133-135 Semih DEGERLI

OLGU SUNUMU/CASE REPORT
Akad Geriatri 2013; 5: 133-135
Gelifl Tarihi/Received: 23/05/2013 - Kabul Edilifl Tarihi/Accepted: 06/06/2013
Bosentan ile ‹leri Primer Pulmoner
Hipertansiyon Tedavisinde Belirgin Yan›t
Effective Response with Bosentan in the Treatment of
Severe Primary Pulmonary Hypertension
Semih De¤erli1, Necla Dereli1, Handan Güleç1, Fatma Berçin1, fiaziye fiahin2
1
1
Ankara Keçiören E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Anesteziyoloji Reanimasyon Klini¤i, Ankara, Türkiye
Department of Anesthesiology and Reanimation, Ankara Kecioren Training and Research Hospital, Ankara, Turkey
2
Gazi Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi, Anesteziyoloji Reanimasyon Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye
2
Department of Anesthesiology and Reanimation, Faculty of Dentistry, Gazi University, Ankara, Turkey
ÖZET
Primer pulmoner hipertansiyon (PAH); istirahatte ortalama pulmoner arter bas›nc›n›n 25 mmHg ve üstünde oldu¤u, nadir görülen fakat hayat› tehdit eden bir akci¤er patolojisidir. Bosentan, PAH tedavisinde klinikte kullan›lan ilk dual endotelin reseptör antagonistidir. Bu olgu sunumunda yo¤un bak›mda ileri PAH tan›s› ile bosentan kullan›lan ve bariz yan›t al›nan hastay› sunmaktay›z. Yo¤un bak›m kabulünde pulmoner arter bas›nc› 115 mmHg olan hastan›n, düzenli bosentan 2 x 62.5 mg kullan›m› sonras›nda PAB 45 mmHg olarak ölçülmüfltür. Bosentan inoperabl PAH tedavisinde etkinli¤i gösterilmifl bir oral endotelin reseptör antagonistidir.
Anahtar Kelimeler: Bosentan, primer pulmoner hipertansiyon, yo¤un bak›m, endotelin reseptör antagonisti.
ABSTRACT
Primary pulmonary hypertension (PAH) is a rare but life-threatening lung pathology which mean pulmonary artery pressure is
25 mmHg and above during the rest. Bosentan is the first dual endothelin receptor antagonist, which is indicated for the treatment of PAH. In this case report we report a patient in the intensive care unit received bosentan with a diagnosis of advanced
PAH and seen an obvious answer. During intensive care unit admission pulmonary artery pressure was 115 mmHg recorded,
which was 45 mmHg after a regular bosentan 2 x 62.5 mg BID treatment. Bosentan is an oral endotelin receptor antagonist shown to be effective in the treatment of inoperable PAH.
Key Words: Bosentan, primary pulmonary hypertension, intensive care unit, endothelin receptor antagonist.
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence
Uzm. Dr. Semih De¤erli
Ankara Keçiören E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Anesteziyoloji Reanimasyon Klini¤i, Ankara/Türkiye
e-posta: drsemih@gmail.com
133
De¤erli S, Dereli N, Güleç H, Berçin F, fiahin fi.
Effective Response with Bosentan in the Treatment of Severe Primary Pulmonary Hypertension
G‹R‹fi
Primer pulmoner hipertansiyon (PAH); istirahatte
ortalama pulmoner arter bas›nc›n›n (PAB) 25 mmHg ve
üstünde oldu¤u, nadir görülen fakat hayat› tehdit eden
bir akci¤er patolojisidir (1). PAH idiyopatik olabildi¤i
gibi kal›tsal, ilaç ve toksinlere ba¤l› olarak da geliflebilir (2). Pulmoner vasküler direnç ve bas›nç art›fl›, sa¤
ventriküler afterload yükselmesi sonucunda sa¤ kalp
yetmezli¤ine neden olur. PAH tedavisinde intravenöz epoprostenol, adenozin, inhaler nitrik oksit, oral nifedipin ve diltiazem kullan›lmakta olan ajanlard›r (3).
Bosentan, PAH tedavisinde kullan›lan ilk dual endotelin (ET) reseptör antagonistidir. ETA ve ETB reseptörlerini nonselektif olarak bloke eder. Nitrik oksit, sildenafil, epoprostenol ile birlikte kullan›labildi¤i gibi tek
bafl›na da etkinli¤i gösterilmifltir (4). Bu olgu sunumunda ileri PAH tan›s› ile yo¤un bak›mda bosentan kullan›lan ve belirgin yan›t al›nan hasta sunulmaktad›r.
OLGU SUNUMU
Altm›fl yedi yafl›nda, 1.62 m boyunda ve 78 kg a¤›rl›¤›nda kad›n hasta bir haftad›r mevcut olan atefl, öksürük ve solunum s›k›nt›s› flikayetleriyle baflvurdu. Fizik
muayenesinde TA: 100/80 mmHg, nab›z: 94/dakika ve
vücut ›s›s› 38.5°C idi. Akci¤er muayenesinde bilateral
yayg›n kaba raller tespit edildi. Bat›n muayenesi normaldi. Bilinç bulan›kl›¤› ve uykuya meyli olan hastan›n kan gaz› incelemesinde pH: 7.18 pCO2: 104 mmHg
pO2: 48 mmHg olarak ölçüldü. PA-AC grafisinde bilateral yayg›n infiltratif görünüm mevcuttu (Resim 1). Laboratuvar incelemelerinden Hb: 14.2 g/dL, Htk: %38.5,
trombosit: 260.000/mm3, beyaz küre: 17.600/mm3 idi.
Resim 1. PA-AC grafisinde bilateral yayg›n infiltratif
görünüm.
134
‹ki y›ld›r PAH tan›s› oldu¤u ve etyolojiye yönelik yap›lan araflt›rmalarda altta yatan bir neden bulunamad›¤›
bildirildi. Yo¤un bak›ma al›nan hasta entübe edilerek
mekanik ventilatöre ba¤land›. Ekokardiyografide EF:
%60, 3o triküspit yetmezlik ve PAB: 115 mmHg saptand›. Seftriakson 2 x 1 g, bosentan 2 x 62.5 mg baflland›. PA-AC grafilerinde pnömoni tablosunun düzeldi¤i, ateflinin düfltü¤ü görüldü. PAB beflinci günde 45
mmHg ölçüldü ve iloprosttrometamol 6 x 1 nebülizatör
tedaviye eklendi. Kan gaz› pH: 7.36 pCO2: 40 mmHg
pO2: 110 mmHg iken yedinci günde mekanik ventilatörden ayr›larak ekstübe edildi. Sekizinci günde yo¤un bak›mdan servise nakledildi.
TARTIfiMA
Normal pulmoner arter yap›s›, pulmoner vasküler
yatakta düflük bas›nçta yüksek ak›ml› dolafl›m oluflturabilecek kas lif yap›s›na sahiptir. Primer PAH’da pulmoner arter düz kas yap›s› hipertrofiye u¤rayarak intimal hiperplazi geliflir. Vazodilatör tedavinin amac› pulmoner vasküler direnci azaltarak sa¤ ventrikül fonksiyonlar›n› ve kardiyak outputun düzelmesini sa¤lamakt›r (5). PAH sa¤ ventriküler afterload art›fl› ve sa¤ ventriküler genifllemeye; yetersiz tedavi ise sa¤ ventrikül
yetmezli¤i ve ölüme neden olabilir (6). Pulmoner arter
kateteri sa¤ ventriküler preload, afterload ve kardiyak
output hakk›nda bilgi verdi¤i gibi ilaç tedavisine yan›t›n takibine imkan tan›r. Fakat pulmoner arter y›rt›lmas› riskinden dolay› uygulanmas›nda dikkat edilmelidir.
Ayr›ca, düflük kardiyak output ve genifllemifl sa¤ ventrikül kateterizasyon baflar›s›n› önemli ölçüde düflürmektedir (7). Hastam›zda pulmoner arter kateterizasyonu uygulanmas›ndan çok yüksek PAB’dan dolay› kaç›n›ld›.
Bosentan›n PAH tedavisinde etkinli¤ini gösteren
birçok çal›flma mevcuttur (8). Etki mekanizmas› ET1 reseptörlerinin inhibisyonudur. ET1 kuvvetli bir vazokonstriktör oldu¤u gibi hücre proliferasyonu, fibrozis
ve inflamasyondan sorumludur (9). Endotelin reseptörünün ETa subtipi düz kas ve fibroblastlarda, ETb subtipi düz kas ve endotel hücrelerinde mevcuttur. Dünya
Sa¤l›k Örgütü Pulmoner Hipertansiyon S›n›fland›rmas›
Evre 1 olarak de¤erlendirilen hasta, medikal tedavisinde hastaneye yatmadan önce oral antikoagülan ve diüretik tedavisi almaktayken h›zl› geliflen pnömoni tablosu,semptomlarda fliddetlenmeye ve PAB’da art›fla yol
açm›flt›r. Hastan›n pnömoni geliflmeden önceki PAB:
Akad Geriatri 2013; 5: 133-135
De¤erli S, Dereli N, Güleç H, Berçin F, fiahin fi.
Bosentan ile ‹leri Primer Pulmoner Hipertansiyon Tedavisinde Belirgin Yan›t
30 mmHg iken yo¤un bak›mda PAB: 115 mmHg olarak
ölçülmüfltür. Evre 3-4 pulmoner arteryel hipertansiyon
hastalar›nda günde iki kez 125 mg kullan›labilen bosentan hastam›za günde iki kez 62.5 kullan›lm›fl ve yan›t al›narak PAB: 45 mmHg’ya düflmüfltür (10).
4.
Nakwan N, Choksuchat D, Saksawad R, Thammachote P,
Nakwan N. Successful treatment of persistent pulmonary hypertension of the new born with bosentan. Acta Paediatr 2009; 98:
1683-5.
5.
Rubin LJ. Primary pulmonary hypertension. N Engl J Med
1997; 336: 111-7.
Sonuç olarak; bosentan PAH tedavi sürecinde, akut
PAB de¤iflikliklerinde kullan›labilecek etkili bir oral ET
reseptör antagonistidir.
6.
McLaughlin VV, Presberg KW, Doyle RL, Abman SH, McCrory
DC, Fortin T, et al.; American College of Chest Physicians Prognosis of pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based
clinical practice guidelines. Chest 2004; 126(Suppl 1): 78S-92S.
7.
Montani D, Price LC, Girerd B, Chinet T, Lacombe P, Simonneau G, et al. Fatal rupture of pulmonary arteriovenous malformation in hereditary haemorrhagic telangiectasis and severe PAH.
Eur Respir Rev 2009; 18: 42-6.
McLaughlin VV, Archer SL, Badesch DB, Barst RJ, Farber HW,
Lindner JR, et al. ACCF/AHA 2009 expert consensus document
on pulmonary hypertension: a report of the American College of
Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents and the American Heart Association: developed in collaboration with the American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, Inc.,and the Pulmonary Hypertension Association. Circulation 2009; 28; 119: 2250-94.
8.
Rubin LJ. Endothelin receptor antagonists for the treatment of
pulmonary artery hypertension. Life Sci 2012; 91(13-14): 51721.
9.
Baptista R, Castro G, da Silva AM, Monteiro P, Providência LA.
Long-term effect of bosentan in pulmonary hypertension associated with complex congenital heart disease. Rev Port Cardiol
2013; 32: 123-9.
2.
Küçüko¤lu MS, Baflkurt M. Pulmoner hipertansiyon: tan› ve klinik s›n›flama. Anadolu Kardiyol Derg 2010; 10: 1; 2-4.
10. Rubin LJ, Badesch DB, Barst RJ, Galie N, Black CM, Keogh A, et
al. Bosentan therapy for pulmonary arterial hypertension. N
Engl J Med 2002; 346: 896-903.
3.
Barst RJ, Gibbs JS, Ghofrani HA, Hoeper MM, McLaughlin VV,
Rubin LJ, et al. Update devidence-based treatment algorithm in
pulmonary arterialhy pertension. J Am Coll Cardiol 2009;
54(Suppl 1): S78-84.
KAYNAKLAR
1.
Akad Geriatri 2013; 5: 133-135
135