Erken Evre Parkinson Hastalığında Motor Olmayan
advertisement
Özgün Araştırma / Original Article DO­I:10.4274/Tnd.58672 Erken Evre Parkinson Hastalığında Motor Olmayan Semptomların Değerlendirilmesi Assessment of Early Stage Non-Motor Symptoms in Parkinson’s Disease Haluk Gümüş1, Zehra Akpınar2, Orhan Demir2 1Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Bilim Dalı, Konya, Türkiye 2Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Konya, Türkiye Özet Amaç: Bu çalışmadaki amacımız erken evre Parkison Hastalığı’nda (PH) motor olmayan semptomların sıklığını araştırmak ve hastalığın morbiditesi üzerine etkisinin tartışılması amaçlanmıştır. Ge­reç ve Yön­tem: Çalışmaya Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Nöroloji polikliniğinde takip edilmekte olan United Kingdom Beyin Bankası Parkinson Hastalığı tanı kriterlerine göre Parkinson Hastalığı tanısı almış ve Hoehn Yahr klinik evrelemesine göre Evre 1 ve 2 olan 80 hasta alındı. Bulgular: Olguların UPDRS skorları arttıkça motor olmayan semptomlarda belirgin düzeyde artma saptandı. Sonuç: Parkinson hastalığındaki motor olmayan belirtiler sıklıkla gözden kaçıyor olabilir. Semptomatik tedavi önemli bir kısmında başarılıdır. Bu nedenle PH’da motor olmayan belirtilerin erken tanınması ve onların uygun olarak tedavi edilmesi çok önemlidir. (Türk Nöroloji Dergisi 2013; 19:97-103) Anah­tar Ke­li­me­ler: Parkinson hastalığı, evre, motor olmayan semptomlar Sum­mary Objective: In this study, our purpose is to asses the frequency of non-motor symptoms and to discuss its effect on the morbidity of the disease. Ma­te­ri­al and Met­hod: We included 80 Parkinson’s patients diagnosed according to the United Kingdom Brain Bank Criteria with a clinical stage of Hoehn Yahr stages 1 and 2, who were followed in the Department of Neurology. Re­sults: We have seen an increase in the frequency of non-motor symptoms in patients with higher UPDRS scores. Dis­cus­si­on: Non-motor symptoms in Parkinson’s disease can often go unnoticed. The success of the treatment also depend on the symptomatic treatment. Therefore, non-motor symptoms should be detected and treated early during the course of the disease. (Turkish Journal of Neurology 2013; 19:97-103) Key Words: Parkinson’s Disease, stage, non-motor symptoms Giriş Parkinson hastalığı (PH) ilerleyici bir hareket bozukluğudur (1). İlk defa 1817 yılında James Parkinson tarafından tanımlanan PH, esas olarak nigrostriyatal dopaminerjik nöronların harabiyeti sonucu gelişmektedir. Nigrostriyatal dopaminerjik nöronların tutulumu hastalığın motor belirtileri ile ilişkilidir ve bu belirtilerin en sık görülenleri istirahat tremoru, bradikinezi, rijidite ve denge bozukluğudur (postural insitabilite) (2,3). PH’nın motor belirtileri kliniğe hakim olsa da, çoğu Parkinson hastası motor olmayan olarak isimlendirilen şikayetlere sahiptir (4). Bu motor olmayan belirtiler (MOB); halsizlik, depresyon, anksiyete, kognitif kapasitede azalma, uyku bozuklukları, kabızlık, mesane disfonksiyonu, diğer otonomik bozukluklar (cinsel, gastrointestinal) ve duyusal şikayetlerdir (5). PH’nın motor olmayan semptomları sadece ileri evrede değil hastalığın erken evrelerinde de görülür ve koku alma kaybı, kabızlık, REM (rapid Ya­z›fl­ma Ad­re­si/Ad­dress for Cor­res­pon­den­ce: Dr. Haluk Gümüş, Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Bilim Dalı, Konya, Türkiye Tel.: +90 332 323 98 18 E-posta: dr.halukgumus@gmail.com Ge­lifl Ta­ri­hi/Re­cei­ved: 23.12.2012 Ka­bul Ta­ri­hi/Ac­cep­ted: 07.05.2013 97 TJN 19; 3: 2013 eye movement) uyku davranış bozukluğu ve depresyonun motor semptomların ortaya çıkmasından yıllar (on yıldan daha uzun süre) önce dahi görülebileceği bildirilmiştir (6). Son dönemlerdeki çalışmalar, bu belirtilerin oldukça sık görüldüğünü ve özellikle hastalığın ileri dönemlerinde hastanın yaşam kalitesi üzerindeki ciddi etki yaptığını göstermiştir. Bu çalışmada erken evre PH’da motor olmayan semptomların sıklığını araştırmak ve hastalığın morbiditesi üzerine etkisinin tartışılması amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem Çalışmaya Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Nöroloji polikliniğinde takip edilmekte olan United Kingdom Beyin Bankası Parkinson Hastalığı tanı kriterlerine göre Parkinson Hastalığı tanısı almış ve Hoehn Yahr klinik evrelemesine göre Evre 1 ve 2 olan 80 hasta alındı. Klinik derecelendirmesi için ise Birleşik Parkinson Hastalığı Değerlendirme Ölçeği (BPHDÖ) kullanıldı. Motor olmayan semtomların değerlendirilmesinde motor olmayan ölçek (non-motor scale: NMS scale) ve motor olmayan soru formu (non-motor questionnaire: NMS Quest) ölçeği kullanıldı. Depresyon tanısı için Beck depresyon ölçeği kullanıldı. Kognitif fonksiyonların değerlendirilmesi amacı ile Mini mental durum değerlendirme testi uygulandı. Çalışma sonrasında elde edilen veriler, “SPSS (Statistical package for the social sciences) 13.0 for Windows” paket programına girildi. İPH hastaları arasında klinik ve demografik özellikler “Mann-Whitney U test” ile karşılaştırıldı. Gruplar arasında cinsiyet dağılımı ve Hoehn-Yahr evrelemesi açısından farklılık olup olmadığı ki-kare testi ile değerlendirildi. Bulgular Çalışmaya alınan hastaların 60’ı erkek, 20’si kadın ve yaş ortalamaları 66,67±7,27 idi. Ortalama hastalık başlangıç yaşları 63,57±7,23, ortalama hastalık süreleri ise 3,15±2,09 yıldı. Hoehn Yahr klinik evreleme ortalamaları 1,37±0,49, BPHDÖ ortalamaları ise 29,32±11,47 idi. Hastaların 23 tanesi hiçbir tedavi almamakta, 33 hasta L-Dopa kullanmakta, 13 hasta Dopa agonisti kullanmakta, 11 hasta ise MAO-B inhibitörü kullanmakta, 3 hasta ise ikili ilaç tedavisi almaktaydı. Demografik özellikler Tablo 1’de gösterilmiştir. Hastalar nöropsikiyatrik yönden incelendiğinde ise 33 olguda depresyon mevcuttu. Bu olguların 21’inde anksiyete bozukluğu ve depresyon birlikteliği vardı. Depresyon olgularının 30’u minör depresyon şeklindeydi. Anksiyete bozukluğu ise 26 hastada mevcut olup depresyon tanılı olgularda izlenmekteydi. Üç hastada ise apati bulguları mevcuttu. Olguların hiçbirinde psikotik belirti saptanmadı. Olguların 13’ünde kognitif testlerde dikkat ve konsantrasyon bozukluğu saptanmış olup bellek normal olarak 98 değerlendirildi. Duyusal yakınmalar incelendiğinde 44 olguda ağrı şikayeti olup olguların 28’inde nöropatik ağrı varken 16 hastada ise kramp tarzı, distonik kasılma şeklinde ağrı mevcuttu. Otonomik fonksiyonları değerlendirildiğinde 38 olguda otonomik işlev bozukluğu saptandı. En sık görülen otonom fonksiyon bozukluğu konstipasyon ve noktüri yakınmalarıydı. Olguların 24’ünde konstipasyon, 22 olguda ise sık idrara çıkma şikayeti, 15 ’inde ise ortostatik hipotansiyon, 6 olguda idrar retansiyonu saptandı. On olguda aşırı terleme ve ciltte yağlanma artışı görüldü. Cinsel işlev fonksiyonları yönünden sorgulandığında ise 12 olguda erektil işlev bozukluğu ve libido kaybı, 3 olguda hiperseksüalite saptandı. Hiperseksüalite saptanan olguların dopa agonisti kullanmakta oldukları görüldü. Uyku bozuklukları açısından değerlendirildiğinde ise 52 olguda insomni saptandı ve bu durum da en çok uykuya dalamama şeklindeydi. Olguların 17’sinde REM uyku davranış bozukluğu, 11 olguda ise huzursuz bacak sendromu mevcuttu. Olgularımızda disfaji ve yeme bozukluğu şikayetine rastlanmadı. Elde edilen bu veriler tablo 2’de gösterilmiştir. Evre 1 ve evre 2 olgular kendi aralarında karşılaştırıldıklarında ise evre 2 olgularda depresyon ve anksiyete bozukluğu, kramp tarzı ağrı ve uykuya dalma bozukluğu insomnisi daha sık görülmekteydi.Elde edilen veriler Tablo 3’te gösterilmiştir. Aynı şikayetler BPHDÖ skoru arttıkça da benzer şekilde artış göstermekteydi. Diğer motor olmayan semptomlar açısından değerlendirildiğinde gruplar arasında fark görülmedi. Tartışma Parkinson hastalığının (PH) motor semptomlarının iyi tanımlanmış olmasına karşılık bu hastalığın motor olmayan Tablo 1. Olguların demografik özellikleri Olgu Sayısı 80 Cinsiyet Erkek Kadın 60 (%75) 20 (%25) Yaş 66,67±7,27 Hastalık başlangıç yaşı 63,57±7,23 Hastalık süresi 3,15±2,09 Hoehn-Yahr 1.37±0,49 UPDRS 29,32±11,47 L-Dopa kullanımı 33 (%41,25) Dopa agonisti kullanımı 13 (%16,25) MAO-B kullanımı 11(%13,75) İkili ilaç kullanımı 3 (%3,75) Gümüş ve ark.; Erken Evre Parkinson Hastalığında Motor Olmayan Semptomların Değerlendirilmesi semptomları yeterince tanınmamakta ve bunun sonucunda yeterince tedavi edilememektedir. Yakın bir zamanda yapılan bir çalışmada apati, ağrı, cinsel bozukluklar, barsak inkontinansı ve uyku bozuklukları gibi motor olmayan semptomların %62’sinin sağlık görevlilerine hastanın utanması ya da hastalık hakkında yeterli bilgi sahibi olmaması nedeni ile bildirmediği gösterilmiştir (7). Bu nedenlerden ötürü yeterli tedavi edilme şansını kaybettiği için hem bakım masraflarını artırmakta hem de hastanede yatış süresi artmaktaktadır. Motor olmayan semptomların değerlendirilmesinde kullanılan, geçerliliği kanıtlanmış, özgül araçlar vardır; bunlar motor olmayan soru formu (non-motor questionnaire: NMSQuest), motor olmayan ölçek (non-motor scale: NMS Scale), düzeltilmiş PH değerlendirme ölçeği (UPDRS) sayılabilir ki çalışmamızda biz de bu testlerden faydalandık (8). Tablo 2. Olguların motor olmayan semptomları Olgu Sayısı = 80 % Nöropsikiyatrik bozukluklar Depresyon Depresyon + anksiyete bozukluğu Anksiyete Apati Psikoz 38 (%37) 33 21 26 3 - Kognitif disfonksiyon Dikkat ve konsantrasyon bozukluğu Bellek bozukluğu 13 (%16) 13 - Duyusal semptomlar Ağrı Nöropatik ağrı Kramp tarzı ağrı (Distonik kasılma) 44 (%55) 44 28 16 Otonomik disfonksiyon Kabızlık Sık idrara çıkma Ortostatik hipotansiyon İdrar retansiyonu Aşırı terleme, ciltte yağlanma artışı 38 (%37) 24 22 15 6 10 Cinsel işlev bozukluğu Erektil işlev bozukluğu, libido kaybı Hiperseksüalite 15 (%19) 12 3 Uyku bozuklukları İnsomni REM uyku davranış bozukluğu Huzursuz bacak sendromu 58 (%73) 52 17 11 Gastrointestinal bozukluklar Disfaji Yeme bozukluğu - PH’nın motor olmayan semptomları sadece ilerlemiş evrede değil, hastalığın erken evrelerinde de görülür ve koku alamama, kabızlık, REM uyku davranış bozukluğu ve depresyon, motor semptomlar ortaya çıkmadan on yıldan fazla bir süre öncede görülebilir (6). İngiltere’de yapılan ve 433 hastayı içine alan bir çalışmada 91 hastanın (%21) motor olmayan semptomlarla başvurduğu bildirilmiştir (9). Motor PH teşhisi konmadan önce motor olmayan semptomların görülmesinin, PH’da Lewy patolojisinin ilerlemesiyle güçlü bir bağlantısı vardır (10). Lewy cisimciği birikimi ve nöron disfonksiyonunun olfaktör bulbus ve medullanın alt bölümünde başladığı, ancak PH’nın motor belirtilerinin substantia nigranın pars kompaktasında dopaminerjik nöron kaybı oluşana kadar belirgin hale gelmediği bilinmektedir. Beyindeki temel dopaminerjik alanlar olan substantia nigra pars kompaktası, ventral tegmental alan ve hipotalamustan çıkan aksonlar, dört ana yol oluşturmak üzere projeksiyon yapmaktadır: mezokortikal, mezolimbik, nigrostriatal ve tuberoinfundibular yollar. Bu yollar kognisyon, uyku ve ağrı gibi birkaç motor olmayan semptomun gelişmesinde rol oynamaktadır. Nöropsikiyatrik semptomları değerlendirmek için yapılan çalışmalarda anksiyeteden depresyona hatta demansa kadar geniş bir yelpazede motor olmayan semptomlar görülmektedir. Depresyon, PH’da önemli bir nöropsikiyatrik bir semptomdur ve vakaların %45’e varan oranında görülebilmektedir (11). Bir çalışmada ise hastaların yaklaşık %40’ında depresyon görülebilmekte bir diğer çalışmada majör depresyona %4-70 oranında rastlanmaktadır (11). Parkinson hastalığındaki depresyon hafif şiddette olup kendini suçlama, suçluluk ve başarısızlık hissi azken kendine güven kaybı, anksiyete ve irritabilite belirgin olabilir. Limbik sistemdeki dopaminerjik, serotoninerjik ve noradrenerjik yolların bileşkesinin disfonksiyonuna bağlı olabileceği söylenmiştir (12). Bizim çalışmamız da 33 (%41,25) hastada depresyon görüldü. Bu olguların 21 tanesine anksiyete bozukluğu eşlik etmekteydi. Depresyon tanılı 33 olgunun 30’u minör depresyon kriterlerine uymaktaydı. Anksiyete bozukluğu daha çok depresif hastalarda ve motor dalgalanmalarla birlikte bulunmaktadır (13). Çalışmamızda 26 (%32,5) hastada anksiyete bozukluğu gözlendi ve bunların 21 (%87) tanesi depresyon ile birlikte bulunmaktaydı. Apati, depresyon veya anksiyete bozukluğu ile birlikte görülebilir ancak tek başına da bulunabilmektedir. Biz 3 (%3,75) hastada apati bulguları saptadık ve major depresyonu ve anksiyete bozukluğu olan hastalarımızda gözlemledik. Olgularımızda psikoza rastlamadık. Kognitif bozukluk, geç dönem Parkinson hastalarının %80’inde rastlanılan bir semptomdur (14). Ancak kognitif disfonksiyon PH’nın erken evrelerinde de gelişerek uyum sağlama ve yanıt verme zorluğu, görsel algısal defisitler görülebilmektedir (15). Erken evre PH tanılı kişilerde yapılan bir çalışmada 126 hastanın 72’sinde (%57) başlangıçta hafif bir kognitif disfonksiyon bulunduğu saptanmıştır (16). Çalışmamızda 99 TJN 19; 3: 2013 Tablo 3. Evre 1 ve evre 2 hastaların motor olmayan fonksiyonlarının değerlendirilmesi Toplam Olgu Sayısı Evre 1: 43 olgu Evre 2: 37 olgu Nöropsikiyatrik bozukluklar 18 (%41,8) 20 (%54,0) Depresyon 14 (%32,5) 19 (%51,4) Depresyon+Anksiyete bozukluğu 9 (%20,9) 12 (%32,4) Anksiyete 12 (%27,9) 14 (%37,8) Apati 1 (%2,3) 2 (%5,4) Psikoz - - Kognitif disfonksiyon 6(%14,0) 7 (%18,9) Dikkat ve konsantrasyon kozukluğu 6 (%14,0) 7 (%18,9) - - Duyusal semptomlar 23 (%53,4) 21 (%56,7) Nöropatik ağrı 16 (%37,2) 12 (%32,4) Kramp tarzı ağrı 7 (%16,3) 9 (%24,3) Otonomik disfonksiyon 21 (%48,8) 17 (%45,9) Kabızlık 13 (%30,2) 11 (%29,7) Sık idrara çıkma 12 (%27,9) 10 (%27,0) Ortostatik hipotansiyon 8 (%18,6) 7 (%18,9) İdrar retansiyonu 3 (%6,9) 3 (%8,2) Aşırı terleme, ciltte yağlanma artışı 6 (%14,0) 4 ( %10,8) Cinsel işlev bozukluğu 8 (%18,6) 7 (%18,9) Erektil işlev bozukluğu, libido kaybı 7 ( %16,3) 5 (%13,5) 1 (%2,7) 2 (%4,7) Bellek Bozukluğu Hiperseksüalite Uyku bozukluğu 31 (%72,1) 27 (%73,0) İnsomnia 26(%60,5) 26 ( %70,3) REM uyku davranış bozukluğu 8 (%18,6) 9 (%24,3) Huzursuz bacak sendromu 6 (%14,0) 5 (%13,5) Gastrointestinal bozukluklar Disfaji Yeme bozukluğu - - 80 hastanın 13’ünde (%16,3) kognitif disfonksiyon saptandı. Bu disfonksiyon 13 olgunun tamamında dikkat, konsantrasyon eksikliği ve karar verme güçlüğü şeklindeydi. Hiçbir hastada bellek bozukluğu saptanmadı, bu sonuç çalışmamızın erken evre olguları içermesine bağlandı. PH’da uyku bozuklukları sık görülen motor olmayan semptomlardandır. Uykusuzluk uykuya dalmada zorluk veya uyku bölünmesi şeklinde olabilir. Uykusuzluk, özellikle uyku bölünmesi hastalar arasında oldukça yaygındır (>%50) (17). İnsomni; uykuya başlangıç insomnisi (uykuya dalma güçlüğü) ve uykuyu 100 sürdürme zorluğu şeklinde görülmektedir. Uykuya başlangıç insomnisi PH’nın kendisi ve uyku üzerindeki etkisi ile ilişkili olmasına karşın uykuyu sürdürme zorluğu insomnisi noktürnal akinezi ve off durumları ile ilişkili motor olmayan semptomlardır (18). PH’da huzursuz bacak sendromu ve periyodik ekstremite hareketleri dopaminle yakından bağlantılı semptomlardır ve uyku bozukluğunun sık görülen nedenlerindendir (19,20). REM uyku davranış bozukluğu, canlı, olağanüstü korkutucu rüyalar ya da kabuslar ile nitelenen bir parasomniadır. Bu kabuslara kasların genellikle atonik olduğu REM uykusu sırasında görülen Gümüş ve ark.; Erken Evre Parkinson Hastalığında Motor Olmayan Semptomların Değerlendirilmesi paradoksal basit ya da kompleks hareketler eşlik eder (21). REM uyku davranış bozukluğu hastalık ortaya çıkmadan başlayabilir. Postuma ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada parkinsonizm belirtileri görülmeden REM uyku davranış bozukluğu tanısı konan hastaların 5 yıl sonra %17,7’si, 10 yıl sonra ise % 40,6’sının nörodejeneratif hastalığa yakalandıklarını saptamışlardır (22). Bizim çalışmamızda 80 olgunun 58‘inde (%72,5) uyku bozukluğu saptanmıştır ve en sık görülen uyku bozukluğu uykuya dalma zorluğu şeklinde görülen insomni 52 olguda gözlendi ve hastalar uykuya dalamadıklarını ifade ettiler. Uykuyu sürdürme bozukluğu bu 52 olgunun yalnızca 5 tanesinde izlendi ve sık sık uyandıkları için şikayetçiydiler. Olgularımızın 17’si (%34,3) REM uyku davranış bozukluğu tanı kritelerini karşılamaktaydı ve daha çok hastalarımızın eşleri ve bakım vermekle yükümlü kişiler tarafından bu şikayetleri ifade edildi. Olgularımızın 11’i huzursuz bacak sendromu tanı kriterlerini karşıladı ve bu da uykuya dalma bozukluğu olan hastalarla ortak şikayet olarak ifade edilmekteydi. PH’da otonom fonksiyon bozuklukları da sık görülen motor olmayan semptomlardır. Parkinson hastalarının yarısından fazlasında otonom yetmezliğe rastlanmaktadır. Bir çalışmada hastaların %47’sinde otonom işlev bozukluğu olduğu bildirilmiştir (23). Bunlardan birisi mesane fonksiyon bozukluğudur. Dopaminerjik sistemin pontin miksiyon merkezi üzerinde inhibe ve aktive edici etkileri bulunmaktadır (24). Bu etkileşimin bozulması sonucu mesane disfonksiyonu ortaya çıkmaktadır. Hastaların %71’inde üriner sistem otonomik bozuklukları ortaya çıkmaktadır (25). PH’da aşırı detrüsör aktivitesi sık görülmekte olup yetersiz D1 aktivitesi veya artmış D2 aktivitesi ile ilişkilidir ve sıkışma tipi üriner inkontinans şeklinde kendini gösterir. Bir diğer mesane fonksiyon bozukluğu ise idrar boşaltma zorluğu şeklinde kendini gösteren mesane kontraktibilite bozukluğudur (26). NMS Quest çalışmasında, hastalarda %62’ye varan oranda noktüri yakınması bildirilmiştir; bu durum muhtemel geceleri idrar çıkışında artış, mesane kapasitesinde azalma ve noktürnal akinezi nedeniyle oluşan olası uyku bozukluğunun birleşiminden kaynaklanmaktadır (27). PH’da cinsel işlev bozukluğu da sık görülmekte olup erektil işlev bozukluğu, libido kaybı ya da hiperseksüalite şeklinde ortaya çıkabilmektedir (28). Özellikle dopaminerjik ilaçların kullanımına bağlı hiperseksüalite ya da anormal cinsel davranış (dopamin disregülasyon sendromu) vakaları bildirilmektedir (29). Ciltte yağlanma ciltteki yağ bezlerinin işlevinin artmasına bağlı olabilir ve kızarıklık, kaşıntı veya pullanmaya “seboreik dermatit” yol açabilir. Terleme artışı, ter bezlerinin kontrolünün zayıflaması ya da Parkinson tedavisinin yetersizliği sonucu olabilir. Kabızlık, PH’nın sık görülen nonmotor fonksiyon bozukluklarından biridir ve hem merkezi hem de kolondaki dopaminerjik nöronlarda ağır kayıplara sekonder olduğu düşünülmektedir (30). Parkinson hastalarının %20-36’sında konstipasyon gelişmektedir (31). Ortostatik hipotansiyon, sıklıkla Parkinson Hastalığı'nın geç döneminde ortaya çıkar ve olguların %30-47’sinde semptomatiktir (31). Biz çalışmamızda 38 hastada (%37,25) otonom fonksiyon bozukluğu saptadık. En sık saptadığımız otonom disfonksiyon kabızlıktı ve 24 olguda bu şikayeti saptadık. 22 olguda sık idrara gitme, 15 olguda ortostatik hipotansiyon, 10 olguda ciltte yağlanma ve terleme artışı, 6 olguda ise idrar retansiyonu mevcuttu. PH’da duyusal semptomlar da sık izlenmektedir. Duyusal belirtiler hastaların %40-50’sinde görülmektedir (31). Ağrı en sık görülen semptomdur. Dopamin ağrıyı, omurilik, talamus, periakuaduktal gri madde, bazal ganglionlar ve singulat korteks dahil olmak üzere sinir sisteminin birkaç düzeyinde modüle edebilmektedir (32). NMS Quest çalışmasında, hastaların %29’unda ağrı olduğu bildirilmiştir (27). Yine bir çalışmada PH vakalarının %62’sinde en az bir tip kronik ağrı saptanmıştır (33). Parkinson Hastalığı'nda ağrının en önemli nedeni dopaminerjik tedaviye ikincil motor dalgalanmalar ve diskineziler neden olmaktadır. Ayrıca PH vakalarında ağrı merkezi ağrı, orofasial ağrı, ekstremite ağrısı ya da musküloskeletal ağrı şeklinde de görülebilmektedir. Karakter olarak kramp benzeri, nevraljik ya da yanma, acıma, üşüme, sızlama (nöropatik ağrı) şeklinde ortaya çıkabilir (34). Bizim çalışmamızda ise 44 hastada (%55) ağrı semptomu ile karşılaşılmıştır. Bu olguların 28’i nöropatik ağrı 16’sı ise kramp benzeri distonik kasılma şeklinde ağrı yakınması ile mevcuttu. PH’da gastrointestinal sistem bozukluklarına da rastlanmaktadır. Gastroparezi ve yutma güçlüğü ileri evre olgularda izlenmektedir. Bizim çalışmamız erken evre hastaları içerdiği için bu şikayetlere rastlamadık. Evre 2 olgularda evre 1 olgulara göre depresyon, anksiyete bozukluğu daha sık görülmekteydi. Major depresyon teşhisi konulan hastaların 2’sini evre 2 olgular oluşturmaktaydı. Aynı olgular BPHDÖ klinik şiddet değerlendirmesine göre değerlendirildiğinde benzer şekilde şiddet skoru arttıkça depresyon ve anksiyete olguları sayısı artmaktaydı. Bu da hastalığın ilerlemesi ile doğru orantılı olarak oluşan kaygının, depresyon ve anksiyetenin görülmesine neden olduğunu düşündürtmektedir. Evre 2 olgularda ve BPHDÖ skoru arttıkça kramp tarzı ağrılar artmaktaydı. Aynı şekilde uykuya dalma bozukluğu insomnisi de daha sık görülmekteydi. Bu da hastalığın şiddeti arttıkça hastanın muhtemel kas ağrılarının artmasına neden olduğu ve bu nedenle de uykuya dalamama şikayetine neden olduğunu düşündürtmektedir. Diğer motor olmayan semptomlar açısından değerlendirildiğinde ise gruplar arasında fark olmaması dikkat çekiciydi. 101 TJN 19; 3: 2013 Parkinson hastalarının büyük çoğunluğunda rastlanabilen ve yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyen MOB’ler, PH patolojisinin, dopaminerjik nigrostriyatal sistem dışındaki sinir sistemi yapılarını tutması sonucu gelişmektedir. Parkinson hastalığındaki MOB’ler sıklıkla gözden kaçıyor olabilir. Semptomatik tedavi MOB’ların önemli bir kısmında başarılıdır. Bu nedenle PH’da MOB’ların erken tanınması ve onların uygun olarak tedavi edilmesi çok önemlidir. PH’da görülen MOB’ların tanısı esas olarak klinik özelliklere dayanır. Bunun da ilk basamağı öyküde bu belirtilerin sorgulanmasıdır. Çünkü hastalar bu belirtilerin PH ile olan ilişkisini anlamayabilir ya da bu belirtileri anlatmanın gerekliliğini kavrayamayabilirler. Bu nedenle bu belirtilerin sorgulanması hastanın kontrol başvurularında da tekrarlanmalıdır. Kaynaklar 1. Hilker R, Schweitzer K, Coburger S, Ghaemi M, Weisenbach S, Jacobs AH, Rudolf J, Herholz K, Heiss WD. Nonlinear progression of Parkinson disease as determined by serial positron emission tomographic imaging of striatal fluorodopa F 18 activity. Arch Neurol 2005;62(3):378-382. 2. Jankovic J. Parkinson’s disease: clinical features and diagnosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:368-376. 3. Jankovic J, Shannon KM. Movement disorders. In: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J, editors. In: Neurology in Clinical Practice. Chapter 75. 5th ed. Philadelphia: Butterworth-Heinemann; 2008. p. 2081-2122. 4. Chaudhuri KR, Healy DG, Schapira AH. Non-motor symptoms of Parkinson’s disease: Diagnosis and management. Lancet Neurol 2006;5:235-245. 5. Fahn S, Jankovic J. Principles and Practice of Movement Disorders, Churchill Livingstone/Elsevier, 2007. 6. Naidu Y, Chaudhuri KR. Early Parkinson’s disease and non motor issues, J Neurol 2008;255:33-38. 7. Mitra T, Naidu Y, Martinez-Martin P, et al. The non declaration of non motor symptoms of Parkinson’s disease to healthcare professionals. An international survey using the NMSQuest. 6th İnternational Congress on Mental Dysfunctions and other Non-motor Features in Parkinson’s disease and Related Disorders. Dresden October, 2008. Park Related Disorders P011:161. 8. Chaudhuri KR, Martinez-Martin P. Quantitation of non-motor symptoms in Parkinson’s disease. Eur J Neurol 2008;15:2-7. 9. O’Sullivan SS, Williams DR, Gallagher DA, Massey LA, Silveria-Moriyama L, Lees AJ. Non motor symptoms as presenting complaints in Parkinson’s disease: a clinicopathological study. Mov Disord 2008;23:101-106. 10. Braak H, Del Tredici K, Rüb U, de Vos RAI, Jansen Stenur ENH, Braak E. Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson’s disease. Neurobiol Aging 2003;24:197-210. 11. Burn DJ. Beyond the iron mask;towards better recognition and treatment of depression associated with Parkinson’s disease. Mov Disord 2002; 60:387-392. 102 12. Remy P, Doder M, Lees A, Turjanski N, Brooks D. Depression in Parkinson’s disease: loss of dopamine and noradrenaline innervation in the limbic system. Brain 2005;128:1314-1322. 13. Lemke MR, Brecht HM, Koester J, Kraus PH, Reichmann H. Anhedonia, depression, and motor functioning in Parkinson’s disease during treatment with pramipexole. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2005;17:214-220. 14. Aarsland D, Andersen K, Larsen JP, Lolk A, Kragh-Sorensen P. Prevalence and characteristics of dementia in Parkinson disease: an 8-year prospective study. Arch Neurol 2003;60:387-392. 15. Dubois B, Pillon B. Cognitive deficits in Parkinson’s disease. J Neurology 1997;244:2-8. 16. Williams-Gray C, Foltynie T, Brayne C, Robbins T, Barker R. Evolution of cognitive dysfunction in an incident Parkinson’s disease cohort. Brain 2007;130:1787-1798. 17. Jankovic J. Parkinson’s disease: clinical features and diagnosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79:368-376. 18. Dhawan V, Healy DG, Pal S, Chaudhuri KR. Sleep-related problems of Parkinson’s disease. Age Ageing 2006;35:220-228. 19. Muzerengi S, Lewis H, Chaudhuri KR. Restless legs syndrome: a review of diagnosis and management. Int J Sleep Disord 2006;1:34-46. 20. Ondo WG, Vuong KD, Jankovic J. Exploring the relationship between Parkinson disease and restless legs syndrome. Arch Neurol 2002;59:421424. 21. Schenck CH, Mahowald MW. REM sleep behavior disorder: clinical, developmental, and neuroscience perspectives 16 years after its formal identification in SLEEP. Sleep 2002;15;25:120-138. 22. Postuma RB, Gagnon JF, Vendette M, Fantini ML, Massicotte-Marquez J, Montplaisir J. Quantifying the risk of neurodegenerative disease in idiopathic REM sleep behavior disorder. Neurology 2009;72:1296-1300. 23. Seki S, Igawa Y, Kaidoh K, Ishizuka O, Nishizawa O, Andersson KE. Role of dopamine D1 and D2 receptors in the micturition reflex in conscious rats. Neurourology Urodyn 1992;11:535-545. 24. Allcock LM, Ullyart K, Kenny RA, Burn DJ. Frequency of orthostatic hypotension in a community based cohort of patients with Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:1470-1471. 25. Uchiyama T, Sakakibara R, Hattori T, Yamanishi T. Short-term effect of a single levodopa dose on micturition disturbance in Parkinson’s disease patients with the wearing-off phenomenon. Mov Disord 2003;18:573578. 26. Zesiewicz TA, Baker MJ, Wahba M, Hauser RA. Autonomic Nervous System Dysfunction in Parkinson’s Disease. Curr Treat Options Neurol 2003;5:149160. 27. Martinez-Martin P, Schapira AH, Stocchi F, Sethi K, Odin P, MacPhee G, Brown RG, Naidu Y, Clayton L, Abe K, Tsuboi Y, MacMahon D, Barone P, Rabey M, Bonuccelli U, Forbes A, Breen K, Tluk S, Olanow CW, Thomas S, Rye D, Hand A, Williams AJ, Ondo W, Chaudhuri KR. Prevalence of nonmotor symptoms in Parkinson’s disease in an international setting; study using nonmotor symptoms questionnaire in 545 patients. Mov Disord 2007;22:1623-1629. 28. Bronner G, Royter V, Korczyn AD, Giladi N. Sexual dysfunction in Parkinson’s disease. J Sex Marital Ther 2004;30:95-105. TJN 19; 2:Motor 2013Olmayan Semptomların Değerlendirilmesi Gümüş ve ark.; Erken Evre Parkinson Hastalığında 29. Tolosa E, Katzenschlager R. Pharmacological management of Parkinson’s disease. In: Jankovic J, Tolosa E, editors. Parkinson’s Disease and Movement Disorders. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 110-145. 30. Singharam C, Ashraf W, Gaummitz EA, et al. Dopaminergic defect of enteric nervous system in Parkinson’s disease patients with chronic constipation. Lancet 1995;346:861-864. 31. Chudler EH, Dong WK. The role of the basal ganglia in nociception and pain. Pain 1995;60:3-38. 32. Poewe W. Non-motor symptoms in Parkinson’s disease. In: Jankovic J, Tolosa E, editors. Parkinson’s Disease and Movement Disorders. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 67-76. 33. Nègre-Pagès L, Regragui W, Bouhassira D, Grandjean H, Rascol O; DoPaMiP Study Group. Chronic pain in Parkinson’s disease: the crosssectional French DoPaMiP survey. Mov Disord 2008;23:1361-1369. 34. Chaudhuri KR, Healy DG, Schapira AH; National Institute for Clinical Excellence. Non-motor symptoms of Parkinson’s disease: diagnosis and management. Lancet Neurol 2006;5:235-245. 103
