Tam Metin PDF - JournalAgent
advertisement
Türk Kardiyol Dern Kardiyovasküler HemşirelikDergisi - Turk Soc Cardiol Turkish Journal of Cardiovascular Nursing 2015; 6(9):58-74 doi: 10.5543/khd.2015.005 DERLEME REVIEW Kalp Yetersizliği Yönetiminde Telemonitörizasyon ve Hemşirelik Telemonitoring for Heart Failure Management and Nursing Meral Altıok1 1Mersin Kalp Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu Yenişehir Kampüsü Mersin. yetersizliği, mortalitesi ve Heart failure is a progressive condition hastaneye tekrar yatış sıklığı yüksek olan and is associated with high patient mortality kronik ilerleyici bir klinik sendromdur. Kalp rates and frequent hospitalizations. Several yetersizliği olan hastalar için birçok farklı different disease management interventions for hastalık yönetimi yaklaşımları geliştirilmiştir. patients Kanıt temelli hastalık yönetim programları developed. kronik hastalığı olan bireylerin öz-bakım ve öz- management programs are designed to help yönetim geliştirmelerine, individuals with chronic diseases improve self klinisyenler için ise daha iyi klinik bilgi ve care and self- management, also provide danışmanlık yapmalarına yardım etmek için better tasarlanmıştır. Telemonitörizasyon yöntemi bu Telemonitörizasyo method is one of those yaklaşımlardan approaches. Telemonitoring has the potential kronik becerilerini biridir. hastalığın önlenenebilir yönetimini have Evidence-based information for been disease clinicians. to improve the management of chronic illness azaltma potansiyeline sahiptir. Bu derlemenin and associated costs. The objective of this amacı yönetimi review is to discuss for heart failure disease programlarını (Planlanmış Telefon Desteği, management programs (structured telephone Telemonitörizasyon), bileşenlerini support, Telemonitoring) and to define the öz-yönetim), components of an efficient (patient education, hemşirenin rolünü ve ülkemizdeki mevcut self-care and self-management), nursing role durumu tartışmaktır. and the current situation in our country. Anahtar kelimeler: Kalp yetersizliği, telemonitorizasyon, hasta eğitimi, hemşirelik. Key words: Heart failure, telemonitoring, patient education, nursing. yetersizliği eğitimi, hastalık önemli öz-bakim ve failure and decrease preventable rehospitalizations (hasta yatışları geliştirme, clinical heart maliyeti kalp tekrarlı Telemonitörizasyon with ve Geliş tarihi: 04.09.2014; Kabul tarihi: 29.05.2015 Sorumlu Yazar: Doç. Dr. Meral Altıok Yazışma adresi: Mersin Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu Yenişehir Kampüsü 33169 Mersin; Telefon: 0324 341 2314/1729; E-posta: meralgun2001@yahoo.com 58 Türk Kardiyol Dern Kardiyovasküler HemşirelikDergisi - Turk Soc Cardiol Turkish Journal of Cardiovascular Nursing 2015; 6(9):58-74 Kalp yetersizliği (KY), Kalp yetersizliği olan hastalar sıklıkla fonksiyonlarındaki anormallik sonucu ileri kalbin hastalığın semptomlarına ek olarak kanı pompalama yapamayarak dokuların gereksinimlerine yanıt görevini metabolik veremediği, yaş günlük grubundadır. yaşam sistemleri organ Dolayısıyla bozukluğu ile aktivitelerini yerine getirme düzeyleri ve sosyal destek nörohormonal aktivite artışı ve çeşitli fonksiyon Hastalarda yetersiz bu olabilmektedir. hastaların KY’nin karakterize kronik ilerleyici bir klinik yönetimine ilişkin öz-bakım ve öz- sendromdur1. Amerikan Kalp Derneği yönetim 2014 verilerine göre 20 yaş üstü uygulaması daha da zorlaşmaktadır. Amerikan toplumunda 5.1 milyon KY Bu nedenle son yıllarda KY ile ilişkili tanısı olan birey olduğu ve 2030 yılına yeniden yatışları, mortaliteyi ve maliyeti kadar % 46 artacağı belirtilmektedir2. azaltmaya yönelik özellikle hemşire 35 yaş üstü 4650 kişinin incelendiği liderliğinde HAPPY yaklaşımlarını ön planda tutan farklı çalışmasına göre ise becerilerini ve kazanması multidisipliner ve ekip geliştirilmiştir5-9. ülkemizde yaklaşık olarak 2,5 milyon yaklaşımlar kişide KY olduğu belirtilmektedir 3. Bunlardan biri basit telefonla görüşme Kardiyovasküler hastalıklar ve KY ülkemizde ve Dünya’da en önemli ölüm hastalık yönetimi davranışlarının yer izlenmesi ve verilerin bilgisayar KY görülme oranı yaşla ortamına aktarılmasını sağlayan arasında nedenleri almaktadır. yöntemiyle hastanın öz-bakım ve/veya paralel olarak artmakta, tanı konduktan planlanmış telefon desteğidir (PTD). sonra bir yıl içinde ölüm oranı (%40- Diğeri ise hastanın evinde yerleştirilen 50) ve tekrarlı yatış sıklığı (en az bir izleme aletlerden elde edilen verilerin kez %70-80, 4kez %30-40) oldukça uydu/dijital/kablosuz ağ/ bluetooth gibi yüksektir1-4. KY olan hastaların, nefes aletlerin yardımıyla merkezi bilgisayar darlığı, halsizlik, yorgunluk, çarpıntı vb. ortamına semptomlarını aralıklarda Telemonitörizasyon (TM) yöntemidir. kaliteleri Her iki yaklaşımla da çok sayıda düşük, sık sağlık bakım gereksinimleri hastanın verileri sağlık bakım ekibine nedeniyle de sağlık sistemleri üzerine aktarılmaktadır. Bu yaklaşımla hem önemli uzakta olup, sürekli kliniğe gelemeyen yaşamakla ilişkili düzeyde getirmektedir. sık yaşam ekonomik yük aktarılmasını sağlayan hastalar izlenebilmekte, sağlık bakım hizmetinde mahrum kalmamakta hem 59 Türk Kardiyol Dern Kardiyovasküler HemşirelikDergisi - Turk Soc Cardiol Turkish Journal of Cardiovascular Nursing 2015; 6(9):58-74 de maliyet ve bireye ayrılan zaman yönetiminin azalmaktadır. yatışlara neden olan risk faktörlerini Bu makalede, KY temel amacı; tekrarlı hastalık yönetimi yaklaşımlardan biri modifiye olan uygulamak, dekompansasyon belirti ve uzaktan izleme yöntemlerinin etmek için bileşenleri (eğitim, öz-bakım ve öz- bulguları yönetim), uzaktan izleme yöntemleri hastalığını (YTD, yöntemde semptom ve bulgularını erken tanıma, hemşirenin rolü ve Ülkemizdeki mevcut önleme, ortaya çıktığında yönetmeye durum literatür ışığında tartışılacaktır. yönelik TM), her bir izlemek stratejileri ve tanımasını öz-bakım ve hastanın sağlayarak, öz- yönetim becerilerini kazanmasını sağlamaktır5I.Kalp Yönetiminin Yetersizliği 12 Temel Bileşenleri (Şekil 1, Tablo 2). Dolayısıyla KY yönetiminde hasta eğitimi, hastanın öz- Kalp yetersizliğin kötüleşmesini bakım ve öz-yönetim becerisi ve ve tekrarlı yatışlara neden olan çeşitli hastanın düzenli izlemi en önemli faktörler bulunmaktadır (Tablo 1).1-3,5. bileşenleridir. Hastalığın önlemek ve doğal sağlık seyrini sonuçlarını iyileştirmede kalp yetersizliği hastalık Tablo 1. Kalp yetersizliği olan bireylerde hastaneye tekrarlı yatışlara neden olan faktörler [1-3,5,9,10] Sosyo-demografik Özellikler Erkek cinsiyet Düşük gelir düzeyi Yalnız yaşıyor olmak Düşük Sosyoekonomik dizey Yetersiz sosyal destek Hastayla ilişkili Özellikler Kaynaklara Ulaşılabilirlik ve Yararlanma İlaç tedavisine uyumsuzluk Sodyum, sıvı kısıtlama (önerilmişse) önerilerine uyumsuzluk Tedavi rejimine ilişkin yetersiz bilgi Duygusal stres Taburculuk planının yetersiz olması Taburculuk sonrası izlemin yetersizliği Kötüleşme semptomları olduğunda tıbbi destek almada gecikme/alamama Hastanede yatış süresinin uzun olması Hastane yatış sürecindeki bakım kalitesinin yetersiz olması Komorbiditeler ve Diğer Özellikler Kontrol altına alınamayan hipertansiyon Diyabetus Mellitus Akut miyokard infarktüsü ve diğer koroner arter hastalıklarının varlığı Atriyal fibrilasyon ya da diğer aritmiler Pulmoner emboli Kronik Obstriktif Akciğer Hastalığı Tiroid ve diğer endokrin hastalıklar Depresyon ve anksiyete varlığı Aşırı alkol kullanımı Sigara kullanımı Nonsteroidal antienflamatuar ilaç, (NSAİD) kullanımı NSAİD: Non-steroid antiinflamatuar ilaçlar 60 Türk Kardiyol Dern Kardiyovasküler HemşirelikDergisi - Turk Soc Cardiol Turkish Journal of Cardiovascular Nursing 2015; 6(9):58-74 Şekil 1. Kalp Yetersizliği Hastalık Yönetim Mekanizması [5,9,10,13,29] 1) Hasta Eğitimi ve İzlemi Kalp yetersizliği izleme yöntemlerinin de dahil edildiği nedeniyle taburculuk sonrası altı ay içinde yeniden yatış oranı yüksek, hastanede yatış hasta eğitimini ve planlı izlemi önermektedir.13 Hemşirenin hasta eğitimi ve süreleri ise oldukça kısadır. Hemşireler taburculuk planını oluştururken hasta, KY olan hastaların tedaviye ve önerilere ailesi ve sağlık bakım profesyonelleri ile uyumunu arttırma, semptomlarla baş işbirliğini etmeye yönelik davranış becerilerini yetersizliği geliştirme, dolayısıyla yeniden yatışları yatışlarda başlangıçta hastanın genel azaltmada önemli yere sahiptirler. 2012 durumu, yapılan tedavilerin yoğunluğu, Avrupa Kardiyoloji Derneği kılavuzunda kısa hastanede yatış süresi nedeniyle önemlidir. nedeniyle Kalp hastaneye sağlık planlı bir taburculuk eğitimine yeterli bakımının sağlanması için multidisipliner zaman kalmamaktadır. Etkili bir eğitim ekip işbirliğini (kardiyolog, KY hemşiresi, ve taburculuk planlaması için klinik eczacı, birincil duruma uygun ve hastanın yetersiz sağlık hizmeti görevlileri vb.), uzaktan olduğu becerilere odaklanabilen, eğitim KY yönetiminde diyetisyen, kesintisiz sağlaması psikolog, 61 Türk Kardiyol Dern Kardiyovasküler HemşirelikDergisi - Turk Soc Cardiol Turkish Journal of Cardiovascular Nursing 2015; 6(9):58-74 programı iş-akış çizelgelerle belirlenmiş, yakınlarının da aktif katılımını sağlayan bilgisayar sisteminden yararlanılan ve etkili yazılı formlarla uygulanan bir eğitim aralıklarda izlem, telefonla görüşme ile programın oluşturulması eğitimin hızlı ve hastaların aksamadan yönetimi, önerilere uyuma ilişkin öz- sağlayacaktır. uygulanmasını danışmanlık, semptom düzenli kontrolü ve yeniden bakım becerilerini ve yaşam kalitesini yatışlara neden olan faktörlerin bilinmesi arttıracak, tekrarlı yatışları azaltacaktır. taburculuk planlamasının bireye özgü ve Literatürde KY olan bireylerin taburculuk nedene yönelik oluşturulmasında rehber sonrası planlı eğitim (bireysel, grup), ev olacaktır. Bu nedenle hastada var olan temelli uzaktan izleme aletleri ile izleme, risk faktörleri (kötüleşmeyi tetikleyen telefonla görüşme, evde ziyaret gibi faktörler), uyumda zorlandığı durumlar, yaklaşımların eğitim ve algılama düzeyi, sosyal ve uyumunu, semptom yönetimine yönelik çevresel faktörleri belirlemeye yönelik iyi öz-bakım becerilerini bir anamnez alınmalı ve plan elde edilen kalitelerini arttırdığı veriler doğrultusunda bireysel olarak yeniden planlanmalıdır.7-10,12,14,15 Tablo 2’de yer belirtilmektedir.16-20 alan konuları Hastaneye eğitim, kapsayan hasta bireylerin yatışları önerilere ve ve yaşam hastaneye azalttığı ve 62 Türk Kardiyol Dern Kardiyovasküler HemşirelikDergisi - Turk Soc Cardiol Turkish Journal of Cardiovascular Nursing 2015; 6(9):58-74 Tablo 2. Kalp yetersizliğinin yönetiminde telemonitörüzasyonda izlenen parametreler Kalp Yetersizliğine İlişkin Spesifik Eğitim Konuları eğitim, öz-bakım/öz-yönetim konu başlıkları ve [6,9-13,15,28,29] KY Olan Bireyde Geliştirilmesi İstenen Öz-Bakım ve ÖzYönetim Becerileri Eğitimin Etkinliğini Arttırmaya Yönelik Yaklaşımlar PTD ve TM’de İzlenen Parametreler Genel Öneriler Kan basıncı, KY’nin tanımı, Kendi kendine kan Eğitimin genel değil Kilo etiyolojisi, belirti ve basıncını ölçme, bireysel Kalp hızı, bulgular, prognozu sonucunu gereksinimler Adım sayısı değerlendirme doğrultusunda olması Oksijen satürasyonu, Semptomların izlenmesi ve yönetimi Kendi kendine nabız Eğitim planının EKG trasesi, sayısını ölçme, hastayla birlikte Kilo kontrolü İlaç dozu ayarlama sonucunu yapılması, Tedavinin nedeni ve Sağlıklı yaşam biçimi değerlendirme Eğitimin hem görsel uyumu davranışlarına ilişkin Günlük kilo takibi ve (video, resim vb) Taburculuk sonrası uygulamalar uygun sıvı /ilaç hem de yazılı takipler Diyet önerilerine uyumu dozunu ayarlama materyallerle Sağlık kurumuna İlaç uyumu desteklenmesi, yazılı KY’nin kötüleşme başvurması gereken Bireysel raporlar materyallerin büyük semptomlarını (kılo durumlar Klinik durumun punto ile yazılması alma, nefes darlığı, Tedaviye İlişkin bozulmasıyla ilişkili nabızda düzensizlik Taburculuk sonrası İlacın kullanım şekli, belirti ve bulgular; vb) tanıma, önleme, izlem; etkisi/yan etkisi/ Nefes darlığı, geliştiğinde kontrol Poliklinik zehirlenme belirtileri Kilo alma, altına alma kontrolü Kaçınması gereken Nabızda (yönetme) Evde ziyaret, ilaçlar (örn. NSAID) düzensizlik KY’nin cidddeyetine Telefonda Esnek/ duruma göre 24 saatlik idrar uygun; görüşme vb. diüretik kullanımı miktarı vb. Sodyumdan çizelgesinin Dinlenme ve Aktivite kısıtlı diyeti oluşturulması Egzersizin tipi, uygulama, Eğitimin ve uyumun içeriği, süresi ve Sıvı kısıtlama, kalıcı olması için yoğunluğu Etiketleri hatırlatıcı stratejilerin Günlük fiziksel okuyabilme geliştirilmesi aktiviteler, Egzersizin tipini, Görünen yerlere Seksüel aktivite yoğunluğunu, notlar asmak, Dinlenme, boş süresini uyarı sistemleri zamanını belirleme (ses, saat, sms değerlendirme vb) Diüretik dozunu Rehabilitasyon ayarlama Uzaktan izleme Diyet ve Sosyal aletlerin kullanımı ya Alışkanlıklar da belirli aralıklarda Düşük sodyumlu telefonla görüşme vb. diyete uyum sistemlerinin (gerektiğinde) kullanılması Sıvı kısıtlama (günde Sosyal Destek 2L, eğer gerekliyse) kaynaklarından Fazla alkol yararlanması kullanımından kaçınma Sigarayı bırakma Kilolu ise kilo verme Bağışıklama İnfluenza ve pnomökokal hastalıklara karşı aşı yaptırma KT: Kalp Yetersizliği, PTD: Planlanmış Telefon desteği, TM: Telemonitörizasyon, EKG: Elektrokardiyografi, NSAID: Non-steroid antiinflamatuar ilaçlar 63 Türk Kardiyol Dern Kardiyovasküler HemşirelikDergisi - Turk Soc Cardiol Turkish Journal of Cardiovascular Nursing 2015; 6(9):58-74 2) Öz-Bakım ve Öz-yönetim Öz-bakım KY hastalık yönetimi yönetim programlarının bir destekli eğitim yaklaşımları, eğitici TV parçasıdır. Öz- bakım ve öz- yönetim kanalları ve bunlara ilaveten, SMS, ya uygulamalarını da tamamlayıcı kapsamaktadır. Öz- bakım bireyin kendi iyilik durumunu arttırmaya yönelik davranışlarını ilişkili sorumlulukları sürdürmeyle içermektedir. KY’si olan bireylerde özbakım kompleks ilaç tedavisi, diyetle ilgili önerilere uyumu, klinik durumun bozulmasıyla ilişkili belirti ve bulguları izleme (örn: kilo kontrolü, nabızda nefes düzensizlik, darlığı davranışları vb) gibi sürdürmeyi kapsamaktadır. Öz- yönetim ise kötüleşme belirtilerini tanıma ve stabil duruma dönmek için gerekli olan uygulamaları yapabilme kabiliyetidir. Öz- yönetim ciddiyet değişiklikleri derecesini tanıma, değerlendirme, tedavi planını uygulama ve tedavinin etkisini değerlendirme gibi dört farklı aşamayı içermektedir.5,10,20 Kalp yetersizliği olan bireylerin öz-bakım becerilerini değerlendirmek önemlidir. bakımın KY’nin üç yönü yönetiminde öz- kullanılmaktadır. KY’si olan bireyin; birincisi temel risk faktörleri modifiye etmesi, ikincisi kendi bakımında sorumluluk alması, üçüncüsü ise kötüleşme belirtilerini kendi kendine izlemesi ve yönetmesidir. Hastanın öz-bakım ve öz becerilerini yönelik, kitapçık, telefonla içeren geliştirmeye video, destek çalışmalar bilgisayar yaklaşımlarını oldukça fazladır. Wongpiriyayothar21 kalp yetersizliği olan bireylere verilen kalp yetersizliği semptomlarını tanıma ve öz-yönetim becerilerini geliştirmeye yönelik temel ve eğitim telefonla girişimlerinin bireylerin becerilerini yönetimi ve yönetim semptom ve yaşam kalitesini arttırdığını belirlemiştir. Enç ve ark16 ise KY olan hasta ve yakınlarına birincil hekim ve uzman hemşire tarafından verilen grup eğitiminin bireylerin yaşam kalitesini öz-bakım davranışlarına aktivitelerdeki değişikliklerin arttırdığı, yönelik uzun dönemli sürdürüldüğü belirlenmiştir. Baker ve ark22 yaptığı çalışmada da benzer sonuçlar elde edilmiştir. Sullivan ve ark23 kendini tanıma, benlik semptomları davranışsal saygısını arttırma, yönetmeye yönelik becerilerin geliştirilmesi için eğitim ve telefonla izlemin bireyin stres, depresyon düzeyini azalttığı, yaşam kalitesini arttırdığı ancak mortalite ve hastaneye tekrarlı yatışları önlemede fark yaratmadığını belirlemişlerdir. 64 Türk Kardiyol Dern Kardiyovasküler HemşirelikDergisi - Turk Soc Cardiol Turkish Journal of Cardiovascular Nursing 2015; 6(9):58-74 II. Uzaktan İzleme Yöntemleri doğrultusunda hastalık/toplum Etkili ve belirli başlıklar altında hazırlanmış eğitim rehberleri kullanılmaktadır. yönetiminde hastanedeki bakımın klinik (Tablo dışına, yönetiminde PTD hastalık yönetimi eve, okula aktarılmasını 2) gerektirmektedir. Tele sağlık ev temelli programı araçlar yoluyla birçok parametrenin yürütülen tarafından hekim/hemşire video konferans hastane (kardiyolog, hemşire, diyetisyen, sosyal uzmanı, egzersiz izlenmesi, gerontolog, psikolog gibi) yaklaşımını ve eğitilmesi içermektedir. hastanın Bu klinik dışında iken izlenmesi, eğitilmesi ve sağlayan uzaktan izleme yöntemlerinden PTD ve TM PTD sisteminde hasta görüşmelerinden elde edilen veriler bilgisayar ortamına aktarıldığı için hem hastanın hem de hastalığın yönetimine yönelik veri tabanı oluşmaktadır. İlaveten düzenli telefon görüşmeleri ile elde sisteminden bahsedilecektir. edilen sistemine verilerin kayıt Kalp yetersizliği olan hasta taburcu uyumunu, yönetimi sonra sağlık ve öz-bakım becerilerini önerilerine semptom arttırmak için sağlık bakım vericisinin (çoğunlukla vaka yöneticisi olarak görev alan hemşire) hastaya telefon etmesi, olası soruları cevaplandırması, gereksinim doğrultusunda eğitim vermesi, eğer varsa erken şikayetleri diğer disiplinlerle yönetmesi, (birincil hekim, psikolog, diyetisyen vb.) etkileşime geçmesi yaklaşımıdır5-9. Telefonla eğitim desteği için önceden kılavuzlar sağlık aktarılmasını sağlamaktadır. 1. Planlanmış Telefon Desteği; bilgisayar edilmesi, profesyoneline olduktan terapisti, iken olan değerlendirmesini ekip hizmet kapsamaktadır.5-9 KY multidisipliner hastaların değerlendirilmesi girişimlerini yönetiminde yoluyla dışında bölümde telefonla, hemşire KY Yapılan çalışmalar, hemşire yönetiminde gerçekleştirilen multidisipliner hastalık yönetim programlarının yeniden yatış riskini ve azalttığını maliyeti Jaarsma randomize ve göstermiştir.24-26 ark.27 kontrollü çok merkezli çalışmalarında hastaları temel destek grubu, yoğun destek grubu ve kontrol grubu olmak üzere üç gruba randomize etmişlerdir. Tüm hastalara temel eğitim taburculuk verilmiş ve sonrası kendi kardiyologları tarafından rutin izlem (taburculuk sonrası birinci hafta, birinci ay, ikinci ay ve altı ayda bir klinik vizitler) yapılmıştır. İlave uygulamalar 65 Türk Kardiyol Dern Kardiyovasküler HemşirelikDergisi - Turk Soc Cardiol Turkish Journal of Cardiovascular Nursing 2015; 6(9):58-74 olarak temel destek grubuna kalp ileri yetersizliği hemşiresi tarafından klinik telemonitörizasyon ziyaret programı, telemonitorizasyon olmak üzere grubuna ise başlangıçta tüm sık yoğun destek bunlara ilaveten klinik vb) ve KY hemşiresi tarafından ayda bir telefonla iletişim ve doğrultusunda gereksinimler eğitim/öneriler yapılmıştır. Çalışmada gruplar arasında hastaların tekrar yatış sıklığı, hastanede mortalite kalış açısından süresi, anlamlı fark olmadığı ancak temel destek ve yoğun destek gruplarındaki olmayan ve girişimsel iki şekilde ele alınmaktadır.5-9 kontroller, gerektiğinde multidisipliner ekip desteği (psiyatrist girişimsel bireylerin öz- bakım ve öz-yönetim becerilerinin daha Birçok fizyolojik parametreler (Tablo olmayan tele yöntemiyle klinik girişimsel 2) monitörizasyon İnvazif izlenebilmektedir. telemonitörizasyonda intrakardiyak ise implant defibrilatör (ICD), kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi (CRT) gibi invazif aletlerden kalp hızı, atriyal aktivite, ventriküler hiz, intratorasik gerilim yüzdesi ve ICD şok sayısı gibi parametreler izlenebilmektedir. yüksek olduğu belirlenmiştir. ve uzaktan Alternatif olarak uzaktan izlem için spesifik izlem aleti takılabilmektedir. 2. Telemonitörizasyon Telemonitörizasyon (TM) Bunlar; sağ kalp intrakardiyak basınç, sol atriyal basınç, uydu/dijital/kablosuz ağ/ bluetooth gibi pulmoner aletlerin parametreleri kayıt eden mönitörler yardımıyla hastanın bazı arter basıncı İnternet yoluyla gibi ritim fizyolojik ve diğer verilerin (öz-bakım vb.dir. davranışları, sitili düzensizliği, ya da implant aracın değişiklikleri ve ilaç uyumu) merkezi düzensiz çalışmasıyla ilgili veriyi erken bilgisayar ortamına aktarılmasıdır. KY uyarı sistemiyle birincil hekime, vaka yönetiminde PTD gibi TM hastalık yönetici olan hemşireye faks, SMS, e- yönetimi mail eğitim, programında yaşam da hemşire yoluyla ulaştırılmasıyla erken yönetiminde yürütülen multidisipliner önlemler alınabilmekte dolayısıyla KY ekip (kardiyolog, hemşire, diyetisyen, dekompansasyonu sosyal yatışlar terapisti, hizmet uzmanı, gerontolog, yaklaşımını egzersiz psikolog gibi) içermektedir. Telemonitörizasyon yaklaşımları basit/ ve önlenip mortalite yeniden oranları azaltılabilmektedir.6-8 Kalp yetersizliği hastalık yönetiminde TM’nun temel amacı kalp 66 Türk Kardiyol Dern Kardiyovasküler HemşirelikDergisi - Turk Soc Cardiol Turkish Journal of Cardiovascular Nursing 2015; 6(9):58-74 yetersizliği kötüleşme semptom ve arttığı belirlenmiştir. TM ve PTD yönetiminde etkili bulguların erken saptanmasıdır. Ayrıca sistemlerinin KY’si kendi olduğu hastaneye tekrarlı yatışları ve hastalıklarını, kötüleşme semptom ve mortaliteyi azalttığı, hastaların kendi bulgularını tanıma, kötüleşmeyi önleme hastalığını ve kontrol altına anlamaya yönelik öz- arttırdığını belirleyen benzer çalışmalar bakım ve öz yönetim becerilerinin bulunmaktadır.16,24,29-31 gelişmesine de katkı sağlamaktadır. ark.32 Kalp yetersizliğin yönetiminde II. Çünkü birey düzenli olarak kendini basamak izlemekte, fizyolojik hizmetlerinin entegrasyonunun (bilgi verilerine göre sıvı/ tuz kısıtlamasını iletişim ağı ve klinik sonuçların evde uygulamakta, kendi hastalığının bakım yönetiminde sorumluluk almaktadır. protokol doğrultusunda evde bakım Seto ve ark. 28 kalitatif çalışmalarında hemşiresinin hastayı izlemesi) etkisini hastaların duygularını yansıtan bir iki değerlendirdikleri çalışmalarında (pilot olan yorum bireylerin elde ettiği “Doktorum gibi….kendimle yanı başımda KY yönetme ve I. sorumluluğunu aktarılması hastane ve ve sağlık Basamak kurumuna çalışma) Heeke evde ve sağlık çok hizmetlerinin ortak çalışmasının hasta sorumluluk alıyorum. Çünkü kendimle sonuçlarını iyileştirmede ve etkileşimi ilgili arttırmada bilgileri ilgili izliyor daha ve doktoruma gönderiyorum. Eğer kilom artmışsa, besinleri yemiyorum”. Yukarıdaki hasta açıklamalarından da ortaya çıktığı gibi TM yöntemi hastaların öz-güven, öz-bakım ve özyönetim becerilerini arttırmaktadır. İnglis ve ark.24’nın yaptıkları metaanaliz çalışmalarında TM yönteminin tüm nedenli mortalite oranını önemli düzeyde azalttığı, hem TM hem de PTD grubunda kalp yetersizliği ile ilişki tekrarlı yatışların ve maliyetin azaldığı, hastaların yaşam kalitesi, hastalık bilgisi ve öz-bakım davranışlarının ise etkili olduğunu belirtmektedirler. tuzu, suyu azaltıyorum ve kaçınmam gereken daha Bununla birlikte bazı çalışmalarda da kalp yetersizliğinin yönetiminde YTD ve TM yöntemlerinin bireylerin ve öz-bakım öz-yönetim becerilerini arttırmakla beraber tekrarlı yatışları, mortaliteyi azaltmada ve etkili maliyeti olmadığı belirtilmektedir. Madigan ve ark.33 çalışmalarında ileri yaşta olup kalp yetersizliği hastalar, tanısı evde ile taburcu bakım olan kurumları tarafından standart bakım grubu (temel eğitim ve evde bakım hemşiresi 67 Türk Kardiyol Dern Kardiyovasküler HemşirelikDergisi - Turk Soc Cardiol Turkish Journal of Cardiovascular Nursing 2015; 6(9):58-74 tarafından ziyaret edilmesi) ve gruba etmişlerdir. randomize telemonitörizasyon grubuna randomize Çalışmada gruplar arasında hastaneye edilmiştir. Telemonitorizasyon grubuna tekrar ilave olarak hastalığın semptomlarını kullanımı arasında tanıma ve yönetmeye yönelik öz-bakım olmadığı hatta ve öz-yönetim becerilerini geliştirmeye hastaların hastaneye yeniden yatış yönelik eğitim verilmiştir. Daha sonra sıklığının TM grubu hastaların evlerinde kurulan belirlenmiştir. telemonitorizasyon sistemine her gün çalışmada TM grubunda bilgi düzeyi, kan basıncı, kilo, kalp hızı ve oksijen diyet ve ilaç uyumunun daha yüksek satürasyonu ölçüp olduğu, telefonla iletişim sayısı arttıkça girmeleri istenmiştir. TM grubundaki uyumun daha da azaldığı belirlenmiştir. bireylerin yaşam kalitesi ve sağlık Bu sonuç hastalarla sık aralıklarla durumunda iyileşme, öz-bakım ve öz- telefonda görüşmenin hastanın kendi yönetim becerileri kontrol grubuna göre durumunda ters bir şeylerin gittiğini daha iyi olduğu ancak hastaneye tekrar düşünmesine yatış sıklığı, acil servisi kullanma ve düzeylerini ölüm açısından gruplar arasında fark belirtmişlerdir. Lynga ve ark.34 kalitatif olmadığını çalışmalarında hastaların her sabah gibi verilerini belirlemişlerdir. çalışmada Bu yatış sıklığı ile acil servis istatistiksel fark PTD daha grubundaki fazla Bununla olduğu birlikte neden olarak aynı kaygı arttırabileceğini TM grubunun sürekli içinde olmasının plasebo yanlış aktarma ve kalp yetersizliğinin etkisi yarattığını, hastanın hemşire ile kötüleşme belirtisini görme kaygısını sürekli iletişim içinde olması nedeniyle yaşadıklarını ancak “Her gün kilonun hem kendini iyi hissetmesine hem de elektronik kendi fiziksel ve sağlık durumunu profesyoneline izlediği için öz-bakım ve öz-yönetim kurduklarını ve kendilerini güvende etkileşim becerilerinin arttmasına neden tartılmayı unutma, olarak sisteme bilgileri sağlık bakım göndererek iletişim belirten sonuçları çalışmanın sonucunu hissettiklerini olmaktadır sonucu çıkarılmıştır. Yine yukarıdaki Bowles ve ark.19 kalp yetersizliği olan desteklemektedir. hastaları bakım yöntemlerinin hastaların öz bakım ve kontrol öz-yönetim becerilerini arttırdığı ancak grubu, evde ziyarete ilaveten en az tekrarlı yatışları azaltma, acil servis dört kez telefonla görüşme yapılan kullanımı, PTD ve TM grubu olmak üzere üç azaltmada fark yaratmadığını belirten hemşiresinin sadece ziyaret evde ettiği maliyeti TM ve ve PTD mortaliteyi 68 Türk Kardiyol Dern Kardiyovasküler HemşirelikDergisi - Turk Soc Cardiol Turkish Journal of Cardiovascular Nursing 2015; 6(9):58-74 çalışmalar oldukça fazladır.20,35,36 İlgili konmuştur. çalışmalarda PTD ve TM yöntemlerinin çerçevesinde özellikle Teşkilatı’nın kırsal hastaların kesimde izlenmesi sağlanmasında yaşayan ve iletişim kullanılabilecek bir Acil Eylem Devlet başlattığı Planı Planlama “e-Dönüşüm Türkiye Projesi” kapsamında e-Sağlık Çalışma Grubu’nun koordinasyonunu Sağlık Bakanlığı üstlenmiş, 2006’da bir yöntem olabileceği belirtilmektedir. Planlanmış telefon desteği ve Eylem Planı hazırlanarak yürürlüğe “e-Dönüşüm Türkiye TM yöntemleriyle ilgili araştırmaların konmuştur. yöntemleri Projesi” kapsamında37 e-sağlıkla ilgili derinlemesine incelendiğinde tüm çalışmaların ortak dört noktası eylemlerden kontrol grubuna yönelik eylem yer almış birisi olarak ve bu tele-tıp girişimlerdir. Çoğu çalışmada kontrol sistemlerinin hayata geçirilmesi kabul grubunda olan bireylere taburculuk edilmiştir. E-sağlık kapsamında tele-tıp öncesi kılavuzlar doğrultusunda hasta projesinin birinci fazında, tele-radyoloji, gereksinimleri tele-patoloji doğrultusunda temel eğitim, planlanmış zamanlarda klinik vizitler ve ev edilmekte, ortamında hastayla toplanmakta, ilgili kurulmuştur. ziyaret projesinin veriler kapsamındaki tele-EKG Daha ikinci sonra servisleri tele-tıp fazında uygulama hastane sayısı semptomları arttırılmış; aile hekimlerinin kullandığı yönetmelerine diz üstü bilgisayara yüklenen yazılım yönelik eğitim sürdürülmekte ve bu ve bilgisayara entegre ultrasonografi parametreleri izlemesi istenmektedir. probu ile oluşturulan görüntüler II. Kanımca tanıma, hastanın ve izleme ve gruplar çıkmaması arasında fark Basamak sağlık hizmetleri uzmanları ilişkilidir. Belki tarafından incelenip raporlanmıştır38- bununla ülkemizde de birinci basamak sağlık 40. hizmetlerinin sağlık kapsamında; sigarayı bırakma hemşire aslı organizasyonunda görevi olan eğitim hemşiresi olarak görevlendirilirler. Bunlara ilaveten Ülkemizde tele- danışma hattı, cinsel sağlık, aile planlanması gibi telefonla danışmanlık yapan özel danışmanlık merkezleri, Ülkemizde Mevcut Durum Dünyada 1950’lerde başlayan tele sağlık, Türkiye’de 2000’li yıllarda gündeme gelmiş ve sağlık kontrolü için telefonla randevu alma (Alo 182), (internet yoluyla merkezi randevu alma sistemi (MRHS) uygulamaya 69 Türk Kardiyol Dern Kardiyovasküler HemşirelikDergisi - Turk Soc Cardiol Turkish Journal of Cardiovascular Nursing 2015; 6(9):58-74 ve ilgili kurumların kendi web sayfalarındaki eğitimler bulunmaktadır. Yukarıda ülkemizde kronik da anlatıldığı tele-sağlık hastalıkları gibi önemlidir. Halbuki ülkemizde sağlık sisteminin yeniden yapılandırılmasında birinci basamakta hekimin kirasını yaklaşımları ödediği ve işveren olarak yer aldığı aile bireylerin hekimliği sistemi ikinci ve üçüncü olan izlenmesi, eğitimi gibi yaklaşımların basamak dışında daha çok tanı ve tedavi amaçla performans sistemi devreye girmiştir. kullanılmaktadır. Bununla birlikte kronik Ülkemizde son yıllarda uygulanan aile hastalığı hekimliği olan bireylerin izlenmesi, sağlık hizmetlerinde yaklaşımında ise hemşirelerin eğitimi ve yönetimine yönelik araştırma görevleri iyice kısıtlanmış, sekreter ve proje düzeyinde çalışmalar, özel basamağına sağlık kuruluşlarındaki Mobil Sağlık evde ziyaretinden ziyade, hastanın vb. Hizmetler çalışmaları toplumun özel hastaların kuruluşların kuruma geldiği özel poliklinik hizmetleri beraber sistemleri oluşturulmuştur. Hemşirenin bulunmakla genelini indirgenmiş, kapsamamakta, hasta, toplum eğitim rolü iyice verilen sağlık hizmetlerinin kapsamı ise sınırlandırılmıştır. II ve III. Basamak ödenen sağlık ücretler oranında yapılmaktadır. Hem hizmetlerinde ise muayene edilen hasta, yapılan girişim sayısına PTD TM göre ücretlendirme sistemini kapsayan yöntemleri KY, kronik obstrüktif akciğer performans sisteminde hasta eğitimi hastalığı, diyabet, hipertansiyon gibi hem sistemde yer almamakta hem de kronik zaman hastalıkların kullanılabilecek olabilir. hem Bu etkin de yönetiminde bir yaklaşım yaklaşımlarda bireyler hastalık hakkında bilgi, ilaç yönetimi, ve öz-bakım hastaneye yeniden yatışları, mortalite ve maliyeti azaltacaktır. YTD ve TM gibi uzaktan izleme yaklaşımlarında, hemşire (evde bakım hemşiresi olabilir) liderliğinde multidisipliner ekip yaklaşımı ve izlem aletlerine ilişkin uygun alt yapının performans oluşturulması Kaldı sisteminde eğitimler için bir ki tekrarlı ödenek ayrılmamaktadır. öz-yönetim davranışlarının gelişmesini sağlayarak kalmamaktadır. KY’nin yönetiminde uzaktan izleme yöntemlerinin etkin olması için ekip yaklaşımı önemlidir. Özellikle kalp yetersizliği hemşiresinin yöneticiliğinde birincil hekim, çalışmacı, psikiyatrist, diyetisyen multidisipliner yaklaşım vb. sosyal içeren hastanın semptom tanıma ve kontrol etme, 70 Türk Kardiyol Dern Kardiyovasküler HemşirelikDergisi - Turk Soc Cardiol Turkish Journal of Cardiovascular Nursing 2015; 6(9):58-74 sağlıklı yaşam biçimi davranışlarını sistemin geliştirme, kendini izleme, ilaç rejimine sorumlu sağlık personeli hem klinik uyumu içeren öz-bakım ve öz yönetim hem de evde bakım hemşiresidir. davranışlarını Dolayısıyla sistemin organizasyonunda geliştirmede etkilidir. organizasyonunda temel Ayrıca uzaktan izleme yöntemlerinin hemşirenin etkinliğini arttırmada temel sağlık ve performans sistemine dahil edilmesi sağlık ikinci-üçüncü hizmet görevlendirilmesi ve gerekmektedir. sistemlerinin entegrasyonu ve evde bakım hizmetlerinin organizasyonu KAYNAKLAR kalp 1. Büyüköztürk K. Etiyoloji ve fizyopatoloji. yetersizliği gibi tekrarlı yatış oranların, İçinde: Büyüköztürk K, Koylan N, editörler. oldukça önemlidir. Özellikle mortalitenin ve maliyetin yüksek olduğu kronik hastalıkların yönetimine yönelik yeni ve kalıcı geliştirilmesine ihtiyaç politikaların var gibi Kalp Yetersizliği. İstanbul: Üniform Matbaacılık; 2003:15-32. 2. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, Benjamin EJ, Berry JD, Blaha MJ, Dai S, Ford ES et al. Heart disease and stroke statistics--2014 update: a report gözükmektedir. from the American Heart Association. Circulation. 2014 Jan 21;129(3):e28-e292. Sonuç Telemonitorizasyon, PTD, SMS, MMS gibi uzaktan izlem yöntemleri bireylerin tanıma, kendi sağlık semptomları durumunu izleme ve 3. Değertekin M, Erol Ç, Ergene O, Tokgözoğlu L, Aksoy M, Erol MK ve ark. Türkiye’deki kalp yetersizliği prevalansı ve öngördücüleri: HAPPY çalışması. Türk Kardiyol Arş 2012;40(4):298-308. önleme, sağlık davranışlarını geliştirme 4. Nichols M, Townsend N, Scarborough P, ve ilaç rejimine uyma gibi öz-bakım Rayner M. Cardiovascular Disease in davranışları, Europe: emidemiological update. Europen özgüveni arttırmakta, anksiyete duygularını azaltmakta ve sağlık bakım ekibiyle etkileşimi Heart Journal 2013;34(39):3028-34. 5. Andrikopoulou E, Abbate K, Whellan DJ. Conceptual model for heart failure disease arttırmaktadır. Bu nedenle sistemin management. Can J Cardiol sağlık bakıma entegre edilmesi, birinci 2014;30(3):304-11. ve ikinci basamak sağlık hizmetlerinde 6. Takeda A, Taylor koordinasyon sağlanması ve sistemin genel sağlık sigortası sistemine dahil edilmesi hastalığın yönetiminde etkili olacaktır. Ayrıca hasta eğitimi F, Krum SJ, Taylor RS, Khan H, Underwood M. Clinical service organisation for heart failure. Cochrane Database Syst Rev 2012 12;9:CD002752. ve 71 Türk Kardiyol Dern Kardiyovasküler HemşirelikDergisi - Turk Soc Cardiol Turkish Journal of Cardiovascular Nursing 2015; 6(9):58-74 7. Aguilar KM, Campbell Simpson RL, RS, Fiester Hertel Bringing care home: how A, quality of life in patients with chronic heart C. failure. Connect 2010;7 (2): 115-121. telemonitoring 17. Efe F, Olgun N. Kalp Yetersizliği Olan health Hastalarda Dispne, Yorgunluk ve Yaşam management beyond the hospital. Nurs Kalitesi Üzerine Eğitimin Etkisi. Sağlık Adm Q 2014;38(2):166-72. Bilimleri can expand population 8. Hasan A, Paul V. olan hastalarda tele izlem yönteminin 9. Hall P, Morris M. İmproving heart failure in with chronic disease management and telemonitoring. Home HealthCare Nurse 2010;28(10):606-17. 10. Suter PM, Gorski B, Suter WN. Dergisi 18. Sağıt B Akyol AD. Kronik kalp yetersizliği Eur Heart J 2011;32(12):1457-64. care Hemşirelik 2011;18:1–13 Telemonitoring in chronic heart failure. home Fakültesi LA, etkinliğinin incelenmesi. Ege Üniversitesi İç Hastalıkları Hemşireliği, İzmir: Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi; 2010. 19. Bowles KH, Holland DE, Horowitz DA A Hennessey comparison of in-person home care, home for heart care with telephone contact and home Best practices failure: a focused review. Home Healthc care Nurse. 2012 Jul-Aug;30(7):394-405. management. 11. Paul, S. Hospital discharge education for with telemonitoring for disease J Telemed Telecare 2009;15(7):344-50. patients with heart failure: what really 20. Hoban MB, Fedor M, Reeder S, Chernick Works and what is the evidence. Critical M. The effect of telemonitoring at home on Care Nurse 2008; 28: 66-82. quality of life and self-care behaviors of 12. Strömberg patients European A.Educating to manage Journal of nurses heart and failure. Cardiovascular Nursing 2002;1:33–40 patients with heart failure. Home Healthcare Nurse 2013; 31(7):368-77. 21. Wongpiriyayothar A, Piamjariyakul U, Williams PD. Effects of patient teaching, 13. McMurray JJV, Adamopoulos S, Anker educational materials, and coaching using SD, Auricchio A, Böhm M, Dickstein K et telephone al. Akut ve Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve functioning among persons with heart Tedavisine Yönelik 2012 ESC Kılavuzu. failure. Appl Nurs Res 2011;24:e59-66. Türk Kardiyol Arş 2012;40 (sup2):77-137 Hastalarının Hastane dyspnea and physical 22. Baker DW, Dewalt DA, Schillinger D, et al. 14. Nuray Enç, Havva Öz Alkan Kronik Kalp Yetersizliği on İçi The effect of telephone progressive, reinforcing education and counseling Hemşirelik Bakımı. Türk Kardiyol Dern versus brief educational intervention on Kardiyovasküler knowledge, self-care behaviors and heart Hemşirelik Dergisi 2012;3(4):85-100. 15. Kavradım ST, Özer ZC. Kalp Yetersizliği failure symptoms. J Card Fail 2011;17:789-96. Tanısı Olan Bireylerde Semptom Yönetimi. 23. Sullivan MJ, Wood L, Terry J, et al. The Türk Kardiyol Dern Kardiyovasküler Hemşirelik Dergisi 2013;4(6):1-14. Support, Education, and Research in 16. Enç N, Yiğit Z, Altıok M. Effects of Chronic Heart Failure Study (SEARCH): a mindfulnessbased psychoeducational education on self-care behaviour and 72 Türk Kardiyol Dern Kardiyovasküler HemşirelikDergisi - Turk Soc Cardiol Turkish Journal of Cardiovascular Nursing 2015; 6(9):58-74 intervention improves depression and clinical symptoms in patients with chronic heart failure. Am Heart J 2009;157:84-90. Failure (COACH). Arch Intern Med 2008;168(3):316-24. 28. Seto E, Leonard KJ, Cafazzo JA, Barnsley 24. Inglis SC, Clark RA, McAlister FA, Stewart J, Masino C, Ross HJ. S, Cleland JG. Which components of heart Perceptions and experiences of heart failur failure programmes are A e patients and clinicians on the use of systematic review and meta-analysis of the mobile phone-based telemonitoring. J Med outcomes Internet Res 2012;14(1):e25. effective? of structured telephone support or telemoni toring as the primary 29. Purcell R, McInnes S, Halcomb EJ. component Telemonitoring can assist in managing of chronic heart failure management in cardiovascular disease in primary care: A 8323 patients: Abridged Cochrane Review. systematic review of systematic reviews. Eur J Heart Fail 2011;13(9):1028-40. BMC Fam Pract 2014;7;15:43. 25. Dendale P, De Keulenaer G, Troisfontaines P, Weytjens C, Mullens W, Elegeert I, Ector M, Willekens B, Houbrechts K, Hansen D. Effect of a telemonitoring-facilitated collaboration between general practitioner and heart failure clinic on mortality and rehospitalization rates in severe heart failure: the TEMA-HF 1 (TElemonitoring in the MAnagement of Heart Failure) study. Eur J Heart Fail 2012;14(3):333-40. 26. Thokala P, Baalbaki H, Brennan A, Pandor A, Stevens JW, Gomersall T, Wang J, Bakhai A, Al-Mohammad A, Cleland J, Cowie MR, Wong R.Telemonitoring after discharge from hospital with heart failure: cost-effectiveness modelling of alternative service designs. BMJ Open 2013 Sep 18;3(9):e003250. 27. Jaarsma T, van der Wal MH, LesmanLeegte I, Luttik ML, Hogenhuis J, Veeger NJ et al. Effect of moderate or intensive disease management program on outcome in patients with heart failure: Coordinating Study Evaluating Outcomes of Advising and Counseling in Heart 30. Giordano A, Scalvini S, Zanelli E, Corrà U, Longobardi GL, Ricci VA, Baiardi P, Glisenti F. Multicenter randomised trial on home based telemanagement hospital readmission chronic heart failure. of to prevent patients Int J with Cardiol 2009;9:131(2):192-9. 31. Martín-Lesende I, Orruño E, Bilbao A, Vergara I, Cairo MC, Bayón JC, Reviriego E, Romo MI, Larrañaga J, Asua J, Abad R, Recalde E. Impact of telemonitoring home care patients with heart failure or chronic lung disease from primary care on healthcare resource use (the TELBIL study randomised controlled trial). BMC Health Serv Res. 2013;28;13:118. 32. Heeke S, Wood F, Schuck J.Improving care transitions from hospital to home: standardized orders for home health nursing with remote telemonitoring. J Nurs Care Qual 2014;29(2):E21-8. 33. Madigan E, Schmotzer BJ, Struk CJ, DiCarlo CM, Kikano G, Piña IL, Boxer RS.Home health care with telemonitoring improves health st atus for older adults with heart failure. 73 Türk Kardiyol Dern Kardiyovasküler HemşirelikDergisi - Turk Soc Cardiol Turkish Journal of Cardiovascular Nursing 2015; 6(9):58-74 Home Health Care Serv Q 2013;32(1):57- 37. Bilgi toplumu stratejisi eylem planı (20062010). 28/07/2006 tarihli ve sayı 26242 74. 34. Lyngå P, Fridlund B, Langius-Eklöf A, Bohm K Perceptions of transmission of body weight sayılı Resmi Gazete. Web adresi: http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2006 /07/20060728-7.htm. and telemonitoring in patients with heart 38. Kalender N, Özdemir L. Yaşlılarda sağlık failure? Int J Qual Stud Health Well- hizmetlerinin sunumunda tele-tıp kullanımı. being 2013;16;8:21524. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri 35. de Jongh T, Gurol-Urganci I, VodopivecJamsek V, Car J, Atun R. Mobile Dergisi 2014;17 (1):50-8. 39. Ertek S. Endokrinolojide tele-sağlık ve tele phone messaging for facilitating self- tıp uygulamaları. ACÜ Sağlık Bil Derg management of 2911;2:126-130. Cochrane long-term Database illnesses. Syst Rev 40. Hindistan S ve Çilingir D. Hemşirelik uygulamalarında 2012;12:CD007459. 36. Chaudhry SI, Mattera JA, Curtis JP, Spertus JA, Herrin J, Lin Z, Phillips güncel bir yaklaşım: Telefon kullanımı. Hemşirelikte Eğitim ve Araştırma Dergisi 2012; 9(1)30-35. CO, Hodshon BV, Cooper LS, Krumholz HM. failure. Telemonitoring in patients with heart N Engl J Med 2010; 9;363(24):2301-9. 74
