Gündem 2:Actual Medicine.qxd

Gündem
Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği
HPV Aşılaması
Görüş ve Önerileri
HPV Enfeksiyonu :
Human Papilloma Virüsler (HPV) çok yaygın görülen,
belirti göstermeyen ve oldukça bulaşıcı kılıfsız DNA virüsleridir. HPV genelde immün sistem tarafından kendiliğinden temizlenir. WHO verilerine göre yaklaşık her
10 kişiden 1’inde HPV vardır. CDC'ye göre bir kadının
50 yaşına kadar HPV enfeksiyonuna yakalanma riski
%80’dir.
Yüksek riskli HPV tipleri kadınlarda servikal kanser,
vulva, vajina, anüs kanserleri ve ilgili prekanseröz lezyonlar; erkeklerde de anüs ve penis kanserleri ile ilişkilidir. Kanser oluşturma riski düşük olan HPV tipleri ise
genital siğillere ve prekanseröz lezyonlara yol açabilmektedir. HPV, Servikal Kanserler'in yaklaşık %100'ünden,
anal kanserlerin %83-%95’inden, vajinal kanserlerin
%60-%65’inden ve penis kanseri olgularının %30-%42’
sinden sorumludur.
HPV tip 16 ve 18 servikal kanserlerin yaklaşık %70’inden (ABD ve AB'de %84'ünden) sorumludur. Servikal
Kanser Avrupa'da 15-44 yaş kadınlarda en sık görülen
ikinci kanser türüdür. Meme kanseri ilk sırada yer almasına rağmen kaybedilen yaşam yılı olarak bakıldığında
servikal kanser meme kanserinin de önüne geçer.
yaklaşık 274.000’i ölümle sonuçlanmaktadır. Bu ölümlerin %80’den fazlası, yeterli tarama programlarının bulunmayışı nedeniyle gelişmekte olan ülkelerde görülür. Yine
WHO verilerine göre, her yıl 10 milyon
HSIL (ileri evre prekanseröz lezyon) olgusu,
30 milyon LSIL (erken evre prekanseröz lezyon) olgusu ve 30 milyon yeni genital siğil
olgusu görülmektedir. Bu veriler göz önüne
alındığında, HPV’nin genital kanserler ile
sınırlı olmayan kapsamlı bir halk sağlığı sorunu olduğu ortaya çıkar.
HPV: Türkiye Verileri
Ülkemizde, ne yazık ki, bu konuda yapılmış
kapsamlı çalışma sayısı çok kısıtlıdır ve bunlar HPV’nin Türkiye’deki insidansını sağlıklı bir şekilde öngörmemiz için yeterli değildir.
Sağlık Bakanlığı'nın 2003 yılında, Türkiye’
deki 8 ili kapsayan (Ankara, Antalya, Edirne, Erzurum, Eskişehir, İzmir, Samsun, Trabzon) çalışmasında, servikal kanser insidansı
4.76/100.000 olarak bulunmuştur.
HPV tip 6 ve 11 genital siğillerin %90'ından, CIN1' lerin (evre 1 prekanseröz lezyon) yaklaşık %20'sinden ve
RRP (Rekürren Respiratuar Papillamatozis) olgularının
%100'ünden sorumludur.
2008 yılında 1800 kadın üzerinde yapılan
güncel bir çalışmada ise katılımcıların
%10,7’sinde genital siğillerin varlığı gözlenmiştir.
WHO verilerine göre her yıl tüm dünyada yaklaşık
493.000 servikal kanser olgusu görülmekte ve bunların
Şu an için ülkemizde yaygın bir servikal
kanser tarama programı bulunmamaktadır.
KASIM 2008
ACTUAL
MEDICINE
61
Gündem
Ancak Sağlık Bakanlığı kapsamlı bir tarama programı
için altyapı çalışmalarına hız vermiştir. Fakat, unutulmamalıdır ki, oturmuş tarama programı olan ülkelerde dahi tarama tekniğinin kısıtlamaları ve hastaların devam
problemleri nedeniyle servikal kanser hala belirgin oranlarda görülmektedir. Bunun yanısıra HPV'nin sebep olduğu vajinal ve vulvar kanserler için ise bir tarama programı bulunmamaktadır.
TJOD ÖNERİLERİ
Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği’nin (TJOD) HPV’
ye karşı aşılamaya ilişkin önerileri HPV aşılarıyla yürütülen klinik çalışmaların sonuçlarına, tüm dünyada gerçekleştirilen kapsamlı epidemiyolojik HPV çalışmalarının sonuçlarına ve WHO (Dünya Sağlık Örgütü), FIGO (Uluslararası Jinekoloji ve Obstetrik Federasyonu),
ACOG (Amerikan Jinekoloji ve Obstetrik Akademisi),
SGO (Jinekolojik Onkologlar Derneği) ve ESGO (Avrupa Jinekolojik Onkologlar Derneği) gibi uluslararası tıp
derneklerinin önerilerine dayanmaktadır.
Genel Öneriler:
1. 9-13 yaş arası kız çocuklarında HPV’ye karşı rutin
aşılama önerilir. İdeal olarak maksimum yararlanım
için aşı HPV ile muhtemel karşılaşmadan önce uygulanmalıdır.
2. Daha önce aşılanmamış 13 yaş üzeri adolesan kızların
ve kadınların aşılanması önerilir.
3. Servikal kanser tarama testleri (pap test) aşılanmadan
bağımsız olarak uygulanmaya devam edilmelidir.
Özel Durumlar:
• HPV aşısı Pap testi sonucu belirsiz olan (ASCUS) veya anormallikler içeren kadınların, HPV DNA testi
pozitif olan veya kondilomları olan kadınların aşılanmasında kullanılabilir. Nitekim kadınların aşılarda
bulunan tüm HPV tipleriyle enfekte olma ihtimali
minimaldir.
62
ACTUAL
• Aşılamadan önce HPV DNA tayinine
ve serolojik HPV testlerine gerek yoktur.
• HPV aşısı uygulanmadan önce herhangi
bir spesifik tıbbi inceleme (örn. pap testi,
kolposkopi, HPV DNA moleküler tayini) yapılmasına gerek yoktur.
• Aşılanan kişilere, klinik çalışma verilerinin aşının Pap testi sonuçlarındaki anormallikler, HPV enfeksiyonları veya kondilomlar üzerinde herhangi bir tedavi
edici etki göstermediği açıklanmalıdır.
• HIV pozitif hastaların ve immün yanıtı
bozulmuş kişilerin aşılanmasının etkinlik
ve güvenilirliğiyle ilgili yeterli veri bulunmamaktadır.
Gebelik:
• Gebe kadınların HPV aşısıyla aşılanması önerilmez. Ancak aşılama öncesi gebelik testi yaptırmaya gerek yoktur.
• Bir hasta aşılama döneminde gebe kalırsa, aşının geri kalan dozu/dozları doğumdan sonraya ertelenmelidir.
• Emziren kadınlara HPV aşısı uygulanabilir.
HPV AŞILARI
HPV aşıları HPV’nin viral kılıfı veya kapsidinin majör proteininden üretilen ve birçok alt birimden oluşan aşılardır. VBP’ler
(virüs benzeri partiküller) doğal virüsün yapısıyla benzerlik taşır ancak viral DNA içermezler. Canlı organizmalar içermediklerinden VBP’ler önledikleri hastalıklara yol açmazlar.
Halihazırda iki farklı HPV aşısı Sağlık
MEDICINE
KASIM 2008
Gündem
Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmıştır:
1. Gardasil (Kuadrivalan (dörtlü) HPV aşısı) dört
HPV tipinin (6, 11, 16, 18) VBP’lerini içerir.
2. Cervarix (Bivalan (ikili) HPV aşısı) iki HPV tipinin (16, 18) VBP’lerini içerir.
Klinik çalışmalarda her iki aşıda kadınlarda HPV tip
16/18’e bağlı servikal kanser ve ileri evre prekanseröz
lezyonları önlemede yüksek etkinlik göstermiştir.
Koruma etkinliğinin süresi ile ilgili en az 5 yıllık veriler
bulunmakla birlikte uzun süreli takip çalışmaları devam
etmektedir. Bu çalışmalardaki gözlemlere ve yeni verilere
dayanarak, koruma süresinin daha da uzaması beklenmektedir
Türkiye'de ruhsatlandırılmış olan iki HPV aşısının ruhsat onaylarında belirtilern kullanım endikasyonları aşağıdaki gibidir.
• GARDASIL (Dörtlü (kuadrivalan) HPV aşısı)
9-26 yaş arası genç kızlarda ve kadınlarda HPV tip
6,11,16 ve 18’e bağlı aşağıdaki hastalıkların önlenmesi için endikedir:
• Servikal kanser
• Servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) evre 2 ve 3
• Genital siğiller (kondiloma akuminata)
• Servikal adenokarsinoma in situ (AIS)
• Vulvar intraepitelyal neoplazi (VIN) evre 2 ve 3
• Vajinal intraepitelyal neoplazi (VaIN) evre 2 ve 3
• Servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) evre 1
• CERVARIX (İkili (bivalan) HPV aşısı)
10-25 yaş arası genç kızlarda ve kadınlarda
HPV tip 16 ve 18’e bağlı aşağıdaki hastalıkların
önlenmesi için endikedir:
• Servikal kanser.
• Servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) evre 2 ve 3
KASIM 2008
ACTUAL
Kadın Hastalıkları ve Doğum
Uz manlarına Öneriler:
- Sağlık çalışanlarının ve halkın hem aşılama hem de tarama stratejileri yoluyla servikal kanserin ve HPV'nin neden olduğu diğer sağlık problemlerinin önlenmesi konusunda eğitilmesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanlarının rutin uygulamalarının
bir parçası olmalıdır.
- Aşılama stratejisinden bağımsız olarak kadınlarda servikal kanser tarama stratejilerinin geliştirilmesi ve devam ettirilmesi zorunludur.
- Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanları
servikal kanseri ve HPV'nin neden olduğu
diğer sağlık problemlerini önlemeye yönelik
aşılama ve tarama çalışmalarının oluşturulmasında öncülük etmelidir. Bu çalışmalarda
aile hekimleri, pediyatristler ve diğer sağlık
çalışanları ile ortak yaklaşımları desteklemelidir.
- Servikal Kanseri ve HPV'nin neden olduğu diğer sağlık problemlerinin önlenmesi
için aşılama ve tarama programlarına finansal olarak daha kolay erişimin sağlanması
amacıyla sağlık alanı dışında faaliyet gösteren sivil toplum kuruluşlarını da içine alan
işbirliklerine ihtiyaç vardır.
- Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanları
önyargılarla risk gruplamaları yapmadan,
rutin HPV aşılama programının hayata geçirilmesine ve yaygınlaştırılmasına önderlik
etmelidir. Eylül, 2008 TJOD
MEDICINE
63