Aç›k Kalp Cerrahisinde Desfluran ve Sevofluran›n Hemodinami ve

Türk Anest Rean Der Dergisi 2007; 35(5):329-336
Klinik Çal›flma
Aç›k Kalp Cerrahisinde Desfluran ve Sevofluran›n
Hemodinami ve Oksijen Tüketimine Etkileri
Döndü ‹yican*, Süheyla Ünver**, Dilek Kazanc›**, Yeflim Çetintafl**, Haflmet Bardakç›**,
Erol fiener*, Özcan Erdemli**
Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi*, Türkiye Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi**, Ankara
ÖZET
SUMMARY
Bu çal›flmada amac›m›z sevofluran ve desfluran›n hemodinami ve sistemik oksijen tüketimi üzerindeki etkilerini k›yaslamakt›r.
Effects of Sevoflurane and Desflurane on Haemodynamics and Systemic Oxygen Consumption
Koroner arter bypass cerrahisine maruz kalacak olan
40 hasta çal›flmaya al›nm›flt›r. Hastalar üç gruba ayr›ld›. ‹ndüksiyon sonras› grup 1’e 1 MAK sevoflurane,
Grup 2’ye 1 MAK desfluran ve Grup 3’e 0.5 MAK desfluran kardiyopulmoner baypasa girene dek uyguland›.
Entübasyon sonras›, cerrahi insizyon sonras›, sternotomi sonras› ve aortik kanülasyon öncesi olmak üzere 4
dönemde hemodinamik ölçümler yap›ld› ve kaydedildi.
Her üç grupta da T2 döneminde yani cilt insizyonu sonras› ortalama arter bas›nc› önceki ölçümlere göre yüksekti. Kardiak debi Grup 2’de T2 döneminde di¤er
gruplara göre anlaml› olarak yüksekti. Ayr›ca, sevofluran›n desflurana göre ortalama pulmoner arter bas›nc›n› daha çok düflürdü¤ünü gördük. Toplam fentanil kullan›m› ve sistemik oksijen tüketimi yönünden gruplar
aras›nda anlaml› fark yoktu.
Bu çal›flmada vurgulanmak istenen fludur ki, normal
ventrikül fonksiyonuna sahip koroner arter hastalar›nda sevofluran ve desfluran benzer hemodinamik de¤ifliklikler gösterirler, cerrahi stimülasyonlara verilen yan›tlar benzerdir, sistemik oksijen tüketimi üzerinde
benzer etki gösterirler. Yeni bir anestezik ajan olan
desfluran hemodinami ve sistemik oksijen tüketimi üzerinde benzer etkiler göstermesine ra¤men, sevofluran
sa¤ ventrikül yetmezli¤i ve pulmoner hipertansiyonu
olan hastalarda daha iyi bir seçenek olarak görünmektedir.
Anahtar kelimeler: Desfluran, sevofluran, oksijen
tüketimi, aç›k kalp cerrahisi
Our aim in this study is to compare effects of sevoflurane and desflurane on haemodynamics and systemic oxygen consumption. 40 patients undergoing elective coronary artery bypass procedure were included in study.
These patients were divided into three groups. We used
1 MAC sevoflurane in Group 1 (n=14) 1 MAC desflurane in Group 2 (n=13) and 0.5 MAC desflurane in Group
3 as inhalational agent after induction of anaesthesia
until entrance cardiopulmonary bypass.. Haemodynamic measurements were recorded after entubation (T1),
after surgical incision (T2), after sternotomy (T3) and
before aortic canulation (T4). Mean arterial pressure
was higher in all three groups at T2 period. Cardiac output was significantly higher in Group 2 at T2. We also
observed that sevoflurane reduces mean pulmonary artery pressure (MPAP) more than desflurane. Total fentanyl use was not different between groups. Systemic
oxygen consumption was not different between three
groups.
This study shows that in coronary artery patients who
have normal functioning ventricules sevoflurane and
desflurane displays similar haemodynamic changes, similar responses against surgical stimulation and systemic oxygen consumption. Although new inhalation anaesthetic desflurane shows comparable effects on hemodynamics and systemic oxygen consumption with sevoflurane, nevertheless sevoflurane seems to be a better
choice especially in patients with right ventricle insufficiency and pulmonary hypertension.
Key words: Desflurane, sevoflurane, oxygen
consumption, open heart surgery
Al›nd›¤› Tarih: 8 Aral›k 2006
Kabul Tarihi: 18 A¤ustos 2007
Yaz›flma adresi: Dr. Dilek Kazanc›, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i, Türkiye Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Ankara
e-mail: atidilekbc@yahoo.com
329
Türk Anest Rean Der Dergisi 2007; 35(5):329-336
Kalp cerrahisi anestezisinde opioid ve benzodiazepinlere ek olarak inhalasyon ajanlar›n›n kullan›m› son y›llarda oldukça yayg›nlaflm›flt›r.
Özellikle erken ekstübasyon planlanan durumlarda daha yüksek konsantrasyonlar›n kullan›m›
gerekmektedir.
Sevofluran›n kalp cerrahisinde güvenli kullan›m› ile ilgili yay›nlar vard›r (1,2,3,4). Son y›llarda
yap›lan bir çal›flmada (5) sevofluran ve desfluran›n kardiyoprotektif etkisinin benzer bulunmas›na ra¤men, daha önceki çal›flmalarda desfluran
için belirli MAK düzeyinden itibaren taflikardi
ve hatta intramiyokardiyal katekolamin sal›n›m›
ile pozitif inotropik etki yapt›¤› söylenmifltir
(6,7,8). Aç›k kalp cerrahisinde bu katekolamin sal›n›m› miyokard›n oksijen tüketimini artt›rarak
istenmeyen yan etkilere neden olabilece¤inden
desfluran›n aç›k kalp cerrahisinde kullan›m› s›ras›nda oksijen tüketimi ve hemodinami üzerine
etkilerini sevofluranla karfl›laflt›rmay› düflündük.
Amac›m›z aç›k kalp cerrahisinde yayg›n olarak
kulland›¤›m›z dozlarda sevofluran ve desfluran›n hemodinami üzerinde oluflturdu¤u de¤ifliklikleri ve dolafl›m›n yeterlili¤inin göstergesi
olan oksijen tüketimi üzerine etkilerini karfl›laflt›rmakt›r.
GEREÇ ve YÖNTEM
Bu çal›flma, yerel etik komite onay› ve hastalar›n izni al›narak yap›ld›. Koroner arter bypass
greft (KABG) ameliyat› planlanan ve ASA II-III
grubuna giren, 30-70 yafl aras›ndaki 40 hasta çal›flmaya dâhil edildi.
Çal›flmaya sol ventrikül fonksiyon bozuklu¤u,
ciddi obstrüktif akci¤er hastal›¤›, diabetes mellitus, önemli böbrek ve karaci¤er hastal›¤›, santral
sinir sistemi hastal›¤› ve periferik damar hastal›¤› olanlar dâhil edilmedi.
Ameliyattan 30 dk. önce 0.1 mg
330
kg-1
morfin sül-
fat im. enjeksiyon premedikasyondan sonra
ameliyathanede elekktrokardiyogram(EKG),
kapnogram, puls oksimetre ile monitorizasyon
yap›ld›. Damar yolu aç›lmas›n› izleyen 18 numara kanülle radiyal arter kateterizasyonu yap›ld›. Tüm hastalarda anestezi indüksiyonu 0,1 mg
kg-1 midazolam, 10 µg kg-1, fentanil ve kas gevflemesi için 0,1 mg kg-1 pankuronyum bromide
i.v. verilerek gerçeklefltirildi.
Endotrakeal entübasyondan sonra hastalara, tidal volümleri 8-10 m kg-1 olacak flekilde, % 50
oksijen hava kar›fl›m›yla kontrollü mekanik ventilasyon uyguland›. Anestezi idamesi hastalar›n
tümünde gerekti¤inde bolus 5 µg kg-1 fentanil
ve 0.02 mg kg-1 pankuronyum bromide ile sa¤land›. Hastalar randomize olarak üç gruba ayr›ld›.
Grup I (Sevofluran 1 MAK Grubu): Bu gruptaki 14 hastaya indüksiyondan sonra Sevofluran 1
MAK düzeyinde aç›ld› ve KPB'a girene kadar
devam edildi.
Grup II (Desfluran 1 MAK grubu): Bu gruptaki
13 hastaya indüksiyondan sonra Desfluran 1
MAK düzeyinde aç›ld› ve KPB'a girene kadar
devam edildi.
Grup III (Desfluran 0,5 MAK grubu): Bu gruptaki 13 hastaya indüksiyondan sonra Desfluran
0,5 MAK düzeyinde aç›ld› ve KPB'a girene kadar devam edildi.
Entübasyon sonras› sa¤ internal juguler vene
yüksek yaklafl›m ve Seldinger tekni¤i ile santral
yol aç›ld›. Buradan 7F termodilüsyon kateteri
(141F7, swan-ganz thermodilution catheters,
Edwards Lifesciences) pulmoner artere yerlefltirildi. Bazal arteriyel ve miks venöz kan gaz›
analizleri(Chiron/diagnostics, Rapidlab 865,
Biobak) yap›ld›.
Hemodinamik ölçümler 4 dönemde kaydedildi;
T1: Entübasyon sonras›, T2: Cilt insizyonu son-
D. ‹yican ve ark., Aç›k Kalp Cerrahisinde Desfluran ve Sevofluran›n Hemodinami ve Oksijen Tüketimine Etkileri
ras›, T3: Sternotomi sonras› ve T4: Aortik kanülasyon öncesi.
Hemodinamik parametre olarak; ortalama arter
bas›nc› (OAB), kalp at›m h›z› (KAH), ortalama
pulmoner arter bas›nc› (OPAB) ve pulmoner kapiller t›kanma bas›nc› (PKTB), kalp debisi cihaz› (3300 Cardiac Output Computer Abbott Laboratories, North Chicago, IL60064 USA) ile
KD, K‹, at›m volümü (AV), SVD, pulmoner
vasküler direnç (PVD), sol ventrikül at›m ifli indeksi (SVA‹‹) ve sa¤ ventrikül at›m ifli indeksi
(S¤VA‹‹) ölçüldü ve kaydedildi.
Hemodinamik parametrelerle ayn› ölçüm dönemlerinde arteriyel ve miks venöz kan gazlar›
al›nd›. Kardiyopulmoner bypasa (KPB) girmeden önce çal›flma sonland›r›ld› ve rutin KPB
prosedürüne devam edildi.
Yeterli anestezi derinli¤ine ra¤men hipertansif
(sistolik arter bas›nc› >130mmHg) seyreden
hastalarda vazodilatatör ajan olarak nitrogliserin
baflland›. Hipotansif (sistolik arter bas›nc›< 80
mmHg) seyreden hastalar öncelikle i.v. s›v› ile
tedavi edildi, buna yan›t vermeyen durumlarda
anestezik dozlar› azalt›ld›. Kalp at›m h›z› >110/
dk. ise, metoprolol ile tedavi edildi. Ek medikasyon kullan›lan bu hastalar çal›flma d›fl› b›rak›ld›.
‹statistiksel De¤erlendirme
Elde edilen veriler SPSS for Windows ortam›nda bilgisayara kaydedildi. Gruplar aras› hemodinamik karfl›laflt›rmada, varyanslar›n parametrik
oldu¤u durumlarda One-way ANOVA testi,
nonparametrik oldu¤u durumlarda ise, KruskalWallis testi kullan›ld›. Grup içi dönemlerin karfl›laflt›r›lmas›nda eflli t testi ve tüm dönemlerin
ayn› anda karfl›laflt›r›lmas›nda Friedman analizi
uyguland›. P<0.05 anlaml› olarak kabul edildi.
Sonuçlar, ortalama ± standart deviasyon fleklinde verildi.
BULGULAR
Çal›flmaya 45 olgu al›nd›. Gruplar aras›nda olgu
özellikleri ve uygulanan ifllemler aç›s›ndan istatistiksel olarak anlaml› bir fark yoktu (Tablo 1).
Grup 1’de 1 hastaya, grup 2’de 1 hastaya nitrogliserin baflland› bu nedenle çal›flma d›fl› b›rak›ld›. Bunun yan› s›ra her üç gruptan 1 er hastaya
beta-bloker tedavisi uyguland›, bu hastalarda
çal›flma d›fl› b›rak›ld›. Çal›flma d›fl› kalan hastalar aç›s›ndan gruplar aras›nda fark yoktu.
Tablo 1. Gruplara göre olgular›n özellikleri.
Olgu Say›s›
Cinsiyet (K/E)*
Yafl (y›l)
Kilo (kg)
Boy (cm)
VYA (m2)
Preoperatif HT
Grup I
(Sevofluran
1 MAC
Grup II
(Desfluran
1 MAC)
Grup III
(Desfluran
0.5 MAC)
14
1/13
51.43±10.65
70.71±14.53
167.21±8
1.80±0.18
7
13
4/9
52.69±7.31
75.92±9.6
162±8.93
1.80±0.13
8
13
1/12
51.08±5.27
74.69±10.4
168.38±7.22
1.83±0.13
5
*K: Kad›n E: Erkek
Üç grubun bafllang›ç hemodinamik de¤erleri
karfl›laflt›r›ld›¤›nda kalp at›m h›z›, OAB, KD,
OPAB, PKTB, SVD, SVB, PVD, SVA‹‹,
S¤VA‹‹, AV‹’nde üç grup aras›nda anlaml› fark
yoktu (Tablo 2).
Her grup kendi içinde de¤erlendirildi¤inde üç
gruptada insizyon sonras› (T2) ve sternotomi
sonras› dönemde (T3) bir önceki döneme göre
anlaml› yükselme görüldü (p<0.05). Her üç
grupta da sternotomi sonras› OAB de¤erleri bazal ve aort kanülasyonu öncesi (T4) ölçümlere
göre anlaml› olarak yüksekti (p<0.05) Gruplar
aras› anlaml› fark yoktu.
Gruplar kendi içinde de¤erlendirildi¤inde
OPAB yaln›zca ΙΙΙ. grupta cilt kesisi sonras›
(T1) ve sternotomi sonras› (T3) bir önceki döneme göre anlaml› olarak yüksek bulundu
(p<0.05). Gruplar aras› de¤erlendirmede II.
grupta T4 döneminde anlaml› yükselme görüldü
(Tablo 2) PKTB ΙΙΙ. Grupta T2 ve T3 dönemle331
Türk Anest Rean Der Dergisi 2007; 35(5):329-336
Tablo 2. Hastalar›m›z›n di¤er hemodinamik bulgular›.
Grup
T1
T2
T3
T4
KH (at›m/dk.)
I
II
III
78.79±5.81
80.23±10.26
73.33±9.28
76.93±16.15
82.62±13.94
77.45±12.94
81.21±13.33
85.77±16.05
78.47±14.4
83.07±17.8
82.31±13.18
79.56±12.98
OAB (mmHg)
I
II
III
83.21±14
83.46±9.28
84.11±8.98
88.21±15.06*
88.46±16.61*
92.45±10.78*
95.07±11.24*
90.69±10.85?
98.78±9.96*
77.5±12.63
79±11.32
78.94±10.26
OPAB (mmHg)
I
II
III
14.29±4.14
16.62±3.43
15.64±2.78
13.93±3.97
18.08±4.73
16.87±4.02*
14±3.92
17.77±3.75
17.68±3.80*
12.86±4.4#
17.64±3.7#
14.34±2.87
PKTB (mmHg)
I
II
III
8.86±3.48
11.23±4.27
9.27±3.54
9.21±3.75
12.46±4.59
12.05±4.08*
9±3.8
11.85±3.02
11.57±3.44*
7.86±4.26
10.54±3.82
8.43±3.63
Kalp Debisi (L/dk.)
I
II
III
5.38±2.12
5.32±1.93
3.74±0.79
4.71±2.27*
5.57±2.37#
3.82±0.71#
5.01±3.07
5.50±1.75
3.97±0.69
4.96±2.29
5.74±2.61
4.14±0.81
SVD ( dynes.sn.cm5)
I
II
III
1440.93±652.9
1349±453.21
1751.34±442.2
1765,71±815.8*
1442±687.84
2145.56±684*
1911.93±910.8*
1399.54±471.24
2056.45±312.9*
1418.21±643.1
1229.77±491.53
1678.66±451.1
K‹ (l/ dk/m2)
I
II
III
2.93±1.14
2.93±0.97
3.04±1.02
2.58±1.14
3.08±1.31
3.21±1.06
2.73±1.5
3.04±0.89
3.17±0.96
2.75±1.3
3.17±1.38
3.0±1.07
SVB (mmHg)
I
II
III
2.79±2.61
2.54±2.44
2.78±2.41
2.36±1.78
3.38±2.43
3.23±2.64
2.21±1.89
3.23±2.49
3.09±1.97
1.86±2.25
2.38±2.43
2.44±2.08
PVR (dynes.sn.cm)
I
II
III
92.29±50.72
96.46±68.54
91.33±51.56
96±48.76
93.54±68
90.78±56.51
96.14±46.48
90.08±57.36
89.07±53.7
94.37±39.67
111.61±52.84
93.44±49.04
SVA‹‹ (gr-m/m2)
I
II
III
38.12±14.59
36.28±13.76
36.78±14.02
36.38±15.91
38.9±10.32
37.08±11.3
38.07±16.1
38.83±12.5
36.98±11.68
33.42±20.46
37±19.43
37.4±18.48
S¤VA‹‹ (gr-m/m2)
I
II
III
6.01±3.34
7.13±2.92
4.45±2.48
5.51±3.38
7.61±4.24
5.21±2.56
6.91±5.89
7.05±2.44
5.64±2.57
4.8±2.2
8.03±3.6#
4.72±2.34
AV‹ (ml/vuru/m2)
I
II
III
39±17.22
36.85±13.35
37.88±14.47
35.71±18.38
39±20.04
39.5±18.78
33.93±17.13
36.85±12.05
38.53±13.49
34.93±17.74
39.77±18.16
38.86±17.46
T1; entübasyon sonras›, T2; cilt insizyonu sonras›, T3; sternotomi sonras›, T4; aortik kanülasyon öncesi KH; kalp h›z›, OAB; ortalama arter
bas›nc›, OPAB; ortalama pulmoner arter bas›nc›, PKTB; pulmoner kapiller t›kama bas›nc›, KD; kalp debisi, SVD; sistemik vasküler direnç,
K‹; kalp indeksi, SVB; santral venöz bas›nç, PVD; pulmoner vasküler direnç, SVA‹‹; sol ventrikül at›m ifl indeksi, S¤VA‹‹; sa¤ ventrikül at›m
ifl indeksi. (*): p<0.05 grup içi dönemler aras›; (#) p<0.05 gruplararas›
rinde bazal de¤erlere göre anlaml› olarak yüksek bulundu (p<0.05). Gruplar aras› fark bulunamad›.
II. ve ΙΙΙ. Grup aras›nda T2 döneminde KD ölçümlerinde anlaml› fark saptand›. Grup içi de¤erlendirmede ise, I. Grupta T1 ile T2 ölçümlee332
rinde anlaml› yükselme mevcuttu (Tablo 2).
SVD de¤erleri I ve III. Grupta T2 ve T3 dönemlerinde bir önceki döneme göre anlaml› olarak
artarken gruplar aras›nda anlaml› fark oluflmad›
(Tablo 2).
K‹, SVB, PVD, SVA‹‹, S¤VA‹‹, AV‹ ölçümler-
D. ‹yican ve ark., Aç›k Kalp Cerrahisinde Desfluran ve Sevofluran›n Hemodinami ve Oksijen Tüketimine Etkileri
de grup içi anlaml› de¤iflme görülmezken sadece II. grupta S⁄VA‹‹ aortik kanülasyon öncesi
dönemde di¤er gruplara göre anlaml› yükselme
gösterdi (Tablo 2).
Total fentanil tüketimi aç›s›ndan üç grup karfl›laflt›r›ld›¤›nda gruplar aras› anlaml› farkl›l›k
yoktu (Grafik1). Gruplar aras›nda nitrogliserin
ve β blokör kullan›m› aç›s›ndan da anlaml› fark
bulunmad›. Gruplarda sistemik oksijen tüketimi
karfl›laflt›r›ld›¤›nda her üç grup aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark yoktu (Grafik 2).
Fentanil
Series1
1.75
1.48
mg
1.5
1.38
1.35
1.25
1
Grup
11
Grup
2 2
Grup
3 3
Grafik 1. Fentanil tüketimi.
ml/ dak/ m2
1200
1000
800
600
400
200
0
GRUP 1
GRUP 2
GRUP 3
DO2
BAZAL
VO2
BAZAL
DO2
SON
VO2
SON
Grafik 2. Gruplarda sistemik oksijen sunumu ve tüketimi.
TARTIfiMA
Çal›flmam›zda, KABG cerrahisinde baflka anestezi tekniklerine ek olarak kullan›lan sevofluran
ve desfluran›n hemodinami, cerrahi uyar›lara
yan›t olarak ulaflan hemodinamik de¤ifliklikler
ve sistemik oksijen tüketimi üzerine etkileri
araflt›r›ld›. Fentanil beraberli¤inde desfluran›n
0.5, 1 MAK ve sevofluran›n 1 MAK düzeyleri,
kalp h›z› ve ortalama arter bas›nc› de¤ifliklikleri
aç›s›ndan anlaml› farkl›l›k oluflturmad›.
Sevofluran›n kardiyovasküler etkileri ile ilgili bir
çal›flmada, dengeli durum dönemi kan bas›nc› ölçümlerinde anestezi derinli¤i artt›kça izofluran ve
desflurana benzer düflüfller oldu¤u gösterilmifltir.
Ancak, bu düflüfller halotan ve enfluran›n neden
oldu¤u azalmadan daha hafif bulunmufltur (3,4).
Frink ve ark. (4), sa¤l›kl› gönüllülerde yapt›klar›
çal›flmada, kalp h›z›n›n 1 ve 1.5 MAK sevofluran
verildi¤inde azald›¤›n›, 2 MAK’da artt›¤›n› bulmufltur. OAB, K‹ ve SVR doza ba¤l› olarak azalm›fl, en az azalma 1 MAK konsantrasyonda olmufltu. Bizim çal›flmam›zda da bu konsantrasyon
tercih edilmifltir. Çünkü opioidlere ek olarak kulland›¤›m›zda daha yüksek konsantrasyonlara gereksinim duyulmam›flt›r.
Searle ve ark. (10) çok merkezli bir çal›flmada
KABG cerrahisi uygulanacak koroner arter hastalar›na sevofluran-fentanil ve izofluran-fentanil
kombinasyonlar› uygulayarak hemodinamik etkilerini araflt›rm›fllar ve indüksiyon sonras› hemodinamik parametrelerde her iki grupta da
benzer düflüfller saptam›flt›r. Gruplar aras›nda
KPB öncesi miyokard iskemisi, istenmeyen hemodinamik etkiler ve vazoaktif ilaç kullan›m›
insidans› yönünden fark bulamam›fllard›r. Desfluran›n düflük dozda yaln›zca orta derecede lusitropik recovery ve dinlenme sonras› dönemde
de¤iflmiyor bu da SR fonksiyonunun önemli olmad›¤›n› düflündürmektedir.
Yap›sal olarak izoflurana benzeyen yeni bir inhalasyon anestezi¤i olan desfluran ile ilgili yap›lan hayvan ve insan çal›flmalar› ise, desfluran›n
doza ba¤›ml› olarak sistemik arter bas›nc›n› düflürdü¤ünü belirtmektedir. End-tidal konsantrasyonu 0.83 MAK'a ulaflt›¤›nda, normokapnik
genç gönüllü insanlarda kalp h›z›nda de¤iflme
gözlenmemifltir. Ancak, 1.24-1.66 MAK'da kalp
h›z›nda progresif bir yükselme gözlenmifltir (9).
Gönüllü kiflilerde yap›lan baflka bir çal›flmada
ise, % 5.4 konsantrasyonda kalp h›z›nda de¤iflme gözlenmemifltir (11). Bir baflka deneysel çal›flmada s›çan miyokard›nda halotan ve isoflura333
Türk Anest Rean Der Dergisi 2007; 35(5):329-336
n›n negatif inotropik etkisi görülürken desfluran›n intramiyokardiyal katekolamin sal›n›m›yla
pozitif inotropik etkisi oldu¤u söylenmifltir (7).
Çal›flmam›zdaki OPAB da sevofluran grubuna
göre anlaml› yüksekli¤i bu mekanizma ile aç›klayabiliriz.
But ve ark.’n›n (6) yapt›¤› çal›flmada koroner arter bypass cerrahisinde desfluran-fentanil ile midazolam- fentanil aras›nda hemodinamik aç›dan
benzer sonuç bulduklar›n› söyledi. Ancak, bulgular›nda desfluran-fentanil grubunda ortalama
pulmoner arter bas›nc›, pulmoner arter kama bas›nc› ve sa¤ ventrikül ifl indeksinde midazolama
göre yükseklik görülmektedir. Bu sonuç çal›flmam›zda desfluran grubu ile sevofluran grubu
k›yasland›¤›nda bulunmufltur.
Parsons ve ark. (12) da çal›flmalar›nda KABG
cerrahisinde fentanil bazl› anestezi tekni¤i ile
desfluran› hemodinamik olarak karfl›laflt›rm›flt›r.
Laringoskopi, cilt insizyonunda kalp h›z› ve
OAB’›nda de¤ifliklik olmazken, fentanil grubunda sternotomi s›ras›nda OAB biraz daha
yüksek bir de¤erde pik yapm›flt›r. Çal›flmam›zda
fentanil ve desfluran birlikte kullan›ld›¤›nda dahi OAB da anlaml› art›fl gördük.
59 hastay› kapsayan randomize bir çal›flmada, desfluran'›n cerrahi stimülasyonla oluflan hipertansif
epizotlar› önlemede isoflurana oranla daha belirgin
ve kesin kontrol sa¤lad›¤› gözlenmiflti (13). Thomson ve ark.’n›n (14) KABG cerrahisinde desfluran
ve izofluran› karfl›laflt›rd›¤› bir çal›flmada her iki
grupta sternotomi sonras› kalp h›z›, ortalama arteriyel bas›nç ve PKTB anlaml› olarak artm›flt›r. Entübasyon sonras›, her iki grupta SVD, sistolik arter
bas›nc›, ortalama arter ve pulmoner arter bas›nçlar›, SVB, PKTB bazal de¤erlerinden anlaml› olarak
azalm›flt›r. Bu çal›flmada desfluran ve izofluran
grubundaki tek çarp›c› hemodinami fark›, sternotomi s›ras›nda desfluran grubunda ortalama arter bas›nc›n›n anlaml› olarak daha düflük seyretmesi olmufltur. Bu sonuçlar, çal›flmam›zdaki desfluran
grubunun sonuçlar› ile uyumludur. Kardiyak per334
formansda erken de¤ifliklikler % 2.5 - % 6 konsantrasyonlar›nda desfluran kullan›lan çal›flmalarda benzerdir. Bu çal›flmalarda K‹’de baflta bir
art›fl, PKTB ve SVB’da de¤ifliklik olmaks›z›n
SVA‹‹’nin azald›¤› görülmüfl ve ventriküler iflte, OAB ve SVD de¤erlerinde uyan›k de¤erlere
göre azalma oldu¤u, afterload’da artma olmad›¤› sonucuna var›lm›flt›r.
Çal›flmam›zda sevofluran grubunda, aort kanülasyonu öncesi dönemde OPAB ile birlikte
S¤VA‹‹ anlaml› olarak düflüktü. Sonuçlar›m›zla
uyumlu olarak, Nakayama ve ark.’n›n köpeklerde yapt›¤› çal›flmada, sevofluran›n ATP duyarl›
potasyum kanallar›n›n indükledi¤i pulmoner vazodilatasyonu korudu¤u, ancak desfluran›n
azaltt›¤› sonucuna var›lm›flt›r (16). Bunun
nedenini de desfluran›n k›smen refleks α1 adrenoreseptör vazokonstrüksiyonuna arac›l›k etmesine ba¤lam›fllard›r. Malan ve ark.’n›n (2) çal›flmas›nda da sevofluran›n OPAB’n› izoflurandan
daha fazla düflürdü¤ü bulunmufltur. Ayr›ca,
Grundmann ve ark.’(17)n›n koroner arter hastalar›nda izofluran ve desfluran›n kardiyovasküler
etkilerini araflt›rd›klar› çal›flmada, izofluran›n
PAB’n› de¤ifltirmezken desfluran›n artt›rd›¤›
tespit edilmifltir. Çal›flmam›zda 1 MAC desfluran uygulad›¤›m›z grupta son ölçümde anlaml›
fark bulduk. Thomson ve Parsons’un çal›flmalar›nda ise, desfluran anestezisinin hiçbir döneminde OPAB’›nda art›fl olmad›¤› belirtilmifltir
(12,14). Thomson çal›flmas›nda 1-2 MAK aras›
de¤iflken dozlarda desfluran kullanm›flt›. Ayr›ca, her iki yazar da indüksiyonda fentanilin yan›
s›ra thiopental ilave etmifltir.
Çal›flmam›zda sevofluran ve desfluran›n hemodinamik etkileri yan›nda doku perfüzyonunun
yeterlili¤ini görebilmek amac›yla sistemik oksijen tüketimi üzerine etkilerini de araflt›rd›k.
Anestezik ajanlar, nöromüsküler blokör ajanlar
sistemik oksijen tüketimini azalt›r. Bu nedenle
çal›flmam›zda tüm gruplara ayn› anestezi tekni¤i uyguland›. Anestezi indüksiyonunda her hasta için kilosuna uygun dozlarda midazolam, fen-
D. ‹yican ve ark., Aç›k Kalp Cerrahisinde Desfluran ve Sevofluran›n Hemodinami ve Oksijen Tüketimine Etkileri
tanil, pankuronyum kullan›l›p, anestezi idamesi
fentanil ve pankuronyum ile sa¤land›. Böylece
anestezik ajan ve nöromüsküler blokör ajan yönünden tüm gruplarda standardizasyon sa¤land›.
Sistemik oksijen tüketimini Fick eflitli¤ine göre
hesaplad›k. Gruplar aras›nda ve grup içi Hb de¤erlerinde fark yoktu. Böylece arteriyo-venöz
oksijen içeri¤i hesaplan›rken farkl› hemoglobin
de¤erlerinden do¤abilecek yanl›fl veriler elde
edilmedi. Bu de¤erlendirmelerin sonunda çal›flmam›zda sevofluran ve desfluran›n sistemik
VO2 üzerine etkileri aras›nda anlaml› fark olmad›¤›n› gördük. ‹nhalasyon anesteziklerinden
izofluran›n VO2 üzerine etkileri çal›fl›lm›fl ve
normotermide normal kardiyovasküler sistemde
izofluran etkisiyle VO2’nin azald›¤› görülmüfltür. Bunun nedeni direkt metabolik depresyona
de¤il de büyük oranda miyokardiyal oksijen sunumunun azalmas›na ba¤lanm›flt›r. Malan ve
ark., (4) sa¤l›kl› gönüllülerde sevofluran ve izofluran›n 1, 1.5 ve 2 MAK’da kardiyovasküler etkilerini karfl›laflt›rd›klar› çal›flmada; her iki ajan›n bütün konsantrasyonlarda miks venöz
SO2’nunu art›rd›¤›n›, sevofluran›n bütün konsantrasyonlarda, izofluran›n ise, 1.5 ve 2
MAK’da DO2’yi azaltt›¤›n› göstermifllerdir.
Weiskopf ve arkadafllar›n›n (9) çal›flmas›nda ise,
desfluran›n 0.83, 1.24 ve 1.66 MAK konsantrasyonlar›nda ilk 90 dakikada miks venöz
SO2’nunda art›fl olurken VO2 sabit kalm›fl, daha
sonras›nda ise, VO2 ve miks venöz SO2’de art›fl
olmufltur.
Çal›flmam›zda, normal ventrikül fonksiyonuna
sahip koroner arter hastalar›nda, sevofluran ve
desfluran›n hemodinamik de¤ifliklikler, cerrahi
uyar›lara hemodinamik yan›t ve sistemik oksijen tüketimi aç›s›ndan benzer sonuçlar verdi¤ini
bulduk. Bunun yan›nda sevofluran›n OPAB ve
S¤VA‹‹’ni desflurana oranla daha fazla düflürdü¤ünü gördük.
Çal›flma sonunda elde etti¤imiz bulgular ›fl›¤›nda; yeni bir inhalasyon anestezi¤i olan desflura-
n›n aç›k kalp cerrahisinde hemodinami ve sistemik oksijen tüketimine etkileri aç›s›ndan sevofluran ile benzer oldu¤unu, ancak sa¤ ventrikül
yetmezli¤i, pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda sevofluran›n daha iyi bir seçenek olaca¤›n› düflündük.
KAYNAKLAR
1. Kawana S, Wachi J, Nalcayama M, et al. Comparison
of haemodynamic changes induced by sevoflurane and halothane in pediatric patients. Can J Anesth 1995;
42(7):603-607.
2. Malan TP, DiNardo JA, Isner RJ, Frink EJ, et al. Cardiovascular effects of sevoflurane compared with those of
isoflurane in voluntears. Anesthesiology1995; 83:918-928.
3. Moffitt E A, Intyre AJ, Barker RA, et al. Myocardial
Metabolism and Hemodynamic responses with fentanylenflurane anaesthesia for coronary artery surgery. Anest
Analg 1986; 65-46.
4. Frink EJ, Malan TP, Atlas M, et al. Clinical comparison of sevoflurane and isoflurane in healthy patients. Anest
Analg 1992; 74(2):241-245.
5. TritapepeL,Landoni G, Guarracino F, Pompei
F,,Crivellari M, Maselli D, De Luca M, Fochi O, D’avolio S, Bignami E, Calabro MG, Zagrillo A. Cardaiac protection by volatile anaesthetics; a multicentre randomized
controlled study in patients undergoing coronary artery
bypass grefting with cardiopulmonary bypass. Eur J Anaesthesiol 2007; 24(4):323-331.
6. But A. Kadir, Durmufl M, Toprak ‹, Öztürk E, Demirbilek S, Ersoy Ö. Hemodynamic, Hepatorenal, and
Postoperative Effects of Desflurane-Fentanyl and Midazolam-Fentanyl Anaesthesia in Coronary Artery Bypass Surgery. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anaesthesia
2005; 19(5):597-602.
7. Gueugniaud Pierre-Yvess, Hanouz Jean-Luc, Vivien
Benoit, Lecarpentier Yves, Coriat Pierre, Riou Bruno.
Effects of Desflurane in Rat Myocardium: Comparison
with Isoflurane and Halothane. Anesthesiology 1997;
87(3): 599-609.
8. Tanaka H, Takata M, Yamamoto S, et al. Cardiovascular interaction during sevoflurane anesthesia in children
assessed by transesophagial acoustic quantification. Anesthesiology 1994; 81(34):Suppl A 132.
9. Weiskopf RB, Cahalan MK, Eger EI, et al. Cardiovascular actions of desflurane in normocarbic volunteers.
Anesth Analg1991; 73:143-156.
10. Searle NR, Martineau RJ, Conzen P, et al. Comparison of sevoflurane-fentanyl and isoflurane-fentany during elective coronary artery bypass surgery. Can J Anaesth 1996; 43:880-889.
11. Jones RM, Cashman JN, Mant TGK. Clinical impressions and cardiorespiratory effects of a new fluorinated
inhalation anesthetic, desflurane (I-653), in volunteers.
BJA 1990; 64:11-15.
12. Parsons RS, Jones RM, Wrigley SR, et al. Comparison Of Desflurane And Fentanyl-Based Anaesthetic Techniques For Coronary Artery Bypass Surgery. BJA 1994;
72:430-438.
335
Türk Anest Rean Der Dergisi 2007; 35(5):329-336
13. Mahadeviah A, Bennett J, Stewpret J, et al: Desflurane Versus Isoflurane For Control Of The Hemodynamic
Response To Surgical Stimulation (Abstract). Anesth
Analg 1993; 76:235.
14. Thomson IR, Dowering JB, Hudson RJ, et al. A
Comparison Of Desflurane And Isoflurane In Patients Undergoing Coronary Artery Surgery. Anesthesiology 1991;
75(5):776-781.
15. Weiskopf RB, Holmes MA, Eger I, Johnson BH,
Rampil IJ. Cardiovascular Effects Of I-653 In Swine.
Anesthesiology 1988; 69:303-309.
336
16. Nakayama M, Kondo U, Murray PA. Pulmonary Vasodilator Response To Adenosine Triphosphate Sensitive
Potassium Channel Activation Is Attenuated During Desflurane But Preserved During Sevoflurane Anesthesia Compared With the Conscious State. Anesthesiology1998;
88:1023-1035.
17. Grundmann U, Muller M, Kleinschmidt S, Larsen
B. Cardiovascular Effects of Desflurane and Isoflurane in
Patients with Coronary Artery Disease. Acta Anesthesiol
Scand 1996; 40(9):1101-1107.