neonatal hipoglisemi`ye yaklaşım

Prof. Dr. M. Adnan ÖZTÜRK
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi-Kayseri
NEONATAL HİPOGLİSEMİ’YE YAKLAŞIM
Hipoglisemi yenidoğanlarda en sık metabolik problemdir. Glikoz fetus ve
yenidoğanın majör enerji kaynağıdır. Fetus intrauterin dönemde hiç endojen glikoz
yapamaz, bütün glikozunu anneden alır(1,2). Yenidoğan beyni hemen tamamen glikoza
bağımlıdır. Total glikoz kullanımının %90 dan fazlası beyinde tüketilir. Ketonlar ve
laktatlar gibi alternatif enerji kaynakları çok düşük miktarlardadır. Glikoz utulizasyon
hızı genellikle 4-8 mg/kg/dk dır. Kan glikozunu düzenleyen mekanizmalar doğumda
çok aktif değildir. Bunun için; glikoz ihtiyacı arttığında veya eksojen ve endojen glikoz
desteği azaldığında yenidoğanlar hipoglisemiye karşı hassaslaşırlar. Özellikle hasta
ve/veya düşük doğum ağırlıklı yenidoğanlarda normeglisemiyi devam ettirmek zordur.
Ciddi ve uzamış hipoglisemi uzun dönem nörolojik hasar ile sonuçlanır. Preterm
yenidoğanlarda tekrarlanan kan glikoz seviyeleri 50 mg/dl nin altıda nörogelişimsel
gecikme ile birlikte seyreder (3-6).
Yenidoğanlarda hipoglisemi, ilk defa 1937 yılında nondiyabetik annelerin 4-5
günlük bebeklerinde tanımlanmıştır (7-9) . Bugün hala kan glikozunun normal
sınırlarında bir belirsizlik var gibidir. Her yenidoğan için bu değerler farklıdır, yine her
yenidoğan için de gebelik yaşı doğum ağırlığı, vücut depoları, beslenme durumu,
herhangi bir hastalığın varlığında veya yokluğundaki enerji kaynağının kullanılabilirliliği
gibi durumlara bağlıdır. (7,10). Son yıllarda bu konuda bir “operational thresholdmüdahale sınırı” üzerinde görüş birliği sağlanmıştır. Buna göre kan glikozunun 40
mg/dl, plazma glikozunun 45 mg /dl nin altında olması hipoglisemi olarak
tanımlanmıştır (11-13).
Sıklık:
Hipoglisemi görülme oranı 1000 canlı doğumda 1-5 kadardır. Sıklık, yüksek riski
olan gruplarda daha yüksektir (%30). LGA bebeklerde(DAB) %8, Preterm ve IUGR
infantlarda %15 lere varan sıklık tesbit edilmiştir (14).
Hipoglisemi Taraması-Araştırılması:
Hipoglisemi yönünden bebeklerin değerlendirilmesi aşağıdaki yüksek risk durumlarında
tavsiye edilmektedir(Tablo 1) (10,11):
Tablo 1. Kan şekeri taramalarının tavsiye edildiği yüksek riskli durumlar
Düşük doğum ağırlığı(<1800g)
Preterm yenidoğan( 35 hafta ve altı)
SGA yenidoğanlar : doğum ağırlığı < 10. persentil
Diabetik anne bebekleri-DAB:(İnsülin bağımlı ve gestasyonel diyabet)
LGA yenidoğanlar: Doğum ağırlığı >90. persentil. DAB olamayan LGA bebekler bazen daha risk taşır
Rh hemolitik hastalığı olan yenidoğanlar
Anneleri; terbutalin, propranolol, oral hipoglisemik ilaç alan bebekler
Doğum esnasında glikoz infüzyonu alan annelerin bebeklerinde
Morfolojik IUGR durumları:Bu grup yenidoğanlar 10-25. persentilde doğarlar. Fetal beslenme bozukluğundan
dolayı gluteal bölgede 3 veya daha fazla gevşek deri kıvrımı, genel deri altı yağ dokusu kaybı, baş çavresi ile göğüs
çevresi arasında 3 cm den fazla fark ve ince umblikal kordları vardır. “Wasted baby” olarak ta adlandırılırlar
Perinatal asfiksi, polisitemi, sepsis, şok, hipotermi gibi hastalığı olan yenidoğanlar.
Total parenteral beslenen yenidoğanlar
1
Hipoglisemi taraması- araştırması tavsiye edilmeyen bebekler (11,15):
Term anne sütü ile beslenen, Gestasyonel yaşına uygun bebekler (AGA) için
hipoglisemi taramasına gerek yoktur. Fakat, term, beslenmesi iyi olmayan yetersiz
laktasyon ve soğuk stresin varlığında hipoglisemi taraması tavsiye edilmektedir.
Glikoz ölçümleri:
Glikoz stikleri(glikoz oksidaz): Yaygın olarak kullanılmaktadır. Kan glikoz
seviyeleri 40-50 mg/dl den daha az ise güvenilirlikleri azdır. Daha çok taramlar içinb
kullanılır. Düşük değerlerde daima hipoglisemi tanısı koymak için laboratuar değerleri
ile teyid edilmelidir (10).
Laboratuar ölçümleri: Glikoz oksidaz (kolorimetrik) ve glikoz elektrot metotları
ile ölçülür. Kan örnekleri fazla bekletilmemelidir.
Kan ve plazma glikoz değerlerinin belirlenmesi ile ilgili aşağıdaki durumları göz
önünde bulundurmamız gerekmektedir (16).
a. Plazma glikoz değerleri tam kan değerlerinden takriben %10-15 daha yüksek
olabilir. Çünkü, eritrositler daha az glikoz bulundururlar.
b.Arteryel ve kapiller değerler tokluk durumunda plazmadan takriben %10 daha
yüksek değerlerde olabilir.
c.Örnek oda ısısında beklerse glikoz değerleri 14-18 mg/dl/saat düşebilir(17).
Etyoloji
Yenidoğan hipoglisemisinde yüksek riskli durumlar aşağıda belirtilmiştir.
1.Substrat yetersizliği
a. İntra uterin büyüme geriliği (Genellikle <7 gün, sustrat yetersizliği, immatür
hormon ve enzim cevabı, sıvı/enerji kısıtlanması, beslenme zorlukları)
b. Prematurite (Genellikle <7 gün, sustrat yetersizliği, immatür hormon ve enzim cevabı,
sıvı/enerji kısıtlanması, beslenme zorlukları)
c. Doğumsal metabolik hastalıklar(Galaktozemi, fruktoz intoleransı vs)
d. IV glikozsuz uzamış açlık
e. Glikojen depo hastalıkları
2.Hiperinsülinemi
a. Diabetik anne bebekleri
b. Eritroblastozis fetalis (Hemolize eritrositlerden serbestleşen glutation insülin
sekresyonunu tetikler)
c. Beckwith-Wiedemann sendromu
d. High umblikal arteryal kateter
e. Pankreas adacık hiperplazisi
f. Exchance tarnsfüzyon ( Verilen kandaki resern dekstroz ve diğer ajanlar
g.
h.
i.
yenidoğanda aşırı insülin cevabı olauşturur, exchance sonrası dekstroz bazal seviyeye
gelirken insülin seviyesi yüksek kalır ve hipoglisemi oluşur)
Annenin kullandığı tokolitik beta mimetik (terbutalin) ilaçlar (Özellikle 2
haftadan daha uzun veya doğumdan önce 1 haftadan daha az sürede kullanıldığında
hiperinsülinemi yaparlar, katokelamin cevabını süprese ederler.)
Annenin İntrapartum IV glikoz alması( >10 g/saat) (18)
Hiperinsülinizm: Hipoglisemi 5-7 günden fazla sürer ve sık değildir, fakat infant
ve yenidoğanların dirençli ve tekrarlıyan hipoglisemilerinin en yaygın sebebidir.
Nesidioblastozis, adacık hücre disregülasyon sendromu, yenidoğanın persisitan
hiperinsülinemik hipoglisemi gibi isimlerle de tanımlanmaktadır.
IUBG ve perinatal asfiksili bazı infantlarda 4 hafta kadar süren hiperinsülinemi
ve hipoglisemi görülebilir. Nedeni belli değildir.
2
Konjenital hiperinsülinizm
Otozomal resesif form: Sulfanülüre reseptörleri ve K-ATP kanallarındaki bir
defekte bağlı gelişir. Kromozom 11 in kısa kolunda bir tek mutasyon vardır.
Otozomal dominat form: Mutasyonu bulunamamıştır. Sulfanülüre reseptör
defekti ile ilişkisi yoktur.
Konjenital hiperinsülinemi ve asemptomatik hiperamanomi birlikteliği:
Glutamat gene mutasyonu vardır.
Pankreas adacık hücre adenomları ve nesidioblastozis: Makrozomik bir
bebekte dirençli hipoglisemi var ve insülin düzeyi yüksekse nesidiobalstozis
veya adacık hücre adenomu düşünülmelidir. Fazla glikoz uygulaması sonucu
ribaunt hipoglisemi görülmesi bir diğer özelliğidir. Maalesef, hipoglisemi
süresince insülin seviyelerinde tükenme ya da uygunsuz insülin sekresyonu
nedeniyle hiperinsülinemiyi kanıtlamak zor olabilir. İnsülin benzeri büyüme
faktörü bağlıyan protein (IGFBP-1) seviyeleri hiperinsülinemide azalmış olabilir
(100ng/ml). Serum insülin düzeyi <13 mcg/ml ve glikoz/insülin oranı <3/1 ise
hiperinsülinemiyi destekler.
3.Diğer endokrin anormallikler
a. Pan-hipopituitarizm
b. Adrenal yetmezlik
c. Hipotroidizm
4. Artmış glikoz tüketimi
a. Soğuk stres
b.Sepsis (İnsülin karşıtı regülator hormonların inhibisyonu, sıvı/enerji kısıtlılığı,
beslenme zorlukları)
c.Solunum işinin artması(glikoz tüketimini artması)
d.Perinatal asfiksi (substrat depo yetersizliği, yetersiz stres cevabı, hiperinsülinizm,
sıvı/enerji kısıtlanması, beslenme zorlukları)
5. Sınıflandırılamıyan durumlar
a. Polisitemi
b. CNS anormalliklari
c. Konjhenital kalp hastalıkları
d. Lösin sensitive hipoglisemi
Hipoglisemide klinik bulgular:
a. Asemptomatik: Kan glikozu düşüktür. Fakat hiçbir klinik bulgu ve belirti
yoktur. Bu bebekler hipogliseminin uzun dönem etkilerinden dolayı tedavi
edilmelidirler.
b. Semptomatik: Hipogliseminin klinik bulguları pek çok yenidoğan hastalığında
görülebilen nonspesifik bulgulardır.Bunlar:
Apati, jitteriness, irritabilite, letarji, konvulsiyon, apne, grunting, stupor,
koma, tremor, siyanoz, zayıf emme,beslenme zorluğu, kusma, zayıf-tiz
sesle ağlama, takipne, respiratuvar distres, taşikardi ve bradikardi gibi
kardiyovasküler belirtiler görülebilir. Ayrıca terleme, ani solukluk ve
kardiak arrest te tarif edilmiştir(14).
3
Tanı:
Asemptomatik olanlarda tanı, klinik bulguların yokluğunda müdahale sınırının
altında bir kan şekeri değeri bulunursa konabilir.
Semptomatik olanlarda tanı klinik bulguların varlığında hipoglisemi varsa konur.
Dikkatli bir muayne ve gözlem ile bulgular hipoglisemiye atfedilebilirse hipoglisemi
düşünülmelidir. İntravenöz glikoza rağmen hipoglisemiye atfedilen bulgular dirençli ise
diğer tanı olasılıkları kuvvetle düşünülmelidir. Tanıda Whipple triadı da
kullanılabilir(15). Bunlar: 1. Hipoglisemiye bağlanabilen belirtilerin varlığı, 2. Hassas,
kesin ve doğru metotlarla kan şekeri düşüklüğünün gösterilmesi, 3. Kan şekeri
normalleşince klinik bulguların kaybolması.
Kan şekerine bakma zamanı:
Bebek doğduktan sonra kan şekerine en uygun ne zaman bakılacağı ve hangi
sıklıkla bakılacağı konusunda literatürde bir belirsizlik vardır.En düşük kan şekeri
değerleri 2. saatte görülür. Diabetik anne bebeklerinde asemptomatik hipoglisemi
sıklıkla 1.-2. saatlerde, nadiren 12. saten sonra görülür (ortalama 0.8-8.5 saat). Bu gurup
bebeklerde kan şekerine erken bakmak gerekir. SGA ve preterm bebeklerde 36 saate
kadar sarkabilen hipoglisemi başlangıç saatleri vardır (ort: 0.8-34.2 saat.)(19). Aşağıdaki
tabloda (Tablo2) farklı durumlarda kan şekeri bakma zamanı ve aralıkları
gösterilmektedir.
Tablo 2. Kan şekeri monitorizasyon şeması.
Bebeğin belirti-bulguları
Riskli yenidoğan (Tablo 2)
Hasta bebek
Sepsis, asfiksi, hastalığın aktif fazında şok
Stabil VLBW bebek parenteral besleniyorsa
saat sonra.
Büyüyen VLBW bebekler
Kan şekeri 20-40mg/dl asemptomatik bebekler
Kan şekeri <20 mg/dl asemptomatik bebekler
Kan şekeri bakma zamanı
2.6.12.24.48.72. saatler
6-8 saat( ihtiyaca göre kişiselleşebilir)
Günde bir kez, başlangıçtan 72
Haftalık
Oral beslemeden 1 sat sonra, daha
sonra 48 saat için her 6 saatte bir.
IV sıvı başlangıcından bir saat sonra,
daha sonra her saatte bir
Beslemeden 1 saat sonra, kan şekeri <40mg/dl,
Asemptomatik bebekler
Kan şekeri >50mg/dl üzerine çıkıncaya
kadar, her 6 saate bir - 48 saat kontrol
Semptomatik bebekler
Normoglisemik oluncaya kadar saatlik
daha sonra 6 saatlik kontrol
Kan şekeri kontrolünün sonlandırılması:


Yüksek riskli bir yenidoğanda hipoglisemi yoksa,72 saatin sonunda ,
Total olarak oral beslenen bir bebekte ardışık iki kan şekeri değeri >50
mg/dl ise kan şekeri bakılmasına son verilir.
4
Kan şekeri taraması konusunda aile ve bakıcıların bilgilendirilmesi:
Hipoglisemi riski veya semptomları olan yenidoğan bebeklerin anne babaları ve
bakıcıları düzenli aralıklarla kan testlerinin gerektiği konusunda bilgilendirilmelidir.
Bu onların bebeklerinin monitorizasyonunda ve ileri tetkiklerin yapılması konusunda
zorluk çıkarmalarını önleyecektir.
HİPOGLİSEMİDE TEDAVİ
Asemptomatik hipogliseminin tedavisi:
Rutin taramalarda hipoglisemi saptanan yüksek riskli bebeklerde aşağıda tavsiye edilen
protokol uygulanır.
Kan şekeri 20-40 mg/dl: Oral beslenme denenir, 1 saat sonra kan şekeri kontrol edilir.
Kan şekeri 40 mg ve altında ise glikoz infüzyonu başlanır.
Kan şekeri 40 mg /dl ve altındaysa: 2 saatte bir oral beslenme 6 saatlik kan şekeri
monitorizasyonu yapılmalıdır.
Kan şekeri 20mg/dl nin altında ise: Glikoz infüzyonu başlanmalıdır (Tablo 3).
Asemptomatik yenidoğanlara bolus glikoz gerekmez.
Oral beslenme:
Direk anne sütünü emzirmek en iyi seçenektir. Bebek ememiyorsa sağılmış anne sütü
kullanılabilir. Anne sütü ketogenezisi arttırır.( Ketoasidler daha az önemli olan
aminoasitler, gliserol, serbest yağ asitleri piruvat ile birlikte beyin için önemli alternatif
kaynaklardır). Anne sütü verilemiyorsa riskli bebeklere formül mamalar verilebilir. Oral
beslenme kontrendike ise glikoz infüzyonu başlanır. Kan şekeri 20-40 mg/dl arasında
olan yenidoğan bebeklere süte şeker veya sukroz (100 ml süte 5 gr) eklenerek de
hipoglisemi önlenebilir(20). Bu pratik uygulama anne sütü miktarını azaltabilir. Oral
beslenen hipoglisemik bir bebekte cevabı kontrol için kan şekerine 60. dakikada tekrar
bakmalıdır.
Semptomatik yenidoğanlar IV sıvı ile tedavi edilmelidirler.
Semptomatik hipogliseminin tedavisi:
Klinik belirtileri ile birlikte plazma glikozu <45 mg/dl bir yenidoğanda tedavinin
amacı, plazma glikozunun mümkün oldukça >55 mg/dl nin üzerine çıkarmaktır(12).
Konvulsiyon geçiren semptomatik hipoglisemik bir yenidoğana bolus 2 ml/kg
%10 dekstroz verilmelidir. Bu minibolus kan şekerini hızla güvenli seviyeye getirir.
Bolustan sonra hemen 6 mg/kg/dk hızında glikoz infüzyonu başlanmalıdır. Kan şekeri
50 mg/dl nin üstüne çıkarsa 1 saat sonra ve 6 saatte bir kan şekeri kontrol edilmelidir.
Daha sonra hipoglisemik epizotlar tekrarlarsa glikoz infüzyonu her defasında 2
mg/kg/dk olarak maksimum 12 mg/kg/dk olacak şekilde arttırılabilir. Parenteral
tedaviden 24 saat sonra iki veya daha fazla ardışık iki değer 50 mg/dl nin üzerinde ise
glikoz infüzyonu her 6 saate bir 2 mg/kg/dk hızında olacak şekilde azaltılmalıdır. Bu
arada kan şekeri de kontrol edilmelidir. Kan şekeri azaltılırken oral beslenmede de artış
önemlidir. Glikoz infüzyon hızı 4 mg/kg/dk ya inince, oral yeterli ve kan şekeri devamlı
5
50 mg/dl nin üzerinde ise infüzyon durdurulmalıdır. Glikoz infüzyonu daha emin olmak
için infüzyon pompası ile yapılmalıdır.
Ciddi ribaunt hipoglisemiden kaçınmak için
glikoz infüzyonu birden
kesilmemelidir. %12.5 glikoz dan daha yoğun glikoz infüzyonu periferik venlerden
verilmemelidir. Tromboflebit riski vardır. İntravenöz uygulamanın etkisinin 30 . dakikada
kontrol etmek egreir.
Table 3. Glikoz infüzyon endikasyonları
Asemptomatik hipoglisemili yenidoğanda oral beslenmede başarısızlık
Ciddi asemptomatik hipoglisemi( kan şekeri 20 mg/dl nin altında)
Semptomatik hipoglisemi
Hipoglisemik konvülsiyonlar
Yenidoğanın oral beslenememesi
_______________________________________________________________
Tekrarlayan ve dirençli Hipoglisemi
Glikoz infüzyonu 12 mg/kg/dk hızında verilmesine rağmen normal kan glikoz sevilerine
ulaşılamaması veya 7. günde kan şekerinin stabilize edilememesi durumlarına
tekrarlayan ve/veya dirençli hipoglisemi düşünülmelidir.Bu yenidoğanlar normoglsemik
seviyeye ulaşmak için daha yüksek seviyelerde glikoz infüzyonuna gereksinim duyarlar.
Dirençli hipoglisemide yenidoğanlar, artan insülin infüzyonu yanında ilaç
tedavisine de ihtiyaç duyarlar.ilaç tedavisi başlamadan önce etyolojiye yönelik örnekler
alınmalıdır (Tablo 4)
Tablo 4. Dirençli hipogliseminin önemli sebepleri ve alınacak tetkikler
Önemli resistan hipoglisemi sebepleri
Alınması gereken tetkikler
Konjenital Hipopitutarizm
Serum İnsülin seviyesi
Adrenal yetmezlik
Serum kortizolo seviyesi
Hiperinsülinemik durumlar
Growth hormon seviyeleri
Galaktozemi
Kan amonyak, İdrarda redüktan madde
Glikojen depo hastalıkları
Kan laktat seviyeleri
Maple syrup urine hastalığı
İdrarda keton ve redüktan madde
Mitokondrial hastalıklar
İdrar va kan aminoasitlari
Dirençli hipoglisemide kullanılan ilaçlar(14,21).
Hidrokortizon: 5-15 mg/kg/gün IV veya oral, Prednison 2 mg/kg/gün, günde iki dozda
verilir. Periferik glikoz kullanımını azaltır ve glikoneogenezisi arttırarak etki gösterir.
Diazoksit-Hyperstat: 10-25 mg/kg/gün IV veya oral, günde iki dozda verilir. Pankreastan
insülin serbestleşmesini inhibe ederek etki gösterir.(K-ATP kanalları üzerinden etkiler). Etkisi 1 saat
içinde başlar 8 saatte sona erer.
Glukogan: 100 mcg/kg/doz, SC veya IM (Max:300mcg), maksimum 3 doz olarak verilir.
Glikojenolizi stimüle ederek etki gösterir.
Glukogan ve diazoksit SGA bebeklerde kullanılmaz.
6
Octreotide(Sentetik somatostatin): 2-10 mcg/kg/gün SC, iki-üç defa /gün olarak veya
devamli infüzyon şeklinde verilir. verilir. İnsülin sekresyonunu süprese ederek etki gösterir.
Özellikle adacık hücre adenomu ve nesidioblastozis düşünülen ilaç tedavisine dirençli
vakalarda pankreasın bir kısmının cerrahi olarak çıkarılması (pankreatektomi) tam
teşhis ve tedavi sağlar. Bu vakalarda sonradan insülin bağımlı diabet gelişebilir.
Takip ve sonuçlar
1988’de Lucas, retrospektif multisentrik bir çalışmada hipoglisemik bebeklerin
nörolojik olarak olumsuz etkilendiklerini belirtti. Bayley motor gelişim skorları 13,
mental gelişim skorları ise 14 puan daha düşük bulundu. Ağır ve uzun süren hipoglisemi
atakları ile serebral atrofi, motor mental retardasyon, epilepsi ortaya çıkabilmektedir.
Duvanel ve arkadaşları(22) hipoglisemik bebeklerde daha düşük baş çevresi ve
daha düşük gelişim skorları olduğunu vurguladı.
Daha sonra yapılan 18 çalışmanın 2’si hariç diğerleri metodolojik olarak zayıf idi.
Bu çalışmalardaki bebekleri hepsi yüksek risk grubundan idi (23). Dolayısıyla bu
çalışmaların hipogliseminin nörolojik etkilerini yeteri kadar gösterdiğine
inanılmamaktadır. Bu konuda iyi planlanmış çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
Hipoglisemi için yüksek risk taşıyan patolojilerde prognozu olumsuz olarak
etkileyeceği muhakkaktır.
Faydalı formüller:
İnfüze olan dekstroz % x Hız (ml/saat)
İnfüzyon hızı(mg/kg/dk)=----------------------------------------------------Vücut ağırlığı-kg x 6
İnfüzyon hızı(ml/kg/gün)x İnfüze olan % dekstroz
İnfüzyon hızı(mg/kg/dk))=--------------------------------------------------------------------144
İnfüzyon hızı= Sıvı miktarı(ml/kg/gün) x 0.007 x infüze olşan % dekstroz
Kaynaklar:
1. Cowett RM, Farrag HM. Selected principles of perinatal-neonatal glucose metabolism.
Semin Neonatol 200; 9(1):37-47.
2.Kalhan SC, D'Angelo LJ, Savin SM, Adam PA.Glucose production in pregnant women at
term gestation. Sources of glucose for human fetus.J Clin Invest 1979; 63(3):388-94.
3. Brand PL, Molenaar NL, Kaaijk C, Wierenga WS.Neurodevelopmental outcome of
hypoglycaemia in healthy, large for gestational age, term newborns.Arch Dis Child 2005;
90(1):78-81.
4. Vannucci RC, Vannucci SJ.Hypoglycemic brain injury.Semin Neonatol 2001; 6(2):14755.
5. Lucas A, Morley R, Cole TJ.Adverse neurodevelopmental outcome of moderate
neonatal hypoglycaemia. BMJ 1988;19;297(6659):1304-8.
7
6. Boluyt N, van Kempen A, Offringa M.Neurodevelopment after neonatal hypoglycemia:
a systematic review and design of an optimal future study. Pediatrics 2006
;117(6):2231-43.
7. Cornblath M, Ichord R. Hypoglycemia in the neonate. Semin Perinathol 2002;24:136149.
8. Schwartz R.Neonatal hypoglycemia. Back to basics in diagnosis and treatment.
Diabetes 1991;40 Suppl 2:71-3.
9. Dasthi N, Einollahi N, Abbasi S. Neonatal hypoglycemia: prevalance and clinical
manifestations in Tehran Children’s Hospital. Pak J Med Sci 2007;23:340-343.
10. Williams AF. Hypoglycemia of the newborn: a review. Bull World Health Organ
1997;75:261-290.
11. Jain A, Aggarwal R, Jeevasanker M, Agarwal R, Deorari AK, Paul VK. Hypoglycemia in
the newborn. Indian J Pediatr 2008;75(1):63-7.
12. Williams AF. Neonatal hypoglycaemia: clinical and legal aspects. Semin Fetal
Neonatal Med 2005;10(4):363-368.
13. Cornblath M, Hawdon JM, Williams AF, Aynsley-Green A, Ward-Platt MP, Schwartz R,
Kalhan SC. Controversies regarding definition of neonatal hypoglycemia: suggested
operational thresholds. Pediatrics 2000;105(5):1141-5.
14. McGowan JE. Neonatal hypoglycemia. NeoReview 1999; July e6-e15.
15. Narayan S,Aggarwal R, Deorari AK, Paul VK. Hypoglycemia in the newborn. Indian J
Pediatr 2001;68:963-965.
16.
Cranmer
H.
Pediatrics,
Hypoglycemia.
http://emedicine.medscape.com/article/802334; pp:1-12.
17. Cowett RM, D'Amico LB.Capillary (heelstick) versus venous blood sampling for the
determination of glucose concentration in the neonate.Biol Neonate 1992;62(1):32-6.
18. de Rooy L, Hawdon J. Nutritional factors that affect the postnatal metabolic
adaptation of full-term small-and large-for-gestational -age infants. Pediatrics 2002;
1093):e42.
19. Holtrop PC. The frequency of hypoglycemia in full term and small for gestational age
newborns. Am J Periinatol 1993; 10: 150-154.
20. Singhal PK, Singh M, Paul VK, Lamba IM, Malhotra AK, Deorari AK, Ghorpade
MD.Prevention of hypoglycemia: a controlled evaluation of sugar fortified milk feeding
in small-for-gestational age infants. Indian Pediatr 1992;29(11):1365-9.
21. Jane Hawdon. Disorder of Blood glucose homeostasisi in the neonate. In: Rennie MJ.
Roberton’s Textbook of Neonatology.4th Ed, London : Elsevier Chirchill Livingstone.
2005: 851-868.
22. Duvanel CB, Fawer CL, Cotting J, Hohlfeld p, MatthieuJM. Long-term effects of
neonatal hypoglycemia on brain growth and psychomotor development in small-forgestational-age preterm infants. J Pediatr 1999;34(4):492-498.
23. Nicole Boluyt, Anne van Kepmen, Martin Offringa. Neurodevelopmen after neonatal
hypoglycemia: A systematic review and design of an optimal future study. Pediatrics
2006;117:2231-2243.
8
YENİDOĞANDA HİPERGLİSEMİYE YAKLAŞIM
Bilindiği gibi glikoz yuenidoğanların beyin gelişimleri için hayati öneme sahiptir.
Genel olarak yenidoğanlarda, tam kan glikoz seviyelerinin 120-125 mg/dl’nin, plazma
glikoz konsantrasyonunun 145-150 mg/dl değerlerinin üzerinde olması Yenidoğan
Hiperglisemisi (YH) olarak tanımlanır. Bununla beraber bu değerler üzerinde tam bir
fikir birliği de yoktur(1-4). Hiperglisemi yenidoğan döneminde küçük preterm ve hasta
bebeklerde önemli bir mortalite ve morbidite nedeni olarak görülmektedir.
Hipergliseminin her zaman altta yatan önemli bir sebebi olacağı akılda tutulmalıdır. YH
çoğunlukla geçici bir durum olup çok nadir olarak kalıcı diabetes mellitusun bir belirtisi
olabilir.
Laboratuar ve kan şekeri tayini
Yenidoğan hipoglisemisinde belirtildiği gibi glikoz stikleri ile bulunan değerler
mutlaka laboratuar değerleri ile doğrulanmalıdır.
Epidemiyoloji
Hiperglisemi insidansı değişiklikler gösterir. Fakat bütün çalışmalarda öncelikle
ve ilk sırada düşük doğum ağırlıklı bebekler ikinci sırada ise preterm bebekler en büyük
riske sahiptirler. Değişik çalışmalar çok çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde (ÇÇDD)
özellikle hayatın ilk haftasında hiperglisemi prevelansının çok yüksek olduğunu
göstermiştir (2-6).Yenidoağnın doğum ağırlığı ne kadar düşükse prevalans o kadar sık
görülmektedir. Ayrıca bebeğin gestasyonel yaşı, hastalığı( ör:sepsis), kortikosteroid,
aminofilin ve intravenöz glikoz (İVG) infüzyonu alması gibi durumlar da hiperglisemi ile
direk ilişkilidirler.Yenidoğanın klinik problemlerinin ciddiyeti, Apgar skoru, solunan
oksijen konsantrasyonu ve respiratuvar distres skoru ile hiperglisemi arasında pozitif
bir ilişki varken, hematokrit değeri, serum bilirubin seviyesi ve plazma total protein
sevileri arasında negatif bir korelasyon vardır(3).
Etyoloji
Glikoz infüzyonu: eksojen glikoz infüzyonu hiperglisemi için majör etkendir.
Lipidler: Plazma serbest yağ asitleri periferik glikoz utilizasyonunu azaltarak ve
insülinin karaciğerde glikoz oluşunu engelleyen etkisini inhibe ederek hiperglisemiye
neden olurlar.
Stres: Yenidoğanda uygulanan ve oluşan pek çok stres durumunda plazma
kortizol konsantrasyonu artarak hiperglisemi oluşabilir. Glikokortikosteroitler,
glikoneogenezisi arttırırlar ayrıca, glikogenetik yolda rol alan fosfoenolprüvat
karboksilaz gibi enzimlari aktive ederek hiperglisemiye neden olurlar. Strese bağımlı
olarak oluşan pro-inflamatuvar stokinler(tümör nekrozis faktör, interlökin-1, ve
interlökin-6), ve kontur regülatör hormon olarak glukogan ve growth hormonda
hiperglisemide rol alırlar(Tablo1)(2).
9
Tablo 1. Strese bağımlı gelişen mediatörlerin hiperglisemide etkenler ve etkileri
Mediatörler
Etki mekanizmaları
Glukagon
Glikoneogenezi arttırır
Hepatik glikojenolizi arttırır
Glikokortikoitler
İskelet adelesi ve yağ dokusuında insülin
direnci
Lipolizi arttırırlar
Glikoneogenezi arttırır
Growth hormon
İskelet adelesi ve yağ dokusuında
insülin direnci
Lipolizi arttırırlar
Glikoneogenezi arttırır
TTNF-alfa, IL-1,IL-6
İskelet adelesi ve yağ dokusuında insülin
direnci
Hepatik insülin direnci
İnsülin direnci: Yukarıdaki tabloda da görüldüğü gibi oluşan insülin direnci
hiperglisemiye neden olabilmektedir. Yenidoağan ÇDD ve ÇÇDD bebeklerin intrauterin
büyümelerini yakalamaları için verilen glikoz konsantrasyonları (6-10 mg/kg/dk)
endojen glikoz oluşumunu (4-7 mg/kg/dk) üzerindedir(1).Yenidoğan küçük bebekler
dışarıdan verilen bu glikoza rağmen endojen glikoz oluşumunu engelleme yeteneklerine
sahip değildir. Ayrıca, yenidoğan küçük preterm bebekler insülinin etki edeceği adale ve
yağ dokusu bakımından da fakirdirler. Bu durumların hepsi YH oluşumunda bir şekilde
etkili olmaktadırlar.
İlaçlar: Diazoksit, aminofilin( cAMP üzerinden karaciğerde glikojenolizi aktive
eder) ve kortikosteroitlerde hiperglisemik etki gösteririler.
Sepsis: Özellikle E.coli ve Grup B streptokoklar gibi enfeksiyonlar DD bebeklerde
stres üzerinden hiperglisemiye sebep olabilirler.
Yenidoğanın geçici ve kalıcı Diabeti: YH nedeni olan ve nadir görülen bir diğer
duruda diabettir. Bu tanı hayatın ilk ayında iki haftayı geçen dirençli hipoglisemi
varlığında akla getirilmelidir.
Klinik bulgular ve komplikasyonlar
İnsülin eksikliği olan erişkinlerde görülen ketozis ve metabolik asidoz gelişmez.
Glikozüri ve ozmotik diürez ile sıvı ve elektrolit kaybı ve dehidratasyon gelişebilir. Kan
ozmolaritesindeki değişiklikler( 18 mg/dl glikoz 1 mosm/l artışa neden olur) ve sıvı
dağılımındaki değişiklikler ıntraventriküler kanamaya(IVK) neden olurlar. Ancak
belirgin osmolar etkinin olması için kan glikoz düzeyinin 300 mg/dl nin üzerine çıkması
gerekir (6,7,8). Hiperglisemide karaciğerde steatoz, solunum zorlukları, da meydana
getirebilir. Ayrıca altta yatan hastalığın bulguları ile beraber, gelişecek serebral kanama
gibi komplikasyonlara ait klinik bulgularda görülebilir (3). ÇDD ve ÇÇDD bebekler artan
glikoz seviyelerine göre matür insülin sekresyonunu arttırmada yetersiz kalır. Buda
yenidoğanda IGF-1 düşüklüğüne neden olur. IGF-1 eksikliği hiperglisemik hastalarda
gelişen ROP ve beyin gelişim geriliğinin etyolojisinden sorumludur( 1)
10
Tedavi Yaklaşımları:
Yernidoğan diabeti ile tedavi özellikler arzedebilir.
Burada bundan çok YH nin geçici olanlarının tedavi yaklaşımları anlatılacaktır.
Tedavi iki ana başlıkta toplanır.
1. Intravenöz glikoz infizyon hızınıkısıtlamak
2. İnsülin tedavisi
Neonatal hiperglisemi sıklıkla kendi kendini sınırlayan bir hastalık olduğu için,
bir çok klinik, yüksek glkoz düzeylerine müdahale etmemektedir. Ancak, yapılacak ilk
şey önce normoglisemik olup şimdi hiperglisemi gelişen bebekte altta yatan bir patoloji
varmı onu araştırmaktır. Dha sonra glikoz infüzyon hızı yüksek ise onu azaltmaktır.
Glikoz infüzyonu 2 mg/kg/6 saat hızında azaltılmalıdır. Ozmotik diürez var veya kan
şekeri 300 mg/dl üzerinde ise 01-0.5 unit/kg (SC veya IV) kristalize insülin yapılmalıdır.
Devamlı insülin infüzyonu ile metabolik bozukluklar, hipoglisemi, hipoksi ve elektrolit
imbalansı gelişebilir. Bebeklerin günlük ağırlık takiplari, idrar ve kan glikoz ölçümleri,
aldığı ve çıkardığı takip edilmelidir(6-8).
Sonuç olarak özetleyecek olursak YH:
1. Hiperglisemi ÇDD preterm bebeklerde görülür ve genellikle geçici bir durumdur.
2. ÇDD, stres faktörleri(sepsis, asfksi, RDS,yüksek glikoz infüzyonu>6mg/kg/dk)
vardır.
3. Tedavi altta yatan durumlara yönelik ve glikoz infüzyonunu yavaş yavaş (2
mg/kg/dk) kısıtlanması ile yapılır.
4. Tedavide insülinün yeri azdır.
Kaynaklar:
1. Bottino M, Cowett BM, Sinclair JC. Intervention for prevention of neonatal
hyperglycemia in very low birth weight infants(protocol). Cochrane Database of
Systematic Reviews, Issue 2, 2009. DOI:10.1002/14651858,CD007615.
2. Yeung MY.Glucose intolerance and insulin resistance in extremely premature
newborns, and implications for nutritional management.Acta Paediatr. 2006
Dec;95(12):1540-7.
3. Hemachandra AH, Cowett RM. Neonatal Hyperglycemia. NeoReviews July 1999:e16e24.
4. Hays SP, Smith EO, Sunehag AL. Hyperglycemia is a risk factor for early death and
morbidity in extremely low birth-weight infants. Pediatrics 2006; 118: 1811-1818.
5. Louik C, Mitchell AA, Epstein MF, Shapiro S.Risk factors for neonatal hyperglycemia
associated with 10% dextrose infusion.Am J Dis Child. 1985;139(8):783-786.
6. Pati NK, Maheshwari R, Chellani H, Salhan RN. Transient Neonatal Hyperglycemia.
Indian Pediatrics 2001;38:898-901.
7. Jane Hawdon. Disorder of Blood glucose homeostasisi in the neonate. In: Rennie MJ.
Roberton’s Textbook of Neonatology.4th Ed, London : Elsevier Chirchill Livingstone.
2005: 851-868.
11
8. Satarm. Neonatal hipoglisemi ve hiperglisemi. Türkiye Klinikleri J Ped Sp Iss
2004;2:787-792.
9. Şen Y, Kurt N, Doğan Y, Akarsu S, Aygün D. Yenidoğanlarda hiperglisemi sıklığı ve
nedenleri. Türk Ped Arş 2008;43:55-58.
12