XIV. POST ENFEKSİYÖZ NÖROLOJİK SENDROMLAR: Post enfeksiyöz sendromlar viral, bakteriyel bir enfeksiyonu veya aşılamayı takiben ortaya çıkan nörolojik semptomlardır. Nörolojik bulgular genellikle enfeksiyonu takiben aylar sonra ortaya çıkar, etyolojik ajan genellikle izole edilemez. A – POST ENFEKSİYÖZ LÖKOENSEFALİT: ( POST ENFEKSİYÖZ ENSEFALOMYELİT) İnfluenza, döküntülü viral enfeksiyonlar veya aşıları takiben 7-10 gün sonra ortaya çıkan ensefalomyelit tablosudur. Çocuklarda daha sık görülür fakat her yaşta ortaya çıkabilir. Etkene karşı gelişen immünolojik cevabın nörolojik sistemide etkilemesinden kaynaklanır. Çocukluk çağının akut serebellar ataksileri genellikle postenfeksiyöz lökoensefalite bağlıdır. Hastalık gövdede anstabilite ve ataksiyle karakterizedir. Genellikle su çiçegini takiben ortaya çıkar, BT ve MR bulguları normaldir, BOS da hafif lenfositer pleositoz dışında tüm bulgular normaldir. Postenfeksiyöz lökoensefalitin ikinci formu ise akut demyelinizasyonla seyreder. Beyin ve medullospinaliste demyelinizan plaklarla karakterizedir. Viral enfeksiyonları takiben 2-7 gün sonra ani başlayan multifokal nörolojik defisitler, fokal veya epileptik ataklarla karakterizedir. Konfüzyondan bilinç kaybına, optik nöritten kuadripareziye dek çeşitli semptomlar görülebilir. Postenfeksiyöz lökoensefalitin üçüncü formu hemorajik formdur. Ensefalit tablosuyla beraber beyin dokusunda multipl hemorajik odaklar görülür. Semptomlar akut ve çok ciddidir. Bilinç hemen herzaman kapalıdır, ensefalitler, kafa travmaları, akut menenjitler ve intoksikasyonlarla karışır. TANI: BOS da hafif lenfositer pleositoz, ve hafif protein artışı dışında anormallik yoktur, hemorajik formda bunlara ilaveten eritrositler görülür. 2. 3. formlarda MR ile beyaz cevherde artmış dansite alanları görülür. EEG de diffüz teta ve delta dalgaları vardır. TEDAVİ: Erken dönemde yüksek doz kortizon uygulanır. Kızamık sonrası gelişen postenfeksiyöz lökoensefalit en ağır olanıdır ve mortalite %20 yi bulur. Vakaların %30-50 sinde sekel kalır. B – AKUT HEMORAJİK ENSEFALOMYELİT: Viral veya bakteriyel enfeksiyonları takiben ortaya çıkan Shwartzman reaksiyonu sonucu nöronal doku harabiyeti ve demyelinizasyondur. Beyin ödemi, multipl peteşiyal kanamalar ve hematom gelişimiyle karakterizedir. Ana patoloji etkene karşı gelişen allerjik veya hiperimmün reaksiyona bağlı nekrotizan vaskülittir. Hastalık her yaşta görülebilir, genellikle viral bir üst solunum yolları enfeksiyonunu takiben ortaya çıkar. Hastalık hızlı ilerler subklinik prodromal dönemi takiben ateş, papilödem, şuur bulanıklığı, hemipleji, disfazi, epileptik ataklar, kranial sinir felçleri ve idrar inkontinansı başlar. TANI: Sedimentasyon artmıştır, periferik kanda PNL lökositoz vardır. BOS da PNL pleositoz, normal glukoz, artmış protein görülür. Tanı beyin biopsisiyle konur. Klinikte; menenjit, ensefalit, beyin abseleriyle karışır. TEDAVİ: Yüksek doz kortikosteroid ve cerrahi dekompresyon ile kafa içi basıncı düşürülmeye çalışılır. Tedaviye rağmen hastalık hiperakut ve fatal seyirlidir. C – REYE SENDROMU: Özellikle influenza ve varisella zoster olmak üzere viral enfeksiyonları takiben ortaya çıkan hepato ensefalopatidir. Her yaşta görülebilmekle birlikte ensık çocuklarda görülür. Kış aylarında influenza epidemileriyle beraber reye sendromu insidansıda artar. Aspirin kullanımı reye sendromu için bir risk faktörüdür. Ensefalopati ve karaciğerde yağlı dejenerasyon reye sendromunun kardinal bulgusudur. Beyinde ödem vardır fakat inflamasyon yoktur. Reye sendromu genellikle bir üst solunum yolları enfeksiyonu, su çiçeği, veya nadiren bir gastroenteriti takiben ortaya çıkar. Prodromal şikayetleri takiben hastada şiddetli kusmalar başlar kusmaları takiben 24 saat sonra ensefalopati tablosu gelişir bu irritabilite, huzursuzluk, spontan amaçsız hareketler ve deliryum epizodlarıyla karakterizedir. Ensefalopati tablosu hızla komaya doğru ilerler ve epiletik ataklar ortaya çıkar. TANI: BOS da hücre sayısının 8 / ml den az olması veya otopside menenjit veya vaskülit bulguları olmadan beyin ödemi olması. Karaciger biopsisinde yağlı dejenerasyon olması. SGOT, SGPT ve amonyak seviyesinin normalin üç katından fazla olması. Nörolojik ve hepatik fonksiyon bozukluğunu açıklayacak başka bir patolojinin olmaması. Reye sendromunda BOS bulguları normaldir, açılış basıncı genellikle yüksektir. Bilürübin seviyesi normaldir, fakat amonyak seviyesi 3 katın üstündedir. Hipoglisemi, artmış protrombin zamanı, serum yağ asitlerinin artışı, metabolik asidoz, respiratuar alkaloz hastalığın ilerlemesiyle ortaya çıkar. BT ve MR da beyin ödemi görülür. TEDAVİ: Hasta yoğun bakım şartlarında izlenir, reye sendromunda beyin ödemini azaltmak amacıyla hiperventilasyon ve mannitol verilir, karaciğer fonksiyonlarını düzeltmek amacıyla K vitamini ve glukoz infüzyonu yapılır. Mortalite tedaviye rağmen %30 u bulur. Hastaların %20 sinde mental retardasyon, hiperaktivite, fokal nörolojik defisitler ve epilepsiler gibi sekeller kalır. D – SYDENHAM KORESİ: Sydenham koresi asimertrik istemsiz hareketlerle karakterizedir ( koreiform ve atetoik hareketler). A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonunu takiben ortaya çıkan romatizmal ateşin bir komplikasyonudur. Çocukluk çağında ve genellikle kız çocuklarda görülür. Koreiform ve atetoik hareketler %20 vakada vücudun sadece bir yarısında sınırlıdır. Nadiren yürümeyi ve yemek yemeyi engelleyecek kadar şiddetli olabilir. Personalite değişiklikleri ve emosyonel labilite genellikle koreye eşlik eder. Hasta genellikle istemsiz hareketleri diğer eliyle tutarak engellemeye çalışır. %40 vakada bu bulgulara dizartri de eşlik eder. Derin tendon refleksleri kaybolur. Hasta parmağınızı süt sağar gibi ritmik şekilde sıkar. Sydenham koresi genellikle birkaç ayda iz bırakmadan iyileşir. Geçirilmis A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonu nedeniyle Anti Streptolizin O (ASO) yüksek titrede normaldir. pozitiftir. BOS ve radyolojik tetkikler E – AKUT TRANSVERS MYELOPATİ: Akut transvers myelopati medullospinalisin akut disfonksiyonudur. Herhangibir yaşta ortaya çıkabilirsede genellikle 10-20 yaşları arasında veya 40 yaşından sonra görülür. Birçok viral enfeksiyonu takiben ortaya çıkabilir. Postenfeksiyöz olabileceği gibi spinal travmalar, multipl skleroz, paraspinal abseler, diskopatiler, radyasyon ve aşılamaları takiben de gelişebilir. Medullospinalis parsiyel veya total olarak etkilenir. %70 vakada dorsal tutulum vardır. Interskapular parestezi ve ağrı en sık bulgudur. Bacaklarda güçsüzlük, duyu kaybı, idrar retansiyonu ve taşma şeklinde inkontinans hemen her vakada görülür. Hastanın şikayetleri 2 saat ila 14 gün içinde maksimum dereceye ulaşır. Akut transvers myelit genellikle Guillain-Barre ile karışır, idrar inkontinansının varlığı akut trasvers myelit lehinedir. BOS bulguları etyolojik sebeple ilişkili olarak normal veya anormal olabilir, BT ve MR tümor, paraspinal abse, bası gibi etyolojik sebepleri ekarte etmek için gereklidir. Tedavi etiyolojik sebebe göre yapılır. F – OPTİK NÖRİT: Enfeksiyonlar sonrası sık görülen bir kompliksyonda postenfeksiyöz optik nörittir. Kızamık, kabakulak, boğmaca, enfeksiyoz mononükleozis, su çiçeği enfeksiyonları sonrası veya difteri boğmaca tetanoz karma aşılaması sonrası ortaya çıkar. Progressif olarak artan görme kaybı %75 vakada ünilateraldir. Genellikle görme kaybına retrobulber ağrı eşlik eder. %50 vakada optik diskte ödem ve retinal hemorajiler vardır. BOS bulguları normaldir. Tanı klinik bulgular ve anamneze göre konur. Hastalar genellikle sekelsiz iyileşir fakat %50 vakada daha sonra multipl skleroz gelişir. G – BAŞDÖNMESİ VE SAĞIRLIK: Sık görülen postenfeksiyöz komplikasyonlardandır. Özellikle bakteriyel menenjit, kabakulak, influenza, kızamık ve suçiçeği enfeksiyonlarından sonra ortaya çıkar. Ani olarak ortaya çıkan ünilateral duyma kaybı veya bilateral sensorinöral duyma kaybı şeklinde görülür. Duyma kaybına genellikle başdönmesi, bulantı kusma eşlik eder. Başdönmesi tamamen geçer fakat duyma kayıpları genellikle kalıcıdır. Tedavisi yoktur. KOLİ BASİLİ E. coli; Escherichia coli; E. Coli enfeksiyonu; Escherichia coli O157:H7; EHEC; ETEC; EPEC; EIEC. E.coli insanların ve hayvanların bağırsaklarında bol miktarda bulunan bir bakteridir. Yüzden fazla çeşidi vardır, bazı çeşitleri gıdalar ve sular ile bulaşan salgınlara neden olur, barsak enfeksiyonu yapar. Koli basili hangi hastalıklara sebep olur? Koli basilinin yüzlerce çeşidinden birkaç tanesi gıdalar ve sular ile bulaşan salgınlara neden olur. Karın ağrısı, bulantı kusma ve kanlı ishalle seyreden ciddi enfeksiyonlar yapar. Bu tür enfeksiyonlara neden olan koli basilleri değişik isimler alırlar: EHEC: Entero Hemorajik E. Coli: kanlı ishalle seyreden barsak enfeksiyonu yapar. Bu tür içinde E. Coli O157 H7 bakterisi sığır etleri ile bulaşan ve ağır kansızlık ve böbrek yetmezliği ile sonuçlanan Hemolitik üremik sendrom denilen bir tabloya neden olur. ETEC: Entero Toksijenik E. Coli: Bol sulu ishal ve karın ağrısına neden olur. Turist ishali nin en büyük sebebidir. Koli basili nasıl bulaşır? Koli basili genellikle hayvanlardan insanlara bulaşır. Hayvan artıkları ile kirlenmiş gıdalar ve sular en sık bulaşma yollarıdır. Özellikle: Az pişmiş sığır etleri, özellikle hamburger, Kirli sular, Kirli sular veya gübre ile kirlenmiş sebze ve meyve, Pastörize olmamış süt ve süt ürünleri, Sığırlar ile uğraşan kişilere bulaşır. Koli basili ince bağırsak enfeksiyonu yapar. Bakterinin çeşidine göre bol sulu ishal yada dizanteri benzeri kanlı ishale neden olur. EHEC bakterisi ise kansızlık ve böbrek yetmezliğine ve ölüme yol açabilir. Koli basili enfeksiyonları herkezde ve her yaşta görülebilir, en çok: Çocuklarda ve yaşlılarda, Kronik hastalığı olanlarda ( diyabet, kanser tedavisi görenler, mide ilaçları kullananlar vb), Çiftlik çalışanlarında daha sık görülür. Koli basili belirtileri nelerdir? Hastalık şiddeti kişiden kişiye değişmekle birlikte koli basili enfeksiyonlarında: Kramp tarzında karın ağrıları, Bol sulu ishal, Su kaybına bağlı halsizlik, bitkinlik, Yorgunluk, çabuk yorulma, Kanlı ishal, Hafif ateş, Bulantı ve kusma görülür. Koli basilinin cinsine bağlı olarak bu hastalık tablosuna ağır kansızlık, üre artışı ve böbrek yetmezliği tablosu eklenebilir. Koli basili teşhisi nasıl konur? Hastanın şikayetleri ve muayene bulguları teşhise yardımcıdır. Koli basili enfeksiyonunun kesin teşhisi laboratuar testleri ile konur. E. Coli enfeksiyonu şüphesinde aşağıdaki testler istenmelidir: Tam kan sayımı, Üre, Kreatinin, Dışkı kültürü, Dışkıda EHEC tespiti istenmelidir. Koli basili hastalıkları nasıl tedavi edilir? Koli basili enfeksiyonlarının ve sebep oldukları komplikasyonların tedavisi ayrı ayrı değerlendirilir. Sıvı takviyesi: Birçok hasta sıvı takviyesi ile 5 – 10 günde kendi kendine iyileşir. Hastalar nadiren hastaneye yatırılır. Sıvı tedavisi sırasında ishal kesici ilaçlar kullanmamak ve ishali durdurmaya çalışmamak gerekir. Kaybedilen su ve tuz yerine konur. Hasta içebiliyor ise ağızdan içemiyor ise damardan serumla sıvı takviyesi yapılır. Sıvı takviyesi ile hastanın toparlanmasını beklemek gerekir. Hemolitik üremik sendrom tedavisi: Entero Hemorajik E. Coli ( EHEC) bakterisinin bir çeşidi olan O157 H7 tipi nin neden olduğu gıdalar ile bulaşan ve salgınlar yapan barsak enfeksiyonunun ağır bir komplikasyonudur. Kan damar içinde parçalanmaya ve ağır bir kansızlık tablosuna, pıhtılaşma bozukluğuna, böbrek fonksiyonlarının bozulmasına ve ağır bir böbrek yetmezliğine yol açar. Hastalığın ölümcül ve tehlikeli komplikasyonudur. İshali olan hastanın günler saatler içinde kansız kaldığı idrar yapmakta zorlandığı nefesinde idrar kokusu gelmeye başladığı ve şuurunun bulandığı görülür. Hastada: Halsizlik, Solukluk, Huzursuzluk, Vücutta morartılar, Ağız, burun kanamaları, En ufak bir yaralanma ve iğne batmasında uzun süre kanama görülür. Hastanın derhal yoğun bakım ünitesi olan bir merkezde tedaviye alınması gerekir. Hemolitik üremik sendrom tedavisinde: kan nakli ve diyaliz yapılır. Koli basilinden korunma : Koli basili enfeksiyonlarından korunmak için temizlik ve hijyen koşullarına dikkat etmek gerekir, ayrıca: Tüm sığır etleri ve özellikle hamburgerlerin iyi pişirilmesi, Az pişmiş etlerin yenmemesi, Az pişmiş salam, sosis, sucuk, Pişmemiş etler ile pişmiş etlerin ayrı tutulması, Çiğ et işlenen tezgahların her işlemden sonra sabunlu sular ile temizlenmesi, Pastörize olmamış sütlerin kullanılmaması, Pastörize olmamış sütten yapılan süt ürünlerinin kullanılmaması, Çiğ sebze, meyve ve salataların iyi temizlenmesi ve yıkanması, Çeşme suyunun uygun şekilde klorlanması, El yıkama alışkanlığının kazanılması koli basili enfeksiyonlarından korunmak için gereklidir. Referanslar: 1. Centers for Disease Control and Prevention http://www.cdc.gov/ 2. National Institute of Allergy and Infectious Diseases http://www.niaid.nih.gov/ 3. Canadian Food Inspection Agency http://www.inspection.gc.ca/ 4. Public Health Agency of Canada http://www.phac-aspc.gc.ca/ 5. E. coli infection. American Academy of Family Physicians website. Available at: http://familydoctor.org/242.xml . Accessed February 28, 2007. 6. Escherichia coli O157:H7. Centers for Disease Control and Prevention website. Available at: http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/escherichiacoli_g.h tm . Accessed February 28, 2007