SANTRAL SİNİR SİSTEMİ MALFORMASYONLAR

SANTRAL SİNİR SİSTEMİ
MALFORMASYONLARI
EMBRİYOLOJİ



İnsan embriyosunun gelişiminde toplam 23 adet evre
olup, her bir evre ortalama 2-3 gün sürmektedir.
Embriyolojik evre ortalama 60 gün sürmekte ve
sonunda 30 mm uzunluğuna erişen embriyo fetal
döneme girmektedir.
İşte bu embriyolojik dönemde sadece zigottan
öncelikle ana hatları ile ektoderm, endoderm ve
mezoderm tabakası oluşarak, bu tabakalardan da
ana hatları ile sistemler ve bölümleri oluşmaktadır.




Ektoderm deri ve sinir sistemini
Mezoderm, iskelet, kas sistemleri ve bağ
dokusunu
Endoderm ise sindirim, solunum ve genitoüriner
sistemlerini oluşturur
Dolayısı ile spinal kord ektodermden, çevre spinal
kanal ise mezodermden oluşmaktadır.
Nöral Tüp Gelişimi


Üçüncü embriyolojik hafta içerisinde, embriyonun
dorsal(sırt kısmı) orta hattında bulunan ekdoderm
kalınlaşmaya başlar ve nöral tabakayı (neural plate)
oluşturur.
Bu tabakanın her iki lateral (yan) sınırı yükselti yaparak
ortalarında boylu boyunca uzanan çukurumsu oluk
oluşumuna neden olurlar. İşte bu tabaka lateralinde
oluşan yükseltiler nöral katlantı (neural fold), ortadaki
oluk ise nöral oluk (neural groove) olarak adlandırılır.
Nöral Tüp Gelişimi



İşte bu oluşan nöral oluk, lateralinde yükselti olarak
bulunan nöral katlantıların mediale(ortaya) doğru
yaklaşarak birleşmesi ile silindir şeklinde kapanır ve nöral
tüpü (neural tube) oluşturur.
Nöral tüp oluşumu 4. embriyolojik haftanın ortalarında
tamamlanmıştır.
Daha sonra bu nöral tüp, rostral(gaga şeklinde yapı)
kısımda farklılaşarak beyin ve beyinciği oluşturacak, diğer
ve kaudal(kuyruk kısmı) kısımlar ise spinal kordu
oluşturacaktır.
Nöral Tüp Gelişimi


Nöral tüp içerisinde kalan kanalın rostral kısımları
ventrikülleri, diğer kısımları da santral kanalı
oluşturacaktır.
Bir diğer önemli noktada, nöral oluk oluştuğu sırada her
iki tarafında yer alan nöral katlantıların apikal
(uç)bölgesinden ayrılan bir kısım hücre topluluğu göç
ederek, oluşmaya başlayan nöral tüpün dorsolateral
bölgesine yerleşirler. Bu yerleşerek oluşturduğu bölgeye
nöral crest denir ki, bu hücreler daha sonra farklılaşarak,
spinal ve kranial sinirlerin duyu ganglionlarını ve otonom
sinir sistemi ganglionlarını oluşturacaklardır.
Nöral Tüp Gelişimi


Spinal kord kabaca bu şekilde ana hatları ile
oluşurken, çevre mezodermden nöral tüp
çevresine göç eden hücreler de farklılaşarak,
spinal kanalı ve çevre kas ve bağ dokusunu
oluşturacaklardır.
Bu gelişim devam ederken, embriyolojik spinal
kordun iç yan yüzünde boylu boyunca uzanan bir
yarık oluşur ki bu yarık sulkus limitans olarak
isimlendirilmiştir.
Nöral Tüp Gelişimi



Sulkus limitansın anteriorunda kalan kısım bazal
plate, posteriorundaki kısım ise alar plate olarak
isimlendirilir.
Erişkin spinal kordun adeta basit bir kopyası olan ön
kısımdan motor sinir hücreleri, posteriordan ise duyu
sinir hücreleri gelişecektir.
Bu ana temel yapı daha sonra farklılaşarak erişkin
spinal kord şeklinde organize olmaya başlayacak ve
sinir hücrelerini içeren gri madde santral kanal
çevresinde toplanarak merkezi çevrelerken, daha dış
kısmı aksonal komponentten oluşan ak madde
çevreleyecektir.
Nöral Tüp Gelişimi


Tüm bu 4. haftanın sonuna kadar bahsettiğimiz
olaylar primer nörilasyon olarak adlandırılıp, bu
hafta içerisinde başlayan spinal kordun distal
kısımları olan kauda equina ve liflerinin oluşumu
başlayacak ve bu evre de sekonder nörilasyon
evresini oluşturacaktır.
Sekonder nörilasyon evresinde nöral tüpün kaudale
doğru uzaması sekonder nörilasyonun ilk evresi olan
kanalizasyonu oluşturur.

Nörülasyon işlevinde nöral
plağı oluşturan hücrelerin
içinde adeta bir kas gibi
çalışan AKTİN ve MİYOZİN
liflerinin kasılması sonucunda,
nöral plak ortası çukurlaşır.
Nöral oluk dediğimiz yapı
ortaya çıkar. Katlanma devam
ederken nöral oluk kenarları
(Nöral Krista) karşılıklı gelir,
karşılıklı gelen hücreler
FİBRONEKTİN adı verilen
(Heparin sülfat, Kondroidin
Sülfat vb..) hücre
yapıştırıcılar tarafından
yapıştırılaral nöral tüp ortaya
çıkar.

İki ucu açık olan bu tüpün
öndeki açıklığı ANTERİOR
NÖROPOR, hamileliğin 24-25.
günlerinde, POSTERİOR
NÖROPOR adını verdiğimiz
arkadaki açıklıkta 25-26.
günlerde kapanır. Nöral tüp
kapanma anomalileri genelde
bu süreçteki hatalı
gelişmelerden oluşur.
Nöral Tüp Defektleri



İnsandaki nöral tüp adı verilen yapı beyin dokusundan
başlayıp, boylu boyunca omuriliği de içine alacak şekilde
aşağı doğru uzanan bir yapıdır. Bu yapı, döllenmeden
sonraki 3. ile 4. hafta arasında(bazı kaynaklarda 2. ile 3.
hafta) gelişimini tamamlar.
Gelişimin her hangi bir nedenle sorunlu olması, tüpün
herhangi bir bölgesinin açık kalmasına neden olur ki bu
sorun nöral tüpün kapanmasındaki kritik günler olan
döllenmeden sonraki 23 ve 28. günler arasında meydana
gelir ve bu durumda nöral tüp defekti (kusuru)
oluşumuna yol açar.
Nöral tüp defektleri merkezi sinir sisteminin heterojen ve
kompleks konjenital anomalileridir.
Nöral Tüp Defektleri



Nöral tüp defektleri (NTD) konjenital kalp
hastalıklarından sonra en sık rastlanan ikinci
doğumsal anomali çeşididir.
Türkiye'de yapılan bir araştırmada görülme sıklığı
binde 3 olarak bulunmuştur. Bu oranın Avrupa
genelinde binde 1, ABD'de ise binde 2 olduğu
belirtilmektedir.
Daha önce NTD'li çocuğu olan çiftlerin ikinci
çocuklarında NTD görülme olasılığı %2-3 olarak
belirtilmektedir. Ayrıca bilinmeyen sayıda gebeliğin
de NTD nedeniyle düşükle sonuçlandığı
düşünülmektedir.
Nöral Tüp Defektleri


Nöral tüp defektleri embriyonel hayatın ilk
haftalarında beyin, spinal kord ve omurgada
kapanma hatası sonucu ortaya çıkan bir grup beyin
ve spinal kord anomalisidir.
Normalde nöral tüpün kapanması aynı anda beş
değişik yerde , hem baş hem de kuyruk yönüne
doğru düzensiz olarak gerçekleşmektedir. Tüpün baş
bölgesindeki açıklık fertilizasyonun 25. gününde,
kuyruk ucundaki açıklık ise 27. günde kapanmaktadır.
Bölgeler
Etkileyen faktörler
Anomali
1. Bölge
Folik asit yetersizliği,
metabolik teratojenler
Sipina Bifida
2. Bölge
Folik asit yetersizliği,
yüksek ateş,
metabolik teratojenler
Anensefali, Hidrosefali
3. Bölge
Genellikle teratojenlere
dirençli
Yüz orta hattında
kapanma bozukluğu
4. Bölge
Yüksek ateşe duyarlı
Sefalosel
5. Bölge
Valporik
aside(antikonvülsan
ilaç) duyarlı
Sakral Meningosel
Nöral tüp defekti çeşitleri





Anensefali
Sipina Bifida Occulta
Meningosel
Miyelomeningosel
Ensefalosel
ANENSEFALİ


Az miktarda hipoplastik serebellar ve bulbusa
ait dokular, kraniyal sinirlerin distal kısımları
görülebilir.
Kafa kemikleri hipoplastik veya yok; orbita
kısa, gözler çıkıktır.



Anensefali, US ile erken gestasyonal
dönemde saptanır. Diğer nöral tüp
defektlerinde olduğu gibi α-feto protein anne
serumunda yüksektir.
Kız çocuklarında daha sıktır.
Nadiren ailevi olabilir.

Anensefali ile birlikte, vertebra füzyon kusuru
değişik derecelerde görülebilir (sadece
servikal vertebralarda veya tüm omurga
boyunca).

Anensefaliye eşlik eden anomaliler: Hipoplastik
ön hipofiz, orta ve arka hipofiz lob yokluğu,
adrenal hipoplazi, akciğer hipoplazisi, büyük
timus.



Toksinler, annede antiepileptik kullanımı, annede
diabet varlığı neden olarak sayılmakta
Gebelik sırasında, anneye folik asit verilmesi riski
azaltır.
Genellikle düşük, ölü doğum


Spina Bifida: Omurga boyunca meydana gelen kapanma
hataları sonucu ortaya çıkan nöral tüp defektleridir.
Spina Bifida Okkülta:
Okkülta latincede gizli anlamına gelmektedir. Spina bifidanın
en hafif formudur. Genellikle herhangi bir belirti vermez.
Omurgayı oluşturan kemiklerin bir ya da birkaçında küçük
defekt ya da defektler bulunur. Omurilik ve sinirler normaldir.
Kişiler genelde kendilerinde bulunan bu durumun varlığından
habersizdirler. Tek belirti defektin olduğu bölgede (örneğin
belde) cilt üzerinde aşırı bir kılllanma, gamze, lipom ya da
doğum lekesinin olmasıdır. Tanı genelde başka bir nedenden
dolayı çekilen omurga röntgeni esnasında şans eseri konur.

Meningosel: Spina bifidanın en az rastlanan türü
posterior meningoseldir(meningeal kist).Posterior
meningoselde bazı omurların dış yüzleri açıktır ve
omuriliği çevreleyen zarlar burdan dışarı doğru
fıtıklaşır. Kist şeklinde görünen bu yapı beyin ve
omuriliği çevreleyen ve koruyan serebrospinal sıvı da
içerir. Bu kistik görünümlü yapının boyutları değişken
olabilir ve normal gelişimi sağlamak için ameliyat ile
çıkartılabilir.
Meningoselli bir bebek
Anterior meningosel
Miyelomeningosel

Vertebral bir defektten, spinal kord ve
meningeal dokuların herniyasyonudur.
Her seviyede olmakla birlikte, en sık
lumbosakraldir.
Sıklıkla hidrosefali ve Chiari tip II
malformasyonu ile birliktedir.


12.torasik vertebra üstündeki
lezyonlarda, diğer sistemlerde de
patolojiler vardır ve kızlarda daha sıktır.
Makroskopi: Deri veya ince bir membran
ile çevrili kistik bir kitle içinde
hidromiyelik kord

Bazen kist olmaz ancak omurilik kendisi tamamen
fıtıklaşabilir. Omuriliği çevreleyen sıvı dışarıya
kaçabilir. Açıklık cerrahi olarak kapatılmadığı sürece,
etkilenmiş bebekler enfeksiyon açısından büyük risk
altındadırlar. Cerrahi tedaviye rağmen bazı
bebeklerde değişik derecelerde bacak felci, idrar ve
gayta tutamama problemleri görülebilir.


Defektin üst seviyelerinde, diğer spinal
kord anomalileri [siringomiyeli,
hidromiyeli, ayrık (split) kord] görülebilir.
Miyelomeningoselin üzerinde bulunan
deri atrofiktir, rete ve deri ekleri
içermez ve genellikle ülseredir.

Ansefalosel, beyin dokusunun kafatası
defektinden dışarıya çıkmasıdır. %75
oksipital bölgededir. Nadiren parietal ve
fronto-ethmoidal olabilir. Bu anomaliye
migrasyon kusurları eşlik edebilir.
Hipokampus anomalileri, kranyal sinir
agenezisi, kısmi serebellar yokluk
görülebilir.
Posterior ensefalosel
Yanda
yarık damak ve
dudağın eşlik
ettiği ciddi
ensefalosel
Frontonasal ensefalosel
Meckel-Gruber sendromu





Otozomal resesif kalıtım gösterir
Oksipital ansefalosel
Polikistik böbrek
Hepatik fibrozis
Safra duktus proliferasyonu
Chiari Malformasyonları




Hidrosefali ile birlikte üç tip deformite
tanımlanmıştır.
Chiari tip I: Serebellar tonsilin bir kısmının,
foramen magnumdan herniyasyonudur.
Asemptomatik olabilir.
İnfantlarda, uyku apnesi, ani ölüm nedeni,
alt kranyal sinir felçleri



Erişkin çağda da ortaya çıkabilir.
Siringomiyelisi olan kişilerde, %90 tip I
Chiari malf. vardır.
İskelet sistemi anomalileri görülebilir.
Posterior fossa küçüklüğü/oksipital
displazi, herniyasyon için majör
patogenetik faktör olarak ileri
sürülmektedir.
Spinal kord malformasyonları



Siringomiyeli: Spinal kordun tubuler
kavitasyonudur. Bazen birkaç segment
boyunca uzanır ve siringobulbi ile birlikte
görülür.
İnfantta nadirdir; genellikle 2. ve 3.dekatta
saptanır.
El ve önkolda yorulma, refleks kaybı, his
kusuru, ekstensör plantar cevap gibi
belirtiler saptanır.



Siringomiyeli %90 Chiari tip I ile birliktedir;
kifoskolyoz ve Charcot eklemi görülür.
Makroskopik olarak servikal kord şişkindir ve
spinal kanalı doldurur. Sirinks, berrak veya
sarı renkte sıvı ile doludur, genellikle en
büyük olduğu yer servikal bölgedir. Nadiren
lumbosakral bölgeye uzanır. Bazen santral
kanal ile ilişkilidir ve bu bölgede ependim
tabakası görülür.
Siringobulbi, kavitenin bulbusta olmasıdır.
Tek başına veya siringomiyeli iledir.
Chiari tip II (Arnold-Chiari)

Serebellar vermis herniyasyonu ve beyin
sapının aşağıya doğru patolojik
yerleşimidir. Beyin sapı anomalileri,
subependimal heterotopi, polimikrogiri,
bozuk kortikal laminasyon eşlik
edebilir;%80 doğumda hidrosefali ve
hemen daima lumbosakral
miyelomeningosel vardır.
Tip II Chiari-patogenez:

Önceleri hidrosefali nedeniyle veya spinal
kordun gerilmesi nedeniyle serebellum ve
beyin sapı deformitesi olduğu
düşünülüyordu; spina bifida ve hidrosefali
olmadan da görülmesi başka bir
mekanizmayı ön plana çıkarıyor:
posterior fossa ve içeriğinin orantısız
gelişimi.
Chiari tip III

Oksipito-servikal veya yüksek servikal
kemik defektinden dışarı fıtıklaşan, nadir
görülen bir serebello-ansefaloseldir.
Holoprosensefali




Prosensefalik veziküllerin gelişim ve ayrılma
bozukluğudur.
Sporadik, nadiren de ailevidir.
1/16000-30000 doğumda, 1/250 abortusta
görülür. US ile tanı konur
Tek ventrikül ve birleşmiş bazal ganglionlar
ile karakterizedir.






Heterojen hastalık grubudur.
Etiyolojik faktörler arasında:
Maternal diyabet, toksoplazma, sifiliz,
rubella, fetal alkol sendromu sayılabilir.
Otozomal dom. veya resesif, x’e bağlı
olabilir.
%50 vakada kromozomal anomali
saptanmıştır.
En sık görülen: Trizomi 13; trizomi 13
vakalarının %70’inde görülür.
Alobar tipte holoprosensefali




En ağır formudur.
Hemisferlere ayrılmamış, çok küçük bir
beyin; interhemisferik fisür, girus rekti,
olfaktör sinir yokluğu
Tek ventrikül ve bunun tabanında birleşmiş
bazal ganglia ve talamus
Korpus kallozum ve septum yoktur. Kıvrımlar
bozuk, beyaz madde minimaldir.




Alobar holoprosensefalide, kraniyofasiyal
anomaliler de görülür.
Tek göz (siklops), agnati, burun anomalisi
(yassı, tek delikli), kulak anomalisi,
mikroftalmi, hipotelorizm
İskelet sistemi: kısa, dar kafa tabanı; krista
galli ve lamina kribroza yokluğu, küçük sella,
nazal kemik hipoplazisi, falks ve sagital sinüs
yokluğu görülür.
Nöronal migrasyon bozukluğu, polimikrogiri
Semilobar holoprosensefali




Hafif derecede mikrosefali
Kısmen oluşmuş interhemisferik fissür
Rudimenter temporal ve oksipital boynuzlar
Olfaktör yapıların yokluğu(çoğunlukla)
Lobar holoprosensefali





Normal beyin büyüklüğü
Normal lob gelişimi
Ayrı hemisferler
Singulat korteksler yapışıktır(singulosinapsis)
Olfaktor bulbus ve korpus kallozum yok veya
hipoplastik
İzole olfaktor aplazi (olfaktor bulbus ve
girus rekti yokluğu)
Korpus kallozum agenezisi




Total veya kısmi
İzole veya kombine
Korpus kallozum yoksa, girus singuli de
yoktur.
Asemptomatik olabilir.Viseral ve serebral
anomaliler(hidrosefali, migrasyon defektleri)
eşlik edebilir.

Septum pellusidum anomalisi

Kavum septi pellusidi ve kavum verge
Normal nöronal tabakalar






Moleküler tabaka
Eksternal granüler tabaka
Eksternal piramidal tabaka
İnternal granüler tabaka
İnternal piramidal tabaka
Multiform tabaka
Nöronal migrasyon defektleri
(serebral kortikal displazi)


Agiri : girus ve sulkus yokluğu (lisensefali)
Pakigiri: az sayıda, genişlemiş kıvrımlar
(makrogiri)
Kraniyum küçük, beyin normalden hafiftir.
Lateral ventriküller geniştir. Nodüler
heterotopi eşlik edebilir.
Korteks kalın, beyaz madde incedir.
Normal 6 tabaka yerine, sıklıkla 4 tabaka.


Agiri ve pakigiride: küçük çene, beslenme
problemi, azalmış spontan aktivite, mental
ve motor gerilik, epilepsi görülür.
Sporadik veya ailevi olabilir.
Neu-Laxova sendromu:
 İntrauterin büyüme geriliği
 Mikrosefali
 Lisensefali
 Korpus kallozum agenezisi
 Serebellar hipoplazi
Polimikrogiri



Aşırı kıvrımlı korteks, ince giruslar= kaldırım
taşı görünümü
Lezyonun yaygınlığına bağlı olarak nörolojik
bozukluklar görülür.Yaygın, bilateral ise ve
mikrosefali varsa psikomotor retardasyon
Epilepsi ve mental retardasyon görülür
Polimikrogiri etiyolojisi







İntrauterin iskemi
İkiz bebek
CMV, varicella-zoster, toksoplazma ve sifiliz
infeksiyonları
Nadiren kalıtsal-ailevi sendromlarla
Metabolik hastalıklarda(maple-sirup
hastalığı)
Peroksizomal bozukluklar
Neonatal adrenolökodistrofi ve Zellweger sd.




Yaygın veya fokal (en sık middle cerebral
arter bölgesi)
Porensefali ve hidranensefali ile birlikte
olabilir.
Mikroskopik olarak: ince, aşırı kıvrıntılı
kortikal gri madde, komşu girusların füzyonu
görülür.
Patogenezinde hipoksik veya iskemik olay
veya geçici intrauterin perfüzyon kusuru; 35.aylarda olduğu düşünülüyor.
Serebral beyaz maddede nöronal
heterotopi
Diffüz nöronal heterotopi
 Giral veya santral beyaz maddede rastgele
dağınık nöronlar vardır: Epilepsi görülür.
Nodüler heterotopi
 En sık lateral ventrikül duvarında,
heterotopik nöronal nodüller görülür.
Asemptomatik olabilir. Çeşitli
malformasyonlara eşlik edebilir. Normal
zekası ve epilepsisi olan kızlarda düşünülür
Heterotopi etiyolojisi






Maternal hipertermi
Metil-cıva zehirlenmesi
Atom bombası kaynaklı radyasyon
Deneysel farelerde x ışını
Migrasyonda bir hata veya erken dönemde
germinal matrikste bir patoloji
X’e bağlı subependimal heterotopide filamin
1 gen bozukluğu(hücre hareket ve göçünden
sorumlu gen)
Leptomeningeal gliyonöronal
heterotopi



Nöropil, nöron ve glial hücrelerin ektopik
olarak, leptomeningeal alanda
yerleşmesidir.
Holoprosensefali ve diğer migrasyon
defektlerinde sıktır.
Oluşum mekanizmasında pia-glial bariyer
yıkımı sorumlu tutulmaktadır.
Mikrosefali





Küçük kafa anlamına geldiğinden, aslında
içeriğini kastederek mikroensefali demek
daha doğru bir terimdir.
Kromozomal veya tek gen defekti
Çevresel faktörler(intrauterin infeksiyon)
Nedeni bilinmeyen
Metabolizma hast.bağlı sekonder olarak da
görülebilir.



1-Trizomi 21(Down sendromu)
Serebrum yuvarlak ve kısa, sekonder
sulkusların sayısı az, serebellum ve beyin
sapı küçük, beyin genellikle 1000gr’dır.
Orta yaşta Alzheimer benzeri histopatolojik
değişiklikler görülür; demans ortaya çıkar.
2-Frajil X sendromu(xq27)
Hücre kültüründe düşük folik asit ve
timidinin neden olduğu gösterilmiştir.
Mikrosefali ve nöronal heterotopi görülür.
Çevresel faktörler




3-İntrauterin büyüme geriliği (infeksiyon,
çoğul gebelik, maternal toksemi ve renal
hast.)
4-Fenilketonürili annelerin çocuklarında
mikrosefali ve mental retardasyon
5-Fetal alkol sd.: Mikrosefali ve migrasyon
pat.
6-Radyasyon(1.trimester-pelvik): mikrosefali
ve göz anomalileri
İnfeksiyöz ajanlar




7-Rubella: %10-20 CNS malf.; mikrosefali,
meningoensefalit, katarakt, sağırlık
8-CMV (sitomegalovirüs): %5 sistemik hast;
%10-80 beyin tutulumu: mikrosefali, mental
retard., epilepsi, koriyoretinit, intraserebral
kalsifikasyon
9-Herpes simpleks: Mikrosefali,
hidranensefali, mikroftalmi, koriyoretinit
10-Varicella-zoster: nekrotizan
ensefalit(nadir)
CNS malformasyonu yapan
teratojenik ajanlar








Alkol
Carbamazepin
Diyabetes mellitus(maternal)
Hipertermi
Cıva
Fenitoin
Valproic asit
Warfarin
Megalensefali




Yaşa ve cinse göre ortalama normal
değerden 2.5 standart deviyasyon farklı
olmasıdır.
İzole olabildiği gibi, akondroplazi ve
endokrin bozukluklarla birlikte de olabilir.
Mental retardasyon ve nörolojik bozukluklar
görülür.
Sekonder olarak: metabolik hastalıklarda ve
nörokutane sendromlarda görülebilir.
Serebellar malformasyonlar


Serebellar total veya parsiyel agenezis
Büyük oksipital ansefaloselde, agenezis
görülebilir.
Dandy-Walker sd.:
Vermis agenezisi
4.ventrikül kistik genişlemesi
Büyük posterior fossa
Sıklıkla hidrosefali
(Etyoloji: 3.aydan sonra arka beyin gelişimi
bozukl.)






Joubert sd.: Vermis agenezisi, anormal göz
hareketleri, epizodik hiperpne, ataksi ve
mental retadasyon görülür.
Diğer:
Pontoserebellar hipoplazi
Granüler hücre aplazisi
Serebellar heterotopi
Serebellar kortikal displazi
Beyin sapı malformasyonları




Olive heterotopisi
Olive ve dentat displaziler
Möbius sendromu
Piramidal yol anomalileri
Epilepsi



Serebral nöronların bir bölümünün ya da
tamamının senkronize olmuş anormal
elektriksel davranış gösterdiği nöbetlerle
seyreden bir hastalıktır
MSS’nin uyarılması ve inhibisyonu arasındaki
koordinasyon bozuktur
Nöbette ani, paroksismal yüksek voltajlı
elektriksel boşalımlar olur

Malformasyon, travma, enfeksiyon, tümör ve
benzeri olaylar beyinde anormal gelişim
ve/veya hasar oluşturmaktadır.
Epilepsi



İdiopatik..genellikle genetik
Semptomatik..altta yatan bir patoloji var
Kriptojenik..edinsel bir neden olduğu
düşünülen ancak ortaya konamayan
Semptomatik epilepsi nedenleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Konjenital malformasyonlar
Enfeksiyon
Travma
Tümör
Dejeneratif hast.
Kanama
Perinatal nedenler..hipoksi doğum travması
Metabolik
Meziyal temporal skleroz
Nörokutane send..tuberoz skleroz
İlaca dirençli 4512 hastada
Epilepsi Cerrahisi Alman Nöropatoloji Referans Merkezi
Verileri









Meziyal temporal skleroz
1591
Dual patoloji
218
Düşük gradlı tm
1236
FKD I
66
FKD II
216
Vasküler
271
Ansefalit
73
Skar
239
Lezyon saptanmamış
307 (%7)
(FKD: fokal kortikal displazi-anormal normal yerleşimi
ya da organizasyonu)
Normal Korteks





İnsanda serebral korteksin %90’ı neokorteks
(izokorteks)
Bunun dışında paleokorteks ve archikorteks
Neokorteks 6 tabaka hücreden oluşur
Bu tabakalarda iki belirli nöron tipi vardır
Granüler ve piramidal nöronlar
Korteksin yüzeyinden, beyaz maddeye doğru
1) Moleküler tabaka
2) Dış granüler tabaka
3) Dış piramidal tabaka
4) İç granüler tabaka
5) İç piramidal tabaka
6) Multiform tabaka


Oksipitalde IV. Tabaka geniş
Normal kortikal tabakalar
Serebral korteks gelişimi
Hücre proliferasyonu (5-6.hf’dan 1620.haftaya )
Hücre migrasyonu (6-7.haftadan-20-24
haftaya)
Kortikal organizasyon (16. haftadan-postnatal)
Kortikal Gelişim Bozuklukları
•
•
•
•
Polimikrogiri
Agiri
Pakigiri
Heterotopiler
gibi makroskopik olarak da tanınabilen
çeşitli malformatif lezyonların yanısıra
1971 yılında Taylor ve ark. tarafından, 10
dirençli epilepsi olgusunda tanımlanan daha
lokalize veya fokal şekli de vardır.
Makroskopik görünüm

Fokal kortikal displazide makroskopik
görünüm genellikle çok belirgin değildir.

Anormal giral patern
Gri-beyaz madde sınırının belirsizleşmesi




Fokal kortikal displazi: Korteksin
tabakalanması ile ilgili yapısal bozukluklar
ve buna eşlik eden hücresel anomaliler ile
karakterizedir. Fokal lezyonlardır.
Önemli epileptojenik beyin lezyonlarıdır ve
ilaca dirençli epilepsilerin önemli bir
nedenidir.
Fokal kortikal displazi, ilk olarak ayrıntılı bir
şekilde Taylor tarafından 1971 yılında
tanımlanmış ve bu tarihten itibaren FKT
terimi yaygın olarak kullanılmıştır.
Fokal kortikal displazi




Tuberoz sklerozdaki, tuberlerde bulunan dev
hücrelere benzerlik: ortak bir patogenetik
mekanizma?
Hemimegalensefali ve DNET ile benzerlik
Perinatal veya erken postnatal beyin hasarı ile
bir ilişki ileri sürülmüş: skar dokusunda hücre
dediferansiyasyonu?
Balon hücrelerde fosfo-S6 protein saptanmış; bu
proteinin fosforilasyon mekanizmasını
açıklayacak çalışmalara gerek var
Fokal kortikal displazi




Fokal kortikal displazi’de, 1970-2000’li yıllarda cerrahi
sonrası nöbetsiz iyileşme %40;
2000 sonrası bu oran %60’lara ulaşmış
Derin elektrot kullanımı ile Taylor tip (Palmini tip IIb)
displazide cerrahi sonucu, %75 nöbetsiz
İyi sonuç almak için, sadece lezyonu çıkarmak yeterli
değil, elektrofizyolojik ve radyolojik yöntemlerle alanın
iyi seçilmesi gerekli
Tarihçe
•
•
•
Babilliler, epilepsi semptom ve nedenlerini
3000 yıl önce tarif ederek, nöbetin insanın
şeytanın eline geçmesinden kaynaklandığına
inanmışlar
MÖ 400 Hipokrat, epilepsinin tanrıların işi
olmadığını ve beyinden kaynaklandığını
söylemiş
Orta Çağ’da kötü ruhlar ve cadıların işi
olduğu ileri sürülmüş
Tip Ia Anormal radyal dizilim ve
mikrokolumnar organizasyon
Dislaminasyon
Tip IIb: Dismorfik nöron ve balon
hücre
Meziyal Temporal Skleroz




İlaca dirençli temporal lob epilepsilerinin, en
önemli nedeni meziyal temporal skleroz
(hipokampal skleroz, Ammon boynuzu sklerozu)
3000 olguluk bir seride TLE’li hastaların
%48’inde MTS bulunmuş
MTS tümör, fokal kortikal displazi veya skar
dokusu ile kombine olabilir.
%50 hastada kompleks febril nöbet, doğum
travması, kafa travması ve menenjit öyküsü
saptanmış.
MTS
•
•
•
•
•
En sık piramidal nöron kaybı CA1, CA2 ve CA3
CA2 piramidal hücreleri ve dentat girus granüler
hücreleri dirençli bölgeler
Dentat girusta granüler hücre dispersiyonu
görülebilir.
Kortikal dislaminasyon ve beyaz madde
heterotopileri eşlik edebilir.
Epilepsi başlama yaşı ne kadar küçükse ve skleroz
ne kadar fazlaysa, cerrahi sonrası prognoz o kadar
iyidir.
Disgenetik sendromlar(fakomatoz)






Sturge-Weber
Tuberoz skleroz
Lhermitte-Duclos
Nörofibromatozis
Sturge-Weber sd., nörokutanöz bir sd.
Kutanöz vasküler nevus, V. kraniyal sinirin
duysal dalları boyunca yer alır.
Koroidal oküler anjiyom ve meningeal venöz
anjiyomatozis görülür.
Tuberoz skleroz(Bourneville’s hast.)





Kutanöz, oküler, SSS lezyonları görülür.
Epilepsi birkaç aylıkken başlar.
Mental gerilik vardır.
TSC1(hamartin), TSC2(tuberin) gen
bozukluğu
Kortikal tuber(anormal glial ve nöral hc),
subependimal nodül, subependimal dev
hücreli astrositom görülür.
Hidrosefali


Yapım ve emilim ile ilgili çeşitli nedenleri
vardır. Bir kısmı malformatif nedenler:
Foramen Monro, Luschka ve Magendie
tıkanıklığı(Dandy-Walker), foramen magnum
obstrüksiyonu(Chiari), Gallen veninin
arteriyo-venöz anevrizması, aquaduktus
Sylvii,’nin tıkanıklığı, subaraknoid mesafenin
tıkanıklığı(serebrovasküler displaziler)