Ayırıcı Tanı - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri
Herkes İçin Çocuk Kanserlerinde Tanı
Sempozyum Dizisi No: 49 ● Mayıs 2006; s.55 - 61
Pediatrik Onkolojide Göz Bulguları:
Ayırıcı Tanı
Doç. Dr. Alp Özkan
Çocukluk çağında çeşitli solid ve kistik kitleler göz ve orbitayı tutar. Bu
tümörler doğumda belirgin olabilirler yada doğumdan sonra gelişirler.
Çocuklarda, orbital ve oküler neoplazilerin çoğu benign tümör olmasına rağmen,
rabdomyosarkom ve retinoblastom gibi görmeyi ve hayatı tehdit eden
malignitelere de rastlanır. Bu yüzden oküler ve orbital tümörleri erken tanımak
önemlidir.Oküler ve orbital tümörlerin sınıflaması genellikle lokalizasyonuna
göre yapılır: göz kapağı, oküler yüzey, orbita, intraoküler alan. Orbital tümörler
ise gelişimsel veya kazanılmış kistler, damarsal lezyonlar, inflamatuvar kitleler,
hematopoetik ve lenfoproliferatif kitleler, mesodermal tümörler, nörojenik
tümörler ve metastatik tümörler olarak daha geniş olarak da sınıflanabilir (Tablo
1) .
Tablo 1. Oküler ve orbital tümör sınıflaması ve çalışmamızda hastalarımızın
dağılımı
Oküler ve orbital tümör sınıflaması
Oküler Yüzey tümörleri
a. Papilloma
b. Dermolipoma
c. Conjunctival nevus
d. Ocular melanosis
e. Piyogenik granulom
Orbital tümörler
A. Kistik lezyonlar
1. Gelişimsel orbital kistler
- Choristoma:Dermoid, epidermoid
- Colobomatous kist
2. Edinsel orbital kistler
- Lakrimal kanal kisti
- Kist hidatik
- Orbital abse
- Dakryoadenit
- Kistik myozit
3. Komşu yapı kisti
- Mukosel
- Dakryosel
Sayı Yüzde (%)
22
6,9
2
0,6
16
5,1
2
0,6
1
0,3
1
0,3
62
19,7
46
4
14,6
1,3
1
4
3
1
1
0,3
1,3
1,0
0,3
0,3
1
1
0,3
0,3
55
Doç. Dr. Alp Özkan
Oküler ve orbital tümör sınıflaması
B. Damarsal lezyonlar
1. Kapiller hemanjiom
2. Kavernöz hemanjiom
3. Lenfanjiom
4. Arteryovenöz malformasyon
5. Malin Hemanjioendotelyoma
6. Sturge-Weber
C. İnflamatuvar kitleler
1. Preseptal orbital sellülit
2. Orbital pseudotümör
3. Özel orbital enflamasyonlar
- Tiroid oftalmopatisi
D. Histiositik, hematopoetik ve lenfoproliferatif kitleler
1. Langerhans hücreli histiositoz
2. Lösemi
- Granülositik sarkoma
3. Lenfoma
E. Mesodermal tümörler
1. Fibroma
2. Lipoma
3. Leiomyoma
4. Fibröz displazi
5. Osteoid osteoma
6. Rabdomyosarkom
F. Nörojenik tümörler
1. Gliom
2. Meninjiom
3. Nörofibrom
4. Schwannoma
G. Metastatik
1. Nöroblastom
2. Ewing sarkom
3. Adenokarsinom
İntraoküler tümörler
A. Retinoblastom
Sayı Yüzde (%)
109
34,6
92
29,2
5
1,6
9
2,9
1
0,3
1
0,3
1
0,3
21
6,7
10
3,2
8
2,5
3
17
5
1,0
5,4
1,6
8
4
28
1
1
1
5
2
18
38
27
3
5
3
7
5
1
1
11
11
2,5
1,3
8,8
0,3
0,3
0,3
1,6
0,6
5,7
12,2
8,6
1,0
1,6
1,0
2,2
1,6
0,3
0,3
3,5
3,5
Çocukluk çağında oküler ve orbital kaynaklı malign lezyon oranı çocukluk
çağı kanserlerinin %5-6’sını oluşturmaktadır. Bu ise ülkemiz kanser kayıt
oranlarından yapacağımız basit bir çıkarım ile yaklaşık yılda 70 civarı yeni olgu
demektir. Çocukluk çağının en sık oküler ve orbital tümörleri erişkindeki
56
Pediatrik Onkolojide Göz Bulguları: Ayırıcı Tanı
tümörlerden farklıdır. Bir çoğu konjenitaldir ve erken bulgu verirler. Pediatrik
orbital tümörlerin çoğu benigndir. En sık gelişimsel kistler (olguların yaklaşık
%50’si) ikinci olarak da vasküler tümörlerden kapiller hemanjiom görülür. En
sık görülen orbital malignansi rabdomyosarkomdur. En sık görülen intraoküler
malign lezyon retinoblastomdur. Çocukluk çağında göze metastazların en sık
lokalizasyonu orbitadır .
Ocak 1985-Aralık 2004 tarihleri arasında Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Pediatrik
Hematoloji-Onkoloji Kliniğine gözde kitle nedeni ile refere edilmiş 315 olgunun
çocuk ve göz kliniklerindeki kayıtlarının retrospektif incelemesi yapıldı.
Cinsiyet, taraf, tanı yaşı, tanı bulgusu, ve histopatolojik tanıları analiz edildi.
Tablo 2. Hastalarımızın karakteristik özellikleri
Özellikler
Cinsiyet
Erkek
Kız
Yaş, ay
Ortanca
(sınır)
Yan
Sol
Sağ
Çift Taraflı
Tanı
Benign
Malign
Toplam
Hasta sayısı
156
159
%
49,5
50,5
42
(1-192)
151
147
17
47,9
46,7
5,4
261
54
315
82,8
17,2
Cinsiyet ve Lokalizasyon
156 erkek (%49.5) ve 159 kız (%50.5) hastamızın;lezyon taraf dağılımı: 151
tanesi (%47,9) sol tarafta; 147 tanesi (%46,7) sağ tarafta , 17 tanesi (%5,4) ise
çift taraflı tutulum göstermekte idi (Tablo2).
Tanı Yaşı
Tanı yaşı 1 ay ile 192 ay arasında değişiyordu. Ortanca 25 ay idi (Tablo 2).
Tanı Bulguları
Çalışmamızda gözde kitle bulgusuna ek olarak eşlik eden en sık başlangıç
bulgusu olarak proptozis (39 olgu, %12,4), ikinci sıklıkta ekimoz (13 olgu,
%4,1), bunları izleyen lökokori (11 olgu, %3,4). Ptozis, strabismus, nistagmus,
diplopi ve görme kaybı diğer bulgulardır (Tablo 3).
57
Doç. Dr. Alp Özkan
Tablo 3. Gözde kitle bulgusuna eşlik eden diğer bulgular
Tanı bulguları
Proptozis
Ekimoz
Lökokori
Ptozis
Strabismus
Nistagmus
Diplopi
Görme kaybı
Hasta sayısı
39
13
11
10
9
3
3
2
%
12,4
4,1
3,4
3,1
2,9
1,0
1,0
1,0
Tanı dağılımı
Çalışma grubumuzda olgularımızın tanısal dağılımında 282 olgu (%89,6)
orbital tümörler olup bunu 22 olgu (%6,9) ile oküler yüzey tümörleri ve 11 olgu
(%3,5) ile intraoküler tümörler izlemekte idi.Oküler yüzey tümörlerinden en sık
dermolipoma (16 olgu) görülmüştür. İntraoküler tümör olarak da yalnızca
retinoblastoma rastlanmıştır (Tablo 1). Orbital tümörlerimizin dağılımında en sık
damarsal lezyonlara (109 olgu, %34,6) rastlanmıştır. Bunu 62 olgu (%19,7) ile
kistik lezyonlar izlemiştir. Daha sonra sırası ile nörojenik tümörler (38 olgu,
%12,2); mesodermal tümörler( 28 olgu,%8,8); inflamatuvar kitleler ( 21 olgu,
%6,7); histiositik,hematopoetik ve lenfoproliferatif kitleler (17 olgu, %5,4);
metastatik kitleler (7 olgu,%2,2) izlemiştir (Tablo 1). Olgularımızın %17,2’sini
malign tümörler oluşturmuştur (Tablo 2).
Oküler yüzey tümörleri
Oküler yüzey tümörleri genellikle belirgindir. Tanı klinik öykü lezyonun
özelliklerine göre konur. Biopsi nadiren endikedir . Kornea ve konjunktivadan
kaynak alan bu tümörlere serimizde %6,9 oranında rastlanmıştır. Literatürde
çocukluk çağı konjunktival tümörlerinin %10 kadarının papilloma olduğu
bildirilmiştir. Serimizde de bu oran %9,0 (2/22) olarak bulunmuştur (Tablo 1).
Orbital Tümörler
Orbitanın içinde yada çevresinde yüzeyel yerleşim gösteren tümörler subkutan
veya subkonjuktival nodül olarak ortaya çıkarlar. Globu tutan daha büyük
tümörler veya orbitanın derininde yerleşim gösteren kitleler proptozis, göz
kapağı retraksiyonu, ptozis, vasküler konjesyon, pupilla düzensizliği, strabismus,
diplopi, görme kaybı, optik disk ödemi, veya atrofi gibi orbital bulgularla
kendilerini gösterirler. Orbital kitlelerin nedenini ortaya koymak bazen sorun
olabilir. Başlangıç yaşı,taraf, süresi ve klinik gidiş genellikle ayırıcı tanıda yol
gösterir. Sıklıkla ultrason, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans
görüntülemede kullanılır. Eksizyonel biyopsi genellikle kapsülsüz veya kistik
kitleleri çıkarmak için uygulanır. İnsizyonel biyopsi ise debulking veya
58
Pediatrik Onkolojide Göz Bulguları: Ayırıcı Tanı
kemoterapi öncesi doku tanısı için şüpheli solid malignitelerde uygulanır.
Çocukluk çağında orbitanın yer kaplayan lezyonları sıklıkla kistiktir. Bunu
damarsal tümörler ve inflamatuvar hastalıklar izler. Diğer nedenler mezodermal,
nörojenik, metastatik ve lenfoproliferatif kitlelerdir. Literatürde bu konuda
ulaşabildiğimiz az sayıda çalışmadan biri olan Garner ve arkadaşlarının çok serili
çalışmasında; orbital tümörlerin sıklığını 358 olguda yaklaşık %42 oranında
kistik lezyonlar, %16 oranında damarsal lezyonlar, %4 oranında inflamatuvar
lezyonlar, %13 oranında mesodermal tümörler, %13 oranında nörojenik
tümörler, %3 oranında histiositik, hematopoetik ve lenfoproliferatif lezyonlar,
%4 oranında metastatik tümörler olarak bildirilmektedir. Shields ve
arkadaşlarının 250 olguluk çalışmalarında ise %52 oranında kistik lezyon
bildirilmektedir. Bizim serimizde %34,6 oranı ile en sık olarak damarsal
lezyonlara rastlanmıştır. Bunu sırası ile %15,9 oranı ile kistik lezyonlar, %12,2
nörojenik tümörler, %8,8 mesodermal tümörler, %5,7 inflamatuvar kitleler, %5,4
histiositik, hematopoetik ve lenfoproliferatif lezyonlar, %2,2 metastatik tümörler
izlemektedir (Tablo 1). Serimizde kistik lezyon oranının literatürdeki sıralamaya
göre ikinci sıraya inmesini olgularımızın birincil olarak pediatriste ve pediatrik
hematoloji-onkoloji kliniğine başvuran olgular olmasına bağlıyoruz. Birincil
olarak oftalmolojiste başvuran olgularda eklenirse bu oranın ilk sıraya
yükseleceğini düşünmekteyiz. Diğer dağılım özellikleri literatür ile uyumluluk
göstermektedir.
Serimizde ki olgularımızın %29,2’sini oluşturan kapiller hemanjiom,
çocukluk çağının en sık görülen damarsal orbital tümörüdür. Doğumu izleyen
birkaç ay içinde hızlı büyüme özelliği gösterirler. İki- üç yaş dolaylarında
kendiliğinden involüsyona uğramaya başlayan bu tümör nadiren görme
sorunlarına yol açar. Orbitanın kistik lezyonları ise genellikle orbital septumun
önünde frontozigomatik sutür boyunca yerleşim gösteren düzgün yüzeyli, ağrılı
olmayan, sıkı, yarı hareketli derialtı kitleleridir.Nadiren oküler veya görsel
komplikasyonlara neden olurlar. Serimizde %5,7 oranında rastladığımız
inflamatuvar kitlelerin çoğunluğunu; ekstraoküler kaslar, lakrimal bez ve
periorbital yağ gibi orbital dokuların enfeksiyon dışı inflamasyonunun neden
olduğu orbital pseudotümör oluşturur (%2,5) (Tablo 1). Diğer nedenler sistemik
bir hastalık olabilir: Tiroidit, sarkoidoz, lupus gibi.
Serimizin %17,2’sini malign tümörler oluşturmuştur (Tablo 2). Shields ve
arkadaşlarının çalışmasında bu oran %6’dır. Serimizdeki yüksek malignite
oranını olguların pediatrik hematoloji-onkoloji kliniğine başvuran olgular
arasından seçilmesine bağlamaktayız. Çocukluk çağında orbitanın primer en sık
görülen malign tümörü rabdomyosarkomdur. Serimizde %5,7 oranı ile en sık
görülen malign tümör olma özelliğini koruyan rabdomyosarkom Garner ve
arkadaşlarının çalışmasında da %8,7 oranında görülmüştür. Nörojenik tümörler
optik sinir ve periferik sinirlerden kaynaklanan tümörlerdir. Optik sinir gliomları,
meninjiom, schwannoma benign; estezyonöroblastom ve paraganglioma malign
nörojenik tümörlerdir. Juvenil pilositik astrositom olarak da bilinen optik
59
Doç. Dr. Alp Özkan
gliomlar orbital tümörlerin %2-3’nü oluştururlar. Orbitada yer aldıkları zaman
yavaş büyüyerek proptozise neden olurlar. Serimizde %8,6 oranında
rastladığımız gliomlara Garner ve arkadaşları %8,7 oranında rastlamışlardır.
Granülositik sarkoma, orbitada yer alan izole bir akut myelositik lösemi
varyantıdır. Sıklıkla sistemik lösemi olmaksızın oluşur. Subakut başlangıçlı
unilateral veya bilateral proptozise yol açar. Cerrahi biyopside ki yeşil
görüntüsünden dolayı kloroma olarak da adlandırılır. Serimizde %2,5 oranı ile
hematopoetik grubun en sık görülen alt grubunu oluşturmuştur. Garner ve
arkadaşlarının serisinde tüm hematopoetik kitlelerin oranı %2,5’dur. Ülkemizde
klorama olgularının daha sık olduğu Çavdar ve arkadaşlarının serilerinde
bildirilmiştir. Orbital lenfoma çocukluk çağında oldukça nadirdir. En sık Burkitt
lenfoma görülür. Çocukluk çağının oküler metastazlarının en sık görüldüğü alan
orbitadır ve en sık metastazı nöroblastom yapar. Genellikle proptozis ve ekimoza
yol açarlar. Serimizde de %2,2 oranında görülen metastatik tümörlerin %71’ni
nöroblastom oluşturmaktadır. Garner ve arkadaşlarının serisinde nöroblastom %
3,4 oranındadır. Literatürde daha az sıklıkla Ewing ve Wilms tümörü de
bildirilmiştir. Serimizde ikinci sıklıkta Ewing sarkom görülmüştür. Bir
olgumuzda da akciğer adenokarsinomunun orbita metastazı görülmüştür.
İntraoküler tümörler
Retinoblastom çocukluk çağının en sık görülen intraoküler malign tümörüdür.
Lökokori, strabismus, inflamasyon ve glakoma yol açarlar. En sık bulgu
lökokoridir. Orbital tutulum nadirdir ve olduğunda proptozisle kendini gösterir .
Serimizde orbital proptozis ile başvuran retinoblastomlu olgu oranımız
%3,5’dur. Garner ve arkadaşlarının serisinde bu oran %1,7’dir . Retinoblastomda
proptozis bulgusu geç başvuran olgularda görüldüğü için gelişmekte olan ülke
serilerinde bu oran daha yüksektir .
Pediatrik oküler tümörlerin tanısında pratisyen hekimlerin ve pediatristlerin
hayati bir rolü vardır. Aileler pediatrik tümörlerin ilk bulgularını genellikle fark
etmekte gecikirler. Bu yüzden pratisyen hekim ve pediatristlerin pediatrik oküler
tümörlerin belirti ve bulgularını iyi bilmeleri sağlam çocuk takiplerinde göz
muayenesine dikkat etmeleri ve gerektiğinde hızla olguları oftalmolojiste
yönlendirmelerinin çok önemli olduğunu bir kez daha belirtmek istiyoruz.
Kaynaklar
1. Özkan A, Pazarlı H, Karaman S, Celkan T, Apak H, Özkan F, Demirkesen C, Kaner G,
Yıldız İ.Gözde kitle nedeni ile başvuran hastalarımızın retrospektif analizi: 1985-2005.
Türk pediatri Arşivi 2006;41.41-45.
2. Castillo BV, Kaufman L. Pediatric tumors of the eye and orbit. Pediatr Clin N Am 2003
(50):149-172.
3. Kutluk MT, Şahiner UM, Akyüz C,Yalçın B, Varan a, Büyükpamukçu M. A Hospital based
cancer registry for childhood cancer in Turkey. Porto, portugal,18-21 September 2002.
Med Ped Oncol 39; 317, 2002.
4. Elsas F, Gren R. Epibulbar tumors in childhood. Am J. Ophthalmol 1975; 79 (6):1001-7.
60
Pediatrik Onkolojide Göz Bulguları: Ayırıcı Tanı
5. Garner A, Klintworth GK. Tumors of the orbit, optic nerve, and lacrimal sac. In: Garner A,
Klintworth GK, eds. Pathobiology of ocular disease, 2 nd ed. New York: Marcel Dekker,
1994. 1523-1606.
6. Shields J, Bakewell B, Augsberger J, ve ark. Space occupying orbital masses in
children. A review of 250 consecutive biopsies. Ophthalmology 1986; 93: 379-84.
7. Youssefi B. Orbital tuors in children: A clinical study of 62 cases. J Pediatr Ophthalmol
Strabismus 1969; 6: 177-81.
8. Bullock J. Orbital tumors in childhood. Ophthalmol 1986; 93: 379-84.
9. Bullock J, Goldberg S, Rakes S. Orbital tumors in children. Ophthal Plast Reconstr Surg
1989; 5(1):13-6.
10. Zimmerman L, Font R. Ophthalmologic manifestation of granulocytic sarcoma (myeloid
sarcoma or chloroma). Am J Ophthalmol 1975; 80: 975-90.
11. Gozdasoglu S, Yavuz G, Unal E, Tacyldz N, Cavdar AO. Orbital granulocytic sarcoma
and AML with poor prognosis in Turkish children. Leukemia. 2002; 16(5): 962-3.
12. Albert D, Rubenstein R, Scheie H. Tumor metastasis to the eye: Part II. Clinical study in
infants and children. Am J Ophthalmol 1967; 63(4): 727-32.
13. Pendergrass T, Davis S. Incidence of retinoblastoma in the United States. Arch
Ophthalmol 1980; 98: 1204-10.
61