Warfarin kullanımından kaynaklanan gastroknemius kası hematomu

Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi 2012;20(4):929-931
doi: 10.5606/tgkdc.dergisi.2012.183
Olgu Sunumu / Case report
Warfarin kullanımından kaynaklanan gastroknemius kası hematomu:
Atipik yerleşimli hematomlarda genotip analizinin önemi
The gastrocnemius muscle hematoma arising from warfarin use:
the importance of genotype analysis in hematomas of atypical localization
Zuhal Arıtürk Atılgan,1 Ebru Öntürk Tekbaş,1 Serhat Atılgan,2 Selma Yazıcı,3 Celal Yavuz4
1
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Diyarbakır, Türkiye;
Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız Diş ve Çene Cerrahisi, Diyarbakır, Türkiye;
2
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Diyarbakır, Türkiye;
3
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, Diyarbakır, Türkiye;
4
Warfarin, arteriyel ve venöz trombozların önlenmesinde
kullanılan antikoagülan etkili bir ilaçtır. Günümüzde, bu
tip oral antikoagülan ilaçlar çeşitli endikasyonlar ile sıklıkla kullanılmakta ve nadiren hayatı tehdit eden düzeyde
kanamalara da yol açabilmektedir. Gastroknemius kası
içine kanama genellikle travmaya bağlı olmasına karşın,
çok nadiren de warfarin doz aşımına bağlı olarak ortaya
çıkabilmektedir. Bu yazıda, gün aşırı 1.25 mg gibi oldukça
düşük dozda warfarin kullanımına bağlı gastroknemius kası
hematomu gelişen 41 yaşındaki bir kadın olgu sunuldu.
Warfarin is an effective anticoagulant which is used for the
prevention of arterial and venous thrombosis. Currently,
this type of oral anticoagulant drugs are often used
with various indications and rarely leads life-threatening
bleeding. Although bleeding into the gastrocnemius
muscle, is usually associated with trauma, it may very
rarely result from warfarin overdose. In this article, we
report a-41-year-old female case with hematoma in the
gastrocnemius muscle due to low doses (i.e. 1.25 mg) of
warfarin every other day.
Anah­tar söz­cük­ler: Koagülasyon; gen polimorfizmi; warfarin.
Key words: Coagulation; gene polymorphism; warfarin.
Warfarin oral antikoagülanlar içerisinde çeşitli endikasyonlarla sık olarak kullanılmaktadır. Warfarin bazen
hayatı tehdit edecek kadar ciddi kanamalara neden
olabilmektedir. Bu kanamalar genellikle doza bağımlı
olup warfarin dozunun artmasıyla paralel olarak artar.
Çok nadiren de warfarini metabolize eden karaciğer
enzimlerindeki gen mutasyonlarına bağlı olarak düşük
dozlarda bile ciddi kanamalara neden olabilmektedir.
lan (warfarin) dışında kanama yapabilecek herhangi
bir ilaç kullanmadığı öğrenildi. Yapılan fizik muayenesinde; genel durumu iyi ve şuuru açık, arteriyel kan
basıncı 110/80 mmHg, nabız 96/dk ritmik olarak saptandı. Kardiyovasküler sistem muayenesinde; kalp sesleri
düzenli ve rahat duyulabilmekte ayrıca mekanik kapak
sesi net olarak ayırt edilebilmekteydi. Ağız-mukoza
muayenesinde diş etlerinde ve oral mukozada hafif
ekimotik alanlar görüldü. Ekstremite muayenesinde
ise sol dizde ve baldırda şişlik, hareket kısıtlılığı, ağrı
ve yaygın ekimotik alanları belirlendi (Şekil 1). Diğer
sistem muayenelerinde patolojik bir bulgu saptanmadı. Elektrokardiyografi (EKG) normal sinüs ritminde
olup hız 100/dk ve transtorasik ekokardiyografide sol
ventriküler ejeksiyon fraksiyonu (VEF) %65 olarak
OLGU SUNUMU
Üç yıl önce aort darlığı nedeniyle kapak replasmanı
uygulanan bu nedenle oral antikoagülan kullanan 41
yaşındaki bayan hasta, adet kanamasının artması ve sol
diz bölgesinde şiddetli ağrı yakınmasıyla kliniğimize
başvurdu. Öz geçmişi sorgulandığında oral antikoagü-
Available online at
www.tgkdc.dergisi.org
doi: 10.5606/tgkdc.dergisi.2012.183
QR (Quick Response) Code
Geliş tarihi: 18 Haziran 2010 Kabul tarihi: 27 Ağustos 2010
Yazışma adresi: Dr. Zuhal Arıtürk Atılgan. Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji
Anabilim Dalı, 21280 Diyarbakır, Türkiye.
Tel: 0412 - 248 80 01 e-posta: zariturk@yahoo.com
929
Turk Gogus Kalp Dama
Şekil 1. Sol bacakta gastroknemius kası hematomu.
Dalı ile konsülte edilen hastaya cerrahi girişim düşünülmeyip konservatif tedavi önerildi. Tüm antikoagülan ve
antiagregan ilaçları kesilen hastaya 1 ünite eritrosit süspansiyonu transfüzyonu ile 3 ünite taze donmuş plazma
verildi. Hastanın takibinde INR değeri 3.1 kadar düştü
ve iki hafta içinde hematom rezorbe oldu. Hastanın
oldukça düşük dozlarda warfarin kullanmasına rağmen
(gün aşırı 1.25 mg/gün) koagülasyon parametrelerinin
hedefin çok üstüne çıkması hastada gen mutasyonu
olabileceği ihtimalini düşündürdü. Bu amaçla hastaya
genotip analizi ve sitokrom P450: CYP2C9 gen moleküler analizi yapıldı. Hastanın CYP2C9*1*3 genotipte
olduğu yani CYP2C9 enziminin %5 kapasite ile çalıştığı belirlendi (Tablo 1). Hastaya, düşük dozda warfarin
tedavisine başlanıp sürdürülmesi ve daha sık INR takibi
yapılması gerektiği söylenerek sağlıklı olarak taburcu
edildi.
belirlendi. Aort konumundaki yapay kapak fonksiyonları normal olarak değerlendirildi. Hemogram incelemesinde hemoglobulin (HB) 8.3 g/dl, hematokrit (Htc)
%28.2, trombosit sayısı 538.000/mm3 olarak saptanırken, protrombin zamanının uzamış (PTZ: 147 sn, INR:
12.3) olduğu saptandı. Sol bacak ultrasonografisinde;
popliteal fossada, medialde 14x47 mm boyutlu cilt altı
yumuşak doku yerleşimli, içinde hiperekoik alanlar
bulunan hematom ile uyumlu kistik lezyon izlendi.
Popliteal fossa inferiorunda ise gastroknemius kası
medial başında, komşu kas dokusunda bası oluşturan
60x34x17 mm boyutlu kas içi hematomla uyumlu kistik
ve hiperekoik alanları olan heterojen lezyon saptandı.
İnceleme alanına giren bacak posteriorunda cilt-cilt altı
doku kalınlığı ve ekojenitesi artmıştı. Bu bölgedeki lezyonlar yönüyle, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim
TARTIŞMA
Warfarin, kumarol türevi bir oral antikoagülandır ve etkisinin tam olarak ortaya çıkması için en az
48-72 saat gereklidir. Biyoyararlanımı %100’e yakındır.
Gastrointestinal sistemden emilimi için safraya gereksinim vardır. Plazmada %99 oranında albümine bağlanır,
bundan dolayı renal eliminasyonu yavaştır. Plazma
yarılanma süresi (t1/2) 36 saattir.[1] K vitamini, Vitamin
K epoksit redüktaz (VKOR) enzimi ile aktif hale geçerek faktör 2, 7, 9 ve 10’u aktifleştirir ve koagülasyon
kaskadını başlatır. Warfarin VKOR enzimini inhibe
etmek suretiyle K vitamininin etkilerini antagonize
etmektedir.[2] Warfarin; atriyal fibrilasyonun eşlik ettiği
kalp yetmezliği, venöz tromboemboli, protez kalp kapak
hastalığı ve trombüs saptanan miyokard infarktüsü
gibi pek çok durumda olası emboli riskini azaltmak
Tablo 1. VKORC1 ve CYP2C9 gen polimorfizmi analizi
VKORC1
*1639G>A
CYP2C9*1*1
(CYP2C9*1*1)
CYP2C9*1 VE CYP2C9*2
(CYP2C9*1*2)
CYP2C9*2
(CYP2C9*2*2)
CYP2C9*1 ve CYP2C9*3
(CYP2C9*1*3)
CYP2C9*3
(CYP2C9*3*3)
CYP2C9*2 ve CYP2C9*3
(CYP2C9*2*3)
GG
GA
AA
R144C
1359L
R144C
1359L
R144C
1359L
R144C
1359L
R144C
1359L
R144C
1359L
Düşük kumarin hassasiyeti
Orta kumarin hassasiyeti
Yüksek kumarin hassasiyeti
Doğal tip
Doğal tip
Heterozigot taşıyıcı
Doğal tip
Homozigot taşıyıcı
Doğal tip
Doğal tip
Heterozigot taşıyıcı
Doğal tip
Homozigot taşıyıcı
Heterozigot taşıyıcı
Heterozigot taşıyıcı
VKORC1: Vitamin K epoksit redüktaz kompleks, alt ünite 1; CYP2C9: Sitokrom P450 2C9.
930
Arıtürk Atılgan ve ark. Warfarin kullanımından kaynaklanan gastroknemius kası hematomu
amacıyla kullanılmaktadır. Warfarin, antitrombotik
yararlarına karşı dar terapötik aralığı nedeniyle bazı
hastalarda hayatı tehdit eden ciddiyette kanamalara
yol açabilmektedir. Genellikle kanamalar genitoüriner,
gastrointestinal, spinal ve intrakranial bölgede ve deride
görülmektedir. Literatürde antikoagülan tedaviye bağlı
retrofarengeal hematom, rektus kası hematomu, spinal
hematom, özofagus hematomu gibi çok nadir yerleşim
yerleri bildirilmiştir.[3-5] Ancak bildiğimiz kadarıyla
travma olmaksızın oral antikoagülan kullanımına bağlı
gastroknemius kası hematomu hiç bildirilmemiştir.
Hastanın öykü ve tıbbi kayıtlarından daha önce de
birkaç kez kan transfüzyonu gerektirecek derecede
kanama nedeni ile hastaneye yattığı ve son yatışında Htc
değerinin %38 HB değerinin 12 mg/dl olduğu anlaşıldı.
Bu kanamaların ortaya çıktığı dönemlerde hastanın gün
aşırı 1.25-2.50 mg warfarin kullandığı öğrenildi. Çok
düşük dozlarda bile hastada ciddi kanama tablolalarının
ortaya çıkışı bize gen mutasyonu ihtimalini düşündürdüğünden genotip analizi yapıldı. CYP2C9 (sitokrom
P450 2C9) ve vitamin K epoksit redüktaz kompleks, alt
ünite 1 (VKORC1) varyantları ile genotipine göre farklı seviyelerde warfarinin duyarlılığı gösterilmiştir.[6,7]
CYP2 C9*1*3-VKORC1AB genotipinde enzim aktivitesinin %5 kapasite ile çalıştığı ve warfarine oldukça
duyarlılık geliştiği bildirilmiştir.[8] Bu bulgular ışığında
hastamız çok düşük doz warfarin (haftada 3 gün 1.25
mg/gün) idame tedavisi ile sıklıkla INR takibinin yapılması önerilerek taburcu edildi. Yakın zamanda Epstein
ve ark.[9] tarafından Mayo klinikte yapılmış bir çalışmada; CYP2C9 ve VKORC1 genotipik varyasyonları
olan hastalarda warfarin tedavisine başlanırken tahmini
doz hesaplamasında genotip analizinin klinik etkinliği değerlendirilmiş ve kontroller ile karşılaştırılmış,
sonuçta genotip analizi yapılan hastaların tüm nedenlere bağlı hastaneye yatışlarında %28, kanama veya
tromboemboli riskinde %31 oranında düşüş sağlandığı
bildirilmiştir. Bulgular warfarin tedavisi başlanacak
her hastada genotip analizinin rutin yapılmasının tüm
nedenlere bağlı hastaneye yatışları %30 oranında azalttığını göstermektedir.
Sonuç olarak, sadece bir çalışmanın verilerine dayanarak genotip analizinin warfarin tedavisi başlanacak
her hastada yapılması gerektiği kanısına varmak için
erken olduğu söylenebilir. Ancak genotip analizinin
bizim olgumuzda olduğu gibi oldukça düşük dozlarda ve
özellikle atipik yerleşimli kanamaların görüldüğü has-
talarda yapılması gerektiği düşünülebilir. Ayrıca bizim
olgumuzdan hareketle çok düşük dozlarda dahi kanama
ihtimalinin olması nedeniyle hastaların yakın takibinin
gerektiği ve kanamalarda gastroknemius kası gibi daha
önce bildirilmemiş atipik yerleşimlerin olabileceği akılda tutulmalıdır.
Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması
aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını
beyan etmişlerdir.
Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde
herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.
KAYNAKLAR
1. Hirsh J, Dalen J, Anderson DR, Poller L, Bussey H,
Ansell J, et al. Oral anticoagulants: mechanism of action,
clinical effectiveness, and optimal therapeutic range. Chest
2001;119:8S-21S.
2. Moyer TP, O’Kane DJ, Baudhuin LM, Wiley CL, Fortini A,
Fisher PK, et al. Warfarin sensitivity genotyping: a review of
the literature and summary of patient experience. Mayo Clin
Proc 2009;84:1079-94.
3. Narcı H, Türk E, Uğur M, Karagülle E. Rectus Sheath
hematoma mimicking acute abdominal pain. Cukurova Med
J 2012;37:243-46.
4. Dabbert O, Freeman DG, Weis AJ. Spinal meningeal
hematoma, warfarin therapy, and chiropractic adjustment.
JAMA 1970;214:2058.
5. Yaşa MH, Çildağ S, Taşkın F, Şen S, Yükselen V, Karaman
C ve ark. Kumadine bağlı olarak gelişen intramural özofagus
hematomu: Olgu sunumu. Akademik Gastroenteroloji
Dergisi 2006;5:140-3.
6. Wang L, McLeod HL, Weinshilboum RM. Genomics and
drug response. N Engl J Med 2011;364:1144-53.
7. Manolopoulos VG, Ragia G, Tavridou A. Pharmacogenetics
of coumarinic oral anticoagulants. Pharmacogenomics
2010;11:493-6.
8. Flockhart DA, O’Kane D, Williams MS, Watson MS,
Flockhart DA, Gage B, et al. Pharmacogenetic testing of
CYP2C9 and VKORC1 alleles for warfarin. Genet Med
2008;10:139-50.
9. Epstein RS, Moyer TP, Aubert RE, O Kane DJ, Xia
F, Verbrugge RR, et al. Warfarin genotyping reduces
hospitalization rates results from the MM-WES (MedcoMayo Warfarin Effectiveness study). J Am Coll Cardiol
2010;55:2804-12.
931