UZMANLIK TEZİ Dr.Cengiz Madenci İSTANBUL 2006

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
1.GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ
Klinik Şefi:Prof.Dr.Mehmet Mihmanlı
TAMAMLAYICI TİROİDEKTOMİ
GERÇEKTEN
YÜKSEK MORBİDİTEYE SAHİP MİDİR ?
UZMANLIK TEZİ
Dr.Cengiz Madenci
İSTANBUL
2006
1
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim süresince bilgisi, hoşgörüsü ve engin deneyimleri ile
her zaman desteğini gördüğüm ve mesleki gelişmeme çok değerli katkılarda bulunan klinik şef
vekilim sn. Prof.Dr.Mehmet MİHMANLI’ ya minnetle teşekkürlerimi sunarım.
İhtisasımın ilk günlerinden uzmanlığıma kadar eğitimim konusunda bana
her türlü desteği sağlayan, gerek cerrahi bilimi ve sanatını öğrenmemde gerekse de kişiliğimin
gelişmesinde sonsuz katkılarını gördüğüm değerli şef muavinlerimiz sn.Op.Dr.Fadıl HALAS, sn.
Doç.Dr.Haldun SUNAR ve sn. Op.Dr.Muzaffer AKINCI’ya ve değerli uzmanlarımızdan sn.
Op.Dr.Mehmet Gülen, sn. Op.Dr.Adil Koyuncu, sn. Op.Dr.Hasan Lice,sn. Op.Dr.Adem Duru, sn.
Op.Dr.Ahmet Yücel, sn. Op.Dr.Adnan Hut ve sn. Op. Dr. Neslihan Cabioğlu’ na sonsuz
minnetlerimi sunarım.
Asistanlık eğitimim boyunca daima desteğini gördüğüm, bilgisini,
başarısını, bilimselliğini tüm yönleriyle örnek almaya çalıştığım, tez danışmanım ve proje
yürütücüsü olarak tezimin basılma aşamasına kadar bana her türlü desteği ve imkanı sağlayan
değerli uzmanım sn. Op. Dr. Ahmet KOCAKUŞAK’ a sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
Ayrıca hastanemiz başhekimi Op. Dr. Haldun ERTÜRK ve 2. cerrahi klinik
şefi Doç. Dr. Sefa TÜZÜN’ e minnetle teşekkürlerimi sunarım.
Kliniğimizde geçmişte ve bugün beraber çalıştığım, acı-tatlı pek çok şeyi
paylaştığımız tüm asistan arkadaşlarıma, tüm servis hemşirelerine ve çalışanlarına
teşekkürlerimi sunarım.
Dostluğuyla maddi ve manevi desteğiyle her zaman yanımda olan, hayat
arkadaşım, canımdan çok sevdiğim eşim Özlem Çakır MADENCİ’ ye, sonradan aramıza katılan ve
yaşama nedenimiz olan bir tanecik oğluma, eğitimimde ve yetişmemde maddi ve manevi
desteklerini esirgemeyen canımdan çok sevdiğim aileme (ve rahmetli dedeme) minnetle
teşekkürlerimi sunarım.
2
TAMAMLAYICI TİROİDEKTOMİ GERÇEKTEN YÜKSEK MORBİDİTEYE SAHİP MİDİR ?
İÇİNDEKİLER
I-AMAÇ
II-GENEL BİLGİLER
1-BASİT ANATOMİ
A-Genel Bilgiler
B-Kan Dolaşımı
a-Tiroidin Arterleri
b-Tiroidin Venleri
C-Lenfatik Drenaj
D-Tiroidin Önemli Komşulukları
a-Fasya ve Komşulukları
b-Komşu Sinirler
c-Paratiroidler
d-Trakea
e-Özofagus
2-TİROİDİN FİZYOLOJİSİ
3-TİROİDİN NEOPLAZİK HASTALIKLARI
A-Benign Tiroit Tümörleri
B-Malign tiroit tümörleri
a-Tiroit Kanserlerine Genel Bakış
b-Tiroit Papiller Kanseri
c-Tiroit Folliküler Kanseri
ç-Tiroit Hurtle Hücreli Kanseri
d-Tiroit Medüller Kanseri
e-Tiroidin Ender Görülen Tümörleri ve Metastazları
f-Diferansiye Tiroit Karsinomlarının Tedavisinde Tamamlayıcı Tiroidektominin
Yeri
g-Diferansiye Tiroit Karsinomlarında Radyoaktif İyot(I-131) Tedavisi
III-MATERYAL-METOD
IV-İSTATİSTİK
V-BULGULAR
VI-TARTIŞMA
VII-SONUÇ
VI-KAYNAKLAR
3
KISALTMALAR
RLS: Rekürren Laringeal Sinir
SLS: Superior Laringeal Sinr
SLSE: Superior Laringeal Sinirin Eksternal Dalı
TPO: Tiroit Peroksidaz Enzimi
H2O2: Hidrojen Peroksit
MİT: Monoiyodotirozin
DİT: Diiyodotirozin
TBG: Tiroksin Bağlayan Globulin
TBPB: Tiroksin Bağlayan Prealbumin
Tip D: De İyodinaz Enzimi
BNRP: Bilateral Nervus Recurrens Paralizi
TR: Tiroit Hormon Reseptörü
MTC: Medüller Tiroit Kanser
DTC: Diferansiye tiroit kanser
ATC: Anaplastik Tiroit Kanser
WHO: Dünya Sağlık Örgütü
FTC: Folliküler Tiroit Kanser
İİAB: İnce İğne Aspirasyoon Biopsisi
PTC: Papiller Tiroit Kanser
USG: Ultrasonografi
FS: Frozen Section
TSH: Tiroit Uyarıcı Hormon
HCC: Hurtle Hücreli Karsinom
MEN: Multipl Endokrin Neoplazi
FMCT: Ailevi non-MEN Medüller Tiroit Kanser
ACTH: Adrenokortikotropik Hormon
CRH: Kortikokotropik Salıcı Hormon
MNG: Multinodüler Guatr
MALT: Mucosa Associated Lymphoid Tissue
BST: Bilateral Subtotal Tiroidektomi
BTT: Bilateral Total Tiroidektomi
MRBD: Modifiye Radikal Boyun Diseksiyonu
UNSCEAR: Radyasyon Etkilerini İnceleyen
Uluslar arası Bilimsel Komite
PKA: Protein Kinaz
4
ŞEKİLLER
Şekil 1:Tiroit ve komşularını saran boyun fasyaları (transvers oblik kesit)
Şekil 2:Tiroit, inferior tiroit arter, Berry ligamanı, rekürren laringeal sinir ve inferior laringeal arter
arasındaki ilişki
Şekil 3:Tiroit ve komşulukları (arkadan görünüm)
Şekil 4:Tiroidin lenfatik drenajı
Şekil 5:Rekürren laringeal sinirin trakea ile ilişkisi
Şekil 6:Non-rekürren laringeal sinir
Şekil 7:Servikal sempatik zincir ve tiroidin komşulukları
Şekil 8:Üst paratiroitlerin normal yerleşimi
Şekil 9:Tiroit hormon sentezindeki aşamalar
5
TABLO SINIFLAMASI
Tablo 1:Benign tiroit tümörleri
Tablo 2:Tiroit tümörlerinin WHO sınıflaması
Tablo 3:Papiller tiroit kanseri etyolojisinde rolü olduğu öne sürülen faktörler
Tablo 4:AJCC (America Joint Comittee on Cancer) Evrelemesi (Tüm tiroit kanserleri için)
Tablo 5:Folliküler tiroit kanserinde kötü prognoza işaret eden faktörler
Tablo 6:Sporadik ve herediter medüller tiroit kanserinin ayırıcı özellikleri
Tablo 7:Ender görülen primer tiroit tümörleri
Tablo 8: Tiroit kanserli vakalarda total tiroidektomi (grup 1)
Tablo 9: Tiroit kanserli vakalarda tamamlayıcı tiroidektomi (grop 2)
Tablo 10: Tiroit kanserli vakalarda total tiroitdektomi sonrası yaşa göre komplikasyon durumu
Tablo 11: Tiroit kanserli vakalarda total tiroidektomi sonrası cinsiyete göre komplikasyon
durumu
Tablo 12: Tiroit kanserli vakalarda total tiroidektomi sonrası hormon durumuna göre
komplikasyon
Tablo 13: Tiroit kanserli vakalarda tamamlayıcı tiroidektomi sonrası yaşa göre komplikasyon
Tablo 14: Tiroit kanserli vakalarda tamamlayıcı tiroidektomi sonrası cinsiyete göre komplikasyon
Tablo 15: Tiroit kanserli vakalarda tamamlayıcı tiroidektomi sonrası hormon durumuna göre
komplikasyon
Tablo 16: Tiroit kanserli vakalarda tamamlayıcı tiroidektomi sonrası nodul mecudiyetine göre
komplikasyon
Tablo 17: Tiroit kanserli vakalarda tamamlayıcı tiroidektomi sonrası uygun zaman dilimine göre
komplikasyon
Tablo 18: Tiroit kanserli vakalarda tamamlayıcı tiroidektomi sonrası hastanede kalış süresine
göre komplikasyon
Tablo 19: Tiroit kanserli vakalarda tamamlayıcı tiroidektomi sonrası çıkarılan lob sayısına göre
komplikasyon
Tablo 20: Tiroit kanserli vakalarda tamamlayıcı tiroidektomi sonrası multisentrisite durmuna göre
komplikasyon
6
Tablo 21: Tiroit kanser tipleri
Tablo 22: Tiroit kanserli vakalardaGrup 1 ve Grup 2’ nin karşılaştırılması
7
AMAÇ
Teknolojideki gelişmelere rağmen günümüzde ameliyat öncesi hazırlık dönemindebir
grup hastada halen tiroit kanserinden şüphelenilmemektedir. Total tiroidektomiden daha az
kapsamlı ameliyat yapılan hastalarda patoloji raporlarında tiroit kanseri tespit edildiğinde
tamamlayıcı tiroidektomi ameliyatına gereksinim duyulmaktadır. Bazı vakalarda rezeksiyon
sonrası histolojik tanıda tiroit kanseri teşhis edilmektedir. Bu durumda nüksü engellemek için
tamamlayıcı tiroidektomi ve takiben radyoaktif iyot (RAİ) ablasyon tedavisi önerilmektedir.
Eğer intratiroidal kanser küçükse, tamamlayıcı tiroidektomiye gerek duyulmayabilir
(142,143). Bazı hastalarda kontralateral lobda ayrı bir kanser odağı da saptanırsa, primer
tümör küçük de olsa tamamlayıcı tiroidektomi yapılması gerekir. Bu sebeple ameliyat
endikasyonu konan tüm multinodüler guatr hastalarında total veya totale yakın tiroidektomiyi
öneren araştırmacılar vardır (144).
Tiroit bezinin laryngeal sinirler ve paratiroit bezleri ile yakın komşuluğu sebebiyle
mükerrer ameliyatlardaki komplikasyonlar, ilk ameliyata nazaran daha fazladır. Bu durum,
tamamlayıcı tiroidektomi ameliyatında cerrahlar için belirli bir risk yaratmaktadır.
Tamamlayıcı tiroidektomi tiroit kanserlerinin tedavisinde gerekli birprosedür olup deneyimli
merkezlerde az morbidite ile gerçekleştirilmektedir (108, 113,119, 124, 127, 143, 145-150).
Diferansiye tiroit kanserlerinin primer tedavisinde uygulanan cerrahi yöntemler günümüzde
halen tartışma konusudur. Subtotal tiroidektomi, lobektomi gibi konservatif yöntemlerin yanı
sıra total tiroidektomi de uygulanan cerrahi yöntemlerdendir (151). Hangi yöntem uygulanırsa
uygulansın temel hedef kanserli dokunun tümünün ortadankaldırılmasıdır.
Total tirodektominin faydaları; metastatik hastalığın saptanması, ablasyonunda
RAİ kullanımına olanak sağlanması, tiroglobulin ile izlemeyi mümkün kılması, bırakılan
dokuda kanser odaklarının bulunma olasılığını ortadan kaldırması, bu odaklarda anaplastik
değişim ihtimalinin ortadan kaldırılmış olması, yaşam kalitesinin daha iyi olması, rekürrens
ve uzak metastaz olasılığını azaltması, hastalıklı ve hastalıksız sağ kalımın tek yanlı
lobektomiye göre daha iyi olmasıdır (120, 124, 149, 150, 152-154).
Geride bırakılan dokunun tedavisi açısından tamamlayıcı tiroidektomi yerine
RAİ-131 ile ablasyonunu önerenler varsa da başarılı bir ablasyon için fazla doku sebebi ile
tekrarlayan tedaviler gerekmektedir. Ayrıca büyük tiroit kalıntılarının I-131 ile ablasyonu
zordur ve paratiroitlere zarar verebilir. Beierwaltes ve arkadaşları %5’ ten fazla iyot tutan
tiroit kalıntılarının RAI ile yeterli düzeyde ablasyonunun çok zor olduğunu belirtmiştir (114).
Bondeson ve arkadaşları ise İ-131 ile ablasyon uygulanan hastalarda paratiroit
adenomu gelişebildiğini saptamışlar ve özellikle genç hastalarda büyük tiroit kalıntılarının bu
yolla ablasyonunun uzun dönemde paratiroit adenomu gelişme olasılığını arttıracağı sonucuna
varmışlardır (115). Yüksek dozda RAİ pulmoner fibrozis, kemik iliği supresyonu, gonadal
hasar ve lösemiye yol açabilir (108, 115, 155). Bu nedenle tamamlayıcı tiroidektomi daha
uygun bir tedavi yöntemidir.
Tamamlayıcı tiroidektomi endikasyonları şu şekilde özetlenebilir: (128)
1. Primer cerrahi girişim sonrasında diferansiye kanser tanısı konması
2. Tümör çapının 1.5 cm’ den büyük olması
3. Multisentrik tümör varlığı
4. Tümörün tam çıkarılamadığı durumlar
5. Hastanın 70 yaşından küçük olması
6. Ameliyat riskinin düşük olması
7. Yaşam beklentisinin uzun olması
8
Tamamlayıcı tiroidektomi morbiditesini kliniğimizde yapılan ameliyatların
sonuçlarıyla değerlendirmek amacıyla total tiroidektomi uyguladığımız hasta grubunu ilk
ameliyattan önce şüphelenilerek tek ameliyatla definitif cerrahi yaptığımız primer total
tiroidektomi hasta grubu ile retrospektif olarak karşılaştırmayı planladık. Karşılaştırmalarda
parametreler gruplar arası ve grup içi ayrı ayrı yapılmıştır.
9
II-GENEL BİLGİLER
1-BASİT ANATOMİ
A-Genel Bilgiler
B-Kan Dolaşımı
a-Tiroit bezinin arterleri
b-Tiroit bezinin venleri
C-Lenfatik Drenaj
D-Tiroidin Önemli Komşulukları
a-Tiroit bezinin fasyası ve komşulukları
b-Tiroit bezine komşu sinirler
c-Paratiroidler
d-Trakea
e-Özefagus
2-TİROİDİN FİZYOLOJİSİ
3-TİROİDİN NEOPLAZİK HASTALIKLARI
A-Benign Tiroit Tümörleri
B-Malign Tiroit Tümörleri
a-Tiroit Kanserlerine Genel Bakış
b-Tiroit Papiller Kanseri
c-Tiroit Folliküler Kanseri
d-Tiroit Hurtle Hücreli Kanseri
e-Tiroit Medüller Kanseri
f-Tiroidin Ender Görülen Tümörleri ve Metastazları
1-BASİT ANATOMİ
A-GENEL BİLGİLER
Cerrahi tedavi gerektiren tiroit hastalıklarında uygun cerrahi yöntemin
seçilmesi hem hastalığın ortadan kaldırılmasına hemde postoperatif komplikasyonların
minimal düzeyde tutulmasına olanak sağlamalıdır. Benign hastalıkların bir çoğunda subtotal
tiroidektomi yeterli olurken, malign hastalıkların hemen hepsinde total tiroidektomi veya en
azından total lobektomi bazende radikal boyun diseksiyonu gerekebilir. Bu nedenle tiroidin
ve boyun cerrahi anatomisi iyi bilinmelidir.Yine tiroit ile uğraşan cerrahların tiroit,
paratiroitler ve laringeal sinirleri bir bütün halinde kabul etmeleri ve yapacakları
diseksiyonları bu bütüne göre planlamaları, cerrahi komplikasyonlar açısından önemlidir.
Yenidoğanda ortalama 1.5 g ağırlığında olan tiroit,16 yaşına kadar yavaş
yavaş büyüyerek erişkinde ortalama 17-20 g ağırlığına ulaşır.Bazı kaynaklarda ağırlık 20-30 g
olarak belirtilmektedir (2). Vücudun yaş kitlesi arttıkça tiroidin büyüklüğü de artmaktadır.
Dolayısıyla tiroit, erkeklerde daha büyüktür.Yine aynı kaynağa göre, tiroidin büyüklüğü ile
boy arasında da doğru orantı vardır.
10
Larinks ve üst trakeal halkaların anterolateral parçalarını saran tiroit,
genellikle iki lateral lop ve bunları birleştiren istmustan oluşur. Her bir lateral lobun boyu 4-5
cm,eni 2-3 cm,kalınlığı ise 2-4 cm olup,tiroit kıkırdağın ortası ile 6.trakeal halka arasında
uzanır. Genellikle 1. ile 4.trakeal halkalar üzerine yerleşim gösteren istmusun kalınlığı ve
genişliği, insandan insana göre değişir ve ortalama olarak 1-1.5cm genişliğinde, 2-6 mm
kalınlığındadır. Zayıf insanlarda krikoid kıkırdağın 1-1.5 cm altında palpe edilebilir.
Tiroit, yüzeyden derine (önden arkaya) doğru; deri, superfisyal fasia
(platisma dahil), derin boyun fasyasının yüzeyel tabakası ve bu tabakanın örtüğü
sternokleidomastoid, omohiyoid, sternohiyoid ve sternotiroit kasları tarafından örtülür.Arka
medialde özefagus ve trakea, arka lateralde karotis kılıfı ve içeriği tarafından
sınırlanmıştır(Şekil 2). Tiroit, normalde komşu organlardan rahatlıkla ayrılabilir konumdadır.
Ancak posterior süspansuar ligament (Berry ligamenti) aracılığı ile krikoid kıkırdak ve üst
trakeal halkalara sıkıca yapışıktır ve rekürren laringeal sinirin en çok bu bölgede
yaralanabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Lateral lobun posteriosuperiorunda, superior;
posteroinferiorunda, inferior paratiroitler yerleşmişlerdir(Şekil 3).
Normal tiroit dokusu yumuşak, açık şarap kırmızısı renginde olup, ince
bir kapsülle sarılıdır. Bu kapsül tiroidi örten boyun fasyası ile karıştırılmamalıdır. Gerçek bağ
dokusundan oluşan bu kapsül bezin içine doğru septalar halinde uzanır. Tiroidi örten fasya adı
için fikir birliği yoktur. Dolayısıyla literatürde pretrakeal fasya, peritiroit kılıf, tiroid fasyası,
yalancı tiroit kapsülü veya tiroidin cerrahi kapsülü olarak adlandırılmıştır.Bu fasya pramidal
lop varsa onu da sarar ve istmusun yukarısına kadar uzanarak anterior süspansuar ligament
adını alır.Yerleşimi nedeniyle gözle görülemediği gibi ince yapılı insanlarda bile palpe
edilmeyebilir.
Tiroit dokusunun gelişimi ve yerleşimi sırasında bazı anomaliler ortaya
çıkabilir. Bir lobun gelişememesi %0.1’den daha azdır. İstmus ise %10 oranında
görülmeyebilir. Yaklaşık %7 oranında bir lop diğerinden küçükdür (sağ>sol). Diğer yandan
embriyolojik gelişme sırasında çoğu zaman dejenere olan tiroglossal kanal açık kalabilir ve
tiroglossal kist ve/veya fistül gelişebilir. Tiroglossal kist veya fistül, genellikle hiyoid kemik
ve dil kökü arasında görülmekle beraber, dil kökü ile sternal çentik arasındaki bölgeye de
yerleşmiş olabilir.
Tiroglossal kanal kalıntısında bulunan epitelin aşırı prolifere olması,
orta hatta (hiyoid kemik altında veya üstünde) ektopik tiroit dokusu gelişimi ile sonlanabilir.
Bunlardan birisi %0.03 oranında görülen lingual tiroit olup, büyümesi sonucu lingual guatr
ortaya çıkar. Bazen bu doku fonksiyon görebilen tek tiroit dokusudur(3,4). Bunların dışında
juguler venin lateralinde, intratorasik bölgede (periaortik bölge ve perikardda) ektopik tiroit
dokusu bulunabilir. İntratorasik yerleşim, kalp ve büyük damarların mediastinuma inmesi
sırasında ortaya çıkar. Ektopik tiroit dokusunda kanser gelişme oranı son derece düşük olup,
tüm tirogglossal kistlerde kanser gelişme oranı %1 civarındadır.
Tiroglossal kanalın kaybolmaması ve epitelinde proliferasyon
olmasıyla pramidal lop gelişebilir. Ortalama %30-50, bazı kaynaklara göre %80 oranında
görülebilen bu yapı, daha çok istmusun sol üst kısmı ile birleşik haldedir. Çapı 2-3 mm olan
piramidal lop, bazen hiyoid kemiğe kadar uzanır. Endemik guatr ve Graves hastalığında çok
fazla büyüyebilen piramidal lop, tiroidektomi sırasında çıkarılmalıdır. Aksi halde postoperatif
devrede büyüyebileceği gibi, Graves hastalığının tekrarlanmasına da neden olabilir.
Diğer önemli bir nokta, tiroit dokusunun boyundaki lenf
düğümlerinde görülebilmesidir.Tiroit dokusunda papiller kanser olmadığı kanıtlanmasına
karşın, tiroit dokusu içeren lenf düğümleri internal juguler venin lateralindeyse papiller kanser
metastazı olarak kabul edilir.Eğer lenf düğümü ,internal juguler venin medialindeyse ve tiroit
dousuna ait birkaç adet follikül, lenf düğümünün kapsülü altında ve periferik olarak
yerleşmişse, metastaz olarak kabul edilmemektedir(5).
11
Şekil 2:Tiroit ve komşularını saran boyun fasyaları (transvers oblik kesit)
SCM:Sternokleidomastoid kas
ST:Sternotiroit kas
SH:Sternohiyoid kas
T:Tiroit
Tr:Trakea
O:Özefagus
K:Karotis arter
J:Juguler ven
PT:Pretiroit faysa
RLS:Rekürren laringeal sinir
OH:Omohiyoid kas
Or:Orta hat
KK:Karotis kılıfı
PY:Platisma
YF:Yüzeyel fasya
DYD:Derin fasyanın yüzeyel tabakası
PVF:Prevertebral fasya
PF:Pretrakeal fasya
12
Şekil 3:Tiroit, inferior tiroit arter, Berry ligamanı, rekürren laringeal sinir ve inferior laringeal
arter arasındaki ilişki
ITA:İnferior tiroit arter
ILA:İnferior laringeal arter
Tr:Trakea
B:Berry Ligamanı
RLS:Rekürren laringeal sinir
PT:Paratiroitler
T:Tiroit
IFK:İnferior faringeal konstriktör kas
TK:Tiroit kıkırdak
13
B)TİROİT BEZİNİN KAN DOLAŞIMI
a-ARTERLERİ
Tiroit ,genel olarak superior ve inferior tiroit arterler tarafından beslenir.
Arteria tiroidea ima, üçüncü bir arter sistemi olarak tiroidin kan akımına katkıda bulunur.
Görülme oranı %1.5-12.2 arasında değişir ve inferior tiroit arterin yerine geçecek kadar
büyük olabilir. En sık innominate arter veya aortadan, çok ender olarak internal torasik
arterden ayrılan bu dal, trakea önünde seyrederek tiroide ulaşır. Bu nedenle trakeostomi
sırasında sorunlara yol açabilir. Bunların dışında küçük trakeal ve özefageal dallar da tiroide
gelebilir. Tiroitteki normal kan akımı hızı 5 ml/g/dk dır.
Superior tiroid arter, eksternal karotis arterin ilk dalıdır. Karotis üçgen
içinde, tiroit kıkırdağın hemen üstünde, hyoid kemiğin büyük boynuzunun hemen altında,
eksternal karotis arterin ön yüzünden ayrılarak öne ve aşağı doğru seyreder(Şekil 4). Superior
larengeal, sternokleidomastoid ve laringeal dalları verdikten sonra tiroidin üst kutbuna
anteriomedialden birkaç dala ayrılarak girer. Bunlar; posterior tiroidi ve üst paratiroidi
besleyebilen posterior dal, tiroidin anteriorunu besleyen anterior dal, istmus ve /veya pramidal
lobu besleyen pramidal daldır. Süperior tiroit arter medialde inferior konstriktör kaslar ve
süperior leringeal sinirin eksternal dalı ile yakın komşuluk gösterir. Süperior tiroit arterin
süperior laringeal sinirle olan ilişkisine, süperior laringeal sinirin seyri anlatılırken tekrar
değinilecektir.
İnferior tiroit arter, subclavian arterin dalı tiroservikal trunkustan çıkar.
Karotis kılıfının arkasında ve anterior skalen kasın ön kenarında yukarı seyrederek yaklaşık
krikoid kıkırdak düzeyinde mediale doğru karotisi arkadan çaprazlayarak döner ve lup
şeklinde aşağı doğru inerek tiroidin alt kutbu hizasına gelir. Buradan tekrar yukarı döner ve
tiroidin yaklaşık orta kısmında tiroide ulaşır. Tiroide girmeden önce inferior, posterior ve
internal olmak üzere üç dala ayrılır(Şekil 4). Bunlardan biri çoğu zaman alt paratiroide giden
izole dalı oluşturur ve uzunluğu genellikle 8-12 mm olup,1-40 mm arasında
değişebilmektedir. Ayrıca küçük bir dal üst paratiroidi besleyebilmektedir. En arka dalı
(inferior laringeal arter) ise trakea ve larinkse ulaşarak bu oluşumların vazkülarizasyonuna
yardımcı olur. İnferior tiroit arter krikoid kıkırdak düzeyinde mediale doğru dönerken servikal
sempatik zinciri arkasından çaprazlar. Tiroidektomi sırasında inferior tiroit arter çok fazla
lateral-derinde aranacak olursa, servikal sempatik zincir zedelenebilir ve Horner sendromu
ortaya çıkabilir (6). İnferior tiroit arter sağda %3, solda %1 oranında görülmez.
14
Şekil 4:Tiroit ve komşuları(Arkadan görünüm)
ITA:İnferior tiroit arter
SLSİ:Superior Laringeal Sinir, internal dal
İLA:İnferior laringeal arter
SLSE:Superior Laringela Sinir, eksternal dal
Tr:Trakea
KK:Karotis kommonis
B:Berry ligamanı
EKA:Eksternal karotis arter
RLS:Rekürren laringeal sinir
STA:Superior tiroit arter
Pr:Paratiroit
VJ:Vena jugularis interna
SCA:Subklavian arter
Ö:Özefagus
A:Arkus aorta
PT:Paratiroit
15
b-VENLERİ
Tiroit dokusu içindeki venler küçük çaplı olup kapsüler bölgeye
geldiklerinde büyürler ve aralarında çok fazla anastamoz yaparlar.Böylece tiroidin yüzeyinde
görülen tipik venöz ağ oluşur.Genelde bu venlerin duvarları oldukça zayıftır. Graves hastalığı
gibi patolojik durumlarda venlerin çapında belirgin artış vardır, dolayısıyla bu hastalık için
yapılan tiroidektomilerde önemli miktarda kanama olabilir. Kapsüler venöz ağ, sayıları ve
yerleri değişmekle beraber, üç ayrı vene drene olur.
Süperior tiroit ven, süperior tiroit arterin anterolateralinde seyrederek
direkt olarak ya da krikotiroit dalları yoluyla indirekt olarak süperior karotis üçgendeki
arterleri çaprazlar ve internal juguler vene derene olurlar. Lateral veya orta ven grubu değişik
sayılarda olup tiroidin lateral kenarından çıkarak strap kaslarının hemen derininden internal
juguler vene
katılırlar. Özellikle büyük tiroidlerde, tiroit mediale doğru çekildiğinde juguler ven ve lateral
venler, kapsüler ven gibi algılanabilir.
İnferior tiroit ven; tiroidin alt kutbunu, bir veya birkaç dal şeklinde
veya diğer taraftan gelen dallarla pleksus halinde(plexus thyroideus impar) terk eder ve
çoğunlukla innominant vene direkt olarak drene olurlar(Şekil 4). Bu şekilde organize olmuş
inferior tiroit venler, trakeostomi sırasında kanayabilir. Lateraldeki inferior venler, özellikle
önden seyreden rekürren laringeal sinirle yakın komşulukta olabilir. Dolayısıyla bu venler
bağlanırken rekürren laringeal sinirin zedelenebileceği akılda tutulmalıdır. Substernal
guatrların çıkarılması sırasında da inferior tiroit venler sorun yaratabilir. Klavikulanın turnike
etkisine bağlı olarak kanama ortaya çıkabilir. Bu nedenle substernal guatr bir an önce boyuna
doğrultularak klavikulanın turnike etkisi ortadan kaldırılmalıdır.
C-TİROİDİN LENFATİK DRENAJI
Intraglandüler lenfatik kapillerler önce subkapsüler toplayıcı lenf
kanallarına, daha sonra istmus ve diğer lobla ilişkide olan kapsüler lenf damarlarına drene
olurlar. Kapiller lenfatikler tiroidi terk ettikten sonra, direkt olarak derin anterior boyun lenf
düğümlerine (jukstaviseral; santral grup), direkt yada indirekt olarak derin lateral boyun
zincire (internal juguler grup ve transvers servikal grup) drene olurlar(Şekil 5).
Tiroit, üst kutup, istmus ile alt anteromedial, istmus ile üst anteromedial
ve posterolateral olarak dört kısma ayrılırsa, lenfatik drenaj yönlerinin daha kolay şematize
edilmesi sağlanır(Şekil 5). Tiroidin üst kutup lenfatiği prelaringeal lenf düğümlerine
doğrudur. Bu kanallar aynı zamanda direkt olarak üst internal juguler lenf düğümlerine
gidebilir. Bu nedenle üst kutupta yerleşmiş papiller kanserlerin 2/3’ü lateral boyun lenf
düğümlerine metastaz yapabilir(7). İstmus ile üst anteromedial tiroidin lenfatiği prelaringeal
lenf düğümlerine, istmus ile alt anteromedial tiroidin lenfatiği pretrakeal lenf düğümlerine
drene olur. Posterolateral tiroidin lenfatik drenajı paratrakeal (rekürren laringeal zincir) lenf
düğümlerine doğrudur.
Daha önce, boyun anatomisinde de belirtildiği gibi prelaringeal lenf
düğümlerinden çıkan eferent lenfatik kanallar pretrakeal ve üst internal juguler lenf
düğümlerine gider. Pretrakeal lenf düğümlerinden ayrılan eferent lenfatik damarlar aşağı
doğru mediastinuma, yukarı ve yana doğru paratrakeal lenf düğümlerine veya orta internal
juguler lenf düğümlerine ulaşır. Paratrakeal lenf düğümleri (rekürren laringeal zincir)
posterior özefagus, larinks ve trakeanın posteriorundaki lenf kanalları ile ilşkide olup, eferent
lenf damarları orta ve alt internal juguler zincire ve subclavian üçgendeki transvers boyun
16
zincirine doğrudur. Bazen tiroidin posterior ve süperior bölgelerin lenfatiği retrofaringeal
bölgeye ulaşabilir.
Şekil 5:Tiroidin lenfatik drenajı
PL:Prelaringeal lenf bezleri
PTi:Pretiroidal lenf bezleri
PrT:Pretrakeal lenf bezleri
PaTr:Paratrakeal lenf bezleri
M:Mediastinum
J1:Üst internal juguler lenf bezleri
J2:Orta internal juguler lenf bezleri
J3:Alt internal juguler lenf bezleri
VJ:Juguler ven
HK:Hyoid kemik
THM:Tirohyoid membran
TK:Tiroit kıkırdak
T:Tiroit
Tim:Timus
KK:Krikoid kıkırdak
D:Delphian
SC:Subklavian
17
KA:Karotis arter
Sonuç olarak, üst kutup hariç tiroidin lenfatik drenajı esas olarak santral
gruba doğrudur denebilir. Lateral boyun lenf zinciri tiroid lenfatiğinin drene olduğu ikincil
bölgedir. Santral bölgenin lenfatik drenajında obstrüksiyon olursa, retrograd yolla lateral
boyun lenfatik sisteme yayılma olabilir(8).
D-TİROİDİN ÖNEMLİ KOMŞULUKLARI
a-TİROİT BEZİNİN FASYASI VE KOMŞULUKLARI
Tiroit lateralden sternokleidomastoid, önden sternotiroit ve sternohyoid
kasları tarafından örtülür. Sternohiyoid ve sternotiroit kasları strap kasları olarak bilinir.
Birçok kaynakta tirohyoid, bazı kaynaklarda omohyoid kasları da strap kasları grubuna dahil
edilirler. Her iki sternohyoid ve sternotiroit kasları orta hatta tam olarak birleşmezler. Bu
nedenle sternohyoid ve sternotiroit kaslarını saran derin boyun fasyasının orta tabakası
birbirleri ile temas halindedir ve bu sınırlı alanda derin servikal fasyanın yüzeyel tabakası
üzerinde sadece sübkutan doku(boynun yüzeyel fasyası) vardır( Şekil 2).
Tiroidin üst kutbuna ulaşmakta zorluk çekilen olgularda strap kasların
kesilmesi gerekebilir. Bunun için sternokleidomastoid ve sternotiroit arasındaki fasya vertikal
olarak açılır, böylece sternokleidomastoid laterale, sternohyoid kası mediale kolayca
çekilebilir. Sternohiyoid ve sternotiroit kaslarının büyük bir kısmının motor inervasyonu
kaslara alt kesimlerinden giren ansa servikalisin dalları tarafından sağlanır. Dolayısıyla strap
kasları mümkün olan en üst düzeyden kesilirse (sternotiroit kasın tiroit kıkırdağa yapıştığı
yerin yaklaşık 1 cm altı) bu kasların motor innervasyonu korunmuş olur. Ancak bazı
kaynaklarda strap kaslarına gelen motor sinirlerin üst kesimde tiroit kıkırdağın hemen
kaudalinden, alt kesimde ise juguler çentiğin kranialindeki düzeyden kaslara girdiği
belirtilmektedir. Bu nedenle kasların orta kısımdan kesilebileceği ileri sürülmektedir(9,10).
b-TİROİDE KOMŞU SİNİRLER
Tiroit, rekürren laringeal sinir(RLS), süperior laringeal sinirin (SLS)
eksternal dalı (SLSE) ve servikal sempatik zincir ile yakın komşuluktadır. Dolayısıyla tiroit
cerrahisi sırasında travmaya uğrayabilirler. Laringeal sinir lifleri, bulbusta bulunan
somatomotor nükleustan çıkarak vagus sinirine katılırlar.
Sağ rekürren laringeal sinir, subklavian arterin ilk parçası düzeyinde
nervus vagustan ayrılarak arter etrafında arkaya ve yukarı doğru döner, çoğunlukla(%64)
hafif oblik ve lateral pozisyonda trakeo-özefageal sulkusta seyreder (Şekil 4;6). Yaklaşık %10
oranında inferior tiroit arterin dalları arasından, %50 oranında arkasından ve %40 oranında
önünden geçer(4).
Sol rekürren laringeal sinir, arkus aorta hizasında vagus sinirinden
ayrılarak arkus aortanın etrafından arkaya ve yukarı doğru döner. İnferior tiroit artere kadar
olan kesimde ya trakeo-özofageal sulkusta(%77) ya trakeanın lateralinde (%17) ya da
trakeanın ön kesimine yakın bir posizyonda(%6) seyreden sinir(Şekil 6), inferior tiroit arterin
çoğunlukla arkasından(%69), bazen önünden (%24), ender olarak dalları arasından(%5-6)
geçerek yukarı devam eder. RLS, larinks dışında trake ve özofagusa da dallar vermektedir.
18
Şekil 6:Rekürren laringeal sinirin trakea ile olan ilşkisi
a-RLS Trakeo-özefageal olukda sağda
; %64, solda %77
b-RLS Trakeanın lateralinde sağda
; %28, solda%17
c-RLS Trakeanın antero-lateralinde sağda; %8, solda %6
19
Her iki RLS, bezin 1/3 orta kısmından itibaren iki tarafta da hemen
hemen aynı şekilde seyreder ve bu bölgede tiroit kapsülüne oldukça yakın, alt düzeylerindeki
konumlarına göre daha medialde kalır. Bazı durumlarda, özellikle bezin düzensiz nodüler
büyümelerinde , sinirler tiroit dokusunun içinden veya kapsülünün altından geçebilir. Daha
yukarıda üst iki trakeal halka civarında Berry ligamanın arka parçasına gömülmüş gibi
seyrederek krikoid kıkırdak düzeyinde ve krikotiroit kasının posteriorunda, %29-79 oranında
iki dala ayrıldıktan sonra larinkse girer. Hangi dalın motor dalı olduğunu bilmek mümkün
olmadığından her iki dalın da dikkatlice korunması gerekmektedir. Berry ligamanı civarında,
sıklıkla RLS’nin tam posteriorunda inferior laringeal arterden çıkan bir dal, siniri
çaprazlayarak tiroide ulaşır. Dolayısıyla bu bölgede diseksiyon yapılırken ortaya çıkan
kanamalar, sinir görülmeden tutulmamalıdır.
İnferior tiroit arter, RLS’ye göre daha düzgün, daha yuvarlak ve
elastik kıvama sahiptir. Yine sinir üzerinde kıvrımlar yaparak seyreden vasa nervosumlar
vardır. Tiroit mediale çekilerek gerildiğinde bu damarların kıvrımları hafifçe düzleşir. Bu
bölgede sinir diseksiyonu sırasında dikkat edilmesi gereken önemli bir nokta, tiroidin hangi
yöne doğru çekileceğidir. Aşırı medial retraksiyon siniri hem gerer hem de trakeal halkalara
yaklaşmasına neden olur. Dolayısıyla tiroit öne ve yukarı doğru çekilmelidir.
Çok ender olarak RLS, servikal bölgede nervus vagustan ayrılır ve
non rekürren laringeal sinir adını alır. Bu anomali sağda %0.6, solda ise %0.04 olarak
görülür(Şekil 7). Vagustan ayrılan non rekürren laringeal sinir kommon karotis arteri arkadan
çaprazlayarak, yukarıda süperior tiroit damarlar hizasında ya da aşağıda inferior tiroit arter
etrafında dönerek krikotiroit kasın posteriorundan larinkse girer. Bu anomali embriyonel
hayatta gelişen vasküler anomaliler sonucu ortaya çıkar. Sağ non rekürren laringeal sinirle
beraber görülen anomaliler, aberran subclavian arter varlığı ve innominat arter yokluğudur.
Sol non rekürren laringeal sinire eşlik eden anomaliler, situs inversus ve sağ yerleşimli arkus
aortadır. Aynı tarafta rekürren ve non rekürren laringeal sinirlerin beraber olduğu
bildirilmiştir. Bu olgularda vasküler anomali rastlanmamıştır.
Krikotiroit kası hariç, vokal kord hareketlerini kontrol eden laringeal
kaslar rekürren laringeal sinirin motor dalı tarafından innerve edilir. Bu kaslar, vokal kord
abdüktörleri olan internal aritenoid ve tiroaritenoid ile vokal kord addüktörleri olan lateral ve
posterior krikoaritenoid kaslardır. Postoperatif devrede vokal kordların posizyonu hangi
sinirlerin zarara uğradığını gösterebilir. Buna göre, RLS’nin tam paralizi ipsilateral vokal
kordun paramedian posizyonda , süperior ve rekürren laringeal sinirlerin beraber paralizi ise
vokal kordun intermedier posizyonda fiske olmasına neden olur. Ayrıca RLS, SLS’nin
internal dalı ile beraber larinksin duyusunuda sağladığından tam tramvaya uğraması halinde
vokal kordlar tam kapanamayacağı için SLSİ travmasında olduğu gibi sıvı gıdalar trakeaya
kaçabilmektedir.
Superior Laringeal Sinir(SLS), kafatası kaidesi civarında vagustan
ayrılır, karotis damarlarının medialinden aşağı doğru iner ve hyoid kemik civarında iki dala
ayrılır. İnternal dal duyu dalı olup tirohyoid membranı delerek larinkse girer ve rekürren
laringeal sinirin duyu dalları ile birleşip Galen anastomozunu yapar. Epiglotun duyusunu da
sağlayan internal dal cerrahi sırasında travmaya uğrarsa postoperatif devrede çoğu zaman sıvı
bazen de katı gıdalar trakeaya kaçabilir. Buna bağlı olarak bazı hastalarda öksürük ortaya
çıkabilir ve aspirasyon pnömonisi gelişebilir.
20
Şekil 7:Non-rekürren laringeal sinir(1-2)
TK:Tiroit kıkırdak
K:Krikoid kıkırdak
V:Nervus vagus
21
‘Gali Curci’ adı da verilen eksternal dal (SLSE) daha ince olup inferior
konstriktör kasın lateral yüzeyinden aşağı döner ve aşağıda kritiroit kasa girerek bu kasın
motor inervasyonunu sağlar. Kadavra çalışmalarına göre SLSE %22 oranında tüm seyri
boyunca inferior faringeal konstriktör kas yüzeyinde kalmakta ve daha sonra krikotiroit kasa
girmektedir. Geriye kalan sinirlerin distal bölümleri krikotiroit kasa giriş yerinden daha
yukarıda inferior faringeal konstriktör kas lifleri arasına girmektedir. Kadavraların %60’ında
bu aralık 1 cm dir. Diğer bir deyişle sinirin %80’ni görülebilir pozisyonundadır. Bu durumda
kadavraların %20’sinde sinir daha proksimalden inferior faringeal konstriktör kas lifleri
arasına karışmakta ve cerrahi diseksiyon alanı dışında kalmaktadır(11). Artık görülebilir
durumda olan sinirlerin superior tiroit arter ile olan ilişkileri önem kazanmaktadır. Yine
kadavra diseksiyonlarına göre görülebilen SLSE’lerin %82’si damarların medialinde ve
damarlardan ayrı olarak seyretmektedir. Geriye kalan %18’de ise damar dalları ile çok yakın
komşuluk gösterir. Dolayısıyla tiroidektomi sırasında bu ilişkiler akılda tutulmalı ve
diseksiyon buna göre planlanmalıdır.
SLSE, krikotiroit kasları buna bağlı olarak vokal kordları gererek sesin
tarzını belirler. Sinire olan travma sonucu o taraftaki vokal kord flask hale gelir. Bu durumda,
ekspiryum sırasında bombeleşen, inpiryumda retraksiyona uğrayan vokal kordun
gerginliğinde azalma ortaya çıkar. Böylece hastalar konuşurken çabuk yorulur ve tiz sesleri
yeteri kadar çıkaramazlar.
Servikal sempatik zincirin, inferior tiroit arterle olan konumu daha önce
anlatılmıştı. Genellikle rekürren laringeal siniri zedelememek için inferior tiroit arterin en
lateralde bağlanmasına çalışılması sırasında yada boyun diseksiyonu sırasında travmaya
uğrayabilir ve Horner sendromu ortaya çıkabilir. Yine inferior tiroit arterin bulunması
sırasında karotis kılıfının aşırı derecede laterale çekilmesi sırasında zedelenebilir. Dolayısıyla
inferior tiroit arter bulunurken, karotis kılıfını laterale doğru aşırı çekilmemeli ve inferior
tiroit arter lateralden bağlanacaksa çok fazla lateralden bağlanmamalıdır(Şekil 8).
c-PARATİROİTLER
Paratiroitlerin yerleşimi ve makroskopik görünümlerinin iyi bilinmesi,
tiroit cerrahisi sırasında korunmaları için en önemli adımdır.
Embriyonel yaşamda üst paratiroitler (Partairoit IV) dördüncü, alt
paratiroitler (Paratiroit III) üçüncü brankial poştan gelişir. Üst paratiroitler ultimobrankial
cisimle (lateral tiroit) beraber indikleri için , son yerleşimleri alt paratiroitlere göre daha
sabittir. Alt paratiroitler, embriyonel yaşamda timusla beraber indikleri ve oldukça uzun
sayılabilecek bir yol izledikleri için, karotis bifurkasyonu önünden perikarda kadar olan
herhangi bir bölgede görülebilir. Üst paratiroitler %80, alt paratiroitler %70 oranında simetrik
olarak yerleşirler. Ancak ektopik yerleşen paratiroitlerde simetrik olarak yerleşme oranı
düşüktür (12).
Paratiroitlerin sayısı çeşitli kaynaklarda farklı olarak verilmektedir.
Otopsi serilerinde ortalama %80 oranında dört, %6 oranında beş veya altı ve %13 oranında üç
paratiroit vardır. Ancak dördün altındaki paratiroitlerde, eksik olan paratiroidin lokalize
edilemediği ileri sürülmüştür. Dördün üstündeki paratiroitlerin ağırlığının 5 mg’ın üstünde
olması gerekir, 5 mg’ın altında olanlar aksesuar paratiroit olarak kabul edilirler ve ana
paratiroidin hemen yanında yer alırlar. Bir paratiroit ortalama 5x3x1 mm boyutlarında olup,
ağırlığı 40 mg’dır(13). Genellikle küresel, oval veya fasulye şeklindedir. Bazen uzamış, ince
uzun veya iki loplu olabilir. Çok ender olarak görülen ‘kissing paratiroit’, iki loblu paratiroitle
karışabilir. Paratiroit, tiroit nodüllerinin basısına bağlı olarak yayvan hale gelebilir, ancak
yerinden ayrıldığında normal şekline döner.
22
Şekil 8:Servikal sempatik zincir ve komşulukları
KK:Arteria karotis kommunis
RLS:Rekürren laringeal sinir
ITA:İnferior tiroit arter
SM:Strep kaslar
P:Paratiroit
KT:Krikoid kıkırdak
UV:Üst kutup veni
SCA:Subklavian arter
SCV:Subklavian ven
Tr:Trakea
SS:Sempatik ganglion ve sinirleri
V:Vagus siniri
TD:Torasik dukus
TK:Tiroit kartilaj
KTK:Krikotiroit kas
VJ:İnternal juguler ven
STA:Süperior tiroit arter
KK:Arteria karotis kommonis
SLS:Süperior laringeal sinir
Ö:Özefagus
23
Paratiroidin rengi çoğu zaman açık sarıdır. Ancak rengi yaşla,
içerdiği yağ dokusu ve vaskülarizasyon derecesine göre değişebilir. Yenidoğanda gri, çocukta
açık pembedir. Yağlı doku fazlalığında açık kahverengi, hücresel eleman ve vaskülarizasyon
fazlalığında açık kırmızı yada kahverenklidir. Belirgin bir kapsül ile sarılı olan paratiroitler
düz ve parlak bir yüzeye sahiptir, ancak büyüteçle bakıldığında tuz parçacığı gibi görülebilir.
Çoğu zaman tamamı veya bir kısmı yağ lobülleri içersine gömülüdür.Özellikle alt paratiroitler
tiroit nodülü, yağ dokusu, lenf düğümü veya timus ile karışabilir.
Ameliyat sırasında çıkarılan doku paratiroit ise serum fizyolojik
içinde yavaş yavaş dibe batarken, yağ dokusu ise yüzer.
Genel olarak alt paratiroitler, RLS’in anteromedialinde ve inferior
tiroit arterin altında; üst paratiroitler, RLS’in posterolateralinde bulunurlar. Paratiroitlerin
yerleşimi, çeşitli serilerde farklı olarak bulunmuştur. Bu konuda genel kabul gören yerleşim
bölgelerinin oranları verilecektir.
Üst paratiroitler, çoğunlukla tiroitin 1/3 orta ve üst kesiminin
posterolateralinde ve krikoid kıkırdak düzeyinde yerleşim gösterirler. Diğer bir deyişle üst
paratiroitlerin %80-85’i tiroidin arka kısmında, inferior tiroit arterin tiroide girdiği yerin 1 cm
üstündeki 2 cm çaplı alan içersindedir(4,12-14). Bunun dışında, %13 oranında üst kutbun
arkasında , %1 oranında üst kutbun yukarısında , %1-4 oranında farinks veya özofagusun
arkasında bulunabilirler(Şekil 9).
Alt paratiroitlerin çoğu tiroit alt kutbunun posterolateralinde ve
inferior tiroit arterin kaudalinde bulunan göreli bir nokta etrafındaki 2 cm çaplı bir alan
içersinde bulunurlar. Diğer bir deyişle alt paratiroitlerin yaklaşık %60’ı alt kutbun posterior,
lateral veya anterolateralinde, %26’sı tirotimik ligamantte veya servikal timüsun üst ve orta
kısmında,%7’si ise tiroidin 1/3 orta kısmında görülür ve üst paratiroit gibi algılanabilirler.
Timusun alt ucunda ve mediastinuma doğru daha az oranda yerleşirler(%2).
Adenomatöz ve hiperplazik paratiroitlerin yerleşimi normale
göre daha farklılık gösterir. Patolojik üst paratiroitler retrofaringeal, paraözefageal ve trakeoözefageal sulkustatır ve çoğu posterior süperior mediastinum içinde yer alır. Alt paratiroitler,
hem posterior hem de anterior superior mediastinumda, timustan ayrı veya timusla beraber
yerleşmi olabilir. Rekürren hiperparatiroidizm nedeniyle reeksplorasyon yapılan hastaların
%34’ünde mediastinal timus içersinde , %34’ü ise posterior mediastinumda , patolojik
paratiroit bulunmuştur. Patolojik paratiroitlerin normale göre daha aşağıda bulunması ,
tümörün ağırlığına bağlı olarak paratiroitlerin aşağı doğru inmesiyle açıklanabilir.
d-TRAKEA
Trakea, krikoid kıkırdağın hemen altından, 6.servikal vertebra
düzeyinden başlar ve toraksa doğru devam eder. Trakea, önde 2-3.4. halkaları aracılığı ile
tiroit istmusu, daha aşağıda inferior tiroit ven pleksusu, arteria tiroidea ima ve pretrakeal lenf
düğümleri ile yakın komşuluk gösterir. Lateralde tiroit lopları, posterolateralde rekürren
laringeal sinir, posteriorda ise özefagusla yakın komşuluktadır.
e-ÖZEFAGUS
Krikoid kıkırdağın alt ucu düzeyinden başlar, yukarı doğru
farinksle devam eder ve boyunda sola doğru hafifçe yaylanma gösterir. Bu nedenle sol
rekürren laringeal sinir özefagusun sağ yanı ile komşuluk gösterir. Bu yaylanma nedeniyle
özefajektomi ve gastrik ya da kolonik by pass yapılırken, özefagus daha çok sol boyunda
yapılan kesi ile eksplore edilir. Trakea ve özefagusun boyunda kalan bölümleri çoğunlukla
24
inferior tiroit arterin dalları tarafından beslenirken, inervasyonları rekürren laringeal sinir
tarafından sağlanır.
Şekil 9:Üst paratiroitlerin normal yerleşimi
%80-85:İTA’in tiroide girdiği yerin 1 cm üstündeki 2 cm’lik alan
%13:Tiroit üst kutbu arkasında
%1-4:Ozefagus ve larinks arkasında
%1 :Üst kutbun yukarısında
TK:Tiroit kartilaj
T:Tiroit
TA:İnferor tiroit arter
Ö:Özefagus
T:Trakea
VJ:İnternal juguler ven
25
2-TİROİT FİZYOLOJİSİ
Tiroit, T3 ve T4 sentezleyen folliküler hücreler ve kalsitonin
sentezleyen parafolliküler hücrelerden oluşur. Folliküler hücrelerin polaritesi kolloid lümene
doğru iken, parafolliküler hücreler bazal membran ile temas halindedir ve lümenle ilişkileri
yoktur.
Tiroit hormonunun yapımı için gerekli madde iyottur. Günlük iyot
gereksinimi 100-200 µg arasında değişir. İyot azlığında nodüler guatr, hipotiroidizm ve
folliküler tiroit karsinomu ortaya çıkabilir. İyot fazlalığında otoimmun tiroit hastalıkları
(Graves ve Hashimoto) ve papiller tiroit karsinomu gelişebilir. İnorganik iyot(iyodür)
gastrointestinal sistemden hızlıca absorbe edilerek tiroitten gelen iyodürle beraber,
ekstraselüller iyodür havuzuna girer. Bazal membrandan aktif transportla tirositlere geçen
iyodür, apikal membranda tiroit peroksidaz enzimi(TPO) ve hidrojen peroksit (H2O2) aracılığı
ile organik iyot haline geçerek tiroglobulinlere bağlanır. Böylece monoiyodotirozin (MİT) ve
diiyodotirozin(DİT) oluşur. İki DİT birleşerek T4, bir DİT ve bir MİT birleşerek T3 ortaya
çıkar. Bu reaksiyon da TPO ve H2O2 tarafından başarılır. Tiroglobuline bağlı bu hormonlar ve
iyodotirozinler follikül lümeninde, kolloid içinde depo edilir(Şekil 10). Periferde hormon
gereksinimi olduğunda, tiroglobulin-hormon kompleksi kolloid damlaları ile beraber
endositoz yoluyla alınır ve lizozomlara gelir. Lizozomal hidroliz ile Tg, T3-T4’den ayrılır ve
T3,T4 bazal membran yoluyla dolaşıma katılır. Tiroglobulinden ayrılan iyodotirozinler
deiyoidine olarak hormon yapımı için tekrar döngüye girerler.
Dolaşımdaki tiroit hormonları tiroksin bağlayan globulin (TBG),
tiroksin bağlayan prealbumin(TBPB veya TTR) ve albumine bağlanarak taşınır. TBG
dolaşımdaki tiroit hormonlarının yaklaşık %75’ini taşır. Az miktarda T4 ve T3 hormonları
serbest halde dolaşır. Proteine bağlı hormonlar gerektiğinde serbest hale geçer ve dokuların
hormon gereksinimi karşılanır. Metabolik aktiviteden serbest T3 sorumludur.
Periferdeki T3’ün çoğu T4’den deiyoidinizasyon yoluyla oluşur.
T4’ün dış halkasındaki iyodin atomu tip I deiyodinaz (tip I-D), iç halkasındaki iyodin atomu
tip III deiyodinaz (tip III-D) tarafından çıkarılarak,T3 ve rT3’e dönüşüm sağlanır. Tip I-D
enzimi en çok plazma ve karaciğerde , Tip II deiyodinaz enzimi (Tip II-D) ise hipofiz, beyin
ve kahverengi yağ dokusunda, tip II-D enzimi beyin, karaciğer, plasenta ve deride
yoğundur(15,16). T4→T3 dönüşümü tiroit dışı hastalıklarda ve bazı ilaçların etkisi ile inhibe
olabilir. T4’ün yarı ömrü ortalama 7 gün, T3’ün ise 1-3 gündür(17).
Tiroit hormonları periferde birçok metabolik olayda rol oynayarak
büyüme ve gelişmeyi sağlar. Bunu başarabilmek için T3 önce hedef organ nükleusunda
bulunan tiroit hormon reseptörlerine (TR) bağlanır. T3-TR kompleksi de ilgili genin
düzenleyici bölgesindeki tiroit hormon reseptör yanıt elemanlarına (TRE) bağlanarak geni
aktive eder. Tiroit hormonlarının miktarı TR reseptörlerinin ekspresyonunu belirler. Örneğin
serum tiroit hormon düzeyi azalırken, TR sayısı artar.
Tiroit hormonlarının etkileri, T3’ün düzenlenmesi sonucu ekspresse
ettiği genlerin ürünleriyle ortaya çıkar. Örneğin karaciğerde defosforilaz kinaz ve lizozomal α
oksidaz enzimlerini kodlayan gende ekspresyona neden olarak karaciğer glikojen depolarının
mobilizasyonunu sağlar. Hipofizde ise TSH genlerini etkileyerek TSH’nın salınma miktarını
belirler.
Tiroit hormonlarının yapım ve salınması hipotalamus-hipofiz-tiroit
eksenindeki etkileşimlerle belirlenir. Anterior hipofizden salınan TSH; α ve β polipeptid
zincirlerine oligosakkarit moleküllerinin eklenmesiyle oluşan hormon olup, tiroit aktivitesinde
primer rol oynar. TSH, tirosit membranındaki G proteinleri ile ilişkide olan TSH
reseptörlerine bağlanarak, sinyal aktarım sistemlerini harekete geçirir. G proteini tarafından
26
aktive olan adenilat siklaz , cAMP yapımını arttırır. cAMP ise, protein kinaz A(PKA)
sistemini harekete geçirerek ilgili
Şekil 10:Tiroit hormon sentezindeki aşamalar
MİT:Monoiyodotirozin
DİT:Diiyodotirozin
H2O2:Hidrojen peroksidaz
TPO:Tiroit peroksidaz
Tg:Tiroglobulin
27
gende transkripsiyonu başlatır. TSH reseptörünün 1., 2. ve 3. intrasitoplazmik lupları cAMP
yapımından sorumlu kısımlardır. TSH reseptörlerindeki mutasyonlar bazı tiroit hastalıklarının
ortaya çıkmasına neden olabilir(18-21).
TSH’ın yapım ve salınması; hem hipotalamustan salgılanan
TRH’nın, hem de periferde dolaşan tiroit hormonlarının etkisi altındadır. TRH, tirotroplardaki
TRH reseptörlerini aktive ederek TSH yapımını başarırken, kendi salınması da tiroit
hormonlarının negatif feed back kontrolündedir. Tirotroplardaki T3 (%50’si sirkülasyondan,
%50’si lokal T4→T3 dönüşümden) TSH yapımını direkt olarak inhibe ederken, tirotoplardaki
TRH reseptör sayısını azaltarak bu inhibisyona katkıda bulunur. Ayırıcı T3, tirotrop
membranında bulunan ve TRH’yı parçalayan piroglutamil-aminopeptidaz aktivitesini de
arttırarak TRH’nın TSH üzerindeki uyarıcı etkisini önler(22-24).
Hipotalamus-hipofiz-tiroit ekseni dışındaki değişkenler de tiroit
hormonlarının düzenlenmesini etkiler. Gebelikde ve mol hidatiformda olduğu gibi hCG tiroit
hormon yapımını uyarabilir. Glikokortikoitler TSH’yı baskılayarak tiroit hormon yapımını
azaltabilir. Katekolaminler tiroit hormonlarının salınması üzerine direk uyarıcı etkiye
sahiptirler. Ayrıca tiroitte adrenerjik innervasyon olduğundan sempatik aktivite ile hormon
yapımı arttırılmaktadır. Yine tiroit hormonları, dokuların katekolaminlere olan yanıtını arttırır.
Tiroit hormon düzenlenmesinde rol oynayan diğer faktörler
tiroit dışı hastalıklar, açlık, çevre ısı değişimleri, yaş, yükseklik, egsersiz, farmakolojik
ajanlar’dır (perklorat, perteknetat, tiyosiyanat, tiyonamid, anti-aritmik ilaç-amiodaron,
antiepileptik ve antitüberkülöz ilaç-rifampicin).
Tiroit dışı hastalıklardan bazılarında, tiroit hormon yapımı
azalmasına rağmen, TSH yükselmesi gözlenmez. Buna ötiroit hasta sendromu denir. Yine
birçok patolojik durumda ortaya çıkan sitokinler, tiroit fonksiyonlarında kısmi inhibisyona
(düşük T3 sendromu) neden olabilir(25-27).
Ayrıca tiroitte otoregülasyon mekanizması da vardır. Buna
göre iyot azlığında; foliküller hücrelerin iyot tutulumunda artma, fazlalığında ise azalma olur.
Yüksek miktarda iyot fazlalığı, önce iyot organifikasyonunda düşüşe, daha sonra yüksekliğe
neden olur. İlkine Wolff-Chaikoff etki, ikincisine Wolf-Chaikoff etkiden kaçış ya da tiroidin
adaptasyonu denir. Ancak yapılan çalışmalarda otoregülasyondan TSH’ nın da sorumlu
olabileceği ileri sürülmüştür.
28
3-TİROİDİN NEOPLAZİK HASTALIKLARI
A-BENİGN TİROİT TÜMÖRLERİ
B-MALİGN TİROİT TÜMÖRLERİ
a -TİROİT KANSERLERİNE GENEL BAKIŞ
b-TİROİT PAPİLLER CA
c-TİROİT FOLLİKÜLER CA
d-TİROİT HURTLE HÜCRELİ CA
e-TİROİT MEDÜLLER CA
f-TİROİT ANAPLASTİK CA
g-TİROİDİN ENDER TÜMÖRLERİ VE METASTAZLARI
A-BENİGN TİROİT TÜMÖRLERİ
GİRİŞ:Tiroidin benign tümörleri denilince çok az görülen teratomlar dışında, folliküler
hücrelerden gelişen tiroit adenomları anlaşılır(28). Tiroit adenomu genellikle bir kapsül içeren
benign neoplastik bir büyüme olarak tanımlanır. Nodül ve adenom terimleri birbirlerinin
yerlerine kullanılırsa da doğru olarak kabul edilmeyebilir. Adenomda histopatolojik olarak
saptanan spesifik yeni ve benign bir dokunun büyümesi söz konusu iken, nodülde; karsinom,
normal bir bez lobulü veya herhangi bir fokal lezyon olabilir. Yapılan çalışmalara göre
normal populasyonda %4 oranında palpapl tiroit nodülü saptanmaktadır. Bunların %50’sinde
tek, %50’sinde ise birden fazla nodül vardır(29).
PATOLOJİ: Benign tümörler histopatolojik olarak folliküler, papiller adenomlar ve
teratomlar şeklinde sınıflandırılırlar. Ancak papiller adenomlar ve teratomlar oldukça ender
görülürler
Tiroit adenomları multinodüler guatrlarda oluşan multipl adenomlardan
etyopatolojik olarak farklı değerlendirilirler. Günümüzde gerçek adenomların folliküler hücre
klonlarının aşırı üretimi sonucunda ortaya çıktığı düşünülmektedir.
ADENOMLAR
Folliküler
Kolloid varyant
Embriyonal
Fetal
Hurtle hücreli varyant
Papiller
Atipik
TERATOMLAR
Tablo 1:Benign tiroit tümörleri
Folliküler adenomlar iyi sınırlı tek lezyonlar şeklinde olup, genellikle
adenomu normal tiroit dokusundan ayıran bir kapsül vardır. Folliküler adenomlar yapı,
hücresel özellik ve içerdikleri kolloid miktarına göre alt gruplara ayrılırlar. Bunlar fetal,
kolloid, embriyonal, hurtle hücreli adenomlardır.
Kolloid adenomlar histopatolojik olarak multinodüler guatrlarda oluşan
multipl nodüllere benzerler. Mikroskpik olarak büyük miktarlarda kolloid içeren follikülerden
oluşurlar. Bunlar bazı patologlar tarafından kolloid nodüller olarak adlandırılırlar.
29
Fetal adenomlar küçük follikülerden oluşurlar. Bu lezyonların kendine
özgü hücreleri normal tiroit dokusundaki hücrelere benzer.
Hurtle hücreli adenom elektron mikroskpik inceleme yapıldığında
Hurtle hücreli lezyonların hücrelerinde belirgin eosinofili ve sitoplazmlarında bol mitokondri
içerdiği görülür. Histopatolojik kriterler kullanarak bu lezyonların malignite potansiyelini
ortaya koymak zor olduğundan bazı patologlar Hurtle hücreli tümör (neoplazm) deyimini
kullanmayı yeğlerler.
Papiller adenomların tanısında çok dikkat etmek gerekmektedir.Hatta
bazı patologlar tüm papiller lezyonları malign olarak kabul ederler.
Teratomlar oldukça nadir görülür. Teratomların çoğu benign olsada
malign teratomlar görülebilir.
Adenomlar genellikle çok yavaş büyürler. Yıllarca asemptomatik olarak
saptanmadan kalırlar. Genellikle hasta yada hekim tarafından rastlantısal olarak saptanırlar.
Ender olarak lokal bası semptomlarına ve ağrıya neden olurlar. Adenomlarda kanama, nekroz,
kalsifikasyon yada kistik dejenerasyon görülebilir. Adenom içine kanama sonucunda klinik
olarak ağrı, gerginlik ve adenom boyutunda büyüme ortaya çıkar.
Adenomların yaklaşık %70’i radyoaktif iyodu tutmaz ve sintigrafide soğuk
nodül olarak adlandırılırlar. %20’si ise adenomun dışında kalan normal tiroit dokusu ile eşit
oranda radyoaktif iyot tutar ve bunlarda sintigrafide ılık nodül olarak adlandırılırlar.
Adenomların %5-10’u ise hiperfonksiyonel olup tirotoksikoz oluşturabilirler. Tirotoksikozis,
özellikle büyüklüğü 3 cm’nin üzerinde olan adenomlarda ortaya çıkar.
Adenomlarda bazen malign dejenerasyon göstergesi olan mikroinvazyon
gelişebilir. Kolloid adenomlar mikroinvazyon potansiyeli taşımazlar. Sellüler adenomlar(fetal,
hurtle hücreli, embriyonel tip) mikroinvazyon potansiyeli gösterirler.
Mikrofolliküler ve Hurtle hücreli tümörlerin yaklaşık %5’inde vasküler
ve kapsüler invazyon mevcuttur. Bu özellik malignite tanısının konmasına neden olur. Bu
lezyonların benign yada malign ayırımını yapacak tek yöntem, birden fazla doku kesitinde
çalışılarak kapsüler veya vasküler invazyonun olup olmadığının ortaya konulmasıdır(30).
Tiroit adenomlarının değerlendirilmesinde en önemi faktör, adenomların
malign tiroit lezyonlarından ayırt edilmesidir. Aspirasyon sitolojisi veya diğer biyopsi
yöntemleri ile adenom tanısı konulduktan sonra hasta genellikle yakın izleme alınır. Geçmişte
bu tür hastalara tiroit hormon süpresyon tedavisi uygulanırdı. Günümüzde ise bu tedavi
tartışmalıdır. Günümüzde süpresyon tedavisinin nodülün büyüklüğünde herhangi bir
değişmeye yol açmadığı birçok çalışmada gösterilmiştir(31).
Devamlı ilerleyici büyüme gösteren, bası bulguları gelişen ve
tirotoksikozise yol açmış adenomlarda cerrahi tedavi düşünülmelidir. Cerrahi tedavi kararı
verilen olgularda lezyon tarafına total lobektomi yapılması en uygun cerrahi girişimdir.
30
B-MALİGN TİROİT TÜMÖRLERİ
a-TİROİT KANSELERİNE GENEL BAKIŞ
Tiroit kanserleri, over kanserlerinden sonra en sık görülen endokrin
sistem kanseridir. ABD’de 1996 yılında yaklaşık 15.600 yeni kanser olgusu saptanmış olup
1.200 hasta tiroit kanserinden ölmüştür(32). Amerikan erişkin popülasyonun %4-7’sinde
klinik olarak belirgin tiroit nodülü vardır(33). Ancak bu nodüllerin çoğu benigndir ve bu
nodüllerde malignite gelişme oranı yaklaşık %5’dir(34). Tiroit kanserleri, papiller, folliküler,
medüller ve anaplastik kanserler şeklinde görülürler. Okült papiller kanserler sıklıkla benign
davranışlıdır. Ancak anaplastik kanserler çok agresifitir ve hastaların çoğu 6 ay içinde ölür.
Tiroit kanserleri iki ana epitelyal hücreden kaynaklanır. Papiller, folliküler ve Hürtle hücreli
kanserler primitif ön barsaktan kaynaklı hücrelerden gelişirler. Bu hücreler tiroksin ve
triiyodotironin yapımından sorumludur. Medüller tiroit kanseri (MTC) nöral krestten
kaynaklanan C hücrelerinden gelişir. Folliküler hücre kaynaklı tiroit kanserleri differansiye
(DTC) ve anaplastik tiroit kanseri (ATC) gibi iki ana grubu içerir. Mikst papiller-folliküler
karsinom ve papiller karsinomun folliküler varyantı papiller karsinom sınıfına girer.Çünkü
davranışları aynıdır.
İnce iğne aspirasyonu ile yapılan sitolojik inceleme papiller,
medüller, anaplastik karsinomlar ve tiroit lenfomalarının tanısı için iyi bir yöntemdir. Ancak
folliküler karsinomu ile adenomu ,Hurtle hücreli karsinomu ile adenomu ayıramaz. Yine
ailevi tiroit kanserleri ve boyuna terapötik düşük doz radyasyon öyküsü olan tiroit nodüllü
hastalarda yüksek yanlış negatif sonuç alınabilir. Çünkü bu olgularda multifokal benign ve
malign tiroit neoplazm insidansı yüksektir ve rekürrens oranı fazladır(35,36). Tiroit
kanserlerine uygulanacak tedaviler halen tartışmalıdır. Lobektomi ve istmektomi, subtotal
tiroidektomi, total veya totale yakın tiroidektomi gibi cerrahi yöntemleri karşılaştıran
randomize, kontrollü ve prospektif bir çalışma henüz yoktur. TSH’yı süpresse edici tedavi ve
radyoaktif iyot tedavisinin etkinliği hakkında ilerleyen anlayışımız, bu tedavilerin cerrahi
tedaviye adjuvan faydalı yöntemler olduğunu göstermektedir
31
EPİTELYAL TÜMÖRLER
BENİGN
Folliküler adenom
Diğerleri
MALİGN
Folliküler karsinom
Papiller karsinom
Skuamöz hücreli karsinom
İndifferansiye (anaplastik) karsinom
İg hücreli
Dev hücreli
Küçük hücreli
Medüller karsinom
NON-EPİTELYAL TÜMÖRLER
BENİGN
MALİGN
Fibrosarkom
Diğerleri
ENDER GÖRÜLENLER
Karsinosarkom
Malign hemangioma
Malign Lenfoma
Teratomlar
SEKONDER TÜMÖRLER
SINIFLANDIRIAMAYANLAR
TÜMÖR BENZERİ LEZYONLAR
Tablo 2:Tiroit tümörlerinin WHO tarafından belirlenen sınıflandırılması
b-PAPİLLER TİROİT KANSERİ
GİRİŞ: Tiroit folliküler hücrelerinden köken alan, iyot tutma yeteneğini koruyan, TSH ile
uyarılabilen, tiroit hormonu ve tiroglobulin sentezleyen karsinomlar, diferansiye kanserlerdir.
Diferansiye kanserler tüm tiroit kanserlerinin %80-90’ını oluşturur ve alt grupları ile birlikte
papiller ve folliküler kanserlerden oluşur. Bazı yazarlar, biyolojik davranışlarının aynı
olduğunu öne sürerek papiller ve folliküler kanser ayırımının gereksiz olduğunu öne
sürmüşlerdir. Ancak ortaya çıkma yaşları , epidemiyolojik faktörleri ve doğal seyirlerinde
farklılıklar olduğu için bu kanserleri ayrı incelemek daha uygun olacaktır. Papiller tiroit
kanserleri, tiroitin en sık rastlanan, en genç hastalarda görülen ve prognozu en iyi olan
tümörlerdir.
İNSİDANS,EPİDOMİYOLOJİ ve PATOGENEZ: Tiroit kanseri insidansı ile ilgili klasik
bilgi her yıl 100.000 kişide 4 yeni klinik tiroit kanserinin ortaya çıktığı biçimindedir. Ancak
okült kanserler değerlendirmeye alınırsa bu oran dahada yükselmektedir( 37,38). Diğer
yandan dünyanın bir çok bölgesinde tiroit kanseri prevelansının giderek arttığı
bildirilmektedir(39).
Tiroit kanseri insidansında çok önemli coğrafi farklılıklar vardır. Bu
durum hem çevresel, hem de genetik faktörlerden kaynaklanmaktadır(40). Tiroit kanseri
etyolojisinde rolü olabileceği bildirilmiş olan faktörler aşağıdaki tabloda gösterilmiştir.
32
*Radyasyon
*Diyette iyot yetersizliği
*Coğrafi bölge
*Guatrojenler
*Daha önce var olan tiroit hastalıkları
*Daha önce geçirilen tiroit ameliyatları
*İlaçlar
*Yaş
*Cinsiyet
*Irk
*Aile öyküsü
*Obesite
*Multiparite
*Alkolizm
*Meme kanseri
*Gardner Sendromu, Cowden hastalığı
*Paratiroit adenomu….
Tablo 3:Papiller tiroit kanseri etyolojisinde rolü olduğu öne sürülen faktörler
Eksternal radyasyonun papiller tiroit kanseri etyolojisinde önemli rolü
olduğu ve radyasyon dozu ile kanser riskinin arttığı bilinmektedir. Tiroitleri radyasyonla
karşılaşmış insanların% 10’unda tiroit kanseri gelişmektedir ve bunların tamamına yakını
tiroit papiller kanseridir. Bu kanserler radyasyonla karşılaşmayı izleyen beşinci yıldan itibaren
ve en çok 10-25 yıl sonra görülmektedir(41). Radyasyona bağlı tiroit kanserlerinin hemen
tümü diferansiye ve çok büyük bölümü papiller kanserdir. Radyoaktif iyot ise tiroit kanseri
riskini artırmamaktadır .
Tiroit fonksiyonlarının yetersiz kaldığı durumlarda , sürekli ve şiddetli
TSH uyarısı sonucunda tiroitte düzensiz büyüme ortaya çıkmaktadır. İyot eksikliği, tiroidin
hormon üretme yeteneğinde yetersizlik, diyetle veya ilaç olarak alınan guatrojenler TSH
artışına neden olarak tiroit kanseri riskini artırmaktadır. Deneysel çalışmalarda uzun süre
iyottan yoksun diyetle beslenen hayvanlarda başlangıçta folliküler hiperplazi, daha sonra
sırasıyla nodül ve adenom gelişme oranının arttığı bulunmuştur(42).
Papiller kanserin tüm tiroit kanserleri içindeki oranının, endemik guatr
bölgelerinde daha düşük olduğu, diyete iyot eklendiğinde tiroit kanserlerinin toplam sayısı
azalırken, papiller kanserlerin oranının arttığı bildirilmiştir.
Tiroit kanserinin çeşitli benign tiroit hastalıklarına eşlik ettiği bildirilmiştir.
Fokal veya diffuz tiroiditler, özellikle de Hashimoto tiroiditi ile tiroit kanserinin ilşkisi
konusunda sonuçları birbiriyle çelişkili olan çok sayıda seri yayınlanmıştır. Graves
hastalığında bulunan , tiroit uyarıcı antikorların, karsinogenezde TSH benzeri etkilerinin
olabileceği düşünülmektedir. Genel olarak Graves hastalığında tiroit kanseri sıklığında
belirgin bir artış saptanmamıştır. Ender olarak ailevi olan tiroit papiller kanserlerinin Ret
onkogen aktivasyonu ile ilişkisi vardır. Gardner sendromu, Cowden hastalığı ve ataksi
telenjiektazi ile birlikte görülebildiği bildirilmiştir.
PATOLOJİ:Karakteristik sitolojik özelliklere sahip hücrelerin papiller yapılar oluşturduğu
tüm tümörler papiller kanser olarak tanımlanır. Bazı olgularda tümör hücreleri az sayıda
papiller yapılar, daha çok sayıda belirgin folliküler oluşturabilir. Önceleri bu olgular ‘mikst
33
papiller-folliküler’ olarak adlandırılırken, bugün papiller kanserin bir alt grubu olarak
tanımlanmaktadır. Bu tümörlerin biyolojik davranışları diğer papiller tiroit kanser tiplerinden
farklı değildir.
Papiller tiroit kanserleri makroskopik görünümlerine göre okült,
intratiroidal ve ekstratiroidal olarak ayrılır.
Okült papiller kanserler, küçük papiller kanser ve papiller mikrokanser
olarak da adlandırılmaktadır. Klinik tanım olarak başka nedenle yapılan tiroidektomi
sonrasında rastlantısal olarak bulunan veya metastazları ile ortaya çıkan kanserler için
kullanılan bu terim, patologlar tarafından daha çok küçük tümörleri tanımlamak için
kullanılmaktadır. Bazı patologları çapı 1 cm’den küçük olan tümörleri bu grupta incelerken,
bazıları 0.1-1.5 cm arasındaki tümörleri okült kanser kabul ederler(43,44). 1 cm’den küçük
tümörler için minimal tiroit kanseri tanımı da kullanılmaktadır. Ancak WHO tarfından yapılan
tiroit tümörleri sınıflamasında ‘okült’ yerine ‘mikropapiller’ kanser terimi önerilmiş ve bunun
1cm’den küçük tümörleri ifade ettiği bildirilmiştir. Okült papiller kanser, tiroit dışı patolojiler
nedeniyle ölen insanların otopsilerinde coğrafi bölgeye, yaşa ve radyasyonla karşılaşma
öyküsüne göre değişerek %9-28 oranında saptanmaktadır.
Papiller tiorit kanserlerinin %70’ini oluşturan ve klinik önemi olan
intratiroidal kanserlerin çapı çoğunlukla 1.5 cm veya daha fazladır. Beyaz renkli ve sert
kıvamlı olan lezyonlar kapsül içermedikleri zaman, sınırları normal tiroit dokusundan zor
ayrılır. Kalsifiye olabilir ve belirgin kistik değişiklikler gösterebilirler. Hemoraji alanları ve
kolesterol yarıkları olabilirse de, iğne aspirasyon biyopsi travması olmadıkça nekroz
içermezler. Papiller kanserlerin yaklaşık %10’unu oluşturan ve tüm olarak enkapsüle olduğu
için
makroskopik görünümleri adenoma benzeyen olgular da bu grupla beraber
değerlendirilebilir.
Ekstratiroidal papiller kanserler, çoğunlukla 5 cm üzerinde çapı olan ve
tiroit kapsülünü geçerek servikal yumuşak dokulara enfiltre olmuş tümörlerdir.
Papiller kanserler mikroskopik olarak soluk buzlu cam görünümlü,
büyük veziküler, düzensiz nukleuslar ile karakteristiktir. Yalancı inklüzyonlar ve sitoplazmik
invajinasyonlar nukleusta girintilere neden olur. Belirgin iç içe tabakalar biçiminde
kalsifikasyonlar ’psammoma cisimleri’ olarak adlandırılır. Bunlar papiller kanserlerin
yaklaşık %40’ında vardır ve varlıkları lenfatik invazyonla ilişkili olabilir.
Papiller kanserlerin sitolojik özelliklere göre tanımlanmış ve
prognozları arasında farklılıklar olduğu bildirilen alt grupları vardır. Uzun hücreli tip tüm
papiller kanserlerin %10’unu oluşturur. Genellikle ileri yaşta görülen, büyük ve tiroit
kapsülünün dışına yayılmış tümörlerdir. Papiller kanserler arasında mitotik aktivite, nekroz ve
vasküler invazyonun en fazla görüldüğü gruptur. Olguların çoğunda tümör dışındaki tiroit
alanlarında tiroidit vardır. Prognozu diğer papiller kanserlerden daha kötü olan uzun hücreli
tümörlerin, DNA ploidi farklılığı saptanmamıştır. Kolumnar hücreli tip çok ender görülür.
Hastaların çoğu erkek ve 5 yıllık mortalite %90’dır. Diffuz sklerozan tip genellikle çocuk
ve genç erişkinlerde görülür. Tiroidi yaygın olarak tutan belirgin bir lenfositik enfiltrasyonun
eşlik ettiği psammoma cisimlerinden zengin tümörlerdir. Sıklıkla bölgesel lenf düğümü
metastazı yapan tümörlerdir ve prognozlarının iyi olmadığı bildirilmektedir. Enkapsüle tip,
papiller kanserlerin yaklaşık %10’unu oluşturur. Prognozu diğer papiller kanserlerden daha
iyidir. Papiller kanserin diğer alt tipleri; solit tip, saydam hücreli tip, oksifilik tip, yağlı
stromalı ve fasiit benzeri stromalı tipler ve kribriform tip olarak tanımlanmıştır.
Papiller tiroit kanserinin folliküler varyantı, folliküler neoplazmlarla
karışabilir. Bu grubun, prognozu oldukça kötü olan alt tipi ‘difuz folliküler varyant’dır.
Özellikle yaşlı hastalarda görülebilen iğ hücreli ve dev hücreli
metaplazinin papiller kanserle anaplastik kanser arasındaki geçiş tipleri olduğu kabul
34
edilmektedir. Bu olguların genel olarak prognozu kötüdür. Tedaviden sonra lokal rekürrens
fazla olup, hastalıksız yaşama süresi oldukça kısadır.
Papiller kanserler içinde skuamöz metaplaziye de rastlanabilir.
Stromada, bazen nodüler fasiit ile karıştırılabilecek yoğun fibroz doku alanları olabilir. Tümör
içinde yağ hücreleri, miksomatöz alanlar, elastik fibril kümeleri ve lenfoid enfiltrasyon
görülebilir.
Papiller tioit kanserleri çok sayıda hücre klonunun malign
transformasyon gösterdiği ‘multrisentrik’ kanserlerdir. Klinik veya histopatolojik olarak
saptanan multifokal tümörler tiroit içi lenfatik yayılıma bağlıdır. Russel ve ark. 80 tiroit
papiller kanserli olguda tiroidin bütününü histopatolojik olarak inceledikleri araştırmada
birden fazla odakta tümör bulunma oranının %87.5 olduğunu bulmuşlardır(45). Bunu izleyen
yıllarda bu nitelikte bir çalışma yayınlanmamış, rutin histopatolojik incelemelerde ise papiller
kanserde %20 ile %50 arasında değişen multifokal olma oranları bildirilmiştir.
KLİNİK: Tiroit kanserli olguların büyük bir bölümünde tiroitte tek, ağrısız nodül vardır.
Ancak %20 olguda birden çok nodül saptanır. Papiller kanserli olguların küçük bir bölümü
servikal lenfadenopati ile karşımıza çıkar, ancak genellikle klinik inceleme ve görüntüleme
yöntemleri ile tiroitte nodül saptanır. Çok az olgunun ilk belirtisi uzak metastazdır. Papiller
kanserde uzak metastazların çoğu akciğere olmakta(%5) ve genellikle geç dönemlerde ortaya
çıkmaktadır. Tiroidit belirtileriyle başvuran hastalar arasında tiroit kanseri alan olgularda
tanımlanmıştır.
Tanı sırasında primer papiller kanserlerin büyüklüğü klinik okült
tümörlerden, trakea ve özefagusta belirgin itilme yapan dev boyun kitlelerine kadar
değişebilir. Çoğunlukla 1-4 cm çaplı bir intratiroidal tümör saptanır ve tiroit dışı yayılma
yoktur. Tanı sırasında % 5 olguda ses kısıklığı olduğu bildirilmektedir(46). Ancak tiroit
kanserleri birçok başka kanser gibi giderek daha erken yakalanmaktadır ve tiroit dışı yayılma
günümüzde daha az görülmektedir.
Çocuklarda papiller tiroit kanseri tanısı konduğunda %90 servikal
lenf düğümü, %20 akciğer metastazı bulunmaktadır(47).
EVRELEME: Papiller tiroit kanserlerinde riskin belirlenmesini amaçlayan ilk prognostik
sistem ‘AMES’ sınıflaması olup Lahey Klinikte Cady ve ark. tarafından
geliştirilmiştir(AMES=Age, Metastasiz, Extension, Size).
AMES’i, ‘Mayo Klinik’ tarafından 1987’de geliştirilen AGES
izlemiştir(AGES=Age, Grade, Extension,Size).AMES’den farklı olarak bu sınıflamada
metastaz yerine histolojik grade dahil edilmiştir.
Daha sonra AGES’i Paseika ve ark. tek başlarına anlamlı bir risk
faktörü olduğun gösterdikleri nükleer DNA içeriğinin bu sisteme eklenmesi ile ‘DAMES’
biçiminde uygulanması önermişlerdir(48).
Mayo Klinikj tarafından önerilen papiller kanserler üzerine
prognostik sitemde ise grade ve DNA ploidisi dışarıda bırakılmıştır(MACİS).Bunun dışında
De-groot-Kaplan sınıflaması ve TNM sınıflaması da kullanılmaktadır.
TNM sınıflaması aşağıda yapılan tabloda özetlenmiştir. Tüm
evrelendirmelerde 10 yıllık sağkalım oranları Evre I için %95,Evre II için %50-95, Evre III
için %15-50 ve Evre IV için %15’dir.
35
PRİMER TÜMÖR(T)
Tx Primer tümör değerlendirilemiyor
T0 Primer tümör bulgusu yok
T1 Tümör tiroit içinde ve çapı 1 cm’den küçük
T2 Tümör tiroit içinde ve çapı 1-4 cm
T3 Tümör tiroit içinde ve çapı 4cm’den büyük
T4 Tümör tiroit kapsülü dışına invaze
LENF NODU(N)
Nx Bölgesel lenf düğümleri değerlendirilemiyor
N0 Bölgesel lenf düğümlerine metastaz yok
N1 Bölgesel lenf düğümlerine metastaz var
N1a Aynı taraf servikal lenf düğümlerine metastaz var
N1b Mediastinal, bilateral veya karşı servikalde metastaz
UZAK METASTAZ(M)
Mx Uzak metastaz değerlendirilemiyor
M0 Uzak metastaz yok
M1 Uzak metastaz var
EVRELEME
Papiller ve folliküler kanserler için
45 yaş altında
Evre I
Evre II
45 yaş üzerinde
Evre I
Evre II
Evre III
Evre IV
herhangi bir T ve N,M0
herhangi bir T ve N,M1
T1,N0,M0
T2,N0,M0
T3,N0,M0
T4,N0,M0
T,N1,M0
T,N,M1
Medüller kanser için
Evre I
Evre II
Evre III
Evre IV
T1,N0,M0
T2,N0,M0
T3,N0,M0
T4,N0,M0
T,N1,M0
T,N,M1
İndiferansiye tiroit kanseri için
Tüm olgular Evre IV
Tablo 4:AJCC(American Joint Comittee on Cancer) Evrelemesi(Tüm tiroit kanserler için)
36
TEDAVİ: Papiller tiroit kanseri tedavisinin temel taşı cerrahi rezeksiyon ve ideal ameliyat
total tiroidektomidir. Ancak total tiroidektomi morbitesinin yüksek ve papiller kanserin
prognozunun çok iyi olduğunu ileri sürerek daha sınırlı rezeksiyonların yapılabileceğini öne
sürenler de olmuştur. Bu konuda konsensus kabul edilebilecek en sınırlı ameliyatın tümör
tarafına total lobektomi ve istmusektomi (istmektomi) olduğudur(47).
Papiller tiroit kanseri tedavisinde total tiroidektomi yapılmasının
yararları vardır. Patoloji başlığı altında ayrıntılı olarak anlatıldığı gibi bu tümörler yüksek
oranda multifokaldir. Tüm tiroit içi yayılma odaklarının kontrol edilebilmesi için total
tiroidektomi yapılması gerekmektedir. Bunla birlikte radyoaktif iyotla tüm vücut taraması
yapılabilmesi, bu yolla uzak metastazların saptanabilmesi için tirosit kitlesinin mümkün
olabildiğince küçültülmesi gerekmektedir. Radyoaktif iyot tedavisinin olabildiğince düşük
dozda gerçekleştirilebilmesi için iyot tutan tirosit kitlesinin az olması gerekmektedir. Aynı
zamanda hasta izlenmesinde tiroglobulinin bir belirteç olarak değer kazanabilmesi için tüm
tiroit dokusunun ablasyonu yapılmalıdır. Bu da total veya totale yakın tiroidektomi ve
gerekiyorsa adjuvant radyoaktif iyot tedavisi ile gerçekleştirilebilir. Geride bırakılabilecek
mikroskopik papiller kanser odaklarından indifferansiye kanser gelişme riski ortadan kalkar.
Sayılan olumlu yanlarına karşın bazı cerrahlar klinik olarak tek taraflı
olan papiller kanserlerde lobektomi ve istmektomiyi önermektedir. Bu girişimde karşı
yandaki rekürren laringeal sinir ve paratiroitlerin zarar görme riski yoktur. Bu nedenle
özellikle tiroit cerrahisinde deneyimli olmayan cerrahların bu yöntemi uygulamaları
önerilmektedir. Ancak iyi prognostik gruptaki hastalarda bile tek yanlı lobektomiden sonra,
25 yıla varan izlemelrede rekürrensler görülebilmektedir. Bu olgularda yaklaşık % 7 oranında
lokal rekürrens gelişmekte ve bunların yarısı da hastalık nedeniyle kaybedilmektedir.
Total tiroidektomiye karşı olanlar bile bazı koşullarda bu ameliyatın
mutlaka yapılması gerektiğini kabul ederler. Radyasyona bağlı tirot kanserlerinde multifokal
olma oranının yüksekliği, çocuklarda ise buna ek olarak yüksek metastaz oranı nedeniyle total
veya totale yakın tiroidektominin gerektiği genel olarak kabul edilmektedir. Çocuklardaki
papiller kanserlerde rutin olarak bölgesel ya da modifiye radikal boyun disseksiyonu
önerilmektedir. Papiller kanserler için önemli kötü bir prognostik faktör olan tiroit kapsülüne
invazyon varlığında da adjuvant radyoaktif iyot tedavisinin uygulanabilmesi için total
tiroidektomi gereklidir(47).
Papiller kanserin cerrahi tedavisi konusunda tartışmaların sürmesinin
nedeni, çok yavaş seyirli olan bu tümörde farklı tedavi gruplarının karşılaştırıldığı prospektif
çalışmaların yapılamamasıdır. Ancak uzun süreli izleme sonuçlarının bildirildiği tüm
retrospektif araştırmalarda total tiroidektomi yapılan olgularda rekürrens ve mortalite oranları
daha düşük bulunmuştur(47).
Tiroit kanserlerinde total tiroidektomi yapılmasının birçok yararı
mevcuttur .Bunlar;
*Çernobil kazasından sonra tespit edilen tiroit kanserlerinin çoğu başta
tiroit papiller kanserler olmak üzere multifokaldir. Bu nedenle tüm tiroit içi yayılma
odaklarının kontrol edilebilmesi için total tiroidektomi yapılması gerekmektedir.
*Radyoaktif iyotla tüm vücut taraması yapılabilmesi, bu yolla uzak
metastazların saptanabilmesi için tirosit kitlesinin olabildiğince küçültülmesi gerekmektedir.
*Radyoaktif
iyot
tedavisinin
olabildiğince
düşük
dozla
gerçekleştirilebilmesi için iyot tutan tirosit kitlesinin az olması gerekmektedir.
*Hasta izlenmesinde tiroglobulinin bir belirteç olarak değer
kazanabilmesi için tüm tiroit dokusunun ablasyonu yapılmalıdır. Bu da total ya da totale yakın
tiroidektomi ve gerekiyorsa adjuvant radyoaktif iyot tedavisi ile gerçekleştirilebilir.
*Geride bırakılacak mikroskopik papiller kanser odaklarından
İndifferansiye kanser gelişme riski ortadan kalkar.
37
Sonuç olarak, papiller tiroit kanserinin cerrahi tedavisinde total
tiroidektominin ideal ameliyat olduğu söylenebilir. Ancak bugün için tartışmaya değer olan
konu boyun disseksiyonu endikasyonları ve yapılacak diseksiyonun genişliğidir. Diferansiye
tiroit kanserlerinin servikal lenf düğümlerine yaptıkları metastazlarının prognostik önemi
tartışmalı olduğu gibi, bunların diseksiyonunun gerekliliği konusunda da tartışmalar
sürmektedir. Tüm papiller tiroit kanserlerine lenf diseksiyonu yapılması önerilmiş, ancak
kabul görmemiştir. Ancak papiller ve medüller tiroit kanserlerinde tümörün bulunduğu
taraftaki santral lenfatik grubun (prelarengeal, pretiroidal, pretrakeal, paratrakeal) metastaz
yokken bile çıkarılması önerilmektedir. Çünkü bu bölgeler de daha sonra metastaz çıkması,
reoperasyonun daha zor olmasına ve komplikasyonların daha çok çıkmasına neden olur.
Lateral servikal diseksiyon, ya da 2-5. düzey boyun diseksiyonu ise
yalnızca bu alan metastaz saptanırsa yapılmalıdır. Tiroit kanserlerinde bu alanın diseksiyonu
radikal değil, internal juguler ven, spinal aksesuar sinir ve sternokleidomastoid kasın
korunduğu modifiye radikal diseksiyon biçiminde yapılmalıdır. Diğer taraftan bazı cerrahlar,
papiller kanserlerin metastazlarının lenf düğümü kapsülünü çoğu zaman aşmadığı için en-blok
diseksiyon yerine, yalnızca metastatik olduğu düşünülen lenf düğümlerin çıkarılması yeterli
bulmaktadır. Ancak bu görüş fazla taraflar toplayamamıştır.
Papiller kanserin cerrahi tedavisinde tamamlayıcı tiroidektominin
yeri ayrıca tartışmalıdır. Daha önce lobektomiden daha kısıtlı bir girişim yapılmış olan tiroit
lobuna ikinci kez yapılan eksplorasyonda , en deneyimli ellerde bile komplikasyon oranları
belirgin biçimde artmaktadır. Bu nedele özellikle bilateral girişim yapılmış olgularda
tamamlayıcı tiroidektomi, ilk ameliyat olarak yapılan total tiroidektomiden daha riskli bir
girişimdir. İnce iğne aspirasyon biopsinin tanıda yaygın olarak kullanılması ile günümüzde
kanser tanısı çoğunlukla ameliyat öncesinde konmaktadır. Ancak, sitolojik tanı olmadan
yapılan ‘frozen section’ incelemeden yanlış tanı alınan veya ancak histopatolojik incelemede
saptanan papiller kanserlerde, bu sorunla karşılaşılmaktadır.
Yeterli girişim yapılmadan sonlandırılan tiroidektomilerden sonra
malignite saptandığında, hangi olgularda tiroidektomi yapılmalıdır? Çapı bir santimetrenin
üzerinde olan ve kötü prognoz grubunda olduğu için radyoaktif iyot tedavisi planlanan
hastalarda tamamlayıcı tiroidektomi yapılmalıdır. Bu şekilde radyoaktif iyot hem daha az
dozda, hem de daha etkin bir biçimde uygulanabilir.
Radyoaktif iyot, diferansiye tiroit kanserinde hem metastazların
saptanması, hem de tedavi için kullanılmaktadır. Papiller tiroit kanseri hücreleri yeterli TSH
uyarısı altında I-131 tutar. Ancak papiller tiroit kanser tedavisinde radyoaktif iyot rutin bir
yöntem olmamalıdır. İdeal olan bu tedavinin yalnızca cerrahi olarak tedavi edilemiyen
metastazlarda uygulanmasıdır. Ancak uzun süreli izleme sonucu bildirilen serilerde, adjuvant
radyoaktif iyot tedavisinin uygulandığı olgularda, sağkalım oranı yüksek ve lokal rekkürens
oranı az bulunmuştur.
Tiroidin bilinen en önemli büyüme uyaranı hipofiz tarafından
salınan TSH’dır. Dışarıdan tiroit hormonu verilerek TSH’nın baskılandığı diferansiye tiroit
kanseri olgularında rekkürens oranları daha düşük olmaktadır. TSH baskılanması oral
levotiroksin (T4) verilerek yapılır. Amaç hastayı klinik ve laboratuvar olarak hipertiroidizme
sokmayacak en yüksek levotiroksin dozun vererek TSH’yı olabildiğince baskılamaktadır.
Bunun için genellikle 0.2-0.3 mg levotiroksin gereklidir.
Diferansiye tiroit kanserlerinde genel olarak sağkalım oranları
yüksektir. Geniş serilerde papiller kanserler için bildirilen 10 yıllık sağkalım oranları %8590’dır. Evreleme başlığı altında anlatılan prognostik faktörler değerlendirildiğinde , iyi risk
grubunda bu oran %95’tir.
Papiller kanserde tedavinin sağkalıma etkisi özellikle kötü risk
grubunda ve ancak 10 yılı aşan izlem sürelerinde belirgin hale gelmektedir. Papiller
38
kanserlerde tedavi sonrasında lokal rekkürens ve uzak metastazların ortalama görülme zamanı
69 aydır(48). Tedavi uygulamaları arasında geniş cerrahi rezeksiyon, radyoaktif iyot tedavisi
ve TSH baskılanmasının sağkalımı olumlu etkilediği kesindir. Lenfatik diseksiyonların gerek
lokal kontrole, gerekse sağkalıma katkısı ise tartışmalıdır.
c-FOLLİKÜLER TİROİT KANSERİ
GİRİŞ :Folliküler tiroit karsinomu(FTC), diferansiye tiroit kanserlerinden biri olup follikül
epitelinden köken alır. Tüm tiroit kanserleri arasında papiller tiroit karsinomundan(TPC)
sonra ikinci sıklıkta ve 5-15 gibi bir oranda görülür(49,50). İyot açlığı ülkemizde yaygındır ve
FTC iyot açlığı olan bölgelerde daha sıktır. Buna karşın, papiller tiroit karsinomu bizi
serimizde %78.5 gibi yüksek bir oranı oluşturmuştur. FTC, daha çok kadınlarda, 50 yaşından
sonra görülür. Hastaların çoğu bir tiroit nodülü ile hekime gelirler.
Gerek cerrahlar gerekse endokrinologlar, tiroit hastalıklarında ince iğne
aspirasyon biyopsini (İİAB) sıklıkla kullanmaktadırlar. İİAB’nin sitolog tarafından folliküler
neoplazi veya folliküler adenom olarak bildirilmesi bazı tartışmaları beraberinde
getirmektedir. Bugünkü bilgilere göre sadece sitolojik kriterlere dayanarak folliküler adenom,
atipik adenom ve FTC ayırımı yapmak mümkün değildir. FTC tanısını koyduran kriterler
histopatolojiktir. Bu nedenle İİAB ile folliküler adenom gibi tanılar konduğunda cerrahi
tedavi gerekliliği ortaya çıkmaktadır. Nodülün histopatolojik incelemesinde kapsül ve damar
duvar invazyonu yok ise lezyon, folliküler adenom olarak kabul edilir. Mitoz , belirgin
sellüler proliferasyon gibi özellikler FTC tanısı için yeterli değildir. İİAB’de, folliküler
adenom tanısı açısından yalancı pozitiflik oranı yüksektir. Yani patolog gönderilen numuneye
folliküler adenom dediği halde histopatolojik inceleme, olgunun nodüler koloidal guatr
olduğunu göstermiştir. Buna karşın yalancı negatifliliğin olmaması sevindiricidir. Bugünkü
bilgilere göre İİAB’in folliküler neoplazmdaki duyarlılığı düşüktür. Çünkü FTC’yi gözden
kaçırmak mümkündür.
PATOLOJİ: Genellikle tek, unisentrik tümörlerdir. Çapları 2-5 cm arasında değişmekle
beraber 1 cm’den küçük tümörler tüm FTC’lerin %25’ini oluşturur. Tümörün etrafında fibröz
bir kapsül bulunmaktadır. Bu haliyle folliküler adenomdan ayrılması olanaksızdır. Bazen
çıplak gözle tümör kapsülünün ve hatta tiroit kapsülünün tümör tarafından enfiltre olduğu
görülür. Bazen de tümör kapsülüne ait çok fazla kesit, mikroskpik olarak inceledikten sonra
lezyon FTC olduğuna karar verilir. Tümör rengi kirli sarıdan kırmızıya kadar değişir. Kesit
yüzünün oldukça homojen, sıkı ve daha sert olması ile koloidal guatrdan ayrılır. Ancak
makroskopi yanıltıcı olabilir, deneyimli cerrahlar bile kollolid nodülü adenom sanabilir.
Genellikle PTC kadar beyazımsı ve sert olmadığı için PTC’dan ayrılması sorun yaratmaz.
PTC, bilindiği gibi sık olarak multisentriktir. Oysa FTC genellikle unisentriktir.
Mikroskobide, göreli olarak uniform kübik hücrelerin folliküler
oluşturduğu gözlenir. Belirgin atipi, pleomorfizm nekroz ve mitoz gözlenebilir. Normal
follikülere göre kolloid miktarı çok azdır. Eğer mikroskopik olarak az da olsa papiller yapılar,
intranükleer inklüzyonlar-Orphan Annie nükleusu ve psammom cisimleri varsa bu tümör artık
tiroit papiller kanserin folliküler varyantı olarak isimlendirilir. Çünkü klinik olarak hastalığın
seyri tamamen papiller tiroit kanseri gibidir. FTC’nin kliniği ile ilşkisi yoktur.
FTC, follikül yapılarının iyi korunduğu diferansiye bir görünüş
sergileyebileceği gibi kötü diferansiyasyon da gösterebilir.
FTC’li örneklerde damar invazyona saptanmasına rağmen,
kapsül invazyonu yok veya çok az ise minimal invazif FTC’den söz edilir. Minimal invazif
39
FTC’li hastalarda tümör genellikle küçüktür ve 1-2 cm çapındadır. Yaygın kapsül invazyonu
olan olgularda klinik gidişin daha kötü olduğu ve erken metastazların ortaya çıktığı
bilinmektedir. Damar ve kapsül invazyonu yaygın olarak birlikte olduğu agresif tümörlerde,
tümör büyüklüğü genellikle 3-4 cm’den fazladır.
TANI: Hastaların çoğu kadındır.Genellikle 6.dekatta sık görülür. FTC’li hastaların kliniği
folliküler adenomlu hastalara çok benzer. FTC’li hastalar, adenomlarda olduğu gibi genellikle
ötiroittir. Ender olarak, tiroit sintigrafisinde sıcak nodül olarak görülen ve TSH süpresyonuna
yol açan olgular da vardır.
FTC’li hastalar klinisyenin karşısına 4 ayrı şekilde
gelebilmektedir. Hastanın kliniğe en sık geliş şekli, palpabl bir tiroit nodülü ve/veya USG ile
gösterilebilir dominant bir nodüldür. Nodül çoğu kere 2-4 cm çapında ve tektir. Hastanın
öyküsünde bu nodülün aylar hatta yıllardır var olduğu öğrenilebilir. Nodül, papiller tiroit
kanserine göre çoğu defa daha yumuşaktır. Ancak palpasyon bulguları ile koloidal guatrdan
ve folliküler adenomdan ayırt edilmesi mümküm değildir. Daha önce belirtildiği gibi nodül
sitolojik olarak değerlendirilmelidir. İİAB ile foliküler adenom ve folliküler neoplazi tanısı
konursa cerrahi endikasyon vardır ve hastaya tiroidektomi yapılır. Operasyon sırasında
yapılan frozen-section(FS) deneyimli bir patolog tarafından incelenirse bazen açık seçik FTC
tanısı konur. Cerrah patologdan folliküler adenom ile folliküler kanser ayırımını
beklememelidir.
Bazen multinodüler guatr nedeniyle ameliyat edilen bir hastada,
rastlantısal olarak frozen-sectionda FTC’den şüphelenilir veya parafin blok sonucu FTC
olarak gelir.
Hastaların %25 kadarı, hekime geldiklerinde tümör 5cm’den
büyük ve çevre dokulara enfiltredir. Cerrah ilk değerlendirmede FTC ile karşılaştığını
bilmeyebilir. Hatta bunun differansiye bir tiroit kanseri olduğundan da kuşkulanmayablir.
Endokrin cerrahi ile uğraşan cerrahların karşısına çıkan 4.bir
grup hasta daha vardır. Bunlar patolojik femur kırığı, göğüs duvarında kitle gibi nedenlerle
başka cerrahi dallarda ameliyat olurlar ve biopsileri FTC olduğu için endokrin cerrahına
gelirler. Bu tür hastaların tiroidindeki primer odağın klinik olarak belirgin olması şart
değildir. Uzak organ metastazları daha çok kemik, akciğer, beyin, karaciğer gibi organlara
olmaktadır.
FTC, hematojen yayılım gösteren bir malignite olduğu için uzak
organ metastazı ile gelen hastalarda boyunda lenf düğümü metastazı olmayabilir. FTC tanısı
konduğunda boyun lenf düğümü metastazının %13 civarında olduğu bildirilmektedir.
FTC, otopsi serilerinde %1 civarında saptanmıştır(51). Bu
hastaların hayatları boyunca tiroit ile ilgili herhangi bir yakınmaları olmadığı belirlenmiştir.
AYIRICI TANI: FTC’nin ayırıcı tanısında en önemli konu, daha önce belirtildiği gibi
tamamen benign bir lezyon olan folliküler adenomun ayırt edilmesidir. Klinik görünümlerinin
benzerliği nedeniyle bu iki lezyon ancak tiroidektomi materyalinin histopatolojik incelemesi
ayrılabilir. Ancak uzak organ metastazı ile gelen olgularda durum farklıdır. Klinik
değerlendirme, USG ve İİAB; folliküler adenom ile kanseri kolay ayıramaz. FTC’lerin bir
kısmında görülen çevre doku invazyonu, lezyonun folliküler adenom olmadığını gösterebilir.
Ancak bu özellik FTC için de kesin tanı koydurucu değildir. Daha önce değinildiği gibi,
tiroidektomi sırasında yapılan frozen-section, çoğu kez folliküler adenomu kanserden
ayıramaz.
FTC, Hurtle hücreli kanserlerle de karışır. Hurtle hücreli neoplazmlar İİAB
ile tanınabilir. Aynı zamanda Hurtle hücreli kanserler, FTC’lere oranla daha fazla etraf
dokulara enfiltre olma eğilimindedir. Yine Hurtle hücreli kanserlerde lenf düğümü metastazı
daha fazla gözükmektedir.
40
Büyük ve çevre dokulara enfiltre FTC’lerde, papiller tiroit kanseri ve
anaplastik tiroit kanseri akla gelmelidir. Çünkü anaplastik kanserler, haftalar-aylar içersinde
çok çabuk büyür ve bası semptomlarına neden olurlar.
Medüller tiroit kanserinin(MTC) sporadik formu da bazen FTC ile
karışabilir. Bilindiği gibi MTC’nin herediter formu hemen daima multrisentriktir ve çoğu kez
aile öyküsü bilindiğinden ayırt edilmesi kolaydır. Sporadik MTC, 5-6cm gibi büyük çaplara
ulaştıktan sonra hekim karşısına çıkabilir. Bu tür olgularda palpabl boyun lenf düğümleri ve
bunlara metastaz oranının yüksek olması, ayırt edici tanıda yardımcı olabilir(52,53).
PROGNOSTİK FAKTÖRLER: Bütün olarak ele alındığında FTC’de prognoz papiller tiroit
kanserine göre daha kötüdür. FTC’de kötü prognostik faktörler tanı sırasında uzak organ
metastazı, yaşın elliden fazla olması ve belirgin damar invazyonudur. Bu faktörlerden en çok
birini taşıyan tümörler düşük riskli tümörler olarak kabul edilir. Bu tümörlerde 5 yıllık
mortalite %1, 20 yıllık mortalite ise %14’dür. Oysa bu faktörlerden 2 ve daha çoğunu içeren
tümörlerde (yüksek riskli tümörler) 5 yıllık mortalite %53, 20 yıllık mortalite ise %92’dir.
*Uzak organ metastazı
*İleri yaş(>50)
*Cinsiyet
*Belirgin damar invazyonu
*Lenf düğümü metastazı
*Yüksek yümör grade
*Multifokalite
*Büyük tümör(>5cm)
*Anöploidi
*Tiroit kapsülü enfiltrasyonu
*Çevre dokuda enfiltrasyon
Tablo 5:FTC’de kötü prognoza işaret eden risk faktörleri
AMES sistemi göz önüne alındığında FTC’li hastaların%80’nin düşük
risk grubunda olması sevindiricidir. Ender olarak prognostik kriterler açısından olumlu
parametrelere sahip olan tümörler oldukça agresif seyretmektedirler. Bunun nedenleri
araştırılmaktadır. Son zamanlarda birçok çalışmanın konusunu kapsayan ploidi, DNA miktarı,
hücresel proliferasyon antijenleri, onkogen ekspresyonu gibi biyolojik değişkenler henüz
pratikte tedavi yöntemi ve prognoz belirleyicisi olarak kullanılamamaktadır(54).
TEDAVİ: FTC’nin tedavisi cerrahidir. İdeal tedavi total tiroidektomidir. Total tiroidekomi
yapılmasa bile FTC’yi tedavi eden cerrah geride gözle görülebilir tümör dokusu bırakmamak
için tüm bilgi ve becerisini kullanmalıdır. Ender olarak bazı hastalara, lezyon tarafına
lobektomi ve istmektomi gibi oldukça kısıtlı bir cerrahi girişim uygulanabilir. Eğer hasta 35
yaşından küçük, tümör 1cm’den küçük ve histopatolojik olarak sadece minimal kapsül
invazyonu mevcutsa o zaman bu bahsedilen kısıtlı cerrahi girişim uygulanabilir. Gözle
görülür aşikar boyun lenf düğümü metastazı olan hastalara modifiye boyun diseksiyonu
uygulanmalıdır.
Ameliyat sonrası dönemde I-131 ile tümörsüz kalan tiroit dokusunun
ablasyonu birçok olguda uygulanırken postopartif TSH süpresyonu daima uygulanmaktadır.
Radyoaktif iyot tedavisi ya uzak metastazların tedavisi ya da boyunda
teorik olarak kalmış olan mikroskobik odakların ablasyonu amacı ile kullanılır. Hastaların
çoğuna I-131 tedavisi uygulanmaktadır ve bu tedavinin lokal rekürrensi azalttığı ve hayatta
kalma süresini uzattığı bilinmektedir. Ancak minimal invazif FTC’lere I-131 tedavisi
uygulamanın yararı gösterilememiştir. FTC, radyoaktif iyot duyarlılığı açısından PTC’den
41
daha şanslıdır. Buna karşın radyoaktif iyot tedavisine güvenerek boyunda gözle görülür tümör
kitlesi bırakmak ve bunun ablasyon tedavisi ile yok olacağını düşünmek yanlıştır.
Tiroit uyarıcı hormonun (TSH) diferansiye tiroit tümörlerinde büyütücü,
geliştirici faktörlerden biri olduğu uzun zamandır bilinmektedir. Buradan hareketle özellikle
FTC’de total veya totale yakın tiroidektomi yapıldıktan sonra ömür boyu TSH süpresyonu
yapılması gerekliliği genel kabul görmüştür. TSH süpresyonundan kastedilen hastanın TSH
düzeyinin 0.1 mU/ml düzeyinde tutmaktır. Total tiroidektomi yapılmış hastaların çoğunda
sabah aç karnına alınan 150-200 mikrogram T4(Levotiroksin) TSH süpresyonu için yeterli
olmaktadır.
Ancak yaşlı hastalarda osteoporoz ve kardiak riskler nedeniyle bu
düzeyde TSH süpresyonunun faydadan çok zarar verebileceği düşünülerek TSH düzeyinin
0.2-0.4 mU/ml’de tutulmasının yeterli olacağı kabul edilmektedir. Bu hastaların duyarlı
TSH(sTSH) ile izlenmeleri uygundur.
FTC’li hastaların ömür boyu izlenmeleri gereklidir. Total ya da totale
yakın tiroidektomi yapılan hastalara periyodik tiroglobulin (Tg) ölçümleri rekürrens olup
olmadığını gösterebilen çok önemli bir testtir. Total tiroidektomi yapıldıktan sonra Tg
değerleri genellikle 3-4 ng/ml civarına düşer. Bölgesel ya da uzak organ metastazı ortaya
çıktığında Tg düzeyi 25 ng/ml’nin üzerine çıkmaktadır. FTC’li hastalarda tiroidektomi
yapıldıktan 6-9 ay sonra TSH süpresyonu kesilmeli, boyun-vücut sintigrafisi yapılmalı ve
serum Tg düzeyi ölçülmelidir. Eğer bu değişkenlerden birisi anormal çıkarsa tekrar radyoaktif
iyot tedavisi endikasyonu vardır. Daha sonraki ilk 5 yıl bu işlem yılda bir kere
tekrarlanmalıdır. Boyun USG, boyun-göğüs BT gibi görüntüleme yöntemleri de metastaz
araştırması için kullanılmalıdır.
d-HÜRTLE HÜCERLİ TİROİT KARSİNOMU
GİRİŞ: Hürtle hücreli karsinom (HCC) bütün iyi diferansiye epitelyal tiroit karsinomlarının
%0.4 ile %10’unu oluşturur(55,56,57,58). Görülme sıklığının az ve sınıflandırılmasının
yetersiz oluşu nedeniyle, uzun zamanlar ancak hastalığın doğal seyri, tanısı ve tedavisi
tartışılmıştır. Bununla beraber son 30 yılda İngiliz literatüründe HCC’lerin klinik davranış ve
histopatolojisine ait elde edilen deneyimler, bu neoplazmların davranışalrını ve
sınıflandırılmalarını, hastaların bakım ve tedavilerini anlamaya yardımcı olmuştur. HCC’nin
kendine özgü klinikopatolojik özellikleri vardır ve HCC’li hastalara uygulanacak cerrahi
tedavi özel bir ilgi gerektirir.
PATOLOJİ: Hürtle hücreleri, genellikle büyük, poliglonal ve granüler sitoplazmalı eosinofilik
hücrelerdir. Bu hücrelerin pleomorfik, hiperkromatik nukleusları ve bol mitokondrileri vardır.
HCC’de, benign Hürtle neoplazmlarına göre daha çok kolumnar ve uzun küboidal hücreler
vardır. HCC’nin büyüme şekli genellikle trabeküler ya da solit yapıda olup, folliküler ve
papiller şekilde de olabilir. Makroskopik kesitte, HCC sıklıkla homogen, esmer, sert
görünümde olup bazen nekrotik odaklar içerir. Olguların %50’sinde HCC bilateraldir. Baş ve
boyun bölgesine radyasyon öyküsü olan hastalara HCC’nin multifokal olarak görülmesi daha
sıktır. HCC çapı genellikle 4-5 cm’dir, ancak çapı 0.2 cm’den 12 cm’ye kadar da olabilir.
Bazı araştırmacıların Hürtle hücrelerinin parafolliküler kaynaklı
olduğunu ileri sürmesine karşın, birçok kanıt bunların folliküler kaynaklı olduğuna işaret eder.
Histolojik incelemede, folliküler hücrelerden Hürtle hücrelerine geçiş olduğunu gösterir. Aynı
zamanda Hürtle hücrelerinde TSH reseptör-adenialt siklaz sistemi tam olarak vardır. Hürtle
hücre değişimleri enflamatuar tiroit hastalıklarında da görülür. İmmünokimyasal yöntemler
açısından bu hücreler tiroglobulin için pozitif, kalsitonin için negatiftir ve genellikle
tiroglobulin salgılarlar. Kronik lenfositik tiroditi olan hipotiroidili hastalarda, Hürtle hücreleri
42
ile döşeli folliküler vardır. Bu nedenlerden dolayı WHO, HCC’yi folliküler ya da papiller
tiroit karsinomlarının oksifilik varyantı olarak sınıflandırmıştır.
HCC’nin folliküler kanser gibi sınıflandırılmaması için çok fazla veri
mevcuttur. HCC’ler folliküler tiroit kanserlerine göre çok daha fazla oranda onkogen
ekspresyonuna sahiptir. Yine HCC’li hastalarda daha fazla lenf düğümü tutulumu ve
metastaz ortaya çıkar. HCC’lerin yaklaşık %10’u, folliküler tiroit kanserlerinin ise yaklaşık
%80’i radyoaktif iyot tutar.
Daha öncede değinildiği gibi, HCC’ler ender olarak gerçek papiller
görünüm sergileyebilir. Dolayısıyla bunlar, papiller karsinomun oksifilik varyantı ya da
Hürtle hücreli papiller tiroit kanseri olarak adlandırılır(59-64). Hürtle hücreli papiller tiroit
karsinomunun davranışı tipik papiller tiroit kanserinden farklı olup olmadığı tartışmalıdır.
Herrera ve ark. Hürtle hücreli papiller karsinom varyantı olan hastaların, tipik papiller
karsinomu olan hastalara göre ilk tanı sırasında daha az servikal lenf düğümü metastazına ve
daha fazla non diploid hücrelere sahip olduğunu gösterdiler. Bu gözleme karşın, bu çalışmada
papiller tiroit kanserinin Hürtle hücreli varyantlarında, 10 yıllık rekürrens oranı ve
mortalitenin daha fazla olduğu saptanmıştır. Genel olarak, bu konunun uzmanları HCC’nin
farklı bir diferansiye tiroit kanseri olduğunu ve papiller veya folliküler tiroit karsinomlarından
biraz daha fazla agresif karaktere sahip olduğunu kabul ederler.
Hürtle hücreleri adalar şeklinde, Hashimoto tiroiditi, Graves hastalığı
veya multinodüler guatrla beraber olabileceği gibi, benign ya da malign enkapsüle
neoplazmlar şeklinde de olabilir. HCC’li olguların yaklaşık üçte birinde papiller karsinom ve
non malign tiroit lezyonları birlikte olabilir. Hurtle hücreli neoplazm denebilmesi için,
neoplazmın enkapsüle olması ve tümör hücre popülasyonunun %75’inden fazlasını Hurtle
hücrelerinin oluşturması gereklidir. Tiroidit, Graves hastalığı veya multinodüler guatrlı tiroit
dokusunda Hurtle hücrelerinin bulunması, eğer kapsül yok ise gerçek neoplazm olmadığı,
sadece Hurtle hücreye değişim olduğu gösterir.
HCC, Hurtle hücre neoplazmalarının %5 ile %69’unu oluşturur (55,6569). İnsidansın geniş bir yelpazede olmasının nedeni çeşitli merkezlerin farklı patolojik
kriterleri kullanmasına bağlıdır. HCC’yi saptayan en güvenilir kriterler tam kat kapsüler
invazyon, damar invazyonu, yandaş yapılara makroskopik invazyon, lenf düğümü veya uzak
metastazların varlığıdır.
KLİNİK ÖZELLİKLER: HCC’li hastaların %90’nından fazlası tiroitte kitle ile hekime
gelir(55,58,70). Çok az hastada disfaji, ses bozukluğu gibi lokal semptomlar olabilir. İlerlemiş
HCC’li hastalarda seyrek olarak santral hava yolu veya özefagusta obstrüksiyon olabilir.
HCC, daha çok 50-70 yaşları arasında görülür. Kadınlarda daha sık görülmektedir.
Hastaların ortalama %25’inde, ilk gelişte servikal yada mediastinal lenf
bezi metastazı saptanır. %5 hastada ise uzak metastaza ait klinik belirtiler vardır. Uzak
metastazlar en çok akciğer yada kemiğe olup, karaciğer, adrenal bez, santral sinir sistemi, göz
ve ince bağırsaklarda da saptanabilir(71-73). HCC’li hastaların yaklaşık %34’ünde uzak
metastaz ortaya çıkmaktadır. Bu oran, diğer iyi differansiye tiroit kanserlerinden oldukça
yüksektir. Tiroit papiller kanseri gibi diğer tiroit neoplazmları ile beraber görülebilir.
Özellikle bu durum boyuna radyasyon alan hastalarda daha fazla görülmektedir.
TANI: İnce iğne aspirasyonu(İİA) tanısal amaçlı gereksinimi büyük ölçüde azaltmıştır.
Deneyimli ellerde, İİA’da yanlış hedefi örnekleme, yetersiz örnek alma ve havada
kurutulmasına bağlı artefakt oluşumu önlenebilir. İİA yaymasında iri nükleus, belirgin
nükleer plemorfizm bulunması, makrofaj, lenfosit ve plazma hücrelerinin olmaması veya çok
az görülmesi Hurtle hücreli neoplazmları, Hurtle hücreli değişikliklerinden ayırt edebilir(7477). Bununla beraber, folliküler tiroit karsinomunda olduğu gibi HCC tanısı sıklıkla İİAB ile
konamaz.
43
‘Frozen section’ ile HCC’lerin çoğunun adenomdan ayırt edilmesi
bugün için bile patologlar için çok zor yada imkansızdır. Lenf düğümü metastazı veya
mikroskopik invazyonu olmayan hastalarda, HCC’nin tanısı histolojik kesitler incelenmeden
konamaz.
HCC’li hastalarda preoperatif dönemde serum tiroglobulin düzeyleri
ölçülmelidir. Özellikle HCC metastazı olan hastalarda bu düzey yüksektir ve total
tiroidektomiden sonra rekürrensin belirlenmesinde oldukça duyarlıdır.
HCC’lerin çoğu I-131’i tutmaz, ayrıca benign ve malign Hürtle
hücreli neoplazmalar arasında tutulum açısından fark yoktur. Dolayısıyla preoperatif tiroit
sintigrafisi yapılması ekonomik açıdan yük getirecektir. Lokal invazyon beklenen veya lokal
obstrüktif semptomları olan HCC’li hastalarda boyun ve/veya göğüs için MR veya tomografi
yapılması hastalığın yaygınlığı ve cerrahi rezeksiyonun sınırları için yol gösterici olabilir.
TEDAVİ:HCC’li hastalarda etkin ve kesin tedavi Hürtle hücreli neoplazmın cerrahi
rezeksiyonla çıkarılmasıdır. Kemoterapi, eksternal radyasyon ve radyoaktif iyot hastaların
çoğunda etkisiz veya çok az bir etkiye sahiptir. İlk ameliyatta HCC saptanan hastalara, total
veya totale yakın tiroidektomi ile beraber ipsilateral santral boyun diseksiyonu yapılmasını
önerilmektedir. Bu yaklaşımın mantığı HCC’li hastalarda tümörün %30 oranda multifokal
olması ve %50’sinde ise gene tümörün bilateral olmasıdır(55,65,66,69,78-80) . Yine,
postoperatif dönemde HCC’nin geride kalıp kalmadığını yada rekürrens gelişip gelişmediğini
serum tiroglobulin düzeyleri ile izlemek mümkündür. Radyoaktif iyot sintigrafisi bu konuda
çok az yardımcıdır. Diğer cerrahlar santral boyun diseksiyonu eklemeksizin total
tiroidektominin yapılmasını savunmaktadır. Ancak, yaklaşık %30 oranında lenf düğümü
metastazı olması ve HCC’nin doğal agresif seyri nedeniyle, ipsilateral santral boyun
diseksiyonu yapılmasının daha uygun olacağı düşünülmektedir.
Frozen section ile Hürtle hücreli neoplazm tanısı konan hastaların
cerrahi tedavisinde de tartışmalar vardır. Bu durumda, lenf düğümü metastazı olup olmadığına
bakıyoruz. Bir çok hastada lobektomi ya da istmektomi yapılmaktadır. Eğer, histopatolojik
kesitlerde HCC tanısı konursa tamamlayıcı tiroidektomi önerilir. Bazı cerrahlar, 2 cm’den
büyük tümörü olan ve hikayesinde boyuna radyasyon uygulanımı olan hastalara total
tiroidektomi önermektedirler. Ameliyat sırasında makroskopik anomali olmayan lob yerinde
bırakılabilir. HCC’li hastaların sadece %9’unda tiroit sintigrafisinde ılık veya sıcak nodül
saptanmasına karşın, cerrahi rezeksiyondan 3-4 ay sonra radyoaktif iyotla sintigrafi
yapılmasını öneriyoruz. Böylece, olası reziduel, normal yada neoplastik tiroit dokusunun
cerrahi ablasyonu sağlanabilir.
Kemik metastazı olan hastalarda, eksternal radyasyon ancak
palyasyon amacıyla verilebilir, ancak yaşam süreine herhangi bir katkısı bulunmamaktadır.
Yaygın olarak kullanılan kemoterapötikler adriamisin, bleomisin ve cis-platindir. Adriamisin
monoterapisi en iyi olanıdır. Her şeye rağmen kemoterapi en iyi koşullarda palyatif etkiye
sahip olup yaşam süresini uzattığı bildirilmemiştir.
e-MEDÜLLER TİROİT KARSİNOMU
GİRİŞ: Medüller tiroit karsinomu(MTC), parafolliküler C hücrelerinin malign lezyonu olup
tüm tiroit malignitelerinin yaklaşık %10’unu oluşturur. İlk defa 1959 yılında solit,
nonfolliküler yapıda ve stromasında amiloid bulunan ve sıklıkla lenf düğümlerine metastaz
yapan tiroit kanseri olarak tanımlanmıştır. Herediter ve sporadik olmak üzere 2 klinik tablo
oluşturur. Herediter formu, multipl endokrin neoplazi tip 2 sendromunun(MEN-2) bir
parçasıdır ve adrenal medullası ve paratiroit neoplazisini de kapsar veya non-MEN formu
ailevi olabilir(Ailevi non-MEN medüller tiroit karsinomu;FMCT). Malignitenin herediter
formundaki moleküler anomalileri anlamada önemli gelişmeler kaydedilmiştir. Bu ilerlemeler
44
klinisyenlerin hastalığın herediter formuna diagnostik yaklaşımlarını arttırmıştır. Aynı
zamanda bu gelişmeler sporadik MTC’nin neoplastik transformasyon mekanizmasını
aydınlatmasına olanak sağlayabilecektir.
ANATOMİ VE HİSTOLOJİ:Parafolliküler veya C hücreleri intrauterin yaşamda nöral
krestten ayrılarak tiroide yerleşirler. C hücreleri, polipeptid hormonlar(kalsitonin ve
kalsitonine bağlı peptid) ve dekarboksilat biyojenik aminler üreten bir nöroendokrin hücre
grubuna aittir. C hücreleri tiroit hormonu üretmeme özellikleri veya tiroit uyarıcı hormon
(TSH) gibi düzenleyici faktörlere yanıt vermemeleri ile tiroitin folliküler hücrelerinden
ayrılırlar. Parafolliküler hücreler ile folliküler hücrelerin birbirlerine olan yakınlıklarına
rağmen bu iki tür hücre arasında hormonal veya hücresel etkileşimleri gösteren çok az kanıt
vardır. Klinik olarak C hücrelerinin tiroitteki tipik dağılımları önemlidir. C hücrelerinin büyük
çoğunluğu her iki tiroit lobunun üst üçte bir ile alt üçte ikisini birleştiren kesimde bulunurlar.
Bu dağılım şekli herediter MTC ‘lerin karakteristik yerleşimlerini açıklar.
Sporadik MTC’ler yavaş büyüyen tebeşir beyazına yakın renkte lezyonlar
veya daha hızlı büyüyen kırmızımsı lezyonlar olarak görülebilir. Sporadik terimi, tiroit
içersinde herhangi bir yerleşimde bulunabilecek tek bir karsinom odağını ifade eder ve aynı
zamanda sporadik MTC’ye C hücre hiperplazisinin eşlik edebileceğini gösteren bulgular da
vardır. Histolojik özellikler endokrin tipi tümörlerde sıkça görülen ağsı pattern içersinde
bulunan iğsi veya yuvarlak hücre katlarını içerir. Karakteristik olarak kalsitonin gen
ürünlerinden kaynaklandığına inanılan amiloid içerirler. MTC sıklıkla anaplastik karsinom,
Hürtle hücreli tümör ve papiller karsinom ile karışabilir. Karar verilemiyen olgularda,
kalsitonin için pozitif immünohistokimyasal boyama tanıyı doğrulayabilir. Boynun santral, ve
lateral lenf düğümlerine veya daha uzak olarak akciğer, karaciğer ve kemiğe metastaz
yapabilirler.
Herediter MTC karakteristik olarak bilateral şekilde tiroitin üst üçte biri
ve alt üçte ikisinin birleştiği yerde görülür. Tam gelişmiş bir herediter MTC’nin histolojik
özellikleri sporadik MTC ‘nin özelliklerinden önemli bir farklılık göstermez. Ancak herediter
MTC sıklıkla multifokaldir. Ayrıca primer tümörden uzak kesimlerde, C hücre hiperplazisi
içeren alanlara sıklıkla rastlanır. MEN-2 sendromu olan hastanın tiroidinde gözlenen ilk
anomali C hücre hiperplazisidir. C hücre hiperplazisinin geliştiği yaş aynı aile içinde ve
aileler arasında değişikler gösterebilirler. MEN -2A’da en erken C hücre hiperplazisi 3
yaşında bildirilmiştir ve MEN-2B sendromlu çocuklarda ise bu lezyon doğumdan itibaren
vardır. Bu histolojik yapı mikroskopik MTC’ye doğru gelişir. Hangi biyolojik gelişim
evresinde metastaz oluştuğu belirli değildir. Ancak mikroskopik MTC’de metastaz
olabileceğini de göz önünde bulundurmak gerekir. Hiperplaziden mikroskopik karsinoma
geçiş için gerekli süre , büyük olasıkla 5-10 yıl arasında değişmektedir.
45
ÖZELLİK
SPORADİK MTC
HEREDİTER MTC
*YAŞ ----------------------------------Yaşlı---------------------------------------Genç
*TANI----------------------------------Palpe edilen nodül--------------------Genetik tarama ile
yada metastaz ile
preklinik dönemde
*TİROİT TUTULUMU-------------Unilateral----------------------------------Bilateral
*C HÜCRE HİPERPLAZİSİ------Yok------------------------------------------Var
*EŞLİK EDEN------------------------Yok-------------------------------------------Feokromasitoma
ENDOKRİNOPATİ
Mukozal nöroma
Hiperparatiroidizm
Tablo 6:Sporadik ve Herediter Medüller Tiroit Kanserinin Ayırıcı Özellikleri
KLİNİK: Sporadik MTC’nin en sık klinik bulgusu, rutin incelemelerde rastlantısal olarak
bulunan tek bir nodül yada tiroit kitlesidir. Papiller yada folliküler tiroit karsinomunun
bulgularından farklı değildir. Hastaların yarısında servikal veya mediastinal lenf düğümlerine
metastaz vardır ve tanı anında palpabl lenf düğümleri bulunabilir. Akciğer, karaciğer, kemik
ve adrenal gibi uzak metastazlar ise hastalık ilerleyince ortaya çıkar. Geç belirtiler; trakeaya
fiksasyon, laringeal sinirin hasarına bağlı olarak ses kısıklığı ve trakeal obstrüksiyon sonucu
gelişen dispnedir. Disfaji, dispne, ses kısıklığı ve stridor lokal invazif tümörün varlığını
gösterir. Sporadik MTC’lerin çoğu dördüncü ve beşinci dekadda ortaya çıkar, erkek-kadın
oranı 1.4:1’dir. Sporadik MTC’dde ortalama yaş, herediter MTC’da gözlenenden 1-1.5 dekad
daha ileridir(81).
Diyare, MTC’nin hormonlara bağlı klinik özelliklerinden en belirgin
olanıdır. Yaygın tümörlü hastalarda ağır diyare oldukça sıktır ve yaklaşık %30 oranında
rastlanır(82). Diyareye neden olan hümöral faktör belirlenememiştir. Ancak prostaglandinler,
5-hidroksitriptamin, kininler, kalsitonin, ‘Calcitonin-gene-related peptide’ ve vazoaktif
intestinal polipeptidler sorumlu olabilir. Kodein ve loperamid diyareyi kontrol etmekde
yararlıdır. Cushing sendromu, MTC’nin hormonal etkilerine bağlı olarak gelişebilen seyrek
bir komplikasyonudur. Ektopik adrenokortikotropik hormon (ACTH) üretimi kortikotropik
salıcı hormon(CRH) yapımı ve aynı tümörden ACTH ve CRH’nın kombine salınması sonucu
oluşur. CRH salınmasını uyaran bombesin de buna katkıda bulunabilir. Medüller tiroit
karsinomunun çıkarılması, Cushing sendromunun gerilemesine yol açsa da adrenalektomi
yada glikokortikoid sentez inhibitörleri ile tedavi de gerekebilir. MTC’li hastalarda Cushing
sendromu tedavisini değerlendirmek önemlidir. Akciğer kanserine bağlı oluşan Cushing
sendromunun aksine MTC’li hastaların yaşam süreleri daha uzun ve yaşam kaliteleri daha
iyidir.
Önemli tümör kitlesi olan hastalarda depresyon seyrek değildir.
Depresyonun MTC’ye özel mi, yoksa genel kanser sendromunun bir parçasımı olduğunu
belirlemek zordur. Sınırlı klinik deneyimler, bu hastaların trisiklik antidepresanlar ile
tedaviye yanıt verebileceğini göstermektedir. Akut olarak kalsitonin verilen bireylerde akut
etkiler ortaya çıkar. MTC’li hastalarda yoğun miktarlarda kalsitonin yapılması ve salınmasına
karşın, kalsitonin hedef organlardan kemik ve böbrekler üzerinde klinik biyolojik etkisi
olmadığı görülmektedir.
İnce iğne aspirasyon biyopsisinin uygulamaya girişi ile tiroit nodülünün
değerlendirilmesi günümüzde giderek kolaylaşmıştır. Fizik incelemede bir nodül
46
saptandığında, başka nodüllerin varlığını ve nodülün kalsifiye olup olmadığını belirlemek için
tiroit sintigrafisi yapılabilir. Palpabl MTC, ultrasonografide genellikle hipoekojen, sintigrafide
ise radyoaktif madde tutmaması nedeniyle hemen her zaman soğuk nodül olarak karşımıza
çıkar. Soğuk veya hipoekojen nodülün ince iğne ile aspirasyonu ve deneyimli ellerde yapılan
sitolojik incelemelerde önemli bir adımdır. Özellikle çoğu sporadik MTC olgusunda
kalsitonin için yapılan immünohistokimyasal boyama, doğru tanı konmasını sağlar.
Sporadik MTC’da kalsitonin düzeylerinin ölçülmesinin iki ana nedeni
vardır. Birincisi, serum kalsitonin düzeyi sitolojinin MTC olduğunu ileri sürdüğü ancak kesin
tanıyı koyamadığı olgularda tanıyı kesinleştirir. Palpabl tiroit tümörü varlığında, bazal
kalsitonin konsantrasyonu çoğunlukla 1000pg/L’den fazladır. Tümör büyüklüğü ve bazal
kalsitonin konsantrasyonu arasında pozitif bir korelasyon vardır. İkincisi, cerrahi öncesi bazal
kalsitonin düzeyini saptamak ve pentagastrin uyarı testini yapmak, postoperatif dönemde
cerrahinin yeterliliğini, lokal rekürrensi veya metastazları değerlendirmek açısından
önemlidir.
Herediter MTC’larda MEN-2A, ilk olarak yaklaşık 30 yıl önce klinik
bir sendrom olarak tanımlanmıştır. Bunu izleyen yıllarda, otozomal dominant geçen bu
genetik sendromun bir çok klinik özelliği tanımlanabilmiştir. MEN-2A sendromunu medüller
tiroit karsinomu(%90), unilateral veya bilateral feokromasitoma (%50) ve hiperparatiroidizm
(%10-20) oluşturur. Kalsitonin için özel immün analizlerin geliştirilmesi ve MTC’nin bu
peptidi yüksek miktarlarda üretmesi, MTC’nin klinik olarak belli olmadan önce veya tek
anomalinin C hücre hiperplazisi olduğu evrede saptanabilmesini sağlamıştır. Pentagastrin
veya kombine kalsiyum-pentagastrin testi hastalığı erken evrede yakalama olasılığını dahada
arttırmıştır. Çeşitli araştırmalar sonucunda premalign veya erken malign hastalığın
belirlenebildiği görülmüştür (83-85).
Herediter MTC’larda MEN-2B 1966’da medüller tiroit karsinomu,
feokromasitoma ve ganlionöromatösizi içeren klinik bir sendrom olarak tanımlanmıştır.
MEN-2B sendromu dil ve subkonjoktival alanlarda mukozal nöromaların varlığı, dudak
kalınlaşması, marfanoid görünüm, ince ekstremiteler, değişmiş üst alt beden oranı ve
gastrointestinal kanal boyunca ganglionöromatosiz ile karakterizedir. Hiperparatiroidizm
hemen hiç gözükmez. Bu sendromda görülen en sık belirtiler, gastrointestinal kolik veya
obstrüksiyon ile abdominal kramp veya diyaredir. MEN-2B sendromundan, MEN-2A’da
saptanan mutasyondan farklı olarak mutasyona uğramış ret protoonkogeni sorumludur.
MEN-2B ile ilşkili MTC, MEN-2A sendromundaki MTC’den farklı
olarak daha agresif seyretmektedir. Metastaz genelde erken olur ve primer cerrahi esnasında
tümör boyundan uzağa yayılmıştır. MEN-2A’daki MTC’de bulunan bilateral ve multrisentrik
histolojik değişiklikler MEN-2B’deki MTC’de de gözlenir. Hızlı büyüyen tümörlerde tümör
içinde daha az amiloid birikimi olabilir.MEN-2B’li kişilerin yaklaşık olarak yarısında
feokromasitoma bulunur. Feokromasitomalar bilateral, multrisentrik olup MEN-2A ‘da
görülenle ortak birçok özellik taşır.MEN-2B’de malign feokromasitoma seyrektir ama yüksek
bilateralite insidansı bazı klinisyenleri bilateral adrenelektomiye yöneltmiştir.
TEDAVİ :Sporadik MTC için kesin tedavi cerrahidir. Çeşitli çalışmalar MTC’li hastalarda
yaşam süresinin ilk cerrahi girişimin yeterliliğine bağlı olduğunu göstermiştir. Belirgin
sporadik hastalık için total tiroidektomi önerilir. Deneyimli bir cerrah tarafından total
tiroidektomi ile beraber santral boyun lenfatik diseksiyonu primer cerrahi işlem olarak
gereklidir. Histolojik değerlendirme yapmadan bilateral hastalık olmadığını söylemek çok
zordur ve sporadik hastalıkta tümörün intratiroidal yayılımı olabilir(86). Boyun santral lenf
düğümleri ilk cerrahi işlemde genelde çıkarılır. Lateral boyun diseksiyonu hastalığın kitlesel
varlığına göre değerlendirilir. Eğer primer tümör çapı 2 cm veya daha fazla ise ya da lateral
boyunda palpabl lenf düğümü varsa santral lenf düğümü diseksiyonuna ipsilateral lateral
boyun diseksiyonuda eklenir. Çoğunlukla modifiye radikal yada fonksiyonel boyun
47
diseksiyonu yeğlenir. Sternokleidomastoid kas,spinal aksesuar sinir ve internal juguler ven
korunur. Palpabl MTC’li hastalarda lenf düğümü metastazı bulunması olasıdır. MTC için
cerrahi girişim sırasında santral boyun, ön-üst mediasten ve lateral boyundaki lenf
düğümlerinin uzaklaştırılmasına önem verilmelidir. Lenf düğümü kapsülünü aşan metastaz
varlığında, klasik radikal boyun diseksiyonu önerilmektedir. Seyrek olarak trakea veya
özefagusa invazyon sonucu bu organların bazı bölümleri de çıkarılır. Primer cerrahi sırasında
sporadik MTC’li hastaların %64’ünde, MEN-2B’li hastaların %60’ında ve MEN-2A’lı
hastaların %26’sında ekstratiroidal yayılım mevcuttur(87). Tiroit hormon replasmanı olarak
100-200 mg/gün L-Tiroksin başlanmalıdır. Hastalığın biyolojik yayılımı ve seyrinin
anlaşılmasıyla beraber, geçmişte %60 olan 10 yıllık yaşam süreleri günümüzde %90’lara
ulaşmıştır.
Herediter MTC hemen her zaman bilateral ve multifokaldir. Unilateral
hastalıklı olgularda bile cerrahi girişim sırasında, karşı tiroit lobunun incelenmesinde enderde
olsa C hücre hiperplazisi veya mikroskopik karsinom içeren alanlar bulunur. Tiroitte, her C
hücresi, primer cerrahi sırasında transforme olmamışsa da, transforme olabilme kapasitesi
olduğunu kabul etmek gerekir. Herediter form için kabul edilebilir tek tedavi total
tiroidektomidir. Belirgin hastalığı olan olgularda, lokal lenf düğümü metastazlarının yüksek
insidansı nedeniyle santral boyun lenf düğümü diseksiyonu rutin olarak yapılmalıdır. Hastalık
gelişmesi riski taşıyan bir çocukta test sonuçları anormal olmaya başlar başlamaz total
tiroidektomi uygulanmalıdır. Bazı cerrahlar total tiroidektomi ile beraber selektif santral
boyun diseksiyonu önerirken bazıları ise tiroidektomi yapılmış her çocukta santral lenfatik
diseksiyonu önermektedir. Günümüzde kabul gören, çocuklarda total tiroidektomi
uygulanmasıdır. Ancak lenf düğümü tutulumu olan veya bazal kalsitonin düzeyi çok yüksek
değerler ulaşmış hastalarda lenfatik diseksiyonda eklenmelidir. Paratiroidin kanlanması
korunamamışsa veya paratiroidin durumu belirsizse o zaman paratiroit ototransplantasyonu
yapılmalıdır. Küçük bir çocuk için ömür boyu kalıcı hipoparatiroidizm gelişmesi önemli bir
sorundur. Hiperparatiroidizm MEN-2A sendromunun önemli bir parçası olduğu ailelerde total
paratiroidektomi ve ön kola paratiroit oto- tranplantasyonu primer tedavi olarak
önerilmektedir. Bununla beraber bazı araştırmacılar subtotal paratiroidektomiyi (3+1/2
rezeksiyon) uygulamaktadır.
MEN-2B’deki MTC’ye yaklaşım sporadik veya MEN-2A
sendromundan farklı değildir, sadece cerrah erken metastatik hastalığın yüksek olasılığını
düşünmelidir. Palpabl tümörlü hastaların ilk cerrahi girişiminde santral boyun lenfatik
diseksiyonu yapılmalı ve lateral modifiye boyun diseksiyonu yapılıp yapılmayacağı
değerlendirilmelidir. Mikroskopik hastalığı olan çocuklar için kesin önermeler yapılması için
yeterli deneyim yoktur ancak santral boyun lenf bezi diseksiyonu dikatte alınmalıdır.
f-ANAPLASTİK TİROİT KARSİNOMU
GİRİŞ:Anaplastik tiroit karsinomu hızlı büyüme göstererek çevre dokulara kısa zamanda
invazyon yapan ve seyrek rastlanan tiroit tümörüdür. Tedavisi cerrahi ve onkolojik prensipler
gerektirir. Bilinmeyen nedenlerden dolayı günümüzde anaplastik tiroit karsinomu insidansı
azalmaktadır. Anaplastik tiroit kanserleri, geniş ve küçük hücreli tipler olmak üzere alt
gruplara ayrılır. Gözlemlere göre küçük hücreli tipler neoplastik yönden heterojen bir grubu
oluşturur ve biyolojik özellikleri ile geniş hücreli gruptan ayrılır. Küçük hücreli anaplastik
karsinomlara ender rastlanır. Hastaların %50-70’inin öyküsünde önceden geçirilmiş veya
eşlik eden iyi diferansiye tiroit karsinomu saptanır. Papiller ve folliküler kanserlerin aksine
hastalarda yaşam süresi son derece düşükdür
KLİNİK : Anaplastik tiroit karsinomları tiroit kanserlerinin en agresif tipidir ve primer tiroit
kanserleri arasında %5-14 oranına sahiptir. Folliküler kanserlerde olduğu gibi iyot yetersizliği
48
olan bölgelerde anaplastik tiroit kanserine daha fazla oranda rastlanılır. Hastalığın tipik
özelliği boyunda var olan bir kitlenin hızla büyümesi veya o güne kadar olmayan bir kitlenin
aniden ortaya çıkmasıdır. Hastalığın diğer önemli bir karakteristiği ise özellikle yaşlı
hastalarda ve genelliklede 7. dekadda
görülmesidir(88,89). Kadınlarda daha sık
gözükmektedir.
Fizik incelemede tiroit ve boyundaki kitlenin sert olduğu, altındaki veya
çevresindeki yapılarla fiksasyon gösterdiği saptanır. Bazen kitlenin içinde tümörün nekrozuna
bağlı olarak fluktuasyon veren yumuşak alanlar palpe edilebilir. Tümörün hızla büyümesi kan
akımını bozarak nekrozlara neden olabilir. Tümörün üzerindeki ciltte bile nekroz olabilir.
Boyun lenf bezlerinin tutulması hastalığın erken döneminde gelişebilir. Çok seyrek olarak
tiroit fonksiyonlarında bozulma olur. Oldukça büyük kitlesel yapılara ulaşan anaplastik
kanserler sıklıkla trakeaya invazyon gösterirler. Trakeanın tutulma derecesine bağlı olarak
ağır solunum yolu obstrüksiyonu gelişebilir. Hızlı bir şekilde lokal hava yolu tıkanması acil
girişim gerektirebilir. Bazen tümörün çapı ve buna bağlı büyüklüğü trakeostomiyi
güçleştirebilir, hatta imkansız kılar. Bu durumda trakeostominin dolayısıyla hava yolu
açıklığının sağlanabilmesi için kısmi tiroidektomi yaparak trakea üzeri serbestleştirilir. Diğer
taraftan tümör sıklıkla boyun sinir damar paketine ve larinkse doğru yayılma ve fiksasyon
gösterir. Bu yapılara olan enfiltrasyondan dolayı kitle yutma ile harekete etmez. Tümörün
vokal kordları enfiltre etmesi veya laringeal sinirleri tutması nedeniyle vokal kord paralizi ve
ses kısıklığı görülebilir. Tümörün retrosternal lokalizasyon gösteren tiroitten kaynaklanması,
direkt yolla tiroitten bu bölgeye doğru enfiltrasyonu veya retrosternal metastazı nedeniyle
vena kava süperior obstrüksiyonu gelişebilir. Dispne, disfaji ve disfoni sık rastlanan klinik
semptomlarıdır.
Anaplastik kanserler ya doğrudan birincil olarak veya iyi diferansiye
tiroit karsinomunun anaplastik kansere transformasyonu sonucu ortaya çıkarlar.
Transformasyon sonucu gelişen tiplerde iyi diferansiye tiroit kanseri birincil tanıyı oluşturur.
Bu tip kanserlerde anaplastik kanser daha geç dönemde gelişir ve predominant klinik tablo,
diferansiye tiroit kanserinin birincil tedavisinden yıllar sonra ani olarak metastatik hastalığın
yayılması şeklinde ortaya çıkar. Hastalık ortaya çıktığında yalnızca tiroitte lokalizedir. Diğer
bir deyişle tümör tiroitte veya tiroit ile servikal lenf düğümlerine sınırlıdır. Klinik açıdan
bakıldığında tümör bölgesel lenf düğümlerine yayılmıştır. Eğer tümör tiroidi, bölgesel lenf
düğümlerini ve komşu yumuşak dokuları tutmuşsa, o takdirde hastalık tiroit, lenf düğümü ve
boyun hastalığı olarak sınıflandırılır. Uzak metastazlar ise boyun bölgesi dışındaki
metastazları işaret eder. Yapılan incelemelerde; sadece tiroitte, tiroit ve lenf düğümlerinde
veya tiroit, lenf düğümü ve komşu yumuşak dokulara invazyon göstren anaplastik kanserler
arasında yaşam süresi açısından herhangi bir fark bulunamamıştır. Yaşam süresi ortalama
olarak 7.3±10.7 ay olarak bulunmuştur. Ancak uzak metastazı olan grupla yukarıda değinilen
diğer 3 grup arasında yaşam süresi açısından anlamlı fark bulunmuştur.
TANI: Genellikle öykü ve klinik bulgular az diferansiye tiroit kanserinin varlığını
gösterebilir. İnce iğne aspirasyon biyopsisi ile sitolojik, punch veya açık biyopsi ile histolojik
inceleme tanıyı kesinleştirir. İİAB, anaplastik tiroit karsinomu ile nontoksik nodüler guatr
ayırıcı tanısında son derece faydalı olmaktadır. Küçük hücreli anaplastik karsinomlarda
immünoperoksidaz teknikleri ile ve monoklonal antikorla uygulanan immünohistokimyasal
tetkikler, bu tip karsinomları malign lenfoma ve medüller kanserlerden ayırt etmede kullanılır.
Biyopsi ile tanı konuldukdan sonra hastalığın yaygınlığını saptamak gerekir. Bilgisayarlı
tomografi hastalığın boyun ve mediastinumda yaygınlığını ve trakeal stenozun derecesini
gösterir. Endirekt laringoskopi ile vokal kord paralizi saptanırken laringoskpi ve özofagoskopi
ile özefageal veya trakeal tutulumlar gösterilebilir. Direkt akciğer grafisi ile pulmoner
metastazlar aranır. Çünkü %75 hastada sistemik metastaz gelişir. Metastazların %80’i akciğer
ve kemikte lokalizasyon gösterir.
49
TEDAVİ: Anaplastik tiroit kanserleri, bilinen tedavi yöntemlerinin tümüne çoğu zaman
dirençli olup hastalarda seyrek olarak kür şansı vardır. En iyi yaşam süresi cerrahi, radyasyon
ve kemoterapi kombinasyonları ile elde edilmektedir. Tümörün komşu organlara hızla
yayılması ve invazyonu nedeniyle, hastaların büyük çoğunluğunda tanı konduktan sonra
radikal rezeksiyon yapılamamaktadır. Çok seyrek de olsa olanaklar elverdiğince, total yada
totale yakın tiroidektomi ve pozitif lenf düğümlerini çıkarmaya yönelik modifiye radikal
boyun diseksiyonu yapılmalıdır. Eğer hastada üst solunum yolu obstrüksiyonu söz konusu ise
trakeostomi yapılmalıdır. Böyle durumlarda trakeostomi yarasının iyileşmesinden hemen
sonra boyuna, supraklavikular bölgeye ve mediastinuma radyoterapi uygulanmalıdır.
Hastalığın seyrinde gerek radyoaktif iyot gerekse de tiroit hormon tedavisinin olumlu katkıları
bulunmaktadır. Bu hastalık içinde belirgin kemoterapi şemasıda bulunmamaktadır.
Doksorubusin en sık kullanılan kemoterapotik ajan olup tek yada kombine olarak cisplatin de
uygulanmamaktadır. Ancak çok az sayıdaki çalışmalarda cesaret verici sonuçlara da
ulaşılabilmiştir(90).
Hastaların büyük çoğunluğu birkaç ay içinde kaybedilmektedir. Pulmoner
metastazlar ile solunum yolunun tümör tarafından obstrüksiyonu en sık ölüm nedenlerini
oluşturur. Cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi kombinasyonları küratif olmaktan çok hastalığın
lokal kontrolünü sağlamaktadır. Birlikte kullanılan doksorubisin ve radyoterapi tümör hücresi
üzerinde sinerjistik etki gösterirler. Günümüzde daha ziyade doksorubisin ve cisplatin
kombinasyonuna ilaveten hiperfraksiyone radyoterapi uygulanmaktadır. Bazı merkezlerde bu
tedaviden sonra tümör debulking cerrahi işlemleride uygulabilmektedir(91,92).
Anaplastik tiroit karsinomunun tedavisi üzerine bugüne kadar yapılan
tüm çalışmalar retrospektif çalışmalardır(90-92). Bu çalışmalarda kesin yargılara varmak
güçtür ve kontrollü çalışma bulunmamaktadır. Her şeye karşın hastalık saptandığında en
uygun tedavi şeklinin planlanması gerekir. Her ne kadar total tiroidektomi ve lokal lenf
düğümleri diseksiyonundan sonra eksternal radyoterapi ve kemoterapi uygun tedavi şekli
olarak gözüküyorsa da , bu tür bir tedavinin yaşam süresini uzatıcı ve morbiditeyi azaltıcı
etkisi henüz kanıtlanmamıştır. Denovo olarak başlayan çalışmalarda anaplastik karsinom ile
sonradan transforme olan anaplastik karsinom arasında yaşam süresi açısından bir fark
saptanmamıştır. Tümörü 6 cm’den küçük olan bayan hastalara, tam bir cerrahi rezeksiyon
uygulandığında, daha uzun yaşam süresi elde edilebileceği bildirilmektedir. Tanı konduğunda
yaşı genç olan, lokal olarak daha az oranda yaygınlığı olan ve agresif cerrahi girişime uygun
karsinomu olan hastaların radyoterapi ve kemoterapi ile kombine tedavi uygulandığında
yaşam süresi açısından daha şanslı olduğu gözlenmiştir.
50
g-TİROİDİN ENDER TÜMÖRLERİ VE METASTAZLARI
GİRİŞ:Ender görülen tiroit kanserleri, tiroit neoplazmlarının %1-2’lik kısmını oluştururlar.
Ender görüldükleri için tanınmaları zor ve belli bir tedavi planı yoktur. Çoğu agresif karakterli
olup acil yaklaşım gerektirebilir.
Ekstra nodal lenfomalar
Non-Hodgkin
Hodgkin
Sarkomlar
Hemanjioendotelyoma
Karsinosarkom
Liposarkom
Leyomiyosarkom
Plazmasitoma
Paraganglioma
Teratomlar
Skuamöz hücreli karsinomlar
Adenoskuamöz karsinom
Mukoepidermoid karsinom
Kötü diferansiye karsinomlar
İnsüler karsinom
Kolumnar hücreli karsinom
Mukoepidermoid karsinom
Musinöz hücreli karsinom
Tablo 7:Ender görülen primer tiroit tümörleri
LENFOMALAR: Malign Non-Hodgkin lenfomalarının büyük bir bölümü lenf düğümlerinden
köken alırken, yaklaşık %20’sinin primer odağı başka organ ve dokulardır. Tiroit lenfomaları
ekstranodal lenfomalarının %2-3’ünü oluşturur. Lenfomalar primer olarak tiroitte ortaya
çıkabileceği gibi sistemik Non-Hodgkin ve daha ender olarak Hodgkin lenfomalarının bir
parçası olarak tiroidi tutabilir. Primer tiroit lenfomalarında olguların büyük bir bölümü orta
yaş ve üzeri olup genelde bayan hastalardır.
Lenfomaların tüm tiroit maligniteleri içindeki oranı konusunda %2 ile 10
arasında değişen değerler bildirilmiştir(93). Bazı yazarlar, düşük sayılar bildirilmesinin
nedenini lenfomaların yanlış bir biçimde küçük hücreli kanser olarak tanınmasına bağlamıştır.
Tiroit lenfomaları gerçektende histopatolojik incelemede küçük hücreli medüller, folliküler
anaplastik kanserlerle karışabilir ve ayırt edilmeleri için elektron mikroskopik veya
immünohistokimyasal inceleme gerekebilir(82,94).
Geçmişte, tiroit lenfomalarının tiroit zemininden mi geliştiği, yoksa
yalnızca lenfositik tiroidit ile
ayırıcı tanıda güçlük mü çekildiği tartışılmıştır.
İmmünohistokimyasal çalışmalar lenfomalarda yüksek oranda otoimmün tiroidit varlığını
kanıtlamıştır(95). Otoimmün tiroidit olgularında lenfoma ortaya çıkma olasılığı, normal
populasyondan 80 kat fazladır(96). Primer tiroit lenfomaları, tiroidit ile aynı zamanda
görülebileceği gibi, tiroidit tanısıyla uzun süredir izlenen hastalarda da ortaya çıkabilir.
Tiroit lenfoma etyolojisinde lenfositik tiroidit dışında Graves hastalığının
da rolü olabileceği öne sürülmüştür. Ancak bu görüş kabul görmemiştir. Boyun bölgesine
51
radyoterapi uygulan hastalarda ortaya çıkan tiroit lenfoma vakaları vardır. Yine tiroit
lenfomaları ile birlikte görülen kromozom anomalileri bildirilmişlerdir.
Tiroit lenfoması genelde hızlı büyüyen bir tiroit kitlesi şeklinde ortaya
çıkar. Yaşlı kadınlarda daha sıklıkla görülmesine rağmen %10-30 erkeklerde ve %20 oranında
50 yaşın altında görülebilir(97).
Lenfoma, tiroitte tek veya çift taraflı görülebilir. Ağrı veya bası bulguları
olabilir. Palpasyonla daha çok sert ve çevre dokulara fiske olmuş kitle palpe edilir. Hastalarda
ötiroit veya hafif hipotiroidizm bulguları, hashimoto tiroiditi zemininde gelişen olgularda ise
otoantikorlar saptanabilir. Tanı sırasında aksiler ya da servikal lenf nodları palpe edilebilir.
Tiroitten önce yada sonra respiratuar veya gastrointestinal sistemde lenfoma ortaya çıkabilir.
Klinik olarak ayırıcı tanıda subakut tiroidit, kronik lenfositik tiroidit,
anaplastik kanser ve hızlı büyüyen tiroit kistleri düşünülmelidir.
Tiroit lenfomalarının büyük bir bölümü Non-Hodking B hücreli
lenfomalardır. Mikroskopik olarak lenfomaya özgü enfiltratif yayılma özelliği gösterirler.
Genellikle büyük hücreli, bazen küçük hücreli veya karışık tipleri olabilir. MALT(mucosa
associated lymphoid tissue) olarak adlandırılan lenfoid dokudan zengin mukozalarda gelişen
B hücreli lenfomalarla ilişkisi vardır. Klinikopataolojik olarak nodal lenfomalardan çok bu
mukozal tip lenfomalara benzer özellikler gösterirler. DNA ploidi çalışmaları, tiroit
lenfomalarının öploid yada anöploid olabildiğini ve anöploid olanların daha kötü prognoza
sahip olduğunu göstermişlerdir.
Lenfoma genellikle tiroitte lokalizedir ve Evre I ekstranodal (Evre IE)
olarak evrelendirilir. Eğer servikal lenf düğümleri de tutulmuşsa Evre IIE olarak tanımlanır.
Tam bir evreleme için baş, boyun, toraks, abdomen ve pelvis bilgisayarlı tomografilerinin
çekilmesi gerekir. MALT açısından değerlendirmek için gastrointestinal kanalın kontrast
incelemelerinin yapılmasını önerenler de vardır.
Tanı için genellikle ince iğne aspirasyon biopsisi yeterlidir. Sitolojik
incelemede lenfoma ve lenfositik tiroidit ayırımı deneyimli sitologlar tarafından
yapılabilmektedir. Ancak ayırıcı inceleme için immünohistokimyasal inceleme ve lenfoma
tiplendirmesi için gerektiğinde tru-cut veya açık biyopsi yapılabilir. Açık biyopside ne kadar
doku çıkarılması gerekliliği halen tartışma konusudur. Bazı yazarlar tanı için örneklemenin
yeterli olduğunu, bazıları ise geniş tiroit rezeksiyonlarını önerir. Ancak çoğu zaman parsiyel
lobektomi yeterlidir. Ayırıcı tanıda ultrasonografiden yararlanabilir. Radyonuklid
görüntülemenin genel olarak yararı yoktur, eğer yapılırsa, tiroit içinde fonksiyonel olmayan
bir alan veya alanlar olarak görülür.
Boyun dışına yayılması olmayan tiroit lenfomalarının tedavisinide
primer yöntem radyoterapidir. Bu amaçla boyun ve üst mediasten tolam doz 4000 cGy’den az
olmayacak bir biçimde ışınlanmalıdır. Boyun dışına yayılma varsa, boyundaki yayılma ileri
derecede ise veya lenfomanın grade’i yüksekse radyoterapiye ek olarak kemoterapi
verilmelidir(98,99).
Tiroit lenfomalarının cerrahi tedavisinde değişik görüşler mevcuttur.
Mayo ve Lahey Klinikler’inde yayınlanan iki çalışmada, tiroide lokalize lenfomalarda
tiroidektomi ve sonrasında radyoterapi uygulanarak çok yüksek kür ve hastalıksız yaşam
oranları elde edildiği bildirilmiştir(100,101). Ancak hastalık tiroit dışına yayılmış ise
tiroidektominin tedavi değeri çok sınırlı olmaktadır. Tiroit dışına yayılma, tiroidektomi
sırasında ya da sonrasında anlaşılırsa, bu tedaviye mutlaka kemoterapi eklenmelidir. Yaygın
görüş, boyunda tiroit dışına yayılma olan lenfomalarda cerrahi tedavinin yalnızca biyopsi ile
sınırlı olması gerektiği biçimdedir. Diğer bir deyişle bu olgularda cerrahinin yalnızca biyopsi
amacıyla kullanılması, kesin tedavinin ise radyoterapi olduğu kabul edilmektedir.
Tiroit lenfomalarının tedavi sonrası rekürrensleri, boyunda
radyoterapi yapılmış alanda olabileceği gibi boyun dışında da olabilir. Rekürrenslerin tedavisi
52
esas olarak kemoterapi ile yapılır. Birkaç ay içinde ortaya çıkan sistemik rekürrenslerde,
hastalığın başlangıçtan beri sistemik olduğu, bu nedenle de ilk tanıda yapılan sistemik
evrelemenin çok önemli olduğu öne sürülmektedir.
Tiroit lenfomalarında prognoz, hastalığın yayılma ve tümörün
grade’ine bağlıdır. Makroskpik olarak kapsül dışına yayılma, servikal lenf düğümlerinin
tutulumu ve boyun dışına yayılmış olması; histopatolojik olarak hücresel tip, damar
invazyonu ve tiroit içi yayılmanın diffüz patterni ile değerlendirilebilir. Tiroidin büyüklüğü
prognoz konusunda yanıltıcıdır. Çok büyük guatrla beraber tiroit içinde sınırlı lenfoma veya
küçük tiroitlilerde metastaz yapmış lenfomalar olabilmektedir.
5 yıllık sağkalım oranları; düşük ve orta grade için %20 olarak
bildirilmiştir. Yayılıma göre yapılan değerlendirmede ise 5 yıllık sağkalım tiroit içinde sınırlı
tümörlerde %80, boyunda lenfatik metastazı olanlarda %35, yaygın lenfoması olan olgularda
%5 olarak bulunmuştur.
SARKOMLAR: Tiroidin en sık rastlanan sarkomu malign hemanjiyoendotelyomadır. Bu
tümörün sıklıkla iyot eksikliği bölgelerinde ortaya çıktığı ve iyot profilaksisi yapıldığında
prevelansının azaldığı bildirilmiştir(102). Ancak endemik guatr bölgeleri dışından bildirilen
olgular da vardır. Malign hemanjioendotelyoma genellikle 50 yaş üzerinde görülür ve
erkeklerde daha sıktır. Klinik tablo anaplastik kanserle aynıdır; tiroidin büyük bölümünü
tutan, hızlı büyüyen sert bir kitle vardır.
Tiroit sarkomları ile anaplastik kanserler arasında histopatolojik
olarak ayırım yapmak zor olabilir. Çünkü anaplastik kanserler sarkomatöz özellikler gösteren
büyüme paternleri oluşturabilir. Ayırım immünohistokimya yöntemleri ile yapılabilir.
Anaplastik kanserler epitel kökenli oldukları için, epitel immünohistokimyasal belirleyici
olarak sitokeratin ile boyanırlar. Sarkomlar ise demsin ve aktin gibi immün boyaları tutarlar.
Ancak sitokeratin tutabilen sarkomlar da bildirilmiştir. Bunlar epiteloid sarkom veya
sarkomatöz transformasyon gösteren anaplastik kanser olarak tanımlanabilirler. Bazı
patologlar tarafından mezenkimal metaplazi gösteren anaplastik kanserlere karsinosarkom adı
verilmiştir.
Tiroit sarkomları ile sıklıkla karıştırılabilen bir diğer patoloji de
tiroit bölgesindeki agresif fibromatozistir. Agresif fibromatozis, papiller kanserler eşlik
edebilen fibröz proliferasyonla da karıştırılabilir.
Tiroitte ender olarak fibrosarkom, leiyomyosarkom, liposarkom,
kondrosarkom ve osteojenik sarkomlar görülebildiği bildirilmiştir. Yine ender olarak başka
vücut bölgesindeki sarkomlar tiroide metastaz yapabilmektedir.
Tüm tiroit sarkomlalrının tedavisi cerrahidir. Tüm olgularda total
tiroidektomi yapılmalıdır. Ayrıca çevrede tutulmuş olan yumuşak dokuların eksizyonu ve
gerekirse boyun diseksiyonu total tiroidektomiye eklenmelidir. Cerrahi girişimden sonra yine
tüm olgulara adjuvant radyoterapi uygulanmalıdır.
Baş ve boyun bölgesinin diğer sarkomları gibi tiroit sarkomlarının
da agresif lokal rekürrensleri sık ve prognozları kötüdür. Tümörün tiroitte sınırlı olduğu ve
total olarak çıkarılabildiği sarkom olgularında kür bildirilmiştir. Ancak tümörün tam
çıkarılamadığı olgularda ortalama yaşam süresi 1 yıldır.
SKUAMÖZ HÜCRELİ KANSERLER: Tiroidin primer Skuamöz hücreli kanseri tüm tiroit
kanser hastalarının % 1’inden azını oluşturur. Tiroidin primer Skuamöz hücreli kanserleri tanı
konulduğunda hem servikal lenf düğümlerini hem de sıklıkla üst solunum ve sindirim
sistemni tutmuşlardır. Tedavide tümör kitlesi, invaze olan komşu dokular ve lenf
düğümlerinin eksizyonuna ek olarak radyoterapi yapılması önerilmektedir. Kemoterapinin
53
yararı yoktur. Tiroit skuamöz hücreli kanserlerinin prognozu kötü, ve tedavi edilen olgularda
beklenen yaşam süresi ortalama bir yıldır.
TİROİDE METASTAZ YAPAN KANSERLER: En sık tiroide metastaz yapan tümörler
malign melanom ve meme kanserleridir.
54
DİFERANSİYE TİROİT KARSİNOMLARININ TEDAVİSİNDE TAMAMLAYICI
TİROİDEKTOMİNİN YERİ
Diferansiye tiroit kanserlerinin primer tedavisnde uygulanan cerrahi yöntemler
günümüzde halen tartışma konusudur. Subtotal tiroidektomi, lobektomi gibi konservatif
y7öntemlerin yanı sıra total tiroidektomi de uygulanan cerrahi yöntemlerdendir. Daha
konservatif bir cerrahi yaklaşım önerenlerin dayandıkları nokta uygulanan cerrahi yöntemin
yaşam süresini etkilemeyeceği, ancak konservatif yöntemlerin morbiditesini daha düşük
olduğu düşüncesidir (103, 104, 105, 106). Literatürde bilateral diferansiye tiroit karsinomu
insidansının
% 30-88 olması nedeniyle potansiyel tümörün çıkarılması açısından total
tiroidektomi nin daha uygun olduğunu ileri sürenler de vardır (107, 108, 111, 112). Bu
görüşü benimseyenler total tiroidektominin, rekürrens ve uzak metastaz olasılığını azalttığını,
sağ kalımın tek yanlı lobektomiye göre daha iyi olduğunu belirtmektedirler. Metastatik
hastalığın saptanması ve ablasyonunda radyoaktif iyot kullanımına olanak sağlaması,
tiroglobulin ile izlemeyi mümkün kılması, bırakılan dokuda kanser odaklarının bulunma
olasılığını ortadan kaldırması, bu odaklarda anaplastik değişimlerin engellenmesi ve yaşam
süresinin daha iyi olması total tiroidektominin diğer olumlu yanları gibi görünmektedir. Hangi
yöntem uygulanırsa uygulansın, temel hedef kanserli dokunun tümünün ortadan
kaldırılmasıdır.
Preoperatif ve operatif değerlendirme yöntemlerinin tanıya katkısı: Tiroit nodülü
nedeniyle yapılan fizik inceleme ve İİAB, ameliyat sırasında yapılan “frozen section” ve
mikroskobik bulgular ile belirlenir. Özellikle İİAB ve/veya “frozen section” da kanseri
düşündürecek bulguların varlığı girişimin boyutunu belirler.
İİAB’ nin tiroit kansrinin nonoperatif olarak tanımlamasında %83-95
arasında değişen güvenilirliğe sahip olduğu bildirilmektedir(111). Değerlendirme, sitoloğun
deneyimine bağımlıdır ve yanlış negatif tanı olasılığı vardır. Dolayısıyla aspirasyon
biyopsisinde malignite düşünülmemesine dayalı olarak daha sınırlı bir cerrahi girişim
yapılabilmektedir. Bu, hastalarda ilk ameliyatta tümörün tamamen çıkarılamama olasılığını da
beraberinde getirir. Ayrıca papiller tiroit karsinomunun folliküler varyantı olan olguların
İİAB’ lerinde tanısal bulgular subkapsüler yerleşimli lezyonlarda daha belirgindir. Dolayısıyla
multifokal rastgele dağılım nedeniyle İİAB’ de bu bulguların atlanması mümkündür(127).
Bu yönden intraoperatif bulgular ve “frozen section” yararlı olabilirse de,
bazı olgularda seri kesitler alınana kadar hedeflenen nodül dışında bir kanser odağı ya da
folliküler adenomda mikroinvazyon tanımlanamayabilir. Tiroit patolojisinde uzmanlaşmış
patologlar tarafında yapılan “frozen section” larda bile % 16 civarında malign lezyon
atlanabilmektedir(111). Bir seride bu oran % 35’ e kadar çıkmaktadır(111).
Bu nedenle aspirasyon biyopsisi ve “frozen section” ın sağladığı yararlara
karşın kanser tanısı her zaman ameliyat sırasında konamayabilir ve benign bir patoloji olduğu
düşünülerek konservatif bir girişim yapılabilir. Kesin patolojik incelemenin yapılması ile
diferansiye tiroit kanseri saptanan hastalarda geride bırakılan dokunun çıkarılması, hastanın
izlenmesi ve tedavisi açısından pratik yararlar doğuracaktır. Öncelikle uzak metastazların tüm
vücut radyoaktif iyot sintigrafisi ile daha kolay saptanması ve radyoaktif iyot kullanılarak
tadevisi daha başarılı olacaktır. Ayrıca geride doku bırakmamak diferansiye bir karsinomun
“indiferansiye”bir karsinoma transformasyonu olasığını ortadan kaldıracaktır (108, 111, 112).
Yine de bu durumda tamamlayıcı tiroidektomi yapılması günümüzde tartışma konusudur.
55
Tamamlayıcı tiroidektomi endikasyonları: Geride bırakılan dokunun tedavisi açısında,
tamamlayıcı tiroidektomi yerine radyoaktif I-131 ile ablasyonunu önerenler varsa da başarılı
bir ablasyon için tekrarlayan tedaviler gerekmektedir(107, 111). Ayrıca büyük tiroit
kalıntılarının I-131 ile ablasyonu zordur ve paratiroitlere zarar verebilir. Beierwaltes ve
ark.(114) %5’ ten fazla iyot tutan tiroit kalıntılarının radyoaktif iyot ile yeterli düzeyde
ablasyonunun çok zor olduğunu belirtmişlerdir. Bondeson ve ark.(115) ise I-131 ile ablasyon
uygulanan 10 hastada paratiroit adenomu geliştiğini saptamışlar ve özellikle genç hastalarda
büyük tiroit kalıntılarının bu yolla ablasyonunun uzun dönemde paratiroit adenomu gelişme
olasılığını arttıracağı sonucuna varmışlardır. Yüksek dozda radyoaktif iyot pulmoner fibrozis,
kemik iliği süpresyonu, gonodal hasar ve lösemiye yol açabilir(107, 111).
Bu nedenle tamamlayıcı tiroidektomi daha uygun bir redavi yöntemidir.
Tamamlayıcı tiroidektomi endikasyonları(107, 111, 112): 1. Primer cerrahi gişim sonrasında
diferansiye kanser tanısı konması
2. Tümör çapının 1.5’ den büyük olması
3. Multisentrik tümör varlığı
4. Tümörün tam çıkarılamadığı durumlar
5. Hastanın 70 yaşının altında olması
6. Ameliyat riskinin düşük olması
7. Yaşam beklentisinin uzun olması
Tamamlayıcı tiroidektomiye karar verilirken primer ameliyat ve patolojik
inceleme ile ilgili tüm bilgilere sahip olunmalıdır. Tümör ya da nodülün boyutu, intratiroidal
olup olmadığı, evresi, multisentrik olup olmadığı bilinmelidir. Patolojik incelemede
rezeksiyon sınırında tümör varlığı primer tümörün tam çıkarılmadığını gösterir.
Tümörün boyutu önemli bir prognostik göstergedir. Tümör boyutunun 1.5 cm’
den küçük olması durumunda tiroidektomiye gerek olmayabilir.Ancak 1.5 cm’ den büyük
olduğu zaman endikasyon doğar(107, 111, 112).
Bazı araştırmacılar, risk faktörlerine dayalı olarak cerrahi yaklaşımı
belirleyecek sistemler geliştirmeye çalışmışlardır. Grant ve ark.’ Nın hastanın tanı
konduğundaki yaşı, tümörün “grade”i, yaygınlığı ve büyüküğünü temel alarak geliştirdikleri
(AGES) prognostik sistemine göre, skoru 4’ ün altında ve üstünde olan hastalar, sırasıyla
düşük ve yüksek risk gruplarına ayrılabilirler. 30 yıllık izlemde düşük risk grubunda tiroit
kanserine bağlı mortalite %1 iken, yüksek risk grubunda bu oran %45’ e çıkmaktadır(116).
Bu nedenle Auguste ve ark. tamamlayıcı tiroidektomi kararı verilmesinde bu prognostik
skorlamadan yararlanılabileceğini belirtmişlerdir(111).
Multisentrisite tamamlayıcı tiroidektomi için en önemli endikasyonlardan
birisidir. Diferansiye kanserlerde multisentrisite oranları için değişik çalışmalarda farklı
sonuçlar bildirilmekle birlikte, bazı çalışmalara göre bu oran % 60- 70’ lere çıkmaktadır
(107,108, 111, 112). Multipl intratiroidal tümörler birbirinden bağımsız olarak ortaya çıkan
multifıkal tümörler olmaktan çok intratiroidal metastazlar olarak kabul edilirler. Multipl
intraglandüler metastazlar rutin patolojik incelemede, papiller karsinom nedeniyle ameliyat
edilen hastaların %20’ sinde saptanır. Bu metastazların klinik önemi tartışmalı olmakla
birlikte patolojik incelemede rastlanması tamamlayıcı tiroidektomi ya da I-131 ile ablasyon
gerektirir. Tamamlayıcı tiroidektomi yapılan hastaların %30’ unda ilk ameliyatta klinik olarak
normal olan kontralateral lopta bir ya da daha fazla karsinom odağına rastlanır.
Primer ameliyatta geride nekadar tiroit dokusunun bırakıldığı bilinmelidir.
Geride bırakılan dokunun volümü I-131 taraması ile saptanmalı ve uptake’ in 24 saatteki oranı
%5’ ten fazla I-131 tutması klinik olarak önemli ölçüde doku bırakılmış olduğuna işaret eder
(107).
56
Tümörün evresi tamamlayıcı tiroidektomi sonrası prognozun belirlenmesi
açısından önemlidir. Scheumann ve ark. (122) tümör evresinin pT1’ den daha düşük
olmasının önemli bir faktör olduğunu ileri sürmüşlerdir. Jügüler lenf düğümleri pozitif ise
ameliyata modifiye radikal boyun diseksiyonu eklenmelidir.
Tamamlayıcı tiroidektomi komplikasyonları: Tamamlayıcı tiroidektomi konusunda
öncelikli endişelerden biri sekonder bir ameliyat olmasından dolayı morbiditenin artacağıdır.
Fakat deneyimli ellerde tamamlayıcı tiriodektomi düşük morbidite ile gerçekleştirilebilecek
bir ameliyattır (107, 108, 111, 112). En çok korkulan komplikasyon rekürren laringeal sinir
yaralanmasıdır. Beahrs ve Vandertoll (117), 548 seconder tiroidektomiden oluşan serilerinde
rekürren laringeal sinir hasarı %17 olarak bildirmişlerse de, deneyim arttıkça bu insidansın
azaldığı bilinmektedir. Diğer çalışmalarda tamamlayıcı tiroidektomi sonrası geçici vakol kord
paralizisi insidansını %1.5-5.5 arasında bildirilmiştir(107, 108, 111, 112, 113, 118, 119). Bu
serilerde kalıcı paralizi insidansı %2.5 civarındadır. Fakat bir seride (108), kalıcı paralizi
insidansı %5.4 olarak bulunmuş ve bu oranın yüksekliği tamamlayıcı tiroidektomi sırasında
lokal rekürrens ve metastaz gelişmiş olmasına bağlanmıştır. Ameliyat sırasında rekürren
laringeal sinirin rutin olarak bulunması hasar riskini oldukça azaltacaktır(107, 108, 111, 112).
Tamamlayıcı tiroidektominin korkulan diğer bir komplikasyonu kalıcı
hipoparatiroidizmdir. Literatürde tamamlayıcı tiroidektomi sonrası geçici hipoparatiroidizm
insidansı %3 ile 15 arasındadır. Kalıcı hipoparatiroidizm insidansı ise değişik serilerde %0 ile
3 arasında bildirilmiştir(107, 108, 111, 112, 113, 118, 119). Pasieka ve ark. (107) 60 hastalık
tamamlayıcı tiroidektomi serisinde lokal rekürrens nedeniyle geniş “debulking” uygulanan tek
bir hastada kalıcı hipoparatiroidizm gelişmiştir.
Tamamlayıcı tiroidektomide rekürren laringeal sinir yaralanması ve
hipoparatiroidizm riskini arttıran skar dokusu ve adhezyonlara bağlı olarak anatomik
bütünlüğün bozulmasıdır. Bu nedenle önerilen tamamlayıcı tiroidektominin skar dokusu
gelişmeden ilk ameliyatı izleyen 5 gün içinde gerçekleştirilmesi ya da skar, ödem ve
enflamasyonun yatışması beklenerek 3-4 aylık bir dönem sonrasında yapılmasıdır(107, 108,
111, 112). Patolojik incelemenin çok kısa sürede sonuçlandırılması bu açıdan önemlidir.
Tamamlayıcı tirodektomi tekniği ve sonuçlar: Komplikasyonları azltmak açısından Seiler
ve ark. tarafından önerilen diğer bir yaklaşım, ameliyatın sternokleidomastoid kasının medial
kenarından girilerek retrograd ve lateralden yaklaşımla yapılmasıdır(110 ). Agarwal ark. da 19
hastalık serilerinde lateral yaklaşımı kullanarak yaptıkları tamamlayıcı tiroidektomilerde
kalıcı rekürren sinir hasarı ya da kalıcı hipoparatiroidizm olmamasına dayanarak bunun
güvenli bir yaklaşım olduğu sonucuna varmışlardır(129). Fakat diğer gruplar, cerrahi tekniğin
ilk ameliyattakinden daha zor olmayacağını, adhezyonların oluşumunu engellemek için ilk
ameliyatta şüpheli görünmeyen lob üzerinde fazla diseksiyon yapılmamasının, tamamlayıcı
tiroidektomi gereğinin ortaya çıkması durumunda ameliyatı teknik olarak kolaylaştıracağını
düşünmektedirler(112). Ayrıca ilk ameliyatta bir tarafa total lobektomi yapılmış olmasının
tamamlayıca tiroidektomi sırasında o tarafın eksplore edilmesi gerekliliğini ortadan
kaldıracağını ve en azından bir tarafın rekürren siniri ile paratiroitlerin korunmuş olacağını
vurgulayanlar da vardır (111). Özellikle tek yanda dominant nödül varlığında o tarafa total
lobektomi yapılması uygundur.
Veriler tamamlayıcı tiroidektominin tiroit kanserinde sağ kalımı olumlu
yönde etkileyeceğini açık bir şekilde ortaya koyamamakla birlikte tümörün multisentrik olma
olasılığının yüksek oluşu nedeniyle tamamlayıcı tirodektomi önerilmektedir (107, 108, 111,
112). Literatürde bilateral diferansiye tiroit kanserleri için %25-88(111, 112) arasında değişen
oranlar bildirilmiştir. Fakat bu mikroskobik odakların pek azı klinik rekürrense yol açar.
Geride kalan kontralateral lopta tiroit kanseri rekürrensi %4.7-46 arasında geğişmekle birlikte
57
ortalama %7’ dir. Tollefsen ve ark.(120), total tiroidektomi yapılan hastaların %38’ inde karşı
lopta okült (<1.5 cm) papiller karsinom saptanırken, tek yanlı lobektomi yapılan hastalarda
karşı lopta klinik rekürrensi %5 olarak bulmuşlardır. Ülkemizde multisentrisite oranı %8.18
olup, literatürde belirtilenin altındadır (121). Bu farkın patolojik değerlendirmede daha az
kesit alınmasına bağlı olduğu düşünülmüştür.
Öte yandan Grant ve ark.’ nın uzun dönemdeki izlemleri farklı bir görüş ortaya
çıkarmıştır(116). Bu araştırmacılar AGES skorundan bağımsız olarak, tek yanlı lobektomide
10, 20 ve 30 yıllık izlemde lokal rekürrensin sırasıyla %7, %14 ve %14 olduğunu
bulmuşlardır ki bu total tiroidektomi yapılan hastalara göre oldukça yüksektir ( sırasıyla %1.5,
%2 ve %4). Bu çalışmada bilateral rezeksiyon yapılan hastalarda, total tirodektomi bilateral
subtotal tiroidektomiye oranla belirgin şekilde düşük rekürrens ile sonuçlanmıştır.
Rekürren tümörün çıkarılmasının teknik olarak zor olabileceği, bazı hastalarda
segmenter trakea rezeksiyonunu gerektirebileceği ve lokal rekürrens gelişen hastaların
yarısının tiroit karsinomuna bağlı olarak öldüğü göz önünde bulundurulduğunda tamamlayıcı
tiroidektominin bu sonucu önleyebileceği düşünülebilir(121).
58
DİFERANSİYE TİROİT KARSİNOMLARINDA RADYOAKTİF İYOT (I-131 )
TEDAVİSİ
Diferansiye tiroit karsinomu ile I-131 ilişkisi: I-131, enerjileri 0.606 ve 0.334 MeV olan
beta, enerjileri0.364 ve 0.637 MeV olan gama ışınları yayar. Bilindiği gibi gama ışınları tanı,
beta ışınları tedavi amacıyla kullanılırlar.
DTC’ lerde I-131’ in kullanılma amaçları:
1. Cerrahiden sonra geride tiroid dokusunun kalıp kalmadığının belirlenmesi
2. Cerrahiden sonra geride kalan ve hastalıksız olduğu kabul edilen tiroit dokusunun
yok edilmesi ( ablasyon ). Böylece kalan dokuda rekürrens gelişmesi önlenebileceği gibi daha
sonraki izlemelerde kullanılacak olan Tg ölçümlerinin ve I-131 ile yapılacak tüm vücut
sintigrafisinin ( TVS ) duyarlılıkları arttırılmış olur
3. Boyunda gelişebilecek tümör rekürrenslerinin tedavisi
4. Metastatik odakların tedavisi.
DTC tedavisinde kullanılan I-131 ile normal tiroit dokusu arasındaki ilişki oldukça
karmaşıktır ve bir çok faktör tarafından etkilenmektedir. Bu faktörler temel olarak; tiroit ve
kanserli dokunun radyoaktif iyodu tutabilme ve konsantre etme yeteneği, radyoaktif iyodun
efektif yarı ömrü, beta ışınlarının dokuda dağılma özelliği ve alabildikleri yoldur. Dolayısıyla
hesaplanarak hastaya verilen ve doku tarafından absorbe edildiği kabul edilen dozla hastalığa
etkiyen gerçek dozlar arasında tam bir uyum olmayabilir.
I-131’ in fizyolojik yarı ömrü yaklaşık 8 gündür ve sabittir. Radyoaktif iyot tutulum ( RAIU )
yöntemiyle belirlenebilen biyolojik yarı ömür 2-128 gün arasında değişir. Bu iki yarı ömürden
bir formül yardımı ile hesaplanan efektif yarı ömür ise doku tarafından absorbe edilebilecek
radyasyon miktarını belirler ve 1.6-8 gün arasında değişir. Normal tiroit dokusunda 24 saatlik
radyoaktif iyot tutulumu % 25-45 arasındadır. Diğer yandan her gram normal tiroit dokusu,
bireye verilen I-131 aktivitesinin yaklaşık %1’ ini konsantre edebilmektedir.Tümörde ise bu
değerler farklıdır. Her gram DTC dokusu, hastaya verilen I-131 aktivitesinin yaklaşık % 0.50.001’ ini konsantre edebilmekte ve I-131’ in kanserli dokuda efektif yarı ömrü ise normal
tiroit dokusundan düşük olup birkaç saat ile 3 gün arasında değişebilmektedir (130). Tümörün
aborbe ettiği doz da dokunun radyoaktiviteyi tutabilme ( RAIU ) özelliğinden ziyade tümörün
radyoaktiviteyi konsantre edebilme yeteneğine bağlıdır. Bu değerlere göre normal tiroit
dokusu ile kanserli dokunun aldığı radyasyon miktarı farklıdır ve kanserli doku daha az
radyasyon alır. Bu nedenle sintigrafide, tiroitte yerleşmiş olan tümör dokusu çoğunlukla
hipoaktif alan olarak gözlenir. Yine gerek metastatik odakların gerekse geride kalan dokuda
rekürrens gelişip gelişmediğinin gösterilebilmesi ve bunların tedavi edilebilmesi için normal
olan tüm tiroit dokusunun ablasyonu gerekir. Tümörlü dokunun radyoaktiviteyi kosantre
edebilme yeteneği ve efektif yarı ömrü arttıkça absorbe ettiği dozda artmaktadır. Konsantre
edebildiği radyasyon oranı düşük olan bir tümörde ise, RAIU yüksek, tümörün çapı büyük
olsa bile absobe ettiği radyasyon dozu azalmaktadır.
Tümörün absorbe edebileceği radyasyon dozunu etkileyen diğer faktörler; I-131’ in
tümörlü dokuda beneklenme tarzında homojen olamayan bir dağılım göstermesi ve I-131’ den
yayılan beta ışınlarının dokuda yaklaşık 1 milimetre gibi kısa bir yol alabilmeleridir. Düşük
konsantrasyona sahip bir tümörün çapı beta ışınlarının yayılma mesafesinden fazla ise,
etrafındaki tiroit dokusunda yüksek konsantrasyonda I-131 olmasına karşın daha düşük dozda
radyasyon absorbe edecektir. Buna karşın konsantre edilen radyoaktif madde oranı sabit
olduğundan, küçük olan tümörün absorbe edeceği radyasyon dozu azalacaktır. Bu
mekanizmalar özellikle 1 mm’ den küçük metastazlara niye yeterli miktarda radyoaktivite
ulaştırılamadığını açıklar. Dolayısıyla daha sonra da belirtileceği gibi tanı amacıyla 2-5mCi
I-131 verilerek yapılan sintigrafilerde küçük metastatik odakların görüntülenmesinde sorun
59
yaşanmaktadır. Yapılan çalışmalar yukarda belirtilen özellikleri desteklemektedir. Bir
çalışmada, uzak metastazı olan ve 40 yaşından büyük hastalarda PTC’ nin %60, FTC’ nin ise
%64 oranında I-131 tutabildiği gözlenmiştir(73). Başka bir çalışmada ise 40 yaşının üstünde
ortaya çıkan akciğer metastazlarının ancak yarısının yeterli oranda I-131 tutabildiği
saptanmıştır(131). Bu nedenle I-131 tedavisinden sonra tekrar sintigrafdi önerilmektedir.
Serum TSH düzeyi ile tiroit karsinomu ve I-131 arasındaki ilişki: Gerek tiroit
fonksiyonlarının düzenlenmesi gerekse tiroidin gelişmesinde rol oynayan en önemli hormon
TSH’ dır. Yine tiroit onkogenezi konusunda belirtildiği gibi DTC’ lerin gelişmesinde de
önemli etkileri vardır. Bu nedenle DTC’ lerde cerrahi tedaviden sonra T4 ile supresyon
yapılmaktadır. TSH, yüksek düzeylerde iken iyodu alabilen tiroide ait dokularda I-131
tutulumunun arttığı gibi I-131’ i yeterli konsantre edemeyen tiroit tümöründe bile tiroglobulin
salınmasına neden olabilir. Dolayısıyla DTC’ lerin I-131’ i konsantre etme yeteneğinin azlığı,
TSH’ nın arttırılmasıyla bir ölçüde giderilebilmektedir. Dolayısıyla T4 supresyon tedavisi
alan hastalarda T4 kesilmelidir. T4 kesildikten yaklaşık 4 hafta sonra TSH istenen düzeye
(≥30mU/ml) ulaşabilmekte, diğer bir deyişle hastalar hipotiroidili hale gelmektedir.
Hipotiroidizme bağlı olarak I-131’ in renal klirensi azalmaktadır. Böylece I-131’ in vücutta
kalma süresi uzamakta ve tüm vücut radyasyon dozu ötiroit bireylerde saptananın iki katına
kadar çıkabilmektedir(130). Bu özellik I-131’ in hem tanı hem de tedavi etkinliğini
arttırabilmektedir. Diğer yandan kısa süreli TSH baskılanmasının ortadan kaldırılması tiroit
kanserlerinin ilerlemesinde rolü olmadığı kabul edilir.
Tedavi öncesi ve sonrası I-131 sintigrafisinin önemi: I-131 tedavisine aday olan DTC’ li
hastalarda I-131 tedavisi öncesi ve sonrası tanı amacıyla tiroit sintigrafisi yapılması kuraldır.
Tedavi öncesi 2 mCi I-131 ile yapılan sintigrafi, cerrahi sonrası geride tiroit dokusu kalıp
kalmadığını, tiroit yatağında belirlenen aktivite oranını ve uzak metastaz olup olmadığını
belirleyebilir ve lede edilen veriler hastaya uygulanması düşünülen I-131 dozunun
saptanmasına olanal sağlar.
Bu tanı yönteminde bazen yalancı pozitif sonuçlar alınabilmektedir. Yalancı
pozitiflik; daha sonra da değinilecek olan fizyolojik tutulımlara, cildin tükrükle bulaşmasına,
fungal ve diğer nedenlerle pulmoner kistlerin oluşmasına ve diffüz hepatik tutuluma bağlıdır
(132, 133).
I-131 tedavisnden 4-10 gün sonra yapılan sintigrafi iki önemli bilgi vermektedir:
1. I-131 tedavisi sonrasında yapılan sintigrafide yeni lezyon görülme olasılığı
tedavi öncesi yapılan sintigrafiye göre %10’ dan daha fazladır(134). Çünkü 2-5mCi ile
görülemeyen çok küçük lezyonlar, gelişmiş ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografilerde bile
saptanamamaktadır. Özellikle tedavi öncesi sintigrafi negatif olan ve serum Tg düzeyi yüksek
olarak saptanan hastalarda tedavi sonrası sintigrafi ile daha çok bilgi edinilmektedir. 283
hastayı kapsayan bir seride serum Tg düzeyi yüksek olan olgularda bu yönyemle %6 oranında
akciğer ve kemik metastazı saptanmıştır(131).
2. Tedavi sonrası sintigrafi bulguları ile bir sonraki olası I-131 tedavisnden önce
yapılacak olan sintigrafinin karşılaştırılması Nükleer Tıp Uzmanı’ na nasıl davranması
gerektiğini gösterebilmektedir.
Tg ölçümlerinin önemi: Tg birçok yöntemle saptanabilir, ancak en duyarlı olanlar
radyoimmünoassay (RIA) yöntemleridir. Bu yöntemlerle saptanabilen konsantrasyon 1 ng/ml’
den daha azdır. Kanserli hastalarda endojen anti Tg antikorları oluşabileceğinden gerçek Tg
düzeyinden %5 oranında yanılmalar olabilir (135). Konu içinde Tg düzeyleri bu yöntemler
göz önünde tutularak verilmiştir.
60
Normalde TT yapılan hastalarda Tg ölçülemeyecek düzeyde olmalıdır. Tg
düzeyleri hem T4 alırken hem de hormonsuz geçen 4 hafta sonunda ölçülmeli ve değerler
karşılaşıtrılmalıdır. Total tiroit ablasyonundan sonra hastalığa ait herhangi bir bulgusu
olmayan ve T4 tedavisi alan hastaların %99’ unda, T4 tedavisi almayan hastaların %88’ inde
Tg ölçülemeyecek düzeydedir (130). T4 tedavisi altındaki hastalarda T4 kesildikten sonra Tg
düzeyinde hafif bir artış (<10 ng/ml) görülmesi, bu hastalarda geç te olsa ilerde sorun
çıkabileceğini düşündürmeli ve hastalar hem Tg düzeyleri hem de I-131 TVS ile izlenmelidir.
Diğer yandan bir bölgede metastaz varsa T4 tedavisi altındayken bile Tg yükselebilmekte ve
T4 kesildikten sonra TSH yükseldiğinde (≥30mU/ml) Tg düzeyi daha da artabilmektedir
(>40). Aksi durumda TSH yüsekken Tg düşük olması (ölçülemeyecek düzey ya da Tg<2-3
ng/ml) her şeyin yolunda gittiğini gösterir.
I-131 tedavisi alan veya almayan hastalarda ölçülen Tg düzeyinin
yorumlanmasında da bazı sorunlar vardır. T4 kesildikten sonra ölçülen Tg düzeylerinin
rekürren kanseri gösterme olasılığı fazla olmasına karşın yalancı pozitiflik oranı da
artmaktadır. Dolayısıyla hangi değerin kanseri gösterdiğini söylemek güçtür. Total
tiroidektomi ve I-131 tedavisi yapılmış olguları inceleyen bir çalışmada, hastaların %94’ ünde
T4 tedavisi alıyorken ölçülen Tg değerleri 5 ng/ml’ nin, %98’ inde ise 10 ng/ml’ nin altında
bulunmuştur. Aynı çalışmada T4 tedavisi kesilmiş hastaların %10’ unda bu düzey 10 ng/ml’
nin, %23’ ünde ise 5 ng/ml’ nin üstünde saptanmıştır (136). Öyleyse, Tg düzeyleri ile I-131
sintigrafisi ve gerektiğinde ise diğer tanı yöntemleri, bir bütün olarak ele alınmalıdır.
I-131 sintigrfisi ile serum Tg düzeylerinin çoğunlukla uyum içinde olduğu kabul
edilir ve Tg yüksekken sintigrafide tutulum izlenir. Bazen Tg yüksekken sintigrafide tutulum
gözlenmez ya da Tg düşükken sintigrafide tutulum saptanabilir. Yalancı negatif Tg değerleri
servikal veya mediastinal lenf düğümüne metastaz olan hastalarda daha sıktır (137). I-131
tedavisi alan ve almayan total tiroidektomili hastaların izlendiği bir seride lokal veya uzak
metastazı olan olguların ancak %44’ ünde I-131 TVS ile serum Tg düzeyleri arasında uıyum
saptanmıştır (138). Total tiroidektomi ve I-131 ablasyon tedavisi alan hastalarda I-131
tedavisinden sonra çekilen sintigrafi negatifse ve T4 alıyorken Tg< 2 ng/ml veya T4
kesildiğinde Tg< 3 ng/ml ise rekürren veya inatçı tiroit kanseri olma olasılığı çok
düşüktür(139). Diğer yandan genel olarak iki yöntemden biri patolojik olarak kabul edilmişse,
I-131 tedavi endikasyonu olduğunu kabul görmektedir. Ancak bu durumlarda Tl-201 veya
oktreoid sintigrafisine, ultrasonografiye, kontrastsız bilgisayarlı tomografiye veya manyetik
rezonans görüntülemeye baş vurulabilir. Bu yöntemlerin en olumlu yanı T4 tedavisine ara
verilmesini gerektirmemeleridir.
DTC’ de I-131 ile tedavi endikasyonları: Bilindiği gibi diferansiye tiroit karsinomların
tedavisinde ilk seçenek cerrahi tedavidir. Buna ek olarak yapılan I-131 tedavisi, hastaların
yaşam sürelerinin uzamasına önemli katkılarda bulunur. Ancak hangi hastaların I-131 tedavisi
alması gerektiği günümüzde de tartışma konusudur. Çapı 1.5 cm’ den küçük, tek loba sınrlı
PTC veya minimal kapsüler invazyon gösteren FTC, minimal tiroit kanseri (okkült kanser;
mikro kanser) ya da evre 1 tümör olarak adlandırılır. Bu kanserlerde yeterli cerrahi tedaviye
ek olarak I-131 tedavisi verilmesi taraftar bulmaz. Ancak düşük doz (<30mCi) I-131
verilebileceği de belirtilmektedir. Bunun dışında kalan kanserler I-131 tedavisine adaydır.
Kanserli olgularda medikal ve radyo-onkolojik tedavinin amacı malign hücre sayısını
azaltmak hatta tamamamen yok etmektir. Bir çok kanserde onkolojik tedavi bunu tek başına
başaramaz. Metabolik radyoterapi olan I-131 tedavisi, geride minimal tiroit dokusu bırakan
cerrahi tedavi ile beraber kullanılırsa daha etkin olacaktır. Bunun için özellikle minimal tiroit
kanseri dışındaki DTC’ lerde total veya totale yakın tiroidektomi ( TT veye TYT) yapılması
gerekmektedir. TT veya TYT yapılan hastalar serum TSH ve Tg düzeyleri ve I-131
sintigrafisi ile izlenir.
61
Total tiroidektomi sonrası I-131 tedavisi: DTC’ li hastalarda I-131 tedavisinin verilme
zamanı TT’ den 4-6 hafta sonradır. Bu devrede hastalara herhangi bir hormon verilmeyeceği
gibi hormon eksikliğine bağlı sorun yaşayacağı düşünülen hastalara T3 başlanmışsa, I-131
tedavisi düşünülen tarihten 2 hafta önce kesilir ve her iki grup hastada da iyottan yoksun
diyete geçilir. Diğer bir deyişle T4 alan hastalarda 4 hafta, T3 alan hastalarda ise 2 hafta süre
ile ilaçlara ara verilmelidir. Bu sürelerin sonunda TSH ve Tg düzeyleri ölçülür. TSH düzeyi
≥30mU/ml ise 2mCi I-131 verilerek sintigrafi yapılır. TT yapılan hastaların %90-95’ inde
sintigrafide tiroit yatağında aktivite tutulumu izlenmektedir ve bu hastalara tedavi dozu
verileceğinden tiroidektomiden sonra yapılan ilk sintigrafide 2 mCi I-131 kullanılır. Bu
devrede daha yüksek dozla sintigrafi yapılırsa, tedavi için verilecek I-131’ in tutulumunda
azalma olabileceği de belirtilmektedir(138).
Sintigrafik çekimde yüksek kollimatör kullanılmalıdır ( I-131’ in gama enerjisi 364
keV’ dir). Çekim, anterior ve posterior konumlarda ve tüm vücut sintigrafisi şeklinde yapılır.
Bu tarama sırasında kameranın hızı yavaş olmalıdır ( 8 cm/sn). Ayrıca servikal anterior
pozisyonunda en az 10 dakikalık spot görüntüler alınır. I-131 oral yoldan verilmişse ağız
bölgesinde tutulumda artma gözlenir ve fizyolojiktir. Yine parotis bezinde, gastrik bölgede ve
mesanede artmış fizyolojik tutlumlar saptanabilir. Patolojik tutulumlar sıklıkla
lenfadenopatiler, akciğer veya kemik metastazlarını yansıtır. Metastazlar ne kadar iyi
görüntülenebilirse verilecek uygun tedavi dozu ile yüksek oranda iyi sonuç alınır.
Sintigrafi sonucunda tiroit yatağında veya uzak bölgelerde patolojik tutlum yok ve
kantitatif olarak aktivite belirlenememiş veya radyoaktif iyot tutlum oranı; RAIU<%1 ise ve
T4 almayan hastalarda Tg düzeyi 3 ng/ml’ den azsa; hastaya T4 tedavisi balanır.Tiroit
yatağında %1’ den fazal aktivite varsa I-131 tedavisi verilmelidir.
Tiroit yatağında %1-10 arasında tutulum gözlenen hastalarda verilmesi gereken I131 dozu 100 mCi’ dir. %10’ unu üzerindeki tutulumlarda ise verilecek I-131 dozu: 100-%
tutulum olmalıdır. Hasta odadan çıktıktan sonra bir kez daha sintigrafik konrol yapılır, çünkü
2 mCi ile görüntülenememiş olan küçük odakların görülmesi sağlanabilir ve bir sonraki
kontrol sintigrafisi ile karşılaştırma olanağı elde edilmiş olur. Başka lezyon saptanmayan
hastaya T4 başlanır ve 4 hafta sonra serum TSH düzeyi ölçülerek T4 dozu ayarlanır.
Yaklaşık 5 ay sonra ( tiroidektomiden 6 ay sonra ) T4 almakta olan hastanın serum
TSH, Tg düzeyleri ölçülür. TSH <0.1 mU/ml, Tg < 3 ng/ dl ve 5 ay önce I-131 verildikten
hemen sonra yapılmış olan sintigrafide megatifse bu hastada rekürren hastalık olasılığı çok
düşüktür ve bir sonraki kontrole kadar her hangi bir işlem yapmadan T4’ e devam edilir. Aksi
durumlarda T4 4 hafta süre ile kesilir. Hasta bu süreyi hormonsuz olarak tolere edemiyorsa T3
başlanır ve sintigrafi çekim tarihinden 2 hafta önce kesilir. Bu devrede TSH düzeyi ≥30
mU/ml ise 5 mCi I-131 verilerek tüm vücut sintigrafisi tekrarlanır. Eğer TVS’ de yatakta ve
ya başka bölgelerde aktivite tutulumu yoksa hastaya tekrar T4 başlanır. Yatakta aktivite
tutulumu gözlenmemiş olmasına karşın T4 alıyorken TSH <0.1 mU/ml, Tg >3 ng/ml veya T4
kesildikten sonra TSH ≥30 mU/ml ve Tg >20 ise 100 mCi I-131 verimelidir. Tiroit yatağında
aktivite gözlenirse ilk başta uygulanan doz şeması tekrar uygulanır. Eğer metastaz sadece
akciğerde ise 100 mCi, kemikte ise 150 mCi I-131 verilir ve hasta izlenir.Yine inatçı kemik
metastazlarının cerrahi yolla çıkarılması, eksternal radyoterapi veya kemoterapi ile yok
edilmesi gerekebilir.
İzlemler sırasında her şey yolunda gittiği sürece sintigrafik kontroller ilk 2 yıda
bir, daha sonra sırasıyla 2, 3 ve 5 yıllık aralarla tekrarlanır. TSH, Tg ölçümleri ve akciğer
grafisi, ilk 3-4 yıl 6 ayda bir, daha sonra yılda bir tekrarlanır. Bu izlemler sırasında herhangi
bir sorun yaşanırsa tekrar başa dönülerek I-131 tedavisine başlanır.
62
Geride tiroit dokusu bırakılmış olgularda I-131 tedavisi: TYT ya da bir tarafa total diğer
tarafa subtotal lobektomi (TL+SL) yapılan hastalarda izleme kolay değildir, çünkü geride
tiroit dokusu bırakan bu yöntemde, Tg ölçümleri ve I-131 sintigrafilerinden çoğunlukla yeterli
bilgi alınamaz.
TYT yapılan hastalarda da ameliyattan 4 hafta sonra serum Tg, TSH düzeyleri
ölçülür ve I-131 tiroit sintigrafisi yapılır, ya tamamlayıcı tiroidektomi yapılırya da I-131
tedavisi verilir.
I-131 tedavisinden 5 ay sonra TSH ve Tg ölçülür. TSH <0.01 mg/ml, Tg<10 ise
T4’ e devam edilir. Eğer TSH >0.01 mg/ml ise T4 dozu arttırılır. TSH <0.01 mg/ml, Tg >10
ise T4 kesilerek 4 hafta sonra TSH, Tg ölçülür ve 5 mCi ile tiroit sintigrafisi yapılır. Geride
kalan dokuda RAIU pozitif ve %10-15’ ten fazla ise tamamlayıcı tiroidektomi yapılır. RAIU
%10-15’ ten az ise I-131 tedavisi verilir.
Eğer RAIU negatif ve Tg yükselmiş ise USG, Talyum-201 ve kontrastsız
bilgisayarlı tomografi ile kalıntıda tümör ve/veya metastaz olup olmadığı araştırılır. Kalıntıda
tümör saptanırsa tamamlayıcı tiroidektomi yapılır. Tümör saptanamazsa Tg ve TSH
düzeylerine göre karar verilir. Tg >40 ng/ml, TSH >30 mg/ml ise I-131 tedavisi verilir ya da
cerrahi eksplorasyon yapılabilir. Tg <40 ng/ml, TSH>30 mg/ml ise T4 dozu arttırılarak hasta
izlenebilir.
Kontrollerde her şeyin yolunda gittiği durumlar: 1. I-131 sintigrafisinde patolojik
tutulumun izlenmesi
2. Ölçümler yapılırken T4 hormonu alan hastalarda Tg düzeyinin T4 kesildikten
bir ay sonraki ( TSH >30 mg/ml iken ) değerlerden fazala farklılık göstermemesi
3. Akciğer grafisi, USG gibi tanı yöntemlerinde patolojik bulgu saptanmaması
Kontrollerde her şeyin yolunda gitmediği durmlar: 1. Kontrol sintigrafisinde patolojik
tutulum saptanması
2. Tg’ nin bir önceki düzeylerine göre yükselmesi ( T4 tedavisi altında veya T4
kesildikten sonra ). Bu durumda I-131 sintigrafisi negatif olsa bile I-131 tedavisi gerekir.
3. Akciğer grafisinde metastatik odakla uyumlu görüntü ve/veya fizik inceleme
veya USG’ de boyunda kitle saptanan hastada Tg düzeyi ölçülmeli ve I-131 sintigrafisi için
hazırlanmalıdır. Eğer lenf düğümü metastazı varsa modifiye radikal boyun diseksiyonu
planlanmalıdır. Kitle lokal rekürrense aitse reoperasyon düşünülmeli cerrahiden sonra tekrar
I-131 tedavisi planlanmalıdır.
I-131 TEDAVİSİNİN KOMPLİKASYONLARI:
1. Erken komplikasyonlar: a. Radyasyon tiroiditi: Geride fazla tiroit dokusu kalan
olgularda yüksek doz I-131 verildikten bir hafta sonra %20 ortaya çıkabilir. Bu olgularda
tiroidite bağlı semptom ve bulgular saptanır.
b. Ağrısız boyun ödemi: Yüksek doz I-131 kullanıldığında ortaya çıkar ve
geride kalmış olan doku miktarına bağımlı değildir ve allerjik kökenli olduğu kabul edilir.
Gerek tiroidit gerekse ödemde dikkat edilmesi gereken nokta, solunum yolu sorunlarının
ortaya çıkabilmesidir. Her iki durumda da kortizona iyi yanıt alınır.
c. Tükürük bezinde enflamasyon: Geride çok az tiroit dokusu kalan hastalarda
yüksek doz I-131 veridikten 24 saat sonra ortaya çıkar. Sakız çiğnenmesi, limonlu şeker
emilmesi ve yeterli hidrasyon hem önleyici hem de tedavi ettiricidir.
d. Sindirim sistemi: Ağızda bozuk tat, bulantı, kusma, diyare gibi hastayı
rahatsız edebilen yan etkiler görülebilir
63
Radyasyonun en önemli komplikasyonu; beyinde, spinal korda veya hava yolu
etrafında ortaya çıkmış metastazların tedavisi sırasında gelişebilir. Bu bölgelerdeki tümörde
gelişebilen ödem ve kanama, içinde veya yakınıda bulunduğu organı etkileyebilir(140).
Diğer: Vokal kord paralizisi, periferik sinirlerin etkilenmesi ve metastaz
bölgelerinde ağrı oluşması radyasyonun neden olduğu enflamasyona bağlıdır.
Trombositopeni, lokopeni gibi komplikasyonlar geçicidir ve çoğunlukla sorun yaratmazlar,
ancak çok yüksek dozlarda kemik iliğinde aplazi ortaya çıkabilmektedir.
2. Geç komplikasyonlar: Radyasyona bağlı gonadlar, kemik iliği ve akciğerde harabiyet en
sık görülebilen geç komplikasyonlardır. Erkeklerde doza bağımlı olarak kalıcı testiküler
harabiyet olasıdır ve sperm sayısı ileri derecede azalabilir. Özellikle yüksek doz I-131 tedavisi
alan hastalarda alt sindirim sistem ve mesanede birkebilen aktivitenin testislere zarar
vermemesi için bol su içilerek diürez arttırılmalı ve kabızlığı olan hastalarda katrtik
kullanılmalıdır. Testiküler harabiyetin büyük çoğunluğu geçici olmasına karşın, genç
erkeklerde tedavi öncesi sperm alınarak bankada saklanması önerilmektedir.
Kemik iliği depresyonu veya lösemi gelişmesi, hastaları aldıkları doza ve doz
aralıklarına bağımlı gibi görünmektedir. Birkaç serinin incelendiği bir çalışmada lösemi oranı
%0.5 olarak bulunmuştur(141). I-131 tedavisinin neden olabileceği lösemi riskinin
mortaliteye etkisi, tedavi verlmeyen hastalardaki tiroit kanserine bağlı oluşabilecek
mortaliteden çok daha azdır.
Pulmoner fibrozis, özellikle akciğerde yüksek RAIU saptandığında ve yüksek
doz I-131 veridiğinde görülür. RAIU yüksek olan hastalarda düşük dozlar kullanılarak
fibrozisten kaçınılabilir.
64
MATERYAL VE
METOD
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesinde 15 Ocak 1998-15 Şubat 2005 tarihleri
arasında cerrahi kliniğimizde tiroit kanseri sebebi ile ameliyat edilen hastalar geriye dönük
olarak incelendi. Ameliyat edilen hastalar tiroit kanserinden şüphelenilerek tek seansta
definitif cerrahi tedavisi gören 29 hasta (grup 1) ve tamamlayıcı tiroidektomi ile tedavi
edilen 25 hasta (grup 2) olmak üzere iki grupta incelendi. Hastaların değerlendirilmesinde
hastane patoloji kayıtları, ameliyat defterleri, hastane karantina kayıtları, hastane dosyaları
kullanılarak bilgilere ulaşıldı. Hastaların yaşı, cinsiyeti, hormon durumu, görüntüleme
yöntemlerine göre nodül mevcudiyeti, ikinci ameliyatın uygun zaman diliminde yapılıp
yapılmadığı, ameliyat sonrası hastanede kalış süresi, çıkarılan lob sayısı, patolojik teşhisleri,
patolojik incelemeye göre multisentrisite durumu, ameliyat sonrası lojdan gelen drenaj
miktarı, ameliyat sonrası komplikasyonlar değerlendirildi.
1.Gruptaki hastalar yaş, cinsiyet, hormon durumuna göre çıkan komplikasyonlar
yönünden kendi içinde karşılaştırıldı. 2.Gruptaki hastalar yaş, cinsiyet, hormon durumu,
görüntüleme yöntemlerine göre nodül mevcudiyeti, ikinci ameliyatın uygun zaman diliminde
yapılıp yapılmadığı, ameliyat sonrası hastanede kalış süresi, çıkarılan lob sayısı, patolojik
incelemeye göre multisentrisite durumu, ameliyat sonrası drenaj miktarı parametrelerine göre
çıkan komplikasyon oranları ile kendi içinde karşılaştırıldı.
1. ve 2. gruptaki hastalar gruplar arası karşılaştırmada yaş, cinsiyet, hormon
durumu ve komplikasyon çıkma durumuna göre karşılaştırıldı. Ameliyat edilmeyen anaplastik
kanserli olgular çalışma kapsamına alınmamıştır.
Ameliyat sonrası komplikasyonlar; geçici hipokalsemi, geçici sinir hasarı,
özofagus fistülü olarak tespit edildi. Hastaların hiçbirinde yara infeksiyonu görülmedi.
Yaş parametresi için hastalar ≤ 50 yaş ve > 50 yaş olarak gruplandırıldı.
Tamamlayıcı tiroidektomide uygun zaman diliminde ameliyat süresi olarak, ilk 5
gün içinde veya 2 aydan sonra ameliyatın yapılması kabul edildi.
Tüm hastalarda kalsiyum takibi ilk 3 gün günlük olarak ve sonrasında 1 ay sonra
ölçülerek yapıldı. Nervus laryngeus recurrens hasarı indirekt laringoskopi ile araştırıldı.Tüm
hastalara tamamlayıcı tirodektomi sonrası 1. ay sonunda I-131 ile tüm vücüt kontrol
sintigrafisi tetkikleri yapıldı. Rezidü tiroit dokusu ve fonksiyonel metastazlar araştırıldı.
Hastaların hiçbirinde ekstratiroidal bakiye dokuya rastlanmadı. Tüm hastalara tiroit stimülan
hormon (TSH) supresyon tedavisi tiroid hormonu verilmek suretiyle başlandı ve RAI tedavisi
için ilgili merkezlere yönlendirildi. Bu hastalara eğer tiroit yatağında iyot uptake %1.5’ dan
fazla ise 80-100 mCi İ-131 ile ablasyon dozu uygulandı. Takipleri her 6 ayda bir I-131 ile tüm
vücut sintigrafisi, boyun USG, kontrastsız toraks BT ve serum tiroglobulin ölçümleriyle
gerçekleştirildi.
65
İSTATİSTİK
Bu çalışmada istatistiksel analizler ARK istatistik merkezinde Graph Pad prisma
V 3 paket programı ile değerlendirilmiştir.Grup içi ve gruplararası karşılaştırmada Fisher’s
gerçeklik testi kullanılmıştır. Grupların yaş ortalamaları Mann - Whitney - U testi ile
değerlendirilmiştir.
66
BULGULAR
Hastaların özellikleri ve gelişen komplikasyonlar Tablo 8 ( grup 1 ) ve 9’ da
(grup 2) gösterilmiştir. Definitif cerrahi ile tek seansta ameliyat edilen 29 hastanın ( grup 1 )
20’ si kadın, 9’ u erkekti. Yaş dağılımı 15 - 78 yıl arası değişen şekilde ortalama olarak
49.55±18.20 yıl idi. Tamamlayıcı tiroidektomi ile ameliyat edilen 25 hastanın (grup 2) 22’ si
kadın, 3’ ü erkekti.Yaş dağılımı 21-64 yıl arası değişen şekilde ortalama olarak 44.0±13.96 yıl
idi. Grup 1’ i oluşturan 29 hastanın 2 tanesinde ameliyat sonrası komplikasyon oluşmuştur
(%6.89). Bunların 1 tanesi geçici sinir hasarı, diğeri geçici hipokalsemi şeklinde idi. Sinir
hasarı oluşan hasta tracheostomi ile tedavi edilmiş, kontrollerinde özellik saptanmamıştır.
Komplikasyonların yaşa (Tablo 10), cinsiyete (tablo 11), hormon durumuna (tablo12) göre
dağılımı hesaplandı.
67
Tablo 8
TİROİT KANSERLİ VAKALARDA TOTAL TİROİDEKTOMİ(Grup 1)
Hasta
Sinir
No
Cinsiyet Yaş Komplikasyon Hasarı
Hipokalsemi Trakeostomi
1
E
24
2
E
71
3
E
31
4
K
75
5
K
47
6
E
49
7
K
56
8
K
76
9
K
47
10
K
34
11
K
32
12
K
15
13
K
73
14
K
18
15
K
69
16
E
63
17
E
63
18
E
32
19
E
61
20
K
60
21
K
27
22
K
61
23
K
39
24
K
40
25
K
59
26
K
40
27
K
48
28
K
49
29
E
78
Sinir hasarı
Hipokalsemi
+
+
+
68
Tablo 9
TİROİT KANSERLİ VAKALARDA TAMAMLAYICI TİROİDEKTOMİ (Grup 2)
Hasta No
Cinsiyet Yaş Komplikasyon
Sinir Hasarı
Hipokalsemi
1
K
63
2
K
51
3
K
37
4
K
46
Sağ vokal kord
paralizisi
5
K
28
Hipokalsemi
+
6
K
21
7
K
41
Hipokalsemi
+
8
K
46
Ses kısıklığı
9
K
56
Hipokalsemi
10
K
40
11
E
56
12
K
21
13
K
55
14
E
23
15
K
58
16
K
59
17
K
50
18
E
24
19
K
50
20
K
45
21
K
64
22
K
40
23
K
36
24
K
63
25
K
27
Trakeostomi
Fistül
+
+
+
Özofagus fistülü
+
Hipokalsemi
+
Sağ vokal kord
paralizisi
Bilateral
n.rekürrens
paralizisi
Sol vokal kord
paralizisi
+
Sağ vokal kord
paralizisi
+
+
+
+
69
Tablo 10
TİROİT KANSERLİ VAKALARDA TİROİDEKTOMİ SONRASI (Grup 1)
Komplikasyon(+)
Komplikasyon(-)
Toplam
0
2
16
11
16
13
Yaş (Yıl)
≤ 50
>50
P=0,192
Tablo 11
TİROİT KANSERLİ VAKALARDA TİROİDEKTOMİ SONRASI (Grup 1)
Komplikasyon(+)
Komplikasyon(-)
Toplam
1
1
8
19
9
20
Cinsiyet
Erkek
Kadın
P=0,532
Tablo 12
TİROİT KANSERLİ VAKALARDA TİROİDEKTOMİ SONRASI (Grup 1)
Hormon
Durumuna
göre
Hipertiroidi
Ötiroidi
Komplikasyon(+)
Komplikasyon(-)
Toplam
0
2
4
23
4
25
P=0,998
İncelenen her 3 parametrede komplikasyon oluşumunda grup içinde istatistiksel
anlam farkı gözlenmedi (yaş; P:0.192, cinsiyet; p: 0.532, hormon durumu; p: 0.998).
Grup 2’ yi oluşturan 25 hastanın 11 tanesinde ( %44 ) komplikasyon gelişti.
Bunların 6 tanesi(%24) geçici sinir hasarı, 4 tanesi (%16) geçici hipokalsemi ve 1 tanesi (%4)
de özofagus fistülü şeklinde idi. Özofagus fistülü olan hastada ameliyat sonrası 1. günde 150
cc drenaj görülmüştür. Oral beslenme başlanan hastada 2. günde yemek artıklarının drende
görülmesi üzerine özofagus fistülü geliştiği kabul edilmiştir. Aynı gün 400 cc drenaj ölçülmüş
ve oral beslenme kesilerek nazogastrik sonda takılmıştır. Drenden 3. gün 200 cc lenfatik
karakterde drenaj gelmiş ve giderek drenajın azalması ve sonlanması üzerine oral beslenmeye
geçilerek ameliyat sonrası 7. gün taburcu edilmiştir.
Komplikasyonların yaşa ( tablo 13 ), cinsiyete ( tablo14 ), hormon durumuna
( tablo15 ), nodül mevcudiyetine ( tablo 16 ), uygun zaman diliminde ameliyat yapılmasına
( tablo 17 ), hastanede kalış süresine ( tablo 18 ), çıkarılan lob sayısına ( tablo 19 ),
multisentrisiteye (tablo 20), göre dağılımları hesaplandı.
Patoloji raporlarına göre, grup 2’ de çıkartılan bakiye dokuların (25 hasta) 8
tanesinde rezidü tümör bulunmuştur ( %32, 8/25 ). Tamamlayıcı tiroidektomi grubunu
oluşturan 25 hastamızın 8 tanesi multisentrik tümöre sahipti. Multisentrik olanların 4
70
tanesinde ( %50 ) rezidü tümöre rastlandı. Multisentrik olmayan 17 hastanın 4 tanesinde
(%23.53) rezidü tümör bulunmuştur.
Tamamlayıcı tiroidektomi serisini oluşturan 25 hastadaki ( Grup 2 ) kanser
tiplerinin dağılımı incelendiğinde 20 tanesinde papiller kanser ( 3 tanesi folliküler varyant, 1
tanesi sklerozan varyant, 1 tanesi hürthle hücreli varyant, 1 tanesi lenfositik varyant, 14 tanesi
ise klasik papiller kanser ), 4 tanesinde folliküler kanser ( 2 tanesi hürthle hücreli varyant
olmak üzere ) ve 1 tanesinde az diferansiye tiroit kanser tespit edilmiştir. Aynı grubun ikinci
ameliyat sonuçlarına göre 8 hastada bakiye dokuda tümöre rastlanmış olup bunların 6 tanesi
tiroit papiller kanser ( 4’ ü folliküler varyant, 2’ si kolumnar varyant ) ve 2 tanesi folliküler
tiroit kanser ( 1 tanesi hürthle hücreli varyant) olarak rapor edildi
Kontrol olarak seçilen 29 hastanın ( grup 1) patoloji raporlarına göre dağılımları
incelendiğinde 18 papiller tiroit kanseri, 1 folliküler tiroit kanseri saptanırken, 2 tane medüller
tiroit kanseri, 5 tane anaplastik tiroit kanseri, 1 tane hürthle hücreli tiroit kanseri saptanırken,
2 tanesinde ise tiroit bezinde tümör bulunmadı ( lateral aberran guatr ). Bu iki hastanın
ameliyat öncesi boyun lenf nodu eksizyonel biyopsi sonucu tiroit kanseri olarak gelmiştir.
Ayrıca grup 1’ e alınmayan iki tiroit kanser hastası da ameliyat edilmemiştir. Bunların 1
tanesi anaplastik tiroit kanseri sebebi ile yatmakta olduğu dönemde intratiroidal kanama
sebebiyle kaybedilmiştir. Diğer hasta ise tiroit papiller kanser olup beyin metastazı sebebi ile
ameliyat edilmeden Onkoloji kliniğine yollanmıştır. Her iki gruptak i kanser tiplerinin
dağılımı tablo 21’ degösterilmiştir.
Tablo 13
TİROİT KANSERLİ VAKALARDA TAMAMLAYICI TİROİDEKTOMİ SONRASI
(Grup 2)
Komplikasyon(+)
Komplikasyon(-)
Toplam
Yaş (Yıl)
≤50
>50
9
2
7
7
16
9
P=0,207
Tablo 14
TİROİT KANSERLİ VAKALARDA TAMAMLAYICI TİROİDEKTOMİ SONRASI
(Grup 2)
Komplikasyon(+)
Komplikasyon(-)
Toplam
1
10
2
12
3
22
Cinsiyet
Erkek
Kadın
P=0,998
71
Tablo 15
TİROİT KANSERLİ VAKALARDA TAMAMLAYICI TİROİDEKTOMİ SONRASI
(Grup 2)
Hormon
Durumuna
göre
Hipertiroidi
Ötiroidi
Komplikasyon(+)
Komplikasyon(-)
Toplam
3
8
1
13
4
21
P=0,287
Tablo 16
TİROİT KANSERLİ VAKALARDA TAMAMLAYICI TİROİDEKTOMİ SONRASI
(Grup 2)
Komplikasyon(+)
Komplikasyon(-)
Toplam
Nodül
Durumuna
Göre(USG+SG)
Nodül (+)
2
7
9
Nodül ( - )
9
7
16
P=0,207
Tablo 17
TİROİT KANSERLİ VAKALARDA TAMAMLAYICI TİROİDEKTOMİ SONRASI (Grup 2)
uygun zaman
durumuna göre
ameliyat
uygun zaman
(+)
uygun zaman ( )
Komplikasyon(+)
Komplikasyon(-)
Toplam
8
14
22
3
0
3
P=0,07
OR=11,9
OR: odds ratio (Göreli orantı)
Tablo 18
TİROİT KANSERLİ VAKALARDA TAMAMLAYICI TİROİDEKTOMİ SONRASI
(GRUP 2)
Komplikasyon(+)
Komplikasyon(-)
Toplam
Ameliyat
SonrasıHastanede
Kalış Süresine
Göre
≤3 Gün
2
11
13
>3 Gün
9
3
12
P=0,003
Tablo 19
TİROİT KANSERLİ VAKALARDA TAMAMLAYICI TİROİDEKTOMİ SONRASI
(GRUP 2)
Komplikasyon(+)
Komplikasyon(-)
Toplam
Çıkarılan Lob
Sayısına
Göre
Çift Lob
5
8
13
Tek Lob
6
6
12
P=0,695
72
Tablo 20
TİROİT KANSERLİ VAKALARDA TAMAMLAYICI TİROİDEKTOMİ SONRASI (Grup 2)
Komplikasyon(+)
Komplikasyon(-)
Toplam
6
5
2
12
8
17
Multisentirisite
durumuna
göre
(+)
(-)
P=0,081
Tablo 21
No
TİROİT KANSER TİPLERİ
Grup 1
Grup 2
1
Papiller tiroit kanser
18
20
2
Folliküler tiroit kanser
1
4
3
Medüller tiroit kanser
2
-
4
Anaplastik tiroit kanser
5
-
5
Lateral aberran guatr
2
-
6
Az diferansiye tiroit kanser
-
1
7
Hürthle hücreli tiroit kanser
1
-
Toplam
29
25
İncelenen parametrelerden hiçbirinde yaş (p:0.207), cinsiyet (p:0.998), hormon
durumu ( p: 0.287 ), nodül mevcudiyeti ( p: 0.287 ), çıkarılan lob sayısı ( p: 0.695 ),
multisentrisite ( p: 0.081 ) ve uygun zaman diliminde ameliyat olma durumu ( p: 0.07 ),
komplikasyon oluşumu ile çalışıldığında hiçbirinde istatistiksel anlam farkı saptanmadı.
Multisentrik hastalarda istatistiksel anlam farkı saptanmamakla beraber bunların sonuçları
multisentrik olmayan hastaların sonuçları ile kıyaslandığında komplikasyon yönünden
istatistiksel anlam farkına yakın bir sonuç saptanmıştır ( p: 0.08 ). Multisentirik tümörlü
hastalarda komplikasyon oranı %75 (6/8), multisentrik olmayanlarda %29.4 (5/17) idi.
Uygun zaman diliminde ameliyat edilen ve edilmeyen hastalarda komplikasyon
yönünden istatistiksel anlam farkı saptanmamakla beraber uygun zaman diliminde ameliyat
edilmeyen hastalarda istatistiksel anlam farkına yaklaşan sonuç alınmıştır ( p: 0.07 ). Göreli
orantı yönünden (odds ratio) 11.9 kat daha fazla komplikasyon riskinin uygun sürenin dikkate
alınmadığı hastalarda oluştuğu görüldü. Uygun zaman diliminde ameliyat edilen 22 hastanın
8’ inde (%36.36) komplikasyon gözlenirken, uygun zaman diliminde ameliyat edilmeyen 3
hastanın tamamında (%100) komplikasyon gözlendi.
Grup 1 ve Grup 2’ deki sonuçların gruplararası karşılaştırılma sonuçları Tablo
22’ de gösterilmiştir. Grupların karşılaştırılmasında grup 1 ve grup 2’ nin yaş dağılımları
arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir ( p: 0.585 ). Grup 1 ve grup 2’ nin yaş
ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (Mann-Whitney-U skoru: 294.5,
p: 0.241).
73
Grup 1 ve grup 2’ nin cinsiyet dağılımları arasında istatistiksel farklılık
gözlenmemiştir (p:0.113). Bu sonuçlar her iki grubun cinsiyet ve yaş dağılımlarının birbiri ile
uyumlu olduğunu ortaya koyduğundan cinsiyet ve yaş dağılımları iki grubun
karşılaştırılabilmesini olanaklı kılmaktadır.
Gruplararası karşılaştırmada yaşı 50 yıldan büyük hastalarda komplikasyon
varlığında grup 1 ve grup 2 karşılaştırıldığında dağılım farkı tespit edilmedi ( p: 0.998 ). Yaşı
≤ 50 hastalarda komplikasyon varlığı grup 2’ de, grup 1’ e nazaran önemli ölçüde daha fazla
görülmektedir (p:0.0008). Bu yaş grubunda grup 2’ de komplikasyon görülme olasılığı grup1’
e göre 20.57 kat (odds ratio) daha fazla çıkmıştır.
Grup 1
ve
Grup 2’ nin hipertiroidi ve ötiroidi dağılımları arasında
komplikasyon yönünden istatistiksel farklılık gözlenmedi (p:0.998).
Grup 1 ve Grup 2’ de erkek hastalarda komplikasyon varlığı dağılımları
arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p:0.450).
Grup 2’ de komplikasyon varlığı kadın hastalarda Grup1’ e nazaran anlamlı
derecede yüksek bulunmuştur (p:0.004).
Tüm hastalar ele alındığında komplikasyon varlığının dağılımı Grup 2’ de,
Grup 1’ den anlamlı derecede yüksek bulunmuştur ( p: 0.003 ). Grup 2’ de komplikasyon
gelişme olasılığı Grup 1’ den 10.6 kat (odds ratio) fazla gözlenmiştir (Tablo 22).
74
Tablo 22
TİROİT KANSERLİ VAKALARDA TAMAMLAYICI TİROİDEKTOMİ SONRASI
(Grup 1 ve 2'nin Karşılaştırılması)
Tiroid Kanserli Vakalarda
Tiroidektomi (Grup 1)
Tiroid Kanserli Vakalarda
Tamamlayıcı
Tiroidektomi(Grup 2)
16
13
16
9
P=0,113
Erkek
Kadın
9
20
3
22
P=0,585
Komplikasyon durumuna
göre dağılım
(+)
(-)
2
27
11
14
>50 Yaş Komplikasyon
Durumuna Göre
(+)
(-)
2
11
2
7
P=0,998
≤50 yaş komplikasyon
durumuna göre dağılım
(+)
(-)
0
16
9
7
P=0,0008
OR=20,57
Erkeklerde komplikasyon
durumuna göre dağılım
(+)
(-)
1
8
1
2
P=0,458
Kadınlarda komplikasyon
durumuna göre
(+)
(-)
1
19
10
12
P=0,004
Hormon durumuna göre
dağılım
Hipertiroidi
Ötiroidi
4
25
4
21
P=0,998
Yaşa göre dağılım(Yıl)
≤50
>50
Cinsiyete göre dağılım
P=0,03
OR=10,60
75
TARTIŞMA
Machens, 88 diferansiye tiroit kanser vakasının tamamlayıcı tiroidektomi sonrası
ne kadarında birinci ameliyattan sonra tümör kaldığını ve bunların da nerelerde rastlandığını
araştırmıştır. Bu hastalara 2. ameliyat yani tamamlayıcı tiroidektomi sırasında standart olarak
servikosantral lenf nodu bölgesi de rezeke edilmiş ve 3 bölgede (intratiroidal, ekstratiroidal
yumuşak doku, servikosantral lenf nodu metastazı) aranmıştır. Grubu oluşturan 88 hastanın
19’ unda ( %22 ) okkült tümör bulunmuştur. Bu hastaların 10’ unda ( %11 ) ( 10/88 )
intratiroidal, 5’ inde (%6) ( 5 / 88 ) ekstratiroidal yumuşak dokuda, 9’ unda ( %10 ) ( 9 / 88 )
servikosantral lenf nodlarında tümör bulunduğu rapor edilmiştir (151).Yazara göre 1. ameliyat
sırasında multifokal diferansiye tiroit kanserleri olanlarda tiroit dışındaki yumuşak dokuda
veya servikosantral lenf nodlarında tutulum olasılığı açısından multifokal olmayanlara göre
17.4 kat risk vardır ( p= 0.026 ). Machens en azından 1. ameliyatta multifokal hastalığı
olanlarda tiroidin kalan dokusuyla beraber servikosantral lenf nodlarının da alınmasını
önermektedir ( 151 ). Serimizde tamamlayıcı tiroidektomi uygulanan hastaların bakiye
dokularında 25 hastanın 8 tanesinde rezidü tümör bulunmuştur. Tamamlayıcı tiroidektomi
grubunu oluşturan 25 hastamızın 8 tanesi multisentrik olanların 4 tanesinde rezidü tümör
bulunmuştur. Multisentrik olmayan 17 hastanın da 4 tanesinde rezidü tümör bulunmuştur.
Papiller mikrokarsinomda overtreatment yönünde yayınlar da mevcuttur.
Papiller tiroit mikrokarsinom 1 cm veya küçük tümörlerdir ve nükssüz ve genel sağ kalımda
çok iyi prognoza sahiptir. Başka sebeplerle hayatını kaybetmiş hastalar üzerinde yapılan
otopsi çalışmalarında rastlanan yüksek papiller mikrokarsinom oranı, bu kanser tipinin klinik
olarak ilerlemediğini göstermektedir. Bu nedenle cerrahinin sınırı bu tür küçük tümörlerde
tartışmalıdır ( 156 ). Çalışmamızın eksikliği hasta sayısının az olmasıdır. Hasta sayısının az
olması sebebiyle ile multisentrisite ve uygun zaman durumu parametreleri anlam farkına çok
yakın olsa da istatiksel olarak anlamsız çıkmıştır. Çalışmamızda kadın
hastalarda
komplikasyon literatüre göre daha fazla saptandı.
Pacini ve arkadaşları total tiroidektomi öncesi 182 hastalık serilerinde
bilgisayarlı tomografi (BT)’ ye göre 80 hastada diğer lobda da tümör görüldüğünü bildirmiştir
(80/182, %43.95). Bu çalışmada hastalar düşük ve yüksek risk gruplarına ayrıldığında gruplar
arasında bilateral tümör rastlanma oranında farklılık gözlenmemiştir. Düşük risk grubuna da
ameliyat öncesi BT bu sebeple araştırmacı tarafından önerilmektedir. Bunların da 22’ sinde
boyun lenf nodlarına metastaz saptanmıştır ( 157 ). Bu nedenle benzer çalışmalarda ameliyat
öncesi BT ve/veya MR tetkiklerinin rutin olarak kullanılmamış olmasının eksiklik olarak
görmekteyiz. Serimizi oluşturan hastaların sadece bir kısmında ameliyat öncesi BT
kullanılmıştır.
Agormall ve arkadaşları tamamlayıcı tiroidektomi uygulanano 100 hastanın 63’
ünü ya erken ya da geç ameliyat olanlar (uygun zaman dilimi), 37’ sini ise ne erken ne
de geç ameliyat olanlar grubu ( uygun olmayan zamanlama ) şeklinde gruplayarak
yaptıkları çalışmada komplikasyon yönünden fark saptamamışlardır ( 129 ). Buna karşı
görüşler de vardır.
Walgenbach ve arkadaşları; ilk 7 gün içinde veya 3. ay sonrası yapılan
tamamlayıcı tiroidektomi sonrası %5.2 komplikasyon bulmuşlar, 8. günden sonra 3. aya kadar
olan zamanda ameliyat olanlarda ise %20.5 komplikasyon rapor etmişlerdir (158). Serimizde
uygun zamanda ameliyat edilmeyen hastalardaki komplikasyon oranı 11.9 kat fazla çıkmıştır.
Biz de süreye dikkat edilmesini kendi tecrübelerimize dayanarak önermekteyiz.
Zohairy ve arkadaşlarına göre multifokal hastalık tespit edilen hastalarda ( 1.
ameliyat piesinde boyunda tiroit dışı yumuşak dokuda rezidü hastalık varlığı ihtimali
76
mulitifokal olmayanlara göre 17.4 kat artmaktadır. Yazara göre 1.5 cm’ den küçük
papiller kanserlerde total tiroidektomi yapılmamalı ama iyonize radyasyon öyküsü varsa
ameliyat yapılmalıdır. Folliküler tiroit kanserde ise mültisentrisite olmaması, total bilateral
ameliyat yapılması gerekmediği haklı çıkarsa da gene de eğilim folliküler patolojide total
tiroidektomi lehinedir. Bu yüzden en azından multifokal hastalarda servikosantral tiroit lenf
nodlarının da kalan tiroid dokusu ile beraber yayılmış hastalar için önerilmektedir. Bazen
tamamlayıcı
tiroidektomi
sebebiyle
oluşan komplikasyonlar, rezidüel kanserin
oluşturacağı durumlardan daha fazla zorluk yaratmaktadır. Yazara göre tamamlayıcı
tiroidektomi yapmadan önce bunun rutin olarak yapılmaması gerektiğini bilmek
gerekmektedir. Az komplikasyon ile sonuçlanacak diyerek her kanser hastasına total
tiroidektomi uygulanması sinir ve paratiroit bezlerine fazlasıyla hasar verilmiş hastaların
artması anlamına gelecektir (142). Çeşitli çalışmalarda bilateral diferansiye tiroit kanseri
olasılığı %30-88 arası değişmektedir. Bu yüzden tamamlayıcı tiroidektominin potansiyel
rezidü tümörü tamamen ortadan kaldırması altın standart tedavidir (107, 124, 157, 159, 160).
En korkulan tamamlayıcı tiroidektomi komplikasyonu nervus laryngeus
recurrens hasarıdır. Beahrs ve arkadaşları 548 tamamlayıcı tiroidektomi vakasında %17
oranında sinir hasarı rapor etmişlerdir (117). Zamanla teknik ve deneyim ilerledikçe bu oran
giderek düşmüş, Chao ve arkadaşları tarafından %2.6 olarak rapor edilmiştir ( 145 ) . De
Jong ve arkadaşlarının (119) çalışmasında sinir hasarı %2’ ye kadar düşmüştür, Wax(113) ve
Eroğlu(108) %3 geçici sinir hasarı bildirmişlerdir. Kupferman ve arkadaşları (143) sinir
hasarını %0
olarak bildirmişlerdir. Serimizde geçici sinir hasarı %24 ( 6/25 ) olarak
bulunmuştur. Kalıcı sinir hasarına serimizde rastlamadık.
Diğer korkulan bir komplikasyon kalıcı hipoparatiroidizmdir ( 107, 127, 142,
161 - 163). Literatürde geçici hipoparatiroidizm oranları %3-15 arası değişmektedir. Kalıcı
hipoparatiroidizm oranı ise Zohairy’ nin ( 142 ) çalışmasına göre %3.5, Reeve ve arkadaşları
(164) çalışmasmasına göre ise %3.2’ dir. Serimizde geçici hipoparatiroidizm oranı %16’
(4/25) dır. Serimizde kalıcı hipoparatiroidizme rastlamadık.
Zohairy ve arkadaşları çalışmalarında lateral yaklaşımla omohiyoid kasını
keserek sternokleidomastoid kasın medial sınırında çalıştıkları için ve koter
kullanmadıklarından geçici ve kalıcı sinir hasarına rastlamamışlardır. Yazarlar bu tekniği
önermektedir (142).
Ameliyat sonrası yaptırmış olduğumuz I-131 ile tüm vücut taramasının
amacı uzak fonksiyonel metastazları tespit etmektir. Bu şekilde akciğer gibi sık metastaz
bölgeleri erken dönemde yakalanabilmektedir. I-131 ile tüm vücut taramasının sensitivitesi
%50-70’ dir. Tüm vucut sintigrafisinin ameliyat sonrası 4-6 hafta sonra yapılmasının
sebepleri; operasyon alanının kanlanmasının ancak bu sürede düzelmesi, dolaşımdaki T4’ ün
düşmesi ve eğer ameliyat öncesi dönemde lugol iyot kullanılmışsa bunun atılmasının
sağlanmasıdır ( 165 ). Radyoaktif iyodun ablasyon dozunun 30-150 mCi öneren yayınlar
mevcuttur. Ancak en iyi sonuçların 80-100 mCi dozunda elde edildiği görülmektedir. Başarılı
ablasyonun kararı takipte yapılan tüm vücut iyot sintigrafisinde lokal boyun aktivitesinin
olmaması ile verilir(166). Serimizde hastalara 80-100 mCi iyot ablasyon dozu kullanılmıştır.
Chao ve arkadaşlarına göre tamamlayıcı tiroidektomi gecikmiş teşhisten veya
ameliyat sonrası hatırı sayılır doku bırakılması sebebiyle yapılmaktadır. Diferansiye tiroit
kanserinin cerrahi tedavisi hakkındaki tartışmalar halen devam etmektedir ve konsensus
sağlanmamıştır. Ameliyat yapılan her kurum zamanla kendi alışkanlık ve pratiğine göre ne
kadar doku bırakılacağına kendi filozofisi ve tedavi protokolü ile karar vermektedir (145). İyi
teknikle yapılmış tiroit İİAB’ sinde tiroit kanserinin ameliyat öncesi teşhis edilebilme oranı
%83-95 arası bildirilse de ( 145, 147, 167 ), tiroit İİAB’nin limitasyonları vardır ( 168-170 ).
Bazen de ameliyat sırasında beklenmedik şekilde kanser şüpheli dokuya rastlanır. Burada tek
şans frozen incelemesidir. Ama tiroitte frozen incelemenin yeri yoktur (171, 172). Parafinde
77
seri ince kesitlerde sonradan teşhis konması sekonder tiroidektomiye yani tamamlayıcı
tiroidektomiye sebep olur ( bakiye dokuyu almak için). Eğer hatırı sayılır ölçüde bakiye doku
kalmışsa ameliyat sonrası radyoaktif iyot tedavisi için uygun hale gelebilmesi için reopere
edilir. Bazı cerrahlar komplikasyonlardan çekindikleri için tamamlayıcı tiroidektomi
yapmazlar. Çalışmamızın amacı tamamlayıcı tiroidektominin morbiditesini araştırmaktır. Bu
hastalar; kontrol grubu olarak ameliyat öncesi veya sırasında kanser tespit edilerek ilk
ameliyatı
definitif olan hastalarla ( grup 1 ) komplikasyon ( geçici veya kalıcı
hipoparatiroidizm, geçici veya kalıcı rekürren sinir felci) oranları açısından karşılaştırılmıştır.
Benzer bir çalışmada Chao ve arkadaşları da istatiksel anlam farkı bulamamıştır (p >0.05)
(145).
Diferansiye tiroit kanserlerinin tedavisi tartışmalıdır: Bazı cerrahlar total
tiroidektomiden daha az kapsamlı bir ameliyatın yeterli olabileceğini düşünürler ( 104 - 106,
148, 173 ). Ama çoğunluk total tiroidektomi taraftarıdır. Nüks, distal metastaz ve sağ kalım
total tiroidektomide daha iyi sonuç vermektedir( 152, 154 ). Böylece potansiyel olarak rezidü
tümör total tiroidektomi ile temizlenmiş olacaktır. Çünkü tiroit kanserinde bilateralite %30-88
arası değişmektedir (107, 124, 157, 159, 160).
Total tiroidektominin bazı avantajları arasında tiroglobulinin daha iyi bir
marker haline gelmesidir ve geride nüks yaratabilecek doku bırakılmaması sayılabilir.
bakiye dokunun reoperasyonla değil de I-131 ile ablasyona uğratılması total tiroidektomi
ameliyatı olmamış hastalarda daha fazla doz ve seans gerektirmektedir. Ayrıca fazla doz
paratiroitlere zarar verebilmektedir. Yüksek I-131 dozunun diğer yan etkileri pulmoner
fibrozis, geçici kemik iliği supresyonu ve lösemidir. Bu yüzden en iyi çözüm
reoperasyondur, yani tamamlayıcı tiroidektomidir ( 108, 115).
Günümüzde cerrahinin her kolunda olduğu gibi tiroit kanserinde de minimal
invazif girişimleri savunan araştırmacılar son yıllarda artmıştır. Daha önce bahsedilen
araştırmacıların iddialarının aksine aslında tamamlayıcı tiroidektomi gerektiren büyük bakiye
doku bırakılmış tiroit kanserli hastalarda da I-131 ile ablasyon cerrahiye bir alternatif
olmuştur.
Randolph ve arkadaşları bu görüşe ışık tutacak bir çalışmalarında 30 papiller
kanserli, 14 folliküler kanserli ve 6 hürthle hücreli kanserli hastada tamamlayıcı tiroidektomi
endikasyonu olmasına rağmen I-131 tedavisi uygulamışlar ve bu grubu 50 kişiden oluşan
tamamlayıcı tiroidektomi ameliyatı yaptırdıkları kontrol grubu ile karşılaştırmışlardır.
Ablasyon yapılan hastalarda, ablasyon sonrası I-131 uptake’ i ameliyat grubuna göre
istatiksel olarak anlamlı derecede düşük çıkmıştır ( p<0.001 ). Ablasyon grubunda hem
morbidite minimal hem de daha ucuz bir tedavi sağlamıştır. Bu tedaviyi sadece papiller
kanserli hastalar için önermekle kalmayıp büyük bakiye doku bırakılmış minimal invazif
folliküler kanserler için de önermişlerdir ( 174 ). Bunu destekleyen Bal ve arkadaşları hiç
dokunulmamış bir tiroit dokusunun bile bu şekilde eskiden kabul gören dozların çok daha
altında dozlar uygulanarak ablasyon ile tedavi edilebileceğini iddia etmektedirler ve özellikle
ikinci ameliyatı reddeden veya ilk ameliyatında herhangi bir komplikasyon gelişme öyküsü
olan hastalarda güvenle kullanılabileceği düşüncesindedirler (155).
Yukardaki çalışmalara destek olan görüşün savunucuları Leblanc ve
arkadaşları sadece büyük bakiye doku bırakılmış tiroit kanserleri üzerinde I-131 ablasyonu ile
çalışmışlar ve yüksek doz I-131 ablasyonunun tamamlayıcı tiroidektomiye ciddi bir alternatif
oluşturduğunu göstermişlerdir. Tamamlayıcı tiroidektomi geçiren kontrol grubu hastaları ile I131 ablasyonu ile tedavi edilen hastaların 6 yıl sonraki kontrollerinde nüks oranlarını eşit
bulmuşlardır (175).
Beahrs ve arkadaşları 548 tamamlayıcı tirodektomi vakasında %17 oranında
vokal kord paralizisi bildirmiştir (117). Calabro ve arkadaşları %1.5 oranında geçici nervus
laryngeus recurrens hasarını tamamlayıcı tiroidektomi vakalarında bildirmişlerdir ( 118 ).
78
Pasieka ve arkadaşları vakalarında hiç kalıcı rekürren sinir hasarı görmemiş olup geçici sinir
hasarını ise %5 olarak bildirmişlerdir (107). Chao ve arkadaşlarına göre geçici ve kalıcı sinir
hasarı %2.5 oranındadır ve eğer sinir vizüalize edilirse geçici ve kalıcı hasar
olmamaktadır( 145 ). Yayınlarda geçici hipoparatiroidizm oranı %3-5 arasındadır ( 104, 107,
113, 119). Pasieka ve arkadaşları 60 tamamlayıcı tiroidektomi hastasının sadece birinde kalıcı
hipoparatiroidizm rapor etmişlerdir ( 107 ). De Jong ve arkadaşları geçici hipoparatiroidizm
oranını %3, kalıcı hipoparatiroidizm oranını ise %0 olarak rapor etmişlerdir (119). Eroğlu ve
arkadaşları geçici hipoparatiroidizm oranını %6, kalıcı hipoparatiroidizm oranını %0.6 olarak
bildirmişlerdir(108).
Tamamlayıcı tiroidektominin “ zamanlaması ne zaman olmalı ” sorusuna
araştırmacıların cevabı ya hasta daha yatarken ameliyat sonrası ilk hafta içinde ya da 3-4 ay
sonra olması gerektiği yönündedir.(111, 118) Çünkü enflamasyon, skar, kanama, ödem, doku
kırılganlığının frajil hali, anatomik mihenk noktalarının zor seçilir halde olması 3-4 aydan
önceki ameliyatı tehlikeli kılar. Bu yüzden tekrar başvuran hastayı panik içinde olmadan
ameliyata hazırlamak gerektiğini düşünmekteyiz. Serimizde 22 hasta uygun zaman diliminde
ameliyat olurken 3 hasta da uygun zaman düşünülmeyerek ameliyat edilmiştir. Bu 3 hastada
da komplikayon oluşmuştur.
Hastalar çocuk yaşta olmadığı sürece hasta yaşı total tiroidektomi seçimi için
önemli değildir. Miccoli ve arkadaşları Çernobil bölgesi çocukları üzerinde yaptıkları bir
araştırmada çocuklar için en konservatif tiroit kanser tedavisinin total tiroidektomi olduğunu
bidirmişlerdir . Çalışmaların sonucunda sadece total tiroidektomi yapmaları sayesinde
%21 çocuk hastada gözden kaçacak olan rezidü kanser olasılığının ortadan kalktığını rapor
eden araştırmacılar, ayrıca rezidü tiroit dokusunda daha önce tespit edilmemiş kanserli olan
hastaların %61’ inde akciğer ve lenf düğümü metastazlarını tespit edebilmişlerdir(176).
Laryngeal sinir çevresindeki skar dokusu, sinir hasarına; paratiroidleri besleyen
damar pedikülüne zarar verilmesi de hipoparatiroidizme sebep olur ( 164 ). Tamamlayıcı
tiroidektomi minimal mortalite ile yapılabilir (107, 111, 113, 119, 124, 177).
Literatürde bakiye tümör bırakma oranı %25-64 arası değişmektedir (107, 113,
124, 164, 178 - 181 ). Serimizde 25 hastanın 8 tanesinde ( %32 ) bakiye dokuda patolojik
incelemede tümöre rastlanmıştır. Sonuç literatürle uyumlu bulunmuştur.
Pezula ve arkadaşlarının çalışmasına göre papiller kanserli hastaların %33’
ünde, folliküler kanserli hastaların %21.5’ inde bakiye kansere rastlanmıştır(128). Bu sonuç,
ya De Jong’ un dediği gibi folliküler kanserin intraglandüler yayılmasından ya da papiller
kanserin multisentrik olma özelliğinden kaynaklanmaktadır ( 119 ). Serimizde ( grup 2 ) 20
papiller tiroit kanser hastasının 6’ sınnda (%20) ve 5 folliküler kanser hastasının 2’ sinde
(%50) bakiye dokuda tümöre rastlanmıştır.
İlk ameliyatı lobektomi olan hastalar, ilk ameliyatı subtotal olanlara göre
tamamlayıcı tiroidektomi ameliyatında daha az risk altındadır ( 148, 177 ). Pezulo
arkadaşlarının araştırmasında hastaların ilk ameliyatında her iki loba da dokunulmuş olma
oranı %61.7 idi ve tamamlayıcı tiroidektomi sonrası tüm komplikasyonlar da bu grup hastada
çıkmıştır. Serimizde grup 2’ de hastaların tamamına yakınında (21 hasta) ilk ameliyatta her iki
loba da dokunulmuştu. Bu durumun komplikasyon oranlarımızın (%44) literatüre oranla daha
fazla olmasına sebep olduğunu düşünmekteyiz. Mevcut komplikasyonlarımızın tamamı da
daha önce bilateral subtotal tiroidektomi ameliyatı yapılmış hastalarda oluşmuştur. Bu 21
hastanın ( tüm hastaların %84’ ü ) 11’ inde ( %52.3 ) komplikasyon gelişmiştir. Bilateral
subtotal tiroidektomi’ den daha az kapsamlı ameliyat yapılan hastalarda komplikasyon
rastlanmıştır. Bu sonuç Grup 1’ de tespit ettiğimiz komplikasyon oranından da düşüktür.
Bunun sebebi ülkemizde multinodüler guatr için yapılan ameliyatlarda komplikasyondan
kaçınmak için yapılması günümüzde çok tartışmalı hale gelmiş olan bilateral
subtotal tiroidektominin cerrahlar tarafından daha çok tercih edilmesidir. Bilateral
79
subtotal tiroidektominin cerrahların eğitimlerinde gelecekte terk edilmesi gerektiğini
düşünmekteyiz. Bu durum çalışmamızdaki morbiditeyi olması gerektiğinden daha fazla
hale getirmiştir. Oluşan komplikasyonların tamamının geçici olması ve kalıcı hasara
rastlanmaması total tiroidektominin serimizde kabul edilebilir bir morbidite ile
yapılabileceğini ortaya koymuştur.
De Groot ve arkadaşları 1 cm’ den büyük kanser lezyonu olan hastalar eğer
sadece lobektomi veya daha az kapsamlı ameliyat olmuşlarsa bunların %40’ ında bakiye
kanser bırakılmış olduğunu rapor etmişlerdir. Bu yüzden bunlarda tamamlayıcı tiroidektomi
yapmalıdır. Ama lezyon 1 cm’ den küçük ise ve boyuna radyasyon öyküsü yoksa tamamlayıcı
tiroidektomi gerekmez ( 124 ). Çeşitli araştırmacılar lezyonun eskiden tespit edildiği yeri
totale çevirmek ( total lobektomi ) ve diğer tarafa da subtotal lobektomi veye totale yakın
lobektomi yapılmasını önermişlerdir (124, 148, 182).
Kim ve arkadaşlarına göre yaş, cinsiyet, tümör büyüklüğü, tümörün patolojik
tipi; kontralateral lobda tümör varlığı ile uyumsuz bulunmuştur. Tespit ettikleri tek belirgin
değişken ilk ameliyatta çıkartılan primer tümörün multifokal olmasıdır. Bu yüzden
araştırmacılar sadece multifokal tümörlerde tamamlayıcı tiroidektomiyi savunmakta, ama ek
olarak küçük tümörlerde de eğer multifokal özellik var ise tamamlayıcı tiroidektomiyi
önermektedirler ( 183 ). De Grot ve arkadaşlarına göre modifiye boyun diseksiyonu palpabl
lenf nodu varsa yapılmalıdır (124).
De Groot’ un çalışmasında hastaların 1/3’ ünde ilk ameliyatta bakiye(rezidüel)
kanser bırakıldığı ortaya çıkmıştır. Yazara göre bakiye kanserli doku bırakılmasında anlamsız
bulunan parametreler ( 1. ameliyat bulguları olarak ): tümör büyüklüğü, klinik evre, tümör
kapsül invazyon varlığı, multifokalite, tiroidit varlığı, ekstratiroidal invazyon varlığıdır. Bu
parametrelere güvenerek ameliyatın genişliğine karar vermek uygun değildir (124).
Tamamlayıcı tiroidektominin bir avantajı da ilerde ameliyat sonrası alınacak I131 dozunun bakiye doku azalacağı için I-131 dozunun ve radyasyonun yan etkilerinin
azalmasıdır (124).
Calabro karşılaşılabilecek komplikasyonların, hipoparatiroidizm ( geçici veya
kalıcı ), rekürren laryngeal sinir paralizisi ( geçici veya kalıcı ), yara infeksiyonu, hematom,
sütür granülomu, akan sinüs traktusu olarak bildirmiştir ( 118 ). Calabro’ nun çalışmasında
hastalar 2 yıl bile Vitamin D desteğine ihtiyaç duysa da, sonradan düzelirse bu hastalar geçici
hipoparatiroidizm grubuna sokulmuştur. Bizde hastalarımızı uzun süre takip ederek hasarların
geçici olduğunu tespit ettik.
Beahrs (6) %17 vokal kord paralizisi ve %13 kalıcı hipoparatiroidizm
bildirince hiç ameliyat yapmadan I-131 yapmayı öneren araştırmacılara rastlanmıştır. Oysa
radyoaktif ablasyonun da dezavantajları vardır.
Ramacciotti ve arkadaşlarına göre bunlar şu şekilde sıralanabilir;
1. Sadece %67 vakada tek seansta ablasyonu sağlıyabiliyor (75mCi İ-131 ile),
ayrıca sadece %60 vakada ( 30 mCi I-131 ile) iki seansta ablasyon sağlanabilmektedir.
2. Bu tedavi oldukça uzun (12-24 ay) sürmektedir.
3. Özellikle gençlerde lösemi ve gonad hasarı riski yüksektir.
4. Başarılı tiroit I-131 ablasyonu sonrası bile nüks görülebilmektedir (184).
Bu yayınların sonuçlarına göre Calabro ve arkadaşlarının önerisine göre,
tamamlayıcı tiroidektomi yapılmalıdır çünkü %42 multisentrisite vardır ve kanserler bilateral
olabilmektedir. Calabro tamamlayıcı tiroidektomi uyguladığı hastalarda başarıyı test etmek
için I-131 sintigrafi ile tarama yapmıştır ve %75’ den fazla hasta da uptake oranını %2.5’ in
altında bulmuştur (118).
Lezyonun ilk tespit edildiği tarafta kanser kalmış olma riski %88-88
olarak bildirilmiştir (117, 120, 185). Bazı çalışmalara göre sağkalım açısından unilateral
lobektomi ile total tiroidektomi arasında fark yoktur ( 120, 186 ). Oysa bunun tersini iddia
80
eden ve lokal nüksün daha çok unilateral lobektomide olduğunu gösteren çalışmalar da
mevcuttur (187).
Ameliyatta paratiroidlere zarar vermekten çekinerek ve ameliyat yapmadan I131 radyasyon ablasyonunda yan etki olarak I-131’ in de paratiroid hasarına sebep
olabileceği unutmamalıdır. Lösemi ve pulmoner fibrozis de I-131’ in yan etkilerindendir
(188).
Scheumann ve arkadaşları ameliyat zamanlamasında uygun sürenin
beklenmesinin doğru olmadığını savunmaktadırlar. Bu araştırmacılar erken tamamlayıcı
tiroidektomiyi, geç yapılana tercih etmektedir ( geç ameliyat olanlarda N1 ve M1 artmış
bulunmuştur(122).
Cady ve arkadaşları tüm bu çalışmaları belli bir oranda reddederek, ameliyat
yapmayıp böylece “ bekle ve gör ” taktiği uygulanmasını önermişlerdir. Bu araştırmacılar
subtotal tiroidektomi ile total tiroidektomi arasında sağ kalımın eşit olduğunu iddia
etmişlerdir. Patolojik sınıflamada pT1’ de bile mültifokal kanser olduğundan Cady ve
arkadaşlarını haksız bulanlar çoğunluktadır(192).
Scheumann ve arkadaşlarına göre cinsiyet ve tümör tipi mortaliteye etki
etmemekte ancak lenf nodu metastazı (N1) ve kan yoluyla metastaz (M1) mortaliteyi
arttırmaktadır(122).
Pasieka ve arkadaşlarına göre belirgin bakiye tiroit dokusu, sintigrafide 24
saatte I-131 uptake’ nin %5’ inden fazla aktivite kapasitesine sahip dokudur. Buna göre %5’
in üzerinde uptake olan vakalarda tamamlayıcı tiroidektomi yapılmalıdır, daha az uptake
oranı saptananlarda ise I-131’ i bu sefer daha yoğun dozda (ablasyon dozu) kullanarak tedavi
etmek gerekir. Pasieka ve arkadaşları 2. ameliyat yani tamamlayıcı tiroidektomi sonrası 2
mCi ile diagnostik I-131 scan kullandığında ( 2. ameliyattan 6 hafta sonra ) %2’ den fazla
I-131 uptake görmüş ise veya %0 uptake ama tiroit yatağının lateralinde uptake görmüş ise
I-131 ablasyonu kullanmıştır. Araştırmacılar %2’ nin altında uptake var ise I-131
ablasyonuna başvurmamıştır. Böylece I-131’ in yan etkilerinden uzak kalınmıştır(48).
İİAB’ nin ve frozen incelemenin tiroit neoplazmlarındaki rolü tartışmalıdır
( 189 ). Brooks ve arkadaşları İİAB’ nin ameliyat prosedürünü istatistiksel
olarak
değiştirmediğini tespit etmişlerdir. Serilerindeki hasta grubunda ( 564 hasta ) kanserli
hastaların sadece %51’ inde İİAB pozitif sonuç vermiştir. Frozen inceleme ise sadece %5
hastada ameliyatın seyrini değiştirmiştir. İİAB ameliyat seçiminde etkin olmamış, frozen
inceleme ise çok az oranda değerli sonuç vermiştir ( 190 ). İİAB ve frozen incelemenin
yeterince güvenilir olmaması sebebiyle Paessler ve arkadaşları intraoperatif sitolojik tetkik
önermişlerdir. Bunu frozen incelemenin güvenilirliğini
arttıran bir metod olarak
önermektedirler. Ultrafast papanicalao ile boyanan sürüntü preparatlarının tamamlayıcı
tiroidektomiye duyulan ihtiyacı azaltabileceğini iddia etmektedirler ( 191 ). Serimizde 1.
gruptaki 29
hastanın 20 tanesinde ameliyat öncesi İİAB yöntemine başvurulmuştur.
Hastaların 4’ ünde boyun servikal zincirden lenf nodu eksizyonel biopsisi yapılmıştır. Kalan 5
hastada dominant nodül bulunmadığından İİAB uygulanmamıştır. İİAB uygulanan 20
hastanın 8’ inde (%40, 8/20) kanser tanısı doğru olarak konabilmiştir. Hastaların 3 tanesinde
şüpheli ( atipik hücre ) sonucu gelmesi ameliyatı yönlendirmiştir. Kalan 9 hastada İİAB
sonucunda benign bulgular rapor edilmiştir. Şüpheli sonuç veren 3 hasta da dahil edildiğinde
toplam 11 ( %55, 11/20 ) hastada İİAB ameliyat öncesi prosedürü yönlendirmede faydalı
olmuştur. İİAB sonuçlarına göre elde ettiğimiz sonucun ( %55 ), Brooks ve arkadaşlarının
(190) rapor ettiği oranla ( %51 ) benzer olduğu görülmüştür. Serimizde grup 1’ de İİAB’ nin
yanlış
negatiflik oranı %45 olarak görüldüğünden İİAB’ nin yeterince güvenilir
olmadığını düşünmekteyiz.
Grup 1’ de 4 hastada uygulana ameliyat öncesi lenf nodu biopsisi sonuçlarının
hepsinde kanser tespit edilmiştir. Bu hastaların iki tanesinde tiroit bezinde kanser rapor
81
edilmesine rağmen, 2 tanesinde pieste tümör odağı bulunamadığından 2 hastaya da lateral
aberran guatr olarak total tiroidektomi uygulanmıştır.
Serimizde İİAB uygulanmayan 5 hastanın 3 tanesinde ameliyat sırasında frozen
inceleme yaptırılmış ve bunların hepsinde ( %100, 3/3 ) kanser teşhisi
ameliyatı
yönlendirebilmiştir. Literatürde bildirilen frozen inceleme sonuçlarının çok daha düşük
oranlarda güvenilir olmasından dolayı serimizde frozen incelemenin %100 oranında güvenilir
çıkması bizce hasta sayımızın azlığından kaynaklanmaktadır.
82
SONUÇ
Tamamlayıcı tiroidektomi kabul edilebilir morbidite oranı ile yapılabilir bir ameliyattır.
Prosedürün içerdiği belirli riskler cerrahın bu ameliyattan çekinmesine ve özelleşmiş bir
merkeze sevk etmesine sebep olmamalıdır. Günümüzde tamamlayıcı
tiroidektominin
minimal morbiditesine rağmen I-131 ile ablasyon büyük bakiye doku bırakılmış hastalarda
bile ciddi bir alternatif tedavi oluşturmaktadır. Bu yüzden tamamlayıcı tiroidektomi
endikasyonu olan hastalarda genel cerrahi, endokrinoloji, nükler tıp, radyoloji, patoloji ve
kulak burun boğaz kliniklerinin birbirine yardımcı olacak şekilde hastaların tedavisinin
seçiminde bir arada çalışmaları gerekmektedir.
83
KAYNAKLAR
1- Lupoli G, Cascone E, Vitale G, Arlotta F, Nuzzo V, Lupoli G Jr, Cassese B. Risk factors
and prevention of thyroid carcinoma. Minerva Endocrinol 21(3): 93-100, 1996.
2- Meissner WA. Surgical pathology. 24-55,1974.
3- Sedwick CE. Embryology and Development Anomalies. Surgery of the thyroid gland, WB
Saunders Comp. PP: 5-10, 1974.
4- Sadler GP, Clark OH, Van Herden JA. Thyroid and parathyroid. Principles of surgery 7th
Ed: Schwartz SI New York, Mc Graw Hill PP: 1661-1715, 1999.
5- Meyer JS, Steinberg LS. Microscopically benign throid follicules in cervical lymp nodes.
Cancer 24: 302, 1969.
6- Beahrs OH. Surgical anatomy and technique of radical neck dissection. Surg Clin North
Am 57(4): 663, 1977.
7- Henry JF, Denizot A, Bellus JF. Papillary thyroid carcinomas sevealed by metastatic
servical lymp nodes. Endocr Surg 9: 349, 1992.
8- Noguchi S, Noguchi A, Murakomi N. Papillary carcinoma of the thyroid: I. Developing
pattern of metastases. Cancer 2: 1053, 1970.
9- Hansen JT. Embryology and surgical anatomy of the lower neck and superior mediastinum.
Thyroid disease, Falk SA, Lippincot-Raven, 15-27, 1997.
10- Hollinshed WH. Anatomy of the surgeons. The head and neck, New York, Harper and
Row, 1968.
11- Lennquist S, Cahlin C, Smeds S. The superior laringeal nevre in thyroid surgery. Surgery
102: 999, 1987.
12- Akerstörm G, Malmaeus J, Bergström R. Surgical anatomy of human parathyroid glands.
Surgery 95: 14, 1984.
13- Wang CA. The anatomic basis of parathyroid surgery. Ann Surg 183: 271, 1976.
14- Herrera MF. Parathyroid,embryology,anatomy and pathology. Endocrine surgery: 227283, 1997.
15- Courtin F, Pelletier G, Walker P. Subcellular localisation of thyroxine 5’-deiodinase
activity in bovine anterior pituitary. Endocrinology 117: 2527, 1985.
16- Auf Dem Brinke D, Köhrle J, et al. Subcellular localization of thyroxine-5-deiodinase in
rat liver. J Endocrinol Invest 3:73, 1980.
17- Gavaret JM, Chanmann Hj, Nunez J. Thyroid hormone synthesis in thyroglobulin: the
mechanism of the coupling reaction. J Biol Chem 256:9167, 1981.
84
18- Lewinski A, Bartke A, Smith NKR. Compensatory thyroid hyperplasia in
hemithyroidectomized snell dwarf mice. Endocrinology 113:2317, 1993.
19- Roger PP, Taton M, Van Sande J, et al. Mitogenic effects of throtropin and cyclic AMP in
differantiented human thyroid cells in vitro. J Clin Endocrinol Metab 66:1158, 1988.
20- Gerard CM, Roger PP, Dumont JE. Thyroglobulin gene expression as a differentiation
marker in primary cultures of calf thyroid cells. Mol Cell Endocrinol 61:23,1989.
21- Heldin NE, Westermark B. Epidermal growth factor, but not for thyrotropin, stimulates
the expression of c-fos and c-myc Messenger ribonucleic acid in porcine thyroid follicle cells
in primary culture. Endocrinology 122:1042,1988.
22- Magner JA. Thyroid stimulating hormon biosynthesis, cell biology and bioactivity.
Endocrinol Rev 11: 354, 1990.
23- Hinkle PM, Perrone MH, Schonbrunn A. Mechanism of thyroid hormone inhibition of
thyrotropin-releasing hormone action. Endocrinology 108:199, 1981.
24- Peters JR, Ford SM, Dieguez C, et al. TSH neuroregulation and alterations in disease
states. Clin Endocrinol Metab 12: 669, 1983.
25- Bermudez F, Surks MI, Oppenheimer JH. High incidence of decreased serum
triiodothyronin concentration in patients with nonthyroidal disease. J Clin Endocrinol Metab
41:27, 1975.
26- Docter R, Krenning EP, de Jong M, Hennemann G. The sick euthyroid syndrome:
changes in serum parameters and hormone metabolism. Clin Endocrinol 39: 499 ,1993.
27- Lo Presti JS, Gray D, Nicoloff JT. Influence of fasting and refeeding on reverse- T3
metabolism (rT3) in man. J Clin Endocrinol Metab 72: 130, 1991.
28- Leight GS. Nodular goiter and benign and malignant neoplasms of the thyroid.
In:Textbook of Surgery. Ed:Sabiston DJ, PP:626-638, 1997.
29- DeGroot LJ. Thyroid neoplasia. Endocrinology, Philedelphia. WB Saunders Comp
PP:834-855, 1995.
30- Larsen PR, Ingbar SH. The thyroid gland. Williams textbook of endocrinology Ed:Wilson
JD, Foster DW, New York, WB Saunders Comp. PP: 357-488, 1992.
31- Gharib H, Goellner JR, Johnson DA. Fine needle aspiration cytology of the thyroid. A 12
year experience with 11.000 biopsies. Clin Lab Med 13:699, 1993.
32- Gagel RF, Goepfert H, and Gallewler DL. Changing concepts in the pathogenesis and
management of thyroid cancer. CA Cancer J Clin 46:261, 1996.
33- Rojeski MT, Gharib H. Nodular thyroid disease. Evaluation and management. N Engl J
Med ; 313: 428-436,1985.
85
34- Udelsman R. Thyroid cancer. In: Cameron JL, ed. Curcent Surginal Therapy. 4 th ed.ST.
Louis: Mosby-year book:568-572, 1992.
35- Rosen JB, et al. Efficacy of needle biopsy in post-radiation thyroid disease. Surgery
94:1002, 1987.
36- Grosmann RF, Tu SH, Clark OH et al. Familial nonmedullary thyroid cancer : an
emerging entity that warrants aggressive treatment. Arch Surg 130:892-899,1995.
37- Fukunaga KO. Is the differentiation between papillary and follicular carcinoma valid?
Cancer 32:853,1973.
38- Harach HR, Franssila KO, Waseneus V. Occult papillary carcinoma of thyroid: a ‘normal’
finding in Finland. A systemic autopsy study. Cancer 56:531,1985.
39- Strong EW. Evaluation and surgical treatment of papillary and follicular carcinoma. In
thyroid disease: second edition: Falk SE. Lippincot Raven. Philedelphia pp 565-586,1997.
40- Goodman MT, Yoshizawa CN, Kolonel LN. Descriptive epidemyology of thyroid cancer
in Hawaii. Cancer 61: 1272, 1988.
41- Fierro-Renoy JF, De Groot LJ. Radiation associated carcinoma. In: disease of thyroid. Ed:
Wheeler MH, Lazarus JH, Chapmann and Hall, London.pp 323-340, 1994.
42- Collins SL. Thyroid cancer: controversies and ethiopathogenesis. In thyroid disease:
second edition: Falk SE. Lippincot Raven. Philedelphia pp 495-564, 1997.
43- Vickery Al. Thyroid papillary carcinoma. Pathological and philosophical controversies.
Am J Surg Pathol 7:797, 1983.
44- Lissak B, Vannetsel JM, Gallouedec N. Solitary skin metastasis as the presenting feature
of the differentiated thyroid microcarcinoma. J Endocrinol Invest 18:813,1995.
45- Russel WO, Ibenez ML, Clark RL, Whitw EC. Thyroid carcinoma-classifications,
ıntraglandular dissemination, and clinicopathological study based upon whole organ sections
of 80 glands. Cancer 16: 1425, 1963.
46- Mc Cohaney WM, Hay ID, Woolner LB, et al. Papillary thyroid carcinoma treated by the
Mayo clinic, 1946, through 1970: initial manifestations, pathological findings, therapy and
outcome. Mayo Clin Proc 61: 976, 1986.
47- Thompson NW. Differentiated thyroid carcinoma. In:disease of the thyroid. Ed:Wheeler
MH, Lazarus JH Chapmann and Hall, London.pp 365-377, 1994.
48- Paseika JL, Zedenius J, Auer G. Adittion of nuclear DNA content to the AMES risk group
classification for papillary thyroid cancer. Surgery 112:1154,1992.
49- Doherty GM. Follicular neoplasms of the thyroid. In:textbook of endocrine surgery. Ed:
Orlo H, Clark MD, Quan-Yang Duh MD, Philedelphia,W.B Saunders Company p:95, 1997.
86
50- Paphavasit A,Thpmpson GB, Hay ID, Grant CS, et al. Folliculer and hurtle cell thyroid
neoplasms: Is frozen-section evaluation wortwhile? Arch Surg 132:674, 1997.
51- Bisi H, Fernandez VSO, Asato de Camargo RY. The prevalance of unsuspectected
thyroid pathology in 300 sequentel autopsies, with special reference to the incidental
carcinoma. Cancer 64:1988, 1989.
52- Aydıntuğ S, Düzbay-Sak S. Endokrin tümörler. Klinik cerrahi onkoloji kitabı.
Ed:Abdülmüttalip Ünal. Türkiye klinikleri yayınevi 1.baskı 361,1997.
53- Moley JF. Medullary thyroid cancer. Textbook of endocrine surgery. Ed:Orlo H, Clark
MD, Philedelphia.W.B Saunders Company 108, 1997.
54- de Micco C. Anatomo-pathology and histological prognosis of follicular thyroid
carcinoma. Ann Endocrinol 58(3):172, 1997.
55- Lin JD, Huang HS, Chen SC, Chao TC. Factors that predict metastasis of papillary and
follicular thyroid cancers in Taiwan. Otolarngol Head Neck surg 116(4):475,1997.
56- Shaha AR, Shan JP, Loree TR. Patterns of nodal and distant metastasis based on
histologic varieties in differentiated carcinoma of the thyroid. Am J Surg 172: 692, 1996.
57- Tscholl-Ducommun J, Hedinger C. Papillary thyroid carcinomas: morphology and
prognosis. Virchows Arch 396: 19, 1982.
58- Watson RG, Brennan MD, Goellner JR, et al. Invasive hürtle cell carcinomas of the
thyroid. Natural history and management. Mayo Clin Proc 59: 851, 1984.
59- Barbuto D, Carcanggiu ML, Rosai J. Papillary hurtle cell neoplasms of the thyroid gland:
a study of 20 cases. Lab Invest 62: 7A, 1990.
60- Berho M, Suster S. The oncocyctic variant of papillary carcinoma of the thyroid: a
clinicopathological study of 15 cases. Mod Pathol 51:7,1994.
61- Herrera MF, Hay ID, Wu PSC, et al. Hurtle cell papillary thyroid carcinoma: a variant
with more aggressive biological behaviour. World J Surg 16:669, 1992.
62- Hill JH, Werkhaven JA, De May RM. Hurtle cell variant of papillary carcinoma of the
thyroid gland. Otolaryngol Head Neck Surg 98: 38, 1988.
63- Rosai J, Carcangiu ML, Delellis RA. Atlas of tumor pathology. Tumors of the thyroid
gland page 161. Armed forces ınstitute of pathology, 1990.
64- Tscholl-Ducommun J, Hedinger C. Papillary thyroid carcinomas: morphology and
prognosis. Virshows Arch 396: 19. 1982.
65- Arganini M, Behar R, Wu TC, et al. Hurtle cell tumors. a 25 year experience. Surgery
100:1108, 1986.
87
66- Heppe H, Armin A, Calandra DB, et al. Hurtle cell tumors of the thyroid gland. Surgery
98:6, 1985.
67- Johnson TL, Lloyd RV, Burney RE, et al. Hurtle cell thyroid tumors: an
immunohistochemical study. Cancer 59: 107, 1987.
68- Orsolon P, Bagni P, Geatti O, et al. An unusual adrenal metastasis secondary to hurtle cell
carcinoma of the thyroid. Clin Nuc Med 21:4 , 1996.
69- Thompson NW, Dunn EL, Batsakis JG, et al. Hurtle cell lesions of the thyroid gland. Surg
Gynecol Obstet 139: 555, 1974.
70- Mc Donald MP, Sanders LE, Silvermann ML, et al. Hurtle cell carcinoma of the thyroid
gland: prognostic factors and results of the surgical treatment. Surgery 120:6, 1996.
71- Dutton JJ, Barbour HL. Hurtle cell carcinoma metastatic to the uvea. Cancer 73:1, 1994.
72- Ruegemer JJ, Hay ID, Bergstralh EJ, et al. Distant metastasis in differentiated thyroid
carcinoma: a multivariate analysis of prognostic variables. J Clin Endocrinol Metabolism 67:
3, 1988.
73- Samaan NA, Shultz PN, Haynie TP, et al. Pulmonary metastatis of differentiated thyroid
carcinoma: treatment results in 101 patients. J Clin Endocrinol Meta 65:2, 1985.
74- Gonzales-Compora R, Herreo-Zapatero A, Lerma E, et al. Hurtle cell and mitocondrionrich cell tumors. Correlation with pathological features and clinical behavior. Cancer 57:1154,
1986.
75- Hall TL, Layfielld LJ, Phillipe A, et al. Sources of diagnostic error in fine needle
aspiration of the thyroid. Cancer 63: 718, 1989.
76- Nathan NA. Improved alcohol-fixed smears of fine needle aspirates of cytology of breast
and other palpable lesions. Am J Clin Pathol 99:721, 1993.
77- Vodarovic S, Crepinko I, Smoje J. Morphologic diagnosis of hurtle cell tumors of the
thyroid gland. Acta Cytol 37:3, 1993.
78- Ditkoff BA, Chabot J, Nin S, et al. Hurtle cell cancer of the thyroid. The incidence of the
multifocal and bilateral disease. Throidol Clin Exp 7:49, 1995.
79- Gundry ST, Burney RE, Thompson NV, et al. Total thyroidectomy for hurtle cell
neoplasm of the thyroid. Arch Surg 118:529, 1983.
80- Rosen IB, Luk S, Katz I. Hurtle cell tumor bahavior: dilemma and resolution. Surgery 98:
777, 1985.
81- Samaan NA, Ordenez NG. Uncommon types of thyroid cancer. Endocrinol Metab North
Am 19:637, 1990.
88
82- Bernier JJ, Rambaud JC, Cattan D, et al. Diarrhoea associated with medullary carcinoma
of the thyroid. Gut 10 :1196, 1969.
83- Wolfe HJ, Melvin KEW, Cevri-Skinner SJ, et al. C-cell hyperplasia preceeding
medullary thyroid carcinoma. New Engl J Med 289: 437, 1973.
84- Wells SA Jr, Baylin SB, Linehan WM, et al. Provocative agents and the diagnosis of
medullary carcinoma of the thyroid gland. Ann Surg 188: 139, 1978.
85- Wells SA Jr, Ontjes DA, Cooper CW, et al. The early diagnosis of medullary carcinoma
of the thyroid gland in patients with MEN II. Ann Surg 182: 362, 1975.
86- Tisell L, Hanson G, Jansson S, et al. Reoperation in the treatment old asymptomatic
matastasizing medullary thyroid carcinoma. Surgery 99:60, 1986.
87- Russel CF, Van Herden JA, Sizemore GW, et al. The surgical management of the
medullary thyroid carcinoma. Ann Surg 197: 42, 1983.
88- Venkatesh YS, Ordenez NG, Shultz PW, et al. Anaplastic carcinoma of the thyroid.
Cancer 66: 321, 1990.
89- Moley JF. Medullary thyroid cancer. Surg Cli North Amer 75: 405, 1995.
90- Kim JH, Leeper RD. Treatment of anaplastic giant and spindle cell carcinoma of the
thyroid gland with combination adriamycin and radiation therapy. Cancer 6:954, 1983.
91- Demeter JC, De Jong SA, Lawrence AM,et al. Anaplastic thyroid carcinoma: risk factors
and outcome. Surgery 110:956, 1991.
92- Tenvall J,Laundhell G, Hallquist A. Combined doxorobusin, hyperfractionated
radioterapy and surgery in anaplastic thyroid carcinoma. Cancer 74: 1348, 1994.
93- Aozasa K, Inoue A, Tajima K, et al. Malignant lymphoma of the thyroid. Cancer 58, 100,
1986.
94- Cammeron RG, Seemayer TA, Wang NS, et al. Small cell malignant tumors of the
thyroid. A light and electron microscopic study. Human Pathol 23: 1252, 1992.
95- Hyjek E, Isaaacson PG. Primary B- cell lymphoma of thr thyroid and its relationship to
Hashimoto’s thyroiditis. Human Pathol 19: 1315, 1988.
96- Hol LE, Blomgren H, Lowhagen T. Cancer risks in patients with chronic lymphocytic
thyroiditis. N Eng J Med 312:601, 1985.
97- Edmonds CJ. Malignant lymphoma of the thyroid. In:disease of the thyroid. Wheeler MH,
Lazarus JH Eds. Chapmann and Hall, London p:387, 1994.
98- Rasbach DA, Mondschein MS, Haris NL, et al. Malignant lymphoma of the thyroid
gland: a clinical and pathological study of 20 cases. Surgery 98: 1166, 1985.
89
99- Tupchong L, Hughes F, Harmer CL, et al. Primary lymphoma of the thyroid: clinical
features prognostic factors, and results of the treatment . Int J Radiat Oncol Biol Phys 12:
1813, 1986.
100- Blar TJ, Evans RG, Buskirk SJ, et al. Radiotherapeutic management of primary thyroid
lymphoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 11:365, 1985.
101- Rossi R, Caddy B, Meissner WA, et al. Prognosis of undifferentiated carcinoma and
lymphoma of the thyroid. Am J Surg 135: 589, 1978.
102- Beer TW. Malignant thyroid haemangioendthotelioma in a nonendemic goitrous region,
with immunohistochemical evidence of a vascular origin. Histopathology 20: 539, 1992.
103. Cady B, Sedgwick CE, MeissnerWA, et al. Changing clinical, pathological, therapeutic,
and survival patterns in differentiated thyroid cancer. Ann Surg 184: 541, 1976.
104. Rossi RL, Cady B, Silverman ML. Current results of conservative surgery for
differentiated thyroid carsinoma. World J Surg 10: 612, 1986.
105. Schroder DM, Chambers SA, France CJ. Operative strategy for thyroid cancer: Is total
thyroidectomy worth the price? Cancer 58: 2320, 1986.
106. Farrar WB, Coopeman M, James AG, Surgical management of papillary and follıcular
carsinoma of the thyroid. Ann Surg 192, 701, 1980.
107. Pasieka JL, Thompson NW, Mc Leod MK, et al. The incidence of bilateral welldifferentiated thyroid cancer found at completion thyroidectomy. WORLD j Surg 16: 711,
1992.
108. Eroğlu A, Berberoğlu U, Buruk F, et al Completion thyroidectomy for differentiated
thyroid carcinoma. J Sug Oncol 59: 261, 1995.
109. Wanebo HJ, Andrews W, Kaiser DL. Thyroid cancer: Some basic considerations. Am J
Surg 142: 474, 1981.
110. Seiler CA, Thyroid gland surgery in an endemic region. World J Surg 20: 593, 1996.
111. Auguste LJ, Attie NJ. Completion thyroidectomy for initially misdiagnosed thyroid
cancer. Otolaryngol Clin North Am 23: 429, 1990.
112. Chao TC, Completion thyroidectomy for differentiated thyroid carcinoma. Otolaryngol
Head Neck Surg 118: 896, 1998.
113. Wax MK, Briant TD. Completion thyroidectomy in the management of welldifferentiated thyroid carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg 107: 63, 1992.
114. Beierwaltes WH, Rabbani R, Dmuchowski C, et al. An analysis of “ablation of thyroid
remnants” with I131 in 511 patients from 1947-1984: Experience at the University of
Michigan. J Nucl Med 25: 1287, 1984.
90
115. Bondeson AG, Bondeson L, Thompson NW. Hyperparathyroidism after treatment with
radioactive iodine: Not only a coincidence? Surgery 106: 1025, 1989.
116. Grant CS, Hay ID, Gough IR, et al. Local recurrence in papillary thyroid carcinoma: Is
extent of surgical resection important? Surgery 104: 954, 1988.
117. Beahrs OH. Complications of secondary thyroidectomy. Surg Gynecol Obstet 117: 535,
1963.
118. Calabro S, Auguste LJ, Attie NJ. Morbidity of completion thyroidectomy for initially
misdiagnosed thyroid carcinoma. Head Neck Surg 10: 235, 1988.
119. De Jong SA, Demeter JG, Lawrens AM, Paloyan E. Necessity and safety of completion
thyroidectomy for differentiated thyroid carcinoma. Surgery 112: 734, 1992.
120. Tollefsen HR, Shah JP, Huos AG. Papillary carcinoma of the thyroid: Recrrence in the
thyroid gland after initial surgical treatment. Am J Surg 124: 468, 1972.
121. Altaca G. Okült ve multisentrik tiroit karsinomları. Ulusal cerrahi Dergisi 5: 49, 1989.
122. Sheumann G. F., ark.: Completion thyroidectomy in 131 patients with differentiated
thyroid carcinoma. Eur J Surg 162: 677, 1996.
123. Emerik GT, Duh Q-Y, Siperstein AE, et al. Diagnosis, treatment, and outcome of
follicular thyroid carcinoma. Cancer 72: 3287, 1993.
124. De Groot LJ, Kaplan EL. Second operations for “completion” of thyroidectomy in
treatment of differentiated thyroid cancer. Surgery 110: 936, 1991.
125. Rao RS, Fakih AR, Mehta, et al. Completion thyroidectomy for thyroid carcinoma. Head
Neck Surg 9: 284, 1987.
126. Baloch ZV. Follicular variant of papillary carcinoma. Cytologic and histologic
correlation. Am J Clin Pathol 111: 216, 1999.
127. Eroğlu A, Ünal M, Kocaoğlu H. Total thyroidectomy for differentiated thyroid
carcinoma: Primary and secondary operations. Eur J Surg Oncol 24: 283, 1998.
128. Pezzullo L, Delrio P, et al. Postoperative complications after completion thyroidectomy
for differentiated thyroid cancer. Eur J Sug Oncol 23: 215, 1997.
129. Agarwal A, Mishra S. K. Completion total thyroidectomy in the management of
differentiated thyroid carcinoma. Aust N Z J Surg 66: 358, 1996.
130. Schlumberger M, Parmentier C, de Vathaire F, Tubiana M. Lodine – 131 and external
radiation in the treatment of local and metastatic thyroid cancer. In: Thyroid Disease 2nd Ed:
Falk SA, Philadelphia, Lippincott- Raven, pp: 601-617, 1997.
91
131. Schlumberger M, Tubiana M, de Valthaire F, et al. Long-term results of treatment of 238
patients with lung and bone metastases from thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 63:
960, 1986.
132. Grenler DP, Klein HA. The scope of falde-positive iodine-131 images for thyroid
carcinoma. Clin Nucl Med 14: 111, 1989.
133. Rosenbaum RC, Jhonston GS, Valente WA. Frequency of hepatic visualization during I131 images for metastatic thyroid carcinoma. Clin Nucl Med 13: 657, 1988.
134. Sherman SI, Tielens ET, Sostre S, et al. Clinical utility of posttreatment radioiodine
scans in the management of patients with thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 78:
629, 1994.
135. Mariotti S, Baebesino P, Caturgeli P, et al. Assay of thyroglobulin in serum with
thyroglobulin autoantibodies: an unobtainable goal? J Clin Endocrinol Metab 80: 468, 1995.
136. Ozata M, Suzuki S, Miyamoto T, et al. Serum thyroglobulin in the follow up of patients
with treated differentiated thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 79: 98, 1994.
137. Muller- Gartner ahw, Schneider C, Clinical evaluation of tumor characteristics
perdisposing serum thyroglobulin to be undetec table in patients with differentiated thyroid
cancer. Cancer. 61: 976, 1988.
138. Ronga G, Fiorentino A, Fragasso G, et al. Complementary role of whole body scan and
serum thyroglobulin determination in the follow- up of differentiated thyroid carcinoma. Ital J
Sci 16: 11, 1986.
139. Mazzaferri EL. Carcinoma of follicular Ephitelium: Radioiodine and Other Treatments
and Outcomes. In: The Thyroid. 7th Ed: Braverman LE, Utiger RD, New York, LippincottRaven, pp: 922-941, 1996.
140. Datz FL. Cerebral edema following iodine- 131 therapy for thyroid carcinoma metastatic
to the brain. J Nucl Med 27: 637, 1986.
141. Maxon HR, Smith HS. Radioiodine-131 in the diagnosis and treatment of metastatic
well- differentiated thyroid cancer. Endocrinol Metab Clin North Am 19: 685, 1990.
142. El-Zohairy M, Zaher A. Re-operation for the treatment of well differentiated thyroid
cancer: Necessity, safety and ımpaction on further management. J Egypt Natl Canc Inst.
16(3): 130-6, 2004.
143. Kupferman ME, Mandel SJ, DiDonato L, Wolf P. Safety of completion thyroidectomi
following unilateral lobectomy for well- differentiated thyroid cancer. Laryngoscope. 112(7):
1209- 12, 2002.
144. Giles Y, Boztepe H, Terzioğlu T, Tezelman S. The advantage of total thyroidectomy to
avoid reoperation for incidental thyroid cancer in multınodular goiter. Arch Surg. 139(2):
179-82, 2004.
92
145. Chao TC, Jeng LB, Lin JD, Chen MF. Completion thyroidectomy for differentiated
thyroid carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg. 118(6): 896-9, 1998.
146. Mishra A, Mishra SK. Total thyroidectomy for differentiated thyroid cancer: primary
compared with completion thyroidectomy. Eur J Surg. 168(5): 287, 2002.
147. Silverman JF, West RL, Larkin EW. et al. The role of fine needle aspiration biopsy in the
rapid diagnosis and management of thyroid neoplasms. Cancer 57: 1164-70, 1986.
148. Hay ID, Grant CS, Taylor WF, McConahey WM. Ipsilateral lobectomy versus bilateral
lobar resection in papillary thyroid carcinoma: a retrospective analysis of surgical outcome
using a novel prognostic scoring system. Surgery 102: 1088-95, 1987.
149. Mazzaferri EL, Young RL. Papillary thyroid carcinoma: a 10 year follow- up report of
the impact of therapy in 576 patients. Am J Med 70: 511- 8, 1981.
150. McHenry C, Jarosz H, Lawrence AM, Paloyan E. Improving postoperative recurrence
rates for carcinoma of the thyroid gland. Surg Gynecol Obstet 169: 429-34, 1989.
151. Machens A, Hinze R, Lautenschlager C, Thomusch O, Dralle H. Prophylactic
completion thyroidectomy for differentiated thyroid carcinoma: prediction of extrathyroidal
soft tissue infiltrates. Thyroid. 11(4):381-4, 2001.
152. Hamming JF, Van de Velde CJ, Groslings BM. et al. Prognosis and morbidity after total
thyroidectomy for papillary, follicular and medullary thyroid cancer. Eur J Cancer Clin Oncol
25: 1317-23, 1989.
153. Arnold RE, Edge BK. A descriptive experience of total thyroidectomy as the initial
operation for differentiated carcinoma of the thyroid. Am J Surg 158: 396-8, 1989.
154. Harness JK, McLeod MK, Thompson NW, Noble WC, Burney RE. Death due to
differentiated thyroid cancer. World J Surg 12: 623-9, 1988.
155. Bal CS, Kumar A, Pant GS. Radioiodine lobar ablation as an alternative to completion
thyroidectomy in patients with differentiated thyroid cavcer. Nucl Med Commun. 24(2): 2038, 2003.
156. Dietlein M, Schober, Schiccha H. Overtherapy or undertherapy for papillarythyroid
microcarcinoma? Therapeutic considerations radioiodine ablation. Nuklearmedizin. 43(4):
107-14, 2004.
157. Pacini F, Elisei R, Capezzone M, Miccoli P, Molinaro E, Basolo F, Agate L, Bottici V,
Raffaelli M, Pinchera A. Contralateral papillary thyroid cancer is freguent at completion
thyroidectomy with no difference in low-and high risk patients. 12(4): 345-6, 2002.
158. Walgenbach S, Junginger T. Is the timing of completion thyroidectomy for differentiated
thyroid carcinoma prognostic significant? Zentralbl Chir. 127(5): 435-8, 2002.
159. Brooks JR, Starnes HF, Brooks DC, Pelkey JN. Surgical therapy for thyroid carcinoma:
a review of 1249 solitary thyroid nodules. Surgery. 104: 940-6, 1988.
93
160. Clark OH,. Total thyroidectomy: the treatment of choice for patients with differentiated
thyroid cancer. Ann Surg 196: 360- 71, 1982.
161. Erdem E, Gülcelik MA, Kuru B, Alagol H. Comparison of complication thyroidectomy.
Eur J Surg Oncol. 29(9): 747-9, 2003.
162. Steinmuller T, Klupp J, Wenking S, Neuhaus P. Complications associated with different
surgical approaches to differentiated thyroid carcinoma. Langenbecks Arch Surg. 384(1): 503, 1999.
163. Rodriguez CS, Labastida AS, Briceno AN, Gonzalez RD. Reintervention to complete the
surgical approaches to thyroid cancer. Indications and histopathological findigs. Gac Med.
134(6): 677-83, 1998.
164. Reeve TS, Delbridge L, Brady P. Et al. Secondary thyroidectomy: a twenty- year
experience. World J Surg. 12: 449-5, 1991.
165. Spies WG, Wojtowize CH, Shah AY. Value of post therapy I-131 whole body scan in
the evaluation of patients with thyroid carcinoma having undergone high dose I-131 therapy.
Clin Nucl Med. 14: 793-800, 1989.
166. Hurley JR, Becker DV. The use of radioiodine in the management of thyroid cancer.
Nucl Med Annual. pp. 329-84, 1983.
167. Schwartz AE, Nieburgs HE, Davies TF, Gilbert PL, Friedman EW. The place of fine
needle biopsy in the diagnosis of nodules of the thyroid. Surg Gynecol Obstet. 155: 54-8,
1982.
168. Harsoulis P, Leontsini M, Economon a, Genasimidis T, Sambarounis C. Fine needle
aspiration biopsy cytology in the diagnosis of the thyroid cancer: comparative study of 213
operated patients. Br J Surg. 73: 461- 4, 1986.
169. Ravinsky E, Saneck JR. Fine needle aspirates of folliculary lesions of the thyroid gland:
the intermediate- type smear. Acta Cytol 34: 813-20, 1990.
170. Layfield LJ, Reichman A, Bottles K, Giuliano A. Clinical determinants for managemenet
of thyroid nodules by fine- nedle aspiration cytology. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 118:
717- 21, 1992.
171. Shaha AR, Gleich L, DiMaio T, Jaffe BM. Accuracy and pitfalls of section during
thyroid surgery. J Surg Oncol 44: 84- 92, 1990.
172. Hamburger JL, Hamburger SW. Declining role of section in surgical for thyroid nodules.
Surgery. 2: 307-12, 1985.
173. Cady B, Rossi R. An expanded view of risk group definition in differentiared thyroid
carcinoma. Surgery. 104: 947-53, 1988.
94
174. Randolph GW, Daniels GH. Radioactive iodine lobe ablation as an alternative to
completion thyroidectomy for follicular carcinoma of the thyroid. Thyroid. 12(11): 989-96,
2002.
175. Leblanc G, Tabah R, Liberman M, Sampalis J, Younan R, How J. Large remnant I-131
ablation as an alternative to completion/ total thyroidectomiy in the treatment of welldifferentiated thyroid cancer. Surgery. 136(6): 1275-80, 2004.
176. Miccoli P, Antonelli A, Spinelli C, Ferdeghini M, Fallahi P, Baschieri L. Completion
total thyroidectomy in children with thyroid cancer secondary to the Chernobyl accident. Arch
Surg. 133: 89-93, 1998.
177. Levin KE, Clark OH, Duh QY, et al. Reoperative thyroid surgery. Surgery. 111: 604-69,
1992.
178. Ley PB, Roberts JW, Simmonds RE, et al. Safety and efficacy of total thyroidectomy for
differentiated thyroid carcinoma. Am Surgeon. 59: 110-4, 1993.
179. Lore JM: Complications in management of thyroid cancer. Semin Surg Oncol. 7: 120-25,
1991.
180. Clark OH, Levin K, Zeng QH, et al. Thyroid cancer: the case for total thyroidectomy.
Eur J Surg Oncol 24: 305- 313, 1988.
181. Tovi F, Hoyek AM, Chapnik JS, Freeman JL. Safety of total thyroidectomy: Review of
100 consecutive cases. Laryngoscopy. 99: 1233- 37, 1989.
182. Mazzaferri EL, Young RL. Papllary thyroid carcinoma: a ten-year follow- up report of
the impact of therapy in 576 patients. Am J Med. 70: 511-91, 1988.
183. Kim ES, Kim TY, Koh YI, Hong SJ, Kim WB, Shong YK. Completion thyroidectomy in
patients with thyroid cancer who initially underwent unilateral operation. Clin
Endocrinol(Oxf). 61(1): 145-8, 2004.
184. Ramacciotti C, Pretorius HT, Line BR, Goldman JM, Robbins J. Ablation of
nonmalignant thyroid rremnants with low doses of radioactive iodine: concise
communication. J Nuck Med. 23: 483- 89, 1982.
185. Clark RL, White EC, Rusell WO. Total thyroidectomy for cancer of the thyroid:
Significance of intraglandular dissemination. Ann Surg. 149: 858-66, 1958
186. Hundahl SA, FlemingID, Fremgen AM, et al. A National cancer data base report on 53,
856 cases of thyroid carcinoma treated in the US, 1985- 1995. Cancer. 83: 2638-48, 1998.
187. Hay ID, Grant CS, Bergstralh EJ, et al. Unilateral thyroid lobectomy: is it sufficent
surgical treatment for patients with AMES low risk papillary thyroid carcinoma? Surgery.
124: 958- 66, 1998.
188. Chao T, Jeng L, Lin J, Chen M. Reoperative thyroid surgery. World J Surg. 21: 644-47,
1997.
95
189. Mihmanlı M, Özyeğin A, Yavuz N, İşgör A: Soliter tiroit nodülleri. Ed. İşgör A. Tiroit
hastalıkları ve cerrahisi, Avrupa tıp kitapçılık LDT. ŞTİ., İstanbul Türkiye, s.223-231, 2000.
190. Brooks AD, Shaha AR, DuMornay W, Huvos AG, Zakowski M, Brennan MF, Shah J.
Role of fine-needle aspiration biopsy and frozen section analysis in the surgical management
of thyroid tumors. Ann Surg Oncol. 8(2): 92-100, 2001.
191. Paessler M, LiVolsi VA, Baloch ZW. Role of ultrafast papanicolaou- stained scrape
preparations as an adjunct to frozen sections in the surgical management of thyroid lesions.
Endocr Pract. 7(2): 89-94, 2001.
192. Hubert JP, Kiernan, PD, Beahrs OH, McConahey WM, Woolner LB. Occult papillary
carcinoma of the thyroid. Arch Surg 115: 394-398, 1980.
96