun ciddiyetinin gösterilmesinde eko ile; - SPECT – (talyum veya teknisyumlu) -A- dobutamin stress eko – B- PET- (florodeoksiglukozlu) -doppler analizleri ve “continuity equation” (CE) kullanılır. Revaskülarizasyon sonrası LV fonksiyonunda artışı belirleme yönünden karşılaştırmış; - jet akım hızı, ortalama basınç gradienti, kapak alanı na göre sınıflandırılr - cerrahi tedavi endikasyonları; sensitivite A:%81 PPV A: %71 B: %81 B: % 77 spesifite A:%66 NPV A: % 77 B: %80 B: %85 - hastanın semptomatik oluşu - dobutamin testinde kontraktilite başta artıyor sonra ya daha kötü hale geliyor yada orta düzeyde azalıyor. - LV disfonksiyonunun oluşu - başka bir nedenle kardiyak cerrahi planlanması - Canlılık ve perfüzyonu göstermede CT ilişkin veri henüz yeterli değil. - CMR bypass öncesi ve ventrikül rekonstrüksiyonu öncesi değerlendirme Mitral kapak hastalıkları; - eğer hastanın semptomatik olup olmadığı net değilse; - egzersiz testiyle semptomlarda belirginleşme - fonksiyonel kapasitesinin derecesi - kan basıncında düşme - TTE ile yetmezlik ve nedeni kolayca saptanabilir. - Primer yetmezlik mitral kapak aparatlarının anatomik bozukluğundan kaynaklanır - sekonder yetmezlik MI ve KMP zemininde gelişir. - yetmezliğin ciddiyeti; regürjitasyon fraksiyonu regürjitan açıklık alanı - ventriküler aritmi gelişmesi - eko (TEE) aort kapak hakkında mükemmel görüntüleme sağlar. - Pouleur ve ark 2007 MDCT, TEE, CMR ile AVA ölçümleri karşılaştırılmış (standart TTE) - planimetri ölçümleri hepsinde korele ancak değerlendirilmesiyle belirlenir. - altın standart tetkik eko ancak eko yapılamıyorsa CMR tercih edilebilir - CMR; - LV volüm- fonksiyonu - bölgesel duvar hareketleri ve canlılık - yaprakcık prolapsusu/restrüksiyonu tüm planimetriler TTE de CEile hesaplanan AVA dan anlamlı ölçüde değerlendirilir. büyük Perikardial hastalıklar; - kardiyak tamponad kardiyak cerrahi sonrası %0.5 – 5.8 oranında görülür - EKO, CMR, CT klniğe göre en uygun yöntem olabilir. - erken veya geç dönemde gelişebilir. - effüzyon ve tamponad için altın standart EKO - geç dönem; sıklıkla 5-7 gün ancak postop 6. ayda görülen vakalar mevcut. - CMR; - gerçek zamanlı sine görüntüleme ile konstrüksiyonu göstermede çok iyi - perikard <3mm olarak görülür kalınlaşma fibrinöz perkardit lehine - CT; - retrospektif çalışma 510 kardiyak cerrahi hastasında amaç; kardiyak tamponadın frekans ve kilnik özelliklerinin belirlenmesi - 10 hastaya tanı koyulmuş bunların 5/6 sı geç dönem tamponad. - perikardial kalsifikasyon - perikardial kalınlaşma - çoğu hastada 2D EKO loküle sıvı ve selektif boşluklarda kompresyon saptamış - bu bulgular tamponadın atipik prezantasyon bulguları olabilir - effüzyon kolaylıkla saptanabilir. - tamponad şüphesi olan hastada TTE tanısal değilse, TEE endikedir. 8 Kardiyak kitle/trombüs; - tanı koymak için EKO ve CMR birbirini tamamlayan tetkikler - CCT; - kardiyak kitlenin yanı sıra çevre - tanı için sıklıkla kullanılan ilk yöntem TTE ancak bazı sınırlılıkları mevcut. - perikardium - mediastinum - 3D EKO - değerlendirmede hala daha gelişen bir yöntem - akciğerler ile ilgili bilgi verir. - CMR; - tam morfolojik ve fonksiyonel görüntüleme olanağı sağlar - doku karakterini göstermede yetersiz - perikardial ve ekstrakardiyak ilişki - radyasyonun olumsuz etkileri - kitlenin orijini ve çevre dokularla ilişkisi - hemoraji, vaskülarite, kalsifikasyon hakkında bilgi verir Konjenital kalp hastalıkları; - EKO tanı ve takipte ilk seçenek - CMR kompleks hastalıklar ve cerrahi sonrası takip - CMR ve MR anjiografi; - büyük arter transpozisyonu - fallot tetralojisi - pulmoner arter stenozu - çift çıkışlı RV - truncus arteriosus - total anormal pulmoner venöz dönüş - CT; - anormal koroner arter - total anormal pulmoner venöz dönüş - biküspit aort kapağı - pulmoner arter anomalileri kompleks hastalıklarda ve pediatik yaş grubunda (radyasyon) kullanılmaz teşekkürler!.... 9