T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma
advertisement
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Kliniği Klinik Şefi Doç. Dr. Ömer Ceran İLK KEZ AKUT ROMATİZMAL ATEŞ TANISI ALAN HASTALARIN EPİDEMİYOLOJİK,KLİNİK VE LABORATUVAR YÖNÜNDEN DEĞERLENDİRİLMESİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Mehmet Veysel BAYOĞLU İSTANBUL 2006 2 ÖNSÖZ Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Baştabipleri Prof. Dr. Suphi Acar'a, Doç. Dr. Mücahit Görgeç'e ve Prof. Dr. Yusuf Ozertürk'e eğitimimizin en üst düzeyde gerçekleştirilmesi için gösterdikleri idari destek nedeniyle tüm asistan hekimler adına şükranlarımızı arz ederim. İhtisas eğitimim süresince, bilgi ve becerilerimin gelişmesinde büyük emeği olan değerli hocam Çocuk Kliniği Şefi Doç. Dr. Ömer Ceran'a, tezimin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Başasistanı Uz. Dr. Nihal Karatoprak'a, eğitimimde emeği geçen Çocuk Kliniğinin kıymetli başasitanlarına en içten teşekkürlerimi sunarım. Rotasyon yaptığım kliniklerdeki şef, şef yardımcısı, başasistan ve uzmanlara; asistanlığım boyunca kader ortaklığı yaptığım tüm asistan arkadaşlarıma teşekkür ederim. Beni yetiştirip bugünlere getiren fedakarlık ve yardımlarını hep hissettiğim hakkını asla ödeyemeyeceğim annem,babam ve tüm aileme,her zaman yanımda olan ilgi, destek,sevgi ve anlayışını hiç esirgemeyen biricik eşim Duygu ‘ya minnettarlığımı ifade etmeyi bir borç bilirim. Dr. Mehmet Veysel BAYOĞLU İstanbul 3 İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ VE AMAÇ 3 2.TARİHÇE 4 3.GENEL BİLGİLERİ 5 3. 1. Tanım 5 3. 2. Epidermiyoloji 5 3. 3 . Etyoloji 6 3. 4. Patogenez 9 3 .5 . Patoloji 11 3 .6 . Klinik bulgular ve modifiye jones kriterleri 14 3 .7 . Laboratuvar bulgular 24 3 .8 . Ayırıcı tanı 25 3 .9 . Klinik seyir 26 3 .10 . Tedavi 27 3. 11. Komplikasyonlar 32 4.GEREÇ VE YÖNTEMLER 33 5. BULGULAR 35 6. TARTIŞMA 60 7. ÖZET 71 KAYNAKLAR 74 4 1.GİRİŞ VE AMAÇ Akut romatizmal ateş bağ dokusu özellikle de eklem,kalp ve beyin gibi yaygın sistemik tutulumu olan, konnektif dokunun kollajen liflerinde harabiyete sebep olabilen ve genellikle subakut veya kronik seyreden, kalp kapak fibrozisi yaparakta yavaş ilerleyen valvüler kalp hastalığına sebep olabilen bir hastalıktır(l). Akut romatizmal ateş dünya genelinde çocuk ve genç adolesanlarda akkiz kalp hastalığının en sık sebebidir(2,3,4). İlk dört dekatta kardiyovasküler hastalıklara bağlı ölümlerin yaklaşık yarısını oluşturmaktadır (5). Dünya üzerinde heryıl 10-20 milyon yeni vakanın ortaya çıktığı tahmin edilmektedir.(4,6) Günümüzde halen bir sağlık problemi olan Akut romatizmal ateş, etkin ve erken antibyotik kullanımı, yeni geliştirilen aşı çalışmaları primer ve sekonder penisilin profilaksisi ile gelişmiş ülkelerde son 20 yıl içinde insidansında azalmalar saptanmıştır.(12,13).Ülkemizde kesin rakamlar olmamakla beraber yaygın bir sağlık problemi olmaya devam etmektedir.Gürsan ve akadaşları(7,8,9) ilkokul çağında romatizmal kalp hastalığı prevelansını yüzbinde 70,beyazova ve arkadaşları(8) 19701973 te Akut romatizmal ateş insidansını yüzbinde 56,5 1988 deki çalışmalarında yüzbinde 36,7 olarak tespit etmişlerdir.Ankara’da aynı bölgede 10 yıl arayla yapılan taramada insidansın yüzbinde 940 dan yüzbinde 560’a gerilediği bulunmuştur.(8) Bu çalışmamızda, toplum sağlığı açısından bu derece onemli olan hastalığı ,ilk kez tanı alan çocuklarda epidemiyolojik, klinik ve labaratuvar yönünden incelemek istedik.Bu amaçla 2000-2006 yılları arasında kliniğimizde ilk kez tanı alan 107 hasta retrospektif olarak değerlendirilmeye alındı.Amacımız değişik klinik, labaratuvar ve epidemiyolojik bulgularla klinisyenin karşısına gelen bu hastalığa yaklaşımda, klinisyene ışık tutmaktır. 5 2.TARİHÇE Tarihte ilk kez romatizma terimini kullanan Guillaume de Baillon’dur. Thomas Sydenham 1686 yılında Sydenham koresini tarif etmiş, ancak Akut romatizmal ateşin(ARA)diger bulguları ile ilgisine deginmemiştir. Lancini valvuler vajetasyonları keşfederek 1707 yılında otopsi bulguları halinde yayınlamıştır. See tarafından korenin romatizma ve kalp hastalığı ile ilgisi 19. Yüzyil ortalarına doğru belirtilmiştir. Subkutan nodullerin tarifi 1812’de ilk olarak Wellin tebliginde rapor edilmiştir ve 1875 yilinda Mavret tarafından etraflı olarak değerlendirilmiştir. Cheadle endokardit, plörezi, kore,perikardit, exudatif eritem, subkutan nodul ve tonsillit gibi romatizmanın degişik ye farklı belirtilerini ele alarak, bunlari bir semptom olarak toplamıştır. Cheadlenin bu anlayışı,daha sonra T.Ducket Jones tarafından ARA tanısı için kabul edilen major ve minor kriterlerden farklı degildir 1878 ‘de West ve 1879 yılında Goodhart çalışmalarında romatizmanın seyrinde miyokard tutulumu oldugunu ilk kez ortaya çıkarmışlardır. 1904’de Ludwig Ascoff kendi adını verdiği nodulleri tarif etmiş,daha sonra da Kehl ve Romberg gibi Alman patologlar kalp yetmezliginin valvuler lezvonlarından ziyade miyokarddan kaynaklandığını desteklemişlerdir.Thelhimer ve Rothschild Aschof nodüllerinin ARA tanısı için karakteristik olduğunu daha sonra belirtmişlerdir Jones kriterleri ilk kez 1944’de tanımlanmıştır, 1955’de Amerikan Kalp Derneği tarafından modifiye edilmiş,1966’da da WHO tarafindan düzenlenmiştir, son olarak 1992’de güncel1eştirilmiştir. Bu güncelleştirmede farklı olarak ARA’in akut epizotlarını tanımlama üzerine yoğunlaşmıştır 6 3.GENEL BİLGİLER 3.1 TANIM: Akut romatizmal ateş(ARA), A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonunun geç dönem sekeli olarak kalp,eklem,merkezi sinir sistemi gibi birçok organı tutan inflamatuvar bir reaksiyon olarak kabul edilir(2)Diğer romatizmal hastalıklardan farkı,grup A streptokoklar(GAS) ile gelişen enfeksyonların gecikmiş nonsüpüratif bir sekeli olmasıdır(1)Genellikle subakut veya kronik seyirlidir ARA halen dünya genelinde çocuk ve genç adelosanlarda akkiz kalp hastalığının en sık sebebidir.ARA kalp kapakçıklarında fibrosis yaparak valvüler kalp hastalığına neden olur.Gelişmekte olan ülkelerde halen major bir sağlık problemi olan ARA,gelişmiş ülkelerde insidansı azalmaktadır.Bu azalmanın nedeni sosyoekonomik şartların iyileşmesi,okul ve ev yaşamında kalabalığın azalması,streptokok tonsillit ve farenjitin tedavisinde zamanında ve etkin antibiyotik kullanılması olarak gösterilmektedir. 3.2 EPİDEMİYOLOJİ: ARA insidası ve prevelansı ülkeden ülkeye değişmektedir.ABD de 19351960 yılları arasında yüzbinde 45-65 arasındayken günümüzde yüzbinde 2’lere düşmüştür.Gelişmiş ülkelerde ARA insidansında azalma göze çarpmaktadır.Ülkemizde kesin rakamlar bilinmemekle beraber, değişik zamanlarda yapılan çalışmalar mevcuttur.Beyazova ve arkadaşları 1970-1973 yılları arasında ARA insidansını yüzbinde 56,5 bulmuştur.(8) 1988 yılında ise yüzbinde 36,7 olarak 7 ARA ile GAS’a bağlı üst solunum yolu enfeksyonu(ÜSYE) arasında nedensel ilişki olduğu için iki hastalığın epidemiyolojileri benzerdir(14)GAS serotiplerinden bazıları diğer serotiplere gore ARA’li hastalarda daha fazla izole edilir. Bu serotiplerden bazıları M tip 1,3,5,6,18 dir.Bu serotiplere bağlı farenjit salgını geçirmiş toplumlarda ARA insidasında artış gözlenmiştir. ARA görülme sıklığı erkek ve kadınlarda eşittir.ARA pik insidansı 5-15 yaşları arasındadır.(15) 4 yaşından önce ve 50 yaşından sonra nadirdir.(1)ARA’in mevsimsel insidansı GAS enfeksyonları ile parelel olduğunu gösteren bir çok çalışma vardır.(2,16,17)GAS faranjitinin arttığı sonbahar,kış ve erken ilk bahar ayları aynı zamanda ARA’nın görülme ihtimalinin arttığı dönemlere denk gelir.(15)ARA insidansında cinsiyet,ırk ve etnik grup açısından fark saptanmamıştır(18).Coğrafi açıdan da tropical ve ılıman ülkeler açısından fark saptanmamıştır(18). ARA görülme hassasiyetini artıran genetik faktörlere ait görüşler vardır.Ayoup ve ark HLA-DR27, HLA-DR W53 ARA’ya hassas markerlar olduğunu göstermiştir(21),yine Ayoup ve arkadaşları RKH olan hastalarda kontrol grubuna göre HLA B16, DR3 ve DR7 anlamlı olarak yüksek, DR5 ise anlamlı olarak düşük bulmuşlardır (27). 3.3.ETYOLOJİ ARA'nın, A Grubu Beta hemolitik streptokoklarla (AGBHS) oluşan üst solunum yolu enfeksiyonunun olarak, immünolojik mekanizmalarla meydana geldiği yıllardır bilinmektedir. Tam açıklanamayan patogenetik mekanizmalara gecikmiş rağmen Grup süpüratif A beta olmayan sekeli hemolitik streptokoklar (GAS) ARA'in gelişimine yol açan ajanları teşvik eder. GAS'ın hepsi ARA'ya sebeb olmaz. Bazı streptokok türlerinden sonra ARA rekürrensi olmaz (örneğin M tip 4). GABHS enfeksiyon sonrası ARA gelişme riski yaklaşık %0.3 iken epidemiler sırasında bu risk %3'e ulaşmaktadır, 8 Her ne kadar grup C ve G streptokoklar farenjite neden olsalar da, sadece üst solunum yolunun grup A beta hemolitik streptokokal enfeksiyonlarına immün bir cevap sonucu ARA'ya yol açar. ARA ilk tanı ve rekürrenslerinde başlangıç ajanı olarak GAS'ın gösterilmesi indirekt yöntemlerle mümkündür. GAS ARA lezyonlarında elde edilememektedir. Tatmin edici deneysel modeller yapılamamaktadır. Çevresel, konak ve bakteriyel gibi birkaç faktörün ARA gelişiminde ve hastalığın ağırlığında rol aldığı kaydedilmiştir (13)İlk hastalık veya tekrarlayan ataklarda streptokokal antikor (Ab) cevabının varlığı gösterilmiştir. Ab cevabının şiddeti ARA ataklarının sıklığı ve rekürrens ile ilişkilidir(13). Streptokok doğada oldukça sık görülen Gram (+) bir mikroorganizmadır. Sferik veya oval yapıdadır. Kültür yapıldığında zincir şeklinde görülürler Kapsül mikroorganizmanın en dış kısmını oluşturur, hyalurinad yapısındadır ve antijenik değildir. Bazı streptokoklar normal insan florasında yer alır. Streptokokların eritrositleri hemolize edebilme yetenekleri baz alınarak sınıflandırılması yapılmıştır. Alfa hemoliz; streptokokun kültür vasatında, tam olmayan hemolizini gösterir. Alfa hemolitik streptokoklar sınırları belirgin olmayan yeşilimsi bir halo ile çevrili koloniler şeklinde görülür. Beta hemolitik streptokoklar ise tam hemoliz yaptığından kanlı ağardaki kolonilerin sınırları keskin ve belirgindir. Bu koloniler diğer hemolitik türlerden ayırt edilmelidir (kolonilerin karakteristik özellikleri Gram boyaması ile ayırt edilir). Gama streptokoklar ise kan içeren ortamlarda herhangi bir hemoliz yapmazlar. Beta hemolitik streptokoklar Lancefield tarafından,hücre duvarının içinde yer alan karbonhidrat tabakasındaki poilisakkarit antijenlerin alfabetik sıra ile verilen harflerle sınıflandırılmıştır. GAS ayrıca streptokok pyogenes olarak adlandırılmıştır. Bu grup streptokoklar ARA ve Akut Glomerulonefrit (AGN) 'inde içinde bulunduğu, insanlardaki streptokokal enfeksiyonların, enflamatuar sendromların % 90'dan fazlasının sebebidir. 9 GAS tonsilitin en yaygın sebebi olmakla birlikte, akut otitis media, pnömoni, deri, yumuşak doku, kardiyovasküler sistem, kas iskelet sistemi, lenfatik sistem enfeksiyonları, bakteriyemi ve menenjit sebebi de olabilir (21). GAS’ların Antijenik yapısını gösteren polisakkaritler öküz ve insan kalbinde bulunan kardiyak kapaklardaki glikoproteinier ile benzerlik gösterir (13). Bu benzerliğe dayanılarak ARA'deki kapak hastalığının patogenezinde bu antijenik yapıların benzerliği ileri sürülmüştür. Streptokokların hücre zarında bulunan M proteini,lipoteikoik asit içerir. M proteini streptokokların antifagositik özelliğini sağlar ve primer virulans faktörüdür.Tipe spesifik Antikor üretmesini sağlayan ajan yine M proteinidir. M proteini memelilerdeki tropomiyozine fîzikokimyasal olarak oldukça yakın bir benzerlik gösterir (21) Bununla ilgili bir çalışmada streptokokal M proteinleri hayvan modelinde kalp kapaklarında otoimmün hücre aracılı atak başlattığı gösterilmiştir (22). M proteinine karşı oluşan bir antikor kalp kaslarındaki antijenik benzer yapıda olan hücrelerle cross reaksiyon gösterdiğine dair de deliller vardır (13) GAS'Iarının M tiplerinin çokluğundan dolayı oluşan immünitede farklı olacağından, günümüze kadar etkili bir aşı üretilememiştir Streptokoların yapısındaki sitoplazmik membran antijenik bir lipoproteindir. Bir kaç memeli türünün dokuları ile cross reaksiyon gösterir (örneğin glomerüler bazal membran ve sarkolemmal antijen gibi). Streptokoklardaki sitoplazmik membran ve hücre duvarının yapısındaki antijenler ile insanlardaki moleküler benzerlikten dolayı antikorların cross reaksiyonları görülmektedir (30). ARA'li hastaların serumlarında kalp, iskelet ve düz kaslara, kalp kapağı fibroblastlara, bazal ganglionlardaki nöronlara, bağ dokusundaki bazı yapılar, timus ve lenfositlere karşı otoantikorlar saptanmıştır (23). ARA’lı hastalarda bu antikor düzeyleri, komplike olmayan streptokok enfeksiyonlu hastalara nazaran oldukça yüksek orandadır. Streptokolar tarafından oluşturulan çok sayıda ekstrasellüler madde vardır. Bu maddelerin biyolojik özellikleri oldukça farklıdır.Bazıları sensitize edici ajan, bazıları sitotoksik ajan, bazıları enzim, bazıları toksinlerdir. Bir kısmı ise insan dokularına benzer 10 yapısal özellikler gösterirler. Streptolizin O gibi sitotoksik maddeler tavşanlarda, ratlarda ve guinea (eski ingiliz) domuzlarının eritrositlerinde sitoliz ve kalplerinde şiddetli kardiyotoksik etkilere sebeb olur. Bu patolojik etki deri lipidleri tarafından büyük bir alanda inhibe edilir. Bu sonuç deri enfeksiyonlarından sonra ARA olmamasını açıklar (13) Diğer toksin ve enzimler şunlardır. Streptolizin S kanlı ağarda hemolize sebep olur,antijenik değildir. Streptokinaz plazminojeni plazmine çevirir ve fibrini yıkar,aktif bir proteolitik enzimdir. Hyalurinidaz ,Hyalurinik asiti parçalar. Hyalurinik asit konnektif dokunun önemli temel komponentidir,bu nedenle enfeksiyonun yayılmasına yol açar. Deoksiribonükleaz DNA’yı parçalar,dört tipi vardır. (A, B, Cve D). Nükleotidaz enzim organizmanın lökositleri öldürme yeteneği ile ilişkilidir. Streptokokal esteraz doku yıkımına neden olur,hemolitik antistreptokokal esterazdaki streptokokal enfeksiyonlarda artış bazen Anti Streptololizin O’nun (ASO)artışı olmadanda ortaya çıkar 3.4. PATOGENEZ ARA patogenezini araştırmada en büyük zorluk hayvan deneyleri yapılamayışıdır. Çünkü A grubu streptokoklar insan için patojendir,hayvanlarda nadiren enfeksiyon yaparlar(24). En geçerli görüş streptokoklara karşı gelişen antikorlar ile ilişkili hipersensibilite hastalığı olduğudur(25).Bu görüşü destekleyen deliller şunlardır. • Streptokok enfeksiyonu ile ARA’nın klinik semptom ve bulgularının ortaya çıkışı arasındaki latent periyodun serum hastalığına benzemesi. • Antikor yapımı zayıf olan infantlarda ARA'in nadiren gözlenmesi, • ARA geçirenlerde streptokoklara karşı oluşan antikor titresinin geçirmeyenlere oranla daha fazla olması, • Çeşitli metodlar ile A grubu streptokok enfeksiyonu oluşturulan veya büyük miktarda antijen enjekte edilen hayvanlarda ARA’e benzer lezyonların oluşması. 11 Penisilin ile mikroorganizmanın ortadan kaldırılması ile hastalığın önlenmesi ve yine yüksek penisilin dozları ile kardit veya kronik valvulit oluşumunun engellenebilmesi, otoimmüniteyi destekleyen delillerdir(11). ARA'li bazı hastaların serumlarında kalp dokusuna karşı oluşan otooantikorlar olduğu bilinmektedir. Kalp dokusuna karşı oluşan bu antikorlar gammaglobulin yapısındadır ve kardiak sarkolemması için spesifiktir. Bunların kalp dokusuna bağlanması büyük miktarlarda C3 birikimi ile birlikte olmaktadır. Kaplan ve arkadaşları(ark), tavşan antiserumlarına karşı bazı GAS'ların insan kalp preperatları ile reaksiyon gösterdiğini kanıtlamışlardır. Ancak romatizmal karditin bu antikorların etkisi ile oluştuğu ispatlanamamıştır. Çünkü bunlar kalp lezyonlarının sebebi olabileceği gibi sonucu da olabilirler. Benzer antikorlar romatizma dışı miyokard lezyonlarda (kommissurotomi, miyokard Enfeksyonunda) oluşabilmekledir. Doku humoral mekanizma hasarına neden olan tek bir tanımlanmamıştır.İmmun kompleks hastalıklarında görülen otoantikorların (RF, anti DNA gibi) yükseklikleri ARA’da görülmez. Serum IgA ve IgG seviyeleri ARA ve RKH'ı olan hastalarda kontrol gıııbuna göre yüksek bulunmuştur. Bu da ARA'da humoral cevabın artmakta olduğunu göstermektedir(26).ARA’li hastalar romatizmal olmayan hastalarla karşılaştırıldığında, streptokok antijenlerine karşı, belirgin artmış aktif T-rozet artışı gösterilmiştir. ARA'li çocukların periferik kanında, hem helper hem de süpresör T hücre tipinde belirgin değişikliklerin,iyileşme sonrası normale döndüğü de gösterilmiştir (28,29,30). ARA patogenezinde streptokok türleri önem arzeder. Grup streptokoklar farenjit rağmen, sadece GAS sebebi olabilmesine ve immun C ve G cevabı uyarabilmesine enfeksiyonlarının M tiplerinin küçük bir bölümü çok yaygın, tehlikeli ve farenjit sonrası ARA’dan sorumludur,diğerleri ise nefritojenik olabilir. Memphis’deki bir çalışmada AGN ile gösterilmiştir. Piyoderma insanlarda, streptokokal ve ARA'in piyodermanın ARA'nın mevsimsel epidemiyolojik farkı sık görüldüğü yaygın olduğu Güney Amerika'da ki yaz aylarında AGN 12 görülürken,ARA görülmeme sebebi serotiplerinin farklı olmasındandır. Okulların başladığı sonbaharda görülmeye AGN ve piyodermada hızla başlar. Bu popülasyonda streptokok türleri azalma olurken, ARA arasında AGN ve ARA'in serotipleri arasında açık bir farklılık gösterilmiştir(13) ARA’li hastalarda bir diğer immünolojik hasar, Read ve ark. tarafından gösterilen GAS membran antijenlerine karşı lökositlerin migrasyonunun inhibisyonunudur. 3.5.PATOLOJİ ARA, patolojik açıdan küçük kan damarları ve çevresindeki konnektif dokuda iki temel lezyon ile karekterizedir. İlk ve en erken lezyon eksudatif ve dejeneratif enflamasyondur. Bu kollejen liflerin parçalanması ve ödeminden meydana gelir. Burada T lenfositler, makrofajlar, B lenfositler ve mast hücreleri tarafından oluşturulan hücresel infıltrasyon vardır. Bu hücrelerde serbest oksijen radikallerinin üretiminin, kardiyak hastalıkların patogenezinde önemli bir rolü olabilir. Bu eksudatif ve dejeneratif inflamatuar lezyon ARA'in geçici bulgularına sebep olur. Anti inflamatuvar ajanlara cevap verir. Bu erken faz 2-3 haftada geçer,bunu ikinci lezyon takip eder. ARA'in ikinci karekeristik lezyonu birkaç ay veya yıllarca devam edebilen proliferatif olan Aschoff noduludur. Anti inflamatuvar ajanlara cevap vermez. Miyokardiyal Aschoff nodülü genellikle ovaldir,sitoplazmada geniş multinükleer hücrelerin paravasküler agregasyonu vardır. Bu hücrelerin bazısı karekteristik baykuş gözü nükleusuna sahiptir,fibrinoid veya nekrotik protoplazmanın avasküler bir çekirdeği etrafında rozetler bulunur (31). Aschoff nodulu 1904'te tanımlanmasına rağmen 1960'ta kardiyak kas hasarına neden olduğu anlaşılabilmiştir.Bu tarihe düşünülüyordu.Murphy,Aschoff kadar nodulunun konnektif konnektif dokudan dokudan meydana ve kalp geldiği kasından kaynaklanmadığını ileri sürdü (31). Daha sonra Aschoff nodüllerinin normal kardiyak sinir liflerinin Schwann hücrelerine benzeyen Aschoff nodüllerini uyardığı için sinir dokusundan kaynaklanabileceğini ve küçük sinirlerin terminasyonunda bulunacağını ileri sürüldü (32). Aschoff 13 nodüllerinin orjini tartışmalı olduğu gibi,nodüllerin kalp üzerine fonksiyonel etkisi ve nodüllerin romatizmal atakların ciddiyeti ve etki yolu ile ilgisi de tam olarak hala belli değildir.Elimizdeki en net veriler mitral stenoz için yapılan mitral kapak cerrahisi esnasında elde edilen sol atrial parçaların biopsileridir.Bunlarda yapılan incelemelerde,romatizmal aktivite veya en son streptokok enfeksiyonun klinik veya laboratuar bulguları olmayan hastalarda hala Aschoff nodüllerinin sebat ettiğinin kanıtlanmasıdır. Aschoff nodülleri progresif fibrozis ve mitral kapak stenozu ile ilgili olabilir denilmektedir (33,34). Tuttulan bölgelere göre patolojiler şunlardır: A)KARDİAK LEZYONLAR: ARA'de iltihabı olay kalbin her üç tabakasını da içine alır. Yani bir pankardittir(25,35,36).Kardiak disfonksiyon tamamı ile değilse de çoğunlukla miyokard lezyonuna bağlıdır(37).Belirgin valvuler bozukluğun bulunmamasına karşın ağır miyokardial yetersizlik sonucu kalpte büyüme görülebilir.(38) Endokardit genelde mitral ve aortik kapağı nadiren de triküspit yada pulmoner kapağı etkiler. Aktif fazda kapaklar ödemlidir. Endokardiyal yüzeyler serbest kenardan 23 mm arasındaki bağlantısı boyunca hasarlanmıştır. Bu yerdeki küçük vejetasyonlar, trombüsün oluşturduğu bir yapıdır. İnflamasyonun yatışmasını vaskülarizasyon, fıbrozis ve kapakçıkların daralması izler. Aynı değişiklikler korda tendinea ve anulusu etkiler. Hasarın yeri kapakların temas yerleridir,mitral kapak yüksek basınçla kapanır ve en büyük stres altında olan yer bu kapaktır. Bu yüzden en sık etkilenen yerdir. Eğer inflamasyon şiddetli ise kapak hasarı yetmezlik gelişmesiyle sonuçlanır. Orta derece inflamasyon ile kapaklar arasında kalınlaşma ve yapışıklık olur. Yapışıklıkların derece derece artması ile kapak ağzında daralma gelişir Miyokardial lezyonlar ise : 4 şekilde olabilir. a) Fokal interstisyel miyokardit: Aschoff nodullerinin gelişmesi ile ilgilidir. b) Diffiız interstisyel miyokardit: Bağ dokusu ödemi ve lenfosit, plazma hücreleri, makrofajlar nadiren polimorf nüveli lökositlerden(PNL) ibaret diffiız iltihabı infıltrasyonlar sözkonusudur. 14 c) Kas liflerinin direkt olarak zedelenmesi : Miyokard harabiyeti yavaş olup, yağ infıltrasyonu, balmumu dejenerasyonu, bulanık şişme, nadiren miyokard içi koroner arter dallarında tıkanmalardan dolayı mikroenfarktüsleri kapsar. d) İletim sistemini tutan lezyonlar: vakaların 2/3'ünde ileti sistemi lezyonları bulunmuştur ARA'da Valvüler lezyonlar valvulit şeklindedir. Erken dönemde ufak, şeffaf nodullerden oluşur. Bunlar korda tendinealar ve papiller kaslarda da oluşabilir. Histolojik olarak fibrin ve trombositlerden oluşmuştur. Verrükoz vejetasyonların altında valvuller ödemli ve makrofaj fibroblastlar ile infiltredir. Bunlar rezolusyon ve organizasyon ile iyileşir.Kronik romatizmal valvul hastalığı oluşmasının izahı şöyledir: aktif karditi takiben tekrarlayan atakların sonucu iltihabi değişikliklerin yerini elastik doku proliferasyonu ve fibrozisin almasıdır(25) ARA’da perikarditler efüzyonlu serofıbrinöz exüdatif tipte sekel bırakmadan iyileşen lezyonlardır. Sabit olarak miyokardit ve valvulit ile beraber olup prognozun ciddi olduğunu ima eder. Nadiren konstriktif perikardite dönüşür. ARA'da P-R intervalinin uzaması A-V nod yada his bandındaki patolojik değişiklikleri yansıtmaz. A-V bloğun atropin tarafından düzeltilmesi onun yapısal lezyondan çok fonksiyonel bir lezyon olduğunu gösterir. B-) EKSTRAKARDÎAK LEZYONLAR Eklem Tutulumu: Sinovyada hiperemi, ödem ve intraartikuler sıvıda artış ile karakterize eksudatif lezyonlardan ibarettir. Eklem yüzeyinde erozyon ve pannus formasyonuna yol açmaz,rezolusyon ile iyileşme tamdır. Subkutan nodüller: Bunlar Aschoff nodüllerine benzer fakat hızla sekel bırakmadan iyileşir. Subkutan nodüller, çevresinde histiositler, fibroblastlar ve lenfositlerin bulunduğu merkezini fıbrinoid nekrotik materyalin oluşturduğu bir yapıdır. Plörezi ve Pnömoni: Plörezi ve pnömoni eksüdatif lezyon ile oluşabilir.sadece şiddetli karditlerde gelişir. Beyin Tutulumu:Santral sinir sisteminde değişiklikler arterit 15 hücresel dejenerasyon, perivasküler infîltrasvon nadiren peteşiyal kanamalar içerir. Bu lezvonlar korteks, serebellum ve bazal ganglionlarda dağılmış durumdadır. Aschoff cisimleri görülmez, iyileşme tamdır. 3.6.KLİNİK BULGULAR VE MODİFİYE JONES KRİTERLERİ ARA'in tanısında saptanmış hiçbir spesifik klinik ve laboratuvar bulgu yoktur. 1944'de T.Duckett Jones ARA'in tanısının kriterlerini kendi adıyla formüle etmiştir(39). Bu kriterler Amerikan Kalp Birliği tarafından gözden geçirilerek modifıye edilmiştir(40) Görülme sıklığı ve klinik önemlerine göre majör ve minör kriterler olarak sınıflandırılmışlardır: Majör Kriterler: 1-Poliartrit 2-Kardit 3- Korea 4-Subkutan nodüller 5-Eritema marginatum Minör Kriterler: 1-Geçirilmiş ARA öyküsü 2 Ateş 3-Atralji 4-Birinci dereceden A. V blok(EKG de PR uzaması) 5-Akut faz reaktanlarının yüksekliği (CRP, sedimentasyon, beyaz küre sayısı) Destekleyici bulgular -Geçirilmiş boğaz enfeksyonu veya kızıl öyküsü, artmış ASO titresi ,Pozitif boğaz kültüründen biri İki majör kriterin birlikte olması veya bir majör kriter ile iki değişik minör 16 kriterin bulunması ve bunlara ek olarak GAS enfeksiyonunun geçirilmiş olduğunun tespiti teşhis için yeterli sayılır. Sydenham koresi sıklıkla ARA'in tek semptomu olup tek başına ARA tanısı için yeterlidir. Artrit majör kriter olarak kabul edilirse artralji minör kriter olarak sayılamaz. Elektrokardiyogramda (EKG) uzamış P-R intervali karditi olan hastalarda minör bulgu olarak sayılmaz. Streptokok enfeksiyonu ile ARA arasındaki 7 günden 35 güne kadar değişen (ortalama 18 gün) latent bir periyod çok tipik bir özelliktir. Latent periyod Sydenham korea'lı hastalarda 2 -6 ay olabilir. MAJÖR KRİTERLER KARDİT ARA'nın en önemli bulgusudur. Klinik tanısı 4 majör kritere dayanarak konulur 1)Yeni oluşan organik üfurümlerin saptanması 2)Kalp büyümesi 3)Konjestif kalp yetersizliği 4)Perikarditi tanımlayan frotman, perikardial sıvı veya EKG değişiklikleri(36,41,42,43) Kardit insidansı gelişmiş ülkelerde %40-51, gelişmekte olan ülkelerde %64 ile 80 oranındadır(15) Genellikle kardit ARA’li hastalarda sessiz seyreder ve kore'li veya artritli hastalarda semptom vermeden muayene esnasında tanınır. Aynı zamanda şiddetli formuda olup kalp yetmezliğine ve ölüme yol açabilir. Kalp yetmezliği İlk atakta %5-10 oranında görülür. Rekurrenslerde daha sık seyreder. kalp yetmezliği 6 yaş altı çocuklarda daha sık gözlenmektedir(36).ARA geçirmiş genç bir hastada akut kalp yetmezliği gelişmesi daima ARA karditi düşündürmelidir(44)Kalp yetmezliği sıklıkla miyokardit sebebiyledir. ARA kardit genelde valvülitle seyreder. Mitral valvülit çocukluk çağında en sık tutulan kapak olup endokardite ait bir bulgudur. Genel istatistiklere göre vakaların %5070'inde görülür (47). Mitral regürjitasyonun en sık sebeplerinden biri ARA'dir (48). Mitral valvülit ARA'de aort kapağından yaklaşık üç kez daha sık tutulur (13). Tanıda : 17 1-Mitral yetmezlik gelişmesi ile birinci kalp sesini örtecek şekilde aksillaya yayılan, apikal, kaba,sistolik üfürüm gelişir ve Vakaların %30'unda üçüncü kalp sesi duyulur (47) 2- Kalınlaşan ödemli kapakların mitral kapak ağzını daraltması ile sonuçlanan, apeks üzerinde middiastolik üfürüm oluşur. Bu üfürüm üçüncü kalp sesinden sonra başlar ve düşük akımlıdır ve apeks üzerinde lokalizedir (10). Bu üfürüm "CareyCoombs" üfürümü diye tanımlanır. Aortik valvülitis : Daha nadir bir belirti olup, 10 yıllık yapılan bir çalışmada karditler arasında % 13 oranında görülmüştür. Bunların % 85'inde birlikte mitral yetersizliği de tespit edilmiş, izole aort yetersizliği karditli vakaların ancak %2'sinde görülmüştür. Hemodinamik olarak anlamlı aort yetersizliğinde nabızlar büyük ve sıçrayıcı tarzdadır,ağırlaştıkça diastolik basınç daha düşük bulunur. İkinci kalp sesi hemen takib eden, aort odağından sternumun sol kenarından aşağıya doğru yayılan dekreşendo diastolik bir üfürüm karakteristiktir. Miyokarditler :Genellikle valvülite eşlik eder .semptomları şunlardır. Ateşle orantısız şekilde uyku sırasında inat eden taşikardi,özellikle sol ventrikül ve sol atriyumu tutan hızlı kalp büyümesikKalp yetersizliğidir. Konjestif kalp yetersizliği ARA’nın ciddi bir komplikasyonu olup miyokardite işaret eder. Perikarditler :ARA'de perikardite %10 civarında rastlanmaktadır. Oysa klinik belirtileriyle tespit edilemeyen perikarditin çok daha sık olduğu ekokardiografı çalışmaları ile gösterilebilmiştir. Bu hastalıktaki perikardit iki şekilde görülür: Kuru olan fıbrinöz perikardit'te göğüs ağrısı ve sürtünmeye ait sol 2-3. interkostal aralıkta bir frotman duyulur. Radyolojik olarak kalbin sol kontürü düzleşmiştir. Fakat kardiyomegali ileri derecede değildir. Buna karşılık epanşmanı bol olan perikarditte kalp sesleri örtülü bulunur, sesler derinden gelir, frotman olmadığı gibi bundan önce duyulan üfürümlerde duyulmayabilir ve perikarditin iyileşmesinden sonra ortaya çıkar. Radyolojik olarak, kalbin çabuk büyümesi veya süratle küçülmesi miyokarditin aleyhine ve perikarditin lehine delil teşkil eder. Ayakta çekilen grafide çadır manzarası, yatarken alınan grafılerde küreye benzeyen bir hal alır. EKG’de perikardit belirtileri olarak düşük voltaj tipik olmakla 18 beraber, normal zannedilen sınırın voltajın altına daha delilidir.Bunlara ilave olarak küçülürse daha perikarditte miyokardit'te sonra EKG'de sık artması voltaj değildir. Genellikle perikarditin artarken normal retrospektif bir radyolojik olarak kalp önce saptanamayan latent bir perikardit geçirildiği söylenebilir. ST de düşmesi yükselmeleri görülür. ST düşüklüğü ve T negativitesi görüleceğinden başlangıçta ayırım kolay değildir. Fakat bu konuda ayırım yapmak çok önemlı değildir.çünkü miyoperikardit çok zaman birlikte bulunur ve tedavisi değişik değildir. Mitral stenoz : çocukluk çağında nadir rastlanır (%5) Kardit kesinlikle mitral stenoz ile başlamaz,mitral stenozun meydana gelmesi için 6-10 yıl cibi bir süre gereklidir,iki yıldan önce mitral stenoza rastlanmamıştır. Mitral için birinci kalp sesinin şiddetlenmesi, presistolik üfürümün mitral açılma stenozun teşhisi sesi. middiastolik ve belırmesi,ikinci kalp sesinin şiddetlenmesi. Sol atriyal ve sağ ventrikül hipertrofisi bulgularının saptanması karekteristiktir. . Rekürren ataklar geçiren kızlarda mitral stenoz daha sık olarak oluşur. Buna karşın penisilin proflaksisi ile mitral stenoz gelişimi önlenir (47) ARTRİT En sık karşılaşılan majör kriterdir Poliartrit hastalığın akut evresinde %75 oranında ortaya çıkar,hasta yaşının artışıyla daha sık poliartrit gözlenirken, kardit ve kore insidansında ise azalma eğilimi vardır (72). ARA'in artriti son derece ağrılıdır,çocuklar etkilenen eklemi örten kıyafet ve yatak çarşafını bile genelde tolere edemez. Eklem kırmızı, sıcak ve şiştir. Artrit migratuar ve birkaç değişik eklemi tutar. Sıklıkla diz,dirsek,ayak ve el bilekleri gibi büyük eklemleri tutar. Ayak parmaklarını, el parmaklarını ve sırtı nadiren tutar. Simetrik değildir. Efüzyon olabilir. Efüzyonun aspirasyonunda lökositoz genellikle vardır.polimorf nüveli lökositler en sık bulunan hücrelerdir. Buna karşın sinovial sıvının laboratuvar bulguları spesifik değildir (30). Genelde hiçbir sekel bırakmaz (49),residuel bulgular olmadan iyileşir,eklem yüzeyinde 19 erozyonuna neden olmaz ve pannus formasyonu gelişmez. Sadece metakarpofalingeal eklemlerde çok nadir Jaccoude deformitesi yapar.Antiinflamatuar tedavi ile artrit 12-24 saatte kaybolabilir (23). Yeterli salisilat tedavisine rağmen 48 saat sonra artritte düzelme olmazsa, ARA "in tanısından şüphe duymak gerekir (2). Tedavi edilmezse 1 hafta veya daha fazla sürebilir (23). Bazı hastalarda streptokok farenjitini takiben ARA'in tanısına göre Jones kriterlerine tam uymayan, artrit ve diğer multisistem bulguları gelişebilir. Bu sendrom poststreptokokal reaktif artrit (PSRA) olarak adlandırılır. PSRA'nın artriti antiinflamatuar ajanlara dramatik cevap vermez. ARA'de, artritin erken geliştiği hastalarda, erken antiinflamatuar tedaviye başlanırsa gezici poliartrit gelişmez, bu da tanıda karışıklığa yol açar (15). KORE Sydenham koresi, St. Vitus dansı veya korea minör olarak isimlendirilir. Kore ARA'in gecikmiş bir bulgusudur. ARA'li hastaların %20 kadarında ortaya çıkar (2) Kızlarda daha sık görülür. Genellikle kardit yada artrit olmaksızın oluşur (13). İnflamasyonun merkezi Sinir Sisteminde spesifik olarak bazal ganglia ve nukleus caudutusu tutmasının sonucudur. Genellikle streptokokal enfeksiyonun başlangıcından 3 ay veya daha uzun bir dönem sonra görülür. Bu durum kardit veya artritin latent peryodu olan 3 haftalık süreye zıttır.ARA'nın tanısı kore'li hastalarda Jones kriterlerine bağlı kalmadan tek başına konur. Sydenham koresî klinik olarak manasız ve irade dışı hareketler, hipotoni ve emosyonel labilite ile karakterizedir.Bu bulgular stres altında ve uyarılma ile daha belirgindir. Uykuda kaybolur. Tüm kasları tutabilir,özellikle de yüz kasları ve ekstremiteler tutulur (2,50). Emosyonel stabilitenin bozulması ile göze çarpan bu çocuklar tanı konulana kadar davranış problemli olarak zannedilirler (73). Fizik muayenelerinde İrade dışı, koordinesiz, amaçsız, sarsıntılı (jerk) hareketleri fark edilir.Hastanın dili dışarı çıkarıldığında, hızla geri çekebilir ve çenesini kilitleyebilir. Konuşma genellikle ayırdedilemez. Elini, süt sağan kız eli gibi sık aralıklarla kapatır. Bilekte fleksiyon ve parmaklarda dorsofleksiyonla ellerin gerildiği görülür. Hipotoninin 20 sebep olduğu 'gümüş çatal' görüntüsü vardır. Hasta, nesneleri sıklıkla elinden düşürür. Sydenham kore'si tikler, atetoz, konversif reaksiyonlardan, hiperkinezi ve davranış problemlerinden ayırtedilmelidir. Semptomlar tedavisiz bile 1-2 haftada geriye dönebilir (2). Kore kendini sınırlayan bir hastalıktır. Ortalama 3 ay sürer, 6-12 aya kadar da uzayabilir (13) Sydenham koreli hastalar nöropsikiyatrik hastalık gelişimi açısından yüksek risk taşırlar (74.75 Sydenham kore'li bir grup hastanın 30 yıllık takibinde %27 oranında kalp hastalığı geliştiği gösterilmiştir (13).Koreli hastalar kardiyak açıdan takipleri bu açıdan önemlidir. ERİTEMA MARGİNATUM ANULARE (EM) ARA'lı hastalarda görülen tek başına olduğu zaman tanısı zor konabilen bir majör kriterdir.ARA’da %5 den az görülür(2) Tanımak için klinisyenin deneyim sahibi olması gerekir. Hastalıgın erken döneminde genellikle gövde ve proksimal| ekstremitede görülür,yüzde hiç görülmez (2.15). Nonspesifik pembe makûler tarzdadır,daha sonra gelişmiş bir forma döner,ortası beyazlar sınırları birleşebilir,sıcaklıkla(banyo sonrası)ortaya çıkışı hızlanır fakat çabuk sönüp kaybolur,kaşıntılı değildir.Lyme hastalığmda görülen döküntü ile yanlışlıkla karışabilir (15) SUBKÜTAN NODUL ARA’li hastalarda nadiren (%3) görülürler,genellikle 0.5-2 cm çapında ,sert. ağrısız, serbest, hareketli nodul şeklindedir,eklemlerin ekstansör yüzeylerinde (özellikle dirsek, diz, bilek,oksipital deride veya vertebraların spinöz çıkıntıları üzerinde) lokalizedir. Deri üzerindeki nodüller serbest ve hareketlidir, ancak deride renk değişikliği yoktur (2). Aschoff cisimlerinin birikimiyle oluşur fakat gözden kaybolur. Subkütan noduller,ARA için patognomonik değildir,romatoid artrit ve sistemik lupus eritematozusda da oluşabilir (13). 21 MİNÖR KRİTERLER Minör bulgular spesifik olmamasına rağmen ARA'nın tanısının doğrulanmasında gerekli olabilirler. ATEŞ Genellikle ateş 38-38,5 derece civarında ve intermitanttır. Fakat perikardit ve miyokarditli ağır olgularda 39-40 C 'ye kadar yükselebilir. Karakteristik bir trasesi yoktur. Genelde antipiretik tedavi vermeden yaklaşık bir hafta içinde azalır ve diğer 1-2 hafta içerisinde de çok düşük derecede seyreder. Ateşle birlikte kırıklık, asteni, kilo kaybı ve iştahsızlık bulunabilir(1) ARTRALJİ Artralji objektif bulgular (ağrı, kızarıklık, sıcaklık ) olmaksızın eklemler etrafında rahatsızlık olarak tarif edilmektedir. Tek başına karditli hastalarda tespit edilmiştir. Artralji, artritli hastaların tanısında minör kriter olarak kullanılmaz (13,15). EKG’DE PR ARALIĞININ UZAMASI EKG'de PR süresinin uzaması, 1.derece A-V bloka bağlı ARA'in aktivitesine ait bir minör belirtidir.Karditi bulunmayanlardada görülür. Karditi bulunan birinde görülürse ayrıca bir minör belirti olarak kabul edilmemelidir. EKG'de PR uzaması ARA tanısında yararlıdır, fakat klinik olarak ciddi bir karditin tanısına yardımcı olmaz. Vakaların yaklaşık %40'da gözlenir. Nonspesifıktir ve diğer enfeksiyon hastalıklarında da gözlenebilir. EKG'de PR mesafesi yaşla doğru ve frekansla ters orantılıdır. EKG'de PR mesafesi dışında ritm bozukluklarından ventriküler aritmiler görülmekle beraber sık değildir.Bir çalışmada da uzamış QT rapor edilmiştir (76) 22 ARTMIŞ AKUT FAZ REAKTANLARI Akut faz reaktanlarının yüksekliği,inflamasyonun nonspesifık bir göstergesidir.En sık artan akut faz reaktanları şunlardır Eritrosit Sedimentasyon hızı :Kardit veya poliartritli hastalarda, akut dönemde, hemen hemen daima yüksektir. Fakat koreli hastalarda ise genellikle normaldir,konjestif kalp yetmezliğinde normal sınırlara yakın ancak yüksektir. Sedimantayon hızı tedavisiz hastalarda 6-12 hafta yüksek kalır. Antiinflamatuar ajanlar, sedimantasyon hızı ile birlikte inflamasyonun klinik bulgularını da süprese eder (13).Kan proteinlerindeki değişiklikler,kırmızı kan hücrelerinin rulo şekline sebep olarak sedinıentasyon hızını artırırlar,anemilerde sedinıentasyon hızı belirgin şekilde yüksek bulunur,sedimentasyonu yüksek hastalarda bunlar gözününde bulundurulmalıdır. Sedimantasyon hızı hastalığın gidişini izlemede çok yararlıdır. Romatik aktivite yatıştığında ise genellikle normale döner. Ancak aııtiromatizmal tedavi alır iken sedinıentasyon hızındaki düşme herzaman romatizmal aktivasyonun sona erdiğini göstermez. Tedavi kesildikten sonra romatizmal hastalık hala aktif ise rebound fenomeni sonucunda tekrar yükselebilir.Sedimentasyon hızı akut dönemde, prognoz hakkında bilgi verdiğinden düzelinceye kadar haftada bir olarak kontrol edilmelidir (47). C Reaktif Protein(CRP): Normalde kanda bulunmaz. En hafif iltihabi durumda hızla pozitifleşir. CRP testi sedimentasyon hızından daha hassastır.Koreli hastalar hariç hepsinde pozitif olabilir. hastalığın aktif olup olmadığı hakkında bilgi verir. . Romatizmal atağın erken iyileşme döneminde eritrosit sedimentasyon hızı normale dönmeden önce CRP'nin kanda kaybolduğu gözlenmiştir.(77) Lökositoz: ARA'in akut döneminde görülebilir fakat lökosit sayısı değişkendir ve güvenilir değildir. Nötrofili:ARA’li hastalarda sola kayma ve nötrofili hastalığın akut safhasında görülmektedir. 23 GEÇİRİLMİŞ ARA ÖYKÜSÜ Reküren ARA tanısını koymada bir minör bulgu olarak kabul edilir.Genelde hastanın öyküsüne dayandırılarak kabul edilir.Hasta eğer ARA geçirdiğini bilmiyorsa EKO bulgusu olarak ARA’e bağlı muhtemel kapak fonksyon bozukluğu varsa(mitral yetmezliği,aort yetmezliği gibi)geçirilmiş ARA olarak kabul edilir. DESTEKLEYİCİ BULGULAR Önceden geçirilmiş streptokoksik enfeksiyonun bulgularını tespiti ARA'in başlangıç tanısının doğrulanması için gerekir (2).Bu delillerden en az biri tanı için olmalıdır Boğaz kültürü: Boğaz kültürü GAS varlığını göstermede, hızlı antijen testlerinin varlığına rağmen, altın standartır. ARA şüphesi olan tüm hastalara antibiyotik tedavisinden önce en az bir kez boğaz kültürü yapılmalıdır. Hızlı antijen testleri yapılabiliyorsa başta hızlı tanı için yapılabilir. Hızlı antijen GAS'Iarın küçük bir kısmında yanlış sonuç verebilir. Diğer taraftan bu testlerin spesivitesi tamamen doğru olduğu için, hızlı antijen tespit testlerinin pozitif sonuçları GAS tespitini kesinleştirir. Hızlı antijen tespit testleri negatif ise ARA şüphesi olan hastalarda boğaz kültürü ile tanı konmaya çalışılır. Hastaların yalnızca %11'de ARA tanısı anında GAS için boğaz kültürü pozitiftir (2).Pozitif kültürün azlığı, bu grupta enfeksiyonun başlangıcı ile latent peryod arasındaki sürede,kişinin defansif mekanizmaları ile organizmanın eliminasyonuna bağlıdır Yüksek ASO: Streptokoksik enfeksiyon teşhisinde kullanılan spesifik antikorlar ASO, antihyaluronidaz. anti streptokinaz, anti DPNase ve anti DNAse B'dir. En uygun ve ticari olanı ASO'dur. ASO titresi yaş, coğrafi alan ve streptokoksik enfeksiyonlann sıklığına tesir eden faktörlere bağlı olarak değişir(72) 6-14 yaş arası kalabalık şehirlerde yaşayan sağlıklı çocuklarda ASO,200-300 Todd ünitesi düzeyindedir. ARA’nın erken döneminde hastaların %80'inde ASO yüksektir. Normal bireylerin %20'sinde de ASO yüksektir. Yüksek streptokok antikor titresi önceden GAS enfeksiyonunun geçirildiğinin açık delili olmasına rağmen, erken infeksiyonu göstermenin daha güvenilir yolu akut ve 24 iyileşen hasta serumları arasında ki titre artışının gösterilmesidir (15).Akut streptokok enfeksiyonu ile ARA kliniği ortaya çıkışı arasındaki süre 2 aydan uzun ise ASO düzeyi artışı gözlenmeyebilir(50) Korede latent periyodun uzunluğundan dolayı ASO genelde normal saptanır.(42,51) ASO cevabı grup A streptokok enfeksiyonu ile oluşan deri enfeksiyonunda boğaz enfeksiyonuna göre daha düşüktür. Bunun ile birlikte Aııti DNAse B(ADB) cevabı her iki enfeksiyonda da güçlüdür.(52) ASO testinin yüksekliği enfeksiyon sonrası 3-6 haftada pik yaparken. ADB biraz daha geç olarak 6-8 haftaya kadar uzar (52). ASO titresi normal olsa da anti DNAse B titreleri genellikle yükselmiştir. Yapılan bir çalışmada ARA'li 51 hastanın Anti DNAse'leri yüksek iken bu hastaların 44’ünün ASO'su nomıal saptanmıştır(53) Serum lipoproteinlerinin inhibisyonu sonucu hiperlipideminin eşlik ettiği hepatit, biliyer siroz ve nefrotik sendrom gibi hastalıklarda, ayrıca myelomda monoklonal immunoglobulinlerden dolayı yüksek ASO düzeyi görülebilir(54) Geçirilmiş boğaz enfeksyonu veya kızıl hastalığı: Yeni geçirilmiş kızıl hastalığı, genellikle streptokok enfeksiyonlarının önde gelen güvenilir göstergesidir (13). Boğazda beta hemolitik streptokok üretme şansı ARA'da %33 iken, yurdumuzda sağlam okul çocuklarında ve kırsal bölgede genel toplumda yapılan çalışmalarda aynı oran %15-35 arasında saptanmıştır. Dolayısıyla beta hemolitik streptokok taşıyıcılığı ile ARA'te bunu üretme şansı arasında anlamlı bir fark yoktur Diğer bir deyişle boğaz kültüründe yanlış pozitiflik %15-35 iken. ARA'te yanlış negatiflik %67 civarındadır,bu veriler bize bir hekim tarafından konmuş tonsillofaranjit tanısı öyküsünün tanıyı desteklemek açısından önemini vurgulamaktadır. Jones Kriterleri Dışındaki Klinik Belirtiler: Karın ağrısı: ARA'de majör kriterlerin oluşumundan önce görülebilir.Yanlışlıkla akut batın tanısı konmasına neden olabilir. .Akut batın zannedilerek laparatomi yapıldığı zaman nadiren mezenter lenfadeniti dışında kesin değişiklik görülmez (36,25)Karın ağrısı salisilat kullanımı ile kaybolur. İnsidansı %5'den azdır(56) Epistaksis:Daha önceden ARA seyrinde özellikle de şiddetli ve uzun süreli 25 karditli hastalarda izlenen burun kanaması, insidansının %48 gibi yüksek olduğu bildirilmesine rağmen son zamanlarda yapılan araştırmalarda %4-9 oranında görüldüğü saptanmıştır(36,25,40).Değişme hastalığın şiddetinin azalması nedeniyle olduğu gibi önceki yıllarda salisilatların yüksek dozda kullanımına bağlı olduğunu da düşündürebilir. Bunun dışında burun kanamasının nedeni vasküler iltihabı reaksiyondur(36) 3.7.LABORATUVAR BULGULAR ARA’e spesifik bir laboratuvar bulgu yoktur.Hastalık sırasında görülen bazı değişikler,CRP ve sedimentasyon yüksekliği,lökositoz,EKG’de PR uzaması,ASO ve Anti DNAse yüksekliği,pozitif boğaz kültürü,bunların haricinde görülebilen laboratuvar bulgularıda şunlardır; Anemi: ARA'de hafif veya orta derecede normositik normokrom anemi sıklıkla gözlenir. İltihabi reaksiyon bakımından eritropoezin inhibisyona uğratıldığı ve bunun sonucu olduğu düşünülür.Akut romatizmal atağın kronisite ve şiddetini gösteren iyi bir indeks olarak kabul edilmiştir.(36) romatizmal tedavi sonrası kısmen veya tamamen düzelir(36,25) AST ve ALT: ARA'de yüksek bulunduğu bildirilmiştir(55)romatizmal aktivasyon ile ilişkili olmadığı uzun süre salisilat kullanımı sonucu meydana geldiği düşünülmüştür(36) Serum proteinleri: İltihabın akut dönemide hipoalbuminemi ve hiperglobulinemi ve globulin fraksiyonlarında ve fıbrinojen seviyesinde yükselnıe gözlenir. Artmış globulin fraksiyonları romatizmal aktivitenin sonlaması ile normal seviyeye inerler. Tedavi sırasında sedimentasyon hızının düşmesine rağmen mukoproteinler yüksek 26 seviyelerde kalmaya meyillidirler ve aktivitenin devamını gösterirler(48) 3.8.AYRICI TANI Ayrıcı tanı yapılırken göz önünde bulundurulması gereken hastalıklar şunlardır. Poststreptokoksik reaktif artrit; GAS enfeksiyonunu takiben ortaya çıkan, Jones kriterlerine tamamen uymayan hastalarda ayırıcı tanıda gözönünde bulundurulmalıdır. Karakteristik olarak antiinflamatuarlara gezici (NSAİ) olmayan cevapsızlık artrit, ve aspirin ve extraartiküler diğer nonsteroidal bulgulardan vaskülit, glomerülonefriti içerir. Bir çalışmada poststreptokoksik reaktif artritli hastalarda kardite rastlanmamıştır. Bu hastalarda uzun süreli profılaktik antibiyotik tedavisine gerek olmadığı bildirilmiştir (56,57). Ancak daha sonra yapılan başka bir çalışmada ise kardit görülmüştür. Bu hasta grubunda ise antibiyotik profılaksisi önerilmiştir (58). Juvenil İdiyopatik Artrit(JİA); JİA'in sistemik formunda ateş septik karakterdedir, remittant veya intermittant olabilir ve uzun süreli olup hepatomegali. splenomegali, döküntü, lenfadenopati gibi sistemik bulgularla beraberdir. Diğer formlardaki artrit en az 6 hafta sürer,defomasyonlara yol açar. ankiloza götürür ve akut dönemde aspirine cevap iyi değildir. Mikro-poliadenit ve hepatosplenomegali olmasına rağmen. EKG’ de PR uzaması, endokardit ve miyokardit bulunmaz.Lateks RF ve ANA testi pozitif olabilir. Septik Artrit; daha çok monoartikülerdir ve toksik belirtiler mevcuttur. Aspire edilen eklem sıvısında patojen ajan ve bol lökositler bulunur. Ailevi Akdeniz Ateşi (poliserozitis rekürrens); artralji, ateş, karın ağrısı, epanşmanlı perikardit, kanda sedimentasyonun hızlanması ve lökositoz gibi bulgular yüzünden ayırıcı tanıda karışıklık yaratabilirse de, hastalığın sadece 2-3 gün sürmesi ve belirli aralıklarla tekrarlanması bakımından kolaylıkla ARA'len ayrılır. Sistemik Lupus Eritematozis; Endokardit, miyokardit, perikardit, arterit, ekzantem ve artrit yapması bakımından benzeyebilirse de, daha ziyade 15-40 yaşlarında, kızlarda rastlanması ve özellikle böbrek bozukluğu, antinükleer antikorlar ve LE hücrelerinin bulunması ile ayırdedilir Serum hastalığı; Ateş, artrit ve ürtikeryal ekzantem ile ARA'i taklit edebilir. 27 Anamnezde 8-10 gün önce serum yapılmış olması kanda eozinofillerin bulunması ve ARA'in diğer belirtilerinin eksikliği ile kolaylıkla ayırdedilir. Henoch-schönlein Purpurası; Eklem ağrısı, karın ağrısı ve ateş gibi belirtilerle ARA'i taklit edebilir.Fakat peteşi ve purpurik lezyonların simetrik olarak ekstremitelerde görülmesi, renal bozukluğun olabilmesi ve karditin bulunmaması ile ayırdedilir. Akut lökozlar; Bazen ekstremite ağrıları ve artrit, artralji ile başlayabilir. Kanda sedimentasyonun hızlanması karışıklık yaratabilirse de anemi, hepatosplenomegali ve lökositlerdeki tipik değişikliklerle kolayca ayırd edilir (47). Orak hücreli anemi; Mikrovasküler tromboza sebep olan orak hücreli anemi, eklem ağrısı, kalpte üfıirüm, kardiak büyüme ve karın ağrısı gibi ARA'e benzerlik gösterebilir. Hemoglobin elektroforezi tanı koydurucudur (13.) Konjenital kalp anomalileri; Endokard yastıkçık defektlerinde mitral yarığın bulunması. EKG’ de PR-uzaması ve sol ventrikül hipertrofısi ile kalp yetersizliği ve mitral yetmezlik(MY) gibi bulguların eşlik etmesi, MY ile giden karditle karışabilir. Bunlarda akciğer dolaşımının arttığını gösteren akciğer vasküler imajlarındaki değişiklik ile EKG'de ve patolojik sol aks deviasyonunun bulunması ve sedimantasyon hızının normal olmasıyla ayırım kolaylaşır (47). 3.9.KLİNİK SEYİR ARA'Ii hastaların klinik gidişi son derece değişkendir. Karditin varlığı yada yokluğu,ARA'in prognozunu belirlemede önemlidir. Karditin sıklığı yaşa bağlıdır. Bir çalışmada 3 yaşından önce ARA'li hastaların %90'ı karditlidir. 3-6yaş arası grupta kardit sıklığı %50'ye düşer. 14-17 yaş arası grupta %32'ye iner. 25 yaşından sonra, kardit ARA'in ilk atağında çok daha nadirdir. Romatik aktivitenin süresi, kardiak tutulum olmayanlara göre ,kardiak tutulum olanlarda daha uzundur. Olağan süre, şiddetli kardit varlığında bile nadiren 3 aydan uzun sürer. ARA tekrarlayan ataklar halinde seyreder. Bu ataklar sekel romatizmal kalp hastalığından büyük ölçüde sorumludur. Son yıllarda atakların sıklığında azalma saptanmıştır, profilaksi ve sosyoekonomik durum romatizmal atakların sıklığına tesir eden faktörlerdir. Profilaksi yapılmadan önce birinci ataktan sonraki ilk 5 yıllık periyodda %19, ikinci 5 yıllık periyodda %11 ve üçüncü 5 yıllık periyoda %6 28 oranında 2. atak gözlenir iken sosyoekonomik durumun yüksek ve proflaksi altındaki grupta bu değerler sırası ile %2.6, %1.3 ve %0.4 bulunmuştur(36,59) Prognoz ARA'in ilk atağında, karditi olmayanlarda mükemmeldir. karditin ilk atağındaki şiddetin ve rekürrenslerin artmasıyla prognoz kötüleşir. Birçok çalışmada ARA'li 1000 hastanın 20 yıllık takipleri sonucu üçte birinin ilk ataktan sora kalp hastalığı oluşmadan düzeldiği, ancak takip sürelerinin sonunda hastaların yaklaşık yarısının kazanılmış kalp hastalığının belirtilerini gösterdikleri saptanmıştır. Diğer üçte ikilik hasta grubunda ise ilk ataktan sonraki iyileşme döneminde romatizmal kalp hastalığı oluşmuş ancak bunların %16'sında kalp hastalığına ait belirtileri sonradan kaybolmuştur. %20'siııde ilk 10 yıl içerisinde, %30'unda 20 yıl içinde ölüm görülmüş, ölümlerin %80’i RKH nedeni ile, %10'u da enfektif endokardit nedeni ile oluşmuştur(60) Romatik valvüler kalp hastalığı olan herhangi bir hastada, sebebi bilinmeyen ateş varsa, özellikle de streptokok enfeksiyonu mevcut ise rekürren romatik aktiviteden şüphelenilmelidır (13). 3.10. TEDAVİ Tedavinin hedefi -Streptokok enfeksiyonunu ortadan kaldırmak -Klinik bulgularda semptomatik düzelmenin sağlanması -Romatizmal karditin erken tanınması -Konjestif kalp yetmezliğinin tedavisidir Tedavinin genel prensipleride şunlardır. -ARA tanısı konulmadan önce tedaviye başlanmamalıdır. Streptokok enfeksiyonunun ortadan kaldırılmasından hemen sonra profılaktik tedaviye geçilmelidir. -Orta ve şiddetli karditte steroidler tercih edilmelidir. Çünkü steroidler 29 iltihabı olayın rezolusyonu ve miyokard fonksiyonlarının düzelmesinde salisilatlara göre daha etkindir.(61) ARA’lı hastaların tedavisi dört ayrı başlık altında toplanır Strepiokoksik Enfeksiyonun Tedavisi: ARA’i önlemek için üst solunum yollarının streptokoksik enfeksiyonlarını erkenden ve etkin bir şekilde tedavi etmek gerekir. Bu primer proflaksiyi oluşturur. Önerilen 10 gün süreli penisilin tedavisidir.Bu şekilde sadece enfeksiyon tedavi edilmek ile kalmaz bulaşma da önlenmiş olur. ARA’li hastalar tanı konulduğunda, organizma tespit edilse de edilmese de, GAS enfeksiyonu için tedavi edilmelidir (15) Amaç hastanın immün sisteminin kronik olarak streptokoksik antijenlere maruz kalmasını engellemektir. Latent periyodun uzun olduğu, özellikle koreli hastalar için, başlangıçta organizmanın izolasyonu mümkün olmayabilir, bu nedenle tedavi geciktirilmemeli, boğaz kültürü alınır alınmaz antibiyotik tedavisine başlanılmalıdır (62).Hastalara rezidüel streptokok enfeksiyonunu eradike etmek için benzatin penisilin tedavisi başlanmalıdır. Tedavide genellikle aşağıda özetlenen protokol uygulanır (59). 1) Benzatin Penisilin G; 600.000 U (27 kg altında) yada 1.2 milyon U (27 kg üzerinde) im bir defa veya2) Penisilin V; 50 mg/kg/gün ağızdan,günde iki defa 10 gün veya 3) Penilin allerjisi olanlarda Eritromisin; günde üç 40/mg/kg/gün (maksimum 1gr/gün). veya dört defa ağızdan 10 gün eradikasyon tedavisinde kullanılabilir Sülfanamidler bakterisidal olmadıkları için primer profıakside önerilmezler. Tedavide diğer alternatifler azitromisin ve oral sefalosporinlerdir.(39) Penisilin streptokok enfeksiyonlarına etkin bir ajan olduğu halde ARA klinik bulgularına ve seyrine etkili olmadığı bildiriimiştir(63,64). Tedaviye boğaz kültürü negatif sonuç verse dahi başlanmalıdır. Çünkü negatif kültüre rağmen streptokokların dokuda bulunabildiği saptanmıştır(65) Antiromatizmal Tedavi: ARA tedavisinde önemli bir yer tutan antiinflamatuar tedavi protokolü klinik bulgulara göre farklı şekillerde planlanır. Kardit olmaksızın tek başına artritli vakalarda yada konjestif kalp yetmezliği olmadan hafif kardit ve artritin 30 birlikte gözlendiği vakalarda, tedavide tek başına salisilatlar yeterlidir (62). ARA düşünülen şüpheli hastalarda, salisilatların erken kullanımı, gezici artritlerin ilerlemesini önleyerek tanıda karmaşıklığa yol açar. Bu yüzden salisilatlar ve antiinflamatuar ajanlar, hastalığın klinik tespiti yeterli derecede yapılana kadar bekletilmelidir. Çok ağrılı artritli hastalar için rahatlama kodein benzeri ilaçlarla sağlanmaktadır. Çünkü bu ilaçlar hastalığın ilerlemesini ve tanının geciktirilmesine neden olmaz (15).Salisilatlar ARA'de 12-24 saat içinde artrit bulgularında dramatik bir iyileşme sağlar, öyleki üç gün sonunda artritin düzelmediği vakalarda ARA tanısından uzaklaşılır. Salisilat kan seviyesi 15-30 mg/dl olacak şekilde verilmelidir. Artritte salisilatlar 100 mg/kg/gün olarak başlanır.,2-3 haftadan sonra doz 60-70 mg/kg/güıe inilir,3-4 hafta daha devam edilir. (15) Aspirin alan hastalar toksisite açısından yakın takip edilmeli ve sık sık karaciğer fonksiyonlarına bakılmalıdır. Aspirin tedavisinde en çok beklenen yan etkiler kulak çınlaması, gastrik irritasyon, trombosit disfonksiyonuna bağlı kanamalar, metabolik asidoz, hiperventilasyon, respiratuar alkaloz ve hipoglisemi olarak sıralanabilir (62). Konjestif kalp yetmezliği bulguları olmayan hafif karditli hastalar için salisilatlar kullanılır. Bununla birlikte konjestif kalp yetmezliği olan ve karditin önemli diğer bulguları mevcut olan hastalarda kortikosteroid kullanımı gerekir ARA'in steroidlerle tedavisinde Prednisone 2 mg/kg/gün dört dozda oral kullanılmaktadır. İki üç haftalık kısa süreli bir tedavi çoğu zaman yeterlidir. Tedavinin uzunluğu hastanın klinik ve laboratuvar testlerindeki (örneğin ESR,CRP gibi) cevabına göre düzenlenir. Her 10-15 günde bir steroid dozu bir önceki dozun %20-25'i oranında azaltılmalıdır. Steroid dozu azaltılırken, tedavinin son haftasında salisilatların eklenmesi rebound olasılığını ortadan kaldırır. Steroid tedavisi kesildikten sonra salisilat tedavisine birbuçuk ile altı ay arası daha devam edilmelidir. Salisilatların ve steroidlerin kullanımının RKH gelişimini önlediğine dair herhangi bir kanıt bulunmamaktadır (59), steroidlerin romatizmal kardit sekeli insidansını azaltmadığı bildirilmiştir.(61) RKH olanlarda eskiden digital kontrendike kabul edilmekte ise de günümüzde dikkatli bir şekilde kullanılabileceği konusunda fikir birliğine varılmıştır,endikasyon olduğu zaman diüretikler de verilebilir. Koreli hasta ise tedavisinde sakin ve sessiz bir ortamda bulunması sağlanmalı, 31 kendine zarar vermesi engellenmelidir. Tedavide ilk olarak fenobarbital ve klorpromazine kullanılmıştır. Günümüzde hafif kore vakalarında diazepam, ağır vakalarda ise haloperidol kullanılmaktadır. Haloperidol (butirifenon) santral etkili koreyi büyük ölçüde kontrol altına alan bir ilaçtır. Ancak toksisite ve extrapiramidal yan etkileri göz önünde bulundurulmalıdır. Klordiazepoxide ve fenobarbital tedavide tercih edilen diğer ajanlardır (62). Yakın zamanda yapılan bir çalışmada Romatik kore tedavisinde Karbamazepin ilk sırada kullanılabileceği önerilmiştir (66). Dirençli vakalarda plasmaferez, intravenöz gamaglobulin, reserpin kullanımına başvurulabilir (62). EM'un ve subkutan nodüllerin spesifik tedavisi yoktur (62) Antienflamatuar Tedavi kesildikten veya azaltıldıktan birkaç gün sonra oluşan,nadiren 2 haftaya kadarda ortaya çıkabilen ateş, artralji veya hafif artrit. eritrosit sedimentasyon hızında tekrar yükselme, CRP pozitifleşmesi gibi laboratuvar bulguları ile kendini belli eden duruma rebound fenomeni denir,geçicidir ve spontan düzelir,çok az vakada tedaviye yeniden başlamak gerekir. FİZİK AKTİVİTE DÜZENLENMESİ: Geçmişte yatak istirahatı artrit ve karditli hastalar için primer olarak önerilirdi. Artritler genellikle tedaviye hızla cevap verir ve salisilat tedavisinden 24 saat sonra artritin anlamlı bulguları bulunmaz. Sıkı yatak istirahatine bu nedenle ihtiyaç yoktur. Yatak istirahati, karditli ve kalp yetmezlikli hastaların tedavisi için endikedir. Fakat uzamış yatak istirahati genellikle gerekli değildir. Sedimantasyon hızı normale dönene kadar ve konjestif kalp yetmezliği(KKY) kontrolü sağlanana kadar yatak istirahati tercih edilmelidir. İzole poliartritli vakalarda eklem belirtileri tedaviden birkaç gün sonra düzelmeye başlar. Yatak istirahati maksimum 3 haftadır. RKH olup kardiyomegali ve kalp yetmezliği olmayan ancak üfürüm olan hastalarda 1 ay yatak istirahati uygulanmalıdır. Karditi ve kardiyomegalisi olan ancak kalp yetmezliği olmayan hastalarda en az 6 hafta yatak istirahati uygulanmalıdır. SEKONDER PROFİLAKSİ.:ARA tanısı almış bireylerin GAS 'lar ile kolonizasyonunu önlemede tercih edilir. Çünkü Sürekli antibiyotik tedavisi alan hastalar 32 ve GAS enfeksiyonu geçirmeyen hastalarda ARA rekürrensi olmaz. Sekonder korumada önerilen metod (15,62) ; 1 -Benzatin Penisilin 1.200.000 U her 3 haftada bir im veya 2-Penisilin V 250 mg, günde 2 defa ağızdan veya 3-Sülfadiazine 500 mg (27 kg altı )-lgr (27kg üzeri). günde 1 defa ağızdan veya 4-Eritromisin 250 mg günde 2 defa ağızdan . 1979-1989 yılları arasında toplam 249 ARA’li hasta üzerinde yapılan bir çalışmada 3'er ve 4'er haftalık penisilin profıaksisi uygulaması sonrası proflaksi yetersizliğine bağlı ARA rekurrensleri ve streptokok enfeksiyonları bakımından 3 haftalık programda daha başarılı sonuç elde edilmiştir. Proflaksi yetersizliği 4 haftalık programda 3 haftalık programa göre 5 kat fazla idi(66) En etkin proflaksi İM benzatin penisilin ile olur. Çünkü direnç gelişimi çok azdır, oral proflaksiye göre uyum sağlama ve uygulama kolaylığı vardır. Proflaksi karditi olmayan hastalarda 5 yıl veya 21 yaşına kadar (hangisi daha uzunsa o önerilir.) Karditi olan ancak reziduel kalp hastalığı olmayan hastalarda proflaksi 10 yıl veya en iyisi 21 yaşına kadar kadardır. Reziduel kalp hastalığı olanlar en az 40 yaşma veya ömür boyu proflaksi almalıdırlar(39) RKH'da proflaksiye cerrahi tedaviden sonra hatta prostetik kapak takılsa dahi devam edilmelidir. GAS enfeksiyonu geçirme riski yüksek, toplumla içice yaşayan (öğretmen, sağlık personeli gibi) RKH'lı hastalarda da profılaksi uzun tutulmalıdır. Valvüler hasarı olan RKH'lı ve koreli hastalarda profılaksiye ömür boyunca devam edilmelidir (62). Yapılan bir çalışmada sekonder profılaksi amacıyla 4 hafta arayla uzun dönem benzetin penisilin (1,2 milyon Ü) alımının DNA hasarı yapabileceği bildirilmiştir. Bu bilginin doğruluğunun kanıtlanması için daha fazla çalışma yapılmasının gerektiğide vurgulanmıştır (67). Şu ana kadar yapılan çalışmalarla henüz etkili bir streptokok aşısı üretmek 33 mümkün olmamıştır. Bunun en büyük nedeni streptokokların lOO'den fazla serotipinin olması ve her bir suşun farklı immün cevaplara yol açmasıdır (68). Bu kadar çok antijenik epitopun aynı aşı altında toplanması immünolojik açıdan oldukça risklidir. CERRAHİ TEDAVİ ENDİKASYONLARI: Zamanla karditli vakalarda gelişen kapak disfonksiyonu ve deformasyonlarının ciddi boyutlara ulaşması durumunda seçilmiş vakalarda cerrahi girişimlere de başvurulabilmektedir. Mitral yetmezliğine bağlı ileri sol ventrikül genişlemesi bulunan, semptomatik hastalarda mitral kapak için cerrahi tedavi tavsiye edilmelidir. Progresif sol ventrikül genişlemesi bulunan, ileri sol ventrikül dilatasyonu bulunan hastalar asemptomatik olsalarda, sol ventrikül sistolik fonksiyonları bozuluyorsa cerrahi tedavi uygulanmalıdır Mitral kapak cerrahisinde replasmandan ziyade rekonstrüktif tedavi önerilmektedir . 3.11. KOMPLİKASYONLAR Ağır olgularda KKY gelişebilir. Mortalite kalp yetersizliğinden dolayıdır(36) Proflaksi nedeni ile mortalite hızı %20'lerden %4’e düştüğü gösterilmiştir(59)Diğer komplikasyonları:aritmiler, effüzyonlu perikardit,romatik pnömoni, pulmoner emboli, enfarktüs, erken veya geç valvüler hasarın gelişmesidir (1). Romatik valvüler kalp hastalığı gelişimi ARA'in majör komplikasyonudur.Diğer bulguların hiçbiri kronik hastalıkla sonuçlanmaz. Şiddetli kardit ve kompikasyonları sonucu(pnömoni, bakteryel endokardit,pulmoner emboli) %1.2 oranında ölüm görüldüğü ifade edilmektedir(36) 34 4. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmada Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniğinde Ocak 2000 ile Mayıs 2006 tarihleri arasında ilk kez ARA tanısı alan 107 hastanın dosyaları retrospektif olarak incelendi. Rekuren atak geçirenler ile tanısı şüpheli olup ARA tedavisi başlanan hastalar çalışmaya alınmadılar. Hastaların ARA tanısı, 1992 de gözden geçirilmiş Jones kriterlerine göre konulmuştu. Tüm hastalarda tam kan sayımı, eritrosit sedimantasyon hızı, ASO ve CRP titreleri bakılmıştı.Hastalarımızın 12 derivasyonlu EKG ve telekardiyografileri çekilmişti. Telekardiyografıde kardiyotorasik orana (KTO) göre kardiyomegali derecelendirilmişti. Büyük çocuklarda KTO > 0.5 in üzerinde ise kardiyomegali olarak değerlendirilmişti. Tüm hastalamıza ekokardiyografik inceleme yapılamamıştı.Yapılabilen ekokardiyografik incelemeler çocuk kardiyoloji hekimleri tarafından yapılmıştır. Kardit tanısı, fizik inceleme ve oskultasyon bulgularına dayanılarak konuldu. Fizik inceleme ve oskultasyon bulguları normal olup dopler eko ile saptanan kapak yetersizliği, kardit için tek başına tanı kriteri olarak kullanılmadı. Kalp tutulumu hafif, orta dereceli ve ağır olmak üzere 3 grupta değerlendirildi. Hafif kardit: kapak yetersizliği var, Kardiyomegali yok. Orta dereceli kardit : kardiyomegali var. konjestif kalp yetmezliği bulgusu yok. Ağır kardit: konjestif kalp yetmezliği bulgusu var (69,70,71).Kapak yetmezliklerin derecesi eko kardiyografik değerlendirilmeye göre tespit edilmişti. Çalışma yapılırken vakalar aşağıdaki bulgularla değerlendirildi: 1)Hastaların yaşlarına ,yaş gruplarına ve Cinslerine göre dağılımı 2)Görüldüğü ay ve mevsime göre dağılımı 3)Majör kriterlere göre dağılımı 4)Görüldüğü ay ve mevsime göre dağılımı 5)Majör kriterlerin cinslere ve yaş guruplarına göre dağılımı 35 6)Minör kritelere göre dağılımı 7)Destekleyici bulgulara göre dağılım 8)Hastalarda ve Majör kriterlerde eritrosit sedimentasyon yüksekliğinin dağılımı 9)Hastalarda ve major kriterlerde beyaz küre yüksekliğinin dağılımı 10)Hastalarda ve Majör kriterlerde CRP yüksekliği 11)Artritli vakalarda tutulan eklemler 12)Karditi olanlarda kapak lezyonların dağılımı 13)Karditi olanlarda karditin klinik derecesi 14)Kardiak tutulumun,kapak tutulumu harici klinik bulguları 15)Hastalarda anemi varlığı 16)Hastalarda büyüme ve gelişme geriliği açısından semptomlar açısından değerlendirilmesi 17)Hastalarda ARA dışı ek değerlendirilmesi Çalışmada sedimantasyon hızı Todd ünite, beyaz küre sayımı için referans aralığı 0-20 mm/h, ASO için 200 için ise 10.000 mm3 üzerindeki değerlerin yüksek olduğu benimsenirken, CRP değerleri kalitatif olarak değerlendirmeye alınmış ve CRP pozitifliği anlamlı olarak kabul edilmiştir. İstatistiksel İncelemeler Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma, frekans) yanısıra niteliksel verilerin karşılaştırılmasında Ki-Kare testi ve Fisher Exact KiKare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 36 5.BULGULAR Çalışma ocak 2000 ile mayıs 2006 tarihleri arasında Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniğinde yaşları 48 ay ile 193 ay arasında değişmekte olan toplam 107 olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların ortalama yaşı 127.62±34.19 aydır(çalışmamız süresince kliniğimize 16 yaş üstü hastalar kabul edilmemiştir) Tablo 1: Demografik özelliklerin dağılımı 4 yaş 5 yaş 6 yaş 7 yaş 8 yaş 9 yaş Yaş 10 yaş 11 yaş 12 yaş 13 yaş 14 yaş 15 yaş 16 yaş 5 yaş altı 5-9 yaş Yaş Grupları 10-14 yaş 15 yaş üstü Kız Cinsiyet Erkek n 3 5 6 2 7 14 8 15 17 13 15 1 1 3 34 68 2 33 74 % 2,8 4,7 5,6 1,9 6,5 13,1 7,5 14,0 15,9 12,1 14,0 0,9 0,9 2,8 31,8 63,6 1,9 30,8 69,2 37 Olguların % 2.8’i 4 yaşında, % 4.7’si 5 yaşında, % 5.6’sı 6 yaşında, % 1.9’u 7 yaşında, % 6.5’i 8 yaşında, % 13.1’i 9 yaşında, % 7.5’i 10 yaşında, % 14’ü 11 yaşında, % 15.9’u 12 yaşında, % 12.1’i 13 yaşında, % 14’ü 14 yaşında, % 0.9’u 15 ve 16 yaşındadır.(Tablo 1) 5 yaş altı olgu oranı % 2.8, 5-9 yaş arası olgu oranı % 31.8, 10-14 yaş arası olgu oranı % 63.6 ve 15 yaş üstü olgu oranı % 1.9’dur. (Şekil 1) 31,78% 2,80% 1,87% 63,55% Şekil 1: Yaş gruplarının dağılımı 5 yaş altı 5-9 yaş 10-14 yaş 15 yaş üstü Olguların % 69.2’si erkek ve % 30.8’i kızdır.(şekil 2) 38 30,84% 69,16% Şekil 2: Cinsiyet dağılımı Tablo 2: Hastalığın görüldüğü ay ve mevsimlere göre olguların dağılımı Ay Mevsim Ocak Şubat Mart Nisan Mayıs Haziran Temmuz Ağustos Eylül Ekim Kasım Aralık Kış İlkbahar Yaz Sonbahar n 16Kız 10 15 11 13 3 7 5 7 4 7 9 35 39 15 18 Erkek % 15,0 9,3 14,0 10,3 12,1 2,8 6,5 4,7 6,5 3,7 6,5 8,4 32,7 36,4 14,0 16,8 Hastalığın ocak ayında görülme oranı % 15, şubat ayında görülme oranı % 9.3, mart ayında görülme oranı % 14, nisan ayında görülme oranı % 10.3, mayıs ayında görülme oranı % 12.1, haziran ayında görülme oranı % 2.8, temmuz ayında 39 görülme oranı % 6.5, ağustos ayında görülme oranı % 4.7, eylül ayında görülme oranı % 6.5, ekim ayında görülme oranı % 3.7, kasım ayında görülme oranı % 6.5 ve aralık ayında görülme oranı % 8.4’tür.(Tablo 2) Hastalığın kış mevsiminde görülme oranı % 32.7, ilkbaharda görülme oranı % 36.4, yaz mevsiminde görülme oranı % 14 ve sonbaharda görülme oranı % 16.8’dir. .(Şekil 3) 32,71% 36,45% 16 14,02% Şekil 3: Hastalığın görüldüğü mevsim dağılımı Kış İlkbahar Yaz Sonbahar 40 Tablo 3: Majör kriterlerin tek tek ve birlikte görülme yüzdelerinin dağılımı Majör Kriterlerin Görülme yüzdesi Majör Kriterlerin tek tek ve birlikte görülme yüzdeleri n 58 100 5 % 54,2 93,5 4,7 Eritema Marginatum 4 3,7 Kardit 2 1,9 Artrit 44 41,1 Kore 3 2,8 Kardit+Artrit 52 48,6 Kardit+Artrit+Kore 1 0,9 Kardit+Artrit+ Eritema Marginatum 1 0,9 Kardit+Kore 1 0,9 Kardit+ Eritema Marginatum 1 0,9 Artrit+ Eritema Marginatum 2 1,9 Kardit Artrit Kore Majör kriterlerin dağılımına baktığımızda; olguların % 54.2’sinde kardit, % 93.5’inde artrit, % 4.7’sinde kore ve % 3.7’sinde Eritema Marginatum görülmüştür.Subkutan nodul hiç görülmemiştir(tablo 3,şekil 4) Şekil 4: Majör kriterlerin dağılımı Kardit Artrit Kore 41 Olguların % 1.9’unda yalnızca kardit, % 41.1’inde yalnızca artrit ve % 2.8’inde yalnızca kore görülmüştür. Olguların % 48.6’sında kardit+artrit birlikte görülürken; 1’er olguda (% 0.9) kardit+artrit+kore, kardit+artrit+Eritema Marginatum, kardit+kore, kardit+ Eritema Marginatum görülürken; olguların % 1.9’unda artrit+Eritema Marginatum birlikte görülmüştür.(şekil 5) 41,12% 2,80% 48,60% Şekil 5: Majör kriterlerin (tek tek ve birlikte) dağılımı Tablo 4: Majör kriterlerin cinsiyete göre dağılımı Erkek n Kardit Kardit+Kore Kardit Artrit Kardit+ Eritema Marginatum 34 Kız % n 45,9 24 Kore Artrit+ Eritema Marginatum % 72,7 Kardit+Artrit Artrit 72 97,3 28 84,8 Kore 2 2,7 3 9,1 Eritema Marginatum 2 2,7 2 6,1 χ2: Ki-kare testi * p<0.05 düzeyinde anlamlı Fχ2: Fisher’s Exact Ki-kare Test ist.; p 2 χ :6,594; p:0,010*Kardit+Artrit+Kore Fχ 2 p:0,028* Fχ 2 p:0,169 Fχ 2 p:0,585 42 Erkek olgularda kardit görülme oranı (% 45.9); kız olgularda kardit görülme oranından (% 72.7) istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşüktür (p<0.05). Erkek olgularda artrit görülme oranı (% 97.3); kız olgularda artrit görülme oranından (% 84.8) istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir (p<0.05). Kore görülme oranlarına göre cinsiyetler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Erkek olgularda kore görülme oranı % 2.7 iken; kız olgularda % 9.1’dir. Eritema marginatum görülme oranlarına göre cinsiyetler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Erkek olgularda Eritema marginatum görülme oranı % 2.7 iken; kız olgularda % 6.1’dir.(tablo 4,şekil 6) 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Kardit Artrit Kore Eritema Marg Şekil 6: Majör kriterlerin cinsiyetlere göre dağılımı Sütun C Sütun E 43 Tablo 5: Majör kriterlerin yaş gruplarına göre dağılımı 5 yaş altı n % 5-9 yaş n % 10-14 yaş n % 15 yaş üstü n % Kardit - - 18 52,9 38 55,9 2 100 Artrit 3 100 33 97,1 62 91,2 2 100 Kore - - - - 5 7,4 - - Eritema Marginatum - - 3 8,8 1 1,5 - - Test ist.; p 2 χ :5,340; p:0,149 χ2:1,650; p:0,648 χ2:3,008; p:0,390 χ2:3,609; p:0,307 χ2: Ki-kare testi Kardit görülme oranlarına göre tüm yaş grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). 5-9 yaş arasında kardit görülme oranı % 52.9 iken, 10-14 yaş grubunda kardit görülme oranı % 55.9’dur. 5 yaş altı olgularda kardit görülmezken; 15 yaş üstü 2 olguda da kardit görülmüştür. Artrit görülme oranlarına göre yaş grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). 5-9 yaş arasında artrit görülme oranı % 97.1 iken, 10-14 yaş grubunda artrit görülme oranı % 91.2’dir. 5 yaş altı 3 olguda ve 15 yaş üstü 2 olguda da artrit görülmüştür. Kore görülme oranlarına göre yaş grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Kore sadece 10-14 yaş grubundaki olguların % 7.4’ünde görülmüştür. Eritema marginatum görülme oranlarına göre yaş grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). 5-9 yaş arasında eritema marginatum görülme oranı % 8.8 iken, 10-14 yaş grubunda Eritema marginatum görülme oranı % 1.5’tir. 5 yaş altı ve 15 yaş üstü olgularda Eritema marginatum görülmemiştir.(tablo 5,şekil 7) 44 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Kardit Artrit Kore Eritem Şekil 7: Majör kriterlerin yaş gruplarına göre dağılımı Tablo 6: Hastalarda görülen majör kriter sayısının dağılımı Majör Kriter Sayısı Bir majörü olanlar İki majörü olanlar Üç majörü olanlar Üçten fazla majör görülenler n 49 56 2 - Sütun J % 45,8 52,3 1,9 - Sütun L Bir majörü olan olgu oranı % 45.8 iken; iki majörlü olanların oranı % 52.3 ve üç majörü olanların oranı % 1.9’dur. Hiçbir olguda üçten fazla majör görülmemiştir.(Tablo 6) Sütun N Sütun P 45 Tablo 7: Minör kriterlerin tek tek ve birlikte görülme yüzdelerinin dağılımı Minör Kriterlerin görülme yüzdeleri Artralji Ateş EKG’de P-R uzaması n 6 65 21 % 5,6 60,7 19,6 Yükselmiş Akut Faz Reaktanları 104 97,2 1 0,9 25 23,4 1 0,9 4 3,7 7 6,5 2 1,9 55 51,4 12 11,2 Artralji Yükselmiş Akut Faz Reaktanları Artralji+Ateş+ Yükselmiş Akut Faz Minör Reaktanları Kriterlerin Artralji+ Yükselmiş Akut Faz tek tek ve Reaktanları birlikte Ateş+ EKG’de P-R uzaması+ Yükselmiş görülme Akut Faz Reaktanları yüzdeleri Ateş+ EKG’de P-R uzaması Ateş+ Yükselmiş Akut Faz Reaktanları EKG’de P-R uzaması+ Yükselmiş Akut Faz Reaktanları Minör kriterlerin dağılımına baktığımızda; olguların % 5.6’sında artralji, % 60.7’sinde ateş, % 19.6’sında EKG’de P-R uzaması ve % 97.2’sinde yükselmiş akut faz reaktanları görülmüştür.İlk tanı ARA hastaları incelendiği için “geçirilmiş ARA öyküsü”minör kriterler arasında yoktur(Tablo 7,şekil 8) 46 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Şekil 8: Minör kriterlerin (tek tek) dağılımı Olguların % 0.9’unda yalnızca artralji, % 23.4’ünde yalnızca yükselmiş akut faz Artralji reaktanı görülürken; olgularınAteş hiçbirinde tek başına ateş ve EKG’de P-R uzaması P-R uzaması Yükselmiş Akut Faz Reaktanları görülmemiştir. Olguların % 0.9’una artralji +ateş + yükselmiş akut faz reaktanı birlikte görülürken; olguların % 3.7’sinde artralji + yükselmiş akut faz reaktanı, % 6.5’inde ateş + EKG’de P-R uzaması + yükselmiş akut faz reaktanı, % 1.9’unda Sütun D ateş + EKG’de P-R uzaması, % 51.4’ünde ateş+ yükselmiş akut faz reaktanı ve % 11.2’sinde EKG’de P-R uzaması + yükselmiş akut faz reaktanı birlikte görülmüştür.(şekil 9) 47 1,87% 3,74% 6,54% 0,93% 23,36% 0,93% 11,21% 51,40% Şekil 9: Minör kriterlerin (birlikte) dağılımı Artralji Ateş+ P-R uzaması+ Akut Faz Reaktanları Yükselmiş Akut Faz Reaktanları Ateş+ P-R uzaması Artralji+Ateş+ Akut Faz Reaktanları Ateş+ Akut Faz Reaktanları Tablo 8: Hastalarda görülen minör kriter sayısının dağılımı Minör Kriter Sayısı Bir minörü olanlar İki minörü olanlar Üç minörü olanlar Üçten fazla minör görülenler n 26 73 8 - Artralji+ Akut Faz Reaktanları P-R uzaması+ Akut Faz Reaktanları % 24,3 68,2 7,5 - Bir minörü olan olgu oranı % 24.3 iken; iki minörlü olanların oranı % 68.2 ve üç minörü olanların oranı % 7.5’tir. Hiçbir olguda üçten fazla minör görülmemiştir.(tablo 8) 48 Tablo 9: Streptokok enfeksiyon bulgularının dağılımı Streptokok enfeksiyon bulgularının görülme yüzdeleri Streptokok enfeksiyon bulgularının tek tek ve birlikte görülme yüzdeleri ASO yüksekliği Tonsillit öyküsü n 92 58 % 86,0 54,2 Pozitif boğaz kültürü 28 26,2 ASO yüksekliği 38 35,5 Tonsillit öyküsü 5 4,7 Pozitif boğaz kültürü 1 0,9 ASO + Tonsillit+ Boğaz kültürü 8 7,5 ASO + Tonsillit 36 33,6 ASO + Boğaz kültürü 10 9,3 Tonsillit+ Boğaz kültürü 9 8,4 Streptokok enfeksiyon bulgularının dağılımına baktığımızda; olguların % 86’sında ASO yüksekliği, % 54.2’sinde tonsillit öyküsü ve % 26.2’sinde pozitif boğaz kültürü olduğu görülmüştür.Hiçbir hastamızda geçirilmiş kızıl öyküsü yoktur.(Tablo 9) Olguların % 35.5’inde yalnızca ASO yüksekliği, % 4.7’sinde yalnızca tonsillit öyküsü ve % 0.9’unda yalnızca pozitif boğaz kültürü görülürken; olguların % 7.5’inde ASO yüksekliği + Tonsillit öyküsü +pozitif boğaz kültürü, % 33.6’sında ASO yüksekliği + tonsillit öyküsü, % 9.3’ünde ASO yüksekliği + pozitif boğaz kültürü ve % 8.4’ünde tonsillit yüksekliği + pozitif boğaz kültürü birlikte görülmüştür. .(Tablo 9) Tablo 10: Hastalardaki beyaz küre sayısının dağılımı Beyaz Küre Sayısı 5 bin /mm3 altı 5 -10 bin/mm3 arası 10-15 bin /mm3 arası 15-20 bin /mm3 arası 20 bin /mm3 ve üzeri n 1 44 39 18 5 % 0,9 41,1 36,4 16,8 4,7 49 Sadece 1 olguda beyaz küre sayısı 5 binin/mm3 altında iken; % 41.1’inde 5 bin-10 bin/mm3 arası, % 36.4’ünde 10-15 bin/mm3 arası, % 16.8’inde 15-20 bin/mm3 arası ve % 4.7’sinde 20 bin/mm3 ve üzerindedir.(tablo 10) Tablo 11: Majör kriterlere göre beyaz küre gruplarının dağılımı Beyaz Küre Grupları 1015-20 5 bin/mm3 5-10/mm3 15/mm3 bin/mm3 altı bin arası bin arası arası n % n % n % n % 20 bin/mm3 ve üzeri n % Kardit - - 23 52,3 22 56,4 10 55,6 3 60,0 Artrit 1 100 39 88,6 38 97,4 17 94,4 5 100 Kore - - 5 11,4 - - - - - - Eritema Marginatum - - 1 2,3 - - 3 16,7 - - χ2: Ki-kare testi Test ist.; p χ2:1,407; p:0,843 χ2:3,131; p:0,536 χ2:7,510; p:0,111 2 χ :10,371; p:0,035* * p<0.05 düzeyinde anlamlı Beyaz küre gruplarında kardit görülme oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Beyaz küre gruplarında artrit görülme oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Beyaz küre gruplarında kore görülme oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Beyaz küre sayısı 15-20 bin arasında olan olgularda eritema marginatum görülme oranı (% 16.7) diğer gruplardan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir (p<0.05). (tablo 11,şekil 10) 50 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Kardit Artrit Kore Eritema Marginatum Şekil 10: Majör kriterlere göre beyaz küre gruplarının dağılımı Sütun C Sütun E Sütun G Sütun I Sütun K Tablo 12: Hastalardaki ESR ve CRP yüksekliğinin dağılımı ESR Yüksekliği CRP Yüksekliği Evet Hayır Evet Hayır n 99 8 88 19 % 92,5 7,5 82,2 17,8 Olgularda ESR yüksekliği görülme oranı % 92.5 ve CRP yüksekliği görülme oranı % 82.2’dir.(Tablo 12) 51 Tablo 13: Majör kriterlere göre ESR yüksekliğinin dağılımı ESR Yüksekliği Evet n Hayır % n Test ist.; p % Kardit 53 53,5 5 62,5 Artrit 94 94,9 6 75,0 Kore 3 3,0 2 25,0 Eritema Marginatum 4 4,0 - - Fχ 2 p:0,724 Fχ 2 p:0,085 Fχ 2 p:0,044* Fχ 2 p:1,000 Fχ : Fisher’s Exact Ki-kare testi 2 ESR yüksekliği ile kardit görülme oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). ESR yüksek olan olgularda artrit görülme oranı (% 94.9); ESR düşük olan olgularda artrit görülme oranından (% 75) yüksek olmakla birlikte bu yükseklik anlamlığı yakın ancak istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0.05). ESR yüksek olan olgularda kore görülme oranı (% 3); ESR düşük olan olgularda kore görülme oranından (% 35) istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşüktür (p<0.05). ESR yüksekliği ile eritema marginatum görülme oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05).(tablo 13,şekil 11) 52 ESR Yüksekliği Artrit Kore Şekil 11: Majör kriterlere göre ESR yüksekliğinin dağılımı Eritema Marginatum Tablo 14: Majör kriterlere göre CRP yüksekliğinin dağılımı Sütun C Sütun E CRP Yüksekliği Evet n Hayır % n Test ist.; p % Kardit 47 53,4 11 57,9 Artrit 84 95,5 16 84,2 Kore 3 3,4 2 10,5 Eritema Marginatum 3 3,4 1 5,3 χ2: Ki-kare testi Fχ2 : Fisher’s Exact Ki-kare testi χ2:0,127; p:0,722 Fχ 2 p:0,105 Fχ 2 p:0,215 Fχ 2 p:0,548 53 CRP yüksekliği ile kardit görülme oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). CRP yüksekliği ile artrit görülme oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). CRP yüksekliği ile kore görülme oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). CRP yüksekliği ile eritema marginatum görülme oranları arasında CRP Yüksekliği istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). Şekil 12: Majör kriterlere göre CRP yüksekliğinin dağılımı Artrit Kore Eritema Marginatum Tablo 15: ASO gruplarının dağılımı Sütun C ASO Grupları 0-199 TODD Ünite 200-399 Sütun E 400-599 600-799 800-999 1000 ve üstü n 11 28 21 17 8 22 % 10,3 26,2 19,6 15,9 7,5 20,6 54 ASO değeri 0-199 TODD ünite arasında olan olgu oranı % 10.3; 200-399 TODD ünite arasında olan olgu oranı % 26.2, 400-599 TODD ünite arasında olan olgu oranı % 19.6, 600-799 TODD ünite arasında olan olgu oranı % 15.9, 800-999 TODD ünite arasında olan olgu oranı % 7.5 ve ASO değeri 1000 TODD ünite ve üzerinde olan olgu oranı % 20.6’dır. Tablo 16: Tutulan eklemlerin dağılımı Tutulan Eklemler Ayak bileği El bileği Diz Dirsek İnterfalangial İntertarsal Omuz Kalça n 72 22 60 5 6 5 4 6 % 67,3 20,6 56,1 4,7 5,6 4,7 3,7 5,6 Ayağı bileği tutulan olgu oranı % 67.3, el bileği tutulan olgu oranı % 20.6, dizi tutulan olgu oranı % 56.1, dirseği tutulan olgu oranı % 4.7, interfalangial eklemi tutulan olgu oranı % 5.6, intertarsal eklemi tutulan olgu oranı % 4.7, omuzu tutulan olgu oranı % 3.7 ve kalçası tutulan olgu oranı % 5.6’dır.(Tablo 16,şekil 13) 55 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 Kalça Omuz İntertarsal İnterfalangial Dirsek Diz El bileği 30 25 20 15 10 5 0 Ayak 35 Şekil 13: Tutulan eklemlerin dağılımı Sütun D Tablo 17: Tutulan bilateral eklem sayısının dağılımı Tutulan Bilateral Eklem Sayısı Tutulma yok Bir adet tutulanlar İki adet tutulanlar Üç adet tutulanlar Üçten fazla tutulanlar n 7 35 51 13 1 % 6,5 32,7 47,7 12,1 0,8 Olguların % 6.5’inde tutulan eklem bulunmazken; % 32.7’sinde bir adet tutulma, % 47.7’sinde iki adet tutulma, % 12.1’inde üç adet tutulma ve % 0.8’inde üçten fazla ekleminde tutulma görülmüştür.(Tablo 17) 56 Tablo 18: Hastalardaki kapak lezyonlarının dağılımı Kapak Lezyonları n 6 43 30 5 23 Eko yapılmamış Kapak lezyonu yok MY AY MY+AY % 5,6 40,2 28,0 4,7 21,5 Olguların % 5.6’sına eko yapılmamıştır. Olguların % 40.2’sinde kapak lezyonu yokken; % 28’inde MY, % 4.7’sinde AY ve % 21.5’inde MY+AY vardır. (şekil 14,tablo 18) 40,19% 5,61% 28,04% 21,50% 4,67% Şekil 14: Kapak lezyonlarının dağılımı Eko yapılmamış Kapak lezyonu yok MY AY MY+AY 57 Tablo 19: Karditin klinik derecesinin dağılımı Karditin Klinik Derecesi n 49 43 10 5 Kardit yok Hafif kardit Orta kardit Ağır kardit % 45,8 40,2 9,3 4,7 Olguların % 45.8’sında kardit yokken; % 40.2’sinde hafif kardit, % 9.3’inde orta kardit ve % 4.7’inde ağır kardit bulunmaktadır.(Tablo 19,şekil 15) 45,79% 4,67% 9,35% Şekil 15: Karditin klinik derecesinin dağılımı 40,19% Tablo 20: Mitral yetmezlik olanlarda yetersizlik derecesinin dağılımı Yok Mitral Yetmezlik Birinci derece Olanlarda Yetersizlik İkinci derece Üçüncü derece Derecesi Dördüncü derece Kardit yok Hafif kardit Orta kardit Ağır kardit n 54 35 7 5 6 % 50,5 32,7 6,5 4,7 5,6 58 Olguların % 50.5’inde mitral yetmezlik görülmezken; % 32.7’sinde birinci derece, % 6.5’inde ikinci derece, % 4.7’sinde üçüncü derece ve % 5.6’sında dördüncü derece mitral yetmezlik görülmüştür(Tablo 20) Tablo 21: Aort yetersizliği olanlarda yetersizlik derecesinin dağılımı Yok Aort Yetersizliği Birinci derece Olanlarda Yetersizlik İkinci derece Üçüncü derece Derecesi Dördüncü derece n 78 23 3 1 2 % 72,9 21,5 2,8 0,9 1,9 Olguların % 72.9’unda aort yetersizliği görülmezken; % 21.5’inde birinci derece, % 2.8’inde ikinci derece, % 0.9’unda üçüncü derece ve % 1.9’unda dördüncü derece aort yetersizliği görülmüştür.(Tablo 21) Tablo 22: Kapak dışı eko kardiyografi bulgularının dağılımı Kapak Dışı Eko Kardiyografi Bulguları Bulgu yok Kardiyomegali Mitral valv prolapsusu Bicuspid aorta Triküspid yetmezliği Atriyal septal defekt n 92 4 2 2 5 2 % 86,0 3,7 1,9 1,9 4,7 1,9 59 Olguların % 86’sında kapak dışı eko kardiyografi bulgusu görülmezken; % 3.7’sinde kardiyomegali, % 1.9’unda mitral valv prolapsusu, % 1.9’unda bicuspid aorta, % 4.7’sinde triküspid yetmezliği ve % 1.9’unda atriyal septal defekt tespit edilmiştir.(Tablo 22) Tablo 23: Anemi varlığının dağılımı Var Yok Anemi Olguların n 69 38 % 64.5’inde anemi görülürken; % 64,5 35,5 % 35.5’inde bulunmamaktadır. (Tablo 23,şekil 16) 64,49% 35,51% Şekil 16: Anemi varlığının dağılımı Var Yok anemi 60 Tablo 24: Boy persantilleri dağılımı Boy Persantili 3 prs altında olanlar 3-97 prs arası olanlar 97 prs üstü olanlar n 11 95 1 % 10,3 88,8 0,9 Olguların % 10.3’ünün boy persantili 3’ün altında iken; % 88.8’inin ki 3 ile 97 persantil arasında ve % 0.9’unun ki 97 persantil üzerindedir. (Tablo 24) Tablo 25: Kilo persantilleri dağılımı Kilo Persantili 3 prs altında olanlar 3-97 prs arası olanlar 97 prs üstü olanlar n 9 96 2 % 8,4 89,7 1,9 Olguların % 8.4’ünün kilo persantili 3’ün altında iken; % 89.7’sinin ki 3 ile 97 persantil arasında ve % 1.9’unun ki 97 persantil üzerindedir (Tablo 25 Tablo 26: Ek semptomların dağılımı Ek Semptomlar Ek şikayet yok Karın ağrısı Burun kanaması Kusma Hemoptizi Kilo kaybı n 92 6 3 2 3 1 % 86,0 5,6 2,8 1,9 2,8 0,9 Olguların % 86’sında ek semptom görülmezken; % 5.6’sında karın ağrısı, % 2.8’inde burun kanaması, % 1.9’unda kusma, % 2.8’inde hemeoptizi ve % 0.9’unda kilo kaybı görülmüştür. (Tablo 26) 61 6.TARTIŞMA ARA sıklık, morbidite ve mortalite açılarından sosyoekonomik faktörlerle yakından ilgili, akut veya kronik kalp hastalığına neden olabilen, tekrarlayabilen önemli bir hastalıktır. Potansiyel olarak önlenebilir bir hastalık olmasına karşın her yıl 10-20 milyon yeni ARA vakasının oluştuğu tahmin edilmekte, hayatın ilk 50 yılında ölüme yol açan kalp hastalıkları arasında RKH 'ı birinci sırayı almaktadır (3) . ARA dünya üzerinde insanların yaşadığı her yerde görülür. Ancak sosyoekonomik koşulları iyi olan gelişmiş ülkelerde özellikle son 25-30 yıl içinde gerek ilk atakta, gerekse reaktivasyonların oluşumunda belirgin bir azalma olmuştur(112)Benzer şekilde RKH prevalansında da dikkat çekici düşüşler gözlenmiştir(36) Bu durum hayat standartlarındaki yükselme, üst solunum yolu enfeksiyonlarında (ÜSYE) penisilinin yaygın olarak kullanılması, hastalığın erken dönemde tanınması ve tekrarlayan atakların önlenmesi ile açıklanabilir(56). Oysa gelişmekte olan ve az gelişmiş ülkelerde ÜSYE'nun yetersiz tedavisi, profilaksinin tam olarak uygulanamaması ve halkın büyük bir çoğunluğunun primer sağlık hizmetlerinden yararlanamaması gibi nedenlere bağlı olarak ARA ve RKH için hala yüksek insidans ve prevalans değerleri ile karşılaşılmaktadır (6). Ülkemizde de ARA ve RKH'nın pediatrik yaş grubundaki hasta popülasyonunda sık görüldüğü bilinmekle beraber halihazırda yapılan çalışmalar daha çok bölgesel yada yerel nitelikler taşır. Saraçlar ve arkadaşları tarafından 1970'li yılların başında Etimesgut ve çevresinde yapılan bir çalışmada ARA insidansı 20/100 000 olarak bulunmuştur (79). Aynı bölgede aynı tarihlerde yapılan bir başka çalışmada ise Beyazova ve arkadaşları ARA insidansını 56.5/100 000 olarak belirlemişlerdir. Bu çalışmanın devamında 15 yıl sonra aynı bölgede tespit edilen insidans değeri 36.7/100 000 olarak bulunmuştur (8). Bilimsel anlamda güvenilir istatistiksel değerlerin elde edilmesi için ülke çapında çok merkezli organize bir epidemiyolojik çalışmanın yapılması gerekmektedir. Bizim yaptığımız çalışmada hastalarımızın yaş dağılımı incelendiğinde en genç hastanın 4, en yaşlı hastanın 16 yaşında olduğu görülmektedir. (çalışmamız süresince kliniğimize 16 yaş üstü hastalar kabul edilmemiştir).Ortalama yaş ise 10.6 yıl bulundu. 62 Literatürde ARA insidansmın %90 oranında 5-15 yaş arasında olduğu ileri sürülmektedir(80,81).Bizim hastalarımızın %97,4'ü bu sınırların içerisinde ve literatür verileri ile uyumlu bulunmuştır. Bu yaş dönemleri aynı zamanda streptokok enfeksiyonlarının en sık gözlendiği yaş grubuna uymaktadır(51). İstisnai olarak literatürde 2 yaş altında bildirilen vakalar olmakla beraber ARA 4 yaşın altında sık gözlenmez. En sık 8-9 yaş civarında saptanır.(82)Çalışmamızda hastalarımızın 8 tanesi (%7.5) 3-5 yaş arasında, 15 tanesi (%14) 6-8 yaş arasında, 37 tanesi (%34,6) 9-11 yaş arasında , 45 tanesi (%42) 12-14 yaş arasında ve 2 tanesi (%1,8) 15-16 yaş arasında idi. 4 yaşından küçük hastamız yoktu ve 9-12 yaş arasında en sık görülmekte olduğunu tespit ettik,bu literatür ile uyumludur. Literatürdeki verilerde ARA'den en çok 7-14 yaş arası okul çağı çocuklarının etkilendiğini çünkü streptokoksik boğaz enfeksiyonlarının en sık okul çağı çocukluk yaş grubunda görüldüğü, adölesanlarda ise yaş ilerledikçe enfeksiyonların sıklığının ve şiddetinin azaldığı bildirilmektedir (95) Literatürlerde ARA'li hastalarda cinsiyet açısından fark tespit edilememiştir(18,81,83).Bizim çalışmamızda literatürdeki verilerin aksine erkeklerde 2,2 kat daha fazla gördük. Literatürlerde Sydanham's koresininde 8-12 yaş prepubertal kızlarda sık olduğu bildirilmektedir(56,81) Bizim çalışmamızda ise kızlar ile erkekler arasında anlamlı bir farklılık görülmedi, bunun bizim hasta sayımızın yetersiz olmasından kaynaklandığını düşünmekteyiz.Yaptığımız çalışmada kız hastalarımızda erkek hastalara göre kardit görülme açısından istatiksel olarak anlamlı yükseklik tespit edildi.Erkek hastalarımızda ise artrit görülme açısından kız hastalarına göre istatiksel olarak anlamlı derece yükseklik bulunduLiteratürde kardit ve artritin cinsiyet dağılımı açısından farklılık olmadığını iddia eden yayınlar olduğu gibi bizim verilerimizle uyumlu yayınlar mevcuttur(36,44,46,18,) ARA, A grubu beta hemolitik streptokokların neden olduğu hastalık olup, en sık görüldüğü mevsim kış ve erken bahar dönemidir. (84,85) ARA’in kış ve ilkbahar aylarında artışın nedeni GABHS'larla oluşan ÜSYE' lerin artmasıdır (85,86,87,88). Bizim çalışmamızda da hastalık en sık %36.4 ile ilkbahar, %33.7 ile kış mevsimlerinde 63 görülmekteydi. Aylara göre incelendiğinde sırası ile Ocak, Mart, Mayıs ve Nisan aylarında belirgin olarak daha sık bulundu,bu bulgular litaratürle uyumludur(84,85) Hastalarımızda majör kriterlerden en sık % 93.5 ile artrit görülmüştür.Diğerleri sırasıyla, % 54.2’sinde kardit, % 4.7’sinde kore ve % 3.7’sinde Eritema Marginatum saptanmıştır..Subkutan nodul hiç görülmemiştir Literatürde yer alan çalışmalar incelendiğinde ARA vakalarında majör bulguların dağılımının farklı serilerde farklı oranlarda olduğu görülmektedir.Bunlardan bazıları şunlardır.ABD'de Utah'da (19851986) yapılan 95 vakalık bir çalışmada kardit %77, artrit %67, köre %28 oranında görülürken, EM ve subkutan nodüle rastlanmamıştır.Yine ABD'de Utah'da (1985-1992) 274 vakalık yapılan bir çalışmada kardite %68, artrite %36. koreye %36, EM'a %2.5, subkutan nodüle %4 oranında rastlanmıştır. Hindistan'da yapılan 168 vakalık bir çalışmada kardit %57, artrit %32, köre %14, subkutan nodul %3 görülürken, EM tespit edilemişlerdir.Kenya'da 104 vaka ile yapılan bir çalışmada kardit %79, artrit %72, kore %24, EM %2, subkutan nodul %6 oranındadır. Brezilyada 186 vakalık bir çalışmada ise kardit %71.3, artrit %81.9, kore %12.8 görülürken, EM ve subkutan nodüle rastlanmamıştır (6,54,89,90). Suudi Arabistan'da yapılan 46 vakalık 34'ü ilk atak, 12'si rekürrens vakası olmak üzere bir çalışmada artrit %84.8. kardit %65.2 bulunurken, kore, EM ve subkutan nodulun sık olmadığı belirtilmiştir (91). Avusturalya yerlileri Aborijinlerde yapılan bir çalışmada ise 96 vakanın 59'u ilk atak, 37'si rekürren atak olarak tespit edilmiş olup kardit %50, poliartrite %59.,köre %22, subkutan nodul %1 olarak bulunmuştur (92). Yunanistanda yapılan 66 vakalık bir çalışmada kardit %70, artrit %68 olarak tespit edilmiştir (93). Ülkemizde ise Tepecik SSK Eğitim Hastanesi Çocuk kardiyoloji Kliniğinde yapılan 275 vakalık bir çalışmada %78.9 kardit, %57 artrit, %7.6 kore tespit edilmiştir(94). Bunun gibi ülkemizde kardiyoloji üniteleri olan merkezlerde yapılan çalışmalarda, majör bulgulardan kardit görülme oranı en sık olup, genel pediatri servislerinde ise yapılan çalışmalarda ise, en sık majör bulgu olarak artrit tespit edilmiştir (86,95,96,97)..Bunun nedeni karditli hastaların hastane dışında takip ve tedavisinin güç olması, ve hekimlerin bu tür vakaları pediatrik kardiyoloji merkezlerine 64 sevk etmeleri ile açıklanabilir. Bizim çalışmamızda ülkemiz literatürüyle uyumlu olup genel pediatri olan kliniğimizde en sık gördüğümüz major bulgu artritti. Vakalarımızı literatürle karşılaştırdığımızda kardit oranları literatürle benzer olmasına rağmen artrit oranımız literatürden yüksektir.Bunun sebebi çalışmamızda sadece ilk tanı hastaları almamız,rekürren ARA’li hastaları almamamız ve hem kardit hem artrit açısından başvurulan genel pediatri kliniği olmamız olabilir. Bilindiği gibi reküren ARA ataklarında,literatürde karditin ortaya çıkma ihtimalinin arttığı bildirilmektedir (87,88).literatürde yapılan çalışmalarda genelde ilk tanı ve rekürren ARA’ler birlikte ele alınmıştır.Reküren ARA’li hastaları çalışmamıza ilave etseydik artrit oranlarımız düşer kardit oranlarımız artıp literatür verileri ile benzer olabilirdi. Kore ve EM vakalarımız literatüre göre daha az bulunmuştur. Subkutan nodulu olan vaka ise hiç gözlenmemiştir. Literatürde de subkutan nodulun görülmediği vaka grubları mevcuttur. Hastalarımızın hiç birinde subkutan nodul tespit edemeyişimizin nedeni akut dönemde bize gelmemeleri ve subkutan nodüllerin kısa sürede kaybolmaları ile açıklanabilir. Birden fazla majör belirtilerin tanı sırasında birlikte görüldüğü hastalarımızda en sık gördüğümüz birliktelik %48,6 ile artrit ve karditti.Literatürde en sık bu iki birlikteliğin bulunduğu bildirilmektedir (34,86,98,99) Bunun nedeni EKO'nun artık mümkün olduğunca, kardit olsun olmasın tüm ARA düşünülen hastalara çekilmesi ve kardit açısından ayrıntılı muayene edilmesi ile ilişkili olabilir.Bilindiği gibi genellikle kardit ,ARA’li hastalarda sessiz seyreder(13).ARA’li her hastaya EKO çekmekle sessiz karditleri erken ortaya çıkarıldığını düşünmekteyiz.Dicle ünversitesinde yapılan bir çalışmada Sadece artrit ve artralji şikayeti ile başvuran 66 hastadan 58'inde kardit tespit edilmiştir.Bu ARA ile başvuran hastalarda ekokardiyografık inceleme yapmanın gerekliliğini gösterir. Son zamanlarda ABD'de kardit sıklığı geleneksel rapor edilenlerden daha sık bulunmuştur. Bunun nedeni daha deneyimli tanısal metodlara bağlanmıştır. Bir çalışmada kardit tanısı oskültasyonla %72 ve doppler ekokardiyografı ile % 91 oranında konulmuştur.Artrit ve kardit birlikteliği dışında çalışmamızda 1’er hastada kardit+artrit+ Eritema Marginatum kardit+artrit+kore, kardit+kore, kardit+ Eritema Marginatum 65 görülürken; 2 hastada artrit+Eritema Marginatum birlikte görülmüştür Çalışmamızda yaş gupları ile kardit,artrit,eritema marginatum ve kore görülme oranları açısında istatiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır.literatürde yaşla beraber kardit görülme oranında azalma, artrit görülme oranında artma olduğunu belirten çalışmalar vardır.(54,90)Bizim çalışmamızda literatürle uyumsuz olmasının nedenini 16 yaşından büyük hastaları çalışmamıza almamızdan ve 3 yaşınadan küçük hastalarımızın olmamasından kaynaklanabilir.Literatürdeki bir çalışmada 3 yaşından önce ARA'li hastaların %90'ı karditliyken, 3-6 yaş arası grupta kardit sıklığı %50'ye ,14-17 yaş arası grupta %32'ye düşmüştür.25 yaşından sonra, ARA'in ilk atağında kardit nadir görülür. (18)literatürdeki bunun gibi benzer çalışmalar erişkin hastalarıda içine alarak yapılmıştır Hastalarımızda tanı esnasında bir adet majör bulgusu olan hasta oranı % 45.8 iken; iki tane majör bulgusu olanların oranı % 52.3 ve üç majörü bulgusu olanların oranı % 1.9’dur. Hiçbir olguda üçten fazla majör bulgu görülmemiştir.Bu veriler literatüre benzerdir,literatürde de 2 tane majör bulgusu olan hastalar sayısı 1 tane majör bulgusu olanlardan küçük sayısal farklarla daha fazladır. (34,86,98,99) Yaptığımız çalışmada akut faz reaktanları yüksekliği (%97.2) en sık rastlanılan minör bulgudur.Ateş ise %60 ile ikinci sırayı almaktadır .Sırasıyla EKG’de P-R uzaması vakaların % 19.6’sında, artralji % 5.6’sında görülmektedir.Literatürde akut faz reaktanlarında artış %50-%90 oranında bildirilmektedir,bazı çalışmalarda artralji en sık görülen bulguyken bazı çalışmalarda da akut faz reaktanlarında artış ensık bulgu olarak bildirilmiştir.(3,46,62,97,100)Bizim çalışmamızdaki akut faz reaktanlarındaki artış oranı literatür verilerinin üst sınırındadır. ARA’li hastalarda artralji oranı literatürde %13-%76 arasında değişen oranlarda bildirilmektedir (86). Ülkemizde yapılan çalışmalarda bu oran %58.8-%94.4 arasında bildirilmektedir (97,100).Bizim çalışmamızda artraljinin literatüre göre düşük kalmasının sebebi,literatürdeki çalışmalarda artralji oranını hesaplarken artritli hastalarıda hesabın içine katmalarından kaynaklanmaktadır.Biz çalışmamızda Artralji oranını hesaplarken sadece artriti olmayan ARA hastalarındaki artraljileri aldık. Ateş yüksekliği görülme oranı literatürlerde %47-%61 arasında değişmekte olup 66 ülkemizde de yapılan bir çalışmada ise %40-%66 arasında bulunmuştur(101,102,103).Bizim ateşle ilgili verimiz literatürle uyumludur. Ateşin bazı yapılan çalışmalarda düşük çıkmasının nedeni,hastanın öncesinde antibiyotik ve antienflamatuvar ilaç kullanmasına bağlı olabilir. Çalışmamızda EKG’de PR aralığın uzaması %19,6 hastada görülmüştür.Bu literatür verileriyle uyumludur. (76) Çalışmamızda minör bulgu birlikteliğine baktığımızda ensık gördüğümüz birliktelik % 51.4 ile ateş+ yükselmiş akut faz reaktanlarının birilikteliğidir..Literatürde yapılan çalışmalarda ise akut faz artışıyla beraber artraljiyi en sık belirtenler olduğu gibi ateş yüksekliği ile akut faz artışını beraber belirtenlerde olmuştur(11,104,105).Hastalarımızdaki diğer birliktelikler şunlardır: vakaların % 0.9’unda artralji +ateş + yükselmiş akut faz reaktanı birlikte görülürken,% 3.7’sinde artralji + yükselmiş akut faz reaktanı, % 6.5’inde ateş + EKG’de P-R uzaması + yükselmiş akut faz reaktanı, % 1.9’unda ateş + P-R uzaması ve % 11.2’sinde P-R uzaması + yükselmiş akut faz reaktanı birlikte görülmüştür.Aynı zamanda hastalarımızda görülen en sık minör kriter sayısı % 68.2 ile iki minör bulgusu olanlardır. Bir minörü olan hasta oranı % 24.3 iken; üç minörü olanların oranı % 7.5’tir. Hiçbir hastada üçten fazla minör bulgu görülmemiştir,bu veriler literatür verileriyle benzerdir(4.104,106,107) Geçirilmiş streptokok enfeksiyonuna ait bulgular arasında en sık rastlanılan bulgunun % 86 ile ASO yüksekliğiyken, hiçbir hastamızda geçirilmiş kızıl öyküsü saptanmamıştır.Diğer bulgulardan tonsillit öyküsü hastalarımızın % 54.2’sinde ve pozitif boğaz kültürü % 26.2’sinde görülmüştür.ASO yüksekliği,tonsillit öyküsü ve pozitif boğaz kültürü beklediğimiz oranda ve literatürle uyumludur(2,47)Geçirilmiş kızıl öyküsü sonrası ARA literatürde %2-4 oranında belirtilmiştir(2,5,11).Biz çalışmamızda geçirilmiş kızıl öykülü hastaya rastlamadık. ARA, A grubu beta hemolitik streptokokların neden olduğu ÜSYE'den sonra sık görülse de literatürde yapılan araştırmalarda hastaların anamnezinde %23-%78 arasında 67 değişik oranlarda bir ÜSYE öyküsü bildirilmektedir (83,87,88,108). ARA’li hastalarda ABD ordusunda da yapılan bir çalışmada olguların ancak %50'inde geçirilmiş bir boğaz enfeksiyonu öyküsü saptanmıştır (64). Bizim çalışmamızda 104 hastanın % 54.2’sinde ÜSYE öyküsü mevcut olup literatürle uyumludur. Literatürde yapılan çalışmalarda hastaların %11-20’sinde ARA tanısı konduğunda GAS için alınan boğaz kültürü pozitiftir (2).Pozitif kültürün azlığı, bu grupta enfeksiyonun başlangıcı ile latent peryod arasındaki sürede,kişinin defansif mekanizmaları ile organizmanın eliminasyonu ve hastaların hastaneye başvurmadan önce antibyotik kullanmalarına bağlıdır.Çalışmamızda pozitif boğaz kültürü % 26.2 olup literatürle uyumludur. Çalışmamızda hastalarımızın % 86’sında ASO yüksekliği tespit edilmiştir. En sık ASO pozitifliği oranı,200-399 TODD ünite arasında değerleri olan hastalarımızdır.İkinci sıklıkta ise ASO değeri 1000 TODD ünite ve üzerinde olan hastalardır. Literatürde ASO yükseklik oranları %65-%75 olarak bildirilmiştir (28,109). Ülkemizde yapılan diğer bir çalışmada, bu oran %85-95 (56,87,108,109) bildirilmiştir. Bunun nedeni ülkemizde GABHS enfeksiyon oranının çok sık olması ile açıklanabilir. Çalışmamızdaki veriler ülkemizdeki verilerle uyumludur. Çalışmamızda hastalarımızın %57,9’unda lökositoz saptadık.Literatürdeki veriler %45-65 arasında olup verilerimiz literatürle uyumludur(56,81,110).Lökosit artışı ile tek tek majör kriterlerin görülme sıklığını karşılaştırdık. Lökosit artışı ile Artrit,kardit ve eritema marginatum görülme açısından istatiksel olarak bir anlamlı farklılık saptayamadık fakat Beyaz küre sayısı 15-20 bin arasında olan hastalarda eritema marginatum görülme oranı lökosit oranı düşük olan hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksekti.Eritema marginatumla lökositozu karşılaştıran literatürde bir çalışmaya rastlamadık. Hastalarımızda ESR yüksekliği görülme oranı % 92.5 ve CRP yüksekliği görülme oranı % 82.2’di.ESR ve CRP oranları literatürde de yapılan çalışmalarda %75-94 arasında yüksek oranda bildirilmiştir( 2,18,83, 87).Çalışmamızda 68 ayrıca ESR yüksekliğiyle majör kriterleri karşılaştırdık: ESR yüksekliği ile kardit görülme oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulumadık. ESR yüksek olan hastalarda artrit görülme oranı (% 94.9); ESR düşük olan hastalarda artrit görülme oranından (% 75) yüksek olmakla birlikte, bu yükseklik anlamlığı yakın ancak istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. ESR yüksekliği ile eritema marginatum görülme oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmadı sadece ESR yüksek olan olgularda kore görülme oranı (% 3); ESR düşük olan olgularda kore görülme oranından (% 35) istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük bulundu.Korede görülen bu bulgu literatürle uyumudur. Literatürdeki verilerde genellikle koreli hastalarda sedim normaldir(2,111,112)Bunun nedeni kore genellikle streptokokal enfeksiyonun başlangıcından 3 ay veya daha uzun bir dönem sonra görülür. Bu durum kardit veya artritin latent peryodu olan 3 haftalık süreye zıttır.Bu uzun sürede akut faz reaktanları azalır. Çalışmamızda CRP yüksekliği ile major kriterlerin görülme sıklığını karşılaştırdık.Tüm major kriterlerin görülme sıklığı ile CRP yüksekliği oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmadığını gördük.literatürde yapılan çalışmalarda artrit,kardit ve EM’la CRP yüksekliği arasında anlamlı ilişki bulunmamasına rağmen Koreli hastalarda CRP düşük bulunmuştur.(1,5,77.83,112,113) Artriti olan hastalarımızda en sık tutulan eklem % 67.3 ile ayak bileğidir.İkinci sıklıkla % 56.1 ile diz tutulmaktaydı daha sonra sırasıyla el bileği ( % 20.6) , kalça (%5.6) ,interfalangiyal eklem (% 5.6 ), dirsek(% 4.7), intertarsal eklem(% 4.7) omuz(% 3.7) gelmekteydi.Literatürde de en sık ayak bileği,diz,el bileği tutulan eklemler olup bulgularımız literatürle uyumludur.(15,114,115).Yaptığımız çalışmada hastalarımızda gezici artrit döneminde en sık iki farklı bölgenin (ayak bileği,diz gibi…)tutulduğunu gözlemledik.İki ayrı eklem bölgesi tutulan hastalarımızın oranı %47,7 iken,tek bölge (önce sağ ayak bileği sonra sol ayak bileği gibi,monoartrit değil)tutulanlar %32,7 idi. Üç eklem bölgesi tutulanların oranı % 12.1 ,üçten fazla eklem bölgesi tutulanların oranı % 69 0.8 olduğunu gözlemledik.literatürde de en sık iki ayrı eklem bölgesinin tutulumu belirtilmiştir(95,96,103,116,117,118) Kardit açısından hastalarımızı değerlendirdiğimizde kardit tanısı alan 58 hastalarımızın 50 sinde üfürüm tespit edilmiştir. Önceden ARA veya RKH olmayan bir hastada anlamlı apikal sistolik üfürüm, apikal middiastolik üfürüm veya bazal diastolik üfürümün duyulması , ARA veya RKH anamnezi olan bir hastada ise daha önceden varolan üfürümde değişiklik olması veya yeni bir üfürümün ortaya çıkması doktoru kardit açısından uyaran en önemli fizik bulgudur(18,56,83) Hastalarımızın % 45.8’sında kardit yokken ,%54.2 ‘sinde değişik şidette hafif, orta, ağır kardit tanısı konulmuştur.Ayrıca 8 hastamızda hiçbir dinleme bulgusu olmaksızın yapılan doppler EKO ile sessiz valvulit tanısı konulmuştur. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda hiçbir semptomu ve oskültasyonda hiçbir dinleme bulgusu olmayan hastalarda EKO ile valvulit tespit edilmiş,sessiz kardit tanısında EKO'nun önemi vurgulanıp ileride bu yöntemin majör bulgular arasında yer alabileceği bildirilmiştir (34,69,95,119). Kardit ağırlık derecesine baktığımızda hastalarımızın % 40.2’sinde hafif kardit, % 9.3’inde orta kardit ve % 4.7’inde ağır kardit bulunmuştur.Literatürde veriler benzer olup hastalarda en sık görülen hafif kardittir.(3,15,47,120) Çalışmamızda hastalarımızın %94.4 üne EKO incelemesi yapılabilmiş, % 5.6’sına da yapılamamıştır.EKO incelemede hastaların % 40.2’sinde kapak lezyonu saptanmamıştır. Kapak lezyonu olanlarda en sık( % 28’inde) tek başına MY görülürken,ikinci sıklıkla (% 21.5’inde) MY+AY birlikteliği, üçüncü sıklıklada sadece (% 4.7’sinde ) AY görülmüştür.Literatürde olan verilerde de romatizmal kalp hastalıklarında en sık tutulan kapak mitral kapak olup en sık görülen bulgu ise izole mitral yetmezliktir.literatürde tek başına MY karditli ARA hastaların %50-85 oranında ,izole AY %13-17 oranında,AY+MY %25-40 oranında bildirilmektedir(47,77,115,121).Bizim çalışmamız karditli hastalarda izole MY olarak yeniden hesaplandığında %51,6 oranında olup literatür verilerileriyle 70 uyumludur.AY+MY %39,6 olup literatürle uyumludur.İzole AY % 8 olup literatüre göre az görülmektedir. Hastalarımızdaki mitral ve aort kapak yetmezlik derecesine baktığımızda;Mitral yetmezliği olan hastaların %66’sında birinci derece yetmezlik,%13,7’sinde ikinci derece,%9’unda üçüncü derece,%11,3’ünde dördüncü derece mitral yetmezlik görülmüştür.literatürde en sık birinci derece yetmezlik 55-80 oranıda ,dördüncü derece yetmezlik % 8-15 oranında görülmektedir.(69,70,115,122,123) Hastalardaki AY dereceleri şöyledir:%80’i birinci derece,%12’si ikinci derece,%3.3’ü üçüncü derece,%4,7’si dördüncü derece olup literatür verileriyle uyumludur. (69,70,115,122,123) Çalışmamızda karditli hastalarımızda kapak dışı EKO bulgusu olarak hastaların %7.6 sında kardiyomegali, %3,8’inde mitral valv prolapsusu, % 3,8’inde bicuspid aorta, %3,8’inde atriyal septal defekt,%8,4’ünde triküspid yetmezliği saptanmıştır.Literatür verilerinde kardiyomegali oranı %28-76 arasında bildirilmiş olup verilerimiz literatüre göre düşüktür.(115,124)Triküspit yetmezliği %6-9 oranında belirtilmiş olup literatürle uyumludur(91)Diğer bulgular normal populasyonun insidanslarına göre değerlendirildiğinde düşüktür.(18) Hastalarda görülen ARA klinik belirtileri dışındaki ek semtomlara bakıldığında;hastaların % 86’sında ek semptom görülmezken; % 5.6’sında karın ağrısı, % 2.8’inde burun kanaması, % 1.9’unda kusma, % 2.8’inde hemoptizi ve % 0.9’unda kilo kaybı görülmüştür.Literatür verilerinde de ensık rastlanan ek semptom karın ağrısıdır.Karın ağrısı akut batın zannedilip laporotomi olan hastalarda olmuştur,bu hastalarda mezenter lenfadeniti dışında değişiklik görülmemiştir. (36,25) Hastalarımızın % 64.5’inde anemi görülmüştür..Literatürde ARA’li hastaların %50 sinde anemi saptanmıştır(127) Anemi görülme oranımız literatür verilerine göre yüksektir. Çalışmamızda son olarak hastalarımızın boy ve kilolarını değerlendirdik.Hastaların % 8.4’ünün kilo persantili 3’ün altında iken; % 89.7’sinin ki 3 71 ile 97 persantil arasında ve % 1.9’unun ki 97 persantil üzerindeydi. Yine hastalarının boy persantili, % 10.3’ünün ki 3’ün altında iken; % 88.8’inin ki 3 ile 97 persantil arasında ve % 0.9’unun ki 97 persantil üzerindeydi.Bu verilere göre hastalarımızın % 88’i boy ve kilo persantilleri normal sınırlarda olup 2003 yılında ARA’li hastalar üzerinde SSK Bakıköy çocuk kliniğinde yapılan çalışmada, hastaların %87’sinin boy ve kilo persantilleri normal olması sonucuyla benzerdi(128) 72 7. ÖZET Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniğinde Ocak 2000 ile Mayıs 2006 tarihleri arasında ilk kez ARA tanısı alan 107 hastanın dosyaları retrospektif olarak epidemiyolojik .laboratuvar ve klinik açılardan incelenip elde edilen sonuçlar aşağıda özetlenmiştir: 1) Hastalarımızın en küçük görülme yaşı 4,en büyük görülme yaşı 16 olup yaş ortalaması 10.6±2.8 yıl olarak tespit edilmiştir 2) Yaş gruplarına göre dağılımı incelendiğinde en az sayıda vaka 4 yaş altı grubundayken, en çok sayıda vaka ise 10-14 yaş grubu arasında olduğu görülmüştür 3) ARA vakalarının cinslere göre dağılımı incelendiğinde erkek/kız oranı 2.2 bulunmuş olup literatüre göre yüksek bir orandır. 4) ARA’in en sık görüldüğü mevsimi ilkbahar ve kış , en sık görüldüğü aylarıda sırasıyla Ocak,Mart ,Mayıs ve Nisan olarak tespit ettik. 5) ARA hastalarımızı majör bulgulara göre dağılımını incelendiğimizde en çok görülen majör bulgunun artrit olduğu saptanmıştır. İkinci sırada kardit,3. sırada kore,4. sırada ise EM yer almaktaydı. Supkutan nodul hiç görülmedi. 6) Hastalarımızda en sık iki major bulgu birlikte görülüyordu.Birden fazla majör bulgusu olan hastalarımızda en sık gördüğümüz artrit ve kardit birlikteliğiydi 7) Hastalarımızda kardit,artit,eritema marginatum ve korenin tek tek görülme oranları ile yaş grupları arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. 73 8) Yaptığımız çalışmada kız hastalarımız erkek hastalara göre kardit görülmesi,erkek hastalarımızın da kız hastalarına göre artrit görülmesi istatiksel olarak anlamlı derecede yüksekti. 9) Akut faz reaktanları yüksekliği en sık rastladığımız minör bulguydu. Sırasıyla ateş, EKG’de P-R uzaması,artralji gördüğümüz diğer bulgulardı. 10) Tanı anında görülen en sık minör kriter sayısı, aynı anda iki minör bulgusu olanlardır.Birden fazla minör bulunan hastalarda ateş+ yükselmiş akut faz reaktan birlikteliği en sık görülen minör kriter birlikteliğidir. 11) Geçirilmiş streptokok enfeksiyonuna ait bulgular arasında en sık rastlanılan bulgu ASO yüksekliğiyken, sırasıyla diğer bulgular tonsillit öyküsü ve pozitif boğaz kültürüdür.Hiçbir hastamızda geçirilmiş kızıl öyküsü saptanmamıştır. 12) Hastalarda en çok gördüğümüz ASO oranı 200-399 TODD ünite arasındaydı.İkinci sıklıkta ise ASO değeri 1000 TODD ünite ve üzerinde olanlardı 13) Çalışmamızda hastalarımızın %57,9’unda lökositoz saptadık. Lökosit artışı ile artrit,kardit ve eritema marginatum görülme açısından istatiksel olarak bir anlamlı farklılık saptayamadık fakat beyaz küre sayısı 15-20 bin arasında olan hastalarda eritema marginatum görülme oranı lökosit oranı düşük olan hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğunu tespit ettik. 14) ESR yüksekliği görülme oranı % 92.5 ve CRP yüksekliği görülme oranı % 82.2 idi.ESR yüksekliği ile artrit,kardit,EM görülme oranları açısından anlamlı bir fark yoktu,fakat kore de ESR yüksekliği daha az görülmekteydi. 15) Çalışmamızda tüm major kriterlerin görülme sıklığı ile CRP yüksekliği oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulamamıştır. 16) Artriti olan hastalarımızda en sık tutulan eklem ayak bileği ,ikinci sıklıkla diz daha sonra sırasıyla el bileği, kalça,interfalangiyal eklem, intertarsal eklem ve omuz gelmektedir dirsek, 74 17) Karditli hastalarımızda kardit ağırlık derecesine baktığımızda hastalarımızda en sık hafif kardit görülmektedir,daha sonra sırasıyla orta kardit ve ağır kardit gelmektedir. 18) Valvüliti olan hastalarda en sık görülen bulgu izole MY’di,daha sonra sırasıyla MY+AY,izole AY gelmektedir 19) Mitral ve aort kapak yetmezlik derecesine baktığımızda,hem MY’de hem AY’de en sık görülen birinci derece yetmezliktir. 20) Karditli hastalarımızda kapak dışı EKO bulgusu olarak en sık triküspit yetmezliği ve kardiyomegali saptanmıştır. 21) Hastalarımızda en sık görülen ARA klinik belirtileri dışındaki ek semtom karın ağrısıdır 22) Hastalarımızın % 64.5’inde anemi görülmüştür. 23) Hastalarımızın % 88’i boy ve kilo persantilleri normal sınırlarda bulumuştur. 75 KAYNAKLAR 1)Gök H. Akut Romatizmal Ateş Klinik Kardiyoloji. 1.Baskı. Nobel Tıp Kitabevleri. İstanbul 1996: 327-336. 2)Dajani AS. Rheumatic Fever in Braunvvald Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5lh edition, Braunvvald E. eds. Philadelphia: WB Saunders Co, 1997: 1769-1775 3)Gibofsky A and Zabriskie JB.Rheumatic fever and poststreptococcal reactive arthritis. Curr Opin Rheumatol 1995:7, 299-305. 4)Amigo MC. Martinez -Lavin ve Reyes PA. Acute rheumatic fever. Rheum Dis Clın North Anı: 19;333-350. 5)Rajkumar S, Krishnamurthy R,Isolation of group A beta-hemolytic streptococci in the tonsillopharynx of school children in Madras city and correlation with their clinical features. Jpn Infect Dis 2001 Aug; 54 (4): 137-9. 6)Eisenberg MJ. Rheumatic heart disease in the developing vvorld: prevalance, prcvention. and eontrol. European Heart Journal 1993: 14, 122-128. 7)Gürsan C.T., Neyzi O: İstanbul'un Rami gecekondu bölgesinde çocuk sağlığı konusunda araştırmalar. Kağıt ve Basın İşleri AŞ., İstanbul 1967. 8)Beyazova U,Benli D ve Beyazova M. Akut romatizmal ateş görülme sıklığı,Çocuk sağlığı ve hastalıkları dergisi 1987;2:78-80 9)Yenal O, Bilecan N, Osman N, Lov.İ: İlkokul çağı çocuklarında teneffüs yollarında tespit edilen gizli ve manifest streptokok infeksyonları ve buna bağlı akut mafsal romatizmalarının klinik ve intraklinik yayılışı. Medikal ve Terapotik Hidroklimatoloji Yıllığı 1962,;21. 10)öztürk M, Oztürk E. Sivas'da ilk ve orta öğretim öğrencilerinde kalp hastalıkları prevalansı. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Dergisi 1974;5(3): 54 11)Stollerman GH. Can we eradicate rheumatic fever in the 2 İst century Indian Heart J 2001 Jan-Feb; 53 (1): 25-34. 12)Rullan E, Sigal LH. Rheumatic Fever. Curr Rheumatol Rep 2001 Oct; 3(5): 445-52 13)El Said GM, Sorour KA. Acute Rheumatic Fever. İn The Science and Practice 76 of Pediatric Cardiology, Garson A, Bricker JT. Mcnamara DG, eds. Lea and Febiger,Philadelphia/London, 1990: 1485-1500. 14)InVeasy LG, Hill HR. Immunologic and clinical correlations in rheumatic fever and heart disease. Pediatr Infect Dis J 1997 Apr; 16 (4): 400-7. 15)Todd JK. Rheumatic Fever. in The Nelson Texbook of Pediatrics. Behrman RE Kliegman RM, Jenson HB eds.W.B. Saunders Company, 16 "' edt, Philedelphia, London/ Toronto / Montreal / Sydney / Tokyo. 2000: 806-810. 16)Dougherty S.C, Schmidt W.C: Current considerations regarding the prevention of primary and recurrent rlıeumatic fever. Tlıe Medical Clinics of North America. Sept 1963; 47:1301-14 17)Leading Article: Rlıeumatic fever and streptococcal infection. British Medical Journal 2:717-8. Jun 17,1967 18)Braunwald E,; Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine, Rlıeumatic fever and other rlıeumatic diseases of tlıe heart, 1992; 56:1721-1730, 19)Sonyal S.K, Tlıopar M.K, Ahmet S.H, Hooya V. and Towari P: Initial attacks of acute rheumatic fever during childhood in North India. Circulation Jan. 1974: Vol: XLIX. 20) Halsey RH. Heart disease in children of school age. JAMA 1921; 77: 672-82 21)Ayoub EM, Majeed HA. Poststreptoccal reactive arthritis Curr Opin Rheumatol 2000; 12(4): 306-10 22)Quinn A, Kosanke S, Fichetti VA, Factor SM, Cunningham MW. Induction of autoimmune valvular heart disease by recombinant streptococcal m protein. Infect Immun 2001 Jun; 69 (6): 4072-8 23)Daie JB, and Beachey EH. Multiple heart cross- reactive epitopes of streptococcal M-proteins. J. Exp . Med 1985;161: 113. 24)Hoffan TM, Rhodes LA, Pyles LA, Balian AA, Neal WA, Einzig S. Childhood acute rheumatic fever: aco parison of recent resurgence areas to cases in West Virginia. W V Med J 1997 ; 93(5): 260-3. 25)Sılber E.N., Katz L.N: McMillan Publishing Co.Heart Disease 1975;211-224 77 26)Gene H. Stolleman: Rheumatic fever in the 21sı Century Clinical Infectious Diseases 2001;33:806-814. 27)Ayoub EM,Barrett DJ, Maclaren NK and Krish JP. Association of class II human hıstocompaıibility leukocyte antigens vvith rheumatic fever. J. Clin. Invest 1986 ;77 (6): 2019 28)Reed WP. Streptococcal adherence to pharyngeal cells of children vvith rheumatic fever. J. Infect. Dis 1980;142: 803 29)Williams RC. Changes in T Iymphocyte subsets during acute rheumatic fever. J Clin Immunol 1982; 2(3): 166. 30)Ölmez U. Association of HLA class I and II antigens with rheumatic fever in Turkish population. Scand J Rheumatol 1993; 22 (2): 49-52 31)Wedu BG, McGuire JW, Origin of the Aschoff body. Ann Rheu Dis 1963; 22:127-31. 32)Hutchins GM, Paige KT. Possible origin of cardial Aschoff bodies of rheumatic fever from nerves. Johns Hopkins Med J 1973; 132 : 315-19. 33)Ki saal A, Gross BW, Franklin DW. Noninvasive detection of aortic insufficiency in patients with mitral stenosis by pulsed Doppler echocardiography. J A Coll Cardiol 1985; 5: 176-9. 34)Andy JJ, Soo ro RM. The changing incidence of juvenile mitral stenosis and natural history of rheumatic mitral valvulitis in Al Baha, Saudi Arabia. Ann Trop Pediatr 2001 ; 21(2): 105-9. 35) Hurst J.W,Lauge R.B, Schlant R.C., Wenger N.K: The heart 3rd ed., 1974. McGraw Hill Comp:121-6 36) Feinstein A.R., Mossa R.: Prognostic significance of valvuler involvement in acute rheumatic fever. N. Eng. J. Med 1959:260; 1001-1007 37) Wilson M.G. and Lubschez R: Recurrences rates in rheumatic fever. JAMA 1944: 126;477-480. 38) Coombs CF.The myocardial lesions of the rheumatic infection. Br. Med. J. , 1907:2;1513-1514 39) Laura Mirkinson,MD: The diagnosis of rheumatic fever. Pediatrics September 78 1998, Review Vol. 19 No:9 40) Feinstein A.R., Spagnuolo M: The clinical patterns of acute rheumatic fever. A reappraisal medicine 1962: 41;279-280 41) Feinstein A.R.and Spagnuolo M.. MD: Mimetic features of rheumatic fever recurrences. N.En. J. Med 1960: 262;533-539 42) .Jones T.D. Jones Criteria (Revised) for guidence in the diagnosis of rheumatic fever. Oct. 1965: Circulation Vol: XXXII. 43) Kuitner A.G,M.D and Florance F.Mayer: Carditis during second attacks of rheumatic fever. N. Eng. J. Med 1963: 268;1259-61 44) Özcan R.Romatizmal Ateş ve Romatizmal Kalp Hastalığı, Kalp Hastalıkları İstanbul 1983:601-619,. 45) Saxena A. Diagnosis of rheumatic fever: current status of Jones Criteria and role of echocardiography. Indian J Pediatr 2000 Mar; 67 (3 Suppl): SI 1-4. 46) Carapetis JR, Currie BJ. Rheumatic fever in a high incidence population: the importance of monoarthritis and low grade fever. Arch Dis Child 2001 Sep, 35 (3): 223-7. 47) Onat T.Akut romatizmal ateş ve romatizmal kardit Romatizmal Kardit. Cocuk Sağlıği ve Hastalıklan Kitabı. Eksen Basin Yayin. Istanbul. 1996:588-595. 48) Wood H.F. and Maclyn Me Carty.: Laboratory aids in the diagnosis ot rheumatic fever evoluation of disease activity. An. J. Med 1954. December: 768-773. 49) Rantz L.A., Randoll E., Rantz H.H.: Antistreptolysin "O", A Study of this antibody in health and in hemolitic streptococcus respiratory disease in man. Am. J. Med 1948: 5:3-23 50) Roy S.B., Sturgis G.P. and Mossel B.F: Application on the antistreptolysin-o titer in the evoluation of joint pain and in the diagnosis of rheumatic fever. TheN. Eng. J. M 1956: 254:95-102. 51) Toronto A., Kleınberg E.. Feinstein A.R., Wood EI.F. et al: A long term epidemiologic study of subsequent prophyloxis, streptococcal infections and clinical sequelae. Ann. Int. Med 1964: 60 (Suppl):58 79 52) Kaplan E.L., Antony B.F., Chapman S.S, et al. The influence of site of infection on the immune response to group A streptococci. J. Clin. Invest. 1970;49:1405-1417. 53) Carapetis J.R.. Currie B.J: Rheumatic fever in a high madence population: the importance of monoarthritis and low grade fever. Arch. Dis. Child. 2001;85:223227. 54) Padmavatti S, Present status of rheumatic fever and rheumatic heart disease in India . Indian Heart Journal 1995; 47:395-398. 55) Nydick I., Tong J., Stollemıan G.H., et al: The influence of rheumatic fever on serum concentrations of the enzyme glutamic oxalacetic Transaminase. Circulation1955; 12:798-806. 56) Iglesias -Gamarra A, Mendez EA. Cuellar ML. Ponce de Leon JH, Jimenez C, Canas C, estrepo J, Pena M, Valle R, Espinoza LR. Poststreptococcal reactive arthritis in adults: long-term follow-up. Am J Med Sci 2001 Mar; 321 (3): 173-7. 57) Bont L, Brus F, Dijkman - Neerincx RH. Jansen TL. Meyer JW. Janssen M. The clinical spectrum of post -streptococcal syndromes with arthritis in children. Clin Exp Rheumatol 1998 Nov-Dec; 16(6): 750-2. 58) Birdi N, Hosking M, Clulow MK, Duffy CM, Allen U, Petty RE. Acute rheumatic fever and poststreptococcal reactive arthritis: diagnostic and treatment practices of pediatric subspecialists in Canada. J Rheumatol 2001 Jul; 28 (7): 1681-8. 59) Bland E.F., Jones T.D: Rlıeumatic fever and rlıeumatic lıeart disease. A -twentyyear report on 1000 patients follovved since clıildhood. Circulation 1961:4; 836-843 60) Sanyal S.K., Tlıopar M.K., Ahmed S.H., Hooja V.: The initial attack of acute rheumatic fever during childhood in İndia: a prospective study of the clinical profile. Circulation 1974;49:7-12. 80 61) Morkowıtz M., Kuttner A.G., Massel B.F., et al: A comparision of the effect of prednisone and acetylsabcylic and on the incidence of residual rheumatic heart disease. New England. J.M 1960:260;895-902 62) United Kingdom and United States joint report on rheumatic heart disease: The natural history of rheumatic fever and rheumatic heart disease ten year report of a cooperative-clinical trial of ACTH, cortizone and aspirine. 1965. Circulation:3 2:45 7-476. 63) Fodster F.P,Mc Eachern G.C., Miller J.H., et al: The treatment of acute rheumatic fever wıth penicillin. JAMA 1944: 126;281-282 64) Watson R.F., Rothbord S., Swift H.F: The use penicillin in rheumaticfever. JAMA 1944: 126:74-280 65) Sosslow M.S., Joblon J.M.. Jenks J.A, et al: A hemolitic streptococci in tonsiller tissue. The efficiacy of penicillin. .An. J. Dis. Child 1962.; 103:19-26 66) Hung-Chi Lue, MD, DSC; Mei-Hwan Wu, MD, PhD; Jou Kou Wang MD, Fen Fen Wu MD; and Yu Nian Wu, MD.: Three versus four week administration of benzatine penicilline G: Effects on incidence of streptococcal infections and recurrences of rheumatic fever. Paediatrics, 1996. (ISSN 0031 4005) 984-988 67) Dundaroz R, Ulucan H, Denli M, Karapinar K, Aydin HI, Baltaci V. Evaluation of DNA damage using the comet assay in children on long-term benzathine penicillin for secondary prophylaxis of rheumatic fever. Pediatr Int 2001 Jun; 43 (3): 276-80. 68) Brandt ER, Good MF. Vaccine strategies to prevent rheumatic fever. Immunol Res 1999; 19(1): 89-103. 69) Vasan RS, Shrivastava S, Vijayakumar M, Narang R, Lister BC, Narula J. Echocardiographic evaluation of patients vvith acute rheumatic fever and rheumatic carditis. Circuiation 1996 ,1; 94(1): 73-82. 70) Maheu B, Costes PO, Lionet P, Kamblock J, Papouin G, Mansourati J, Genet 1, Blanc JJ. Contribution of doppler echocardiography to the diagnosis of the first attack of acute rheumatic fever. Arch Mal Coeur Vaiss 1995; 88(12): 1833-9. 81 71) Miyatake K, Izumi S, Okamoto M. Semiquantitative grading of severity of mitral regürtitation by reatime tvvo-dimensional doppier flow imaging doppler tec.hnique.JAm Coll Cardiol 1986; 7: 82-88 72) Ben-Dov 1, and Berry E. Acute rheumatic fever in adults over the age of 45 years: anlysis of 23 patients together with a review of the literature. Semin. Arthritis Rheum. , 1980:10;100. 73) Marques - Dias MJ. Mercadante MT, Tucker D, Lombroso P. Sydenham's chorea. Psychiatr Clin North Am 1997 Dec; 20 (4): 809-20 74) Mercadante MT, Busatto GF, Lo mbroso PJ. Prado L. Rosario -Campos MC, do Valle R, Marques -Dias MJ. Kiss MFI. Leckman JF. Miguel EC. The psychiatric symptoms of rheumatic fever. Am J psychiatry 2000 Dec; 157 (12): 2036-8. 75) Malmborg P. Dahlstrom K, Kendahl GC, Lundell B, Eriksson B. Hildebrand H. Rheumatic fever behind acute chorea in a young girl. A case report.Lakartidningen 2001 Aug 22; 98 (34): 3545-9. 76) Liberman L, Hordof AJ, Alfayyadh M, Salafia CM, Pass RH. Torsade de pointes in a chield with acute rheumatic fever. J Pediatr 2001 Feb; 138 (2): 280-2. 77) wallace MR, Garst PD, Papadimos TJ, et al. The returrı of acute rheumatic fever in young adults. JAMA, 1989: 262; 2557 78) Yari M. Akut romatizmal ateş ve kardit görülme oram. AÜTF Uzmanlık Tezi 1980; Ankara 79) Saraçlar M, Ertuğrul A, Özme Ş ve Ajun A. (1978) , Akut romatizmal ateş insidansı ve romatizmal kalp hastalıklan prevalansı. Türk Kardiyoloji Derneği Arşivi; 7, 50-55. 80) Maıkowitz M.: Nelson Textbook of Pediatrıcs 1987:10:539 -544 81) Myung K., Park. MD: Pediatric cardiology for practitioners: Normal Pediatric Electrocardiograms. 1984:1;32 Acute Rheumatic Fever 4:205-219. 82) Cleonice de Carvalho Coellıo Mota and Zilda Maria Alves Meira: Rheumatic Fever. Cardiol. Young 1999;9:239-248 83) MAlacartey A: Pediatric Cardiology acute and chronic rheumatic heart disease. 1987;50:1179-1195. 82 84) Madhuri V, Mathai E, Brahmadathan KN, Korula RJ, John TJ. An outbreak of poststreptoccal reactive arthritisİndian J Med Res 1997; 105: 249-53 85) Jain N, Lodha R, Kabara SK. Upper respiratory tract infeetions. indian J Pediatr 2001; 68(12): 1135-8. 86) Oğuz A, Gökalp A, Gültekin A, Tanzer F, İçağasıoğlu D, Gümüşer C. Sivas yöresinde saptanan akut romatizmal ateş olgularının gözden geçirilmesi. C Ü Tıp Fak Dergisi 1989; 11(1-2): 12-17. 87) Hosier DM. Resurgence of acute rheumatic fever, AJDC, 1987; 141: 730-732 88) Uchiyama N. Recurrence of rheumatic fever. Pediatrics 1985; 75(5), 991-992. 89) Veasy LG, Tani LY, and Hill HR. Persistence of acute rheumatic fever in the intermountain area of the United States. J. Pediatr. 1994: 124;9 90) Sukumar İP. Acute and chronic rheumatic heart disease. Pediatric Cardiol 1987; 2, 117-122. 91) Abbag F, Benjamin B, Kardash MM, al Barki A. Acute rheumatic fever in southem Saudi Arabia. East Afr Med J 1998 May; 75 (5): 279-81. 92) Richmond P, Harris L. Rheumatic fever in the Kimberley region of Westem Australia. J Trop Pediatr 1998 Jun; 44 (3): 148-52. 93) Giannoulia-Karantana A, Anagnostopoulos G, Kostaridou S, Georgakopoulou T, ıpadopoulou A, Papadopoulos G. Chıldhood acute rheumatic fever in greece: experience of the past 18 years. Acta Paediatr 2001 Jul; 90 (7): 809-12. 94) Halıcıoğlu O, Bakiler AR, Kozan M. Akut romatizmal ateşte rekürrens ve kardiyovasküler hasar oranları. XXXVII. Türk Pediatri Kongresi Poster Sunumu, 2001. 95) İmamoğlu A, Tutar HE, Atalay S, Öcal B, Altuğ N, Koçak G, Türkay S. Akut ateşli romatizmal hastaların retrospektif incelenmesi ve Klinik ve ekokardiyoğrafîk bulguların karşılaştırılması. Türk Kardiyol Dern Arş 1999;27:325-333. 96) Guilherme L, Weidenback W, Kiss M, Snitcovvsky R ve Kalil J.Association human leukocyte 2 antigens with rheumatic fever or rheumatic heart disease in a Brazilian population. 1991 Circulation 83: 1995-1998 83 97) Özkutlu S. Romatizmal aktif kardit tanılı hastaların Retrospektif incelenmesi, Hacettepe, 1987 Ankara. 98) Todd JK. Rheumatic fever. in Behrman RE, Kliegman RM, Johnson HB(eds). Nelson Textbook of pediatrics. 16 th edition, W.B. Saunders Company, Pheladelphia,2000; 806-10. 99) Bernstein D. Rheumatic Heart Disease. in: Behrman RE, Kliegman RM, Johnson HB (eds). Nelson Textbook of pediatrics. 16 th edition, W.B. Saunders Company, Pheladelphia, 2000; pp: 1428-1430. 100)Saraçlar M, Ertuğrul A, Özme Ş. Romatizmal ateş insidansı ve romatizmal kalp hastalığının prevelansı, Türk Kardiyol Dern Arş 1979;7: 50-53 101)Topaç H. 1982-1984 yılları arasında Ankara numune Hastanesin'de tedavi edilen akut romatizmal ateşli 54 vakanın değerlendirilmesi. Ankara Numune hastanesi uzmanlık tezi, 1985, Ankara 102)Ünal N. Romatizmal ateş reaktivasyonuna etki eden faktörlerin incelenmesi ve korunmanın önemi. HÜTF Uzmanlık tezi, 1981, Ankara 103)Saltık L. 1974-1976 ve 1984-1986 dönemi akut romatizmal ateş olgularının karşılaştırılması. HÜTF uzmanlık tezi, 1989, Ankara 104)WHO Study Group: Rheumatic fever and rheumatic heart disease. WHO Technical Report Seri.es No:764, Cenova: WHO 1988. Edward E., FischaLM.D., Charles W.Frank. MD and Marjorie T.Bellows 105)Wald ER, Dashefsky B, Feidt C, et al. Acute rheumatic fever in vvestern Pennsylvania and the tristate area Pediatrics 1987:80:371 106)Feinstein AR, Massa R.: The Unlıeard Diastolic Murmur. in Acute Rheumatic Fever. The Nevv England Journal of Medicine 1959:Vol 260:1331-1333. 107)Batmaz G.: Akut Romatizmal Ateş. Galenos 2000:31-36. 108)Wannamaker LAV. and Kaplan E.L: Acute Rlıeumatic Fever. Heart disease in infants, clıildren and adolescents. Moos, Adams, Emmonoulides 1971; 515-532,. 84 109)Jansen TL, Janssen M, de Jong AJ, Jeurissen ME. Post-Streptococcal reactive arthritis: a clinical and serological description, revealing its distinction fro acute rheu atic fever. J Intern Med 1999 ; 245(3): 261-7. 110)Imamoğlu A.ankara’da ilkokul çocuklarında romatizmal kalp hastalığı insidansı. türk Kardioioji Demeği Arşivi 1978:7:63-71 111)Ki em Oen MD: Comperatıve epidemiology of the rheumatic diseases in children: Current Opinion in Rlıeumatology 2000; 12:410-414. 112)Koloğlu F., Yaprak I., Kansay S., Çağlayan S.: Çocuk yaş grubunda A grubu P hemolitik streptokoksik üst solunum yolu enfeksiyonlarının penisilin deriveleri ile tedavisi. SSK Tepecik Hastanesi Dergisi 1991:1(2):109-114. 113)Griffıths SP, and Gersony WM. Acute rheumatic fever in Nevv York City comparative study of tvvo decades. J. Pediatr. , 1990: 116; 882 114)Veasy L.G. Rheumatic fever-T.Duckett Jones and rest of the history. Cardiol. Young 1995;5:293-301. 115)Agarvval BL. Rheumatic fever: decline and resurgence. J Assoc. Physicians(1994); 42, 175-176. 116)Karaaslan S, Oran B, Reisli I, Erkul I Acute rheumatic fever in Konya, Turkey Pediatr Int 2000; 42(1): 71-5. 117)Oran B, Atabek E, Karaaslan S, Reisli Y, Gultekin F, Erkul Y. Oxygen free radicals in ehildren with acute rheumatic fever. Cardıol Young 2001; 11(3): 285-8. 118)Giannoulia-Karantana A, Anagnostopoulos G, Kostaridou S, Georgakopoulou T, Papadopoulou A, Papadopoulos G. Childhood acute rheumatic fever in Greece: experience of the past 18 years. Acta Peadiatr 2001 ; 90(7): 809-12. 119)Ferrieri P.Acute Rheumatic Fever. The come -back of a disappering disease (editorial). Am J Dis Child. 1987; 141,725-727. 120)Onwuchekura AL ve Uguawa EC.Pattern of rheumatic heart disease in Nigeria. Trop Doc 1997; 26:67 -69. 121)Stollerman GH. Acute Rheumatic Fever. Lancet 1997; 349:935 -954 122)Moheu B., Costes P., Lionet P. et al.: Contribution of doppler echocardiography to the diagnosis of the fîrst attack of acute reumatic fever. Ardı Mol. Coeıır Vais 1995; 88:1833-1839. 85 123)Cotrim C, Macedo AJ, Duarte J, Lima M. The echocardiogram in the first attack of rheumatic fever in childhood. Rev Port Cardiol 1994 ; 13(7-8) : 581-6. 124)Minch L.L., Tani L.Y., Pagotto L.T., Shaddy R.E., Veasy L.G.: Doppler echocardiography distinguishes between physiologic and pathologic silent mitral regurgitation in patients with rlıeumatic fever. Clin. Cardiol. 1997;20:924-926 125)Padmavati S. Epidemiology of cardiovascular disease in India: I. Rheumatic heart disease. Circulation 1962; 25: 703-7 126)Olivares M, Walter T, Hertrampf E, Pizarro F. Anaemia and iron deficiency disease in children. Br Med Bull 1999; 55: 534-543 127)Pador E., Elster S.K: Studies of acute rheumatic fever in the adult. Clinical and Laboratory Manifestations in thirty patients. Am. J. Med 1959:26;424-441. 128)Kaya Ali ersun.Akut romatizmal ateşin klinik ve labaratuvar bulguları(114 hastada) 2003-istanbul
