Erken Evre Parkinson Hastalığında Motor Olmayan

advertisement
Özgün Araştırma / Original Article
DO­I:10.4274/Tnd.58672
Erken Evre Parkinson Hastalığında Motor Olmayan
Semptomların Değerlendirilmesi
Assessment of Early Stage Non-Motor Symptoms in Parkinson’s Disease
Haluk Gümüş1, Zehra Akpınar2, Orhan Demir2
1Konya
Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Bilim Dalı, Konya, Türkiye
2Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Konya, Türkiye
Özet
Amaç: Bu çalışmadaki amacımız erken evre Parkison Hastalığı’nda (PH) motor olmayan semptomların sıklığını araştırmak ve hastalığın morbiditesi üzerine
etkisinin tartışılması amaçlanmıştır.
Ge­reç ve Yön­tem: Çalışmaya Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Nöroloji polikliniğinde takip edilmekte olan United Kingdom Beyin Bankası Parkinson
Hastalığı tanı kriterlerine göre Parkinson Hastalığı tanısı almış ve Hoehn Yahr klinik evrelemesine göre Evre 1 ve 2 olan 80 hasta alındı.
Bulgular: Olguların UPDRS skorları arttıkça motor olmayan semptomlarda belirgin düzeyde artma saptandı.
Sonuç: Parkinson hastalığındaki motor olmayan belirtiler sıklıkla gözden kaçıyor olabilir. Semptomatik tedavi önemli bir kısmında başarılıdır.
Bu nedenle PH’da motor olmayan belirtilerin erken tanınması ve onların uygun olarak tedavi edilmesi çok önemlidir. (Türk Nöroloji Dergisi
2013; 19:97-103)
Anah­tar Ke­li­me­ler: Parkinson hastalığı, evre, motor olmayan semptomlar
Sum­mary
Objective: In this study, our purpose is to asses the frequency of non-motor symptoms and to discuss its effect on the morbidity of the disease.
Ma­te­ri­al and Met­hod: We included 80 Parkinson’s patients diagnosed according to the United Kingdom Brain Bank Criteria with a clinical stage of Hoehn
Yahr stages 1 and 2, who were followed in the Department of Neurology.
Re­sults: We have seen an increase in the frequency of non-motor symptoms in patients with higher UPDRS scores.
Dis­cus­si­on: Non-motor symptoms in Parkinson’s disease can often go unnoticed. The success of the treatment also depend on the symptomatic treatment.
Therefore, non-motor symptoms should be detected and treated early during the course of the disease. (Turkish Journal of Neurology 2013; 19:97-103)
Key Words: Parkinson’s Disease, stage, non-motor symptoms
Giriş
Parkinson hastalığı (PH) ilerleyici bir hareket bozukluğudur
(1). İlk defa 1817 yılında James Parkinson tarafından tanımlanan
PH, esas olarak nigrostriyatal dopaminerjik nöronların harabiyeti
sonucu gelişmektedir. Nigrostriyatal dopaminerjik nöronların
tutulumu hastalığın motor belirtileri ile ilişkilidir ve bu
belirtilerin en sık görülenleri istirahat tremoru, bradikinezi,
rijidite ve denge bozukluğudur (postural insitabilite) (2,3).
PH’nın motor belirtileri kliniğe hakim olsa da, çoğu Parkinson
hastası motor olmayan olarak isimlendirilen şikayetlere sahiptir
(4). Bu motor olmayan belirtiler (MOB); halsizlik, depresyon,
anksiyete, kognitif kapasitede azalma, uyku bozuklukları,
kabızlık, mesane disfonksiyonu, diğer otonomik bozukluklar
(cinsel, gastrointestinal) ve duyusal şikayetlerdir (5). PH’nın motor
olmayan semptomları sadece ileri evrede değil hastalığın erken
evrelerinde de görülür ve koku alma kaybı, kabızlık, REM (rapid
Ya­z›fl­ma Ad­re­si/Ad­dress for Cor­res­pon­den­ce: Dr. Haluk Gümüş, Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Bilim Dalı, Konya, Türkiye
Tel.: +90 332 323 98 18 E-posta: dr.halukgumus@gmail.com
Ge­lifl Ta­ri­hi/Re­cei­ved: 23.12.2012 Ka­bul Ta­ri­hi/Ac­cep­ted: 07.05.2013
97
TJN 19; 3: 2013
eye movement) uyku davranış bozukluğu ve depresyonun motor
semptomların ortaya çıkmasından yıllar (on yıldan daha uzun
süre) önce dahi görülebileceği bildirilmiştir (6). Son dönemlerdeki
çalışmalar, bu belirtilerin oldukça sık görüldüğünü ve özellikle
hastalığın ileri dönemlerinde hastanın yaşam kalitesi üzerindeki
ciddi etki yaptığını göstermiştir.
Bu çalışmada erken evre PH’da motor olmayan semptomların
sıklığını araştırmak ve hastalığın morbiditesi üzerine etkisinin
tartışılması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Çalışmaya Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Nöroloji
polikliniğinde takip edilmekte olan United Kingdom Beyin
Bankası Parkinson Hastalığı tanı kriterlerine göre Parkinson
Hastalığı tanısı almış ve Hoehn Yahr klinik evrelemesine göre
Evre 1 ve 2 olan 80 hasta alındı. Klinik derecelendirmesi için ise
Birleşik Parkinson Hastalığı Değerlendirme Ölçeği (BPHDÖ)
kullanıldı. Motor olmayan semtomların değerlendirilmesinde
motor olmayan ölçek (non-motor scale: NMS scale) ve motor
olmayan soru formu (non-motor questionnaire: NMS Quest) ölçeği
kullanıldı. Depresyon tanısı için Beck depresyon ölçeği kullanıldı.
Kognitif fonksiyonların değerlendirilmesi amacı ile Mini mental
durum değerlendirme testi uygulandı.
Çalışma sonrasında elde edilen veriler, “SPSS (Statistical
package for the social sciences) 13.0 for Windows” paket
programına girildi. İPH hastaları arasında klinik ve demografik
özellikler “Mann-Whitney U test” ile karşılaştırıldı. Gruplar
arasında cinsiyet dağılımı ve Hoehn-Yahr evrelemesi açısından
farklılık olup olmadığı ki-kare testi ile değerlendirildi.
Bulgular
Çalışmaya alınan hastaların 60’ı erkek, 20’si kadın ve yaş
ortalamaları 66,67±7,27 idi. Ortalama hastalık başlangıç yaşları
63,57±7,23, ortalama hastalık süreleri ise 3,15±2,09 yıldı.
Hoehn Yahr klinik evreleme ortalamaları 1,37±0,49, BPHDÖ
ortalamaları ise 29,32±11,47 idi. Hastaların 23 tanesi hiçbir tedavi
almamakta, 33 hasta L-Dopa kullanmakta, 13 hasta Dopa agonisti
kullanmakta, 11 hasta ise MAO-B inhibitörü kullanmakta, 3 hasta
ise ikili ilaç tedavisi almaktaydı. Demografik özellikler Tablo 1’de
gösterilmiştir.
Hastalar nöropsikiyatrik yönden incelendiğinde ise 33 olguda
depresyon mevcuttu. Bu olguların 21’inde anksiyete bozukluğu
ve depresyon birlikteliği vardı. Depresyon olgularının 30’u minör
depresyon şeklindeydi. Anksiyete bozukluğu ise 26 hastada
mevcut olup depresyon tanılı olgularda izlenmekteydi. Üç hastada
ise apati bulguları mevcuttu. Olguların hiçbirinde psikotik
belirti saptanmadı. Olguların 13’ünde kognitif testlerde dikkat
ve konsantrasyon bozukluğu saptanmış olup bellek normal olarak
98
değerlendirildi. Duyusal yakınmalar incelendiğinde 44 olguda
ağrı şikayeti olup olguların 28’inde nöropatik ağrı varken 16
hastada ise kramp tarzı, distonik kasılma şeklinde ağrı mevcuttu.
Otonomik fonksiyonları değerlendirildiğinde 38 olguda otonomik
işlev bozukluğu saptandı. En sık görülen otonom fonksiyon
bozukluğu konstipasyon ve noktüri yakınmalarıydı. Olguların
24’ünde konstipasyon, 22 olguda ise sık idrara çıkma şikayeti,
15 ’inde ise ortostatik hipotansiyon, 6 olguda idrar retansiyonu
saptandı. On olguda aşırı terleme ve ciltte yağlanma artışı görüldü.
Cinsel işlev fonksiyonları yönünden sorgulandığında ise 12 olguda
erektil işlev bozukluğu ve libido kaybı, 3 olguda hiperseksüalite
saptandı. Hiperseksüalite saptanan olguların dopa agonisti
kullanmakta oldukları görüldü. Uyku bozuklukları açısından
değerlendirildiğinde ise 52 olguda insomni saptandı ve bu durum
da en çok uykuya dalamama şeklindeydi. Olguların 17’sinde REM
uyku davranış bozukluğu, 11 olguda ise huzursuz bacak sendromu
mevcuttu. Olgularımızda disfaji ve yeme bozukluğu şikayetine
rastlanmadı. Elde edilen bu veriler tablo 2’de gösterilmiştir. Evre
1 ve evre 2 olgular kendi aralarında karşılaştırıldıklarında ise evre
2 olgularda depresyon ve anksiyete bozukluğu, kramp tarzı ağrı ve
uykuya dalma bozukluğu insomnisi daha sık görülmekteydi.Elde
edilen veriler Tablo 3’te gösterilmiştir. Aynı şikayetler BPHDÖ
skoru arttıkça da benzer şekilde artış göstermekteydi. Diğer motor
olmayan semptomlar açısından değerlendirildiğinde gruplar
arasında fark görülmedi.
Tartışma
Parkinson hastalığının (PH) motor semptomlarının iyi
tanımlanmış olmasına karşılık bu hastalığın motor olmayan
Tablo 1. Olguların demografik özellikleri
Olgu Sayısı
80
Cinsiyet
Erkek
Kadın
60 (%75) 20 (%25)
Yaş
66,67±7,27
Hastalık başlangıç yaşı
63,57±7,23
Hastalık süresi
3,15±2,09
Hoehn-Yahr
1.37±0,49
UPDRS
29,32±11,47
L-Dopa kullanımı
33 (%41,25)
Dopa agonisti kullanımı
13 (%16,25)
MAO-B kullanımı
11(%13,75)
İkili ilaç kullanımı
3 (%3,75)
Gümüş ve ark.; Erken Evre Parkinson Hastalığında Motor Olmayan Semptomların Değerlendirilmesi
semptomları yeterince tanınmamakta ve bunun sonucunda
yeterince tedavi edilememektedir. Yakın bir zamanda yapılan bir
çalışmada apati, ağrı, cinsel bozukluklar, barsak inkontinansı ve
uyku bozuklukları gibi motor olmayan semptomların %62’sinin
sağlık görevlilerine hastanın utanması ya da hastalık hakkında
yeterli bilgi sahibi olmaması nedeni ile bildirmediği gösterilmiştir
(7). Bu nedenlerden ötürü yeterli tedavi edilme şansını kaybettiği
için hem bakım masraflarını artırmakta hem de hastanede yatış
süresi artmaktaktadır.
Motor
olmayan
semptomların
değerlendirilmesinde
kullanılan, geçerliliği kanıtlanmış, özgül araçlar vardır; bunlar
motor olmayan soru formu (non-motor questionnaire: NMSQuest),
motor olmayan ölçek (non-motor scale: NMS Scale), düzeltilmiş
PH değerlendirme ölçeği (UPDRS) sayılabilir ki çalışmamızda biz
de bu testlerden faydalandık (8).
Tablo 2. Olguların motor olmayan semptomları
Olgu Sayısı = 80
%
Nöropsikiyatrik bozukluklar
Depresyon
Depresyon + anksiyete bozukluğu
Anksiyete
Apati
Psikoz
38 (%37)
33
21
26
3
-
Kognitif disfonksiyon
Dikkat ve konsantrasyon bozukluğu
Bellek bozukluğu
13 (%16)
13
-
Duyusal semptomlar
Ağrı
Nöropatik ağrı
Kramp tarzı ağrı (Distonik kasılma)
44 (%55)
44
28
16
Otonomik disfonksiyon
Kabızlık
Sık idrara çıkma
Ortostatik hipotansiyon
İdrar retansiyonu
Aşırı terleme, ciltte yağlanma artışı
38 (%37)
24
22
15
6
10
Cinsel işlev bozukluğu
Erektil işlev bozukluğu, libido kaybı
Hiperseksüalite
15 (%19)
12
3
Uyku bozuklukları
İnsomni
REM uyku davranış bozukluğu
Huzursuz bacak sendromu
58 (%73)
52
17
11
Gastrointestinal bozukluklar
Disfaji
Yeme bozukluğu
-
PH’nın motor olmayan semptomları sadece ilerlemiş evrede
değil, hastalığın erken evrelerinde de görülür ve koku alamama,
kabızlık, REM uyku davranış bozukluğu ve depresyon, motor
semptomlar ortaya çıkmadan on yıldan fazla bir süre öncede
görülebilir (6). İngiltere’de yapılan ve 433 hastayı içine alan
bir çalışmada 91 hastanın (%21) motor olmayan semptomlarla
başvurduğu bildirilmiştir (9). Motor PH teşhisi konmadan
önce motor olmayan semptomların görülmesinin, PH’da Lewy
patolojisinin ilerlemesiyle güçlü bir bağlantısı vardır (10). Lewy
cisimciği birikimi ve nöron disfonksiyonunun olfaktör bulbus
ve medullanın alt bölümünde başladığı, ancak PH’nın motor
belirtilerinin substantia nigranın pars kompaktasında dopaminerjik
nöron kaybı oluşana kadar belirgin hale gelmediği bilinmektedir.
Beyindeki temel dopaminerjik alanlar olan substantia nigra pars
kompaktası, ventral tegmental alan ve hipotalamustan çıkan
aksonlar, dört ana yol oluşturmak üzere projeksiyon yapmaktadır:
mezokortikal, mezolimbik, nigrostriatal ve tuberoinfundibular
yollar. Bu yollar kognisyon, uyku ve ağrı gibi birkaç motor
olmayan semptomun gelişmesinde rol oynamaktadır.
Nöropsikiyatrik semptomları değerlendirmek için yapılan
çalışmalarda anksiyeteden depresyona hatta demansa kadar geniş bir
yelpazede motor olmayan semptomlar görülmektedir. Depresyon,
PH’da önemli bir nöropsikiyatrik bir semptomdur ve vakaların
%45’e varan oranında görülebilmektedir (11). Bir çalışmada ise
hastaların yaklaşık %40’ında depresyon görülebilmekte bir diğer
çalışmada majör depresyona %4-70 oranında rastlanmaktadır
(11). Parkinson hastalığındaki depresyon hafif şiddette olup
kendini suçlama, suçluluk ve başarısızlık hissi azken kendine
güven kaybı, anksiyete ve irritabilite belirgin olabilir. Limbik
sistemdeki dopaminerjik, serotoninerjik ve noradrenerjik yolların
bileşkesinin disfonksiyonuna bağlı olabileceği söylenmiştir (12).
Bizim çalışmamız da 33 (%41,25) hastada depresyon görüldü.
Bu olguların 21 tanesine anksiyete bozukluğu eşlik etmekteydi.
Depresyon tanılı 33 olgunun 30’u minör depresyon kriterlerine
uymaktaydı. Anksiyete bozukluğu daha çok depresif hastalarda ve
motor dalgalanmalarla birlikte bulunmaktadır (13). Çalışmamızda
26 (%32,5) hastada anksiyete bozukluğu gözlendi ve bunların
21 (%87) tanesi depresyon ile birlikte bulunmaktaydı. Apati,
depresyon veya anksiyete bozukluğu ile birlikte görülebilir
ancak tek başına da bulunabilmektedir. Biz 3 (%3,75) hastada
apati bulguları saptadık ve major depresyonu ve anksiyete
bozukluğu olan hastalarımızda gözlemledik. Olgularımızda
psikoza rastlamadık. Kognitif bozukluk, geç dönem Parkinson
hastalarının %80’inde rastlanılan bir semptomdur (14). Ancak
kognitif disfonksiyon PH’nın erken evrelerinde de gelişerek
uyum sağlama ve yanıt verme zorluğu, görsel algısal defisitler
görülebilmektedir (15). Erken evre PH tanılı kişilerde yapılan
bir çalışmada 126 hastanın 72’sinde (%57) başlangıçta hafif bir
kognitif disfonksiyon bulunduğu saptanmıştır (16). Çalışmamızda
99
TJN 19; 3: 2013
Tablo 3. Evre 1 ve evre 2 hastaların motor olmayan fonksiyonlarının değerlendirilmesi
Toplam Olgu Sayısı
Evre 1: 43 olgu
Evre 2: 37 olgu
Nöropsikiyatrik bozukluklar
18 (%41,8)
20 (%54,0)
Depresyon
14 (%32,5)
19 (%51,4)
Depresyon+Anksiyete bozukluğu
9 (%20,9)
12 (%32,4)
Anksiyete
12 (%27,9)
14 (%37,8)
Apati
1 (%2,3)
2 (%5,4)
Psikoz
-
-
Kognitif disfonksiyon
6(%14,0)
7 (%18,9)
Dikkat ve konsantrasyon kozukluğu
6 (%14,0)
7 (%18,9)
-
-
Duyusal semptomlar
23 (%53,4)
21 (%56,7)
Nöropatik ağrı
16 (%37,2)
12 (%32,4)
Kramp tarzı ağrı
7 (%16,3)
9 (%24,3)
Otonomik disfonksiyon
21 (%48,8)
17 (%45,9)
Kabızlık
13 (%30,2)
11 (%29,7)
Sık idrara çıkma
12 (%27,9)
10 (%27,0)
Ortostatik hipotansiyon
8 (%18,6)
7 (%18,9)
İdrar retansiyonu
3 (%6,9)
3 (%8,2)
Aşırı terleme, ciltte yağlanma artışı
6 (%14,0)
4 ( %10,8)
Cinsel işlev bozukluğu
8 (%18,6)
7 (%18,9)
Erektil işlev bozukluğu, libido kaybı
7 ( %16,3)
5 (%13,5)
1 (%2,7)
2 (%4,7)
Bellek Bozukluğu
Hiperseksüalite
Uyku bozukluğu
31 (%72,1)
27 (%73,0)
İnsomnia
26(%60,5)
26 ( %70,3)
REM uyku davranış bozukluğu
8 (%18,6)
9 (%24,3)
Huzursuz bacak sendromu
6 (%14,0)
5 (%13,5)
Gastrointestinal bozukluklar
Disfaji
Yeme bozukluğu
-
-
80 hastanın 13’ünde (%16,3) kognitif disfonksiyon saptandı.
Bu disfonksiyon 13 olgunun tamamında dikkat, konsantrasyon
eksikliği ve karar verme güçlüğü şeklindeydi. Hiçbir hastada
bellek bozukluğu saptanmadı, bu sonuç çalışmamızın erken evre
olguları içermesine bağlandı.
PH’da uyku bozuklukları sık görülen motor olmayan
semptomlardandır. Uykusuzluk uykuya dalmada zorluk veya uyku
bölünmesi şeklinde olabilir. Uykusuzluk, özellikle uyku bölünmesi
hastalar arasında oldukça yaygındır (>%50) (17). İnsomni;
uykuya başlangıç insomnisi (uykuya dalma güçlüğü) ve uykuyu
100
sürdürme zorluğu şeklinde görülmektedir. Uykuya başlangıç
insomnisi PH’nın kendisi ve uyku üzerindeki etkisi ile ilişkili
olmasına karşın uykuyu sürdürme zorluğu insomnisi noktürnal
akinezi ve off durumları ile ilişkili motor olmayan semptomlardır
(18). PH’da huzursuz bacak sendromu ve periyodik ekstremite
hareketleri dopaminle yakından bağlantılı semptomlardır ve
uyku bozukluğunun sık görülen nedenlerindendir (19,20). REM
uyku davranış bozukluğu, canlı, olağanüstü korkutucu rüyalar
ya da kabuslar ile nitelenen bir parasomniadır. Bu kabuslara
kasların genellikle atonik olduğu REM uykusu sırasında görülen
Gümüş ve ark.; Erken Evre Parkinson Hastalığında Motor Olmayan Semptomların Değerlendirilmesi
paradoksal basit ya da kompleks hareketler eşlik eder (21). REM
uyku davranış bozukluğu hastalık ortaya çıkmadan başlayabilir.
Postuma ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada parkinsonizm
belirtileri görülmeden REM uyku davranış bozukluğu tanısı
konan hastaların 5 yıl sonra %17,7’si, 10 yıl sonra ise % 40,6’sının
nörodejeneratif hastalığa yakalandıklarını saptamışlardır (22).
Bizim çalışmamızda 80 olgunun 58‘inde (%72,5) uyku
bozukluğu saptanmıştır ve en sık görülen uyku bozukluğu uykuya
dalma zorluğu şeklinde görülen insomni 52 olguda gözlendi ve
hastalar uykuya dalamadıklarını ifade ettiler. Uykuyu sürdürme
bozukluğu bu 52 olgunun yalnızca 5 tanesinde izlendi ve sık
sık uyandıkları için şikayetçiydiler. Olgularımızın 17’si (%34,3)
REM uyku davranış bozukluğu tanı kritelerini karşılamaktaydı ve
daha çok hastalarımızın eşleri ve bakım vermekle yükümlü kişiler
tarafından bu şikayetleri ifade edildi. Olgularımızın 11’i huzursuz
bacak sendromu tanı kriterlerini karşıladı ve bu da uykuya dalma
bozukluğu olan hastalarla ortak şikayet olarak ifade edilmekteydi.
PH’da otonom fonksiyon bozuklukları da sık görülen motor
olmayan semptomlardır. Parkinson hastalarının yarısından
fazlasında otonom yetmezliğe rastlanmaktadır. Bir çalışmada
hastaların %47’sinde otonom işlev bozukluğu olduğu bildirilmiştir
(23). Bunlardan birisi mesane fonksiyon bozukluğudur.
Dopaminerjik sistemin pontin miksiyon merkezi üzerinde inhibe
ve aktive edici etkileri bulunmaktadır (24). Bu etkileşimin
bozulması sonucu mesane disfonksiyonu ortaya çıkmaktadır.
Hastaların %71’inde üriner sistem otonomik bozuklukları ortaya
çıkmaktadır (25). PH’da aşırı detrüsör aktivitesi sık görülmekte
olup yetersiz D1 aktivitesi veya artmış D2 aktivitesi ile ilişkilidir
ve sıkışma tipi üriner inkontinans şeklinde kendini gösterir. Bir
diğer mesane fonksiyon bozukluğu ise idrar boşaltma zorluğu
şeklinde kendini gösteren mesane kontraktibilite bozukluğudur
(26). NMS Quest çalışmasında, hastalarda %62’ye varan oranda
noktüri yakınması bildirilmiştir; bu durum muhtemel geceleri
idrar çıkışında artış, mesane kapasitesinde azalma ve noktürnal
akinezi nedeniyle oluşan olası uyku bozukluğunun birleşiminden
kaynaklanmaktadır (27). PH’da cinsel işlev bozukluğu da sık
görülmekte olup erektil işlev bozukluğu, libido kaybı ya da
hiperseksüalite şeklinde ortaya çıkabilmektedir (28). Özellikle
dopaminerjik ilaçların kullanımına bağlı hiperseksüalite ya
da anormal cinsel davranış (dopamin disregülasyon sendromu)
vakaları bildirilmektedir (29). Ciltte yağlanma ciltteki yağ
bezlerinin işlevinin artmasına bağlı olabilir ve kızarıklık, kaşıntı
veya pullanmaya “seboreik dermatit” yol açabilir. Terleme artışı,
ter bezlerinin kontrolünün zayıflaması ya da Parkinson tedavisinin
yetersizliği sonucu olabilir. Kabızlık, PH’nın sık görülen nonmotor fonksiyon bozukluklarından biridir ve hem merkezi hem de
kolondaki dopaminerjik nöronlarda ağır kayıplara sekonder olduğu
düşünülmektedir (30). Parkinson hastalarının %20-36’sında
konstipasyon gelişmektedir (31). Ortostatik hipotansiyon, sıklıkla
Parkinson Hastalığı'nın geç döneminde ortaya çıkar ve olguların
%30-47’sinde semptomatiktir (31).
Biz çalışmamızda 38 hastada (%37,25) otonom fonksiyon
bozukluğu saptadık. En sık saptadığımız otonom disfonksiyon
kabızlıktı ve 24 olguda bu şikayeti saptadık. 22 olguda sık
idrara gitme, 15 olguda ortostatik hipotansiyon, 10 olguda
ciltte yağlanma ve terleme artışı, 6 olguda ise idrar retansiyonu
mevcuttu.
PH’da duyusal semptomlar da sık izlenmektedir. Duyusal
belirtiler hastaların %40-50’sinde görülmektedir (31). Ağrı en
sık görülen semptomdur. Dopamin ağrıyı, omurilik, talamus,
periakuaduktal gri madde, bazal ganglionlar ve singulat korteks
dahil olmak üzere sinir sisteminin birkaç düzeyinde modüle
edebilmektedir (32). NMS Quest çalışmasında, hastaların
%29’unda ağrı olduğu bildirilmiştir (27). Yine bir çalışmada PH
vakalarının %62’sinde en az bir tip kronik ağrı saptanmıştır (33).
Parkinson Hastalığı'nda ağrının en önemli nedeni dopaminerjik
tedaviye ikincil motor dalgalanmalar ve diskineziler neden
olmaktadır. Ayrıca PH vakalarında ağrı merkezi ağrı, orofasial
ağrı, ekstremite ağrısı ya da musküloskeletal ağrı şeklinde de
görülebilmektedir. Karakter olarak kramp benzeri, nevraljik ya
da yanma, acıma, üşüme, sızlama (nöropatik ağrı) şeklinde ortaya
çıkabilir (34). Bizim çalışmamızda ise 44 hastada (%55) ağrı
semptomu ile karşılaşılmıştır. Bu olguların 28’i nöropatik ağrı
16’sı ise kramp benzeri distonik kasılma şeklinde ağrı yakınması
ile mevcuttu.
PH’da
gastrointestinal
sistem
bozukluklarına
da
rastlanmaktadır. Gastroparezi ve yutma güçlüğü ileri evre
olgularda izlenmektedir. Bizim çalışmamız erken evre hastaları
içerdiği için bu şikayetlere rastlamadık.
Evre 2 olgularda evre 1 olgulara göre depresyon, anksiyete
bozukluğu daha sık görülmekteydi. Major depresyon teşhisi
konulan hastaların 2’sini evre 2 olgular oluşturmaktaydı.
Aynı olgular BPHDÖ klinik şiddet değerlendirmesine göre
değerlendirildiğinde benzer şekilde şiddet skoru arttıkça depresyon
ve anksiyete olguları sayısı artmaktaydı. Bu da hastalığın
ilerlemesi ile doğru orantılı olarak oluşan kaygının, depresyon ve
anksiyetenin görülmesine neden olduğunu düşündürtmektedir.
Evre 2 olgularda ve BPHDÖ skoru arttıkça kramp tarzı ağrılar
artmaktaydı. Aynı şekilde uykuya dalma bozukluğu insomnisi de
daha sık görülmekteydi. Bu da hastalığın şiddeti arttıkça hastanın
muhtemel kas ağrılarının artmasına neden olduğu ve bu nedenle de
uykuya dalamama şikayetine neden olduğunu düşündürtmektedir.
Diğer motor olmayan semptomlar açısından değerlendirildiğinde
ise gruplar arasında fark olmaması dikkat çekiciydi.
101
TJN 19; 3: 2013
Parkinson hastalarının büyük çoğunluğunda rastlanabilen
ve yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyen MOB’ler, PH
patolojisinin, dopaminerjik nigrostriyatal sistem dışındaki sinir
sistemi yapılarını tutması sonucu gelişmektedir. Parkinson
hastalığındaki MOB’ler sıklıkla gözden kaçıyor olabilir.
Semptomatik tedavi MOB’ların önemli bir kısmında başarılıdır.
Bu nedenle PH’da MOB’ların erken tanınması ve onların uygun
olarak tedavi edilmesi çok önemlidir. PH’da görülen MOB’ların
tanısı esas olarak klinik özelliklere dayanır. Bunun da ilk basamağı
öyküde bu belirtilerin sorgulanmasıdır. Çünkü hastalar bu
belirtilerin PH ile olan ilişkisini anlamayabilir ya da bu belirtileri
anlatmanın gerekliliğini kavrayamayabilirler. Bu nedenle bu
belirtilerin sorgulanması hastanın kontrol başvurularında da
tekrarlanmalıdır.
Kaynaklar
1. Hilker R, Schweitzer K, Coburger S, Ghaemi M, Weisenbach S, Jacobs
AH, Rudolf J, Herholz K, Heiss WD. Nonlinear progression of Parkinson
disease as determined by serial positron emission tomographic imaging of
striatal fluorodopa F 18 activity. Arch Neurol 2005;62(3):378-382.
2. Jankovic J. Parkinson’s disease: clinical features and diagnosis. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2008;79:368-376.
3. Jankovic J, Shannon KM. Movement disorders. In: Bradley WG, Daroff
RB, Fenichel GM, Jankovic J, editors. In: Neurology in Clinical Practice.
Chapter 75. 5th ed. Philadelphia: Butterworth-Heinemann; 2008. p.
2081-2122.
4. Chaudhuri KR, Healy DG, Schapira AH. Non-motor symptoms
of Parkinson’s disease: Diagnosis and management. Lancet Neurol
2006;5:235-245.
5. Fahn S, Jankovic J. Principles and Practice of Movement Disorders,
Churchill Livingstone/Elsevier, 2007.
6. Naidu Y, Chaudhuri KR. Early Parkinson’s disease and non motor issues, J
Neurol 2008;255:33-38.
7. Mitra T, Naidu Y, Martinez-Martin P, et al. The non declaration of non
motor symptoms of Parkinson’s disease to healthcare professionals. An
international survey using the NMSQuest. 6th İnternational Congress on
Mental Dysfunctions and other Non-motor Features in Parkinson’s disease
and Related Disorders. Dresden October, 2008. Park Related Disorders
P011:161.
8. Chaudhuri KR, Martinez-Martin P. Quantitation of non-motor symptoms
in Parkinson’s disease. Eur J Neurol 2008;15:2-7.
9. O’Sullivan SS, Williams DR, Gallagher DA, Massey LA, Silveria-Moriyama
L, Lees AJ. Non motor symptoms as presenting complaints in Parkinson’s
disease: a clinicopathological study. Mov Disord 2008;23:101-106.
10. Braak H, Del Tredici K, Rüb U, de Vos RAI, Jansen Stenur ENH, Braak
E. Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson’s disease.
Neurobiol Aging 2003;24:197-210.
11. Burn DJ. Beyond the iron mask;towards better recognition and treatment
of depression associated with Parkinson’s disease. Mov Disord 2002;
60:387-392.
102
12. Remy P, Doder M, Lees A, Turjanski N, Brooks D. Depression in
Parkinson’s disease: loss of dopamine and noradrenaline innervation in the
limbic system. Brain 2005;128:1314-1322.
13. Lemke MR, Brecht HM, Koester J, Kraus PH, Reichmann H. Anhedonia,
depression, and motor functioning in Parkinson’s disease during treatment
with pramipexole. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2005;17:214-220.
14. Aarsland D, Andersen K, Larsen JP, Lolk A, Kragh-Sorensen P. Prevalence
and characteristics of dementia in Parkinson disease: an 8-year prospective
study. Arch Neurol 2003;60:387-392.
15. Dubois B, Pillon B. Cognitive deficits in Parkinson’s disease. J Neurology
1997;244:2-8.
16. Williams-Gray C, Foltynie T, Brayne C, Robbins T, Barker R. Evolution
of cognitive dysfunction in an incident Parkinson’s disease cohort. Brain
2007;130:1787-1798.
17. Jankovic J. Parkinson’s disease: clinical features and diagnosis. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2008; 79:368-376.
18. Dhawan V, Healy DG, Pal S, Chaudhuri KR. Sleep-related problems of
Parkinson’s disease. Age Ageing 2006;35:220-228.
19. Muzerengi S, Lewis H, Chaudhuri KR. Restless legs syndrome: a review of
diagnosis and management. Int J Sleep Disord 2006;1:34-46.
20. Ondo WG, Vuong KD, Jankovic J. Exploring the relationship between
Parkinson disease and restless legs syndrome. Arch Neurol 2002;59:421424.
21. Schenck CH, Mahowald MW. REM sleep behavior disorder: clinical,
developmental, and neuroscience perspectives 16 years after its formal
identification in SLEEP. Sleep 2002;15;25:120-138.
22. Postuma RB, Gagnon JF, Vendette M, Fantini ML, Massicotte-Marquez
J, Montplaisir J. Quantifying the risk of neurodegenerative disease in
idiopathic REM sleep behavior disorder. Neurology 2009;72:1296-1300.
23. Seki S, Igawa Y, Kaidoh K, Ishizuka O, Nishizawa O, Andersson KE. Role
of dopamine D1 and D2 receptors in the micturition reflex in conscious
rats. Neurourology Urodyn 1992;11:535-545.
24. Allcock LM, Ullyart K, Kenny RA, Burn DJ. Frequency of orthostatic
hypotension in a community based cohort of patients with Parkinson’s
disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:1470-1471.
25. Uchiyama T, Sakakibara R, Hattori T, Yamanishi T. Short-term effect of
a single levodopa dose on micturition disturbance in Parkinson’s disease
patients with the wearing-off phenomenon. Mov Disord 2003;18:573578.
26. Zesiewicz TA, Baker MJ, Wahba M, Hauser RA. Autonomic Nervous System
Dysfunction in Parkinson’s Disease. Curr Treat Options Neurol 2003;5:149160.
27. Martinez-Martin P, Schapira AH, Stocchi F, Sethi K, Odin P, MacPhee G,
Brown RG, Naidu Y, Clayton L, Abe K, Tsuboi Y, MacMahon D, Barone P,
Rabey M, Bonuccelli U, Forbes A, Breen K, Tluk S, Olanow CW, Thomas
S, Rye D, Hand A, Williams AJ, Ondo W, Chaudhuri KR. Prevalence of
nonmotor symptoms in Parkinson’s disease in an international setting;
study using nonmotor symptoms questionnaire in 545 patients. Mov
Disord 2007;22:1623-1629.
28. Bronner G, Royter V, Korczyn AD, Giladi N. Sexual dysfunction in
Parkinson’s disease. J Sex Marital Ther 2004;30:95-105.
TJN 19; 2:Motor
2013Olmayan Semptomların Değerlendirilmesi
Gümüş ve ark.; Erken Evre Parkinson Hastalığında
29. Tolosa E, Katzenschlager R. Pharmacological management of Parkinson’s
disease. In: Jankovic J, Tolosa E, editors. Parkinson’s Disease and Movement
Disorders. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 110-145.
30. Singharam C, Ashraf W, Gaummitz EA, et al. Dopaminergic defect
of enteric nervous system in Parkinson’s disease patients with chronic
constipation. Lancet 1995;346:861-864.
31. Chudler EH, Dong WK. The role of the basal ganglia in nociception and
pain. Pain 1995;60:3-38.
32. Poewe W. Non-motor symptoms in Parkinson’s disease. In: Jankovic
J, Tolosa E, editors. Parkinson’s Disease and Movement Disorders.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 67-76.
33. Nègre-Pagès L, Regragui W, Bouhassira D, Grandjean H, Rascol O;
DoPaMiP Study Group. Chronic pain in Parkinson’s disease: the crosssectional French DoPaMiP survey. Mov Disord 2008;23:1361-1369.
34. Chaudhuri KR, Healy DG, Schapira AH; National Institute for Clinical
Excellence. Non-motor symptoms of Parkinson’s disease: diagnosis and
management. Lancet Neurol 2006;5:235-245.
103
Download