asemptomat‹k aort stenozu

1029
Bölüm 31
ASEMPTOMAT‹K AORT STENOZU
Prof. Dr. Rasim ENAR
(X) Son y›llarda Aort Stenozuna (AS) bak›fl ve anlay›fl, 1998-AHA/ACC k›lavuzundan
bu yana de¤iflmifltir, afla¤›daki görüfl ve geliflmeler 2006-AHA/ACC k›lavuzuna temel oluflturmufltur.
Bat› dünyas›nda AS en s›k kapak hastal›¤›
olup anlaml› morbidite ve mortalite ile birliktedir. Yafll› populasyonlarda AS insidans› %29 olarak hesaplanm›flt›r. Ancak, aort kapa¤›n
üç yaprak盤›n›n kalsifikasyonu ve kal›nlaflmas› olarak tarif edilen ve SV ç›k›fl yolunun
obstrüksiyon olmayan aort sklerozu, yafl› ≥65
olanlarda %25-30 s›kl›kta olabilmektedir.
Otopsi serilerinde kalsifik AS insidans› tüm
kalp hastal›klar›n›n yaklafl›k %8’i kadard›r.
AS, kalp kapaklar›n›n konjenital anomalisi
sonucunda olabilir, bu çocukluk ve genç
eriflkinlerde saptanabilmektedir, bunun sonucunda ise; anormal konjenital kapa¤›n veya romatizmal atefle ba¤l› kapak hasar› üzerine progressif kalsiyum birikmekte ve nedbe
dokusu yap›lanmaktad›r, heriki etyolojide de
oluflan patolojik süreç sonuçlar› orta yafllarda
gözle görülür ve kolay anlafl›l›r duruma gelmektedir.
Ancak, günümüzde AS’nin en s›k sebebi
yafl›n ilerlemesi ile kapak kaslar›na kalsiyumun birikmesidir. AS halen en s›k kapak replasman› sebebidir ve toplum yaflland›kça gittikçe artan bir sa¤l›k sorunudur.
Bütün orta ve a¤›r AS hastalar›, klinikte
dikkatle takip edilmelidir. Çünkü; klinik tablosu (angina, senkop veya kalp yetersizli¤i)
uzun latent periyodtan sonra dramatik olarak
geliflmektedir ve semptomlar›n bafllamas›ndan sonra hastan›n ortalama yaflam beklentisi kapak replasman› yap›lmad›¤› taktirde 2-3
y›ldan az bildirmifltir (fiekil 31-1).
Semptomlar›n bir defa bafllamas› ile aort
kapak replasman› sonras› (AKP), normal populasyonun yafla göre düzeltilmifl, beklenen
prognozuna dönmektedir.
X Dolay›s› ile bu hastalar›n dikkatli klinik
takipleri s›ras›nda primer ilke; geliflen semp-
(X) (Experts pinions.ACC: Rick A Nishimura, New paradigms for Aortic Stenosis, Annual Cardiology at Big
Sky, 1/2/2005’den al›nm›flt›r)
Temel Kardiyoloji
1030
X Aort kapak
yaprakç›klar›n›n
dejenerasyonu
Aorta
Stenotik
aort kapak
Sol ventrikül
X
Sol ventrikülde:
Ç›k›fl Yolu Engellemesi
↓
Konsantrik Bas›nç Hipertrofisi
Diyastolik Disfonksiyon
Miyokardiyal ‹skemi
↓
Semptomlar
↓
Ölüm
fiEK‹L 31-1. Aort stenozu: Valvüler lezyon, kardiyak patoloji ve
klinik semptomlar›n geliflimi. Circulation 2002; 106:770-772.
tomlar›n erken tan›nmas›, AS’nin do¤al hikayesinde kritik bir noktad›r.
1998-AHA/ACC k›lavuzu asemptomatik
hastalar›n konservatif tedavi edilmesini önermektedir. Düzeltici-cerrahi ise AS’ye ba¤l›
semptomlar› olanlara “genel olarak önerilmifltir” (2006 k›lavuzu önerileri afla¤›da sunulmufltur).
Semptomlar› olmayanlarda AKR (Aort Kapak Replasman›) karfl›t› görüfllerin dayanaklar›; (a) ciddi fakat asemptomatik AS’de cerrahi girflimin riski.
(b) Anlaml› AS’li, asemptomatik eriflkinlerde
AKR’nin yasaklanmas›n›n mant›¤›; çok az has-
tan›n, önceden semptomu olmadan ölmesidir.
Günümüzde bu hastalarda, hemodinamik
progresyonun h›z› ve sonuçlar›n›n öngörenleri hakk›nda s›n›rl› say›da veri bulunmaktad›r,
bunlardan baz›lar›n›n özetlenmifl sonuçlar›:
(I) Bir çal›flmada (Otto ve ark), prospektif
olarak y›ll›k klinik, ekokardiyografik ve egzersiz çal›flmalardan 123 eriflkin asemptomatik
AS’nin toplanm›fl verilerinde; prognozun 6 çokde¤iflkenli öngöreni bulunmufltur; (1) bazal jeth›z› (fiekil 31-2), (2) jet-h›z›n›n de¤iflme h›z›,
(3) fonksiyonel durum skoru, (4) Aort kapak
alan› ve (5) ortalama aort kapak gradiyenti.
Hastalar›n bir y›ll›k takibinde olay s›kl›¤›
%7, 3 y›ll›k takipte ise klinik sonlanma noktas› %38’dir ve 5 y›lda %74’ü AKR’ye gitmifl
veya ölmüfltür. Bu prospektif çal›flman›n gösterdi¤i; bafllang›çta asemptomatik olan hastalarda olay oran› evvelki çal›flmalara göre daha yüksektir.
(II) 2005 y›l› yaz›nda, bildirilen daha büyük bir baflka çal›flmada; 622 hermodinamik
olarak anlaml› AS, sistolik h›z›n zirvesi (aortik sistolik flow velocity) >4 m/s olarak tan›mlanm›flt›r, asemptomatik olan ve k›lavuz
önerisine göre takip edilen bu eriflkin hastalar bafllang›çtaki de¤erlendirmede cerrahiye
gönderilmemifltir. Bu hastalar›n büyük bölümünde, 5 y›lda semptomlar›n geliflti¤i bulunmufltur (fiekil 31-3). Ani ölüm oran› ise y›lda
%1 olarak bildirilmifltir.
(III) Bir çal›flmada, Aort kapak alan› ve SV
hipertrofisi semptomlar›n geliflmesinde öngören olarak bulunmufltur. Bafllang›çta asemptomatik olan, opere edilmemifl hastalarda her
sebepten, toplam mortalitenin öngörenleri;
yafl, kronik böbrek yetersizli¤i, inaktivite ve
aort kapa¤›n jet h›z›d›r (m/sn).
1031
am beklentisi olas›l›¤›
Olays›z yaflfla
AKR’siz yaflfla
am beklentisi olas›l›¤› (%)
Asemptomatik Aort Stenozu
Positiv (44 hasta)
Negativ (44 hasta)
Aortik jet h›z›
Zaman (Aylar)
Olays›z yaflfla
am beklenti olas›l›¤›
fiEK‹L 31-2. Asemptomatik-AS’de, bafllang›çtaki aortik jet
h›z› 2 y›ll›k klinik sonuçlar ile kuvvetli iliflkili bulunmufltur.
Bafllang›çta jet h›z›>4 m/sn olanlar›n AKR yap›lmadan 2 y›l
hayatta kalma olas›l›¤› %21±18; Jet h›z› 3-4 m/sn olanlar›n
olays›z yaflam beklentisi %66±13; jet h›z› <3 m/sn olanlar›n ise 2 y›ldaki olays›z yaflam beklentisi %84±16 bulunmufltur (p<0,001) (Circulation 2004; 110: 1180-2).
1 y›l
2 y›l
5 y›l
fiEK‹L 31-3. Hemodinamik olarak anlaml›, asemptomatik 622
AS’de; AKR gereksinimi ve ölüm olmama olas›l›¤› (ölüm + AKR
= toplam klinik olay) (1-5 y›lda) (Circulation 2004; 110:1180-2)..
Hasta Riskinin
De¤erlendirilmesi ve Takibi3-7:
Anlaml› miktarda asemptomatik AS hastas›n›n, Treadmill egzersiz testinde k›s›tlay›c›
semptomlar› görülmüfltür. Yak›n geçmiflteki
çal›flmalarda, sonraki spontan semptomlar›n
geliflmesi stenozun fliddeti ve egzersiz testindeki k›s›tlaty›c› semptomlar ile kuvvetle iliflkili bulunmufltur (fiekil 31-4).
Bir çal›flmada, egzersiz testi sonucu ile yaflam beklentisi aras›nda ileri derecede anlaml› korelasyon bulunmufltur (fiekil 31-4).
fiEK‹L 31-4. Asemptomatik ciddi AS’de (Aort kapak alan›
≤1.0 cm2) egzersiz testi sonuçlar›na göre olays›z yaflam
beklentisi.
Sonuç olarak egzersiz testi, AKR’ye karar
verilmesinde yard›mc› olabilir.
Ekokardiyografi de, riskli hastalar›n erken
tan›nmas›nda faydal› olmaktad›r. A¤›r,
asemptomatik AS hastalar›nda ve orta veya
fliddetli kalsifik kapaklar kötü prognozlu altgrubu göstermektedir. Bu hastalarda h›zl›
progresyon tahmin edilmektedir; 4 y›l takipte yaklafl›k %80’inde kapak replasman› ihtiyac› olmaktad›r.
X
Not: “…. asemptomatik hastalarda
daha yüksek operasyon riski, birdenbire
ve acilen cerrahiye gidenlerdedir..”
X Öneri: “…Yüksek riskli hastalarda,
semptomlar›n geliflmesini beklerken erken elektif kapak replasman› düflünülmelidir…..”.
X fiayet hastan›n ve doktorun tercihi dik-
katli beklemek ise: --(a) semptomlar›n yak›ndan takip edilmesi; --(b) hastaya a¤›r egzersizin yasaklanmas›; --(c) SVEF’sinin periyodik
ölçülmesi; --(d) nonkardiyak cerrahiden önce
AKR düflünülmesi ve (e) hiperlipideminin tedavi edilmesi tavsiye edilmelidir (2005 Cardiology at Big Sky mmeeting, Dr. Nishimura).
Temel Kardiyoloji
1032
Son tavsiyenin kayna¤›; AS’nin ateroskleroza benzer progresyon göstermesi ve aort
kapak yüzeyi boyunca kalsiyumun pasif birikmesidir (fiekil 31-5).
Baz› çal›flmalarda, kalsifik AS patolojisi
vasküler aterosklerozunkine benzer bulunmufltur (Rajamannan et al). Bir baflka çal›flmada ise aort kapak kalsifikasyonu ve hiperlipidemi aras›ndaki iliflki kan›tlanm›flt›r (Pohle et al).
EB-CT (Electron beam-CT) kullan›larak
aterosklerotik risk faktörleri, koroner kalsifikasyon ve aort kapak kalsifikasyonunun bu-
lunmas› ve kalsifikasyonun miktar› ile 4 y›ldaki yaflam beklentisi aras›nda anlaml› iliflki
bulunmufltur (fiekil 31-6).
Önceki çal›flmada araflt›r›c›n›n notu; aort
kapak kalsifikasyonu, LDL-kolesterol düzeyi
>130 mg/dl olanlarda, <130 mg/dl bulunanlara göre daha h›zl› progresyon göstermifltir.
Artm›fl aort kapak kalsifikasyonu daha h›zl› AS progresyonu ve kötü prognoz ile birlikte bulunmufltur (fiekil 31-7).
Sonuç olarak klinik ve deneysel çal›flmalarda lipid düzeylerini düflürücü tedavi aort
kapak kalsifikasyonun progresyonunu yavafllatabilmektedir.
Aort Kapak Kalsifikasyonunun Hücresel Yollar›5
fl›mdaki
Dolafl›
Monositler
Kolesterol
Reseptör
Statin
Endotelyal
Hücreler
NO düzeyi
↓ Hücre Proliferasyonu
↑ Hücre
Proliferasyonu
↓ Bradikinin
↑ Bradikinin
↓ Hücre
Proliferasyonu ↑ Hücre Proliferasyonu
Valvüler
Miyofibroblast
Hücreler
↑ Kemik Matriks
Sentezi
Kemik
Kemik
Oluflflu
umu
Kemik
↓ Kemik Matriksi
Sentezi
Proliferasyon ve
Matriks Sentezi
Kemik
Kemik
fiEK‹L 31-5. AORT KAPAK KALS‹F‹KASYONU. ENOS: Endotelyal Nitrik Oksit Sentaz, NO: Nitrik Oksit, ACE: Anjiyotensin
Konverting Enzim, AT1, AT2: Anjiyotensin 1, 2 reseptörleri. Circulation 2004;110:1180-2.
Asemptomatik Aort Stenozu
Hafif kalsifikasyon veya kalsifikasyon yok
1033
Orta veya a¤›r kalsifikasyon
Y›llar
Y›llar
fiEK‹L 31-6. Asemptomatik AS’de kalsifikasyon ile olays›z-yaflam beklentisi (Rosenhek R, Binder T, Porenta G, et al. Predictors
of outcome in severe, asymptomatic aortic stenosis. N Engl J Med 2000;343:611-7).
Event-free Survival (%)
Kalsifikasyon
yok veya hafif
Kalsifikasyon orta
veya a¤›r derecede
Y›llar
Koroner ACBG cerrahisine giden hafif veya orta derece AS hastalar›nda birlikte AKR
de yap›lmal› m› (?): Hafif veya orta derece
AS’de, ACBG yap›laca¤› zaman birlikte AKR
yap›lmas›; (a) orta derecede AS hastalar›nda
yaflam beklentisine avantaj getirir görünmüfltür, (b) hafif AS’de ise faydas› olmam›flt›r.
Araflt›rmac›lar›n önerisi; ---“hafif veya orta
AS’de ACBG ile birlikte AKR’ye karar verirken hastan›n yafl›, ekokardiyografik aort kapak gradiyenti ve stenozun progresyon h›z›
düflünülmelidir---”.
Aort Stenozunun Progresyonu1,2,4:
fiEK‹L 31-7. Kaplan Meir analizinde; Aort kapakta kalsifikasyon olmayan veya hafif kalsifik 25 hastan›n ve 101 or ta-a¤›r aort kapak kalsifikasyonlu hastan›n olays›z yaflam
beklentisinin karfl›laflt›rmas› (N. Engl J Med 2000; 343: 6117).
(Laurence I. Bonchek, Gerald Maurer. Who needs
Close Follow-Up and How (?), ACC Scientific Session
2006)
Asemptomatik ve a¤›r AS’nin Tedavisi
halen tart›fl›lmaktad›r3-5.
Asemptomatik hastalardan, semptomlar›
geliflecek ve AKR ihtiyac› olacak yüksek risk
1034
Temel Kardiyoloji
tafl›yanlar önceden belirlenmelidir. Böylece
hastal›¤›n irreversibl miyokard hasar›na ba¤l›
yüzü (ani kalp ölüm riski yüksek) asemptomatik evrede tan›mlanm›fl ve tan›nm›fl olacakt›r. Eski çal›flmalarda ani kalp ölümü
(AKÖ) riskinin seyrek oldu¤u gösterilmifltir.
(I) Bir çal›flmada 123 asemptomatik eriflkinde h›zl› progresyon ve kötü prognoz bildirilmifltir (Otto et al. Circulation 1997; 2262-70).
Prognozu öngörenler; bazal aortun-jet ak›m
h›z›, ortalama gradiyent, aort kapak alan›,
ak›m jet h›z›nda de¤iflme oran› ve hastan›n
fonksiyonel durum skoru.
Asemptomatik Valvüler AS ’de; Prospektif
malarda Prognozun Anlaml›
Çal›flflm
Öngörenleri:
A. Tek-de¤iflflkkenli Öngörenler:
Bazal jet h›z›.
Ortalama aort kapaktan geçen gradiyent.
Aort kapak alan›.
B. Çok-de¤iflflkkenli Öngörenler:
Bazal jet h›z›.
Jet h›z›nda de¤iflme oran›.
Fonksiyonel durumun skoru.
(Circulation 1997;95:2262-70)
2 y›l boyunca AKR olmadan hayatta kalma
olas›l›¤›; bazal jet h›z› >4.0 m/s olanlarda;
%21 ± 18, buna karfl›l›k jet h›z› 3-4 m/olanlarda; %66 ± 13, jet h›z› <3.0 m/s olanlarda
ise; %84 ± 16 bulunmufltur. Toplam AS progresyon h›z› aortun jetindeki y›ll›k ortalama
art›fl (0.3 m/s) ve aort kapak alan›nda y›ll›k
azalma ile (0.1 cm2) öngörülmüfltür.
(II) Bir baflka çal›flmada ise a¤›r AS’li
asemptomatik hastalarda prognozun öngören-
leri araflt›r›lm›flt›r (erken AKR’den en fazla fayda görecek grubu saptamak için) (N Engl J Med
2000;611-7). Cerrahiye gönderilen grupta hastalar anlaml› olarak daha yafll›, ortalama aort-jet
h›z› daha yüksek ve aort kapak alan› ise daha
düflük ve hiperkolesterolemi daha fazla bulunmufltur. Tek de¤iflkenli analizde sonraki
kardiyak olaylar›n öngörenleri; yafl>50, diyabet, koroner arter hastal›¤› ve aort kalsifikasyonunun yayg›nl›¤›, sonraki olaylar›n ve olays›z yaflam beklentisinin güçlü öngöreni olarak
bulunmufltur (Bkz. fiekil 31-7).
Ölümlerin hepsi de orta ve a¤›r kalsifikasyonu olan hastalarda olmufltur.
AS’nin progresyon h›z›, aort jet h›z› esas
al›nd›¤›nda; kardiyak olay geçirenlerde geçirmeyenlere göre anlaml› olarak yüksek bulunmufltur (0.45 ± 0.38 m/s ile 0.24 0.18 ± m/s).
Çok-de¤iflkenli analizde ise sadece valvüler
kalsifikasyonun yayg›nl›¤› prognozun ba¤›ms›z öngöreni bulunmufltur. Aort kapa¤› ortaa¤›r derecede kalsifiye olanlarda jet h›z› bir
y›lda ≥0.3 m/s artm›flt›r, bunlar›n %79’u 2 y›l
içerisinde cerrahiye gitmifl veya ölmüfltür.
Bu çal›flman›n sonucu; asemptomatik hastalarda cerrahinin geciktirilmesi rölatif olarak
güvenlidir, ancak sonraki ölüm gecikme bildirimi ve karar› semptomlar veya semptomlar›n kötüleflmesinin beklenmesine göre yap›lm›flsa, beklerken ölüm meydana gelebilir.
(III) Bir baflka çal›flmada ise 6 ayl›k bekleme periyodunda 99 hastan›n 77’si ölmüfltür,
bu hastalar›n ölüm oran› hasta-bafl›na
%13.5/y›l, AVR’de ise %4.9 bulunmufltur (Thorac cardiovasc Surg 1996;289-95).
Bu çal›flman›n önemli bir sonucu; burada
AVR için birçok merkezde semptomlar›n artmas› beklenmifltir: acilen ameliyat edilenlerde veya daha fliddetli semptomlar› geliflenlerde cerrahi komplikasyonlar daha fazla olup
bunlar›n morbidite ve mortaliteleri yüksektir.
Asemptomatik Aort Stenozu
Yukar›daki çal›flmalar›n ortak sonucu; tedaviye karar verirken prognozun ba¤›ms›z
öngörenleri düflünülmeli ve dikkate al›nmal›d›r.
Asemptomatik AS’de Prognozun
Öngörenleri (JACC 1998;32:2486-8):
A. Öngören Bulunmayan De¤iflkenler:
– Yafl (fiekil 31-8).
– SV hipertrofisi.
– EKG’de yüklenme bulgular›.
– Ventriküler ektopi.
– Koroner arter hastal›¤›.
– Sigara içicili¤i.
B. Ba¤›ms›z Öngörenler:
– Kapak kalsifikasyonu.
– Aort Jet H›z› zirvesi/Jet h›z›n›n de¤iflme
oran›.
Genel populasyon
am beklentisi (%)
Yaflfla
Aort stenozlu hastalar
Y›llar
Risk alt›ndaki hasta say›s›
fiEK‹L 31-8. Ciddi, asemptomatik AS’li 126 hastan›n, yafl›
ve cinsiyeti benzeyen genel populasyon ile karfl›laflt›r›lmas›. Bu analizde takip s›ras›nda AKR ihtiyac› olanlarda
postoperatif ve peroperatif ölümler dikkate (sonlanma
noktalar›) al›nm›flt›r.
1035
Asemptomatik a¤›r AS’de elektif cerrahi
yap›lmal›d›r. Semptomlar›n görülmesini bekler en yükselmifl mortalite ve morbidite içinde yüksek potansiyel yarat›lmaktad›r (?).
Günümüzdeki 1998-AHA/ACC k›lavuzu
(JACC 1998; 1486-88) sadece semptomatik a¤›r
AS’de AKR önermektedir.
1998’de yay›nlanan bu k›lavuzun ötesinde;
asemptomatik AS hastalar›nda önerileri geniflletmek için ekokardiyografinin daha yayg›n kullan›lmas› istenmektedir (bak; 2006 k›lavuzu önerileri):
a. Hafif veya hiç kalsifikasyonu olmayan,
semptomlar geliflme olas›l›¤› olan hasta grubu; y›ll›k vizitler ile takip edilmeli ve hasta
egzersizle gö¤üs a¤r›s›, dispne veya egzersizle göz kararmas› geliflmesini bildirmesi tembih edilmelidir.
b. Orta-a¤›r kalsifikasyonlu hastalar daha
yüksek riskli grup olarak düflünülmelidir,
h›zl› hastal›k progresyonu beklenmelidir,
bunlarda daha yak›n takip gerekmektedir.
c. Orta veya a¤›r kalsifikasyonu olan hastalarda, seri ekokardiyografik testlerde saptanan h›zl› progresyon ve jet h›z›nda dik yükselme yüksek risktir; bunlarda semptomlar›n
geliflmesini durdurmak için elektif AVR düflünülmelidir, çünkü, mortalite riski ameliyat s›ras›n› bekleme ile iliflkilidir.
AS teflhis ve tedavisini yeniden tan›mlamak için yeni bulgular bildirilmektedir. Natriüretik peptidler; bir y›ldan fazla takip edilen
a¤›r AS hastalar›nda NYHA s›n›f› ve EF düflüflü ile yükselmifltir.
Asemptomatik hastalarda takip s›ras›nda
semptomlar› geliflenlerde, asemptomatik kalanlara göre; bazale göre peptid düzeyi daha
yüksek bulunmufltur (Circulation 2004; 2302-8).
Perioperatif nörohormon düzeyleri, yafl,
NYHA s›n›f›, aort kapak alan›, EF ve koroner
1036
Temel Kardiyoloji
arter hastal›¤› varl›¤› düflünüldü¤ünde; çal›flmada nörohormonlar EF ve NYHA s›n›f› yaflam beklentisini öngörmüfltür; nörohormonlar postoperatif semptomatik durumu öngörmüfltür; nörohormonlar ve preoperatif EF,
postoperatif EF’yi öngörmüfltür. Çok-de¤iflkenli analizde ise; N-uçlu b-tip natriüretik
peptid prognozun tek ba¤›ms›z öngöreni bulunmufltur.
® → Çeflitli parametreler, asemptomatik
a¤›r AS hastalar›n›n aras›ndan yüksek-riskli
olanlar› seçmeye yard›mc› olmaktad›r: *Valvüler aort gradiyentinin büyüklü¤ü; kalsifikasyonun derecesi; aort kapa¤›ndan geçen
jet ak›n›n›n h›z›n›n zamanla art›fl› önemli
faktörlerdir, bunlar›n kombine edilmeleri
daha faydal›d›r.
Örne¤in; kalsifik aort kapa¤›ndan geçen jet
ak›m h›z›n›n y›lda ≥0.3 m/s artmas›: 2 y›lda
görülen olay oran› %80’dir. Bu grup çok
yüksek riskli olarak tan›mlanmal›d›r;
“asemptomatik” olmalar›na ra¤men cerrahi (AKR) düflünülmelidir.
Ekokardiyografinin ötesinde egzersiz testi,
asemptomatik hastalarda faydal› olabilir
(semptomatik AS’de mutlak kontrendike).
Hafif veya küçük kalsifikasyonu olan hastalar h›zla a¤›r AS’ye progresyon gösterebilir.
X
Bundan dolay›, hastan›n e¤itilmesinin
önemi artmaktad›r. (1) “doktoruna söylemek için hangi semptomlar›n görülmesini beklemeli”; flayet bunlardan herhangi
birisi geliflmifl ise direk olarak doktoruna
gitmelidir.
(2) Hasta takip için ça¤r›lmay› beklemektedir (bunun önemine inanmaktad›r, inand›r›lmal›d›r).
fiimdiki AHA/ACC k›lavuzu 2 y›lda bir ekokardiyogram önermektedir. Fakat yüksek
riskli hastalarda (ileri derece kalsifik kapak-
lar; yüksek jet ak›m h›z›; koroner arter hastal›¤› ve yafll›lar) ekokardiyografi 6 ayda-1
y›lda yap›lmal›d›r.
®→ ED‹TÖR: Klasik angina, senkop,
dispne semptomlar› geliflen AS hastas›nda ani ölümü önlemek için h›zla
AKR yap›lmal›d›r. Genel görüfl; bu hasta grubunda 1 veya 2 ay gecikmekle
mortalite riski bir miktar artm›flt›r.
Bir baflka görüfl ise: “----semptomlar gelifltikten sonra hastaya 30 gün içerisinde AKR yap›lmal›d›r---” (Blase A. Carabello,
Circulation 2002;105:1746-750).
Ciddi stenozu olan asemptomatik hastalar medikal tedavi ile tedavi edilebilmelidir. Ancak bu yaklafl›m›n seçilmesi
durumunda daha aktif bir araflt›rma,
tetkik ve takip stratejisi izlenmelidir.
X AS’li asemptomatik hastalarda, semptomlar› geliflene kadar cerrahiyi geciktirmek
rölatif olarak emniyetli görünmektedir. Ancak
bunlar›n prognozu oldukça de¤iflkendir; orta
veya a¤›r valvüler kalsifikasyonun bulunmas›;
birlikte aort-jet h›z›n›n h›zl› art›fl›, çok kötü
prognozu olan hastalar tan›mlamaktad›r; bu
hastalarda geciktirilmifl-cerrahi için semptomlar›n geliflimi beklenirken erken AKR düflünülmelidir (N Engl J Med 2000;343:611-7).
Uzman görüflü ise: “----Bu asemptomatik
hastalar flayet yapabiliyorlarsa egzersiz testine gönderilmelidirler----”.
Tahmin edilmeyen kötü egzersiz performans›n› gösteren parametreler; egzersizin
oluflturdu¤u hipotansiyon veya ventriküler
aritmidir; bunlarda AKR ak›ll› bir yaklafl›m
görünmektedir (faydas› mutlak olarak kan›tlanmamas›na ra¤men).
Asemptomatik Aort Stenozu
1037
Egzersiz Testi:
(Circulation 1997;95:2262-79/Heart 2001; 86:381-6):
Semptomatik olmayanlarda maskelenmemifl
semptomlar için faydal› ve güvenli olup; egzersizin sebep oldu¤u hipotansiyon veya kan
bas›nc›nda yetersiz art›fl, kötü prognozun iyi
öngörenleridir.
Non-invaziv stres testi (miyokardiyal perfüzyon sintigrafisi) koroner arter hastal›¤›n›n
araflt›r›lmas›nda sensivite ve spesifitesi düflüktür.
Asemptomatik hastalarda AKR karar›nda aranacak kriterler:
(AHA/ACC guidline. JACC 1998; 32: 2486-88.
Eur Heart J 2002;23:1253-66)
a. Egzersize anormal cevap;
b. Aortun zirve jet h›z›: >4 m/s;
c. Aortun zirve jet h›z› progresyonu: >0.3 m/
s/y›l;
d. Orta-a¤›r kalsifikasyon;
e. SV disfonksiyonu (EF<%50);
f. SV hipertrofisi (duvar kal›nl›¤›>1.5 mm)
(*hipertansiyon veya ciddi ventriküler aritmilere ba¤l› olmayan).
Afl›r› derecede yüksek afterload’a ba¤l›
(yüksek gradiyent) SV fonksiyonlar› bozulmufl hastalarda AKR SV ejeksiyonunun düzelmesine ve iyi prognoza (düflük gradiyent ve
yükselmifl ejeksiyon fraksiyonu) sebep olmaktad›r; operasyon öncesinde hakiki ve yalanc› aort stenozunun (“psödoaort stenozu”)
ay›r›m› yap›lmal›d›r.
Hakiki AS’de, dobutamine cevap al›nmas›
sonucunda postoperatif prognoz azald›¤›ndan AKR tavsiye edilmelidir (fiekil 31-9).
Statinler ile, kalsifik AS’nin progresyonunun geciktirilip ciddi obstrüksiyonunun önlenmesi kan›tlanamam›flt›r.
Aort
bas›nc›
SV
bas›nc›
Ölçülen de¤erler
At›m hacmi
Bas›nç gradient
Aort kapak alan›
his
Teflflh
AKR’den
fayda
Gerçek AS
(Do¤ru)
Rölatif AS
(Nisbi)
Ciddi SV
disfonksiyonu
Evet
Olas›
Hay›r
fiEK‹L 31-9. AS + düflük transvalvüler bas›nc› gradiyentli
olan hastalar›n; Dobutamin (DB) ve Nitropruside (NP) he modinamik cevab›. Zile, M. R. et al. N Engl J Med 2003;
348:1735-1736
Aort Stenozunda Statinler4,5:
AS progressif bir hastal›k olup, stenozun
ciddiyetinin artmas› ile hastada semptomlar
geliflince AKR gerekmektedir.
Kalsifik aort kapak hastal›¤›nda, aktif inflamatuvar komponent saptanm›flt›r ve aterosklerotik hastal›k ile benzerlikler gösterdi¤i bulunmufltur. Heriki durumun (kalsifik aort kapak hastal›¤› ve ateroskleroz) ortak karakteristikleri: Lipid infiltrasyonu; inflamasyon; neoanjiogenezis ve kalsifikasyondur. ‹ki hastal›k s›kl›kla birlikte bulunmaktad›r. Aort kapak
hastal›¤›n›n her derecesinde (aort sklerozu,
hafif-orta stenoz veya a¤›r stenoz) kardiyovasküler mortalite ve morbidite yükselmifltir.
(Eur Heart J2004;25:199-205. / N Engl J Med 1993; 341:
142-7).
Ayr›ca AS hastalar›nda endotel disfonsiyonu da bulunmufltur (JACC 2003;41:136-41).
Bu bilgilerin ›fl›¤›nda do¤an hipotez: “--Aterosklerotik koroner arter hastal›¤›nda statinler hastalar›n prognozunu anlaml› olarak
1038
Temel Kardiyoloji
düzeltmifltir, aterosklerozun progresyonunu
yavafllatm›flt›r.
Buna göre ateroskleroza benzeyen ve aktif bir süreç aort stenozunda da faydal› olmal›d›r----”.
“---Statinler, AS’nin hemodinamik progresyonunu yavafllatmal›d›r---” fikri makul görünmektedir.
Ayr›ca statinlerin kullan›lmas› vasküler
komplikasyon riski yüksek olan hasta grubunda kardiyovasküler sonlanma noktas›n›n
azalmas›na sebep olmal›d›r.
Statinlerin AS progresyonuna etkilerini de¤erlendiren retrospektif çal›flmalarda; 4 ekokardiyografik çal›flmada statin ile tedavi edilen AS’li hastalarda AS progresyonu anlaml›
olarak daha az bulunmufltur. Valvüler kalsifikasyonun derecesini belirlemek için
EBT(Electron-Beam computed Tomography)
kullan›lan retrospektif çal›flmada; statin alanlarda aort kapa¤a daha az derecede kalsiyum
birikti¤i saptanm›flt›r (Lancet 2002; 359: 1125-6).
Bu retrospektif çal›flmalar›n ortalama takip
süresi 21-44 ayd›r.
Yak›n zamanda bildirilen (SALTIRE) prospektif randomize çal›flmada (Cowell et al. N Engl
J Med 2005;352:2389-97); statin tedavisi verilen
(80 mg Atorvastatin) kalsifik AS’li hastalarda,
AS progresyonu Ekokardiyografik-jet h›z› ile,
aort-kapak kalsifikasyonu de¤iflme oran› ise
seri CT ölçümleri ile de¤erlendirilmifltir.
Sonuç olarak; AS progresyonu statin ve
plasebo alan gruplarda istatistiksel olarak
farkl› bulunmam›flt›r, ayr›ca aort-kapak kalsifikasyonu skoru de¤iflikli¤i de plasebo ve
statinle benzer saptanm›flt›r. Altgrup analizinde; hafif, orta, a¤›r AS’li hastalarda ve 24 aydan az veya fazla takip edilenlerde hastal›k
progresyonunda statin ve plasebo alanlarda
farkl›l›k gösterilememifltir.
Çal›flman›n önemli mesajlar›: (‹) Yo¤un lipid-düflürücü tedavi, statin tedavisinin anlaml› faydas›n› gösterebilmek için daha uzun
süreye ihtiyaç olabilir (aterosklerozda süre
artt›kça faydas› artm›flt›r), (‹‹) Statin Tedavisi
için hafif AS’liler seçilmeli ve statin hastal›¤›n
daha erken faz›nda bafllanmal›d›r. (‹‹‹) Statinlerin bu hastalarda birlikte olan koroner
arter hastal›¤›na faydas› gözard› edilmemelidir.
2006-AHA/ACC K›lavuzu ile ‹lgili
ÖZET:
(2006-AHA/ACC Guidlines for the Management patients with Valvular Heart Disease. JACC 2006;48:e1e148)
AS’nin do¤al hikayesi uzam›fl latent bir periyod ihtiva etmektedir, bu dönemin morbidite ve mortalitesi oldukça düflüktür.
2006-AHA/ACC kapak hastal›klar›nda tedavi k›lavuzu’na göre; AS’nin derecelendirilmesi hemodinamik de¤iflkenler, aort jet h›z›,
ortalama transvalvüler bas›nç gradiyenti ve
aort kapak alan›na göre yap›lm›flt›r (Afla¤›da).
fiiiddetinin
Eriflflkkin Aort Kapak Hastal›¤› fi
S›n›fland›r›lmas›:
(2006-AHA/ACC Vulvular Kalp Hastal›¤› K›lavuzu.
JACC 2006;48:e1-e148)
‹ndikatör
Hafif
Orta
A¤›r
Jet h›z› (mm/sn):
Ort grd (mm Hg):
Kapak alan› (cm2):
<3.0
<25
>1.5
3.0-4.0
25-40
1-1.5
>4.0
>40
<1.0
KA‹ (cm2/m2):
NA
NA
<0.6
NA: Sa¤lanam›yor.
Ort grd: Ortalama transvalvüler bas›nç gradiyenti.
KA‹: Kapak alan› indeksi.
Asemptomatik Aort Stenozu
Tedavi karar›, özellikle kapa¤›n patolojisini düzeltici cerrahi semptomlar›n varl›¤› ve
yoklu¤una göre verilmektedir. Asemptomatik
hastalarda mortalite riski düflüktür, risk
semptomlar görülür görülmez dramatik olarak yükselmektedir. Hasta ciddi AS’ye ra¤men asemptomatik kald›kça, semptomsuz
yaflam beklentisi semptomlulara göre daha
iyidir.
AKR, hafif semptomlara ra¤men mutlak
kapak alan› ile (veya transvalvüler gradiyent)
ilgisi olmadan uygundur.
Angina, senkop ve kalp yetersizli¤i AS’nin
klasik semptomlar›d›r. Fakat prospektif takip
edilen hastalarda daha hassas semptomlar;
azalm›fl egzersiz tolerans› veya egzersizle
oluflan dispnedir.
Klinik olarak gerçekten semptomatik oldu¤u tart›fl›lan hastalarda; aktivite düzeyini
saptamak için (aktivite düzeyinin semptom
efli¤inin alt›na düflmüfl olmas›); flimdiki ve geçen y›lki aktivite düzeyi mukayese edilmelidir.
Lezyonun ve hemodinamik progresyonunun h›z› kifliye özel de¤iflkenlik gösterdi¤i
için kiflisel progresyon h›z›n›n öngörülmesi
mümkün de¤ildir. Bu nedenle düzenli klinik
takip asemptomatik hafif-orta AS’de zorunludur.
Aort sklerozunda (tan›m›; SV ç›k›fl yolunda obstrüksiyon yapmayan düzensiz kapak
kal›nlaflmas›), AS’ye progresyon görülebilir.
>65 yafl eriflkilerin yaklafl›k %25’inde AS
bulunmaktad›r ve yafl, cinsiyet, hipertansiyon, sigara, serum LDL, lipoprotein (a) düzeyleri ve diyabetes mellitus ile iliflkilendirilmifltir.
CHS (Cardiovascular Health Study) çal›flmas›nda; bilinen koroner arter hastal›¤› olmayanlarda ekokardiyografide aort sklerozu
görülmesi kötü klinik prognoz ile iliflkili bu-
1039
lunmufltur; M‹ ve kardiyovasküler ölüm riski
normal aort kapa¤› olan kiflilere göre yaklafl›k %50 art›rm›flt›r 1, 2.
Asemptomatik Hastada Tedavi6-9:
Asemptomatik hastalar›n prognozu ayn›
yafltaki normal eriflkilerinkine benzemektedir, ancak semptomlar›n bafllamas›na sebep
olacak hastal›k progresyonu s›kt›r, dolay›s›
ile; asemptomatik hastalar semptomlar›n›n
geliflmesi ve progressif hastal›k için s›k gözlemlenmelidir.
Ekokardiyografi, bafllang›çta teflhis için ve
AS takibinde s›k kullan›lmal›d›r. Bas›nç yüklenmesine SV cevab›n› belirleyebilmektedir,
ayr›ca bütün hastalarda Doppler-Eko ile stenotik lezyonun ciddiyetini saptamak için;
maksimum jet h›z›n›, ortalama transvalvüler
gradiyenti ölçmek ve kapak alan›n›n takip
edilmesi için kullan›lmal›d›r (Tablo, afla¤›da).
AS’de Ekokardiyografi (görüntüleme,
spektral ve renkli Doppler) (kan›t: B):
(2006-AHA/ACC Valvular Kalp Hastal›¤› K›lavuzu
JACC 2006; 48:e1-e148)
1. Teflhis ve AS’nin ciddiyetini de¤erlendirmek.
2. SV’nin; duvar kal›nl›¤›, büyüklü¤ü ve fonksiyonlar›n› de¤erlendirmek.
3. Bilinen AS hastas›nda bulgular ve semptomlar›n›n de¤iflmesi için hastay› tekrar-de¤erlendirmek için önerilmektedir.
4. Gebelik s›ras›nda, hemodinamiyi ve SV
fonksiyonlar›ndaki de¤iflmeyi de¤erlendirmek.
5. Asemptomatik hastalar›n tekrar-de¤erlendirilmesi için Transtorasik ekokardiyografi:
ciddi-AS için; her y›l, orta-AS için; her 1-2 y›lda, hafif-AS’de; 3-5 y›lda yap›lmal›d›r.
1040
Temel Kardiyoloji
Ekokardiyografi, detayland›r›lm›fl hikaye,
fizik muayene ve baz› hastalarda dikkatle
gözlemlenen egzersiz testinin bütünleyici
önemli bir bölümüdür.
Egzersiz testi: Medikal hikaye aç›k de¤ilse, egzersiz testi k›s›tlanm›fl egzersiz kapasitesini tan›mlamaktad›r, normal kan bas›nc›
cevab›na ra¤men, egzersiz semptomlara sebep olabilir. Progresyonun h›z›ndan dolay›
s›kl›kla doktorlar orta-a¤›r AS’de y›lda bir defa ekokardiyografi istemektedir.
Seri ekokardiyogramlar, stenozun ciddiyeti, SV hipertrofisi ve fonksiyonlar›ndaki de¤ifliklikleri de¤erlendirmeye yard›mc›d›r.
2006-AHA/ACC yeni k›lavuzu; (‹) CiddiAS’de her y›l (‹‹) Orta-AS’de 1-2 y›lda bir
ekokardiyografinin tekrarlanmas›n› tavsiye
etmektedir. (‹‹‹) Hafif-AS’de ise seri eko tetkikleri 3-5 y›lda bir yap›labilmelidir.
Semptom ve bulgularda de¤ifliklik oldu¤u
zaman ekokardiyografi daha s›k yap›lmal›d›r.
‹nfektif endokarditten ve romatizmal
AS’de romatizmal atefl tekrar›ndan korunmak
için antibiyotik proflaksisi bütün hastalarda
endikedir.
Hastalarda birlikte olan sistemik arteriyel
hipertansiyon, dikkatle uygun antihipertansif
ilaçlarla tedavi edilmelidir. Bu durumda,
semptomlar› geliflmemifl hastalar›n spesifik
medikal tedavisi yoktur. Semptomlar› geliflen
hastalar›n ise medikal de¤il, cerrahi tedaviye
ihtiyac› olmaktad›r.
Aort kapak yaprakc›klar›ndaki hastal›k sürecini önleyecek veya geciktirecek kan›tlanm›fl medikal bir tedavi yoktur. Fakat, ateroskleroz ile iliflkili benzer klinik faktörlerin AS
ile birlikte olmas›; bütün çal›flmalarda kalsifik, nonromatizmal AS mekanizmas›n›n doku
düzeyinde oldu¤unu göstermifltir, hipotez; “--lipid-düflürücü tedavi kalsifik AS progresyonunu yavafllatmal›d›r----”.
Ancak bunu destekleyen birkaç retrospektif çal›flma bulunmaktad›r 3-5.
Semptomatik Hastada Tedavi2,3,9:
Eriflkin, ciddi, semptomatik, kalsifik AS’de;
AKR tek etkili tedavidir. Konjenital veya romatizmal AS’de genç hastalar; valvotomiye
aday olabilir, ancak asemptomatik hastalarda
optimal cerrahi zaman›na karar vermede biraz eksiklik olabilir.
2006, yeni k›lavuzda ciddi AS hastalar›nda
önerilen tedavi stratejisi (fiekil 31-10’da gösterilmifltir); K›saca, operasyon öncesi rutin
olarak koroner anjiyografi yap›lmal›d›r (yafl,
semptomlar ve koroner risk faktörleri ile belirlenmifl gibi) (indikasyonlar, afla¤›daki
tabloda). Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi
klinik bulgular ve ekokardiyografi aras›nda
uyumsuzluk varsa yard›mc› olabilir.
AS’de Kalp Kateterizasyon Endikasyonlar›:
(2006-AHA/ACC Valvular Kalp Hastal›¤› K›lavuzu
JACC 2006;48:e1-e148)
S›n›f-I:
1. AS hastas›nda KAH riski olmas› durumunda AKR öncesinde koroner anjiyografi yap›lmal›d›r.
2. AS’nin ciddiyeti ile ilgili olarak, noninvaziv
testler ve klinik bulgular aras›nda farkl›l›k
bulunuyorsa veya semptomatik AS hastalar›nda noninvaziv testlerin sonuçlar› kesin
de¤ilse AS’nin ciddiyetini de¤erlendirmek
için hemodinamik ölçümler için kalp kateterizasyonu tavsiye edilmifltir.
3. AS hastas›nda AVR’den önce, pulmoner
oto-graft (Ross operasyonu) tasarlan›yorsa ve koroner arterlerin kayna¤› noninvaziv testler ile tan›mlanam›yorsa koroner
anjiyografi önerilmektedir.
Asemptomatik Aort Stenozu
1041
Ciddi Aort Stenozu
Vmax > 4 m/sn
AKA > 1.0 cm2
Ortalama gradiyent > 40 mmHg
Tekrar de¤erlendir
ACBG veya di¤er kalp
cerrahisine giden?
Semptomlar
+
fiüpheli
–
Normal
Egzersiz testi
Semptomlar
↓ KB
SVEF
Normal
<0.50
+
A¤›r kapak kalsifikasyonu ve
h›zl› progresyon veya
cerrahide beklenen gecikme
S›n›f I
S›n›f I
S›n›f IIb
S›n›f I
S›n›f IIb
–
Aort Kapak De¤iflimi
Klinik takip, hasta e¤itimi, risk
faktörü düzenlemesi y›lda bir eko.
Operasyon öncesinde koroner anjiyografi
fiEK‹L 31-10. Ciddi aort stenozu hastalar›nda tedavi stratejisi9. SVEF: Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, KB: kan bas›nc›,
S›n›f-I: yap›lmal›d›r, S›n›f-IIb: yap›lmayabilir. JACC 2006;47:2141-51.
S›n›f-III:
1. Noninvaziv testler yeterli ve klinik bulgular
ile uyumlu ise AS ciddiyetini de¤erlendirmek için AKR öncesi hemodinamik ölçümler için kalp kateterizasyonu tavsiye edilmemektedir.
2. Asemptomatik hastalarda SV fonksiyonlar›
ve AS’nin ciddiyetini de¤erlendirmek için
hemodinamik ölçümler için kalp kateterizasyonu önerilmemektedir.
Bas›nç ve ak›m›n detayl› ve do¤ru ölçülmesine dikkat edilmesi önemlidir. Özellikle düflük
kalp debisinde transvalvüler gradiyent azalm›flt›r.
2006 k›lavuzu, ciddi AS ve semptomatik
bütün hastalarda, ciddi komorbid durumlar›n
yoklu¤unda AKR önermektedir, sebebi; ani
ölüm riskidir. AKR semptomlar bafllad›ktan
sonra hemen yap›lmal›d›r. Yafl cerrahi için
kontrendikasyon de¤ildir 6.
AKR Zaman›:
AS’nin tam de¤erlendirmesi için
gereken parametreler:
1. Transvalvüler ak›m›n ölçülmesi,
2. Ortalama transvalvüler bas›nç gradiyentinin belirlenmesi ve
3. Etkili kapak alan›n›n hesaplanmas›.
AVR’nin perioperatif morbidite ve mortalitesi birçok cerrahi merkezde düflüktür ve bununla iliflkili olarak; ortalama mortalite izole
AKR’de %3-%4, AKR + bypass-cerrahisinde
%5.5 ve %6.8 bulunmufltur 7, 8.
65 yafl›n üzerinde AKR uygulanan hastalarda
ortalama hastane mortalitesi %8.8’dir (%13-%6.0).
1042
Temel Kardiyoloji
Yafll› hastalarda kombine edilmifl cerrahi risk,
daha genç hastalarda protezin geç komplikasyonlar›; karfl›l›¤›ndaki fayda ani ölümün önlenme olas›l›¤› (%1/y›l) hastada dengelenmelidir.
Günümüzde genel kan›; AKR riski, ciddi
AS’nin (gerçekten asemptomatik ve normal
SV fonksiyonu) muhtemel her faydas›n› aflmaktad›r. Ancak gelifltirilen cerrahi teknik,
materyal ve imkanlar sonucunda kapak replasman metodu daha güvenilir duruma gelmifltir; risk-fayda dengesi AS’de daha erken
giriflim lehine de¤iflmifltir.
Baz› asemptomatik hastalar AKR için yeni
k›lavuzda düflünülmüfltür (Afla¤›daki Tablo).
ünülebilecek Asemptomatik Hastalar:
AKR Düflflü
(2006-AHA/ACC Vulvular Kalp Hastal›¤› K›lavuzu
JACC 2006; 48:e1-e148)
1. Semptomatik hastalarda, birlikte kronik
ciddi AR ve SV disfonksiyonu (istirahatte
EF ≤0.50); AKR endikedir (kan›t: B).
2. Asemptomatik hastalarda, birlikte normal sistolik fonksiyon (EF>0.50), ciddi AR ile birlikte
ciddi SV dilatasyonu olanlarda (diyastol-sonu
çap›>75 mm veya sistol-sonu çap›>55 mm)X
AKR mant›kl› olabilirX (kan›t: B).
3. Asemptomatik, birlikte ciddi AR ve normal
SV fonksiyonu olan (istirahat EF>0.50) hastalarda, SV dilatasyonu varsa; diyastol-sonu
çap› 70 mm veya sistol-sonu çap› 50 mm’yi
aflm›flsa ve progressif SV dilatasyonunun
kan›tlar›, egzersiz tolerans› düflmüfl veya
egzersize anormal hemodinamik cevaplar
bulunuyorsa; AKR düflünülebilir (kan›t: C).X
4. Asemptomatik hastalarda, birlikte hafif, orta
veya ciddi AR ve normal SV fonksiyonu (istirahat EF>0.50); birlikteki SV dilatasyonunun
derecesi orta veya ciddi olmamas› (diyastolsonu çap› < 70 mm, sistol-sonu çap› <50 mm)
durumunda; AKR endike de¤ildir (kan›t: B)X.
X Heriki cinsiyette de küçük yap›l› kiflilerde
eflik daha düflüktür.
KAYNAKLAR:
1. Stewaert BF, Siscovick D, Lind BK, et al. Clinical factors associated with calcificaortic valve disease: Cardiovascular Health Study.
JACC 1997;29:630-4.
2. Otto CM, Lind BK, Kitzman DW, Gersh BJ,
Siscovick DS. Association of aortic valve sclerosis with cardiovascular mortality and morbidity in elderly. N Engl J Med 1999;341:1427.
3. Aronow WS, Ahn C, Kronzon I, Goldman
ME: Association coronary risk factors and use
of statins with progression of mild valvular
aortic stenosis in elder persons. Am J Cardiol 2001;88 693-5.
4. Bellamy MF, Pellika PA, Klarich KW, Tajik
AJ. Enriguez-Sarano M. Association of cholesterol levelshydroxylmethylglutaryl coenxzyme-A reductase inhibitor treatment,
and progression of aortic stenosis in the
community. JACC 2002;40:1723-30.
5. Rosenhek R, Rader F, Loho N, et al. Statins
but not angiotensin convertig enzyme inhibitors delay progression of aortic stenosis. Circulation 2004;110:1291-5.
6. Ambler G, Omar RZ, Royson P, Kinsman R,
Keogh BE, Taylor KM. Generic, simple risk
stratification model for heart valve surgery.
Circulation 2005;112: 224-31.
7. Edwards FH, Peterson ED, Coombs LP, et al.
Prediction of operative mortality after valve
replacement surgery. JACC 2001;37:885-92.
8. Goodney PP, O’Connor GT, Wenberg DE,
Birkmeyer JD. Do hospitals with low mortality rates in coronary artery bypass alson perform well in valve replacement? Ann Thorac
Surg 2003;76:131-6
9. 2006-AHA/ACC Guidlines for the Management patients with Valvular Heart Disease.
JACC 2006;48:e1-e148.