• Prevelansı

•
•
•
•
Dr. Alp Giray AYDIN
• Nöbet;
– Nöronların ani, anormal, aşırı elektriksel deşarjı sonrası
organlarda izlenen cevaptır.
Tanım
Epidemiyoloji – Etyoloji
Tanısal araçlar-Yeni antiepileptik ilaçlar
Yönetim
– İlk nöbet
– Bilinen epileptik hastada nöbet
– Febril nöbet
– Neonatal nöbet
– İnfantil spazm
– Kafa travmasına ilişkin nöbet
– Status epileptikus
• Prevelansı
– 0 – 9 yaş arasında : 4,4/1000
– 10 – 19 yaş arasında : 6,6/1000
• Epilepsi;
– Tekrarlayan nöbetlerdir.
• Ayrı bir kategori olan basit febril
konvülziyonda insidans : %3–4
• Epileptik hastalarda 2-3 kat artar.
• ABC – Güvenlik Çemberi
– Nöbetin kendisi
– Nöbete sebep olan hastalık
– Nöbet için kullanılan ilaç
– Erken başlangıç yaşı
– Yoksulluk ve sosyal desteklerin zayıf olması mortalite ve
• Nöbetin güvenle durdurulması
• Tedavi edilebilir , geri çevrilebilir
nedenlerin tespit ve tedavisi
morbiditeyi artıran etkenlerdir.
• Uygun tanısal çalışmalar yatış ve
taburculuğa karar verilmesi
• Primer-İdiyopatik
– Çocukluk çağı nöbetlerinin % 25-50’si
• Sekonder
– Metabolik, yapısal, inflamatuar veya sistemik
hastalığa bağlı olabilir.
• Metabolik nedenler
– Hipokalsemi, hipoglisemi, elektrolit
imbalansı
•
Ayrıntılı öykü ve fizik muayene
•
Laboratuar
– İdrar ve Serum amino asitleri
– Yatak başı glikoz
– Serum amonyak düzeyi
– Tam kan sayımı
– Karaciğer fonksiyon testleri
TCA, meperidin, siklosporin,
– Na, K, Cl, CO2, Ca, Mg,
– Kan gazı (Status ise yada bilinç
kurşun, civa
– BUN, Cr,TİT
• Yapısal anormallikler
– AV malformasyon
• Toksik maddelere maruziyet
– Menenjit, ensefalit, beyin
absesi, sepsis
• Sistemik hastalıklar
– SLE, orak hücre anemisi,
lösemi, neoplazmlar
• Diğer
– Ventrikuloperitoneal shunt
malfonksiyonu
– Sarsılmış bebek sendromu
Hastaya göre karar ver
– Toksikolojik görüntüleme
– Lindan (kwell), teofilin, izoniazid,
• İnflamatuar nedenler
•
bozukluğu varsa)
– PCR (Herpes, CMV)
•
Görüntüleme
– Beyin BT (travma / bilinç değişikliği)
•
EEG (neonatal/ nonkonvülziv
•
LP (menenjit şüphesi)
– MR (displastik hastalıklar)
– Direk grafi (çocuk istismarı)
nöbet)
• Yöntemin seçimi yaşa ve şartlara bağlı değişir
• Nonkonvülzif status epileptikusta
• Açıklanamayan koma halindeki çocukta
1. USG
• Yenidoğanlarda ve infantlarda
• İntraventriküler veya parankimal kanama, serebral ödem,
major malformasyon, hidrosefali ve periventriküler lökomalaziyi
göstermede hızlı ve güvenilir bir yöntemdir.
2. CT
• Kafa travması, kitle
• Yenidoğanda
3. MR
• Migrasyon defektleri, mesial temporal skleroz, akut infeksiyöz
ensefalomiyelit, stroke, neoplazmlar
4. MR Anjio
• Vaskuler anormalikler, stroke
• Gabapentin (Neurontin)
• Carbamazepin
– Uzun salınımlı preparatlar
• Lamotrigine(Lamictal)
• Carbatrol ve Tegretol XR
• Topiramate(Topamax)
5. Transkranial Doppler US
• Serebrovaskuler oklüziv orak hücre anemisi
• Tiagabine(Gabitril)
• Oxcarbazepine(Trileptal)
• Phenytoin
• Fosphenytoin(Cerebyx)
• Zonisamide(Zonegran)
• Levetiracetam(Keppra)
• Valproat (Depacon IV)
• Neurontin , Gabtin , Gabateva
• Lamictal ; iki önemli özelliği var
• GABA (major inhibitör) aktivitesini artırarak etkir.
1. İlaç etkileşimi var
– Fenitoin, karbamezepin, fenobarbitalle yarı ömrü %50 azalır
• İlaç etkileşimi yok.
• Yarı ömrü: 5-6 saat
• Doz: 20-60mg/kg/gün
• Yan etkileri:
– Valproatla yarı ömrü 2 katına çıkar
2. Yan etkileri:
– Döküntü, Steven Johnson Sendromuna ilerleyebilir
• Doz:
– Fenitoinle birlikte 2 mg/kg/gün – 15 mg/kg/gün (max)
– Hafif ve kendini sınırlayıcıdır.
– Vertigo , myoklonik nöbetler
– Valproatla birlikte 0,2 mg/kg/gün – 5 mg/kg/gün (max)
• .
• Topamax
• Gabitril
•
• GABA geri alım inhibitörü
Parsiyel nöbetlerde monoterapi olarak kullanılır.
• Yarı ömrü: 19-23 saat …. 2*1 pozolojide kullanılır.
• Yarı ömrü: 5-8 saat…….3*1 pozolojide kullanılır
• Doz:
• Doz
0,1 mg/kg/gün – 1 mg/kg/gün
• 1 mg/kg/g – 10 mg/kg/gün veya 400mg/gün (max)
• Fenitoin , karbamazepin ve fenobarbital yarı ömrünü azaltır.
• İnfantlarda 1 mg/kg/gün – 20 mg/kg/gün (max)
• Proteinlere bağlanma
• Yan etkileri:
– Hafıza bozukluğu doz sınırlayıcı yan etki olabiliyor.
• Yan etkileri:
– Sedasyon, miyoklonik nöbet
• Trileptal
• Parsiyel epilepsilerde adjuvan tedavi ajanı olarak kullanılır.
• Yarı ömrü: 10 saat…..2*1 pozolojide kullanılır.
• Doz: 10 mg/kg/gün – 60mg/kg/gün (max)
• Kontraseptiflerle etkileşimi var
• Valproatın intravenöz formu
• Doz:
• Yükleme 10-30 mg/kg IV 15dk.da
• Yan etkileri:
• KC yetmezliği
• Letarji
• Kusma
• Pankreatit
• Trombositopeni
• Tegretol, Carbatrol, Teril
• Dilantin, Epanutin, Epdantoin, Hidantin, Phenhydan
• Yarı ömrü: 24 saat
• Doz: başlangıç 10 mg/kg/gün, 20-60 mg/kg/gün
• Yarı ömrü: 14 saat
• Doz: 8-12 mg/kg/gün
• Yan etkileri:
– Bulantı, dizartri, diplopi, ataksi, bilinç değişikliği, deserebre postür,
disritmi, hipotansiyon, folat eksikliği, makrositik anemi, osteomalazi,
nötropeni, periferal nöropati, lupus benzeri sendrom
• Cerebyx
• IV veya IM uygulama
• 1mg phenytoin= 1mg PE
• Doz:
• 3 mg PE/kg/dk
• Yan etkileri:
• Hızlı infüzyonu perineal kaşıntıya neden olur
• Zonegran..
• Sülfonamid türevi , Japonyada kullanımda
• Parsiyel nöbetlerde adjuvan ajan
• Yarı ömrü: 60-80 saat (enzim indükleyicilerle azalır)
• Doz:
• 1 mg/kg/gün – 12 mg/kg/gün
• Yan etkileri:
– Oligohidrosis, hipertermi
• Keppra, Epixx
• N.Vagus Stimulasyonu
• Yarı ömrü: 6-8 saat
• Sol N. Vagusun stimulasyonunun nöbet frekansını
azalttığı gösterilmiş.
• İlaç etkileşimi yok
• Doz:
• 10 mg/kg/gün – 40-60 mg/kg/gün
– Hasta statusta olmadığı ve acil serviste nöbeti tekrarlamadığı
• Ketojenik Diet
•
Fizik muayene ve nörolojik muayene
• Vital bulgular
sürece acil antikonvülzan tedaviye gerek yoktur.
• Genetik anormallik düşündürecek bulgular (yüz şekli, büyük kafa v.b.)
• Cafe-au-lait lekeleri, peteşiler
• Risk faktörleri
• Enfeksiyon odakları
• Travma bulguları
• Aile hikayesi
• Altta yatan nörolojik bozukluklar
• Meningismus, gergin fontanel, fokal güçsüzlük
•
CT
• Travma öyküsü
• Fokal nörolojik defisit veya düzelmeyen bilinç bozukluğu
• Fokal nöbet
• 2 dk’dan uzun süren nöbet
• Fokal nöbet
• Travma yada çocuk istismarı şüphesi
•
MR
•
LP
• Hasta tamamen düzelmişse (SSS displazilerini CT’den daha iyi gösterir)
• Ateş, menenjit şüphesi
• Nöbeti kısa süren
• Nöbeti fokal olan
• Fokal olmayan
• Normal iyileşme gözlenen
• Normal nörolojik muayenesi olan
• Normal lab ve görüntüleme bulgularına sahip hastalar
• Nöroloji konsültasyonu sonrası takipleri düzenlendikten sonra
taburcu edilebilirler
• EEG elektif olarak yapılabilir
• Acilde genellikle antiepileptik başlanmaz
• Altta yatan nörolojik ve sistemik anormallik
saptanan hastalar konsülte edilip
yatırılmalıdır.
1. Düşük kan antikonvülzan düzeyleri
3. Komplike eden faktörler
• Antikonvülzan bağımlı hipokalsemi, ilaç yüksek
• Tedaviye uyumsuzluk
dozları(fenitoin), ilaç normal dozları(karbamezepin),
• İnfeksiyon
reseptör downregülasyonu (klonazepam),
• Yeni ilaç kullanımı- ilaç etkileşimi
karbamezepin ve oxkarbazepin nedenli hiponatremi
4. Altta yatan nedenin progresyonu
2. Alışkanlıklarda değişiklikler
• Serebral tümörler
• Uyku düzeni, sınav stresi, alkol, madde kullanımı
• Ateş varsa enfeksiyon odağı ara
• İlaç düzeyleri, elektrolitler, kalsiyum, glikoz, tam kan sayımı
• İlaçları düzenlendikten sonra taburcu edilebilir.
• Antikonvülzan düzeyi düşükse
• Yükleme dozu ver (fenobarbital veya fenitoin)
• Acil hekimi
• Yükleme dozu sonrası normal rejim
– Takiplerinin düzenlenmesi
• Antikonvülzan düzeyi normalse
– Hasta uyumunun artırılması
• Bekle
• Tekrarlayan nöbette fenobarbital, fosfenitoin IM, IV,
– Enfeksiyon varsa tedavisi
Valpoat IV
• SSS infeksiyonu ya da belirgin bir sebep
olmaksızın , ateş ile birlikte ve 6 ay -5 yaş
arasında çocuklarda görülen nöbettir.
• 38.8°C üzerine çıkan ateş
•
% 30 – 40 tekrarlar. (İlk nöbet 1 yaş altındaysa tekrarlama olasılığı yüksek)
•
Yatak başı glikoz bakılır, diğer testlere hastaya göre karar verilir
•
Ateşe neden olan odak saptanmalı, MSS enfeksiyonları dışlanmalıdır
– 18 aylıktan büyük
– Toksik görünümü olmayan,
• 15 dk’dan kısa sürer.
• Postiktal fokal nörolojik defisit yoktur.
• Aile hikayesi vardır.
• EEG normal saptanır.
– Normal mental duruma sahip,
– Öncesinde antibiyotik almamış,
– Menenjit düşündürmeyen hastaya
LP yapmaya gerek yoktur
• Ateşi düşür
• Kronik antikonvülzan proflaksisi
1. Kompleks febril nöbet (uzamış, fokal)
– Parasetamol 10-15 mg/kg PO,PR, 6x1 Toplam 600 mg
2. Var olan nörolojik defisit (serebral palsy)
– İbuprofen 10 mg/kg, 3-4x1 Toplam 40 mg/kg
3. 6 aydan küçük başlangıç
– Soğuk uygulama
4. Aynı hastalıkta tekrarlayan nöbet
5. Önceki nonfebril nöbet
• Fenobarbital (Tekrarlayan nöbette)
– Fenobarbital 15 mg/kg IV yükleme, sonrası 4-6 mg/kg/gün
6. 6 ay içinde 3’ten fazla febril nöbet
• Diazepam
• Basit febril nöbet, takipleri düzenlenerek taburcu edilebilir.
– Gestasyonel yaş, EMR, doğum komplikasyonları, maternal enf
(Hipoglisemi, Hipokalsemi)
(Sepsis, hiperbilirubinemi, asidoz)
•
D10W 5ml/kg IV
•
Calcium gluconate, (10%) 200-500
– İlk seçenek fenobarbital
mg/kg/gün, 4 dozda
– Fosfenitoin
•
• Beslenme faktörleri (Metabolik Hastalıklar)
• LP, USG, MR
Yan etkiler: letarji, ataksi, irritabilite
2. İlgili problemleri düzelt
• Otonomik disfonksiyon, pupil değişiklikleri, apne,
• Perinatal risk faktörleri
0,2-0,5 mg/kg 3x1 PO ateşli hastalık sırasında
•
1. Düzeltilebilecek nedenleri düzelt
• Tespiti zordur, morbidite ve mortalitesi yüksek
kardiyak irregularite tek bulgu olabilir.
•
Magnesium sulfate, 25-50 mg/kg IVIM (3-4 kez tekrarla)
•
Piridoksin (vit B6), 100 mg/gün
•
Biotin, 10 mg/gün
•
3 – 9 ay arası başlar
•
3. Antikonvülzan başla
– Fenitoin
– Lorazepam, diazepam
– Midazolam (dirençliyse infüzyon)
– Pentobarbial infüzyonu
Gün içinde birçok kez, özellikle uykudan uyanırken yada ani ses veya
stimulusla ortaya çıkan, tek veya ardışık 5–20 defa, baş ve gövdede
fleksiyon veya ekstansiyon şeklinde spazmlar olur
•
EEG anormal
•
%85 mental retardasyon
•
Nedenleri:
– İdiyopatik, migrasyon defektleri, travma, hipoksi, nörokutanöz
hastalıklar , infeksiyoz ve metabolik hastalıklar
1. AKUT POSTTRAVMATİK NÖBET
•
Ayırıcı tanı
– Travmaya bağlı direkt nöron depolarizasyonu sonucu oluşur.
• Benign miyoklonus
• GÖR’e bağlı diskineziler
– Tekrarlama olasılığı düşük
• Uzamış koma, penetran yaralanmalar tekrarlama riskini artırır.
– Acil tedavi nedene yöneliktir.
• Tikler
• İntraserebral kanama, beyin ödemi ve çökme kırıklarının tedavisi
•
Acil nöroloji konsultasyonu
• Oksijenizasyonun ve şokun düzeltilmesi
•
Elektrolitler, Ca, glikoz, kreatinin, tam kan sayımı
• Antiepileptik verilmesi
•
LP ( BOS Glukozu < %60 kan glukozu ise kuvvetle düşün)
•
Elektif MR
•
Tedavide:
– Fosfenitoin 20 mg/kg, 3 mg/dk’da olacak şekilde
– Sedatif antikonvülzanlardan kaçın (barbiturat ve diazepam)
– Uzun dönem antikonvülzan tedavi
Topiramat ilk tercih
• Hızlı iyileşen, eski nöbet veya ailede nöbet öyküsü olmayan hastalarda gereksizdir.
Klonazepam, valproat, vigabatrin kullanılabilir.
ACTH
2. ERKEN POSTTRAVMATİK NÖBET
• Post-travmatik ilk hafta içinde gelişir.
• %20-25 epilepsiye dönüşür.
• Fosfenitoin IV yükleme
• Uzun süreli antikonvülzan kullanımı genellikle önerilir
3. GEÇ POSTTRAVMATİK NÖBET
– Post travmatik ilk haftadan sonra görülür
– % 70 tekrarlar
– Uzun süreli antikonvülzan kullanımı önerilir
– Risk faktörleri
• Deprese kafatası kırığı
• 24 saatten uzun süren posttravmatik amnezi
• Dural penetrasyon
• Akut intrakranial kanama
• Erken posttravmatik epilepsi
• Serebral yaralanma içinde yabancı cisim
– 30 dakikadan uzun süren nöbet
• Pratikte 10 dakikadan uzun süren nöbetlerde SE kabul edilir.
YAKLAŞIM VE DEĞERLENDİRME
1. Nöbetin tipinin belirlenmesi
• BENZODİAZEPİNLER
– LORAZEPAM (Ativan-Expidet)
• Daha uzun etki, ilk tercih
• 0,1 mg/kg IV, 2 dk. üzerinde max 8mg
– DİAZEPAM (Diazem, Diapam, Nervium)
• 0,2-0,5 mg/kg IV, 1mg/dk, max 2,6 mg/kg
2. Presipitan faktörün aydınlatılması
3. Erken müdahale ile irreversible nöronal hasarın önlenmesi
4. Komplikasyonların önlenmesi
• Üriner retansiyon
– MİDAZOLAM (Dormicum, Demizolam)
• Yarı ömrü: 1,5-3,5 saat
• 0,2 mg/kg bolus, 15 dk sonra tekrar
• 0,05-0,4 mg/kg/saat inf dozu
• Hızlı etki başlangıcı, kısa yarı ömür
• FENOBARBİTAL (Luminal, Luminaletten, Pirofen)
– 20 mg/kg, 1 mg/kg/dk.da
• LİDOKAİN (Aritmal, Jetokain)
– 2 mg/kg IV. bolus sonrası 5-10mg/kg/saat inf.
• PROPOFOL (Pofol, Propofol, Recofol)
• FOSPHENYTOİN..
– 1 mg/kg, 2,94-6,98 mg/kg/saat inf
– 20 mg PE/kg, 3 mg/kg/dk.da
1. ABC-Vitaller
– Uzamış kullanımda met.asidoz, rabdomiyoliz
• AYIRICI TANI
2. LAB-(CBC,URE,Elektrolit,Glukoz,Ca;İlaç düzeyi
3. Hipoglisemi varsa 5ml/kg D10W
4. Lorazepam 0,1 mg/kg IV
total 8mg
veya
Diazepam 0,2 mg/kg IV
total 2,6 mg/kg.
5. Fosfenitoin 20 mg PE/kg IV
6. Fenobarbital 20 mg/kg IV
3 mg/kg/dk. hızında
1 mg/kg/dk. Hızında , fosfenitoin etkimezse
7. Pentobarbital 2 mg/kg IV bolus
1-2 mg/kg/s devam EEG Monitörizasyonu
8. Midazolam 0,04-0,05 mg/kg/saat …Noncontinious SE tedavisinde
Eğer yeterince tecrübeniz yoksa mutlaka pediyatrist veya
nörolog konsültasyonu isteyiniz
– Nöbetin sonlandırılması
– Tedavi edilebilir ve geri döndürülebilir nedenlerin saptanması
– Gerekli tanısal testlerin yapılması
– Yatış gerekliliğine karar verilmesi
– Taburcu edilen hastaların uygun takip ve tedavisinin planlanması
– Heyecan
– İlaç intoksikasyonu
– Hipereksitabilite
– Konjenital kalp hast
– İlaç çekilme
– Sepsis
– Hipoglisemi /hipokalsemi
– Hiperkinetik hareket hst
– Pulmoner hipertansiyon
– Edinilmiş kardiyomiyopati
– Aort stenozu
– Travma
– Fallot tetralojisi
– Uzamış QT Send
– Korea
– Nörokardiyojenik senkop
– Psödonöbet
• Letarji
– Fenobarbital , topiramate, tiagabine
• Valproik Asit
– Hepatik yetmezlik- Trombositopeni
• Kronik Fenitoin Kullanımı
– Folat eksikliğine bağlı makrositik anemi
– Nötropeni
– Osteomalazi
– Periferik nöropati, Lupus like sendrom
• Valproat-aspirin
Kanama diyatezi
• Antihistaminik-barbitürat
Sedatif
• Eritromisin-karbamezepin
Karbamezepin intoksikasyonu
• Barbitürat-fenitoin
Fenitoin konsantrasyonunda azalma
• Tedavi edilebilir nedenleri saptayamamak
– Elektrolit imbalansı, travma, çocuk istismarı
• İlaç düzeyine bakmamak
• Hastanın primer hekiminden yada nörologdan
konsültasyon istemeden ilaç önerileri yapmak
• Yükleme dozlarını yetersiz yada fazla uygulamak
• Epilepsi tanısını yanlış koymak
Everything which falls down and shakes is not a seizure”
-Judith Tintinalli, 1985
• Teşekkürler …
• Tintinalli 6. Edition