PSİKOFARMAKOLOJİ

PSİKOFARMAKOLOJİ
DEHB Tedavisi
Doç. Dr. Şaziye Senem Başgül
HKU, Psikoloji YL, 2017 Bahar
www.gunescocuk.com
Tarihçe;
• 1902 İngiliz Pediatrist George Still: “bu çocuklar hakkın
‘yeterince ahlaklı değil”
• 1920 organik kökenli ?
• 1930-1940 ‘Minimal Beyin Hasarı’
• 1950-1960 ‘Minimal Beyin Disfonksiyonu’
• 1960 Stella Chess: ‘Hiperaktif Çocuk Sendromu’.
• 1968 DSM II’de ‘Çocukluk Çağı Hiperkinetik
Reaksiyonu’
• 1980 DSM III’DE ‘Dikkat Eksikliği Bozukluğu’
(hiperaktiviteli-hiperaktivitesiz)
• 1994 DSM IV’de ise ‘Dikkat Eksikliği Hiperaktivite
Bozukluğu’ 3 alt tip
• 2013 DSM 5 ‘Dikkat Eksikliği Aşırı Hareketlilik
Bozukluğu’ alt tipler kaldırıldı
Epidemiyoloji;
• Okul çağı Çocuklarda %3-12
• Erkek>kız X 3-4
Etioloji;
• NEUROKİMYASAL:
– Dopamin
– Katagolaminler
– Kolinerjik sistem
• GENETİK
– DRD4.7
– DAT.1
• BEYİN YAPISI:
-Total Beyin Volümü
-Corpus Callosum
-Globus Pallidus
-Cerebellar Volümlerin azalır
-Beynin sağ sol yarımküreleri arası sağ yarım küre lehine olan
asimetrinin kaybolduğu veya tersine döner
- ‘Prefrontal Kortex’de metabolizma azalması ve
‘Glukoz re-uptake’inde azalma
- Eeg’ de non spesifik değişiklikler
Kazanılmış Etiolojik Nedenler
• GEBELİK’TE OLAN PROBLEMLER
• DOĞUM KOMPLİKASYONLARI
• DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIĞI
• KAFA TRAVMASI
DEHB’ de ne oluyor?
– DAVRANIŞLARIMIZI KONTROL EDEBİLMEK İÇİN
GEREKLİ OLAN
–Geleceği ön görebilme
–Geçmişi göz önünde bulundurma
–Kendi kendine içsel konuşma
–Olaya bir bütün olarak bakabilme
YETİLERİ BOZULUYOR.
DİKKAT BECERİLERİ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Aktif olma,
Uyanık kalabilme
Bir işe başlayabilme,
Bir işi sürdürme konusunda kendini kontrol
edebilme,
Sıraya koyabilme,
Önceliğini belirleme,
İhtiyacın olanı seçebilme,
Planlama ve düzenleme yapabilme,
Zamanı ayarlayabilme
BOZULUYOR.
Dürtüsellik;
• DEHB’li hastaların en çok sorun yaşamasına
sebep olan durumdur:
– Fiziksel olarak tehlikeli aktivitelere girişme,
– Sonunu düşünmeden hareket etme,
– Sırasını bekleyememe,
– Diğerlerinin konuşma veya oyunlarının arasına
girme,
– Anne-baba ve öğretmenlerle tartışma,
arkadaşlarla kavga etme, onlar tarafından red
edilme..
• Bir şey yapmadan önce durup düşünmeyi
sağlayan merkezler yeterince iyi çalışmıyor.
• “Daha önceki kazalarınızı hatırlasanız bile
freni olmayan bir aracı durduramazsınız”.
DEHB’DE İLAVE SORULAR
–PSİKİYATRİK PROBLEMLER;
•
•
•
•
•
•
•
Karşıt olma karşı gelme bozukluğu
Davranım bozukluğu
Özgül öğrenme bozukluğu
Depresyon
Anksiyete bozuklukları
Tik bozuklukları
Bipolar bozukluk
– OKUL BAŞARISIZLIĞI
– ARKADAŞ İLŞKİLERİNDE BOZUKLMA
– ADLİ SORUNLAR
– SİGARA VE MADDE KULLANIMI
– KAZALAR VE YARALANMALAR
– AİLE İÇİ ÇATIŞMALAR
– EBEVEYNLERİN STRESİ VE PSİKOLOJİK SORUNLARI …
Tedavinin Önemi;
• Erken tanı ve erken tedavi hastalığa ek olarak
görülen psikiyatrik bozuklukların azalmasını ve
tedavinin daha kolay yapılabilmesini sağlar.
olur.
• Yapılan çalışmalarda;
• % 75-80’inde belirtilerin ergenlikte,
• % 5-66’sında erişkinlikte belirtilerin devam
ettiği
• %20’sinde antisosyal kişilik bozukluğu geliştiği
bildirilmiştir.
• 15 yıllık izlem çalışmasında %66 (Wiess, 1988)
• 8 yıllık izlemde %72’sinde (Barkley, 1990)
• 4 yıllık izlemde %85’inde (Biederman, 1996)
belirtilerin ergenlikte devam ettiği bildirilmiştir.
• Ergenlikte hiperaktivite bulgularında
azalma
• Ama çocukluktaki belirtilere ek olarak;
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Okulla ilgili problemler
Trafik Kazaları
Cinsel Problemler (korunmasız cinsel ilişki vb.)
Arkadaş ilişkilerinde problem
Aile içi çatışmalarda artış
Düşük yaşam kalitesi
Madde kullanımı
Antisosyal Kişilik Bozukluğu
Adli Suçlar
Riskleri artıyor.
Tedaviye Yanıtı Belirleyen Faktörler;
– AİLENİN YAPISI VE TUTUMU
– EŞLİK EDEN DURUMLAR
– SEMPTOMLARIN ŞİDDETİ
– BELİRTİLERİN YAYGINLIĞI
– OKULDAKİ SORUNLARIN CİDDİYETİ
– BAŞVURU VE TEDAVİ YAŞI
Tedaviye kimin ihtiyacı var?
İşlevsel bozulması olanların
“yaşın ve gelişimin gereklerinin yerine
gelmesinde zorluk”
DEHB sadece semptom değildir
18 semptomdan 12’sinin olması
+
birden çok alanda işlevsel bozulmanın olması
İşlevsel bozulma ölçütleri
Okulda
Öğrenememe (yeterince)
Sorumluluklarını yerine getirmeme
Kuralları tam anlamama ve uygulamama
Öğretmenler ve arkadaşlar tarafından
anlaşılamama
Evde
Anne-babanın sözünü dinleyememe
(“anlamama”, isyankarlık”)
Kişisel
Sevilmediğini ve değer verilmediğini düşünme
Kendini yalnız ve kızgın hissetme
TEDAVİ
– İlaç Tedavisi
– Ailenin Hastalık Konusunda Eğitilmesi
– Davranış Terapileri
– Sosyal Beceri Eğitimi
– Akademik Destek
• PFK işlev modülasyonu DA ve NE in uygun salınımına
bağlıdır
• Ödül sistemi için dopaminerjik nöronların fazik ateşlenmesi
önemlidir.
• Aşırı fazik ateşlenme sonucunda
– Ilaç-alkol kötüye kullanımı
– Impulsivite dikkatsizlik
– Anksiyete
• Stres ile PFK deki DA ve NE salınımı artar.
• Anormal PFK devreleri ergenlikte elenebilir.
• Yürütücü işlevler ergenlik boyunca gelişir
• 1 yaş civarında işleyen bellek oluşur
• 3-4yaş henüz dikkatlerini uzun süre toplayamazlar
• 6-7 yaş civarında dikkat gelişir ve planlama
yapabilirler.
• Çocuklukta HA ana belirti iken yaş arttıkça DE
belirginleşiyor ve ek tanılar artıyor.
• DE ve NA çok düşerse;
– PFK’de sinyal çıktı gücü düşer
• Kıpır kıpır olma
• oturamama
• Odaklanamama
• Tedavide NA ve DA artırılmalı, böylece önemli önemsiz
sinyal ayırt edilmiş olur.
• PFK’in düzgün çalışabilmesi için;
– NA ve DA reseptörleri orta düzeyde
uyarılmalı.
DEVRE DÜZGÜN ÇALIŞTIĞINDA;
• DA uygun olmayan bağlantısallığı
önleyerek
– GÜRÜLTÜYÜ AZALTIR
• NA PF ağdaki balantısallığı arttırarak
– SİNYALİ ARTIRIR
DEHB İLAÇ TEDAVİSİ
• PSİKOSTİMÜLANLAR
• NON-STİMULAN TEDAVİLER
-ATOMOXETİNE
-TSAD
-KLONİDİN
-ANTİPSİKOTİK İLAÇLAR
-SSRI
İlaçların Beklenen Olumlu Etkileri
• Dikkat süresi ve yoğunluğu artar.
• Aşırı hareketlilik ve dürtüsellik azalır.
• Uyarı, eleştiri ve olumsuz geri bildirimler azalır.
• Öğretmenler ve arkadaşlarla ilişkiler olumlu yönde
gelişir.
• Aile ile ilişkiler olumlu yönde gelişir.
• Kişi gerçek kapasitesini
güvenmeye başlar.
• Akademik başarı artar.
görmeye
ve
kendine
PSİKOSTİMÜLANLAR
METİLFENİDAT
Ritalin
Concerta
Medikinet
Uygun dozda verildiğinde NET ve DAT blokajı
yapar. Böyle geri alınım pompası durur ve
presanptik nörona hiç taşınamalar.
• DAT
– Yavaş ve oranında uyarılırsa
• DEHB düzelmesi ve antidepresan etki
– Hızlı ve yüksek uyarılırsa
• Öfori ve kötüye kullanım olur.
• DEHB tedavisinde amaç;
• NA ve DA fazik etkilerini arttırmadan tonik
etkilerini arttırmaktır.
YAN ETKİLER
•
•
•
•
Karın ve başağrısı
Uyku bozuklukları
İştah azalması
Kilo kaybı ya da alımının
durması
• Kolay öfkelenme
• Ağlama nöbetleri çok
nadir depresyon
•
•
•
•
•
•
Kan basıncında artış
Taşikardi
Tikler
Bulantı
Psikoz benzeri bulgular
Rebound bozulma
Kırmızı Reçete İlaçlar
• Bağımlılık yapmaz.
• İleride başka maddelere bağımlılık
gelişmesine neden olmaz.
• Büyümede gerilik yapmaz.
• Kısırlık yapmaz.
• Keyif verici bir madde değildir.
• Çocukları uyuşturmaz.
• İlk seçenektir.
• ATOMOKSETİN
– NE geri alınımını engeller
– Böylece PFK de uzun süreli kalıcı NET inhibisyonu
olur.
• Metilfenidat’a göre yan etkileri daha düşüktür
ve özellikle DEHB’ye tik bozukluğu ve duygu
durum bozukluğu eşlik ettiği durumlarda ilk
seçenek ilaçtır.
• Dezavantajı ise etkisinin uzun sürede ortaya
çıkmasıdır.
• Metilfenidat grubu ilaçlar kırmızı reçeteye tabi
iken atomoksetin değildir.
YAN ETKİLERİ
•
•
•
•
•
•
•
•
İştahsızlık
Bulantı-kusma
Karın ağrısı, dispepsi
Uyku hali
Başağrısı
KFT’de bozulma
Sinirlilik
Başdönmesi
• Antipsikotikler (daha sonra anlatılacak)
• Antidepresanlar/ imipramin
• Klonidin
– Alfa-2 Reseptör agonisti
İLAÇLAR KONUSUNDAKİ YANLIŞ BİLGİLER
•
•
•
•
•
•
Psikiyatrik ilaçlar bağımlılık yapar.
Çocuğu uyuşturur ve uyutur.
Beynini bozar.
Karaciğere zarar verir.
Küçük çocuğa ilaç verilir mi?
Komşum kullanma dedi!!!