346_351 Sakir Arslan
advertisement
346 Türk Kardiyol Dern Arfl - Arch Turk Soc Cardiol 2006;34(6):346-351 Kalp yetersizli¤i olan hastalarda beta-bloker tedavisinin sol ventrikül sistolik fonksiyonlar›na ve fonksiyonel kapasiteye etkisi: Metoprolol süksinat ile karvedilolün karfl›laflt›r›lmas› The effect of beta-blocker therapy on left ventricular systolic functions and functional capacity in patients with heart failure: a comparison between metoprolol succinate and carvedilol Dr. fiakir Arslan,1 Dr. Mustafa Kemal Erol,1 Dr. Engin Bozkurt,2 Dr. Fuat Gündo¤du,1 Dr. Hanifi Yekta Gürlertop,1 Dr. Hüseyin fienocak1 1 Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Erzurum; 2Atatürk E¤itim Hastanesi Kardiyoloji Klini¤i, Ankara Amaç: Kalp yetersizli¤i olan hastalarda konvansiyonel tedaviye ek olarak uygulanan metoprolol süksinat veya karvedilol tedavisinin sol ventrikül sistolik fonksiyonlar›na ve efor kapasitesine etkisi de¤erlendirildi. Objectives: We evaluated the effect of metoprolol succinate or carvedilol given in addition to conventional treatment on left ventricular systolic functions and effort capacity in patients with heart failure. Çal›flma plan›: Çal›flmaya hafif-orta dereceli kalp yetersizli¤i (NYHA s›n›f II-III) olan 33 hasta (6 kad›n, 27 erkek; ort. yafl 60±10) al›nd›. Alt› hafta süreyle standart tedavi uyguland›ktan sonra hastalar iki gruba (karvedilol ve metoprolol) ayr›ld›. Karvedilol ve metoprololün bafllang›ç dozlar› s›ras›yla günde iki kez 3.125 mg ve günde bir kez 25 mg idi ve haftal›k art›fllarla s›ras›yla 50 mg/gün ve 100 mg/gün hedef doza ulafl›lmaya çal›fl›ld›. Tüm hastalara bafllang›çta ve beta-bloker tedavisinin üçüncü ay›nda 6 dakika yürüme testi ve transtorasik ekokardiyografi uyguland›. Study design: The study included 33 patients (6 females, 27 males; mean age 60±10 years) with mild to moderate heart failure (NYHA functional class II-III). Following six weeks of standard treatment, the patients were randomized to receive carvedilol or metoprolol succinate, whose initial doses were 3.125 mg twice daily and 25 mg daily, with weekly increments to target doses of 50 mg/day and 100 mg/day, respectively. The patients were assessed by the six-minute walk test and transthoracic echocardiography prior to, and after three months of, beta-blocker treatment. Bulgular: Tedavi öncesi de¤erlerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda, istirahat kalp h›z› ve sistolik kan bas›nc› tedavi sonras›nda iki grupta da anlaml› düflüfl gösterdi (karvedilol, p<0.001; metoprolol, p<0.05). Diyastolik kan bas›nc›ndaki düflüfl ise sadece metoprolol grubunda anlaml›yd› (p<0.01). Her iki grupta da sistolik çap ve sistol sonu volümü, diyastolik çap ve diyastol sonu volümünde belirgin azalma, ejeksiyon fraksiyonunda belirgin art›fl saptand›. Yürüme testinde iki grupta da yürüme mesafeleri belirgin derecede artt› (p<0.001). Test sonunda, kalp h›z›nda ve kalp yetersizli¤i semptom skorunda karvedilol grubunda daha fazla olmak üzere anlaml› düflme görüldü. Bununla birlikte, beta-bloker tedavisiyle sa¤lanan iyileflmelerin hiçbiri iki grup aras›nda anlaml› farkl›l›k oluflturmad› (p>0.05). Results: Compared with pretreatment values, resting heart rate and systolic blood pressure showed significant decreases after beta-blocker treatment (carvedilol, p<0.001; metoprolol, p<0.05). Decrease in diastolic pressure was significant only in the metoprolol group (p<0.01). In both groups, systolic and diastolic diameters and end volumes showed significant decreases, and ejection fraction showed a significant increase. There was a dramatic increase in the walking distance in both groups (p<0.001) associated with significantly decreased heart rate and symptom scores which were more notable in the carvedilol group. However, none of the improvements obtained by beta-blocker treatment differed significantly between the two groups (p>0.05). Sonuç: Bulgular›m›z, metoprolol süksinat ve karvedilolün sol ventrikül sistolik fonksiyonlar›nda ve hastalar›n efor kapasitelerinde benzer, ancak anlaml› iyileflme sa¤lad›¤›n› göstermektedir. Conclusion: Our findings show that metoprolol succinate and carvedilol provide similar but significant improvements in left ventricular systolic functions and effort capacity of patients with mild to moderate heart failure. Anahtar sözcükler: Adrenerjik beta-antagonisti; karbazol/terapötik kullan›m; egzersiz testi; kalp yetersizli¤i, konjestif/ilaç tedavisi; metoprolol/terapötik kullan›m; ventrikül fonksiyonu, sol. Key words: Adrenergic beta-antagonists; carbazoles/therapeutic use; exercise test; heart failure, congestive/drug therapy; metoprolol/therapeutic use; ventricular function, left. Bu çal›flma Heart Failure 2006 kongresinde poster olarak sunulmufltur (17-20 Haziran 2006, Helsinki, Finlandiya). Gelifl tarihi: 11.02.2006 Kabul tarihi: 13.04.2006 Yaz›flma adresi: Dr. fiakir Arslan. Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal›, 25240 Erzurum. Tel: 0442 - 316 63 33 / 1456 Faks: 0442 - 316 63 40 e-posta: sarslan@atauni.edu.tr Kalp yetersizli¤inde beta-bloker tedavisinin sol ventrikül sistolik fonksiyonlar›na ve fonksiyonel kapasiteye etkisi Son y›llarda kronik kalp yetersizli¤i bulunan hastalarda beta-bloker kullan›m› standart tedavi haline gelmifltir. Çok say›daki büyük ölçekli, çift kör ve plasebo kontrollü çal›flmada standart tedaviye eklenen beta-blokerin kardiyak performans› art›rd›¤›, mortaliteyi ve morbititeyi azaltt›¤› gösterilmifltir.[1-5] Kalp yetersizli¤i olan hastalarda ilk kullan›lan beta-blokerlerden biri metoprololdür. Metoprolol ikinci kuflak, selektif bir beta-1 reseptör blokeridir. Üçüncü kuflak non-spesifik bir beta-bloker olan karvedilolün ise ayr›ca alfa-1 adrenerjik reseptör blokaj›, antioksidatif ve antiproliferatif özellikleri vard›r.[6,7] Kronik kalp yetersizli¤i olan hastalarda fonksiyonel kapasiteyi de¤erlendirmede maksimal ve submaksimal egzersiz testleri kullan›lmaktad›r. Standart maksimal egzersiz protokolleri, beta-bloker kullanan hastalarda egzersiz tolerans›ndaki de¤ifliklikleri de¤erlendirmede yetersiz kalabilmektedir. Bu nedenle, bir submaksimal egzersiz testi olan 6 dakika yürüme testi, kalp yetersizli¤i olan hastalarda fonksiyonel kapasitenin güvenli ve ekonomik bir flekilde de¤erlendirilmesinde kullan›lmaktad›r.[8] Bu çal›flmada, hafif ve orta dereceli kalp yetersizli¤i olan hastalarda konvansiyonel tedaviye ek olarak uygulanan metoprolol veya karvedilol tedavisinin sol ventrikül sistolik fonksiyonlar›na ve efor kapasitesine etkisi de¤erlendirildi. HASTALAR VE YÖNTEMLER Çal›flmaya etyolojik aç›dan iskemiye ba¤l› kalp yetersizli¤i geliflen veya idiyopatik dilate kardiyomiyopatisi olan, daha önce beta-bloker kullanmayan, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %40’›n alt›nda bulunan, hafif-orta dereceli kalp yetersizli¤i olan (NYHA s›n›flamas›na göre fonksiyonel kapasite s›n›f II-III) 33 hasta (6 kad›n, 27 erkek; ort. yafl 60±10) al›nd›. Tüm hastalar çal›flma hakk›nda bilgilendirilerek çal›flmaya kat›lmak için kendilerinden yaz›l› onay al›nd›. Çal›flma Helsinki Deklerasyonu prensiplerine uygun olarak yap›ld› ve çal›flma için yerel etik kurul onay› al›nd›. Son alt› hafta içinde diüretik ve anjiyotensin dönüfltürücü enzim (ACE) inhibitörü dahil olmak üzere standart kalp yetersizli¤i tedavisine bafllanmam›fl hastalarda önce alt› hafta süreyle standart tedavi uyguland›. ‹skemik kalp yetersizli¤i olan hastalardan son iki ay içinde akut koroner sendrom tan›s› ile hastaneye yat›r›lm›fl olan, hafif dereceden daha fazla kapak yetersizli¤i ve kapak darl›¤› olan hastalar çal›flmaya al›nmad›. Hastalar ard›fl›k olarak iki gruba (karvedilol, n=17; metoprolol, n=16) randomize edildi. Tüm has- 347 talara bafllang›çta ve beta-bloker tedavisinin üçüncü ay›nda 6 dakika yürüme testi ve transtorasik ekokardiyografi uyguland›. Alt› dakika yürüme testi, Guyatt ve ark.n›n tan›mlad›¤› protokole göre yap›ld›.[9] Test öncesi ve test sonras›nda kalp h›z›, kan bas›nc› ve pulse oksimetreyle oksijen satürasyonu kaydedildi. Ayr›ca, nefes darl›¤› ve yorgunluk semptomlar›na göre testten sonra skorlama yap›ld›. Skorlamada Amerikan Toraks Derne¤i’nin kabul etti¤i Borg skalas› kullan›ld›. Nefes darl›¤› ve yorgunlu¤un olmamas› seviye 0, çok fliddetli nefes darl›¤› veya yorgunlu¤un olmas› seviye10 olarak kabul edildi.[10] Ekokardiyografik ölçümler Vingmed System 5 ekokardiyografi cihaz› ve 2.5 MHz FPA probla yap›ld›. Sol yan pozisyonda parasternal uzun eksen ve apikal dört boflluk görüntüleri kaydedildi. Sol ventrikül diyastol sonu ve sistol sonu volümleri apikal dört boflluk görüntüde ölçülerek, ejeksiyon fraksiyonu modifiye Simpson yöntemiyle hesapland›.[11] Tüm ekokardiyografik kay›tlar ve ölçümler ayn› kardiyolog taraf›ndan yap›ld›. Tüm ölçümler ard›fl›k üç kalp at›m› s›ras›nda tekrarlanarak ortalamalar› al›nd›. Karvedilol ve metoprolol süksinat gruplar›nda bafllang›ç dozlar› s›ras›yla günde iki kez 3.125 mg ve günde bir kez 25 mg olarak seçildi ve haftal›k doz art›r›mlar›yla hedef doz olarak s›ras›yla 50 mg/güne ve 100 mg/güne ulafl›lmaya çal›fl›ld›. ‹statistiksel de¤erlendirme SPSS 11.5 paket bilgisayar program› kullan›larak yap›ld›. Say›sal de¤erler ortalama ± standart sapma, kategorik de¤erler yüzde olarak verildi. Gruplar aras›nda bafllang›ç ve üçüncü aydaki parametrelerin karfl›laflt›r›lmas›nda MannWhitney U-testi; grupiçi karfl›laflt›rmalarda Wilcoxon testi kullan›ld›. P<0.05 de¤eri istatistiksel olarak anlaml› kabul edildi. BULGULAR Hastalar›n tamam› çal›flmay› tamamlad›. NYHA s›n›flamas›na göre fonksiyonel kapasite, karvedilol grubunda 12 hastada s›n›f II, befl hastada s›n›f III; metoprolol grubunda dokuz hastada s›n›f II, yedi hastada s›n›f III idi. Karvedilol grubunda alt› hastada, metoprolol grubunda ise befl hastada kalp yetersizli¤i iskemiye ba¤l›yd›. Gruplar aras›nda yafl, cinsiyet, iskemik etyoloji, fonksiyonel kapasite, vücut yüzey alan›, diyabetes mellitus, hipertansiyon ve sigara kullan›m› aç›s›ndan anlaml› fark yoktu (p>0.05). Gruplar›n bafllang›ç özellikleri Tablo 1’de gösterildi. ‹stirahat kalp h›z› karvedilol grubunda bafllang›çta ortalama 88±18 at›m/dk iken tedavi sonras›nda 73±9 348 Türk Kardiyol Dern Arfl Tablo 1. Gruplar›n bafllang›çtaki klinik özellikleri Metoprolol (n=16) Say› Yafl Cinsiyet Erkek Kad›n Etyoloji ‹skemi ‹dyopatik kardiyomiyopati Kalp yetersizli¤inin süresi (y›l) Fonksiyonel kapasite NYHA s›n›f II NYHA s›n›f III Vücut yüzey alan› (m2) Diyabetes mellitus Hipertansiyon Sigara kullan›m› Yüzde Karvedilol (n=17) Ort.±SS Say› Yüzde 61.6±6.5 Ort.±SS 58.7±12.2 13 3 81.3 18.8 11 64.7 5 11 31.3 68.8 6 11 35.3 64.7 2.9±1.8 9 7 56.3 43.8 4 5 6 25.0 31.3 37.5 3.2±2.1 12 5 70.6 29.4 3 8 6 17.7 47.1 35.3 1.49±0.2 at›m/dakikaya (p<0.001); metoprolol grubunda 80±12 at›m/dakikadan 75±11 at›m/dakikaya (p<0.05) geriledi. Ancak, iki grup aras›nda tedavi sonras› istirahat kalp h›zlar› aç›s›ndan anlaml› fark yoktu (p>0.05). Bafllang›çtaki ve tedavi sonras›ndaki sistolik kan bas›nçlar› karvedilol grubunda s›ras›yla ortalama 122±16 mmHg ve 108±14 mmHg (p<0.001); metoprolol grubunda 124±6 mmHg ve 115±13 mmHg (p<0.05) ölçüldü. Tedavi sonras› istirahatteki sistolik kan bas›nçlar› ise iki grup aras›nda anlaml› farkl›l›k göstermedi (p>0.05). Diyastolik kan bas›nc›ndaki gerileme karvedilol grubunda tedavi öncesine göre anlaml› de¤ilken (67±2 mmHg ve 64±7 mmHg, p>0.05) metoprolol grubundaki gerileme anlaml›yd› (71±12 mmHg ve 64±7 mmHg; p<0.01). Gruplar aras›nda ise bu aç›dan fark yoktu (p>0.05). Hastalar›n tümü standart tedavi kapsam›nda ACE inhibitörü ve diüretik, iskemik kalp yetersizli¤i olan hastalar ise ek olarak anti-iskemik (nitrat) ve antiagregan (aspirin) al›yordu. Ortalama karvedilol dozu 29±17 mg, ortalama metoprolol dozu 64±34 mg idi. Maksimal doza (50 mg/gün) karvedilol grubunda 1.45±0.2 hastalar›n %35.3’ünde, metoprolol grubunda (100 mg/gün) ise %37.5’inde ç›k›labildi. Her iki grupta da bafllang›ca göre, beta-bloker tedavisinin üçüncü ay›n›n sonunda sistolik çap ve sistol sonu volümü, diyastolik çap ve diyastol sonu volümünde belirgin azalma, ejeksiyon fraksiyonunda belirgin art›fl saptand›. At›m volümü her iki grupta da art›fl gösterdi; ancak, bu art›fl anlaml› de¤ildi (p>0.05). Sol ventrikül çaplar›, volümleri ve ejeksiyon fraksiyonundaki de¤iflim iki grupta da benzer bulundu (p>0.05, Tablo 2). Bütün hastalar 6 dakika yürüme testini tamamlad›. Yürüme mesafeleri aç›s›ndan iki grupta da bafllang›ca göre belirgin art›fl gözlendi (p<0.001). Test sonundaki kalp h›zlar›nda karvedilol grubunda daha fazla olmak üzere bir düflme görüldü (s›ras›yla p<0.001 ve p<0.01). Test sonundaki kalp yetersizli¤i semptom skoru karvedilol grubunda daha fazla olmak üzere anlaml› düflme gösterdi (karvedilol, p<0.001; metoprolol, p<0.05). Test sonunda iki grupta da oksijen satürasyonunda artma gözlendi; ancak, bu art›fl sadece karvedilol grubunda anlaml›yd› Tablo 2. Beta-bloker tedavisinin sol ventrikül fonksiyonlar›na etkisi Metoprolol (n=16) Diyastolik çap (mm) Sistolik çap (mm) Ejeksiyon fraksiyonu (%) Diyastol sonu volümü (ml) Sistol sonu volümü (ml) At›m volümü (ml) Fraksiyonel k›salma (%) Karvedilol (n=17) Bafllang›ç Tedavi sonras› p Bafllang›ç Tedavi sonras› p 6.1±0.4 4.9±0.4 38.4±4.9 181±30 116±21 70±14 18.5±3.6 5.8±0.3 4.5±0.3 44.4±6.6 163±2 89±15 73±16 23.0±4.1 <0.001 <0.001 <0.01 <0.05 <0.001 >0.05 <0.01 6.1±0.7 5.1±0.8 34.7±6.1 193±54 126±44 66±18 16.9±3.6 5.8±0.7 4.7±0.8 40.8±8.5 172±42 104±40 70±17 20.9±6.4 <0.01 <0.001 <0.01 <0.05 <0.001 >0.05 <0.01 Kalp yetersizli¤inde beta-bloker tedavisinin sol ventrikül sistolik fonksiyonlar›na ve fonksiyonel kapasiteye etkisi 349 Tablo 3. Beta-bloker tedavisinin 6 dakika yürüme testi parametrelerine etkisi Metoprolol (n=16) Yürüme mesafesi (m) Maksimal kalp h›z› (at›m/dk) Borg skalas› Oksijen satürasyonu (%) Karvedilol (n=17) Bafllang›ç Tedavi sonras› p Bafllang›ç 375±119 103±14 4.3±0.9 92.9±4.3 418±117 91±14 3.8±0.8 93.5±4.3 <0.001 <0.01 <0.05 >0.05 440±87 112±19 4.5±1.2 90.9±5.5 (p<0.01). Gruplar aras›nda 6 dakika yürüme testi parametreleri aç›s›ndan fark yoktu (p>0.05; Tablo 3). Üçüncü ay›n sonunda, karvedilol grubunda iki hastan›n, metoprolol grubunda bir hastan›n fonksiyonel kapasitesi s›n›f III’ten II’ye geriledi. Di¤er hastalar›n fonksiyonel kapasitesinde bir de¤ifliklik olmad›. TARTIfiMA Kalp yetersizli¤i bulunan hastalarda standart tedaviye eklenen beta-blokerlerin kardiyak performans› art›rd›¤›, mortalite ve morbititeyi azaltt›¤› gösterilmifltir.[1-5] Kalp yetersizli¤i olan hastalarda ilk olarak kullan›ma giren beta-blokerlerden biri metoprololdür. Metoprolol ikinci kuflak, beta-1 selektif bir ajand›r. K›sa etkili metoprolol tartarat ve uzun etkili metoprolol süksinat olmak üzere iki formu vard›r. Üçüncü kuflak non-spesifik bir beta-bloker olan karvedilolün ise ayr›ca alfa-1 adrenerjik reseptör blokaj›, antioksidatif ve antiproliferatif özellikleri de vard›r.[6,7] Yap›lan çal›flmalarda metoprololün k›sa etkili tartarat formu kullan›lm›flt›r. Çal›flmam›zda ise karvedilol ile metoprololün yavafl sal›n›ml›, uzun etkili süksinat formu karfl›laflt›r›lm›flt›r. Beta-blokerlerin önemli etkilerinden biri kalp h›z›n› ve kan bas›nc›n› düflürmesidir. Çal›flmam›zda beta-bloker tedavi ile istirahat kalp h›z› ve sistolik kan bas›nc› anlaml› derecede azalm›fl, bu azalma karvedilol grubunda daha fazla olmas›na ra¤men iki grup aras›nda anlaml› farkl›l›k oluflmam›flt›r. Tedavi sonras› diyastolik kan bas›nc›ndaki düflüfl sadece metoprolol grubunda anlaml› bulunmufl, iki grup aras›nda anlaml› fark görülmemifltir. Bu sonuçlar iki beta-blokerin istirahat kalp h›z› ve kan bas›nc›na etkisinin benzer oldu¤unu göstermektedir. Kalp yetersizli¤inde kullan›lan beta-blokerlerin sol ventrikül fonksiyonlar›na etkilerinin karfl›laflt›r›ld›¤› çal›flmalar›n sonuçlar› çeliflkilidir. Metra ve ark.[4] iskemik veya idiyopatik kardiyomiyopatili 150 hastan›n bir y›ll›k takibi sonunda karvedilol tedavisinin sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu metoprolol tartarata göre daha fazla art›rd›¤›n›, ancak her iki beta-blokerin sol ventrikül volümlerinde benzer azal- Tedavi sonras› 485±96*** 91±16 3.4±0.9 93.8±4.2 p <0.001 <0.001 <0.001 <0.01 maya yol açt›¤›n› göstermifllerdir. Kukin ve ark.[12] iskemik, idiyopatik veya primer kapak hastal›¤›na ba¤l› kronik kalp yetersizli¤i geliflen 67 hastada, alt› ayl›k takip sonunda karvedilol veya metoprolol tartarat tedavisinin sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu anlaml› derecede art›rd›¤›n› ve bu art›fl›n iki grupta benzer oldu¤unu bildirmifllerdir. Çal›flmam›zda da, her iki beta-bloker tedavisi ile sol ventrikül fonksiyonlar›nda anlaml› düzelme oldu¤u ve bu düzelmenin iki grupta benzer oldu¤u görülmüfltür. Çal›flmam›z› an›lan çal›flmalardan ay›ran temel nokta, metoprololün k›sa etkili tartarat formunun de¤il, uzun etkili, yavafl sal›n›ml› süksinat formunun kullan›lm›fl olmas›d›r. Hasta say›s›n›n az, takip süresinin nispeten k›sa olmas›na karfl›n, çal›flmam›z›n sonuçlar› metoprolol süksinat›n karvedilole benzer flekilde sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu düzelti¤ini göstermektedir. Kronik kalp yetersizli¤i olan hastalarda fonksiyonel kapasiteyi de¤erlendirmede maksimal ve submaksimal egzersiz testleri kullan›lmaktad›r. Standart maksimal egzersiz protokollerinde pik oksijen tüketimi (VO2) ölçümü, kronik kalp yetersizli¤i olan hastalarda fonksiyonel kapasitenin non-invaziv olarak de¤erlendirilmesinde güvenilir ve objektif bilgiler sa¤lar. Ancak, pahal› ekipman ve uzman operatör gerektirmesi ve her merkezde bulunmamas› bu yöntemin dezavantajlar›d›r. Ayr›ca, maksimal egzersiz testleri beta-bloker tedavisi gören hastalarda egzersiz tolerans›ndaki de¤ifliklikleri de¤erlendirmede yetersiz kalabilmektedir. Bu nedenle, bir submaksimal egzersiz testi olan 6 dakika yürüme testi, kalp yetersizli¤i hastalar›nda fonksiyonel kapasitenin güvenli ve ucuz bir flekilde de¤erlendirilmesinde kullan›lmaktad›r.[8] Kalp yetersizli¤i olan hastalarda beta-bloker tedavisinin egzersiz kapasitesine etkisini araflt›ran çal›flmalarda çeliflkili sonuçlar bildirilmifltir. Baz› çal›flmalarda beta-bloker tedavisinin egzersiz süresinde veya pik oksijen tüketiminde düzelme sa¤lad›¤› gösterilirken,[12-15] baz› çal›flmalarda etkisinin olmad›¤›,[16-18] hatta plasebo ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda egzersiz kapasitesinde azalma görüldü¤ü bildirilmifltir.[19,20] Ancak, bu çal›flmalarda egzersiz kapasitesini de¤er- 350 lendirmede farkl› testler ve farkl› protokoller kullan›lm›flt›r. Sonuçlar›n çeliflkili ç›kmas›n›n bir nedeni de bu farkl›l›klar olabilir. ‹skemik kardiyomiyopatili 415 hastada yap›lan bir çal›flmada, standart kalp yetersizli¤i tedavisine eklenen karvedilolün plasebo ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda %5.5 art›fl sa¤lamas›na karfl›n, yürüyüfl band› egzersiz testinde maksimal egzersiz kapasitesi ve 6 dakika yürüme testinde yürüme mesafesine anlaml› katk› sa¤lamad›¤› bildirilmifltir.[17] An›lan çal›flmada maksimal egzersiz kapasitesi, yürüyüfl band› egzersiz testinde maksimal egzersiz süresi hesaplanarak bulunmufl ve maksimal egzersiz kalp h›z›nda belirgin azalma olmas›na karfl›n maksimal egzersiz kapasitesinin korunmufl oldu¤u gösterilmifltir. Bu durum, düflük kalp h›zlar›nda egzersiz performans›n›n artm›fl sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ile sa¤land›¤›n› göstermektedir. An›lan çal›flma sadece iskemik kökenli kardiyomiyopatili hastalarda yap›lm›flt›r. Çal›flma grubumuz ise iskemik ve idiyopatik kardiyomiyopatili hastalardan oluflmufltur. Gullestad ve ark.[21] ‹skemik ve iskemik olmayan kardiyomiyopatili 94 hastada yap›lan bir çal›flmada, standart kalp yetersizli¤i tedavisine eklenen metoprolol tartarat›n plasebo ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda bisiklet egzersiz testinde maksimal egzersiz kapasitesi ve semptom skorunda anlaml› bir de¤ifliklik yapmad›¤› görülmüfltür. An›lan çal›flmada maksimal egzersiz kapasitesi, bisiklet egzersiz testi ile VO2 hesaplanarak bulunmufltur. Maksimal egzersiz kapasitesi kalp h›z›na ba¤l› oldu¤u için, kalp yetersizli¤inde efor kapasitesinin düzeldi¤ini VO2 ile de¤erlendirmek yeterli olmayabilir. Kukin ve ark.n›n[12] çal›flmas›nda, metoprolol tartarat veya karvedilol tedavisi sonras› hastalar dördüncü ve alt›nc› aylarda 6 dakika yürüme testiyle de¤erlendirilmifl; her iki grupta da yürüme mesafelerinin artt›¤› ve semptom skorlar›n›n düzeldi¤i gözlenirken, gruplar aras›nda fark görülmemifltir. Metra ve ark.n›n[4] çal›flmas›nda da, metoprolol tartarat veya karvedilol tedavisi sonras› efor kapasitesi 6 dakika yürüme testiyle de¤erlendirilmifl ve her iki grupta yürüme mesafesinin artt›¤›, yaflam kalitesi skorunun düzeldi¤i gösterilmifltir. Bu çal›flmada da gruplar aras›nda fark saptanmam›flt›r. Bu iki çal›flman›n sonuçlar› bulgular›m›zla uyumludur. Çal›flmam›zda da, beta-bloker tedavisi sonras›nda hastalar›n efor kapasitesinde art›fl ve kalp yetersizli¤i semptom skorunda düzelme saptanm›flt›r. Bu durum, metoprololün uzun etkili süksinat formunun, karvedilole benzer flekilde Türk Kardiyol Dern Arfl hastalar›n efor kapasitesini düzeltmede etkili oldu¤unu göstermektedir. Çal›flmam›z›n en önemli k›s›tlamas› olgu say›m›z›n az olmas›d›r. Bu da çal›flman›n istatistiksel gücünü azaltmaktad›r. Sonuç olarak çal›flmam›z›n bulgular›, beta-bloker tedavisinin sol ventrikül sistolik fonksiyonlar›nda ve efor kapasitesinde iyileflme sa¤lad›¤›n› ve bu aç›dan metoprolol süksinat ile karvedilol aras›nda anlaml› fark olmad›¤›n› göstermektedir. KAYNAKLAR 1. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, Colucci WS, Fowler MB, Gilbert EM, et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group. N Engl J Med 1996;334:1349-55. 2. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet 1999;353:2001-7. 3. Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, Wedel H, Waagstein F, Kjekshus J, et al. Effects of controlledrelease metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). JAMA 2000; 283:1295-302. 4. Metra M, Giubbini R, Nodari S, Boldi E, Modena MG, Dei Cas L. Differential effects of beta-blockers in patients with heart failure: A prospective, randomized, double-blind comparison of the long-term effects of metoprolol versus carvedilol. Circulation 2000;102: 546-51. 5. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, Di Lenarda A, Hanrath P, Komajda M, et al. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol or Metoprolol European Trial (COMET): randomised controlled trial. Lancet 2003;362:7-13. 6. Ruffolo RR Jr, Gellai M, Hieble JP, Willette RN, Nichols AJ. The pharmacology of carvedilol. Eur J Clin Pharmacol 1990;38:S82-8. 7. Yue TL, Cheng HY, Lysko PG, McKenna PJ, Feuerstein R, Gu JL, et al. Carvedilol, a new vasodilator and beta adrenoceptor antagonist, is an antioxidant and free radical scavenger. J Pharmacol Exp Ther 1992;263:92-8. 8. Demers C, McKelvie RS, Negassa A, Yusuf S; RESOLVD Pilot Study Investigators. Reliability, validity, and responsiveness of the six-minute walk test in patients with heart failure. Am Heart J 2001;142: 698-703. 9. Guyatt GH, Sullivan MJ, Thompson PJ, Fallen EL, Pugsley SO, Taylor DW, et al. The 6-minute walk: a new Kalp yetersizli¤inde beta-bloker tedavisinin sol ventrikül sistolik fonksiyonlar›na ve fonksiyonel kapasiteye etkisi measure of exercise capacity in patients with chronic heart failure. Can Med Assoc J 1985;132:919-23. 10. ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:111-7. 11. Schiller NB, Shab PM, Crawford M, DeMaria A, Devereux R, Feigenbaum H, et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography. American Society of Echocardiography Committee on Standards, Subcommittee on Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms. J Am Soc Echocardiogr 1989;2: 358-67. 12. Kukin ML, Kalman J, Charney RH, Levy DK, Buchholz-Varley C, Ocampo ON, et al. Prospective, randomized comparison of effect of long-term treatment with metoprolol or carvedilol on symptoms, exercise, ejection fraction, and oxidative stress in heart failure. Circulation 1999;99:2645-51. 13. Engelmeier RS, O’Connell JB, Walsh R, Rad N, Scanlon PJ, Gunnar RM. Improvement in symptoms and exercise tolerance by metoprolol in patients with dilated cardiomyopathy: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Circulation 1985;72:536-46. 14. Waagstein F, Bristow MR, Swedberg K, Camerini F, Fowler MB, Silver MA, et al. Beneficial effects of metoprolol in idiopathic dilated cardiomyopathy. Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy (MDC) Trial Study Group. Lancet 1993;342:1441-6. 15. Fisher ML, Gottlieb SS, Plotnick GD, Greenberg NL, Patten RD, Bennett SK, et al. Beneficial effects of metoprolol in heart failure associated with coronary 351 artery disease: a randomized trial. J Am Coll Cardiol 1994;23:943-50. 16. Metra M, Nardi M, Giubbini R, Dei Cas L. Effects of short- and long-term carvedilol administration on rest and exercise hemodynamic variables, exercise capacity and clinical conditions in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1994;24: 1678-87. 17. Effects of carvedilol, a vasodilator-beta-blocker, in patients with congestive heart failure due to ischemic heart disease. Australia-New Zealand Heart Failure Research Collaborative Group. Circulation 1995;92: 212-8. 18. Olsen SL, Gilbert Em, Renlund DG, Taylor DO, Yanowitz FD, Bristow MR. Carvedilol improves left ventricular function and symptoms in chronic heart failure: a double-blind randomized study. J Am Coll Cardiol 1995;25:1225-31. 19. Woodley SL, Gilbert EM, Anderson JL, O’Connell JB, Deitchman D, Yanowitz FG, et al. Beta-blockade with bucindolol in heart failure caused by ischemic versus idiopathic dilated cardiomyopathy. Circulation 1991; 84:2426-41. 20. Bristow MR, O’Connell JB, Gilbert EM, French WJ, Leatherman G, Kantrowitz NE, et al. Dose-response of chronic beta-blocker treatment in heart failure from either idiopathic dilated or ischemic cardiomyopathy. Bucindolol Investigators. Circulation 1994;89:1632-42. 21. Gullestad L, Manhenke C, Aarsland T, Skardal R, Fagertun H, Wikstrand J, et al. Effect of metoprolol CR/XL on exercise tolerance in chronic heart failure a substudy to the MERIT-HF trial. Eur J Heart Fail 2001;3:463-8.
