Fruktoz, Galaktoz, Glikojen Metabolizması Vaka Örnekleri

Fruktoz, Galaktoz, Glikojen
Metabolizması Vaka Örnekleri
Prof. Dr. Gülden Gökçay
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD
Beslenme ve Metabolizma BD
AMAÇ
• Biyokimyada öğrendiklerimizi klinikten vaka
örnekleri ile tamamlamak...
• Biyokimyasal yollardaki sorunlar doğumsal
metabolizma hastalıklarının nedeni
– Fruktoz, galaktoz, glikojen metabolizmasındaki
sorunlara klinik penceresinden bakacağız
Vaka 1
•
38 haftalık, 3100 g, hastanede normal doğum
– Doğumdan sonra sorunu olmuyor, anne sütünü iyi emiyor 1. gün
taburcu
•
4 günlük sarılık , emmeme ve kusma şikayeti ile aynı hastaneye başvuru
– Genel durumu orta, etrafla ilgisi azalmış, iyi emmeyen, kusan, tartı
kaybı ve sarılığı olan bebekte bilirubin yüksekliği saptanıyor
– Sepsis tanısı ile antibiyotik tedavisi başlanıyor
– 7 günü yoğun bakımda 10 gün hastanede yatış
– Fototerapi + antibiyotik tedavisi
– İyileştiği söylenerek taburcu ediliyor
Vaka 1
• Aile öyküsü
– Anne baba kardeş çocukları (1. kuzen evliliği)
– Annenin ilk gebeliğinde bebekleri doğumdan sonra benzer
şikayetle hastaneye götürülmüş
– Bebekte sarılık, karaciğer büyümesi saptanmış, hastanede
yapılan tüm tedavilere rağmen 10 günlük kaybedilmiş
– Aile ilk bebekleri kaybedildiği için endişeli, bu bilgiyi ve
endişelerini doğumdan sonra doktorla paylaşmışlar
– Doktor bebeklerinin sağlıklı göründüğünü bir sorun olursa
getirmelerini söylemiş
Vaka 1
• Aile endişesi nedeniyle taburculuk sonrası
hastanemize başvuruyor
FM: Sarılık, hepatosplenomegali
Gözlerde katarakt
LAB: Karaciğer enzimleri artmış, direkt hiperbilirubinemi,
pıhtılaşma zamanı uzaması “Metabolik Hastalık”
şüphesi, ACİL YATIŞ
Bebekte galaktoz metabolizması bozukluğu düşünüldü
Vaka 1
• İdrarda redüktan madde: +++
• İdrarda kromatografi ile analiz: Galaktozüri
• Plazmada galaktoz-1- fosfat ve galaktoz yüksekliği
• Galaktoz-1-fosfat üridil transferaz için tarama testi (Beutler)
patolojik
• Bu tetkiklerin sonucunu beklemeden anne sütünü
keserek laktoz/galaktoz içermeyen formüla başlıyor uz....
Galaktozemide bulgular
• Doğumdan sonra anne sütü
ile beslenme sonrası 3-4.
günde başlayan
– Kusma, ishal, sarılık, karaciğer
testlerinde bozukluk, katarakt,
sepsis, beyin hasarı
– Tanı konup galaktoz kısıtlı
beslenme tedavisi yapılmazsa
– Karaciğer ve böbrek yetersizliği
ile ölüm
Beyin hasarı
Katarakt
Sarılık
Hepatomegali
Böbrek hasarı
Hepatomega
li
Klasik Galaktozemi

Anne sütü YASAK

Laktoz/galaktoz içermeyen
formülalar kullanılır

Glikoz-6P
UDP-Galaktoz
+
Glikoz-1P
GALE
GALT
UDP-Glikoz +
Galaktoz-1P
GALK
Süt ve süt ürünleri yasak
Glikokonjugatlar

Ömür boyu galaktoz kısıtlanması

Kalsiyum desteği
Galaktoz
Galaktitol
Laktoz
Galaktonat
GALT, Galaktoz-1-fostat üridil transferaz
GALE, epimeraz
GALk, galaktokinaz
Vaka 1
Kesin tanı “Enzim Analizi” veya “Moleküler Tanı” ile
• Eritrosit GALT aktivitesi : 0
• GAL-1-P: 6 mg/dl (n<2 mg/dl)
• GALT geni: Homozigot Q188R/Q188R mutasyonu
TANI: Klasik Galaktozemi
Vaka 1
İZLEM:
• Metabolizma polikliniği kontrolünde
• Büyüme gelişmesi normal
• Galaktozu kısıtlı beslenme tedavisini sürdürüyor
• Endojen galaktoz sentezi nedeniyle uzun dönemde
nörolojik sorunlar görülebiliyor
Vaka 2
•
•
•
•
•
Zamanında, 2900 g, normal doğumla doğmuş
İlk 6 ay tekbaşına anne sütü ile beslenmiş
Büyüme gelişmesi normal
Şikayeti olmamış
Tamamlayıcı besinlere başlanınca kusma ve
ishal ve tartı almada yavaşlama olmuş
• Şekerli besinleri, özellikle meyveyi sevmiyor,
reddediyor
Vaka 2
• Daha çok anne sütü ağırlıklı beslenerek ilk yaşı
geçirmiş
• 1 yaşında ateşli havale sırasında kan şekerinin
düşük olduğu (30 mg/dl) saptanmış
Soy geçmişi: Anne baba 2. kuzen evliliği yapmış
• Aynı köyde, babanın akrabaları arasında
meyve yiyince kötü hissetme öyküsü olan
kişiler var
Vaka 2
• Yürümesi, konuşması beklenen zamanlarda
gerçekleşmiş
• 3 yaşında beslenme özellikleri nedeniyle herediter
fruktoz intoleransı düşünülerek metabolizma
polikliniğine gönderilmişti
• Karaciğer enzimlerinde artış, karaciğerde yağlanma ve
kanama eğilimini gösteren testlerde bozukluk saptandı
• Moleküler tanı ile Aldolaz B geni mutasyonu
gösterilerek tanısı kesinleştirildi
• Enzim analizi için karaciğer biyopsisi gerektiğinden
uygulanmadı
Fruktoz Metabolizması
• Herediter fruktoz
intoleransında klinik
bulguların nedeni
• Hücre içi ATP eksikliği
• Glikojenolizin
inhibisyonu
Herediter Fruktoz İntoleransı
• Tamamlayıcı beslenme döneminde fruktoz içeren besinlerin
kullanımı ile, kusma, ilerleyici karaciğer yetersizliği,
hepatosplenomegali, böbrek tubulus yetersizliği, tartı
alamama, komaya neden olur
• Hastalarda diş çürüğü olmaz....
• Tanı konmamış hastalar besin seçerek yaşayabilir
• Tedavi
– Fruktozdan kısıtlı beslenme
– Meyveler, fruktoz içeren sebzeler, sofrada kullandığımız
şeker (sükroz = fruktoz +glikoz) yasaklar arasında
Vaka 3
• 35 haftalık, preterm, 2280 g doğum.
• Küvözde izlem, kan şekeri düşüklüğü (28 mg/dl), yenidoğan
sarılığı için tedavi
• Anne sütüyle besleniyor
• 5 aylık, tartı alamama, karaciğer büyümesi, karaciğer
enzimlerinde yükseklik, kan şekeri düşüklüğü saptanarak
• Metabolizma hastalığı düşünülüp sevk ediliyor
Vaka 3
• Tartı düşüklüğü
• Yanaklar dolgun (taş bebek yüzü)
• Karın bombe, karaciğer büyümüş
• Gövde büyük, kol ve bacaklar göreceli ince
• Batın USG: Karaciğer büyümesi ve yağlanması
• Kan şekeri çok kısa açlıkta hızla düşüyor
• Biyokimyada patoloji: Karaciğer enzimleri
yüksek, kanda lipidler (trigliserid, kolesterol),
laktat, ürik asit yüksek
Glukoz-6-fosfataz eksikliği
Klinik: Karında şişlik, hepatomegali
Bulgular kan şekeri düşüklüğü ve
laktat artışı ile ilişkili
Sık nefes alma (laktik asit artışı
nedeniyle), havale, letarji,
egzersiz toleransı düşük
Lab: Beslenme sonrası kısa açlıkta,
hipoglisemi, laktat artışı, kısıtlı
ketozis, metabolik asidoz
Vaka 3
Tanı yöntemleri:
Patoloji: Karaciğer biyopsisi ile karaciğerde glikojen
birikiminin gösterilmesi
Madde tayini: Karaciğer dokusunda glikojen tayini
Enzim analizi: Karaciğer dokusunda G6Paz aktivitesi
Moleküler tanı: G6PC geni mutasyonları
TANI: Glikojen depo hastalığı tip Ia (von Gierke
hastalığı)
Glikoz-6-fosfataz eksikliği
Vaka 3
TEDAVİ
•
•
•
•
•
•
•
Özel beslenme tedavisi ile kan şekeri
düşüklüğünün önlenmesi
Sık beslenme
Gece boyu sürekli beslenme
Yavaş emilen karbonhidratların tercih edilmesi
Fruktoz ve galaktoz kısıtlı beslenme
PEG (perkütan endoskopik gastrostomi)
uygulandı
Gece boyunca pompayla sürekli beslenme,
gündüz iki-üç saatte bir beslenme
Vaka 3
İZLEM HEDEFİ:
• Normal büyümenin gelişimin
sağlanması
• Biyokimyadaki patolojilerin normale
en yakın duruma getirilmesi
–
–
–
–
–
Kan şekeri
Karaciğer enzimleri
Lipidler (kolesterol, trigliserid)
Ürik asit
Laktat
Prognoz: Erken, etkin beslenme
tedavisi ile iyi
Suboptimal tedavi:
Büyüme geriliği, hiperlipidemi,
hepatik adenom, hepatoselüler
karsinoma dönüşüm, böbrek
hastalığı, kemik erimesi, pankreas
iltihabı, polikistik over, kanamalar