Akut romatizmal atefl ve yenilikler
advertisement
Derleme Review 85 Akut romatizmal atefl ve yenilikler Novelties in acute rheumatic fever Figen Akal›n Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal› Pediatrik Kardiyoloji Bilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye Özet Akut romatizmal atefl, geliflmifl ülkelerde s›kl›¤› ve önemi giderek azalmakla birlikte, az geliflmifl ve geliflmekte olan ülkelerde hala edinilmifl kalp hastal›klar›n›n en önemli nedenini oluflturmaktad›r. Herhangi bir toplumun % 3-6’s›n›n romatizmal atefle duyarl› oldu¤u düflünülmektedir. En s›k 5-15 yafl aras›nda görülmekle birlikte befl yafl alt›ndaki olgular toplam say›n›n % 3-5’ini oluflturmaktad›r. Tan› son olarak 2003 y›l›nda Dünya Sa¤l›k Örgütünce yeniden gözden geçirilen Jones ölçütleri ile konulmaktad›r. ‹lk atak s›ras›nda geçirilmifl streptokok enfeksiyonu kan›tland›¤›nda iki majör ya da bir majör+iki minör bulgunun birlikte bulunmas› romatizmal atefl tan›s› için yüksek bir olas›l›kt›r. Majör bulgular gezici poliartrit, kardit, kore, eritema marjinatum ve deri alt› nodüller; minör bulgular ise 38 derecenin üzerinde atefl, artralji, akut faz belirteçlerinde art›fl (eritrosit çökme h›z› >60mm/sa, C-reaktif protein (+)) ve elektrokardiyogramda PR aral›¤›n›n uzamas›d›r. Bo¤az kültüründe etkenin üretilmesi, yüksek/artan ASO titresi, k›z›l öyküsü geçirilmifl streptokok enfeksiyonu kan›t› olarak kabul edilir. Ekokardiyografinin tan›daki rolü son y›llarda giderek artm›flt›r. Ekokardiyografi uygulanmad›¤›nda “subklinik” kapak yetersizlikleri atlanmakta, ileride romatizmal kapak hastal›¤› olarak karfl›m›za ç›kabilmektedir. Yatak istirahati, antibiyotik tedavisi, antienflamatuvar tedavi, kalp yetersizli¤i tedavisi, kore’li hastalarda sedasyon ve cerrahi tedavi seçenekleri mevcuttur. Hastal›¤›n seyrini de¤ifltirdi¤i düflünülen tek giriflim ikincil profilaksidir. Sonuç olarak akut romatizmal atefl de¤iflik k›l›klarda karfl›m›za ç›kabilen ve ‘kalbi ›s›ran’ bir hastal›k olma özelli¤ini sürdürmektedir. (Türk Ped Arfl 2007; 42: 85-93) Anahtar kelimeler: Akut romatizmal atefl, romatizmal kalp hastal›¤›, Jones ölçütleri Summary While the incidence and importance of acute rheumatic fever has been declining in industrialized countries, it remains as the most important cause of acquired heart disease in developing or undeveloped countries. About 3 to 6 % of any population is considered to be susceptible to rheumatic fever. Although it is common between the ages of 5 and 15, the patients under five years comprise 3-5 % of the total number. Acute rheumatic fever is diagnosed using the Jones criteria updated by the World Health Organization in 2003. During the first attack two major or one major+two minor manifestations in the presence of evidence of recent streptococcal throat infection is a high probability of rheumatic fever. Major manifestations are migratory polyarthritis, carditis, chorea, erythema marginatum and subcutaneous nodules; minor manifestations are fever over 38ºC, arthralgia, elevated acute phase reactants ( ESR>60mm/hr, C-reactive protein (+)) and prolongation of PR interval on electrocardiogram. Positive throat culture for streptococci, elevated/increasing ASO titers and history of scarlet fever are accepted as evidences of recent streptococcal infection. The role of echocardiography has increased in recent years. When echocardiography is not performed subclinical valvular involvements are not recognized and these patients may present with rheumatic heart disease in the future. Bed-chair rest, antibiotic treatment, anti-inflammatory treatment, the treatment for congestive heart failure and sedation in patients with chorea are options for management of rheumatic fever. The only intervention proven to affect long term prognosis is secondary prophylaxis. In conclusion rheumatic fever may present in various appearances and still bites the heart. (Turk Arch Ped 2007; 42: 85-93) Key words: Acute rheumatic fever, rheumatic heart disease, Jones criteria Akut romatizmal atefl (ARA) ve buna ba¤l› geliflen kalp hastal›klar› sanayileflmifl ülkelerde nadir görülen bir hastal›k haline gelmifl olmakla birlikte az geliflmifl ve geliflmekte olan ülkelerde hala edinilmifl kalp hastal›klar›n›n en önemli nedenidir (1-5). Bu durum bat› kaynakl› yay›nlarda ve ders kitaplar›nda konuya olan ilginin azalmas›na ve ilgili bölümlerin k›salmas›na yol açm›flt›r. Oysa dünya ölçe- ¤inde düflünüldü¤ünde ARA hala önemli bir hastal›k ve ölüm nedenidir. Bugün dünya üzerinde 15 600 000 romatizmal kalp hastas› bulunmakta, her y›l 500 000 kadar yeni ARA olgusu görülmekte, 300 000 yeni romatizmal kalp hastas› ortaya ç›kmakta ve 233 000 kifli ARA ya da romatizmal kalp hastal›¤› nedeni ile kaybedilmektedir (5). Son y›llarda dünyan›n geri kalm›fl bölgelerinde konu ile ilgili Yaz›flma Adresi: Dr. Figen Akal›n, Bahariye Safa sokak 19/11 81310 Kad›köy, ‹stanbul, Türkiye Tel.: 0216 347 36 75 - 0216 327 10 10/115/296 E-mail: figenakalin@marmara.edu.tr 86 Figen Akal›n Akut romatizmal atefl araflt›rma ve yay›nlar›n artm›fl olmas› ise toplumlar›n kendi sorunlar›na sahip ç›kmaya bafllad›¤›n› göstermesi aç›s›ndan sevindiricidir (6-9). Romatizmal ateflin en s›k görüldü¤ü bölgeler Sahra çölünün güneyinde yeralan Afrika ülkeleri, Brezilya, OrtaGüney Asya’d›r. Ayr›ca geliflmifl ülkelerin geri kalm›fl topluluklar› örne¤in Avustralya’da Aborjinler ve Yeni Zelanda ve baz› Pasifik adalar›nda yaflayan yerli topluluklar hastal›¤›n s›k görüldü¤ü topluluklard›r. Ülkemiz hastal›¤›n orta s›kl›kta görüldü¤ü (1 000 000’de 25-100 aras›nda) Akdeniz ve Orta Do¤u ülkeleri aras›nda yeralmaktad›r (1, 6). Akut romatizmal atefl kalbi, eklemleri, beyni, ciltalt› ba¤ dokusunu ve kan damarlar›n› tutar ancak kal›c› sekel sadece kalp tutulumuna ba¤l›d›r. Bu durum 1884 y›l›nda Laseque taraf›ndan “akut romatizmal atefl eklemleri yalar, kalbi ›s›r›r” sözleri ile ifade edilmifltir (1). Akut romatizmal atefl kardit, artrit, kore klini¤i ile karfl›m›za ç›kabilir. Romatizmal kalp hastal›¤› denildi¤inde ise mitral yetersizlik, aort yetersizli¤i, mitral stenozu fleklindeki kapak hastal›klar› kastedilir (1). Hastal›¤›n en s›k görülme yafl› 5-15 yafl aras›d›r ancak 2 yafl ile 65 yafl aras›nda atak bildirilmifltir (5,10-12) . Befl yafl alt›ndaki olgular toplam say›n›n % 3-5’ini oluflturmaktad›r. Tami ve ark.’lar› (10) befl yafl›n alt›ndaki olgularda karditin daha a¤›r seyretti¤ini ve kore s›kl›¤›n›n nisbeten az oldu¤unu bildirmifllerdir, ancak Canter ve ark.’lar›n›n (11) serisinde böyle bir e¤ilim gözlenmemifltir. K›zlarda erkeklere oranla daha s›k görülmekte, her ›rk ve etnik grupta görülebilmektedir. Herhangi bir toplumun % 3-6’s›n›n ARA’ya duyarl› oldu¤u düflünülmektedir (5). En önemli risk etmeni yoksulluktur (5,8). Toplu yaflanan kurumlarda, yat›l› okul ve k›fllalarda, ayn› evde yaflayan kifli say›s› artt›¤›nda etken mikroorganizma ile karfl›laflma olas›l›¤› da artt›¤›ndan hastal›k daha s›k görülmektedir. Streptokok enfeksiyonlar›n›n daha s›k oldu¤u k›fl ve ilkbahar aylar›nda ARA daha çok görülür (1, 2). Hastal›¤›n etkeni A grubu beta-hemolitik streptokoklard›r, ancak streptokoklar›n hangi mekanizmalarla hastal›¤a yol açt›¤› henüz ayd›nlat›lamam›flt›r. Streptokoklar do¤ada yayg›n olarak bulunan gram (+) mikroorganizmalard›r. Duvar yap›s›nda bulunan glikoprotein yap›s›ndaki grup karbohidrat›n›n antijenik özelliklerine göre A, B, C, D, G gruplar› tan›mlan›r. Kanl› agar besi yerine ekildi¤inde hemoliz yapma özelliklerine göre alfa, beta, gamma olarak s›n›fland›r›l›r. A grubu streptokoklar ayn› zamanda “streptokokus piyogenes” ad›n› al›r ve çocukluk ça¤›ndaki bakteriyel enfeksiyonlar›n %90’›ndan sorumludur (1). Hücre zar›nda bulunan M proteini de antijenik özellik tafl›r ve virülansdan sorumludur. Bugün için tan›mlanan 150’den fazla M tipi bulunmaktad›r. M tiplerinin baz›lar› daha çok bo¤az enfeksiyonlar›nda ( M tipleri 3, 5, 6, 12, 14, 18, 19, 24,49, 55, 57, 60, 63) , baz›lar› cilt enfeksiyonlar›nda ( M tipleri 49, 55, 57, 60, 63) elde edilmektedir. Gene baz› M tipleri akut poststreptokoksik glomerülonefrite yol açt›klar›ndan nefritojenik (M tipleri 12, 49), baz›lar› da Türk Ped Arfl 2007; 42: 85-93 Turk Arch Ped 2007; 42: 85-93 romatojenik ( M tipleri 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24, 27, 29) olarak adland›r›lmaktad›r (13). Bakteri genomunda emm sekans›n›n araflt›r›lmas› ile de grupland›rma yap›labilir. S›n›f I steptokoklar serum opasite faktörü (SOF) negatif, bo¤az enfeksiyonu yapan, romatizmaya yol açan grup, S›n›f II streptokoklar SOF (+), fibronektine ba¤lanan cilt enfeksiyonu ve akut glomerülonefrite neden olan gruptur. Ancak son y›llarda romatizma s›kl›¤›n›n yüksek oldu¤u Aborjin’lerde yap›lan çal›flmalarda streptokoklarla geliflen püyodermilerin yayg›n oldu¤u, romatizmal› hastalar›n bo¤az kültürlerinde de benzer mikroorganizmalar›n üretildi¤i bu nedenle püyodermilerin de patojenezde rol oynayabilece¤i en az›ndan streptokoklar için bir kaynak oluflturacaklar› öne sürülmektedir (5, 14). Nefritojenik olarak tan›mlanan sufllar daha az say›da olmakla birlikte romatojenik sufllar daha çok say›da ve çeflitlidir ve farkl› co¤rafi bölgelerde ve salg›nlar s›ras›nda farkl› sufllar üretilebilmektedir. Bu nedenle ARA’n›n mikroorganizman›n tipinden çok kona¤a ait etmenlerle geliflti¤i düflünülmektedir. Ayn› aile bireyleri aras›nda ARA görülme s›kl›¤›n›n artm›fl olmas› da genetik etmenlerin varl›¤›n› desteklemektedir (4, 5). Romatizmal› hastalardaki doku antijenleri daha önce çal›fl›lm›fl, farkl› ülke ve toplumlarda farkl› HLA gruplar› ile iliflki bildirilmifltir (15-17). Son y›llarda immünglobülin genleri, dolafl›mdaki mannoz ba¤layan lektin düzeyi, transforme edici büyüme faktörü (TGF-b1), Toll-like almaç (reseptör) ve immünglobülin genlerinin polimorfizmi gibi etmenlerle birliktelikten söz edilmektedir (18-20). Üzerinde durulan önemli bir etmen B hücre alloantijenleridir. D8/17 alloantijeninin varl›¤› ile romatizma aras›nda güçlü bir iliflki bulunmufltur (21). Hastal›¤›n patojenezi bugüne kadar tam olarak ayd›nlat›lamam›flt›r ancak en çok üzerinde durulan varsay›m çapraz tepki kuram›d›r. Baz› streptokok antijenlerinin doku antijenleri ile benzerlik göstermesi sonucu hücresel ve hümoral immün sistemin uyar›lmas› ile klinik bulgular›n ortaya ç›kt›¤› düflünülmektedir (22,23). Romatizmal› hastalar›n serumlar›nda artm›fl sitokin seviyeleri, nitrit ve adrenomedüllin düzeylerinde art›fl gösterilmifltir (24,25). Kalp dokular›nda lenfosit birikimi, adezyon moleküllerinin afl›r› ekspresyonu ve kompleman birikimi sözkonusudur (26). Tekrarlayan streptokok enfeksiyonlar›n›n haz›rlay›c› etkisi öne sürülmektedir (5). Zaman zaman virüslerin de patojenezde rol oynad›¤› öne sürülmüfltür. Li ve ark.’lar› (27) ameliyat edilen hastalar›n miyokard dokular›nda PCR ile Herpes symplex virüs DNA’s›n› elde etmifllerdir. Ancak bunun önemi bilinmemektedir. Akut romatizmal atefl seyri s›ras›nda iki tip yang› görülür. ‹lki akut dönemde görülen eksudatif yang›, ikincisi ise kronik dönemde miyokard dokusunda saptanan proliferatif yang›sal lezyonlard›r. Kronik yang›n›n en önemli bulgusu Aschoff nodülleridir ve ARA için tan› koydurucudur. Aschoff nodüllleri akut hastal›k tablosu düzeldikten sonra da y›llarca miyokard dokusu içinde varl›¤›n› sürdürür (1,2). Türk Ped Arfl 2007; 42: 85-93 Turk Arch Ped 2007; 42: 85-93 Klinik bulgular ve tan› Akut romatizmal ateflin klinik bulgular› beta hemolitik streptokoklara ba¤l› olarak geçirilen tonsillit ya da farenjiti takibeden bir sessiz (latent) dönem sonras› ortaya ç›kar, bu süre 1-5 hafta aras›nda de¤iflir. Bu süre sonras›nda gezici poliartrit, kardit ya da kore bulgular› ortaya ç›kar. Gezici poliartrit, kardit, kore, eritema marjinatum ve ciltalt› nodülleri romatizman›n majör bulgular›d›r (1-5,28,29). Artrit Akut romatizmal ateflin en s›k görülen bulgusudur. Hastalar›n % 75-80’inde görülür. Tipik olarak diz, dirsek, ayak bile¤i, el bile¤i gibi büyük eklemleri tutar. Birden fazla eklem tutulumu vard›r ve gezici özellik gösterir. Akut bafllang›çl› bir artrittir ve tutulan eklemde flifllik, k›zar›kl›k, ›s› art›fl›, ifllev kayb› gibi enflamasyon bulgular› vard›r. Eklem tutulumu birkaç haftadan ( en uzun dört hafta) daha uzun sürmez ve kal›c› sekel b›rakmaz. Salisilatlar ve benzeri anti-enflamatuvar ilaçlar baflland›¤›nda 24-48 saat içinde belirgin yan›t al›n›r. Akut romatizmal ateflin % 3,517 aras›nda tek eklem tutulumu ile de gidebilece¤i bildirilmektedir (30). Baz› hastalarda eklem bulgular› çok k›sa süreli ya da hafif olabilir ve öyküde artrit geçirildi¤i hat›rlanmayabilir (31). Son y›llarda küçük eklem tutulumu ve sakroiliyak eklem tutulumu gibi s›rad›fl› olgular da bildirilmifltir (32). Böylesine farkl› eklem bulgular›n›n varl›¤›nda s›rad›fl› artrit seyri ile romatizmal ateflten ayr›lan poststreptokoksik reaktif artrit’in ayr› bir hastal›k olarak kabul edilip edilmemesi tart›flmal›d›r (5). Kardit Hastalar›n % 45-50 sinde görülen ve hastal›¤›n seyrini belirleyen majör bulgudur. Kalbin tüm tabakalar›n› tutan bir pankardittir. Endokard, miyokard ve perikard tutulabilir ve içeriden d›flar›ya do¤ru bir tutulum sözkonusudur. Endokardiyal yap›lar tutulmadan perikard ya da miyokard tutulmaz (33). Endokard tutulumu kapak yetersizlikleri ile kendini gösterir. Akut hastal›k s›ras›nda yetersizlik görülürken ilerleyen y›llarda fibrozis nedeni ile stenozlar ortaya ç›kar. En s›k tutulan kapak mitral kapakt›r. Klinikte mitral kapa¤›n tutulmas›na ba¤l› olarak apikal pansistolik mitral yetersizlik üfürümü ve mitral kapak “leaflet”lerinin ödemli olmas›na ba¤l› olarak duyulan diyastol ortas› Carey-Coombs üfürümü duyulur. ‹kinci s›kl›kta aort kapa¤› tutulur, aort kapa¤› erkeklerde k›zlara oranla daha s›k tutulur. Bu kapa¤›n tutulumuna ba¤l› olarak da erken diyastolik dekreflendo tarz›ndaki yetersizlik üfürümü ve Austin-Flint üfürümü duyulur. Triküspid ve pulmoner kapaklar daha nadir olarak etkilenirler (1, 2). Miyokard›n tutulmas›na ba¤l› olarak sinüs taflikardisi görülür. Ateflle orant›s›z, dinlenme s›ras›nda taflikardi gözlenmesi miyokardit bulgusudur. Bunun d›fl›nda kardiyomegali, kalp yetersizli¤i, ritm ve ileti bozukluklar› ortaya ç›kabilir. Romatizmal karditte sol ventrikül sistolik ifllevlerinin korunmas› ve kreatinin fosfokinaz ve MB fraksiyonu gibi enzimlerde ve troponin-T gibi proteinlerde art›fl olma- Figen Akal›n Akut romatizmal atefl 87 mas› nedeni ile bunun gerçek bir miyokardit olmad›¤› öne sürülmüfltür (34-36). Ancak biyopsi örneklerinde enflamasyon varl›¤›n›n gösterilmifl olmas› ve bir çal›flmada da QT dispersiyonunun artt›¤›n›n gösterilmesi miyokard tutulumunun kan›tlar› olarak düflünülebilir (37). Di¤er taraftan romatizmal miyokardit Dallas ölçütleri ile belirlenen ve viral miyokardit tan›s›nda kullan›lan özellikleri tafl›maz, miyokard hücre nekrozu ve kal›c› ifllev bozuklu¤u söz konusu de¤ildir (34, 36). Miyokardit ileti sistemini de tutabilir ve AV bloklar ve ventriküler aritmiler görülebilir. Birinci derece AV blok klinik olarak kardit saptanmayan hastalarda minör ölçüt olarak kabul edilir, nadir de olsa 2. 3. derece geçici AV bloklar bildirilmifltir (38, 39). Perikard›n tutulmas›na ba¤l› olarak da klinikte gö¤üs a¤r›s›, kalp seslerinin derinden gelmesi, sürtünme sesi duyulmas›, telekardiyogramda kardiyomegali ve çad›r görünümü söz konusu olabilir. Perikard tutulumu da genellikle sekel b›rakmaz ve tamponad ve konstriktif perikardite yolaçmaz, ancak nadir olguda tamponad bildirilmifltir (40). Kardit uzun süre sinsi bir seyir gösterebilir ve atefl, kilo kayb›, halsizlik gibi kronik hastal›k bulgular› ile gidebilir. Hasta tan› ald›¤›nda genellikle hastal›k ilerlemifl ve ciddi kapak tutulumlar› ortaya ç›km›flt›r. Bu s›rada genellikle tan›da kulland›¤›m›z akut faz reaktanlar›nda art›fl, antistreptolizin (ASO) düzeyinde yükseklik gibi bulgular saptanmayabilir. Bu duruma “sinsi kardit” ad› verilir ve tek bafl›na ARA tan›s› için yeterlidir (28, 41). Artrit ve kore tablosu ile baflvuran ve klinik olarak kardit saptanmayan ve üfürüm duyulmayan hastalar›n da önemli bir k›sm›nda ekokardiyografik olarak kapak yetersizlikleri saptanabilmektedir. Bu durum da “sessiz kardit” olarak adland›r›lmaktad›r. Subklinik kardit s›kl›¤› çeflitli çal›flmalarda %12-21 aras›nda bildirilmifltir (42). Bu hastalar uygun flekilde koruyucu tedavi almad›klar› takdirde ileri dönemde karfl›m›za kapak hastas› olarak ç›kabilmektedirler (42, 43). Bu hastalar›n saptanmas› için ekokardiyografinin bir tan› yöntemi olarak gereklili¤i kabul edilmifltir (44-49). Vijayalaksmi ve ark.’lar› (44) kore tan›s› alan hastalar›n %75’inde ekokardiyografik olarak kardit ya da valvülit saptam›fllard›r. Ayn› çal›flmada artrit tan›s› alan hastalar›n %47 sinde kardit görüldü¤ü bildirilmifltir, bunlar›n sadece %17’si klinik bulgu veren kardit, di¤erleri sessiz kardittir. Ekokardiyografik görüntüleme yanl›fl kardit tan›s›na neden olan masum üfürümler ve do¤ufltan kalp hastal›klar›n›n da ay›rdedilmesini sa¤lamaktad›r (44). Sessiz karditlerin tan›s›nda önem tafl›yan di¤er bir konu fizyolojik kapak yetersizliklerinin ay›rdedilmesidir. Fizyolojik kapak yetersizli¤i ölçütleri ekokardiyografik olarak belirlenmifltir. Mitral kapakta yetersizlik ak›m›n›n pansistolik olmas›, en az iki farkl› kesitte yetersizli¤in gözlenmesi, jet ak›m›n›n 1,5 cm’den uzun olmas›, ak›m h›z›n›n 2,5 m/sn üzerinde ölçülmesi patolojik yetersizlik düflündürür (46). Aort kapa¤›nda fizyolojik yetersizlikten söz edilebilmesi için ak›m›n holodiyastolik olmamas›, ve jet kal›nl›¤›n›n 1 mm den genifl olmamas› gerekir (46). Ancak romatizmadaki yetersizli¤in ilerleyici bir süreç olmas› nedeni ile bu ayr›m›n geçer- 88 Figen Akal›n Akut romatizmal atefl lili¤i sorgulanabilir. Sessiz kapak yetersizliklerinin uzun dönem izlem sonuçlar›n›n bilinmemesi ve bu hastalar›n ikincil koruyucu tedavi alan hastalar olmas› nedeni ile sessiz kapak yetersizliklerinin do¤al seyrinin nas›l oldu¤u ve hastalar›n ne kadar›n›n ileride romatizmal kapak hastas› olarak karfl›m›za ç›kaca¤› bilinmemektedir (42,43). ‹lk romatizma ata¤› s›ras›nda kardit bulgusu olan hastalarda tekrarlayan ataklar s›ras›nda da kardit geçirme olas›l›¤› daha yüksektir. ‹lk atakta kardit yoksa tekrarlayan ataklar s›ras›nda da kardiyak tutulum nadir görülür. Ataklar en s›k ilk befl y›l içinde ortaya ç›kar. Erken lezyonlar kapak yetersizlikleri fleklinde iken uzun dönem izlem sonras›nda fibrozisin eklenmesiyle kapak darl›klar›, en s›k olarak mitral darl›k geliflir (1,2). Kore (Sydenham koresi) Akut romatizmal ateflin geç bir bulgusudur. Bazal gangliyonlar›n özellikle kaudat çekirde¤in tutulumu sonucu ortaya ç›kar. Klinik bulgular ekstremitelerde istemsiz s›çray›c› hareketler ile tan›n›r. ‹nce motor hareketlerde bozulma, dü¤me ilikleyememe, el yaz›s›n›n bozulmas›, dilde istemsiz kas kas›lmalar›n›n bulunmas›, uygun olmayan duygulan›m bozukluklar›, a¤lama ve gülme ataklar› görülebilir. Tek tarafl› ya da iki tarafl› olabilir. Hasta kas tonusunu sürdüremez, süt sa¤ma belirtisi görülebilir, dilde kas kas›lmalar› dikkati çeker. Kendini s›n›rlayan bir durumdur, klinik bulgular 2-3 ay aras›nda düzelir. Ancak iki y›l kadar uzayan olgular da bildirilmifltir (1,5,28,34). Çocu¤un okula devam›n› etkileyebilir ve önemli iflgücü kayb›na neden olabilir. Kore’de sessiz sürecin uzun (6 ay-1 y›l) olmas› bu hastalarda di¤er aktivasyon bulgular›n›n saptanmamas›na neden olabilir, ASO düzeyi yüksek bulunmayabilir, eritrosit çökme h›z›nda art›fl, CRP pozitifli¤i saptanmayabilir, bu nedenle kore tek bafl›na tan› koyduran bir majör bulgudur (28). Kore kal›c› sekel b›rakmaz ancak sessiz kardit olgular›n›n fazla olmas› nedeniyle ileri dönemde romatizmal kapak hastal›¤› ile karfl›m›za ç›kabilirler (5,44). Streptokok enfeksiyonlar› sonras› geliflen tikler ve benzeri belirtilerle seyreden çocukluk dönemi otoimmün nörolojik ve davran›flsal bozukluklar (PANDAS) ile ARA iliflkisi araflt›r›lm›fl, bu hastalarda kapak yetersizli¤ine rastlanmam›flt›r (50). Di¤er taraftan Sydenham koresi geçiren çocuklarda, dikkat eksikli¤i ve obsesif kompülsif bozukluklara daha s›k rastlanmaktad›r (51). Eritema Marjinatum Akut romatizmal atefl seyri s›ras›nda ortaya ç›kan gövde ve ekstremitelerin proksimal k›s›mlar›nda yerleflmifl büyük maküler lezyonlard›r. Hastalar›n %5’inde görülür. Karditli hastalarda daha s›k ortaya ç›kar. Kafl›nt›s›z , kenarlar› dantel ya da harita fleklinde girintili ç›k›nt›l›, koyu pembe renkte, ortas› soluk, basmakla solmayan cilt döküntüleridir. Is› ve bas›nç uygulamas› ile yeni lezyonlar ortaya ç›kabilir (1,28). Ciltalt› nodülleri Hastalar›n %5 kadar›nda görülür. Ekstremitelerin ekstansör yüzlerinde, vertebralar›n spinoz ç›k›nt›lar›n üzerin- Türk Ped Arfl 2007; 42: 85-93 Turk Arch Ped 2007; 42: 85-93 de, oksiputta bulunabilen sert, a¤r›s›z, mobil, yaklafl›k 1 cm çap›nda nodüllerdir. Histolojik görünümleri Aschoff nodülleri ile benzerlik gösterir (1, 28). Hem eritema marjinatum, hem de ciltalt› nodülleri majör bulgular olmakla birlikte di¤er majör ölçütlerden birinin bulunmad›¤› durumlarda tek bafllar›na tan› koydurmazlar (28). Di¤er klinik bulgular Akut romatizmal atefl seyri s›ras›nda tan› ölçütü olarak kabul edilmese de burun kanamas›, fliddetli kar›n a¤r›s› ve romatizmal pnömoni ad› verilen akci¤er bulgular› saptanabilir (1). Akut romatizmal atefl bu tipik klinik bulgular›n d›fl›nda da birçok farkl› tablo ile karfl›m›za ç›kabilmektedir. Koroner arter tutulumu (52,53), kalp tamponad›na yol açan perikardit (40), ileri AV bloklar ve buna ba¤l› senkop (38,39), akut apandisit birlikteli¤i (39), akut glomerülonefrit ve ARA (54), Henoch Schoenlein ve ARA n›n birlikte görülmesi (55), tek tarafl› akci¤er ödemi (56) ile giden olgular bildirilmifltir. Minör bulgular Klinik bulgular Atefl: Ateflin 38 derece ve üzerinde ölçülmesi minör bulgu olarak kabul edilir, baz› yazarlar romatizma s›kl›¤›n›n fazla oldu¤u bölgelerde atefl öyküsünün de minör ölçüt olarak kabul edilebilece¤ini öne sürmektedir. Artralji: ARA’n›n önemli bulgular›ndan biridir. Jones ölçütlerinin ilk tan›mlanmas› s›ras›nda majör bir bulgu olarak önerilmifltir (5). Daha sonraki de¤iflikliklerle minör ölçüt olarak kabul edilmifltir (28,29). Ancak hastal›¤›n s›k görüldü¤ü bölgelerde klini¤i romatizma ile uyumlu hastalarda ekokardiyografik de¤erlendirme yap›larak kapak yetersizlikleri aranmal›d›r. Artriti olan hastalarda artralji ek ölçüt olarak kabul edilmez (28). Laboratuvar bulgular› Akut faz yan›tlar›nda art›fl; Eritrosit çökme h›z›n›n 60/mm/sa üzerinde olmas› minör ölçüt olarak kabul edilir. Eritrosit çökme h›z› kalp yetersizli¤i ve anemiden etkilenebilir. Di¤er akut faz yan›t› karaci¤erde sentez edilen C-reaktif proteindir ve kalp yetersizli¤i ve anemiden etkilenmez (1,5,28). Elektrokardiyografide PR aral›¤›n›n uzamas›; birinci derece AV blok ARA’n›n minör ölçütlerindendir. Kardit varl›¤›nda ileti sistemi de etkilenebilece¤inden PR uzamas› ek ölçüt olarak al›nmamal›d›r (1). Geçirilmifl Streptokok enfeksiyonunun kan›tlanmas› Al›nan bo¤az kültüründe A grubu beta hemolitik streptokoklar›n üretilmesi ve antistreptokokkal antikor pozitifli¤i Jones ölçütlerine göre geçirilmifl streptokok enfeksiyonu kan›t› olarak kabul edilir. Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ) ise geçirilmifl k›z›l öyküsünü de kan›t olarak kabul etmektedir (5). Antistreptokokkal antikorlar içinde en yayg›n olarak kullan›lan› ASO’dur. Hastalar›n % 85’inde pozitif ola- Figen Akal›n Akut romatizmal atefl Türk Ped Arfl 2007; 42: 85-93 Turk Arch Ped 2007; 42: 85-93 rak bulunur. Negatif bulunmas› durumunda klinik bulgular ARA düflündürüyorsa di¤er antikorlar (anti DNAz, anti NADaz, antihiyalüronidaz vs) bak›labilir. Akut romatizmal ateflli hastalarda üç farkl› antikordan birinin pozitif bulunma olas›l›¤› %95’dir (1). ASO titresi streptokokkal bo¤az enfeksiyonundan bir hafta sonra yükselmeye bafllar, 3-5. haftalarda tepe noktas›na ulafl›r ve 6 ay- 1 y›l kadar yüksek kalabilir. ASO titresi sa¤l›kl› çocuklarda da mevsime ve streptokok enfeksiyonlar›n›n yayg›nl›¤›na göre de¤iflen oranlarda yüksek bulunabilmektedir (57). Sadece ASO titresinin pozitif bulunmas› klinik bulgular›n yoklu¤unda romatizma lehine de¤erlendirilmemelidir. Tan› Kesin tan› koydurucu bir laboratuvar testinin olmamas› nedeni ile ARA tan›s› bir sorun olmaya devam etmektedir. T. Duckett Jones 1944 y›l›nda romatizma için majör ve minör ölçütler önermifltir. Bu ölçütler birkaç kez gözden geçirilmifl ve güncellenmifltir. Son olarak 1992 y›l›nda Amerikan Kalp Derne¤i (AHA) taraf›ndan ve 2002-2003 y›llar›nda DSÖ taraf›ndan son flekli verilmifltir (Tablo 1) (5,28,29). Jones ölçütleri ve DSÖ ölçütleri aras›nda ilk Tablo 1. Akut romatizmal atefl tan›s› Majör Bulgular: Kardit Kore Artrit Eritema Marjinatum Cilt alt› nodülleri Minör Bulgular: Atefl Artralji Akut faz belirteçlerinde artma (ESR, CRP) EKG’de PR aral›¤›nda uzama Streptokok enfeksiyonu kan›t›: Bo¤az kültürü pozitifli¤i/h›zl› antijen testi pozitifli¤i Artm›fl/yükselen antistreptokok antikor titresi De¤ifltirilmifl Jones ölçütleri (1992): ‹lk atak: 2 majör ya da 1majör+2 minör bulgu ile birlikte streptokok kan›t›n›n varl›¤› yüksek olas›l›kt›r. Kore ve sinsi kardit varsa streptokok enfeksiyonu kan›t› aranmaz Tekrarlayan atak: 1 majör veya birkaç minör ölçütle birlikte streptokok enfeksiyonu kan›t› bulunmal› DSÖ ölçütleri (2002-2003): Kore ve sinsi kardit varsa streptokok enfeksiyonu kan›t› aranmaz ‹lk atak: Jones ölçütlerindeki gibidir. Tekrarlayan ataklar: Hasta daha önce romatizmal kalp hastal›¤› tan›s› almam›flsa ilk atak olarak kabul edilir. Tan› alm›fl romatizmal kalp hastal›¤› varsa 2 minör ölçüt ile birlikte streptokok enfeksiyonu kan›t› gerekir. Geçirilmifl k›z›l hastal›¤› öyküsü streptokok enfeksiyonu kan›t› olarak kabul edilir. 89 atak s›ras›nda fark yoktur, ancak tekrarlayan ataklar s›ras›nda Jones ölçütleri 1 majör ölçüte gerek duyarken DSÖ ölçütlerine göre minör ölçütlerle de tan› konulabilir. Di¤er bir farkl›l›k ise DSÖ ölçütlerinin laboratuvar olanaklar›n›n k›s›tl› oldu¤u endemik bölgelerde geçirilmifl k›z›l öyküsünü de streptokok kan›t› olarak kabul etmesidir (5, 28). Jones ölçütlerinde AHA’n›n yapt›¤› de¤ifliklikler romatizmal ateflin az görüldü¤ü ülkelerde yanl›fl pozitif ARA tan›s›n› ve gereksiz profilaksi bafllanmas›n› önlemek amac›yla özgüllü¤ü art›rmaya ve duyarl›l›¤› azaltmaya yönelik de¤iflikliklerdir. Dünya Sa¤l›k Örgütü ölçütleri ARA’n›n s›k oldu¤u toplumlarda tekrarlayan ataklarda duyarl›l›¤›n artmas›n› sa¤lar. Hastal›¤›n s›k görüldü¤ü ülkelerde hekimlerin kendi mant›k ve de¤erlendirmelerini kullanarak olas› ARA hastalar›n› gözden kaç›rmamalar› önemlidir (58-60). Ölçütlere çok kat› bir flekilde uyuldu¤unda hastalar›n ancak %78 ile 87’sinin romatizma tan›s› alabilece¤i, di¤er hastalar›n tan›s›z kalabilece¤i belirtilmektedir (58). Ölçütleri tam olarak karfl›lamayan hastalar›n baflka bir tan› yoksa olas› ARA olarak izlenmesi önerilmektedir (60). Tedavi Dinlenme Yatakta dinlenmenin seyire etkisi kan›tlanmam›flt›r, ancak mitral kapak yetersizli¤inin ilerlemesinde sol ventrikül bas›nc› ve hacminin rol oynad›¤› düflünülmekte bu nedenle karditli hastalarda fiziksel etkinli¤in k›s›tlanmas›n›n gerekli oldu¤u düflünülmektedir. Artritli hastalarda belirtiler ve akut faz yan›tlar› normale dönene kadar k›s›tlama yeterlidir (6). Antibiyotik tedavisi Antibiyotik tedavisi iki amaçla uygulan›r, bunlardan birincisi bo¤azda halen var olabilecek streptokoklar›n temizlenmesi, ki bu akut streptokok tedavisi ya da birincil profilaksi ile ayn›d›r. ‹kincisi de streptokoklar›n yeniden kolonize olmas›n› engellemek üzere verilen ikincil profilaksidir (1,2). Antienflamatuvar tedavi Atak s›ras›nda kardit geçirmeyen hastalarda antienflamatuvar tedavi salisilatlar ya da benzeri steroid d›fl› antienflamatuvar ilaçlarla yap›l›r. Asetil salisilik asit 80-100 mg/kg dozda (en fazla 4 gram) bafllan›r. Belirtiler düzelene kadar (1-2 hafta) tam doz devam edildikten sonra giderek doz olarak azalt›larak toplam 6-8 haftada kesilir. Salisilat tedavisi s›ras›nda yan etkilerden korunmak amac›yla mide koruyucu ilaçlar, örne¤in H2 almaç (reseptör) blokerleri kullan›labilir. Ayr›ca salisilat entoksikasyonu belirtileri, aç›s›ndan aile uyar›lmal›, gerekirse kan salisilat düzeyleri izlenmelidir. Etkili salisilat düzeyi 10-20 nanogr/dl aras›ndad›r. Salisilatlar yerine di¤er steroid d›fl› antienflamatuvar ilaçlar ‹buprofen, Naproksen de kullan›labilir (61,62). Kardit geçiren hastalarda kortikosteroid tedavisi tercih edilir. Prednizolon 2mg/kg (en fazla 60 mg) olacak flekilde bafllan›r. ‹lk 2-3 hafta tam doz verilir. Daha sonra doz azalt›lmaya bafllan›r. Doz azalt›l›rken birçok merkezde te- 90 Figen Akal›n Akut romatizmal atefl daviye asetil salisilik asit eklenmesi önerilmektedir. Her iki ilaç yavafl yavafl azalt›larak toplam tedavi süresi 10-12 hafta olacak flekilde devam edilir. Antienflamatuvar tedavi ve kortikosteroidlerin hastal›¤›n seyrini de¤ifltirdi¤i kan›tlanmam›flt›r (6). Steroid ve aspirin tedavisi sonras› kalp hastal›¤› s›kl›¤›n›n de¤iflmedi¤i öne sürülmüfltür. Ancak steroid tedavisinin akut faz yan›tlar›nda daha h›zl› düzelme sa¤lad›¤› ve cerrahiye giden olgular›n say›s›n› azaltt›¤› bildirilmifltir (63,64). Hafif karditli hastalarda steroid tedavisi yerine salisilat kullan›labilece¤i öne sürülmüfltür. Bu durumda sadece üfürüm duyulan hastalar hafif kardit, kardiyomegalisi olan hastalar orta kardit, kalp yetersizli¤i bulgular› olan hastalar a¤›r kardit olarak s›n›fland›r›l›rlar. Ancak bizim klinik deneyimimiz, hafif karditin salisilat tedavisi alt›nda ilerleme gösterebildi¤i, bu nedenle kardit saptanan hastalar›n tümünün steroid almas› gerekti¤i yönündedir (41). Steroid tedavisi s›ras›nda da su-tuz tutulumu, midenin etkilenmesi gibi yan etkiler görülür. Hastalar›n hemen hepsi Cushingoid görünüm al›r. Bu görünümün geçici oldu¤unun ve ilaç kesilince düzelece¤inin söylenmesi tedavi uyumunu art›r›r. Tuzsuz diyet ve kan bas›nc› izlemi, mide koruyucu ilaçlar tedavi süresince verilmelidir (1). Kore tedavisi Kore belirtileri d›fl uyaranlarla artt›¤›ndan hastalar›n mümkün oldu¤unca sakin bir ortamda bulunmas› yararl›d›r. Kazalar›n önlenmesine yönelik tedbirler al›nmal›d›r. Ayr›ca belirtileri bask›lamak amac›yla sedatif ilaçlar kullan›l›r. Haloperidol ucuz olmas› nedeni ile yayg›n olarak kullan›l›r. Daha az yan etkileri olan Karbamazepin ve Valproik asit son y›llarda daha fazla tercih edilmektedir (5). Koreli hastalarda da steroid ve damariçi gammaglobulin gibi antienflamatuvar ilaçlarla daha k›sa sürede düzelme bildirilmifltir (65). Kalp yetersizli¤i tedavisi Kardit nedeniyle ve kapak tutulumuna ba¤l› kalp yetersizli¤i geliflen hastalarda, diüretikler, ACE inhibitörleri, inotrop maddeler kalp yetersizli¤ine yönelik olarak verilebilir (1). Cerrahi tedavi Her ne kadar akut atak s›ras›nda cerrahi giriflim tercih edilmezse de a¤›r kapak yetersizli¤i olan ve kalp yetersizli¤i kontrol alt›na al›namayan hastalarda uygulanabilir ve hayat kurtar›c› olabilir (6). Uzun süreli izlem s›ras›nda önemli kapak yetersizli¤i görülen, egzersiz yetene¤i k›s›tlanm›fl, bulgu veren hastalarda valvuloplasti veya kapak de¤iflimi gerekir. Korunma Türk Ped Arfl 2007; 42: 85-93 Turk Arch Ped 2007; 42: 85-93 bilece¤i konusunda halk›n e¤itilmesi gibi önlemler romatizma s›kl›¤›n› ve romatizmaya ba¤l› kal›c› sekelleri azaltacakt›r (66). Birincil koruma: Beta hemolitik streptokoklarla oluflan bo¤az enfeksiyonlar›n›n antibiyotiklerle erken ve uygun tedavisini içerir. ‹lk dokuz günde verilen antibiyoti¤in romatizmay› önledi¤i düflünülmektedir. Ancak antibiyotik ald›¤› halde romatizma gelifltiren hastalar da mevcuttur. Daha önemlisi romatizmal› hastalar›n önemli bir k›sm› (2/3) tonsillit geçirdi¤ini hat›rlamamaktad›r. Tonsillofarenjitler viral etkenlerle de meydana gelebilmektedir ve streptokok tonsilliti ile viral tonsilliti ay›rmakta kullan›lan ölçütler yeterince ay›rdedici de¤ildir (67, 68). Tüm tonsillit geçiren çocuklar tedavi edildi¤inde, tonsillitlerin % 3-20’si streptokoklarla olufltu¤u ve streptokok tonsilliti geçirenlerin % 0,3’ünde romatizma geliflti¤i gözönüne al›n›rsa, 1-6 çocu¤u romatizmadan korumak için 300-2 000 çocu¤a antibiyotik vermek anlam›na gelmektedir. Bu nedenle h›zl› streptokok antijen tarama testleri ve bo¤az kültürünün kullan›lmas› ve pozitif olanlar›n tedavisi daha mant›kl› bir yaklafl›m gibi görünmektedir (66). Profilaksi için Benzatin Penisilin, oral Penisilinler, birinci kuflak Sefalosporinler ve Eritromisin kulan›labilir (Tablo 2). Daha etkili bir yöntem streptokoklara karfl› gelifltirilebilecek bir afl›n›n kullan›lmas›d›r. Farelerde buruniçi streptokok yüzey protein C5a peptidaz› verilmesi ile GAS kolonizasyonunun önlendi¤i gösterilmifltir (69), ancak süregelen çal›flmalar halen ticari olarak kullan›labilir bir afl›y› ortaya ç›karmam›flt›r. ‹kincil Koruma: Akut romatizmal atefl geçirmifl olan hastalar›n seyrini etkileyen ve bu etkisi kan›tlanm›fl olan en önemli ve tek giriflimdir. Profilaksinin en etkin yolu üç haftada bir kasiçi yap›lan Benzatin Penisilin enjeksiyonlar›d›r. Atak s›ras›nda kardit saptanmayan hastalarda koruma süresi 21 yafl›na kadar ya da en az befl y›l olmal›d›r. Kardit geçiren ve kapak tutulumu olan hastalarda ömür boyu koruma önerilir. Akut atak s›ras›nda kardit geçiren ancak kal›c› sekel kalmayan kapak lezyonlar› düzelen hastalarda ise 10 y›l ya da 25 yafl›na kadar koruma verilmesi önerilmektedir (5,70,71). Penisilin alerjisi olan ya da kasiçi tedavi alamayan hastalarda Eritromisin kullan›labilir (Tablo 3). Ancak a¤›zdan koruman›n etkinli¤i düflük ve uyumu güçtür bu nedenle Penisilin enjeksiyonlar›n›n kesilmemesi için çaba sarfedilmelidir. Koruma için uyum hastan›n ve sa¤l›k çal›flan›n›n bu konudaki isteklili¤i ve aralar›ndaki iletiflim, hastan›n kendisi ile ilgilenildi¤i ve “holisTablo 2. Akut romatizmal ateflin birincil korumas› Benzatin Penisilin G “Primordiyal” koruma: Toplumdaki risk etmenlerinin ortadan kald›r›lmas›n› içerir. Toplumun sosyoekonomik düzeyinin yükseltilmesi, kalabal›k yaflam koflullar›n›n düzeltilmesi, iyi beslenme, sa¤l›k hizmetinin kolay ulafl›labilir olmas›, bo¤az enfeksiyonlar›n›n romatizmaya neden ola- PenisilinV/Amoksisilin 27kg↑ 1 200 000 ü 27kg↓ 600 000 ü IM tek doz Çocuk 3x250 mg PO 10 gün Eriflkin 3x500 mg PO 10 gün 1. Kuflak Sefalosporin / Eritromisin 10 gün IM tek doz Figen Akal›n Akut romatizmal atefl Türk Ped Arfl 2007; 42: 85-93 Turk Arch Ped 2007; 42: 85-93 Kaynaklar Tablo 3. Akut romatizmal ateflin ikincil korumas› Benzatin Penisilin G 1 200 000 ü IM 3-4 haftada 1 kez 1. (20kg↓ 600 000 ü IM) Kalp tutulumu (-) 21 yafl veya 5 y›l ‹yileflmifl kalp tutulumu (+) 25 yafl veya 10 y›l Kapak hastal›¤›/cerrahi sonras› ömür boyu Penisilin V 2x250 mg PO/gün Eritromisin 2x250 mg PO/gün tik” bir bak›m sa¤land›¤›na olan inac› ile do¤rudan iliflkilidir (72). Hastal›k mekanizmalar›n›n bilinmesi, a¤r›l› enjeksiyonlar, hastan›n sorumluluk almas›n›n ise uyumu etkilemedi¤i gösterilmifltir. Yine de a¤r›y› azaltmaya yönelik, ince i¤ne kullan›lmas›, yavafl enjeksiyon, enjeksiyon yerini ovma, ilac› ›s›tma, prokain ile birlikte verilmesi gibi yöntemler kullan›labilir (72). Bafllanan koruma tedavileri kan›ta dayal› olmaks›z›n kesilmemelidir. Romatizmal kapak hastas› olup penisilin koruma tedavisi almakta olan hastalar ayr›ca endokardit koruma tedavisine de gereksinim duyarlar. Bu durumda penisilin grubu d›fl›ndaki antibiyotikler tercih edilmelidir. Hastan›n ameliyat geçirmesi ve kapak de¤iflimi yap›lmas› durumunda da koruma kesilmemelidir, bu durumda da hastalar atak geçirebilir (1,2). Seyir 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Atak s›ras›nda kalp tutulumu olmayan artritli ya da koreli hastalarda kal›c› sekel yoktur ve seyir çok iyidir. Seyiri belirleyen en önemli etmen kal›c› kapak lezyonlar›d›r. Bafllang›çta hafif olan kapak lezyonlar› zaman içinde gerileyip ortadan kalkabilmektedir (73-75). Meira ve ark.’lar› (73) hafif ve orta dereceli kapak lezyonlar›nda 6 ay - 7 y›llk izlem süresi içinde % 61 oran›nda gerileme saptam›fllard›r. Ekokardiyografik olarak arka kapakc›kta prolapsus gözlenmesi kötü seyir iflaretidir (74). ‹yi tedavi edilmeyen, yeterli ve düzenli koruma almayan hastalar tekrarlayan ataklar sonras› a¤›r romatizmal kalp hastal›klar› ile karfl›m›za ç›kar. Bunlar›n bir k›sm› tekli veya ikili kapak de¤iflimine giderken bir k›sm›nda a¤›r kalp yetersizli¤i gözlenebilir, hatta ölüm ile sonuçlanabilir. Kapak de¤iflimine giden hastalarda da ciddi hastalanma riski sözkonusudur ve antikoagülasyon sorunlar›, aritmiler, tromboembolik olaylar, endokardit riski, gebelikle ilgili sorunlar ileri yafllarda da karfl›m›za ç›kabilir. Bu nedenle hastalar›n düzenli ikincil koruma almas› hayati önem tafl›maktad›r (71). Sonuç olarak; akut romatizmal atefl çeflitli k›l›klarda karfl›m›za ç›kabilen, öldüren, ya da sakat b›rakabilen bir hastal›kt›r. Hastal›k patojenezi ile ilgili hala birçok bilinmeyen mevcuttur, tan› için özgün bir laboratuvar yöntemi yoktur, klinik bulgular›n de¤erlendirilmesi önem tafl›maktad›r ve elimizdeki en önemli silah hala ikincil korumad›r. 91 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Galal ME, Medhat ME, Khalid AS, Howaida GE. Rheumatic fever and rheumatic heart disease. In: The Science and practice of Pediatric Cardiology. Garson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR (eds). 2nd ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1998: 1691-24. Ayoub EM. Acute rheumatic fever. In: Moss and Adams’ Heart Disease in infants, children and adolescents. Allen HD, Gutgesel HP, Clark EB, Driscoll DJ (eds). 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2001: 1226-41. Bernstein D. Acquired heart disease In: Nelson Textbook of Pediatrics. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (eds). 17th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2004: 1565-72. Cilliers AM. Rheumatic fever and its management. BMJ 2006; 333: 1153-6. Carapetis JR, Mc Donald M, Wilson N. Acute rheumatic fever. Lancet 2005; 366: 155-66. Ozer S, Hall›o¤lu O, Ozkutlu S, Çeliker A, Alehan D, Karagöz T. Childhood acute rheumatic fever in Ankara , Turkey. Turk J Pediatr 2005; 47:120-4. Mayosi BM. A proposal for eradication of rheumatic fever in our lifetime. SAMJ 2006; 96: 229-30. Mbewu AD. Rhuematic heart disease is a neglected disease of poverty requiring a multisectoral approach for control and eradication SAMJ 2006; 96: 231-2. Yuko-Jowi C, Bakari M. Echocardiographic patterns of juvenile rheumatic heart disease at the Kenyatta National Hospital, Nairobi. East Afr Med J 2005; 82: 514-9. Tani LY, Veasy G, Minich L, Shaddy RE. Rheumatic fever in children younger than 5 years: Is the presentation different? Pediatrics 2003; 112: 1065-8. Canter B, Olguntürk R, Tunao¤lu S. Rheumatic fever in children under 5 years old. Pediatrics 2004; 114: 329-30. Wang C, Liu C, Li Y, Liu M. Adult onset acute rheumatic fever. Possible resurgence in southern Taiwan. J Clin Rheumatol 2005; 11: 146-9. Martin JM, Barbadora KA. Continued high caseload of rheumatic fever in Western Pennsylvania: Possible rheumatogenic emm types of streptococcus pyogenes. J Pediatr 2006; 149: 58-63. Mc Donald M, Currie BJ, Carapetis JR. Acute rheumatic fever: a chink in the chain that links the heart to the throat? Lancet Infect Dis 2004; 4: 240-5. Guedez Y, Kotby A, El-Demellawy M, et al. HLA class II associations with rheumatic heart disease are more evident and consistent among clinically homogeneous patients. Circulation 1999; 99: 2784-90. Kudat H, Telci G, Sözen AB, et al. The role of HLA molecules in susceptibility to chronic rheumatic heart disease. Int J Immunogenet 2006; 33: 41-4. Hall›o¤lu O, Mesci L, Özer S. DRB1, DQA1, DQB1 genes in Turkish children with rheumatic fever. Clin Exp Rheumatol 2005; 23: 117-20. Aksu G, Bayram N, Ulger Z, et al. Inverse relationship between the ratio of ICAM-1 expressing lymphocytes and serum TGF-b1 concentrations in acute rheumatic fever. J Autoimmun 2005; 25: 141-9. Berdeli A, Celik HA, Özyürek R, Ayd›n HH. Involvement of immunoglobulin FcgRIIA and FcgRIIIB gene polymorphisms in susceptibility to rheumatic fever. Clin Biochem 2004; 37: 925-9. Berdeli A, Çelik HA, Özyürek R, Do¤rusöz B, Ayd›n HH. TRL-2 gene Arg 753Gln polimorphism is strongly associated with acute rheumatic fever in children. J Mol Med 2005; 83: 535-42. Harrington Z, Visnavastan K, Skinner NA, Curtis N, Currie BJ, Carapetis JR. B-cell antigen D8/17 is a marker of rheumatic fever susceptibility in Aboriginal Australians and can be tested in remote settings. Med J Aust 2006; 184: 507-10. 92 Figen Akal›n Akut romatizmal atefl 22. Kaplan EL. Pathogenesis of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease: evasive after half a century of clinical, epidemiological, and laboratory investigation. Heart 2005; 91:3-4. 23. Fae KC, Oshiro SE, Toubert A, Charron D, Kalil J, Guilherme L. How an autoimmune reaction triggered by molecular mimicry between streptococcal M protein and cardiac tissue proteins leads to heart lesions in rheumatic heart disease. J Autoimmun 2005; 24: 101-9. 24. Guilherme L, Cyry P, Demarchi LM. Rheumatic heart disease: proinflamatory cytokines play a role in the progression and maintenance of valvular lesions. Am J Pathol 2004; 165: 1583-91. 25. Balat A, K›l›nç M, Cekmen MB, et al. Adrenomedullin and total nitrite levels in children with acute rheumatic fever. Clin Biochem 2005; 38: 526-30. 26. Blank M, Aron-maor A, Shoenfeld Y. From rheumatic fever to Libman-Sacks endocarditis: is there any possible pathogenetic link? Lupus 2005; 14: 697-701. 27. Li Y, Pan Z, Ji Y, Zhang H, Archard LC. Herpes simplex virus type 1 infection in rheumatic valvar disease. Heart 2005; 91: 87-8. 28. Writing group of the committee on rheumatic fever, endocarditis, and Kawasaki Disease of the council on cardiovascular disease in the young of the American Heart Association. Guidelines for the diagnosis of acute rheumatic fever. Jones criteria 1992 update. JAMA 1992; 268: 2069-73. 29. Ferreri P. Proceedings of the Jones criteria workshop. Circulation 2002; 106: 2521-3. 30. Harlan GA, Tani LY, Byington CL. Rheumatic fever presenting as monoarticular arthritis. Pediatric Infect Dis J 2006; 25: 743-6. 31. Williamson L, Bowness P, Mowat A, Östman-Smith I. Difficulties in diagnosing acute rheumatic fever-arthritis may be short lived and carditis silent. BMJ 2000; 320: 362-5. 32. Olguntürk R, Canter B, Tunao¤lu FS, Kula S. Review of 609 patients with rheumatic fever in terms of revised and updated Jones criteria. Int J Cardiol 2006; 112: 91-8. 33. Narula J, Chandrasekhar Y, Rahimtoola S. Diagnosis of active rheumatic carditis. The echoes of change. Circulation 1999; 100: 1576-81. 34. Veasy LG. Rheumatic fever- T. Duckett Jones and the rest of the story. Cardiol Young 1995; 5: 293-301. 35. Akal›n F, Ünver T, Baflaran M . Cardiac troponin-T in acute rheumatic fever. Marmara Medical Journal 2001; 14: 84-8. 36. Narula J, Chopra P, Talwar KK, et al. Does endomyocardial biopsy aid in the diagnosis of active rheumatic carditis. Circulation 1993; 88: 2198-205. 37. Polat TB, Yalçin Y, Akdeniz C, et al. QT dispersion in acute rheumatic fever. Cardiol Young 2006; 16: 141-6. 38. Mohindra R, Pannu HS, Mohan B, et al. Syncope in a middle aged male due to acute rheumatic fever. Indian Heart J 2004; 56: 668-9. 39. Kula S, Olguntürk R, Özdemir O. Two unusual presentations of acute rheumatic fever. Cardiol Young 2005; 15: 514-6. 40. Unal N, Kosecik M, Saylam GS, K›r M, Paytoncu S, Kumtepe S. Cardiac tamponade in acute rheumatic fever. Int J Cardiol 2005; 103: 217-8. 41. Ayabakan C, Akal›n F. Akut romatizmal ateflin de¤iflken yüzü. Anadolu Kardiyoloji Dergisi 2004; 4: 359-60. 42. Tubridy-Clark M, Carapetis JR. Subclinical carditis in rheumatic fever: A systematic review. Int J Cardiol 2007; 119: 54-8. 43. Özkutlu S, Hall›o¤lu O, Ayabakan C. Evaluation of subclinical valvar disease in patients with rheumatic fever. Cardiol Young 2003; 13: 495-9. 44. Vijayalakshmi IB, Mithravinda J, Deva ANP. The role of echocardiography in diagnosing carditis in the setting of rheumatic fever. Cardiol Young 2005; 15: 583-8. Türk Ped Arfl 2007; 42: 85-93 Turk Arch Ped 2007; 42: 85-93 45. Vasan RS, Shrivastava S, Vijayakumar M, Narang R, Lister BC, Narula J. Echocardiographic evaluation of patients with acute rheumatic fever and rheumatic carditis. Circulation 1996; 94: 73-82. 46. Caldas AM, Terreri MRA, Moises VA, Silva CMC, Carvalho AC, Hilario MOE. The case for utilizing more strict quantitative Doppler echocardiographic criterions for diagnosis of subclinical rheumatic carditis. Cardiol Young 2007; 17: 42-7. 47. Minich LL, Tani LY, Pagotto LT, Shaddy RE, Veasy LG. Doppler echocardiography distinguishes between physiologic and patologic mitral regurgitation in patients with rheumatic fever. Clin Cardiol 1997; 20: 924-6. 48. Veasy LG, Tani LY. A new look at acute rheumatic mitral regurgitation. Cardiol Young 2005; 15: 568-77. 49. Camara EJ, Neubauer C, Camara GF, Lopez AA. Mechanisms of mitral valvar insufficiency in children and adolescents with severe rheumatic heart disease: an echocardiographic study with clinical and epidemiological correlations. Cardiol Young 2004; 14: 527-32. 50. Snider LA, Sachdev V, Mac Karonis JE, St. Peter M, Swedo SE. Echocardiographic findings in PANDAS Subgroup. Pediatrics 2004; 114: 748-51. 51. Maia DP, Teixieira AL, Cunningham MCQ, Cardoso F. Obsessive compulsive behavior, hyperactivity and attention deficit disorder in Sydenham Chorea. Neurology 2005; 64: 1799-801. 52. Turley AJ, McCarron B, de Belder MA. Acute rheumatic fever mimicking acute coronary syndrome. Emerg Med J 2006; 23: e45. 53. Gunal N, Baysal K, Hac›ömero¤lu P, Belet N, Kolbak›r F. Rheumatic fever and coronary vasculitis in children. Acta Paediatr 2006; 95:118-20. 54. Gulati T, Kumar P, Dewan V, Anand VK. Henoch Schonlein Purpura with rheumatic carditis. Indian J Pediatr 2004; 71: 371-2. 55. Kula S, Sayg›l› A, Tunao¤lu FS, Olguntürk R. Acute poststreptococcal glomerulonephritis and rheumatic fever in the same patient: a case report and review of the literature. Anadolu Kardiyol Derg 2003; 3: 272-4. 56. Ei-Menyar A, Ai-Hroob A, Numan MT, Gendi SM, Fawzy IM. Unilateral pulmonary edema: unusual presentation of acute rheumatic fever. Pediatr Cardiol 2005; 26: 700-2. 57. Sethi S, Kaushik K, Mohandas K, Sengupta C, Singh S, Sharma M. Anti-streptolysin O titres in normal healthy children of 5-15 years. Indian Pediatr 2003; 40: 1068-71. 58. Pereira BA, Silva NA, Andrade LE, et al. Jones criteria and underdiagnosis of acute rheumatic fever. Indian J Pediatr 2007; 74: 117-21. 59. Mota CC. Limitations and perspectives with approach to rheumatic fever and rheumatic heart disease. Cardiol Young 2005; 15: 580-2. 60. Ralph A, Jcups S, McGough K, McDonald M, Currie BJ. The challenge of acute rheumatic fever diagnosis in a high incidence population: a prospective study and proposed guidelines for diagnosis in Australia’s Northern Territory. Heart Lung Circ 2006; 15: 113-8. 61. Haskes PJ, Tauber T, Somekh E, et al. Naproxen as an alternative to aspirin for the treatment of arthritis of rheumatic fever. J Pediatr 2003; 143: 399-401. 62. Marshall RL. Ibuprofen and aspirin in acute rheumatic fever. JAMA 1990; 263: 1633-4. 63. Cilliers AM, Manyemba J, Salojee H. Anti-inflammatory treatment for carditis in acute rheumatic fever. Cochrane Database Syst Rev 2003; 2:CD003176. 64. Visnavathan K, Manjarez RC, Zabriskie JB. Rheumatic fever. Curr Treat Options Cardiovasc Med 1999; 1: 253-8. 65. Paz JA, Silva CAA, Marquez-Diaz MJ. Randomized doubleblind study with prednisone in Sydenham’s Chorea. Pediatr Neurol 2006; 34: 264-9. Türk Ped Arfl 2007; 42: 85-93 Turk Arch Ped 2007; 42: 85-93 66. Tandon R. Is it possible to prevent rheumatic fever? Indian Heart J 2004; 56: 677-9. 67. Van Howe RS, Kusnier LP. Diagnosis and management of pharingitis in a pediatric population based on cost-effectiveness and projected health outcomes. Pediatrics 2006; 117: 609-19. 68. Rimoin AW, Hamza HS, Vince A, et al. Evaluation of the WHO clinical decsion rule for streptococcal pharingitis. Arch Dis child 2005; 90: 1066-70. 69. Park H, Cleary PP. Active and passive intranasal immunizations with streptococcal surface protein C5a peptidase prevent infection of murine nasal mucosa- associated lymphoid tissue, a functional homologue of human tonsils. Infection and Immunity 2005; 73: 7878-86. 70. Essop MR, Nkomo VT. Rheumatic and nonrheumatic valvular heart disease. Epidemiology, management and prevention in Africa. Circulation 2005; 112: 3584-91. Figen Akal›n Akut romatizmal atefl 93 71. McDonald M, Brown A, Noonan S, Carapetis JR. Preventing recurrent rheumatic fever: the role of register based programmes. Heart 2005; 91: 1131-3. 72. Harrington Z, Thomas DP, Currie BJ, Bulkanhawuy J. Challenging perceptions of non-compliance with rheumatic fever prophylaxis in a remote Aboriginal community. MJA 2006; 184: 514-7. 73. Karaaslan S, Demirören S, Oran B, Baysal T, Baflp›nar O, Uçar C. Criteria for judging the improvement in subclinical rheumatic carditis. Cardiol Young 2003; 13: 500-5. 74. Meira ZMA, Goulart EMA, Mota CCC. Comparative study of clinical and doppler echocardiographic evaluations of the progression of valve diseases in children and adolescents with rheumatic fever. Arq Bras Cardiol 2006; 86: 32-8. 75. Meira ZMA, Goulart EMA, Colosimo EA, Mota CCC. Long term follow up of rheumatic fever and predictors of severe rheumatic valvar disease in Brazilian children and adolescents. Heart 2005; 91: 1019-22.
