Çok Zaman Geçti… Özledik…

Çok Zaman Geçti…
Özledik…
Şimdi izleyeceğiniz video
Bonzai içip Acil Servisimize gelen hastalarımıza
Atfedilmiştir…
AHA 2015
Bölüm - 7
Erişkin İleri Kardiyak Yaşam Desteği
2015 Kılavuzunda Güncellenen Başlıklar
Dr. Ö. Faruk AYDIN
KEAH Acil TIP Kliniği - 2015
3
Major Değişiklik
KEAH Acil Tıp Kliniği
Asistanlarına TEESSÜF
4
Major Değişiklik
2015 AHA Kılavuzundaki Major Değişiklik ?
KMN
5
Major Değişiklik
KMN gelişme riski yüksek olan hastalarda Profilaktik NAC Kullanımı
Profilaksi —> Gelişmeden önce … Gelişmesin diye !!!
NAC profilaksisi KM Verilmeden ÖNCE kullanımında Etkindir.
KM öncesi 150 mg/kg —> 60 dk da (Acil Çekimlerde 30 dk)
KM sonrası 50 mg/kg —> 2-4 Saatte
6
Değişen Başlıklar - Özet
Vazopressin - Epinefrin kombine kullanımının, klasik epinefrin
uygulamasına üstünlüğü görülmedi, Vazopressin algoritmadan çıkarıldı.
Entübe ve CPR uygulanan hastada 20. dakikada ETCO2 ölçümünde düşük
PCO2 değeri —> “düşük yaşam beklentisi” CPR Sonlandırılabilir mi ???CPR
Sonlandırılırken diğer tüm parametreler ve faktörlerle kombine edilmesi gerekir.
Hastane içi kardiyak arrestlerde (IHCA) steroidler epinefrin ve vazopressinle
birlikte verildiklerinde fayda sağlayabilir? (Rutin kullanım önerilmiyor - çalışmalar devam ediyor)
7
Değişen Başlıklar - Özet
Hızlı bir şekilde uygulandığında Ekstrakorporal CPR (ECPR) sağ kalımı
arttırabilir.
Potansiyel olarak geri döndürülebilir nedenler için veya geleneksel CPR
uygulamasına yanıt alınamayan hastalarda kalp nakli için zaman sağlayabilir.
Şoklanabilir bir ritmi olmayan kardiyak arrest hastalarında erken epinefrin
uygulaması önerilir.
8
Değişen Başlıklar - Özet
Spontan dolaşımın geri dönmesinden sonra (SDGD) Lidokain kullanımı
rutinde önerilmemektedir. Çalışma sonuçları çelişkili ancak VF/Nabızsız
VT ye bağlı kardiyak arrest gelişen hastalarda SDGD sonra uygulanabilir.
Yapılan gözlemsel bir çalışmanın sonucunda kardiyak arrest vakalarında 𝜷bloker kullanımının olumlu sonuçları olduğu bildirilmiş. Çalışma bunun
rutin kullanımını önerecek kadar güçlü olmasa da VF/Nabızsız VT
hastalarında erken hastaneye başvurusu olan hastaların 𝛽-bloker
kullanımı önerilebilir.
9
Vazopressör Tedaviler
Vazopressin:
2010 kılavuzunda 40 ünite IV/IO 1. veya 2. epinefrin uygulamasında
Güncelleme: Epinefrinle kombine kullanılmasının - epinefrin kullanımına
üstünlüğü gösterilemedi.
Epinefrin:
Kardiyak arrest hastalarında mümkün olan en kısa ve erken zamanda
uygulanmalıdır. 1-3 dakikada bir uygulamanın SDGD oranını arttırdığı, daha
erken taburculuk ve daha iyi nörolojik survey sağladığı görüldü.
10
ETCO2
2010 kılavuzunda 20 dk CPR uygulandıktan sonra ETCO2 hala <10 ise
yeterli dolaşım sağlanamıyor ve SDGD yok kabul edilerek resüsitasyon
sonlandırma kararı olarak kullanılabilir mi ??
2015 güncelleme —> ETCO2 tek başına CPR sonlandırma kararı
için yeterli değildir.
Diğer faktörler incelenmeli ve onlarla birlikte değerlendirilmelidir.
11
ECPR
Extracorporeal circulation (ECC)
Extracorporeal CPR
12
ECPR
13
ECPR
2015 güncelleme: Klasik CPR uygulamasına yanıt alınamayan
hastalarda ECPR düşünülebilir.
Bu hem hastanın kalp nakli yapılana kadar hem de diğer geri döndürülebilir
nedenlerin tanı ve tedavisi için zaman kazandırabilir.
14
Arrest Sonrası İlaç Tedavileri
Lidokain:
VF/NVT sonrası arrest olan hastalarda uygulanması Rekürren VF/NVT
gelişimini önleyebilir ? bu yüzden rutin kullanımda olmasa da MI düşünülen
hastalarda verilebilir mi ?
𝜷-Blokerler:
Yapılan bir çalışma CPR sonrasında 𝛽-Bloker alan hastalarda yaşam süresinin
daha fazla olduğu belirtilse de bu ajanların hemodinamik stabiliteyi
bozabilecekleri, var olan kalp yetmezliğini kötüleştirebilecekleri ve bradiaritmilere
yol açabilecekleri için hastanın kullanım açısından uygunluğu değerlendirilmelidir.
15
CPR - Eklemeler
CPR süresince oksijen dozu,
CPR süresince pasif oksijen uygulanması,
CPR süresince fizyolojik parametrelerin monitörizasyonu,
Kardiyak arrest süresince USG
16
CPR - Eklemeler
CPR süresince oksijen dozu:
PO2 < 61
PO2 = 61 - 300
PO2 > 300
3 Gurup arasında hipoksik nörolojik sekel ve sağ kalım oranları arasında anlamlı
bir fark bulunamamış ???
Yüksek doz alan gurubun hastanede yatış oranları daha yüksek bulunmuş ?
17
CPR - Eklemeler
Sonuç ???
CPR süresince oksijen dozu ??
Daha fazla veri elde edilene kadar
maksimum dozda oksijene devam…
18
CPR - Eklemeler
CPR süresince pasif oksijen uygulanması???
Hastaya 3 döngü - 200 göğüs basısı uygulanıncaya kadar göğüs
kompresyonu esnasında pasif oksijen uygulanması ??
(ileri havayolu sağlanmadan önce)-(Geciktirilmiş Ventilasyon)
19
CPR - Eklemeler
CPR süresince fizyolojik parametrelerin monitörizasyonu:
2010 - 2013 - 2015 AHA güncellemelerinde; hastanın mümkün olan
tüm fizyolojik parametrelerinin monitörize edilmesi yapılan CPR kalitesini
değerlendirmede, hastanın survey beklentisi ve nörolojik sonuçlarını
değerlendirmede önemlidir.
20
CPR - Eklemeler
Kardiyak Arrest - Kardiyak USG
CPR yanıtı alınan ve alınamayan hastalarda;
•
Geri döndürülebilir nedenler hakkında bilgi verir, (Tansiyon Px,
•
Yanıt alınan hastada kardiyak kontraktilite, hipovolemi… gibi durumlar
•
Rutinde kullanımı önerilir…
Tamponat, PTE… vs)
için fikir verir.
21
Hava Yolu Yönetimi -Ventilasyon
Eklemeler
Balon maske ile havalandırma;
Tek kurtarıcılı CPR da önerilmiyor.
İki kurtarıcı varsa eğitimli olanın balon maske ile solutması öneriliyor.
Uygun balon maske kullanılmalı ve en az 600 ml volüm sağlayabilmeli
1 sn süre ile göğüs ekspansiyonda kalacak şekilde havalandırılmalı
Head tilt - chin lift / 30-2 oranında olmalı (kompreasyon/ventilasyon)
22
Hava Yolu Yönetimi -Ventilasyon
Eklemeler
Balon maske & herhangi bir ileri hava yolu yöntemi:
Balon maske ile ventilasyon ve diğer ileri hava yolu yöntemleri
karşılaştırıldığında hastaların survey ve nörolojik sonuçları arasında
anlamlı bir fark bulunamamış.
Bu konuda daha fazla çalışma ve kanıta ihtiyaç vardır.
23
Hava Yolu Yönetimi -Ventilasyon
Eklemeler
İleri hava yolu yöntemleri;
Çoğunlukla hastayı havalandırmak için balon maske yeterli olmakta
ve ileri hava yolu için gereken zamanı sağlamaktadır.
Burada asıl önemli olan hastanın kar/zarar oranını iyi hesaplayıp
gerçekten ileri bir hava yoluna ihtiyaç olduğunun kararını vermektir.
24
Hava Yolu Yönetimi -Ventilasyon
Eklemeler
İleri hava yolu yöntemleri;
Ne zaman ileri hava yolu ???
Yapılmış bir çalışma yok. Ancak uygulayıcının hastanın/kar zarar
oranını göz önünde bulundurarak bu kararı vermesi gerekir.
Entübasyon kararını verirken göğüs basısına ara verilmemesi ve
CPR kalitesinin düşmemesi asıl hedef olmalı.
25
Hava Yolu Yönetimi -Ventilasyon
Eklemeler
İleri hava yolu yöntemleri;
Optimal bir zaman var mı ? (ileri hava yolu için)
Kesin bir kanıt veya konsensus olmamakla beraber kayıtlar
üzerinden yapılan bir çalışmada 25.006 hastane içi kardiyak
arrest hastasında erken hava yolu (<5 dk) sağlanan
hastalarda 24 saatlik survey oranı anlamlı şekilde daha
yüksek bulunmuş.
26
Hava Yolu Yönetimi -Ventilasyon
Eklemeler
İleri hava yolu yöntemleri;
Optimal bir zaman var mı ? (ileri hava yolu için)
Hastane dışı arrest hastalarında ise 12. dakikadan önce
hava yolu sağlanan hastaların 13. dakika ve sonrasına göre daha
yüksek survey oranına sahip olduğu gözlenmiş.
27
Hava Yolu Yönetimi -Ventilasyon
Eklemeler
İleri hava yolu yöntemleri;
Hastane dışında kardiyak arrest hastalarında entübasyon
uygulanan hastaların uygulanmayanlara göre belirgin şekilde
survey oranları daha yüksek bulunurken, hastane içi CPR
uygulanan vakalarda entübasyon gerektiren hastaların survey
oranlarının daha düşük olduğu saptanmış.
28
Hava Yolu Yönetimi -Ventilasyon
Eklemeler
İleri hava yolu yöntemleri;
Yakın zamanda yapılan bir çalışmadaysa hastane dışında NVT/VF
ile ilişkili erişkin kardiyak arrest vakalarında göğüs kompresyonuna
ara verilmeyip pasif oksijenizasyon ve geciktirilmiş ventilasyon
uygulamasının nörolojik surveyi arttırdığı görülmüş.
29
Hava Yolu Yönetimi -Ventilasyon
Eklemeler
İleri hava yolu yöntemleri;
SONUÇ: Göğüs basısına minimal ara verecek şekilde ileri hava yolu
Hastane dışı KA hastalarında hava yolu <12 dk sağlanmalı
Hastane dışı KA hastalarında hava yolu sağlanamadığı durumda
pasif oksijenizasyon ve geciktirilmiş ventilasyon - aralıksız
göğüs basısı
30
Hava Yolu Yönetimi -Ventilasyon
Eklemeler
İleri hava yolu yöntemleri;
Uygulayıcılar …
En az bir ileri hava yolu konusunda kendini geliştirmeli,
İleri hava yolu sağlanamadığı durumda balon maske efektif
kullanılmalı
Her zaman 2. ileri hava yolu planı hazır olmalı…
31
Hava Yolu Yönetimi -Ventilasyon
Eklemeler
İleri hava yolu yöntemleri;
Uygulayıcılar …
Entübasyonu doğrulamalı - mümkünse 2. uygulayıcı kontrol etmeli
Epigastrik bölgeyi ve akciğer seslerini oskülte etmeli
Mümkünse doğrulayıcı bir cihazla entübasyon yerini kontrol etmeli…
(USG, Işıklı stile, Larigoskop, Kapnograf … vs)
32
Hava Yolu Yönetimi -Ventilasyon
Eklemeler
İleri hava yolu yöntemleri;
Hasta nakledilecekse…
Entübasyon tüpünün çıkma ihtimaline karşı transport süresince
kapnograf ile monitörize edilmeli.
Kapnografın supraglottik hava yolu uygulamaları ile ilgili kullanımı konusunda
herhangi bir çalışma mevcut değil…
33
Hava Yolu Yönetimi -Ventilasyon
Eklemeler
İleri hava yolu yöntemleri;
Entübasyon ve balon maske karşılaştırması:
Çalışmalar retrospektif, bias olasılığı yüksek, hasta seçimleri ve
entübasyon endikasyonları değerlendirilemiyor
Çıkarılan sonuç: ETE daha fazla komplikasyon oranına sahip
(özofagus entübasyonu ve göğüs basısına ara verilmesi)
34
Hava Yolu Yönetimi -Ventilasyon
Eklemeler
İleri hava yolu yöntemleri;
SGHY yöntemlerinin entübasyon ve balon maske karşılaştırması:
Survey oranları ve nörolojik sonuçlar açısından değerlendirilen retrospektif
bir çalışmada her üç uygulama arasında fark olduğuna dair anlamlı bir kanıt
bulunamamış
Gözlemsel yapılan 3 çalışmada ise SGHY uygulanan hastaların balon maske
ve ETE uygulananlara göre hem survey oranı hem nörolojik sonuçlarının
daha kötü olduğu bildirilmiş. Ancak kanıt düzeyi yüksek yeterli çalışma yok.
35
Hava Yolu Yönetimi -Ventilasyon
Eklemeler
İleri hava yolu yöntemleri;
Ventilasyon:
DSS ile ilgili yapılmış insan çalışması yok. ( DSS: 10-12/dk??)
Pozitif basınçlı ventilasyon kardiyak output ve venöz geri dönüşü
arttırıp CPR başarı oranını ve SDGD olasılığını artırır.
Dakikada >25 ventilasyon ise CPR ı olumsuz etkilediği görülmüş.
36
Kardiyak Arrest Yönetimi - Eklemeler
Kardiyak Arrest 4 ritimden kaynaklanabilir:
Asistoli
NEA
VF
Nabızsız VT
37
Kardiyak Arrest Yönetimi - Eklemeler
38
Kardiyak Arrest Yönetimi - Eklemeler
39
Kardiyak Arrest Yönetimi - Eklemeler
Antiaritmal ilaçlar:
Kardiyak arrest sonrasında refrakter VF/NVT için antiaritmal ilaç kullanımı
Amiodarone: 300mg - 5mg/kg
Lidokain: 1.5 mg/kg — Amiodarone ile birbirlerine sağ kalım ve hastaneden
çıkış üzerine üstünlük gösterilememiştir.
Prokainamid: 20mg/dk — kontrollü infüzyon olarak verilmeli
Magnezyum: Herhangi bir disritmiye bağlı KA hastalarında survey üzerine
herhangi bir olumlu etkisi gösterilememiştir.
40
Kardiyak Arrest Yönetimi - Eklemeler
Antiaritmal ilaçlar:
Resüsitasyon sonrası antiaritmal ilaç kullanımı
Adrenerjik bloker ilaçlar ? Katekolamin etkinliğini baskılayıp
aritmi gelişimini engelleyebilir. Gözlemsel bir çalışmada
adrenerjik blokajın SDGD sonraki 72 saat ve 6 aylık süre
içinde belirgin şekilde survey artışı sağladığı gösterilmiş. Ancak
blokerlerin etkinliği ve zararları konusunda konsensus yok (kalp
yetmezliği - bradiaritmisi olan hastalar… ???)
41
Kardiyak Arrest Yönetimi - Eklemeler
Antiaritmal ilaçlar:
Resüsitasyon sonrası antiaritmal ilaç kullanımı
Lidokain: MI sonrası erken dönem çalışmaları Lidokainin
prematüre ventriküler atımları baskıladığını göstermiş. Fakat
geç dönem çalışmaları aksine AMI sonrasında lidokain yüksek
mortalite ile ilişkili bulunmuş.
VF/NVT ye bağlı kardiyak arrestlerde erken dönemde
refrakter aritmilerin gelişmesini engellediği gösterilmiş.
42
Kardiyak Arrest Yönetimi - Eklemeler
Antiaritmal ilaçlar:
Kardiyak arrest hastasında vazopressörler
Standard doz Epinefrin: 1 mg - her 3/5 dk da IV/IO
Standart doz Epinefrin & Yüksek doz Epinefrin ? (0,1-0,2
mg/kg) standart dozla karşılaştırıldığında üstünlüğü gösterilememiş.
Epinefrin & Vazopressin ? Vazopressin —> non adrenerjik
periferik vazokonstrüktör, koroner ve renal vazokonstrüksiyona yol
açıyor. Epinefrine üstünlüğü gösterilememiş.
43
Kardiyak Arrest Yönetimi - Eklemeler
Antiaritmal ilaçlar:
Kardiyak arrest hastasında vazopressörler
Epinefrin & Vazopressin-Epinefrin kombinasyonu ?
Standart doz epinefrin kullanımına üstünlüğü gösterilememiştir.
Epinefrin uygulanma zamanı ???
Hastane içi KA hastalarında 1-3 dk / 4-6 dk / 7-9 dk / >9 dk olarak epinefrin
uygulanma sıklığı değerlendirilmiş. Şoklanabilir bir ritmi olmayan hastalarda
epinefrin uygulanma sıklığı SDGD ve nörolojik surveyi artırırken epinefrinin ne
zaman uygulanacağı konusunda belirleyici bir çalışma bulunmamaktadır.
44
Kardiyak Arrest Yönetimi - Eklemeler
Post-CPR Prognoz / ETCO2
ETCO2 < 10 mm/Hg olan hastalarda resüsitasyon sonlandırma
kararı ? - Tek başına ETCO2 sonlandırma kararı vermede
kullanılamaz.
45
Kardiyak Arrest Yönetimi - Eklemeler
Ekstrakorporal CPR
Hastane ici ve dışı kardiyak arrest hastalarında ECPR ve Klasik CPR
(Elle ve otomatik) karşılaştırılmış.
SDGD, survey, nörolojik sonuçlar değerlendirilmiş. ECPR öneriliyor.
Özel ekip ve ekipman gerektirir.
Altta yatan geri döndürülebilir nedeni araştırmak için ve LVAD
takılması veya kalp nakli için zaman sağlar.
46