T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TAKSİM EĞİTİM VE ARAŞTIRMA
advertisement
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TAKSİM EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 2. DAHİLİYE KLİNİĞİ Şef Uzm. Dr. İsmail EKİZOĞLU AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ GEÇİREN NONDİYABETİK HASTALARDA GLİKOZ-İNSÜLİN-POTASYUM TEDAVİSİNİN ETKİNLİĞİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Serkan Keskin Koordinatör: Uzm. Dr. Aslan ÇELEBİ İstanbul 2006 1 2 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TAKSİM EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 2. DAHİLİYE KLİNİĞİ Şef Uzm. Dr. İsmail EKİZOĞLU AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ GEÇİREN NONDİYABETİK HASTALARDA GLİKOZ-İNSÜLİN-POTASYUM TEDAVİSİNİN ETKİNLİĞİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Serkan Keskin Koordinatör: Uzm. Dr. Aslan ÇELEBİ İstanbul 2006 3 TEŞEKKÜRLER Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım 2. Dâhiliye Klinik Şefi Sn. Dr. İsmail EKİZOLĞU’na, tez koordinatörüm Sn. Dr. Aslan ÇELEBİ’ye ve uzman doktorlarım Sn. Dr. Rıza ALİCANOĞLU, Sn. Uz. Dr. Erhan SAYALI, Sn. Uz. Dr. Deniz Öğütmen KOÇ ve Sn. Dr. Tayfun GÜROL’a, ayrıca bütün asistanlığım süresince birlikte çalışmaktan büyük keyif aldığım asistan ve hemşire arkadaşlarıma teşekkür ederim. Dr. Serkan KESKİN İstanbul 2006 4 İÇİNDEKİLER Sayfa GİRİŞ VE AMAÇ…………………………………………… 6 GENEL BİLGİLER…………………………………………. 9 GEREÇ VE YÖNTEM……………………………………… 48 BULGULAR…………………………………………………. 52 TARTIŞMA…………………………………………….......... 57 ÖZET…………………………………………………………. 64 SONUÇ……………………………………………………….. 66 KAYNAKLAR……………………………………………….. 67 5 GİRİŞ VE AMAÇ Miyokardın iskemik nekrozuna miyokard infarktüsü (Mİ) denir. Olguların %90'ından fazlasında altta yatan ana neden aterosklerozdur. Başka bir deyişle; olguların %90'ından fazlası ilerlemiş aterosklerozlu hastalar olup, rüptüre olmuş veya üzerindeki endotelde fonksiyon bozukluğu gelişmiş aterom plağına yerleşmiş ve koroner damarda tam tıkanmaya neden olan bir trombozis olayının yol açtığı miyokardiyal iskemik nekroz söz konusudur. ABD'de yılda yaklaşık bir milyon kişi, Almanya'da ise yılda 300–350 bin kişi miyokard infarktüsü geçirmektedir (1). Bu insanların yaklaşık 1/3 ile 1/4 kadarı daha hastaneye varamadan, şikâyetleri başladıktan sonraki birinci saat içinde ölmektedir. Hastaneye ulaşabilen olgularda mortalite %15'e, trombolitik tedavi veya acil revaskülarizasyon yapılabilen olgularda ise %5'e kadar düşmektedir. 1960'lı yılların başında koroner bakım ünitelerinin kullanıma girmesi ve 1980'li yılların ortalarında trombolitik tedavinin yaygın olarak uygulanmaya başlanılması akut miyokard infaktüsünün tedavisinde dönüm noktaları olmuştur (Şekil 1) (2). Bu gelişmelerle birlikte, hastaneye ulaştıktan sonra akut koroner sendromlardan ölüm oranları azalmıştır. Ancak yukarıda verilen sayılara bakıldığında, ölümlerin hemen yarısının hastaneye ulaşmadan olduğu görülmektedir. Bu nedenle akut miyokard infarktüsüyle savaşmada bir başka dönüm noktasının hastane öncesi ölümleri azaltacak önlemlerin geliştirilmesinin ve uygulanmasının sağlanması olmuştur. Bu amaca ulaşmak için iki aşamalı bir yaklaşım gereklidir: Birincisi yüksek riskli hastaların akut miyokard infarktüsünün semptomları konusunda eğitilmeleri ve bu semptomların belirmesi durumunda nasıl hareket edeceklerinin öğretilmesi; ikincisi bu hastaların isteklerine çok çabuk yanıt verecek sağlık sisteminin kurulması. Akut miyokard infarktüsü tedavisinin bu ilk iki evresinin düzgün bir biçimde işlemesini sağlayacak düzenlemelerin yapılması ülkemizin sağlık politikası içinde düşünülmelidir. Ancak ikinci evrenin en önemli ayağı hekimler olduğu için, ölümcül olabilen bu hastalıkla ilk karşılaşan hekimin, tanıyı zaman geçirmeden koyup, ilk tedavisini düzenlemesi ve bir koroner bakım ünitesine gönderebilmesi için yeterli bilgi ile donatılmış olması gerekmektedir. 6 Şekil 1: Koroner bakım ünitesi (KBÜ) öncesi dönemde, koroner bakım ünitelerinde izlenmeye başladıktan sonra ve trombolitik tedavinin uygulanmaya başlanmasından sonra akut miyokard infarktüsünün erken dönemlerinde ölüm oranları (%). Tanım; daha önce akut koroner sendromlar, akut Q dalgalı miyokard infarktüsü, akut Q dalgasız miyokard infarktüsü, kararsız angina pektoris ve akut birden iskemik ölüm şeklinde sınıflanmaktaydı. Bugün ise, Q dalgalı/ Q dalgasız terimleri kullanılmamaktadır. Artık akut koroner sendromlardan söz edildiğinde, ST yükselmeli akut miyokard infarktüsü (STMİ), ST yükselmesi olmayan akut miyokard infarktüsü (NSTEMİ) ve kararsız angina pektoris akla gelmelidir (Şekil 2) (2, 3). Terminolojideki bu değişikliğin nedeni her ST yükselmesinin Q dalgalı akut miyokard infarktüsü ile ve ST yükselmesi olmayan her miyokard infarktüsünün de Q dalgasız miyokard infarktüsü olarak sonuçlanmamasıdır. 7 Şekil 2: Akut koroner sendromların klinik sınıflaması NSTEMI: ST yükselmesi olmayan akut miyokard infarktüsü AMİ geçiren hastaların hastane bakımlarında ise son yıllarda önemli gelişmeler yaşanmaktadır. Akut miyokard enfarktüsü ile başvuran hastalara yapılan PTCA işlemi, trombolitik tedavilerde gelişmeler, Gp IIb/IIIa inhibitörlerinin kullanımı, aspirin, klopidogrel gibi trombosit fonksiyonları üzerine etkili olan ajanlar bunlardan sadece birkaçıdır. Miyokard infarktüsü geçiren hastalara infarktüsün ilk 24. saatinde verilen glikoz insülin potasyum solüsyonunun infarkt alanını küçülterek iskemik zedelenmeyi azalttığı önceki çalışmalarla gösterilmiştir (4, 5, 6, 7). Diyabeti olmayıp miyokard infarktüsü geçiren hastalara verilen GİK solüsyonunun etkinliği ise son yıllarda üzerinde durulan konulardandır. Çalışmamızda, miyokard infarktüsü geçiren nondiyabetik hastalarda standart tedavilere ek olarak ilk 24 saatte verdiğimiz Glikoz-İnsülin-Potasyum (GİK) solüsyonunun iskemik zedelenme üzerine olan etkisini kardiyak markerlerin yükselme hızlarındaki fark ile göstermek amaçlanmıştır. 8 GENEL BİLGİLER Akut miyokard infarktüsünün fizyopatolojisi Akut koroner sendromların patogenezi ortaktır (8, 9, 10). Hemen hepsinin altında, koroner arteri ille de kritik düzeyde daraltması gerekmeyen, kolay komplike olabilen yaralanabilir bir aterom plağı vardır (Tablo 1) (2, 10). Plak, iç ve dış etkiler (Tablo 2) ile komplike olduğunda, yüzeyini örten endotel tabakası hasar görür. İnfarktüsü tetikleyen faktörler arasında ani emosyonel gerilimler, ani ağır fiziksel iş yüküyle karşılaşmalar, ani kan basıncı değişiklikleri gibi faktörler yer almaktadır. Tedavi edilmeyen kararsız anginalı olgularda %11-20 arasında infarktüs riski bildirilmiştir (2). Sabaha karşı 02-03'ten 12'ye (öğleye) kadar olan saatlerde infarktüs geçirme riski daha yüksektir. Kış aylarında da yaz aylarına göre akut koroner olaylarda ve infarktüslerde artış meydana geldiği gözlenmiştir. Özellikle gençlerde postmortem normal koroner anatomiyle birlikte görülen infarktüslerde, uykusuz ve geç saatlerde aşırı ve ağır bir yemekle veya ziyafet+alkolle beraber fazla sigara içimini takiben infarktüs geçirme olasılığının artabileceği bildirilmiştir. Tablo 1: Yaralanabilir plağın özellikleri • Fibröz kapsülü incedir • Düz kas hücresinden, elastinden, kollajenden, proteoglikandan fakirdir • Lipid çekirdek büyüktür • İnflamasyon vardır • Trombojenitesi yüksektir 9 Tablo 2: Plağın yaralanmasına neden olan iç ve dış etkenler • Plağın yapısı • Fibröz kapsüldeki gerilim • Plağın sıkışması • Plağın sürekli kıvrılması ve esnemesi • “Shear stres” (aterom plağı üzerinde kan akımının yıpratıcı etkisi) Nitrik oksid ve prostasiklin gibi trombüs oluşumunu engelleyen maddeler salgılayan endotel tabakası zedelenince, trombositleri bağlayıcı özellikleri olan kollajen, fibronektin, laminin ve sobendoteliyal von Willebrand faktörü açığa çıkar. Trombositler, glikoprotein Ib reseptörleri aracılığı ile bu maddelere tutunurlar ve hasarlı endotel bölgesini bir sıra biçiminde örterler: Adezyon. Adezyonu izleyerek trombositler aktive olurlar. Aktive olmuş trombositlerin yüzeyinde birtakım değişiklikler olur. Her bir trombosit yüzeyinde yaklaşık 80000 GPIIb/IIIa reseptörü belirir. Kollajen, ADP, seratonin, trombin, adrenalin ve tromboksan A2 GPIIb/IIIa reseptörlerini uyarırlar. Uyarılmış bu reseptörlerin fibrinojen ve von Willebrand faktörünü bağlama yeteneği artar. Fibrinojen ve von Willebrand faktörünün birden fazla bağlanma yeri vardır. Bu özellikleri nedeniyle birden fazla trombosite tutunurlar ve trombositlerin kümeleşmesine neden olurlar: Agregasyon (Şekil 3). Şekil 3: Trombosit adezyonu ve agregasyonu 10 Aterom plağının yüzeyindeki yaralanma, trombositlerin adezyon, aktivasyon ve agregasyonunun yanında pıhtılaşma kaskadını da harekete geçirir. Yaralanma ile açığa çıkan doku faktörü, faktör V ile etkileşerek ekstrensek, kollajen ise faktör XII'yi aktive ederek intrensek pıhtılaşma kaskadını başlatır. Her iki yol da faktör X'u aktive etmeye yöneliktir. Faktör Xa, faktör V ile birleşerek, aktive olmuş trombositlerin yüzeyinde protrombinaz kompleksini oluştururlar. Bu kompleks, protrombinin (F II) trombine (F IIa) dönüşmesini sağlar. Trombin, trombosit aktivasyonu ile birlikte trombüs oluşumunun temel öğesidir. Trombin, trombosit agregasyonunun en güçlü uyaranlarından biri olmanın yanında, F VIII ve FX'u aktive ederek pıhtılaşma kaskadını hızlandırır ki bu da sonunda daha çok trombin oluşmasına neden olur. Bu etkilerine ek olarak trombin, fibrinojeni fibrine dönüştürerek, oluşan trombüsü stabilize eder. Anlaşılacağı gibi, aterom plağının komplike olması, trombositlerin aktif biçime dönüşmesi ve pıhtı oluşması, akut koroner sendromlardan sorumlu fizyopatolojik olaylardır. Akut koroner sendromun hangi klinik tablo ile ortaya çıkacağını belirleyen ise plaktaki hasarın büyüklüğü, oluşan trombüsün bileşimi, yeri ve tıkayıcı olup olmamasıdır. Büyük çoğunlukla, kararsız angina pektoris ve ST yükselmesi olmayan akut miyokard infarktüsünde, endotel hasarı, aterom plağının içinden başlayarak lümene uzanan bir trombüs oluşumuna (mural, intralüminal) olanak verir. Bu trombüs lümeni tam tıkamaz, dolayısı ile de darlık ötesine az da olsa kanın geçmesine izin verir. Bileşiminde trombosit egemenliği vardır, bir başka deyiş ile beyaz trombüstür. Buna karşılık ST yükselmeli akut miyokard infarktüsünde trombüs tıkayıcı bir nitelik taşır. Bu trombüsün aterom plağına yakın bölümü trombositten zengin iken, damarı tıkayan büyük bölümü kırmızı trombüstür ve eritrosit ile fibrinden oluşur. Akut koroner sendromların fizyopatolojilerinde yer alan olaylar dizisine bakıldığında, bu sendromların bugünkü medikal tedavisinde yer alan antiagregan, antikoagülan ve trombolitik tedavilerin akılcı temelleri kolayca anlaşılmaktadır. 11 Akut miyokard infarktüsünün tanısı Belirttiğimiz gibi, tanının erken konulması ve tedavinin hemen başlatılmasıyla bu hastalıktan ölüm oranları azaltılabilmektedir. Ancak bu konudaki en büyük güçlük hastalardan kaynaklanmaktadır. Gözlemlendiği kadarıyla olguların önemli bir bölümü ağrının başlamasına karşın ilk iki saatte herhangi bir sağlık kurumuna başvurmazlar. Göz ardı edilemeyecek sayıdaki hastada ise bu süre 12 saate kadar uzar. Akut miyokard infarktüsü ‘European Society of Cardiology ve American College of Cardiology' nin ortak kararı ile yeniden tanımlanmıştır. Buna göre akut miyokard infarktüsü tanımı aşağıda sıralanan ölçütlere dayandırılmalıdır: 1) Kalp markerlerindeki (CK-MB, troponin) tipik yükselme aşağıdakilerden en az birinin eşlik etmesi; 2) a) İskemik semptomlar, b) EKG'de patolojik Q dalgalarının oluşması, c) EKG'de iskemi bulguları (ST yükselmesi veya çökmesi), d) Koroner arterlere girişim (örneğin balonlu anjioplasti). Akut miyokard infarktüsünün patolojik bulguları. 12 ve düşmeye Klinik Akut miyokard infarktüsünün ağrısı, yerleşimi ve yayılışı bakımından angina pektorise benzer. Retrosternaldir ve boyuna, omuzlara, kollara, sırta ya da epigastriyuma yayılabilir. Seyrek olarak retrosternal öğesi olmadan tek başına yayılma yerlerinden birine yerleşmiş olabilir. Sebepsiz şiddetli alt çene ağrılarında, omuz ve kol veya karın üst kadran ağrılarında, şiddetli sırta vuran ağrılarda veya devamlı hıçkırığı olanlarda, dispnesi olanlarda ya da şokla acil servise başvuran hastalarda sebeplerin ayırıcı tanısında ilk akla gelmesi gereken tanıların başında miyokart enfarktüsü gelmelidir. Bu hastalarda önce EKG ve fizik inceleme sonra ayrıntılı bir anamnez ve diğer tetkikler yapılmalıdır. Yerleşimindeki bu benzerliğe karşın ağrının şiddeti bakımından angina pektoristen ayrılır. Ağrı çok şiddetlidir ve genellikle hastalar tarafından dayanılmaz diye tanımlanır. Süresi uzundur ve sıklıkla 30 dakikanın üstündedir. Saatler boyu sürebilir. Kimi kez ağrı, ezici ya da sıkıştırıcı nitelikte, göğüste baskı ya da ağır yük varmış duygusu biçiminde olabilir. Ağrı dilaltı nitrata cevap vermez. Olguların yaklaşık %10'nunda ağrı yoktur. Özellikle yaşlı ve diyabetli hastalarda ilk bulgu ağrı yerine akut kalp yetersizliği semptomları, hipotansiyon, senkop, hazımsızlık ya da ileri derecede halsizlik ve yorgunluk olabilir. Kadınların ilk semptomu ise sıklıkla atipik iskemik ağrıdır. Olguların yarısından biraz fazlasında angina pektoris öyküsü vardır. Hastalarda halsizlik, anksiyete, diğer vejetatif semptomlar (soğuk terleme, bulantı, kusma, subfebril ateş gibi semptom ve bulguların bazıları veya biri) olabilir. Ritim bozuklukları da sıklıkla izlenebilmektedir. Oskültasyonla tüm hastalarda ek kalp sesleri, üfürümler ve perikardiyal frotman araştırılmalıdır. Solunum sesleri değerlendirilmelidir. İnfarktüs sırasında oluşan sistolik üfürümler çoğunlukla papiller adele fonksiyon bozukluğuna bağlıdır. Ayrıca papiller adele rüptürüne bağlı olarak gelişen mitral yetmezliğine, interventriküler septumun perforasyonuna ya da ventrikülün dilatasyonundan kaynaklanan relatif kapak yetmezliklerine bağlı olarak da görülebilir. Perikardiyal frotman olması perikardit olduğunu ve antikoagülasyona bağlı hemoperikardiyum tehlikesinin oluşabileceğini gösterir. Akciğerlerde duyulan yaş raller ve bunların yaygınlığı sol ventrikül fonksiyonlarının önemli ölçüde bozulduğunu, akciğerlerde staz ve/veya ödem olduğunu ortaya koyar ve prognozun olumsuzluğu hakkında bilgiler verir. 13 Miyokart infarktüsünün klinik seyrindeki evreler Evre 1: En tehlikeli evredir. İlk 48 saati içerir. Özellikle trombolitik tedavi uygulananlarda ilk 24 saatlik erken hasar evresini kapsar. Evre 2: Nebdeleşme (skatrizasyon) evresi. Yaklaşık 4-8 hafta sürer. Evre 3: Rehabilitasyon evresi. Evre 4: Sekonder profilaksi Elektrokardiyogram (EKG) Bugün için, hala, akut miyokard infarktüsü tanısına ulaşmada, iskemik tipteki göğüs ağrısı ile birlikte EKG’deki değişiklikler en hızlı sonuç veren yöntemdir. İskemik tipte göğüs ağrısı ile başvuran kişide ilk yapılacak işlem 12 derivasyonlu EKG kaydının alınmasıdır. Akut miyokard infarktüslü hastaların yaklaşık %50'sinde ilk EKG tanı koydurucu özellikler taşır. Yüzde 40'ında ise EKG normal olmamakla birlikte tanı koydurtucu değildir. Olguların %10'nunda ise ilk EKG normal olabilir. Ancak peş peşe çekilecek EKG örneklerinin tanı koydurucu duyarlılığının %95'e ulaşacağı unutulmamalıdır. Eski bir EKG'nin varlığı tanıda her zaman yardımcı ve sensitiviteyi arttırıcıdır. EKG'nin tek başına normal olması hiç bir zaman infarktüs tanısını ekarte ettiremez. Bir koroner arterin infarktüs oluşturacak kadar daralması ya da tıkanması durumunda iskemi, lezyon ve nekroz birbirini izleyerek gelişir. İskemi, çok kısa sürdüğünden, EKG’ye yansıması olan T dalgası değişikliklerini saptamak genellikle olanaklı olmaz. Bu nedenle en sık rastlanılan ilk bulgu miyokard lezyonunu yansıtan ST segmenti değişiklikleridir. Ağrı ile birlikte bulunduğu zaman %91 özgüllük ve %45 duyarlık ile akut miyokard infarktüsü tanısını koydurucu değişiklik ST segmenti yükselmesidir. Elektrokardiyografik olarak infarktüsler; Q dalgalı (transmural) ve Non-Q dalgalı (subendokardiyal) olarak ikiye ayrılırlar. • Q dalgalı (transmural) miyokard infarktüsü: Akut fazda; QRST (ventriküler kompleks) kompleksinde monofazik deformasyon ve resiprok değişiklikler olur. Tıkanan arter alanındaki derivasyonlarda ST yükselmesi olurken, diğer alanlarda ST çökmesi meydana gelmesine resiprok değişiklik denir. Akut faza, evre 1 akut miyokart infarktüsü de denir. ST segment elevasyonu dakikalar ile 1-2 hafta içinde izoelektrik hatta dönebilir. 14 Subakut devrede (ara dönem) T dalgaları negatifleşerek izoelektrik hattın altına inmeye başlar ancak ST segmenti hala izoelektrik hattın yukarısındadır. Bu devrede Q dalgalarıda oluşmaya başlamıştır. Kronik devrede Q dalgası mutlaka vardır ve ST segmenti izoelektrik hattadır. Evre 2 kronik MI’da T dalga negatifliği mevcutken, evre 3'te T negatifliği kaybolmuştur. Patolojik Q dalgasının (veya QS kompleksinin) genişliği 0.04 saniye veya üzerinde (1 mm veya daha geniş) olup, derinliği R dalgasının %25'inden fazladır. T dalga inversiyonu (ters dönmesi) bazen günler içinde normalleşir, bazen yıllarca kalabilir. Yine, Avrupa Kardiyoloji Topluluğu ve Amerikan Kalp Derneği'nin en son ortak tanımına göre EKG'de akut miyokard infarktüsünü düşündüren bulgular aşağıda sıralanmıştır: 1) ST yükselmesi olan hastalar En az iki ardışık derivasyonda olmak üzere, J noktasına göre V1, V2 veya V3'te 0.2 mV, diğer derivasyonlarda 0.1 mV yeni ya da yeni varsayılan ST yükselmesinin görülmesi (frontal düzlemde ardışıklık aVL, I, ters aVR, II, aVF, III şeklindedir). 2) ST yükselmesi olmayan hastalar a) ST segment çökmesi, b) T dalgası değişiklikleri ST yükselmesi ile başvuran hastalarda genellikle sonuçta Q dalgalı miyokard infarktüsü gelişirken, ST yükselmesi olmayan hastalarda Q dalgasız miyokard infarktüsü gelişir. Fakat daha önce de sözü edildiği gibi senaryonun her zaman bu şekilde gelişmeyebileceği akılda tutulmalıdır. Yine de, tüm değişik olasılıklara karşın, akut miyokard infarktüsüne güncel yaklaşımda seçilecek tedaviyi belirleyen temel unsur hala başvuru EKG'sindeki değişikliklerdir. EKG değişiklikleri ile tahmini AMİ lokalizasyonları Tablo 3’de görülmektedir. 15 Tablo 3: EKG değişikliklerine göre tahmini AMİ lokalizasyonları Tıkanan Proksimal LAD septal Distal LAD’nin Sol RCA damar LAD diagonal marginal veya dalı dal CX (+) (+) + + aVF aVF dalları LAD Derivasyon I + II (+) + III Goldberg aVL aVL V1 (+) (+) V2 + + + V3 + + + V4 + + V5 + + + + V 6-9 V6 Lokalizasyon Anterior MI Anteroseptal Apikal Anterolateral İnferolateral İnferior MI MI MI MI MI Arka duvar infarktüsünün lokalizasyonu inferior (diafragmatik yüzdeyse) ise II, III, aVF derivasyonlarında EKG değişiklikleri görülür ve sağ koroner arter veya circumflex arterde tıkanıklık sonucu gelişir. Gerçek posterior (true posterior) infarktüsteyse V 1 ve V 2 de ST çökmesi ile birlikte R gelişimi izlenir. Bu duruma ayna görünümü de denir. Tıkanma circumflex'in distal kesimindedir. • Non-Q dalgalı Miyokart infarktüsü (Subendokardiyal miyokart infarktüsü): Sadece ST segmentinde depresyon ve bazen sadece T negatifleşmesiyle gelişir. Kesin tanı enzim tayiniyle konur. Hemogram ve acil rutin biyokimyasal tetkiklerde nonspesifik akut stres cevabına bağlı bulgular görülebilir. Bunlar; lökositoz, eritrosit sedimantasyon hızı artışı gibi bulgulardır. Kan şekeri yüksekliği görülebilir. Kalp markerleri 16 Miyositlerde nekroz olduğu zaman zar bütünlükleri bozulur ve hücre içindeki makromoleküller periferik dolaşıma karışır. Bu makromoleküller kalp markerleri olarak isimlendirilmektedir. Akut miyokard infarktüsü geçirmekte olan hastaların yarısında tipik EKG değişiklikleri yoktur. Bu durumda tanının konulmasında kalp markerlerinin serum düzeyleri önem kazanır. Tanı koydurucu bir markerin kalp kasında yüksek yoğunluklarda bulunurken diğer dokularda bulunmaması gerekir. Kalp kasında hasar oluşur oluşmaz kana salgılanmalı ve tanıya olanak verecek bir zaman süresince kan düzeyi yüksek kalmalıdır. Laboratuarda ölçümü kolay ve ucuz olmalı; hasta başında uygulanabilmeli ve çabuk sonuç vermelidir. Kreatin fosfokinaz-MB (CK-MB), akut miyokard infarktüsü tanısında son dönemlere dek altın standart olarak kabul edilmiştir. Ancak kalp kasına özgü olmaması ve tanı koydurucu duyarlığa ulaşması için olayın başlamasından sonra 3-12 saat gerekmesi tanı değerini düşürür. Bugün artık yaygın kullanıma girmiş olan kalp troponinleri (troponin I ve T)'nin aminoasit dizisinin kastakinden farklı olması ve normal kişilerin dolaşımında bulunmaması nedeni ile çok hafif yükselmelerde bile güvenle ölçülür ve minimal miyokard hasarında bile erken dönemde tanı koydurur. Bu nedenle troponinler CK-MB'ye göre hem daha duyarlı, hem daha özgüldürler. Üç-oniki saatte kanda belirir ve 5-10 güne kadar saptanabilir düzeylerde kalır. Bu durum önceden geçirilmiş olayların tanınmasında bir avantajdır. Oysa CK-MB 4872 saatte serumdan temizlendiği için, bu sürenin ardından gelişen yeni koroner sendromların tanınmasında da faydalıdır. Troponinlerin erken tanıda sensitivitesi %15–65, 6. saatten sonra %90–95, spesifitesi ise %99–100 arasındadır. Troponinlerin yalancı pozitif olduğu durumları bilmek tanı ve tedavinin yönlendirilmesi açısından önemlidir. Normal iskelet kası bulunan hastalarda ciddi egzersiz veya maraton koşulması troponin I seviyesini artırmaz. Bununla beraber nonkardiyak cerrahi prosedürlere tabii tutulan ve ciddi kas hasarı bulunan 100 hastanın sadece birinde az oranda kardiyak troponin I artışı olmuştur. Kardiyak troponin I kronik renal yetersizlikte artmaz. Nonkardiyak cerrahi veya ciddi kas travması gibi ek iskelet kası sorunları olan hastalarda miyokard infarktüsü tanısında troponin I, CK-MB’ye göre daha özgüldür. Bu güne dek altın standart olarak kullanılagelmiş CK-MB ölçümünden daha duyarlı ve özgül bir testin ortaya çıkmış olması, EKG'de ST yükselmesi dışında değişikliklerle birlikte 17 troponin düzeyi yükselmiş bulunan, fakat CK-MB düzeyi normal kalan yeni bir hasta grubu ortaya çıkarmıştır. Troponinlerden önce kararsız angina pektoris olarak adlandırılan bu grup, artık ‘mikroinfarktüs' olarak tanımlanmaktadır. Mikroinfarktüs grubu, ST yükselmesi olmayan akut koroner sendromlarda mortalitesi yüksek bir alt grup oluşturmaktadır. Ayrıca pek çok klinik çalışmayla bu grubun glikoprotein reseptör blokerleri gibi yeni tedavilerden daha çok faydalandıkları da gösterilmiştir. Düşük molekül ağırlıklı bir molekül olan miyoglobin akut miyokard infarktüsü tanısında kullanılan bir diğer markerdir. Yukarıda sıralananlara göre daha erken yükselir fakat böbrek yoluyla hızla atılır. Kalp kasıyla birlikte iskelet kasında da bulunması tanı değerinin düşürür. Akut miyokard infarktüsünün serum markerleri ile ilgili özellikler Tablo 4’de görülmektedir (11, 12). Tablo 4: Kardiyak enzimlerin yükselme grafiği Yükselme Maksimuma Normale dönüş Enzim süresi (saat) ulaşma (saat) süresi (saat) CK-MB 3-12 24 48-72 Troponin-I 3-12 24 5-10 gün Troponin-T 3-12 12-48 5-14 gün Miyoglobin 1-4 6-7 24 CK-MB doku izoformu 1-6 12 38 LDH 2 gün 5-6 gün 14 gün Total CK; kalp kası, iskelet kası ve beyin hasarlarında kanda artar. Başlıca 4 izoenzimden oluşur. Bunlar; CK-MM (iskelet kası kökenli CK), CK-BB (beyin kökenli CK), CK-MB (miyokart kökenli CK), CK-MiMi (mitokondri kökenli CK)’dır. Total CK'nın yükselme gösterdiği başlıca durumlar; miyokard infarktüsü, miyokarditler, intramüsküler 18 enjeksiyonlar, ameliyatlar, travmalar, epileptik ataklar, arteryel emboli ve oklüzyonlar, kas hastalıkları, alkolizm ve deliryum tremens, intoksikasyonlar, nekrozitan pankreatitler, akut karaciğer nekrozu, malign hastalıklar, endokrin miyopatiler (hipotirodililerin ve hipoparatiroidililerin bir kısmında ve seyrek olarak Addison hastalığındaki gibi), Trichinosis, Coxackie B enfeksiyonları, miyokart kontüzyonu gibi durumlardır. CK-MB; total CK'nın %5–20 sini oluşturur. Eğer total CK'nın %5'inden azını oluşturuyorsa yüksek olsa bile bu durumun kalpten değil diğer organlardan ve genellikle de iskelet kasından kaynaklanan bir durum olduğu sonucu çıkarılır. CK-MB düzeyi total CK'nın %20'sinden yüksek olduğunda da bunun izoenzim CK-BB (malignite veya nörolojik hastalık) veya Makro-CK kökenli bir yükselmeden olup olmadığı araştırılmalıdır. Makro CK–1, yaşlı insanların -çoğunlukla kadınların- yaklaşık %1–1,5’inde CK-BB ile IgG arasında oluşan immun kompleksler olup herhangi bir hastalık bulgusu olmayabilir. Makro CK–2, birden çok CK-MiMi molekülünün bir araya gelmesiyle oluşur. Nekrozitan karaciğer hastalıkları ve malign tümörler gibi hastalıklarda artarlar. Bu nedenle CK-MB düzeyi toplam CK'nın %20'sinden yüksekse Troponin T veya I bakılması endikedir. SGOT; başta karaciğer, kalp ve iskelet kası hastalıklarında yükselebilir. CK/SGOT oranı 10'dan düşükse miyokart infarktüsü lehine, 10'dan büyükse kas hastalığına veya harabiyeti lehine olarak yorumlanır. Karaciğer hastalıkları veya stazına bağlı SGOT yükselmelerinde ise diğer karaciğer enzimlerinde de yükselme olması beklenir. LDH; nonspesifik ama infarktüsün geçirildiği zamanın belirlenmesinde yardımcı olabilen bir parametredir. 5 izoenzimi vardır. LDH–1 (a-HBDH) kalp kası ve eritrositlerde bulunur. Akut miyokard infarktüsüne bağlı olarak serumda düzeyleri artan enzimler tanıda, infarktüsün oluşma zamanının belirlenmesinde, tedavinin takip ve değerlendirilmesinde, infarktüsün ağırlığının belirlenmesinde ve prognoz tayininde son derece önemli bilgiler sağlarlar. İnfarktüs alanı ne kadar genişse ve reperfüzyon tedavisi ne kadar geç yapılmışsa 19 enzimlerin serum düzeyi o derecede yükselir ve uzun süre yüksek kalır. Ölen kalp kası miktarı az ise enzim düzeyindeki artış da az olur ve kısa sürede normalleşir. Eritrosit sedimantasyon hızı infarktüsten sonra 1-2 gün normal sınırlarda kalmasına karşın 4-5. gün artarak birkaç hafta yüksek kalmaya devam eder. Sedimantasyon yüksekliğine sekonder olarak yükselen fibrinojen düzeyleri ise infarktüs alanı ve prognozla ilişkisizdir. Hemokonsantrasyona bağlı olarak birkaç günde hematokrit değerleri artabilir. Yüksek C-reaktif protein değerleri koroner arter hastalığı için risk faktörü olduğu kadar anjiyografik olarak ileri koroner arter hastalığı ve kalp yetmezliği ile de ilişkili bulunuştur. Akut Mİ sonrasında CRP düzeyleri dramatik olarak artar, iki günde pik yaparak azalarak bazal değerlere iner. C-reaktif protein düzeyleri infarkt alanının büyüklüğü ve erken reperfüzyon ile ilişkilidir (13). Bununla birlikte kardiyak markerlerin trombolitik tedaviden sonra takibi tıkalı arterde reperfüzyon olup olmadığının gösterilmesinde yardımcı olmakta ve ileri incelemelerin gerekliliği konusunda yol gösterici olmaktadır. Çalışmamızda da nondiyabetik hastalara başvurudan sonraki ilk 24 saat boyunca verdiğimiz GİK solüsyonunun etkinliğini kardiyak markerler ile belirledik. Ekokardiyografi Kalbin morfolojik ve fonksiyonel durumu hakkında bilgi edinilmesini sağlar. Duvar hareketleri, kalınlıkları, sistolik ve diastolik fonksiyonlar, diastol sonu basıncı yüksekliği, kapakların durumu hakkındaki bilgiler, papiller adele rüptürü, septal rüptür veya perikardiyal effüzyon gibi komplikasyonlar hakkında bilgiler elde edilir. Tanı, takip ve prognoz tahmininde son derece yararlı olabilen bir metoddur. Nükleer-Kardiyoloji Tanı, infarktüs alanı tayini, viabilite ve risk tayini amacıyla yapılır. • Antimiyozin sintigrafisiyle akut miyokart infarktüsü tanısı (Sıcak bölgeler) 20 • MPS (Miyokard perfüzyon sintigrafisi) veya SPECT-MPS ile reversible aktivite azalması alanları iskemiyi, irreversible aktivite kayıpları nekroz ve skar alanlarını gösterir. • Radyonüklid ventrikülografi; duvar hareketleri ve ejeksiyon fraksiyonunun öğrenilmesini sağlar. • PET; miyokard metabolizmasını inceleme olanağı sağladığı için hiberne akinetik alanların infarkt dokusundan ayrımını ve revaskülarizasyonda en çok yarar görebilecek alanların belirlenmesinde yararlı olabilir. MR görüntüleme (MRI) İnfarkt alanının tespiti, duvar hareketlerinin ve anevrizmaların, mural veya intraventriküler trombüslerin tanısında ve ejeksiyon fraksiyonunun tespitinde yararlı olabilir. Ultra-fast Tomografi MRI ile aynı bilgileri sağlar. Ek olarak büyük koroner damarların yapısı hakkında da bilgi sağlar. Koroner anjiyografi ve sol kalp kateterizasyonu Hemodinamik bilgiler (basınç çalışmaları, sistolik fonksiyonlar), kapak fonksiyonları hakkında bilgiler, duvar hareketlerinin belirlenmesi, koroner arter yapısı hakkında her türlü bilgi ve yapılabilecek invaziv revaskülarizasyonun planlanabilmesi için gerekli bilgiler (stenoz veya stenozların lokalizasyonu, önemi ve yapısal özellikleri gibi) elde edilir. Tedavi İskemik göğüs ağrısı ile başvuran bir hastanın ayırıcı tanısında ST yükselmeli akut miyokard infarktüsü, ST yükselmesi olmayan akut miyokard infarktüsü ve kararsız angina pektoris yer alır. Bu ayırım seçilecek tedavinin belirlenmesinde büyük önem taşır. Akut 21 miyokard infarktüsünün tedavisine son 10 yılda giren ve prognozu olumlu yönde etkilediği kanıtlanan trombolitik tedaviye aday hastalar ST yükselmeli akut miyokard infarktüsü geçiren hastalardır. Buna karşılık ST yükselmesi olmayan hastalarda tedavi farklıdır. Buradan da anlaşılacağı gibi tedavi yönteminin belirlenmesinde başvuru anında çekilen standart 12 derivasyonlu EKG'nin doğru yorumlanması büyük önem taşır. Trombolitik tedavi ile ilgili bir başka kanıtlanmış nokta ise ne kadar erken kullanılırsa o kadar çok yaşam kurtaracağıdır. Çok önemli olan bu ayırımı yapmak için bugünkü koşullarda hedeflenen süre 10 dakikadır. Tipik göğüs ağrısı ile gelen bir hastanın 10 dakika içinde anamnezin alınması, fizik muayenesinin yapılması, kalp markerlerinin ölçümü için kanının alınması ve EKG'sinin çekilmesi gerekir. Şekil 4'de tipik iskemik göğüs ağrısı ile gelen bir hastaya uygulanacak ilk yaklaşımının akım şeması görülmektedir. Bu işlemler sonucunda elde edilecek bilgiler ile hastanın tedavisi planlanırken ne tür bir koroner bakım ünitesine de gönderileceği belirlenmelidir. Şok ya da akciğer ödemi bulguları olan, kalp hızı 100 vurum/dakikanın üstünde, sistolik kan basıncı 100 mmHg'ın altında bulunan yüksek riskli hastaların kalp kateterizasyonu ve revaskülarizasyon yapılabilecek merkezlere en kısa sürede gönderilebilmeleri için gerekli düzenlemeler hemen yapılmalıdır. Şekil 4: Göğüs ağrılı hastaya ilk yaklaşım. Miyokart infarktüsünün ayırıcı tanısında yer alan hastalıklar ve özellikleri şöyledir: • Angina pektoris: Ağrı 30 dakikadan kısa sürer, nitratlara cevap verir. 22 • Özellikle inferior Mİ'larda ağrı infradiyafragmatik olabileceği için safra koliği, akut karaciğer konjesyonu, ülser perforasyonu, akut pankreatit gibi akut batına neden olabilen hastalıklarla karışabilir. • Aort diseksiyonu: Toraksta gezinen keskin ağrı, iki kol arasında farklı kan basıncı, aort yetmezliğine bağlı diastolik üfürüm, röntgende çift aortik kenar (double kontür), transösefagiyal ekokardiyografi, BT ve MR ile tanı konur. • Akciğer embolisi: Plevral ağrı (sıklıkla infradiafragmatik yayılımlı), dispne, takipne, taşikardi, kollapsa ait bulgular ve hastaların %10-20'sinde senkop veya şok tablosu görülür. EKG’de sağ ventrikül dilatasyonuna bağlı olarak; S1Q3T3 veya S1-S2-S3, clockwise rotasyon, inkomplet sağ dal bloğu, V5-6’ya dek derin S dalgaları, III'te ST elevasyonu ile birlikte terminal T negatifleşmesi -arka duvar Mİ'la karışabilen-, V1-23'te T negatifliği, P pulmonale bulunabilir. Tanıda ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi, ekokardiyografi, BT ve sağ kalp kateterizasyonu kullanılır. Tedavideki amaç, kalpteki hasarın yani iskemik nekrozun önlenmesi, durdurulması veya geç gelen hastalarda hayatın uzatılması ve komplikasyonların zamanında tedavi edilmesidir. Çünkü koroner tıkanıklığına bağlı iskemi ne kadar uzun sürerse kalp adelesinde hasar o kadar fazla olur. Bu nedenle tıkanan damarın, iskemik nekroz alanı genişlemeden (erken) açılması, mortalite ve komplikasyonlarda azalma, sonuçta hayat süresinde de anlamlı bir uzama sağlar. Geri dönüşümsüz kalp kası hasarı yani iskemik nekrozun başlaması için en az 15-20 dakika süren koroner oklüzyon (tam tıkanma) olması gerekir. İskemik nekroz alanı genişliğinin maksimuma ulaşması genellikle 4-6 saat içinde gerçekleşir. Fakat kalpteki nekroz alanı genişlemesinin en hızlı olduğu saatler tam oklüzyonun başlangıcından sonraki 2.-3. saatler arasında gerçekleşir. Bundan dolayı ilk 1-2 saat içinde koroner akımın ve miyokard perfüzyonunun düzeltilebildiği hastalarda kalp hasarı çok büyük ölçüde önlenir ve tehlike altındaki kalp adeleleri kurtarılır. Bu durum ilk 6 saatte gelen hastalara uygulanacak trombolitik/revaskülarizasyon tedavisinin yararının neden giderek azaldığını açıklamaktadır. Genel olarak uygulanması gereken primer tedavi: Uygun olan olgularda derhal reperfüzyon, bütün olgulara antiiskemik tedavi, bütün olgulara trombozis profilaksisi, komplikasyonların tedavisi, sekonder profilaksi olarak özetlenebilir. Non Q Mİ’li hastalar stabilize edilir edilmez koşulları uygun olan yerlerde derhal koroner anjiyo ile revaskülarizasyon değerlendirilmeleri veya uygun olan merkezlere sevk edilmeleri tavsiye edilmektedir. Acil serviste ve yoğun bakım ünitesinde risk belirlenmesi: 23 için Acil Serviste değerlendirme A- Yüksek risk kriterleri: - Kardiyojenik şok - Senkop veya koma - Ventrikül taşikardisi veya fibrilasyonu - Kalp yetersizliği öyküsü - Sistolik kan basıncının 100 mmHg'dan az olması - Akciğerlerin 1/3'ünden fazlasında rallerin olması, S3, venöz dolgunluk, hepatomegali, periferik ödem, sistolik üfürüm -Yeni oluşan sol veya sağ dal bloğu B- Diğer relatif risk kriterleri: - İleri yaş (>70 yaş) - Kadın olmak - Diabetes mellitus - Önceden infarktüs geçirmiş olmak - Anterior lokalizasyonlu Mİ - Kalp yetmezliğinin olması - Sinüs taşikardisi Yoğun bakımda değerlendirme A- Killip Sınıflaması (Klinik olarak hemodinamik değerlendirme): 24 Killip 1: Hiç bir yetmezlik bulgusunun olmaması. Mortalite yaklaşık %6 civarındadır (Hastaların yaklaşık %50'si bu gruptadır). Killip 2: Ventriküler gallop ritmi (S3) ve akciğerlerin bazallerinde yaş raller (akciğer alanlarının 1/3'ünden azında) vardır. Mortalite yaklaşık %15 civarındadır. Yaklaşık hastaların %30'unda görülür. Killip 3: Akut akciğer ödemi. %10-15 hastada görülür. Mortalite %38 civarındadır. Killip 4: Kardiyojenik şok tablosu. %5-10 hastada görülebilir. Mortalite %80 civarındadır. B- İlk 4 gün içindeki izleme göre yüksek riskli olan olgular: 1. Tekrarlayan Miyokard İskemisi: • İlk kabulden 24 saat sonra gelişen iskemik göğüs ağrısı • Yeni ST-T değişiklikleri • Yeni kardiyak enzim yükselmeleri 2. Önemli sol ventrikül disfonksiyonu: • Devam eden taşikardi ve/veya hipotansiyon • Devam eden S3 ve/veya kardiyomegali • Pulmoner venöz konjesyon 3. Aritmi: • İlk 24 saatten sonra ortaya çıkan ventriküler taşiaritmiler veya asistoli • Yeni gelişen dal bloğu • Atriyal taşiaritmiler a- Hastane Öncesi Tedavi 25 Miyokard infarktüsünden şüphelenilen hastalara intravenöz yol dışında enjeksiyon yapılmamalıdır. Damar yolu açılmalı, 300 mg Aspirin çiğnetilerek verilmeli, monitörize edilerek resüsitasyon için her türlü tedbir alınmalı, özellikle defibrilatörlü bir ambulans sağlanarak en yakın yoğun bakım üniteli hastaneye sevk edilmelidir. Hastanın nakli sırasında gerekirse resüsitasyon da dahil olmak üzere gereğinde her türlü antiaritmik tedavi uygulanmalıdır. Bu arada ihtiyaca uygun olarak sedasyon, analjezi ve sevk edilen üniteye trombolitik tedavinin gecikmeden başlatılması için önceden haber verilmesi son derece yararlıdır. Nitratların kullanılmasında hipotansiyona neden olabileceği için sağ Mİ'ın olmadığından emin olunmalıdır. Arka duvar infarktüslerinin 1/3'ünden fazlasında sağ Mİ'da eşlik etmektedir. Sistolik kan basıncı 100 mmHg'dan düşük olanlara nitratların verilmemelidir. Hipotansiyon hastaların streptokinaz şanslarını azaltabilecektir. Yurtdışında bazı ülkelerde ambulansta uygulanan trombolitik tedavinin mortaliteyi anlamlı olarak azalttığı gösterilmiştir. Öncelikle acil servise başvuran hastalara göğüs ağrısı veya miyokard infarktüsü varsa hemen EKG çekilmeli, diğer muayene ve tetkikleri daha sonra yapılmalıdır. Amaç akut Mİ'li hastalarda reperfüzyon tedavisini en kısa sürede başlatabilmektir. Akut Mİ tanısı alan hastada başvuru anında, sonrasında sürekli devam edilmek üzere aspirin verilmelidir. Siyanozu, solunum sıkıntısı ve arter kanı oksijen satürasyonu <%90 olan hastalara oksijen inhalasyonu, iskemi ve iskemiye bağlı semptomların giderilmesi için hemen dilaltı tablet veya sprey formunda, ardından intravenöz yolla nitrogliserin, nitratla ağrının giderilemediği durumlarda, akut akciğer ödeminde ve ciddi ajitasyon durumunda morfin sülfat kullanılmalıdır. İnfarktüsü sınırladığı ya da morbidite ve mortaliteyi azalttığı yönünde kesin kanıt bulunmamakla birlikte akut miyokard infarktüslü hastalarda yaygın olarak kullanılan ilk tedavi oksijen tedavisidir. Deneysel olarak kalp kasındaki hasarın oksijen solutulması ile sınırlı bir alanda tutulabileceğini göstermiştir. Ayrıca oksijen uygulanan hastalarda ST segment yükselmesinin gerilediğini gösteren bulgular vardır. Komplikasyon gelişmemiş akut miyokard enfarktüslü hastalarda bile akciğer alanlarında biriken sıvının, ventilasyonperfüzyonu bozarak, hafif de olsa bir hipoksemiye neden olması, oksijen tedavisinin bu kadar yaygın kullanılmasının akılcı olduğunu düşündürmektedir. Komplikasyonsuz hastalarda oksijen tedavisinin süresinin uzaması ve yüksek akımlara çıkılması ile sistemik vazokonstriksiyon gelişeceği unutulmamalıdır. Ayrıca yüksek akım hızlarında kronik obstrüktif akciğer hastalarında zararlı olunabileceği hatırlanmalıdır. 26 Aspirinin koroner arterlerin yeniden tıkanmasını ve angina pektorisin tekrarlamasını azalttığı ve mortaliteyi düşürdüğü yapılan çok sayıdaki çalışmada gösterilmiştir. Yüzaltmış mg ve daha yüksek dozlarda verilen aspirin trombositlerin tromboksan A2 yapımını geri dönüşsüz olarak inhibe ederek antitrombotik etki gösterir. Çiğnenebilir aspirinlerin kullanılması bu etkinin hemen başlatılması bakımından önemlidir. Nitratlar damar düz kas hücrelerine etki ederek özellikle venlerde vazodilatasyona neden olurlar. Splanknik ve mesenterik alanda en belirgin olan bu vazodilatasyon kalbe dönen kan miktarını azaltır (önyükte “preload” azalma), kalbin iş yükü dolayısı ile oksijen tüketimi azalır. Doz arttıkça arteriollerin damar düz kasları üzerine de etki ederek dilatasyona neden olurlar. Bunun sonucunda ardyük (afterload) de azalır ve kalbin oksijen tüketiminin azalmasına katkıda bulunur. Azalmış oksijen istemi, iskemiye neden olan kan sunumundaki azalmayı bir oranda dengeler. Bu temel etkileri yanında nitratlar tıkanmanın distalindeki küçük koroner arterlerdeki vazokonstriksiyonu da çözerler ve kollateral damarların açılmasına katkıda bulunurlar. Yukarıda sıralanan hemodinamik etkileri, konjestif kalp yetersizliği bulgularının eşlik ettiği akut miyokard infarktüslü hastalarda nitratları seçkin ilaç kılmaktadır. Önceden de belirttiğimiz gibi akut iskemik sendrom ile karşılaşıldığında ilk uygulanacak preparatlardan biri dilaltı nitratlardır. Ancak, peşi sıra, hemen damar yolu açılarak intravenöz nitrat tedavisine geçilmelidir. İntravenöz uygulanabilecek tek preperat nitrogliserindir. Bu uygulama yolu dozun kolay titre edilmesine olanak sağlar. İntravenöz nitrogliserine 10 µg/dakika ile infüzyona devam edilir. Klinik ve hemodinamik yanıt yakından gözlenerek her 5-10 dakikada bir doz 5-10 µg arttırılır. Semptomların kontrol edilmesi, kan basıncı normal olan kişilerde ortalama kan basıncında %10, hipertansiyonlularda ise %30 azalma, sistolik kan basıncının 90 mmHg'nın altına inmesi, kalp hızında 10 vurum/dakikalık bir artış (110 vurum/dak'yı aşmaması) titrasyonun sonlandırma noktalarıdır. Maksimum doz 200 µg/dak.’dır. Tedavinin ağrısı ya da konjesyonu devam eden hastalar dışında 24–48 saat sürdürülmesi yeterlidir. Daha uzun süreli tedavilerde nitrat toleransının gelişeceği akılda tutulmalıdır. Nitrogliserin tedavisi sırasında dikkat edilecek konuların başında sistemik hipotansiyona yol açmamak gelir. Hipotansiyon refleks taşikardiye neden olacağından oksijen tüketimini arttırır ve nitrat uygulaması ile elde edilecek yarar ortadan kalkar. İnferior miyokard infarktüslü hastalarda titrasyonu yaparken çok dikkatli olmak gerekir. İnferior miyokard infarktüsüne sıklıkla sağ ventrikül infarktüsü de eşlik eder. Özellikle bu hastalarda sağ ventrikülün debisini yeterli düzeyde tutabilmesi için önyüke (preload) gereksinimi vardır. 27 Venöz dilatasyon önyükü azaltacağından ağır bir hipotansiyon ile karşılaşılabilir. Akut miyokard infarktüsünün erken döneminde ağızdan alınan uzun etkili nitratlar kullanılmamalıdır. Akut miyokard infarktüsünde ağrı, kansız kalması nedeniyle hasar görmüş ancak hala canlı olan kalp kasından kaynaklanmaktadır. Bu durumda trombolitik ilaçlar ile tıkanmış olan koroner arterin reperfüzyonunun sağlanması ya da anti-iskemik ilaçlar uygulanması ile ağrıda azalma olmaktadır. Akut miyokard infarktüslü hasta şiddetli ağrı içindedir. Ağrı, sempatik sinir sisteminin aşırı aktivasyonuna neden olur. Kalp hızı, kan basıncı, kalp kası kontraktilitesi dolayısı ile miyokardın oksijen tüketimi artar. Artmış katekolamin düzeyleri ventrikül aritmilerinin de oluşmasına olanak sağlar. Bu nedenle hızlı ve etkili bir biçimde ağrının üstesinden gelmek gerekir. İntravenöz olarak verilen morfin sülfat en seçkin ilaçtır. 24 mg her 5 dakikada bir tekrarlanabilir. Morfinin en korkulan yan etkisi olan solunum depresyonu akut miyokard infarktüsünde artmış bulunan sempatik aktivite nedeniyle çok sık görülmez. Böyle bir durumla karşılaşılırsa naloksan'ın kullanılması gerektiği unutulmamalıdır. Morfin ayrıca, vagal tonusu arttırarak bulantı-kusmaya ve sinüs bradikardisi ile atriyoventriküler bloklara da yol açabilir. Non Q (subendokardiyal) Mİ'lı hastalarda koroner yoğun bakım ünitesinde unstable (kararsız) anginalı hastalar gibi (Sedasyon + analjezi + Aspirin + Heparin + i.v. nitrat + betabloker + gereğinde kalsiyum antagonisti + komplikasyonların tedavisi) tedavi edilir. Bu olgularda trombolitik tedavi prognoza olumlu etki yapmadığı için kullanılmamalıdır. Hatta yapılan çalışmalara göre klasik tedavi non Q Mİ'lı hastalarda daha yüz güldürücü olmaktadır. b- Reperfüzyon Tedavisi Trombolitik tedavi, akut PTKA veya by-pass operasyonundan oluşmaktadır. 28 1- Trombolitik Tedavi Trombolitikler enzimatik aktivite ile plasminojeni plasmine çevirip, fibrinolitik aktivitesini arttırırlar. Pek çok geniş çaplı ve kontrollü çalışmadan sonra artık, trombolitiklerin miyokard infarktüsünde mortaliteyi %20-25 oranında azalttığı açıktır. Bu çalışmaların en büyüğü olan ISIS-2 çalışmasında aspirin ile birlikte streptokinaz kullanımının mortaliteyi %53 oranında azalttığı saptanmıştır. Bu yarar erken tedavi başlanan ve yüksek riskli olan hastalarda en yüksektir. Bu nedenle uygun hastalarda, tedaviye en erken zamanda başlamak gereklidir (14). Üstelik genellikle tedaviden en çok fayda görecek yüksek riskli hastalarda trombolitik uygulanmaktan kaçınılmaktadır (Şekil 5,6). Şekil 5: Hastanın geliş elektrokardiyogramına göre akut miyokard infarktüsünde trombolitik tedavinin her bin kişide kurtardığı yaşam sayısı. 29 Şekil 6: Akut miyokard infarktüsü semptomlarının başladıktan sonra trombolitik tedavinin uygulanmasına kadar geçen sürenin mortalite üzerine etkisi. Her sütun 1000 kişide kurtarılan yaşam sayısını göstermektedir. Bugün elde bulunan trombolitik ilaçlar şunlardır: Streptokinaz (SK) “Anizole Plazminojen Streptokinaz Aktivatör Kompleksi”: APSAC Doku plazminojen aktivatörü: t-PA Ürokinaz Proürokinaz, scu-PA Bunların dışında, daha birçok ilaç geliştirilme aşamalarında olup, ideal trombolitik ilacı bulma çalışmaları sürmektedir. Trombolitik Tedavi Endikasyonları • Akut miyokard infarktüsü düşündüren göğüs ağrısı ile birlikte EKG’de en az 2 komşu prekordiyal derivasyonda 2 mm ve üzerinde, ekstremite derivasyonlarında 1 mm ve üzerinde ST yükselmesi gösteren ve ilk 12 saat içinde başvuran tüm hastalara trombolitik ilaç verilmelidir • Akut miyokard infarktüsüne uyan semptomlara sol dal blokunun eşlik ettiği hastalar 30 • İlk 12 saatlik süreden sonraki dönemde iskeminin varlığını gösteren göğüs ağrısının varlığı • İlk 12 saatlik süreden sonraki dönemde de olsa akut reinfraktüs bulgusu varsa trombolitik tedavi uygulanmalıdır • İleri yaş (>75), kontrol altında hipertansiyon, travmatik olmayan kalp-akciğer canlandırması (CPR) da bugün artık trombolitik tedavi için kontrendikasyon oluşturmamaktadır • Ağrının başlangıcından bu yana 24 saatten daha fazla geçmiş olan, iskemik ağrı bulunmayan ST yükselmeli olgularda trombolitik ajanlar kullanılmamalıdır Trombolitik tedavi cinsiyet, diyabet, geçirilmiş miyokard infarktüsü öyküsü, kalp hızı ve kan basıncı (sistolik kan basıncının 180 mm-Hg'nın altında olması koşulu ile) değerlerinden bağımsız olarak yarar sağlar. En belirgin yarar anterior miyokard infarktüslü, diyabetli, düşük kan basınçlı (sistolik basınç 100 mmHg'nın altında), yüksek kalp hızlı (100 vurum/dak) hastalarda görülür. Tedavi ne kadar erken başlatılır ise yarar o kadar belirgin olur. Sağ ventrikül infarktüsünün (RV-4'te ST yükselmesi) ya da anterior derivasyonlarda ST çökmesinin eşlik etmediği inferior miyokard infarktüslerinde elde edilecek yarar daha azdır. Bu tedaviler, hasta koroner bakım birimine alındıktan sonra uygulanacak tedavilerdir ve başvuru EKG'sindeki bulgulara bakılarak karar verilen önemli farklar içerir. ST segment elevasyonu ile başvuran hastalarda seçilecek ilaç trombolitik ajanlardır. Oysa ST yükselmesi olmayan grupta tıkayıcı olmayan beyaz trombüs vardır ve yapılan çalışmalar bu hastalarda trombolitik ajanların beklenilenin aksine mortaliteyi arttırdığını göstermiştir. Ancak glikoprotein IIb/IIIa reseptör antagonistlerinin ortaya çıkması ST yükselmesi olmayan akut koroner sendromların tedavisinde yeni bir dönem başlatmıştır. Bugün artık, bu grupta seçilmiş hastalarda glikoprotein reseptör antagonistleri tedavinin temel basamaklarından biridir. Trombolitik tedavinin en önemli yan etkisi inmedir. İnmenin nedeni kafa içi kanamadır. İnme riski, 65 yaş ve üzerindekilerde, 70 kg altındaki beden ağırlığı olanlarda, başvurduğu sırada hipertansiyonlu olanlarda ve t-PA uygulananlarda daha yüksektir. Trombolitik tedavinin kontraendike olduğu durumlar (15): Önceden, herhangi bir zamanda geçirilmiş hemorajik inme veya tipi belirlenemeyen herhangi bir zamanda inme 31 Son 6 ay içerisinde geçirilmiş iskemik serebrovasküler olay Merkezi sinir sistemi hasarı veya neoplazileri Yeni geçirilmiş (son 3 hafta içerisinde) major travma/cerrahi/kata travması Son 1 ayda geçirilmiş gastrointestinal kanama Bilinen kanama diyatezi Aort diseksiyonu Trombolitik tedavinin rölatif kontrendikasyonları Son 6 ay içinde geçirilmiş iskemik atak Oral antikoagülan tedavi Gebelik veya son 1 hafta içinde doğum yapmış olmak Kompresyonu mümkün olamayan girişimler Travmatik resüsitasyon İnatçı hipertansiyon (Sistolik kan basıncı >180 mmHg) İlerlemiş karaciğer hastalığı Enfektif endokardit Aktif peptik ülser Trombolitik tedavinin uygulanması Streptokinaz (SK): Beta hemolitik streptokok kültürlerinden elde edilen tek zincirli bir polipeptittir. Plazminojen ile kompleks oluşturarak diğer plazminojen moleküllerini aktive eder. Streptokinaz-plazminojen kompleksi bugün in vitro olarak elde edilmekte (APSAC) ve enzimatik özelliklerinde stabilite sağlandığı bilinmektedir. SK infüzyonu sırasında bazen geçici hipotansiyon görülür. Ayrıca, çok az sayıda hastada ciddi alerjik reaksiyonlara sebep olabilir. SK’dan 4-7 gün sonra, ASO (Antistreptolizin O) antikor titrasyonu artar ve bu daha 32 sonra verilecek spreptokinazı nötralize edecek düzeylere ulaşır. Antikorlar birkaç yıl yüksek düzeyde kalır. Streptokinazın 5 gün ile 2 yıl içinde tekrar kullanılmaması dezevantaj oluşturur (16). Bu nedenle pratik olarak, SK yapılan bir hastaya, daha sonraki AMİ tablolarında, diğer trombolitik ilaçlar verilmelidir. APSAC’da, SK gibi, fibrine spesifik trombolitik ajan değildir ve alerjik reaksiyon ve hipotansiyona sebep olabilir. ASO antikor titrasyonunu yükseltebilir. Avantajı, kısa sürede bolus şeklinde verilebilmesidir. Doku plazminojen aktivatörü(TPA): Başta endotel olmak üzere, doğal olarak birçok doku tarafından oluşturulan bir enzimdir. t-PA rekombinan DNA tekniği ile sentetik olarak elde edilmektedir. Ürokinaz gibi, peptid bağını ayırarak plazminojeni aktive eder. t-PA molekülünün fibrin için özgün bir bağlanma yerinin olması, özellikle trombüs içindeki fibrine tutunması, sistemik bir plasminojen aktivasyonunun çok daha az olmasını sağlar. Bir başka deyişle, fibrine spesifik bir trombolitik ilaçtır. Bununla birlikte t-PA’nın klinikte kullanılan dozlarda verildiğinde bir miktar sistemik plazminojen aktivasyonu olabileceği akılda tutulmalıdır. Ürokinaz ise gerçek bir enzimdir. Önceleri idrardan elde edilirken, daha sonraları renal parankim hücrelerinden elde edilmiştir. Son zamanlarda rekombinan DNA teknolojisi ile üretilmektedir. Doğrudan plazminojen üzerindeki özgül peptid bağlarını ayırarak plazminojenin aktif şekli olan plazmine dönüştürür. Ürokinaz antijenik özellik göstermez. Günümüzde yaygın olarak kullanılabilen trombolitik ilaçlar SK ve t-PA’dır. İnvaziv girişim sırasında trombolitik tedavi endikasyonunun ortaya çıkması durumunda intrakoroner yolla trombolitik tedavi uygulanabilir. Plasebo, SK ve t-PA ile yapılan çalışmalarda koroner reperfüzyon oranında farklılıklar dikkati çekmiştir. Toplu sonuçlara göre, trombolitik tedaviden 90 dakika sonra erken reperfüzyon anjiografik olarak plasebo ile %21, SK ile %51, t-PA ile %70 ve akselere t-PA yöntemi ile %84 olarak saptanmıştır. Diğer trombolitik ajanlarla (APSAC, ürokinaz) elde edilen sonuçlar, SK ve t-PA ile elde edilenlerin arasında bir yerdedir. İlk 90 dakika içinde görülen reperfüzyon farkı, 3 saatten sonra kaybolmakla birlikte, erken reperfüzyonun yararı çok önemlidir. 33 Streptokinaz ve t-PA’nın mortalite üzerine olan etkisini araştıran büyük çaplı önceki 2 çalışmada (GISSI-II ve ISIS-III) mortalite üzerine anlamlı bir fark gösterilemedi (17,18). Daha sonra yapılan GUSTO-I çalışmasında, t-PA’nın hızlı şekilde ve IV heparin ile birlikte verildiği grupta, mortalitenin az fakat anlamlı derecede daha iyi olduğu gösterildi (19). Ancak bugüne kadar yapılan çalışmaların ortak sonucu hangi trombolitik ilaç seçilirse seçilsin, asıl yararın ilacın erken verilmesine bağlı olduğudur. Trombolitik İlaç Seçimi İlaçlara özel kontrendikasyonlar: - Kan basıncını düşürücü yan etkisi nedeniyle hipotansif hastalarda streptokinaz kullanılmamalıdır. - Bir kez kullanıldıktan sonra (5. günden sonra) en az 2 yıl Streptokinaz ve APSAC'ın ikisi de kontrendikedir (allerji ve antikor oluşumuna bağlı etki kaybı nedeniyle). Bu durumlarda trombolitik ajan olarak t-PA veya ürokinaz tercih edilmelidir. Ürokinaz veya t-PA bulunamıyorsa PTKA olanağı araştırılmalıdır. -Hastaların çoğunda, gerek fiyat avantajı bakımından, gerekse yeterli etki göstermesi bakımından streptokinaz ilk tercih edilecek ajandır. t-PA’nın özellikle seçilebileceği durumlar • Hipotansif hastalar (sistolik basınç <90 mmHg) • Son bir yıl içinde streptokok enfeksiyonu geçirdiği kesin bilinen hastalar • SK ve APSAC’a allerjik olduğu bilinen hastalar • Akut ön duvar miyokard infarktüsü geçirmekte olup, ilk 4 saat içinde başvuran genç hastalar • Streptokinaz veya APSAC’dan biri kullanıldığında 5 gün ile 2 yıl içinde her ikisi de tekrar kullanılmamalıdır. Bu süre 4 yıla kadar çıkarılabilir. Hem ilaç daha az etkili olur hem de allerjik reaksiyon potansiyeli vardır. Bu durumlarda t-PA veya ürokinaz tercih edilmelidir. APSAC ve ürokinaz ile büyük sayıda hasta grubunda yapılan karşılaştırmalı sonuçlar yoktur. 34 Trombolitik İlaçların Doz ve Verilme Biçimleri Tedaviye başlamadan önce, tanı ve kontrendikasyonlar süratle değerlendirilmeli, koroner spazmı ekarte edilmelidir. İki ayrı venöz damar yolu açılmalıdır. Kan grubu, enzimler, kan sayımı ve koagülasyon testleri (pıhtılaşma zamanı, aPTT) için kan alınmalıdır. Hasta geldiğinde ilk tedavi olarak 300 mg çabuk eriyen aspirin çiğnemeli, daha sonrası için de günde 100-300 mg idame tedavisi sürdürülmelidir. Streptokinaz tedavisi: 1,5 milyon ünite Streptokinaz 100 ml serum fizyolojik veya %5 Dekstroz içinde 30-60 dakika içinde intravenöz olarak verilmesi önerilmektedir. Bu sırada kan basıncı yakın izlem altında tutulmalı ve hipotansiyon gelişen olgularda infüzyon hızı düşürülmelidir. Aynı venöz yoldan başka hiçbir ilaç verilmemelidir. Sistolik kan basıncı <90 olan olgularda infüzyonun kesilmesi gerekebilmektedir. Bir diğer uygulama şekli intrakoroner uygulamadır. İntrakoroner 50 bin Ü bolusu takiben 200 bin ünite/30 dakikada toplam 250.000 Ü uygulanır. Daha önceden özel bir endikasyonları yoksa beta bloker, nitrat ve ACE inhibitörleri streptokinaz perfüzyonu bittikten sonra veya kan basıncı stabilleştikten sonra başlanabilir. Tüm hastalar mutlaka Aspirin almalıdır. t-PA tedavisi: İlk olarak 15 mg iv bolusu takiben 0.75 mg/kg (maksimum 50 mg) 30 dakikada i.v., ardından 0.50 mg/kg (maksimum 35 mg) 60 dakikada i.v. uygulanmalı, aynı anda 5000 Ü Heparin bolus yapılarak 1000 Ü/saat i.v. infüzyon şeklinde başlatılmalıdır. Heparin infüzyonu en az 48 saat sürdürülebilir. Ürokinaz tedavisi: 1.5 milyon ünite bolusu takiben diğer 1.5 milyon ünite 1.5 saat içinde i.v. infüzyon şeklinde uygulanır. APSAC Tedavisi: 30 ünite (= 30 mg), 5 dakika içinde IV uygulanır. Tablo 5’te trombolitik ajanların özellikleri görülmektedir. Etken ajan Antijenite Etki Yarı ömrü Dozu şekli APSAC + direkt Uygulama süresi 90 dk. 30 Ü 5 dk. Streptokinaz + indirekt 30 dk. 1.5 MÜ* 30-60 dk. Urokinaz - direkt 5 dk. 3 MÜ 90 dk. t-PA - direkt 6 dk. 100 mg 90 dk. rPA - direkt 19 dk. 2x10 MÜ 30dk.arayla 35 TNK-tPA - direkt 0.5 mg/kg Bolus Tablo 5: Trombolitik ajanların özellikleri *Milyon ünite Trombolitik tedavi sonrası hastaların erken takibi: 1- EKG kontrolü: İnfüzyondan sonra 90. dk, 180. dk ve 24. saat EKG'leri reperfüzyonun izlenmesi için yararlıdır. 2- Aritmi takibi: Reperfüzyona bağlı olarak görülen ventriküler aritmilerde genellikle tedavi uygulanmamaktadır. Erken beta bloker uygulaması bu ritm bozukluklarını azaltabilmektedir. Bunun için i.v. 5 mg Metoprolol ile beta blokaja başlanarak daha sonra oral Metoprolol veya Atenolol veya Propranolol gibi bir betabloker ile devam edilebilir. 3- Pıhtılaşma zamanı ve aPTT takibi: İlk gün 6 saatte bir aPTT takibi yapılmalıdır. 4- CK-MB, Troponin T ve I: İlk gün 6 saat arayla, sonra günde 1 kez normale dönene kadar, erken pik ve düşüş araştırılır. Reperfüzyon kriterleri: Aşağıdaki bulgular reperfüzyonun olduğunu destekler 1- Göğüs ağrısının hızla geçmesi 2- ST segment yüksekliğinin azalması veya düzelmesi 3- Erken dönemde (12 saatten önce) CK-MB'nin zirve (pik) değerine ulaşması 4- Reperfüzyon aritmilerinin ortaya çıkması (idiyoventriküler ritim, geçici ventrikül taşikardileri gibi) Reperfüzyon koroner anjiyografi ile doğrudan gösterilebilir. 36 Trombolitik tedavinin akut fazından sonra tedaviye oral antikoagülan ile devam etmenin herhangi bir klinik yararı gösterilememiştir. Genel olarak oral antikoagülanlar yüksek tromboemboli riski nedeni ile kronik antikoagülan gereken hastalarda kullanılmalıdır (geniş anterior Mİ, mural trombüs, atriyal fibrilasyon, ağır sol ventrikül fonksiyon bozukluğu gibi). Trombolitik tedavinin komplikasyonları ve alınacak önlemler Hipotansiyon: Streptokinaz tedavisi sırasında görülebilir. İnfüzyon hızı azaltılmalı, geçmezse volüm replasmanı ve gerekirse vasopressor ilaçlar başlanarak, streptokinaz kesilmelidir. Kan basıncı regüle edildikten sonra trombolitik tedaviye tekrar devam edilebilir. Kanama: Hafif ve yüzeyel kanamalar damar üzerine bası yapılarak durdurulabilir. Büyük ve önemli kanamalarda trombolitik ve antikoagülan ilaçlar kesilmeli damar yoluna bası yapılıp volüm genişleticiler, serum ve gereğinde kan verilmelidir. Bu arada pıhtılaşma testleri için sitratlı kan alınır, fibrinojen düzeyine bakılır. Kanama devam ediyorsa 10 Ü kriyopresipitat veya eşdeğeri olarak 1-2 Ü antihemofilik globulin ve/veya 2-6 Ü taze donmuş plazma verilir. Kanama zamanı uzunsa (9 dakika üzerinde) trombosit süspansiyonu, 9 dakika altında ise, kanama devam ediyor ve intrakraniyal kanama varsa, antifibrinolitik ilaçlar (epsilon aminokaproik asit, tranexamic asit) kullanılmalıdır. Ateş: Parasetamol gibi bir antipiretik ajan verilir. Allerjik reaksiyonlar: Klasik allerji tedavisi usulleri uygulanmalı Reperfüzyon aritmileri: Genellikle geçicidirler. Tedavi çok nadiren, hemodinamik bozukluk veya çok sık ve kompleks tehlikeli tiplerde olurlarsa gerekebilir. 2- Akut PTKA (Trombolitik ilaçla beraber veya trombolitik ilaçsız) Perkütan transluminal koroner anjioplastisi (PTKA) sadece kalp cerrahisinin yapılabildiği merkezlerde yapılması uygundur. Hazırlık süresi 90 dakikayı aşan merkezlerde akut PTKA tedavisi trombolitik tedavinin alternatifi değildir (TKD-1998/AHA-1999). Tercihan trombolitik tedavinin düşünülmesi uygundur. I- Akut PTKA endikasyonları: 1-Trombolitik tedavinin kontrendike olduğu hastalar 37 2-Kardiyojenik şoktaki hastalar 3-Özellikle şu hastalarda trombolitik tedaviye alternatif olarak ön planda primer PTKA düşünülmesi uygun görülmektedir: Yüksek riskli olgular; akut anterior Mİ, yaşlı olgular, Killip 2 ve üstü, kan basıncı sistolik 100 mmHg'dan düşük olgular, yeni sol dal bloğu gelişen, kalp hızı 100/dk'dan yüksek olgular Hastalar 60 dakika içinde kateterizasyon laboratuarına alınabiliyorsa! II-Trombolitik tedavi sonrası PTKA endikasyonları: 1- Trombolitik tedavi etkisiz kalmışsa kurtarıcı (resque) PTKA: Özellikle, yüksek riskli akut infarktüs olgularında trombolitik tedaviye rağmen ST elevasyonlarının ve ağrının devam etmesi halinde derhal koroner anjiyografi yapılarak ilgili artere PTKA yapılması planlanmalıdır. 2- Trombolitik tedaviden sonraki günler içinde PTKA: Hastane içi günlerde yapılan klinik ve laboratuar testlerinde iskemi bulgusu olmayan hastalarda invazif tetkik ve PTKA endikasyonu yoktur. Ancak şu durumlarda PTKA uygundur: • İnfarktüsten 48 saat sonrasında ne şekilde tedavi edilmiş olursa olsun, istirahat veya hafif eforlarda anginası olan olgularda • İkinci miyokart infarktüsü • Koroner by-pass sonrası anginası olanlar • Stress testinde anginası veya iskemisi olanlar • Noninvazif testlerde sol ventrikül fonksiyon bozukluğu saptanan olgular • Mekanik komplikasyonlar nedeniyle ameliyat edilecek olgularda koroner anjiyografi esnasında anatomisi uygun olanlara PTKA yapılmalıdır 3- Cerrahi Tedavi Akut miyokat infarktüslü hastaların tedavisinde en son çare erken dönem koroner by-pass ameliyatıdır. Ancak PTKA endikasyonlarından PTKA'nın uygulanamadığı hastalarda veya PTKA başarısızsa ve klinik ve hemodinamik olarak bozulma izleniyorsa hastalarda by-pass'la revaskülarizasyon uygulanması uygundur. Bununla birlikte bu dönemdeki cerrahi girişimlerde mortalitenin, elektif ameliyatlardan daha yüksek olduğu unutulmamalıdır. 38 • Kardiyojenik şokta diğer metodlarla revaskülarizasyonun başarılamadığı veya mümkün olmadığı olgularda • Koroner anatomisi PTKA'ya uygun olmayan ve iskemik semptom ve bulguları devam eden olgularda sol ana koroner lezyonu veya proksimal LAD (RIVA) ile birlikte 3 damar hastalığı varsa ve özellikle sol ventrikül fonsiyon bozukluğu bulunuyorsa ameliyat düşünülmelidir • Akut miyokart infarktüsünde oluşan mekanik komplikasyonların tedavisinde • Akut mitral yetmezliğinde medikal tedaviyle mortalite %70–80 olduğundan en kısa sürede operasyon endikasyonu vardır • VSD. Hemodinamik olarak stabil olanlarda ameliyat 1 hafta ertelenebilir • Sol ventrikül serbest duvar rüptürü. Genellikle elektromekanik disosiasyonla birlikte ani ölüm olur. Ameliyata alınabilen olgularda, yüz güldürücü sonuçlar elde edilebildiği bildirilmiştir Koroner retrombozis profilaksisi: Burada 2 seçenek vardır. 1- Antikoagülan tedavi: Warfarin veya Phenprocoumon ile infarktüs sonrası özellikle komplikasyonlu (örneğin; atriyal fibrilasyon atağı geçirmiş, ventriküler trombus saptanmış, anevrizma oluşmuş) olgularda, en azından ilk 3-6 ay süreyle antikoagülasyonun yararlı olabileceği bildirilmiştir. 2- Antiagregan tedavi: Aspirin 75 ile 300 mg/gün dozları arasında (daha yüksek dozlarda Aspirinin antiagregan etkisi azalır!). Aspirin'in kontrendike olduğu veya kullanılamadığı hastalarda Ticlopidine 500 mg/gün (2 x 250 mg) veya Clopidogrel 75 mg/gün önerilmektedir. Glikoprotein IIb/IIIa Reseptör Antagonistleri Akut koroner sendromların tedavisine en son giren ve güncel tartışmaların yoğun olarak sürdüğü bir tedavi alanıdır. Akut koroner sendromların patofizyolojisinde bahsedildiği gibi trombositlerin yüzeyinde yoğun olarak bulunan glikoprotein (gp) IIb/IIIa reseptörleri, trombosit aktive olduğunda şekil değişikliğine uğrayarak fibrinojene afinitesi artar. Şekil 7’de antiagregan ve antikoagülan ilaçların trombosit üzerine etki mekanizmaları özetlenmektedir. Bir fibrinojen molekülü birden fazla trombosite bağlanarak trombosit agregasyonunu sağlar. 39 Glikoprotein reseptör antagonistleri trombosit agregasyonunun bu en son ve zorunlu basamağını inhibe eder. Trombositi aktive eden neden ne olursa olsun, bu ajanlar glikoprotein reseptörlerine bağlanarak, trombositlerin kümelenmesini engeller. Yapıları, yarı ömürleri, reseptör afiniteleri farklı üç glikoprotein reseptör antagonisti klinik kullanıma girmiştir: Abciximab, eptifibatid ve tirofiban. Şekil 7: Çeşitli antiagregan ve antikoagülan ilaçların trombosit üzerine etkileri. Aktivasyon GP IIb/IIIa reseptörlerinin uyarılması ile son bulur. Koroner girişimler sırasında glikoprotein reseptör antagonistlerinin kullanımı konusunda pek çok çalışma yapılmış, balonlu anjioplasti ve stent işlemlerinde de ölüm, miyokard infarktüsü ve işleme bağlı komplikasyonları belirgin azalttıkları kanıtlanmıştır. AHA/ACC'nin akut miyokard infarktüsü tedavisi konusunda 1999 yılında yayınladığı ek kılavuzda, bu grup ilaçların, ST-segment yükselmesi olmayan olguların, yüksek riskli olmaları durumunda ya da refrakter angina olması halinde yararlı olabilecekleri bildirilmektedir. Bir kez daha vurgulamak gerekir ise, tedaviye direnen angina pektorisin varlığı, dinamik EKG değişlikleri, önceden aspirin kullanılması ya da serum kalp markerlerinin, özellikle troponin T'nin yüksekliğinin bulunması yüksek riskli grubu oluşturur 40 ve bu özellikleri taşıyan hastalar GP IIb/IIIa inhibitörlerinden en çok yararlanması beklenenlerdir. ST-segment yüksekliği ile giden durumlarda, bir başka deyiş ile Q-dalgalı AMİ geçireceği düşünülen hastalarda da yararlı olabilecekleri düşünülerek, trombolitik tedavi ile birlikte kullanımları ile ilişkili çalışmalar sürdürülmektedir. Bu çalışmalardan ilk elde edilen sonuçlar azaltılmış doz trombolitik ile birlikte GP IIb/IIIa inhibitörleri birlikte verildiklerinde daha büyük oranda koroner arter açıklığı sağlandığını göstermektedir. Heparin tedavisi İndikasyonları • Primer PTCA ya da KABG uygulanan hastalar • t-PA ile trombolitik tedavi uygulanmış hastalar. t-PA infüzyonu başlarken 60Ü/kg bolus sonrası 12Ü/kg/saat ile infüzyona 48 saat devam edilir. aPTT'nin, kontrol değerinin 1.5-2.0 katı (50-70 saniye) tutulması gerekir. Sistemik ya da pulmoner emboli riski yüksek değilse 48 saatlik infüzyon yeterlidir. • ST-segment yükselmesi ile seyretmeyen (Q-dalgasız AMİ) olgularda İ.V yolla fraksiyone olmayan heparin ya da subkütan yolla düşük molekül ağırlıklı heparin. • Trombolitik tedavi uygulanmayan bütün hastalarda subkütan yolla 7500 Ü günde 2 kez (İV de verilebilir) ya da düşük molekül ağırlıklı heparin (örn., enoxaparin 1mg/kg SC) günde iki kez verilir. Sistemik emboli riski yüksek olan hastalarda ( büyük ya da anteriyor Mİ, atriyum fibrilasyonu, geçirilmiş emboli, sol ventrikülde trombüs) intravenöz yol yeğlenmelidir. • Nonselektif trombolitik (steroptokinaz) uygulanan sistemik emboli riski yüksek hastalarda. Bu hastalarda heparine, streptokinaz uygulaması bittikten 4 saat sonra başlanmalıdır. İnfüzyon 1000 Ü/saat yapılmalı ve aPTT kontrol değerinin 1.5-2 katı tutulmalıdır. İnfüzyon 48 saat sürdürülebilir. • Streptokinaz uygulanan ancak sistemik emboli riski düşük olan hastalarda, hasta aktif duruma geçinceye kadar subkütan yolla günde 2 kez 7500 Ü-12500 Ü verilmesi mutlak olmamakla birlikte yarar sağlayabilir. • Heparinin birden kesilmesi hastalarda yeni trombüs oluşumu olasılığını arttırır. Bu nedenle heparin kesilirken 6. saatinde doz yarıya indirilir sonra 12. saatte kesilir. 41 Miyokard infarktüsü geçiren hastalarda oral tedavi ajanları Beta bloker: • Kontrendikasyon olmayan bütün infarktüs geçirmiş hastalarda mortalite ve ani ölüm riskini azaltmaları nedeniyle kullanılmaları tavsiye edilmektedir. Özellikle intrinsik sempatomimetik etkisi olmayan (ISA'sız) beta blokerler önerilmektedir. Kullanım süresi hayat boyu olarak belirtilmiştir. • Akut miyokard infarktüsünün ilk 12 saati içinde, trombolitik tedavi uygulanıp uygulanmadığına bakılmaksızın, kontraindikasyonu bulunmayan bütün hastalar. • Süregelen ya da tekrarlayan iskemik ağrı • Taşiaritmisi olan hastalar (hızlı ventrikül yanıtlı atriyum fibrilasyonu gibi) • Q-dalgasız akut miyokard infarktüsü • İyi bir şekilde monitörize edilirse, orta derecede sol ventrikül yetersizliği olan (düşük debi bulguları olmamasına karşın her iki akciğer tabanında yaş rallerin bulunması) ya da beta bloker kullanılmasında göreceli kontrendikasyonları bulunan olgular • İleri sol ventrikül yetersizliğinde kullanılmamalıdır. Beta blokerlerin kontraindikasyonları: · Kalp hızının 60 vurum/dak altında olması · Sistolik kan basıncının 100 mmHg'nın altında olması · PR aralığının 0.24 saniyeden daha uzun olması · İkinci ya da üçüncü derecede AV blok olması · KOAH bulunması · Astım öyküsünün varlığı · Periferik damar hastalığı bulunması Akut miyokard infarktüsünün erken döneminde kullanılacak beta blokerler trombolitik tedavi uygulanamayan hastalarda miyokard infarktüsünün alanını sınırlarlar ve komplikasyon görülme sıklığını azaltırlar. Trombolitik tedavi uygulananlarda ise reinfarktüs oranını düşürürler. Metoprolol İV olarak 15 mg üç doza bölünerek verilir. İzleyen 24 saatte ağızdan 50 mg 2 kez verilir. 24 saatten sonra sabah ve akşam 100 mg ile tedaviye devam edilir. 42 ACE inhibitörleri • İki ya da daha fazla anterior prekordiyal derivasyonda ST yükselmesinin bulunduğu ya da kalp yetersizliği bulgularının eşlik ettiği akut miyokard infarktüslü hastalarda ilk 24 saat içinde. Bu olgularda hipotansiyon (sistolik kan basıncı <100 mmHg) ya da bilinen bir ACE inhibitörü kontraindikasyonu olmamalıdır. • Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %40'ın altında olan ya da sistolik pompa yetersizliğine bağlı kalp yetersizliği bulguları bulunan akut Mİ'li hastalarda nekahat döneminde ya da daha sonra • Hipotansiyonu ya da kontraindikasyonu olmayan ve yukarıdaki indikasyonun dışında kalan kuşkulu ya da tanısı kesin bütün akut Mİ'li olgular • Sol ventrikül fonksiyonları hafif bozuk ( % 40-50 ) olan, semptomsuz ve geçirilmiş Mİ öyküsü bulunanlar • ACE inhibitörlerinin dozu aşamalı olarak arttırılmalıdır. İlk 24 saat içinde, trombolitik tedavi bittikten ve kan basıncı durağanlaştıktan sonra tedaviye başlanılır. Miyokard infarktüsünün komplikasyonları Erken komplikasyonlar: Miyokard infarktüsünün en tehlikeli dönemi ilk 48-72 saatlik dönemidir. • Aritmiler o Ventriküler aritmiler (polimofik ventriküler ekstrasistoller, coupletler, R on T fenomeni, ventriküler taşikardi ve fibrilasyon) en sık infarktüsün ilk 4 saatinde görülürler. Ventrikül fibrilasyonu olan olguların derhal defibrile edilmeleri halinde prognostik bir kötüleşme olmaz. Ancak hastane öncesi ölümlerin ve ilk 4 saat içindeki ani ölümlerin başta gelen sebebi ventrikül fibrilasyonudur. o Atriyal aritmiler (atriyal fibrilasyon, flatter, SVT) akut Mİ seyrinde hastaların %10-20'sinde görülür. Ön duvar miyokard infarktüsünde, kalp yetmezliği gelişenlerde, atriyal infarktüsü veya perikardiyal effüzyonu olanlarda daha sık ortaya çıkar. Ayrıca ileri yaş, KOAH, elektrolit imbalansı, Ca, Mg eksiklikleri, hipoksi gibi faktörlerde atriyal fibrilasyon riskini arttırır. Hastalarda atriyal fibrilasyon gelişimi prognostik yönden olumsuz bir bulgudur. 43 o Bradiaritmiler (Sinüs bradikardileri, A-V bloklar): Hastaların %6-14'ünde A-V tam blok görülür. Özellikle anterior miyokard infarktüslülerde A-V blok görülmesi prognozun kötü olduğunu gösterir. Hastane içi mortalite bunlarda yüksektir. • Kalp yetmezliği (Sol kalp yetmezliği): Akciğer stazı ve ödemi, kardiyojenik şok (kardiyojenik şokun mortalitesi %80-85'dir). Akut Mİ'de ventriküler fibrilasyondan sonra ikinci sıklıkta görülen ölüm nedeni kalp yetmezliği ve kardiyolojik şoktur. • Kalp rüptürü ve tamponat gelişimi • Akut ventriküler septum rüptürü (Yeni üfürüm!+EKO) • Papiller adele rüptürü/akut mitral yetmezliği (Yeni üfürüm! + EKO) Geç komplikasyonlar • Ventrikül anevrizmaları: Bunların başlıca tehlikeleri; emboli, kalp yetmezliği, aritmi, rüptür ve perikardiyal tamponata yol açmaktır. • Arteriyel ve akciğer embolileri • Perikarditis epistenotica: Miyokart infarktüsü sonrası erken perikardit ilk birkaç gün içinde görülür. Hemoperikardiyum tehlikesi nedeniyle antikoagülasyon mutlaka kesilmelidir. • Post-miyokardiyal infarktüs sendromu (Dressler sendromu): Sıklıkla 1.hafta ile 3. ay arasında hastaların yaklaşık olarak %3'ünde ortaya çıkar. Ateş, lökositoz, sedimentasyon yükselmesi ile birlikte geç perikaridit/ pleurit tablosu izlenir. Otoimmün bir reaksiyondur. • Aritmiler • Kalp yetmezliği • Persistan angina Yapılması Tavsiye Edilen Tanısal İşlemler ve Değerlendirmeler 44 • Ekokardiyografi Akut miyokard infarktüslü her hastada yapılmalıdır. Ventrikül fonksiyonları, duvar hareketleri, trombus saptanması, diğer komplikasyonların araştırılması ve tanısında, risk tayini ve tedavinin değerlendirilmesinde son derece faydalı bir tetkik yöntemidir. İskeminin belirlenmesi amacıyla yapılan stress EKO çalışmalarında sensitivite %80 civarında, spesifite %90 civarında olarak bildirilmiştir. Ayrıca revaskülarizasyon yapılabilen merkezlerde, viabilite değerlendirmelerinde dobutamin stress ekokardiyografisi ekonomik, pratik ve yararlı bir seçenek olarak kullanılabilir. • Efor Testi Hastalarda olabilecek risklerin ve özellikle sessiz iskemilerin belirlenmesinde, tedavi etkinliğinin ve hastanın evde yapabileceği aktiviteler ile fonksiyonel kapasitesinin belirlenmesinde yararlıdır. Bu nedenle prognoz ve fonksiyonel kapasite tayini amacıyla (TDK-1998'e göre) • Komplikasyonsuz bütün miyokard infarktüsü geçirmiş hastalara ya 5-7. günlerde submaksimal efor testi veya 14-21. günlerde semptomla sınırlı efor testi yapılmalıdır. • Erken dönem test sonucu şüpheli olanlarda, taburcu olduktan 3-6 hafta sonra maksimal efor testi yapılmalıdır. • Klinik olarak stabilleşmemiş hastalarda, dekompanze kalp yetmezliği olanlarda, ciddi aritmileri olanlarda, 4 günden önce yani çok erken dönemde efor testi yapılması sakıncalı olabilir ve bu nedenle yapılmaması tavsiye edilmektedir. Miyokard infarktüsü sonrası efor testi amaçları Taburculuk öncesi submaksimal test • Egzersize bağlı iskemi ve aritminin belirlenmesi • Optimal taburculuk zamanı tayini/takip sıklığını belirlemek • Medikal tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi • Güvenle yapılabilecek aktivitelerin belirlenmesi • Hastaya cesaret ve güven vermek • Ritm ve iletim bozukluklarının değerlendirilmesi Normal aktivitesine ve işine dönüş öncesi maksimal efor testi • Prognoz tayini 45 • • Efor kapasitesinin belirlenmesi • İnvazif tetkiklerin gerekliliğinin ve aciliyet derecesinin tesbiti • Medikal tedavinin değerlendirilip, düzenlenmesi • İşi için güven ve cesaret kazandırmak Diğer stress testleri Taburculuk öncesi dönemde egzersiz yapamayan, istirahat EKG'sinde sol dal bloğu olan, major ST-T değişiklikleri olan veya ilaç etkisi (Digitalis gibi) gibi efor testinin yapılmasında ve değerlendirilmesinde zorluklar olan hastalarda medikal (Dobutamin, Dipridamol, Adenozin gibi ajanlarla) stress görüntüleme testleri veya eforlu stress görüntüleme testleri yapılabilir. Bu testlerin başlıcaları; stress ekokardiyografi, stress miyokard perfüzyon sintigrafisi, stress radyonüklid ventrikülografidir. • Holter EKG ve kalp hızı değişkenliği incelemesi Sessiz iskeminin veya aritminin araştırılmasında, öneminin saptanmasında ve prognoz tayininde kullanılırlar. Avrupa Kardiyoloji Cemiyeti ve Kuzey Amerika Pacing ve Elektrofizyoloji Cemiyeti tarafından miyokard infarktüsü sonrası, diğer parametrelerden bağımsız ve en kuvvetli prognostik kriterlerden biri olarak kalp hızı değişkenliğinin olduğu bildirilmiştir. • Diğer non invazif tetkikler Geç potansiyel, sinyal ortalamalı EKG, barorefleks duyarlılığı, QT alternansı gibi tetkiklerin de yararlı olduğu bildirilmekle beraber taburcu olacak hastalara yukarıdaki tetkiklere ek olarak rutin uygulamada yapılması maliyet/yarar oranları göz önüne alınarak önerilmemiştir (TKD-1998). Sekonder Proflaksi 1- Lipidlerin Tedavisi 46 Son dönemde yapılan araştırmalar akut miyokard infarktüsü geçiren bütün hastalarda lipid seviyelerine bakmadan bütün hastalara statin tedavisinin başlanmasının yararlı olduğunu göstermektedir. Hedef LDL düzeyi 100’ün altında olarak önerilmektedir. 2- Uzun dönem beta bloker tedavi Betabloker, kontrendikasyonu olmayan bütün miyokard infarktüsü geçirmiş hastalarda endikedir. (1999-ACC/AHA MI Tedavi Kılavuzu'nda Klas I endikasyon olarak tavsiye edilmiştir.) 3- Aspirin Bütün hastalarda süresiz olarak 80-300 mg/gün önerilmektedir. 4- Östrojen tedavisi 1996 ACC/AHA MI Tedavi Kılavuzu'nda Klas IIa olarak tavsiye edilmiştir. Ancak ACC/AHA 1999'da hormon replasmanı tedavisi yapılmayan postmenopozal miyokard infarktüsü geçirmiş kadın hastalara sekonder korunmada hormon replasmanı tedavisinin yapılmamasını, buna karşın infarktüs geçirirken hormon replasmanı tedavisi altında olan (estrogen + progestin kullanan) post menopozal kadınlarda tedaviye devam edilebileceği ve kesilmesine gerek olmadığı bildirilmiştir. (Klas II a) 5- Antikoagülasyon Kronik atriyal fibrilasyonu olan, sol ventrikülde trombüs gelişmiş olan, Aspirin alamayan infarktüs geçirmiş hastalarda tavsiye edilmiştir. İnfarktüs sonrası yaygın duvar hareket bozukluğu olan veya paroksismal atriyal fibrilasyon atakları görülen hastalara da antikoagülan tedavi başlanmasının yararlı olabileceği tavsiye edilmiştir. 6- Klopidogrel PTCA girişiminden sonra bütün hastalara 9 ay kullanım önerilmektedir. GEREÇ VE YÖNTEM 47 Çalışmamıza Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ne 2005 Ocak-Haziran tarihleri arasında akut miyokard infarktüsü ile başvuran nondiyabetik 29 hasta alındı. Hastalara diyabetes mellitus tanısı, anamnezinde antidiyabetik ilaç kullanması veya açlık kan şekerinin iki kez 126 ve üzerinde olması veya tokluk kan şekerinin 200’ün üzerinde olması ile birlikte diyabete ait semptomlarının olması ile konuldu. Miyokard infarktüsü tanısı ise göğüs ağrısı, elektrokardiyografi ve kardiak enzim değerlendirilmeleri ile konuldu. Hastaların başvuru sırasında yaş, cinsiyet, boy ve kilo kayıtları yapıldı. Miyokard infarktüsünün lokalizasyonu 12 derivasyonlu EKG kaydı ile belirlendi. Başvuru anında ve 6., 12. ve 24. saatinde kardiak enzimlerden kreatininfosfokinaz, CPK-MB, aspartataminotransferaz, myoglobin, Troponin I ile C-reaktif protein düzeylerine bakıldı. Koroner arter hastalığı risk faktörleri olan hipertansiyon, sigara kullanımı kaydedildi. Lipid profili incelendi. CRP için veriler SPACE, Schiapparelli Biosystems Inc. sistemi ile Alfawasserman kiti kullanılarak turbidimetric, high sensitive yöntemle; glikoz, total kolesterol, HDL, LDL ve VLDL için veriler Roche Modüler Otomatik Analizörü’nde enzimatik kolorimetrik test kullanılarak çalışıldı. Troponin, miyoglobin ve CK-MB için veriler fluorescence immunoassay yöntemiyle Triage Cardio Profil ER kiti kullanılarak Triage Meter Plus analizöründe EDTA’lı hemogram tüpünde çalışıldı. Diabetes mellitusu olmayan 29 hastanın 14’üne Glikoz-İnsülin-Potasyum (GİK) solüsyonu verildi, 15’ine ise GİK verilmedi. Takip edilen nondiyabetik hastaların GİK verilen veya verilmeyen grupları arasında kardiyak enzim yükselme hızı bakımından fark olup olmadığı araştırıldı. Hastalarımıza ait veriler Tablo 6 ve Tablo 7’de görülmektedir. Tablo 6: GİK tedavisi uygulanan hastalarımızın verileri 48 VAKA NO CİNS YAŞ Mİ GELİŞ LOKALİZASYONU SAATİ STREPTOKİNAZ 1 K 72 İNFERİOR+SAĞ 3 1 2 E 51 İNFERİOR 2 1 3 E 42 İNFEROPOSTERİOR 4 1 4 E 44 İNFEROLATERAL 1 1 5 E 64 İNFERİOR 1.5 1 6 E 55 İNFERİOR 0.5 0 7 E 46 İNFERİOR 1 1 8 E 41 İNFERİOR 6 0 9 K 74 NON-Q 6 0 10 E 62 NON-Q 1 0 11 K 74 NON-Q+Trueposterior >48 0 12 E 80 ANTEROSEPTAL 3 1 13 E 37 ANTERİOR 2 1 14 E 49 ANTEROSEPTAL 2 1 Tablo 7: GİK tedavisi uygulanmayan hastalarımızın verileri VAKA NO LOKALİZASYON CİNS YAŞ GELİŞ 49 STREPTOKİNAZ SAATİ 1 İNFERİOR K 69 1 1 2 İNFEROPOSTERİOR E 45 3 0 3 İNFEROLATERAL E 45 5 1 4 İNFERİOR E 33 7 1 5 İNFERİOR E 61 >48 1 6 İNFRİOR E 56 3 1 7 NON-Q E 65 4 0 8 NON-Q K 47 4 0 9 ANTEROSEPTAL E 65 1 1 10 ANTERİOR E 46 2 1 11 ANTERİOR E 47 2 1 12 YAYGIN ANTERİOR E 75 48 1 13 YAYGIN ANTERİOR E 65 1 1 14 ANTERİOR+İNFERİOR+SAĞ E 46 4 1 15 SOL DAL BLOKLU 58 >48 1 E İSTATİSTİKSEL YÖNTEM Bu çalışmada istatistiksel analizler GraphPad Prisma V.3 paket programı ile yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma) yanı sıra çoklu grupların tekrarlayan ölçümlerinde Friedman testi, alt grup 50 karşılaştırmalarında Dunn's çoklu karşılaştırma testi, ikili grupların karşılaştırmasında MannWhitney-U testi kullanılmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir. BULGULAR GİK verilen ve verilmeyen olgularımızın verileri Tablo 8’da görülmektedir. Çalışmamıza 29 nondiyabetik akut miyokard infarktüsü geçiren hasta alındı. GİK verilen hastalarımızın yaş ortalaması 56.5±14.35, vücut ağırlığı ortalaması 71±13.1, boy ortalaması 165.08±12.45, geliş saati 5.79±12.28 iken GİK verilmeyen grubun yaş ortalaması 54.87±11.7, 51 vücut ağırlığı ortalaması 80.31±16.18, boy ortalaması 170.46±8.55, geliş saati 12.07±18.67 olup yaş için p değeri 0.965, vücut ağırlığı için p değeri 0.1, boy için p değeri 0.328, geliş saati için p değeri 0.201 olup istatistiksel olarak aralarında fark bulunmamıştır. Tablo 8: GİK verilen ve verilmeyen olgularımızın verileri Yaş GİK Verilen GİK Verilmeyen Ort±SD Ort±SD MW p 56.5±14.35 54.87±11.7 104 0.965 80.31±16.18 52.5 0.1 Vücut ağırlığı 71±13.1 Boy 165.08±12.45 170.46±8.55 65.5 0.328 Geliş saati 5.79±12.28 12.07±18.67 75.5 0.201 GİK verilen ve verilmeyen grupların lipid profiline bakıldığında ise (Tablo 9); GİK verilen grubun total kolesterol değerlerinin ortalaması 204.64±37.1 iken GİK verilmeyenlerin ortalaması 201.5±49.25 olup p 0.892 idi. Trigliserit değerlerinin ortalaması GİK verilen grupta 122.36±54.32 iken verilmeyenlerde 150.86±45.41 olup p değeri 0.098 bulundu. HDL değerlerinin ortalaması GİK verilenlerde 46.05±10.5 iken verilmeyenlerde 42.92±8.32 olup p 0.448 idi. LDL değerlerinin ortalaması ise 134.14±33.17’ye karşın 127.64±42.02 olup p 0.748 olarak saptandı. Görüldüğü gibi GİK verilen ve verilmeyen gruplar arasında lipid profili açısından da istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Tablo 9: Gruplar arasında lipid profillerinin karşılaştırılması GİK Verilen Ort±SD GİK Verilmeyen Ortanca Ort±SD 52 Ortanca MW p Total Kolesterol 204.64±37.1 189 201.5±49.25 205.5 97.5 0.982 Trigliserid 122.36±54.32 120.5 150.86±45.41 147.5 62 0.098 HDL 46.05±10.5 47.8 42.92±8.32 40.95 81.5 0.448 LDL 134.14±33.17 118.5 127.64±42.02 128 91 0.748 Gruplar arasında C-reaktif protein değerlerine bakıldığında GİK verilen grupta geliş değeri 7.3±5.06 iken verilmeyen grupta 17,77±33,06 olup p 0.431 bulundu (Tablo 10). Geliş CRP değerleri açısından istatistiksel olarak fark bulunmadı. Altıncı saat değerlerine bakıldığında ise 10.28±6.03’e karşı 24.43±45.21 bulunmuş olup p değeri 0.879 idi. On ikinci saat değeri ise 14.53±6.84’e karşı 39.17±53.9 olup p: 0.169 bulundu. Yirmi dördüncü saat değeri ise 22.56±12.95’e karşı 78.92±69.4 bulunmuş olup aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p 0.013). Miyoglobin değerlerine bakıldığında ise geliş değeri GİK verilen grupta 209.36±184.52 iken verilmeyen grupta 238.66±182.63 olup p 0.693 bulundu (Tablo 10). Altıncı saat değerine bakıldığında 300.53±188.41’e karşın 348.81±170.72 bulunmuş olup p 0.583 idi. Onikinci saat değerlerinde ise 216.07±163.77’e karşın 195.68±124.25 olup p 0.93 bulundu. Yirmidördüncü saat değeri ise 129.51±92.58’e karşın 107.56±64.88 olup p 0.76 bulundu. İki gruptada miyoglobin değerleri zamanla düşmesine karşın bu düşüş GİK verilen grupta daha belirgin olarak düşmemiştir. Kreatininfosfokinaz MB fraksiyonları gruplar arasında karşılaştırıldığında geliş değerleri 44.5±38.49’e karşın 45.87±28.58 olup p 0.526 bulundu (Tablo 10). Altıncı saat değerine bakıldığında 142.83±134.63’e karşın 143,13±129.63 bulunmuş olup p:0.845 idi. Onikinci saat değerlerinde ise 145.33±97.89’e karşın 147.2±103.62 olup p 0.998 bulundu. Yirmidördüncü saat değeri ise 97.67±69.33’e karşın 103.6±69.68 olup p 0.961 bulundu. İki gruptada CPK-MB değerleri GİK verilen grupta daha belirgin olarak düşmesine karşın istatistiksel olarak anlamlı bulamadık. Troponin değerleri gruplar arasında karşılaştırıldığında geliş değerleri 2.29±3.84’e karşın 4.43±11.04 olup p 0.512 bulundu (Tablo 10). Altıncı saat değerine bakıldığında 10.89±10.68’e karşın 14.34±11.47 bulunmuş olup p 0.304 idi. Onikinci saat değerlerinde ise 17.3±9.11’e karşın 15.26±11.58 olup p 0.645 bulundu. Yirmidördüncü saat değeri ise 14.09±9.65’e karşın 15.56±11.68 olup p 0.678 bulundu. İki grupta da troponin değerleri GİK verilen grupta daha belirgin olarak düşmesine karşın istatistiksel olarak anlamlı bulamadık. 53 Tablo 10: Gruplar arasında kardiyak markerlerin karşılaştırılması GİK Verilen CRP MG CK-MB TROPONİN I GİK Verilmeyen Ort±SD Ortanca Ort±SD Ortanca MW p 0. Saat 7.3±5.06 6,85 17.77±33.06 5.8 87 0.431 6. Saat 10.28±6.03 10.1 24.43±45.21 8.2 101.5 0.879 12. Saat 14.53±6.84 15 39.17±53.9 16.7 73.5 0.169 24. Saat 22.56±12.95 18 78.92±69.4 72 36 0.013 Fr 28.91 35.20 P 0.0001 0.0001 0. Saat 209.36±184.52 141 238.66±182.63 153 96 0.693 6. Saat 300.53±188.41 261.5 348.81±170.72 379 93 0.583 12. Saat 216.07±163.77 173 195.68±124.25 239 103 0.93 24. Saat 129.51±92.58 107.56±64.88 100 98 0.76 45 77 0.526 143,13±129.63 81 86 0.845 95.65 Fr 17.85 17.63 P 0.0001 0.0001 0. Saat 44.5±38.49 6. Saat 142.83±134.63 103 34.5 45.87±28.58 12. Saat 145.33±97.89 131 147.2±103.62 137 90 0.998 24. Saat 97.67±69.33 78 103.6±69.68 109 89 0.961 Fr 21.70 23.09 P 0.0001 0.0001 0. Saat 2.29±3.84 0.1 4.43±11.04 0.56 90.5 0.512 6. Saat 10.89±10.68 5.82 14.34±11.47 9.98 81.5 0.304 12. Saat 17.3±9.11 16.7 15.26±11.58 15.5 94.5 0.645 24. Saat 14.09±9.65 14 15.56±11.68 13.6 95.5 0.678 22.71 11.56 0.0001 0.009 Dunn's Çoklu Karşılaştırma Testi kullanılarak saatlere göre CRP verileri karşılaştırıldı (Tablo 11). GİK verilen grupta 0. ile 12. saat ve 24. saat değerleri arasında p<0.001 bulundu. Altıncı saat ile 24. saat arasındaki veriler karşılaştırıldığında ise p<0.05 idi. GİK verilmeyen grupta ise 0 ile 12. saat değerleri karşılaştırıldığında p<0.01, 0 ile 24. saat değerleri 54 karşılaştırıldığında ise p<0.001 bulundu. Altıncı ile 12. saat değerleri karşılaştırıldığında p<0.05 iken 6. ile 24. saat değerleri açısından p<0.001 bulundu. Miyoglobin değerlerine bakıldığında ise 6. ile 24. saat değerleri istatistiksel olarak anlamlı bulundu ve p<0.001 olarak hesaplandı (Tablo 11). Diğer karşılaştırılmalarda istatistiksel anlamlılık elde edilemedi. Tablo 11. CRP ve miyoglobin değerlerinin karşılaştırılması Dunn's Çoklu CRP MG Karşılaştırma Testi GİK(+) GİK (-) GİK(+) GİK (-) 0. Saat / 6. Saat P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 0. Saat / 12. Saat P < 0.001 P < 0.01 P > 0.05 P > 0.05 0. Saat / 24. Saat P < 0.001 P < 0.001 P > 0.05 P > 0.05 6. Saat / 12. Saat P > 0.05 P < 0.05 P > 0.05 6. Saat / 24. Saat P < 0.05 P < 0.001 P < 0.001 P < 0.001 12. Saat / 24. Saat P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 Dunn's Çoklu Karşılaştırma Testi kullanılarak yapılan karşılaştırmalarda CK-MB değerlerine bakıldığında iki grupta da 0. ile 6 ve 12. saat değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu görülmektedir (Tablo 12). Buna karşılık Troponin T değerlerine bakıldığında ise GİK verilen grupta 0 ile 6. ve 12. saat değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark oluşmasına karşın (p<0.05 ve p<0.001) GİK verilmeyen grupta bu fark oluşmamıştır (p>0.05). Geliş ve 24. saat değerlerine bakıldığında ise her iki grupta da p<0.05 bulunmuştur. İncelenen diğer değerlerde ise istatistiksel olarak anlamlı fark bulamadık. Tablo 12: İki grupta CK-MB ve Troponin değerlerinin karşılaştırılması Dunn's Çoklu CK-MB Lab. Troponin T 55 Karşılaştırma Testi GİK(+) GİK (-) GİK(+) GİK (-) 0. Saat / 6. Saat P < 0.05 P < 0.01 P < 0.05 P > 0.05 0. Saat / 12. Saat P < 0.001 P < 0.001 P < 0.001 P > 0.05 0. Saat / 24. Saat P > 0.05 P > 0.05 P < 0.05 P < 0.05 6. Saat / 12. Saat P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 6. Saat / 24. Saat P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 12. Saat / 24. Saat P > 0.05 P < 0.05 P > 0.05 P > 0.05 TARTIŞMA 56 Hücre metabolizması ve membran uyarılmasında önemli rol oynayan potasyum (K+) iyonundaki dengesizlikler, yaşamı tehdit edebilen durumlara yol açabilmesi nedeniyle önemlidir. Hem kardiyovasküler hastalıklardaki nörohormonal mekanizmalara hem de bu hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçlara bağlı olarak potasyum dengesi bozulabilmektedir. Malign ventriküler aritmiler ve ani ölüm, potasyum dengesizliklerinde özellikle korkulan komplikasyonlardır (20). Fizyolojik şartlar altında, potasyum (K+) dengesi dışarıdan alınan gıdalarla korunur. Besinlerle günlük ortalama 50-100 mmol potasyum alınır. Diyetle günlük K+ alımı 25 mmol altına düştüğünde hipokalemi görülür (21). Potasyumun hemen hemen tamamı böbrek proksimal tubulusunda emilir ve distal tübülüs hücrelerinden atılır. Potasyum atılımı hem tübüler (akım hızı, sodyum miktarı) hem de peritübüler faktörlerden (serum potasyum konsantrasyonu, serum pH, hormonal regülasyon) etkilenir (22). Serum potasyum düzeyi, renal atılım ve intrasellüler ile ekstrasellüler sıvı kompartmanları arasındaki değişimle 3.5-5.0 mmol/l arasında tutulur. Potasyumun transsellüler dağılımı başlıca iki hormon tarafından düzenlenir. İnsülin, hücre membranında “Na+-H+ değiştiricisi”ni aktive ederek hücre içine sodyum girişini artırır. Hücre içinde artan sodyum iyonları Na+-K+ ATPase enzimiyle hücre dışına alınırken K+ hücre içine girer. Beta-adrenerjik katekolaminler Na+-K+ ATPase enzimini aktive ederek hücre içi potasyumu artırır. Bu hormonlardan olan insülin için pozitif feedback sistemi vardır; insülin sekresyonunun hiperkalemi durumunda artması, hipokalemide azalmasıyla potasyum dengesi sağlanır. Benzer bir feedback sistemi β-adrenerjik stimülasyonda yoktur. Potasyumun vücut depolarındaki ana düzenleyici hormonu aldosterondur. Bu hormon, başlıca böbrek distal tübülüs hücrelerinde potasyum atılımını etkileyerek vücuttaki potasyum dengesini korur. Aldosteron için de feedback sistemi vardır; aldosteron sentezi hiperkalemide artarken, hipokalemide azalır. Serum potasyumunda 0.25 mmol/l yükselme, serum aldosteron konsantrasyonunu %50-100 oranında artırır. Potasyum ve kardiyovasküler hastalıklar 57 1. Aritmi: Potasyum, miyokard membranının elektrofizyolojik özelliklerinin başlıca belirleyicisidir ve aritmi oluşumunda önemli rol oynar. İstirahat transmembran potansiyel farkı intrasellüler ve ekstrasellüler potasyum konsantrasyonlarına bağlıdır. Hipokalemi, hücresel hiperpolariteye neden olur; istirahat potansiyelini artırır; otomatisite ve uyarılabilirliği artırarak ventrikül aritmisi ve ani kardiyak ölüm riskini artırır. Yine hipokalemi, iletimi azaltır ve re-entran tipteki aritmilere yatkınlığı artırır. Kalp hastalığı olmayan bireylerde serum K+ düzeyi 3.0 mmol/l’nin altında olduğunda bile kardiyak ileti bozuklukları pek izlenmez. Ancak, kardiyak iskemi, KY veya sol ventrikül hipertrofisi olan olgularda hafif-orta hipokalemi bile kardiyak aritmi olasılığını artırır. Miyokard infarktüsü sonrası verilen GİK infüzyonu ile yapılan çalışmalarda kısa ve uzun dönem mortalitede azalmaların olmasında GİK infüzyonu ile verilen potasyumun aritmi üzerine olan olumlu etkisinin katkısı olabilir. 2. Endotel fonksiyonları: Oral yoldan yüksek miktarda alınan potasyumun, ateroskleroz gelişiminden sorumlu hücrelerin fonksiyonlarını baskılayarak kardiyovasküler koruma sağladığı gösterilmiştir. Deneysel olarak, yüksek potasyum düzeyi, kan basıncından bağımsız olarak, sodyumun neden olduğu endotel disfonksiyonuna karşı koruyucudur. Ekstrasellüler K+ konsantrasyonunun fizyolojik sınırlar içinde yükselmesi, endotel hücrelerinden ve makrofajlardan serbest radikal üretimini ve vasküler düz kas hücre proliferasyonunu baskılar. Potasyum, kısmen içe yönelik potasyum kanallarını ve damar düz kas hücrelerindeki Na+-K+ ATPase pompasını düzelterek vazodilatasyona aracılık eder. İn vitro olarak, yüksek ekstrasellüler potasyum konsantrasyonu trombosit agregasyonunu zayıflatır. Ayrıca, diyette fazla potasyum olması, anjiyoplasti sonrası neointimal proliferasyonu azaltarak ateroskleroz gelişimini geciktirebilir. 3. Akut miyokard infarktüsü: Hipokalemi, AMİ seyri sırasında gelişen öldürücü ventrikül aritmileri için bağımsız bir risk faktörüdür. Yapılan çalışmalarda AMİ geçiren olgularda hipokalemi oranı %9-25 arasında bulunmuştur. Hipokalemi, AMİ öncesi veya sırasında diüretik kullanan olgularda daha sıktır. Koroner arterin tıkanmasından sonra meydana gelen iskemik bölgede, potasyumun hücrelerarası ortamda artması ve hücre içinde azalması anormal bir elektrofizyolojik ortamın gelişmesine neden olur. Potasyumun hücre dışına çıkışıyla oluşan bölgesel hiperkalemi hipopolarizasyona neden olur; bunun sonucunda ventrikül aritmisi eşiği düşer. Ventrikül aritmileri hipopolarizasyonu artırır ve aritmi eşiğini daha fazla düşürür. Akut miyokard infarktüsü sırasında oluşan stres, adrenal medullayı uyararak epinefrin gibi katekolaminlerin 58 salınmasına neden olur. Epinefrin, β2 reseptörler aracılığıyla Na+-K+ ATPase pompasını uyarır ve potasyumu hücre içine sokar. Akut miyokard infarktüsünde katekolamin düzeylerinin değişmesi potasyumun yeniden dağılımına yol açarak hipokalemi gelişmesine neden olur. Böylece iskemik olmayan kalp kasını aşırı derecede polarize eder, elektriksel dengesizlik oluşturur. Akut miyokard infarktüsünde hipokaleminin diğer bir nedeni de, adrenerjik sistem yoluyla artan serum glikozuna yanıt olarak gelişen reaktif hiperinsülinemidir. Klinik çalışmalar bu mekanizmaların önemli olduğunu göstermiştir. Akut miyokard infarktüsünde serumdaki adrenalin ile potasyum düzeyleri arasında ters orantı vardır. Ventrikül aritmileri AMİ seyrinin erken döneminde görüldüğünden özellikle bu dönemde serum potasyumunun 4.5 mmol/l’nin üzerinde olması sağlanmalıdır. GİK infüzyonu ile fizyolojik ortama yakın bir metabolik kontrolü ve gelişebilecek patolojik aktivasyon mekanizmalarının kısmen kompansasyonu sağlandığından diyabetik ve nondiyabetik hastalarda GİK infüzyonu ile miyokard hasarı ve aritmi insidansındaki düşüşler mortalitede azalma ile sonuçlanır görünmektedir. Şekil 8’de K düzeyi ile aritmi gelişimi arasındaki ilişki görülmektedir. 4. Kalp yetersizliği: Elektrolit anormallikleri kalp yetersizliği (KY) olan olgularda sık görülen önemli komplikasyonlardır. Kalp yetersizliğinde gelişen ve nörohormonal aktivasyona neden olan patofizyolojik değişimler (renin anjiyotensin aldosteron sisteminin uyarılması, sempatoadrenerjik stimülasyon) ve renal disfonksiyon potasyum dengesini etkilemektedir. Kronik KY tanı ve tedavi kılavuzunda, asemptomatik olgularda tedaviye anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ile başlanarak, semptomatik NYHA II olgularında diüretikler ve β-blokerler NYHA III-IV olgularda ise spironolakton eklenmesi önerilmektedir. Kullanılan bütün bu ilaçlar, serum potasyum dengesini değiştirmektedir. 59 Diyabetik hastaların miyokard infarktüsünde uzun dönemli insilün tedavisinin etkinliği çalışmalarla gösterilmiştir (23, 24). Malmberg ve arkadaşları 1240 hastayı inceledikleri çalışmalarında yoğun insülin tedavisi ile bir yıllık mortalitede anlamlı azalma olduğunu tespit ettiler (23). Kronik iskemik kalp yetersizliği olan hastalarda yapılan çalışmalarda uzun süreli GİK infüzyonunun kalp yetersizliğinin hemodinamik parametrelerinden biri olarak kabul edilen ET-1 düzeylerine ve miyokard hasarına olumlu etkisinin olduğu gösterilmiştir (24, 25, 26, 27, 28, 29). Kronik iskemik kalp yetersizliği olan hastalarda standart tedaviye ek olarak, uzun dönem GİK infüzyonu klinik düzelmeye katkı sağlayabilir. Diyabetes mellitus, akut koroner sendromların (AKS) gelişimi için önemli bir risk faktörüdür. Akut koroner sendromlarda ventrikül aritmileri sık izlenmekle birlikte, diyabetik hastalarda görülen AKS’lerde ventrikül aritmilerin sıklığı ile ilgili veriler yoktur. Akut koroner sendromlardaki hipokaleminin başlıca nedeni adrenerjik mekanizmalar olmakla birlikte, diyabetik hastalarda çoğunlukla otonom nöropatiyle ilişkili sempatik sinir disfonksiyonu ve insülin direnci vardır. Bu nedenle, diyabetik hastalarda hipokalemi daha hafif seyredebilmektedir. Potasyum iyonundaki değişiklikler, yaşamı tehdit eden aritmilere yol açabilmektedir. Sağlıklı bireylerin daha az etkilenmesine karşın, kalp rahatsızlığı olan ve kardiyak ilaç kullanan hastalar, potasyumun bu etkilerine daha duyarlıdır. Potasyum dengesinde bozulma riski olan hastaların yakından izlenmesi, gelişebilecek kardiyak olayları önlemek açısından önemlidir. Akut Mİ sonrasında CRP düzeyleri dramatik olarak artar, iki günde pik yaparak azalarak bazal değerlere iner. C-reaktif protein RP düzeyleri infarkt alanının büyüklüğü ve erken reperfüzyon ile ilişkilidir (13). Yine CRP düzeyleri düşük olan hastaların AMİ sonrası ilk 6 ay boyunca prognozlarının daha iyi olduğu bulunmuştur (30). Çalışmamızda nondiyabetik akut miyokard infarktüsü geçiren hastalarda glikozinsülin-potasyum (GİK) solüsyonu ile miyokardiyal hasarlanmayı azaltıp-azaltamayacağımızı kardiyak markerler ile değerlendirdik. Sonuçlarımızı bu konuda yapılan çalışmalar ile birlikte değerlendirirsek Sundell ve arkadaşları makalelerinde AMİ’li diyabetik ve nondiyabetik hastalarda GİK infüzyonunun etkinliğini tartışmışlardır (31). İnsülin, normal vasküler fonksiyonlar üzerinde endotel bağımlı mekanizma ile iskelet kaslarında vazodilatasyon yapmaktadır. İnsülin koroner arterler için de vazodilatatör bir hormondur. İnsülin sağlıklı bireylerde doza bağımlı olarak koroner vasküler direnci azaltmakta ve koroner kan akımını artırmaktadır. Ayrıca insülin obezite, tip 1 diabetes 60 mellitus ve koroner arter hastalığına sahip bireylerdeki gibi koroner disfonksiyonu olan bireylerde miyokardiyal kan akımını artırmaktadır. Miyokardiyal kan akımını artırarak miyokardiyal ikemiyi azaltması GİK tedavisinin muhtemel etki mekanizmalarından biri olabilir. Türel ve arkadaşlarının 81 hastayı içeren çalışmalarında (32) akut miyokard infarktüsünden sonra gelişen kalp yetmezliğinin insidansı GİK infüzyonu ile azalmıştır. Yüksek doz GİK infüzyonunun 30 günlük mortaliteyi ve kalp yetmezliği insidansını azalttığı gösterilmiştir (33). GİK verilen grupta mortalite ile ilişkili kompleks ventriküler aritmilerin daha az olduğunun gösterilmesi GİK ile infarkt sahasının elektriksel stabilizasyonunun -beklide potasyum dengesi üzerine olan olumlu etkisi ile- sağlandığı düşünülmektedir. SodiPalleres çalışmalarında (34) göstermişlerdir ki GİK infüzyonu ile ventriküler aritmi insidansı azalmaktadır. Rackley ve arkadaşları çalışmalarında (35) GİK infüzyonu sonucunda miyokardiyal glikoz uptake %250 artmakta, serbest yağ asidi alımı ise %90 azalmaktadır. Büyük volümler verilmesine karşın ilk 24–48 saatte, pulmoner kapiller kama basıncı azalmakta ve kardiyak output ve EF ise artmaktadır. Diabetes Mellitus Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI) çalışmasında ise (36) AMİ ile hospitalize edilen hastalar trombolitik tedaviden sonra glikoz ve insülin verilen ve multidoz insülin verilen grup olarak randomize edilmiş ve sonucunda bir yıllık mortalite glikoz+insülin verilen grupta %29 daha az bulunmuştur. Dokuz çalışmayı içeren ve 1932 hastanın incelendiği bir meta analizde GİK infüzyonunun hastane içi mortaliteyi %28 azalttığı gösterilmiştir (37). Estudios Cardiologicos Latinoamerica (ECLA) (6) alışmasında yine rutin protokole ek olarak verilen GİK infuzyonunun hastane mortalitesini %66 azalttığı gösterilmiştir. Yüksek doz verilen subgruba ise ağır kalp yetmezliği (Killip Class >2) ve ventriküler fibrilasyon insidansı daha az olarak tespit edilmiştir. Bahsettiklerimize ek olarak akut miyokard infarktüsünde GİK kullanımının birkaç olası mekanizma ile yararlı etkisinin ortaya çıktığı düşünülmektedir. GİK dolaşımdaki serbest 61 yağ asidi düzeyini ve miyokardiyal serbest yağ asidi alımını azaltmaktadır. Serbest yağ asitleri, artmış membran hasarı, glikolitik yolun inhibisyonu, c-AMP düzeylerinin artırması ve toksik yağ asidi ürünlerinin toplanmasına neden olmaktadır (38, 39, 40). Serbest yağ asitlerinin azalmış beta oksidasyonu iskemi sırasında acylcarnitine ve acylcoenzim-A’nın birikmesine neden olur. Acylcarnitine sarkoplazmik retikulumda kalsiyum pompasını, sarkolemmal sodyum-kalsiyum değişimini ve sodyum pompasını inhibe eder. Bunların hepsi intracellüler kalsiyum birikmesine ve aritmilere zemin hazırlar (41). Artmış SYA düzeyleri iskemik miyokard için toksiktir ve miyokardiyal oksijen ihtiyacının artması, kontraktilitenin azalması ve aritmiler ile ilişkilidir. GİK’in SYA’ini düşürücü etkisi özellikle yüksek plazma katekolamin düzeylerine sahip veya heparin alan hastalarda yararlıdır. Çünkü katekolaminler ve heparin plazma SYA düzeylerini artırmaktadır (6,40). Glikoz ve insülinin yüksek düzeylerinin varlığında serbest yağ asitlerinin glikolitik yolu inhibe etme etkisi minimaldir ve glikoz ve insülinin yüksek düzeyleri SYA plazma düzeylerini azaltır ve miyokardiyal SYA alımı herhangi bir plazma SYA düzeyinde azalır (38, 39). Optimal GIK dozu hala net olarak bilinmemektedir. Yüksek doz GİK rejimleri (Rackley regimen) ile düşük doz rejimler ECLA çalışmasında karşılaştırılmış ve bir yıllık takip sonucunda yüksek doz verilen grupta mortalitenin daha az olduğu gösterilmiştir. Bu göstermiştir ki yüksek doz rejimleri miyokardiyal kurtarmada daha etkilidir (6). Düşük doz GİK ile yapılan bir çalışmada ise hiçbir yararlı etki gösterilememiştir. GİK Na+,K+ ATPase pompasını insülin ile stimüle ederek miyokardiyal K reuptake’ini artırmakta ve glikolitik ATP üretimini artırmaktadır (4). Sonuç olarak yüksek doz GİK infüzyonu ile semptomatik kalp yetmezliği insidansı azalmakta, kalp hızı değişkenliği azalmaktadır (4, 5). Çalışmamızın sonucunda GİK infüzyonu ile koroner hasar belirteçlerinden CRP’nin 24. saat düzeyleri arasında anlamlı ilişki olduğunu belirledik. Geliş, 6. saat, 12. saat ve 24. saatte değerlendirdiğimiz CK-MB, miyoglobin ve troponin düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki tespit edemedik. Ancak anlamlı düzeyde olmasa da ilerleyen saatlerle miyokardiyal hasar belirteçlerinde düşme eğilimi olduğunu gördük. Dunn's Çoklu Karşılaştırma Testi kullanılarak yaptığımız karşılaştırmalarda ise CK-MB değerlerine 62 bakıldığında iki grupta da 0. ile 6 ve 12. saat değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu tespit ettik. Buna karşılık Troponin I değerlerine bakıldığında ise GİK verilen grupta 0 ile 6. ve 12. saat değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark oluştu ancak (p<0.05 ve p<0.001) GİK verilmeyen grupta bu fark oluşmadı (p>0.05). Geliş ve 24. saat değerlerine bakıldığında ise her iki grupta da p<0.05 bulunmuştur. Çalışmamızın, özellikle nondiyabetik hastalarda yapılması ve elde ettiğimiz sonuçlar, akut miyokard infarktüsünün tedavisi konusunda yeni açılımların bir noktası olacağı kanısındayız. ÖZET 63 Çalışmamıza Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ne 2005 Ocak-Haziran tarihleri arasında miyokard infarktüsü ile başvuran nondiyabetik 29 hasta alındı. Hastalara diyabetes mellitus tanısı, anamnezinde antidiyabetik ilaç kullanması veya açlık kan şekerinin iki kez 126 ve üzerinde olması veya tokluk kan şekerinin 200’ün üzerinde olması ile birlikte diyabete ait semptomlarının olması ile konuldu. Miyokard infarktüsü tanısı ise göğüs ağrısı, elektrokardiyografi ve kardiak enzim değerlendirilmeleri ile konuldu. Hastaların başvuru sırasında yaş, cinsiyet, boy ve vücut ağırlığı kayıtları yapıldı. Miyokard infarktüsünün lokalizasyonu 12 derivasyonlu EKG kaydı ile belirlendi. Başvuru anında ve 6., 12. ve 24. saatinde kardiyak enzimlerden kreatininfosfokinaz, CPK-MB, aspartataminotransferaz, myoglobin, Troponin I ile C-reaktif protein düzeylerine bakıldı. Koroner arter hastalığı risk faktörleri olan hipertansiyon, sigara kullanımı kaydedildi. Lipid profili incelendi. Diabetes mellitusu olmayan 29 hastanın 14’üne Glikoz-İnsülin-Potasyum (GİK) verildi, 15’ine ise GİK verilmedi. Takip edilen nondiyabetik hastaların GİK verilen veya verilmeyen grupları arasında kardiyak enzim yükselme hızı bakımından fark olup olmadığı araştırıldı. GİK verilen ve verilmeyen olgularımız arasında yaş, vücut ağırlığı, boy ve başvuru saatleri arasında istatistiksel olarak fark yoktu. Yine grupların lipid profili karşılaştırıldığında iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. Gruplar arasında C-reaktif protein değerlerine bakıldığında GİK verilen grupta geliş değeri 7.3±5.06 iken verilmeyen grupta 17,77±33,06 olup p 0.431 bulundu. Geliş CRP değerleri açısından istatistiksel olarak fark bulunamadı. Altıncı saat değerlerine bakıldığında ise 10.28±6.03’e karşı 24.43±45.21 bulunmuş olup p değeri 0.879 idi. Onikinci saat değeri ise 14.53±6.84’e karşı 39.17±53.9 olup p 0.169 bulundu. Yirmidördüncü saat değeri ise 22.56±12.95’e karşı 78.92±69.4 bulunmuş olup aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p 0.013). Miyoglobin, CRP ve Troponin I’ya bakıldığında ise gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Dunn's Çoklu Karşılaştırma Testi kullanılarak saatlere göre CRP verileri karşılaştırıldı. GİK verilen grupta 0. ile 12. saat ve 24. saat değerleri arasında p<0.001 bulundu. Altıncı saat ile 24. saat arasındaki veriler karşılaştırıldığında ise p<0.05 idi. GİK verilmeyen grupta ise 0 64 ile 12. saat değerleri karşılaştırıldığında p<0.05, 0 ile 24. saat değerleri karşılaştırıldığında ise p<0.001 bulundu. Altıncı ile 12. saat değerleri karşılaştırıldığında p<0.05 iken 6. ile 24. saat değerleri açısından p<0.001 bulundu. Miyoglobin değerlerine bakıldığında ise 6. ile 24. saat değerleri istatistiksel olarak anlamlı bulunmuş ve p<0.001 olarak hesaplanmıştır. Diğer karşılaştırılmalarda istatistiksel anlamlılık elde edilememiştir. Dunn's Çoklu Karşılaştırma Testi kullanılarak yapılan karşılaştırmalarda CK-MB değerlerine bakıldığında iki grupta da 0. ile 6 ve 12. saat değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu görülmektedir. Buna karşılık Troponin T değerlerine bakıldığında ise GİK verilen grupta 0 ile 6. ve 12. saat değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark oluşmasına karşın (p<0.05 ve p<0.001) GİK verilmeyen grupta bu fark oluşmamıştır (p>0.05). Geliş ve 24. saat değerlerine bakıldığında ise her iki grupta da p<0.05 bulunmuştur. İncelenen diğer değerlerde ise istatistiksel olarak anlamlı fark bulamadık. SONUÇ Sonuç olarak miyokard infarktüsü geçiren nondiyabetik hastalara verilen GİK solüsyonunun etkinliğini araştırdığımız çalışmamızda CRP değerlerindeki yükselişin GİK 65 verilen grupta anlamlı olarak daha az olduğunu belirledik. Troponin I açısından ise GİK verilen grupta yükselme hızının daha az olduğunu tespit ettik. Diğer çalışma sonuçları ile birlikte değerlendirdiğimizde GİK solüsyonunun sadece diyabetik grupta değil nondiyabetik hastalarda da etkin olabileceğini düşünmekteyiz. Kaynaklar 1. Heper C. Multidisipliner Kardiyoliji, Miyokart İnfarktüsü. Format Matbaacılık. 2004:1;355-376 66 2. Öngen Z. Akut Miyokard İnfarktüsünde Tıpsal Tedavi: Güncel Yaklaşım. http://www.toraks.org.tr/mse.php?pid=128&sayfa=1. 3. Tokgözoğlu L. Akut Koroner Sendromlarda Tanım ve Risk Belirlemesi. T Klin J Cardiol. 2004:17;73 4. Lazar HL. Enhanced preservation of acutely ischemic myocardium and improved clinical outcome using glucose-insulin-potassium (GİK) solutions. Am J Cardiol. 1997;80:90-93 5. Krljanac G, Vasiljevic Z, Radovanovic M, Stankovic G, Milic N, Stefanovic B, Kostic J, Mitrovic P, Radovanovic N, Dragovic M, Marinkovic J, Karadzic A. Effects of glucose-insulin-potassium infusion on ST-elevation myocardial infarction in patients treated with thrombolytic therapy. Am J Cardiol. 2005;15;96:1053-1058. 6. Diaz R, Paolasso EA, Piegas LS, Tajer CD, Moreno MG, Corvalan R, Isea JE, Romero G. Metabolic modulation of acute myocardial infarction. The ECLA (Estudios Cardiologicos Latinoamerica) Collaborative Group. Circulation. 1998; 98:2227-2234. 7. Ülgen MS., Toprak N. Akut Miyokard İnfarktüsünde Glikoz-İnsülin-Potasyum (GİK) Solüsyonu Tedavisi. MN-Kardiyoloji Dergisi 2000;7:71-73 8. Braunwald E: Myocardial reperfusion, limitation of infarct size, reduction of left ventircular dysfunction, and improved survival: Should the pradigm be expanded? Circulation. 1989; 79: 441-444. 9. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17187 cases of suspected acute myocardial infarctions: ISIS-2. Lancet 1988;2:349360. 10. Berkalp B. Aterom Plağı Morfolojisi Ve Klinikle İlişkisi. T Klin J Cardiol. 2004:17;61-71 11. Zipes DP., Libby P., Bonov RO., Braunwald E. Braunwald s Heart Disease. Antman EM., Braonwald E. ST-Elevation Myocardial Infarktion: Pathology, Pathophysiology, and Clinical Features. Elsevier Saunders, 2005;7:1159. 12. Çengel A., Tavil Y. Miyokard Hasarının Biyokimyasal Belirteçleri. T Klin J Cardiol. 2004:17;81-85 13. Çelik T., Sağdıç A., Çandır M. Kardiyovasküler Risk Belirlenmesi İçin Yeni Bir Gösterge: C-Reaktif Protein. Türkiye Klinikleri J Med Sci. 2006, 26:169-175 67 14. http://www.tkd.org.tr/kilavuz/k01/5a008.htm?wbnum=1255. Akut Miyokard İnfarktüsünde Trombolitik Tedavi Kılavuzu. Akut Miyokard İnfarktüsünde Trombolitik Tedavi. 1996 15. Sancaktar O., Değertekin M., İlkay E., Müderrisoğlu H. ESC Çalışma Grubu Raporu. ST-Segment Yükselmesi Olan Hastalarda Akut Miyokard İnfarktüsünün Tedavisi. Türk Kardiyoloji Derneği Yayını. 2003;14-15 16. İliçin G., Biberoğlu K., Süleymanlar G., Ünal S. Temel İç Hastalıkları. Alpman A., Oral D. Akut Miyokard İnfarktüsü. 2003:2;491 17. GISSI-2. A factorial randomized trial of alteplase versus streptokinase and heparin versus no heparin among 12.490 patients with acute myocardial infarction. Lancet. 1990; 336:65-71. 18. ISIS-3 (Third International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet. 1992; 339:753-770. 19. The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Eng J Med. 1993; 329: 673-682. 20. Dursun İ., Arslandağ M., Şahin M. Potasyum ve Kalp Hastalıkları Arasındaki İlişki. Türk Kardiyol Dern Arş. 2005; 33:177-185 21. Gennari FJ. Hypokalemia. N Engl J Med. 1998;339: 451-458. 22. Macdonald JE, Struthers AD. What is the optimal serum potassium level in cardiovascular patients? J Am Coll Cardiol. 2004;43:155-161. 23. Malmberg K, Ryden L, Hamsten A, Herlitz J, Waldenstrom A, Wedel H. Effects of insulin treatment on cause-specific one-year mortality and morbidity in diabetic patients with acute myocardial infarction: DIGAMI study group: Diabetes InsulinGlucose in Acute Myocardial Infarction. Eur Heart J. 1996;17:1337-1344. 24. Devos P, Chiolero R, Van den Berghe G, Preiser JC. Glucose, insulin and myocardial ischaemia. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2006;9:131-139. 25. Yazıcı M., Demircan S., Aksakal E., Soylu K., Şahin M., Sağkan O. Kronik İskemik Kalp Yetersizliğinde Glukoz-İnsülin-Potasyum İnfüzyonunun Endotelin-1 Düzeyleri ve Miyokard Hasarına Etkisi. Türk Kardiyol Dern Arş. 2004; 32:99-106 26. Cottin Y, Lhuillier I, Zeller M, et al: Glucose insulin potassium improves systolic function in patients with chronic ischemic cardiomyopathy. Eur J Heart Fail. 2002;4:181-184 68 27. Angelos MG, Murray HN, Gorsline RT, Klawitter PF. Glucose, insulin and potassium (GİK) during reperfusion mediates improved myocardial bioenergetics. Resuscitation. 2002;55:329-336 28. Şırlak M., Uymaz ÖK., Uymaz B., Yazıcıoğlu L., Eryılmaz S., Taşöz R., Özyurda Ü. Ventrikül Fonksiyonları Bozuk Olan Hastalarda Glikoz-İnsülin-Potasyum Solüsyonunun Kullanımı ve Sonuçları. MN-Kardiyoloji Dergisi. 2003;10:381-385. 29. Buğra O., Şimşek E., Düzgün C., Karapınar K., Yücel E. Koroner Baypas Cerrahisi Yapılan Hastalarda Glikoz-İnsülin-Potasyum Solüsyonunun Myokard Hasarı Üzerine Etkileri. MN-Kardiyoloji Dergisi. 2004;11:39-45. 30. Pietila KO., Harmionen A., Poyhonen L., Koskinen M., Heikkila J., Ruosteenoja R. Intravenous streptokinase treatment and serum C-reactive protein in patients with acute myocardial infarction. Br Heart J. 1987;58:225-229 31. Sundell J, Knuuti J. Insulin and myocardial blood flow. Cardiovasc Res. 2003;57:312–319. 32. Türel B., Gemici K., Baran İ., Yeşilbursa D., Güllülü S., Serdar A., Kazazoğlu A., Kumbay E., Cordan J. Effects of glucose-insulin-potassium solution added to reperfusion treatment in acute myocardial infarction. Anadolu Kardiyol Derg. 2005; 5: .90-94 33. Horst IC, Timmer JR, Ottervanger JP, Bilo HJ, Gans RO, de Boer MJ, Zijlstra F. GIPS Investigators.Glucose-insulin-potassium and reperfusion in acute myocardial infarction: rationale and design of the Glucose-Insulin-Potassium Study-2 (GIPS2). Am Heart J. 2005;149:585-591. 34. Sodi-Palleres D, Testelli MR, Fishleder BL, et al. Effects of an intravenous infusion of a potassium-glucose-insulin solution on the electrocardiographic signs of myocardial infarction. Am J Cardiol 1962; 9: 166-181. 35. Rackley CE, Russel RO, Rogers WJ, et al. Clinical experience with glucoseinsulin-potassium therapy in acute myocardial infarction. Am Heart J 1981; 102: 1038-1049. 36. Malmberg K, Ryden L, Efendic S. et al. Randomised trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction (DIGAMI study): Effects on mortality at 1 year. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 57-65. 69 37. Fath-Ordoubadi F, Beatt KJ. Glucose-insulin-potassium therapy for treatment of acute myocardial infarction: an overview of randomized placebo controlled trials. Circulation 1997; 96: 1152-1156. 38. Oliver MF, Opie LH. Effects of glucose and fatty acids on myocardial ischemia and arrhythmias. Lancet 1994; 343: 155-158. 39. Opie LH. Metabolisms of free fatty acids, glucose and catecholamines in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1975; 36: 938-953. 40. Apstein CS. Glucose-Insulin-Potassium for Acute Myocardial Infarction. Circulation. 1998; 98:2223-2226. 41. Apstein CS. Increased glycolytic substrate protection improves ischemic cardiac dysfunction and reduces injury. Am Heart J 2000; 139: 107-114. 70
