01 kunye yeni - Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi
advertisement
Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi Eylül 2007, Cilt 10, Say› 3, Sayfa 72-82 OVER KANSERLER‹N‹N EP‹DEM‹YOLOJ‹K FAKTÖRLER AÇISINDAN ‹NCELENMES‹ Dr. M. Hakan Yetimalar, Dr. Atilla A. Köksal, Dr. Murat Çiftçi, Dr. Külal Çukurova, Dr. Murat ‹nceo¤lu, Dr. Adnan Keklik ÖZET ABSTRACT Over kanseri, kad›nlarda görülen en s›k beflinci kanser ve jinekolojik kanserler aras›nda ikinci s›kl›kta görülmekte olup, jinekolojik kanser ölümlerinin en s›k sebebidir. Bu çal›sma, over kanseri olgular›nda risk faktörlerinin belirlenmesi amac›yla kesitsel türde vaka kontrol çal›smas› olarak yap›lm›st›r. Malign over tümörlü 106 vaka ile kontrol grubunda yer alan ve over kanseri tan›s› almam›fl rastgele seçilmifl 212 kad›n olmak üzere toplam 318 hastan›n bilgileri birbirleriyle karfl›laflt›r›ld›. Over kanseri aç›s›ndan risk faktörü olabilecegi düflünülen faktörlerin vaka ve kontrol gruplar›na göre önemleri hesapland›. Bu çal›flmada ailedeki kanser öyküsü ve kanser türüyle over kanseri aras›nda anlaml› bir iliflki bulunmufltur (p<0.05). Over kanserinde aile öyküsü bir risk faktörü oldu¤u kan›tland›¤›ndan dolay› pozitif aile hikayesi olan kiflilere dan›flmanl›k hizmeti verilmesinin kanserden koruma faaliyetlerinde önemli oldu¤u sonucuna var›labilmektedir. Ovarian cancer is the fifth common cancer in women, second common cancer and most lethal cancer among gynecologic malignancies. This is a case control study aiming to determine risk factors in ovarian cancer. The data of 106 patients with malignant ovarian cancer and of 212 women without an ovarian cancer before were compared .The importance of risc factors were analyzed. In this study ,we found a strong relation between ovarian cancer and cancer in the family (p<0.05). Because of the fam›ly story's be›ng proved to be r›sk factor ,it is important to give consulting service to those people who has pos›t›ve fam›ly story for the act›v›ty of canser protect›on. Key Words: Ovarian cancer, risk factors Anahtar Kelimeler: Over kanseri, risk faktörleri. G‹R‹fi Prognostik faktörler de¤erlendirildi¤inde, demografik, histolojik, biyolojik ve genetik faktörler over kanser- Over kanseri, kad›nlarda en çok görülen alt›nc› kanser olup, jinekolojik kanser ölümlerinin en s›k sebebidir. Over kanseri kad›nlarda görülen kanserlerin %4’ünü, jinekolojik kanserlerin ise %27’ini oluflturur (16, 33). Yaflla beraber görülme s›kl›¤› artan over kanserlerinin ortalama tan› yafl› 63’tür (41). Erken menarfl, geç menopoz, infertilite, nulliparite önemli riskfaktörleridir. Her gebeli¤in over kanseri geliflme riskini %10 azaltt›¤› tahmin edilmektedir (6). lerinin prognozu üzerinde etkilidirler. Kad›n jinekolojik malignensileri aras›nda en fazla ölüme neden olan over kanserinin ortaya ç›kmas›nda haz›rlay›c› risk faktörlerinin bilinmesi büyük bir önem tas›maktad›r. Kad›na özgü kanserlerden biri olan over kanseri önemli mortalite ve morbiditeye sebep olan, özelde kad›n›n, genelde ailenin ve toplumun sagl›¤›n› etkileyen bir sa¤l›k sorunudur. Gelifl tarihi: 09/06/2008 Kabul tarihi: 16/08/2008 Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 3. Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i ‹letiflim: Dr. M. Hakan Yetimalar Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 3. Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i E-posta: hyetimalar@yahoo.com 72 ‹ZM‹R ‹ZM‹R OVER KANSERLER‹N‹N EP‹DEM‹YOLOJ‹K FAKTÖRLER AÇISINDAN ‹NCELENMES‹ Çocuklu kad›nlarda ve oral kontraseptif kullan›m› sonras› azalan risk, gonodotropin salg›s›n›n azalmas›yla aç›klanabilir. Bu husus sürekli ovulasyonun over kanseri geliflim mekanizmalar›ndan birisi oldu¤u hipotezini desteklemektedir (42). 1998 y›l›nda Risch, over kanseri patogenezinde androjenin önemli bir rolü oldu¤unu öne sürmüstür. Yüksek gonodotropin seviyeleri ve yüksek androjen seviyeleri teorileri, devaml› ovulasyon teorisine karfl› infertil hastalarda over kanseri riskinin yüksek oluflu ve infertilite ilaçlar›n›n over kanseri riskini art›rabilecegi gözlemi sonucunda ortaya at›lm›flt›r (6). Polikistik over sendromunun büyük bir kohort çal›flmas›nda over kanseri riskini art›rd›g› yönünde bir iliski bulunmufltur. Ayr›ca androjen seviyelerinin bask›lanmas› ile oral kontraseptif kullan›m›n›n over kanseri riskini azaltabilece¤i belirtilmektedir (4, 46). Postmenapozal kad›nlarda karfl›lanmam›fl hormon takviye tedavisinin riski artt›rd›¤› belirtilmifltir. Yine gebeli¤in önemli ölçüde progesteron seviyesini art›rarak riski azaltt›¤› yönünde iliflki bulunmufltur. Kombine oral kontraseptifl kullan›m›n›n riski azaltt›¤› bilinmektedir (19, 37). Perinede kullan›lan talk pudras›n›n uterus ve tüpler yolu ile overlere ulaflmas› ile ilgili çal›flmalar yap›lm›fl, perineal talk›n uzun süre kullan›lmas›n›n over kanseri aç›s›ndan risk olabilece¤i belirtilmifltir (41). Y›ll›k insidans 17/100. 000; yaflam boyu total risk ise %1. 4 dür. En yüksek görülme s›kl›¤› ise 75-79 yafl grubundad›r. Over kanseri görülme olas›l›¤› 40-44 yafl grubunda yaklafl›k 16/100 000 iken, 50 yafl›n üzerinde 35/100000, 75-79 yafl grubunda ise 54/100 000’e ulafl›r (33, 41). Tüm over kanserlerinin %10’u herediterdir. Over kanseri ile ilgili sendromlar›n ço¤u otozomal dominant kal›t›ma sahip ancak penetrans› de¤iflken heterojen bir gruptur (15). Erken menarfl, geç menopoz, infertilite, nulliparite önemli risk faktörleridir. Her gebeli¤in over kanseri geliflme riskini %10 azaltt›¤› tahmin edilmektedir (13). Ayr›ca ovulasyon indüksiyonu için kullan›lan ajanlar›n, ovulasyonu art›rarak over kanseri geliflimine yol açabilece¤i yönünde görüfller olmakla beraber kesin ispatlanmam›flt›r. Oral kontraseptiflerin ise over kanseri geliflimini %30-60 oran›nda azaltt›¤›, 5 y›l ve üzerinde oral kontraseptif kullan›m›n›n süresi ile risk azalmas› aras›nda yak›n bir iliflki oldu¤u ve yaklafl›k %50 over kanseri geliflme riskini azaltt›¤› gösterilmifltir (14). 73 Ailede mevcut olan kanser türünün over kanserine etkisini inceleyen bir vaka kontrol çal›flmas›nda, ailesinde mide kanseri olanlarda over kanseri riskinin 1.5 kat, kolon kanseri olanlarda 1.7 kat, akciger kanseri olanlarda 1. 3 kat, meme kanseri olanlarda 2.3 kat, lenfoma olanlarda 2.3 kat daha fazla oldu¤u bulunmufltur (39, 41). Endometriozis hikayesi mevcudiyeti over kanseri riskini art›rmaktad›r (22, 27, 28). CA125 ve transvaginal ultrasonografi ile tarama yapman›n, over kanserinde mortalite ve morbiditeyi düflürmedi¤i bildirilmifltir (7). Yüksek riskli kad›nlarda ise, fertilite tamamlanana kadar y›ll›k pelvik muayene, transvaginal ultrasonografi ve CA125 taramas› önerilmektedir (5). Hangi ülkede olursa olsun, en s›k rastlanan ya da en çok öldüren kad›n kanserleri aras›nda her zaman ilk 5 s›rada yer ald›g› kabul edilen over kanserinde ooferektomi dahil mutlak bir koruma yöntemi yoktur (6). Günümüzde over kanseri için serviks kanseri benzeri rutin tarama program› yoktur. Yüksek riskli olarak görülen kad›nlarda tarama yap›labilir (6). Bu arast›rmada, over kanseri olgular›nda risk faktörlerinin belirlenmesi amaçlanm›st›r. MATERYAL VE METOD Bu araflt›rmaya Ocak 1997 tarihinden Haziran 2007’e kadar geçen süre içinde ‹zmir Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 3. Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i’nde tan›s› konularak, tedavileri planlanan malign over tümörlü 139 vakadan 106 vaka dahil edildi. Hastalara ait bilgiler, hasta dosyalar› ve ameliyat defterinden edinilip, retrospektif olarak de¤erlendirildi. Bu incelemelerde hasta yafl›, menarfl-menapoz yafllar›, infertilite öyküsü, infertilite tedavileri, paritesi, sigara, alkol kullan›m›, kontrasepsiyon yöntemleri, hormon replasman tedavisi, endokrin hastal›klar› kay›t edildi. Kontrol grubu vaka grubuyla yafl gruplar›na göre efllefltirilmifl poliklini¤imize baflvuran kad›nlar aras›ndan rastgele örnekleme ile ve genital malignitesi bulunmayan toplam 212 hastadanoluflturulmufltur. Vaka ve kontrol gruplar›n›n benzerli¤i, yafl esas al›narak, grup efllefltirmesi yoluyla sa¤lanm›flt›r. (vaka ve kontrol grubu kad›nlar›n grup efllefltirmesinde kullan›lan özelli¤i Tablo 1’de yeralmaktad›r.) Veri toplama arac› olarak verilerin daha sistemli toplanabilmesi amac›yla veri formu kullan›lm›st›r. Veri formu ilgili literatür taranarak haz›rlanm›st›r (3, 4, 30, 31). Veri formu 8 bölüm ve 47 sorudan oluflmaktad›r. Veri formunda yafla iliskin 1 madde, adet düzenine iliskin 14 74 YET‹MALAR ve Ark. Tablo 1—Vakalar›n Grup Efllefltirmesinde Kullan›lan Özelliklerine Göre Dag›l›m› Yas* 44 ve alt› 45-64 65 ve üzeri Çal›flma Grubu % Kontrol % n:106 16 57 33 15.1 53.8 31.1 n:212 32 114 66 15.1 53.8 31.1 *Çal›flma grubunun yas ortalamas› 57.71 y›l (Standart sapma: 13.17), kontrol grubunun yas ortalamas› 55.24 y›l (Standart Sapma: 13.38)’d›r. madde, gebelik öyküsüne iliskin 7 madde, aile planlamas›na iliskin 2 madde, menapoz durumuna iliskin 3 madde, kendisinin ve ailesinin t›bbi geçmisine iliskin 8 madde, simdiki t›bbi öyküsüne iliskin 7 madde, baz› al›skanl›klar ile ilgili 5 madde yeralmaktad›r. Örneklemin kontrol grubuna soru ka¤›d› 212 kad›na ulafl›ncaya kadar; araflt›rmac› taraf›ndan birebir görüflme yap›larak uygulanm›flt›r. Arast›rmada elde edilen veriler SPSS 11.5 istatistik program› kullan›larak veri taban› olusturulmufltur. ‹statistiksel analizlerde yüzdelik hesaplamalar›, ki kare ve over kanseri aç›s›ndan risk faktörü olabilecegi düsünülen faktörlerin vaka ve kontrol gruplar›na göre tahmini rölatif riskleri hesaplanm›flt›r (1). Bilgiler çal›flma grubuna ait dosyalardan ve kontrol grubunda ise birebir görüflülerek elde edilmifltir. BULGULAR Over kanserinde risk faktörlerini belirlemek amac›yla, araflt›rma kapsam›na al›nan over kanseri tan›s› alm›fl 106’s› vaka ve over kanseri tan›s› almam›s 212’s› kontrol olmak üzere yap›lan çal›sma sonucunda elde edilen bulgular; hastalar›n tan›mlay›c› özellikleri ve over kanseri aç›s›ndan risk faktörlerinin vaka ve kontrol gruplar›na göre dag›l›m›na iliskin bulgular olmak üzere 2 grupta ele al›nm›st›r. Çal›flma grubundaki vakalar›n tan› alma yafllar›na göre da¤›l›m› Tablo 2’de görülebilir Hastalar›m›z›n %70.8’inin tan› an›ndaki yaslar›n›n 41-70 aras›nda oldu¤u tespit edilmifltir. Ortalama tan› alma yafl› 56.19 (Standart Sapma: 13. 64)’dur. Çal›flma grubundaki kad›nlar›n hastaneye baflvurma flikayetlerine göre dag›l›m› Tablo 3’de gösterilmifltir. Vakalar›n menstruel siklus özelliklerine göre da¤›l›m› Tablo 4’de sunulmufltur Menarfl yafl›na göre da¤›l›ma bak›ld›¤›nda çal›flma grubundaki hastalar›n %57.5’i ;kontrol grubundakilerin ise %63’ü 12-14 yafl aras›nda adet görmeye bafllam›flt›r. Yap›lan önemlilik testinde ;ilk adet yafl›na göre gruplar aras›nda anlaml› fark bulunamam›flt›r. (p>0.05) Adet düzeni durumlar› degerlendirildiginde, vaka grubundaki kad›nlar›n %22.6’s›, kontrol grubundaki kad›nlar›n ise %18.9’u adet düzensizli¤i sikayetleri oldu¤unu ifade etmifltir. Yap›lan önemlilik testinde, adet düzenine göre gruplar aras› fark önemsiz bulunmufltur (p>0.05). Hastalar›n menapoza iliflkin özelliklerine göre da¤›l›m› Tablo 5’de verilmifltir. Hormon Replasman Tedavisi kullan›m durumlar›na göre vakalar›m›z›n da¤›l›mlar› Tablo 6’da görülebilir. Vakalar›n toplam fertilite y›llar›na göre da¤›l›m› Tablo 7’de mevcuttur. Tablo 7 vakalar›n toplam fertilite y›llar›na göre da¤›l›m›n› göstermektedir. Menarfl ve menopoz yafllar› aras›nda geçen süre dikkate al›narak yap›lan hesaplamada, vaka grubunda menopoza girmifl olan kad›nlar›n %18.8’i ve kontrol grubundaki kad›nlar›n %12.7’si 40 y›ldan daha uzun bir fertil ça¤a sahiptir. Yap›lan önemlilik testinde fertil ça¤ uzunlu¤una göre gruplar aras› fark önemsiz bulunmustur (p>0.05). Kad›nlar›n infertilite ve infertilite tedavileri alma durumlar›na göre da¤›l›m› Tablo 8’de gösterilmifltir. Vakalar›n gebelik öykülerine göre da¤›l›m› Tablo 9’da sunulmufltur. Kullan›lan aile planlamas› yöntemlerine göre da¤›l›m Tablo 10’da gösterilmifltir. Hastalar›m›z›n siga- Tablo 2—Çal›flma Grubundaki Vakalar›n Tan› Alma Yafllar›na Göre Da¤›l›m› Çal›flma Grubu Tan› Yafl› 40 yas ve alt› 41-50 yas 51-60 yas 61-70 yas 71 yas ve üzeri S 106 12 31 21 23 19 % 11.3 29.2 19.8 21.7 17.9 *Vakalar›n tan› alma yaslar› 22-82 yas aras›nda dag›l›m göstermektedir. *Birden fazla yan›t vard›r,yüzdeler n üzerinden al›nm›st›r. OVER KANSERLER‹N‹N EP‹DEM‹YOLOJ‹K FAKTÖRLER AÇISINDAN ‹NCELENMES‹ Tablo 3—Çal›flma Grubundaki Kad›nlar›n Hastaneye Baflvurma fiikayetlerine Göre Dag›l›m› Yap›lan önemlilik testinde baflka kanser öyküsüne göre gruplar aras› fark önemsiz bulunmufltur (p>0.05). Gruplar›m›z›n ailede Kanser Öyküsüne göre da¤›l›m› Tablo 15’de gösterilmifltir. 1. derece akrabada kanser türü da¤›l›m› Tablo 16’da sunulmufltur. Çal›flma grubundaki hastalar›n %45.2’sinin ve kontrol grubundakilerin‘de %30.2’sinin ailesinde kanser öyküsü mevcuttur. Yap›lan önemlilik testinde, aile öyküsüne göre gruplar aras› fark önemli bulunmufltur (p<0. 05). Ailesinde kanser öyküsü olanlar›n over kanserine yakalanma olas›l›klar›, aile öyküsünde kanser olmayanlara göre daha fazlad›r (%95 GA; 1.13-3.49). Hastalar›n 1. derece akrabas›ndaki kanser öykülerinin da¤›l›m› incelendiginde, çal›flma grubundaki kad›nlar›n %37. 7’sinin ve kontrol grubundaki kad›nlar›n %17’sinin 1. derece akrabas›nda kanser oldugu görülmektedir. Yap›lan önemlilik testinde 1. derece akrabada kanser olmas›na göre gruplar aras› fark önemli bulunmufltur (p<0. 05). 1. derece akrabas›nda kanser olanlar›n over kanserine yakalanma olas›l›klar›, aile öyküsünde kanser olmayanlara göre daha fazlad›r (%95 GA; 1.565.62). 1. derece akrabada görülen kanser türüne bak›ld›¤›nda, çal›flma grubunda 1. derece akrabas›nda kanser oldu¤unu ifade eden kad›nlar›n %25’inin birinci derece Çal›flma Grubu Kar›n sisligi Kanama Kas›k agr›s› Halsizlik Kitle S 106 102 21 21 9 3 % 96.3 19.8 19.8 8.5 2.8 ra ve alkol kullan›m durumlar›na göre dag›l›m› Tablo 11’de verilmifltir. Vakalar›n over kisti, polikistik over sendromu, over sorunlar› yaflama durumuna göre da¤›l›m› Tablo 12’de sunulmufltur. Hastalar›m›z›n genital enfeksiyon ile ilgili sorun yaflama durumlar›na göre da¤›l›m› Tablo 13’de mevcuttur. Vakalar›n baflka kanser öyküsü varl›¤›na göre dag›l›m› Tablo 14’de görülebilir. Çal›flma grubundaki 4 kiside kanser öyküsü olup üç kiflinin su anki tan›s›ndan önce endometrium kanseri tan›s› alm›fl oldu¤u görülmektedir. Kontrol grubunda ise 4 vakan›n kanser öyküsü olup, ikisinde endometrium kanseri, di¤er ikisinde ise kolon kanseri tan›lar› mevcuttur. Tablo 4—Vakalar›n Menstruel Siklus Özelliklerine Göre Da¤›l›m› Çal›flma ilk adet yafl› 12 yafl ve alt› 12-14 yafl 15 yafl ve üzeri adet düzensizli¤i Var Yok 40 61 5 106 24 82 Kontrol % 37 57.5 4 22.6 77.4 75 132 5 212 40 172 P % 35 63 2.3 18.9 81.1 0.52 0.49 Tablo 5—Hastalar›n Menapoza ‹liflkin Özelliklerine Göre Da¤›l›m› Çal›flma Kontrol P menapoz yafl› * 48 y. ve alt› 49-52 y 53 y ve üzeri S 69 41 13 15 75 % 59.4 18.8 21.7 S 46 100 32 14 % 68.5 21.9 9.6 0.13 *Menapoz yafl› vaka grubu için 26-63 ve kontrol grubu için 29-55 yafl aral›¤›nda da¤›l›m göstermektedir. Menapoza girmeyenler de¤erlendirme d›fl› b›rak›lm›flt›r. Yap›lan önemlilik testinde menapoza girme yafl› durumuna göre gruplar aras› fark anlams›z bulunmufltur ( p>0.05). 76 YET‹MALAR ve Ark. Tablo 6—Hormon Replasman Tedavisi Kullan›m Durumlar›na Göre Da¤›l›m * Çal›flma **HRT kullan›m› Var Yok S 69 8 61 Kontrol % 11.6 88.4 S 146 30 116 P % 20.5 79.5 0.11 * Hormon Replasman Tedavisi (HRT) ifadesinden kastedilen östrojen ve progesteronun kombine kullan›m›d›r. **Menapoza girmeyenler degerlendirme d›fl› b›rak›lm›flt›r. Yap›lan önemlilik testinde hormon replasman tedavisi kullanma durumuna göre gruplar aras› fark anlams›z bulunmufltur (p>0.05). Tablo 7—Vakalar›n Toplam Fertilite Y›llar›na Göre Da¤›l›m› Çal›flma fertil ça¤ 39 ve alt› 40 ve üzeri 69 56 13 Kontrol % 81.2 18.6 142 124 18 P % 87.3 12.7 0.316 *Fertil ça¤ vaka grubunda 18-48 y›l ve kontrol grubunda 20-44 y›l aral›¤›nda da¤›l›m göstermektedir. Fertil ça¤, son adet yafl›yla ilk adet yafl› aras›ndaki süre hesaplanarak elde edilmifltir. Tablo 8—Kad›nlar›n ‹nfertilite ve ‹nfertilite Tedavileri Alma Durumlar›na Göre Da¤›l›m› Çal›flma Kontrol P ‹nfertilite durumlar› inf.olan inf.olmayan *infertilite tedavisi Alan Almayan S 106 9 97 % 8.7 91.3 S 212 10 202 % 4 96 S9 4 5 44.4 55.6 S 10 5 5 50 50 0.16 0.52 Yap›lan önemlilik testinde, infertilite durumlar›na göre gruplar aras› fark önemsiz bulunmufltur (p>0.05). Yine yap›lan önemlilik testinde, infertilite tedavi durumlar›na göre gruplar aras› fark önemsiz bulunmufltur (p>0.05). akrabas›nda görülen kanser türü over kanseridir. Kontrol grubunda ise birinci derece akrabas›nda over kanser hikayesi olan 1 kifli bulunmaktad›r. 1. derece akrabada görülen kanserlerin kad›na özgü kanserler olup olmad›¤› incelendi¤inde, 1. derece akrabada görülen kanser türlerinin çal›flma grubunda %45 ve kontrol grubunda %19 u kad›na özgü kanserlerdir. Yap›lan önemlilik testinde 1. derece akrabada kad›n özgü kanser olma durumuna göre gruplar aras› fark önemli bulunmufltur (p<0.05). TARTIfiMA Over kanseri, yüksek malignite potansiyeli ve ço¤unlukla geç tan› almas› dolay›s›yla ciddi oranda morta- lite ve morbiditeye sebep olan bir sa¤l›k sorunudur. Birinci basamak sa¤l›k hizmetlerinde, over kanserinden korunma ve erken tan› koymada, risk faktörlerinin ve risk gruplar›n belirlenerek tarama çal›flmalar›n›n ve toplum egitim programlar›n›n planlanmas›, over kanserinde mortalite ve morbidite h›zlar›n›n azalt›lmas›nda öncelikli yaklafl›mlar aras›nda yer almal›d›r. Literatürde over kanserinin her yaflta görülebilecegi bildirilmistir (2, 8). Böyle olmakla beraber hastal›g›n 30 yas›ndan önce seyrek görüldügü ve yaflla birlikte artan bir insidans› oldugu ortaya konulmustur (15). Over kanserlerinin %90’›n›n epitelial oldu¤undan yafl aral›¤›n› en çok epitelyal over kanserleri etkilemektedir. Çal›flma- OVER KANSERLER‹N‹N EP‹DEM‹YOLOJ‹K FAKTÖRLER AÇISINDAN ‹NCELENMES‹ Tablo 9—Hastalar›n Gebelik Öykülerine Göre Da¤›l›m› * Çal›flma Kontrol P parite say›s› yok 1-2 3-5 6 ve üzeri küretaj say›s›* 0 1 2 ve üzeri Düflük say›s› 0 1 2 ve üzeri 106 9 36 52 9 % 8.5 34 49.1 34 212 10 96 96 10 % 4.7 45.3 45.3 4.7 56 21 20 57.7 21.6 20.6 88 44 70 43.6 21.8 34.7 0.24 00.6 0.36 58 24 15 59.8 24.7 31 132 52 18 65.3 25.7 8.9 Çal›flma grubunda 9 kifli , kontrol grubunda ise 10 kifli nullipard›r. Yap›lan önemlilik testinde ,parite say›s›,küretaj say›s› ve düflük say›s› aç›s›ndan gruplar aras› fark önemsiz bulunmufltur. (p=0.24, p=0.06, p=0.36) Tablo 10—Kulland›klar› Aile Planlamas› Yöntemlerine Göre Da¤›l›m * Çal›flma Yöntem kullanmayan Rahim içi araç kullanan Oral Kontraseptif kull Kondom kullanan Tüp ligasyonu Geleneksel Yöntemler** 32 28 12 8 0 22 Kontrol 31.2 27.5 11.8 7.8 0 21.6 68 76 14 6 3 36 P 33 36.9 6.8 2.9 2.9 17.7 0.54 0.09 0.12 0.23 0.29 *Kontrol grubundan 6 kifli cinsel iliflki yaflamad›¤›n› ifade etti¤i için de¤erlendirme d›fl› b›rak›lm›flt›r. Çal›flma grubunda 4 kifli ilgili soruya cevap vermedi. ** Geleneksel yöntemler: koitus interruptus,takvim yöntemi,vajinal lavajd›r. Yap›lan önemlilik testinde, gebeligi önleyici yöntem kullan›m durumuna göre gruplar aras› farklar önemsiz bulunmufltur p=0.08 (p>0.05). Tablo 11—Hastalar›m›z›n Sigara ve Alkol Kullan›m Durumlar›na Göre Dag›l›m› Çal›flma Sigara kullanmayan Sigara kullanan Alkol kullanmayan Alkol kullanan S 106 69 37 100 106 Kontrol % 65.1 34.9 94.3 5.7 S 212 134 68 198 14 P % 63.2 36.8 93.4 6.6 Yap›lan önemlilik testinde, sigara kullan›m durumuna göre gruplar aras› fark önemsiz bulunmustur (p>0.05). Yap›lan önemlilik testinde alkol kullan›m›na göre gruplar aras› fark önemsiz bulunmufltur (p>0.05). 0.77 0.77 77 78 YET‹MALAR ve Ark. Tablo 12—Kad›nlar›n Over Kisti, Polikistik Over Sendromu, Over Sorunlar› Yaflama Durumuna Göre Da¤›l›m› Çal›flma (over kisti PCOS)* Kontrol S 106 16 % 15 S 212 30 P % 14.1 0.83 *overlerle ilgili sorun yaflad›¤›n› ifade eden kad›nlardan kontrol grubunda iki kifli PCOS tan›s› ald›¤›n› ifade etmifltir. Yap›lan önemlilik testinde, overler ile ilgili sorun yaflama durumuna göre gruplar aras› fark önemsiz bulunmufltur (p>0.05). Tablo 13—Hastalar›m›z›n Genital Enfeksiyon ile ‹lgili Sorun Yaflama Durumlar›na Göre Da¤›l›m› Çal›flma Genital enfeksiyon Kontrol S 106 32 % 30.1 S 212 66 P % 31.2 0.76 Yap›lan önemlilik testinde, genital enfeksiyon durumuna göre gruplar aras› fark önemsiz bulunmustur (p>0.05). Tablo 14—Vakalar›n Baflka Kanser Öyküsü Varl›¤›na Göre Dag›l›m› Çal›flma Kanser öyküsü Var yok Kontrol S 106 4 102 % 3.8 96.2 S 212 4 208 P % 1.9 98.1 0.68 Tablo 15—Vakalar›n Baflka Kanser Öyküsü Varl›¤›na Göre Dag›l›m› Çal›flma grubu Ailede kanser Öyküsü* Var Yok 1. derece akrabada Kanser Var Yok 1. derece akrabada kanser türü Over Uterus Meme Di¤er** Kontrol grubu S 106 48 58 % 45.2 54.8 S 212 64 148 % 30.2 69.8 OR 1.98 1 %95 GA 1.13-3.49 - P de¤eri 0.016 40 66 37.7 62.3 36 176 17 83 2.96 1 1.56-5.62 - 0.001 S 40 10 4 4 22 25 10 10 45 S 36 1 1 5 29 2.7 2.7 14 80.6 * Over, uterus, meme, gastrointestinal sistem, akciger, cilt, kemik, hematolojik maligniteler ** Diger: Gastrointestinal sistem, akciger, cilt, kemik, hematolojik maligniteler. OVER KANSERLER‹N‹N EP‹DEM‹YOLOJ‹K FAKTÖRLER AÇISINDAN ‹NCELENMES‹ 79 Tablo 16—1. Derece Akrabada Kanser Türü Çal›flma 1. Derece akrabada kanser türü Over, Uterus, Meme tm Diger * 40 18 22 Kontrol % 45 55 36 7 29 P % 19 81 0.014 *Diger: Gastrointestinal sistem, akciger, cilt, kemik, hematolojik maligniteler. m›zda over kanserinin kad›nlarda 40 yas›ndan önce nadir görüldügü ve ortalama tan› alma yafl›n›n 56. 19 (Standart Sapma: 13. 64) oldugu tespit edilmifltir. Kad›nlar›n %60 ›n›n tan› an›ndaki yafllar›n›n 51 ve üstü oldu¤u tesbit edilmifltir. Ness ve ark. (25)’n›n yapt›¤› çal›flmada kad›nlar›n %39’unun 45-54 yaslar› aras›nda over kanseri tan›s› ald›¤› belirtilmifltir. Hastal›¤›n geç dönemlere kadar nonspesifik baz› sikayetler d›fl›nda asemptomatik olmas›n›n tan› yafl›n› etkileyebilece¤i unutulmamal›d›r (8). Over kanserinin geç dönemlere kadar nonspesifik baz› flikayetler d›s›nda asemptomatik seyretti¤i bilinmektedir (8). Over kanserinde ortak semptomlar olarak a¤r›, gis problemleri, abdominal bas› ve üriner sikayetler görülmektedir. Daha ileri evrelerde ortaya ç›kma e¤iliminde olan belirtiler ise kar›n fliflligi, abdominal yo¤un a¤r› ve kramp, pelvik bas›nç hissi, vajinal kanama ve bacak a¤r›s› fleklindedir (5). Bergtrom ve ark. (10)’nin yapt›¤› çal›flmada over kanserinde görülen semptomlar aras›nda en yayg›n›n›n abdominal flifllik oldu¤u saptanm›flt›r. Koldjeski ve ark. ise çal›flmalar›nda kad›nlar›n %95’inde kar›n fliflligi, bulant›, abdominal agr›, haz›ms›zl›k ve üriner problemlerinin oldugunu belirtmistir (18). Biz de bu çal›flmada vakalar›n %96.3’ünde di¤er yak›nmalar›n yan›nda kar›n fliflligi yak›nmas› bulundu¤unu tespit ettik. %48 vakada ise kar›n fliflli¤i tek hastaneye baflvurma nedeni idi. Bunun yan›nda görülen yak›nmalar ise vajinal kanama, kas›k a¤r›s›, halsizlik, ve kitlenin ele gelmesi fleklinde idi. Kar›n fliflli¤i over kanserinde geç bir belirti olup ço¤unlukla ileri evre hastal›¤› iflaret etmektedir. Erken menarfl ve geç menapozun over kanseri gelifliminde öneml› bir risk faktörü oldu¤u yayg›n olarak kabul görmüfltür. Ancak 1771 kiflilik vaka ve 7665 kiflilik kontrol grubundan oluflan Whittemore çal›flmas› önemli farkl›l›klar› gösterememifltir (34). Biz de bu çal›smam›zda ilk adet yafl›, menapoz yafl› ve adet düzensizli¤i ile over kanseri aras›nda anlaml› bir iliflki bulamad›k (p>0.05). Paralel flekilde toplam fertil süre ac›s›ndan gruplar de¤erlendirildi¤inde anlaml› bir iliflki saptamad›k (p>0.05). Yen ve ark.’n›n yapt›¤› çal›flmada menstrual düzen ile over kanseri aras›nda bir iliflki bulunamam›flt›r (43). Zhang ve ark.’da over kanseriyle menstrual düzen aras›ndaki iliflkinin yok denecek kadar az oldugu sonucuna varm›st›r (44). Bizim çal›smam›z›n sonuçlar›’da bu bak›mdan literatür ile benzerlik göstermektedir zira adet düzensizli¤i ile over kanseri aras›nda anlaml› bir iliflki bulunamad› (p>0.05). Hormon replasman tedavisi (Kombine Östrojen ve Progesteron preparatlar›) kullan›m› aç›s›ndan bak›ld›¤›nda, hormon replasman tedavisi kullanan kad›nlar son 10 y›lda dramatik bir flekilde artm›flt›r. HRT’nin kan›tlanan yararl› oldu¤u hastal›klar aras›nda osteoporozis ve kalp rahats›zl›¤› gösterilebilir ancak kanserle de olas› baglant› riski çekinceleri mevcuttur. Meme kanseri oluflumunda HRT’nin etkisi üzer›nde çal›flmalar yap›lm›flt›r ve 5 y›ll›k kullan›m süresinden sonra küçük b›r risk art›fl› görülmüfltür (20). Buna z›t olarak son y›llarda Dünya Sa¤l›k Örgütü taraf›ndan yap›lan topluma dayal› olgu kontrollü kohort prospektif bir araflt›rmada, östrojen replasman tedavisi alanlarda istatistiksel olarak önemli bir art›fl›n olmad›¤› gösterilmifltir (14). Östrojenin uzun süreli kullan›m›yla ortaya ç›kabilecek riski de¤erlendirebilmek için yap›lan büyük ölçekli çal›flmalar›n bile istatistiksel gücü k›s›tl›d›r. Sonuç olarak, östrojen replasman tedavisi ile over kanseri riski aras›nda aç›k bir iliflki gözlenmedi¤i söylenebilir (28). Kombine hormon replasman tedavisi ve over kanseri aras›nda iliski aç›s›ndan yap›lan araflt›rmalarda da anlaml› bulgu saptanamam›flt›r. Menapozal hormon takviye tedavisinin over kanseri üzerindeki etkisi tart›flmal›d›r (9). Zhang ve ark’n›n yapt›g› çal›flmada over kanseriyle hormon takviye tedavisi aras›nda bir iliflki bulunamam›flt›r (44). Lacey ve ark’n›n yapt›¤› çal›flmada da k›sa dönem estrojen-progestin kullananlarda riskin artmad›¤› bildirilmifltir (20). Biz de bu çal›flmada da hormon replasman tedavisi kullan›m› ile over kanseri riski aras›nda anlaml› bir iliflki bulamad›k (p>0.05). Aç›klanamayan infertilite sebeplerinin anovulasyon ve inflamasyon vas›tas›yla anormal prostaglandin cevab›na sebep oldugu ve bilinmeyen infertilite sebeplerinin riski art›rd›¤› bildirilmifltir (27). Her gebelik süresinin 80 YET‹MALAR ve Ark. overlerde istirahat periyodunu art›rarak over kanseri riskini azaltt›¤› düflünülmektedir (12). Literatürde infertilitenin klinik kriteri, bir y›ldan daha fazla denemede çocuk sahibi olamamak fleklinde belirtilmifltir (27). Brinton ve di¤’nin yapt›¤› çal›flmada genel populasyonla karfl›laflt›r›ld›¤›nda infertilite hastalar›n›n anlaml› bir flekilde over kanseri riskine sahip oldu¤u ortaya konulmufltur (11). Rossing ve di¤. de benzer flekilde infertilitenin over kanseri riskini art›rd›¤›n› fakat bunun sebebinin infertilite mi yoksa ovulasyonu indükleyen ilaçlarla m› ilgili oldu¤unun aç›k olmad›¤› sonucuna varm›fllard›r (32). Bu çal›flmada infertilite sorunu ile over kanseri aras›nda anlaml› bir iliflki bulunamam›flt›r (p>0. 05) ancak bu belki de toplam vaka say›s› ile iliflkili olabilir. Literatürde fertilite sorununa yönelik ilaç kullanan kad›nlar aras›nda over kanseri riskinin artt›¤›, clomiphene gibi ilaçlar›n 12 siklustan fazla kullan›lmas›n›n over kanseri riskini 2-3 kat artt›rd›¤› ifade edilmifltir (6). Ancak Ness ve di¤. ile Rossing ve di¤.’nin yapt›g› çal›flmalarda fertilite ilaç kullan›m›yla over kanseri aras›nda, ne ilac›n kullan›m süresiyle ne de ilac›n baflar›s›z kullan›m› ile over kanseri iliflkisi gösterilememifltir (27, 32). Bu çal›smada ayr›ca ilaç kullanan kad›nlar kulland›¤› ilac›n ismini bilmedi¤inden de¤erlendirme yap›lamam›flt›r. Literatürde paritenin folikül sitümülasyonunu engelleyen östrojenin ve progesteronun yüksek seviyelerini ve lüteinize edici hormonun ovülasyonu engellemesi yoluyla over kanseri riskini azaltt›¤› düflünülmektedir (12). Diger bir deyiflle; hamileli¤in ovulasyonu erteleyerek over yüzey epitelinin tamiri için gereksinimi azaltmak yoluyla over kanserini azaltt›¤› kabul edilmektedir (9). Bu konuda yap›lan çeflitli araflt›rmalar da bu sonucu destekler niteliktedir (16-17, 20-24). Riman ve dig. (31)’nin yapt›g› çal›flmada 3 ya da daha fazla çocuk do¤uran kad›nlarda over kanseri riskinin do¤urmayanlara göre %44.2’den daha az oldugu vurgulanm›flt›r. Greggi ve ark. (15)’nin yapt›¤› diger bir çal›flmada nulliparlarla k›yasland›¤›nda 1, 2, 3 ve daha fazla paritesi olanlarda OR’ler 0.5, 0.5, 0.4 seklinde bulunmufltur. Bu çal›smada ise parite say›s›yla over kanseri aras›nda anlaml› bir iliflki bulunamam›flt›r (p>0.05). Düflük, kürtaj ve tamamlanmam›fl gebelikle over kanseri aras›ndaki iliflki aç›k de¤ildir. Titus-Ernstoff ve di¤. (38)’nin yapt›¤› çal›flmada erken dönem kay›plar ve düflü¤ün over kanseriyle aras›nda bir iliflki olmad›¤› sonucuna var›lm›flt›r. Bu çal›flman›n aksine Greggi ve di¤. (15) yapt›¤› çal›flmada iki yada daha fazla müdahaleli düflüklerin over kanseri riskini azaltt›¤› bulunmufltur. Zhang ve di¤. (44)’de tamamlanmam›fl gebeliklerin over kanseri riskini azaltt›¤›n› belirtmifltir. Bu çal›flmada ise kürtaj ve düflük yapma durumuyla over kanseri aras›nda anlaml› bir iliski bulunamam›flt›r (p>0.05). Literatürde tamamlanmam›fl gebeliklere yönelik daha fazla çal›flma yap›lmas›na gerek duyuldu¤u vurgulanm›flt›r. Literatürde oral kontraseptiflerin ovulasyonu kesintiye u¤ratarak over kanseri riskini azaltt›¤› vurgulanmaktad›r. Bir di¤er görüfl de, oral kontraseptiflerde bulunan progesteronun zarar görmüfl over hücrelerini malignensiye dönüflmeden geriletti¤i yönündedir (13). Bu çal›flmada aile planlamas› kullan›m durumu ve yöntemlerinin over kanseri aç›s›ndan bir risk faktörü olup olmad›¤›n› belirlemek amac›yla incelenmifltir. Bu çal›smada aile planlamas› yöntemi kullan›m durumlar› aç›s›ndan vaka ve kontrol gruplar› aras›nda anlaml› bir fark saptanmad› (p>0.05). Greggi ve di¤. (15)’nin yapt›g› çal›flmada hiç oral kontraseptif kullanmayanlarda over kanseri riskinin artt›¤› belirtilmifltir. Ness ve di¤. (26)’de yapt›¤› çal›flmada hiç oral kontraseptif kullanmayanlarla karfl›laflt›r›ld›¤›nda oral kontraseptif kullananlarda riskin %40 azald›g›, kullan›m süresinin artmas›yla da riskin daha da azald›¤› tespit edilmifltir. Literatürde oral kontraseptiflerin ço¤u ülkede yayg›nlaflmas› ve over kanseri insidans›n›n azalmas› oral kontraseptiflerin kullan›m›n›n artmas›yla parelellik göstermektedir fleklinde ifade edilmektedir. Ülkemizde artan oral kontraseptif kullan›m› düflünüldü¤ünde, OKS kullan›m› konusunda daha genis bir populasyonda çal›flma yap›lmas› gereklili¤i düflünülmektedir. Tüp ligasyon kullan›m› ise çal›flma grubu kad›nlar taraf›ndan bildirilmemifltir. Literatür bilgilerine göre tüp ligasyon ifllemi over kanseri riskini azaltmaktad›r (45). Bu araflt›rmada sigara ve alkol tüketimiyle over kanseri aras›nda anlaml› bir iliflki ortaya konulamam›flt›r (p>0.05). Schouten ve di¤. (35)’nin yapt›g› çal›flmada sigara içmenin over kanserinin musinöz tipinde riski art›rd›¤›n› fakat di¤er over kanseri türleri için bir iliflki bulunmad›¤› sonucuna ulafl›lm›flt›r. Gren ve di¤. (47) taraf›ndan yap›lan çal›flmada ise sigara içmenin over kanserinde özellikle musinöz ve borderline tipte bir risk faktörü oldu¤u ortaya konulmufltur. Baker ve di¤. (7)’nin yapt›¤› di¤er bir çal›flmada ise sigara içmemenin over kanseri riskini azaltabilece¤i ve bunun da sigaran›n immünospresif etkisine maruz kalmamak yoluyla meydana gelebilece¤i bildirilmistir. Alkolun over kanseri riskini seks hormon düzeylerini ve over fonksiyonlar›n› bask›lamak yoluyla azaltt›¤› öngörüsüyle, Webb ve di¤. (40) taraf›ndan yap›lan çal›flmada alkol kullan›m›n›n over kanseri OVER KANSERLER‹N‹N EP‹DEM‹YOLOJ‹K FAKTÖRLER AÇISINDAN ‹NCELENMES‹ riskini art›rmad›¤› sonucuna var›lm›flt›r. Schouten ve di¤. (35), bu çal›flmay› destekler flekilde alkol tüketimi ile over kanseri aras›nda bir iliflki bulamam›flt›r. Üreme sistemine yönelik sorun yasama durumu cevap ka¤›d›nda hastalar›n her hangi bir t›bbi soruna verdigi yan›tlar birlefltirilerek elde edilmifltir. Burada özellikle over kanseriyle iliflkili olabilece¤i düflünülen endometriozis, polikistik over sendromu gibi tan›lar ortaya ç›kar›lmaya çal›fl›lm›flt›r. Endometriozis in over kanseriyle ba¤lant›s› net degildir. Literatürde baz› çal›flmalarda kad›nda endometriozis hikayesi olmas›n›n over kanseri riskini art›rd›¤› tespit edilmifltir (23, 27, 39). Bu çal›smada vaka ve kontrol grubunda endometriozis tan›s› alm›s kad›n bulunmamaktad›r. Literatüre göre over kanser riski PCOS lu kad›nlarda artabilmektedir (46). Vaka grubunda polikistik over sendromu tan›s› alm›s iki kifli bulunmaktad›r. Vaka ve kontrol gruplar› aras›nda genital enfeksiyon ile over kanseri aras›nda anlaml› bir iliski bulunamam›flt›r (p>0.05) Literatüre göre pelvik enfeksiyon geçirme öyküsü over kanserine yakalanma riskini art›r›r. Yine literatüre göre PID de yumurtal›k kanseri için bir risk teflkil etmektedir. (29 )Bu cal›flma da vaka grubunda PID öyküsü yoktu. Kay›t yetersizligi ve kisilerin ald›klar› tan›lar› kesin bilmemelerinin çal›sma sonuçlar›n› etkileyebilecegi düsünülmektedir. Literatürde aile hikayesinin over kanseri gelisiminde önemli bir risk faktörü oldu¤u vurgulanmakta ve over kanseriyle ilgili tan›mlanm›fl üç tip herediter sendrom (ailesel over kanseri, herediter meme-over kanseri, nonpolipozis kolorektal kanser) belirtilmektedir (6). Çesitli çal›flmalar aile hikayesinde kanser olmas›n›n over kanseri riskini art›rd›¤› görüflünü desteklemektedir (21, 36). Negri ve di¤(25)’nin yapt›g› çal›flmada over kanseri riski ailesinde mide kanseri olanlarda 1.5 kat (%95 GA; 1.0-2.1), ba¤›rsak kanseri olanlarda 1.7 kat (%95 GA; 1.2-2.4) akciger kanseri olanlarda 1.3 kat (%95 GA; 1.0-1.8), gögüs kanseri olanlarda 2.3 kat (%95 GA;1. 7-3.1), lenfoma olanlarda 2. 3 kat (%95 GA; 1.0-5.1) daha fazla bulunmufltur. Ailede over ya da meme kanserinin olmas› ise over kanseri riskini önemli sekilde art›rmaktad›r. Ailesinde over kanseri olanlarda olmayanlara göre over kanseri aç›s›ndan riskin 7 kat artt›g› vurgulanmaktad›r (%95 GA; 3.1-16). Anderson ve ark.’nin yapt›g› bu çal›smada kardeflinde over kanseri olmas› kad›n›n over kanseri riskini artt›rd›g› bildirilmifltir (2). Pike ve di¤. ’ninçal›smas›nda kolorektal ya da prostat kanseri ile over kanserinin ailesel riski aras›nda pozitif bir iliflki ortaya konulmufltur (29). Anderson ve di¤. (2)’de yapt›¤› çal›flmada da kad›nda meme ve/veya over 81 kanseri varsa k›z›nda da over ve meme kanseri için riskin artt›¤› bildirilmifltir. Bu çal›flmada ailedeki kanser öyküsü ve kanser türüyle over kanseri aras›nda anlaml› bir iliflki bulunmufltur (p<0.05) Yine bu çal›flmada ailesinde kanser öyküsü olanlar›n over kanserine yakalanma olas›l›klar›, aile öyküsünde kanser olmayanlara göre daha fazla görülmüfltür. (%95 GA; 1.13-3.49). Yine bu çal›flmada 1. derece akrabas›nda kanser olanlar›n over kanserine yakalanma olas›l›klar›, aile öyküsünde kanser olmayanlara göre daha fazla bulunmufltur. (%95 GA; 1.56-5.62) ve 1. derece akrabada kad›n özgü kanser olma durumuna göre gruplar aras› fark önemli bulunmufltur. (p<0.05) Over kanserinde aile öyküsü bir risk faktörü oldu¤u kan›tland›¤›ndan dolay› pozitif aile hikayesi olan kiflilere dan›flmanl›k hizmeti verilmesinin kanserden koruma faaliyetlerinde öneminin büyük oldu¤u sonucuna var›labilmektedir. KAYNAKLAR 1. Alpar, R., Spor Bilimlerine Uygulamal› ‹statistik, 2. Bask›, Nobel Yay›n Dag›t›m, Ankara 2001, 168-190. 2. Anderson, P. J., Ross, A. J., Folsom, R. A., Anthropometric Variables, Physical Activity, and incidence of Ovarian Cancer, J. American Cancer Society, 20, 15151518, 2004. 3. Atasü, T., Sahbay, S., Overin Malign Hastal›klar› ‘Jinekoloji’ (Ed. T. Atasü) Genisletilmis 2. Bask›, Nobel T›p Kitapevi /‹stanbul 1990, 348-384 4. Arvas, M., Göker, B., Germ Hücreli Over Tümörleri, ‘Jinekolojik Onkoloji’, (Editör H. Güner), Çagdas Medikal Kitabevi, Ankara 2002, 199-245. 5. Ayhan, A., Basaran, M., Epitelyal Over Kanserleri, ‘Jinekolojik Onkoloji’, (Ed. H. Güner), 3. Bask›, Çagdas Medikal Kitapevi, Ankara 2002, 199-245, . 6. Ayhan A., Yapar E., Overin Malign Hastal›klar›, ‘Malign Over Tümörleri, Jinekolojik Onkoloji’, (Editör T. Atasü, , K. Ayd›nl›), Logos T›p Yay›nc›l›k, ‹stanbul 1997, 407-477. 7. Baker, J. A., Odunuga, O. O., Rodabaugh K. J., Reid, M. E., Menezes, R. J., Moysich, K. B., Active and passive smoking and risk of ovarian cancer, ‹nternational Journal of Gynecological Cancer, 16, 211-218, 2006 8. Banks, E., The Epidemiology of Ovarian Cancer, ‘Methods in Molekuler Medicine’, (Ed. J. M. S. Bartlett), Humana Press, New Jersey, 2000. 112-121 9. Beckmann, C., Ling, F., Laube, D. W., Smith, R. P., Barzansky, B. M., Herbert, W., Ovarian and Andnexial Disease, Forth Edition, Lippincott Williams&Willkins, US, 2002 590-604 10. Bergtrom, A., Pisani, P, Tenel, V., Overweight as an avoid-able cause of cancer in Europe, nt J Cancer, 91, 421-430, 2001 11. Brinton, L. A., Lamb, E. J., Moghissi, K. S., Scoccia, B., Althuis, M. D, Mabie, J. E., Westhoff, C. L, Ovarian cancer risk after the use of ovulation-stimulating drugs, J. Obstetrics and Gynecology, 103 (6), 1194-1203, 2004. 12. Bulbulyan, M. A., Ilychova, S. A., Zahm, S. H., Astashevsky, S. V., Zaridze, D. G. Cancer Mortality Among Women n The Russian Printing Industry, Am. J. Ind. Med., 36, 166-171, 1999. 82 YET‹MALAR ve Ark. 13. Chiaffarino, F., Pelucchi C., Parazzini, F., Negri, E., Franceschi, S., Talamini, R., Conti, E., Montella, M., La Vecchia C., Reproductive and hormonal factors and ovarian cancer, J. Annals of Oncology, 12 (3), 337-341, 2001. 14. Epithelial ovarian cancer and combined oral contraceptives. The WHO Collaborative Study of Neoplasia and Steroid Contraceptives. Greggi, S., Parazzini, F., Paratore, P. M., Chatenoud, L., Legge, F., Mancuso, S. Int J Epidemiol 1989;18:538-545. 15. Greggi S, Genuardi M, Benedetti-Panici P, Cento R, Scambia G, Neri G, Mancuso S. Analysis of 138 consecutive ovarian cancer patients: incidence and characteristics of familial cases. Gynecol Oncol ;39:300-30 1990 16. Hinkula, M., Pukkala, E., Kyyrönen, P. ve Kauppila, A., incidence of ovarian cancer of grand multiparous women-A population- based study in Finland, J. Cancer Causes and Control Agust 2001, 12, 491-500 17. Kanser Vakalar›n›n Yasa ve Cinsiyete göre Dag›l›m› (2002), [online]. http://www. saglik. gov. tr/default?sayfadetay&id=1318[12. 06. 2006]. 18. Koldjeski, D., Kirkparick, M. K., Swanson, M., Everett, L., Rown, S., Ovarian cancer: early symptom patterns, J. Oncology Nursing Forum, 30, 927-933, 2003. 19. Kramer, J. L., Greene, M. H., Epidemiology of Ovarian Fallapian Tube, and Primary Peritoneal Cancers, ‘Gynecologic Cancer Contro-versies in Management’ (Ed. D. M. Gershenson, W. P. McGuire, M. Gore, M. A. Guim, G. Thomas)’da, USA, 327-337, 2004. 20. Lacey, J. V. Jr, Mink, P. J., Lubin, J. H., Sherman, M. E., Troisi, R., Hartge, P., Schatzkin, A., Shairer, C., Menopausal hormone replacement therapy and risk of ovarian cancer, The Journal of the American Medical Association, 288 (3), 334341, 2002 21. Marrow C. P., Curtin, J. P., Synopsis of Gynecologic Oncology, Fifth Edition, Churchill Livingstone, Newyork, 1998, 101 22. Modugno, F., Ness, R. B., Allen, G. O., Schildkraut J. M., Davis F. G., Goodman M. T., Oral contraceptive use, reproductive history, and risk of epithelial ovarian cancer in women with and without endometriosis. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 191 (3), 733-740, 2004 23. Morgen, I., Stenlund, H., Hogberg, U., Long-term impact of reproductive factors on the risk of cervical, endometrial, ovarian and breast cancer, Acto Oncol, 40, 849-854, 2001. 24. Neale, R. E., Darlington, S., Murphy, M. F., Silcocks P. B., Purdie, D. M., Talback, M., The effects of twins, parity and age at first birth on cancer risk in Swedish women. J. Twin Research and Human Genetics, 8 (2), 156-162, 2005 25. Negri, E., Pelucchi, C., Franceschi, S., Montella, M., Conti E., Dal Maso, L., Parazzini, F., Tavani, A., Carbone, A., La Vecchia, C., Family history of cancer and risk of ovarian cancer, European Journal of Cancer, 39, 505-510, 2003. 26. Ness, B. R., Grisso, A. J., Klapper, J., Schlesselman, J. J., Risk of ovarian cancer in relation to estrogen and progestin dose and use charecteristics of oral contraceptive, American Journal of Epidemiology, 152, 233-241, 2000. 27. Ness, B. N., Cramer, D. W., Goodman, T. M., Kjaer, K. S., Mallin, K., Mosgaard, J. B., Purdie, M. D., Risch, A. H., Vergona, R. ve Wu, H. A., Infertility, Fertility Drugs, and Ovarian Cancer: A Pooled Analysis of Case-Control Studies, American Journal of Epidemiology, 155, 217-223, 2002. 28. Ness, B. R., Grisso, A. J., Klapper, J., Schlesselman, J. J., Risk of ovarian cancer in relation to estrogen and progestin dose and use charecteristics of oral contraceptive, American Journal of Epidemiology, 152, 233-241, 2000. 29. Pike, M. C., Perace, C. L., Peters R., Cozen, W., Wan, P., Wu, A. H., Hormonal factors and the risk of invasive ovarian cancer: a population-based case-control study, J. Fertility and Strerility, 82 (1), 186-195, 2004. 30. Piver M. S., Frank T. S., Epidemiology of Ovarian Cancer, ‘Diagnosis and Management of Ovarian Disorders’ (Ed. A. Altchek ve L. Deligdisch, L)’da, Academic Press, Norton, 2003 467-476 31. Riman, T., Dickman, W. P., Nilsson, S., Correia, N., Nordlinder, H., Magnusson, M. C. ve Persson, R. ., Risk Factors for Epithelial Borderline Ovarian Tumors: Results of a Swedish Case-Control Study, J. Gynecologic Oncology, 83, 575-585, 2001. 32. Rossing, A. M., Tang, C. M., Flagg, W. E., Weiss, K. L. ve Wicklund, G. K., A Case-Control Study of Ovarian Cancer in Relation to nfertility and the Use of Ovulation-inducing Drugs, American Journal of Epidemiology, 160, 1077-1077, 2004. 33. Runnebaum IB, Stickeler E. Epidemiological and molecular aspects of ovarian cancer risk. J Cancer Res Clin Oncol 127:73-79 2001. 34. Schildkraut, M. J., Cooper, S. G., Halabi, S., Calingaert, B., Hartge, P. ve Whittemore, S. A., Age at Natural Menopause and the Risk of Epithelial Ovarian Cancer, J. The American College of Obstetricians and Gynecologists, 98, 85-89, 35. Schouten, J. L., Goldbohm, A. R. ve Brandt, V. A., Height, Weight, Change, and Ovarian Cancer Risk in the Netherlands Cohort Study on Diet and Cancer, American Journal of Epidemiology, 157, 424-431, 2003. 36. Sorbe B. Prognostic importance of the time interval from surgery to chemotherapy in treatment of ovarian carcinoma. Int J Gynecol Cancer; 14:788-793 2004 37. Tavani, A., Bosetti, C., Maso, L., Giordano, L., Franceschi, S. ve La Vecchia Lifestyle factors on familial propensity to ovarian cancer, J. Gynecologic Oncology, 92, 922-926, 2004. 38. Titus-Ernstoff, L., Perez, K., Cramer, D. W., Harlow, B. L., Baron, J. A., Greenberg, E. R., Menstrual and reproductive factors in relation to ovarian cancer risk, J. British Journal of Cancer, 84 (5), 714-721, 2001. 39. Tung, K., Goodman, T. M., Wu, H. A., McDuffie, K., Wilkens, R. L., Nomura, M. Y. A. ve Kolonel, N. L., Aggregation of Ovarian Cancer with Breast, Ovarian, Colorectal, and Prostate Cancer in First-degree Relatives, American Journal of Epidemiology, 159, 750-758, 2004. 40. Webb, P. M., Purdie, D. M., Bain, C. J., Gren, A. C. Alcohol, wine, and risk of epithelial ovarian cancer, J. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev., 13 (4), 592-599, 2004. 41. Webb PM, Purdie DM, Grover S, Jordan S, Dick ML, Green AC. Symptoms and diagnosis of borderline, early and advanced epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 2004;92:232-239 42. Wilkens L. R, A. H. Wu, K. McDuffie, A. M. Y. Nomura, L. N. Kolonel, K. Y. Terada, and M. T. Goodman Effect of Anovulation Factors on Pre- and Postmenopausal Ovarian Cancer Risk: Revisiting the Incessant Ovulation Hypothesis Am. J. Epidemiol., February 15; 161(4): 321 – 329, 2005 43. Yen, M., Yen, L. B., Bai, C. ve Lin, S. R., Risk factors for ovarian cancer in Taiwan: a case control study in a low-incidence population, J. Gynecologic Oncology, 89, 318-324, 2003. 44. Zhang, M., Lee, H. A. ve Binns, W. C., Reproductive and dietary factors for epithelial ovarian cancer in China, J. Gynecologic Oncology, 92, 320-326, 2004. 45. KA Rosenblatt and DB Thomas Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention, Vol 5, Issue 11 933-935, 1996 by American Association for Cancer Research 46. Dune N. Natural Health Solutions for PCOS, “What Do PCOS and Ovarian Cancer Have In Common?” January 22, 2003. int. j. cancer 47. Webb, P. M Gren, A., Purdie, D., Bain, C., Siskind, V., Cigarette smoking and risk of epithelial ovarian cancer (Australia), J. Cancer Causes and Control, 12 (8) 713-719, 2006.
