tccumhuriyet üniversitesitıp fakültesiruh sağlığı ve hastalıkları

1
T.C.
CUMHURİYET ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
MODİFİYE PERİNATAL TRAVMA SONRASI STRES
BOZUKLUĞU ÖLÇEĞİ TÜRKÇE GEÇERLİK VE
GÜVENİLİRLİĞİ İLE POSTPARTUM TRAVMA SONRASI
STRES BOZUKLUĞU ETYOLOJİSİ VE YAYGINLIĞI
Dr. Ece YÖNEL
UZMANLIK TEZİ
SİVAS
2015
2
T.C.
CUMHURİYET ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
MODİFİYE PERİNATAL TRAVMA SONRASI STRES
BOZUKLUĞU ÖLÇEĞİ TÜRKÇE GEÇERLİK VE
GÜVENİLİRLİĞİ İLE POSTPARTUM TRAVMA SONRASI
STRES BOZUKLUĞU ETYOLOJİSİ VE YAYGINLIĞI
DR. Ece YÖNEL
UZMANLIK TEZİ
DOÇ. DR. Önder KAVAKCI
DANIŞMAN ÖĞRETİM ÜYESİ
SİVAS
2015
3
Tıpta Uzmanlık Tez Yazım Yönergesi, Cumhuriyet Üniversitesi Senatosu’nun
10/02/2010 tarih ve 2010 / 1-2 sayılı kararı ile kabul edilerek yürürlüğe girmiştir.
iii
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim boyunca değerli bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım,
hiçbir konuda desteğini esirgemeyen hocam, tez danışmanım Doç. Dr. Önder
KAVAKCI’ ya,
Uzmanlık eğitimim boyunca destek ve katkılarından dolayı hocam Prof. Dr.
Nesim KUĞU’ ya,
Bölümümüz öğretim üyelerinden Yrd. Doç. Dr.Zekeriya YELBOĞA ve Yrd.
Doç. Dr. Nuryıl YILMAZ’a,
Sabır ve ilgiyle desteğini esirgemeyen Biyoistatistik Anabilim Dalı öğretim üyesi
Yrd. Doç. Dr. Ziynet ÇINAR’a ve Ankara Üniversitesi Eğitim Bilimleri Fakültesi öğretim
üyesi Prof. Dr. Emine Gül KAPÇI SEYİTOĞLU’na,
Şimdi ve geçmişte beraber çalışmaktan büyük keyif aldığım asistan
arkadaşlarım Dr. Ayşegül YAĞIZ, Dr. Ayfer EPÖZDEMİR, Dr. Cansu ULAŞ, Dr.
Tuğba BOZKIR,
Dr. Yavuz YILMAZ, Dr. Onur ŞAHİN, Dr.Ayhan TAŞ’a,
Psikoloğumuz Esengül AVŞAR’ a, sekreterlerimiz Lütfiye ÇİMEN ve Sevinç KILIN’
a,
Hayatım boyunca bana her türlü desteği sağlayan annem Nergiz KUYU ve
babam Satılmış KUYU’ ya, ağabeyim Alper’e,
Ve her zaman yanımda olan sevgili eşim Birant’a,
Burada ismi yazılı olmayan ama her zaman yanımda olan bütün sevdiklerime
sonsuz tesekkürlerimi sunarım.
Ece YÖNEL
Nisan, 2015
iv
ÖZET
MODİFİYE PERİNATAL TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU
ÖLÇEĞİ TÜRKÇE GEÇERLİK VE GÜVENİLİRLİĞİ İLE POSTPARTUM
TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU ETYOLOJİSİ VE YAYGINLIĞI
Dr. Ece YÖNEL, Psikiyatri Anabilim Dalı, Sivas, 2015
Bu çalışmada, Modifiye Perinatal Travma Sonrası Stres Bozukluğu Ölçeği’nin
(MPTÖ) geçerlilik ve güvenilirlik çalışmasının yapılması, ardışık hasta grubunda
postpartum TSSB yaygınlığı, postpartum TSSB’nin etyolojik faktörlerle olan
ilişkisinin değerlendirilmesi amaçlandı.
Çalışmaya Ağustos-Kasım 2014 tarihlerinde Cumhuriyet Üniversitesi
Hastanesi pediatri servisinde yatan, 4-18 ay önce doğum yapmış 158 kişi alındı. Tüm
katılımcılara MPTÖ Türkçe formu uygulandı, TSSB değerlendirilmesi yapıldı.
Olayların Etkisi Ölçeği (OEÖ), Beck Depresyon Envanteri (BDE), Edinburg Doğum
Sonrası Depresyonu Değerlendirme Ölçeği (EDDÖ), Sosyodemografik Veri Formu
tüm katılımcılar tarafından dolduruldu.
Güvenilirlik analizleri için tüm ölçek (Cronbach α= 0,85), alt ölçekler ve
tekrar-test için Cronbach α değerleri hesaplanmış Türkçe formun güvenilirliğini
desteklemiştir. Faktör analizinde toplam varyansın %53’ünü açıklayan üç faktör elde
edilmiştir. MPTÖ ile BDE ve OEÖ toplam puanları arasındaki ilişkiler Pearson
korelasyon tekniği ile incelenmiş ve anlamlı bulunmuştur (r= 0,73 ve p< 0,01).
Kesme puanı ROC analizi ile hesaplanmış, uygun duyarlılık (0,81) ve özgüllük
(0,91) değerleri için kesme puanı 19,5 alınmıştır. TSSB tanısı konulan (N=41) kişide
gebelik öncesinde (p=0.002) ve gebelikte psikiyatrik hastalık öyküsü (p=0,002),
istenen gebelik olmaması (p=0,024), doğum sonrası eş desteği olmaması (p=0,001)
faktörleri travması olmayanlara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek
saptandı.
Sonuç olarak elde edilen bulgular MPTÖ’nün Türkçe versiyonunun geçerli ve
güvenilir olduğu, 19,5 kesme puanı için tanısal performansının iyi olduğu, iç
tutarlılığının yüksek olduğunu göstermiş, postpartum dönemde travma belirtilerinin
sorgulanması için bu döneme özgü ölçüm araçlarının kolay ve etkili bir yöntem
olacağı düşünülmüştür.
Anahtar Sözcükler: Travma, doğum, risk faktörleri, geçerlilik, güvenilirlik
v
ABSTRACT
MODIFIED PERINATAL POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER
QUESTIONNAIRE TURKISH RELIABILITY AND VALIDITY AND
ETIOLOGY AND PREVALENCE OF POSTPARTUM POSTTRAUMATIC
STRESS DISORDER
Dr. Ece YÖNEL, Psikiyatri Anabilim Dalı, Sivas, 2015
In this study, it was aimed to perform reliability and validity studies of modified
Perinatal Posttraumatic Stress Disorder Questionnaire (modified PPQ) and to assess
prevalence of postpartum PTSD and its relationship with etiological factors in a
group of consecutive patients.
The study included 158 patients admitted to Pediatrics Department of
Cumhuriyet University, Medicine School between August, 2014 and November 2014
who gave birth within prior 4-18 months. Turkish version of modified PPQ was
applied to all participants and PSTD was assessed. All participants were completed
Impact of Event Scale (IES-R), Beck Depression Inventory (BDI), Edingburgh
Posnatal Depression Scale (EPDS) and Sociodemographic Data Sheet.
For reliability analyses, Cronbach α value was calculated for whole scale,
subscales and re-test, supporting reliability of Turkish version. In factor analysis, 3
factors were revealed, which explained 53% of total variance. Pearson correlation
analysis was used to assess correlation between modified PPQ, BDI and IES-R
scores (r=0.73 and p<0.01). Cut-off point was calculated by ROC analysis and it was
defined as 19.5 for appropriate sensitivity (0.81) and specificity values (0.91). In
patients diagnosed as PTSD (n=41), history of psychiatric disorders before (p=0.002)
and during pregnancy (p=0.002), undesired pregnancy (p=0.024) and lack of
partner's support after birth (p=0.001) were found to be significantly higher when
compared to those without trauma.
In conclusion, the findings suggest that Turkish version of modified PPQ is
reliable and valid tool; that it has high internal consistency and good diagnostic
performance for cut-off point of 19.5; and that measurement tools specific to
postpartum period will be simple and effective in order to question trauma symptoms
during postpartum period.
Keywords: Trauma, birth, risk factors, reliability, validity
vi
İÇİNDEKİLER
ÖZET……………………………………………………………………….……… iv
ABSTRACT………………………………………………………….……………..v
İÇİNDEKİLER…………………………………………………………….……… vi
SİMGELER VE KISALTMALAR………………………………………………...ix
ŞEKİLLER...…………………………………………………………………….….x
TABLOLAR…………………………………………………………………….….xi
1. GİRİŞ VE AMAÇ………………………………………………………….……. 1
2. GENEL BİLGİLER……………………………………………………………... 3
2.1.Tarihsel Süreç ve Tanım…………………………………………………3
2.2. TSSB Tanısı……………………………………………………………..5
2.3. Postpartum Psikiyatrik Bozuklukların Sınıflandırılması……………....6
2.3.1. Postpartum Hüzün…………………………………………………….6
2.3.2. Postpartum Depresyon………………………………………………..7
2.3.3.Postpartum Psikoz……………………………………………………..8
2.4. Postpartum Anksiyete Bozuklukları………………………………..…...9
2.4.1. Obsesif Kompulsif Bozukluk………………………………………...10
2.4.2. Panik Bozukluk……………………………………………………….10
2.4.3. Yaygın Anksiyete Bozukluğu………………………………………..10
2.5. Postpartum Travma Sonrası Stres Bozukluğu……………………….....11
2.5.1.Tanımı ve Belirtileri…………………………………………………...11
2.5.2.Etyolojik Faktörlerle İlişkisi……………………………………..……12
2.5.3.Yaygınlığı……………………………………………………………..13
2.5.4.Gidiş ve Sonlanış……………………………………………………..13
2.5.5.Tedavi…………………………………………………………………13
2.6.Amaç………………………………………………………………...….14
3. GÜVENİLİRLİK VE GEÇERLİLİK…………………………………………...15
3.1. Güvenilirlik…………………………………………………………….15
3.1.1. Güvenilirlik Ölçme Yöntemleri………………………………………15
3.2. Geçerlilik……………………………………………………………….16
3.2.1. Kapsam Geçerliği……………………………………………………..17
vii
3.2.2. Kriter Geçerliliği………………………………...……………………18
3.2.3. Yapı Geçerliliği…………………………...…………………………..18
3.2.4. Görünüş Geçerliliği………………...…………………………………19
4.GEREÇ VE YÖNTEM…………………………………………………………...20
4.1. Örneklem…………………………………………….………………….20
4.2. Veri Toplama Araçları………………………………………………….20
4.2.1. Olayların Etkisi Ölçeği………………………………………………..20
4.2.2.Modifiye Perinatal TSSB Ölçeği……………………………………...21
4.2.3. Edinburg Doğum Sonrası Depresyon Derecelendirme Ölçeği……….22
4.2.4. Sosyodemografik ve Bireysel Bilgi Formu…………………………..22
4.3. Uygulama……………………………………………………………….23
4.4. İstatistiksel Yöntem…………………………………………………….23
5. BULGULAR……………………………………………………………………. 25
5.1. Sosyodemografik ve Gebelikle İlişkili Veriler…………………………25
5.2.Güvenilirlik Analizleri…………………………………………………..28
5.2.1. Test-Tekrar Test Güvenilirliği ve İç Tutarlılık………………….……28
5.3. Geçerlilik Analizleri…………………………………………………….30
5.3.1. Yapı Geçerliliği………………...……………………………………..30
5.3.2. Örtüşme Geçerliliği…………………………………………………...30
5.4. ROC Analizi…………………………………………………………….31
6. TARTIŞMA……………………………………………………………………....33
6.1. Ölçeğin Geçerliliği……………………………………………………...33
6.2. Ölçeğin Güvenirliği……………………………………………………..35
6.3. ROC Analizi ve Kesme Puanı…………………………………………..35
6.4. Sosyodemografik Faktörlerin Değerlendirilmesi……………………….36
6.4.1. Sosyodemografik Özellikler Açısından Grupların Karşılaştırılması…36
6.4.2.Postpartum TSSB ile PPD İlişkisinin Değerlendirmesi……………….45
SONUÇ VE ÖNERİLER………………………………………………………….. 49
KAYNAKLAR …………………………………………………………………….51
ÖZGEÇMİŞ………………………………………………………………………..65
EKLER…………………………………………………………………………..…66
viii
EK-1 Olayların Etkisi Ölçeği
EK-2 Beck Depresyon Envanteri
EK-3 Modified Perinatal Posttraumatic Stress Disorder Questtionnaire
EK-4 Modifiye Perinatal Travma Sonrası Stres Bozukluğu Ölçeği Türkçe
Form
EK-5 Edinburg Doğum Sonrası Depresyon Değerlendirme Ölçeği
EK-6 Sosyodemografik Veri Formu
EK-7 Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurul Kararı
EK-8 Bilgilendirilmiş Onam Formu
ix
SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ
Ark.: Arkadaşları
AUC: Area Under Curve
CAPS: Clinician Administered PTSD Scale
DSM: Diagnostical and Statistical Manuel of Mental Disorders
EMDR: Eye Movement Desensitization and Reprocessing
ICD: International Classification of Diseases
KMO: Kaiser-Meyer-Olkin katsayısı
PPQ: Postpartum Posttraumatic Stress Disorder Questionnaire
PTSDC-CV: Post-traumatic stress disorder checklist-civilian version
ROC: Receiver Operating Characteristic
SSRI: Selective Serotonin Reuptake Inhibitor
SPSS: Statistical Package for Social Sciences
TES: Traumatic Experiences Scale
TSSB: Travma Sonrası Stres Bozukluğu
x
ŞEKİLLER
Şekil 1: ROC Eğrisi ve Eğri Altındaki Alan (AUC)
xi
TABLOLAR
Tablo 1: Sosyodemografik ve Gebelikle İlişkili Verilerin TSSB ile İlişkisi
Tablo 2: TSSB ve EDSDÖ ilişkisi
Tablo 3: MTSSBÖ İç Tutarlılık Analizlerinde Cronbach α Değerleri
Tablo 4: Madde silindiğinde Cronbach α Değerleri
Tablo 5: Test Toplam Puanları ile Tekrar Test Toplam Puanları ve Test Alt
Ölçekleriile Tekrar Test Alt Ölçekleri Arasındaki Korelasyon
Tablo 6: Faktör Analizi ve Varimax Dönüştürmesi
Tablo7: Temel Bileşenler Yöntemiyle Faktör Analizi Yapılan ve Varimax
Dönüştürmesi
Uygulanan
MPTSSBÖ
Türkçe
Formunun
Değerlendirmesi
Tablo 8: MTSSBÖ ile BDE ve OEÖ Arasındaki İlişki
Tablo 9: Kesme Puanlarına Göre Duyarlılık ve Özgüllük Değerler
Üç
Faktörlü
1
1.GİRİŞ
Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB), bireyin fizik bütünlüğünü tehdit
eden, dehşet duygusu yaratan ve çaresiz bırakan, ister olağan ister olağan dışı olsun,
bireyin başa çıkabileceği düzeyin üzerinde yaşanan travma sonucu gelişen ve
süreğenleşme eğilimi gösteren bir ruhsal bozukluktur (1).
Gebelik dönemi kadın yaşamında fizyolojik, ruhsal ve sosyal değişimlerin
yaşandığı ve bu değişimlere uyumu gerektiren bir süreçtir (2). Plasentanın
doğumuyla başlayan, gebelik sırasında anne vücudunda oluşan değişikliklerin,
gebelik öncesi duruma geri döndüğü altı sekiz haftalık lohusalık periyodu ve
emzirme dönemini de kapsayan bir yıllık zaman dilimi olan postpartum dönem,
psikiyatrik tabloların da görülebildiği önemli bir süreçtir (3).
Postpartum dönemde duyarlılığın arttığı tarihsel olarak bilinir ve tablonun
şiddetine göre; postpartum hüzün (blues), postpartum depresyon (PPD) ve
postpartum psikoz (PP) şeklinde üç kategoriye ayrılır (4). Bu bozukluklarla ilişkili
yapılmış çok sayıda çalışma vardır. Önceki yıllarda daha çok ve daha ayrıntılı olarak
postpartum depresyon ve hüzün ile ilgili araştırmalar yapılmakla beraber son yıllarda
başta anksiyete bozuklukları olmak üzere diğer postpartum psikiyatrik bozukluklara
yönelik çalışmalar sürdürülmektedir (5). Postpartum travma sonrası stres bozukluğu
da bu konulardan biridir.
Doğumla ilişkili travma sonrası stres bozukluğu ya da postpartum travma
sonrası stres bozukluğu, doğum sırasında ve doğum sürecinde, anne ya da bebeği
için gerçek veya ciddi bir yaralanma veya ölüm tehdidi içeren bir olay sonrası ortaya
çıkmaktadır. Doğum yapan kadın yoğun korku, çaresizlik, kontrol kaybı ve dehşet
yaşayabilir (6).
Yapılan bazı çalışmalarda postpartum TSSB insidansını %1-6, ve ciddi
belirtileri olan kısmi TSSB insidansı % 6-24 olarak bildirilmiştir (7). Doğumla
ilişkili TSSB uzun dönemde; anne ruh sağlığının çocuk gelişimindeki olumsuz
etkileri, anne-babalık sorunları, bağlanma sorunları, zeka gelişimi ve çocuklarda
görülen diğer psikiyatrik bozuklular (8,9), cinsel kaçınma (10), tokofobi (11), kürtaj
düşünceleri, gereksiz sezeryan arayışı ile sonuçlanabilir (12,13).
Sıklığı, anne, bebek ve aileye olumsuz etkileri göz önüne alındığında
postpartum dönemdeki psikiyatrik bozuklukların oluşumunda rol alan faktörlerin
2
incelenmesinin, erken tanı ve uygun tedavi sağlanmasının önemi ortadadır. Erken
tanı sağlanmasında tarama önemli bir faktördür. Bunun sağlanabilmesi için de
doğumla ilişkili özgün ölçeklerin kullanılması kolay ve etkili bir yöntem olacaktır.
Bu çalışmada; Modifiye Perinatal Travma Sonrası Stres Bozukluğu
Ölçeği’nin (MPTÖ) Türkçe geçerlilik ve güvenilirliğinin yapılması, Postpartum
TSSB gelişimini etkileyen psikososyodemografik ve obstetrik risk faktörlerini
belirleyip, bunların postpartum TSSB gelişimi konusunda öngörücü olup
olmadıklarını ve ardışık gelen hastalarda TSSB yaygınlığını saptamak amaçlandı.
Türkiye’de Postpartum TSSB ile ilgili yeterli çalışma yoktur ve benzer belirti ve
bulguları nedeniyle olguların çoğunda farklı psikiyatrik tanılar düşünülmekte ve buna
bağlı tedavide yetersizlikler ortaya çıkmaktadır.
3
2.GENEL BİLGİLER
2.1.Tarihsel Süreç ve Tanım
Travma sonrası stres bozukluğu, bireyin fizik bütünlüğünü tehdit eden, dehşet
duygusu yaratan ve çaresiz bırakan, ister olağan ister olağan dışı olsun, bireyin başa
çıkabileceği düzeyin üzerinde yaşanan travma sonucu gelişen ve süreğenleşme
eğilimi gösteren bir ruhsal bozukluktur (1).
Travma sonrası stres bozukluğu; travmatik olayı sürekli yeniden yaşama,
olayla ilgili uyarandan sürekli kaçınma, tepki göstermede azalma ve artmış
uyarılmışlık semptomları ile karakterizedir. Bu belirtiler bireyin sosyal ve mesleki
işlevselliğinde bozulmaya yol açmaktadır. Semptomlar üç aydan kısa sürdüğünde
“akut”, daha uzun sürerse “kronik” TSSB adı verilir (14). TSSB ilk olarak Vietnam
Savaşı’na katılan erkeklerde tanımlanmıştır. Oranları, savaşta yaralanmamış
olanlarda %3,5’tan, savaş esiri olanlarda %65’e varan değişiklikler göstermiştir
(15,16).
Postpartum mental hastalıklar ilk Hipokrat tarafndan tanımlanmıştır.
Hipokratın laktasyonla ilgili mani olarak tanımladığı hastalık, tarihçiler tarafından
sepsise bağlı deliryum olarak nitelendirilmiştir. 1700-1800’lü yıllarda Fransız ve
Alman tıp literatründe olgu sunumları olarak yer almaya başlamıştır. 1818’de
Esquirol 92 vakalık puerperal psikozu tanımlamıştır. Victor Luis Marce 1856’da
yayımladığı çalışmasıyla gebelikle ilişkili ve postpartum dönemde gelişen mental
hastalıkları ayrıntılandırmıştır (17). 1952’de Moloney ilk kez gebelik hüznünü
tanımlamış, “üçüncü gün depresyonu” olarak adlandırmıştır. 1973’de Pitt tarafından
yeniden tanımlamıştır (18).
Postpartum dönemde gelişen psikiyatrik bozukluklar DSM-III-R’de organik
mental bozukluk, psikotik duygudurum bozukluğu ya da herhangi bir psikotik
bozukluğun tanı ölçütlerini karşılamayan postpartum psikozlar “başka türlü
adlandırılamayan (BTA) psikotik bozukluklar” başlığı altında incelenmiştir (6).
DSM-IV’de duygudurum bozuklukları için “postpartum başlangıçlı” belirleyicisi yer
almıştır. Bu belirleyici, başlangıcı doğumdan sonraki dört hafta içinde olmuşsa,
major depresif bozukluk (MDB), bipolar I (BAB-I) ya da bipolar II (BAB-II)
bozukluğunda, o sıradaki (ya da en son epizod) major depresif, manik ya da karışık
epizoda ya da kısa psikotik bozukluğa uygulanabilir (14). DSM-5’te yine postpartum
4
hastalıklar ayrı kategorize edilmemiş, “postpartum başlangıçlı” belirleyicisi ile
MDB, BAB I-II ve kısa psikotik bozuklukta tanımlanmıştır (19). ICD-10’da ise
“fizyolojik bozukluklar ve fizik etkenlerle bağlantılı davranış sendromları” ana
başlığı altında “lohusalıkla bağlantılı ve başka yerde sınıflandırılmamış ruhsal ve
davranışsal bozukluklar” şeklinde bir bölüm mevcuttur.
TSSB, 1980’de DSM-III’te olağan insan yaşamı aralıkları dışında
“olağanüstü-aşırı” bir olaya maruziyet sonrası semptomları içeren anksiyete
bozukluğu olarak resmen yer aldı (20). DSM-IV’ te stres etkeni ölçütü, gerçek bir
ölüm ya da ölüm tehditi, ağır bir yaralanma ya da kendisinin ya da başkalarının fizik
bütünlüğüne karşı bir tehdit olayı yaşama, böyle bir olaya tanık olma ya da böyle bir
olayla karşı karşıya gelme şeklinde değiştirildi. Ayrıca bu tür olaylara öznel yanıt
olarak yoğun korku, çaresizlik ya da dehşete kapılma duyguları eklendi (14). DSMIII‘e göre doğum potansiyel travmatik stres etkeni olarak değerlendirilemezdi, çünkü
doğum, nüfusun yaklaşık yarısı için “olağan” yaşam aralığında kabul edilmektedir.
Ancak DSM-IV tanımında bazı kadınların doğumda karşılaştıkları durumların
travmaya neden olabileceğini göstermiştir (5). Kişi; yaşamını tehlikede, doğumu
kendisi ya da başkalarının fiziksel bütünlüğüne tehdit olarak algılıyorsa TSSB
gelişebilir (21).
Plasentanın doğumuyla başlayan, gebelik sırasında anne vücudunda oluşan
değişikliklerin, gebelik öncesi duruma geri döndüğü altı sekiz haftalık lohusalık
periyodu ve emzirme dönemini de kapsayan bir yıllık zaman dilimi postpartum
dönem olarak isimlendirilir (3). Postpartum ruhsal bozuklukların ortaya çıkmasında
biyolojik, hormonal ve ailesel etkenlerin psikososyal çerçeve ile birlikte çok yönlü
olarak ele alınması gerekmektedir (22).
Gebelik dönemi kadın yaşamında fizyolojik, ruhsal ve sosyal değişimlerin
yaşandığı ve bu değişimlere uyumu gerektiren önemli bir süreçtir (2). Fizyolojik
olarak; doğum sonrası dönem plasenta atılmasıyla östrojenin, doğumun birinci ve
ikinci evreleri arasında progesteron seviyelerinin hızla azaldığı, gebelikte kortizol
salınımının arttığı, doğum sonrası dört saat içinde ise belirgin olarak azalma
gösterdiği, plasental hormonların kaybolduğu, prolaktin düzeylerinin ilerleyici olarak
gebelik boyunca arttığı ancak gebelik boyunca plasenta tarafından aktivasyonunun
engellendiği, çok sayıda ruhsal problemin ortaya çıktığı bir dönemdir (23). Diğer
5
biyolojik değişiklikler tiroid fonksiyonlarında, vücut ağırlığında, aminoasitler,
plazma endorfinleri ve elektrolit düzeylerinde olmaktadır. Yaklaşık üçüncü günde
hızlı kilo kaybı ve sodyum düşüklüğü başlarken, ilk hafta kalsiyum atılımında
azalma eğilimi görülmektedir. Geç gebelik döneminde triptofan seviyeleri düşük,
postpartum 1-2. günlerde belirgin olarak artıp normal seviyelerine döndüğü
bildirilmiştir. Plazma Β-endorfin düzeyi doğum eylemi boyunca yüksek, doğum
sonrası bir saat içinde hızla düşmektedir (24).
Psikososyal değişiklikler; gebelik ve anneliğe geçiş pek çok psikolojik stresi
uyandırır. Kadın yeni beden görüntüsüyle, eşi ve aile ilişkileriyle, toplumdaki
rolünün getirdiği sorumluluklarla yüzleşmek zorundadır. Bebeğe karşı kıskançlık,
düşmanlık, kimliğini kaybetme korkusu yaygın duygulardır. Çocuk sahibi olmak
ekonomik zorlanmalara da neden olabilir. Dengeli bir evliliği gerginleştirebilir (24).
Postpartum dönemde anne babalar, bebek bakımı vermek, bebek için güvenli bir
çevre oluşturmak, bebekle iletişim kurmak, yeni rolleri öğrenmek, aile duyarlılığını
geliştirmek ve bebekle ilgili problemlerle baş etmek zorundadır. Bu nedenle
postpartum dönem aile için bir kriz yaşantısına dönüşebilmektedir (25).
2.2. TSSB Tanısı
Genel toplum çalışmalarında TSSB’nin yaygınlığı %9.2’ye kadar görülürken
(26), çeşitli doğal felaketlerden sonra ise yaygınlığı %3.6-81.0 arasında
bildirilmektedir (27,28). Doğumla ilişkili travma oranları, son dönemlerde büyük
örneklemlerle yapılan bazı çalışmalarda TSSB insidansını %1-6 ve ciddi
semptomları olan kısmi TSSB insidansı %6-24 olarak bildirilmiştir (7).
TSSB ve belirtilerini değerlendirmek koruyucu ruh sağlığı hizmetleri
açısından önemlidir. Travmatik stres etkenleri ve belirtilerinin erken dönemlerde
saptanması ikincil koruma amaçlı ruh sağlığı hizmetlerinin yapılanmasını
kolaylaştıracak ve hastalıkların kronisite kazanmasını önleyebilecektir. Travmaya
maruziyetin fazla ancak tanınmasının zor olması bu gruba olan ilgiyi artırmıştır,
değerlendirilmesi ve tedavi edilmesi de bu grubun belirgin oranda iyi hizmet alımını
artıracaktır (29).
TSSB’yi tanıyabilmek ve değerlendirebilmek amacıyla çeşitli görüşme
araçları geliştirilmiştir. Bunlar, Klinisyen Tarafından Uygulanan TSSB Ölçeği
(TSSB-Ö/CAPS), Olayların Etkisi Ölçeği (OEÖ/ IES-R), Davidson Travma Ölçeği,
6
Travma Semptom Envanteri, Siviller İçin Misisipi Travma Ölçeği, Peritravmatik
Dissosiyatif Yaşantılar Soru Listesi, Modifiye TSSB Semptom Ölçeği olarak
sayılabilir.
2.3. Postpartum Psikiyatrik Bozuklukların Sınıflandırılması
Postpartum dönemde duyarlılığın arttığı tarihsel olarak bilinir. Postpartum
dönemde ortaya çıkan duygudurum bozuklukları belirtilerin şiddetine, özelliklerine,
tedavilerine ve prognozlarına göre; annelik hüznü (maternity blues, baby blues,
postpartum blues), postpartum depresyon ve postpartum psikoz olmak üzere başlıca
üç grupta toplanmaktadır (4). Godfroid ve arkadaşları çalışmalarında postpartum
hastalıkları kronolojik olarak 1) Post-Travmatik Stres Bozukluğu, 2) Annelik hüznü,
3) Postpartum psikoz ve 4) Postnatal depresyon şeklinde sınıflandırmıştır (30).
Ancak postpartum başlangıçlı akıl hastalığı kavramının resmen tanınması yakın
geçmişte olmuştur. Psikiyatrik ve genel hastalık tanı sistemlerinde (DSM-IV ve ICD10) gebelik ve postpartum dönemde görülen psikiyatrik bozukluklar ayrı bir klinik
tanı olarak tanımlanmamıştır (14,31). Halen DSM-5'de “İki uçlu (bipolar) ve ilişkili
bozukluklar”, “Depresif bozukluklar” kapsamında semptomların gebelik sırasında ya
da doğum sonrası ilk dört hafta içinde başladığı "postpartum başlangıçlı" grup olarak
yer almaktadır (19).
2.3.1. Postpartum Hüzün
Postpartum dönemin ilk zamanlarında kadınların %50-80 gibi önemli bir
bölümünü etkileyen, en sık görülen doğum sonu problemlerden biridir. Genelde
doğumdan sonraki 3-5.gün ortaya çıkan, kendiliğinden yedi on gün içinde kendini
sınırlayan hafif bir depresyon ve duygusal oynaklık durumudur (23). Ağlama,
umutsuzluk, kaygı, odaklanmada eksiklik (32), uykusuzluk, depresyon, yorgunluk,
baş ağrısı, konfüzyon (24) ile kendini gösterir. Annelik hüznünün nörokimyasal
etyolojisi kesin değildir. Sadece iki küçük çalışmada düşük serum progesteron
seviyeleriyle ilişkili bulunmuştur. Bir hayvan deneyinde 17β-östradiol seviyelerinin
5α redüktaz salınımını ve progesteron seviyelerini baskılayarak postpartum
duygudurum bozukluklarına katkı sağladığını, farklı üç çalışmada da artmış
triptofan-kynurenin (sıklıkla immün aktivasyon sonrası ortaya çıkar) dönüşümünün
postpartum hüzünle ilişkili olduğu gösterilmiştir (32).
7
Yapılan çalışmalarda kültürel ya da çevresel faktörlerin yaygınlıkla ilişkisi
gösterilememiş, gebelik, doğum eylemi, sosyal sınıf, medeni durum veya diğer
faktörlerle kesin ilişki kurulamamıştır (24).
Tedaviye gerek olmamasına rağmen, kadın ve ailesine bu bulguların yeni
doğum yapan annelerde sık görüldüğü ve bir süre sonra kendiliğinden kaybolacağı,
hormonal değişimlerle ilgili olabileceğini açıklamak, duygusal destek ve yenidoğan
bakımı hakkında bilgi vermek yararlı olacaktır (24).
Anksiyete belirtileri genellikle emzirme problemleri gibi durumsal zorluklarla
ilişkilidir. Belirtiler genellikle iki hafta içinde kaybolur (32). Bazı yüksek riskli
kadınlarda ise gittikçe artan depresif duygudurum postpartum depresyon belirleyicisi
olabilir (33).
2.3.2. Postpartum Depresyon
Postpartum hüzün yaşayan kadınların %20 den fazlasında doğum sonrası ilk
bir yıl içinde major depresyon gelişebilmektedir (34). Postpartum depresyon
postpartum kadınların %10-15’inde görülür (23,35). DSM-IV‘e göre depresyonun
özellikle doğum sonu, ilk dört hafta içinde başlaması durumunda annenin postpartum
depresyon açısından değerlendirilebileceği belirtilmektedir. Diğer bazı çalışmalarda
başlangıç döneminin daha çok 6-12. haftalarda olmak üzere bir yıl içinde herhangi
bir zamanda olabileceği yönünde değerlendirmeler yapılmıştır (36,37). Genellikle
herhangi bir zamanda ortaya çıkabilen, çökkün duygudurum, anhedoni, enerji azlığı
gibi belirti ve bulgularla seyreden major depresyonla benzerdir ve suisidal
düşünceler eşlik edebilir (38). Ağlama, umutsuzluk, duygusal oynaklık, suçluluk,
anoreksiya, uyku bozuklukları, yetersizlik duyguları, bebeğini yeterince sevmediği
düşünceleri, yeterli besleyemediği düşünceleri, uykusunu bozduğu düşünceleri,
hipokondriyazis, irritabilite, odaklanmada bozulma, unutkanlık, yorgunluk sık
görülen bulgulardır (24).
Ağır postpartum depresyon kolay tanı alırken, daha az şiddette olanlar
kolayca gözden kaçabilir ve doğumun doğal sonucu olarak değerlendirilebilir (38).
Uyku, iştah, libido değişiklikleri, yorgunluk ve endişe postpartum depresyon
bulguları olmakla birlikte, normal postpartum dönemde de görülebilir. Postpartum
depresyonda konfüzyon, yönelim bozukluğu ve diğer bilişsel değişiklikler daha fazla
görülür (39).
8
Doğum ciddi fiziksel ve duygusal değişikliklerin kısa bir zaman aralığında
ortaya çıktığı bir geçiş dönemidir ve bu dönemde kadınlar daha savunmasız hale
gelir. Uykusuzluk, emzirme problemleri, aşırı sorumluluk duygusu, sosyal
desteklerde yetersizlikler postpartum depresyon için risk faktörleridir (40).
Postpartum dönemde östrojen, progesteron, kortizol gibi çeşitli hormonların
miktarlarında önemli değişiklikler olmaktadır. Doğum sonrası dönemde, hormon
düzeyindeki değişikliklerin depresyon etiyolojisinde rol oynadığı düşünülmektedir.
Ancak depresyon etyolojisi tam olarak açıklanamamıştır (41).
Tedavi edilmemiş PPD kronik depresyona, anne bebek ilişki bozukluklarına,
intihara ve daha az olguda bebek ölümüne neden olabilir (32). Postpartum ölümlerin
%20’si PPD’da intiharla ilişkilendirilmiştir (42).
Postpartum depresyon tedavisi yakınlarını da içerecek şekilde psikoeğitim,
psikofarmasötik tedavi ve psikoterapiyi içermektedir (43).
2.3.3.Postpartum Psikoz
Postpartum psikiyatrik hastalıkların en ağır formu postpartum psikozdur (23).
Diğer postpartum bozukluklara göre daha ender görülür. Görülme oranı %0,1-2’dir
(44,45). Hızlı başlangıçlıdır, belirtiler postpartum ilk 48-72 saatte ortaya çıkar.
Paranoid, grandiyöz veya bizar hezeyanlar, duygudurum dalgalanmaları, şaşkınlık,
dezorganize davranışlar görülebilir. Verilerin büyük çoğunluğu postpartum psikoz ile
özellikle bipolar bozukluklar ve major depresif bozukluk gibi duygudurum
bozukluklarının ilişkili olduğunu düşündürmektedir (44,46). Bipolar Affektif
Bozukluğu bulunan kadınların %40’ı postpartum psikoz bulguları göstermektedir
(47). DSM-IV, PP’u major depresyonun ağır formu ya da şizofreni gibi primer bir
psikotik bozukluğun başlangıcı ya da rekürrensi olarak değerlendirmektedir. Ayırıcı
tanıda atipik ya da kısa reaktif psikoz, major affektif bozukluk (depresyon veya
mani), şizofreni ya da organik beyin sendromu düşünülebilir (24). Doğum sonrası
görülebilen deliryumdan ayırt edilmelidir (23).
Loğusalıkla ilişkili olsun ya da olmasın, daha önce psikoz öyküsü bulunanlar,
duygudurum bozukluğu öyküsü bulunanlar, psikiyatrik hastalık yönünden ailesel
yüklülüğü olanlar risk grubu olarak kabul edilmektedir. Postpartum dönemde majör
depresyon tanısı alan kadınların çoğu, daha sonra bipolar bozukluk tanısı almışlardır.
Bu
nedenle
postpartum
psikoz
olgularının
genelde
birincil
duygudurum
9
bozukluklarının doğum stresi ile ortaya çıkmış ataklar olduğunu düşündürmektedir
(48).
Postpartum psikozun etiyolojisi bilinmemektedir. Doğumdan sonra hormonal
degişikliklerin rolü ele alınmış olmasına karşın kadın üreme hormonlarının
postpartum psikozla ilişkili sinir sistemine etkisi konusunda deliller yetersizdir (6).
Doğum sonrası östrojen ve progesteron düzeylerindeki ani düşmenin bozuklukla
bağlantılı olabilecegi ileri sürülmektedir. Ayrıca değişen kortizol ve tiroid hormon
seviyeleri de etiyolojide suçlanmış olmakla beraber etkileri kesin olarak
gösterilememiştir (22)
Hastanın bebeğe bakmak istememe, bebeğe ya da kendisine zarar verme
düşünceleri vardır. Sanrısal düşünce temelinde bebeğin kusurlu veya ölü olduğu,
içine şeytan girdiği düşüncesi vardır. Bu sanrısal düşünceler çocuğu gelecekteki
acılardan kurtarmak için onu öldürme eğilimine yol açabilir. Varsanılar benzer
içeriklerle ortaya çıkar ve hastaya bebeği öldürmesini söyleyen sesler şeklinde
olabilir (49).
PP genellikle hastaneye yatmayı gerektiren, kadın ve bebeği için risk
oluşturan önemli bir durumdur. Özkıyım ve bebeğine zarar verme düşünceleri çok
sık olmamasına rağmen, postpartum psikozda normal topluma göre daha fazladır
(44). PP atağı genel olarak iyi bir seyir gösterse de rekürrens olasılığı yüksektir.
Uzun dönem izlemde Bipolar temelinde PP yaşayan hastalar için iyi prognoz
gösterilmiş; %75-86 tek epizod sonrası iyileşme, şizofreni temelinde gelişen atakta
%50 iyi gidiş, %33 üzerinde rekürrens, %5 puerperal ve nonpuerperal dirençli
rekürrens bildirilmiştir (50).
Postpartum psikoz psikiyatrik acil tedavi gerektiren bir durumdur. Tedavi
sağlanmazsa daha şiddetli ve kendiliginden ortaya çıkan sık yineleyen epizodlar
şeklinde sürebilir; işlevsellikte bozulma ve hatta mortalite riski söz konusu olabilir.
Postpartum psikozda hastane yatışı, antipsikotikler ya da elektrokonvülsif tedavi
(EKT) gerekebilir (51).
2.4. Postpartum Anksiyete Bozuklukları
Doğum sonrası dönemde Yaygın Anksiyete Bozukluğu (YAB) (52), TSSB
(21), Panik Bozukluğu (PB) (53) ve Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB) (54) gibi
bozuklukların da başladığını, alevlendiğini ya da iyileştiğini gösteren çeşitli
10
çalışmalar vardır. Bununla beraber Matthey ve ark. anksiyete belirtilerinin
postpartum dönemde sıklıkla göz ardı edildiğini vurgulamışlardır (55).
2.4.1. Obsesif Kompulsif Bozukluk
OKB’nin prevalans ve insidans oranları genel toplumda bildirilenlere göre
hem gebelik hem de postpartum dönemde daha yüksektir. Gebelik ve lohusalıkta en
sık bulaşma ve saldırganlık obsesyonları görülmektedir. Gebelik boyunca OKB
yaygınlığı literatürde %0.2- %5.2 arasındadır (56).
OKB etyolojisi tam olarak bilinmemektedir (57). Postpartum başlayan
obsesyon ve kompulsiyonlarda da serotonin düzensizliğine vurgu yapılmaktadır.
Östrojen ve progesteronun serotonerjik nörosalınıma etkisi olduğu bilinmektedir
(58). Bazı çalışmalarda gebeliğin sonlanmasından hemen sonra ya da lohusalık
döneminde oksitosinin hızla yüksek düzeylere çıkmasının OKB’nin başlamasına
veya alevlenmesine yol açabileceğine dikkati çekmişlerdir (57,59). Ayrıca bazı
çalışmalarda gonadotropin salgılatıcı hormon ve prolaktin gibi diğer üreme
hormonlardaki değişikliklerin de etyopatogenezde önemli olabileceği bildirilmiştir
(57).
OKB hastalarında tedavide öncelikli olarak Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT)
kullanılabilir ve gerekli görülürse farmakolojik tedavi eklenir. Tedaviye yanıt
oranları da genel toplumdaki OKB’ye benzerdir (60).
2.4.2. Panik Bozukluk
Gebelik boyunca Panik Bozukluğun başlama ya da alevlenmesi azalırken,
postpartum dönemde artmıştır. Bir çalışmada sıklığı perinatal dönemde %2
dolaylarındadır. Başka bir çalışmada üçüncü trimesterde %1,4 bulunmuştur (61,62).
Östrojen ve progesteron, serotonin ve norepinefrin nörotransmitter sistemleri
üzerinden etki ederek anksiyete ve duygudurum bozukluklarının tedavisi ve
patofizyolojisi üzerinde rol alabilir (63). Hipotalamo-hipofizer-adrenal eksen
anormallikleri de panik bozukluk hastalarında bildirilmiş, kortizol seviyelerinin
panik nöbet sırasında arttığı gösterilmiştir (64).
2.4.3. Yaygın Anksiyete Bozukluğu
Yaygın Anksiyete Bozukluğu en az altı ay süren yaygın endişe ile beraber,
odaklanma sorunları, kas gerginligi, yorgunluk, halsizlik gibi bulgularla giden bir
11
durumdur. DSM-5 ölçütlerine göre YAB belirtileri tanı konulmadan önce en az altı
ay sürmelidir (14). Yapılan bir çalışmada üçüncü trimesterde prevelansı %8,5’dur
(62).
YAB etyolojisinde de serum östrojen ve progesteron düzeylerindeki
değişimlerin gebelikte duygusal sorunları şiddetlendirebileceği ileri sürülmüştür.
Bunun yanı sıra annenin, bebeğin sağlığı ile ilgili kaygıları, doğumla beraber annenin
hayat şeklinin değişmesi, iyi anne olabilmekle ilgili kaygılar ve ekonomik
problemler, beklenmeyen ya da istenmeyen gebelikler, bazı kadınlar içinse
geçmişteki kendi aile yaşantısını anımsatan anıları getirmesi gebelikte anksiyete
bozuklukları gelişmesinde etkili psikososyal faktörlerdir (65).
Tedavinin amacı gebelik ve laktasyon dönemi süresince remisyon
sağlamaktır. Mümkünse YAB ve PB için ilk sıra tedavi BDT gibi farmakolojik
olmayan tedavilerdir (65).
2.5. Postpartum Travma Sonrası Stres Bozukluğu
Doğum çoğu kadının hayatının bir döneminde yaşadığı, olumlu, fakat stresli
bir yaşantıdır. Bu yaygın olay toplumda “normal” olarak değerlendirilmektedir ve bu
durumun bazı kadınlar için travmatik olması düşüncesi yadırganabilir. Ancak, doğum
esnasında komplikasyon geliştiğinde, ölü doğum, kanama gibi yaşamı tehdit eden
olaylar meydana geldiğinde, şiddetli ağrı ile doğum travmatik bir olay haline
gelebilir. Bu komplikasyonlar yaşanmasa da bazı kadınlar sık yapılan vajinal
muayenelerin verdiği rahatsızlık, bebeklerini kaybetme korkusu veya personel ile
yeterli iletişim kuramama nedeniyle travmatize olabilirler (28).
2.5.1.Tanımı ve Belirtileri
Travmatik olay bir bireyin kendisi ya da onlara yakın başka bir kişinin ölüm
ya da ciddi yaralanma tehditi içeren herhangi bir deneyimiyle ilgili olabilir. Doğum
travması; doğum sırasında ve doğum sürecinde ortaya çıkan anne ya da bebeği için
gerçek ya da ciddi bir yaralanma veya ölüm tehdidi içeren bir olaydır (67). TSSB
tanısı konulması için kişi yoğun korku, çaresizlik ya da dehşete kapılma ile yanıt
vermesi gerekir. Bu nedenle, şimdilerde genellikle TSSB‘nin travmatik doğum
eyleminin de bir sonucu olabileceği kabul edilmektedir. Doğumla ilişkili TSSB
sadece 1994’te (DSM-IV) tıbben tanınmasına rağmen, yıllar öncesinde kadınların
12
doğum sonrası bu tip bir travmatik stresi yaşadığı gösterilmiştir. TSSB’nin bu türüne
Postpartum TSSB ya da doğum travması denilmektedir (68,69).
Kısmi TSSB; TSSB ‘nin tüm ölçütlerini karşılamayan ancak kişilerin yüksek
oranda travma sonrası semptomları bildirmesi ile kullanılmaya başlayan bir terimdir
(67,70). Kısmi TSSB‘nin önemli düzeyde işlevsel bozukluk, artan oranda özkıyım
düşünceleri, sağlık hizmetleri kulanımında önemli artış, işe devamsızlıkta artışla
ilişkili olduğunu gösteren giderek artan kanıtlar vardır. Kısmi TSSB’nin öneminin
azımsanması önemli sıkıntı, işlevsellikte bozulma ve TSSB gelişimi için risk altında
olan insanların ihmal edilmesine neden olabilir (71,72).
TSSB travmatik olayı zorlayıcı anılarla veya olayla ilişkili sıkıntı veren
rüyalarla yeniden yaşama, travmayla bağlantılı uyarıcılardan kaçınma, duygusal
tepkilerde azalma, uykuda, odaklanmakta zorlanma ve tepkisellik gibi uyarılmışlık
belirtileriyle karakterizedir (14). DSM-5’te TSSB tanısı konulabilmesi için gerçek ya
da göz korkutucu bir biçimde ölümle, ağır yaralanmayla karşılaşmış, ya da cinsel
saldırıya maruz kalmış olma, örseleyici olaylardan sonra başlayan örseleyici olaylara
ilişkin istenç dışı gelen belirtilerin bulunması, kişinin örseleyici olaylar yeniden
oluyormuş gibi hissettiği ya da davrandığı çözülme tepkileri olması, örseleyici
olaylardan sonra ortaya çıkan örseleyici olaylara ilişkin uyaranlardan sürekli bir
biçimde kaçınma, örseleyici olayların ortaya çıkmasından sonra başlayan ya da
kötüleşen örseleyici olaylara ilişkin bilişlerde ve duygudurumda olumsuz
değişiklikler olması, örseleyici olaylarla ilintili uyarılma ve tepki gösterme biçiminde
belirgin değişiklikler olması, tüm bu kriterlerin bir aydan süredir devam ediyor
olması, işlevsellikte düşme kriterlerinin karşılanması gerekmektedir (73)
2.5.2.Etyolojik Faktörlerle İlişkisi
Çalışmalar depresyon, yüksek anksiyete, stresle baş etme zorluğu, düşük
sosyal destek gibi travma öncesi özelliklerin ve kişilik özelliklerinin travma sonrası
semptomatolojinin ortaya çıkmasıyla ilişkili olduğunu göstermektedir (7,74-79).
Travmatik stres yanıtı, psikososyal risk faktörleri (geçirilmiş travmatik
deneyimler, cinsel istismar), obstetrik faktörler (doğum şekli, doğumda hissedilen
duygular), doğumla ilişkili öznel faktörler ve pospartum faktörler (anne ya da
bebekte gelişen komplikasyonlar) gibi geniş etyolojik nedenlerle ilişkilidir (69,80).
13
2.5.3.Yaygınlığı
Yayınlanan bazı çalışmalarda doğum sonrası TSSB yaygınlığı %1.5-%6
aralığında tespit edilmiştir. Stramrood ve ark. %1-2. Cigoli ve ark. %1.25, Creedy ve
ark. ve Adewuya ve ark. sırasıyla %6.5-%5.9 yaygınlık oranları tespit etmişlerdir
(81). Son dönemlerde büyük örneklemlerle yapılan bazı çalışmalarda doğum sonrası
TSSB insidansını %1-6 (7,82) ve ciddi belirtileri olan kısmi TSSB insidansı %6-24
olarak bildirilmiştir (7). Yapılan bazı uluslararası çalışmalarda doğum travması
nedeniyle TSSB oranları; İsveç’te %1,7’den (83), Nijerya’da %5,9 (82) Hollanda‘da
%21.4, Almanya’da %0,9’a (84) varan aralıklarda gösterilmiştir (85). TSSB tanısı
almamış ancak travmatik doğum nedeniyle bazı travma sonrası stres belirtilerini
yaşayan kadınların oranı daha yüksek bulunmuştur. Amerika’da yapılan bir çalışma
örneğinde %34 (86) olduğu gibi. İngiltere’deki örneklerde TSSB yaygınlığı %2.8-3
oranlarında tespit edilmiştir (7,87).
2.5.4.Gidiş ve Sonlanış
Son dönemlerde doğumla ilişkili TSSB’nin uzun dönemdeki etkileri ile
ilişkili araştırmalar ön plana çıkmaktadır (7,83,87,88). Bu olumsuz etkiler eşle
olumsuz ilişkiler, cinsel disfonksiyon, doğum korkusu ve anne-bebek ilişkisinde
sorunları içermektedir (69). TSSB tedavi edilmediği taktirde özkıyım riski,
depresyon, alkol ve diğer madde kullanımlarında artış, bebeği ile ilişkilerde sorun
(emzirme ve bağlanma sorunları), cinsel isteksizlik, doğum korkusu (tokofobi),
sezeryan doğum isteklerinde artış, çocuğun sağlığı ile ilgili aşırı kaygı ve tetikte olma
hali, sosyal ilişkilerde bozulma, gelecekte tıbbi takipten kaçınma şeklinde
sonuçlanabilir (68).
2.5.5.Tedavi
Postpartum TSSB tedavisinde birincil, ikincil ve üçüncül seviyelerde
müdahale mümkündür. Birincil önlemede, gebelik sırasında kadınlarda travma
öyküsü ya da geçmişte psikiyatrik problemleri olması gibi risk faktörleri taranabilir.
Bu kişilere alternatif doğum yöntemleri sunulabilir, doğum süresince daha fazla
bakım ve destek sağlanabilir. İkincil önlemede, doğum sonrasında akut stres yaşamış
ya da ciddi travmatize olmuş kişiler için tarama ve tedavi yapılabilir. Üçüncül
14
korumada, travmatize kadın uzun vadede kronik TSSB geliştirme riski açısında
izlenir ve daha ileri tedavi gerekebilir (69).
Doğum sonrası TSSB gelişiminde yaygınlık ve risk faktörleriyle ilgili
çalışmalar olmasına rağmen yönetim ve tedavisiyle ilgili araştırmalara yakın
dönemlerde başlanmıştır, yeterli çalışma yoktur. Bu konuda yapılmış bir derleme
çalışmasında sonuçlar, doğumla ilgili olmayan TSSB tedavisi ile uyumlu
bulunmuştur. BDT ve EMDR etkili yöntemlerdir (80,89)
Eğitim, maruz bırakma, bilişsel yeniden yapılandırma, kaygı yönetimi
uygulanır. Postpartum TSSB’de de genellikle 60-90 dakika süren 9-12 seans şeklinde
BDT uygulanabilir. Tedavi genellikle Serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI) ile
birlikte uygulanır (68,69).
2.6. Amaç
Bu çalışmada doğum ve doğum sonrası dönemle ilişkili travma sonrası
semptomları yaşama potansiyeli göz önüne alınarak geliştirilen Modifiye Perinatal
Travma Sonrası Stres Bozukluğu Ölçeği’nin (90) geçerlik ve güvenirlik çalışmasının
yapılarak ölçeğin Türkçe’ye kazandırılması, çalışmaya alınan gönüllülerde
postpartum TSSB yaygınlığının saptanması ve etyolojik faktörlerinin araştırılması
amaçlanmıştır.
15
3.GÜVENİLİRLİK VE GEÇERLİLİK
3.1.Güvenilirlik
Güvenilirlik,
ölçümün
tutarlı
olmasının
ölçütüdür.
Farklı
yerlerde
uygulandığında benzer sonucu vermelidir. Yani bağımsız ölçümlerde benzer kararlı
sonuç alınmalıdır. Güvenilirlik, bir ölçeğin ölçmek istediği özelliği ne ölçüde doğru
ölçtüğünü, testin tekrarlanabilir ve aktarılabilir olması gerektiğini, bir ölçme aracında
bütün soruların birbirleriyle tutarlılığını, ele alınan oluşumu ölçmede türdeşliğini,
yeterliliğini ortaya koyan bir kavramdır (91).
3.1.1. Güvenilirlik Ölçme Yöntemleri
Test-Tekrar Test Güvenilirliği
Bir ölçme aracının aynı denek grubuna aynı koşullarda, önemli derecede
hatırlamaları önleyecek kadar uzun, fakat ölçülecek özellikte önemli değişmeler
olmasına izin vermeyecek kadar kısa bir zaman aralığında iki kez uygulanmasıdır.
İki uygulamadan elde edilen ölçüm değerlerinin korelasyon katsayısı, ölçeğin
güvenilirlik katsayısıdır. Daha çok standardizasyonu yapılmak istenilen test ve
ölçeklerde kullanılır (92).
Paralel Formlar Güvenilirliği
Testin iki zaman diliminde yapılmasında güçlük varsa test-tekrar test
uygulaması yerine paralel formuygulaması yapılır. Ancak bu yöntemde ölçülmek
istenilen özellik açısından grupların birbirine tam paralel olması gerekir. Paralel
formlar yönteminde aynı davranış kalıplarını temsil edebilecek farklı maddeler
örneklenerek iki eşdeğer form oluşturulmaktadır. İki formun eşdeğer olabilmesi için,
formların kapsamlarının, yapısının, zorluk derecesinin, talimatların, puanlamanın,
madde sayısının ve yorumlamanın aynı olması gerekir. Eşdeğer iki form aralıksız
olarak aynı anda ya da aralıklı olarak farklı iki zamanda uygulanır. Formlar
arasındaki korelasyon hesaplanır ve güvenilirlik katsayısı olarak yorumlanır. Eşdeğer
formların uygulanışında, aradaki zaman aralığının artması kararlılığı olumsuz yönde
etkileyecekse, formlar deneklerin sıkılmalarını ve yorulmalarını engelleyecek kadar
zaman aralığı verilerek art arda uygulanmalıdır (92).
16
İç Tutarlılık Güvenilirliği
Bir ölçeğin bir kez uygulanmasıyla güvenirlik tahmini yapılıyorsa, diğer
güvenirlik tahmini yöntemlerine göre, güvenirlik tahmininde meydana gelebilecek
hata daha az olacaktır. İç tutarlılık analizleri için farklı hesaplama ve istatistik
yöntemler vardır. Bunlar:
Kuder-Richardson Güvenilirlik Katsayıları: Amacı tüm maddelerin
birbirleriyle ve ölçeğin tamamıyla iç tutarlılığını tahmin etme üzerine kurulur. Bu
nedenle yöntem, ölçekteki tüm maddelerin aynı değişkeni ölçtüğü varsayımına
dayanır (92).
Cronbach α Değeri: Likert türü toplamalı ölçeklerde, anlamsal farklılık
ölçeklerinde, Stapel ölçeklerinde toplam veya ortalama puana dayanan diğer
psikometrik testlerde ve bileşik maddelerden oluşan indeks türü ölçüm araçlarında
maddelerin birbiriyle tutarlı olup olmadığını ve maddelerin hipotetik bir değişkeni
ölçüp ölçmediğini belirler. α değerinin esas işlevi iç tutarlılığı saptamasıdır. Esas
olarak bir güvenilirlik indeks değeri olan Cronbach α, ölçeğin içerdiği maddelerin
birbiriyle ne ölçüde tutarlı olduğu ve arka planda gizli, hipotetik değişkeni ne ölçüde
temsil ettiği hakkında bilgi verir (91). Maddeler doğru-yanlış şeklinde olmayıp likert
tipi puanlandığında, kullanılması uygun olan bir iç tutarlılık tahmin yöntemidir.
Cronbach α katsayısı, ölçme aracındaki farklı soruların aynı niteliği ölçerken
birbirlerini ne kadar tamamladıklarını belirler (92).
Yarıya Bölme Yöntemi
Yöntem, formu iki eş parçaya bölerek, iki yarının katılımcılara aynı anda
uygulanması sonrası, katılımcıların bu yarılardan aldıkları puanlar arasındaki ilişki
ile güvenilirlik tahmini yapılmasını sağlar (92).
3.2. Geçerlilik
Bir ölçeğin ölçmeyi amaçladığını ölçüp ölçmediğini ve genellenebilirliğini,
doğru ölçülüp ölçülmediğini ifade eder. Ölçümün geçerli oluşu, ölçme aracının
ölçmeyi planladığı özellikleri gerçekten ölçüyor olması anlamına gelir. Geçerli
olabilmesi için bir test, deney ya da ölçek, tekrarlayan ölçümlerde aynı sonucu
vermelidir, ölçülmek istenilen özellik başka bir özellikle karıştırılmadan ölçülmüş
olmalıdır. Ancak ölçeğin geçerli olabilmesinin ilk koşulu güvenilir olmasıdır. Geçerli
17
bir test aynı zamanda güvenilirdir ama güvenilirliği yüksek bir test geçerli
olmayabilir (91).
Geçerliliğin davranışsal özelliklerin ölçülmesinde önemli bir yeri vardır.
Davranışsal özelliklerin ölçülmesinde kullanılan ölçeklerin hiç birinin geçerliği tam
değildir. Fakat ölçeklerin geçerliği yeterli sayılabilecek doğrulukta ölçümler verecek
düzeye getirilebilir. Bir ölçme aracının geçerliği, standart koşullarda ölçme aracı ile
elde edilecek ölçümlerdeki değişkenliğin ne kadarının, incelenen bireylerin ölçülen
özelliğe sahip oluş dereceleri arasındaki gerçek farklardan gelmekte olduğunu
gösterir. Bir ölçme aracı ile standart koşullarda elde edilmiş olan ölçümlerde
gözlenen toplam değişkenliğin, kişilerin ilgilenilen özelliğe sahip oluş dereceleri
arasındaki gerçek farklardan gelen değişkenlikten daha büyük ya da eşit olması
beklenir. Bunun tersi olanaksızdır. Ölçme hatası tam olarak sıfıra indirgenemez.
Geçerlilik, bir ölçme aracının kullanıldığı amaca hizmet etme derecesi olduğundan,
ölçme araçlarından elde edilecek ölçümler hangi amaçla kullanılacaksa ölçme
geçerliği de o amaca bağlı olarak değişecektir. Ölçeğin geçerliliği sadece kendisiyle
değil, ölçeğin kullanış amacına, uygulandığı gruba, uygulama ve puanlama biçimine
de bağlıdır. Ölçeğin geçerlilik düzeyi geçerlik katsayısıyla anlaşılır. Bu katsayı()1.00 ile (+)1.00 arasında değerler alır ve ne kadar büyükse ölçek amaca okadar fazla
hizmet ediyor demektir. Geçerlik katsayısının düşük bulunması, sadece ölçekten elde
edilen değerlerle kriter değerleri arasındaki ilişkinin zayıflığından kaynaklanmaz,
aynı zamanda elde edilen değerlerin güvenirliklerinin tam olmayışından da
kaynaklanabilir. Bu nedenle geçerlik katsayıları güvenilirlik katsayılarıyla birlikte
yorumlanır (92).
3.2.1. Kapsam Geçerliği
Kapsam geçerliliği, bir bütün olarak ölçeğin ve ölçekteki her bir maddenin
amaca ne derece hizmet ettiğidir. Bir ölçeğin kapsam geçerliği mantıki yoldan ve
istatistiki yoldan olmak üzere iki türlü incelenebilir;
Mantıki yoldan ölçeğin kapsam geçerliğini araştırmak: Bu yaklaşımla
ölçeği uygulamadan, ölçeğin geçerliği tahmin edilmektedir. Ölçüm konusu
kavramsal olarak tanımlanır. Tanımlanan kavram doğrudan ölçüye vurulamayacağı
için ölçekteki her maddenin ve bunların dağılımının ölçüm konusunu örnekleyip
örneklemeyeceği araştırılır.
18
İstatistiki yoldan ölçeğin kapsam geçerliğini araştırmak: İlgilenilen
alanda daha önceden geliştirilmiş olan standart bir ölçek ve yeni geliştirilen ölçek
aynı anda bireylere uygulanır ve bireylerin her iki ölçekten aldıkları puanlara göre
ilişki katsayısı hesaplanır. Hesaplanan ilişki katsayısı kapsam geçerliği belirlenmeye
çalışılan ölçeğin geçerlik katsayısı olarak nitelendirilir. Bu işlem, ölçüt alınan ölçeğin
kapsamının geçerli olduğu varsayımına dayanır. Bu nedenle, varılan sonuç temeldeki
bu varsayımın sağlamlığı oranında geçerli olacaktır (92).
3.2.2. Kriter Geçerliliği
Geliştirilen ölçekle elde edilen sonuçların standart ölçüm puanlarıyla
karşılaştırılmasıdır. Ölçüt geçerliliği geliştirilen ölçek sonuçlarının değerlendirilmesi
amacıyla değil, ileriye yönelik tahmin yapma amacıyla kullanılır (91).
Ölçekten elde edilen kestirimsel puan ile ölçülmek istenen özellikleri ölçtüğü
bilinen kriter arasındaki korelasyonun hesaplanmasıyla ölçeğin kestirimsel geçerliği,
Eşzamanlı olarak, geliştirilen ölçekten elde edilen puanlarla, belirlenen kriter
arasındaki korelasyon uyum geçerliği olarak değerlendirilir (92).
3.2.3. Yapı Geçerliliği
Somut bir ölçüm yerine, belirli bir davranış alanına ve kavramsal yapıya
ilişkin inceleme yapıldığı zaman uygulanır. Değişkenlerin bir faktör üzerindeki
faktör ağırlıkları yüksekse bu değişkenlerin yapısal geçerliliğe sahip oldukları
söylenir. Ancak bu yeterli değildir, faktör sayısının ve faktörler arasındaki
ilişkilerinde kuramla uyumlu olması gerekir (91). Yapı geçerliliğini saptamak için
faktör analizlerinden yararlanılır. Faktör analizi soruları gruplandırmaya yarar.
Faktör analizinde faktör yük değeri Eigenvalue (özdeğer) ile ölçülür. Faktör analizi
yöntemi, çok sayıda değişkenin arka planında yatan temel yapıyı ortaya çıkarmak
için yapılır. Bu işlemin amacı; aralarında ilişki bulunduğu düşünülen çok sayıda
değişken arasındaki ilişkilerin anlaşılmasını ve yorumlanmasını kolaylaştırmak için
yapıyı daha az sayıda temel boyuta indirgemektir. Faktör analizi yapmak için
öncelikle ölçümün kavramsal alanının belirlenmesi gerekir (92).
19
3.2.4. Görünüş Geçerliliği
Ölçme aracının neyi ölçtüğünü değil de neyi ölçer göründüğünü
belirtmektedir. Bir ölçeğin görünüş geçerliği, o ölçeğin ölçmek istediği özelliği
ölçüyor gözükmesidir (92).
20
4. GEREÇ VE YÖNTEM
4.1. Örneklem
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Polikliniği’nde yürütülen
çalışma için, Cumhuriyet Üniversitesi Grişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik
Kurulu’ndan Karar No: 2014-07/15, Karar Tarihi: 24.07.2014 ile onay alındı (Bkz.
EK: 7)
Örneklem grubunu Ağustos-Kasım 2014 tarihlerinde Cumhuriyet Üniversitesi
Tıp Fakültesi pediatri servisinde yatan 4-18 aylık bebeklerin anneleri oluşturdu. 158
katılımcıya çalışmanın amacı anlatıldıktan sonra sözlü ve yazılı onayları alınarak
çalışmaya dahil edildi (Bkz. EK:8). Örneklem grubu 18 yaş ve üzeri olarak seçildi.
Çalışma formlarını dolduramayan, eğitimsiz, gerçeği değerlendirmesi bozuk
şizofreni, bipolar bozukluk, mental retardasyon gibi tanıları bulunan psikiyatrik
görüşmeleri tamamlayamayan hastalar çalışmadan çıkarıldı. Katılımcıların TSSB
değerlendirmesi Modifiye Perinatal Travma Sonrası Stres Bozukluğu Ölçeği
(MPTÖ)’ne göre yapıldı, aynı zamanda tanıyı desteklemek ve geçerlilik güvenilirlik
analizlerinde kullanmak için Olayların Etkisi Ölçeği uygulandı. Geçerlilik
güvenilirlik çalışması yapılacak Modifiye Perinatal Travma Sonrası Stres Bozukluğu
Ölçeği, yine analizlerde değerlendirilmek için Beck Depresyon Envanteri (BDE),
Edinburg Doğum Sonrası Depresyon Ölçeği (EDDÖ) ve Sosyodemografik Veri
Formu kullanıldı. Tanısal görüşme ve ölçeklerin doldurulması ortalama yarım saat
sürdü.
4.2. Veri Toplama Araçları
4.2.1. Olayların Etkisi Ölçeği
Orijinal Olayların Etkisi Ölçeği (Horowitz ve ark. 1979) travmatik stres
semptomlarını değerlendirmek amacıyla en yaygın kullanılmış olan ölçeklerden
birisidir. Weiss ve Marmar (1997), TSSB belirti gruplarından sadece ikisini (yeniden
yaşama ve kaçınma) sorgulayan orijinal OEÖ’yü yeniden düzenleyerek, tüm TSSB
belirti gruplarını sorgulayacak şekilde ölçeği yeniden oluşturmuşlardır. Ölçekte, son
bir haftadaki belirtilerin şiddetinin 0-4 arası puanlandığı 22 soru bulunmaktadır.
OEÖ; yeniden yaşama (1, 2, 3, 6, 9, 14, 16, 20. sorular), kaçınma (5, 7, 8 11, 12, 13,
17, 22. sorular) ve aşırı uyarılma (4, 10, 15, 18, 19, 21. sorular) olmak üzere üç alt
21
ölçeğin birleşmesinden oluşmaktadır (93). Modifiye versiyonun Türkçe geçerlik
güvenirlik çalışması Çorapçıoğlu ve arkadaşları tarafından (2006) CAPS referans
ölçek olarak kullanılarak yapılmıştır. OEÖ’nin geçerliliği, Spearman analizi
kullanılarak ölçek ve alt ölçek puanlarının TSSB için altın standart kabul edilen
CAPS ölçek ve alt ölçek puanları ile korelasyonu incelenerek değerlendirilmiş ve
korelasyon katsayları (r) hesaplanmıştır. Ölçeğin güvenilirliğini belirlemek için iç
tutarlılık analizi yapılarak Cronbach α katsayısı hesaplanmıştır. OEÖ’nin ve alt
ölçeklerinin CAPS ölçeği ve alt ölçekleri ile korelasyonu Spearman analizi ile
değerlendirildiğinde toplam puan (r=0.705, p<0.001), yeniden yaşama puanı
(r=0.693, p<0.001) ve aşırı uyarılma puanının (r=0.639, p<0.001) korelasyon
katsayılarının iyi derecede olduğu saptanmıştır. Kaçınma puanının korelasyon
katsayısı ise, istatistiksel olarak anlamlı düzeyde olsa bile orta derecede saptanmıştır
(r=0.491, p<0.001). IES-R ölçeği’nin iç tutarlılık katsayısı tüm grup için 0.937,
çeşitli çalışma grupları için 0.874-0.936 arasında bulunmuştur. Bu değerler, ölçeğin
iç tutarlılığının çok iyi derecede ve istatistiksel olarak anlamlı düzeyde olduğunu
göstermektedir. Ölçeğin Cronbach α değerinin tüm sorular için 0.937’den yüksek
olduğu görülmüştür (93).
4.2.2.Modifiye Perinatal TSSB Ölçeği (MPTÖ)
DeMier ve arkadaşları 1996’ da doğum sonrası altıncı aya kadar yüksek riskli
bebek sahibi olan annelerin sağlıklı bebekleri olan annelere göre intrüzyon, kaçınma
ve uyarılma belirtilerini daha fazla gösterdiğini fark etmişler, Perinatal TSSB
ölçeğini (PPQ) geliştirmişlerdir. PPQ doğum ve takip eden postpartum dönem ile
ilişkili travma sonrası stres bozukluğu semptomlarını saptamak için geliştirilmiş bir
kendi bildirim ölçeğidir, 14 sorudan oluşur, ikili puanlanan bir ölçektir. İlk üç madde
istenmeyen intrüzyon belirtilerini, sonraki altı madde kaçınma veya hissizleşme
tepkisi belirtilerini, sonraki beş madde uyarılma belirtilerini tanımlar (94). Ölçekle
yapılan çalışmalar yenidoğandaki postnatal tıbbi komplikasyonların şiddetinin
annelerde TSSB semptomatolojisinin birincil belirleyicisi olduğunu göstermektedir
(95). Ölçeğin geçerlilik çalışması Quinnell ve arkadaşları (1999) tarafından
yapılmıştır. Callahan ve ark. tarafından 2006’da Modifiye Perinatal TSSB ölçeği
geliştirilmiştir. Bu ölçekte PPQ cevap seçenekleriyle geliştirilmeye çalışılmış, likert
ölçek formatına dönüştürülmüştür. Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması henüz
22
yapılmamıştır. Yararlı bir klinik araç olmasına rağmen madde cevap seçenekleri ikili
cevaplanan bir ölçekten likert tipi ölçeğe çevrilmiştir. Yanıt çizelgesine göre
puanların daha geniş bir aralıkta olması, riskli olanların hızlıca tanımlanıp psikiyatri
servislerine yönlendirilmesi için öngördürücü olması amaçlanmıştır (96). İstatistik
analiz sonuçları tartışılacaktır. Çalışmamızda ölçeğin Türkçe geçerlilik ve
güvenilirlik çalışması yapılması hedeflenmiştir.
4.2.3. Edinburg Doğum Sonrası Depresyon Derecelendirme Ölçeği
Ölçek Cox ve arkadaşları tarafından kadınlarda postpartum depresyon
taraması için geliştirilmiştir. 10 sorudan oluşan dörtlü likert tipi özbildirim ölçeği
şeklindedir. Sonuçlar 0-30 puan arasındadır (97).
Türkçe’ye Engindeniz ve arkadaşları tarafından (1996) uyarlanmıştır.
Engindeniz’in yaptığı geçerlilik ve güvenilirlik çalışmasında bu ölçeğin iç tutarlılık
kat sayısı 0.79, iki yarım güvenilirliği 0.80; kesme noktası 12/13 alındığında
duyarlılık 0.84, özgüllüğü 0.88, pozitif yordama değeri 0.69, negatif yordama değeri
0.94 olarak bulunmuştur. EDDÖ ile Genel Sağlık Anketi arasındaki korelasyon r:0.7
(p<0.0001) bulunarak geçerlilik kabul edilmiştir. EDDÖ’nin kesme noktası 13 olarak
hesaplanmış olup, ölçek puanı 13 ve daha fazla olan kadınlar risk grubu olarak kabul
edilmiştir (97).
Bu çalışmada bu ölçek, doğum sonrası depresyon oranlarının Travma sonrası
Stres Bozukluğu’na eşlik edebilirliği, ya da tek başına görülebilmesi açısından
değerlendirilmesi amacıyla kullanılmıştır.
4.2.4. Sosyodemografik ve Bireysel Bilgi Formu
Bu form, çalışmanın amacına uygun olarak, yapılan diğer çalışmalar
incelenerek hazırlandı. Bilgiler kişilerin kendilerinden alındı. Katılımcılara yaş,
cinsiyet, medeni durum, eğitim düzeyi, meslek, aylık toplam gelir, gebelik sayısı,
istenen gebelik olup olmadığı, gestasyonel yaşı, doğum yöntemi, bebeğin kaç kilo
doğduğu, annede ya da bebekte komplikasyon gelişip gelişmediği, annenin doğum
ekibinden memnuniyeti, daha önce psikiyatrik tanı öyküsünün olup olmadığı,
gebelikte, çocuklukta ya da erişkinlikte travmatik bir yaşantıya maruz kalıp
kalmadığı, doğum sonrası ve gebelikte eş desteği olup olmadığı soruldu.
23
4.3.Uygulama
Çalışmanın uygulanabilmesi için Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay alındı ( Karar No:
2014-07/15, Karar Tarihi: 24.07.2014).
Araştırmada kullanılacak MPTÖ Türkçe güvenilirlik ve geçerlilik çalışmasını
yapabilmek için yazarlarından e-posta yoluyla izin alındı. Ölçek, Türkçe ve İngilizce
dillerini iyi seviyede bilen kişilerce Türkçe’ye çevrildi ve maddelerin Türkçe’ye
çevrilirken kültürel uygunluğu göz önüne alındı. Türkçe’ye çevrilmiş ölçek tekrar
İngilizce’ye çevrilerek uygunluğu gözlendi. Ölçek Türkçe’ye çevrildikten sonra
ölçmek
anlaşılabilirliğini
amacıyla
10
katılımcıya
uygulandı
ve
ölçeğin
anlaşılmasında sorun olmadığı gözlendi.
Çocuk hastalıkları servisinde yatan 4-18 aylık bebeklerin annelerinden
çalışmaya alınmaya uygun, ardışık 158 katılımcı değerlendirmeye alındı.
Araştırmada kullanılan veri toplama araçları örneklem grubuna Ağustos 2014, Kasım
2014
tarihleri
arasında
bilgilendirilmiş
onam
uygulandı.
alındı.
Tüm
Çalışmanın
katılımcılardan
ilk
sözlü
aşamasında
ve
yazılı
katılımcıların
sosyodemografik ve kişisel bilgileri araştırmacı tarafından hazırlanan forma
kaydedildi. Diğer veri toplama araçları katılımcılar tarafından yanıtlandı. Görüşmeler
ortalama yarım saat sürdü.
Test-tekrar
test
geçerliğini
değerlendirmek
için
çalışmaya
alınan
katılımcılardan 47 kişiye ulaşıldı, üç hafta sonunda MPTÖ soruları katılımcılara
yeniden sorularak formları üzerinde işaretlendi.
4.4. İstatistiksel Yöntem
Çalışmamızın verileri SPSS (ver:14.0) programına yüklenerek verilerin
değerlendirilmesinde; ölçeğin yapı geçerliliği için faktör analizi yapılmış, verilerin
faktör analizi için uygunluğu Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) katsayısı ve Bartlett
Küresellik Testi ile incelenmiştir. Olayların Etkisi Ölçeği ve Beck Depresyon
Envanteri ile örtüşme geçerliliği değerlendirilmiştir. Test-tekrar test güvenilirliği için
Pearson korelasyon analizi hesaplanmıştır. Ölçek iç tutarlılığı için Cronbach alfa
katsayısı hesaplamıştır. Ölçek uyarlama olduğundan kapsam geçerliği için uzman
görüşü alındı. Kapsam geçerliliği için alanında uzman 10 kişiye ölçek verildi. Her bir
maddenin, ifade açısından ne kadar uygun olduğu ve ölçeğin ölçmeyi düşündüğü
24
özelliği ne kadar iyi ölçtüğü soruldu. Kesme puanını değerlendirmek için ROC
analizi yapıldı, duyarlılık ve özgüllük değerlerine uygun olan kesme puanı belirlendi.
Bireylerin özelliklerine göre ölçek sonuçları arasında fark olup olmadığı
araştırılırken değişkenler arasındaki farkın önemlilik testi, Ki-kare, Fisher kesin Kikare testi uygulandı ve Odds oranı hesaplanarak %95 güven sınırları belirlendi,
yanılma düzeyi 0.05 olarak alındı.
25
5. BULGULAR
5.1. Sosyodemografik ve Gebelikle İlişkili Veriler
TSSB olan ve olmayan gruplar yaş ortalaması, eğitim durumu, iş durumu,
aylık gelir, gebelik sayısı, gebelik yaşı, doğum şekli, bebek kilosu, annede
komplikasyon, bebekte komplikasyon, doğum ekibinden memnuniyet, gebelikte eş
desteği, çocukluk ve erişkinlikte travmatik yaşantı öyküsü, gebelik ve doğumda
travmatik yaşantı öyküsü açısından karşılaştırıldı ve aralarında istatistiksel olarak
anlamlı ilişki saptanmadı. Çalışmaya 158 katılımcı alındı. Yaş ortalamaları TSSB
olan grupta 29,46 ± 4,6, TSSB olmayan grupta 28,10 ± 5,2. Gruplar arasında yaş
ortalamaları açısından fark izlenmedi. TSSB bulunanlarda istenmeyen gebelik oranı
N=13 (%41,9) bulundu. Sonuç istatistiksel olarak anlamlı (p=0,001) ve TSSB
bulunanlarda istenmeyen gebelik oranı anlamlı olarak daha yüksekti. Odds oranı 0,39
hesaplandı. Yani istenen gebeliklerde TSSB riski yaklaşık üç kat daha azdı. TSSB
olan ve olmayan gruplar gebelik öncesi psikiyatrik hastalık öyküsü açısından
karşılaştırıldığında, gebelik öncesi psikiyatrik bir hastalığı olan grupta (%50 N=13)
TSSB oranı istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0,002). Odds oranı 3,71. TSSB
olan ve olmayan gruplar gebelikte geçirdikleri psikiyatrik hastalıklar açısından
karşılaştırıldığında gebelikte psikiyatrik hastalık öyküsü olan ve doğum sonrası
TSSB gelişen N=11 (%57,9) kişi bulunmaktaydı ve bu sonuç istatistiksel olarak
anlamlıydı (p=0,001). Odds oranı 4,99. Doğum sonrası eş desteği olmayanlarda
TSSB görülme oranı anlamlı düzeyde yüksekti (p=0,001)(N=14, %50), Odds oranı
0,26, yani eş desteği olanlarda TSSB riski yaklaşık dört kat daha azdı (Tablo 1).
TSSB’li kadınlarda depresyonu inceleyen çalışmaların çoğu, bu hastaların
çoğuna depresyonun eşlik ettiğini göstermişlerdir (98-103). TSSB ve postpartum
depresyon belirtileri çeşitli derecelerede örtüşse bile anket temelli kanıtlar
postpartum depresyon ve TSSB’nin farklı bozukluklar olduğunu ve birinin
bulunmasının
her
zaman
diğerinin
de
bulunacağı
anlamına
gelmediğini
göstermektedir (104). Bu çalışmada Postpartum depresyon ve Postpartum TSSB
toplam puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmaktadır
(p=0,001). EDDÖ kullanılarak yapılan değerlendirmede N=52 (%32,9) kadında
postpartum depresyon saptanmıştır. N=12 (%29,3) kadında depresyon görülmeden
26
yalnızca TSSB görülmektedir. Travması olan N=41 kadından 29’unda eş zamanlı
depresyon görülmektedir (Tablo 2).
Tablo 1. Sosyodemografik ve Gebelikle İlişkili Verilerin TSSB ile İlişkisi
Yaş Ortalaması
TSSB Yok
Sayı
%
28,10
TSSB Var
Sayı
%
29,46
Eğitim Durumu
okur yazar değil
ilkokul
ortaokul
lise
üniversite-yüksek okul
6
36
31
18
26
100
76,6
77,5
75
63,4
0
11
9
6
15
0
23,4
22,5
25
36,6
İş Durumu
çalışmıyor
çalışıyor
92
25
77,3
64,1
27
14
22,7
35,9
Aylık Gelir
asgari ücret
asgari ücretten fazla
asgari ücretten az
32
75
6
71,1
75,0
75,0
13
25
2
28,9
25,0
25,0
Gebelik Sayısı
1
2
3
4
5 ve üzeri
37
37
24
10
9
75,5
75,5
64,9
90,9
75,0
12
12
13
1
3
24,5
24,5
35,1
9,10
25,0
İstenen Gebelik
evet
hayır
99
18
78,0
58,1
28
13
22,0
41,9
Gebelik yaşı
term
preterm
101
16
73,2
80,0
37
4
26,8
20,0
Doğum Şekli
spontan vajinal doğum
acil sezeryan
elektif sezeryan
63
28
26
77,8
71,8
68,4
18
11
12
22,2
28,2
31,6
P
P=0,06
P=0,30
P=0,102
P=0,88
P=0,50
P=0,024*
Odds:0,39
%95CI
(0,17-0,89)
P=0,516
P=0,518
27
Bebek Kilosu
<2500
>2500
14
103
82,4
73,0
3
38
17,6
27,0
Annede Komplikasyon
yok
var
84
33
77,1
67,3
25
16
22,9
32,7
P=0,197
Bebekte Komplikasyon
yok
var
98
19
75,4
67,9
32
9
24,6
32,1
P=0,410
Doğum Ekibinden Memnuniyet
memnun kalma
memnun kalmama
107
10
75,9
58,8
34
7
24,1
41,2
GebelikÖncesiPsikiyatrik Hastalık
yok
var
Gebelikte Psikiyatrik Hastalık
yok
var
P=0,562
P=0,147
P=0,002*
Odds:3,71
%95CI
(1,55-8,90)
104
13
109
8
78,8
50,0
78,4
42,1
28
13
30
11
21,2
50,0
21,6
57,9
P=0,002*
Odds=4.99
%95CI
(1,84-13,53)
P=0,001*
Odds:0,26
%95CI
(0,11-0,61)
Doğum Sonrası Eş Desteği
yok
var
14
103
50,0
79,2
14
27
50,0
20,8
Gebelikte Eş Desteği
yok
var
13
104
61,9
75,9
8
33
38,1
24,1
P=0,173
Çocukluk Ve Erişkinlikte Travmatik
Yaşantı Öyküsü
travmatik yaşantı yok
travmatik yaşantı var
72
45
75,8
71,4
23
18
24,2
28,6
P=0,540
Gebelik ve Doğumda Travmatik
Yaşantı Öyküsü
travmatik yaşantı yok
travmatik yaşantı var
102
15
74,5
71,4
35
6
25,5
28,6
P=0,768
28
Tablo 2. TSSB ve EDSDÖ ilişkisi
TSSB
Yok
N
%
Yok
94
80,3
Var
12
29,3
Var
N
%
23
19,7
29
70,7
Depresyon
P
0,001
5.2.Güvenilirlik Analizleri
5.2.1. Test-Tekrar Test Güvenilirliği ve İç Tutarlılık
Güvenilirlik analizinde ölçeğin iç tutarlılığı Cronbach α değeri hesaplanarak
gösterilmiştir. Analiz sonucunda elde edilen katsayı -1 ile 1 arasında değişen ve 1’e
yaklaştıkça ölçeğin iç tutarlılığının yüksek olduğunu gösteren bir katsayıdır ve
değerin 0.7’den büyük olması kabul edilebilir bir iç tutarlılık sınırı olarak kabul
edilmiştir (105). İç tutarlılık katsayılarını hesaplamak için 158 katılımcının
doldurduğu ilk formlar analiz edildi. Ölçeğin Cronbach α değeri r= 0,85 olarak
istatistiksel açıdan anlamlı düzeyde bulundu. Herhangi bir madde çıkarıldığında
değerde artış izlenmedi (Tablo 4). Alt ölçekler için hesaplanan Cronbach α değerleri
de Faktör 1 (F1) için 0.82, Faktör 2 (F2) için 0.72, Faktör 3 (F3) için 0,60 olmak
üzere yüksek bulunmuştur. Üç hafta sonra 47 katılımcıya uygulanan test-tekrar test
güvenilirliği ölçümünde Cronbach α değeri 0,82 olarak bulundu (Tablo 3). Testtekrar test tutarlılığı için, Pearson korelasyon katsayıları değerlendirildi, testin
toplamı ile tekrar testin toplam puanları ve testin alt ölçekleri ile tekrar testin alt
ölçekleri arasındaki korelasyon değerlendirildi; sırasıyla p<0.01 anlamlılık düzeyinde
hem toplam puanlar (r=0.89), hem de alt ölçekler arasında yüksek ilişki bulunmuştur
(r=0.55- 0.82- 0,64) (Tablo 5).
Tablo 3. MPTÖ İç Tutarlılık Analizlerinde Cronbach α Değerleri
F1
F2
F3
Test (n=158)
Test-Tekrar
test(n=47)
Cronbach α
,82
,72
,60
,85
,82
29
Tablo 4. Madde silindiğinde Cronbach α Değerleri
Madde 1
Madde 2
Madde 3
Madde 4
Madde 5
Madde 6
Madde 7
Madde 8
Madde 9
Madde 10
Madde 11
Madde 12
Madde 13
Madde 14
Madde
silindiğinde
Cronbach α
,83
,84
,84
,84
,84
,84
,83
,82
,83
,84
,83
,83
,83
,84
Tablo 5. Test Toplam Puanları ile Tekrar Test Toplam Puanları ve Test Alt
Ölçekleri ile Tekrar Test Alt Ölçekleri Arasındaki Korelasyon
faktör1
faktör2
faktör3
Tekrar
test
faktör1
Tekrar
test
faktör2
faktör1
r
p
faktör2
r
p
,469(**)
,000
1
faktör3
r
p
,498(**)
,000
,389(**)
,000
1
Tekrar
test
faktör1
Tekrar
test
faktör2
r
p
,899(**)
,256
1
,000
,082
,646(**)
,000
r
p
,358(*)
,013
,721(**)
,000
,433(**)
,002
,390(**)
,007
1
Tekrar
test
faktör3
r
p
,555(**)
,000
0,47
,753
,822(**)
,000
,642(**)
,000
,249
,091
** p<0,001
Tekrar
test
faktör3
1
1
30
5.3. Geçerlilik Analizleri
5.3.1. Yapı Geçerliliği
Verilerin faktör analizine uygunluğunu incelemek, örneklem büyüklüğünü ve
değişkenler arasında faktör analizi yapmaya yeterli ilişkiyi değerlendirmek için
Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) katsayısı ve Bartlett Küresellik Testi yapıldı. Örneklem
yeterliliği 0.84 ve ki kare: 638.6 p<0.0001 şeklinde sonuçlandı. Bu sonuçlar faktör
analizi yapabilmek için uygun olarak değerlendirildi ve ölçeğin yapı geçerliliği
incelendi. Faktör yükleri 0.30 ‘un üzerinde alındı. Faktör analizi için, temel
bileşenler analizi uygulandı ve öz değeri 1’den büyük anlamlı üç faktör bulundu. Bu
faktörlerin toplam varyansın% 53’ünü açıkladığı görüldü. Ayrıca varyansın F1 %34,
F2 %11 ve F3 %9‘unu açıklamaktadır (Tablo 6). Analize dik döndürme
yöntemlerinden
varimaks
ile
devam
edildi.
Üç
faktöre
dağılan
sorular
incelendiğinde; F1’de (7,8,9,10,11,13) maddeleri, F2’de (1,2,4,5), F3’de (3,6,12,14)
maddelerinin yüklendiği görüldü (Tablo 7). Ayrıca faktör analizi sonucu Türkçe
formunun faktör yapısının orijinal forma göre kısmi farklılıklar içerdiğini
göstermiştir. Bu doğrultuda oluşan alt boyutlar ve içerikleri şu şekildedir:
Tablo 6. Faktör Analizi ve Varimax Dönüştürmesi
Bileşen
F1
F2
F3
Başlangıç Eigen değeri>1
Toplam % Varyans
% Toplam
4,72
33,68
33,68
1,51
10,78
44,47
1,21
8,67
53,14
Tablo 7. Temel Bileşenler Yöntemiyle Faktör Analizi Yapılan ve Varimax
Dönüştürmesi
Uygulanan
MPTÖ
Türkçe
Formunun
Üç
Faktörlü
Bileşen
Değerlendirmesi
F1
F2
F3
Madde
13 11 7
8
10 9
2
4
5
1
14 3
12 6
,78 ,73 ,71 ,69 ,60 ,60
,50
,74 ,74 ,73 ,55
,78 ,76 ,52 ,38
5.3.2. Örtüşme Geçerliliği
Olayların Etkisi Ölçeği MPTÖ’ nün örtüşme geçerliğini değerlendirmek
amacıyla kullanılmıştır. Bu amaçla, MPTÖ ile Beck Depresyon Envanteri (BDE) ve
31
OEÖ toplam puanları arasındaki ilişkiler Pearson korelasyon tekniği ile incelenmiş
ve MPTÖ’nün alt boyutları ile BDE ve OEÖ toplam puanları arasında anlamlı
ilişkiler saptanmıştır r= 0,73 ve p< 0,01. Yine tabloda görüldüğü gibi, MPTÖ’nün
Türkçe formunda yeniden tanımlanan alt boyutları arasındaki ilişkiler istatistiksel
olarak anlamlı düzeyde birbiriyle bağıntılıdır (Tablo 8)
Tablo 8. MPTÖ ile BDE ve OEÖ Arasındaki İlişki
.
Faktör 1
OEÖ
toplam
BDE
Faktör 1 Faktör 2 Faktör 3 toplam
1
MPTÖ
toplam
Faktör 2
,47(*)
Faktör 3
,50(*)
,39(*)
1
BDEtoplam
,74(**)
,50(*)
,54(**)
1
,61(**)
,61(**)
,52(**)
,60(**)
1
,90(**)
,74(**)
,71(**)
,77(**)
,73(**)
OEÖ toplam
MPTÖ
toplam
1
1
5.4. ROC Analizi
MPTÖ’nün
tanısal
değerlendirmede
kullanılabilecek
kesme
puanını
belirlemek amacıyla ROC analizi yapılmıştır. Eğri altında kalan (Area under curveAUC) alan %94 (güven aralığı 0,90-0,97; p<0,001) olarak saptanmıştır (Şekil 1). Bir
başka deyişle ölçek %94 olasılıkla doğumla işilkili TSSB olanları doğru bir biçimde
sınıflandırmaktadır. Belirli bir kesim noktası için duyarlılık, TSSB olan olgularda
doğumla ilişkili TSSB pozitif olanların oranı (gerçek pozitiflik), özgüllük ise TSSB
olmayan olgularda doğumla ilişkili TSSB negatif olanların oranıdır (1-yalancı
pozitiflik). Pozitif yordama gücü, doğumla ilişkili TSSB pozitif tüm olgular içinde,
TSSB olanların oranı; negatif yordama gücü ise doğumla ilişkili TSSB negatif tüm
olgular içinde, TSSB olmayanların oranıdır. Ölçek tarama amaçlı kullanılacaksa
duyarlılık yanlış negatiflikleri önlemek amacıyla daha önemli kabul edilebilir. Tanı
amacıyla kullanılacaksa özgüllük değerleri daha fazla önem taşımaktadır. Prevelans
çalışmalarında kesme puanı belirlenirken duyarlılık ve özgüllük değerleri arasındaki
32
en iyi dengenin olması beklenir. Ölçekte en uygun duyarlılık (0,81) ve özgüllük
(0,91) değerleri 19,5 kesme puanı için gözlenmiştir (Tablo 9).
Şekil 1. ROC Eğrisi ve Eğri Altındaki Alan (AUC)
Tablo 9. Kesme Puanlarına Göre Duyarlılık ve Özgüllük Değerleri
Kesme puanı
19.5
Duyarlılık
0.81
Özgüllük
0.91
33
6. TARTIŞMA
De Mier ve ark. tarafından 1996’da geliştirilen PPQ daha sonra Callahan ve
ark. tarafından 2006’da yeniden düzenlenmiş ve Modifiye Perinatal TSSB ölçeği
olarak adlandırılmıştır. Bu çalışmada, yüksek riskli infant annelerinde doğumla
ilişkili TSSB’yi oldukça güvenilir biçimde ölçen bu ölçeğin Türkçe geçerlilik ve
güvenilirliği incelenmiştir. Modifiye Perinatal Travma Sonrası Stres Bozukluğu
Ölçeği olarak adlandırılan ölçeğin geçerliliğini değerlendirmek üzere; yapı geçerliliği
için faktör analizi yapılmış, örtüşme geçerliliği için BDE ve OEÖ ile korelasyonu
değerlendirilmiştir. MPTÖ ‘nün güvenilirliğini incelemek için iç tutarlılık ve testtekrar test güvenilirlik katsayıları hesaplanmıştır. Kesme puanını hesaplamak için
ROC eğrisi ve eğri altındaki alan değerlendirilmiş, kesme puanı için uygun duyarlılık
ve özgüllük değerleri seçilmiştir.
6.1. Ölçeğin Geçerliliği
Verilerin faktör analizi uygunluğunu incelemek, örneklem büyüklüğünü ve
değişkenler arasında faktör analizi yapmaya yeterli ilişkiyi değerlendirmek için
Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) katsayısı ve Bartlett Küresellik Testi yapıldı, örneklem
yeterliliği 0.84 ve ki kare:638.6 p<0.0001 şeklinde sonuçlandı. Faktör analizi için
uygun değerler bulundu. MPTÖ’nün geçerliğini ve maddelerinin faktör yapısını
saptamak amacıyla uygulanan faktör analizinde, anlamlı üç faktör elde edildi ve
bunlar toplam varyansın %53’ünü açıklamaktaydı. Ölçeğin orijinal formunda da
anlamlı üç faktör elde edilmiştir. Bu çalışmada F1 toplam varyansın %34’ünü, F2
toplam varyansın %11’ini, F3 de toplam varyansın %9’unu açıklamaktadır.
Cronbach α iç tutarlılık değerleri tüm ölçek için r= 0,85, sırasıyla her faktör için r=
0,82, 0,72 ve 0,60 hesaplanmıştır. Bu değerler orijinal ölçeğe yakındır. Ölçeğin iç
tutarlılığı iyi seviyede olmakla beraber F3 nispeten daha zayıf bir değerdir. Orijinal
ölçekte F1 %44, F2 %13 ve F3 %7 oranında toplam varyansı açıklamıştır. Bunun
yanında iç tutarlılık analizlerinde her faktör için Cronbach α değeri sırayla r=0,86,
0,80, ve 0,66’ dır (96).
Faktör analizinde, bazı ölçek maddelerinin kümelenmeleri farklı olarak ortaya
çıkmıştır. Bu çalışmada F1 (7,8,9,10,11 ve 13) maddelerini, orijinal ölçekte F1
(7,8,10 ve 12) maddelerini kapsıyordu (96). Orjinal ölçekten farklı olarak 9-11 ve
13.madde F1’e yüklenmiştir. DSM-5’e göre 7,8 ve 9. maddeler “biliş ve
34
duygudurumda olumsuzluklar” ı ifade ederken 10-11-13. maddeler aşırı uyarılma
belirtileriyle ilişkilidir. Maddelerin içerikleri göz önüne alındığında bu kümelenme
uygunluk göstermektedir. Orjinal ölçekte 9 numaralı madde alt gruplardan herhangi
birine girmemiştir. F1 “biliş/aşırı uyarılma” faktörü olarak isimlendirilmiştir. Bu
çalışmada F2 (1-2-4-5) numaralı, orijinal ölçek (2-4-5-14) numaralı maddelerden
oluşuyordu. Bu durum üzüntü verici anıları olan kadınlarda kaçınma davranışının
yaygın görülmesinden kaynaklanıyor olabilir. Madde içerikleri göz önüne
alındığında F2 “kaçınma/intrüzyon” olarak isimlendirilebilir. Bu çalışmada F3 (3-612-14) numaralı maddelerden oluşmakta orijinal ölçekte (1-3-13) maddelerinden
oluşmaktadır. 3. madde içerik bakımından intrüzyon-yeniden deneyimleme ile
ilişkilidir. 12 numaralı madde ise F1 ve F3 te kümelenmiş olup maddenin içeriği
dikkate alındığında “aşırı uyarılma” olarak değerlendirilmesi uygundur. F1’e ataması
yapılabilir. 14.madde “suçluluk” duygusuyla ilgili olup DSM-5’te ilk kez tanı
ölçütleri arasına konulmuştur. 6 ve 14. madde içerik olarak “bilişsel ve
duygudurumda olumsuz değişiklikler” grubundadır. Yeniden deneyimleme içerikli
3. maddenin bu grupta olması travmatik yaşantıların yeniden yaşanması kadınlarda
bilişler ve duygudurum üzerindeki olumsuz etkilerinden kaynaklanıyor olabilir.
Uyumsuzluğun bir nedeni farklı kültür yapısına sahip örneklem grubunda
uygulanmış olması olabilir. Kültür yapısının duygu ve bilişlerin farklı şekilde
algılanmasına neden olabileceği öne sürülmektedir (106). Çalışmaya alınan
katılımcıların hastanede yattıkları süreçte sorulara cevap vermeleri yanıtlarını
etkilemiş olabilir. Bu çalışma 4-18 ay önce doğum yapmış kadınlarla yapılırken,
orijinal ölçekte 5 yıl hatta 10 yıl içinde doğum yapmış katılımcıların 4-18.aylarındaki
durumlarını hatırlayarak cevap vermeleri istenmiştir. Retrospektif bu tür çalışmalarda
sürenin uzunluğu yanlış hatırlamalara ve biasa neden olabilir.
Bu çalışmada BDE ve OEÖ ile örtüşme geçerliliği değerlendirilmiştir.
Faktörlerin birbirine göre korelasyonu ile OEÖ ve BDE toplam puanlarıyla ilişkisi
anlamlı düzeydedir p<0,001. Travma toplam puanlarının OEÖ toplam puanlarıyla ve
BDE toplam puanlarıyla ilişkisi anlamlı düzeydedir, sırasıyla r=0,73 ve p<0,001,
r=0,77 ve p<0,001. Orjinal ölçekle yakın sonuçlar elde edilmiş, orijinal formda
MPTÖ ve OEÖ toplam puanları arasındaki ilişki r=0.74, P<0.001, MPTÖ ve BDE
toplam puanları arasındaki ilişki r=0.52, P<0.001 saptanmıştır. Ölçeğin Türkçe
35
formunun örtüşme geçerliliği vardır ve alt boyutları arasındaki ilişkiler istatistiksel
olarak anlamlı düzeyde birbiriyle bağıntılıdır.
6.2. Ölçeğin Güvenirliği
Test-tekrar test güvenilirliği, iç tutarlılık katsayılarının hesaplanması ile
incelenmiştir. Ölçeğin toplam ve alt test puanlarının büyük ölçüde kararlılık
gösterdiği bulunmuştur. Bu çalışmada MPTÖ toplamı için Cronbach α değeri 0,85,
F1 için α=0,82, F2 için α=0,72 ve F3 için α=0,60, orijinal ölçekte sonuçlar yakındır.
Orijinal ölçekte tüm ölçek için Cronbach α değeri 0,90, faktörler için sırasıyla 0,860,80-0,66’dır. Bu çalışmada üç hafta sonra 47 katılımcıya yeniden ölçek uygulaması
yapılmış, test-tekrar test güvenilirliği için hesaplanan Cronbach α değeri, tekrar test
toplam puanı için 0,82 bulunmuştur. Test ile tekrar testin toplam puanları ve test ile
tekrar testin alt ölçekleri arasındaki korelasyon Pearson korelasyon katsayıları ile
değerlendirilmiş, p<0.01 anlamlılık düzeyinde hem toplam puanlar arasında (r=0.89),
hem de alt ölçekler arasında yüksek ilişki bulunmuştur (r=0.55-0.82-0,64). Sonuçlar
ölçeğin Türkçe formunun güvenilirliğini desteklemektedir.
6.3. ROC Analizi ve Kesme Puanı
MTSSBÖ Türkçe formunun kesme puanını belirlemek amacıyla yapılan
ROC analizi sonucu elde edilen eğri altında kalan alanın ölçek toplamı için 0,94
olduğu bulunmuştur. Bir başka deyişle ölçek %94 olasılıkla doğumla ilişkili travması
olan grubu doğru bir biçimde sınıflandırmaktadır. Kesme puanı belirlenirken
duyarlılık ve özgüllük değerlerinin yüksek olması beklenmektedir. Duyarlılığın
artması doğru pozitif oranının yükselmesine, özgüllüğün artması ise yanlış pozitif
oranının düşmesine işaret etmektedir. Yüksek duyarlılık, TSSB tanısı olmayan
sadece travmaya özgü bazı özellikleri gösteren kişilere de TSSB tanısının konmasına
yol açacaktır. Özgüllük ise toplumda travmaya özgü özellikleri taşıyanların içinden
sadece TSSB olanları ayırmayı sağlayacaktır. Bu çalışmada özgüllüğün duyarlılıktan
daha önemli olduğu düşünüldüğünden daha yüksek bir özgüllüğe işaret eden 19,5
değeri kesme puanı olarak kabul edilmiştir. Bu kesme puanının duyarlılık (0,81) ve
özgüllük (0,91) değerlerinin TSSB’yi saptamak için oldukça iyi değerler olduğu
düşünülmektedir. Orijinal ölçekte Bayesian analiz uygulanmış ve yüksek riskli
gruplar için önerilen kesme puanı 19 için duyarlılık 0,82 alınmıştır.
36
6.4. Sosyodemografik Faktörlerin Değerlendirilmesi
Doğumla ilişkili travma sonrası stres bozukluğunun sıklığı, anne, bebek ve
aileye olumsuz etkileri göz önüne alındığında postpartum dönemdeki psikiyatrik
bozuklukların oluşumunda rol alan faktörlerin incelenmesinin, erken tanı ve uygun
tedavi sağlanmasının önemi ortadadır. Erken tanı sağlanmasında tarama önemli bir
faktördür. Bunun sağlanabilmesi için de doğumla ilişkili spesifik ölçeklerin
kullanılması kolay ve etkili bir yöntem olacaktır. Türkiye’de Postpartum TSSB ile
ilgili yeterli çalışma yoktur ve benzer belirtileri nedeniyle olguların çoğunda farklı
psikiyatrik tanılar düşünülmekte ve buna bağlı tedavide yetersizlikler ortaya
çıkmaktadır.
Bu çalışmada Modifiye Perinatal Travma Sonrası Stres Bozukluğu Ölçeğinin
Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılmış, Postpartum TSSB gelişimini
etkileyen psikososyodemografik ve obstetrik risk faktörleri belirlenmiş, bunların
postpartum TSSB gelişimi konusunda öngörücü olup olmadıklarını ve ardışık gelen
hastalarda
TSSB
yaygınlığı
değerlendirilmiştir.
Araştırmada,
geçerlilik
ve
güvenilirlik çalışması esas alınmakla birlikte, elde edilen diğer bulguların da ileride
yapılacak çalışmalar için yararlı olacağı düşünülmektedir.
6.4.1. Sosyodemografik Özellikler Açısından Grupların Karşılaştırılması
Doğum sonrası TSSB ilk olarak Bydlowski ve Raoul-Duval tarafından
tanımlanmıştır (107). Yayınlanan bazı çalışmalarda TSSB yaygınlıkları geniş
aralıklarda seyretmiştir. Bu çalışmaya 4-18 ay önce doğum yapmış 158 kadın alındı
ve TSSB N=41 (%25,9) kişide tespit edildi. Yapılan bazı çalışmalarda, Andersen ve
ark. %1 (108), Stramrood ve ark. %2 (109), Cigoli ve ark. %1.25 (110), Creedy ve
ark. %6.5 (88) ve Adewuya ve ark. %5.9 (82) bulmuşlardır. Wijma ve ark. 1997’de
TES (Traumatic experiences scale) kullanarak, postpartum 1-13. aylar arasında
yaptığı çalışmada TSSB yaygınlığını %1,7 (83), Czarnocka and Slade’in 264 kadınla
postpartum 6. haftada yaptığı çalışmada TSSB semptomları katılımcıların %24’ünde
bulunurken, %3’ünde TSSB tespit edilmiş (7), Ayers ve Pickering’in 289 kadınla
DSM-IV ölçütlerine göre yaptığı çalışmada postpartum 6. haftada TSSB oranı %2.8
ve postpartum 6.ayda %1,5 bulunmuş (87). Creedy ve ark. 499 kadınla DSM-IV tanı
ölçütlerini kullanarak postpartum 4-6. haftada yaptığı çalışmada TSSB oranı %5.6
iken katılımcıların %33’ünde TSSB semptomları bildirilmiştir (88). Skari ve ark. 127
37
kadınla Olayların Etkisi Ölçeğini kullanarak yaptığı çalışmada postpartum 6. ayda %
0.8 (112), Soet 103 kadınla TES kullanarak yaptığı çalışmada postpartum 8. ayda
TSSB yaygınlığı %1.9, TSSB belirtilerinin görülme oranını %30.1 olarak
bildirilmiştir (86). 89 tanesi görüşmeyi tamamlayabileyen 102 kadınla yapılmış bir
başka çalışmada da katılımcıların %25,9 ‘u ciddi travma sonrası bulgular göstermiş,
üç kadın (%3.4) doğumdan bir ay sonra TSSB kriterlerinin tümünü karşılamıştır (10).
Postpartum TSSB semptomları yaygınlığı çeşitli çalışmalarda %1,5-%32.1 aralığında
saptanmıştır (113,114). Yaygınlık oranlarının kültürlerarası karşılaştırmalarında
Avrupa’da (İsveç, İtalya, Hollanda) İngiltere’de, ABD’de, Avustralya‘da benzer
değerler saptanmıştır (7,83,86,87,110-113). Nijerya’da son dönemlerde yapılan bir
çalışmada gelişmekte olan ülkelerde prevelansın daha yüksek olabileceğini
göstermiştir (82). Tanya ve ark. çalışmasında da etnisite ile ilişki gösterilmiştir (115).
İran’da yapılmış bir çalışmada da kadınların %54,5’i travmatik bir doğum
yaşadıklarını bildirmiş ve %20’sine postpartum TSSB tanısı konulmuştur (107).
Travma bulgularının şiddeti ve sayısı zaman içinde farklı seyir göstermiştir. Farklı
zamanlarda değerlendirilen semptomların anlamlı olmalarıyla ilgili veriler kesin
değildir. Olde ve ark. çalışmalarında postpartum 6. haftada prevelans %3-6
bulunmuştur, bu değer postpartum 6. ayda %1,5’a kadar azalmıştır (116). Benzer
olarak Ayers ve Pickering çalışmalarında 6.ayda 3.aya göre daha düşük
posttravmatik stres oranları saptanırken (87), tersine Van Son ve arkadaşlarının
yaptığı çalışmada postpartum 3 ve 12.aylarda düşüş saptanmamıştır (79).
Genel kabul edilen, travmatik olaya maruz kalanların küçük bir kısmında
TSSB geliştiğidir. Büyük bir kısmı ise bu stres etkenlerine normal yanıt olabilecek
tepkiyi verirler (116). TSSB tanısı almayan çok sayıda kadın da travmatik doğum
sonrası posttravmatik stres bulguları göstermektedir. Yüksek TSSB oranları doğum
sonrası erken değerlendirme sonuçlarıyla ilişkili olabilir. Yüksek oranların ve geniş
prevelans aralıklarının farklı ölçüm metodları ve kesme puanları ile ilişkili
olabileceği gibi (114), ölçeklerin doğum sonrası ne kadar zaman sonra uygulandığı
(83,87,99), değerlendirmenin yapıldığı ülkelerin sosyokültürel yapıları arasındaki
fark (81), bu ülkelerde gebelikte sağlık hizmetlerinden yararlanma oranı düşüklüğü,
evde doğum oranı yüksekliği de neden olarak gösterilebilir. Ayrıca bu çalışmada
38
çocukların hasta olması ve hastanede yatması ve doğumdan en az dört ay geçmiş
olması katılımcıların verdikleri cevaplar üzerine etki etmiş olabilir.
Gruplara göre olguların yaş dağılımı karşılaştırıldığında anlamlı fark
saptanmadı. Güdücü ve ark. yaptığı çalışmada hastaların yaşları ve bebeklerin doğum
kiloları ile Post-traumatic stress disorder checklist-civilian version (PTSDC-CV)
puanları arasında korelasyon bulunmazken (66), sosyodemografik faktörlerle
postpartum TSSB arasındaki ilişki değerlendirildiğinde; yapılan bazı çalışmalarda
eğitim seviyesi de dahil hiçbir sosyodemografik veri ile ilişkili bulunmamıştır
(82,117). Bu çalışmada da anlamlı olmaması, katılımcıların henüz doğum yapmış
kadınlardan seçilmesi ile yaş ortalamalarının birbirine yaklaşan değerler olmasından
kaynaklanabilir.
Gruplar çalışma durumları ve aylık gelirleri açısından karşılaştırıldığında
istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Çeşitli araştırmalarda TSSB oranı çalışan
kadınlarda
daha
fazla
bulunmuş
ve
istatistiksel
açıdan
anlamlı
olarak
değerlendirilmiş. İş yerindeki stresin ya da doğası gereği stresli işlerin TSSB gelişme
riskini arttırdığı şeklinde yorumlanmıştır (118,119). Her iki grup gebelik sayıları
açısından karşılaştırıldığında da istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. İlk
gebelik kimi çalışmalarda farklı olarak TSSB gelişimi (110) ve özellikle Bipolar
Affektif bozukluk olmak üzere bir psikiyatrik bozukluk yaşamak için önemli bir risk
faktörü olarak saptanmıştır. İkinci doğum daha az riskli ve üçüncü doğumdan sonra
risk artışının olmadığı bildirilmiştir (120). Bu örneklemde çalışan sayısının az
olması, çalışmayan grubun eğitim seviyesinin daha düşük olması ve Sivas’ın
sosyokültürel ve dini özellikleri de düşünüldüğünde kadın nüfusun durumunu
kabullenmesi ve kadercilik anlayışı bu sonuçları etkilemiş olabilir. Örneklem sayısı
artırılısa sonuçlarda değişkenlik izlenebilir.
TSSB bulunanlarda
istenmeyen
gebelik oranı
N=13(%41,9),
sonuç
istatistiksel olarak anlamlıdır ve TSSB olanlarda istenmeyen gebelik oranı anlamlı
olarak daha yüksektir. %95 güven aralığında odds oranları hesaplandığında istenen
bir gebelik olmadığında TSSB görülme riski istenen gebeliklere göre 0,39 kat daha
fazladır. Yani istenen gebelik olması durumunda TSSB yaklaşık üç kat daha az
görülmektedir. Yapılan çalışmalara bakıldığında istenmeyen gebelik Shaban ve ark.
çalışmalarında TSSB gelişmesinde risk etmeni olarak anlamlı bulunmuştur (81),
39
Polachek ve ark. ise çalışmalarında TSSB geliştiren ve geliştirmeyenler arasında
planlanmış bir gebelik olması bakımından anlamlı bir fark saptanmamış ve TSSB
gelişen tüm gebelikler planlı olarak bildirilmiştir (117). Bu durum kadının gebeliği
istememesi ve ortaya çıkan komplikasyonlara toleransının azalması, eşin gebeliği
istememesinin kadın üzerinde yarattığı stres ve eş desteğinin azalması ile ortaya
çıkan anksiyete, depresyon ve travmayla açıklanabilir.
Doğum sonrası TSSB risk faktörleri araştırmalarında incelenen bir diğer
faktör gestasyonel yaştır. Çalışmalarda prematüre doğum TSSB gelişiminde önemli
bir risk faktörü olarak değerlendirilmiştir (66,98,107,110,115,118-122). 33 haftadan
önce preterm doğum yapmış 35 anne ile yapılmış, postpartum 2. haftada, 6 ve 18.
aylarda Olayların Etkisi Ölçeği ve Durumluluk Sürekli Kaygı Envanteri ile kısa ve
uzun dönemde preterm doğum sonrası travma ilişkili stres yanıtını değerlendirilen ve
diğer çalışmalara kıyaslayan bir araştırmada miyadında ve malformasyonlu bebeği
olan annlere göre travma ilişkili stres yanıtı daha yüksek seviyelerde bulunurken yine
bir başka çalışmada doğum sonrası 6-8. haftalarda değerlendiren kadınların
%54.5’inin travmatik doğum yaşadığı şeklinde değerlendirmiş ve katılımcıların
%20’si postpartum TSSB kriterlerini karşılamıştır ve prematürite anlamlı derecede
risk etmeni olarak değerlendirilmiştir (107). Bu çalışmada hem bebeklerinin doğum
kiloları hem de term ya da preterm eylem gerçekleşenlerde TSSB sonuçları açısından
anlamlı fark bulunmamıştır. Benzer olarak Shaban ve arkadaşlarının yaptığı
çalışmada gestasyonel yaş anlamlı bir risk etmeni değildir (81). 37.gebelik
haftasından önce gerçekleşen doğumlar preterm olarak adlandırılır. Bu sürenin son
dönemlerinde gerçekleşen doğumlarda ise yaşama oranı çok yüksektir. Preterm
eylemi değerlendirirken hangi doğum haftasında olduğunu değerlendirmek bu
nedenle önemlidir. Bu çalışmadaki preterm doğan bebekler 36. hafta gibi daha ileri
evrelerde doğmuşlardı. Bu durumun sonuçları etkilediği düşünülmektedir.
Doğum şekli TSSB gelişimi açısından en çok çalışılan konulardan biridir.
Yapılan bazı çalışmalarda TSSB ve doğum şekli ilişkili bulunmuştur. Acil sezeryan,
elektif sezeryan ve vajinal doğumla karşılaştırıldığında postpartum TSSB için bir risk
faktörü olarak değerlendirilmiştir (107,113,123). Soderquist ve ark. yaptığı
çalışmada TSSB toplam skorları acil sezeryanla doğum yapanlarda, vajinal doğum ya
da elektif sezeryana göre yüksekti ve istatistiksel olarak anlamlıydı (124). Yine
40
Ryding ve ark. vajinal doğum, aletle doğum, elektif ve acil sezeryanla doğum yapan
kadınlarda TSSB insidanslarını karşılaştırdıkları bir diğer çalışmalarında doğum
sonrası birinci ayda acil sezeryan ve aletle doğum yapan gruplarda TSSB oranı daha
yüksek bulunmuştur (125). MaClean ve ark. 40 kadının dahil edildiği spontan vajinal
doğum, indüklenmiş vajinal doğum, aletle vajinal doğum ve acil sezeryanı
karşılaştırmış, postpartum altıncı haftada TSSB semptomlarını değerlendirmiştir.
Aletle doğum diğer üç gruba kıyasla daha fazla stres etkeni olarak değerlendirilmiş
ve daha fazla travmatik algılanabileceği belirtilmiştir (126). Sezaryan (N=25) ve
vajinal doğum (N=25) yapan kadınlara PTSDC-CV uygulanarak yapılan bir
çalışmada, bazı gebelere epidural anestezi ile vajinal doğum (n=10),
bazılarına
epidural anestezi ile sezaryen (N=6) planlanmış, acil sezaryana alınan tüm gebelere
genel anestezi uygulanmış. Vajinal doğum yapan kadınların hiçbirinde postpartum
TSSB bulunmazken, sezaryanla doğum yapan kadınların birinde (% 4) pospartum
TSSB tespit edilmiştir. Acil sezaryana alınan hastalar ile elektif sezaryen yapılan
hastaların ortalama PTSDC-CV puanları arasında anlamlı fark saptanmamıştır (66).
Bailham ve Joseph çalışmalarında alet yardımıyla yapılan doğumları TSSB gelişimi
için yüksek riskli bulmuştur (10). Ancak Polachek ve arkadaşlarının yaptığı
çalışmada TSSB ile doğum şekli arasında anlamlı bir ilişki tespit edilmemiştir.
Bununla beraber aynı çalışmada epidural anestezi yapılmayan kadınlarda yapılanlara
oranla daha yüksek oranda TSSB saptanmıştır (117). Bir prospektif çalışmada ilk kez
anne olan 28 kadın bir sonraki doğumlarında, önceki travmatik doğum anıları
nedeniyle sezeryan doğum istemişlerdir. Bu kadınların %50’si önceki doğumlarını
acil sezeryanla yapmışlardır (12). Ryding ve ark. sezeryanla doğumun psikolojik
etkileri üzerinde durulması gerektiğini vurgulamışlardır (127).
Sezeryanla acil doğum yapanlarda ve alet yardımıyla vajinal doğum yapan
kadınlarda TSSB oranları daha yüksek bulunmuştur. Bu olgularda TSSB’nin yüksek
olmasının nedenleri birtakım ek tıbbi uygulamalara maruz kalma olasılığının artması,
hastanın yaşamı tehdit eden olaylar yaşaması, yeterli ağrı kesici tedavileri alamadan
bazı tıbbi uygulamalara maruz kalması olabilir. Elektif sezeryan, travmatik doğum
riskini azaltabilir ancak cerrahi doğumların kendileri de kadının postpartum
psikolojik durumu üzerinde olumsuz etkilerde bulunabilmektedir. Sezeryan
doğumlar maternal mortalite ve morbiditeyle ilişkili olabilir (128). Bu çalışmada
41
spontan vajinal doğum yapanlarla acil ve elektif sezeryanla doğum yapanlar arasında
istatistiksel olarak TSSB sonuçları açısından anlamlı fark bulunmamıştır. Bu
çalışmada alet yardımıyla doğum yapan kimse yoktu. Tıbbi olanakların gelişmesi,
cerrahi girişimlere ikincil komplikasyonların azalması, vajinal doğumun anne
adayları tarafından da tercih edilmesi ve doğuma hazır olarak girilmesi sonuçları
etkilemiş olabilir. Kişilerin ifade şekillerindeki farklılıklar nedeniyle acil sezeryan ile
doğum yaptığını belirten katılımcılardan ayrıntılı bilgi alınması gerekebilir. Daha
fazla sayıda örnek ile çalışılması sonuçları etkileyebilir.
Bu çalışmada değerlendirilen bir diğer faktör annede doğumda ya da
gebelikte komplikasyon gelişimidir. İstatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Bazı
çalışmalarda gebelik komplikasyonları ve obstetrik faktörler doğum sonrası TSSB ile
ilişkilendirilmiştir (82,98,107,121). Gebelikte ya da doğum sonrasında gelişen
komplikasyonlar kadınlarda TSSB gelişimi için riskli bulunmuştur (10,86,129). Bu
çalışmayla benzer olarak Creedy’nin 499 kadınla yaptığı bir çalışmada annedeki
doğumla ilişkili komplikasyonlar değerlendirilmiş ve postpartum TSSB ile anlamlı
ilişki saptanmamıştır (111). Komplikasyon gelişen annelerde kendi ya da bebeğinin
başına gelebilecek olumsuzlukların da etkisiyle stresin tetiklenmesi, çaresizlik ve
suçluluk hissi TSSB gelişimine katkıda bulunuyor olabilir. Ölüm korkusu ve
komplikasyonlu doğum arasında önemli bir ilişki bulunmaktadır (130). Bazı
çalışmalar stresli olayların neden olduğu nöroendokrin bozukluklara yoğunlaşmıştır.
Stresli olayı takiben nöroendokrin sistemde norepinefrin ve dopamin gibi bazı
nörotransmitterlerde şiddetli bir azalma ortaya çıkar. Bunun yanı sıra hipotalamo
hipofizer adrenal eksende artmış aktiviteye kortizol hormon düzeyinde artış eşlik
eder. Bu endokrin değişiklikler anksiyete ve TSSB’ye neden olabilir (81). Klinik
izlemlerde annede doğumla ilişkili komplikasyon görülmesi doğum sonrası dönemde
stres yanıtını artırdığı yönündedir. Ancak bu durumun TSSB gelişmesine neden
olması için, gelişen komplikasyonun ne olduğu, hayatı tehdit edip etmediği de
önemli faktörlerdir. Bu çalışmada katılımcılarla bu konuda görüşme yapılmıştır
ancak her bir faktör ayrı ayrı incelenmemiştir ve bebeğin ya da annenin hayatını
tehdit etmeyen komplikasyonlar da değerlendirmeye alınmıştır. Bu açıdan detaylı
değerlendirme yapılması sonuçları etkileyebilir.
42
Bu çalışmada TSSB gelişen ve gelişmeyen kadınlar bebekte gelişen
komplikasyonlar açısından karşılaştırıldığında anlamlı fark bulunmadı. Yapılan
çalışmalarda; farklı olarak Misund ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada bebekte
gelişen şiddetli komplikasyonlar anne ruh sağlığı ile yüksek oranda ilişkili
bulunmuştur (129). Yüksek riskli infant doğurmak postpartum TSSB kadar
depresyon için de belirleyici risk faktörüdür (131). Perinatal posttravmatik stres
bozukluğu ölçeği ile yapılan çalışmalarda yüksek riskli infant annelerinde TSSB
semptomları sağlıklı infantlara göre daha fazla olarak değerlendirilmiş ve bu
çalışmalarda komplikasyon şiddeti TSSB semptomları gelişmesinde temel risk etkeni
olarak
değerlendirilirken
komplikasyonlu
hem
de
(95),
son
yapılan
komplikasyonsuz
çalışmalarda
sağlıklı
TSSB’nin
doğumlarda
hem
görüldüğü
gösterilmiştir (113). Bu çalışmada ve yayınlardaki farklı sonuçlar bulunduğumuz
coğrafyanın dini ve sosyokültürel yapısıyla ilişkili olarak bebekte gelişen
komplikasyonu kabullenme ve kader olarak değerlendirme, anne karnındayken
deformite tespit edilen olgularda dahi gebeliği kabul edip sonlandırmamanın verdiği
kabullenme duygusuyla ilişkili olabilir. Ayrıca bu çalışmada yüksek riskli infant
sayısının az olması ve ayrı bir değerlendirmeye alınmaması bu konudaki
sonuçlarımızı etkilemiş olabilir.
Bu çalışmada TSSB olan grupta gebelik öncesi psikiyatrik hastalık öyküsü
olanlar N=13(%50). Odds oranları hesaplandığında gebelik öncesi psikiyatrik
hastaığı olanlarda TSSB gelişimi 3,71 kat daha fazladır. Bu oran istatistiksel olarak
anlamlı bulunmuştur. Yine TSSB olan ve olmayan gruplar gebelikte geçirdikleri
psikiyatrik hastalıklar açısından karşılaştırıldığında gebelikte psikiyatrik hastalık
öyküsü olan ve doğum sonrası TSSB gelişen N=11 (%57,9) kişi bulunmaktadır, odds
oranları hesaplandığında 4,99 kat daha fazladır ve bu değer istatistiksel olarak
anlamlıdır. Çalışmalarda geçmiş psikiyatrik tedavi öyküsü, annenin ruh sağlığı ile
yüksek oranda ilişkili bulunmuştur (10,83,116,129). Nöropsikiyatrik hastalık öyküsü,
nöropsikiyatrik ilaç kullanım öyküsü olan annelerde, gebelik süresince kendisi veya
bebeği için yaralanma veya ölüm korkusu yaşayanlarda, stresle baş etme güçlüğü
olanlarda TSSB ortaya çıkma oranı artmıştır (7,110). Geçmiş depresyon öyküsü
posttravmatik stres semptomatolojisinin ortaya çıkmasında etkilidir (79,87,110).
Ilımlı depresyonu olan kadınlarda TSSB oranı 4.7 kat daha fazlayken, orta-şiddetli
43
depresyonu olan kadınlarda bu oran neredeyse 5 kat artmıştır (81). Sjögren doğumla
ilgili aşırı korku yaşayan ilk kez doğum yapan ve daha önce doğum yapmış olan
kadınların da katıldığı görüşmelerde bu anksiyetenin doğum personeline olan
güvensizlik, kendini yetersiz görme, kendilerinin ya da bebeklerinden öleceği
korkusu, acı çekmekten korkma ile ilişkilendirmiştir (130). Soderquist ve
arkadaşlarının yaptığı çalışmada da erken ve geç gebelikte ciddi doğum korkusu olan
kadınlarda posttravmatik stres riski artmış ve gebelik/doğumla ilişkili geçirilmiş
psikolojik/psikiyatrik bozukluk ya da genel geçmiş psikolojik/psikiyatrik problemler,
depresyon ve düşük baş etme yetisi doğum sonrası birinci ayda artmış posttravmatik
stresle ilişkili bulunmuştur (124). Bu çalışmadaki sonuçlar yapılan çalışmalarla
uyumludur. Gebelik sürecinde ilaç tedavisinin çoğunlukla uygulanmaması, terapi
desteğinin yetersiz kalması, gebelik sürecindeki hormonal değişiklikler bu dönemin
postpartum TSSB gelişimi için daha riskli olduğu şeklinde yorumlanabilir.
Bu çalışmada TSSB gelişen ve gelişmeyen gruplar çocukluk ve erişkinlikte
yaşadıkları travmatik öykü açısından karşılaştırıldıklarında istatistiksel olarak
anlamlı fark görülmemiştir. Benzer olarak TSSB olanlarda ve olmayanlarda
gebelikte travmatik yaşantıya maruz kalma öyküsü anlamlı bulunmadı. Yapılan bazı
çalışmalarda daha önce travmatik bir deneyim yaşama, stresli yaşam olayı öyküsü
(7,10,86,88,112), cinsel kötüye kullanım ile TSSB gelişimi arasında anlamlı fark
bulunmamıştır (10). Soderquist ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada geçmiş travmatik
deneyimler ve geçirilmiş travmatik doğum, travma sonrası stresle ilişkili
bulunmamıştır (124).
Erişkinlik dönemi travma öyküsü ve çocukluk çağı travmaları olanlarda
gebelik sonrası TSSB semptomları görülebilmektedir (132-134). Cinsel travmaya
maruz kalan kadınlarla, doğum deneyimleriyle ilgili yapılan niteliksel bir çalışma
sonucunda cinsel travmanın TSSB nedeni olduğu vurgulanmıştır. Bu çalışmada
kadınlar kendilerine cinsel travmalarını hatırlatan doğum anındaki duygularını
yazmışlar, her iki olayda da acı ve kontrol kaybı hissetmişlerdir. Serum setleri ve
monitörizasyon ekipmanları, bağlandıkları hissini uyandırmış, görevli tarafından
doğumda verilen komutlar suçlunun konuşmalarına benzetilmiş, çocuklukta cinsel
travma yaşamış kadınlarda doğum sırasında bebek başının vajinaya yaptığı bası,
çocuklukta penisin vajene yaptığı basının hissedilmesine neden olmuştur (135).
44
Geçmişlerinde çocukluk istismarı olan anne babalarda zorlayıcı, müdahaleci bir
ebeveynlik şekli (136), daha cezalandırıcı disiplin uygulamaları (137), anksiyete,
verdiği bakımın yeterliliği ve başkaları tarafından verdiği bakımın görülmesi
konusunda endişe (138) ve çocukların 4-7 yaşlarına geldiğinde birtakım olumsuz
yaşam olaylarını yaşama riskleri artmaktadır (139). Annenin istismarla ilişkili ruhsal
bir sorunu olduğunda, postpartum dönemde ortaya çıkacak bağlanma sorunları anne
bebek ilişkilerini olumsuz yönde etkileyecektir (140,141). Tüm bu nedenlerle
kadınların doğum öncesi maruz kaldıkları travmaları taramak doğum sonrası
TSSB’nin değerlendirmesinde yardımcı olabilir (83). Bu çalışmada katılımcıların
tümü çocukluk çağı ya da erişkinlik dönemi cinsel travmasının olmadığını ifade
ettiler. Kişiler tarafından ifade edilmesi güç olan bu konu uzun sureli güven ilişkisini
gerektirdiği için ayrıntılı değerlendirme yapılamadı. Ancak genel bilgiler ışığında bu
risk faktörünün önemli olduğu ve mutlaka sorgulanması gerektiği düşünülmektedir.
Genel yaşam olaylarıyla ilgili travmatik deneyimler doğuma özgü olaylar olmadığı
ve her travmatik deneyim TSSB ile sonuçlanmayacağı için bu çalışmada anlamlı
sonuç elde edilmemiş olabilir.
Bu çalışmada doğum sonrası eş desteği olmayanlarda TSSB görülme oranı
anlamlı düzeyde yüksektir (N=14, %50). Odds oranları hesaplandığında doğum
sonrası eş desteği olmayanlarda TSSB gelişme riski, eş desteği olanlara göre 0,26 kat
daha fazla bulundu. Başka bir deyişle doğum sonrası eş desteği olan kadınlarda
TSSB görülme riski yaklaşık dört kat azdır. Sosyal destek ve TSSB arasındaki ilişki
çeşitli çalışmalarda incelenmiştir. TSSB gelişen kadınlar doğum sonrası yeterli
yardımı alamadıklarını bildirmişler (10). Bazılarında doğum sonrası TSSB ile sosyal
destek arasında ilişki bulunmazken (81,142), bazı çalışmalarda aile ve sağlık
personelinin destek eksikliği (110),
bebeğin bakımıyla ilgili sorunlar, algılanan
düşük sosyal destek TSSB ile ilişkili bulunmuştur (7). TSSB’ye yatkın popülasyonda
sosyal destek önemli bir koruyucu faktördür (10,143). Doğum sonrası ruh sağlığının
korunmasının sağlanmasında da destek sağlayan müdahaleler etkilidir (10,144,145).
Sosyal destek annenin doğum sonrası stress faktörlerini azaltmak, bebek bakımından
duyduğu endişeyi, bebeğine yetemediği düşüncelerini azaltmak, doğum sonrası
toparlanma süreci açısından önemlidir. Bir anda değişen yeni hayata uyumun
artırılması, psikiyatrik bozukluklarla ilişkisi olan uyku dengesinin sağlanması
45
açısından önemli olduğu düşünülmektedir. Sosyal destek yetersizliği gibi, obstetrik
prosedürler, anne- doğum personeli arasındaki olumsuz iletişim, önceki doğumla
ilişkili olumsuz bilişler gibi nedenler postpartum TSSB gelişmesinde çeşitli risk
faktörleri olarak değerlendirilmişlerdir (83,116,146). Bu çalışmada doğum ve gebelik
süresi boyunca sağlık çalışanlarından memnun kalan ve kalmayan kadınlar TSSB
sonuçlarıyla karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır.
Görüşme sırasında katılımcılar memnuniyetsizlik nedenlerini doğum ekibinin
ilgisizliği şeklinde belirtmişlerdir. Bu durum stresi artırsa da TSSB’ye neden
olmayabilir.
6.4.2.
Postpartum
TSSB
ile
Postpartum
Depresyon
İlişkisinin
Değerlendirmesi
TSSB’nin
diğer
bozukluklarla
birlikteliği
tartışılan
bir
konudur.
Epidemiyolojik araştırmalar postpartum depresyonun TSSB’den daha yaygın
olduğunu öne sürmektedir. TSSB’li kadınlarda depresyonu inceleyen çalışmaların
çoğu, bu hastaların çoğuna depresyonun eşlik ettiğini göstermişlerdir (98-103,134).
TSSB’nin madde kötüye kullanımı, panik bozukluk, bağlanma bozuklukları gibi
diğer bozukluklarla birlikteliği hakkında bilgi ise yetersizdir (100).
Postpartum depresyonda olan kadınlarda yapılan ve uzun dönem etkilerinin
araştırıldığı bazı çalışmalarda annedeki depresyonun çocukta uzun vadede sosyo
emosyonel gelişim sorunları, davranış sorunları (147) ve düşük IQ seviyesi, dikkat
dağınıklığı ile matematiksel muhakemede zorlanmalar ortaya çıkardığı gösterilmiştir
(148). Depresyonda ya da TSSB’de ortaya çıkabilen anenin bebeği ile olan bu
sağlıksız etkileşimi, çocukta erken ilişkisel travmaya neden olabilmektedir (149).
TSSB ve depresyonun tanı ölçütleri arasında çakışma vardır. (101). Bu durum
iki bozukluğun farklı hastalıklar olup olmadığı sorusuna yol açar (10). Önemli
aktivitelere olan ilginin azalması, affektte kısıtlılıklar, uyuma sorunları, odaklanma
sorunları gibi bazı tanısal özellikleri paylaşırlar (14). Postpartum TSSB ve depresyon
belirtileri çeşitli derecelerede çakışsa bile anket temelli kanıtlar postpartum
depresyon ve TSSB nin farklı bozukluklar olduğunu ve birinin olması her zaman
diğerinin de bulunacağı anlamına gelmediğini göstermektedir (104).
46
Righetti-velterna ve arkadaşlarının postpartum 3.ayda 570 kadın ve EDDÖ
kullanarak yaptığı çalışmada postpartum depresyon prevelansı %10,2 (150), 465
kadınla postpartum 1 ve 4.aylarda yapılan bir başka çalışmada %5.8 (151),White ve
arkadaşlarının
çalışmasında
postpartum
6.haftada
%10.2
(99),
Leeds
ve
Hargreaves’in 102 kadınla 6-12.aylar arasında %21.5 (102), Van Son ve
arkadaşlarının çalışmasında 3.ayda %6 bulunmuştur (129). Dünya genelinde yapılan
çalışmalarda depresyon oranlarının postpartum TSSB’den yüksek çıkması şaşırtıcı
değildir. Depresyon tanısı kesin olarak doğumla ilişkili olmadığı gibi TSSB ölçeği ile
de sadece doğuma özgü yanıtlar hedeflenmiştir. Czarnocka ve Slade’in
çalışmalarında sekiz kadın TSSB bulgularını tam karşılarken, bunlardan altı tanesi
EDDÖ’nde yüksek puanlar almıştır. Bu durum kadınların %25’inde sadece TSSB
olmasından ve eşlik eden depresyon görülmemesinden dolayı, bu kişilerin gözden
kaçırılabileceği ve tedavi alamayacağı şeklinde yorumlanabilir (7). Bu çalışmada
doğumla ilişkili TSSB’nin doğum sonrası depresyonla ilişkisi de incelenmiştir.
Postpartum depresyon ve Postpartum TSSB toplam puanları arasında istatistiksel
olarak anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p=0,001). EDDÖ kullanılarak yapılan
değerlendirmede N=52 (%32,9) kadında postpartum depresyon saptanmıştır. N=12
kadında depresyon görülmeden yalnızca TSSB görülmektedir. Travması olan N=41
kadından 29’unda eş zamanlı depresyon görülmektedir. Depresyon oranı yüksekliği
ölçeğin hastanede yatan çocukların annesine uygulanmasından dolayı yanıtların yanlı
olabilme ihtimalinden kaynaklandığı düşünüldü. Travması olan kadınların %29’unda
depresyonun eşlik etmediği görüldü. Türkiye’de aile sağlığı merkezlerinde rutin
olarak postpartum depresyon taraması yapılmaktadır ancak bu oranlar da gösteriyor
ki depresyon olmadan da TSSB tanısı bulunabilmektedir. Bu hastalar çoğunlukla
atlanmakta ve tedavilerde yetersiz ya da geç kalınmaktadır. Postpartum TSSB’nin
ileriye yönelik olası sonuçları da dikkate alındığında tanı koymanın önemi ortadadır.
Bu nedenle TSSB belirtileri de postpartum depresyon gibi rutin olarak
sorgulanmalıdır.
Bailham ve Joseph’in derleme çalışmasında, travmatik bir doğum
deneyiminin şu üç yoldan biri ya da daha fazlasıyla ortaya çıkabileceği, ve
değerlendirilmesi gerektiği belirtilmiştir. Bunlar cinsel kaçınma, doğum yapma
korkusu, anne bebek bağlanma sorunları ve anne-babalık problemleri olarak
47
bildirilmiştir (10). Dahası, pek çok kadın doğumda yeniden travmatize olmamak için
gereksiz sezeryan ve kürtaj arayışına yönlenebilir (12,13). Doğum korkusu olarak
tanımlanan tokofobi, travmatik doğuma ikincil gelişebilir (11). Bununla beraber
erken ve geç gebelikte ciddi doğum korkusu olan kadınlarda posttravmatik stres riski
de artmıştır (124).
Doğumla ilişkili TSSB uzun dönemde; anne ruh sağlığının çocuk
gelişimindeki olumsuz etkileri, anne-babalık sorunları, bağlanma sorunları, çocuğun
zeka gelişimi ve çocuklarda görüen diğer psikiyatrik bozuklular açısından önemlidir
(8,9). Kadınlarda psikiyatrik problemlerin ortaya çıkmasında en önemli nedenlerden
biri de gebelik, doğum ve postpartum dönemlerde ortaya çıkan stres ve anksiyetedir.
Ortaya çıkan bu pskiyatrik bozukluklar ve bunlarla ilişkili komplikasyonlar anne
bebek ilişkilerinde ve bebeğin bilişsel gelişiminde olumsuz etkiler ortaya çıkarırlar.
Aynı zamanda kişinin sosyal hayatı, ilgi alanları, aile üyeleriyle ilişkileri de etkilenir.
Bu yüzden bu bozuklukla ilişkili faktörler bilinmeli ve önceden önlemler alınmalıdır.
Tarama ve etkilenen anneleri zamanında tedavi etmek uzun dönemde ortaya
çıkabilecek komplikasyonların önlenmesi için gereklidir. Geriye dönük çalışmalarla
ilgili
önemli
bir
sorun
katılımcıların
doğum
öncesi
durumlarıyla
ilgili
değerlendirdikleri değişkenlerin kişilerin o anki ruhsal durumlarından etkilenerek
cevaplamalarıdır. Şimdiye kadar yapılan çalışmaların hiçbiri erken gebelikte doğum
öncesi değişkenleri ileriye dönük değerlendirmemiştir.
Kısıtlılıklar
Bu çalışmada belirtilmesi gereken kısıtlılıklar vardır. Örneklem grubunu 4-18
ay önce doğum yapmış olan kadınlar oluşturmuştur, bu çok daha uzun süre önce
doğum yapmış olan kadınların geriye dönük olarak değerlendirildiği orijinal ölçeğe
göre olumlu bir özellik olmasına rağmen, katılımcıların pediatri servisinde yatan
hastaların annelerinden oluşması bir stres faktörü olarak değerlendirilebilir ve bu
durum ölçeklerin doldurulmasında yanlılık oluşturabilir. Yapılacak çalışmalarda
örneklemin hastane dışı popülasyondan alınması bu yanlılığı ortadan kaldıracaktır ve
geçerlilik güvenilirlik çalışmasına ek katkı sağlayacaktır. Ayrıca orijinal ölçek
yüksek riskli grup için ölçeği geçerli ve güvenilir bulmuşken, çalışmamızda bu ayrım
yapılmamış tüm örneklem için geçerlilik ve güvenilirliği incelenmiştir. Risk
48
faktörleri değerlendirilirken daha ayrıntılı bir sınıflandırma yapılması istatistik
sonuçlarını daha anlamlı hale getirebilir.
49
SONUÇLAR VE ÖNERİLER
Postpartum dönemde duyarlılığın arttığı tarihsel olarak bilinir. Türkiye’de
Postpartum TSSB ile ilgili yeterli çalışma yoktur ve benzer semptomları nedeniyle
olguların çoğunda farklı psikiyatrik tanılar düşünülmekte ve buna bağlı tedavide
yetersizlikler ortaya çıkmaktadır. Bu çalışmada doğum ve doğum sonrası dönemle
ilişkili travma belirtileri yaşama potansiyeli göz önüne alınarak geliştirilen Modifiye
Perinatal Travma Sonrası Stres Bozukluğu Ölçeği’nin (90) geçerlik ve güvenirlik
çalışmasının yapılarak ölçeğin Türkçe’ye kazandırılması,
çalışmaya alınan
gönüllülerde postpartum TSSB yaygınlığının saptanması ve etyolojik faktörlerinin
araştırılması amaçlanmıştır.
Çalışma sonuçları gözden geçirildiğinde;
1-Bulgularımız, modifiye postpartum TSSB ölçeğinin Türkçe formunun
geçerli ve güvenilir bir ölçme aracı olduğunu göstermiştir.
2-19,5 değeri kesme puanı olarak kabul edildiğinde, duyarlılık (0,81) ve
özgüllük (0,91) değerlerinin travması olan bireyleri saptamak için bir ölçüm aracı
olarak oldukça iyi olduğu düşünülmektedir.
3-Çalışmaya alınan katılımcılar için doğumla ilişkili TSSB yaygınlığı %25,9
olarak saptanmıştır.
4-Doğumla ilşkili travması olan ve olmayan grup etyolojik faktörler açısından
karşılaştırıldığında”doğum sonrası eş desteği olmaması, istenen bir gebelik
olmaması, gebelikte ve gebelik öncesinde psikiyatrik hastalık bulunması” TSSB
gelişimi için istatistiksel olarak anlamlı bulundu.
5-Yaş, eğitim durumu, çalışma durumu, aylık gelir, gebelik sayısı,
gestasyonel yaş, doğum şekli, bebek kilosu, anne ve bebekte komplikasyon
gelişmesi, doğum ekibinden memnuniyet, gebelikte eş desteği, çocuklukta ve
erişkinlikte travma öyküsü istatistiksel olarak ilişkili bulunmadı.
6-Postpartum depresyon ve postpartum TSSB beraber görülebileceği gibi ayrı
ayrı da görülebilen psikiyatrik bozukluklardır. Bu nedenle hastanın travmayla ilişkili
belirtileri mutlaka sorgulanmalıdır.
Öneriler;
1-Sıklığı, anne, bebek ve aileye olumsuz etkileri göz önüne alındığında
postpartum dönemdeki psikiyatrik bozuklukların oluşumunda rol alan faktörlerin
50
incelenmesinin, erken tanı ve uygun tedavi sağlanmasının önemi ortadadır. Bunun
sağlanabilmesi için de doğumla ilişkili özgül ölçeklerin kullanılması kolay ve etkili
bir yöntem olacaktır.
2-Ugulamada 19,5 kesme puanı uygulanamaz olduğu için bu değerin 19
alınması önerilir.
3-Ardışık gelen kişilerde saptanan bulguların genellenebilmesi için büyük
örneklemli çalışma gruplarına ihtiyaç vardır.
4-Postpartum TSSB, postpartum depresyon gibi aile sağlığı merkezlerinde
rutin taranan bir bozukluk olmalıdır. Hastalar psikiyatri uzmanına yönlendirilmelidir.
5-Psikiyatri
sorgulanmalıdır.
kliniklerinde
doğumla
ilişkili
travmatik
yaşantılar
51
KAYNAKLAR
1-Akçay BD. Travma sonrası stres bozukluğunda uyku. Psikiyatride Güncel
Yaklaşımlar, 5(4):441-460, 2013
2-Ayvaz S, Hocaoğlu Ç, Tiryaki A, Ak İ. Trabzon il merkezinde doğum
sonrası depresyon sıklığı ve gebelikteki ilişkili demografik risk etmenleri. Türk
Psikiyatri Dergisi, 17(4):243-251, 2006
3-Newport JD, Hosteter A, Arnold A, ve ark. The treatment of postpartum
depression: minimizing infant exposures. J Clin Psychiatry, 63(7): 31-44, 2002
4-Gülseren L. Dogum Sonu Depresyon Bir Gözden Geçirme. Türk Psikiyatri
Dergisi, 10: 58-67, 1999
5-Kocamanoğlu
B.
Postpartum
dönemde
görülen
ruhsal
sorunların
sosyodemografik, psikiyatrik ve obstetrik özellikler yönünden degerlendirilmesi.
Uzmanlık Tezi, Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD., Samsun,
77s., 2008)
6-Amerikan Psikiyatri Birligi, Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El
Kitabı, Gözden Geçirilmis Üçüncü Baskı (DSM IIIR). Çeviri editörü Köroğlu E.
Hekimler Yayın Birligi, Ankara, 1989
7-Czarnocka J. Prevalence and predictors of post-traumatic stres symptoms
following childbirth. Br J Clin Psychol, 39: 35–51, 2000
8-Ayers S. Thoughts and emotions during traumatic birth: a qualitative study.
Birth, 34(3):253–263, 2007
9-Brockington I. Postpartum psychiatric disorders. Lancet, 363(9405): 303–
310, 2004
10-Bailham D, Joseph S. Post-traumatic stress following childbirth: a review
of the emerging literature and directions for research and practice. Psychology,
Health and Medicine, 8(2):159-168, 2003
11-Hofberg K, Brockington I. Tokophobia: an unreasoning dread of
childbirth. British Journal of Psychiatry, 176: 83 – 85, 2000
52
12-Ryding EL. Investigation of 33 women who demanded a caesarean section
for personal reasons. Acta Obstetrica et Gynaecologica Scandinavica, 72: 280 – 285,
1993
13-Goldbeck-Wood S. PTSD may follow childbirth. British Medical Journal,
313: 774, 1996
14-Amerikan Psikiyatri Birligi, Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal
Elkitabı, Dördüncü Baskı (DSM-IV), Çeviri editörü: Köroglu E. Hekimler Yayın
Birligi, Ankara, 1995.
15-Pitman R, Altman B, Macklin M. The prevalence of post traumatic stress
disorders in wounded Vietnam veterans. Am J Psychiatry, 146: 667-669, 1989.
16-Kluznik J, Speed N, Van Valkenburg C. Forty year follow-up of US
prisoners of war. Am J Psychiatry, 143:1443-1446, 1986.
17-Koç S, Can M, Adli Obstetrik ve Jinekoloji. 2.Tıp Hukuku Günleri.
1.baskı, sa:100,101,İstanbul, 2012
18-Yüksekol ÖD, ve ark. Annelik Hüznü ve Hemşirelik. Erciyes Üniversitesi
Sağlık Bilimleri Fakültesi Dergisi, 2(1);56-61, 2014
19-Amerikan Psikiyatri Birliği. Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal
Elkitabı, 5.baskı (DSM-V). Çeviri editörü Köroğlu E. Hekimler Yayın Birliği,
Ankara, 2013
20-American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of
mental disorders, Üçüncü Baskı (DSM-III). Washington, DC7 Author, 1980.
21-Ayers S, Pickering AD. Do Women Get Posttraumatic Stress Disorder as
a Result of Childbirth? A Prospective Study of Incidence, BIRTH, 28: 111-118,
2001.
22-Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook Of Psychiatry, 7th ed.
Chapter: 28.2, 1935-1952, Lippincott; Philadelphia, 1999.
23-Sadock BJ, Sadock VA. Comprehensive Textbook Of Psychiatry. 8. baskı.
Çeviri editörü Aydın H, Bozkurt A. Güneş Kitapevi, Ankara, 1537-1538, 2308, 2007
53
24-Robinson GE, Stewart DE. Postpartum Psychiatric Disorders. Can Med
Assoc , 134: 31-37, 1986
25-Vural G. Normal vaginal yolla doğum yapan primipar annelerin doğum
sonu 10. günde depresyon yaygınlıklarının incelenmesi. Cumhuriyet Üniversitesi
Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi, 1(3): 33-7, 1999
26-Breslau N, Davis GC, Andreski P, Peterson E. Traumatic events and
posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults. Arch Gen
Psychiatry, 48: 216-222, 1991.
27-Acierno R, Ruggiero KJ, Galea S. ve ark. Psychological sequelae resulting
from the 2004 Florida hurricanes: implications for postdisaster intervention. Am J
Public Health, 97(Suppl 1):103-118, 2007.
28-Hagh Shenas H, Goodarzi MA, Farajpoor M, Zamyad A. Post-traumatic
stress disorder among survivors of Bam earthquake 40 days after the event. East
Mediterr Health J, 12 Suppl 2: 118-25, 2006.
29-Cusack KJ, Frueh CB, and Brady KT. Trauma history screening in a
community mental health center. Psychiatr Serv 55: 157-162, 2004.
30-Godfroid IO. Postpartum Psychiatry. Revue Medicale de Bruxelles ,
17(1): 22-3, 6,1996.
31-World Health Organization. ICD-10 International Statistical Classification
of Diseases and Related Health Problems 10th, ICD-10 Revision Version for 2007.
32-Debra A. Scrandis. Depression after Delivery: Risk Factors, Diagnostic
and Therapeutic Considerations. The Scientific World Journal, 7: 1670-1680, 2007.
33-Beck CT. Predictors of postpartum depression: an update. Nurs. Research,
50: 275–285, 2001.
34-Campbell SB, Cohn JF, Flanagan C, Popper S, Meyers T. Course and
correlates of postpartum depression during the transition to parenthood.
Development and Psychopathology, 4: 29- 47, 1992.
35-Stowe ZN, Nemeroff CB. Women at risk for postpartum onset major
depression. Am J Obstet Gynecol, 173:639- 645, 1995.
54
36-Kumar R, Robson KM. A prospective study of emotional disorders in
childbearing women. The British Journal of Psychiatry, 144: 35-47, 1984.
37-Gaynes BN, Gavin N, Meltzer-Brody S, ve ark. Perinatal depression:
prevalence,
screening,
accuracy
andscreening
outcomes. Evidence
Report/Technology Assessment vol:119, AHRQ Publications No. 05-E006-2, 2005.
38-WHO Department of Mental Health and Substance Abuse. Literature
review of risk factors and interventions on Postpartum Depression. University Health
Network Women’s Health Program, 2003.
39-Karamustafalıoğlu N, Tomruk N. Postpartum hüzün ve depresyonlar.
Duygudurum dizisi, 2: 64-71, 2000.
40-Eberhard-Gran M. ve ark. Screening for postnatal depression, a summary
of current knowledge. Tidsskr Nor Legeforen, 134: 297 – 301, 2014.
41-Akdeniz F, Gönül AS. Kadınlarda üreme olayları ile depresyon ilişkisi.
Klinik Psikiyatri, 2; 70-74, 2004.
42-Lindahl V, Pearson J, Colpe L. Prevalence of suicidality during pregnancy
and the postpartum. Arch. Womens Ment. Health, 8: 77–87, 2005.
43-Hübner B. Liebermann Recognizing and Treating Peripartum Depression.
Deutsches Ärzteblatt International, 109(24): 419–24, 2012.
44-Sit D, Rothschild AJ, Wisner KL. A review of postpartum psychosis. J
Womens Health, 15: 352– 68, 2006.
45-Kendell RE, Chalmers JC, Platz C, Epidemiology of puerperal psychosis,
Br Journal of Psychiatry, 150:662-673, 1987.
46-Nau ML, McNie DE, Binder RL. Postpartum Psychosis and the Courts. J
Am Acad Psychiatry Law, 40: 318–25, 2012.
47-Reich T, Winokur G. Postpartum psychoses in patients with manic
depressive disease. J Nerv Ment Dis, 151: 60-69, 1970.
48-Kendell RE, Emotional and physical factors to the genesis of puerperal
mental disorders. J Psychosom Res, 29: 3-11, 1985.
55
49-Sadock BJ, Sadock VA. Synopsis of psychiatry behavioral sciences/clinical
psychiatry, 7th ed, Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins,494-6. 2003.
50-Protheroe C. Puerperal psychosis: A long-term study 1927–1961. Br J
Psychiatry, 111:119, 1969.
51-Deveci A. Postpartum psikiyatrik bozukluklar. Birinci Basamak için
Psikiyatri, 2(3): 42-46, 2003.
52-Wenzel A, Haugen EN, Jackson LC, ve ark. Prevalence of generalized
anxiety at eight weeks postpartum. Arch Women Ment Health, 6: 43-49, 2003.
53-Hertzberg T, Wahlbeck K. The impact of pregnancy and puerperium on
panic disorder: a review. J Psychosom Obstet Gynecol, 20: 59-64, 1999.
54-Russell EJ . Risk of obsessive-compulsive disorder in pregnant
and postpartum women: a meta-analysis. J Clin Psychiatry, 74(4):377-385, 2013.
55-Matthey S, Barnett B, Howie P, ve ark. Diagnosing postpartum depression
in mothers and fathers: whatever happened to anxiety?. J Affect Disord. 74: 139-147,
2003.
56-Uguz F, Akman C, Kaya N, ve ark. Postpartum-onset obsessive
compulsive disorder: incidence, clinical features, and related factors. J Clin
Psychiatry, 68: 132-138, 2007.
57-Brandes M, Soares CN, Cohen LS. Postpartum onset obsessive
compulsive disorder: diagnosis and management. Arch WomensMent Health, 7:99110, 2004.
58-Abramowitz JS, Schwartz SA, Moore KM, Luenzmann KR. Obsessivecompulsive symptoms in pregnancy and puerperium: A review of the literature. J
Anxiety Disord, 17: 461-478, 2003.
59-McDougle CJ, Barr LC, Goodman WK, Price LH. Possible role of
neuropeptides in obsessive compulsive disorder. Psychoneuroendocrinology, 24: 124, 1999.
60-Konuk N, Postpartum Obsesif Kompulsif Bozukluk: Bir Gözden Geçirme,
Klinik Psikofarmakoloji Bülteni,17: 142-146, 2007.
56
61-Smith MV, Rosenheck RA, Cavaleri MA, ve ark. Screening for and
detection of depression, panic disorder and PTSD in public-sector obstetric clinics.
Psychiatr Serv, 55:407-414, 2004.
62-Sutter-Dallay AL, Giaconne-Marcesche V, Glatigny-Dallay E, ve ark.
Womenwith anxiety disorders during pregnancy are at increased risk of
intensepostnatal depressive symptoms: A prospective survey of the MATQUID
cohort. Eur Psychiatry, 19(8): 459-463, 2004.
63-Bandelow B, ve ark. Panic disorder during pregnancy and postpartum
period. European Psychiatry 21: 495–500, 2006.
64-Bandelow B, Wedekind D, Pauls J, Broocks A, Hajak G, Rüther E.
Salivarycortisol in panic attacks. Am J Psychiatry, 157(3):454–456, 2000.
65-Rubinchik SM. Medications for panic disorder and generalized anxiety
disorder during pregnancy, 7(3):100-105, 2005.
66-Güdücü N, ve ark. Sezaryanla ve Normal Doğum Yapan Kadınlarda
Postpartum Posttravmatik Stres Bozukluğu. JOPP Dergisi 5(3):114-117, 2013.
67-Stein MB. Full and partial posttraumatic stres disorder: finding from a
community survey. Am J Psychiatry, 147: 202-206, 1997.
68-www.birthtraumaassociation.org.uk (2013).
69-Ayers S. Delivery as a traumatic event: Prevalence, risk factors, and
treatment for postnatal posttraumatic stress disorder. Clinical Obstetrics and
Gynecology, 47: 552–567, 2004.
70-Weiss DS. The prevalence of lifetime and partial post-traumatic stress
disorder in Vietnam theater veterans. J Trauma Stress, 5: 365–376, 1992.
71-Breslau N. Partial PTSD versus full PTSD: an empirical examination of
associated impairment. Psychological Medicine, 34: 1205-1214, 2004.
72-Marshall RD. Comorbidity, impairment, and suicidality in subthreshold
PTSD. The American Journal of Psychiatry, 158: 1467-1473, 2001.
73- Amerikan Psikiyatri Birligi, DSM-5 Tanı Ölçütleri Başvuru El Kitabı,
Çeviri editörü: Köroglu E. Hekimler Yayın Birligi, İstanbul, 2013.
57
74-McFarlane AC. Posttraumatic stress disorder: a model of the longitudinal
course and the role of risk factors. J Clin Psychiatry, 61: 15–20, 2000.
75-Bramsen I. Predeployment personality traits and exposure to trauma as
predictors of posttraumatic stres symptoms: a prospective study of former
peacekeepers. Am J Psychiatry, 157:1115–1119, 2000.
76-Blanchard EB. Who develops PTSD from motor vehicle accidents? Behav
Res Ther, 34: 1- 10, 1996.
77-Cohen S. Stress, social support, and the buffering hypothesis. Psychol
Bull, 98: 310–357, 1985.
78-Solomon Z. Coping, locus of control, social support, and combat-related
posttraumatic stress disorder: a prospective study. J Pers Soc Psychol, 55: 279–285,
1988.
79-Van Son M. Prenatal depression, mode of delivery and perinatal
dissociation as predictors of postpartum posttraumatic stress: an empirical study. Clin
Psychol Psychother, 12: 297–312, 2005.
80-Ross LE, McLean LM. Anxiety Disorders During Pregnancy and the
Postpartum Period: A Systematic Review. J Clin Psychiatry, 67: 000–000, 2006.
81-Shaban Z. ve ark. Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD) Following
Childbirth: Prevalence and Contributing Factors. Iran Red Cres Med J, 15(3): 177182, 2013.
82-Adewuya A. Post-traumatic stres disorder after childbirth in Nigerian
women: Prevalence and risk factors. BJOG: An International Journal of Obstetrics
and Gynecology, 113: 284–288, 2006.
83-Wijma K. Posttraumatic stress disorder after childbirth: A cross sectional
study. Journal of Anxiety Disorders, 11: 587–597, 1997.
84-Pantlen A, Rohde A. Psychologic effects of traumatic live deliveries.
Zentralbl Gynakol, 123: 42–47, 2001.
58
85-Olde E. Posttraumatic dissociation and emotions as predictors of PTSD
symptoms following childbirth. Journal of Trauma & Dissociation, 6: 125–142,
2005.
86-Soet J. Prevalence and predictors of women’s experiences of
psychological trauma during childbirth. Birth, 30: 36–46, 2003.
87-Ayers S. Do women get posttraumatic stress disorder as a result of
childbirth? A prospective study of incidence. Birth, 28: 111–118, 2001.
88-Creedy D, Childbirth and the Development of Acute Trauma Symptoms:
Incidence and Contributing Factors. Birth, 27:2,104-111, 2000.
89-Lapp LK, Agbokou C, Peretti C, Ferreri F. Management of post traumatic
stress disorder after childbirth: a review. Journal of Psychosomatic Obstetrics and
Gynecology, 31: 113-122, 2010.
90-Callahan JL. Modification of the Perinatal PTSD Questionnaire to
enhance clinical utility, Journal of Perinatology, 26: 533–539, 2006.
91-Çakmur H. Araştırmalarda Ölçme - Güvenilirlik – Geçerlilik. TAF Prev
Med Bull, 11(3): 339-344, 2012.
92-Ercan İ. ve ark. Ölçeklerde Güvenirlik ve Geçerlik. Uludağ Üniversitesi
Tıp Fakültesi Dergisi, 30(3): 211-216, 2004.
93-Çorapçıoğlu A. Olayların Etkisi Ölçeği (IES-R) Türkçe versiyonunun
Geçerlilik ve Güvenilirliği. New/Yeni Symposium Journal, 44(1); 14-22, 2006.
94-Quinnell ve ark. Convergent and discriminant validity of the perinatal
PTSD Questionnaire a preliminary study. Journal of traumatic stres, 12(1): 193-199,
1999.
95-Callahan JL. Identifying Mothers at Risk for Postnatal Emotional Distress:
Further Evidence for the Validity of the Perinatal Posttraumatic Stress Disorder
Questionnaire. Journal of Perinatology, 22: 448 – 454, 2002.
96-Callahan JL. Modification of the Perinatal PTSD Questionnaire to
enhance clinical utility. Journal of Perinatology, 26;533–539, 2006
59
97-Karaçam Z. Doğum Sonrası Depresyon Taratma Ölçeği Türkçe'de
Geçerlik ve Güvenirliği. Türk Psikiyatri Dergisi, 19(2): 187-196, 2008.
98-Ballard CG, Stanley AK, Brockington IF. PTSD after childbirth. Br J
Psychiatry, 166:525–528, 1995.
99-White T, ve ark. Postnatal depression and post-traumatic stres after
childbirth: Prevalence, course and co-occurrence. Journal of Reproductive and Infant
Psychology, 24(2):107–120, 2006.
100-Ayers S. Post-traumatic stress disorder following childbirth: current
issues and recommendations for future research, Journal of Psychosomatic Obstetrics
& Gynecology, 29(4): 240–250, 2008.
101-Breslau N, Davis GC, Peterson EL, Schultz L. Psychiatric sequelae of
posttraumatic stress disorder in women. Arch Gen Psychiatry, 54: 81–87, 1997.
102-Leeds L, Hargreaves I. The psychological consequences of childbirth. J
Reprod Infant Psychol, 39: 108-122, 2008.
103-Breslau N, Davis GC, Peterson EL, Schultz LR. A second look at
comorbidity in victims of trauma: the posttraumatic stress disorder-major depression
connection. Biol Psychiatry, 48: 902–909, 2000.
104-Lyons S. A prospective study of posttraumatic stress symptoms 1 month
following childbirth. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 16: 91 – 105,
1998.
105-Nye SM. Are low Cronbach alpha values reliable?. J Am Diet Assoc.
91(8): 912, 1991.
106-Averill JR, Chon KK, Haan DW. Emotions and creativity, East and
West. Asian Journal of Social Psychology, 4: 165-183, 2001.
107-Modarres MM ve ark. Prevalence and risk factors of childbirth-related
post-traumatic stress symptoms, BMC Pregnancy and Childbirth, 12: 88, 2012.
108-Andersen LB, Melvaer LB, Videbech P, Lamont RF, Joergensen JS. Risk
factors for developing post-traumatic stress disorder following childbirth: a
systematic review. Acta Obstet GynecolScand, 91(11):1261-1272, 2012.
60
109-Stramrood CA, Paarlberg KM, Huis In 't Veld EM, Berger LW,
Vingerhoets AJ ve ark. Posttraumatic stress following childbirth in homelike and
hospital settings. J Psychosom Obstet Gynaecol, 32(2): 88-97, 2011.
110-Cigoli V, Gilli G, Saita E. Relational factors in psychopathological
responses to childbirth. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology,
27(2):91–97, 2006.
111-Furuta et al. A systematic review of the relationship between severe
maternal morbidity and post-traumatic stress disorder. BMC Pregnancy and
Childbirth, 12: 125, 2012.
112-Skari H, Skreden M, Malt UF, Dalholt M, Ostensen AB, ve ark.
Comparative levels of psychological distress, stress symptoms, depression and
anxiety after childbirth: A prospective population-based study of mothers and
fathers. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 109: 1154–1163, 2002.
113-Maggioni C, Margola D, Filippi F. PTSD, risk factors, and expectations
among women having a baby: A two-wave longitudinal study. J Psychosom Obst
Gyn, 27:81–90, 2006.
114-Adler J, Stadlmayr W, Tschudin S, Bitzer J. Post- traumatic symptoms
after childbirth: what should we offer? J Psych Obstet Gynecol, 27:107–112. 2006.
115-Paul TA. Prevalence of Posttraumatic Stress Symptoms After Childbirth:
Does Ethnicity Have an Impact?. Journal of Perinatal Education, 17(3), 17–26, 2008.
116-Olde E, ve ark. Posttraumatic stress following childbirth: A review.
Clinical Psychology Review, 26: 1–16, 2006.
117-Polachek IS, Harari LH, BaumM, Strous RD. Postpartum Post-Traumatic
Stress Disorder symptoms: The Uninvited Birth Companion. IMAJ, 347-352, 2012.
118-Mitani S, Fujita M, Nakata K, Shirakawa T. Impact of post-traumatic
stress disorder and job-related stress on burnout: a study of fire service workers. J
Emerg Med, 31(1):7-11, 2006.
61
119-Van der Ploeg E, Kleber RJ. Acute and chronic job stressors among
ambulance personnel: predictors of health symptoms. Occup EnvironMed, 60: 40-6,
2003.
120-Munk-Olsen T, Jones I, Munk Laursen T. Birth order and postpartum
psychiatric disorders, Bipolar Disorders, 16(3):300–307, 2014.
121-Fones C. Posttraumatic stress disorder occurring after painful childbirth.
J Nerv Ment Dis, 184:195–196, 1996.
122-Holditch-Davis D, Bartlett TR, Blickman AL, Miles MS. Posttraumatic
stress symptoms in mothers of premature infants. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs,
32: 161-171, 2003.
123-Tham V, Christensson K, Ryding EL. Sense of coherence and symptoms
of post-traumatic stress after emergency caesarean section. Acta Obstet Gynecol
Scand, 86: 1090-1096, 2007.
124-Soderquist J, Wijma B, Thorbert G, Wijma K. Risk factors in pregnancy
for post-traumatic stres and depression after childbirth. BJOG, 116: 672–680, 2009.
125-Ryding EL, Wijma K, Wijma B. Psychological impact of emergency
caesarean section in comparison with elective caesarean section instrumental normal
vaginal delivery. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology, 19: 135 – 144,
1998.
126-MaClean LI, Mcdermott MR, May CP. Method of delivery and
subjective distress: women’s emotional responses to childbirth practices. Journal of
Reproductive and Infant Psychology, 18: 153-162, 2000.
127-Ryding EL, Wijma K, Wijma B. Posttraumatic stress reactions after
emergency caesarean section. Acta Obstetrica et Gynaecologica Scandinavica, 76:
856 – 861, 1997.
128-Shearer E. Caesarean section: medical costs and benefits. Social Science
and Medicine, 37: 1223-1231, 1991.
62
129-Misund ve ark. Long-term risk of mental health problems in women
experiencing preterm birth: a longitudinal study of 29 mothers. Annals of General
Psychiatry, 12: 33, 2013.
130-Sjogren B. Reasons for anxiety about childbirth in 100 pregnant women.
Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynaecology, 18: 266 – 272, 1997.
131-Shaw RJ, Bernard RS, DeBlois T, Ikuta LM, Ginzburg K,ve ark. The
relationship between acute stress disorder and posttraumatic stress disorder in the
neonatal intensive care unit, Psychosomatics, 50(2):131–137, 2009.
132-Yampolsky L, Lev Wiesel R, Ben Zion IZ. Child sexual abuse: is it a risk
factor for pregnancy?, J Adv Nurs, 66:2025–2037, 2010.
133-Lev-Wiesel R, Chen R, Daphna-Tekoah S, Hod M, Past traumatic
events: are they a risk factor for high-risk pregnancy, delivery complications,
andpostpartum posttraumatic symptoms? J Womens Health, 18:119–125, 2009.
134-Seng JS, Kane Low LM, Sperlich MI, Ronis DL, Liberzon I. Trauma
history and risk for PTSDamong nulliparous women in maternity care. Obstet
Gynecol, 114: 839–847, 2009
135-Reynolds JL. Post-traumatic stress disorder after childbirth: the
phenomenon of traumatic birth. Can Med Assoc J, 156:831-835, 1997.
136-Moehler E, Biringen Z, Poustka L. Emotional availability in a sample of
mothers with a history of abuse. Am J Orthopsychiatry, 77(4):624–628, 2007.
137-Schuetze P, Eiden RD. The relationship between sexual abuse during
childhood and parentingoutcomes: Modeling direct and indirect pathways. Child
Abuse Negl, 29: 645–659, 2005.
138-Douglas AR. Reported anxieties concerning intimate parenting in women
sexually abused as children. Child Abuse Negl, 24: 425–434, 2000.
139-Collinshaw S, Dunn J, O’Connor TG. Avon Longitudinal Study of
Parents and Children Study Team. Maternal childhood abuse and offspring
adjustment over time. Dev Psychopathol, 19(2):367–383, 2007.
63
140-Seng JS. Childhood abuse history, posttraumatic stress disorder,
postpartum mental health and bonding: A prospective cohortstudy, J Midwifery
Womens Health, 58(1): 57–68, 2013.
141-Lyons-Ruth K, Block D. The disturbed caregiving system: relations
among childhood trauma, maternal caregiving, infant affect, and attachment. Infant
Ment Health J, 17: 257–275, 1996.
142-Calhoun PS, Beckham JC, Bosworth HB. Caregiver burden and
psychological distress in partners of veterans with chronic posttraumatic stress
disorder. J trauma stres, 15(3):205-212, 2002.
143-Joseph S. Social support and mental health following trauma. 3th ed. Ed:
W. YULE, Post-traumatic stress disorders: Concepts therapy. Chichester: 1999.
144-Collins NL, Dunkel Schetter C, Lobel M, Scrimshaw SCM. Social
support in pregnancy: Psychosocial correlates of birth outcomes postpartum
depression. Journal of Personality and Social Psychology, 65: 1243 – 1258, 1993.
145-Elliott SA, Leverton TJ, Sanjack M, Turner H, Cowmeadow P ve ark.
Promoting mental health after childbirth: A controlled trial of primary prevention of
postnatal depression. BritishJournal of Clinical Psychology, 39: 223 – 241, 2000.
146-Menage J. Posttraumatic stress disorder in women who have undergone
obstetric and/or gynaecological procedures. J Reprod Infant Psychol, 11: 221–228,
1993.
147-Luoma I, Tamminen T, Kaukonen P, ve ark. Longitudinal study of
maternal depressive symptoms and child well-being. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry, 40(12):1367–1374, 2001.
148-Hay DF, Pawlby S, Sharp D, Asten P, Mills A, Kumar R. Intellectual
problems shown by 11-yearold children whose mothers had postnatal depression. J
Child Psychol Psychiat, 42(7):871–889, 2001.
149-Schore AN. Relational trauma and the developing right brain: an
interface of psychoanalytic self psychology and neuroscience. Ann NY Acad Sci,
1159: 189–203, 2009.
64
150-Righetti-Veltema M, Conne-Perreard E, Bousquet A, Manzano J. Risk
factors and predictive signs of postpartum depression. J Affect Disord, 49: 167–80,
1998.
151-Chaudron LH, ve ark. Predictors, prodromes and incidence of postpartum
depression. J Psychosom Obstet Gynecol, 22: 103–112, 2001.
65
ÖZGEÇMİŞ
1986 yılında Çorum’da doğdu. İlk, orta ve lise eğitimlerini Çorum’da
tamamladı. 2004 yılında Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi’ni kazandı.
2010 yılında tıp fakültesinden mezun olduktan sonra aynı yıl Cumhuriyet
Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları bölümünü kazandı.
Üniversitede araştırma görevlisi olarak çalışırken EMDR eğitimi aldı.
66
EKLER
EK-1
OLAYLARIN ETKİSİ ÖLÇEĞİ
Hiç Biraz Orta Fazla Çok
fazla
1-Benzeyen her şey, olayla ilgili duygularımı
aklıma getiriyor ve hatırlatıyor
2-Uykumu sürdürmekte, kesintisiz ve derin bir
uyku uyumakta zorlanıyorum, uykum bölünüyor
3-Olayla ilgisiz ve farklı şeyler dahi bana olayı
hatırlatıyor, aklıma getiriyor ve düşündürüyor
4-Kendimi huzursuz ve öfkeli hissediyorum
5-Olayı düşündüğümde, olayı hatırlatan şeylerle
karşılaştığımda keyfimin kaçmasına canımın
sıkılmasına izin vermiyorum
6-istemediğim halde olay aklıma geliyor ve onu
düşünmek zorunda kalıyorum
7-Sanki olayı yaşamamışım, olmamış ve gerçek
değilmiş gibi hissediyorum
8-Olayı hatırlatan durum, yer ve koşullardan
uzak duruyorum, kaçınıyorum
9-Olayla ilgili görüntüler fotoğraf gibi, film gibi
gözümün önünde canlanıyor
10-Ani ses, görüntü ve hareketlerden çabuk
irkiliyorum ve abartılı tepkiler veriyorum
11-Olayı düşünmemeye çalışıyorum
12-Olayla ilgili birçok duyguyu hala taşıdığımı
fark ettim fakat bunların üzerinde durmuyorum
ve çözmeye çalışmıyorum
13-Sanki bütün duygularımı kaybetmiş gibi
hissediyorum . Kendimi hissizleşmiş ve
donuklaşmış gibi algılıyorum
14-Zaman zaman olay sırasındaki duygularımı
yeniden hatırlıyorum ve sanki o anı yeniden
yaşıyormuş gibi tepkiler gösteriyorum
15-Uykuya dalmakta zorluk çekiyorum
16-Olayla ilgili yaşadığım duyguları o kadar
canlı hatırlıyorum ki, sanki dalga dalga üzerime
geliyorlar
17- Olayı hafızamdan silmeye ve unutmaya
çalışıyorum
67
18-Dikkatimi toplamada ve yoğunlaşmada
zorluk çekiyorum
19-Olayı hatırlatan şeylerle karşılaştığımda
terleme, kızarma, titreme, çarpıntı, nefes alma
güçlüğü, göğüste baskı hissi gibi bedensel
belirtiler yaşıyorum
20-Olayla ilgili rüyalar görüyorum
21-Kendimi tetikte ve diken üstünde
hissediyorum, güvenliğimle ilgili endişeler
duyuyorum
22-Olay hakkında konuşmamaya çalışıyorum
68
EK-2
BECK DEPRESYON ENVANTERİ
1- (0) Üzgün ve sıkıntılı değilim.
(1) Kendimi üzüntülü ve sıkıntılı hissediyorum.
(2) Hep üzüntülü ve sıkıntılıyım. Bundan kurtulamıyorum.
(3) O kadar üzgün ve sıkıntılıyım ki, artık dayanamıyorum.
2- (0) Gelecek hakkında umutsuz ve karamsar değilim.
(1) Gelecek için karamsarım.
(2) Gelecekten beklediğim hiçbir şey yok.
(3) Gelecek hakkında umutsuzum ve sanki hiçbir şey düzelmeyecekmiş gibi geliyor.
3- (0) Kendimi başarısız biri olarak görmüyorum.
(1) Başkalarından daha başarısız olduğumu hissediyorum.
(2) Geçmişe baktığımda başarısızlıklarla dolu olduğunu görüyorum.
(3) Kendimi tümüyle başarısız bir insan olarak görüyorum.
4- (0) Her şeyden eskisi kadar zevk alıyorum.
(1) Birçok şeyden eskiden olduğu gibi zevk alamıyorum.
(2) Artık hiçbir şey bana tam anlamıyla zevk vermiyor.
(3) Her şeyden sıkılıyorum.
5- (0) Kendimi herhangi bir biçimde suçlu hissetmiyorum.
(1) Kendimi zaman zaman suçlu hissediyorum.
(2) Çoğu zaman kendimi suçlu hissediyorum.
(3) Kendimi her zaman suçlu hissediyorum.
6- (0) Kendimden memnunum.
(1) Kendimden pek memnun değilim.
(2) Kendime kızgınım.
(3) Kendimden nefrete ediyorum.
7- (0) Başkalarından daha kötü olduğumu sanmıyorum.
(1) Hatalarım ve zayıf taraflarım olduğunu düşünmüyorum.
(2) Hatalarımdan dolayı kendimden utanıyorum.
(3) Her şeyi yanlış yapıyormuşum gibi geliyor ve hep kendimde kabahat buluyorum.
8- (0) Kendimi öldürmek gibi düşüncülerim yok.
(1) Kimi zaman kendimi öldürmeyi düşündüğüm oluyor ama yapmıyorum.
(2) Kendimi öldürmek isterdim.
(3) Fırsatını bulsam kendimi öldürürüm.
9- (0) İçimden ağlamak geldiği pek olmuyor.
(1) Zaman zaman içimden ağlamak geliyor.
(2) Çoğu zaman ağlıyorum.
(3) Eskiden ağlayabilirdim ama şimdi istesem de ağlayamıyorum.
10- (0) Her zaman olduğumdan daha canı sıkkın ve sinirli değilim.
(1) Eskisine oranla daha kolay canım sıkılıyor ve kızıyorum.
(2) Her şey canımı sıkıyor ve kendimi hep sinirli hissediyorum.
(3) Canımı sıkan şeylere bile artık kızamıyorum
69
11 (0) Başkalarıyla görüşme, konuşma isteğimi kaybetmedim.
(1) Eskisi kadar insanlarla birlikte olmak istemiyorum.
(2) Birileriyle görüşüp konuşmak hiç içimden gelmiyor.
(3) Artık çevremde hiç kimseyi istemiyorum.
12 (0) Karar verirken eskisinden fazla güçlük çekmiyorum.
(1) Eskiden olduğu kadar kolay karar veremiyorum.
(2) Eskiye kıyasla karar vermekte çok güçlük çekiyorum.
(3) Artık hiçbir konuda karar veremiyorum
13 (0) Her zamankinden farklı göründüğümü sanmıyorum.
(1) Aynada kendime her zamankinden kötü görünüyorum.
(2) Aynaya baktığımda kendimi yaşlanmış ve çirkinleşmiş buluyorum.
(3) Kendimi çok çirkin buluyorum.
14 (0) Eskisi kadar iyi iş güç yapabiliyorum.
(1) Her zaman yaptığım işler şimdi gözümde büyüyor.
(2) Ufacık bir işi bile kendimi çok zorlayarak yapabiliyorum.
(3) Artık hiçbir iş yapamıyorum.
15 (0) Uykum her zamanki gibi.
(1) Eskisi gibi uyuyamıyorum.
(2) Her zamankinden 1-2 saat önce uyanıyorum ve kolay kolay tekrar uykuya dalamıyorum.
(3) Sabahları çok erken uyanıyorum ve bir daha uyuyamıyorum.
16 (0) Kendimi her zamankinden yorgun hissetmiyorum.
(1) Eskiye oranla daha çabuk yoruluyorum.
(2) Her şey beni yoruyor.
(3) Kendimi hiçbir şey yapamayacak kadar yorgun ve bitkin hissediyorum.
17 (0) İştahım her zamanki gibi.
(1) Eskisinden daha iştahsızım.
(2) İştahım çok azaldı.
(3) Hiçbir şey yiyemiyorum.
18 (0) Son zamanlarda zayıflamadım.
(1) Zayıflamaya çalışmadığım halde en az 2 Kg verdim.
(2) Zayıflamaya çalışmadığım halde en az 4 Kg verdim.
(3) Zayıflamaya çalışmadığım halde en az 6 Kg verdim.
19 (0) Sağlığımla ilgili kaygılarım yok.
(1) Ağrılar, mide sancıları, kabızlık gibi şikayetlerim oluyor ve bunlar beni tasalandırıyor.
(2) Sağlığımın bozulmasından çok kaygılanıyorum ve kafamı başka şeylere vermekte zorlanıyorum.
(3) Sağlık durumum kafama o kadar takılıyor ki, başka hiçbir şey düşünemiyorum.
20 (0) Sekse karşı ilgimde herhangi bir değişiklik yok.
(1) Eskisine oranla sekse ilgim az.
(2) Cinsel isteğim çok azaldı.
(3) Hiç cinsel istek duymuyorum.
21 (0) Cezalandırılması gereken şeyler yapığımı sanmıyorum.
(1) Yaptıklarımdan dolayı cezalandırılabileceğimi düşünüyorum.
(2) Cezamı çekmeyi bekliyorum.
(3) Sanki cezamı bulmuşum gibi geliyor.
70
EK-3
Modified Perinatal Post-traumatic Stress Disorder Questionnaire
(Modified PPQ)
(1) Did you have bad dreams of giving birth or of your baby’s hospital stay?
(2) Did you have upsetting memories of giving birth or of your baby’s hospital stay?
(3) Did you have any sudden feelings as though your baby’s birth was happening
again?
(4) Did you try to avoid thinking about childbirth or your baby’s hospital stay?
(5) Did you avoid doing things that might bring up feelings you had about childbirth
or your baby’s hospital stay (e.g., not watching a TV show about babies)?
(6) Were you unable to remember parts of your baby’s hospital stay?
(7) Did you lose interest in doing things you usually do (e.g., did you lose interest in
your work or family)?
(8) Did you feel alone and removed from other people (e.g., did you feel like no one
understood you)?
(9) Did it become more difficult for you to feel tenderness or love with others?
(10) Did you have unusual difficulty falling asleep or staying asleep?
(11) Were you more irritable or angry with others than usual?
(12) Did you have greater difficulties concentrating than before you gave birth?
(13) Did you feel more jumpy (e.g., did you feel more sensitive to noise, or more
easily startled)?
(14) Did you feel more guilt about the childbirth than you felt you should have felt?
Notes: Response scale and scoring weight for each question: (0) not at all; (1)
once or twice; (2) sometimes; (3) often, but less than 1 month; (4) Often, for more
than a month.
71
EK-4
1. Doğum yapmayla ya da bebeğinizin hastanede yatışıyla
ilgili kötü rüyalar gördünüz mü?
2. Doğumla ilgili ya da bebeğinizin hastanede kalışı ile ilgili
üzücü/rahatsız edici anılarınız oldu mu?
3. Sanki bebeğinizin doğumu yeniden oluyormuş gibi ani
duygulara kapıldınız mı?
4. Bebeğinizin doğumu ya da hastanede kalışı hakkında
düşünmekten kaçındınız mı?
5. Doğumda ya da bebeğiniz hastanede kaldığında
hissettiğiniz duyguları uyandırabilecek şeyleri yapmaktan
kaçındınız mı?(örneğin, bebekler hakkındaki bir televizyon
programını izlememek gibi)
6. Bebeğinizin hastanede kalışının bazı kısımlarını
hatırlayamadığınız oldu mu?
7. Genelde yaptığınız şeylere karşı ilginizi kaybettiniz mi?
(örneğin, işinize ya da ailenize olan ilginizi kaybettiniz mi?)
8. Kendinizi yalnız ve diğer insanlardan uzaklaşmış
hissettiniz mi (örneğin, hiç kimsenin sizi anlamadığını
hissettiniz mi?)
9. Diğer insanlara karşı şevkat ya da sevgi hissetmek sizin
için daha zor oldu mu?
10. Uykuya dalmakta ya da uyumakta her zamankinden
farklı bir zorluk yaşadınız mı?
11. Diğer insanlara her zamankinden daha hırçın veya öfkeli
miydiniz?
12. Doğumdan öncesine göre odaklanmakta (konsantre
olmakta) daha fazla güçlük çektiniz mi?
13. Daha gergin hissettiniz mi?(örneğin gürültüye karşı
daha hassas hissettiniz mi ya da daha kolay korktunuz mu?)
14. Doğum yapma konusunda kendinizi hissetmeniz
gerekenden daha suçlu hissettiniz mi?
Arada bir
Sık sık ama bir
aydan daha az
Sık sık 1 aydan daha
fazla
Bir ya da iki kez
Hiç
MODİFİYE PERİNATAL TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU ÖLÇEĞİTÜRKÇE FORM
72
EK-5
EDİNBURG DOĞUM SONRASI DEPRESYON ÖLÇEĞİ
Yakın zamanlarda bebeğiniz oldu. Sizin son hafta içindeki duygularınızı
öğrenmek istiyoruz. Böylelikle size daha iyi yardımcı olabileceğimize inanıyoruz.
Lütfen, yalnızca bugün değil son 7 gün içinde, kendinizi nasıl hissettiğinizi en iyi
tanımlayan ifadeyi işaretleyiniz.
1) Gülebiliyor ve olayların komik tarafını görebiliyorum.
( )Her zaman olduğu kadar
( )Artık pek okadar değil
( )Artık kesinlikle okadar değil
( )Artık hiç değil
2) Geleceğe hevesle bakıyorum.
( ) Her zaman olduğu kadar
( )Her zamankinden biraz daha az
( )Her zamankinden kesinlikle daha az
( )Hemen hemen hiç
3) Birşeyler kötü gittiğinde gereksiz yere kendimi suçluyorum.
( )Evet, çoğu zaman
( )Evet, bazen
( )Çok sık değil
( )Hayır, hiç bir zaman
4) Nedensiz yere kendimi sıkıntılı ya da endişeli hissediyorum.
( )Hayır, hiç bir zaman
( )Çok seyrek
( )Evet, bazen
( )Evet, çoğu zaman
5) İyi bir nedeni olmadığı halde, korkuyor ya da panikliyorum.
( )Evet, çoğu zaman
( )Evet, bazen
( )Hayır,çok sık değil
( )Hayır, hiç bir zaman
73
6) Her şey giderek sırtıma yükleniyor.
( )Evet, çoğu zaman hiç başa çıkamıyorum
( )Evet, bazen eskisi gibi başa çıkamıyorum
( )Hayır,çoğu zaman oldukça iyi başa çıkamıyorum
( )Hayır, her zamanki gibi başa çıkabiliyorum
7) Öylesine mutsuzum ki uyumakta zorlanıyorum.
( )Evet, çoğu zaman
( )Evet, bazen
( )Çok sık değil
( )Hayır, hiç bir zaman
8) Kendimi üzüntülü ya da çökkün hissediyorum.
( )Evet, çoğu zaman
( )Evet, oldukça sık
( )Çok sık değil
( )Hayır, hiç bir zaman
9) Öylesine mutsuzum ki ağlıyorum.
( )Evet, çoğu zaman
( )Evet, oldukça sık
( )Çok seyrek
( )Hayır, asla
10) Kendime zarar verme düşüncesinin aklıma geldiği oldu.
( )Evet, oldukça sık
( )Bazen
( )Hemen hemen hiç
( )Asla
74
EK-6
SOSYODEMOGRAFİK BİLGİ FORMU
1. Yaş:
2. Evlilik durumu:
3. Eğitim durumu:
( ) lise
4. İş durumu:
5. Aylık geliri :
6.
7.
8.
9.
( ) evli/partneri ile beraber
( ) bekar/boşanmış/dul
( ) okur yazar değil ( ) ilkokul
( ) ortaokul
( ) üniversite-yüksek okul
( ) ev kadını ( ) işsiz ( ) işçi ( ) memur ( ) diğer (…)
( ) asgari ücretten az ( ) asgari ücret ( ) asgari ücretten fazla
( ) düzenli geliri yok
Kaçıncı gebeliği:
En son gebelik istenen bir gebelik miydi? ( ) evet
( ) hayır
En son gebeliği:
( ) term
( ) preterm
Doğum şekli:
( ) normal yolla vajinal ( ) alet yardımıyla vajinal
( ) acil sezeryan
( ) elektif sezeryan
10. Doğumda hissedilenler(Doğumunuzu düşündüğünüzde şu anda sizi en çok
rahatsız eden duygu): ( ) ağrı ( ) korkuya kapılma ( ) güçsüzlük hissi
11. Bebeğin kilosu:
( ) kontrolün kaybı hissi ( ) çaresizlik ( ) diğer..
( ) <2500
( )>2500
12. Gebelikte, doğumda ya da doğum sonrasında komplikasyon gelişimi:
( )yok
( )preeklampsi/eklampsi ( )Diyabet
( )kanama ( )enfeksiyon
( )diğer(….)
13. Doğum ekibinden memnuniyet: ( ) memnun kaldım ( )memnun kalmadım(
nedenini belirtiniz) ( ) kısmen
14. Bebekle ilgili komplikasyon gelişti mi? (uygulayıcı hekim tarafından
anlatılacaktır)
(0 )hayır
(1 ) anemi,hipokalsemi,hipoglisemi,sarılık,yenidoğan taşipnesi
(2 ) apne,bradikardi,beslenme intoleransı
(3 ) respiratuar distres sendromu (RDS)5 günden kısa süren,inguinal
herni,intraventriküler hemaroji-1,sepsis-pnömoni
(4) mekonyum aspirasyonu, PDA, Persistan fetal dolaşım,menenjit, böbrek
yetmezliği, Prematürite retinopatisi (ROP) evre 1-2, Intraventriküler hemoraji
(IVH) evre 1
(5 )Beyin ödemi,hidrosefali,Nekrotizan enterokalit,pnömotoraks,ROP-evre
3,nöbet,RDS 5 günden uzun süren
(6)konjenital kalp defekti, bronkopulmoner displazi,diyafragma
hernisi,gastroşizis,ileostomi,IVH-evre 3,konjenital anomali,periventriküler
lökomalazi,ROP-evre 4-5
(7 ) ciddi kardiyopulmoner yetmezlik,IVH-evre 4
75
( 8)diğer
15. Gebelik öncesi psikiaytrik hastalık öyküsü: ( )yok ( )anksiyete-panik ( )fobi
( ) psikoz/şizofreni ( )OKB ( )depresyon ( )BAB
16. Gebelikte psikiyatrik hastalık öyküsü: ( )yok ( )anksiyete-panik ( )fobi
( )psikoz-şizofreni ( )OKB ( )depresyon ( )BAB
17. Çocuklukta ya da erişkinlikte aşağıdaki olaylardan birini yaşadınız mı?
( ) hayır
( ) ciddi bir kaza/doğal afet
( ) aileden ya da tanıdık biri tarafından cinsel olmayan saldırı
( ) yabancı biri tarafından cinsel olmayan saldırı
( ) çatışma veya savaş alanında bulunma
( ) bir yakınının ve arkadaşının beklenmeyen ölümü
( ) ciddi bir hastalık geçirme
( ) diğer
18. Çocuklukta ya da erişkinlikte aşağıdaki olaylardan birine maruz kaldınız mı?
( )hayır
( ) Tanıdık birinin cinsel saldırısı
( ) Bir yabancının cinsel saldırısı
19. Gebelik sırasında ya da doğum sonrasında aşağıdaki olaylardan birini yaşadınız
mı?
( ) hayır
( ) ciddi bir kaza/doğal afet
( ) aileden ya da tanıdık biri tarafından cinsel olmayan saldırı
( ) yabancı biri tarafından cinsel olmayan saldırı
( ) çatışma veya savaş alanında bulunma
( ) bir yakınının ve arkadaşının beklenmeyen ölümü
( ) ciddi bir hastalık geçirme
( ) cinsel saldırı
( ) diğer
20. Doğum sonrası eşinizin size destek olduğunu hissettiniz mi? ( ) evet ( ) hayır
( ) kısmen
21. Gebelik boyunca eşinizin size destek olduğunu hissettiniz mi? ( ) evet ( ) hayır
( ) kısmen
76
EK-7
Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurul Kararı
77
EK-8
BİLGİLENDİRİLMİŞ OLUR FORMU
Sayın …
Bu katılacağınız çalışma bilimsel bir araştırma olup, araştırmanın adı
“Modifiye Perinatal (gebelikle ilişkili,gebelikten hemen önce,gebelik ve gebelik
sonrası) Travma Sonrası Stres Bozukluğu Anketi Türkçe Geçerlilik ve Güvenilirliği
ile Postpartum(doğum sonrası dönem) Travma Sonrası Stres Bozukluğu Etyolojisi
(nedenleri) ve Yaygınlığı”dır.
Bu araştırmanın amacı, Modifiye TSSB (Travma sonrası stres bozukluğu)
ölçeğini kullanarak ardışık gelen hastalarda Travma sonrası stres bozukluğu
yaygınlığını saptamak ve Postpartum (doğum sonrası dönem)dönemde Travma
sonrası stres bozukluğunun ortaya çıkmasında etkili olan psikososyodemografik ve
obstetrik(gebelikle ilişkili) risk faktörlerini belirleyip, bunların doğum sonrası
dönemde Travma sonrası stres bozukluğu gelişimi konusunda öngörücü olup
olmadıklarını belirlemektir.
Çalışmaya katılım gönüllülük esasına dayalıdır. Kararınızdan önce araştırma
hakkında sizi bilgilendirmek istiyoruz. Bu bilgileri okuyup anladıktan sonra
araştırmaya katılmak isterseniz formu imzalayınız.
Bu araştırmada sizde Postpartum TSSB (Doğum sonrası dönemde Travma
sonrası stres bozukluğu) saptanırsa siz istediğiniz takdirde bu rahatsızlığın tedavisi
planlanacaktır. Bu araştırmada yer almanız için bir defa gelmeniz yeterli olup,
rastgele seçilen 47 gönüllüden biri olursanız üç hafta sonra ikinci kontrole gelmeniz
gerekebilir, ya da uygun görürseniz telefonla anket uygulanabilir. Araştırmada yer
alacak sizin gibi gönüllülerin sayısı 158’dır. Çalışma üç ay sürecektir.
Bu araştırma ile ilgili olarak sizden beklenen, beklenen istenen araştırma
ölçeklerini ve formlarını doldurmak, araştırıcının sorularına uygun ve doğru cevap
vermektir. Herhangi bir kan tetkiki ya da görüntüleme tetkiki (film, BT, MR, vb.)
yapılmayacaktır.
Bu araştırmada sizin için herhangi bir risk ve zarar söz konusu değildir. Sizin
için beklenen yararlar tanı konulduğu ve istediğiniz taktirde Postnatal TSSB’ nin
tedavi edilebilecek olmasıdır. Araştırma sırasında sizi ilgilendirebilecek herhangi bir
gelişme olduğunda, bu durum size veya yasal temsilcinize derhal bildirilecektir.
78
Eğer araştırmaya katılmayı kabul ederseniz Dr. Ece Yönel tarafından
görüşmeye alınacaksınız, bazı anket uygulamaları yapılacaktır ve bulgular
kaydedilecektir. Kullanılan anketler Beck Depresyon Ölçeği; depresyon şiddetinizi
ölçmek için kullanılmaktadır,21 sorudan oluşur ve cevaplanma süresi yaklaşık 3
dakikadır. Olayların Etkisi Ölçeği Ölçeği; travmatik deneyiminizin şiddetini ölçmek
için kullanılmaktadır ve cevaplama süresi yaklaşık 4-5 dakikadır. Edinburg Postnatal
Depresyon Ölçeği; 10 sorudan oluşmaktadır.Doğum sonrasında görülen doğumla
ilişkili depresyon şiddetini ölçmek için kullanılmaktadır.Cevaplama süresi yaklaşık 2
dakikadır.Modifiye Perinatal Travma Sonrası Stres Bozukluğu Ölçeği Doğumla
ilişkili travmatik deneyimlerinizi sorgular,14 sorudan oluşmaktadır ve doğumla
ilişkili
travmanız
olup
olmadığını
değerlendirir.
Cevaplama
süresi
2-3
dakikadır.Sosyodemografik bilgi formu; bazı kişisel bilgilerinizin,gebelikle,doğumla
ilgili
yaşantılarınızın,bazı
travmatik
deneyimlerinizin
sorgulandığı,
kimlik
bilgilerinizin kaydedilmediği sorulardan oluşmaktadır.Bilgileriniz çalışma dışında
kullanılmayacaktır.Ölçekler dışında, klinik olarak Travma sonrası stres bozukluğu
tanınız bulunup bulunmadığına yönelik olarak, travmatik doğum deneyimi olan
katılımcılarda tanıya yönelik görüşme yapılacaktır.Toplam görüşme ve ölçek
kaydetme süresi yaklaşık 15-20 dakikadır.
Araştırma sırasında sizi ilgilendirebilecek herhangi bir gelişme olduğunda, bu
durum size veya yasal temsilcinize derhal bildirilecektir. Araştırma hakkında ek
bilgiler almak için ya da çalışma ile ilgili herhangi bir sorun, istenmeyen etki ya da
diğer
rahatsızlıklarınız
için
03462580851
numaralı
telefondan
araştırmacı
doktorunuz Ece YÖNEL’e başvurabilirsiniz.
Ayrıca bu araştırma kapsamındaki bütün muayene, tetkik, testler ve tıbbi
bakım hizmetleri için sizden veya bağlı bulunduğunuz sosyal güvenlik kuruluşundan
hiçbir ücret istenmeyecektir. İster doğrudan, ister dolaylı olsun araştırma
uygulamasından kaynaklanan nedenlerle meydana gelebilecek herhangi bir sağlık
sorununuzun ortaya çıkması halinde, her türlü tıbbi müdahale sizden ücret talep
edilmeden ve sosyal güvenceniz kullanılmadan sağlanacaktır.
Bu araştırmada yer almak tamamen sizin isteğinize bağlıdır. Araştırmada yer
almayı reddedebilirsiniz ya da herhangi bir aşamada araştırmadan ayrılabilirsiniz. Bu
durum herhangi bir cezaya ya da sizin yararlarınıza engel duruma yol açmayacaktır.
79
Araştırıcı bilginiz dahilinde veya isteğiniz dışında, ölçek formlarını dolduramayacak
derecede gerçeği değerlendirmesi bozulan şizofreni, bipolar bozukluk ya da mental
retardasyon gibi
bozuklukları olan katılımcıları araştırmadan çıkarabilir.
Araştırmanın sonuçları bilimsel amaçla kullanılacaktır, çalışmadan çekilmeniz ya da
araştırıcı tarafından çıkarılmanız durumunda, sizle ilgili tıbbi veriler de gerekirse
bilimsel amaçla kullanılabilecektir.
Size ait tüm tıbbi ve kimlik bilgileriniz gizli tutulacaktır ve araştırma
yayınlansa bile kimlik bilgileriniz verilmeyecektir, ancak araştırmanın izleyicileri,
yoklama yapanlar, etik kurullar ve resmi makamlar gerektiğinde tıbbi bilgilerinize
ulaşabilir. Siz de istediğinizde kendinize ait tıbbi bilgilere ulaşabilirsiniz.
Çalışmaya Katılma Onayı:
Yukarıda yer alan ve araştırmaya başlanmadan önce gönüllüye verilmesi
gereken bilgileri okudum ve sözlü olarak dinledim. Aklıma gelen tüm soruları
araştırıcıya sordum, yazılı ve sözlü olarak bana yapılan tüm açıklamaları
ayrıntılarıyla anlamış bulunmaktayım. Çalışmaya katılmayı isteyip istemediğime
karar vermem için bana yeterli zaman tanındı. Bu koşullar altında, bana ait tıbbi
bilgilerin gözden geçirilmesi, transfer edilmesi ve işlenmesi konusunda araştırma
yürütücüsüne yetki veriyor ve söz konusu araştırmaya ilişkin bana yapılan katılım
davetini hiçbir zorlama ve baskı olmaksızın gönüllü olarak kabul ediyorum.
Bu formun imzalı bir kopyası bana verilecektir.
Gönüllünün,
Adı-Soyadı:
Adresi:
Tel.-Faks:
Tarih ve İmza:
Açıklamaları yapan araştırmacının,
Adı-Soyadı:
Görevi:
Adresi:
Tel.-Faks:
Tarih ve İmza:
Olur alma işlemine başından sonuna kadar tanıklık eden kuruluş
görevlisinin/görüşme tanığının,
Adı-Soyadı:
Görevi:
Adresi:
Tel.-Faks:
Tarih ve İmza:
80