KANSERLİ HASTALARDA DESTEK BAKIM Dr Deniz Yamaç Dispne Solunum sıkıntısı veya zorlu soluk alma, yaygın hastalıkta yarıya yakın hastada, son altı haftada ise %70 oranında gözlenir gözlenir.. Çok sayıda fizyolojik etken ile, psikolojik, sosyal ve çevresel etkenler rol alabilir alabilir.. Özellikle son dönemde anksiyete tablonun daha dramatik olmasına neden olabilir. olabilir. Nedenler Ø Hava yolu l l Trakeada: Larinks, tiroid, mediastinal, bronş içindeki tümörler, trakeaösofageal fistül Küçük hava yollarında: Tümör, kronik bronşit, akut enfeksiyonlar, bronkospazm Ø Akciğer l l l l obstrüksiyonu dokusu kaybı Cerrahi: Lobektomi, pnömonektomi Tümör: atelektazi, lenfanjit, yaygın metastaz Fibrozis: Altta yatan hastalık, RT, KT Plevral efüzyon, enfeksiyon, kanama, pulmoner emboli. Nedenler Ø Yetersiz l l l solunum hareketi Göğüs duvarı güçsüzlüğü veya ağrısı, motor yetersizlik, Göğüs duvarında tümör invazyonu, Diyaframın itilmesi: Asit, hepatomegali, frenik sinir hasarı Ø Kardiyovasküler etken Vena kava süperior sendromu, l Kardiyomiyopati, konjestif kalp yetmezliği, l Perikardiyal sıvı, l Şok, sepsis, kanama. Ø Diğer: Anemi, anksiyete, ateş, metabolik asidoz l Değerlendirme Nedeni saptarken, l Öykü alma l Fizik muayene l Daha önceki akciğer hastalığı ile ilgili bilgi önemlidir. Akciğer grafisi, plevral eff., kardiomegali, lenfanjitik tutulumu saptamamızı sağlar. Hastalık evresine göre ve tedavi kararımızı etkileyecekse daha ileri incelemelere geçilir. Tedavi Genel yaklaşım Ø Son dönem hastasında sakin ve güven verici tarzda kouşarak solunum sıkıntısının nedeni açıklanır ve tedavi edilebileceği ve yardımcı olunacağı, boğularak ölmeyecekleri söylenir. Ø En rahat ettikleri pozisyonda tutulur. Ø Sık olarak taze hava alması sağlanır (Hava vererek veya pencere açılarak). Ø Psikolojik destek verilir, Ø Solunum kontrol egzersizleri yaptırılabilir, Tedavi Etyolojiye bağlı yaklaşım, Obstrüksiyon varsa eksternal RT, KT, endoskopik lazer. Efüzyon varsa drenaj ve sklerozan madde Ø Ø Ø Ø Oksijen tedavisi KOAH ve PaO2<55mmHg ise oksijen tedavisinin mortaliteyi azaltan ve yaşam kalitesini artıran etkisi var. Dispne aralıklı ise ataklarda ve egzersiz öncesinde verilmelidir. Hipoksiye alışmış karbon dioksit düzeyleri yüksek kronik akciğer hastalığı olan hastalarda fazla oksijen verilmemeli. Evde tedavi için taşınabilir konsantratör uygundur. Tedavi Ø Narkotikler l l l l Ciltaltına uygulanan morfinin solunum baskılaması yapmadan dispneyi azalttığı gösterilmiştir. Hastanın kullandığı dozun %50 fazlası uygulanabilir Morfin 55-10 mg SC ile başlayıp PO X 6 devam edilebilir. Etkinlik ve yan etkiler dikkate alınarak titre edilir. Ø Anksiyolitikler l l Diazepam 2 mg X 3 Lorazepam 0,50,5-1 mg X 3 Tedavi Ø Bronkodilatatörler l l l Ø Kortikosteroidler l l Ø Salbutamol inhaler veya nebül olarak 2.52.5-5 mg X 4, İpratropium inhaler veya nebül olarak 250250-500 µgr X 4 Aminofilin, teofilin PO Tremor, taşikardi, başağrısı gibi yan etkiler görülebilir. Prednizolon 4040-60 mg/g PO Deksametazon 88-12 mg/g PO Etkili bronkodilatatör oldukları gibi akciğer metastazı varsa ayrıca yararlı olurlar. Mukolitikler l Balgam retansiyonu dispneyi artıracağı için nemli hava uygulaması ile birlikte yararlı olur. Öksürük Nedenler Hava yolu uyarılması Akciğer patolojileri Sigara dumanı, endobronşiyal tümör, bronşa bası, aspirasyon, enfeksiyon, ACE inhibitörü, astım, balgam artışı ve retansiyonu, enfeksiyon, infiltrasyon, pnömonit, pulmoner fibrozis, KOAH, plevral veya perikardiyal efüzyon Tedavi Ø Ø Genel yaklaşımlar Havadaki iritanların önlenmesi, havanın nemlendirilmesi, dehidrasyonun önlenmesi, öksürüğün en az olduğu pozisyonun korunması. İlaç tedavisi Prodüktif öksürük varsa protussif tedavi buhar, mentol uygulama, mukolitikler, bronkodilatörler, antibiyotikler, antikolinerjikler Tedavi Ø Sürekli ve kuru öksürüğü olan hastalarda antitussif tedavi Ağızdan verilebilecek ilaçlar tercih edilebilir - Kodein 88-20 mg 44--6 saatte, - Hidrokodon 55-10 mg 44--6 saatte, - Morfindir 2,52,5-5 mg 44--6 saatte. - Hidromorfon antitussif etkisi en fazla ancak farmakokinetik olarak tedaviye uygun değil. Nebül tarzında lokal anestezikler (Lidokain ve bupivakain) ve bronkospazm varsa bronkodilatörler Stomatit--Mukozit Stomatit Ø Ağız içinde inflamasyon, ülserasyon, enfeksiyon gelişimidir. Ø Esas yakınma ağrıdır. Ağrı nedeniyle yemek yiyememe, sıvı alamama ve ağızdan alınan ilaçları yutamama gibi nedenlerle sorun yaşanır. Ø Özellikle immünsüprese hastalarda stomatit sistemik enfeksiyonlar için bir odak olabilir. Nedenleri ve hazırlayıcı etkenler Ø Kemoterapi ile doğrudan mukoza hasarı, nötropenik mukozit, nötropenik sepsis. Ø Radyoterapi ile mukoza hasarı, kserostomi (Ağız içindeki alkali tükrüğün azalması) Ø Kötü ağız hijyeni sonucu gingivit, dişlerdeki bozukluklar, kötü oturan yapma dişler Ø Enfeksiyonlar (fungal, viral, aftöz ülserler) Ø Beslenme bozukluğu sonucu atrofik mukoza Ø İlaçlar (steroidler, antibiyotiklerantibiyotikler- fungal enfeksiyona yatkınlık yaratarak) Sonuçları Ø Ağrı Ø Tat almanın bozulması Ø Ağız kokusu Ø Yetersiz beslenme sonucunda bitkinlik Ø Dehidrasyon, Ø Ağızdan ilaçların alınamaması Ø Sistemik enfeksiyonlara yatkınlık Ø Kanamalara yatkınlık Ø Depresyon Değerlendirme (NCI Tedaviye bağlı stomatit) Ø KT 0 Sorun yok 1 Ağrısız ülserler, eritem veya lezyonsuz ağızda hafif burukluk, ağrı var 2 Ağrılı eritem, ödem veya ülserler ancak oral alım iyi 3 Ağrılı eritem, ödem veya ülserler ancak damardan sıvı desteği gerekiyor. 4 Ciddi ülserasyon veya damardan veya enteral beslenme gerektiren durum var Önlemler Ø Tedavi öncesi diş kontrolü Ø Tedavi sırasında düzenli günlük kontrol Ø Düzenli olarak serum fizyolojik veya iyotlu gargara Ø Yumuşak fırça ile yemeklerden sonra düzenli diş fırçalama Ø Vazelinle dudak bakımı Ø Sert ve sıcak yiyeceklerden korunma Ø Benzidamin (solüsyon ve spray) Önlemler (ESMO) Ø Kriyoterapi 30 dakikalık uygulama 55-FU bolus tedavisi için Ø Düşük enerjili (Low-level) laser tedavisi Baş--boyun bölgesine eş zamanlı KTBaş KT-RT ile Ø Keratinocyte growth factorfactor-1 (palifermin) 40 µ/kg/gün 3 kez bolus 5-FU/FA için 60 µ/kg/gün 3 kez yüksek doz KT alanlarda Ø Benzidamin Başboyun bölgesi RT ‘si sırasında Tedavi Ağrı için Ø Lokal anestezikler l l Ø Lidokain %2 15 ml 33-4 saatte bir Benzokain %20 1010-15 ml 4 saatte bir Topikal analjezikler l l Benzidamin sol, Difenhidramin sol Ø Örtücü l ajanlar Sukralfat, 1 gr tab 10 ml de eritilip 4 saatte bir Ø Morfin Tedavi Enfeksiyon için etken biliniyorsa Ø Bakteriyel (Kültür sonuçlarına göre AB) Ø Mantar (Nistatin, ketokonazol, flukonazol) Ø Herpetik (Povidon(Povidon-iodin gargara + Asiklovir) Ø Aftöz ülserler (topikal tetrasiklin, topikal steroid--orabase, steroidle gargara) steroid Kusma Ø İleri evre kanserli hastaların çoğunda görülen özellikle de kemoterapi veya radyoterapi alıyorlarsa ortaya çıkan bulantıyı izleyen rahatsızlık hissi…. Ø Ortaya çıkardığı sonuçlarla daha önemli sorunlara yol açar…. Ø Dehidrasyon, metabolik alkaloz ve hipokalemi, üremi, hiperkalsemi gibi metabolik sorunlara, Mallory Wiess yırtıkları ve kaburga kırıkları gibi fiziksel sorunlara, depresyon gibi psikolojik sorunlara yol açar. Nedenler Ø Periferik l l l afferent yollayolla-Gastro intestinal Tedavi (KT,RT) Obstrüksiyon (Gastrik, barsak, biliyer) İrritasyon (Ösofajit, kronik öksürük, gastrit) Ø Kemoreseptör l l l triger zon yoluyla Metabolik (Hiperkalsemi, hiponatremi, böbrek veya karaciğer yetmezliği) Sepsis İlaçlar ( KT, narkotikler, digoksin, antibiyotikler) Nedenler Ø Vestibüler l l KT-sisplatin, KTİnvazyon Ø Kortikal l l l l fonksiyon bozukluğu merkezler Psikolojik nedenler, anksiyete Görüntü, koku, tat Şartlanmış kusma Kafa içi basıncı artışı Kemoterapiye bağlı bulantı/kusma Ø Akut- Kemoterapiden sonraki 24 saat içinde ortaya çıkar Ø Geç- Kemoterapiden 24 saat sonra başlar Ø Şartlanmış- Kemoterapiden günler saatler önce ortaya çıkar Tedavi Ø Nedene yönelik tedavi yapılır. Ör. Gastrit, ösofajit varsa tedavisi Ø Genel önlemler alınır. l l l l l Kokudan uzakta yemek yemek, Vestibüler fonksiyonu uyarmamak için istirahat, Yemek öncesi hafif egzersiz, Yemeği yavaş ve az yemek, Yumuşak ve sulu yemekleri tercih etmek gibi. Ø Psikolojik nedenlere yönelik tedavi verilir. Ø Bulantı gidericiler kullanılır. Tedavi Bulantı gidericilerin kullanımı l Etkilenen bölgeye ve reseptöre göre ilaç seçimi l Bulantı başlamadan kullanım l Yeterli dozda ve uygun zaman aralıklarında l Gerekirse kombinasyon şeklinde l Gerekirse damar yolundan Reseptörler Beyin bulantı merkezi Asetilkolin Histamin Serotonin Nörokinin 1 Kemoreseptör triger zon Dopamin Serotonin Periferik afferent / Gİ sistem Serotonin Antiemetik sınıfı Örnek Antikolinerjik Antihistaminik Serotonin antagonisti Nörokinin 1 antagonisti Sedatifler Hyozin hidrobromid Siklizin Levomepromazin Aprepitant Lorazepam Phenotiyazin Ortopromid Butirofenon Serotonin antagonisti Proklorperazin/klorpromazin Metoklopramid Haloperidol Ondansetron Serotonin antagonisti Ondansetron/Tropisetron Granisetron/palonosetron Ortopromid Metoklopramid Prokinetik Vestibüler organ Asetilkolin Histamin Antikolinerjik Antihistaminik Hyozin hidrobromid Siklizin ESMO kılavuzu İlaçların bulantı etkisi İlaçların bulantı etkisi İlaçların bulantı etkisi İlaçların bulantı etkisi Tedavi Ø Ø Ø Tedavi kemoterapiden 3030-60 dak önce verilmeli. Hastanın bulantı kusması varsa damar yolu ile verilmeli Çok günlü KT’lerde l l Ø KT günlerinde Geç kusmada 2 gün süreyle (Palonosetronla faz II çalışma var) Refrakter/dirençli kusma l l Aprepitant kullanılmadıysa kullan Dopamin antagonisti ekle • Klorpromazin, metoklopromid, kortizon Ø Beklenti kusması l l Lorazepam veya benzeri Davranış tedavisi Teşekkürler