SAKARYA ÜNİVERSİTESİ İşletme Fakültesi Sağlık Yönetimi Bölümü SAĞLIK POLİTİKASI VE PLANLAMASI SAĞLIK SEKTÖRÜ REFORMUORGANİZASYON, DÜZENLEME VE DAVRANIŞ Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT Bölüm Hedefi *Bu derste; sağlık hizmetlerinin reformu kapsamında sağlık hizmetlerinin organizasyonu, düzenleme ve davranış üzerinde durulmaktadır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 2 Anahtar Kavramlar *Sağlık hizmetlerinde reform *Organizasyon *Düzenleme *Davranış Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 3 İçindekiler *Sağlık Sektörü Reformu *Kontrol Düğmesi 3. Organizasyon *Kontrol Düğmesi 4. Düzenleme *Kontrol Düğmesi 5. Davranış Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 4 Sağlık Sektörü Reformu Sağlık Sektörü Reformunun Kontrol Düğmeleri FİNANSMAN ÖDEME ÖRGÜTLEME DÜZENLEME DAVRANIŞ Ara Sonuçlar ERİŞİM, KALİTE, FİNANSMANDA EŞİTLİK, KAYNAK TAHSİSİNDE VERİMLİLİK SAĞLIK SEKTÖRÜ PERFORMANSININ NİHAİ SONUÇLARI SAĞLIK STATÜSÜ FİNANSAL RİSK KORUMA Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT TATMİN 5 Kontrol Düğmesi 3: Organizasyon *Birinci kontrol düğmesi paranın nasıl elde edileceği, *ikincisi bunun nasıl dağıtılacağı ile ilgiliyken *üçüncüsü devletin sağlık hizmetlerinin sunumunu nasıl etkileyebileceği ile ilgilidir. *Organizasyon hem bir bütün olarak sağlık hizmetleri sisteminin yapısını hem de sağlık hizmetlerini sunan kurumları kapsayabilir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 6 Kontrol Düğmesi 3: Organizasyon *Organizasyon kontrol düğmesi kullanılmak istendiğinde sağlık sisteminin aşağıdaki özelliklerinin dikkate alınması gerekir. *Sağlık hizmeti sunan organizasyonların karışımı *Faaliyetlerin bu organizasyonlar arasında dağılımı *Bu organizasyonların birbirleri arasındaki etkileşimi ve tümünün ekonomik ve politik sistemle ilişkisi *Bu organizasyonların idari yapılanmaları Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 7 Kontrol Düğmesi 3: Organizasyon *Devlet bazen bu organizasyonların özelliklerini doğrudan ya da dolaylı olarak değiştirebilirler. *Örneğin hastanelerin özerkleşmesine yönelik olarak alınan önlemler doğrudan müdahaleye, özel hastanelerin açılmasını teşvik için yatırımcılara yönelik yeni önlemlerin alınması dolaylı müdahaleye örnek olarak gösterilebilir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 8 Kontrol Düğmesi 3: Organizasyon *Organizasyon kontrol düğmesini kullanarak sağlık hizmetlerinde reform sağlamaya yön göstermek amacıyla üç alternatif strateji belirlemiştir. 1. Kimin ne yaptığı ile ilgili stratejiler. Bu müdahaleler, yukarıda belirtilen özeliklerden ikisi ile yani sağlık hizmeti sunan organizasyonların karışımı ve faaliyetlerin bu organizasyonlar arasındaki dağılımı ile ilgilidir. Bu müdahaleler, kamu-özel karışımında veya mevcut organizasyonların amaç ve boyutlarında değişikliklerle sonuçlanabilir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 9 Kontrol Düğmesi 3: Organizasyon 2. Güdüleme stratejileri: Bu stratejide sağlık örgütleri ile sistemin geri kalan bölümü arasındaki etkileşim ile ortaya çıkan güdüler üzerinde durulmaktadır. Bu bölümde bu güdüleri değiştirmek üzere geliştirilen iki yaklaşım üzerinde durulacaktır: rekabeti artırma çabaları ve sağlık hizmetleri sunumunu düzenlemek için sözleşmenin kullanımı. 3. Yönetsel stratejiler: Bu müdahale, yukarıdaki dördüncü özellik ile yani organizasyonların içinde ne olduğu ile ilgilidir. Devletin, sağlık hizmetlerinin sunumunda bizzat sorumlu olduğu durumlarda değişiklikler yapılabilir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 10 Kontrol Düğmesi 3: Organizasyon *Reform sürecince bu stratejiler çerçevesinde birçok değişiklik gerçekleştirilebilir. *Örneğin Türkiye’de 2003 yılından bu yana gerçekleştirilen köklü değişimlerim tümü bu çerçevede ele alınabilir. *Bu süreçte, özel sektörün hizmetlerin sunumu içindeki ağırlığı artırılarak hizmet sunumunda kamu-özel karışımının değiştirilmesi yoluna gidilmiş, performansa dayalı ödeme yöntemi ile kamuda çalışan personelin motivasyonunu artırmaya yönelik maddi güdüleme stratejileri benimsenmiştir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 11 Kontrol Düğmesi 3: Organizasyon *Örgütsel Performansın Altı Anahtarı vardır. Bu anahtarlar şu şekilde özetlenebilir: 1. Örgüt için güdüler *Yaşamını sürdürmek ve büyümek için gerekli kaynakları elde etmek için örgüt ne yapmalıdır? *Rekabet içinde olduğu diğer kurumlar, tüketiciler, düzenleyiciler, bütçeyi yapanlar ile karşı karşıya kaldığı diğer sınırlılıklar ve fırsatlar nelerdir? Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 12 Kontrol Düğmesi 3: Organizasyon 2. Yöneticiler için güdüler *Yöneticiler nasıl ödüllendirilmekte ve cezalandırılmaktadır? *Bu ödül ve cezalar organizasyonun performansı ile nasıl ilişkilendirilmektedir? *Ne tür raporlama, denetim ve sorumluluk kanalları mevcuttur? *Yöneticilerin mevcut örgüt dışındaki potansiyel kariyer fırsatları nelerdir? Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 13 Kontrol Düğmesi 3: Organizasyon 3. Yöneticilerin beceri ve tutumları: *Yöneticilerin sahip oldukları beceri ve tutumları nelerdir? *Bu beceri ve tutumlar, eğitim, öğretim ve iş deneyimi ile nasıl şekillenmiştir? *Yöneticilerin işlerine ilişkin algıları nelerdir? *Sorumluluklarını nasıl algılamaktadırlar? Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 14 Kontrol Düğmesi 3: Organizasyon 4. Yöneticilerin yetkileri *Yöneticiler hem örgüt içinde hem de dışında ürünler, fiyatlar, üretim süreci, satın alma, personel vs. konusunda ne tür kararlar verebilmektedir? *Yöneticiler, yanlarında çalışanları işe alıp işten çıkarabilmekte, yatırım kararları verebilmekte, stratejiler arasında tercih yapabilmekte midir? Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 15 Kontrol Düğmesi 3: Organizasyon 5. Çalışanlar için güdüler: *Çalışanların aldıkları ödüller kendi performansları ya da örgütün performansları ile bağlantılı olarak değişmekte midir? *Ödeme, istihdam ve işte ilerlemenin belirleyicileri nelerdir? *Anlamlı, maddi olmayan güdüler söz konusu mudur? 6. Çalışanların beceri ve tutumları: *Çalışanların sahip oldukları beceri ve tutumlar nelerdir? *Bu beceri ve tutumlar, eğitim, öğretim ve iş deneyimi ile nasıl şekillenmiştir? *Çalışanlar örgütün “ürününe” ne kadar bağlıdır? Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 16 Kimin ne yaptığı ile ilgili stratejiler *Bu kontrol düğmesi kapsamında yapılabilecek ilk düzenleme sağlık sistemi içinde hizmet veren örgütlerin karışımını ve birbirleri arasındaki görev dağılımını değiştirmektedir. *Bu değişim, organizasyon kontrol düğmesi ile ilgili olarak akla gelen ilk değişimdir. Reformları yapanların sıklıkla gözardı ettikleri önemli bir konu ise hizmet sunucularının rolünü değiştirmenin örgütsel performansı nasıl etkileyeceği konusudur. *Kimin ne yaptığını değiştirmek hem arz hem de talep tarafında yarattığı etkilerle örgütsel performansı etkileyebilir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 17 Kimin ne yaptığı ile ilgili stratejiler *Bu stratejilerden son 20 yılda en popüler olanı özelleştirmedir *Bu kavram 1983 yılına kadar sözlüklerde bile yer almazken, 1990’lı yılların başından itibaren hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde hemen hemen her sektörde gündemin ön sıralarını işgal etmiştir. *Özelleştirme literatürde çeşitli şekillerde tanımlanmaktadır. Özelleştirme, en dar kapsamıyla mülkiyet devri, yani devlete ait varlıkların özel sektöre satılması olarak tanımlanmaktadır. Ancak diğer yazarlar, özelleştirmeyi, mülkiyet devrini de kapsamakla birlikte daha geniş kapsamlı olarak tanımlamaktadır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 18 Kimin ne yaptığı ile ilgili stratejiler *Bu çerçevede, daha önce kamu tarafından yapılan ancak daha sonra sözleşmeler aracılığı ile özel sektöre yaptırılan hizmetler (hizmet ihaleleri), cepten yapılan ödemelerin oranını artırmak için katkı paylarının artırılması gibi düzenlemeler de özelleştirme sürecinin bir parçası olarak kabul edilmektedir. *Bu yaklaşımla özelleştirme, ekonomide ya da herhangi bir sektörde özel sektörün ağırlığının artması olarak tanımlanabilir. Bu durumda, kamunun rolünü sınırlamak amacı ile yapılan her eylem özelleştirme kapsamına girer Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 19 Kimin ne yaptığı ile ilgili stratejiler *Sağlık hizmetlerinde özelleştirme kavramı da diğer sektörlerde olduğu gibi 1990’lı yılların başlarından itibaren hemen hemen her ülkede yoğun bir şekilde tartışılmaya başlamıştır. *Gelişmekte olan ülkelerde bu ideolojik değişim ağırlıklı olarak Dünya Bankasının sağlık sektörüne doğrudan kredi vermesi ile hız kazanmıştır. *Sağlık hizmetlerinde Özelleştirme hem hizmet sunumunda hem de finansmanında gerçekleşebilir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 20 Kimin ne yaptığı ile ilgili stratejiler *Sağlık hizmetlerinin özel sektör tarafından ne ölçüde ve hangi hizmetler için verilebileceği konusu her ülkede tartışılan bir konu olarak karşımıza çıkmaktadır. *Bu soruların cevabı, ülkenin genel olarak sosyal sektörlere bakış açısı, kültürel özellikleri ve sağlık sektörünün tarihsel gelişim içindeki yerine göre farklılık gösterecektir. *Sağlık hizmetlerinde özelleştirme en genel anlamıyla sağlık hizmetlerinin sunumu ve/veya finansmanında kamu dışındaki kurumların rolünün artması olarak tanımlanmaktadır. Sağlık hizmetlerinde kamu ve özel karışımı çok çeşitli şekillerde gerçekleşebilir Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 21 Kimin ne yaptığı ile ilgili stratejiler *Sağlık hizmetlerinin sunumunda kamu ve özel sektör alternatifleri Finansman Kaynağı Kamu Kar amacı gütmeyen özel Kar amaçlı özel Kar amacı gütmeyen kurumlardan hizmet alımı için kamu sigorta katkılarının kullanımı Kar amaçlı özel kurumlardan hizmet alımı için kamu kaynaklarının kullanımı Kamu Genel vergiler yoluyla kamunun doğrudan hizmet sunumu Özel Kamu Kar amacı gütmeyen kurumlarında özel kurumlarda ödenen hizmetler için hizmet ücretleri katkı payları Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT Özel sektöre ödenen hizmet ücretleri ve özel sigorta primleri 22 Kimin ne yaptığı ile ilgili stratejiler *Dünyadaki uygulamalardan bugüne kadar elde edilen deneyim ne sadece özel sektörün ne de kamu sektörünün sağlık hizmetleri sunumu ve finansmanında başarılı olabileceğini göstermektedir. *Bunların karışımı aynı zamanda ülkenin kültürel özellikleri, devletin kontrol mekanizmaları, sağlık çalışanlarının her iki sektöre de bakış açısı ile şekillenmektedir *Kamu sağlık hizmetlerinin sunumunda hizmeti özel sektöre göre daha yüksek maliyetle sunmakta ve tüketici tercihlerine karşı daha duyarsız kalmaktadır. Buna karşılık özel sektör de tanımı gereği sosyal sorumluluklar açısından kamuya göre daha dezavantajlıdır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 23 Kimin ne yaptığı ile ilgili stratejiler *Özel sektörde verimlilik ve kalite ancak ve ancak hizmet sunucuları arasında rekabet sağlayan ve bu yolla yöneticileri verimlilik ve kalite artışına teşvik eden bir ortamda gelişebilir. Verimlilik ve kalite kamu kurumlarında da sağlanabilir. *Dünyadaki örneklerine bakıldığında verimli ve kaliteli hizmet veren kamu kurumlarının yanında kötü yönetilen özel kurumların da var olduğu görülebilir. *İyi yönetilen kamu kurumlarında da düşük maliyetli yüksek kaliteli hizmetlerin verilebilmesi mümkündür. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 24 Kimin ne yaptığı ile ilgili stratejiler *Kamu ve özel sektörün ağırlığı ile ilgili konularda karar verirken ülkenin içinde bulunduğu aşağıdaki koşullar göz önüne alınmalıdır: *Düzenleme kapasitesi: Teknik deneyimi yüksek bir kamu otoritesinin, kurallara uyan vatandaşların ve iyi işleyen yasal ve idari mekanizmaların varlığı özel sektörün daha rahat kontrol edilmesini sağlayabilir. *Reform öncelikleri: Piyasa mekanizmasının verimlilik konusunda artıları olmasına karşın eşitlik konusunda eksileri söz konusudur. Ülkenin içinde bulunduğu sistem içinde, diğer sektörler ve ideolojik eğilimler de ışığında hangi amaç daha önemli ise kamu özel karışımının boyutları da ona göre belirlenecektir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 25 Kimin ne yaptığı ile ilgili stratejiler *Kamu sektörünün yönetsel kapasitesi: Gelişmiş bir kamu yönetsel kapasitesinin söz konusu olması durumunda sağlık kurumlarının verimli ve yüksek kaliteli hizmet verebilmesi için özel sektöre daha az ihtiyaç duyulacaktır. *Ayrıca, kamu özel sektör dağılımının özel sektör lehine geliştiği durumlarda da denetimi sağlamak ve sonuçları değerlendirebilmek için kamun sektörünün gelişmiş, iyi yöneticiler ihtiyacı olacaktır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 26 Kimin ne yaptığı ile ilgili stratejiler *Tüketicilerin karmaşıklığı: Tüketiciler ne kadar karmaşıksa özel sektöre dayanmak o kadar kolaydır. Bu şekilde tüketiciler aldıkları hizmetlerin kalitesini kendiler değerlendirebilir ve daha sonraki hizmet sunucusu tercihlerinde bir önceki deneyimlerinden yararlanabilirler. *Profesyonel öz-disiplin: Hizmet sunucularının hastaların sömürülmesini engelleyen profesyonel normları daha kolay kabul ettiği ve bu konu ile ilgili formal kuralların olduğu ülkelerde özel sektör daha iyi hizmet verebilmektedir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 27 Kimin ne yaptığı ile ilgili stratejiler *Kimin ne yaptığı ile ilgili stratejilerden ikincisi hizmet sunucularının ölçeğini değiştirmektir. *Ölçek performansı çeşitli şekillerde etkileyebilir. Örneğin ölçeğin büyük olması maliyetleri düşürebilir. Büyük hastanelerde uzmanlaşmış ekipman ve personel tam kapasite ile kullanılabilir, yönetim maliyetleri daha geniş bir hasta tabanına paylaştırılabilir. *Hastanelerin 300-400 yatağa kadar bu maliyet düşüklüklerinden yararlanabileceği düşünülmektedir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 28 Kimin ne yaptığı ile ilgili stratejiler *Ayrıca, ölçeğin büyük olması kaliteyi de olumlu yönde etkileyebilir. Herhangi bir işlemi çok sayıda yapmak, özellikle klinik becerilerin üst düzeyde kullanılması gereken alanlarda kaliteyi artırabilir. Bütün bu faydalar ekonomi literatüründe ölçek ekonomisi olarak adlandırılmaktadır. Ancak bazı durumlarda ölçeksizlik ekonomisinin de söz konusu olabileceği yani büyüklük arttıkça maliyetlerin de artabileceği göz önüne alınmalıdır. Hangi büyüklüklerin ne kadar ölçek ekonomisi sağlayabileceği her ülkenin kendi şartlarına göre farklılık gösterecektir. Nüfusun yoğunlukla bulunduğu kentsel kesimlerde çok sayıda büyük sağlık kurumu için yeterli sayıda hasta olabilir. Ancak kırsal kesimde ölçek ekonomisinin yaratabileceği faydalardan Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 29 yararlanmakSağlık mümkün olmayabilir. Kimin ne yaptığı ile ilgili stratejiler *Bu konu ile ilgili olarak iki önemli konuya dikkat edilmelidir: *Birincisi, ölçek ekonomisinin sağlayacağı faydaların otomatik olarak ortaya çıkması beklenmemelidir. Burada bu kurumların yöneticilerinin bakış açısı, eğilimleri ve yaklaşımları önem kazanacaktır. *İkincisi, burada da önemli olan ülkenin önceliklerinin neler olduğudur. Ölçek, verimliliği ve klinik kaliteyi geliştirirken erişimde eşitlik ve tüketici tatminini olumsuz yönde etkileyebilir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 30 Kimin ne yaptığı ile ilgili stratejiler *Kimin ne yaptığı ile ilgili stratejilerin üçüncüsü organizasyonların kapsamını değiştirmektir. *Organizasyonun sunduğu hizmetlerin kapsamının ve çeşitliliğinin artırılması maliyetleri düşürebilir. Kurumun imkanlarını kullanacak hasta sayısının artması nedeniyle teşhis ve tedavi yöntemlerinin yoğun olarak kullanılması söz konusu olacaktır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 31 Güdüleme stratejileri *Her organizasyonun yaşamını sürdürebilmesi, çeşitli şekillerde elde edeceği kaynaklara bağlı olacaktır. Bu nedenle sağlık reformlarını yapanlar bu organizasyonların kaynakları elde etme şeklini değiştirerek organizasyonların davranışlarını değiştirebilir. *Sağlık kurumları genellikle kaynaklarını üç şekilde elde ederler: 1. Piyasadan, 2. Bütçe sisteminden 3. Bağış vs. gibi gelirlerinden Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 32 Güdüleme stratejileri *Global reform hareketinin önemli unsurlarından biri sağlık hizmetlerinin sunumunda piyasa koşullarının işleyişinden yararlanmaktır. *Buradaki temel motivasyon, rekabet olgusunun özellikle mal ve hizmet üreticilerinin davranışları üzerindeki olumlu etkilerinden yararlanmaktır. *Piyasa koşullarının işlediği bir ortamda mal ve hizmetleri talep edenler kendi beklentilerini en üst düzeyde tatmin edecek mal ve hizmetleri satın almak güdüsüne, bunları üretenler ise bu beklentileri karşılamak güdüsüne sahiptir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 33 Güdüleme stratejileri *Bu ortamda tüketicilerin önündeki en önemli mücadele noktası, maliyetlerini ve fiyatlarını düşük tutmak ama aynı zamanda tüketicilerin beklentilerini tatmin edecek kalitede mal ve hizmet üretmektir. *Bu rekabet ortamının sağlanması için hastaların doğrudan ödeme yapması gerekmemektedir. *Rekabet sigorta kurumlarının ya da diğer üçüncü taraf ödeyicilerinin kaynakları için de yapılabilir. Ancak sağlık hizmetlerinin kendine has özellikleri nedeniyle serbest piyasa koşullarının işleyişi sırasında gereken denetimin yapılması gerekmektedir. *Aksi takdirde piyasanın işleyişi hastanın aleyhine istenmeyen Sağlık durumların ortaya çıkmasına neden olabilir.34 Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT Güdüleme stratejileri *Organizasyonları güdüleme stratejilerinden ikincisi sözleşmedir. Sözleşme en genel anlamı ile herhangi bir mal ya da hizmetin alım ve satımı ile ilgili olarak alıcı ve satıcı arasında yapılan yazılı bir anlaşmadır. *Sözleşme, alınacak ve satılacak mal ya da hizmetin miktarını, kalitesini, teslim süresini ve ilgili tüm diğer şartları belirler. *Sözleşme, üçüncü taraf ödeyicilerle hizmet sunucuları arasında sunucuların ürettikleri mal ve hizmetin niteliklerini belirlerken hizmet sunucularına önemli motivasyon sağlar. Ancak, sözleşmenin beklenen faydayı sağlayabilmesi için hizmet sunucusunun idari ve mali açıdan önemli ölçüde özerk olması gerekmektedir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 35 Güdüleme stratejileri *Ayrıca sözleşme yönetimi hem hizmet sunucusu hem de sözleşmeyi yapan tarafın iyi yönetiminin gerektirir. *Bu ödeme yönteminin benimsenmesi durumunda hem hizmet sunucusunun sözleşmede belirtilen şartları yerine getirip getirmediğini kontrol etmek hem de maliyet ve kalite unsurlarını denetlemek için bilgi sistemi ile desteklenmiş güçlü bir yönetim mekanizmasının kurulmuş olması gereklidir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 36 Yönetsel stratejiler *Organizasyon kontrol düğmesinde üçüncü strateji olarak yönetsel stratejileri önermekte bunların içinde de ne önemlilerinin desantralizasyon ve özerkleşme olduğunu ifade etmektedir. *Desantralizasyon özellikle hizmet sunucularının sorumluluklarını ve performansını kamu içinde tutarak artırmayı amaçlayan önemli bir stratejidir. *Desantralizasyon en genel anlamıyla ‘karar verme ve kamuya ait fonksiyonların yönetimi gibi faaliyetler için mevcut yasal ve politik otoritenin merkezi hükümetten ve kuruluşlarından bu kuruluşların taşradaki örgütlerine, hükümetin alt birimlerine, yarı özerk kamu birliklerine, bölgesel kalkınma otoritelerine, özerk yerel yönetimlere ya da hükümet dışı örgütlere transferi ya da devri’ Sağlık olarak tanımlanmaktadır. Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 37 Yönetsel stratejiler *Desantralizasyonun dört farklı türü vardır: dekonsantrasyon, devolüsyon, delegasyon ve özelleştirme. *Dekonsantrasyon politik otoriteden çok, merkez tarafından yürütülen bazı yönetsel sorumlulukların devrini içerdiği için, desantralizasyon piramidinin en alt sırasında yer almakta hatta zaman zaman sadece ‘iş yükünün’ devredilmesi olarak adlandırılmaktadır. *Bazı yazarlar ise bu tür desantralizasyonun yerel özerkliği sağlamaktan çok merkezin gücünü daha da artırmak için bir araç olarak kullanıldığını ileri sürmektedir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 38 Yönetsel stratejiler *Dekonsantrasyon uygulamada alan yönetimi ve yerel yönetim olmak üzere iki şekilde gerçekleşebilir. *Alan yönetiminde, merkezdeki bir bakanlığın çalışanları daha serbest hareket edebilme özgürlüğüne sahiptir. Farklı bakanlıkların taşra teşkilatlarının koordinasyonu ise bir komite tarafından sağlanabilir. *Yerel yönetim şeklinde genellikle İçişleri Bakanlığına bağlı bir kişi kendi coğrafi sınırları içindeki tüm kamu faaliyetlerinden sorumludur. Her bakanlığın taşra teşkilatı doğrudan bu kişiye bağlıdır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 39 Yönetsel stratejiler *Sağlık hizmetlerinde dekonsantrasyon türü bir desantralizasyon uygulaması benimsendiğinde Sağlık Bakanlığının taşra örgütlenme biçimi ön plana çıkmaktadır. *Alan yönetimine uyan bir dekonsantrasyonda bu örgüt doğrudan diğer örgütler arasında koordinasyonu sağlayan komiteye bağlı olmakta, yerel yönetimde ise merkezden atana en üst düzeydeki idare amirine bağlı olarak faaliyet göstermektedir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 40 Yönetsel stratejiler *Desantralizasyonun ikinci türü, dekonsantrasyondan daha kapsamlı olan delegasyondur. *Bu desantralizasyon türünde, belirli coğrafi sınırlar içindeki belirli faaliyetleri planlama ve bu planları yürütme otoritesi, daha üst bir yönetsel birimin doğrudan kontrolü altında olmayan bir örgüte devredilmektedir. *Nihai otorite merkezde olmasına karşın, bu örgütler kendilerine verilen fonksiyonları yerine getirmede kapsamlı otoriteye sahiptir. *Sağlık alanında bu tür desantralizasyona örnek olarak üniversite hastaneleri gösterilebilir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 41 Yönetsel stratejiler *Desantralizasyonun üçüncü türü olan devolüsyonda merkezi yönetimden bağımsız ve belirli sorumluluklarla yüklü otoritelerin kurulmasını içermektedir. *Bunlar genellikle yerel yönetimler olarak adlandırılır. *Devolüsyonun temel özellikleri: 1.Yerel yönetimler hükümetin doğrudan kontrolünden bağımsızdır. 2.Kesin olarak belirlenmiş ve yasal statü kazanmış coğrafi sınırlılıklar içinde yükümlülüklerini yerine getirirler. 3.Bu yönetimlerin kendi gelirlerini sağlama ve gelir kaynağı yaratabilme özellikleri bulunmaktadır. 4.Toplum bu örgütleri kendi ihtiyaçlarını karşılamak üzere kurulmuş ve etki edebilecekleri örgütler olarak kabul ettiği için bu kuruluşlara bakış açısı farklıdır.. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 42 Yönetsel stratejiler *Sağlık hizmetlerinde devolüsyon için üzerinde durulması gereken iki nokta bulunmaktadır. 1. Yerel yönetimlerin vergi yapısı, sağlık hizmetlerinin bütçe üzerinde yapabileceği baskıyı karşılayabilecek nitelikte olmayabilir. Özellikle gelişmekte olan ülkelerde vergi toplamaya yönelik güçlükler göz önüne alındığında bu durum önemli bir problem olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu problem, merkezi yönetimin bu hizmetleri sübvanse etmesi yoluyla çözümlenebilir ancak bu durum yerel yönetimin özerkliğine olumsuz etkide bulunabilir. 2. Devolüsyon, bir sağlık hizmetleri hiyerarşisi kurma ve ulusal ve bölgesel bir yapı oluşturma çabalarını olumsuz yönde etkileyebilir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 43 Yönetsel stratejiler *Literatürde desantralizasyon türlerinin sınıflandırılmasında son olarak özelleştirme kavramı ele alınmaktadır. *Yukarıda bu konu ayrıntılı olarak ele alınmıştır. *Desantralizasyonun türünü ve derecesini belirleyen çeşitli faktörler bulunmaktadır: 1. Ülkenin coğrafi büyüklüğü: Ülke coğrafi olarak ne kadar büyükse desantralizasyona o kadar çok gerek duyulmaktadır. 2. Yetki ve otoritenin devredildiği birimin finansal gücü. Doğal olarak, merkezi otoriteye finansal bağımlılık ne kadar çoksa desantralizasyonun yapıldığı birimin özerkliği o kadar azalmaktadır Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 44 Yönetsel stratejiler *Toplumun kültürü ve değer yargıları da desantralizasyonun derecesini belirlemede önemli öğelerdir. *Bu öğeler hem kamu yöneticilerinin halka tutum ve davranışlarını hem de halkın otoriteyi kabullenme şeklini etkiler. Bunun yanında bazı kültürlerde merkezi otoriteye daha sempatik bakılmaktadır. *Desantralizasyon kararını ve desantralizasyonun derecesini belirleyen bir başka etmen de politik ve yönetsel destektir. Desantralizayon uygulamalarının başarıya ulaşmasının en önemli şartlarından biri yerel liderlerin, Devlet görevlilerinin ve özellikle bürokratların desteğidir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 45 Yönetsel stratejiler *Bürokratlar iki nedenle desantralizasyon politikalarına her zaman destek vermeyebilir. *Birincisi, desantralizasyon büyük ölçüde bürokratların elinden güç ve kaynakların gitmesi anlamına gelmektedir. *İkincisi, devlet görevlileri ya da genel anlamda merkez, taşranın kapasitesinden şüphe duymakta ve bunların planlama, karar verme ve kontrol gibi konularda yeterli bilgi ve deneyime sahip olmadığını bu nedenle desantralizasyon uygulamalarının başarısızlığa uğrayacağı görüşünü savunmaktadır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 46 Yönetsel stratejiler *Desantralizasyondan genel olarak aşağıdaki faydalar sağlanabilir: *Desantralizasyon ilkelerine dayalı bir yönetim şekliyle yerel ihtiyaçların daha iyi karşılanacağı savunulmaktadır. Buna göre yerel halk, kendi ihtiyaçlarını ve bunların nasıl karşılanacağını en iyi bilendir. *Kendi kendine karar veren ve bu kararları yürüten yerel halk ya da yerel memurlar, aktif rol aldıkları programların yürütülmesinde daha fazla gönüllü olacaktır. *Desantralizasyonun yerel düzeyde bürokrasiyi azaltması beklenir. Yerel kararlar alınırken merkeze sık sık danışılması gereğinin olmaması zaman açısından da büyük tasarruf sağlar. *Desantralizasyon yerel girişimi ve yerel düzeyin yeteneklerini geliştirebilir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 47 Yönetsel stratejiler *Desantralizasyonun yukarıda sayılan temel faydalarının ortaya çıkması hem merkezde hem de yerel düzeyde teknik ve yönetim kapasitesinin olmasına ve bu kapasitenin hızla nasıl geliştirilebileceğine bağlıdır. *Desantralizasyon programı başladıktan sonra merkezi bürokrasinin rolü değişmektedir. *Merkez artık kontrol etmek yerine danışmanlık yapmak, emir vermek yerine eğitmek zorundadır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 48 Yönetsel stratejiler *Organizasyon kontrol düğmesindeki yönetim stratejisinde ikinci yaklaşım özerkleşmedir. Özerkleşme en genel anlamıyla özel sektör yönetim yaklaşımlarının kamu sektöründe de kullanılması olarak tanımlanabilir. Özerk hastane, en azından kısmen kendi kendini yöneten ve kendi kendinin finansmanını sağlayan hastane olarak tanımlanmaktadır. Özerkleşmeyi içeren reformlarda yöneticilere daha fazla yetki verilmekte ancak buna karşılık hesap verme sorumlulukları da artırılmaktadır. Bir çok ülkede hastanelere özerk statü veren reformların altında yatan en önemli nedenlerden biri hastanelerin kendi kaynaklarını yaratabileceği ve böylece devlet bütçesi üzerindeki baskıyı azaltabileceği beklentisidir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 49 Kontrol Düğmesi 4: Düzenleme *Düzenleme, sağlık sektöründeki birey ya da kurumların davranışlarını değiştirmek üzere devlet tarafından kullanılan zorlayıcı güç olarak tanımlanmaktadır. *Bu güç sadece sağlık hizmetlerini sunan ya da finanse edenleri değil aynı zamanda ilaçları üretenleri ya da sağlık profesyonellerini eğitenleri de kapsamaktadır. *Düzenleme, devlet ya da devletin yetki devrettiği devlet dışı kurumlar tarafından yapılan yasal düzenlemeleri (yasalar, yönetmelikler, yönergeler, genelgeler, rehberler vs.) içermektedir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 50 Kontrol Düğmesi 4: Düzenleme *Düzenlemenin, çeşitli nedenlerle yapılması gerekmektedir: *Mal ve hizmetlerin değişiminin piyasada gerçekleştiği durumlarda bu değişimin açık ve dürüst olarak gerçekleştiğinden emin olmak gereklidir. *Düzenlemenin, gelirin eşit dağılımı ve sağlık ihtiyaçları ile ilgili alanlarda da yapılması gerekebilir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 51 Kontrol Düğmesi 4: Düzenleme *Sağlık piyasaları etkili rekabet için gerekli şartları her zaman sağlamayabilir. Bu piyasa başarısızlıkları çeşitli şekillerde ortaya çıkabilir. *Örneğin, sağlık hizmetlerini kullananlar aldıkları hizmetin kalitesini objektif olarak değerlendiremeyebilirler. Bu durumda başvurdukları hekimin verdiği hizmetin ya da kendilerine uygulanan teşhis ve tedavi yöntemlerinin kalitesinden emin olamazlar. Devlet bu durumda, hekimlerin piyasaya giriş şartlarını belirleyerek ya da piyasada hangi ilaçların kullanımına izin verileceğini belirleyerek düzenleme yapabilir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 52 Kontrol Düğmesi 4: Düzenleme *Bir başka piyasa başarısızlığı dışsallık nedeni ile ortaya çıkar. *Daha önce de ifade edildiği üzere dışsallık, herhangi birinin yaptıklarından bir başkasının istemeden fayda ya da zarar görmesidir. *Birçok durumda bu faydaları artırmak için önlemler alınır. *Örneğin bireylerin çocuklarını aşılatması için alınan önlemler ya da kapalı yerde sigara içilmesini yasaklayan düzenlemeler bu kapsamda ele alınabilir.. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 53 Kontrol Düğmesi 4: Düzenleme *Düzenleme ile ilgili olarak günümüze kadar elde edilen deneyim, düzenlemenin başarıya ulaşabilmesi için üç unsurun önemli olduğunu göstermektedir: *kültürel tutum, *devletin kapasitesi ve *politik destek. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 54 Kontrol Düğmesi 4: Düzenleme *Kültürel tutum, vatandaşların devlete karşı tutumlarını içermektedir ve bu dünyada ülkeden ülkeye değişiklik göstermektedir. *Bazı ülkelerde vatandaşlar devletin koyduğu kurallara otomatik olarak uyarlar bazı ülkelerde ise bu kurallara uymamak için ellerinden geleni yaparlar. Burada devletin kurallara uymayanlara uyguladıkları cezalar da önemli belirleyicidir. Bazı ülkelerde bu kurallara uymayanlar ciddi bir şekilde cezalandırılırken diğerlerinde bu cezalar o kadar caydırıcı olmayabilir. *Herhangi bir düzenleme uygulamasında bu kültürel tutumların da göz önüne alınması gerekmektedir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 55 Kontrol Düğmesi 4: Düzenleme *Düzenleme ile ilgili tüm uygulamalar, çok önemli teknik ve idari kapasiteyi gerektirebilir. *Yapılan düzenlemelere uymayanları belirlemek ve gerekli cezaların vermek için etkin bir polis ve adli sisteme gerek olabilir. Ayrıca bu düzenlemelerin sonuçlarını değerlendirecek ve bu değerlendirmeye göre gerekli değişiklikleri yapacak teknik personele de gerek olacaktır. *Son olarak, düzenleme politik bir süreçtir. Bu süreç içinde, devletin ilgili kademeleri ile sivil toplum örgütleri ön planda olabilir. Düzenleme kapsamındaki kuralların uygulanmasını izlemek ve uymayanların cezalandırılmasını sağlamak için bu sürecin mümkün olduğu kadar açık, net ve destek sağlayıcı nitelikte olması gerekir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 56 Kontrol Düğmesi 5: Davranış *Bireylerin davranışı, sahip oldukları sağlık statüsünün önemli bir belirleyicisi olabilir. *Örneğin tamamen bireylerin davranışları ve bireysel tercihlerle ilgili olan sigara içme, doktora danışmadan ilaç kullanma gibi davranış biçimleri o bireyin sağlık statüsünün de önemli bir belirleyicisi olabilir. *Davranış kontrol düğmesi, sağlık sistemi performansını geliştirmek için bireyin davranışlarında değişiklik yapmaya yönelik programların tasarlanması, uygulanması ve değerlendirilmesini içerir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 57 Kontrol Düğmesi 5: Davranış * Kontrol düğmelerinin tümü davranış üzerinde etkili olabilir. * Örneğin finansman kontrol düğmesinde katkı payları ile ilgili düzenlemeler bireylerin sağlık hizmetlerini kullanım davranışlarını etkileyebilir. Ya da hizmet sunucularına yapılan ödemelerin hizmet başı ödeme yöntemi ile yapılmaya başlanması hizmet sunucularının gereksiz işlemlere başvurmasına neden olabilir. * Bu kontrol düğmesi ile ilgili önemli bir husus, ‘sosyal pazarlama’ yaklaşımının kullanılmasıdır. * Bu yaklaşım temel olarak piyasa kuralları içinde yer alan pazarlama kavram ve uygulamalarının sosyal alanlara uygulanmasını içermektedir. * Bireylerin davranışlarını değiştirmeye yönelik yaklaşımlar, sadece bilgi vermeyi içeren düşük derecede zorlayıcı yaklaşımlardan yasaklamaya kadar giden zorlayıcı yaklaşımlara kadar gidebilir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 58 Kontrol Düğmesi 5: Davranış Bireyin Davranışını Değiştirmek için Yaklaşımlar Bilgi verme Az zorlayıcı Pazarlama Güdüleme Sınırlama Yasaklama Çok zorlayıcı Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 59 Kontrol Düğmesi 5: Davranış *Davranış kontrol düğmesi ile dört kategorideki bireysel davranışta değişiklik yapılabilir: *Tedavi arama davranışı: Tüketicinin nerede, ne zaman ve nasıl tedavi arayacağı, sağlık sisteminin performansının geliştirilmesinde önemli bir alandır. Tüketicinin tedavi arama davranışı içinde, başvuruda bulunulacak sağlık profesyonelinin türü (örneğin uzman mı aile hekimi mi?), sağlık kurumunun düzeyi (birinci basamak mı ikinci basamak mı?), tedavinin yeri ve zamanı gibi kararlar bulunmaktadır. Bu kararların kıt kaynakların etkili ve verimli kullanımı üzerinde olumlu ya da olumsuz etkileri olabilir. Örneğin, birinci basamakta çözümlenecek basit sağlık problemlerinin tedavisi için ikinci ve üçüncü basmak sağlık hizmetlerine başvurulması kaynakların verimli kullanımını olumsuz yönde etkileyebilir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 60 Kontrol Düğmesi 5: Davranış *Tüketicilerin tedavi arama davranışlarını değiştirmek her zaman bilgi verme ya da ikna yoluyla gerçekleşmeyebilir ve bazı durumlarda zorlayıcı politikaların geliştirilmesi gerekebilir. *Örneğin yukarıda verilen örnekte, birinci basamak sağlık hizmetlerinin kullanımı, sağlık sistemi içinde bir sevk zinciri zorunlu tutularak ve sevk zincirini atlayanlar cezalandırılarak gerçekleştirilebilir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 61 Kontrol Düğmesi 5: Davranış *Sağlık profesyonellerinin davranışı: Davranış kontrol düğmesi sadece hastalar için değil aynı zamanda sağlık hizmetlerini sunanlar için de kullanılabilir. Örneğin hekimlerin tanı ve tedavi rehberlerine uymalarını zorunlu tutmak, koruyucu hekimlik için ayırmaları gereken zamanı belirlemek, tedavinin yapılacağı yeri belirlemek (hastane, sağlık ocağı) ve hastaların diğer kurumlara sevk kurallarını belirlemek bu kapsamda ele alınabilir. *Bu kontrol düğmesinde sadece devlet değil profesyonel örgütler de etkili olabilir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 62 Kontrol Düğmesi 5: Davranış *Bu kontrol düğmesinin sıklıkla kullanıldığı alanlardan biri hekimlerin reçete yazma, eczanelerin reçeteleri karşılama kuralları ile ilgili düzenlemelerdir. *Akılcı ilaç kullanımı çabaları bu kapsamda ele alınabilir. *Geri ödeme kurumları, geri ödeme kurallarını belirlerken aslında hekimlerin reçete yazma davranışlarını da değiştirmektedir. *Örneğin, Türkiye’de reçetelerin geri ödenebilmesi 4 kalem ilaç ile sınırlanmıştır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 63 Kontrol Düğmesi 5: Davranış *Hastaların tedaviye uyum davranışları: Davranış kontrol düğmesindeki üçüncü kategori, hastaların hekimin önerdiği tedavi yöntemlerine uyumu, bir başka ifade ile hekimin önerdiklerini yerine getirmesi ile ilgilidir. *Bu kapsam içerisinde, hastanın kendisine reçete edilen ilacı önerildiği gibi kullanması, hekimin kendisini sevk etmesi halinde bir başka doktora gitmesi ya da tedavi kapsamında tüm önerilenleri önerildiği gibi yerine getirmesi yer almaktadır. *Ayrıca annelerin bebeklerini anne sütü ile beslemesini teşvik etmek gibi önlemler de bu kontrol düğmesi kapsamında ele alınabilir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 64 Kontrol Düğmesi 5: Davranış *Yaşam tarzı ve koruyucu hekimlik davranışları: Yaşam tarzı ile ilgili konular arasında spor yapma alışkanlıkları, beslenme, cinsel yaşam, tütün ve alkol kullanımı alışkanlıkları sayılabilir. *Bugün dünyada hemen hemen her ülkede bu alanlarda sağlıklı tercihleri yapmaya yardımcı olmak üzere birçok program, kampanya vs. yapılmakta bunların bir bölümü başarıya ulaşmakta bir bölümünde ise hedeflenen değişiklikler gerçekleşememektedir. *Davranış değişikliği yaratmayı amaçlayan kontrol düğmesi içinde en zorlayıcı alanın bu olduğu kabul edilmektedir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 65 SORULAR Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 66