ORİJİNAL ARAŞTIRMA Nöroendokrin Tümörlerinin İyot 131 MIBG Sintigrafisi ile Değerlendirilmesi Dr.Tülay KAÇAR GÜVELİ,a Dr. Müge ÖNER TAMAM,a Dr. Mehmet MÜLAZIMOĞLU,a Dr. Şerafettin HACIMAHMUTOĞLU,a Dr. Sadık ERGÜR,a Dr. Tevfik ÖZPAÇACIa a Nükleer Tıp Bölümü, Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul Geliş Tarihi/Received: 20.11.2010 Kabul Tarihi/Accepted: 12.05.2011 Yazışma Adresi/Correspondence: Dr. Müge ÖNER TAMAM Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nükleer Tıp Bölümü, İstanbul TÜRKİYE/ TURKEY mugetamam@yahoo.com Copyright © 2010 by Türkiye Nükleer Tıp Derneği 118 ÖZET Amaç: İyot-131-metaiyodobenzilguanetidin (I-131 MIBG) sintigrafisinin nöroendokrin tümörlü hastaların tanı, evrelemede ve uzun takip süreleri boyunca gelişebilecek nükslerinin tespitindeki rolünü değerlendirmeyi amaçladık. Gereç ve Yöntemler: Kliniğimize Ocak 2006- Mayıs 2008 tarihleri arasında I131 MIBG ile sintigrafik görüntüleme istemiyle başvuran toplam 64 hasta çalışmaya dahil edildi. I-131 MIBG sintigrafisi ile patolojik tutulum saptanan hastalar biyopsi veya cerrahi patoloji sonuçlarıyla karşılaştırıldı. Sintigrafide patolojik tutulum sahası saptanmayan hastalar ise 6 ay süresince takip edildi. Bulgular: I-131 MIBG ile 64 hastanın 17’sinde patolojik tutulum saptandı. 15 hasta histopatolojik olarak doğrulandı. 1 hasta diğer yöntemlerle korele edildi, patolojik doğrulamaya gerek duyulmaksızın tedaviye alındı. Tedavi sonrası patolojik tutulumun kaybolduğu izlendi. 1 hastada histopatolojik tanı ile I-131 MIBG tutulumunun yanlış pozitif olduğu saptandı. 64 hastanın 47 sinde I-131 MIBG dağılımı fizyolojik sınırlarda saptandı. Çekim sırasında veya 6 ay süreyle yapılan takiplerde; 7 hastada I-131 MIBG sintigrafisi negatif olduğu halde, nöral krest tümörü ile uyumlu histopatoloji saptandı. 11 hastanın cerrahi ya da biopsi ile histopatoloji sonucuna ulaşıldı ve I-131 MIBG negatifliği doğrulandı. 29 hastanın 6 aylık takibinde bulgularda değişiklik izlenmedi. Sonuç: Feokromasitoma, nöroblastoma ve benzer nöroendokrin kökenli tümörlerin tanı ve takipleri süresince I-131 MIBG ile yapılan sintigrafik görüntülemenin kullanımı gerek yetişkin gerekse pediatrik yaş gruplarında konvansiyonel radyolojik yöntemlerle elde edilemeyen önemli ve vazgeçilmez bilgiler sunmaktadır. Anahtar Kelimeler: Nöroendokrin tümörler; nöroblastoma; feokromositoma; paragangliyom; tiroid tümörleri; radyonuklit görüntüleme; iyot izotopları ABSTRACT Objective: We aimed to evaluate the role of Iodine -131 metaiodobenzylguanidine (I-131 MIBG) scintigraphy in the diagnosis and staging of neuroendocrine tumors and detecting the recurrences that may have developed over the long follow-up periods. Material and Methods: Total of 64 patients referred to our clinic between January 2006 and May 2008 with a request for an I-131 MIBG scintigraphic imaging were included in the study. The patients who had pathological uptake on I-131 MIBG scintigraphy were confirmed with biopsy or surgical pathology outcomes. The patients with no I-131 MIBG uptake were followed-up for 6 months. Results: Pathological involvement was defined in 17 of 64 patients. Fifteen patients were histopathologically confirmed. One patient was correlated with the other methods and treated without a need of pathological confirmation. Disappearance of pathological involvement was observed after the treatment. False positivity of I-131 MIBG involvement was defined in one patient by histopathological diagnosis. I-131 MIBG distribution was found within normal physiologic limits in 47 of 64 patients. By scintigraphy or at the follow-up of 6 month period, histopathology in compliance with neural crest tumor was identified in 7 patients despite I-131 MIBG scintigraphy was negative. Surgical or histopathological outcomes with biopsy were reached for 11 patients and I-131 MIBG negativity was confirmed. There was not any change detected in the findings of 29 patients for the 6 month period. Conclusion: During the diagnosis and follow-up of pheochromocytoma, neuroblastoma, and similar neuroendocrine originated tumors, the use of I-131 -MIBG scintigraphy in both adult and pediatric age groups offers important and indispensable information that can not be obtained by other conventional radiological methods. Key Word s: Neuroendocrine tumors; neuroblastoma; pheochromocytoma; paraganglioma; thyroid neoplasms; medullary carcinoma; radionuclide ımaging; iodine ısotopes Turk J Nucl Med 2010;19(3):118-25 Turk J Nucl Med 2010;19(3) NÖROENDOKRİN TÜMÖRLERİNİN İYOT 131 MIBG SİNTİGRAFİSİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ öroendokrin kökenli tümörler nadir görülen tümörlerdir. Klinik bulguları kitle etkilerine (ağrı, bası belirtisi gibi) veya salgıladıkları ürünlere bağlı (hipertansiyon, “flushing”, baş ağrısı, solukluk, çarpıntı vs) olabilmektedir. Tanıda ve tedavi sonrası uzun vadeli takipte radyolojik ve sintigrafik görüntüleme yöntemleri, tümör ürünlerinin kan ve idrardaki ölçümleriyle biokimyasal yöntemler kullanılır. Tedavide mümkünse primer tümörün ve metastazlarının çıkarılmasına ve çeşitli ilaçlarla semptomların kontrol edilmesine çalışılır.1-3 Bilgisayarlı Tomografi (BT), Ultrasonografi (USG) ve İyot-131-metaiyodobenzilguanetidin (I131 MIBG) tanıda en sık kullanılan yöntemlerdir. Ayrıca Magnetik Resonans (MR), Indium-111 ile işaretli somatostatin reseptör sintigrafisi ve Tc-99mmetilen difosfonat (Tc-99m MDP) kemik sintigrafisi primer odağın veya metastazların saptanması için kullanılabilir diğer görüntüleme yöntemlerindendir. Ayrıca Tc-99m-metilen difosfonat (Tc-99m MDP) kemik sintigrafisi de kemik metastazlarını göstermede yardımcı olan diğer nükleer tıp yöntemlerindendir. MIBG nörepinefrin analoğu olup kromafin (APUD = Amin Prekürsör Uptake ve Dekarboksilasyon) hücrelerince tutulur. Başlıca nöral krest kökenli tümörlerin tanı ve tedavisinde, evreleme ve metastaz tayininde, tedavi sonrası rezidüel doku, takiplerde nüks araştırılmasında, tedavi yanıtlarının değerlendirilmesinde kullanılır. I-131 MIBG primer olarak feokromasitoma (paraganglioma) ve nöroblastom görüntülemede kullanılır. Diğer APUD hücreli tümörler daha düşük oranlarda I131 MIBG tutulumu gösterirler. I-131 MIBG ile görüntülemeye olanak sağlayan diğer tümörler arasında karsinoid tümör, medüller tiroid kanseri, merkel hücreli tümör, kemodektoma, VIPoma, shwannoma sayılabilir.2 BT ve MR’ın sensivitesi %90 düzeyindedir, ancak spesifitesi %50 gibi düşük oranlardadır. Buna karşın I-131 MIBG yöntemi yüksek sensivite (%7790) ve spesifite (%95-100) oranları ile en ideal görüntüleme yöntemidir. Bu tetkikin bir diğer üstün tarafı; extra-adrenal tümörlerin saptanmasında ve Turk J Nucl Med 2010;19(3) Tülay KAÇAR GÜVELİ ve ark. metastatik küçük odakların bulunmasında etkili olmasıdır. Ayrıca ameliyat sonrasında rekürren tümör aranmasında yararlı olduğu için takip protokolünde kullanılmaktadır.3-6 GEREÇ VE YÖNTEMLER Okmeydanı Eğitim ve Araştırma hastanesi Nükleer Tıp Kliniğine Ocak 2006-Mayıs 2008 tarihleri arasında I-131 MIBG sintigrafi istemiyle başvuran 64 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların 22’si nöroblastom, 36’sı feokromasitoma, 4’ü paraganglionoma ve 2’side Medüller tiroid kanser öntanısıyla; tanı koyma, evrelendirme, tedaviye cevabı değerlendirme ya da nüks-metastaz araştırması amacıyla I-131 MIBG görüntüleme çalışmasına alındı. Hastalarda rutin olarak klinik öykü, tümör lokalizasyonunu belirlemek amacıyla yapılan BTMR-USG verileri ve biyokimyasal tetkikleri (kan:laktik dehidrogenaz, ferritin, nöron spesifik enolaz, idrar: katekolamin metabolitlerinin tayini (vanilmandelik asid (VMA), Homovanilik asid (HVA)) araştırıldı ve veriler kaydedildi. I-131 MIBG çekim protokolü gereği serbest iyotun normal tiroid dokusunda tutulumunu engellemek amacıyla radyofarmasötik enjeksiyonundan 2 gün önce tiroid blokajı için, günde 1-2 mg/kg satüre potasyum iyodür solüsyonu (iyoda alerjisi olan hastalarda potasyum perklorat 200 mg günde 3 kere) başlandı, tetkik sonrası 2. haftaya kadar devam edildi. Hastaların gebelik durumlarının olup olmadığı sorgulandı. Kullandıkları ilaçlar sorgulanarak MIBG ile etkileşime girecek yada tutulumunu azaltacak ilaçlar düzenlendi. 0.5-1 mCi radyofarmasötik iv yavaş enjeksiyon ile yapıldı. Görüntülemede paralel delikli yüksek enerjili kolimatör kullanıldı. Tüm vücut tarama yapıldı ve şüpheli bölgelerden statik görüntü alındı. 24, 48. saatlerde ve gerekli görülen hastalarda 72. saatlerde de geç görüntüleme yapıldı. Hastalar yaş, cinsiyet, saptanmışsa primer odakları, histopatolojik ve sitolojik tanıları, tanı sonrası geçen süre, nüks ve metastaz odakları açısından değerlendirildi. Patolojik tutulum rapor edilen hastalar takibe alınarak histopatolojik doğrulama yapıldı. 119 Tülay KAÇAR GÜVELİ ve ark. NÖROENDOKRİN TÜMÖRLERİNİN İYOT 131 MIBG SİNTİGRAFİSİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ Sintigrafi görüntüleri 1 veya 2 nükleer tıp uzmanı tarafından değerlendirildi ve bulgular konusunda fikir birliğine varıldı. BULGULAR Yaşları 6ay-75 yaş (ortalama yaş: 34.5) arasında değişen 31 kadın 33 erkek olmak üzere çalışmaya toplam 64 hasta dahil edildi. Yirmiiki hastanın ön tanısı nöroblastoma (10 kadın, 12 Erkek), 36 hastanın feokromasitoma (18 kadın,18 Erkek), 4 hastanın paraganglioma (2 kadın, 2 Erkek), 2 hastanın medüller tiroid kanserdi (1 kadın,1 Erkek). Hastaların demografik verileri Tablo 1’de sunuldu. Tanı ve evreleme için I-131 MIBG sintigrafisi yapılan 34 hastanın 9’unda patolojik tutulum sahası izlendi (Tablo 2). Bu 9 hastanın patolojik tutulum alanları; 4’ü sağ surrenal gland, 2’si sol surrenal glandda, 1’ i batın (Şekil 1), 1’i batın ve mediasten, 1’i batın ve tibia diafizinde idi. Patolojik tanısı kesinleşmemiş, şüpheli radyolojik labaratuar veya klinik bulgusu mevcut feokromasitoma öntanılı 6 hastada patolojik MIBG tutulumu saptanarak öntanı desteklendi. Bu 6 hastanın 5’inde histopatolojik doğrulama sağlandı. Bir hastada ise feokromasitoma lehine değerlendirilen tutulumun cerrahi patolojisi nodüler adrenal hiperplazi geldi. Nöroblastom tanısı almış 4 nöroblastom hastasında evreleme amacıyla yapılan görüntülemede 3 hastada patolojik tutulum izlendi.1 hastada tümör görüntülemesi yapılamadı. 3 hastanın 2 sinde metastaz alanları tesbit edilerek evresi değişti. TABLO 1: Hastaların demografik verileri. Ön Tanı Nöroblastoma Feokromasitoma Paraganglionoma Medüller tiroid kanseri Kadın Erkek 18 18 53,2 1 41.2 10 2 1 12 Ortalama yaş Toplam(n) 2 4 22 35 4 36 2 Tedavi sonrası değerlendirme istemiyle başvuran 12 hastanın 1’inde tedavi yetersiz olarak değerlendirildi. Bu hastada tedavi protokolü değişti (Tablo 3). I-131 MIBG sintigrafik değerlendirmenin en önemli uygulama alanı nüks ve metastaz varlığının tespitidir. Takipteki 20 şüpheli hastanın 7’sinde patolojik I-131 MIBG tutulumu izlenmiş olup, nüksmetastaz lehine değerlendirilmiştir (Tablo 4). Patolojik I-131 MIBG tutulumu olan 1 medüller tiroid kanserli hastada boyun disseksiyonu yapıldı. Patolojisinde disseke edilen lenf nodlarında metastatik odaklar tesbit edildi. 2 paraganglionoma tanılı hastada yapılan cerrahi ile kitleler rezeke edildi patolojik doğrulama sağlandı. Dört nöroblastom hastasından 2’sine biyopsi, 1’ine cerrahi uygulandı, patolojik tanıları I-131 MIBG tutulumunu destekler nitelikteydi. Bir hastada ise labaratuar ve klinik verilerinde destekliyor olmasıyla klinisyen tarafından nüks kabul edilip kemoterapi başlandı. Patolojik I-131 MIBG tutulumu olmayan hastalar 6 ay takip edildi. Nöroblastom hastalarının 3’ünde nüks belirlendi. TABLO 2: Tanı ve evreleme sürecinde sintigrafi istem nedenleri ve patolojik I-131 MIBG tutulumu. Feokromasitoma Hasta sayısı 30 İstem nedeni Pozitiflik Oranı 8 hasta AB 0 10 hasta A 3 hasta AC 3 hasta CB Nöroblastom 4 6 hasta ABC 4 hasta D 2 1 1 2 3 Patolojik tutulum alanları 4 sağ sürrenal loja uyan alanda 2 sol sürrenal loja uyan alanda 1 hasta batın 1 hasta batın ve mediasten 1 hasta batın ve tibia diafizine uyan alanda A: Radyolojik inceleme bulgusu (BT-MR-USG’de saptanan adenom veya kitle bulgusu), B:Labaratuar verisi (Metanefrin, Normetanefrin,VMA yüksekliği), C: Tanıyı destekler klinik (hipertansiyon, yürüyememe) D: Patolojik tanısı mevcut hastalarda evreleme 120 Turk J Nucl Med 2010;19(3) NÖROENDOKRİN TÜMÖRLERİNİN İYOT 131 MIBG SİNTİGRAFİSİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ Tülay KAÇAR GÜVELİ ve ark. SONUÇ Yapısal olarak MIBG nörepinefrin ve guanitidine benzer. MIBG adrenal medulla ve sempatik sinir sisteminin görüntülenmesinde kullanılır. I-123 veya I -131 ile işaretlenebilir. MIBG nöral krest kökenli adrenerjik dokularda salgı granüllerinde tutulur. Bir kez hücre içine girdiğinde, MIBG intraselüler olarak hormon depolayan veziküllerde konsantre olur. Uptake miktarı tümör dokusundaki nörosekretuar granül sayısı ile koreledir. Nöroblastomda, MIBG granüler depolardan bağımsız olarak hücre stoplazmasında kalır.1,2,7 Nöroblastom çocukluk çağının en sık ekstrakranial solid tümörü olup, tüm çocukluk çağı kanserleri arasında %8-10’luk bir orana sahiptir. İnsidansı her yıl 7000 canlı doğumda 1 olup bu insidans tüm dünyada benzerdir. Erkek, kız oranı 1.1 olup erkeklerde daha fazladır.1,5,7 Hastaların %20’sinde bilateral adrenal tümör veya multifokal tümör vardır. Nöroblastom sempatik sinir sisteminin bir tümörüdür ve sempatik nöral yol boyunca herhangi bir yerde görülebilir. Çoğunlukla primer tümör batında görülür (%65). ŞEKİL 1: Karında şişkinlik, çarpıntı, yüzde aniden başlayan kızarıklık, aşırı terleme şikayetleri ile başvuran 42 yaşında erkek hastanın I-131 MIBG sintigrafisinde orta hattın sağında yoğun MIBG tutulum gösteren kitle saptandı. TABLO 3: Tedavi sonrası değerlendirme ve patolojik I-131 MIBG tutulumu. Feokromasitoma Nöroblastoma Paraganglionoma Hasta sayısı Yanıtsızlık 8 1 2 2 Patolojik tutulum sahası - - - - 1 hasta primer odakta devam eden patolojik tutulumu ve yeni odak tesbiti TABLO 4: Takipteki hastaların tanı sonrası geçen süre nüks varlığı nüks bölgesi. Feokromasitoma Nöroblastoma 1 hasta batın ve mediasten 1 hasta tibia Medüller tiroid kanseri Paraganglionoma Turk J Nucl Med 2010;19(3) Hasta Sintigrafik olarak 4 - sayısı 10 1-4 yıl 4 2 nüks varlığı Odak bölgesi - 4 2 hasta batın 1 Boyun LAP 2 Vertebral kolon, pelvis, femur, karaciğer ve batın Tedavi sonrası geçen süre 6 yıl 3 yıl 1-3 yıl 121 Tülay KAÇAR GÜVELİ ve ark. NÖROENDOKRİN TÜMÖRLERİNİN İYOT 131 MIBG SİNTİGRAFİSİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ Ayrıca bebeklerde servikal ve torasik primer tümör daha fazla görülmektedir. Yaklaşık %1 hastada primer tümör saptanamayabilir. Tanı esnasında hastaların %75 kadarında metastaz mevcuttur.4,5 En yaygın başvuru semptomu asemptomatik abdominal kitledir. Nöroblastomdaki semptomlar, abdominal kitle, topallama, nistagmus veya yürüyememedir. Hastaların %30’unda hipertansiyon görülür. Kemik ve kemik iliği en sık metastaz görülen bölgelerdir (%60). Metastazlar ayrıca lenf nodlarına (%40), karaciğere ve intrakranial bölgeye olabilir. Cilt metastazı da göreceli olarak sıktır.8 Nöroblastom hastalarının %10’unda tümör dokusu I131- MIBG tutmayabilir. Bu nedenle tanıda kemik metastazlarının araştırılmasında mutlaka Tc-99m MDP kemik sintigrafisi I-131 MIBG ile birlikte çekilmelidir.9 Kemik sintigrafisi primer nöroblastom lezyonlarının 2/3’sinde tutulum gösterir gösterir ve bu durum tümöral dokudaki kalsifikasyonla ilişkilidir. Hastaların %40-60’ında kemik metastazları kemik sintigrafisi ile gösterilebilir, fakat ensık kemik metastaz alanı olan metafizlerdeki metastazlar epifizyel aktivite nedeniyle ayrılamayabilir. Metafizdeki metastaz odakları hastalıklı bölgenin büyüme plağı ve metafiz arasındaki düzgün sınırı bozması ile anlaşılabilir. Nöroblastomların kemik metastazlarında; kemikte litik lezyonlar, metafizyel lusent bantlar ve vertebra kollapsı izlenir. Hastaların yaklasık %30’unda direkt grafide tümörde kalsifikasyon görülebilir.9 I-131 MIBG sintigrafisi özellikle tümöral hormonal üretimi, paraneoplastik sendromlar ve yaygın sistemik hastalık varlığına karşın belirgin lokalizasyon bulgusu olmayan hastalarda primer tümör lokalizasyonunda önemli rol üstlenir. Primer nöroblastom odağını göstermede I-131 MIBG sintigrafisinin duyarlılığı %90 ve üzerinde olarak rapor edilmiştir.10,11 In-111 ile işaretli somatostatin reseptör sintigrafisi de nöroblastomun görüntülenmesinde kullanılabilir, fakat I-131 MIBG ile karşılaştırıldığında daha düşük duyarlılığa sahiptir (%55-70) ve özgünlüğü de lenfoma gibi non-nöroendokrin tümörlerde ve enflamasyonlarda tutulması nedeniyle kötü etkilenir. Pozitron Emisyon Tomografi görüntüleri I-131 MIBG de tutulum bölgeleri ile iyi korelasyon gösterir, ve MIBG’de saptanamayan küçük lezyonların saptanmasıda mümkün olabilir.14,15 Değerlendirmede yanlış raporlamaya neden olabilecek hata kaynakları arasında sintigrafik rezolüsyon sınırından daha küçük lezyon varlığı (2cm’nin altında), nöroendokrin olmayan tümörler (adrenokortikal ve hepatosellüler kanser, adrenokortikal adenom, pyelonefrit gibi) adrenomedüller hiperplazi, fizyolojik tutulum yerlerine yakın bölgedeki lezyonlar, hasta hazırlığındaki yetersizlikler (mesanenin tam boşaltılamaması) tümör diferensiyasyonunda değişiklik, I-131 MIBG tutulumunu engelleyen ilaç kullanımı, tiroid.5 Nöroblastomu saptamada I-131 MIBG nin genel olarak duyarlılığı %90’dır özgünlüğü ise %94 olarak saptanmıştır. Kemik ve kemik iliği metastazları I-131 MIBG ile kemik sintigrafisinden daha iyi saptanır.8 Tedavi sonrası kemik iliği tutulum bölgelerinin I-131 MIBG sintigrafisinde normalizasyonu tedaviye cevabı değerlendirmede MR’dan daha duyarlıdır, MR’da tedaviye rağmen sinyal bozuklukları 2 yıl kadar devam edebilir.7,11 Karaciğer metastazları I-131 MIBG ile saptanamayabilir, bu durum da sürpriz değildir çünkü karaciğer MIBG için normal tutulum bölgesidir. Fizyolojik karaciğer I-131 MIBG tutulumu küçük metastaz odakla- I-131 MIBG tüm vücut tarama, tedavi sonrası takipte de önemli rol oynar. Tedavi sonrası artmış I131––MIBG tutulumu canlı tümörün göstergesidir.12 Bununla birlikte negatif I-131 MIBG tutulumu hemen her zaman yanlış negatif sonuç potansiyeline sahiptir. Yapılan bir çalışmada, canlı nöroblastom hücresi içeren bazı torasik ve abdominal lezyonların I-131 MIBG tutulumu göstermedikleri saptanmıştır.13 122 Bilgisayarlı Tomografi görüntülerinde nöroblastom kompleks büyük kitleler halinde izlenirler, genellikle komşu dokulara invazyon ve tipik olarak büyük damar tutulumu mevcuttur. Genelde kapsülsüzdür ancak psödokapsül oluşturabilir. Nöroblastom genellikle nekroz, kalsifikasyon ve hemoraji alanları içerir.11 Turk J Nucl Med 2010;19(3) NÖROENDOKRİN TÜMÖRLERİNİN İYOT 131 MIBG SİNTİGRAFİSİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ rının örtülmesine neden olabilir. SPECT (Single photon emission computed tomography) tanısal kesinliği artırır, fakat lezyon saptanma oranını artırmaz. Tekrarlayan nöroblastomlarda I-131 MIBG tutulumu hastaların %50’sinde görülmeyebilir, bu hasta grubunda I-131 MIBG kullanımı daha sınırlıdır.7,14 Son yıllarda I-123 MIBG ile yapılan sintigrafik görüntüleme de ülkemizde sıkça kullanılmaya başlamıştır. I-123 MIBG görüntüleme, I-131 MIBG’ye göre daha hassas, yarı ömrü daha kısa, görüntü kalitesi daha iyi ve radyasyon maruziyeti daha düşüktür. I-123 MIBG ile goruntulemede SPECT calışması da yapılabilmektedir. Planar görüntülemesi negatif olan ya da lokalizasyonu tam yapılamayan hastalarda I-123 MIBG ile SPECT çalışması yapılabilme imkanı bulunmaktadır. Ancak Iyot 131, maliyetinin daha düşük olması ve daha geç görüntüler alınabilmesi nedeniyle halen kullanılmaktadır.16,17 Kemik iliği tutulumunu değerlendirme açısından kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi yapılmalıdır.Biyokimyasal tetkikler (Laktik dehidrogenaz, Ferritin, Nöron Spesifik Enolaz) idrarda katekolamin metabolitlerinin tayini (VMA, HVA) tanıda yol gösterici diğer önemli laboratuvar yöntemlerdir.5 Tümörün araştırılmasında son derece duyarlı olan VMA ve HVA’nın spot idrar örneğinde araştırılması ve mg/kreatinin olarak standardize edilmesi tanıda, ayırıcı tanıda, tedaviye yanıtın izlenmesinde oldukça değerlidir.4 Türk Pediatrik Onkoloji Grubu’nun araştırmalarına göre konvansiyonel tedavi ile hastaların yalnızca %5’ini oluşturan lokalize hastalık grubunda sonuçlar iyi, ancak uzun dönem olaysız yaşam evre 3’de %30 iken evre 4’de %5’de kalmaktadır. Feokromasitoma 100.000 kişide 1-2 oranında görülen nadir bir patolojidir. Tüm hipertansiyon hastalarının %0.05-1’ini oluşturan katekolamin salgılayan bir tümördür. Kadınlarda erkeklere göre biraz daha fazla görülür ve 30-50 yaşlarında sıktır. Ancak 5 aylık ile 82 yaşına kadar her yaşta görülebilir. Feokromositoma tanı konmadığı takdirde Turk J Nucl Med 2010;19(3) Tülay KAÇAR GÜVELİ ve ark. yüksek oranda morbidite ve mortaliteye sahiptir.11 Feokromasitomaların %90’ı adrenal medüllasından çıkarken; %10’u paraganglionik sinir sisteminin kraniumdan pelvise kadar uzanan bölümlerinden kaynaklanır. Adrenal dokusu dışında gelişen ve fonksiyon gören tümörlere “extra-adrenal feokromasitoma”, fonksiyon görmeyenlerine ise “paraganglioma” denir. Feokromasitomaların %9-23’ü adrenal dışı gelişen feokromasitomalardır ve bunların %85’i diafragmanın altında yerleşir. Paragangliomalar %85’i infradiafragmatik yerleşimlidir. Paraganglioma’ların %7’si multisentrik yerleşimlidir ve malign olma olasılığı yüksektir (%30-40). Prognozları da feokromasitomadan daha kötüdür.11 Feokromasitomada klinik olarak başağrısı hipertansiyon ve taşikardi ön plandadır. Feokromasitomada bir ‘onlar’ kralı vardır: %10 maligndir, %10 bilateraldir, %10 pediatrik hasta grubunda görülür ve %10 extra-adrenal yerleşimlidir. Feokromasitoma ayrıca Neurofibromatosis Tip I, von HippelLindau (hastaların %10-20’sinde), Multipl Endokrin Neoplazi (MEN) sendromu IIa (%50 prevalans ) ve MEN IIb (%90 prevalans), ve Carney sendromu ile birlikte görülebilir. MEN sendromu ile birlikte görülenler bilateral olma eğilimindedir, bilateral olanların %75’ini MEN grubu hastalar oluşturur ve hemen hepsi adrenalde yerleşimlidir ve beningdir.18 Katekolaminlerin ana metabolitlerinden ikisi ön plana çıkar, biri idrarda VMA, diğeri idrarda metanefrin ölçümüdür. Plazma serbest metanefrin tetkiki feokromasitoma tanısında kullanılan en spesifik testtir. Sensivitesi %99 ve spesifitesi %87’dir. Bu testin 1.0 pmol/ml’nin üstünde bulunması tanı için yeterlidir.12 Tümör lokalizasyonunda MR ve BT eşit duyarlılıktadır (%98 ve %100), ancak spesifiteleri düşüktür (%70 ve %67). Tercih edilen görüntüleme yöntemi MR’dır. Kontrast maddelerin tümörü göstermede bir yararı olmadığı gibi hipertansif krizi tetikleyebileceği için kullanılmamalıdır.9,10 Metaiodobenzylguanidine sintigrafisinin spesifitesi oldukça yüksek olmasına karşın (%95-99) sensitivitesi %78’dir. Bu tetkikin üstün tarafı; ex123 Tülay KAÇAR GÜVELİ ve ark. NÖROENDOKRİN TÜMÖRLERİNİN İYOT 131 MIBG SİNTİGRAFİSİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ tra-adrenal tümörlerin saptanmasında ve metastatik küçük odakların bulunmasında etkili olmasıdır. Ayrıca ameliyat sonrasında nüks ve rekürren tümör aranmasında yararlı olduğu için takip protokolünde yer alır. Yapılan çalışmalarda katekolamin üreten tümörlerin görüntülenmesinde I-131 MIBG sintigrafisinin hem primer tümörü hem de metastatik bölgeleri tespiti açısından faydalı olduğu gösterilmiştir.13 Nöroblastomdan farklı olarak feokromasitomalı hastalarda kemik metastazlarının belirlenmesinde kemik sintigrafisi daha duyarlıdır. Kistik dejenerasyon gelişen lezyonlarda hormonal aktivite devam ettiğinden MR’dan farklı olarak I-131 MIBG tutulumu izlenir.7,19 Klinik ve laboratuvar bulguları şiddetle feokromositoma düşündürdüğü halde hiçbir görüntüleme yöntemi ile tümör saptanamazsa arteriografi ve/veya venöz örnekleme uygulanabilir. Indium111 ile işaretli somatostatin reseptör sintigrafisinin tanı değeri düşüktür. Tedavide primer tümörün ve mümkün ise metastazların cerrahi rezeksiyonu gereklidir. Metastatik hastalarda radyoterapi ve kemoterapi kısmen faydalı olabilir, genellikle palyatif yarar sağlanabilmektedir. Malign feokromasitoma metastazı 5-6 yıl gibi uzun süreler sonrasında görülür. Bu nedenle hastaları uzun süre takip etmek ve katekolamin deşarjını kontrol altında tutmak gerekir. En sık metastaz yaptıkları yerler; kemik, akciğer ve karaciğerdir. Metastaz oluştuktan sonra 5 yıllık yaşam oranı %40 ve ortalama yaşam süresi 94 aydır da metastaz 5-6 yıl gibi uzun süreler sonrasında görülür.12 1. 2. 3. Taggart DR, Han MM, Quach A, Groshen S, Ye 124 Medüller tiroid kanserinde görüntüleme yöntemlerinin sensitiviteleri sırasıyla 99mTc(V)DMSA’da; ~%60, I-131 MIBG’de;<%40, Indium111 ile işaretli somatostatin reseptör sintigrafisinde;~%70, USGde;~%60, CT-MRI birlikte; ~%80, 99mTc(V)-DMSA-Indium-111 ile işaretli somatostatin reseptör sintigrafisi birlikte ~%85’dir.13 Sonuç olarak feokromasitoma, nöroblastoma ve diğer nöroendokrin kökenli tümörlerin tanı ve takiplerinde Iyot-131 MIBG sintigrafik görüntülemenin kullanımı her yaş grubunda konvansiyonel radyolojik yöntemlerine göre oldukça etkili ve vazgeçilmezdir. KAYNAKLAR Pashankar FD, Dorisio S, Menda Y. MIBG and somatostatin receptor analogs in children: current concepts on diagnostic and therapeutic use. J Nucl Med 2005; 46 Suppl 1:55S-61S. Englaro EE, Gelfand MJ, Harris RE, Smith HS. I-131 MIBG imaging after bone marrow transplantation for neuroblastoma. Radiology 1992: 182 (2): 515-20. Medüller tiroid kanserleri tiroid kanserlerinin %3-10’unu oluşturan nadir görülen bir kanser türüdür. Ailesel formu (MEN tip 2A ve 2B) vakaların %25’ini oluşturmaktadır. Lokal lenf nodu metastazı oldukça sık görülmekte ve tanı sırasında hastaların %71-80’inde saptanmaktadır. Uzak metastaz saptanma oranı %20 civarındadır. Gerek anatomik gerekse fonksiyonel görüntüleme yöntemlerinden hiçbirisi tek başına medüller tiroid kanseri metastazlarının saptanmasında yeterli duyarlılık ve özgüllüğe sahip değildir. Bu amaçla radyolojik görüntüleme metodlarının yanısıra Tc-99m Pentavalent Dimerkaptosüksinik Asid (99mTc(V)-DMSA), Tc-99msestamibi, Talyum 201, Indium- 111 ile işaretli somatostatin reseptör sintigrafisi, anti-CEA antikorları ve MIBG ile yapılan sintigrafik görüntülemeler sıklıkla kullanılmaktadır. Medüller tiroid kanserli hastalarda total tiroidektomi sonrası yükselen kalsitonin ve CEA seviyeleri rezidüel veya rekürren tümör dokusu varlığının kuvvetli göstergeleri olup bu hastaların takibinde kullanılmaktadır.14 4. 5. W, Villablanca JG, et al. Comparison of iodine123 metaiodobenzylguanidine (MIBG) scan and [18F]fluorodeoxyglucose positron emission tomography to evaluate response after iodine131 MIBG therapy for relapsed neuroblastoma. J Clin Oncol 2009: 10;27(32): 5343-9. Roelants V, Goulios C, Jamar F. Iodine-131MIBG scintigraphy in adults: Interpretation revisited? J Nucl Med 1998; 39(6):1007-12. Shulkin BL, Shapiro B. Current concepts on 6. 7. the diagnostic use of MIBG in children. J Nucl Med 1998; 39(4):679-88. Bravo EL. Adrenal medullary function. Diagnostic Endocrinology. In: Moore TB, Eastman RC, eds. Mosby Inc; 1996. p. 299-309 . Lebtahi N, Gudinchet F, Nenadov-Beck M, Beck D, Bischof Delaloye A. Evaluating bone marrow metastasis of neuroblastoma with Iodine-123-MIBG scintigraphy and MRI. J Nucl Med 1997; 38(9):1389-92 Turk J Nucl Med 2010;19(3) NÖROENDOKRİN TÜMÖRLERİNİN İYOT 131 MIBG SİNTİGRAFİSİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ 8. 9. Rha SE, Byun JY, Jung SE, Chun HJ, Lee HG, Lee JM. Neurogenic tumors in the abdomen: tumor types and imaging characteristics. Radiographics 2003; 23(1):29-43. Shapiro B, Copp JE, Sisson JE, Eyre PL, Wallis J.Iodine-131 metaiodobenzylguanidine for the locating of suspected pheochromocytoma:experienced in 400 cases. J Nucl Med 1985:26(6): 576-85. 10. Limouris GS, Giannakopoulos V, Stavraka A, Toubanakis N, Vlahos L. Comparison of Indium-111-pentetreotide, Tc-99m (V) DMSA and I-123 MIBG scintiimaging in neural crest tumors. Anticancer Res 1997: 17(3B):1589-92. 11. Maurea S, Cuocolo A, Reynolds JC, Tumeh SS, Begley MG, Linehan WM, et al. Iodine131-metaiodobenzylguanidine scintigraphy in preoperative and postoperative evaluation of paragangliomas: comparison with CT and MRI. J Nucl Med 1993; 34(2):173-9. Turk J Nucl Med 2010;19(3) 12. Maurea S, Lastoria S, Caraco C, Indolfi P, Casale F, di Tullio MT, et al. Iodine-131-MIBG imaging to monitor chemotherapy response in advanced neuroblastoma: comparison with laboratory analysis. J Nucl Med 1994; 35(9):1429-35. 13. Arslan N, Ilgan S, Yuksel D, Serdengecti M, Bulakbasi N, Ugur O, et al. Comparison of In111 octreotide and Tc-99m (V) DMSA scintigraphy in the detection of medullary thyroid tumor foci in patients with elevated levels of tumor markers after surgery. Clin Nucl Med. 2001:26(8):683-8. 14. Turkmen C, Adalet I, Sönmezoğlu K. Tiroid kanserlerinde pozitron emisyon tomografisi,Endokrinolojide Diyalog 2004;1(1): 3. 15. Lonergan GJ, Schwab CM, Suarez ES, Carlson CL. From the archives of the AFIP. Neuroblastoma, ganglioneuroblastoma, and Tülay KAÇAR GÜVELİ ve ark. ganglioneuroma: radiologic-pathologic correlation. Radiographics 2002; 22(4):911-34. 16. Brink I, Hoegerle S, Klisch J, Bley TA. Imaging of pheochromocytoma and paraganglioma. Fam Cancer 2005;4(1):61-8. 17. Demir H, Ak İ, Aydın A, Bekiş R, Bozkurt F, Burak Z, et al. 123 I / 131 I Metaiyodobenzilguanidin (MIBG) sintigrafisi uygulama kılavuzu Turk J Nucl Med 2003; 12:181-5. 18. Schmidt ML, Lal A, Seeger RC, Maris JM, Shimada H, O'Leary M, et al. Favorable prognosis for patients ages 12-18 months with stage 4 MYCN nonamplified neuroblastoma: a children’s cancer study group study. J Clin Oncol 2005;23 (27):6474-80. 19. Shulkin BL, Shapiro B, Hutchinson RJ. Iodine– 131-metaiodobenzylguanidine and bone scintigraphy for the detection of neuroblastoma. J Nucl Med 1992: 33(10):1735-40. 125