179-190 vazoaktif ve inotropik

advertisement
Yoğun Bakım Dergisi 2006;6(4):179-190
Vazoaktif ve İnotropik İlaçların
Doğru Kullanımı
Neriman Defne ALTINTAŞ*, Arzu TOPELİ İSKİT*
* Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Ünitesi, ANKARA
Rational Use of Vasoactive and Inotropic Drugs
Key Words: Shock, Dopamine, Norepinephrine, Dobutamine.
Anahtar Kelimeler: Şok, Dopamin, Norepinefrin, Epinefrin, Dobutamin.
•
Hipotansiyon, farklı nedenlerle ortaya çıkabilen ve çoğu zaman yoğun bakım izlemi gerektiren önemli bir klinik sorundur. Hipotansif
hastalarda doku perfüzyonu bozulmuştur, bu
nedenle hipotansiyon hızlı bir şekilde düzeltilmediğinde hayati organlarda işlev bozuklukları, çoklu organ yetmezliği ve sonrasında ölüm
görülebilir[1]. Uygun sıvı desteğine rağmen
şokta olan hastalarda vazopresör, inotrop ve
vazodilatasyon yapan ajanlar ile doku perfüzyonunun ve oksijen tüketiminin normalleştirilmesi gerekebilir[2]. Bu derlemede intravenöz
(IV) yolla uygulanan vazoaktif ve inotrop ajanların temel farmakolojik özellikleri, klinik endikasyonları ve uygulama sırasında dikkat
edilmesi gereken noktalar hakkında bilgi verilmesi amaçlanmıştır.
Damar tonusuna ve çapına etki eden ajanlara vazoaktif ajanlar denilmektedir. Vazoaktif
ajanlar vazokonstrüksiyon ya da vazodilatasyon yaparlar. Bunlardan vazokonstrüksiyona
ve kan basıncında artışa yol açanlara vazopresör ajanlar da denilmektedir. Vazopresörler temel olarak adrenerjik sistem üzerinden etkilerini gösterir. Vazodilatasyon yapan grupta nitroprusid ile nitrogliserin vardır ve bunlar nitrik oksit donasyonu ile etkilerini gösterirler.
Kalp kasının kontraktilitesini arttıran ve bu
şekilde kardiyak debiyi arttıran ajanlara ise
(pozitif) inotrop ajanlar denilmektedir[3]. Bu
grupta beta-adrenerjik ajanlar, fosfodiesteraz
inhibitörleri ve kalsiyum duyarlılığını arttıran
ajanlar vardır.
Vazoaktif ajanların çoğunluğu etkilerini,
dokulardaki belli reseptörleri etkileyerek gös-
Yazışma Adresi: Doç. Dr. Arzu TOPELİ İSKİT
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları
Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Ünitesi, ANKARA
e-mail: atopeli@hacettepe.edu.tr
Makalenin Geliş Tarihi: 27.11.2006
Makalenin Kabul Tarihi: 02.12.2006
179
Yoğun Bakım Dergisi 2006;6(4):179-190
termektedir. Sempatomimetik etkileri olan bu
reseptör grubuna adrenerjik reseptörler (adrenoseptör) denilmektedir. Bu reseptör grubunun
fizyolojik özellikleri anlaşıldığında, vazopresör
ve inotrop ajanların benzer görünen ama
önemli farklar içeren etkileri de daha kolay anlaşılmaktadır. Adrenerjik reseptörler, agonistlerin sırasıyla düz kaslarda uyaran ve inhibe
eden etkilerini gösterdikleri α ve β reseptörler
olarak iki ana gruba ayrılmaktadır. Ayrıca, α
ve β reseptörler bulundukları dokular ve farklı
sempatomimetik ajanlara karşı duyarlılıklarına göre α1, β2, β1, β2 ve β3 reseptörler olarak alt
gruplara ayrılmaktadır. Farklı sempatomimetik ajanlar farklı reseptörlerde farklı derecede
etkinliklere sahiptir. Örneğin; β1 reseptörlerde
epinefrin ve norepinefrin etkinliği benzer iken,
β2 reseptörlerde epinefrin etkinliği norepinefrininkinden belirgin olarak daha fazladır (Tablo
1). Ayrıca bazı ajanların reseptör etkinliklerinin doza bağımlı olarak değişkenlik gösterdiği
bilinmektedir[5].
Vasküler yatakta bulunan düz kas hücreleri
üzerindeki α1 reseptörlerin uyarılması ile arteryollerde vazokonstrüksiyon görülür. Vazo-
presör etkinin ana mekanizması budur. Ayrıca
miyokardda bulunan α1 reseptörler inotrop etkiye sahiptirler, ancak kalp hızı üzerinde belirgin etkileri yoktur. Kalpteki esas adrenerjik reseptörler β1 reseptörlerdir ve bunlar inotrop ve
kronotrop etkilerden sorumludur. β2 reseptörlerin uyarılmasıyla ise düz kas hücrelerinde
(vasküler, bronşiyal, gastrointestinal vb.) relaksasyon görülür.
Farklı reseptörler üzerinde farklı etkinlikleri olan ajanların hemodinami üzerindeki etkileri de değişiklik göstermektedir. Hangi ajanların hangi reseptörler üzerinden etki gösterdikleri ve yol açtıkları hemodinamik değişiklikler Tablo 2’de özetlenmiştir[6].
Bunların yanı sıra, doğrudan reseptörlerle
ilişkili olarak değil, ama dolaylı olarak da bu
ajanların etkileri olabilmektedir. Örneğin;
efedrin ve dopamin depolanmış olan katekolaminlerin salınımına yol açabilmektedir. Norepinefrin tarafından α1 reseptör uyarılması ile
kan basıncının artması, karotid cisimciğini
uyararak vagal stimülasyona yol açmakta ve
beklenenin aksine β1 stimülasyonu ile görülmesi gereken kalp hızı artışı gözlenmemektedir.
Tablo 1. Adrenerjik reseptörlerin özellikleri[4].
Reseptör
Agonistler
Hedef doku
Yanıt
α1
E ≥ NE > > İso
Vasküler düz kaslar
Kontraksiyon
Fenilefrin
α2
E ≥ NE > > İso
Klonidin
β1
İso > E= NE
Genitoüriner düz kaslar
Kontraksiyon
Karaciğer
Glikojenoliz; glikoneogenez
İntestinal düz kaslar
Relaksasyon
Kalp
Artmış kontraktil güç; aritmi
Pankreatik adacıklar
Azalmış insülin sekresyonu
Trombositler
Agregasyon
Sinir uçları
Azalmış NE salınımı
Vasküler düz kaslar
Kontraksiyon
Kalp
Dobutamin
β2
İso> E> > NE
Terbutalin
β3
İso= NE> E
E: Epinefrin, NE: Norepinefrin, İso: İsoproterenol.
180
Artmış kasılma hızı ve gücü
Artmış AV nodal ileti
Jukstaglomerüler hücreler
Artmış renin sekresyonu
Düz kaslar (vasküler, bronşiyal,
Relaksasyon
gastrointestinal, genitoüriner)
İskelet kasları
Glikojenoliz; artmış K+ alımı
Karaciğer
Glikojenoliz; glikoneogenez
Yağ dokusu
Lipoliz
Yoğun Bakım Dergisi 2006;6(4):179-190
Tablo 2. Sık kullanılan bazı vazoaktif ajanların doz aralığı, reseptör aktiviteleri ve baskın hemodinamik etkileri[6].
Doz aralığı
D
α1
β1
β2
KH
KO
SVR
Dobutamin
2.5-20 µg/kg/dakika
-
+
+++
++
↔↑
↑↑
↓
Dopamin
1-5 µg/kg/dakika
+++
-
-
-
↔
↔
↔
5-10 µg/kg/dakika
++
+
++
-
↑
↑↑
↔↑
10-20 µg/kg/dakika
++
+++
++
-
↑↑
↔↑
↑↑
Epinefrin
1-10 µg/dakika
-
+++
++
++
↑↑
↑
↑↑
İsoproterenol
2-10 µg/dakika
-
-
+++
+++
↑↑
↑↑
↓
Norepinefrin
0.5-30 µg/dakika
-
+++
++
-
↔
↔
↑↑
Fenilefrin
40-180 µg/dakika
-
+++
-
-
↔
↔
↑↑
Efedrin
10-25 µg IV q5-10 dakika -
++
++
++
↑
↔
↑↑
D: Dopaminerjik, KH: Kalp hızı, KO: Kardiyak output, SVR: Sistemik vasküler direnç.
Sık Kullanılan Vazopresör ve İnotrop Ajanların Özellikleri
dozda hangi reseptörleri ağrlıklı etkileyeceğini
tahmin etmek zordur[5,10].
1. Dopamin: Santral sinir sisteminde nörotransmitter olarak görev yapmaktadır. Norepinefrin için öncül moleküldür. Dopaminerjik
adrenerjik reseptörler üzerinden ve sinir uçlarından norepinefrin salınımını sağlayarak etki
gösterir. Doza bağımlı olarak inotrop ve vazopresör etkileri vardır[6].
Hipotansiyon tedavisinde orta ve yüksek
dozlar tercih edilir. Sıvı resüsitasyonu yapılmış
hastalarda OAB yaklaşık %25’lik bir artış sağlayabilir. Ayrıca diğer vazopresörlerle karşılaştırıldığında, mezenter kan akımı üzerine etkileri daha olumludur[5]. Bunu ağırlıklı olarak
kardiyak indeksi, bir miktar da sistemik vasküler direnci arttırarak yapar.
Düşük dozlarda (< 5 µg/kg/dakika) adrenerjik etkileri minimaldir. Renal, mezenter, koroner damarlardaki dopaminerjik reseptörlere
etki ederek kan basıncını değiştirmeden kan
akımını arttırır. Böbrek kan akımını, glomerüler filtrasyon hızını arttırır. Ayrıca aldosteron
sentezini inhibe ederek ve Na-K ATPaz pompalarını inhibe ederek natriürezi sağlar[7]. Bunların sonucunda idrar çıkışını arttırması nedeniyle bu doz klinisyenler arasında “böbrek dozu” olarak da tanımlanmaktadır. Ancak bu
dozda dopamin verilmesinin kritik hastalarda
böbrek fonksiyonlarını koruyucu ya da düzeltici etkisi gösterilememiştir[8,9]. Bu nedenle,
böbrek kan akımını arttırması için rutin olarak
uygulanmasından kaçınılmalıdır.
Orta dozlarda (5-10 µg/kg/dakika) miyokarddaki β1 reseptörlere etki ederek kardiyak
kontraktiliteyi, daha az oranda da kalp hızını
arttırarak kardiyak output’u arttırır. Ek olarak, serotonin ve dopaminerjik reseptörler aracılığıyla venokonstrüksiyon yapar. Yüksek dozlarda (> 10 µg/kg/dakika) α1 reseptör etkileri
ön plandadır, sistemik arteryolar vazokonstrüksiyon görülür. Ancak yoğun bakım ünitesindeki kritik hastalarda dopaminin belli bir
Ancak sepsisin hiperdinamik fazında, hipotansiyonun ana nedeni sistemik vazodilatasyondur, bu nedenle norepinefrin gibi α1 adrenerjik etkileri ön planda olan bir ajanın tercih
edilmesinin önerildiği yayınlar vardır[11,12].
Dekompanse kalp yetmezliğinde, tek başına
ya da diğer inotrop ya da venodilatan ajanlar
ile kullanılarak kardiyak dolum basınçlarının
artması sağlanabilir.
Yan etkilerinin başında kardiyak aritmiler
gelmektedir[13]. Ayrıca aşırı vazokonstrüksiyona bağlı komplikasyonlar gelişebilir. Vazokonstrüksiyona bağlı koroner sendromlarla
karşılaşılabilir. Düşük dozlarla bile, periferde
dijital infarktların olabileceği bildirilmiştir.
Ayrıca splanknik dolaşımda iskemiye yol açabileceği bilinmektedir. Bunun sonucunda mukozal iskemiye bağlı kanamalar ya da bağırsak
florasında translokasyona bağlı komplikasyonlar görülebilir[5,14].
2. Norepinefrin: Norepinefrin kuvvetli β1 ve
α1 adrenerjik ve zayıf β2 adrenerjik etkisi olan
bir sempatomimetiktir. Ana kardiyovasküler
etkisi, α1 adrenerjik stimülasyon ile vazokos-
181
Yoğun Bakım Dergisi 2006;6(4):179-190
trüksiyon ve periferik vasküler direncin artmasıdır. β1 adrenerjik etkisine bağlı pozitif inotrop ve kronotrop etkileri, vazokonstrüksiyona
bağlı gelişen vagal uyarıya bağlı refleks bradikardi gelişimi ile dengelenmektedir.
Genel olarak şokta ikinci seçenek olarak düşünülmesine rağmen, son yıllarda birçok çalışmada sepsisin hiperdinamik fazında, sıvı desteği sağlandıktan sonra, ilk tercih edilecek ajanlardan biri olarak sunulmaktadır[10,11,15,16].
Kullanıldığı dozlarda (0.5-30 µg/dakika) güçlü
vazopresör etkisi vardır ve vazodilatasyonun ön
planda olduğu şoklarda ya da diğer vazopresör
ajanlara bağlı kardiyak sorunların geliştiği durumlarda tercih edilir.
Korkulan etkisi vazokonstrüksiyona bağlı
olarak splanknik dolaşım ve renal perfüzyonda
bozulma olmasıdır. Ancak çalışmalar uygun sıvı resüsitasyonu yapılmış olan hastalarda bunun olmadığını, aksine renal kan akımı ve
splanknik dolaşım üzerine olumlu etkileri olduğunu bildirmektedir[17,18].
Yan etkileri vazokonstrüksiyona bağlıdır.
Miyokard iskemisi, renal ve mezenterik iskemiye yol açabilir. Bu özellikle yetersiz sıvı resüsitasyonu yapılmış hastalarda sorun yaratmaktadır. Ayrıca IV enjeksiyon yerinde damar dışına kaçarsa nekroza yol açabilmektedir. Ancak
yüksek doz dopamin ile karşılaştırıldığında,
bağırsak mukozası oksijenasyonuna, daha
olumlu etkileri olmaktadır[11].
3. Epinefrin: Epinefrin α ve β reseptörlerin
nonselektif kuvvetli bir agonistidir. β1 ve β2 reseptörlerin uyarılması ile kardiyak kontraktilite ve kalp hızını arttırır. α1 reseptörler aracılığı ile vazokonstrüksiyon sağlayarak venöz dönüşü ve bununla beraber kardiyak debiyi arttırır. β2 mimetik etki ile vazodilatasyon yaparak
iskelet kaslarına kan akımını arttırır. Çok düşük doz epinefrin ile β adrenerjik etkiler ve pozitif kronotrop, inotrop etkiler ön plandadır.
Daha yüksek dozlarda α adrenerjik etkilerin
daha ön plana çıkmasına bağlı olarak vazokonstrüksiyon belirgindir.
Kardiyopulmoner resüsitasyonda önemli
yeri vardır[19]. Ayrıca anfilaktik şok tablosunda ilk tercih edilmesi gereken ajandır[20]. Kardiyopulmoner by-pass ve transplant sonrasında bradikardinin eşlik ettiği ve etmediği hipotansif durumlarda kullanılmaktadır. Ancak
splanknik ve renal kan dolaşımı üzerine olum182
suz etkileri ve kardiyak iskemi ve aritmilere
yatkınlığı arttırması nedeniyle septik şokta
ikinci basamak tedavi ajanı olarak görülmektedir[10]. Hipotansiyon tedavisinde 0.5-1.0
µg/dakika olarak başlanıp 10 µg/dakika’ya kadar çıkılarak, devamlı infüzyon şeklinde uygulanır.
Olumsuz etkilerinin bir kısmı β2 mimetik
etki nedeni ile ortaya çıkmaktadır. Bu yolla gelişen insülin direnci nedeniyle hiperglisemi ve
azalmış laktat klerensi nedeni ile metabolik
asidoz görülebilmektedir[5,21].
Uzun süreli kullanımı huzursuzluk, tremor,
baş ağrısı, çarpıntı gibi şikayetlere yol açabilir.
Epinefrinin β blokör kullanan hastalarda kullanımından kaçınılmalıdır. Bu hastalarda epinefrin kullanılması selektif alfa-adrenerjik etkiye yol açarak, ciddi hipertansiyon ve buna
bağlı intrakranial kanamaya yol açabilir.
4. Fenilefrin: Ağırlıklı olarak α1 reseptörleri etkileyen bir ajandır. Doza bağlı olarak vazokonstrüksiyon ve periferik vasküler dirençte
artışa yol açar. Kan basıncı arttıkça, vagal reflekslere bağlı olarak kalp hızında yavaşlamaya
neden olur.
Özellikle anesteziye bağlı hipotansiyonda
tercih edilmektdir. Sepsisin hiperdinamik fazındaki vazodilatasyona bağlı hipotansiyonda
dopamin ve norepinefrinden sonra kullanılabileceği söylenmektedir. Ancak sepsisteki yeri ile
ilgili çalışmalar sınırlıdır[5]. Taşikardi ve aritmiler nedeni ile diğer ajanların kullanılamadığı durumlarda β mimetik etkisinin olmaması
nedeniyle tercih edilmektedir. Devamlı infüzyon şeklinde uygulanır.
Yan etkileri aşırı vazokonstrüksiyona bağlıdır. Ventrikül fonksiyonları bozulmuş olan hastalar α1 stimülasyona bağlı gelişen artmış artyükü tolere edemeyebilirler.
5. Efedrin: Adrenerjik reseptörlerin nonspesifik uyarılması ve depolardan norepinefrin salınımını sağlaması ile etki gösterir. Epinefrine
benzer özellikler gösterir ancak daha az potent
ve daha uzun etkilidir. Yoğun bakım hastalarında nadiren kullanılan bir ajandır. Spinal
anezteziye bağlı hipotansiyonda ve özellikle
uterin kan akımını bozmaması nedeniyle obstetrik vakalarda tercih edilen bir ajandır. Her
5-10 dakikada bir 10-25 mg efedrin IV bolus
olarak uygulanır[6].
Yoğun Bakım Dergisi 2006;6(4):179-190
6. İsoproterenol: Güçlü, nonselektif betaadrenerjik etkinliği ve zayıf alfa-adrenerjik etkinliği olan bir inotroptur. Doğrudan pozitif
inotrop ve kronotrop etkileri ile kardiyak debiyi arttırır. Atriyoventriküler iletiyi hızlandırarak kalp hızını arttırır. β2 mimetik etki ile iskelet ve pulmoner damarlarda vazodilatasyon ve
buna bağlı olarak sistemik ve pulmoner dirençte azalmayı sağlar. Sistolik kan basıncı benzer
kalırken, ortalama arter ve diyastolik basınçlarda düşmeye yol açar. Koroner kan akımı değişmez, ancak oksijen tüketiminin artmış olması nedeniyle iskemi gelişebilir.
Hemodinamik instabilitenin eşlik ettiği, atropine yanıt alınamayan bradikardik hastalarda pil takılana kadar olan dönemde kısa süreli
kullanılmaktadır (dozu 1-10 µg/dakika). İsoproterenol alan hastalarda taşikardi, taşiaritmiler, miyokard iskemisi riski artar. Toksisitesinin
fazla olması, alternatif ajanların da varlığı nedeniyle birinci seçenek inotrop ajan olarak
kullanılmamaktadır. Septik şoktaki hastalarda
çok az çalışılmıştır.
7. Dobutamin: Dobutamin, daha az aritmojenik ve vasküler etkileri daha az olan bir ajan
yaratmak amacı ile isoproterenolden türetilmiştir. İnotropik etkisi olan bir ajandır, kardiyak kontraktiliteyi arttırır. Güçlü, nonselektif
beta-adrenerjik etki yanında zayıf alfa-adrenerjik etkisi vardır. Kalp hızını ise dopamin ve
isoproterenolden daha az etkiler. Dopaminden
farklı olarak kardiyak dolum basınçlarını düşürür, bu nedenle dekompanse kalp yetmezliğindeki hastalarda tercih edilir. Sistemik vasküler direnç bir miktar azalabilir ya da aynı
kalır. Dopaminerjik reseptörler üzerine hiçbir
etkisi yoktur, ancak kardiyak debiyi arttırarak
renal kan akımını da arttırır.
Hipotansiyonu ve hedef organ dolaşımında
bozulma olan hastalarda tek başına ya da diğer
ilaçlarla beraber miyokard fonksiyonlarını
desteklemek amacıyla kullanılır. Dekompanse
kalp yetmezliği olan hastalarda periferik vasküler dirence ve sistemik kan basıncına etkisini önceden tahmin etmek mümkün olmadığından ve düşürebileceğinden genellikle dopamin
ile beraber uygulanır.
Uygulama genellikle 2.5 µg/kg/dakika olarak başlar, hemodinamik izlem ile kademeli
olarak arttırılır (15 µg/kg/dakika’ya kadar).
Artmış kalp hızı, supraventriküler ve ventrikü-
ler aritmiler doz kısıtlayıcıdır. Diğer inotrop
ajanlarla benzer şekilde, artmış inotropik etkinin miyokard iskemisini arttırabileceği unutulmamalıdır. Sistolik ve OAB’nin artması beklenir, ama özellikle yetersiz sıvı desteği yapılmış,
sıvı açığı olan hastalarda hipotansiyona yol
açabilir. Birkaç günlük infüzyon sonrasında tolerans gelişebilir, ya da ileri kalp yetmezliği
olanlarda β reseptör duyarsızlığı geliştiyse hastalar dobutamine yanıtsız olabilirler.
Endikasyonlar ve ajanlar kısmının sepsis
alt başlığında daha detaylı anlatıldığı üzere,
norepinefrin ve/veya dopamine ek olarak kardiyak output’u arttırmak amacıyla dobutamin
eklenmesi ve önceden belirlenen hedefe göre
titre edilmesi septik şokta mortaliteyi azalttığı
gösterilmiş bir tedavi yaklaşımdır[22].
8. Vazopresin: Vazopresin hipotalamusta
sentezlenen, pitüiter bezde depolanan bir peptid hormondur. Kan hacminde azalma, azalmış
intravasküler hacim ya da artmış plazma ozmolalitesine yanıt olarak salınır. Yakın zamanda, vazodilatasyonun ön planda olduğu şoklarda adrenerjik vazopresörlere alternatif olarak
gündeme gelmiştir. Vasküler düz kas hücrelerinde V1 reseptörleri üzerinden etki gösterdiği
düşünülmektedir. Ayrıca vasküler yatağın katekolaminlere duyarlılığını arttırmaktadır[5].
Normal kişilerde belirgin vazopresör etkisi
yokken, septik hastalarda ve kardiyopulmoner
bay-pass sonrası vazodilatasyona bağlı şokta
kan basıncında artışa yol açtığı gösterilmiştir[10,23]. Ancak çalışmalardaki hastaların tedavi öncesinde uygun derecede düşük vazopresin düzeyleri vardır. Bu nedenle vazopresin etkinliğinin, göreceli vazopresin eksikliği olan
hastalarla sınırlı olup olmadığı bilinmemektedir. Sharshar ve arkadaşları yakın zamanlı bir
yayınlarında “Göreceli vazopresin eksikliği”
kavramını ortaya atmışlardır[24].
Ayrıca son 10 yılda, vazopresinin kardiyopulmoner resüsitasyonda etkinliği ile ilgili çalışmalar bildirilmektedir. Hastane dışında gelişen arrestlerde epinefrine yanıtsız ventriküler
fibrilasyonda vazopresin ile olumlu yanıt alındığına dair sonuç bildirilmesi üzerine Amerikan Kalp Vakfı vazopresini şoka yanıtsız ventriküler fibrilasyonda epinefrine bir alteratif
olarak kabul etmiştir[25,26]. İlk yayınlardan
sonra hastane içi arrestler ve hastane dışı arrestler ile ilgili iki çalışma yapılmıştır[27,28]. Bu
183
Yoğun Bakım Dergisi 2006;6(4):179-190
çalışmalar sonucunda vazopresinin genel olarak üstünlüğü gösterilememiştir. Alt grup analizleri yapıldığında, Wenzel ve arkadaşlarının
yaptığı, hastane dışı arrestlerde kullanımı ile
ilgili çalışmanın sonucunda asistolik hastalarda vazopresin kullanımının sağkalımı arttırdığı saptanmıştır[28]. Ancak daha sonra beş çalışmayı içeren bir meta-analizde vazopresinin
epinefrine üstünlüğü gösterilememiş, ilk arrest
ritmine göre alt grup analizlerinde de fark bulunmamıştır[29]. Bu nedenle, son resüsitasyon
kılavuzunda yer alması tartışılmış ancak, henüz kanıtlar yeterli görülmediğinden rutin kullanımı önerilmemiştir[19].
Şiddetli vazokonstrüksiyona bağlı olarak
hedef organ iskemisi, miyokard iskemisi ve hiponatremi görülebilir. Ayrıca artmış artyüke
bağlı olarak kardiyak debi azalabilir.
9. Milrinon: Fosfodiesteraz inhibitörüdür.
Dekompanse kalp yetmezliği tedavisinde kullanılan bir inotroptur. Siklik adenozin monofosfat yıkımını engelleyerek, intraselüler kalsiyumda artışa yol açarak kardiyak kontraktiliteyi arttırır. Fosfodiesteraz blokajı sistemik ve
pulmoner vasküler düz kaslarda vazodilatasyona yol açmaktadır. Adrenerjik etkileri olmaması nedeniyle β blokör alan hastalarda ve ileri
düzeyde kalp yetmezliği olanlarda tercih edilmektedir. Vazodilatasyona yol açması nedeni ile
belirgin hipotansiyonu olanlarda kullanılmasından kaçınılmalıdır. IV bolus (25-75 µg/kg)
sonrasında devamlı infüzyon (0.375-0.75
µg/kg/dakika) olarak uygulanmaktadır[30].
10. Levosimendan: İntraselüler kalsiyum
konsantrasyonunu arttırmadan, kalp kasının
kalsiyum duyarlılığını arttırarak kalp kontraktilitesini arttırır. Bunun için troponin C’ye spesifik olarak bağlanır ve kalsiyum troponin C
kompleksini stabilize eder. Bu sayede aktin ve
miyozin bağlantısını güçlendirerek kasılma gücünü, artimini riskini arttırmadan arttırır. Diğer inotropik ajanlardan farklı olarak diyastolik fonksiyonlar üzerine olumsuz etkisi yoktur.
Ayrıca ATP bağımlı potasyum kanalları üzerine de etki ederek antiiskemik etki ve pulmoner
ve sistemik damarlarda dilatör etki gösterir. Ek
olarak, metabolitlerinden birinin (OR-1896)
fosfodiesteraz inhibitörü etkisi vardır[30].
Mekanik nedenlere bağlı olmayan, sistolik
disfonksiyona bağlı, semptomatik kalp yetmezliğinde kullanılmaktadır. Ana etkisi kardiyak
184
output üzerinedir. Bolus şeklinde yükleme dozu sonrasında 24 saatlik infüzyon şeklinde uygulanmaktadır. İnfüzyon boyunca kardiyak
aritmiler ve gelişebilecek olan hipotansiyon
açısından dikkatli olunmalıdır. Kreatinin klerensi 30 mg/dL altında olanlarda ve hipotansif
olanlarda kullanımından kaçınılmalıdır[30].
11. Dopeksamin: Dopeksamin sentetik bir
katekolamindir. β2 reseptörler ve periferik dopaminerjik reseptörler üzerinden etkilerini
gösterir. Ayrıca sinir uçlarında katekolaminlerin geri alımını engelleyerek dolaylı sempatomimetik etkiye de sahiptir. Pozitif inotropik ve
vazodilatör etkileri nedeniyle kronik kalp yetmezliğinde ve kardiyak cerrahi sonrası gelişen
yetmezlikte kullanılmaktadır.
Vazodilatör etkisinin de olması nedeni ile
şok tablolarında hepatosplanknik ve renal dolaşım üzerine olumlu etkilerinin olabileceğine
dair yayınlar olmakla beraber, Renton ve Snowden tarafından yapılan meta-analizde mevcut
çalışmaların sonuçlarının tutarsız ve çelişkili
olduğu, eldeki az sayıdaki randomize çalışmanın sonucu ile yüksek riskli cerrahi hastalarında ve kritik hastalarda hepatosplanknik ya da
renal perfüzyonu koruma amaçlı kullanımının
önerilemeyeceği bildirilmiştir[31].
Sık kullanılan ajanların doz aralıkları, reseptör aktiviteleri ve ön planda olan hemodinamik etkileri Tablo 2’de verilmiştir.
ENDİKASYONLAR ve AJAN SEÇİMİ
Hipotansiyon, genelde hastanın sistolik kan
basıncının 90 mmHg altında olması, OAB’nin
60-65 mmHg’nin altında olması ya da hipertansif hastalarda sistolik kan basıncı değerinin
bazal sistolik kan basıncı değerinin 40 mmHg
altına inmesi olarak kabul edilmektedir. OAB <
60 mmHg olması halinde doku perfüzyonu
önemli derecede bozulmaktadır. Şok ise hipotansiyona bağlı doku hipoperfüzyonu ve organ
yetmezliği bulgularının da tabloya eşlik ettiği
durumdur[23].
Hipotansiyon ve şok çeşitli nedenlere bağlı
gelişebilir ve bu nedenlere göre tedavi yaklaşımı değişiklik gösterir (Tablo 3). Tek başına hipotansiyon, vazopresör tedavi için bir endikasyon değildir. Öncelikli olarak neden saptanmalı, nedene yönelik tedavi başlanmalıdır. Örneğin; A-V bloğu olan bir hastaya pil takılması,
hipovolemik olan hastaya sıvı desteği sağlan-
Yoğun Bakım Dergisi 2006;6(4):179-190
Tablo 3. Farklı şok nedenleri, eşlik eden hemodinamik bulgular ve önerilen tedavi yaklaşımları*.
Şok tipi
Örnek durumlar
Hipovolemik**
Kanama, dehidratasyon
Dağılımsal
Sepsis,
PAOB
KO
SVR
Önerilen tedavi
↓
↓
↑
1-volüm durumunu düzelt*
↓/↔
↑/↓
↓
1-uygun sıvı desteği
Adrenal kriz
?
↑
↓
2-norepinefrin
Anafilaksi
?
?
↓
3-dopamin (orta-yüksek dozlarda)
4-dobutamin (kardiyak baskılanma varsa)
5-epinefrin (anafilakside ilk seçenek)
6-fenilefrin/efedrin (anesteziye bağlı şokta)
7-vazopresin: 0.01-0.04 U/dakika
Kardiyojenik
Kardiyomiyopati
Obstrüktif
Tamponad,
↑
↓
↑
↓
↓
↑
Miyokard infarktüsü
1-dopamin
2-dobutamin (ciddi hipotansiyonu yoksa)
PTE
1-cerrahi girişim
2-dopamin
PAOB: Pulmoner kapiller kama basıncı, KO: Kardiyak output, SVR: Sistemik vasküler direnç, PTE: Pulmoner tromboemboli,
* Nedeni bilinmeyen şokta değerlendirme devam ederken vazopresör tedavi başlanacaksa, dopamin verilebilir.
** Hipovolemik şok tablosunda öncelikli olarak hastanın sıvı replasmanı yapılmalıdır. Vazopresörler sıvı replasmanı devam ederken ciddi hipotansiyonu olan hastalarda geçici olarak verilebilir.
ması öncelikli amaç olmalıdır. Eğer yanıt alınamaz ise nedene yönelik tedavi devam ederken, destek tedavi olarak vazopresör/inotrop
ajanlar başlanmalıdır. İlk tercih olarak seçilecek ajan hipotansiyon nedenine göre değişiklik
gösterir.
Vazopresör ve inotrop tedavi sıvı resüsitasyonunun yerine kullanılmamalıdır. Hemorajik
şok, hipovolemik şok ve sepsisin ilk fazında
(vazodilatasyona bağlı göreceli bir hipovoleminin oluştuğu dönem) öncelikle sıvı resüsitasyonu yapılmalıdır. Diğer şok tablolarında da uygun sıvı desteği sağlandıktan sonra vazopresör
tedavi akla gelmelidir[10].
Nedeni bilinmeyen hipotansiyonda, inotrop
ve vazopresör etkileri nedeniyle ilk tercih orta
veya yüksek dozlarda dopamin olmalıdır. Bir
taraftan da hızlı bir şekilde hastanın sıvı durumu değerlendirilmelidir. Eğer hastada ciddi hipotansiyon var ise (sistolik < 70 mmHg) kuvvetli α1 agonist etkisine bağlı daha güçlü bir
vazokonstrüktör ajan olan norepinefrin tercih
edilmelidir.
1. Sepsis: Sepsisin hemodinamik açıdan değerlendirildiğinde iki fazı olduğu bilinmektedir. Hiperdinamik fazında sistemik vasküler direnç düşüktür, pulmoner kapiller kama basıncı
düşüktür, ancak kardiyak “output” artmıştır.
Mikst venöz oksijen satürasyonu %70’in üze-
rindedir. Tedavinin ilk adımında yeterli organ
perfüzyon basıncı sağlanmalıdır. Bu amaçla agresif sıvı resüsitasyonu, sepsise bağlı hemodinamik instabilitenin en uygun ilk tedavi seçeneği olarak kabul edilmektedir[22,32-34]. Eğer
uygun sıvı desteğine rağmen hasta hipotansif
ise ve doku hipoksisi devam ediyor ise vazopresör etkinin ön planda olduğu norepinefrin ya
da dopamin tedaviye eklenmelidir. Ancak uygun sıvı resüsitasyonu sağlanana kadar geçen
dönemde dopaminin daha uygun bir vazopresör
olabileceğine dair düşünceler de vardır. Hipodinamik fazda ise kalp kontraktilitesi ve buna
bağlı olarak kardiyak debi azalmıştır. Kardiyak
“output”un dolaylı bir göstergesi olan mikst
venöz oksijen satürasyonu %70’in altındadır.
Norepinefrin ve/veya dopamine ek olarak inotrop etkinliği ön planda olan bir ajanın, dobutaminin tedaviye eklenmesi önerilir[5,16,22,23,30].
Epinefrin septik şokta son seçenektir ve genellikle refrakter septik şok tablosunda tedaviye
eklenir. Unutulmaması gereken nokta, septik
şoktaki hastaların bir kısmında göreceli adrenal yetmezliğin tanımlanmış olması ve refrakter septik şoktaki bu grup hastanın düşük doz
steroid replasmanından belirgin fayda görmesidir[5,16]. Benzer şekilde yine bir grup hastada
vazopresin yetersizliği olabileceği, bu hastalara
vazopresin desteği verilmesi ile şoktan çıkabilecekleri bildirilmektedir[18].
185
Yoğun Bakım Dergisi 2006;6(4):179-190
Rivers ve arkdaşları 2001 yılında yaptıkları
çalışmada, önceden belirlenmiş hedefler doğrultusunda erken ve hızlı sıvı resüsitasyonunun
ve vazopresör desteğinin mortaliteyi azalttığını
göstermişlerdir[22]. Bu çalışmada hipotansif
olan hastalara (sistolik kan basıncı < 90 mmHg
ya da OAB < 65 mmHg olan hastalar) arter kanül ve santral kateter takılmıştır. Santral venöz
basınçları 8-12 mmHg olacak şekilde kristalloid ya da kolloidler ile sıvı resüsitasyonu uygulanmış, santral venöz basınç hedeflenen değere
ulaştıktan sonra hastalar halen hipotansif ise
(sistolik kan basıncı < 90 mmHg ya da OAB < 65
mmHg) vazopresör tedavi başlanmıştır. Vazopresör tedavi altındaki hastaların santral venöz
oksijen satürasyonları ölçülmüş, eğer < %70 ise
önce hematokritin %30’un üzerinde olması sağlanmış, sonrasında halen < %70 ise tedaviye
inotrop bir ajan eklenmiştir. Günümüzde sepsis
tedavisi kılavuzlarında bu “erken hedefe yönelik tedavi” yaklaşımı esas alınmaktadır[16].
2. Hipovolemi: Hipovolemik ya da hemorajik şokta ilk hedef hastanın kaybettiği hacmin
kristalloid, kolloid ya da kan ürünleri ile yerine
konmasıdır. Eğer hacim desteğine yanıt alınamıyorsa ya da çok ciddi hipotansiyon var ise sıvı desteği devam ederken dopamin başlanabilir.
Travmalı hastada ve kanamaya bağlı hemorajik şokta da septik şok için tanımlanan “erken hedefe yönelik tedavi” kılavuzunun uygulanmasının mortaliteyi azaltacağı düşünülmektedir[35,36].
3. Kalp yetmezliği: Diüretikler ve vazodilatörler kalp yetmezliğinde klasik tedavi seçenekleridir. Ciddi kalp yetmezliğinin eşlik ettiği durumlarda inotropik tedavinin eklenmesi gerekmektedir. Eğer tabloya hipotansiyon ya da kardiyojenik şok eşlik ediyorsa inotropik etkinliği
yanı sıra vazokonstrüktif etkinliği de olan ajanlar (örneğin; dopamin) tercih edilmelidir.
İnotrop amaçla kullanılan katekolaminler
(epinefrin, norepinefrin, dobutamin, dopamin)
ve fosfodiesteraz inhibitörleri (milrinon) etkilerini intraselüler kalsiyum konsantrasyonunu
arttırarak göstermektedirler. Ancak çalışmalar
bu ajanların orta ve uzun dönemde mortalite
üzerine olumlu etkilerini gösterememiştir[30].
Son zamanlarda akut kalp yetmezliğinde
uzun süreli sağkalımı etkileyecek bir ajan olarak levosimendan ön plana çıkmaktadır. Levosimendan kalp kasının kalsiyum duyarlılığını
186
arttırarak inotropik etki gösterirken, diğer
ajanlarla görülen artmış oksijen tüketimi ve
aritmiler gözlenmemektedir. Ayrıca antiiskemik etkisi ve bağırsak perfüzyonu üzerine
olumlu etkileri de bildirilmiştir[30]. Uygun hastalarda öncelikli olarak tercih edilmesi önerilmektedir.
Kalp yetmezliğinin aritmiye ya da mekanik
bir nedene bağlı olduğu durumlarda ise vazopresör tedavi ile eş zamanlı olarak nedene yönelik spesifik tedavi de planlanmalıdır. Eğer aritmi var ise kardiyoversiyon, pil takılması; koroner sendromlarda acil anjiyografik girişim ya
da acil kardiyak cerrahi düşünülmelidir.
4. Anafilaktik şok: Anafilaksi durumunda
özellikle bronşiyal relaksasyonu da sağlaması
nedeniyle epinefrin tercih edilmelidir. Aynı zamanda azalmış olan sistemik vasküler direnç
üzerine de olumlu etkisi olacaktır[20].
5. Anesteziye bağlı şok: Benzer şekilde sistemik vasküler direncin düşük seyrettiği anesteziye bağlı hipotansiyonda ise fenilefrin tercih
edilmelidir. Obstetrik hastalarda ise uterus kan
akımını bozmaması nedeniyle efedrin tercih
edilir.
OLUMSUZ ETKİLERİ
Hipovolemik durumlarda öncelikli olarak
hastanın hipovolemisi düzeltilmelidir. Vazopresör ve inotrop tedavi sıvı resüsitasyonu yerine kullanılmamalı, yeterli intravasküler sıvı
hacmine rağmen hipotansif seyreden, doku
perfüzyonu bozuk hastalarda kullanılmalıdır.
Düşük doz dopamin böbrek kan akımını artırarak ve bundan bağımsız olarak diüretik etkisi ile idrar çıkışını arttırmaktadır. Ancak
böbrek dozu dopaminin böbrekleri koruyucu
etkisinin olmadığı, hatta olumsuz etkilerinin
olabileceğine dair yayınlar mevcuttur. Farklı
iki meta-analizde, kritik hastalarda akut böbrek yetmezliğini önlemek ya da tedavisi için
düşük doz dopamin kullanılmasının diyaliz ihtiyacına ya da mortaliteyi olumlu etkisi gösterilememiştir ve eldeki kanıtlarla bunun rutin
klinik uygulamadan kaldırılması önerilmiştir[8,9].
Yan etkiler, ağırlıklı olarak etki edilen reseptörlere göre değişiklik göstermektedir. α-reseptörler üzerinden gelişen yan etkiler arasında aşırı vazokonstrüksiyona bağlı dijital infarktlar, mukozal iskemiye bağlı gastrointesti-
Yoğun Bakım Dergisi 2006;6(4):179-190
nal sistemde kanama, bağırsak florası translokasyonu, koroner sendromlar, renal ve mezenter iskemi vardır. β1 reseptörler üzerinden taşikardi, kardiyak aritmiler, artmış oksijen ihtiyacı, vazodilatasyona bağlı hipotasiyon gelişebilir. β2 reseptörler üzerinden ise olumsuz metabolik etkiler, artmış glikoz üretimi, artmış insülin direnci görülebilir[21].
Genel olarak ajanlar birbirleriyle kıyaslandığında, norepinefrin dopamine göre daha az
aritmojeniktir. Bağırsak mukozası oksijenasyonuna dopamine göre daha az olumsuz etkisi
vardır. Epinefrin ciddi metabolik bozukluklara
yol açabilir, splanknik dolaşım üzerine olumsuz etkileri vardır. Artmış inotropik etki, miyokard iskemisini arttırabilir. Taşikardi ve aritmiler dobutamin için doz kısıtlayıcı olmaktadır. Özellikle sıvı açığı olan hastalarda dobutaminin hipotansiyona yol açabileceği akılda tutulmalıdır. Bu ajanların uzun süreli kullanımda
tolerans gelişebilir. İleri kalp yetmezliğinde β
reseptör duyarsızlığı geliştiyse hastalar dobutamine yanıtsız olabilir. Vazopresin ile şiddetli
vazokonstrüksiyon sonucu artmış artyük nedeniyle kardiyak debi azalabilir.
Düşük doz dopaminle bile doku nekrozu ve
dijital gangren gelişebileceği bildirilmektedir.
Ayrıca düşük doz dopaminin mezenter hemodinami üzerine olumsuz etkileri ile bağırsak iskemisinin daha erken dönemde başlamasına
neden olabileceği bildirilmektedir. Bundan
başka dopaminin immün sistem üzerine baskılayıcı etkileri de olduğu bildirilmektedir[5,9].
Argalious ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada kardiyak cerrahi sonrasında “böbrek
dozu” dopamin alan hastalarda artmış atriyal
fibrilasyon riski olduğu bildirilmektedir[13].
UYGULAMA ŞEKLİ ve MONİTÖRİZASYON
Hastaların almakta olduğu ilaçlar hakkında
bilgi edinilmeye çalışılmalıdır. Önceden β bloker kullanımı olduğu bilinen bir hastaya norepinefrin verilmesinin, tek başına α1 adrenerjik
uyarıya, yani ciddi vazokonstrüksiyona yol
açarak ciddi hipertansiyon ve intrakranial kanamaya yolaçabileceği bildirilmektedir. Bazı
monoamin oksidaz inhibitörü kullananlarda
ise katekalominlere artmış duyarlılık bildirilmiştir. Bu hastalarda da planlanandan %10 kadar daha düşük bir doz ile tedaviye başlanması önerilmektedir[6].
İlaçlar santral venöz kateter yoluyla bir infüzyon pompası yardımı ile uygulanmalı, planlanan dozda ilaç uygulandığından emin olunmalıdır. İnfüzyon boyunca hastalar kardiyak
monitörizasyon ile aritmi, taşikardi, miyokardiyal iskemi, aşırı vazokonstrüksiyon (ekstremitelerde dolaşım bozukluğu bulguları, infarktlar) açısından yakın takip edilmelidirler.
İdrar çıkışı ve oksijen satürasyonları yakın olarak takip edilmelidir.
Vazopresör tedavi boyunca hastalara invaziv hemodinamik izlem gereklidir[5,23]. Bu şekilde hem daha sağlıklı ölçümler yapılabilecek,
hem de tedavi dozları daha hızlı bir şekilde
ayarlanabilecektir. Hastalara önceden belirlenmiş hedeflere göre hızlı tedavi girişiminde bulunulmasının mortaliteyi azalttığı bildirilmektedir[22,35,36].
Bu amaçla şoktaki her hastaya intraarteryel
ve santral venöz kateterler takılmalıdır. Hipotansif olan hastaların santral venöz basınçları
ölçülmeli, pulmoner ödem bulguları eşlik etmiyorsa santral venöz basınç 8-12 mmHg ya da
pulmoner arter kama basıncı 12-15 mmHg olacak şekilde tercihan kristalloid sıvılar, özel durumlarda kolloidler ile sıvı resüsitasyonu yapılmalıdır[22,35]. Hemorajik şokta olan hastalarda kan ve kan ürünleri de uygun şekilde kullanılabilir[36]. Yetersiz sıvı desteği altında vazopresör tedavi verilen hastalarda hedef organ
perfüzyonunun kötüleşebileceği akılda tutulmalıdır.
Yakın zamanlı çalışmalarda, septik şoktaki
hastalara rutin olarak pulmoner arter kateteri
takılmasının mortaliteyi arttırabileceği bildirilmektedir[37]. Bu nedenle pulmoner arter kateteri, şok nedeni diğer bulgularla tespit edilemeyen, ya da birden fazla nedenin eşlik ettiği
durumlarda hastanın sıvı durumunu, kardiyak
fonksiyonlarını değerlendirmek amacıyla uzman bir kişi tarafından takılmalı, ölçümler bir
uzman tarafından değerlendirilmelidir.
Genellikle OAB’nin 65 mmHg’nın üzerinde
olması doku perfüzyonu için yeterli olmaktadır. Yeterli sıvı desteği sağlandıktan sonra halen OAB 60-65 mmHg’nın altında ise vazopresör ve/veya inotrop tedavi eklenir. Ancak bir
grup hastada yeterli doku perfüzyonu sağlanabilmesi için gereken OAB daha yüksektir. Bu
nedenle hastalarda mikrodolaşımın da izlenmesi gereklidir.
187
Yoğun Bakım Dergisi 2006;6(4):179-190
Hastalarda mikrodolaşımın değerlendirilmesi hastanın uygun destek tedaviyi almasının
sağlanması için gereklidir. Klinik olarak idrar
çıkışının azalması (< 0.5 mL/kg/saat olması),
bilinç durumunda değişiklikler, ciltte soğukluk
ya da damarlanma, bozulmuş doku perfüzyonuna işaret edebilecek bulgulardır. Daha doğru
bir değerlendirme için mikst venöz oksijen satürasyonu, serum laktat düzeyi, intramukozal
pH takibi sıklıkla kullanılan yöntemlerdir.
Mikst venöz oksijen satürasyonu, pulmoner
arter kan örneğinde bakılan oksijen satürasyonudur. Arteryel oksijen satürasyonu, hemoglobin konsantrasyonu ve kardiyak debiden etkilenen bir parametredir. Normal değerleri %7080’dir. Eğer %70’in altında ise arteryel hipokseminin olmadığının kontrol edilmesi gerekir.
Eğer anemi eşlik etmiyor ise (hematokrit > %30
ise), kardiyak “output”u arttırmak için medikal girişim gerekir. Bu amaçla en sık kullanılan
ajan dobutamindir. 2,5 µg/kg/dakika dozu ile
başlanır, maksimum 20 µg/kg/dakika’ya kadar
çıkılır. Taşikardi ve hipotansiyon doz kısıtlayıcı olabilen yan etkilerdir.
Serum laktat düzeyinin (arteryel) > 2
mmol/L üzerinde olması karaciğerden laktat
klerensinin azalmasına ya da yetersiz doku
perfüzyonu nedeniyle dokuların anaerobik metabolizmaya dönmesine bağlı olabilir. Erişkin
hastalarda en sık nedeni dolaşım yetmezliğine
bağlı yetersiz oksijenlenmedir. Yayınlarda
prognozla ilişkili olduğu bildirilmektedir[21].
Gastrik tonometri ile intramukozal pH takibi de özellikle splanknik dolaşımın değerlendirilmesinde kullanılan bir yöntemdir. Splanknik hipoperfüzyon bakteriyel translokasyon ve
sekonder septisemilere yol açabileceğinden
önemlidir[14].
Özel bir konu vazodilatasyon yapan ajanların hipotansif hastalarda kullanımıdır. Bunlardan nitrogliserin, yan etkilerinin daha az olması ve daha kolay uygulanması nedeni ile genellikle tercihtedir. Kalp yetmezliği olan hastalarda dopamin ile beraber uygulandıklarında dopaminin kardiyak dolum basınçlarını arttırıcı
etkisini azaltmaktadırlar. Ayrıca venodilatasyon yaparak önyükü de azaltarak kardiyak
fonksiyonlara olumlu katkılarının olduğu bilinmektedir. Farklı bir uygulama ise septik
şoktaki hastalarda mikrodolaşımı düzeltmek
amacı ile nitrogliserin uygulanmasıdır[38-40].
Bu uygulama henüz septik şok tedavi algorit-
188
malarına girmemiştir[5,22]. Ancak bu uygulamalar sırasında vazodilatasyona bağlı gelişebilecek ciddi hipotansiyon açısından çok dikkatli olunması gerekmektedir.
IV olarak uygulanan bu ajanların çoğu kısa
etkilidir ve azaltılarak kesilmelidirler. Dozun
azaltılması ve kesildikten sonraki erken dönemde de hastalar yakın izlemde tutulmalıdırlar. Ani kesilme halinde rebaund hipotansiyon
görülebilir.
SONUÇ
Vazoaktif ve inotrop ajanlar çeşitli nedenlerle hipotansif olan ve doku perfüzyonu bozulduğu için organ işlev bozuklukları riski altında olan hastalarda hemodinamik dengeyi
sağlamak amacıyla kullanılan ajanlardır. Tek
başına hipotansiyon, bu ilaçların kullanımı
için yeterli bir endikasyon değildir. Hastalarda
hipotansiyon birçok nedene bağlı gelişebilir ve
esas sorunun çözülmesi nedenin saptanarak
düzeltilmesine bağlıdır. Örneğin; hipovolemik
hastalarda ilk amaç hastanın sıvı hacminin düzeltilmesi olmalıdır. Vazopresörler ikinci plandadır. Bu ajanlar uygulanırken hastalar yakın
olarak monitörize edilmeli, hem klasik hemodinamik monitörizasyon uygulanmalı hem de
doku oksijenasyonu parametreleri izlenmelidir.
Tedavide amacın, hastanın kan basıncını yükseltmek değil, yeterli doku perfüzyonunu sağlamak olduğu unutulmamalıdır.
AKILDA TUTULMASI
FAYDALI NOKTALAR
• Vazopresör tedavi, uygun sıvı desteğine
rağmen hipotansif olan hastalarda düşünülmelidir.
• Amaç, hastanın kan basıncını yükseltmek
değil, hayati organlarda yeterli doku perfüzyonunu sağlamak olmalıdır.
• Yetersiz sıvı desteği altında vazopresör tedavi verilen hastalarda hedef organ perfüzyonu
bozulmaktadır.
• Böbrekleri korumak için düşük doz dopamin verilmemelidir.
• Septik şokta norepinefrin ya da dopamin
tercih edilmelidir.
• Septik şokta kardiyak debiyi arttırmak
için dobutamin tercih edilmelidir[16].
• Fizyolojik değerlerin üzerinde hemodinamik değerler hedef olmamalıdır.
Yoğun Bakım Dergisi 2006;6(4):179-190
KAYNAKLAR
1.
Vincent JL, De Backer D. Inotrope/vasopressor
support in sepsis induced organ hypoperfusion. Semin Respir Crit Care Med 2001;22:61-74.
2.
Stanchina ML, Levy MM. Vasoactive drug use in
septic shock. Semin Respir Crit Care Med
2004;25:673-81.
3.
Hensyl WR (ed). Stedman’s medical Dictionary.
ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1990.
25th
4.
Hoffman BB. Catecholamines, sympathomimetic
drugs, and adrenergic receptor antagonists. In:
Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG (eds). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of
Thearpeutics. 10th ed. New York: McGraw-Hill,
2001:215-68.
5.
6.
7.
Hollenberg SM, Ahrens TS, Annane D, et al. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis
in adult patients: 2004 update. Crit Care Med
2004;32:1928-48.
Tabaee A, Givertz MM. Pharmacologic management of the hypotensive patient. In: Irwin RS, Rippe JM (eds). Intensive Care Medicine. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins,
2003:295-301.
Satoh T, Ominato M, Katz AI. Different mechanisms of renal Na-K-ATPase regulation by dopamine in the proximal and distal nephron. Hypertension Res 1995;18(S1):137-40.
8.
Kellum JA, Decker JM. Use of dopamine in acute
renal failure: A meta-analysis. Crit Care Med
2001;29:1526-31.
9.
Marik PE. Low-dose dopamin: A systematic review.
Intensive Care Med 2002;28:877-83.
10. Holmes CL. Vasoactive drugs in the intensive care
unit. Curr Opin Crit Care 2005;11:413-17.
11. Hernandez G, Brunn A, Romero C, et al. Management
of septic shock with a norepinephrine-based haemodynamic algortihm. Resuscitation 2006;66:63-9.
12. De Backer D, Creteur J, Silva E, Vincent JL. Effects
of dopamine, norepinephrine and epinephrine on
the splanchnic circulation in septic shock: Which is
best? Crit Care Med 2003;31:1659-67.
13. Argalious M, Motta P, Khandwala F, et al. ‘Renal
dose’ dopamine is associated with the risk of new
onset atrial fibrillation after cardiac surgery. Crit
Care Med 2005;33:1327-32.
14. Asfor P, De Backer D, Meier-Hellman A, Radermacher P, Sakka SG. Clinical review: Influence of vasoactive and other therapies on intestinal and hepatic
circulations in patients with septic shock. Crit Care
2004;8:170-9.
17. Bellomo R. Noradrenalin: Friend or foe? Heart,
Lung and Circulation 2003;12:42-8.
18. Treggiari MM, Romand J-A, Burgener D, Suter PM,
Aneman A. Effect of increasing norepinephrine dosage on regional blood flow in a porcine model of
endotoxin shock. Crit Care Med 2002;30:1334-9.
19. Nolan JP, Deakin CD, Saar J, Böttiger BW, Smith G.
European resuscitation council guidelines for resuscitation 2005. Section 4. Adult advanced life
support. Resuscitation 2005;67(Suppl 1):39-86.
20. Soar J, Deakin CD, Nolan JP, et al. European resuscitation council guidelines for resuscitation 2005.
Section 7. Cardiac arrest in special circumstances.
Resuscitation 2005;67(Suppl 1):135-70.
21. Trager K, De Backer D, Radermacher P. Metabolic
alterations in sepsis and vasoactive drug-related
metabolic effects. Curr Opin Crit Care 2003;9:271-8.
22. Rivers E, Nguyen B, Houstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and
septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77.
23. Dellinger RP. Cardiovascular management of septic
shock. Crit Care Med 2003;31:946-55.
24. Sharshar T, Carlier R, Blanchard A, et al. Depletion
of neurohypophyseal content of vasopressin in septic shock. Crit Care Med 2002;30:497-500.
25. Lindner KH, Dirks B, Strohmenger HU, Prengel
AW, Lindner IM, Lurie KG. Randomised comparison of epinephrine and vasopressin in patients with
out-of-hospital ventricular fibrillation. Lancet
1997;349:535-7.
26. American Heart Association in collaboration International Liaison Committee on Resuscitation. Guideline 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation
and Emergency Cardiovascular Care: International
Consensus on Science. Part 6. Advanced Cardiovascular Life Support: Pharmacology II: Agents to optimize cardiac output and blood pressure. Circulation 2000;102 (Suppl 1):I129-35.
27. Stiell IG, Herbert PC, Wells GA, et al. Vasopressin
versus epinephrine for inhospital cardiac arrest.
Lancet 2001;358:105-9.
28. Wenzel V, Krismer AC, Arntz HR, et al. A comparison of vasopressin and epinephrine for out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation. N Eng J Med
2004;350:105-13.
29. Aung K, Htay T. Vasopressin for cardiac arrest: A
systematic review and meta-analysis. Arch Intern
Med 2005;165:17-24.
30. Rauch H, Motsch J, Böttiger BW. Newer approaches
to the pharmacological management of heart failure. Curr Opin Anaesthesiol 2006;19:75-81.
15. Martin C, Viviand X, Leone M, Thirion X. Effect of
norepinephrine on the outcome of septic shock. Crit
Care Med 2000;28:2758-60.
31. Renton MC, Snowden CP. Dopexamine and its role
in the protection of hepatosplanchnic and renal
perfusion in high-risk surgical and critically ill patients. Br J Anaesth 2005;94:459-67.
16. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving
sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med
2004;32:858-73.
32. Marik PE, Varon J. The hemodynamic derangements in sepsis: Implications for treatment strategies. Chest 1998;114:854-60.
189
Yoğun Bakım Dergisi 2006;6(4):179-190
33. Beale RJ, Hallenberg SM, Vincent JL, Parillo JE.
Vasopressor and inotropic support in septic shock:
An evidence-based review. Crit Care Med
2004;32:455-65.
34. Russell JA. Management of sepsis. N Eng J Med
2006;355:1699-713.
35. Bilkovski RN, Rivers EP, Harst HM. Targeted resuscitation strategies after injury. Curr Opin Crit Care
2004;10:529-38.
36. Gutierrez G, Reines HD, Wulf-Gutierrez ME. Clinical review: Hemorrhagic shock. Crit Care 2004;8:
373-81.
190
37. Connors AF, Speroff T, Dawson NV, et al. The effectiveness of right heart catheterization in the initial
care of critically ill patients. JAMA 1996;276:889-97.
38. Spronk PE, Ince C, Gardien MJ, Mathura KR, Straaten HMO, Zandstra DF. Nitroglycerin in septic
shock after intravascular volume resuscitation.
Lancet 2002;360:1395-96.
39. Prelser J-C, De Backer D, Vincent JL, Nitroglycerin
for septic shock? Lancet 2003;361:880.
40. Buwalda M, Ince C. Opening the microcirculation:
Can vasodilators be useful in sepsis? Intensive Care
Med 2002;28:1208-17.
Download